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Fluidoterapia: cul, cunto, cmo y en cunto tiempo

Sergi Serrano LV DVM DACVECC

Tal vez el mtodo sugerido por DiBartola es el ms til a la hora de planificar una
fluidoterapia:
Necesita el animal fluidoterapia?
Qu tipo o tipos de fluidos debera recibir?
Qu va debera utilizarse?
Cunto habra que administrar?
Durante cunto tiempo hay que administrarlo?
Para responder a estas preguntas, primero hay que analizar el estado de perfusin y a
continuacin de hidratacin del paciente.
Perfusin
Perfusin se refiere al flujo de sangre en los tejidos que permite la entrega de oxgeno y
la retirada de productos de deshecho. Hipoperfusin es cuando el flujo de sangre no es
suficiente para mantener la homeostasis. La hipoperfusin puede deberse a hipovolemia,
fallo cardaco, o mala distribucin del flujo.
La perfusion puede evaluarse por medio del estado mental, color de las membranes
mucosas, tiempo de rellenado capilar, frecuencia cardaca, calidad del pulso y
temperatura.
La hipovolemia es la causa ms comn de hipoperfusin, y a su vez causas communes
de hipovolemia incluyen hemorragia, vmito, diarrea y poliuria.
La hipoperfusin tisular resulta en incrementos en la produccin de lactato, por ello el
lactato puede utilizarse para determinar la severidad de la hipovolemia y la respuesta al
tratamiento, adems de tener valor pronstico en algunas patologas.
Hidratacin
Deshidratacin estrictamente es una reduccin neta en el contenido en agua del cuerpo,
no obstante, el trmino se usa a menudo para referirse a prdidas de agua y solutos en
exceso a la ingesta. El mtodo universalmente aceptado para determinar el grado de
hidratacin normalmente implica evaluar la humedad de encas y cornea, turgencia de la
piel y presencia o ausencia de retraccin del globo (ver tabla). El hematocrito con
slidos totales y la densidad urinaria pueden complementar la exploracin fsica. Unas
membranas mucosas pegajosas se considera que reflejan una deshidratacin del 5%, y
se dice que una deshidratacin de ms del 12% causa signos de shock. Curiosamente,
no hay ninguna evidencia cientfica que apoye esta clasificacin.
Estimacin de deshidratacin
(% peso corporal)
Normal
<5%
Mucosas pegajosas
5%
Reduccin turgencia piel
6-8%
Mucosas secas y signo
10-12%
del pliegue

La deshidratacin puede llevar a hipovolemia. Por ello, es importante entender


claramente la distincin entre deshidratacin e hipovolemia y la evaluacin clnica de
ambas condiciones para administrar una fluidoterapia correcta.
Aproximacin a la fluidoterapia
Los fluidos no deben considerarse como una entidad simple, ms bien son una gama de
productos farmacolgicos, cada uno con sus propias indicaciones y contraindicaciones.
La patologa subyacente y los deficits de fluidos determinarn el fluido ms apropiado.
Los principales grupos de fluidos son cristaloides, coloides artificiales y productos
sanguneos. Los cristaloides son soluciones de electrolitos que pueden salir libremente
del espacio vascular, mientras los coloides contienen macromolculas que son retenidas
en el espacio vascular durante ms tiempo.
Tipos de fluidos parenterales
Cristaloides
Los cristaloides pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos, y la tonicidad de la
solucin determinar su distribucin siguendo la infusion intravenosa. Aunque la
osmolalidad de la glucose al 5% es similar a la del plasma, la glucose es rpidamente
captada por las clulas y metabolizada. Por tanto, administrar glucosa es equivalente a
administrar agua libre (sin solutos asociados). Dado que el agua libre sale rpidamente
del espacio intravascular y se distribuye por toda el agua corporal, es inefectiva como
expansor del volumen intravascular y no debera usarse para el tratamiento de
hipoperfusin. Las soluciones isotnicas ms empleadas son el salino fisiolgico,
solucin de Ringer, lactato de Ringer, Plasmalyte y Normosol R. Tambin se equilibran
con el espacio intersticial y slo el 20-25% del volumen infundido permanece en el
espacio intravascular una hora despus de la infusin.
Hipertnico salino
La infusion intravenosa de hipertnico salino crea un gradiente osmtico muy
importante y arrastra agua desde los espacios intersticial e intracellular, produciendo
una expansion del volumen intravascular muy rpida. Normalmente se usa a
concentraciones del 7.2-7.5%, que con 2400 mOsm/L, es ms de 8 veces ms
concentrado que el plasma. A dosis de 4-7 ml/kg en perros o 2/4 ml/kg en gatos, si se
administra en 2-5 minutos produce una respuesta hemodinmica similar a la obtenida
con 60-90 ml/kg de cristaloide isotnico. Como el sodio difunde rpidamente, el efecto
desaparece a los pocos minutos y dura poco ms de 30 minutos. Para prolongar su
efecto, a menudo se mezcla con coloides como el dextrano 70 o hidroxietilalmidn
(HES).
Coloides
La premisa bsica detrs de la terapia con coloides es que, debido a su gran tamao
molecular, permanecen en los vasos sanguneos y por tanto la expansion del espacio
intravascular ser mayor y ms duradera.
Hay tres tipos de coloides artificiales: gelatinas, dextranos e hidroxietilalmidones.
Comparando los pesos moleculares medios, los hidroxietilalmidones son generalmente
los ms grandes, seguidos por los dextranos y las gelatinas.
Los fabricantes recomiendan dosis de hidroxietilalmidon y dextrano de 20 ml/kg/da. En
realidad, no hay una dosis nica correcta o un ritmo de administracin correcto, del
mismo modo que no hay una dosis o ritmo nico para los concentrados de eritrocitos.

Tanto la dosis como la velocidad dependen de la razn para el uso del coloide y de los
riesgos de sobrecarga de volumen.
Los coloides son efectivos para la expansin del volumen intravascular, especialmente
en procesos asociados con incrementos en la permeabilidad microvascular.
Todos los coloides artificiales pueden alterar la coagulacin. La experiencia clnica
sugiere que las complicaciones en forma de sangrado son poco frecuentes, pero pueden
ocurrir en pacientes veterinarios y en ocasiones pueden ser severas.
Debido a que los coloides se retienen en los vasos en mayor medida que los cristaloides,
el riesgo de sobrecarga de volumen tambin es mayor. Dado que la mayora de clnicos
estn ms familiarizados con los ritmos de infusin de cristaloides, un mtodo sencillo
para asegurar una infusin de coloides segura es estimar el equivalente en cristaloides.
Multiplicar el ritmo de infusin del coloide por 4-5 permite conceptualizar los efectos
de expansin de volumen del coloide en trminos de un ritmo equivalente de
cristaloides.
La Albmina, adems de mantener la presin coloide osmtica del plasma, tambin
transporta una variedad de sustancias como bilirrubina, cidos grasos, metales y otros
iones, hormonas y frmacos. La Albmina normalmente se administra en forma de
plasma o sangre entera. Dado que se equilibria con el espacio intersticial ms
rpidamente y en mayor proporcin que los coloides artificiales, se necesitan volmenes
relativamente muy grandes para alcanzar un incremento sostenido en la presin coloide
osmtica del plasma.
Administracin de fluidos
Antes de administrar fluidoterapia agresiva, hay que valorar las posibles rezones para la
hipoperfusin y si hay alguna contraindicacin para fluidoterapia rpida. La gran mayora
de animals con mala perfusion presentan hipovolemia, shock distributivo o cardiognico.
Las mayores contraindicaciones para fluidoterapia agresiva son enfermedades cardacas,
pulmonares o cerebrales. Aunque el fallo renal oligrico tambin exige fluidoterapia muy
prudente, es imposible confirmar este diagnstico sin someter a una prueba con fluidos. La
mayora de animals con enfermedad cardaca significativa tendrn alteraciones en la
auscultacin cardaca; no obstante, con hipovolemia severa los sonidos cardacos pueden
estar muy amortiguados. Los fluidos para resucitacin de volumen intravascular siempre
deben administrarse por va intravenosa o intrasea. Dado que la velocidad de flujo es
inversamente proporcional al radio a la cuarta potencia, se debe usar un catter del mayor
calibre posible.
Hipoperfusin
En pacientes que tienen hipoperfusin severa no complicada, el objetivo es expandir el
volumen vascular. Se pueden usar cristaloides isotnicos (90ml/kg en perros; 50ml/kg
en gatos), cristaloides hipertnicos (7% NaCl 4-6ml/kg perros; 2-4ml/kg gatos) y
coloides sintticos (HES, Dextran 5-20ml/kg perros; 2.5-10ml/kg gatos). Si el animal no
presenta contraindicaciones para la expansion de volumen rpida, la velocidad es tan
rpida como pueda dares, exceptuando el hipertnico en el que la dosis se debe
administrar entre 5 y 15 minutos. Debido al menor volumen sanguneo y menor
tolerancia a las sobrecargas de volumen que presentan los gatos, tanto las velocidades
de administracin como los volmenes se reducen entre un tercio y la mitad.
La monitorizacin constante es fundamental en estos pacientes. Estas dosis son puntos
de inicio y pueden ser excesivas o insuficientes para algunos pacientes. En general,
durante la resucitacin los parmetros de perfusin volvern a la normalidad de forma
gradual y predecible.

Deshidratacin
El plan de fluidoterapia de un paciente deshidratado tiene tres partes:
1. Dficit calculado como el porcentaje de deshidratacin multiplicado por el peso.
Administrar cristaloides isotnicos rpidamente e intravenosos o en 24 horas y/o
subcutneos dependiendo de si el paciente muestra signos de hipoperfusin,
deshidratacin severa o se siguen produciendo prdidas.
2. Mantenimiento es la cantidad de prdidas que se producen en un paciente normal
(orina, respiracin, etc.). Se han propuesto valores de 40ml/kg/da, 2-3ml/kg/hr, o Peso
0.75
x 70 (gato) y Peso 0.75 x 130 (perro). Dosis nicas infradosifican a pacientes
pequeos y sobredosifican a pacientes grandes. Idealmente, los fluidos de
mantenimiento deberan ser hipotnicos, pero si los riones son funcionales fluidos
isotnicos suelen ser suficiente.
3. Prdidas continuadas apreciacin de lo que el paciente seguir perdiendo por
procesos patolgicos (vmito, diarrea,
Potasio
Cloruro Potsico
poliuria). Generalmente se estima la prdida
en suero
aadido a los fluidos
y se aade, o a menudo se expresa en
(mEq/L)
(mEq/L)
mltiplos del volumen de mantenimiento,
oscilando normalmente entre y 2/da.
3.6 - 5.0
20
Siempre que hay prdidas continuadas, se
3.1-3.5
30
requiere fluidoterapia parenteral, pero la va a
2.6-3.0
40
utilizar puede depender de la severidad de las
2.1-2.5
60
prdidas.
<2.0
80
En animales que requieren suplementacin de
potasio, una dosis emprica se suele aadir a los fluidos intravenosos. No se recomienda
un ritmo de infusion superior a 0.5 mEq/kg/h, por lo que no se debe aadir potasio a
fluidos que vayan a administrarse rpidamente. En general, las prdidas de potasio en
un animal anorxico suelen ser de 20 mEq/L, y esta debera ser la suplementacin
estndar.
En pacientes con desequilibrios severos de agua ([Na] > 165 y <135), no incrementar o
reducir la [Na+] ms rpido de 0.5 mEq/L/hr.