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Avaliao e tratamento

de feridas

orientaes aos profissionais de sade


Joseane Brando dos Santos
Enfermeira da Unidade de Internao do 9 Norte.

Sheila Ganzer Porto


Enfermeira da Unidade de Internao do 8 Norte.

Lyliam Midori Suzuki


Enfermeira da Unidade de Internao do 3 Norte.

Luciana da Rosa Zinn Sostizzo


Enfermeira do Servio de Enfermagem Peditrica.

Jorge Luiz Antoniazzi

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da


Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio
de Cirurgia Geral do HCPA.

Isabel Cristina Echer (organizadora)

Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS. Doutora em Clnica Mdica pela UFRGS. Chefe do
Servio de Enfermagem Cirrgica do HCPA.

Sumrio
APRESENTAO

1. Introduo

2. Caractersticas das feridas

3. Fisiologia do processo cicatricial

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4. Avaliao da ferida

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5. Tratamento da ferida

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5.1. Avaliao das condies clnicas

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5.2. Controle da dor e uso de analgsicos

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5.3. Cuidados na realizao do curativo

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5.4. Manuteno do meio mido

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5.5. Desbridamento

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5.6. Produtos/coberturas padronizados

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6. Registros da evoluo das feridas

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7. Consideraes finais

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REFERNCIAS CONSULTADAS

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MELHORANDO ESTAS ORIENTAES

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Apresentao
Este manual, destinado equipe interdisciplinar do Hospital de Clnicas de Porto Alegre,
contm informaes explicativas sobre a avaliao e o tratamento de feridas. Ele foi elaborado
para servir como apoio equipe na atividade
de orientar e realizar de maneira eficiente o cuidado com feridas de pele.
O manual foi organizado por enfermeiros do
HCPA e professores da Escola de Enfermagem
e da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, com a participao de profissionais de diferentes reas do conhecimento do hospital. O texto foi escrito em
linguagem acessvel e faz uso de ilustraes,
para facilitar sua compreenso pelo leitor, no
contexto da educao em sade.
Neste manual so abordados os seguintes assuntos: as feridas de pele, a fisiologia do processo cicatricial, a avaliao de uma ferida, os
critrios de classificao de uma ferida (causa,
etiologia, agente causador, contedo microbiano, caracterstica do exsudato e dos tecidos) e
os fatores locais e sistmicos que podem prejudicar o processo cicatricial.
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O manual aborda tambm o tratamento das


feridas, destacando aspectos como a avaliao
das condies clnicas, o uso de analgsicos, os
cuidados com a realizao do curativo, a manuteno das leses do paciente em meio mido,
o desbridamento e o uso de coberturas/produtos padronizados e, finalmente, os registros da
evoluo da ferida, que devem ser criteriosos
e individualizados, destacando a evoluo da
ferida e as reaes do paciente teraputica.
Espera-se, assim, que este material fornea elementos capazes de contribuir para a construo
do conhecimento da equipe de sade, o desenvolvimento profissional e a melhora da assistncia prestada aos pacientes do HCPA.
Boa leitura!

1. Introduo
A pele tem vrias funes, como por exemplo:
proteger o organismo contra a ao de agentes externos (fsicos, qumicos e biolgicos)
impedir a perda excessiva de lquidos
manter a temperatura corporal
sintetizar a vitamina D
agir como rgo dos sentidos
Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou
de rgos, as funes bsicas de proteo da pele so comprometidas.
A ferida resultante dessa descontinuidade pode ser causada por fatores extrnsecos, como inciso cirrgica, trauma, e por fatores intrnsecos, como as produzidas por infeco.
Os profissionais que prestam cuidado ao paciente devem estar capacitados para realizar uma avaliao efetiva das feridas.
Nessa avaliao, devem ser considerados fatores como causa e tempo
de existncia da ferida e presena ou no de infeco. Alm disso,
preciso avaliar a dor, a presena de edema, a extenso e a profundidade da ferida e as caractersticas do leito da ferida, da pele perilesional
e do exsudato.
Alm desta avaliao, necessrio fazer o diagnstico preciso, identificar o perodo evolutivo cicatricial e tratar a ferida de forma adequada,
bem como aproveitar ao mximo o desempenho das equipes de sade
e dos materiais disponveis.

Esta avaliao deve ser continuada: fundamental acompanhar a evoluo do processo cicatricial, a cobertura da ferida e os produtos utilizados, devendo o profissional de sade estar apto a realizar esta avaliao e seu acompanhamento.
A cicatrizao um processo fisiolgico e dinmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Conhecer a fisiopatologia da cicatrizao e os fatores que podem aceler-la ou retard-la proporciona uma
melhor avaliao e a escolha do tratamento mais adequado.
Nesse sentido, o desenvolvimento de novas tcnicas e produtos para a
realizao de curativos e o tratamento de feridas tem exigido a criao
de grupos de estudo de feridas cutneas. O Hospital de Clnicas de Porto Alegre possui um Programa de Preveno e Tratamento de Ferida
que visa difundir as bases cientficas do cuidado e tratamento de feridas, propiciando acesso a vrias condutas de tratamento. Fazem parte
das atividades do programa educar e orientar os profissionais de sade
que realizam esse cuidado, por meio de um trabalho interdisciplinar,
com participao em eventos, promoo de cursos e assessoria in loco
aos enfermeiros assistenciais.
Diante da complexidade do cuidado com as feridas, o papel do profissional da sade no se restringe avaliao de feridas e a sugestes de
tratamento. Para garantir um cuidado efetivo, necessrio orientar e
educar a equipe de sade para monitorar o progresso da cicatrizao,
avaliar a efetividade das intervenes realizadas e o tratamento utilizado. Tambm importante a equipe multidisciplinar orientar e motivar
o paciente para a realizao do autocuidado.

2. Caractersticas das feridas


As feridas podem ser classificadas quanto causa, ao contedo microbiano, ao tipo de cicatrizao, ao grau de abertura e ao tempo de durao.
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Quanto causa, as feridas podem ser:


Cirrgicas, feridas provocadas intencionalmente, mediante:
Inciso: quando no h perda de tecido e as bordas so geralmente fechadas por sutura;
Exciso: quando h remoo de uma rea de pele (por exemplo, rea doadora de enxerto);
Puno: quando resultam de procedimentos teraputicos
diagnsticos (por exemplo, cateterismo cardaco, puno de
subclvia, bipsia, entre outros).
Traumticas, feridas provocadas acidentalmente por agente:
Mecnico: conteno, perfurao ou corte;
Qumico: iodo, cosmticos, cido sulfrico etc.;
Fsico: frio, calor ou radiao.
Ulcerativas, feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas
por necrose, sequestrao do tecido), resultantes de traumatismo ou doenas relacionadas com o impedimento do suprimento
sanguneo. As lceras de pele representam uma categoria de feridas que incluem lceras por presso, de estase venosa, arteriais e
diabticas.
Quanto ao contedo microbiano, as feridas podem ser:
Limpas, feridas em condies asspticas, sem micro-organismos;
Limpas contaminadas, feridas com tempo inferior a 6 horas
entre o trauma e o atendimento, sem contaminao significativa;
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Contaminadas, feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infeco;
Infectadas, feridas com presena de agente infeccioso no local
e com evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de
tecidos, podendo conter pus.
Quanto ao tipo de cicatrizao, as feridas podem ser:
De cicatrizao por primeira inteno, feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas; nelas
no h perda de tecidos e as bordas da pele e/ou seus componentes ficam justapostos;
De cicatrizao por segunda inteno, feridas em que h
perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes; nelas a cicatrizao mais lenta do que nas de primeira inteno;
De cicatrizao por terceira inteno, feridas corrigidas cirurgicamente aps a formao de tecido de granulao, ou para
controle da infeco, a fim de que apresentem melhores resultados funcionais e estticos.
Quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser:
Abertas, feridas em que as bordas da pele esto afastadas;
Fechadas, feridas em que as bordas da pele esto justapostas.
Quanto ao tempo de durao, as feridas podem ser:
Agudas, quando so feridas recentes;
Crnicas, feridas que tm um tempo de cicatrizao maior que
o esperado devido a sua etiologia. So feridas que no apresentam a fase de regenerao no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrizao.
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3. Fisiologia do processo cicatricial


A pele, quando lesada, inicia imediatamente uma srie de fases sobrepostas, denominada cicatrizao. A cicatrizao ocorre por meio de um
processo dinmico, interdependente, contnuo e complexo, cuja finalidade restaurar os tecidos lesados. Este processo composto pelas
seguintes fases: inflamatria, proliferativa e de maturao.

Fase inflamatria
Durante a reao imediata injria tecidual, ocorre hemostase e inflamao. Esta fase representa uma tentativa para limitar o dano, parando
o sangramento, selando a superfcie da ferida e removendo qualquer
tecido necrtico, fragmentos estranhos ou bactrias presentes. A fase
inflamatria caracterizada por aumento da permeabilidade vascular,
migrao de clulas para a ferida por quimiotaxia, secreo de citocinas
e fatores de crescimento na ferida, e ativao da migrao de clulas.
Durante a injria tecidual aguda, o dano dos vasos sanguneos resulta
em exposio do colgeno subendotelial s plaquetas, o que leva
agregao plaquetria e ativao da via de coagulao. A vasoconstrio local inicial das arterolas e capilares seguida de vasodilatao
e aumento da permeabilidade vascular. A cessao da hemorragia
aumentada pelos eritrcitos e plaquetas que aderem ao capilar endotelial danificado.
O aumento da permeabilidade capilar e os vrios fatores quimiotticos facilitam a diapedese dos neutrfilos para o stio inflamatrio. Ao
comear a migrao, os neutrfilos liberam os componentes dos seus
lisossomos, enzimas e proteases na matriz extracelular, o que facilita a
sua migrao.
A combinao de intensa vasodilatao e aumento da permeabilidade
vascular leva ao achado clnico de inflamao, caracterizado por rubor,
edema, calor e dor.
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Fase proliferativa
Conforme as respostas agudas de hemostasia e inflamao, iniciado
o reparo da ferida por meio da angiognese, fibroplasia e epitelizao.
Este estgio caracterizado pela formao de tecido granuloso, que
consiste de leito capilar, fibroblasto, macrfagos e rede de colgeno,
fibronectina e cido hialurnico.
A angiognese o processo de formao de novos vasos sanguneos,
necessrios para suportar o ambiente de cicatrizao da ferida.
Os fibroblastos so clulas especializadas que se diferenciam a partir
das clulas mesenquimais em repouso no tecido conjuntivo, e que no
chegam ao local da ferida por diapedese das clulas circulantes. Aps a
ferida, os fibroblastos quiescentes so atrados quimicamente ao stio
de inflamao, onde se dividem e produzem componentes da matriz
extracelular.
A epiderme serve como barreira fsica para prevenir perdas de fluidos
e invaso por bactrias. As apertadas junes celulares dentro do epitlio contribuem para sua impermeabilidade, e a membrana basal d
suporte estrutural e prov ligao entre a epiderme e a derme. A reepitelizao de feridas comea poucas horas aps a leso. Inicialmente,
a ferida rapidamente selada pela formao de cogulos e, aps, por
migrao de clulas epiteliais. Queratincitos localizados na camada
basal da epiderme residual, ou profundamente no epitlio, migram
para a superfcie da ferida. A epitelizao envolve uma sequncia de
mudanas nos queratincitos de feridas: o desapego, a migrao, a
proliferao, a diferenciao e a estratificao.

Fase de maturao
A contrao da ferida ocorre por movimento centrpeto em toda a espessura ao redor da pele, reduzindo a quantidade de cicatriz desorga12

nizada. A contratura da ferida, resultado do processo de contrao da


ferida, em contraste, uma constrio fsica ou limitao da funo. As
contraturas ocorrem quando a excessiva cicatriz excede a contrao da
ferida normal, o que resulta em uma incapacidade funcional.
Nesse processo, os fibroblastos diminuem e a densa rede de capilares
regride. Dentro de 1-6 semanas, a fora da ferida aumenta rapidamente e, em seguida, aparece o plat, at um ano aps a leso. Quando
comparada com a pele intacta, a resistncia trao na cicatriz de
apenas 30%. Apesar da rede de colgeno causar contrao da ferida e
um aumento na fora, ela tambm resulta em uma cicatriz, que mais
frgil e menos elstica do que a pele normal.

4. Avaliao da ferida
Para a escolha de um curativo adequado, essencial uma avaliao
criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnstico de enfermagem acurado. Para tanto, necessrio levar em considerao as
evidncias clnicas observadas quanto localizao anatmica, forma,
tamanho, profundidade, bordos, presena de tecido de granulao e
quantidade de tecido necrtico, sua drenagem e as condies da pele
perilesional.
Na classificao de diagnsticos de enfermagem da NANDA I (20092011), no domnio 11, denominado segurana e proteo, na classe 2,
so apontados os seguintes diagnsticos a serem estabelecidos em
situaes de leses fsicas definidas como dano ou ferimento ao organismo:
a) integridade da pele prejudicada;
b) integridade tissular prejudicada ;
c) risco de integridade da pele prejudicada.

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Estes diagnsticos de enfermagem podem ser identificados de acordo


com as caractersticas de cada situao clnica e seus fatores relacionados ou de risco.
Os princpios do conceito clnico so baseados no manejo local de feridas estagnadas ou que no cicatrizam, a partir de desbridamento, manejo do exsudato e resoluo do desequilbrio bacteriano.
A sistematizao do tratamento de feridas ocorre por meio de aes
simples que visam remover as barreiras que impedem a cicatrizao.
Essas barreiras so expressas na palavra TIME, onde cada letra significa
uma barreira a ser removida da leso.
As letras da sigla TIME referem-se s palavras inglesas tissue (tecido
no vivel), infection (infeco/inflamao), moisture (manuteno
do meio mido) e edge (epitelizao das bordas da leso). So quatro
componentes da cicatrizao da ferida importantes na preparao do
leito e na orientao das decises teraputicas dos profissionais.
Para atingir um bom resultado em termos de cicatrizao, preciso
observar esses quatro princpios, sendo necessrio que cada um deles
apresente um status adequado para que seja possvel a progresso do
processo cicatricial.

T (Tecido invivel) - Para o preparo da ferida, necessrio avaliar as

condies do tecido. Se ele estiver invivel, necrtico ou deficiente,


recomendvel realizar o desbridamento, que pode ser instrumental,
autoltico, enzimtico, mecnico ou biolgico.
O desbridamento tem a finalidade de remover o tecido desvitalizado,
restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter tecido vivel
no leito da ferida.

I (Infeco ou inflamao) - Trata-se aqui do tecido com alta conta14

gem bacteriana ou inflamao prolongada, com nmero elevado de


citocinas inflamatrias. Atividade das proteases e baixa atividade dos
fatores de crescimento so prejudiciais para a cicatrizao. Nessa situao, necessrio realizar a limpeza da ferida e avaliar as condies
tpicas sistmicas e o uso de anti-inflamatrios e antimicrobianos.

M (Manuteno da umidade) - Para que ocorra a cicatrizao, necessrio o equilbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida
ressecado ocasiona uma migrao lenta das clulas epiteliais, o excesso
de exsudato tambm prejudicial, pois pode provocar macerao da
margem e da pele perilesional. Nessas condies, preciso estimular a
migrao das clulas epiteliais, para evitar ressecamento e macerao,
e controlar o edema e o excesso de fluidos.

E (Epitelizao das bordas) a situao em que, no processo de


cicatrizao, h progresso da cobertura epitelial a partir das bordas.
Quando no h migrao de queratincitos, as clulas da ferida no
respondem; h matriz extracelular, mas a atividade das proteases
anormal.

Nesse caso, deve-se avaliar todo o processo, observando as causas e


optando por uma das terapias corretivas, que poder ser desbridamento do tecido morto, enxerto de pele no local, uso de agentes biolgicos
e terapias adjuntas.
Com o uso das terapias adequadas, ocorre a migrao de queratincitos e resposta das clulas, com restaurao apropriada do perfil de
proteases, cujo resultado o avano da margem da ferida.

5. Tratamento da ferida
No tratamento das feridas, alm dos fatores locais, existem fatores sistmicos que podem afetar o processo de reparao da pele e dos te15

cidos, como a idade, a imobilidade, o estado nutricional, as doenas


associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente drogas imunossupressoras. Entre os fatores locais que afetam o processo,
destacam-se a localizao anatmica da ferida e a presena de infeco e de tecido desvitalizado.
O tratamento da ferida envolve a avaliao das condies clnicas do
paciente, o uso de analgsicos, o cuidado com o curativo e o desbridamento do tecido invivel. Tambm necessria a avaliao diria da
evoluo da ferida no sentido de continuar ou modificar as condutas
at ento estabelecidas.

5.1. Avaliao das condies clnicas


Todo paciente deve ser avaliado de forma ampla, uma vez que um paciente descompensado clinicamente ter um processo de cicatrizao
mais difcil. Apresentam-se a seguir os fatores a serem considerados
nesta avaliao.
Idade: um dos aspectos sistmicos mais importantes, um cofator de risco tanto para o surgimento de leses, como para a sua
manuteno, j que ela interfere no funcionamento de todos os
sistemas fisiolgicos corporais. A idade avanada est associada
a uma srie de alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e
imunolgicas e, muitas vezes, s doenas crnicas, que tornam o
indivduo mais suscetvel ao trauma e infeco.
Estado nutricional: as protenas so fundamentais para todos
os aspectos da cicatrizao, desde a sntese de colgeno e a proliferao epidrmica, at a neovascularizao. Destacam-se os seguintes nutrientes:

vitamina A: essencial formao e manuteno da integridade do tecido epitelial;

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vitaminas do complexo B: necessrias para a efetiva ligao

cruzada entre as fibras colgenas, para a funo linfocitria e


a produo de anticorpos;

vitamina C: essencial para a hidroxilao da lisina e da prolina


no processo de sntese de colgeno. importante, tambm,
para a produo de fibroblastos e para a integridade capilar;

oligoelementos, como zinco, ferro, cobre e mangans: necessrios para a formao do colgeno;

gua: o mais importante nutriente; corresponde a cerca de


55% do peso corporal e compe todas as atividades celulares
e funes fisiolgicas.

Imobilidade: um fator que limita e reduz a cicatrizao da ferida, por diminuir o aporte sanguneo e aumentar o risco de isquemia tecidual.
Pacientes com percepo sensorial diminuda e imobilizados no leito
no percebem ou no conseguem reagir ao desconforto ocasionado
pelo excesso de presso nas regies de proeminncias sseas e, portanto, tm maior dependncia para se movimentarem. Esses pacientes
precisam de assistncia da enfermagem para aliviar a presso nos tecidos. A presso excessiva contribui para o desenvolvimento da lcera
de presso, por induzir isquemia e necrose dos tecidos.
Vascularizao: a oxigenao e perfuso tissular so condies essenciais para a manuteno da integridade e sucesso na
reparao tissular. Indivduos portadores de insuficincia arterial
ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem
cronificao. O tabagismo tambm um componente importante na ocorrncia da hipxia, devido ao vasoconstritora da
nicotina.

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Condies sistmicas: uma das mais importantes o diabetes


mellitus, que reduz a resposta inflamatria e aumenta o risco de
infeco. J a neuropatia diminui a percepo sensorial, aumentando o risco para o desenvolvimento de feridas.
A insuficincia renal, por sua vez, interfere na manuteno da
presso arterial, no equilbrio hidroeletroltico e no processo de
coagulao. Alm dessas, existem outras condies sistmicas,
como as doenas reumatolgica, heptica, neurolgica, intestinal, hematolgica, que, por mecanismos diretos ou indiretos,
influenciam negativamente no processo de reparao tissular ou
predispem o indivduo a riscos maiores de desenvolvimento de
feridas.
Alguns tratamentos sistmicos podem comprometer o processo
de reparao tissular, como radioterapia, quimioterapia, esteroides e drogas anti-inflamatrias e imunossupressoras.
Fatores locais: so desencadeados por doena arterial, infeco bacteriana, uso de agentes tpicos citotxicos ou presena
de tecido necrosado.
Fatores psicossociais: ausncia de redes sociais ou de sistemas de suporte, isolamento, dificuldades financeiras, comportamento de no adeso aos protocolos de tratamento, no comparecimento s consultas, no remoo de curativos, abuso de
substncias, dor etc.

5.2. Controle da dor e o uso de analgsicos


A dor uma das principais causas de sofrimento humano, portanto,
sua avaliao se constitui numa premissa da prtica clnica. Para identificar a causa desencadeante da dor e ter condies de alivi-la, necessrio um cuidado individualizado.
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O inadequado alvio da dor na presena de feridas e na troca da cobertura dificulta a realizao adequada do curativo, com prejuzo cicatrizao e desconforto ou dor ao paciente. Portanto, a analgesia prvia ao
curativo, conforme prescrio mdica, necessria para que se possam
remover do leito da ferida o curativo, os agentes inflamatrios, os corpos estranhos e os tecidos desvitalizados com o mnimo de desconforto para o paciente. Nesse processo, o uso de soro morno tambm
auxilia a minimizar a dor.
A dor pode ser classificada como: a dor local, a dor ocasional, a dor
produzida durante o curativo e a dor relacionada aos procedimentos
cirrgicos.
A dor local aquela que o paciente sente sem haver manipulao da
ferida. Ela pode ser contnua ou intermitente. Est relacionada a fatores
subjacentes da ferida, a fatores locais como isquemia ou infeco, ou a
outras patologias relevantes, como neuropatia diabtica, doena vascular perifrica, artrite reumatoide ou alteraes dermatolgicas. Os fatores locais da dor nas feridas incluem a isquemia no stio ou perilesional, a presena de infeco local ou subjacente, a umidade, a presena
de exsudato, o edema e a macerao da pele.
A dor ocasional, por sua vez, est relacionada com as atividades cotidianas, como a deambulao, a tosse ou o deslizamento da cobertura
sobre a ferida.
A dor produzida durante o curativo ou procedimento decorre de rotinas bsicas, como a troca de cobertura, a limpeza da ferida e a aplicao de nova cobertura.
Reduzir a dor requer avaliao, pelos profissionais da sade, de fatores
subjacentes ferida ou patologias associadas, j que ela uma experincia subjetiva, interna, complexa e pessoal.

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A avaliao sistematizada da dor faz parte do Processo de Enfermagem. A dor atualmente considerada o 5 sinal vital e, na sua presena,
preciso trat-la e reavaliar a eficcia do tratamento institudo, medicamentoso ou no. Para saber se o paciente tem dor na troca de coberturas, deve-se question-lo, aceitar e respeitar sua alegao, porque
ele quem melhor pode definir sua dor. necessrio, ainda, intervir de
maneira eficaz para seu conforto antes, durante e aps a troca de coberturas.
Tambm convm no esquecer que h pacientes que no conseguem
se comunicar. Para eles, uma adequada avaliao em relao dor se
d atravs de sinais indiretos que a identificam, como sudorese, taquicardia, tenso muscular, posio antlgica e fcies de dor (franzir a testa, fechar os olhos).
A avaliao do paciente com dor, portanto, deve ser sistemtica. O profissional da sade deve avaliar a presena de dor antes de realizar a
troca da cobertura ou o tratamento da ferida e permanecer atento ao
relato ou sinais de dor, alm de promover analgesia preventiva.
recomendado:
avaliar tanto a dor local da ferida quanto a dor de todo tecido
perilesional;
utilizar escalas de avaliao de intensidade de dor durante e
aps o procedimento;
registrar os dados para que se possa avaliar se a dor aumenta
ou diminui;
avaliar as intervenes analgsicas propostas na troca de coberturas;
registrar os acontecimentos que incrementam ou diminuem a
dor relacionada ao tratamento de feridas;
promover um ambiente de cuidado humanizado, livre de sofrimentos quando possvel evit-los.
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5.3. Cuidados na realizao de curativos


O curativo um dos tratamentos utilizados para promover a cicatrizao da ferida e proporcionar um meio adequado ao processo de cicatrizao. Para ocorrer a reparao tecidual e a cicatrizao, fundamental que o processo de limpeza seja realizado de modo adequado.
Portanto, necessrio ateno e conhecimento dos profissionais de
sade para a escolha do curativo mais adequado s caractersticas de
cada ferida. Entre os objetivos e cuidados, incluem-se:
proporcionar conforto e higiene ao paciente;
promover a cicatrizao;
proteger a ferida para prevenir infeces;
tornar a ferida impermevel a bactrias;
manter a rea limpa;
permitir a troca gasosa;
manter a umidade entre a ferida e o curativo para acelerar a
epitelizao;
diminuir a dor do paciente;
remover o excesso de exsudato, evitando macerao dos tecidos prximos;
fornecer isolamento trmico da ferida;
realizar a remoo do curativo sem traumas;
fazer bom uso dos meios e recursos disponveis.
Conforme rotina estabelecida pelo HCPA por meio do procedimento
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operacional padro (POP), o material a ser preparado para o procedimento inclui os seguintes itens: pacote de curativo, gazes estreis, gaze
no aderente e no impregnada, frasco de soro fisiolgico morno, o
produto ou cobertura prescrita, adesivo microporoso hipoalergnico,
saco de lixo branco, luvas de procedimento, agulha 40x12 e lcool 70%.
A tcnica para a realizao do curativo inclui os seguintes procedimentos:
Higienizar as mos;
Reunir o material necessrio na bandeja;
Identificar o paciente, conferindo pulseira de identificao;
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado, chamando-o pelo nome;
Proporcionar privacidade ao paciente;
Higienizar novamente as mos;
Manter precauo padro ou calar as luvas de procedimento na
presena de exsudado no leito da ferida;
Fixar o saco plstico com fita adesiva em plano inferior ao material limpo;
Abrir o pacote de curativo, usando tcnica assptica, tocando
apenas na face externa do campo;
Expor o cabo de uma das pinas, pegando-a pela ponta com o
auxlio do campo, tocando-o somente na face externa. Com uso
desta pina, dispor as demais com os cabos voltados para a borda
do campo;
Colocar gazes suficientes para o procedimento sobre o campo;
Realizar a desinfeco do frasco de soro fisiolgico morno com
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lcool 70% no local em que ser inserida a agulha 40x12;


Remover o curativo com o auxlio da pina anatmica com dente e coloc-lo no saco, desprezando a seguir a pina na borda do
campo, afastada das demais pinas;
Umedecer com soro fisiolgico as gazes que esto em contato
direto com a ferida antes de remov-las, porque a umidade minimiza a dor e o traumatismo da pele e ou o tecido de granulao
em feridas abertas;
Observar o aspecto e as condies da ferida.
Orientaes para feridas fechadas
Limpar a ferida com jatos de soro fisiolgico morno.
Secar os bordos da ferida montando torundas com gaze, utilizando a pina de presso.
Colocar no leito da ferida gaze no aderente como cobertura primria, umedecida com soro fisiolgico, ou o produto
indicado conforme prescrio, e, sobre ele, gaze de algodo.
Aps, como cobertura secundria, utilizar gazes secas ou
compressas, dependendo da quantidade de drenagem, e fixar com adesivo microporoso hipoalergnico, com dobra em
uma das pontas para facilitar a retirada. Ou, dependendo do
local, fixar com faixa crepe, ou usar roupas ntimas para no
danificar a pele com a fixao do curativo. Ainda em relao
ao adesivo, deve-se evitar trao centrpeta do adesivo sobre
a pele.
Orientaes para feridas abertas
Lavar a ferida com soro fisiolgico morno em forma de jato.
Utilizar torundas apenas para limpeza da pele circundante.
Na presena de tecido desvitalizado, solicitar a avaliao da
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enfermeira para desbridamento. Colocar no leito da ferida


(cobertura primria) gaze no aderente (atadura de rayon) ou
gaze, ambas umedecidas com soro fisiolgico. Aps, utilizar,
como cobertura secundria, gazes secas e fix-las com adesivo microporoso hipoalergnico.
Orientaes para feridas infectadas
Limpar primeiramente a pele circundante e, aps, a ferida,
seguindo a mesma orientao do curativo em feridas abertas.
Organizar a unidade do paciente.
Desprezar material conforme rotina.
Retirar as luvas (quando forem utilizadas).
Higienizar as mos.
Registrar o procedimento no pronturio, descrevendo a presena
ou node exsudado ou caractersticas, aspecto do leito da ferida,
condies da pele, evoluo da ferida e as reaes do paciente
teraputica.

5.4. Manuteno do meio mido


Embora j se aceitasse o pressuposto de que a criao de um ambiente
mido na ferida trazia efeitos extremamente benficos para o processo
cicatricial, bem como para a reduo da dor, at o incio da dcada de
1960 os recursos para garantir esse ambiente ainda no haviam sido
desenvolvidos pela indstria. S a partir de 1962, quando foi demonstrado que a taxa de epitelizao era 50% mais rpida em um ambiente
mido e que a formao de crostas era minimizada, que houve interesse pelo desenvolvimento de pesquisas, produo e comercializao
de novos materiais, o que levou a uma verdadeira revoluo no conceito de curativos.
24

Nos Estados Unidos e Europa, registrou-se uma avalanche de novos


recursos a partir de 1970, o que gerou confuso entre os profissionais
quanto a sua adequada indicao e utilizao. Com essa preocupao,
diversos rgos (NPAUP, EPUAP) passaram a coordenar estudos para
estabelecer critrios para a avaliao adequada das feridas e, concomitantemente, indicar parmetros que direcionassem para a adequada
seleo desses recursos.
Esses critrios, parmetros e escalas de avaliao tm sido exaustivamente estudados por diversos grupos. Embora ainda exista muita controvrsia, de forma geral todos eles buscam reunir as melhores evidncias sobre as diversas tecnologias, materiais, recursos e procedimentos,
disponibilizando e divulgando o mximo de informaes e referncias.
Normalmente, os curativos so divididos em primrios, quando usados
em contato direto com o tecido lesado, e secundrios, quando colocados sobre o curativo primrio. Alguns curativos requerem a utilizao
de cobertura secundria para manter a umidade adequada.
So vantagens do meio mido:
Evitar traumas;
Reduzir a dor;
Manter a temperatura;
Remover tecido necrtico;
Impedir a formao de esfacelos;
Estimular a formao de tecido vivel;
Promover maior vascularizao.

25

5.5. Desbridamento
O desbridamento envolve a remoo de tecido no vivel e de bactrias,
para permitir a regenerao do tecido saudvel subjacente. Durante o
procedimento, necessrio evitar danos ao tecido de granulao.
O desbridamento pode ser efetuado atravs de tcnica cirrgica, mecnica, enzimtica ou autoltica. Cada procedimento possui vantagens,
desvantagens e indicaes para o seu uso. A combinao das tcnicas
pode ser o mtodo mais eficaz. Para definir a melhor conduta, cada caso
deve ser avaliado.
Tipos de desbridamento:
Desbridamento cirrgico: remoo do tecido necrtico por meio de
procedimento cirrgico. Deve-se desbridar a ferida que apresentar necrose de coagulao (caracterizada pela presena de crosta preta ou escura) ou necrose de liquefao (caracterizada pela presena de tecido
amarelo/esverdeado). O desbridamento s deve ser realizado por profissional qualificado da medicina ou da enfermagem.
O desbridamento cirrgico a tcnica mais rpida e efetiva para remoo da necrose, principalmente quando o paciente necessita de interveno urgente. O desbridamento beira do leito ou ambulatorial
poder ser realizado em feridas em que a rea de necrose no muito
extensa. Nos casos de feridas extensas, o paciente dever ser encaminhado ao centro cirrgico para realizar o desbridamento com anestesia.
Tcnica de square: utilizao de lmina de bisturi para realizar pequenos quadradinhos (2 mm a 0,5 cm) no tecido necrtico, que posteriormente podem ser delicadamente removidos da ferida, um a um, sem
risco de comprometimento tecidual mais profundo. Esta tcnica tambm pode ser utilizada para facilitar a penetrao de substncias desbridantes no tecido necrtico.
26

Desbridamento mecnico: aplicao de fora mecnica diretamente sobre o tecido necrtico, a fim de facilitar sua remoo. Este procedimento pode prejudicar o tecido de granulao ou de epitelizao,
alm de causar dor.
Desbridamento enzimtico: aplicao tpica de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrtico. A escolha da enzima depende do
tipo de tecido existente. Aplica-se somente nas reas com tecido necrtico. Exemplo: papana.
Desbridamento autoltico ou autlise: utiliza as enzimas do prprio
corpo para a destruio do tecido desvitalizado. A utilizao de coberturas primrias promove um meio mido adequado, estimula a migrao leucocitria e a ao das enzimas (proteases, colagenases) no leito
da ferida sobre a necrose. O desbridamento autoltico est indicado
para todos os tipos de necroses, inclusive para pacientes que no suportam ou tm contraindicao para utilizao de outros tipos de desbridamento. No entanto, considerado o mtodo mais lento.

5.6. Produtos/coberturas padronizadas no HCPA


A seleo correta da cobertura da ferida auxilia no processo de cicatrizao, reduz a dor, promove conforto ao paciente e recuperao
do tecido lesado. Os produtos mais utilizados e padronizados para o
tratamento de feridas esto descritos a seguir, acompanhados de sua
composio, ao, indicao, contraindicao e frequncia de troca do
curativo.

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Hidrogel
Composio

gua 77,7% + propilenoglicol 20% +


carboximetilcelulose 2,3%

Ao

- Mantm o meio mido


- Promove desbridamento autoltico
- Estimula a cicatrizao

Indicao
Contraindicao
Frequncia da troca

28

Remoo de crostas e tecidos desvitalizados de feridas


abertas
- Pele ntegra
- Ferida operatria fechada
- Feridas muito exsudativas
- Uma vez por dia
- A cobertura secundria, conforme saturao

Alginato de clcio
Composio

Ao

Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

Fibras de tecido, derivado de algas marinhas, compostas


por cido gulurnico e manurnico com ons de Ca e Na
incorporados s fibras
- Auxilia o desbridamento
- Tem alta capacidade de absoro
- Forma um gel que mantm o meio mido
- Induz hemostasia
Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com
ou sem infeco
- Feridas superficiais
- Feridas pouco exsudativas
- A cada 48/72 horas
- A cobertura, conforme saturao

29

Filme transparente (em rolo no estril)


Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

30

Filme de poliuretano
Proporciona meio mido
Favorece a cicatrizao
- Proteo de proeminncias sseas
- Como cobertura secundria em curativos oclusivos
- Aplicao direta em feridas abertas
- Feridas muito exsudativas
- A cada 72 horas
- Em proteo de proeminncias sseas, a cada 5 a 7 dias

Hidrocoloide extrafino
Composio

Camada interna: gelatina, pectina e carboximetilcelulose


sdica
Camada externa: espuma de poliuretano

Ao

- Absorve exsudatos, mantm o pH cido e o meio mido


- Estimula o desbridamento autoltico e a angiognese
- Protege terminaes nervosas

Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

Tratamento de feridas abertas no infectadas e pouco


exsudativas
- Feridas infectadas
- Feridas cavitrias
- Feridas muito exsudativas
A cada 3 a 7 dias, conforme caractersticas da ferida

31

Papana
Composio

Ao

Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

32

Complexo de enzimas proteolticas retiradas do ltex do


mamo papaia (Carica papaia)
Papana 8g + ureia 10g + creme lanette 100g
- Provoca dissociao das molculas de protena,
resultando em desbridamento qumico
- bactericida e bacteriosttico.
- Estimula a fora tnsil das cicatrizes
- Acelera o processo de cicatrizao
- Tratamento de feridas abertas
- Desbridamento de tecidos desvitalizados
- Pele ntegra
- Ferida operatria fechada
- Na presena de tecido de granulao
- Contato com metais, devido ao poder de oxidao
- Uma vez ao dia
- A cobertura secundria, conforme saturao

Gaze no aderente impregnada de petrolato


Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

Tecido em malha de acetato de celulose e impregnado


de petrolato
- Protege a ferida
- Preserva o tecido de granulao
- Evita aderncia ao leito da ferida
Necessidade de evitar a aderncia do curativo ao leito da
ferida, resultando numa troca sem dor e com proteo
do tecido
Feridas com secreo purulenta
- A cada 48 -72 horas
- A cobertura secundria, conforme saturao

33

Gaze no aderente impregnada de parafina


Composio
Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

34

Curativo estril de gaze parafinado


- Protege e conforta a ferida, permitindo a livre
passagem do exsudato para o curativo secundrio
- No desfia ao ser cortado, mantendo seu formato
Feridas em que preciso evitar a aderncia do curativo,
para ele poder ser mantido por 48 a 72 horas
Feridas com secreo purulenta
- A cada 48 - 72 horas
- A cobertura secundria, conforme saturao

Gaze no aderente e no impregnada


Composio
Ao

Indicao

Contraindicao
Frequncia de troca

Tecido de 100% viscose


- Protege a ferida
- Preserva o tecido de granulao
- Evita aderncia ao leito da ferida
- Necessidade de evitar a aderncia do curativo ao
leito da ferida, resultando numa troca sem dor e com
proteo do tecido
- Cobertura primria na ferida aberta
- Feridas com secreo purulenta e com muito exsudato
- Feridas fechadas
A cada troca de curativo

35

Apsito absorvente

Composio

Ao
Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

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Compressa no aderente de acrlico e rayon de viscose


altamente absorvente que tem em um de seus lados
um filme muito fino de polister perfurado, que
garante a absoro e impede a aderncia ferida
- Tem baixa aderncia e alta absoro
- confortvel e minimiza a dor na hora da troca
Feridas em que preciso evitar a aderncia do curativo,
para ele poder ser mantido por 48 a 72 horas
Feridas com secreo purulenta
- Sempre que necessrio
- A cobertura secundria, conforme saturao

Curativo absorvente com prata


Composio

Ao

Indicao
Contraindicao
Frequncia de troca

Curativo estril com alta capacidade de absoro, com


espuma de poliuretano Sua formulao combina prata
inica e alginato de clcio
- Promove meio mido ideal para processo de
cicatrizao
- No adere na ferida
- fcil de aplicar e retirar
- Tem efetividade antimicrobiana por at 7 dias
Feridas de espessura parcial a total, infectadas, no
infectadas, lceras venosas e reas doadoras de enxerto
Feridas pouco exsudativas
- A cada 48 - 72 horas, conforme saturao
- Aplicar com a matriz de prata (superfcie escura) em
contato com a ferida

37

6. Registro da evoluo das feridas


responsabilidade da equipe de sade proporcionar e manter um ambiente teraputico para o paciente durante as 24 horas do dia, o que
inclui garantir a qualidade e continuidade dos registros, devido a suas
implicaes assistenciais e legais.
A descrio da ferida e das condutas adotadas qualifica a assistncia
ao paciente, permitindo um acompanhamento preciso da evoluo da
ferida por todos os membros da equipe de sade. Ele tambm serve
de parmetro para propor novas condutas objetivando a cicatrizao.
Para planejar e prescrever a assistncia ao paciente, necessrio avaliar
diariamente e fazer um bom diagnstico das caractersticas da ferida.
Os registros devem traduzir o mximo de conhecimento sobre as condies de sade do paciente, incluindo informaes referentes tanto
aos procedimentos quanto s necessidades e queixas dos mesmos.
Nesse sentido, o diagnstico e o tratamento de feridas um processo complexo e dinmico, que depende de avaliaes sistematizadas,
prescries de tipo de curativo ou coberturas necessrias e frequncia
de suas trocas, de acordo com a evoluo do processo cicatricial.
O aspecto do tecido presente no leito da ferida reflete a fase de sua
cicatrizao, bem como a ocorrncia ou no de complicaes. Portanto, imprescindvel que o profissional envolvido no tratamento tenha
habilidade nessa avaliao e descrio.
Avaliar e registrar a evoluo da ferida necessrio para determinar
o tratamento apropriado para cada caso. Isso deve ser feito de forma
sistemtica, desde a ocorrncia da ferida at sua resoluo.
O registro dever ser realizado de forma objetiva, incluindo o tipo de
ferida, o tempo de durao, a localizao, a dimenso, o tipo de tecido,
o exsudato, a pele perilesional e o tipo de curativo. Ele tambm dever
38

conter a descrio do procedimento realizado, informar se h dor durante a troca do curativo, outros desconfortos relatados pelo paciente,
bem como o plano para a prxima troca do curativo.
Os registros devem ter uma linguagem objetiva e mensurvel, sendo
fundamental que as informaes permitam acompanhar a evoluo
das feridas. Assim, eles devem incluir:

Tipo de ferida informar a causa da ferida: cirrgica, traum-

tica ou ulcerativa. Se for lcera por presso, classificar seu estgio de acordo com a Classificao por Estgios das lceras por
Presso.

Tempo de durao da ferida e sua origem - essa informao

permite classificar a ferida em aguda ou crnica, bem como estabelecer se a origem foi comunitria ou hospitalar.

Localizao da ferida - descrever a regio anatmica acometida, o que permite a localizao precisa da ferida.

Dimenso da ferida - medir os bordos da ferida, registrando


altura, largura e profundidade, em centmetros, utilizando a rgua descartvel.

Tipo de tecido - descrever o tipo de tecido do leito da ferida,


se existe infeco, como o meio (umidade) e a epitelizao dos
bordos (TIME).

Caractersticas do exsudato - registrar o aspecto, a quantidade ou a ausncia de exsudato.

Pele perileso - registrar o aspecto e as condies da pele perilesional.

Descrio do procedimento - descrever o aspecto do curativo, a tcnica de limpeza e a cobertura escolhida para o leito da
ferida e para a proteo dos bordos.

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Previso de troca do curativo - registrar a periodicidade da


prxima troca e incluir na prescrio de enfermagem.

Dor ou queixas do paciente em relao ao procedimento

- registrar se a analgesia prescrita est adequada, se est sendo


possvel realizar a limpeza da ferida com desconforto tolervel
para o paciente, e demais queixas do paciente.

7. Consideraes finais
Este manual procurou abordar alguns cuidados e aes da equipe multidisciplinar que podem auxiliar na realizao de uma assistncia eficaz
aos pacientes em tratamento de feridas. O cuidado destes pacientes
deve ser discutido pelas equipes responsveis, buscando transformar
o ambiente do trabalho em um espao de aprendizagem e discusso
das melhores prticas.
A eficcia do tratamento depende da educao e orientao do paciente para o autocuidado, bem como do constante aprimoramento
das equipes de sade para a execuo correta de cada curativo. Acredita-se que esse material educativo impresso facilita e uniformiza a conduta dos profissionais e contribui significativamente para o tratamento
e cuidado aos pacientes.
Devido enorme relevncia do tratamento de feridas para as polticas
de sade, faz-se cada vez mais necessria a existncia de um grupo de
profissionais para normatizar e orientar as diversas equipes no tratamento de feridas dentro de uma instituio. O Grupo de Enfermagem
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre conta com o Programa de Preveno e Tratamento de Feridas (PPTF), que atua como facilitador na
indicao e orientao dos diversos produtos disponveis no mercado.
A solicitao de consultoria pode ser realizada pelo Sistema Aplicativo
de Gesto Hospitalar (AGH).
Diante da dvida, consulte os colegas.
40

Referncias consultadas
Blanes L. Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia ilustrado. So Paulo: BaptistaSilva JCC editor [internet]; 2004. [citado 2010 out 15]. Disponvel em: <htpp://www.
bapbaptista.com>. Acesso em: 15 out. 2010.
Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2 ed. So Paulo: Atheneu;
2001.
Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011/NANDA
Internacional; traduo Regina machado Gracez. Porto Alegre: Artmed, 2010.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Disponvel em: www.epaup.org Acesso em: 20 maio 2011.
Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, Vos R, Legemate DA. Dressings and topical agents
for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
Fernandes LM, Caliri MH. Uso da escala de Braden e de Glasgow para identificao do
risco para lceras de presso em pacientes internados em centro de terapia intensiva.
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Ferreira A, Rigoti M. Intervenes de enfermagem do paciente com dor. Arquivos Cincias da Sade. 2005 jan-mar;12(1):50-54.
Mandelbaum SH, Santis EP, Mandelbaum MH. Cicatrizao: conceitos atuais e recursos
auxiliares - Parte I. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 2003 jul-ago;78(4):393-410.
Marcon SS, Venturini DA. Anotaes de enfermagem em uma unidade cirrgica de um
hospital escola. Rev Bras Enferm. 2008; 61(5): 570-5.
Meeks GRMD, Trenhaile TMD. Abdominal surgical incisions: prevention and treatment
of complications. UPDATE. 2009.
Menegon DB. Consulta de Enfermagem a Pacientes com Doenas Dermatolgicas. In:
Tasca, A;. (Org.). Enfermagem Ambulatorial. Porto Alegre:2006, v. , p.
Menegon DB, Bercini R, Jansen M, et all. Protocolo assistencial de preveno e tratamento de lcera de presso. Disponvel em: http://www.hcpa.ufrgs.br/downloads/protocolos/MED_229.pdf. Acesso em: 01 setembro 2011

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National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPAUP) Disponivel em: www.npaup.org Acesso em: 20 maio 2011.
Prazeres SJ, et al. Tratamento de feridas: teoria e prtica. Londrina: Mori; 2009.
Courtney M, Townsend Jr MD. Sabiston textbook of surgery. 18th ed - Expert Consult
Premium Edition: Enhanced.2008. Disponvel em: www.textbookofsurgery.com. Acesso em: 23 junho 2011.
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Winter GD. Formation of the scab and rate of epithelization of superficial wounds in the
skin of the young domestic pig. Nature, 1962;193;293-4.

42

Melhorando estas orientaes


Gostaramos de aprimorar as instrues do Manual de Avaliao e
Tratamento de Feridas: orientaes aos profissionais da sade
e, para isso, as suas sugestes so muito importantes. Contamos com
sua colaborao respondendo esse questionrio e entregando-o ao
secretrio da unidade.
1. As orientaes contidas neste manual:
( ) so importantes
( ) so pouco importantes ( ) no so importantes
2. A linguagem usada neste material:
( ) acessvel
( ) pouco acessvel
O que pode ser melhorado?

( ) no acessvel

3. A leitura deste manual contribuiu para diminuir suas dvidas?


( ) Contribuiu
( ) Contribuiu pouco ( ) No contribuiu
O que pode ser acrescentado ou melhorado?
4. A quantidade de informaes:
( ) est adequada
( ) est pouco adequada ( ) no est adequada
O que pode ser modificado?
5. O tamanho e estilo da letra:
( ) so adequados
( ) so pouco adequados ( ) no so adequados
6. A forma de disposio das informaes:
( ) adequada
( ) pouco adequada ( ) no adequada
O que pode ser modificado?
7. As gravuras do manual contribuem para o melhor entendimento do texto?
( ) Sim

( ) No

( ) s vezes
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8. As informaes so facilmente localizadas no manual?


( ) Sempre

( ) Na maioria das vezes ( ) Raramente
9.Voc considera que as informaes contidas no manual favorecem a
realizao de seus cuidados de sade?
( ) Sim

( ) No

( ) s vezes
Por qu?
Este espao est reservado para suas sugestes, que nos auxiliaro a melhorar
este livreto:

Agradecemos sua colaborao


s secretrias das unidades: Favor encaminhar esta folha
ao grupo de enfermagem para a Prof. Isabel Cristina Echer,
para que possamos dar seguimento a esse trabalho.
Obrigada.
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