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Anestesia

Pediátrica

Manejo de la Vía Aérea
Accesos Vasculares
Bloqueos

Comité de Pediatría

Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación

Anestesia

Pediátrica

Manejo de la Vía Aérea
Accesos Vasculares
Bloqueos

Comité de Pediatría

Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación

Manejo de la Vía Aérea en Pediatría

Creditos

Anestesia Pediátrica
Manejo de la Vía Aérea
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comite de Pediatría
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Editor(es):
Dra. Piedad Cecilia Echeverry Marin
Dr. German Alberto Díaz Palacio
Dr. Jaime Jaramillo Mejía
Dr. Gustavo Reyes Duque

Diseño y Diagramación

Jesús Alberto Galindo Prada
alma_digital2003@hotmail.com

Derechos Reservados
2

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso
previo del autor y editor.

Anestesia Pediátrica Contenido Módulo 1 Vía Aérea en Pediatría 5 Módulo 2 Accesos Vasculares en Pediatría Accesos Intraóseos Accesos Venoso Centrales Línea Arterial Venas Periféricas 37 39 45 57 65 Módulo 3 Anestesia Regional 71 Bloqueo Caudal Bloqueo Epidural Bloqueo Interdigital 73 83 95 BLOQUEOS DEL TRONCO 101 Bloqueo de la Vaina de los Rectos y Periumbilical Bloqueos del Pene 103 115 Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal. Iliohipogástrico y Genitofemoral 129 3 .

Manejo de la Vía Aérea en Pediatría 4 .

Bogotá. Universidad de Antioquia Fundación Hospital de La Misericordia. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Coordinador de Comité de Anestesia Pediátrica. Bogotá DC.Vía Aérea en Pediatría Módulo 1 Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Piedad Cecilia Echeverry Marin* *Especialista en Anestesiología y Reanimación. .

Manejo de la Vía Aérea en Pediatría 6 .

y para evitar que progrese Así mismo. por esta razón. los antecedentes anestési- a una insuficiencia y falla ventilatoria cos son particularmente importantes con posterior paro cardiaco. uno o más de estos fundamental de la evaluación e identi- factores comprometen el estado res- ficación de problemas de la vía aérea. la evalua- debido a que son un parámetro fiel del ción y las intervenciones terapéuticas grado de dificultad en la ventilación o deben ser ágiles y muy efectivas. el pro- La aplicación oportuna de todas las aérea del niño y el examen físico se técnicas y dispositivos disponible para debe enfocar principalmente en la eva- 7 . o una alteración neu- dificultad en la intubación o en la ven- rológica que comprometa los nervios o tilación con máscara. Principios generales de la evaluación de la vía aérea en el paciente pediátrico nóstico del niño cambia y aumenta las Historia clínica y examen físico probabilidades de muerte y daño neu- Una historia clínica completa es el rológico irreversible. pero si por el contrario éste estado avanza hacia den predecir algunas complicaciones. en la intubación del niño.Anestesia Pediátrica Vía Aérea en Pediatría Piedad Cecilia Echeverry Marín Introducción permeabilizar la vía aérea y asistir la En los lactantes y en los niños en gene- ventilación son cruciales para la sobre- ral. cardiorrespiratorio hospitalario y exuna obstrucción de las vías aéreas supe- Evaluación de la vía aérea en pediatría riores o de las vías aéreas inferiores. primer paso en la evaluación de la vía el paro cardiaco y circulatorio. la historia clínica sigue siendo el pilar trahospitalario. además. Se pueden originar por Con frecuencia. los problemas respiratorios son co- vida de los niños en estado crítico y en munes y una causa importante de paro situaciones de emergencia. músculos que controlan la respiración. un flujo sanguíneo pul- rea con el fin de predecir el grado de monar anormal. una En pediatría ha sido difícil crear una alteración severa en la difusión gaseosa escala única de evaluación de la vía aé- alveolo – capilar. pue- Si se trata rápidamente la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio. piratorio. es probable que el niño sobreviva sin secuelas neurológicas.

la subluxación mandibular.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría luación de la vía aérea pero a su vez. la estructura dental. la base de la úvula y sólo la parte superior de los pilares de la boca. Tipo 1: Se visualizan los pilares de la boca en toda su extensión. la apertura oral. tumores o abscesos localiza- escolar pierden piezas dentarias o se dos a nivel del cuello. 8 La condición dental del niño es presencia de lesiones asociadas como fundamental ya que los niños en edad masas. el paladar blando y la úvula en toda su totalidad. También se de- encuentran flojas dentro de la cavidad ben buscar otros tipos de alteraciones oral y fácilmente se pueden desprender como desviación de la tráquea. Figura mallampati. pulmonar. parte de las amígdalas y parte de la úvula. el paladar blando. quienes ya colaboran con el examen fí- Las técnicas de evaluación de la vía sico y tienen las estructuras de la vía aérea utilizadas en el adulto como el aérea similares a la del adulto. Tipo 3: se visualiza el paladar blando. Fi- sión que permite además describir la gura 2. con problemas en la vía aérea. Tipo 4: sólo se visualiza el paladar blando únicamente. son mas difíciles de renal y osteomuscular) porque muchas evaluar en los niños. 1. perior. pero son útiles en enfermedades congénitas se relacionan los pacientes mayores de 7 a 8 años. el grado de flexión y exten- deformidades en la parrilla costal. signos durante la laringoscopia o la intuba- de obstrucción de la vía aérea. Tipo 2: Se visualizan la parte superior de los pilares de la boca. se debe examinar cada sistema del or- la capacidad de mordida del labio su- ganismo (digestivo. anoma- ción. Figura 1. entre otras. . Evaluación de mallampati. cardiaco. las amígdalas palatinas. Debe evaluarse también la colum- lías en la estructura ósea del tórax y na cervical.

Antecedentes patológicos el síndrome de Klippel – Fiel. labio y paladar hendido. hipoplasia de cartílago tiroides.Anestesia Pediátrica Figura 2. revisar los es el caso de pacientes con mucopoli- registros anestésicos para confirmar el sacaridosis. y si es posible. La sola inspección y la apariencia una rama mandibular o prognatismo). entre vía aérea en los niños consiste en ave- otros. Evaluación de la vía aérea en los niños. y secuencia de Pierre Robin o síndromes en este último caso. el tamaño de problemas para la intubación o para la lengua. tipo de vía aérea si fue fácil o difícil. de esta manera se deben nasales.25 cm Mentón–Hioides 3 cm 1. los cuales se asocian con vías riguar en forma exhaustiva y detallada aéreas difíciles e intubación a veces los antecedentes patológicos en busca imposible por la ruta normal. o el sín- La segunda parte de la evaluación de la drome de Beckwith Wiedemann. Tabla 1. el tipo de respiración (nasal u describir las fascies del niño. la permeabilidad de las fosas la ventilación.5 cm 3. manejado el paciente y si se utilizaron 9 . registrar como fue genéticos como el síndrome de Down. Distancia tiromentatoria y hiodomentatoniana en el adulto y el recién nacido Distancia Adulto Neonato Mentón–Tiroides 6. general del paciente pueden sugerir la apertura de la boca.5 cm Tabla 1. Distancia normal entre el mentón y el cartílago tiroides en neonatos y en los adultos. siempre se deben preguntar des sistémicas que estén relacionadas por antecedentes quirúrgicos y anesté- con alteraciones de la vía aérea este sicos previos. o del mentón al el rostro (micrognatia. el tama- oral) y medir la distancia entre el men- ño de la mandíbula y su relación con tón y el hueso hioides. Adicio- de síndromes congénitos o enfermeda- nalmente.

Adicionalmente. El primer paso en la eva- tivos o por medio de un acceso quirúr- luación es definir si es una vía aérea gico sobre la tráquea en los casos mas difícil anticipada o no. pues esta carac- complejos y extremos. Figura 3. Anticipada No anticipada VÍA AÉREA DIFÍCIL Precaución adecuada Inducción anestesia general Intubación despierto Intubación imposible Fallida Lograda Pedir ayuda Definir Vía aérea quirurgica Ventilación con Despertar máscara Intentar intubar Fallida Sí Vía aérea quirurgica Confirmar intubación Despertar Lograda No Máscara laringea combitubo Intentar intubar Exitosa Cricotiroidolomgia Fallida Ventilación Jet traqueal Anticipada Figura 3. o se logra la ventilación cipios de manejo en los niños que en transitorio por medio de otros disposi- los adultos. pues generalmente no se ob- siempre debemos tener en cuenta que servan alteraciones mayores evidentes la manipulación de la vía aérea con el sobre las estructuras de la vía aérea. cipada. 10 En los niños no siempre es fácil ríngeas no son fáciles de examinar en identificar una vía aérea difícil anti- niños muy pequeños.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría dispositivos o técnicas especiales para terística permite tener una preparación manejar la vía aérea en el intraopera- adecuada y diferentes planes alternati- torio. vos de manejo para lograr la adecuada oxigenación y/o ventilación del paciente Algoritmo de manejo de la vía aérea en niños mientras so logra asegurar la vía aérea por alguna de las diferentes técnicas La vía aérea tiene los mismos prin- de intubación. y las estructuras la- cluso deletérea en muchos casos. niño despierto es casi imposible e in- y la apertura oral. pues . Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil.

por lo tanto debe para realizar una traqueostomía rápi- colocarse el paciente sobre una superfi- da y de emergencia. mientras ciente. a su vez. aérea no invasiva son la ventilación con tenemos al niño en un plano anestésico máscara facial y el uso de la cánula óptimo para realizar las diferentes ma- orofaríngea o nasofaríngea. puede llevar a situaciones de laringoes- niobras de permeabilización o colocar los dispositivos necesarios en la vía aé- Máscara facial rea y garantizar la ventilación. pero sin comprimir los de 12 años de edad. Además debe escogerse una pueden lesionar severamente la tráquea material suave y acolchado para evitar del niño. Existen diferentes tamaños de cordar que el primero No está disponi- la máscara facial. y que permita un sello adecuado la vía aérea quirúrgica.Anestesia Pediátrica pasmo o hiperreactividad bronquial. por lo cual cada paciente se escoge con una más- no se puede utilizar en pacientes con cara que cubra desde el puente nasal estatura menor de 1. cuando nos enfrentamos a un niño ponden al manejo básico primario de con vía aérea difícil anticipada o con la vía aérea de un niño que se encuen- sospecha de ésta siempre debe conside- tra en estado crítico y en falla venti- rarse un plan anestésico o una sedación latoria o riesgo inminente de ella. cie firme y plana. en los niños menores 11 . el tamaño ideal para ble en tamaños pediátricos. La ventilación con máscara permite la Por otro lado. para garantizar una alta frac- tomía No se realiza en niños menores ción inspirada de oxígeno y permita la de 8 años de edad pues No se disponen aplicación de presión positiva sobre la de tamaños de cánulas tan pequeños y vía aérea. debemos re- trolada. los nasofaríngea u orofaríngea.40m o menores hasta el mentón. se La ventilación con máscara facial prefiere ganar tiempo por medio de la requiere una posición adecuada del pa- ventilación Jet transtraqueal. mientras. en estos casos. que esto conlleva. cuando se deciden ventilación y oxigenación del pacien- utilizar dispositivos supraglóticos como te. asistida o con- manejo en el algoritmo. con pérdida total de la vía aé- puntos de sobrepresión en la piel evitar rea y todas las consecuencias graves lesiones sobre la cara del niño. puede utilizarse sola o con cánula el combitubo y la máscara laríngea. y con la cuales se encuentran al mismo nivel e respiración espontánea. lo Dispositivos Supraglóticos cual empeora la situación. también es fun- y hermético con la piel del rostro del damental recordar que la cricotoriodo- paciente. Las adecuada que nos permita mantener la principales técnicas de manejo de la vía vía aérea permeable. Por esta ra- Los dispositivos supraglóticos corres- zón. con un muy leve hiperextensión se prepara todo el equipo necesario o posición de olfateo. Y en referencia a ojos.

y el dedo índice y pulgar de la riz y el mentón del paciente y se sujeta misma mano. Son dispositivos diseñados para co- Para facilitar la ventilación con rregir la obstrucción que produce la máscara facial en paciente con lengua cuando se desplaza hacia la obstrucción de la vía aérea su- pared posterior de la faringe (a nivel perior por la lengua u otros te- supraglótico).Manejo de la Vía Aérea en Pediatría de 2 años. se coloca una almohada o rosca debajo Se forman las letras E y C con las del occipucio. Técnica de colocación de la máscara facial. Facilitan la ventilación jidos blandos de la hipofaringe con máscara facial ya sea de forma cuando las maniobras externas espontánea o controlada manual. almohada o rollo pequeño debajo de las esta maniobra separa la lengua de la escápulas para compensar el occipucio pared posterior de la faringe y facilita prominente.4 y 5 de la mano for- eje laríngeo y el eje traqueal. se recomienda colocar una sostenida hacia arriba y hacia delante. Para facilitar la ventilación espontánea en paciente con . paciente mientras se realiza tracción Cánulas Orofaríngeas Figura 4. forman la letra C. el Así. los dedos 3. Figura 4. Las principales indicaciones para el 12 1. Ésta maniobra alinea los manos de quien realiza la ventilación. y co- para permeabilizar la vía aérea rrigen el ronquido respiratorio que se (subluxación de la mandíbula y produce por la obstrucción parcial de leve hiperextensión del cuello) la lengua. lo cual man la letra E cuando están apoyados permeabiliza la vía aérea. no son suficientes. tres ejes de la vía aérea: el eje oral. uso de cánulas orofaríngeas son: 2. Se coloca la sobre la rama y el cuerpo de la man- máscara facial sobre el dorso de la na- díbula. los cua- la máscara con tres dedos de la mano les hacen presión con la máscara facial colocados debajo de la mandíbula del sobre el rostro del niño. la ventilación. y en los mayores de 2 años.

Posición correcta de la cánula orofaríngea. Para evitar la mordedura de la Técnica de inserción: lengua en pacientes neurológi- Los tamaños de las cánulas orofarín- cos. Figura 5. 3. puede producir mayor obs- baja lenguas con el cual se deprime la trucción. con el extremo distal en el colaboradores. en crisis epilépticas o con geas varían entre 3 a 10cm de longi- otras alteraciones del estado tud y se pueden colocar en todas las de la conciencia. ángulo de la mandíbula.Anestesia Pediátrica sedación o en la fase de la con hipotonía muscular. y el extremo Para mantener permeable la proximal debe coincidir exactamente vía aérea superior en pacientes con la comisura labial. edades. dete- recuperación de la anestesia rioro neurológico o con falla cuando ocurre desplazamiento de coordinación orofaríngea. cabecera del paciente con su concavi- 13 . y hace más difícil la acomoda- lengua contra el piso de la boca. en el mismo ña. con un la faringe. posterior de la lengua. 5. mien- ción externa de la máscara facial. El tamaño ideal se calcula al Para facilitar las secreciones colocar la cánula orofaríngea al lado orofaríngeas en pacientes No de la cara. la segunda es posterior y produce mayor obstrucción forma es insertando la cánula desde la de la vía aérea. Figura 5. Si la cánula es muy grande. puede La cánula orofaríngea puede colo- lesionar las estructuras de la boca o de carse de dos formas: la primera. si la cánula es muy peque- parte frontal del paciente. por tras se introduce la cánula desde la el contrario. 4. desplaza la lengua hacia la parte sentido del paladar duro.

pues si este es muy grande limpiarse constantemente. de manera pendicular al plano de la cara. Posición correcta de la cánula nasofaríngea. y su extremo distal o estimular reflejos como las náuseas. hasta insertarla nasofaringe. la tos e incluso el laringoespas- auricular. el parte interna con el trago del pabellón vómito. Debe con secreciones. . isquemia e in- trario. por completo y quede su extremo distal no debe forzarse su inserción ya que se justo en la arcada de los dientes pero aumente el riesgo de trauma y lesión de con el borde mas externo por fuera de la mucosa nasal. nar las cuerdas vocales. tejidos blandos evaluarse muy bien el calibre externo de o sangre. moco. Figura 6. en este momento se nasales. Si hay resistencia al paso. Figura 6. cir sangrado profuso y obstrucción de la vía aérea. además pueden lesio- donde debe coincidir su parte externa. Por el con- puede producir trauma. mo. Cánula nasofaríngea 14 Las cánulas de calibre pequeño Las cánulas nasofaríngeas vienen en ta- generalmente se obstruyen fácilmente maños que varían entre 12 – 36F. la epiglotis y con el ala nasal. desli- que la concavidad estés dirigida hacia zándola suavemente sobre el piso de la la lengua del paciente. las cánulas muy grandes o muy cluso necrosis del ala nasal del niño. lo cual puede produ- estos. largas pueden desencadenar reflejos El tamaño ideal se escoge al medir vagales durante su inserción y produ- la cánula en la parte lateral de la cara cir bradicardia.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría dad dirigida hacia la nariz del paciente Se inserta con una óptima lubrica- y dirigirla hacia el paladar duro has- ción a través de una de loas dos fosas ta chocar con él. por lo cual deben aspirarse y la cánula. en dirección posterior y per- gira la cánula 180 grados.

silicona en forma elíptica con un borde inflable el cual se moldea de acuerdo Máscara Laríngea con la estructura de la hipofaringe de La máscara laríngea es un dispositivo cada paciente. • Máscara Laríngea Anillada nejo de la vía aérea para el con- • Máscara Laríngea de Intubación trol de la ventilación pero por o Fast-track (disponibles sólo a su condición clínica y su estado partir del número 3) cardiovascular debe evitarse todo Máscara Gastrolaríngea o Pro- reflejo o respuesta adrenérgica Seal (con tubo de drenaje gástri- desencadenada por la intubación co) endotraqueal. Figura 7. y su lo cual puede permanecer más tiempo parte interna termina en una mango de insertada en la vía aérea. generalmente vo que en su extremo externo tiene un es mejor tolerada por el paciente cuan- conector universal para cualquier cir- do recupera su nivel de conciencia por cuito respiratorio o de anestesia. Figura 7. • En pacientes que requieren ma- 15 . de esta forma sella la diseñado para permeabilizar la vía aé- faringe y permite la ventilación a través rea de manera menos invasiva que la de la luz del tubo el cual a su vez tiene intubación traqueal. Brain las de la cánula orofaríngea. pero más que la dos barras verticales que evitan que la máscara facial. Partes de la máscara laríngea.Anestesia Pediátrica Las indicaciones de colocar una cá- de un paciente en cuestión de segundos. nula nasofaríngea son las mismas que Fue diseñada en 1981 por el Dr. Las principales indicaciones para En la actualidad existen diferentes tipos de máscaras laríngeas: utilizar la máscara laríngea son: • Máscara Laríngea Clásica 1. con la en Inglaterra y consta de un tubo cur- ventaja que la primera. Tiene la ventaja de ser epiglotis caiga sobre la luz del tubo y lo muy fácil de usar y logra la ventilación obstruya.

tumores o edema de la vía aérea. bación endotraqueal por medios 6. convencionales. pues si la máscara es muy quiere un mínimo de entrenamiento y pequeña es muy probable que se pre- . abscesos. la máscara laríngea puede ser útil en paciente con trauma facial o anatomía anormal de la matomas. para lograr 6. Edema. copia flexible y evaluación del árbol traqueo bronquial. 4. Pacientes con riesgo de broncoas- Para realización de fibrobroncos- lapso (Traqueomalacia) 8. 3. fibrosis o hipoplasia pulmonar. Distensibilidad pulmonar baja broncoespasmo. 4. La experiencia ac- quieran manejo de la vía aérea. ción endotraqueal rápida y eficaz. Vía aérea con alto riesgo de coApertura oral limitada (menor de 3cm) 9. 7. 5. 7. Ventilación con altas presiones en En pacientes con vía aérea difícil la vía aérea y altos requerimientos en quienes no es posible la ventilación con máscara facial ni la intu- para la ventilación mecánica.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría 2. Lesiones en faringe que puedan contaminar la tráquea como he- Adicionalmente. En pacientes con aumento de la supervisión para lograr una adecuada presión ocular que también re- técnica de inserción. y se le ha empleado 16 con éxito para el control de la vía aérea La selección del tamaño adecuado de emergencia en adultos tanto dentro de la máscara laríngea depende del como fuera del hospital. mientras se peso del paciente y el volumen de aire gana tiempo para iniciar las maniobras máximo recomendado para insuflar la básicas de reanimación. 10. El tamaño adecuado es muy niños menores y lactantes. Trauma de tórax.) nes como el laringoespasmo o el 2. En pacientes con síntomas de infección respiratoria alta en quie- Contraindicaciones para utilizar una máscara laríngea: nes la manipulación de la vía aérea y la intubación endotraqueal 1. piración (tabla 2. pero re- importante. de cualquier origen. Obstrucción de la glotis o por de- la ventilación y/o la oxigenación mientras se logra asegurar la vía bajo de ella. Se les puede máscara depende del tamaño del dis- colocar de manera segura y fiable en positivo. Ventilación de un solo pulmón. aumenta el riesgo de complicacio- 5. vía aérea superior. En pacientes obesos. tual en reanimación ha mostrado que para evitar el trauma o lesión de puede ser más fácil colocar una másca- las cuerdas vocales por la intuba- ra laríngea que conseguir una intuba- ción. aérea con un tubo endotraqueal. 3.

La tabla 3 describe la selección del Igualmente. isquemia en la región cer- la máscara que puede producir trauma vical posterior e incluso luxación de los por sitios de presión y edema de la mu- cartílagos aritenoides. disfonía por lesión en cuer- ralmente produce un sobre inflado de das vocales. cosa de la vía aérea. El cara a través de un manómetro conec- volumen de insuflación máximo se cal- tado en el balón piloto de la máscara cula con la siguiente fórmula: laríngea. la cual no debe exceder los Volumen de aire (cc) = (Tamaño de la máscara – 1) x 10 60cm de agua.Anestesia Pediátrica Pacientes con alto riesgo de presentar broncoaspiración Hernia Hiatal Defectos congénitos del abdomen Obesidad mórbida Abdomen agudo Obstrucción intestinal Retardo del vaciamiento gástrico Intoxicación Gastroparesia diabética/urémica Tabla 2. por el contrario. Figura 8. Tamaños de la máscara laríngea en la población pediátrica. si el tamaño es muy grande para el ocurre desplazamiento de la misma paciente se puede producir lesión de la con obstrucción a la ventilación y gene- orofaringe. para evitar isquemia de los tejidos alrededor. senten fugas durante la ventilación. se aconseja medir la tamaño adecuado de las máscaras de presión del borde inflable de la más- acuerdo con el peso del paciente. Pacientes con factores de riesgo de broncoaspiración. 17 . Figura 8.

Figura 9. DI= diámetro interno en mm Tamaño ML Peso (Kg) Volumen de aire (ml) Tubo traqueal (Dl) Fibroscopio (mm) 1 <5 2-4 3.20 7 .5 4 3 30 . mejor ventilación experiencia que la intubación endotra- y manipulación de la vía aérea que la queal.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Recomendaciones para la selección de la máscara laríngea y sus equivalencias de acuerdo al tamaño del tubo endotraqueal que pasa a través de la ML y del fibroscopio.30 10 .5 5 . posee una luz única y con el fin de permitir a ventilación del .5 20 .5 2. Tubo Laríngeo mas grande que se localiza en la región El tubo laríngeo es un dispositivo simi- supraglótica y ocluye la orofaringe lar al combitubo.10 4.5.7 1.20 6 5 4 55 . permite una adecuada la vía aérea. requiere menor entrenamiento y la glotis del paciente. Selección del tamaño adecuado de la máscara laríngea.5 2.55 15 . Las principales ventajas de la másca- ciales en quienes no se debe movilizar el ra laríngea son: ofrece acceso directo a cuello.5 3.14 5 .5 Tabla 3.40 7 6.30 6 5 5 > 90 35 . 18 Otros Dispositivos dos manguitos inflables: uno proximal. es útil de laringoscopia ni cánulas orofarín- en casos de malformaciones craneofa- geas o nasofaíngeas. Posición correcta de la máscara laríngea.90 25 .10 4-7 4 3 2 10 . produce menos estímulos sobre máscara facial. Figura 9. lo cual desencadena menor ventilación y oxigenación del paciente cantidad de reflejos y no requiere el uso con las manos libres del médico.

éste dispositivo está dispo- boca. se puede colocar a cie- de 15mm. de anestesia. y posee unas marcas que Es bien tolerado por los pacientes sin indican el sitio donde debe coincidir la requerir un plano profundo en la seda- arcada dental del paciente. Y un obturador esofágico). con bordes ción o en la anestesia. evita el trauma reforzados para evitar su colapso en de las cuerdas vocales y a diferencia del caso de mordida o cierre reflejo de la combitubo. Entre los dos las ventajas de utilizar éste dispositivo balones o manguitos. y un man- Las indicaciones y contraindicacio- guito distal más pequeño. el cual se adapta a todos gas y requiere poco entrenamiento para los sistemas de ventilación y circuitos realizar una buena técnica de inserción. Figura 10 nible en varios tamaños para utilizarlo el la población pediátrica. que ocluye nes para utilizar el tubo laríngeo son las la entrada esofágica (funciona como mismas que para la máscara laríngea.Anestesia Pediátrica paciente sin fugas de aire. Tabla 4 19 . El tubo laríngeo está disponible en varios tamaños desde 0 – 5 y el tamaño ideal para cada paciente se determina según el peso. Figura 10. En su extre- manipular la vía aérea durante su colo- mo externo tiene un conector universal cación o retiro. Partes del tubo laríngeo. se encuentra el son: no requiere el uso de laringoscopio orificio de ventilación por donde pasa lo cual evita la respuesta adrenérgica al el aire hacia la tráquea.

se encuentra otro luces. Debe introducirse en su totalidad ciegas con una tracción leve pero sos- hasta las marcas que indican donde tenida de la lengua y la mandíbula del debe coincidir la arcada dental del pa- paciente.15 2 15 . por debajo de la base de gico. mientras se introduce el dis- ciente. En su extremo distal o esofágico y está conformado por dos parte más interna. tiene un diámetro externo de balón inflable de aproximadamente 13mm y una longitud de 24cm. Selección del tamaño adecuado del tubo laríngeo.55 4 55 . el combitubo positivo con los dos balones desinfla- debe lubricarse con gel y se inserta a dos. cuando éste queda en el esófago. Figura 11. el cual forma un sello en la tráquea) o como un obturador esofá- hipofarínge. En la El combitubo o tubo esofágico – tra- porción interna el combitubo presenta queal se utilizó por primera vez en vario orificios laterales por los cuales 1986.30 3 30 . la lengua y el paladar blando y aísla la Figura 11.80 5 > 80 Tabla 4. 20 Antes de su inserción. Combina las funciones de un sale el aire para permitir la ventilación tubo endotraqueal con un obturador del paciente. En la mayoría de los casos el . Partes del combitubo.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Elección del tamaño del tubo laríngeo de acuerdo al peso del paciente Tamaño tubo laríngeo Peso (kg) 0 <6 1 6 . Tiene 15 mL que funciona igual que un neu- en su porción faríngea un balón que se motaponador de un tubo endotraqueal insufla con 100ml de aire (fabricado (cuando el extremo distal queda en la en látex). Combitubo cavidad nasal de la cavidad oral.

después de inflar extremo distal o punta del combitubo los dos balones. Actualmente está disponible sólo rúrgicos mayores. el esófago. obstrucción de la vía aérea por mala con baterías al cual se le adaptan una posición. El estándar de ma- en dos tamaños. de reportes de casos de su uso en anes- emergencia o en procedimientos qui- tesia. por lo cual ye la intubación endotraqueal. o tubo no se utiliza en memores de 12 años de traqueal como se le denomina ahora. El laringoscopio consiste en un mango lesión isquémica de la mucosa oral y metálico o plástico en algunos casos. Figura 12. no aptos para utilizar nejo de éstos dispositivos lo constitu- en la población pediátrica. se por la luz de color azul ya que los orifi- ventila al paciente por la luz de color cio de ventilación quedan en la entrada blanco y funcionaría igual que un tubo de la glotis permitiendo el paso del aire endotraqueal. enfise- Laringoscopia directa ma subcutáneo. edad o en pacientes con estatura me- término que se cambió con el fin de ho- nor de 1. Si por el contrario. serie de valvas u hojas que poseen una 21 .40m. edema de la lengua. en este caso. se ventila al paciente se inserta en la tráquea del paciente. mogenizar los términos con la literatu- Las complicaciones relacionadas ra internacional.Anestesia Pediátrica extremo distal azul se localiza en el hacia la tráquea. y también existen algunos permeable en situaciones críticas. con el combitubo son raras pero se han descrito: perforación esofágica. El combitubo se utiliza en situa- Dispositivos Infraglóticos ciones de emergencia y reanimación Los dispositivos infraglóticos corres- cardiopulmonar. cuando es imperativo ponden al manejo avanzado de la vía asegurar la vía aérea sin perder tiempo aérea y representa la forma más efi- con las maniobras de laringoscopia e caz y segura de mantener la vía aérea intubación. Figura 12. Posición del combitubo en la tráquea o en el esófago del paciente.

en posición neutra. 22 Tipos de Valvas valvas rectas de Miller o las valvas Antes de realizar la técnica de intu- curvas de Macintosh las cuales están bación por laringoscopia directa se disponibles en diferentes tamaños. pero para lograr la Esta maniobra debe exponer la epíglo- alineación de los ejes oral. se recomienda colocar un en sentido anterior (hacia delante) y rollo debajo de las escápulas en los superior (hacia arriba) de manera que niños menores de 2 años. En 6 años porque facilitan una mejor vi- pediatría se pueden utilizar tanto las sión de las cuerdas vocales al pinzar . El paciente se coloca en decú- en la vallécula y se tracciona la base bito supino con la cabeza inicialmente de la lengua hacia el piso de la boca. y se realiza una maniobra suave y la entrada de la tráquea. Posición de olfateo para alinear los tres ejes de la vía aérea. colocando el extremo de la hoja aérea. o debajo del levante directamente la epiglotis hasta occipucio en los niños mayores de esta visualizar la glotis. Figura 13. debe revisar el equipo disponible y En general se recomienda utilizar las seleccionar el tipo de valva adecua- valvas rectas en los niños menores de do para el tamaño del paciente. de extensión hasta lograr la posición de Para la intubación traqueal el niño olfateo. las cuerdas vocales edad. Figura 13.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría fuente de luz en su extremo distal. faríngeo y tis y posteriormente. se avanza la hoja traqueal. La debe estar en un correcto plano anes- hoja se emplea para exponer la glotis tésico o de sedación profunda que nos desplazando la lengua en sentido la- permita manipular libremente la vía teral.

Tipos de valvas de laringoscopio y su correcta posición en la laringe del niño. 23 . quea del paciente. se introduce la valva ne la valva recta. si se emplea la valva recta se recomien- hacia arriba y hacia delante (no en pa- da pinzar la epiglotis con la punta de lanca debido al riesgo de lesionar los la valva para visualizar completamente dientes incisivos superiores o la encía).Anestesia Pediátrica directamente la epiglotis y deslizar el La selección adecuada del tamaño tubo traqueal por el canal que traen de la valva depende de la edad del niño. si por el contrario se del laringoscopio por el lado derecho utiliza una valva curva (de Macintosh) de la comisura labial (en personas se recomienda colocar la punta de la diestras). las valvas rectas. zar una tracción suave pero sostenida. Figura 14. características anatómicas de cada dirigiendo la punta del tubo a la trá- paciente y del tipo de valva disponible. Figura 14. el cual finaliza di- de la experiencia del operador. la apertura glótica y se desliza el tubo Figura 15. de las rectamente en la apertura glótica. a nivel de la base el lado izquierdo y dirigiéndose hacia de la epíglotis pero sin pinzarla y reali- la laringe hasta visualizar la epiglotis. Una vez colocado el paciente en po- traqueal por dentro del canal que tie- sición de olfateo. rechazando la lengua hacia valva en la vallécula.

Laringoscopia directa. Observe la anatomía completa de la laringe. con menos la ventaja de producir un mejor sello complicaciones y es la técnica más fácil en la vía aérea lo cual previene los ca- para la intubación. la presencia de todos se insuflan con altos volúmenes pero estos signos confirman la posición del con baja presión. estos na de vapor que sale con la espiración usualmente se utilizan en niños mayo- por dentro del tubo.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Figura 15. do el uso de los tubos con neumota- Tubo Orotraqueal 24 longitud del tubo que se va a insertar ponador en todos los grupos de edad. pues ofrecen Es la ruta mas utilizada. lo que disminuye la . debido a que la murmullo vesicular bilateral por debajo porción mas estrecha de la vía aérea de las axilas y en los vértices pulmona- corresponde a la glotis. sin embargo requie- sos de broncoaspiración y mejora los re experiencia y habilidad. evaluación clínica y con los monitores. se debe observar una dor deben revisarse antes de su inser- adecuada expansión torácica. Los tubos que tienen neumotapona- de esta manera. Sin embargo. lo cual ha extendi- tubo en la tráquea. Una vez introducido el tubo traqueal se debe confirmar su posición con la dentro de la tráquea. la adecuada saturación de oxígeno en la actualidad se disponen de tubos y la presencia de una adecuada curva traqueales con neumotaponadores que de capnografía. la auscultación del res de 8 años de edad. la colum- ción para verificar su integridad. parámetros ventilatorios en pacientes La intubación en los niños requiere con altos requerimientos para la ven- la selección adecuada del tamaño y la tilación mecánica. incluso en los neonatos. res.

se recomienda dejar cual se debe mantener por debajo de un escape de aire que sea audible cuan- 25 mmHg. estimar la distancia de la introducción 25 . sangre o insertó (oral o nasal). Es muy importante calcular la desechable y de polivinilcloruro trans- longitud y el tamaño adecuado a la parente con un marcador radiopaco cual se debe fijar el tubo traqueal en para su visualización con los rayos X. Generalmente los siguientes formulas: tubos tienen una serie de marcas en centímetros para determinara la dis- Longitud (cm) = edad / 2 + 12 A partir de los 2 años de edad. Figura 16. y en su Con esta fórmula el tubo traqueal extremo interno o distal. la neumotaponador. y se aplican las con la mucosa oral. Este orifico tam- adecuada depende de la edad del pa- bién disminuye el riego de obstrucción ciente. pues fácilmente se El extremo distal del tubo traqueal puede desplazar con los movimientos puede tener un agujero lateral (u ori- de flexión o extensión de la cabeza del ficio de Murphy) diseñado para evitar niño y avanzar 0.Anestesia Pediátrica fuga de aire a través de la vía aérea. para prevenir las le- mayor de 20 cmH2O y medir la presión siones isquémicas ocasionadas por el directamente en el neumotaponador.5 a 1cm hacia aden- el riesgo de atelectasia del lóbulo supe- tro produciendo una intubación mono- rior derecho cuando la punta del tubo bronquial. la anatomía completa en caso de oclusión del orifi- de la vía aérea y la vía por la cual se cio terminal con secreciones. el peso. do se alcanza una presión inspiratoria De todas formas. Otra alternativa es las cuerdas vocales. tancia a la cual se va a fijar. tiene una serie generalmente se localiza a 1cm por en- de barras o puntos de referencia para cima de la carina. La longitud quio fuente derecho. o hacia fuera produciendo se encuentra en la carina o en el bron- una extubación accidental. El tubo traqueal debe ser estéril. Tipos de tubos traqueales. Figura 16. la talla. la comisura labial.

Indicaciones para colocar un tubo traqueal. Un La técnica de intubación orotra- método alternativo se basa en la talla queal es la misma que la descrita para del paciente que permite una estimación la realización de la laringoscopia di- mejor que la edad del niño y se pueden recta.20 cmH20 o capacidad vital < 12 . La intubación nasotraqueal en niños es cerclaje mandibular. procedimientos técnicamente más difícil y con más ries- odontológicos. Indicaciones para la intubación traqueal Falla ventilatoria: PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 60% y ausencia de cardiopatía congénita PaCO2 > 60 mmHg de aparición aguda y persistente a pesar del manejo Paso cardiorespiratorio Obstrucción renal o potencial de la vía aérea Limpieza de las secreciones del árbol traqueobronquial Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea Hiperventilación terapéutica Ventilación mecánica con presión positiva Administración de medicamentos en situaciones de emergencia Debilidad neuromuscular (Presión inspiratoria > . Tubos Nasotraqueales 26 Cirugía de estructuras de la boca. prolongadas en la unidad de cuidado Las principales indicaciones para intensivo debido a que permite una me- realizar una intubación nasotraqueal jor fijación del tubo y facilitan la higie- son: ne bucal.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría del tubo hasta el labio. pero Tamaño del tubo (mm) = edad (años)/4 + 3 es un método dificil y poco fiable. multiplicando el diámetro del tubo traqueal por 3: Tamaño del tubo (mm) = edad (años)/4 + 4 Profundidad del tubo (cm) = diámetro interno del tubo (mm) x 3 Para calcular el diámetro interno del Si se emplea un tubo con manguito o neumotaponador se puede usar la siguiente fórmula modificada: tubo traqueal se puede utilizar como referencia el dedo meñique del niño. . aplicar otras fórmulas para estimar el Las principales indicaciones para tamaño correcto del diámetro interno colocar un tubo traqueal se describen del tubo traqueal sin neumotaponador: en la tabla 5.15 mL/kg) Inestabilidad hemodinámica persistente Sospecha de hernia diafragmática Trauma encefalocraneano (Glasgow < 9) Trauma torácico con tórax inestable Quemaduras con compromiso de la vía aérea o lesión por inhalación Tabla 5. lesiones que limiten los go de complicaciones por el sangrado o movimientos del cuello e intubaciones la lesión de las estructuras nasales.

Figura 17. pólipos. traqueal desde el ala nasal hasta 1cm Contraindicaciones para la intubación nasotraqueal: por encima de la carina difiere del cál- Esta técnica está contraindicada en culo realizado para la vía oral y se uti- pacientes con trauma craneoencefálico. Se recomienda preparar las ringoscopia directa para visualizar la fosas nasales del niño aplicando 2 – 3 punta del tubo. La inserción del tubo en la posición correcta en la tráquea. pues las fosas tido perpendicular y ligeramente hacia nasales son de menor calibre. endotraqueal se realiza a través de la Figura 17. abajo con una maniobra muy suave hasta alcanzar la orofaringe. con una pinza de Magill gotas de vasoconstrictor local (oxime- se dirige el tubo hacia la apertura glóti- tazolina o adrenalina) para disminuir ca mientras un segundo ayudante pre- el riesgo de sangrado y lubricar muy siona suavemente el tubo empujándolo bien las fosa nasales y el tubo traqueal desde su extremo distal hasta observar con lidocaína en gel lo cual facilita el la entrada de la punta del tubo en la desplazamiento del tubo a través de glotis y comprobar que se encuentra la nasofaringe. Una vez Descripción de la técnica: pasado el tubo hasta la orofaringe. se Se coloca el paciente en la misma po- extiende el cuello hasta lograr la po- sición que la descrita para la ruta oro- sición de olfateo y se realiza una la- traqueal. Intubación nasotraqueal. liza la siguiente fórmula: fracturas del piso del cráneo o de los La distancia a la cual se fija el tubo Profundidad de fijación (cm) = edad (años)/2 + 15 huesos de la cara. tumores en nasofaringe. coagulopatía o distorsión 27 . se avanza el tubo en sen- rresponde por vía oral.Anestesia Pediátrica El tamaño del tubo endotraqueal fosa nasal con el bisel dirigido hacia el debe ser un tamaño menor al que co- septo nasal.

Figura 18.5mm de diá- lesión cerebral. ha facilitado el entrenamien- broscopio flexible para uso en pediatría to de los anestesiólogos y los pediátras pero con limitaciones para el paso de en este tipo de intubación. fibroscopio flexible en pacientes cada vez mas pequeños y de mayor comple- Fibrolaringoscopia jidad en la manipulación de la vía aérea A principios de 1970 se desarrolló el fi- y a su vez. daño de los cornetes.5mm. por lo cual la intubación nasotraqueal incluyen la no se podía utilizar en lactantes meno- intubación esofágica . Fibrobroncoscopio flexible. do se emplea la técnica a ciegas -. Éste avance tecnológico necrosis del ala nasal (principalmente ha permitido utilizar la intubación con en intubaciones prolongadas). per- extremo distal autodirigible que per- foración del septo nasal. En el paciente .sobretodo cuan- res o neonatos. tubos endotraqueales con diámetros in- Las principales complicaciones de ternos menores de 4. además. la pasos a seguir para administrar seda- cantidad de secreciones es mayor que ción o incluso anestesia antes de reali- en los adultos. meningitis.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría de la anatomía nasofaríngea. perforación miten el paso de tubos endotraqueales de los huesos de la base del cráneo con tan pequeños como de 2. Figura 18. sinusitis y metro interno. pero después de 1984. el se diseñaron fibroscopios de calibres sangrado por lesión directa de la mu- más pequeños. 28 En los niños es casi imposible lograr ren una valoración previa al procedi- que colaboren con el procedimiento si miento y planear cautelosamente los se encuentran despiertos. ultradelgados y con un cosa nasal. y por esta razón requie- zar la fibrobroncoscopia.

esta técnica es por medio de una máscara facial con quizá las mas fácil y práctica. puede dejarse una guía un vasoconstrictor tipo oximetazolina o traqueal y luego pasar el tubo endotra- fenilefrina. se realiza entrada para el fibrobroncoscopio y lo- a través de un conector en Y que per- grar un adecuado plano anestésico que mite el paso del fibrobroncoscopio y si- permita la intubación del paciente sin multáneamente se conecta al circuito de desencadenar náuseas o reflejo tusíge- anestesia lo que permite la ventilación no pero sin que produzca apnea. y al mismo tiempo admi- caso se puede facilitar la intubación nistrar anestesia inhalatoria. con el objetivo de disminuir queal a través de ésta. el tubo en- aplicando anestésico local en spray so- dotraqueal puede deslizarse igualmente bre las fosas nasales.Anestesia Pediátrica pediátrico se prefiere la anestesia inha- el riesgo de sangrado. por vía nasal y a través de la máscara laríngea.si el calibre lo per- epiglotis y la glotis. Figura 19. Las principales indicaciones para realizar una intubación con fibros- copio flexible se describen en la tabla 6.o en caso de tubos muy grandes deben prepararse las fosas nasales con o muy pequeños. en este del paciente. la hipofaringe. lación espontánea y el mantenimiento La intubación por vía oral es más fá- con el halogenado escogido (preferi- cil de realizar cuando se hace a través blemente sevofluorane) administrado de una máscara laríngea. 29 . Intubación por fibrobroncoscopio. Adicionalmente se mite . trauma o lesión latoria con el fin de mantener la venti- del tejido linfoide nasal. Figura 19. la sobre el fibroscopio .

etc. El cia las cuerdas vocales) y se introduce equipo necesario para realizarla no es sólo la parte plástica del catéter reti- complejo. abcesos de vía aérea) Trauma y quemaduras Tumores. las maniobras generalmente rando la aguja metálica o mandril. Indicaciones para la intubación con fibrobroncoscopio flexible. se observan las burbujas de Se introduce una guía metálica con punta atraumática o en J la cual se La técnica retrógrada consiste en dirige hacia la cabeza del paciente. La tráquea se fija con la mano no traqueal y se deja como medida de se- dominante mientras con el dedo índice guridad para no perder la localización y pulgar se punciona la membrana cri- del tubo después de retirar la guía per- coidea con un catéter número 20 o 22G cutánea. Intubación retrógrada en niños en forma perpendicular hasta entrar a La intubación retrógrada representa aire al aspirar a través del catéter con una buena alternativa de manejo en ca- una jeringa de 3mL. Intubación difícil Conocida o anticipada Intubación fallida no anticipada Tabla 6. Se retira el catéter de la tráquea tráquea en forma retrógrada. la tráquea. La una intubación guiada por una vía guía se avanza hasta ser recuperada translaríngea mediante un catéter o por la boca o por la nariz del pacien- guía metálica que se inserta desde la te.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Indicaciones para la intubación con fibroscopio flexible 1. o cuan- liza suavemente mientras se tensiona do hay lesiones cervicales que limitan la guía para facilitar su paso por las la movilización del cuello. cuando se movilice mientras se desliza el tubo hay sangrado o secreciones abundantes endotraqueal. estructuras laríngeas. enfermedades congénitas Síndrome Pierre Robin. sencillas y tiene una alta incidencia de éxito en la intubación. síndrome de Down. en este 30 Descripción de la técnica momento se introduce una segunda El niño se coloca con el cuello exten- guía por dentro de la luz del tubo la dido y con un rollo debajo de los hom- cual se avanza hasta alcanzar la luz bros. El tubo se introduce por en la laringe que hacen difícil la técnica el extremo distal de la guía y se des- por fibrobroncoscopia flexible. Luego se realiza sos de vía aérea difícil en pacientes pe- una inclinación cefálica del catéter (ha- diátricos que requieren intubación. cuando se choca con la membrana cricotiroidea. . son rápidas. Enfermedades adquiridas Infecciones (epiglotítis. Figura 20. Está indi- y se fija la guía metálica sobre la piel cada en casos en los que la laringosco- del cuello con una pinza para que no pia directa es difícil de realizar. obesidad 3. Anomalias congénitas de la vía aérea 2.

la efectividad de éste método para si por el contrario. Figura 21. Figura 21. se desliza el tubo endo- en posición de olfateo para facilitar el traqueal sobre él y se confirma su co- paso del estilete o guía. en este sitio formando un triángulo de base supe- la luz se observa brillante y localizada. rior. por esta razón rrecta posición por evaluación clínica y no se recomienda en pacientes con sos- capnografía. se encuentre tenue y identificar la tráquea en menos de 5 se- difusa. Es una guía metálica con un potente Se introduce el estilete en la boca sistema de iluminación en el extremo hasta pasar la base de la lengua en don- distal. Técnica y equipo para la realización de una intubación retrógrada Estilete luminoso pecha de trauma cervical. indica que el estilete se encuen- gundos varía entre el 91 a 98%.Anestesia Pediátrica Figura 20. Una vez localizado el estilete necesita mover el cuello para colocarlo en la tráquea. 31 . Esta tra en el esófago o en la entrada de la técnica tiene como inconveniente que laringe. Estilete luminoso. de tal forma que la entrada de la de se observa la transiluminación que guía en la tráquea es observada desde aparece en la zona superior del cartí- el exterior mediante la iluminación que lago tiroides y se introduce lentamente aparece en la cara anterior del cuello hasta alcanzar la tráquea.

Paso 1 Se introduce el dedo índice hacia Paso 2 la epíglotis y se dirige el tubo hacia la punta del dedo Figura 22. en porte de pacientes. Figura 22. rápida. es más fácil practicarla epiglotis. condiciones de emergencia y cuando Manejo inmediato de la vía aérea en pacientes con trauma contuso . VÍA AÉREA QUIRÚRGICA han fallado otras técnicas de intuba- Cricotoroidotomía ción. Las indicaciones de la cricotiroido- La cricotiroidotomía es una técnica 32 empleada para abordar la vía aérea a tomía son: través de la membrana cricotiroidea en 1. para su posición por parámetros clínicos y esto se debe situar el operador a los capnografía. buscando la base sencilla. tos del cuello del paciente. puede utilizarse en situacio- y más allá se identifican los repliegues nes de emergencia o durante el trans- aritenoideos o la apertura glótica. pies del paciente. Con la mano dominante se en niños que en adultos y las personas introduce el tubo orotraqueal mientras experimentadas logran una intubación se usa la mano No dominante como exitosa en pocos segundos. Intubación digital a ciegas. no requiere de ilu- este momento se aplica una ligera pre- minación externa ni produce movimien- sión externa sobre el cartílago tiroides. se introduce el dedo Las ventajas de ésta técnica consis- índice de la mano no dominante en la ten en que es una técnica relativamente boca del paciente. La técnica guía hasta sentir el paso del tubo den- consiste en intubar el paciente por me- tro de la apertura glótica y se confirma dio de la palpación de la epiglotis.Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Intubación digital a ciegas con el dedo pulgar de la misma mano Aunque no es una técnica que se realice para mantener fija la posición de la con frecuencia. no utiliza instrumentos de la lengua hasta palpar la epiglotis metálicos.

oxígeno de alta presión con el fin de coagulopatías y en niños menores de 6 proveer oxígeno al paciente (Ventila- años porque la incidencia de complica- ción jet transtraqueal). 3. enfer- adaptar un sistema se suministro de medad laringotraqueal preexistente. en quienes no es posible la intuba- cientes (estenosis subglótica. 4. pacientes con intubaciones por mas de 3 días pues aumenta el A este último sistema se le puede riesgo de estenosis subglótica. del cuello. ruptura esofágica.Anestesia Pediátrica 2. Cricotiroidotomía planeada pacientes con trauma facial seve- 2. sangrado o secreciones). lesión traqueal Pacientes en quienes han fallado y obstrucción total de la vía aérea por las otras técnicas de intubación. Referencias anatómicas y pasos para realizar un cricotiroidotomia. Cricotiroidotomía urgente. ésta a ro que hace imposible la intuba- su vez puede dividirse en: venti- ción por otras técnicas. lación con catéter transtraqueal. 33 . hemato- ción nasal u oral. ciones es mas alta en este tipo de pa- Figura 23. Figura 23. Obstrucción aguda de la vía aérea Existen varios tipos de cricotiroido- superior tomía: Manejo urgente de la vía aérea en 1. mas. cricotiroidotomía percutánea por Esta técnica esta contraindicada en pacientes con alteraciones anatómicas dilatación y cricotiroidotomía quirúrgica.

En conclusión. sin embargo existen La selección del tamaño es igual que en la actualidad. Tipos de cánulas de traqueostomía. La vía clá- con el paciente. 34 Las complicaciones de la traqueos- la edad (entre más pequeño el niño. generalmente se re- La técnica es compleja por el tama- comienda insertar un tamaño menor al ño de la tráquea y es usual que se pre- que corresponde a la edad y peso del fiera la membrana cricotiroidea para paciente. Figura 24. pediá- sica de abordaje incluye la sección de la trico o adulto. el segundo anillo traqueal utilizando la así su diámetro interno sea el mismo. meabilizar la vía aérea por medio de sin neumotaponar. realizarla. sin embargo es im- zarla en situaciones de emergencia o en portante resaltar que en pacientes con pacientes críticos en la unidad de cuida- gran edema de la vía aérea o estenosis do intensivo. Figura 24. plásticas o metálicas. varias modificaciones el tubo traqueal y vienen con el mismo de la técnica con el fin de poder reali- diámetro que éstos. técnica quirúrgica. ma- tomía son más frecuentes en la po- yor número de complicaciones y muer- blación pediátrica que en los adultos te). si es neonatal. una incisión sobre la tráquea en donde transitorias o permanentes. no deben realizarse y conllevan una mayor mortalidad la traqueostomías de forma rutinaria en cual está relacionada directamente con el paciente pediátrico debido al mayor .Manejo de la Vía Aérea en Pediatría Traqueostomía Existen varios tipo de cánulas de La traqueostomía consiste en per- traqueosotomías: con neumotaponador. subglótica severa. pues difieren notable- membrana localizada entre el primero y mente en la longitud total de la cánula. Además se se inserta una cánula por la cual se ven- debe especificar el tamaño de acuerdo tila y se oxigena al paciente.

Multimedia de proce- la relación riesgo / beneficio que se le dimientos en Anestesia pediátrica. Anestesia Pediátrica. JARAMILLO J. número de complicaciones que produ- po multidisciplinario de acuerdo con ECHEVERRY PC. REYES G y colaborado- Todo médico que participe en el ma- res. características anatómicas y fisiológicas propias de la población pediátrica y diseñar un plan de manejo de la vía aérea de acuerdo a los dispositivos disponibles y al algoritmo recomendado. ciedad Colombiana de Anestesiología y Aspectos Importantes Reanimación. la decisión AMERICA HEART ASSOCIATION. Bogotá. Bogota. AVAP de realizar o no un traqueostomía en Manual para proveedores.Anestesia Pediátrica ce este tipo de procedimientos en este LECTURAS RECOMENDADAS grupo de edad. 2005. Sociedad co- nejo de los pacientes pediátricos debe lombiana de Anestesiología y Reanima- tener un adecuado conocimiento de las ción. Primera edición. 2003. 35 . por lo tanto. So- ofrezca a cada paciente en particular. 4: 88 – un niño debe ser tomada por un gru- 113.

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Universidad de Antioquia Fundación Hospital de La Misericordia. . Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Coordinador de Comité de Anestesia Pediátrica. Bogotá. Bogotá DC.Accesos Vasculares en Pediatría Módulo 2 Accesos Intraóseos Piedad Cecilia Echeverry Marin* *Especialista en Anestesiología y Reanimación.

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Y ge- aguja con obstrucción de hueso cortical neralmente ofrece el inicio de terapias durante su inserción. medicamentos o hemoderivados. Esta moderivados mientras se logra la ve- técnica puede utilizarse en pacientes de nodisección o la canalización de otro todas las edades. segura y fia- donde se requiere urgentemente un ble para la administración de fármacos.Anestesia Pediátrica Accesos Intraóseos Piedad Cecilia Echeverry Marín Introducción El acceso intraóseo permite llegar a El acceso intraóseo se utiliza general- un plexo venoso medular no colapsable. Figura 1. reanimación. esta técnica utiliza una aguja rígida. senci- aguja de médula ósea de Jamshidi. coloides y sangre durante la dos. A menudo es posible lograr en un paciente en quien ha sido impo- un acceso intraóseo en 30 a 60 segun- sible canalizar una vena periférica o no dos. se lla y eficaz para administrar medica- prefiere una aguja con estilete o mandril mentos en situaciones de emergencia metálico para evitar la obstrucción de la y reanimación cardiopulmonar. iniciar medicamentos de puede emplear una aguja de tipo mari- reanimación e incluso transfundir he- posa o hipodérmica convencional. mente en situaciones de emergencia que sirve como vía rápida. acceso vascular para infusión de líqui- cristaloides. intraósea especialmente diseñada o una Es una técnica fácil de realizar. 39 . Figura 1. Aguja de punción intraósea. desde neonatos pre- acceso vascular de emergencia. maturos hasta adultos. pero también se con líquidos. se tienen los equipos ni la experiencia preferiblemente una aguja de punción para colocar un catéter venoso central.

son comparable Fundamentos con los niveles obtenidos cuando se ad- Anatomía ministra por una vena central. dos y hemoderivados. líqui- se con bombas de infusión o infusores de presión. el maléolo interno o la espina la circulación central. Sin embargo. Algunos Sitios de punción intraósea: expertos recomiendan lavar todos los Los principales sitios de inserción medicamentos por vía intraósea con 5 de un catéter intraóseo son la cara an- a 10mL de solución salina para facili- terior de la tibia.Accesos Vasculares en Pediatría La vía intrósea es segura para administrar fármacos de reanimación. En los pacientes líquidos que deben administrarse en adultos también se puede utilizar el grandes volúmenes deben administrar- acceso intraóseo esternal. el segmento distal del tar la llegada del medicamento hasta fémur. También se puede El acceso intraóseo también permi- administrar una infusión continua de te obtener muestras de sangre venosa catecolaminas durante la reanimación mixta para análisis químico. Figura 2. . Figura 2. gases ar- cardiopulmonar. Sitios de punción intraósea. los ilíaca antero superior. el comienzo de acción teriales y hemoclasificación. y los niveles de los fármacos adminis- 40 trados por esta vía.

Referencias anatómicas y posición ideal para realizar la punción intraósea. el • Elementos de protección personal sitio de punción se localiza entre 1 a 3 • Aguja rígida para inserción intraó- cm por debajo. yodo) Descripción de la técnica: • Guantes estériles Se identifica la tuberosidad tibial. en el medio de la super- sea o aguja para médula ósea tipo ficie tibial anterior e interna. para ello se atraviese la piel de lado a lado. de líquidos clorhexidina.Anestesia Pediátrica Técnica Jamshidi con estilete Equipo y materiales • Cinta adhesiva para fijación Equipo necesario para un acceso in- • Equipo de venoclísis para infusión traóseo: • Desinfección de la piel (alcohol. Figura 3. lución salina. sin con un movimiento de rotación suave resistencia y sin producir infiltración en pero firme. se as- Se sostiene fijamente la aguja con pira sangre y se prueba la resistencia a la mano dominante y se introduce per- la infusión de líquidos con 10 mL de so- pendicular al eje longitudinal del hueso. se revisa la aguja y el estilete. se recomienda dirigir la los tejidos blandos alrededor. Figura 4. se debe apoyar aguja en sentido caudal para evitar lesionar la placa epifisiaria del hueso. Antes de realizar la punción. esta debe pasar suave. Figura 3. retire el estilete nante sin que pase por detrás del lu- de la aguja y compruebe que ya pasó gar de la introducción de la aguja por la cortical del hueso y que se encuentra el riesgo de punción en caso de que se en el espacio intramedular. se Cuando se sienta una pérdida sú- sujeta la pierna con la mano no domi- bita de la resistencia. la pierna sobre una superficie firme. 41 . conecta una jeringa de 3 o 5 mL.

• o riesgo de síndrome comparti- mación cardiopulmonar cuando mental. férica. Secuencia de pasos para la colocación de una acceso intraóseo. • Contraindicaciones Absolutas Alteraciones anatómicas que dificultan o hacen imposible la técni- de choque o en estado de paro 42 Fractura del hueso donde se va a realizar la punción. car un catéter intraóseo en niños son: • Trombosis venosa de la extremi- Inexperiencia de los médicos o del operador que realiza la punción. • Isquemia severa de la extremidad líquidos o transfusiones en reanies difícil canalizar una vena peri• Trastornos de la coagulación no corregidos.Accesos Vasculares en Pediatría Figura 4. rápido y Relativas efectivo en pacientes con estados • ca. cardiaco. Clínica • Indicaciones Las principales indicaciones para colo- dad escogida para la punción. • Para administrar medicamentos. Signos de infección o necrosis de Complicaciones la piel en el sitio de la punción Las complicaciones del acceso vascular . • Cuando se requiere un acceso vascular de emergencia.

Multimedia de proce- extravasación grave de líquidos o me- dimientos en Anestesia pediátrica. FISER DH. New England Journal of Medicine. 322: 1579 – 81. AVAP. 1990. intente el acceso intraóseo durante la reanimación cardiopulmonar o el tratamiento del choque descompensado si no se logra rápidamente un acceso intravenoso efectivo. Bogota. osteomielitis y embolismo graso o gaseoso. 2003. Intraosseous Infussion. So- dicamentos. Aspectos Importantes Reanimación. síndrome compartimental. Man- traóseo dependen del estado clínico del ual Para Proveedores. cardíaco y el choque descompensado. y de las circunstancias clínicas. Por lo general.Anestesia Pediátrica los casos y las principales son: fractura LECTURAS RECOMENDADAS del hueso. Para el tratamiento del paro 159. El lugar y las prioridades del acceso in- American Hearth Association. ECHEVERRY PC. El mejor lugar depende de la experiencia e idoneidad del proveedor. 2005. 6: 155 – paciente. isquemia secundaria de la ciedad Colombiana de Anestesiología y intraóseo ocurren en menos del 1 % de extremidad. 43 . la rápida disponibilidad de un acceso vascular es más importante que el lugar del acceso.

Accesos Vasculares en Pediatría 44 .

sobretodo en lactantes y neonatos. debido a la dificultad de man- ceso venoso central depende de la ex- tener permeable una vena periférica. de las condiciones Los dispositivos y catéteres disponi- del paciente (edad. debido a que población pediátrica. la vena yugular interna. Sin embargo en teres centrales en: la vena yugular ex- situaciones críticas y frente a pacientes terna. hemotórax. difieren notablemente de los procedimientos realizados en los adultos. con el fin de mejorar es mayor el éxito en la colocación de un catéter la incidencia de algunas complicaciones como el neumotórax. pero las técnicas contaminación. las variaciones anatómicas de los niños por lo cual existen alguna variaciones y el calibre de los catéteres. la posibilidad de pacientes pediátricos. la vena yugu- Los accesos vasculares centrales en los lar interna y la vena femoral. del tiempo que necesite te las opciones y la seguridad para los el paciente el catéter. tenemos para lograr tener un acceso El lugar ideal para canalizar un ac- vascular. el sangrado y la trombosis En los niños se pueden colocar caté- o el embolismo aéreo. periencia del médico.Anestesia Pediátrica Accesos Venoso Centrales Piedad Cecilia Echeverry Marin Introducción niños son los mismos que en los adultos. las complicaciones y el to quirúrgico y de los cuidados necesa- entrenamiento del personal en general rios que deba recibir el paciente. Por facilidad en la técnica y por menor incidencia de complicaciones. Sin em- 45 . el tipo de procedimien- de inserción. generalmente se prefiere los accesos centra- Fundamentos les más periféricos y en su orden están: Anatomía la vena yugular externa. el venoso central. Los accesos vasculares centrales tie- pero las referencias anatómicas varían ne indicaciones muy específicas en la entre los grupos de edad. la vena muy complejos es la única opción que subclavia y en la vena femoral. hacen que importantes en la técnica y en la posi- sea más difícil su técnica al igual que ción del paciente. peso y enfermeda- bles ahora han mejorado notablemen- des de base). generalmente es las estructuras óseas y musculares no una técnica mas exigente que requiere siempre son fáciles de identificar en ni- entrenamiento y destrezas debido a que ños.

una presión leve supraclavicular en el cuello para lograr una mayor in- 46 Vena yugular externa gurgitación de la vena y hacerla más Las referencias anatómicas de la evidente. en posición de trendel- de complicaciones como neumotórax emburg y con el cuello extendido. .Accesos Vasculares en Pediatría bargo. de identificar pues esta es una vena por mejor permanencia en el tiempo y superficial. aunque no siempre es fácil. Por todas estás razones. Se re- última requiere mayor experiencia en comienda colocar el paciente en de- la técnica y tiene una mayor incidencia cúbito supino. por comodidad para el paciente. un rollo debajo de la espalda. Figura 1. sin embargo esta rrido subcutáneo en el cuello. Anatomía y referencias anatómicas de la vena yugular externa. se prefiere la mayoría de los niños todo el reco- la vena subclavia. En los es muy importante individualizar cada lactantes menores que tienen mayor paciente y definir cual es el acceso cen- número de pliegues en el cuello esta tral mas conveniente con mayor benefi- maniobra puede ser más complicada cio y menor riegos para cada paciente pero adicionalmente se puede ejercer en particular. vena yugular externa son muy fáciles Figura 1. por lo cual con una ade- menos probabilidad de contaminación cuada posición se puede observar en o colonización del catéter. con y sangrado.

47 .Anestesia Pediátrica Vena yugular interna identificar el músculo esternocleido- La vena yugular interna acompaña a mastoideo con sus dos haces.5 – 2cm Inmediatamente externa a la arteria de acuerdo con la edad y el peso del carótida. por lo cual éste es el abordaje vascular más uti- solo se prefiere utilizar esta vía en ni- lizado. se encuentra la vena yugular paciente. en los adultos generalmen- el cuello pero en posición neutra. sin te se localiza entre el haz esternal y lateralidad. y se identifica la tráquea. Anatomía y referencias anatómicas de la vena yugular interna. Figura 2. pues no es fácil quilla esternal. distancia aproximada entre 0. se recomienda las referencias su recorrido y se dirige hacia la hor- de la vía anterior. pleura y pulmón. sin embargo también es el que ños mayores de 3 años (en lo posible). el haz clavicular del músculo ester- el cartílago cricoides y a esta altura nocleidomastoideo. Vena subclavia mas complicaciones presenta debido a La vena subclavia se encuentra en el la cercanía que tiene con estructuras espacio infraclavicular por lo tanto vasculares. en es- la arteria carótida en su recorrido en tos pacientes se recomienda extender el cuello. En los lactantes y niños me- interna la cual la acompaña en todo nores. Figura 2. en el ángulo que se palpa la arteria carótida la cual se forman estos dos haces se puede en- repara siempre con los tres dedos de contrar la vena yugular interna a una la mano no dominante del operador.

Figura 4. Vena femoral nal o el pliegue inguinal en los niños. la espina iliaca antero los niños debido a que es relativamente superior. la La vena femoral es el acceso preferido en sínfisis del pubis. fácil de colocar. . Figura 4. Arteria y Nervio femoral que región perineal presenta un riesgo alto conforman el paquete vásculo-nervioso de contaminación e infección. Figura 3. los dos tercios distales de la clavícula Figura 3. Las re- femoral el cual se encuentra aproxima- ferencias anatómicas para localizar la damente 0. Ini- 48 ciando en la parte medial. aplicar la nemotecnia de VAN que signi- sin embargo por la localización con la fica Vena. Anatomía y referencias anatómicas de la vena femoral. el ombligo y la arteria femoral. es rápido.5 – 1cm por debajo de la ar- vena femoral son: el ligamento ingui- cada inguinal. por lo cual es útil de complicaciones durante su inserción. VAN: Vena. Arteria y Nervio. con una alta La vena femoral se encuentra siempre tasa de éxito y con una baja incidencia medial a la arteria.Accesos Vasculares en Pediatría Las principales referencias anatómicas con el tercio proximal del borde infe- para localizar la vena subclavia son: rior de la misma y la horquilla esternal. Anatomía y referencias anatómicas de la vena subclavia.

18) Figura 5. A pesar mayoría de los pacientes. yodo o clorhexi- • Dilatador plástico dina) • Catéter central de diámetro y lon- • Guantes y bata estéril gitud adecuada para el paciente. Equipo necesario para colocar un catéter venoso central. Técnica to sea tortuoso y que su unión con la Vena Yugular Externa vena yugular interna tenga un ángulo La vena yugular externa tiene la ven- muy estrecho por lo cual es difícil el taja de ser visible y palpable en la paso de guías a través de ella.Anestesia Pediátrica Técnica • Equipo y materiales El equipo necesario para canalizar un bre que el catéter • Guía metálica con punta recta atraumática o en U acceso venoso central consiste en: • Aguja de punción del mismo cali- Equipo para desinfección local de • Hoja de bisturí número 11 la piel (alcohol. • Recipiente estéril con solución • Sutura para piel (seda 3/0) salina • Tegaderm • Jeringas de 3 mL • Cinta adhesiva para fijación en • Yelco del mismo calibre que el ca- piel (Figura 5) téter (22. la vena yugular por su localización hace que su trayec- externa posee un adecuado calibre que 49 . 20. • Gasas estériles puede ser monolumen. sin embargo de éstas dificultades. bilumen o • Campos estériles trilumen.

25 0.22 4 .30 0. Posición del paciente es de fácil acceso.89 18. 18 5-6 13 > 8 años > 30 5-8F 5 .15 3-4F 5 . para favorecer la ingurgitación venosa Esta vena se puede canalizar con del cuello y en los niños menores de 3 yelco o venocath montado sobre aguja años es útil colocar una almohadilla o con un catéter venoso central a tra- debajo de los hombros para mejorar la vés de guía metálica. Anatomía y referencias anatómicas de la yugular externa.30 4-5F 5 .0.53 . Figura 6 Figura 6.12 0. 18 4-5 13 1-8 años 10 . Guía para seleccionar el calibre del catéter venoso central según la edad y el peso del 50 paciente. Vena Yugular Interna cual se debe fijar el catéter se descri- El tamaño del catéter y la longitud a la ben en la tabla. 16 6 . extensión del cuello.8.46 21 . gene- hasta la aurícula derecha para mo- ralmente se gira hacia el lado izquierdo.5 6 < 1 año 5 .12 0.46 .Accesos Vasculares en Pediatría permite la infusión rápida de líquidos. 20.53 21. 1 Tamaño del catéter para canalizar vena periférica Edad Peso (Kg) Catéter Venoso Tamaño (French) Longitud (cm) Diámetro guía (mm) Introductores Aguja (Gauge) Tamaño (French) Longitud (cm) Rn 4-8 3F 5 . se tiene una baja incidencia de complica- gira la cabeza hacia el lado opuesto ciones y permite el paso de catéteres donde se va a realizar la punción. su cateterización Con el paciente en decúbito supino. . nitoreo de la presión venosa central Se coloca la camilla en trendelemburg (PVC).89 20.5 13 Tabla 1.0.4.

Referencias anatómicas de la vena yugular interna por vía anterior Abordaje de la vena yugular por vía media to de la punción (generalmente hacia Posición del paciente: en decúbito supi- cabeza hacia el lado. con un rollo o al- derecha. la horquilla esternal. carótida y el cartílago cricoides. se interpone la ar- no. Por medición directa: Se mide Referencias anatómicas: Se identifi- la longitud desde el sitio de punción can la horquilla esternal. Se prefiere colocar la Por fórmula: Longitud del catéter = 10% de la talla del paciente camilla en trendelemburg para aumentar la ingurgitación de las venas del cuello. con la camilla en trendelemburg. el hasta el manubrio esternal. 51 . el lado izquierdo). Figura 7. Figura 7. Abordaje de la vena yugular interna por vía anterior La punta debe quedar en la unión de Posición del paciente: Se deja el pacien- la vena cava superior con la aurícula te en decúbito supino. esa es la músculo esternocleidomastoideo con sus longitud que se debe introducir el ca- dos haces: esternal y clavicular. quedará mohadilla debajo de las escápulas para dentro de la aurícula y puede desenca- extender mejor el cuello y la cabeza en denar arritmias cardiacas. se teria carótida sobre la vena y es mayor coloca una almohadilla debajo de las el riesgo de punción arterial. posición neutra. Si se gira mucho la escápulas del paciente y se gira leve- Referencias anatómicas: se identi- mente la cabeza hacia el lado opues- fica la clavícula. la arteria téter. la clavícula. si se inserta mas allá.Anestesia Pediátrica Existen algunas fórmulas para la longitud de inserción del catéter.

Referencias anatómicas de la vena yugular interna por vía media 52 Abordaje de la vena yugular interna por vía posterior terior. tercios medio e inferior del borde pos- Figura 9. La aguja se dirige cias anatómicas son las mismas que las hacia la horquilla supraesternal aspi- descritas para la vía media. rando permanentemente hasta obtener punto donde la vena yugular externa Descripción de la técnica: se intro- retorno de sangre. en la unión de los reorienta en sentido caudal y anterior. inmediatamente por arriba del La posición del paciente y las referen- cruza este músculo. Figura 9. Anatomía y referencias anatómicas de la vena yugular interna . Figura 8.Accesos Vasculares en Pediatría la vena yugular externa y el músculo donde se unen los dos haces: clavicular esternocleiodomastoideo en el punto y esternal. se retira porción esternal del músculo ester- la aguja hasta el plano subcutáneo y se nocleidomastoideo. Figura 8. Si no se encuentra duce la aguja bien profundo sobre la la vena en el primer intento.

se coloca una almohadilla por en los niños debido a que es relativa- debajo de la cadera del lado que se va a mente fácil de colocar. 53 . y la arteria femoral. Figura 10. con puncionar con el fin de lograr una me- una alta tasa de éxito y con una baja jor extensión y rotación de la pierna. se coloca La cateterización de la vena subclavia una almohada debajo de las escápulas por vía infraclavicular es el abordaje del paciente y se realiza una hiperex- vascular que mas complicaciones pre- tensión de la cabeza en posición neutra senta debido a la cercanía que tiene o ligeramente rotada hacia el lado con- con estructuras vasculares. Figura 10. la sínfisis del pubis. es rápido. por lo cual solo se prefiere esta vía en niños mayores de 3 años. Referencias anatómicas: Se identifican los dos tercios distales con el tercio Posición del paciente: con el pacien- proximal del borde inferior de la claví- te en decúbito supino y la camilla en cula y la horquilla esternal. Referencias anatómicas de la vena subclavia Vena Femoral Posición del paciente: en decúbito La vena femoral es el acceso preferido supino. pleura y trario a la punción. la un riesgo alto de contaminación e in- espina iliaca antero superior. incidencia de complicaciones durante Referencias anatómicas: se identifi- su inserción. Figura 10. pulmón. el ombligo fección.Anestesia Pediátrica Vena Subclavia trendelemburg (30 grados). sin embargo por la loca- ca el ligamento inguinal o pliegue ingui- lización con la región perineal presenta nal en los niños.

sustancias que produzcan alta irritación vascular. Alteraciones anatómicas que dificultan o hacen imposible la técni- Para administrar electrolitos. Las principales indicaciones para colocar un catéter venoso central en niños • En paciente que requiera un acce- Contraindicaciones Absolutas so vascular y no se pueda canali- • son: • varios intentos. Trombosis venosa de las venas proximales. Para toma regular de muestras sanguíneas. • Trastornos de la coagulación no corregidos. Para administrar nutrición parenteral total. líquidos y vaso- • 54 Venas previamente puncionadas y con hematomas alrededor. central dependen del sitio de punción. Signos de infección o necrosis de la piel en el sitio de la punción zar una vena periférica después de • Para colocar marcapasos trasve- • Trastornos de la coagulación corregidos. • • • • En pacientes crónicos o críticos Relativas que requieren un acceso vascular • ca. • Para administrar simultáneamente medicamentos. • • Para monitoreo de la presión venosa central. por tiempo prolongado. Complicaciones Para aspiración de embolismos Las complicaciones del acceso vascular aéreos. Referencias anatómicas de la vena femoral Clínica • Indicaciones noso o catéter de arteria pulmonar. activos.Accesos Vasculares en Pediatría Figura 11. inotrópicos y otros medicamentos o • Inexperiencia del personal responsable de colocar el catéter. .

lesión vascular y embolismo gaseoso. REYES G y colaborado- dos y extravasación de medicamentos. hema- lombiana de Anestesiología y Reanima- tomas. Multimedia de proce- en manos expertas no son frecuentes ciones quirúrgicas de urgencia. neumotórax. Anestesia Pediátrica. hemotórax. trombosis venosa. Bogotá. quilotorax por lesión del conducto torácico. res. arterial. cuidado intensivo pediátrico y cirugía. 2005. Requiere de personal entrenado y con experiencia para garantizar una técnica más efectiva y disminuir al máximo la incidencia de compleciones que son frecuentes en este tipo de procedimientos y dependen tanto de la vía de abordaje como de las condiciones clínicas del paciente. Sociedad co- líquidos o nutrición parenteral. ción. Aspectos Importantes El acceso vascular central en los niños es un procedimiento relativamente frecuente y necesario en los servicios de urgencia. infiltración local de los teji- JARAMILLO J. Las complicaciones derivadas de un catéter venoso central son: punción dimientos en Anestesia pediátrica. 55 . Primera edición. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Bogota.Anestesia Pediátrica pero generalmente requieren trata- LECTURAS RECOMENDADAS mientos adicionales e incluso interven- ECHEVERRY PC. Por esta razón es conveniente seleccionar muy bien cada paciente y determinar cual es el tamaño adecuado de catéter y la mejor vía de inserción buscando la mejor relación riesgo/ beneficio.

Accesos Vasculares en Pediatría 56 .

En los adultos y niños mayores (escolares Fundamentos o adolescente) se recomienda colocar Anatomía una infusión continua de solución salina La principal fuente de flujo sanguí- con heparina (relación de 1 Unidad de neo a los dedos de la mano se da por heparina /mL de solución salina) para el arco palmar superficial. esta técnica pero aún con estas pruebas siempre es requiere mayor entrenamiento debido recomendable vigilar la perfusión dis- al pequeño calibre de las arterias que tal de la mano después de introducir el hace más difícil la canulación y tiene catéter arterial y en caso de observar una mayor incidencia de complicacio- cualquier signo de isquemia se debe nes y obstrucción. En la ma- mantener permeable y libre de obstruc- yoría de las personas este arco recibe ción por trombos la arteria canalizada. del paciente. retirar inmediatamente el catéter. En los niños.Anestesia Pediátrica Línea Arterial Piedad Cecilia Echeverry Marín Introducción Por esta razón se recomienda eva- La colocación de un catéter arterial luar el estado de la circulación cola- permite controlar continuamente la teral de la mano realizando la prueba presión arterial y brinda una vía para la de Allen o a través de una valoración toma constante de muestras de sangre con doppler de las arterias de la mano. tienen alguna arterias del cuerpo huma- 57 . otro flujo colateral. sin embargo por particular si se obstruye completamen- su localización y por el flujo lateral que te la arteria. la sangre principalmente de la arteria sin embargo en niños menores o en pa- cubital. en arteria del organismo.6% de los casos un flujo dependiente tar el sangrado y incluso empeora los exclusivamente de la arteria radial sin estados de coagulopatía sistémica. Éste último grupo de pacientes tienen un alto riesgo Sitios de Punción de isquemia de la mano después de la En teoría se puede canalizar cualquier cateterización de la arteria radial. pero alrededor del 12% de las cientes con alteraciones de la coagula- personas sanas tienen una irrigación ción ésta solución se convierte en una dominante por la arteria radial y en el factor de riesgo adicional para aumen- 1.

. la arteria fe- toda la mano y el antebrazo. Figura 1.Accesos Vasculares en Pediatría no. 20 • Guía metálica del mismo calibre del yelco • Cinta adhesiva para fijación del catéter • Extensión de anestesia purgada con solución heparinizada y conectada a un transductor de presión arterial para monitoreo invasivo de la presión debidamente purgado y calibrado. Figura 1. por se recomienda sólo para monitoreo in- esta razón. Técnica Equipo y materiales • Equipo necesario para una línea arterial: • Guantes estériles • Equipo de desinfección local de la piel 58 • Campos estériles • Gasas estériles • Agujas hipodérmicas de diferentes calibres: 23. isquemia y compromiso circulatorio de la arteria tibial posterior. 22. Ésta última localización tipo isquémico o tromboembólico. se prefiere canalizar en los traoperatorio y debe retirarse en el me- niños la arteria radial. la arteria pedia. la arteria cubi- nor tiempo posible por el alto riesgo de tal (en menor medida). Sitios de punción arterial. se prefieren las arterias periféricas moral y sólo en caso extremos la ar- que producen menos complicaciones de teria braquial. 21 • Yelcos de diferentes tamaños: 24.

Arteria radial atravesamos la arteria completamente Posición de la mano: Se extiende la de lado a lado. retiramos el mandril y muñeca y se coloca un rollo pequeño lentamente retiramos el catéter hasta debajo del dorso. con clorhexidina y alcohol. índice de la mano no dominante del Cuando usamos la técnica de Sel- operador. si se extiende mucho la muñeca se puede colapsar la arteria y Técnica de Seldinger perderse el pulso. se un calibre mucho mayor que la aguja dirige el catéter en dirección al máximo de punción. Preferimos la técnica de punción directa en lo posible para evitar lesionar Técnica de Punción Directa la pared de la arteria en dos puntos. 59 . se disminuye el toría. se practica una incisión con dinger no utilizamos dilatador porque la aguja hipodérmica con el fin de no los catéteres generalmente no son de dañar el catéter al puncionar la piel. con el fin de evitar hema- pulso con un ángulo de aproximada- tomas. una vez pasamos Una vez tenemos el catéter en su la pared anterior de la arteria y obtene- posición se conecta a la línea de moni- mos retorno de sangre. por Se palpa el pulso arterial con el dedo el riesgo de hematoma y trombosis.Anestesia Pediátrica Descripción de la técnica para el catéter. periféricos generalmente los inmovilizamos con esparadrapo.30 grados. se de la arteria y posteriormente se avan- procede a preparar el campo. Se realiza la punción por cualquiera de Se prefiere canalizar la arteria ra- las 2 técnicas anteriores pero al obte- dial de la mano no dominante del pa- ner flujo sanguíneo libre se pasa una ciente. teniendo precaución de no inyec- ángulo y se intenta introducir el catéter tar burbujas. los centrales Técnica de Punción por Transfixión los inmovilizamos con puntos de seda Seguimos los mismos pasos anteriores transparente. el cual debe pasar sin Una vez seleccionada la vía de inser- ninguna resistencia a través de la luz ción del catéter arterial y su calibre. aunque en los niños más peque- guía metálica del tamaño apropiado ños este factor es difícil de determinar. se inmovilizan los de- obtener flujo sanguíneo libre e intenta- dos con una cinta adhesiva y se deja el mos avanzamos nuevamente el catéter. hacemos za el catéter deslizándolo sobre la guía asepsia y antisepsia preferiblemente que se encuentra intravascular. mente 20 . pulgar suelto. pero al obtener el flujo pulsátil de san- o prolene y se cubren con un apósito gre y si no podemos avanzar el catéter. Los catéteres arteriales rotándolo muy suavemente.

Se puede canalizar la arterial radial por una de estas dos técnicas: Técnica con punción directa con yelco. Figura 2 clorhexidina más alcohol o soluciones Figura 2. Técnica de punción directa con yelmo para canalizar la arteria radial. se procede a realizar asepsia y antisepsia de la piel.Accesos Vasculares en Pediatría por lo que generalmente se punciona la mano izquierda. Técnica transfixiante y paso del catéter a través de guía metálica (técnica de Seldinger modificada) Figura 3. 60 . Una vez seleccionada la vía de inserción y el calibre del catéter. Técnica de seldinger con venocath para canalizar la arteria radial. preferiblemente con con yodo y se inicia el procedimiento. Figura 3.

se avanza lentamente la región inguinal.. en este se mo- espina ilíaca antero superior y se palpa mento se pasa la guía metálica por la arteria femoral con los dedos índice. región perineal presenta un riesgo alto la sínfisis del pubis. La guía debe pasar nante del operador. el pliegue inguinal. puede ser la cual se palpa en todo momento y se más frecuente la aparición de hemato- repara con los dedos índices y medio mas y sangrado abundante. se coloca una almohadilla por La arteria femoral es otro de los ac- debajo de la cadera del lado que se va a cesos arteriales preferido en los niños puncionar con el fin de lograr una me- debido a que es relativamente fácil de jor extensión y rotación de la pierna. Figura 3. colocar. la espina iliaca de contaminación e infección y por el antero superior. Referencias anatómicas de la arteria femoral Descripción de la técnica: hacia el sitio de máxima pulsación Previa asepsia y desinfección local de de la arteria. de la vena: se identifica el ligamento sin embargo por la localización con la inguinal o pliegue inguinal en los niños. de la mano No dominante del operador. son las mismas que las complicaciones durante su inserción. en caso contrario. Posición del paciente: en decúbito Figura 3. se identifica el liga- hasta obtener flujo pulsátil de sangre mento inguinal. can el trayecto de la arteria. 61 . con una alta tasa Las referencias anatómicas de la de éxito y con una baja incidencia de arteria femoral. su extremo recto y se introduce en la medio y anular de la mano no domi- luz de la arteria. los cuales identifi- libremente sin encontrar resistencia. el ombligo y la arteria mayor calibre de la arteria. debe retirarse la Se realiza la punción 1cm por de- aguja y reubicar la aguja en el sitio bajo del pliegue inguinal con la aguja donde el flujo sanguíneo sea pulsátil. la a través de la aguja.Anestesia Pediátrica Arteria Femoral supino. inclinada en un ángulo de 45 grados y se intenta nuevamente el paso de sobre la piel y se dirige la punción la guía. es rápido.

Accesos Vasculares en Pediatría

la piel en el sitio de la punción

Una vez insertada la guía, se retira la aguja y se pasa directamente el

punción.

aumenta el riesgo de sangrado y hematoma, en caso de encontrar resistencia

Trastornos de la coagulación no
corregidos.

al paso de catéter se puede aumentar
el orificio sobre la piel con un bisturí

Lesión arterial o isquémica distal
de la extremidad escogida para la

catéter, sin dilatar la arteria porque se

Inexperiencia del personal responsable de colocar el catéter.

número 11 pero sin profundizar más
allá de la piel.

Clínica

Relativas

Alteraciones anatómicas que difi-

Indicaciones

cultan o hacen imposible la técni-

Las principales indicaciones para colo-

ca.

car una línea arterial en un niño son:

arterial.


Para monitoreo de pacientes que

Alteraciones simpáticas reflejas
de la mano como vasoplejia reac-

alto riesgo de sangrado masivo y

Trastornos de la coagulación corregidos

En cirugía intermedia o mayor con
cambios hemodinámicos súbitos.

Arterias previamente puncionadas
o con hematomas alrededor.

Para toma repetida de gases arteriales.

Monitoreo continuo de la presión

tiva por frío o estrés.

Enfermedades del colágeno o estados protrombóticos.

reciben infusión continua de ino•


62

trópicos o vasopresores.

Complicaciones

Para monitoreo de la presión de

Los factores asociados con un riesgo

perfusión cerebral en neurociru-

mayor de complicaciones de oclusión

gía.

de las arterias son los niños menores

Para cirugía cardiovascular con

de 5 años de edad, la permanencia del

circulación extracorpórea y paro

catéter arterial por mas de 4 días, las

circulatorio.

punciones traumáticas de la arteria y

En cirugías donde se utiliza hipo-

los estados que favorecen la formación

termia o hipotensión deliberada.

de trombos sistémicos como el déficit

En paciente crítico con falla car-

de antitrombina, las enfermedades del

diaca o falla ventilatoria.

colágeno y la coagulación intravascu-

Contraindicaciones
Absolutas

lar diseminada, entre otros. Las prin-

cateterización de una línea arterial son:

Signos de infección o necrosis de

cipales complicaciones derivadas de la

Anestesia Pediátrica

lesiones cutáneas menores, necrosis loisquemia severa de la parte distal de la

LECTURAS
RECOMENDADAS

extremidad la cual puede ser tan severa

ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-

que produce amputación de los dedos

dimientos en Anestesia pediátrica. So-

de la extremidad (generalmente del

ciedad Colombiana de Anestesiología y

pulgar), sepsis relacionada por catéter

Reanimación, Bogota. 2005.

calizada, oclusión distal de la arteria,

y trombosis sistémica arterial.

SELLDEN H, NILSON K, LARSSON LE
et al. Radial arterial catheters in children

Aspectos Importantes

and neonates: a prospective study. Criti-

Los accesos arteriales son procedi-

cal Care Medicine. 1987; 15: 230 – 232.

mientos indispensables en anestesia

American Hearth Association. AVAP. Man-

pediátrica y en la unidad de cuidado

ual Para Proveedores. 2003; 6: 160 –

intensivo pediátrico y neonatal. La

168.

decisión de colocar un catéter intraarterial depende del estado clínico del
niño, del riesgo quirúrgico al que vaya
a ser sometido, de la necesidad de monitoreo invasivo y de la experiencia del
grupo tratante, estas condiciones determinan que tipo de acceso vascular se
debe colocar y la vía ideal para cada
paciente y el tiempo máximo ideal de
permanencia de las catéteres. Sin embargo, en cada una de las situaciones
se requiere un entrenamiento especial
que garantice una alta tasa de éxito en el procedimiento y disminuya al
máximo el número de complicaciones
asociadas, además se debe garantizar
una vigilancia estricta y permanente de
la circulación arterial distal con el fin
de identificar de una forma oportuna
y temprana la presencia de isquemia o
de otras complicaciones que obligan a
retirar inmediatamente el catéter ante
cualquier duda.
63

Accesos Vasculares en Pediatría

64

Anestesia Pediátrica

Venas Periféricas
Piedad Cecilia Echeverry Marín

Introducción

ciones se presenten con mayor frecuen-

Los accesos vasculares pueden ser tan

cia y exigen un entrenamiento mayor

sencillos como la simple canalización

para lograr buenos resultados con la

de una vena periférica o pueden ser

canulación vascular en la población pe-

tan sofisticados como en el caso de

diátrica.

los catéteres de arteria pulmonar y se

El lugar ideal para canalizar una

determinan de acuerdo al tipo de pa-

vena periférica es aquel que resulte

ciente, al tipo de procedimiento y a la

más fácil y en el cual se pueda insertar

experiencia del grupo de médicos que

un catéter de tamaño adecuado para

maneja al paciente.

administrar líquidos y fármacos sin

Las indicaciones para canalizar un

obstrucciones. Se pueden utilizar las

acceso vascular en un niño son muy pa-

venas del brazo, del antebrazo, del dor-

recidas a las indicaciones en los adultos,

so de la mano, de la pierna y del dorso

exceptuando la canalización de vena

del pie.

periférica en anestesia pediátrica, en

Generalmente se prefiere canalizar

la cual existen algunas consideraciones

las venas en los miembros superiores

especiales; Sin embargo, los equipos

por facilidad, accesibilidad y sobretodo

disponibles, las técnicas de inserción,

por comodidad del paciente; en caso de

las complicaciones y el entrenamiento

cirugías o procedimientos ambulatorios

del personal en general difieren nota-

corto, se puede canalizar en cualquier

blemente de los procedimientos reali-

parte de la mano o antebrazo, pero si el

zados en adultos.

paciente esta hospitalizado o permanecerá por más tiempo en el hospital, se

Fundamentos

prefiere colocar el acceso venos en si-

Anatomía

tios que no comprometan los pliegues,

Los accesos vasculares en los niños son

porque con el movimiento del niño y la

mas difíciles debido a las diferencias

flexión de la extremidad, se obstruye el

anatómicas y a su menor calibre, estás

flujo de los líquidos o medicamentos

características hacen que las complica-

administrados.Figura 1.
65

por lo cual representan un factor de incomodidad son ideales en cirugías en los que se para el paciente que camina. tienen la ventaja de se canalizan con el paciente despierto y poseer un mayor calibre. . Sin embargo tienen el incon- Figura 2. Izquierda: cara dorsal del pie. Anatomía de las principales venas localizadas en la mano. Anatomía de las principales venas localizadas en el pie. o transfusiones de hemoderivados. en La anatomía de las venas de miembros este último caso. pues le di- requiera un alto recambio de líquidos ficulta en forma importante la marcha. observe el recorrido de la vena safena. Derecha: cara palmar de la mano. Izquierda: cara dorsal de la mano. Las venas de los pies también pue- veniente que son muy dolorosas cuando den canalizarse. canalizar.Accesos Vasculares en Pediatría Figura 1. 66 Derecha: cara lateral del pie. la vena safena a nivel inferiores mas frecuentemente canali- del tobillo es una excelente opción para zadas se observan en la figura 2.

gasas o las venas y las necesidades parti- algodón y guantes de manejo. Prepare el equipo: seleccione el Técnica catéter adecuado de acuerdo con Equipo y materiales la edad del paciente. 20 y 18G. se prefieren las venas que presentan un niño se requiere que éste en un plano un mayor calibre y un trayecto recto. cuando se les coloca un parche la vena y estar atentos a la presencia anestésico sobre el sitio de la venopun- de signos de flebitis (calor. • • • 2.Anestesia Pediátrica Cualquier vena periférica se pue- no administrar líquidos endove- de canalizar en las extremidades. 67 . 22. siem- pueden colaborar mientras están des- pre debe revisarse la permeabilidad de piertos. se Tapón conector del catéter para logra una mejor visualización del inyección multidosis (en caso de sistema venos periférico del niño. tes calibre: 24. pues mejora Equipo de venoclisis para infusión las condiciones de colaboración de líquidos y extensión de aneste- del paciente. lo cual obliga a retirar el acceso venoso. infiltración local. el calibre de • Solución de antiséptico. o sedación profunda. sin embar- mencionar la importancia de realizar go en este periodo todavía responde a una adecuad fijación del catéter. acuerdo con las necesidades del procedimiento y de las condiciones del pacien- Para canalizar la vena periférica en te. ede- ción (parche de EMLA) y se les explica ma y dolor a la inyección) o signos de adecuadamente el procedimiento. Es muy importante ya ha perdido la conciencia. y por el efecto va- sia sodilatador de los anestésicos. En los niños es habitual canalizar Cita adhesiva para la fijación del las venas bajo anestesia general catéter. de nosos). rubor. Descripción de la técnica 1. estos ción de cualquier medicamento. encuentra la vena que se va a canalizar. pues estímulos dolorosos con reflejos de re- los niños son pacientes habitualmente tirada. anestésico adecuado. culares de cada paciente relacio- • Un torniquete ajustable nadas con el tipo de cirugía y las • Catéteres endovenosos de diferen- condiciones clínicas. por lo cual casi pues estas condiciones garantizan me- siempre se canaliza la vena después de jor permeabilidad del catéter y su uso la inducción inhalatoria cuando el niño por más tiempo. Antes de la inyección o la administra- En caso de niños más grandes. lo cual hace indispensable la in- inquietos y es muy frecuente el retiro movilización de la extremidad donde se accidental de los accesos vasculares.

asegurando y revisando las conexiones antes de cubrirlo. Para administrar transfusiones Realice una inyección de prueba • Es una vía necesaria en casos de reanimación cardiopulmonar. movilice durante la punción. adhesiva. Introduzca el catéter en dirección Clínica de la vena hasta lograr flujo de Indicaciones sangre dentro de él y llenar la cá- Las principales indicaciones para colo- mara de catéter. compruebe que sigue retornando • la sangre a través del catéter. el sitio de Identifique la vena que se va a punción. catéter 1 – 2 mm más y retire par- • Para administrar líquidos endovenosos. 6. 4. 8. • del catéter y observe que no haya quemia en el sitio de la punción 10. hora y el nombre de la per- Relativas sona que insertó el catéter. 9. Fije adecuadamente el catéter sobre la piel del paciente con cinta • 11. la per- puncionar y realice una tracción meabilidad final del catéter y describir suave de la piel para evitar que se si ocurrió algún tipo de complicación. miento. Como medida de seguridad en Deslice muy suavemente el catéter pacientes pediátricos que reciben sobre el mandril hasta introducir- anestesia general y que son some- lo en su totalidad. Signos de infección.Accesos Vasculares en Pediatría 3. 5. necrosis o is- • Compromiso circulatorio severo de la extremidad que informa el calibre del catéter. car una vena periférica en un niño son: Espere unos segundo y avance el • Para administrar medicamentos. No debe haber tidos a cirugías con una alta in- resistencia en ningún momento. cidencia de bradicardia o reflejos vagales de cualquier origen. Realice una desinfección local con En la historia clínica debe escribir- solución de yodo o alcohol en el se una descripción breve del procedi- sitio de la punción. la 68 fecha. el catéter utilizado. • Estados edematosos severos que . con solución salida para comprobar la adecuada permeabilidad signos de infiltración local en el Contraindicaciones Absolutas tejido celular subcutáneo. el número de intentos. sia o el tapón multidosis. Coloque un rótulo externo Trombosis venosa de las venas proximales. 7. En este momento • sanguíneas o hemoderivados. cialmente el mandril del yelmo o guía metálica. Retire el mandril o guía metálica y conecte la extensión de aneste- • Para manejo del dolor y náuseas postoperatorias.

Multimedia de proce- dificultan la visualización de las • • con hematomas alrededor. trombosis y embolismo gaseoso. 69 . REYES G y colaborado- Las complicaciones del acceso vascular res. Sociedad co- periférico son frecuentes pero general- lombiana de Anestesiología y Reanima- mente sin secuelas y se relacionan prin- ción. a la extravasación de líquidos y medicamentos o por flebitis e infección secundaria. cirugía y cualquier servicio de hospitalización. LECTURAS RECOMENDADAS Venas previamente puncionadas y ECHEVERRY PC. consultorios médicos. Bogota. isquemia local que puede ser leve y transitoria. JARAMILLO J. So- Trastornos de la coagulación ciedad Colombiana de Anestesiología y Complicaciones Reanimación.Anestesia Pediátrica venas. dimientos en Anestesia pediátrica. cipalmente con el compromiso circulatorio secundario. Las complicaciones pueden varias desde una infiltración local del tejido celular subcutáneo. Anestesia Pediátrica. Aspectos Importantes El acceso vascular periférico en los niños es un procedimiento relativamente frecuente que se realiza en los servicios de urgencia. Generalmente es fácil de realizar. pero en algunos casos puede avanzar hasta la necrosis y en casos severos desarrollar un síndrome compartimental de la extremidad. 2005. sin embargo exige entrenamiento debido a que la anatomía y las condiciones de los niños hacen que a veces sea un procedimiento difícil y en algunas situaciones como en el paciente en choque. Primera edición. quemado o con estados edematosos se convierta en un reto. poder canalizar un acceso venoso periférico. Bogotá.

70 .

Coordinador de Comité de Anestesia Pediátrica. Universidad de Antioquia Fundación Hospital de La Misericordia. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Bogotá DC.Anestesia Regional Módulo 3 Bloqueo Caudal Piedad Cecilia Echeverry Marin* *Especialista en Anestesiología y Reanimación. . Bogotá.

Bloqueo Caudal 72 .

Anestesia Pediátrica

BLOQUEO CAUDAL
Piedad Cecilia Echeverry Marín

Introducción

do intensivo (UCI) pediátrico o
neonatal.

El bloqueo caudal en niños es una técnica anestésica antigua, descrita hace

6.

Permite realizar procedimientos

más de 70 años por el Dr. Campbell

menores en la UCI (como cura-

(1.933). Es la técnica regional más

ciones o lavados quirúrgicos menores).

usada en el paciente pediátrico, incluso en prematuros extremos que tienen

7.

Permite una extubación mas rá-

que ser intervenidos quirúrgicamente.

pida del paciente por lo cual dis-

Debido a sus múltiples ventajas, a la

minuye la estadía del paciente en
cuidado crítico.

facilidad de la técnica y a la seguridad
frente a los riesgos que ofrece la anestesia general en este grupo de edad, sigue vigente y es ampliamente usada en
nuestro medio.
Las principales ventajas del bloqueo

8.

Atenúa la respuesta al estrés.

Fundamentos
Anatomía
Se identifica el hiato sacro que se en-

caudal en niños son:

cuentra localizado en la parte inferior

1.

Provee un adecuado nivel de anal-

de la columna lumbosacra. Es un ori-

gesia y anestesia (predecible en

ficio triangular que se encuentra justo

tiempo y nivel)

por encima de la unión sacrococcigea.

Es titulable y de fácil administra-

Su existencia se debe a la falta de fu-

ción intraoperatoria.

sión dorsal de la cuarta vçertebra sa-

Es segura para el paciente pe-

cra con la quinta vértebra del mismo

diátrico y ofrece menos riesgos

hueso. El hiato presenta forma de U o

perioperatorios que la anestesia

V invertida, cuyos bordes están consti-

general.

tuidos por los cuernos del sacro; esta

Disminuye los requerimientos de

cubierto por los ligamentos sacrococ-

opioides u otros analgésicos ve-

cígeos superficial y profundo que a su

nosos.

vez forman la membrana sacrococígea,

Facilita el manejo del paciente

la cual se une en la parte superior con

pediátrico en la unidad de cuida-

el ligamento amarillo y se inserta en la

2.
3.

4.

5.

73

Bloqueo Caudal

parte externa sobre los bordes de los

multiples variaciones individuales de

cuernos sacros. El hiato sacro presenta

tamaño y forma. Figura 1.

Figura 1. Anatomía del hiato sacro.

El tamaño, la forma y la orientación del hiato sacro varían durante el

74

cual hace la técnica más difícil después
de los 7 años de edad.

curso del crecimiento. Las estructuras

El hiato sacro se abre sobre el con-

generalmente son cartilaginosas en los

ducto sacro que representa el extremo

lactantes y en los niños; y su osificación

caudal del canal espinal, el cual con-

completa puede ocurrir hasta los 25 a

tiene las últimas ramas espinales que

30 años de edad. Sin embargo, mor-

forman una cola de caballo, que se fija

fológicamente es un espacio muy fácil

al canal ependimario que une la termi-

de palpar sobretodo en los neonatos y

nación medular al ligamento sacrococ-

prematuros que poseen poca grasa sa-

cígeo y el coxis. El hiato sacro está en

cra o en los pacientes con poco tejido

relación con el espacio epidural, pero

celular subcutáneo. Con el crecimiento

no está en contacto con el saco dural,

el ángulo que forma el hueso coxis con

el cual desciende del disco S3 – S4 al

el sacro se atenúa y el hiato tiende a

nacer y asciende hasta el disco verte-

cerrarse, lo que complica la palpación e

bral de S2 en el adulto, a partir de los

identificación de los cuernos sacros, lo

2 años de edad.

Anestesia Pediátrica

El espacio epidural caudal del lac-

das; esto sumado al mayor volumen de

tante está ocupado por un tejido de

distribución que tienen los niños, expli-

sostén celuloso graso, semilíquido y

ca porque es necesario administrar un

pobre en fibras conjuntivas, por lo cual

volumen mayor de la solución anestési-

la difusión de los anestésicos es más

ca para obtener un nivel adecuado de

rápida y uniforme. Por el contrario a

anestesia, el cual es proporcionalmente

los 7 años de edad la grasa epidural

mayor al utilizado en los adultos.

se vuelve más densa y se enriquece en
tejido fibroso lo cual reduce la efecti-

Puntos de Referencia

vidad del bloqueo. El espacio caudal

Con el paciente en posición de decúbito

tiene además, una comunicación libre

lateral y con la cadera y las rodillas

con los espacios perineurales, donde se

flexionadas se identifican las espinas

fuga importante cantidad del anestési-

iliacas postero- inferiores y la punta del

co a lo largo de los nervios espinales,

coxis, formando un triángulo equiláte-

en particular a nivel lumbosacro; esta

ro. En la parte inferior del triángulo se

fuga contribuye a la excelente eficacia

palpan los cuernos sacros y se identi-

de los bloqueos nerviosos en los niños

fica el espacio que hay en la mitad de

dado que puede obtenerse una aneste-

ambos, el cual corresponde al hiato sa-

sia de calidad con soluciones mas dilui-

cro. Figura 2.

Figura 2. Localización del Hiato sacro.

75

o en posición lateral genupec- los campos para aislar el sito de pun- toral. o sea con la cadera flexionada y ción de la región perineal del paciente. de perforación del ligamento amarillo . 76 Dirección de la aguja cuando se coloca un bloqueo peridu- Una vez identificado el hiato sacro.Bloqueo Caudal Sitios de punción el espacio caudal con las referencias La anestesia se puede realizar con el anatómicas citadas y se procede a rea- paciente en decúbito prono pero con un lizar la desinfección de la piel con so- rollo o almohada debajo de las espinas luciones de yodo o clorhexidina y por iliacas antero-superiores para elevar el medio de una técnica estéril se colocan sacro. con el fin de evitar la perforación de la Se atraviesa inicialmente la piel y la duramadre con el bisel de la aguja. Figura 4. Se localiza Figura 3. Sitio de Punción para el bloqueo caudal. se debe inclinar la se realiza la punción preferiblemente aguja en un ángulo de 20 a 30 grados con una aguja hipodérmica con alma o de base caudal y en dirección cefálica con un venocath con el fin de evitar el al paciente y se introduce 2 o 3 mm transplante epitelial que se puede ha- más en el espacio caudal y se avanza cer en el espacio perimedular y evitar la sólo la parte atraumática del venocath formación de granulomas posteriores. Figura 3. las rodillas hacia el pecho. ral). posteriormente. La mejor forma de atravesar la membra- distancia mínima que separa el reves- na sacrococcígea es en un ángulo que timiento cutáneo del espacio epidural varía entre 60 a 90 grados para sentir caudal depende del espesor del tejido un primer plop o paso de la membrana celular subcutáneo y varía con la edad sacrococcígea (similar a la sensación del paciente.

Adicionalmente se debe el nivel anestésico deseado y el peso del comprobar que la aguja quede en una paciente. lo cual indica epinefrina 1: 200. Línea A: Distancia según la edad del paciente.000 (5 mcg de epin- una inyección diferente del espacio cau- efrina/mL) para descartar la inyección dal. posteriormente se debe realizar jidos externos en busca de deformidad una dosis de prueba con lidocaína con o infiltración subcutáneo. Finalmente se retira en bloque la je- evitar sangrado y se remueve el exceso ringa con el venocath o aguja. no debe cambiar el seg- el alma de la aguja y se esperan unos mento ST ni aumentar la presión arte- segundos con el fin de evaluar que no rial del paciente.Anestesia Pediátrica Distancia (mm) 2 4 6 8 10 12 Edad(años) 20 15 10 A 5 B 10 20 30 40 50 Peso (kg) Figura 4. Posteriormente se in- haya salida de sangre ni de líquido ce- yecta la dosis calculada de acuerdo con falorraquídeo. Línea B: Distancia según el peso del paciente Una vez se ha realizado la pun- tiempo en el cual no debe aumentar la ción y se localiza la punta del catéter frecuencia cardiaca mas de 10 latidos dentro del espacio caudal. y se debe comprobar que loa posición firme y no se mueva una vez inyección del anestésico es suave y sin se retira el alma o guía metálica de la resistencia. 77 . posición del catéter e inyección del anestésico. Figura 5. mientras se palpan los te- aguja. se hace de antiséptico de la piel con una com- presión en el sitio de la punción para presa estéril. Figura 5. intravascular y se esperan 2 minutos. Bloqueo caudal. se retiro por minutos.

sistencia a la inyección del resto 12. • • Compresas estériles o campo de Avance la punta de la aguja sólo 8. decúbito lateral en posición de ge- tómicas: espinas iliacas postero 4. 15. unos 2 – 3 mm y deslice la parte Una aguja # 21 o 20G para enva- no metálica del venocath. 9. Compruebe el efecto clínico del Realice la punción: Inserte el caté- bloqueo: perdida de la sensibi- ter o la aguja con una inclinación lidad en miembros inferiores y de 60 al plano de la piel. 11. Realice una primera parte de la inyección con anestésico que con- Pasos del bloqueo tenga epinefrina para descartar la 1. gre ni de líquido cefalorraquídeo. al sacro disminuyendo el ángulo Agujas tipo venocath número 24. Aspire nuevamente y pruebe la re- . redi- • Solución de antiséptico. • Una jeringa de 3. Inyecte la totalidad de la dosis identifique el hiato sacro. gasas y rija la aguja en un plano paralelo guantes estériles. 10. 5. NOTA: ción cefálica. sobre la línea media. Espere unos segundos para com- ojo estéril para aislar el sitio de probar que no haya salida de san- punción. 10 o 20 mL. 2. sar el anestésico. sedación (si va a utilizar) y para el bloqueo. Retire en bloque la aguja con la 14. Realice presión sobre el sitio de grados aproximadamente. inferiores. Una vez sienta el plop del paso de Equipo la membrana sacrococcígea.Bloqueo Caudal Técnica 6. • 22 o 20 G. tire el exceso de solución antisép- Identifique el sitio de punción: tica que quedo sobre la piel del Hiato sacro en un ángulo de 60 paciente. El bloqueo motor de miembros 0 78 de infiltración local de la piel. Retire el alma o guía metálica de la aguja o del catéter. los cuernos laterales del sacro y el punción por unos segundos y re- hiato sacro. 13. la punta del coxis. Prepare el equipo: seleccione la inyección intravascular y espere 2 aguja y los medicamentos para minutos. Solución de anestésico local. Coloque al paciente en posición de nuflexión (con las rodillas en con- anestésica calculada y palpe el te- tacto con el pecho del paciente) e jido celular subcutáneo en busca Identifique las referencias ana- jeringa puesta. • 7. en direc- parte del abdomen inferior. de 60 a 15 grados. 5. • Gasas estériles. de la dosis. 3.

hi- tésico local inyectada (tipo.5 mL/kg/hora Deformidades congénitas de la Sepsis o infección en el sitio de la inyección (meningitis). dicado para cirugías de miembros infe- Dosis riores. • Alergia o hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a Registro emplear. osteosíntesis vertebral. del efecto clínico y de las complicaciones. 5 - general.6 cc/kg Dosis máxima: Bupivacaína 0. cirugía genital y urológica.1% a una infusión de 0. En la historia clínica debe escribirse una descripción completa de la seda- Relativas ción o de la técnica de anestesia ge- • neral administrada. • Trastornos de la coagulación o el uso de anticoagulantes.5 – 3. • Otras anomalías anatómicas en el bloqueo.5% con epinefrina 2. de las precauciones tomadas sitio de la inyección (espina bífida durante el bloqueo. volumen y drocefalia o convulsiones) concentración). • Bupivacaína 0. cirugía de abdomen inferior bilateral.1 – 0. Merman.Anestesia Pediátrica inferiores generalmente se tarda Clínica unos minutos más que el bloqueo Indicaciones sensitivo. Dosis única (Volumen máximo total) Además.5 mg/kg Lidocaína 1% con epinefrina 6 – 7 Contraindicaciones Absolutas • mg/ kg columna lumbosacra y mielome- Infusión continua por catéter caudal ningocele.5 – 1 cc/kg tervenido de herniorrafia inguinal. para Abdomen inferior: 1 – 1. de la dosis de anes- oculta. en los niños se gía de abdomen superior y como téc- recomiendan las siguientes dosis.125% ó 0. y es el primero en recu- Quirúrgicas: el bloqueo caudal está in- perarse. 79 . 1. de la técnica seleccionada para el Rechazo del cirujano al procedimiento. se recomienda como técnica anestésica única en cirugía para el paciente prematuro que requiere ser in- Miembros inferiores: 0. de nica analgésica para cirugía de tórax acuerdo con el nivel de bloqueo desea- como en el caso del cierre del ductus do: arterioso persistente por toracotomía. del equipo utilizado. ciru- Según la Dra.5 cc/Kg evitar la administración de anestesia Tórax o Abdomen superior: 1.

lular subcutáneo. facción e infiltración del tejido ce- lesión nerviosa y meningitis. la inyec- mas frecuente en el bloqueo cau- ción subaracnoidea. la cual presenta por anomalía anatómi- se manifiesta entre 10 y 60 minu- ca o porque se introduce la aguja tos después de haber realizado la metálica mas allá del canal sacro. yección. Aunque esta complica- Ocurre en aproximadamente el ción es poco frecuente. pérdida de la conciencia. Generalmente produce tume- naria. que pue- anestésico. esta manifiesta a los pocos segundos complicación ocurre entre el 10 – después de haber realizado la in- 15% de los casos. porque en la zona próxima se en- Punción de un agujero Sacro: Ge- cuentra un gran número de vasos neralmente ocurre por una mala sanguíneos.Bloqueo Caudal Complicaciones por mala colocación de la aguja. identificación del hiato sacro o . pasa inadvertido. o por absorción sistémica Por punción de la duramadre: Se desde el sitio de inyección. En caso de observar de deberse a una inyección in- salida de sangre se debe retirar la travascular accidental. pero en muchos • casos. la cual se aguja y reposicionar la aguja. puede su- 2. que puede foración de una vena epidural ser debida a una inyección intra- es relativamente frecuente pero neural. nocida antes de la inyección del 80 Otras complicaciones: Otras com- De la punción • Por toxicidad sistémica. que ocasiona la necrosis afortunadamente no representa isquémica del tejido nervioso. Las complicaciones del bloqueo caudal en este caso solo se produce un son menos frecuentes y menos graves bloqueo parcial de loa raíz que que las complicaciones del bloqueo epi- recibe el anestésico pero general- dural o espinal. De la inyección Por punción vascular: la per- • • • Por toxicidad local. punción de dal y esta directamente ligado a la la médula ósea y complicaciones experiencia y habilidad del opera- neurológicas como retención uri- dor. Es consecuencias graves si es reco- muy poco frecuente. sin embargo se pueden mente da un bloqueo analgésico y dividir en: anestésico insuficiente. inyección. • plicaciones menos frecuentes son • Punción subcutánea: es el error la anestesia caudal total.5 % de los casos y generalmen- ceder porque el bloqueo requiere te se evidencia porque hay salida el uso de grandes volúmenes y de líquido cefalorraquídeo.

Tiene un porcentaje considera- Management. Pediatric Surgery International 1992. 90: 1014 -9 Bosenberg et al. 2000. Bosenberg et al. a las soluciones de lava- Techniques in Regional Anesthesia and Pain Por reacciones alérgicas. London: BallieÁ re complicaciones. Kristi et al.Anestesia Pediátrica • pueden ser atribuibles al anestési- LECTURAS RECOMENDADAS co local. 68: 83±89. BaillieÁ re’s Clinical Anaesthesiology. 14: 398 – 402 81 . Anesth Analg . Sin embargo. ble de fracasos. Pediatric Anesthesia. Gunter et al. 2002. 6 (3) July: 99-107 DALENS B. Aspectos Importantes La anestesia caudal es una técnica segura. Anesthesiology 1988. 2000. que do ó al látex de los guantes. Textbook of Paediatric Anaes- y no está totalmente desprovista de thetic Practicep 217. aun en manos expertas Armitage.A. 7: 289±291. 1989. Anesthesia and Analgesia 1989. 1988. tiene una excelente relación riesgo / beneficio y su campo de aplicación clínica es muy amplio. 76: 935±938. pagina 179. DALENS B. Anesthesiology 1992. Barcelona. españa S. fácil y fiable aun para el principiante. Tindall. 2004. 14(4): 709±730. 69: 265 .269 BOSENBERG. Wlliam y Wilkins. Anestesia locoregional en niños y adolescentes.

Bloqueo Caudal 82 .

Tiene la ventaja Es titulable y de fácil administra- 3. hasta segmentos superiores y lograr un 4. Provee un adecuado nivel de anal- El bloqueo epidural o peridural es otra gesia y anestesia (predecible en técnica anestésica y analgésica utilizada tiempo y nivel) de acuerdo con en niños mayores para proveer analge- el nivel sensitivo deseado y por sia postoperatoria y para el manejo del mayor tiempo que otras técnicas analgésicas centrales. lavados quirúrgicos meno- el bloqueo epidural requiere de mayor res. Atenúa la respuesta al estrés. intensivo (UCI) pediátrico. fisioterapia y movilizaciones habilidad. mentar los niveles de analgesia incluso en cirugía de tórax y abdomen superior. lo cual minuye la estadía del paciente en hace que el bloqueo epidural se realice cuidado crítico. ción intraoperatoria. agujas especiales para reali- postoperatorias tempranas). años o con mas de 30 kg de peso. Disminuye los requerimientos de de poder colocar un catéter en el espa- opioides u otros analgésicos ve- cio epidural el cual se puede ascender nosos. miembros inferiores. dolor crónico oncológico en situaciones donde se requiere cirugía radical de 2. Introducción medico y de enfermería entrenado en el Las ventajas del bloqueo epidural en los niños son: 1. cirugía abdominal mayor y genitourinaria.Anestesia Pediátrica Bloqueo Epidural Piedad Cecilia Echeverry Marín* Bloqueo Epidural cio de dolor postoperatorio con personal Piedad Cecilia Echeverry Marín manejo del catéter epidural. zar la punción y ofrece riesgos y com- 6. Permite una extubación mas rá- plicaciones mas frecuentes cuando se pida del paciente por lo cual dis- compara con el bloqueo caudal. ciones. preferiblemente en niños mayores de 7 7. Permite realizar procedimientos aunque la punción se realice a nivel lum- menores en la UCI (como cura- bar. Facilita el manejo del paciente pediátrico en la unidad de cuidado bloque anestésico mayor y lograra au5. A diferencia de la técnica caudal. en instituciones donde se dispone de un servi- 83 .

y la grasa epidural por los pedículos intervertebrales y se es más densa después de los 7 años de abre en los espacios paravertebrales. Esta li- grasa. lo que tiene una gran incidencia así como en los espacios perineurales sobre la difusión de las soluciones in- de los nervios espinales por los agujeros yectadas. Están desprovistas de te. revistiendo la cara central de las venas acigos y las venas epidu- de las láminas vertebrales.Bloqueo Caudal Fundamentos divisiones medial en el canal vertebral Anatomía (plica mediana dorsalis). La canti- longitudinal posterior que se adhiere dad de grasa parece ser proporcional a fuertemente a la cara posterior de los la del resto del organismo. los espacios paravertebrales. semejante a un tubo. termina en contacto sas y organizadas en plexos se comuni- con los ligamentos amarillos y con el can con la vena cava inferior. cuando se inyecta nivel torácico se ha especulado que se una solución anestésica. a dera libre. Está delimitado El espacio epidural está lleno de un osteoligamentosas tejido areolar poco denso. en sus lados está bordeado en el niño pequeño. y de hecho. presión negativa en el espacio epidu- Normalmente. en algunos casos ocurre que a nivel lumbar parece estar ligada una lateralización explicable por las 84 . siendo ma- cuerpos vertebrales y los discos inter- yor en el sujeto obeso. está en contacto con la duramadre sistema valvular y no ofrecen obstá- que lo rodea a manera de un manguito culo a la difusión de las soluciones o hasta el nivel del cuerpo vertebral de gases accidentalmente administrados L3 (al nacimiento) y de L1 (después de en este espacio. la distribución debe a la transmisión de las presiones de la analgesia es homogénea y simé- respiratorias negativas por medio de trica en la gran mayoría de los casos. a través periostio. Es muy escasa vertebrales. La existencia de una 1 año de edad). edad. fibras conjuntivas y numerosos mitado hacia delante por el ligamento vasos sanguíneos y linfáticos. este espacio se consi- ral fue descrita en 1926 por Janzen. por estructuras intervertebrales (agujeros de conjun- Las venas epidurales muy numero- ción). Por detrás. formado por complejas y muy resistentes. Medialmen- rales cervicales. mientras sin embargo. pero además El espacio epidural se describe habi- algunos autores describen otras divi- tualmente como una estructura cilíndri- siones laterales del canal que puedan ca que rodea el espacio subaracnoideo explicar estas variaciones individuales.

Es preferible la teoría en la cual se asegura que el el abordaje justo sobre la línea media. Por palpación de la El ligamento interespinoso que une longitud de la línea que une las apófisis el borde superior de una apófisis espi85 .Anestesia Pediátrica Figura 1: Anatomía del espacio epidural. la agu- Puntos de Referencia ja se va a encontrar con las siguientes estructuras: posterior. El espacio epidural se aborda por vía vertebral de L5. al rechazo de la duramadre por la pun- espinosas es fácil identificar el espacio ta de la aguja epidural. las referen- La piel y el tejido celular subcutáneo cias anatómicas más importantes son El ligamento supraespinoso dispues- los bordes superiores de las dos cres- to longitudinalmente por detrás de la tas iliacas: la línea que las une pasa apófisis espinosa a la cual está adheri- habitualmente por encima del cuerpo do fuertemente. Figura 1. amplio y contiene menos vasos. lo cual defiende intervertebral deseado. a nivel lumbar. espacio epidural es un espacio virtual porque en este punto el espacio es más en el sujeto vivo.

Las son prácticamente horizontales y los malformaciones del raquis (escoliosis. favorece bral determina a su vez. la anestesia epidural lumbar línea media de las apófisis espinosas y se efectúa entre L4 – L5 o L5 – S1 las crestas iliacas la cual corresponde para evitar todo riesgo de lesión me- generalmente a la apófisis espinosa de dular directa. por el el peso. porque la médula espinal L4. así. pero varía con la edad. A nivel torácico. más difícil la técnica. Figura 2. así. el ángulo de el desplazamiento anterior de la mé- entrada de la aguja. Los ligamentos amarillos que unen La posición del paciente también a cada lado las láminas subyacentes y modifican la amplitud del espacio epi- están constituidos por fibras elásticas dural. anchos y cifosis) pueden afectar sensiblemente gruesos. y la morfología de las verte- contrario el decúbito lateral. La posición sentada favorece el longitudinales. en la columna dula y aumenta el margen de seguri- lumbar media las apófisis espinosas dad cuando se realiza la punción. ligamentos interespinosos. las apófisis las relaciones anatómicas y hacer muy espinosas son muy oblicuas hacia abajo difícil el abordaje epidural. lo cual Figura 2.Bloqueo Caudal nosa con el borde inferior de la apófisis obliga a introducir la aguja con una espinosa subyacente a lo largo de toda gran inclinación cefálica. ción sobre la línea media en un punto . en el desciende mas abajo en el niño que en recién nacido puede corresponder al el adulto: Después de los 10 años de cuerpo vertebral de L5. lo cual hacer la columna. y se superponen parcialmente. es vel de los espacios situados más altos importante marcar el punto de pun- (L3 – L4 o L2 – L3). desplazamiento posterior de la médu- La distancia que separa la piel del la y tiende a reducir e margen de se- espacio epidural varía con la edad y guridad del abordaje epidural. Sitios de punción 86 Las referencias habituales son la En el niño. Posición del paciente y referencias anatómicas. edad cabe considerar una punción a ni- Una vez identificado el espacio.

Las longitudes y tamaños óptimos de las agujas según la edad son: 8 años con calibre 18G. Deben Figura 3. aguja de Touhy (con El bisel de la aguja es un elemento bisel curvado. gamentos. nosos y ligamento amarillo. Figura 3. Existen 3 tipos aguja de punta atraumática o redonda de agujas: Agujas de crawford (de bi- tipo touhy. por lo cual es im- de la columna lumbar (en decúbito la- perativo el uso de agujas con mandril teral en posición genupectoral. independiente de la edad o dirigido de un catéter en el espacio epi- peso. Son las más utilizadas) y aguja requisitos: 1. las agujas Dirección de la aguja de bisel corto permiten garantizar esta Una vez preparada la piel con so- condición.). provista de guía metálica. y 90mm en los niños mayores de por un aumento en la resistencia y paso 87 .Anestesia Pediátrica equidistante a las apófisis espinosas ser atraumáticas para superior e inferior de los dos cuerpos percepción del paso del plano de los li- vertebrales escogidos. Se avanza la aguja hasta el liga- entre 1 y 8 años de edad con calibre mento interespinoso. el cual permite el paso esencial. se comprueba la flexión correcta el espacio epidural. 2. sel recto y corto). y debe cumplir con los siguientes dural. con las obturador para evitar el transplante de rodillas del paciente en contacto con el células epiteliales desde la dermis has- pecho) y se realiza la punción con una ta el espacio epidural. Aguja epidural de touhy. Deber poder penetrar có- de Whitacre (con el extremo en punta modamente a través de las estructuras de lápiz y orificio de inyección lateral densas como los ligamentos interespi- en el extremo cilíndrico de la aguja. lo que se traduce 20G. Se introduce la aguja perpendicular 30mm para los menores de 1 año a la piel hasta alcanzar el plano subcu- de calibre 22G. 3: Las agujas epidurales no luciones antisépticas y con una técnica deben introducir material extraño en estéril. 50mm para los niños táneo. localizar el espacio epidural permitir la y No romper la duramadre.

se puede inyectar tro hasta atravesar el ligamento ama- la solución anestésica para el bloqueo rillo el cual se siente como un ^plop^ (en caso de dosis única a través de y posteriormente esta seguido por una aguja) o se puede insertar un catéter perdida súbita de la resistencia cuando en el espacio epidural. con el fin de evitar la confusión epidural y debe ser radio opaco para del reflujo de cierto grado del liquido comprobar su localización por radio- inyectado. Su luz debe ser amplia para de LCR (líquido cefaloraquídeo) que permitir el paso fácil de las soluciones generalmente se presenta en un mayor y que refluya sangre o LCR en caso de volumen y presión. el cual se pue- se ejerce una presión sobre el émbolo de ascender hasta lograr el nivel de de la jeringa (de baja resistencia) uni- bloqueo deseado. 88 .Bloqueo Caudal de los tejidos. perforación de la duramadre o de un Una vez comprobada la localiza- vaso epidural. en caso de per- lación. to u obstrucción del mismo. Figura 4. debe tener sin embargo cabe recordar que deben marcas legibles para saber la longitud utilizarse volúmenes pequeños en los exacta que se introduce en el espacio niño. Idealmente la ción radiológica de la localización de perdida de la resistencia se debe hacer la punta del catéter e inyectar la so- con solución salina fisiológica entre a lución anestésica calculada para cada 1 – 3 mL y en algunos casos con gas paciente. además que ofrece ma- ción correcta de la aguja y luego de yor estabilidad a la aguja insertada. sin confundirlo con la salida grafía. con previa confirma- da a la aguja de bloqueo. pero sin permitir el acodamien- forar accidentalmente la duramadre. Punción epidural y paso del catéter a través de la aguja de touhy. Figura 4. se descartar el reflujo de LCR o sangre avanza lentamente milímetro a milíme- a través de la aguja. Los catéter epidurales deben tipo CO2 absorbible. para evitar el ries- ser flexibles para facilitar su manipu- go de neumoencéfalo..

se debe fija a mismo. de decúbito lateral en posición de Agujas tipo touhy número 22. Fijación del catéter epidural a la piel Técnica sedación (si va a utilizar) y para Equipo el bloqueo. y trace una línea imaginaria que • Una jeringa de 3.000. Realice la punción con la aguja Pasos del bloqueo de touhy perpendicular hasta lo- 1. Prepare el equipo: seleccione la calizarse en el tejido subcutáneo aguja y los medicamentos para y palpe nuevamente en espacio 89 . de sangrado. corresponde al espacio entre L4 • Jeringa desechable de baja resis- – L5. gasas y 2. punción. al igual que la piel con apósitos estériles e ideal- la técnica caudal. para descartar una téter en la piel y detectar la presencia inyección intravascular inadvertida. contacto con el pecho del pacien- Una aguja # 21 para envasar el te) e identifique las crestas iliacas anestésico. Figura 5. Identifique las apófisis espinosas • Gasas estériles. 4. realizar la dosis de mente transparentes para visualizar prueba con anestésico local con epin- en todo momento la entrada del ca- efrina 1: 200. de L3.Anestesia Pediátrica Una vez se ha realizado la punción signo de infección o contaminación del y localizado el catéter. • • tencia 3. Se recomienda. Coloque al paciente en posición guantes estériles. infiltración o cualquier Figura 5. L4 y L5 y los espacios in- • Compresas estériles o campo de tervertebrales entre cada apófisis ojo estéril para aislar el sitio de sobre la línea media de la columna lumbar. 10 o 20 mL. 5. Identifique el sitio de punción 5. • Solución de anestésico local. 20 genuflexión (con las rodillas en o 18 G. • Solución de antiséptico.

10. el cual pue- tro a milimetro el agua a través de de medirse externamente sobre la los ligamentos y perforar el liga- espalda del paciente y contando mento amarillo. la jeringa de baja resistencia con observe la distancia a la cual se 1 – 3 mL de solución salina fisio- encuentra el espacio epidural y lógica. la cual debe parar por sí con cinta adhesiva para evitar su sola luego de unas gotas. para observar si hay salida de san- 14. totalidad de la dosis anestésica Avance la guja milímetro a milí- calculada y palpe el tejido celu- metro hasta sentir el paso del los lar subcutáneo en busca de infil- ligamentos. Aspire nuevamente e inyecte la rencia de la línea media. y asegú- reflujo en gotas de la solución in- relo sobre la espalda del paciente yectada. Para la técnica Retire el mandril obturador de con catéter pase el catéter epidu- la aguja y conecte directamente ral a través de la aguja de touhy. es normal encontrar un zar el punto de entrada. con una fracción bloqueo: perdida de la sensibilidad del anestésico que contenga epin- en miembros inferiores y parte del efrina para descartar la inyección 90 12. supraespinoso e inte- tración local de la piel. Fije el catéter sobre la piel con un gre o de LCR a través de la aguja apósito transparente para visuali- de touhy. Compruebe el efecto clínico del dosis de prueba. intravascular (espere aproxima- Dosis damente 2 minutos). Se recomienda reali- multáneamente la pérdida en la zar la dosis de prueba a través del resistencia del émbolo de la jerin- catéter para descartar la posición ga la cual se moverá e inyectara la intravascular inadvertida de éste solución envasada. abdomen inferior. Aspire nuevamente y pruebe la estructuras. avance sólo la longitud necesaria Realice presión continua sobre el del catéter hasta lograr el nivel émbolo mientras avanza milime- del bloqueo deseado. (Técnica respinoso. y siempre Sienta el Plop del paso del liga- realizar comprobación radiológi- mento amarillo y compruebe si- ca posterior. último. 9. La fórmula empleada para el cálculo de la dosis aproximada depende del ni- . Retire la aguja de touhy sin movilizar el catéter epidural. las apófisis espinosas. Retire con cuidado la jeringa de la aguja y espere unos segundos 13.Bloqueo Caudal intervertebral. sin perder la refe6. 8. 7. de dosis única). movilización o tracción con otras 11. resistencia a la inyección con la 15.

1 mL/kg sin exceder de un volu- cos necesarios son muy altos. osteosíntesis vertebral. hemivértebras o con- concentración). del equipo utilizado.Anestesia Pediátrica vel del bloqueo y del número de derma- cirugía de abdomen superior y como tomas que se desean bloquear: técnica analgésica para cirugía de tó- Volumen mL/segmento = 1/10 x edad (años) Pero también es práctico rax. • neral administrada. de la dosis de anes- oculta.5 mg/kg o Lidocaina cida a los fármacos que se van a 1% con epinefrina 6 – 7 mg/ kg emplear. cirugía genital y urológica. Neuropatías degenerativas Indicaciones Quirúrgicas: el bloqueo epidural está Complicaciones indicado para cirugías de miembros Las complicaciones del bloqueo epidu- inferiores. 91 . • Sepsis o infección en el sitio de la inyección (meningitis). Habitualmente se recomiendo la técnica epidural sobre la caudal en pa- basar- cientes mayores de 30 kg o de 8 años se en el peso del niño e inyectar entre de edad. comenzando la infusión ningocele. hi- tésico local inyectada (tipo. del efecto clínico y de vulsiones) las complicaciones. Registro Relativas En la historia clínica debe escribirse • una descripción completa de la sedación o de la técnica de anestesia ge- miento. de las precauciones tomadas sitio de la inyección (espina bífida durante el bloqueo.5 – 3.5% con • Alergia o hipersensibilidad cono- epinefrina 2. men total de 20 mL. Las dosis máximas son iguales al bloqueo caudal: bupivacaina 0. Las dosis de manratoria se realiza con una bomba de Contraindicaciones Absolutas infusión de una solución de bupivacaina • tenimiento para la analgesia postope- Deformidades congénitas de la al 0.1% a una velocidad de 1 mL/año columna lumbosacra y mielome- de edad/ hora. volumen y drocefalia. • Clínica • Trastornos de la coagulación o el uso de anticoagulantes. 2 horas después del último bolo admi- • Tumor medular compresivo nistrado en el intraoperatorio. pues los volúmenes anestési- 0.5m . • Otras anomalías anatómicas en el bloqueo. de la técnica seleccionada para el Rechazo del cirujano al procediInestabilidad hemodinámica del paciente. ral se pueden dividir en: cirugía de abdomen inferior bilateral.

los • Lesión directa de la médula ósea cuales son una verdadera urgen- De la inyección cia quirúrgica con el fin de evitar • Por toxicidad local. por lo cual se recomienda ciones muy traumáticas. re- cular: es el error mas frecuente presenta un problema menor debi- y produce un fracaso total en el do a la baja incidencia de cefalea pos-punción que desarrollan. sensitivas o motoras. muy poco frecuente.Bloqueo Caudal De la punción lorraquídeo. las cuales son mas frecuentes en el adulto. vertebral: La anestesia paraver- y menos frecuente pueden progre- tebral da la misma sensación de sar hasta un síndrome de cola de pérdida de la resistencia. que puede presenta por anomalía anatómi- deberse a una inyección intravascu- ca o porque se introduce la agu- lar accidental. infiltración gamentos intervertebrales: Ha- y salidas parciales. o por casos. pero un caballo o paraplejías. ocurre en el 2. bloqueo. Se han descrito bitualmente desencadenan lum- casos de ruptura.5% de los haber realizado la inyección. producir alteraciones neurológicas Inyección en un espacio para- transitorias. y generalmente se evidencia absorción sistémica desde el sitio porque hay salida de líquido cefa- de inyección. los riesgos de con- balgias después de la punción que taminación bacteriana y reacciones son atribuibles a un traumatismo inflamatorias locales en el espacio osteoligamentoso. la cual se manifies- ja metálica mas allá del espacio ta a los pocos segundos después de epidural. Algunas veces se produce tumefacción e infiltración del • • tejido celular subcutáneo. pero en o de las raíces espinales: Puede muchos casos. la cual se manifies- . Es 10% de los casos. retirar los catéter luego de 48 ho- Lesión vascular: Con formación ras después de su inserción. el cual queda segmentario y • • 92 • Otras complicaciones: Relaciona- circunscrito sólo a una parte del das con la colocación o mal posi- nervio espinal comprometido. Punción de la duramadre: Se • Por toxicidad sistémica. de hematomas epidurales. Afortunadamente en • Punción subcutánea e intramus- los niños menores de 10 años. con aco- Lesión de los discos y de los li- damientos. que puede isquemia medular por compresión ser debida a una inyección intra- y daño neurológico irreparable. neural. fracaso en la distribución del bloqueo. que ocasiona la necrosis Su frecuencia está alrededor del isquémica del tejido nervioso. ción del catéter epidural. obstrucción. en caso de pun- epidural. pasa inadvertido.

Anestesia Pediátrica de haber realizado la inyección. et al. LECTURAS RECOMENDADAS Aunque esta complicación es poco Berde et al. puede suceder porque el ric medical and surgical wards. por lo cual conviene seleccionar la técnica adecuada en el paciente adecuado para disminuir el número de incidentes adversos relacionados con esta técnica. que Zinder A.A. 15 : 40 . permitiendo lograr un bienestar post operatorio luego de un procedimiento quirúrgico mayor que compromete el abdomen o los miembros inferiores. Intensive bloqueo requiere el uso de grandes care medicine 1989. a las soluciones de lava- for infants and children. Afortunadamente la morbilidad y mortalidad han disminuido gracias al desarrollo de nuevos catéteres y agujas de punción epidural. Anestesia locoregional en niños próxima se encuentra un gran nú- y adolescentes. pagina 215. españa mero de vasos sanguíneos. Seventh Edition. Davis P. Pediatric Regional Anesthesia.Pae- se realiza frecuentemente en la práctica diatric Anesthesia 11: 65. Wlliam y Wilkins. In: pueden ser atribuibles al anestési- Motoyama E . sin embargo no está exenta de riesgos y complicaciones. con una técnica que es confiable en manos expertas y baja morbilidad. Wilson GAM. 2001 de la anestesia pediátrica. De todas formas es bueno recordar que la anestesia epidural ha revolucionado el tratamiento del dolor en el niño. 93 . Page 459. Is epidural analgesia associated with a improved outcome fol- La anestesia epidural es una técnica que lowing open Nissen fundoplication? .3 ta entre 10 y 60 minutos después volúmenes y porque en la zona DALENS B. Por reacciones alérgicas. • S. además de un avance frente al conocimiento farmacológico de los anestésicos disponibles en el momento. Smith´s Anestesia co local. Aspectos Importantes 2006. Regional Anaesthesia in pediat- frecuente. Barcelona.. do ó al látex de los guantes. su eficacia es superior en el niño. 1988.

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con gran efectividad. que son los vasos ter- vasoconstrictoras como la epinefrina minales. En extremidad. Figura 1. las ramas pos- de agujas especiales y se puede reali- teriores provienen del nervio radial o zar incluso en los mismos servicios cubital e inervan la cara dorsal de los de urgencia. Todos estos nervios dos es Terminal. hay que recordar que como del nervio mediano o cubital e inervan la inervación y la circulación de los de- las caras palmares.Anestesia Pediátrica Bloqueo Interdigital Piedad Cecilia Echeverry Marín Introducción para evitar comprometer la circulación El bloqueo interdigital es un proce- del mismo y producir isquemia y daño dimiento sencillo. rápido y muy efi- tisular irreversible. Sin dedos: las ramas anteriores proceden embargo. No requiere de equipos ni el miembro superior. Figura 1: Anatomía de los nervio de los dedo. . Anatomía desde la articulación metacarpofa- Cada dedo esta inervado por cuatro lángica o metatarsofalángica hasta el ramas nerviosas terminales: dos son extremo distal de cada dedo de cada posteriores y dos son anteriores. 95 . debe tenerse siempre están acompañados por las venas y las la precaución de no utilizar soluciones arterias digitales. Corte transversal. caz para lograr adecuada anestesia y analgesia en cualquier procedimiento Fundamentos quirúrgico que se realice en los dedos.

Las referencias son los bordes externo e interno de la base de Dirección de la aguja la falange proximal. res (propios de los dedos) progresan a la aguja es introducida en dirección lo largo de los bordes posteriores (supe- ventral y se realiza una nueva inyección riores) y anteriores (inferiores) de cada subcutánea en anillo alrededor de la lado (interno o externo) de la falange. . • • 96 epinefrina. Solución de antiséptico. Prepare el equipo: seleccione la Una aguja # 21 o 20 G para en- aguja y los medicamentos para la vasar el anestésico. Figura 2: Bloqueo interdigital. Técnica • Una jeringa de 5 mL. gasas y Una aguja hipodérmica # 27. 25 Pasos del bloqueo o 23 G 1. Equipo • Solución de anestésico local sin • guantes estériles.Bloqueo Caudal Puntos de referencia aguja que se introduce perpendicular Se identifica el dedo que se va a blo- a la piel y se avanza en forma tangen- quear y se palpa bien la articulación cial a la cara externa o interna de la metacarpofalángica. la cual se extiende falange. completamente. Las ramas interna La anestesia comienza por una inyec- y externa de los nervios digitales palma- ción subcutánea dorsal. a continuación. base de la falange proximal. sedación y para el bloqueo. Figura 2. La técnica permite obtener un buen bloqueo sen- Sitios de punción sitivo por debajo del lugar de la inyec- El bloqueo puede realizarse con una ción.

subcutáneo. Espere unos minutos para com- un primer habón subcutáneo del probar la efectividad del bloqueo. 6. volumen y concentración). 97 . por unos minutos sobre el sitio de Realice la punción: iinserte la agu- la punción. en la cara exter- do. local seleccionado. deja un rodete de anestésico sub- Registro cutáneo. Realice una desinfección local con mejora bloqueo. 13. Retire la aguja gradualmente de decúbito supino e identifique el dejando un rodete de anestésico dedo que se va a bloquear. mL de una solución anestésica sin va- Aspire e inyecte otra porción del soconstrictor: bupivacaina 0. de la técnica seleccionada y repita el mismo procedimiento. se recomienda utilizar en forma tangencial. Coloque al paciente en posición 11.5% o li- anestésico y retire lentamente la docaina 1 – 2 %. No utilice vasoconstrictor. la piel. aguja mientras simultáneamente 9. sin salirse de un volumen total que varía entre 2 . de las precauciones 10. del hasta llegar a la cara dorsal o efecto clínico y de las complicacio- ventral. 3. Aspire nuevamente y completa la solución de yodo o clorhexidina en inyección con una infiltración sub- el sitio de la punción. Realice la punción perpendicular. sin atravesar ni perforar nes. cutánea en anillo para lograr un Identifique las referencias anatómicas: la articulación metacarpo- 5.5 la piel del otro lado. para el bloqueo. del equipo ciones: una interna y otra externa utilizado. a cada lado y Identifique los sitios de punción: lado del dedo que va a ser bloquea- uno a cada lado. Dirija la punta de la aguja hacia el Dosis borde dorsal o ventral de la mano En los adultos.Anestesia Pediátrica 2. Inyecte 1 . ja perpendicular a la piel y realice 15.2 mL del anestésico falángica del dedo. tomadas durante el bloqueo. 8. 12. En la historia clínica debe escribirse Retire la aguja de la piel y realice una descripción completa de la se- una nueva punción a lado contra- dación o de la técnica de anestesia rio del dedo para completa 2 pun- general administrada. na y en la cara interna del borde 14. 4. anestésico 7. de la con un habón subcutáneo y avan- dosis de anestésico local inyectada ce la aguja en forma tangencial (tipo. Retire la aguja y realice presión proximal del dedo.

después de haber realizado la inyección. miento. De la inyección Sepsis o infección en el sitio de la • Por toxicidad sistémica. constrictores o cuando se utilizan volúmenes altos (mas de 2 mL) se puede Contraindicaciones Absolutas • • • Rechazo del paciente al procedi- producir un síndrome compartimental en la base del dedo. al látex de los guantes. a las soluciones de lavado ó uso de anticoagulantes. Esta • complicación es muy rara en este Rechazo del cirujano al procedi- tipo de bloqueo. • • • Anomalías anatómicas en el sitio Por reacciones alérgicas. que pue- inyección. pero en algunos culación del dedo y lograr una mejor casos puede avanzar hasta la necrosis medición de la pulsoximetría distal. pues la técnica en Indicaciones sí es muy dolorosa y pocos pacien- Quirúrgicas: el bloqueo interdigital se tes pediátricos colaboran. realiza para procedimientos quirúrgicos que involucran la punta de los Complicaciones dedos. por lo cual requiere seda- 98 • . miento. Este bloqueo es difícil de realizar en pacientes menores de 10 años de edad. los lechos ungueales o remode- Las complicaciones del bloqueo inter- lación de un dedo en caso de semiam- digital son poco frecuentes y se relacio- putación. o y amputación del dedo. que pue- de la inyección den ser atribuibles al anestésico Trastornos de la coagulación o el local.Bloqueo Caudal Clínica ción profunda. Las complicaciones No Quirúrgicas: este bloqueo se usa en pueden ser: isquemia local que puede para lograr vasodilatación de la cir- ser leve y transitoria. siempre y cuando no exista nan principalmente con el compromiso riesgo alguno de comprometer la circu- circulatorio secundario a la inyección lación arterial o venosa del dedo. la cual se del dedo que pueda empeorar con manifiesta a los pocos segundos el bloqueo. de deberse a una inyección in- Compromiso circulatorio severo travascular accidental. del anestésico. o por absorción sistémica Relativas desde el sitio de inyección. debido al com- en situaciones donde predomina el blo- promiso circulatorio por el uso de vaso- queo simpático del dedo.

A. Siempre debe hacerse un DC. con compromi- DALENS B. Regional Block – A handbook monitoreo constante del llenado capi- for use in clinical practice of medicine lar y de la circulación distal del dedo and surgery (4th edition. 10th printing).Anestesia Pediátrica Aspectos Importantes Este bloqueo No se recomienda en ni- LECTURAS RECOMENDADAS ños menores de 8 años. Springfield: CC Thomas 1981. Wlliam y Wilkins. 99 . para disminuir el dolor que produce MOORE DC.6. Anestesia locoregional en ni- so circulatorio severo y requiere seda- ños y adolescentes. después de realizado el bloqueo. Digital Nerve Block. Es- ción profunda o analgesia endovenosa paña S. Barcelona. 1988. ed. In: Moore la inyección. 304 .

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Pontificia Universidad Javeriana – Hospital La Samaritana. Coordinador de Anestesia del Servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogotá DC. 101 . Bogotá.Anestesia Pediátrica BLOQUEOS DEL TRONCO Bloqueo de la Vaina de los Rectos y Periumbilical German Alberto Díaz Palacio* *Especialista en Anestesiología y Reanimación.

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y mina “técnica periumbilical” porque es cada uno de ellos se ubica al lado de un clásico bloqueo de campo alrede- la línea media. que se deno- El bloqueo de la vaina de los rectos también está indicado en la cirugía mina músculo piramidal del abdomen. Sus fibras musculares dor del ombligo. queño de forma triangular. Figura 1. De tal forma que la elección en promedio). Las dos técnicas son son interrumpidas por una serie de in- igualmente seguras y eficaces. sin deformar el campo operatorio. 103 . que tienen un son fáciles de aprender y sencillas de número y una situación variable (3 ó 4 realizar. Cada tendón to con él dado que deforma el campo es cubierto por otro músculo más pe- operatorio. Se ha convertido en la técnica los pacientes adultos como en los ni- ideal para la cirugía de la corrección ños. Un poco por debajo del de la técnica depende de la preferencia ombligo. Aunque el bloqueo de la vaina de los en todos los procedimientos que com- rectos. y ambas tersecciones tendinosas. de la hernia umbilical porque proporciona una anestesia intraoperatoria y Fundamentos una analgesia postoperatoria excelen- Anatomía tes. más conocido como la “Técnica prometen el área periumbilical y en el de Dalens”. que en este artículo se deno- el reborde torácico hasta el pubis. tanto en derable. recien- tratamiento de las eventraciones que se temente ha suscitado un interés consi- localizan sobre la línea alba. Los dos músculos rectos abdomina- Existe otra técnica para anestesiar el les se extienden verticalmente desde ombligo. pues la inyección perium- un tendón terminal que finaliza en el bilical puede ocasionar algún conflic- borde superior del pubis. el cuerpo muscular se estre- del anestesiólogo y de su relación con cha bruscamente para volcarse sobre el cirujano.Anestesia Pediátrica Bloqueo de la Vaina de los Rectos y Periumbilical Germán Alberto Díaz Palacios Introducción de corrección de la hernia epigástrica. es una técnica vieja.

que esta formada por la termi- del abdomen. mayor y menor. Anatomía de los músculos del abdomen. sobre la línea media.Bloqueo Caudal Figura 1. y se configura después del nacimiento. Es nación de las aponeurosis anteriores de una cicatriz con forma de cúpula. que esta formada por las donde pasan los elementos del cordón aponeurosis posteriores de los mismo umbilical durante la vida fetal. Fascia que envuelve a los músculos del abdomen. que recibe el nombre de la vaina que se denomina línea blanca o línea de los rectos. extiende desde el tórax hasta el pubis. Figura 2. El ombligo se encuentra situado Está compuesta por dos láminas: una en la parte media de la cara anterior anterior. Cada músculo recto anterior y cada músculos. Las dos láminas se unen en músculo piramidal del abdomen están la mitad del abdomen para dar origen contenidos dentro de una envoltura fi- a una banda fibrosa en la línea media. brosa. Esta vaina también se alba. que los músculos oblicuos. y una vez que se obstruye el orificio por otra posterior. del músculo transverso del abdomen. . también conocida como vaina de los 104 rectos. Figura 2.

las cuales penetran la vaina del tes. 105 . tienden a crear una distribución seg- Figura 4. Las intersecciones tendinosas (T10). desde la superficie hacia • El tubérculo umbilical. • yor. • La fascia transversalis. Figura 3. Inervación sensitiva de la región periumbilical. La inervación del músculo recto mentaria de los nervios intercostales. • men. está constituido por los • La hoja anterior de la vaina de los siguientes elementos: • La piel. Elementos que componen la pared abdominal. • El surco umbilical. Figura 3. La inervación sensorial del ombligo músculo recto por su borde posterior proviene del décimo nervio intercostal y lateral. Figura 4. Las fibras del músculo recto maLa hoja posterior de la vaina del recto. está dada por las ramas terminales de pero en realidad ellos se superponen y los últimos 6 nervios intercostales (T6- se comunican con las fibras adyacen- T11).Anestesia Pediátrica El ombligo. • El tejido celular subcutáneo. la profundidad. • La fascia superficial del abdo- rectos.

en la intersección de el centro del ombligo y llega hasta el la línea horizontal con el borde lateral borde lateral de los músculos rectos del músculo recto anterior del abdo- abdominales. uno a cada lado. men. Se traza una línea horizontal a la altura del centro del ombligo. les y deben estar localizados a la altura Las líneas de los ejes horizontal y vertical. Puntos de referencia para realizar el bloqueo de Dalens. . En algunas personas es- de ambos músculos rectos abdomina- tos pliegues no son visibles. Los vértices superior e inferior de este rombo deben coincidir Los pliegues cutáneos abdominales con los respectivos pliegues cutáneos que se localizan sobre las interseccio- abdominales. Técnica periumbilical El ombligo. Figura 5. La segunda pasa por recho e izquierdo. Los vértices laterales de- nes tendinosas de los músculos rectos ben coincidir con los bordes laterales abdominales. dor del ombligo. La primera pasa por el centro 106 Se trazan cuatro líneas para unir los dos ejes formando un rombo alrede- del punto medio del ombligo. del ombligo y llega hasta los primeros Sitios de punción pliegues cutáneos abdominales que se Técnica de Dalens: se identifican dos ubican en los límites superior e infe- sitios de punción. Los bordes laterales de los músculos rectos abdominales a cada lado. Figura 5. de- rior del ombligo. Los bordes laterales de los músculos rectos abdominales a cada lado.Bloqueo Caudal Puntos de referencia Técnica de Dalens El ombligo.

sobre la línea alba. lico. Figura 6. Bloqueo de la vaina de los rectos. y se dirige o una aguja espinal # 22 de cuatro pul- la punta hacia un punto medial y cefá- gadas. se avanza hacia un punto medial y caudal.Anestesia Pediátrica Técnica periumbilical: se identifican inclinación de 600 al plano de la piel. mientras se retira Para realizar el bloqueo de campo profundo. uno en el vértice en dirección medial y cefálica. Figura 6. se inserta la aguja con una la aguja hasta el tejido celular subcutáneo. ombligo y se avanza hasta atravesar la Dirección de la aguja vaina del músculo recto anterior. según el tamaño del paciente. en el tejido la inyección es baja. se avan- dirigiendo la punta de la aguja hacia el za hasta atravesar nuevamente la vaina borde inferior del ombligo. dos sitios de punción. debajo de la vaina del músculo prueba la resistencia a la inyección. y otra en superficie. se avanza por debajo de la vaina del músculo recto abdominal. bloqueo en profundidad. la prueba es negativa y la resistencia a por encima de la misma. hasta Técnica de Dalens introducir completamente la aguja. se aspira y se 107 . Luego de atravesar la vaina. se diri- superior y el otro en el vértice inferior ge la punta hacia el borde superior del del rombo. hecho Se acomoda el paciente en decúbito que se evidencia por un “plop” carac- supino y se identifica el sitio de la ciru- terístico. para asegurar que la aguja no que requiere una infiltración en profun- esté dentro de un vaso sanguíneo. y se didad. si recto abdominal. de anestésico local. se Este es un típico bloqueo de campo aspira. Se puede utilizar una aguja hipo- se cambia el ángulo de inclinación a un dérmica # 23 de una y media pulgada plano casi paralelo a la piel. Se cambia la dirección de la aguja del músculo recto anterior. se infiltran 5 mL celular subcutáneo. gía.

en el tejido celular rar la aguja definitivamente. Figura 7. por debajo del tubérculo umbilical. Figura 7. se hace presión táneo hacia abajo y hacia la derecha. se dirige subcutáneo. Luego de ter- en el plano del tejido celular subcu- minar las infiltraciones. se cambia la inclinación de ombligo. ambos lados. se hace la aguja. y se avanza nuevamente por el la aguja. colocándola paralela a la piel. mientras se retira completamente. Bloqueo de la vaina de los rectos. se repite la 108 Técnica periumbilical misma maniobra hacia el lado izquier- Este es un típico bloqueo de campo que do y en la parte inferior del ombligo a requiere una infiltración en superficie. y la punta se dirige del músculo recto mayor. de- hacia la base del ombligo y se infiltra bajo del tubérculo umbilical. local hasta llegar de nuevo al sitio de punción. Mientras se retira lentamente minar todas las infiltraciones. tejido celular subcutáneo. bloqueo en superficie. para formar un rombo por encima de la vaina del músculo subcutáneo. pero ahora la punta de la agu- Para realizar el bloqueo de campo ja se dirige hacia el borde inferior del superficial. Se repite el procedimiento al otro hasta introducir la aguja en toda su lado de la línea media. y otra en profundidad. antes de reti- recto abdominal. mien- y se infiltran 5 ml de anestésico local tras se retira la aguja hasta retirarla en la parte cefálica. Luego de ter- longitud. la aguja. . sobre la zona infiltrada. la aguja hasta llegar al sitio de punción. trazando un Se avanza por el tejido celular subcutá- semi-rombo.Bloqueo Caudal infiltran otros 5 mL de anestésico local. y se infiltran 5 ml de anes- neo hacia el borde superior del ombligo. mientras se retira nuevamente la aguja Se cambia nuevamente la dirección de hasta el tejido celular subcutáneo. se va infiltrando el anestésico presión sobre la zona infiltrada. en La aguja se introduce en el vértice el plano de la hoja posterior de la vaina superior del rombo. tésico local en la parte caudal. Por último. Posteriormente.

Bloqueo en profundidad. Dirija la punta hacia el borde superior del ombligo. Pasos del bloqueo 1. uno a cada lado. lo pliegues cutáneos aguja hasta el tejido celular sub- abdominales y los bordes laterales de los rectos del abdomen. Dirija la punta hacia un punto medial y caudal. plano de la piel. Dirija la punta hacia un punto me- aguja y los medicamentos para de decúbito supino e identifique el 3. tir el “plop” que identifica el paso de la • Una jeringa de 20 mL. 10. Inyecte 5 mL del anestésico local tómicas: el ombligo. la región pe- seleccionado. 4. 109 . Pasos del bloqueo de la vaina de los rectos. Aspire y pruebe la resistencia a la inyección. Figura 8. 2. en el paso de la vaina del músculo recto el borde lateral del músculo recto anterior. 7. Identifique las referencias ana- 11. 5. Avance nuevamente la punta de la agu- nea horizontal que se traza a la ja. hasta sentir el “plop” que identifica altura del centro del ombligo. # 23 de 1½ pulgadas. Prepare el equipo: seleccione la dial y cefálico. recto abdominal. en dirección me- Una aguja espinal # 22 de cuatro dial y cefálica. Avance la punta de la aguja por debajo de la vaina del músculo sedación y para el bloqueo. Realice la punción: inserte la agu- Solución de antiséptico. Una aguja # 18 para envasar el Avance la punta de la aguja hasta sen- anestésico. mientras retira la riumbilical. gasas y ja con una inclinación de 600 al guantes estériles.Anestesia Pediátrica Técnica Equipo • • abdominal. pulgadas o una aguja hipodérmica 6. • un plano casi paralelo a la piel. • Medicamentos para la sedación. • Solución de anestésico local. vaina del músculo recto anterior. 8. sobre la lí- cutáneo. Cambie el ángulo de inclinación a Identifique los sitios de punción: dos. hasta introducir Coloque al paciente en posición ombligo. 12. completamente la aguja. Figura 8. 9.

ayuda a prevenir la formación de 15. Cambie el ángulo de inclinación a un plano casi paralelo a la piel. En todo caso.Bloqueo Caudal 13. das. Avance nuevamente por el tejido dosis total de la amino-amida de larga celular subcutáneo. hasta introducir los rectos. Inyecte 5 mL del anestésico local un volumen total que varía entre 30 y seleccionado. durante 3 minutos sobre la región umbilical. quiere reducir el tiempo de latencia o la 21. mientras retira la acción a las concentraciones menciona- aguja hasta salir de la piel. se 20. de la aguja. pero ahora dirija la que puede ser Ropivacaína al 0. es muy importante 23. En los adultos. Espere 10 minutos. Inyecte 5 mL del anestésico local con epinefrina y un anestésico de larga seleccionado. Aspire y pruebe la resistencia a la inyección. 16. mientras retira la 50 mL de una amino-amida de larga aguja hasta el sitio de punción.375 %. Cambie la inclinación de la aguja en un plano paralelo a la piel. Como este volumen es alto. seleccionado. hacia el borde superior del Dosis ombligo. para facilitar la difusión 14. mientras retira la 25. acción. punta de la aguja hacia el borde o Levobupicaína al 0. 1:1 que contenga Lidocaína al 1 % 22. aguja hasta el tejido celular sub- 26. De paso. 18. se recomienda utilizar 19. bloqueo: perdida de la sensibilidad en la piel de la región periumbilical. trazando un acción. Avance la punta de la aguja por del anestésico en el tejido celular debajo de la vaina del músculo subcutáneo y dentro de la vaina de recto abdominal. Compruebe el efecto clínico del cutáneo.375%. Cuando se inferior del ombligo. 17. está presión completamente la aguja. Realice presión firme y sostenida 110 calcular una dosis total que no exceda las dosis máximas recomendadas. Inyecte 5 mL del anestésico local un hematoma. . Avance por el tejido celular subcutáneo. Repita el procedimiento al otro lado de la línea media. se puede utilizar una solución semi-rombo. que se muestran en la siguiente tabla. 24. Cambie nuevamente la dirección debe utilizar una concentración baja. en caso de haber puncionado algún vaso sanguíneo durante las maniobras.

• de 20 ml.Anestesia Pediátrica Anestésico Latencia (minutos) Dosis máxima recomendada (mg/Kg) Duración de la anestesia (Horas) Duración de la analgesia (Horas) Lidocaína sin epinefrina 2–4 6 1-2 2 -3 Lidocaína con epinefrina 3–5 10 2-3 3–4 Ropivacaína 5 . “Se administró sedación por la vía in- No Quirúrgicas: este bloqueo se usa en travenosa con 2 m. • Alergia o hipersensibilidad cono- una solución con 150 mg de Ropiva- cida a los fármacos que se van a caína al 0. La anestesia intraoperatoria y la analgesia postope- Relativas ratoria fueron adecuadas”. volumen y eventraciones y la cirugía laparoscópi- concentración). Por ejemplo: el ombligo. • Rechazo del cirujano al procedimiento.375%. de Midazolam.5 4-5 8 – 12 Bupivacaína 5 -10 3 4-5 8 – 12 Registro Clínica En la historia clínica debe escribirse Indicaciones una descripción completa de la seda- Quirúrgicas: el bloqueo de la vaina de ción o de la técnica de anestesia ge- los rectos es usado para el tratamien- neral administrada. tolerado por el paciente. del efecto clínico y de ca en la cual se introduce el trocar por las complicaciones. como bloqueo.10 3. 111 . del equipo utiliza- to del dolor quirúrgico ocasionado por do. de propofol a 5 mg/kg. Se inyectó un volumen total 40 mL de Rechazo del paciente al procediSepsis o infección en el sitio de la inyección. de la técnica seleccionada para el una incisión de la línea media. de las precauciones tomadas una herniorrafia umbilical. supraum- durante el bloqueo. o de 1mg/kg. Punción sin complicaciones. utilizando una aguja espinal # 22 de 4 pulgadas y una jeringa miento. Previa asepsia un bloqueo de la vaina de los rectos Contraindicaciones Absolutas a la altura del ombligo con la técnica • de la piel con yodopovidona. la corrección de tésico local inyectada (tipo. se realizó de Dalens.5 3-4 6–8 Levobupivacaína 5 -10 3. Procedimiento bien emplear. de la dosis de anes- bilical o epigástrica. 100 el diagnóstico de un síndrome de atra- mcg de Fentanil y un bolo de Propofol pamiento de los nervio intercostales. seguido por una infusión para localizar problemas miofasciales.

Aunque esta complicaciones son muy poco complicación es poco frecuente. En cambio las complicacio- ser debida a una inyección intra- nes de estos bloqueos de campo en la neural. • Por toxicidad sistémica. hemoperitoneo. en caquécticos en el tejido celular subcutáneo. que puede mica desde el sitio de inyección. • Por punción vascular: de las ve- Trastornos de la coagulación o el nas superficiales de la piel en la uso de anticoagulantes. o por absorción sisté- ras intraabdominales.Bloqueo Caudal • Anomalías anatómicas en el sitio de la inyección • • penetre al abdomen. • Por punción de los nervios: se abdominal y ocasionar complica- manifiesta por dolor y parestesia. Es Complicaciones muy poco frecuente. ocasionar hematoma en la pared la cual se manifiesta entre 10 y del intestino. que ocasiona la necrosis región umbilical son menos frecuentes isquémica del tejido nervioso. neu- 60 minutos después de haber rea- moperitoneo o peritonitis. Estas lizado la inyección. Es y menos graves que las complicaciones muy poco frecuente. pero se pueden presen- puede suceder porque el bloqueo tar en los pacientes que tienen la requiere el uso de grandes volú- pared abdominal muy flácida. que puede y gravedad. Por este mo- . frecuentes. ciones. que puede deberse a una inyección intravascular accidental. pared abdominal y de los vasos Este bloqueo es difícil de realizar del músculo recto abdominal. en o en pacientes viejos con poco la pared abdominal o dentro de la tono muscular. porque en ellos es más factible penetrar a la cavidad vaina de los rectos. por- menes y porque en la zona próxi- que es posible que el anestesiólogo ma se encuentra un gran número no sienta el paso de las fascias y de vasos sanguíneos. puede ocasionar desmielinización en las raíces de los nervios. del bloqueo paravertebral torácico y de los bloqueos centrales del neuroeje. que en pacientes con distensión abdo- pueden ocasionar un hematoma minal. la cual 112 De la punción se manifiesta a los pocos segun- • Por vecindad con la cavidad ab- dos después de haber realizado la dominal: punción de las vísce- inyección. Las complicaciones del bloqueo de la vaina de los rectos y del bloqueo pe- De la inyección riumbilical son similares en frecuencia • Por toxicidad local. en obesos.

PODDEVIN F. McGraw-Hill. Intercostal. DUBAND P. asociado con una sedación paroscopic profunda durante una cirugía y como 1991. que DALENS B. SUCHAK M.2(4. se debe realizar permanente- después del bloqueo. DE las infiltraciones. y esto facilita la posibili- and Minor Peripheral Blockade En: Neu- dad de penetrar a la cavidad peritoneal ral Blockade In Clinical Anestesia & Ma- y a los órganos subyacentes. MACPHERSON GH. DALENS B. Celic Plexos. parte de una técnica combinada con anestesia general. Páginas: 528-575. lo COURREGES P.Bernard co local. España S. Rectus cual hace poco probable que se pueda sheath block in infants: what suitabili- penetrar accidentalmente en la cavidad ty? Letter. a las soluciones de lava- Dalens. J. este bloqueo está virtual- Company.asso.43(11):947-8. como parte de una JONGE M.46(10):875-7. A la altura Phillip O. mente libre de complicaciones puesto P: 384-405 que la vaina de los rectos es gruesa. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995. Bruno Bissonnete.Toronto. Anaesthesia 1998. SIGGINS D.B. Cousins- intestino.Anestesia Pediátrica mente una aspiración cuidadosa LECTURAS RECOMENDADAS y se debe monitorizar el estado BOLANDARD F. 113 . 8(2): 181-2. • Por reacciones alérgicas. CHALLANDS J. asociado con una seda- 1998. Regional Anesthetic Techniques En: Pediatric Anestesia. como el nagement of Pain.fr/ tivo. Laparoscopic total bilate- ral aalpingectomy in the office. la vejiga o el útero. Anaesthesia SMITH BE. neurológico y hemodinámico del Bloc periumbilical & bloc de la gaine des paciente durante la primera hora grands droits. la vaina recto. Lippincott del ombligo. Aspectos Importantes Cerca del apéndice xifoides y del pubis P:5rk 2002 . Philadelphia. New Cork 2002. comment. GRIFFITHS JM. es difícil identificar la hoja posterior de THOMPSON GE. 1988. PEREZ R. Paediatr Anaesth abdominal. Michael J. Supplement):S75. http://www. Rectus sheath block for diagnostic laparoscopy. 1980. pues la sensación táctil del paso de esta fascia sirve de límite para la introducción de la aguja. Bridebaugh. Wlliam y Wilkins. Principles pueden ser atribuibles al anestési- and Prectice.alrf. Rectus técnica de Cuidado Anestésico Moni- sheath and mesosalpinx block for la- torizado. do ó al látex de los guantes.A. MISSION JP. Barcelona. Este bloqueo se puede usar como técnica única. ción superficial mientras se realizan SMITH BE. sterilization. Anestesia locoregional en niños y adolescentes.

LEWIS I. Anaesthesia 1999. Development and evaluation of thesia: new indications for an old tech- combined rectus sheath and ilioinguinal nique? Paediatr Anaesth 1996. gery.Bloqueo Caudal 114 FERGUSON S. 6(6): blocks for abdominal gynaecological sur- 463-6. THOMAS V. 54(5): 475-9. POTPA- rectus sheath block in paediatric anaes- RIC O. . The YENTIS SM. HILLS-WRIGHT P.

Una rama pene. El bloqueo se terminales del nervio pudendo. sobre el dorso del nosa de la fascia superficial. que puede realizar bajo sedación o es- a su vez son ramas del plexo sacro: tando el paciente despierto. Se describirá jo de la sínfisis del pubis.Anestesia Pediátrica Bloqueos del Pene GERMAN ALBERTO DÍAZ PALACIO Introducción Fundamentos En el paciente adulto el bloqueo del Anatomía nervio dorsal del pene se utiliza para La inervación sensorial del pene está realizar todos los procedimientos qui- dada principalmente por las ramas rúrgicos sobre el pene. ramas terminales del nervio pudendo. Figura 1. todas con un e izquierdo. rama del plexo sacro. Ellos emergen por deba- alto porcentaje de éxito. Se han los nervio dorsales del pene. 115 . mientras que el nervio dor- hacia abajo por los cuerpos cavernosos sal del pene. sobre la en detalle la técnica de Dalens y en la superficie dorsal de los cuerpos ca- parte final se hará mención de las otras vernosos. que está limitado de que éste pasa a través del espacio hacia arriba por la sínfisis del pubis. pasa al plano dorsal de los y hacia el frente por la capa membra- cuerpos cavernosos. Inervación del pene por los nervios dorsal del pene. Si se mira desde el plano sagital. Figura 2. Figura 1. técnicas. derecho descrito varias técnicas. triangular. los ventral del nervio dorsal del pene se nervios se encuentran en un compar- desprende inmediatamente después timiento triangular.

en a la piel que cubre el pene. y está dada por los nervios ilioinguinal y están acompañados por una arteria y genitofemoral (base del pene) así como una vena. es otra rama terminal del pudendo). Sitio en el cual se bloquean los nervios dorsales del pene. existen dos espa- por las ramas del nervio perineal (la cios potenciales en forma de pera. el Los estudios radiológicos han mos- espacio subpúbico está dividido por el trado que si la aguja se coloca en la ligamento suspensorio del pene en dos línea media. usualmente el líquido que mitades. 116 . Los nervios dorsales del pene minas.Bloqueo Caudal Figura 2. ya que de la superficie profunda de la fascia. Figura 3. Otra inervación sensitiva adicional que forma el ligamento suspensorio. Los nervios llevan la inervación sensorial al glande y se encuentran en un plano profundo. Figura 3. que también son triangula- se inyecta entra a un lado del comparti- res. hacia la sico local debe ser colocado. El ligamento suspensorio se deriva miento del ligamento suspensorio. superficie ventral del frenillo. Inervación sensitiva del pene por otros nervios. que dentro de estos espacios que el anesté- corren alrededor de la uretra. sólo en ocasiones los dos lados se co- que luego se divide en dos hojas o lá- munican. Si se mira desde el plano frontal. Anatomía del área subpúbica. que rodean el pene. excepto en su cada uno de los espacios triangulares base. Entonces.

La aguja se introdu- fundidad hasta sentir un “plop”. gura 4. y se avanza corresponde al paso de la fascia de en profundidad con ligera dirección Buck. en la línea media. hacia las ó # 25. Figura 4. Figura 5. luego de llegar a en decúbito supino. Dirección de la aguja para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene 117 . Sitio de punción para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene Dirección de la aguja caudal. Figura 5.Anestesia Pediátrica Puntos de referencia Sitio de punción Los reparos anatómicos son: El sitio de punción se localiza entre la El borde inferior de la sínfisis del pu- base del pene y el borde inferior de la bis. atravesando la piel y el tejido El bloqueo se realiza con el paciente celular subcutáneo. La línea media del área subpúbica. que ce perpendicular a la piel. Se usa una aguja este sitio. Fi- La base del pene. se redirige la aguja 300 ha- hipodérmica de pequeño calibre: # 23 cia un lado de la línea media. sínfisis del pubis. 10 (imagine la base del pene como un Se realiza una tracción suave del reloj) y se avanza lentamente en pro- pene hacia abajo.

Figura 7. además. se retira la aguja hasta aspira para comprobar la ausencia de el tejido celular subcutáneo. Posteriormente. en este retira la aguja y se hace una presión caso se debe retirar la guja y redirigirla leve sobre la base del pene. Si la resistencia a la inyec- la línea media. anestésico local en el sitio donde se une Figura 6. se interior del periostio del pubis. con el fin de en sentido caudal. se 6) Enseguida. se aplica la mitad de en el espacio subpúbico y para prevenir la dosis calculada del anestésico selec- la formación de un hematoma en el si- cionado. Para asegurar el bloqueo es útil para diseminar el edema que se del frenillo. . se dirige la sangre y se prueba la resistencia a la punta de la aguja hacia el otro lado de inyección. Técnica de infiltración del frenillo sobre la línea media. se puede poner un peque- forma por la aplicación del anestésico ño habón subcutáneo con 1 ó 2 mL de en la base del pene. Si la resistencia a la facilitar la difusión del anestésico local inyección es baja. lo más probable es que la imaginario. porque lo más probable es que tio de punción debido a la punción inad- la aguja esté localizada en el espacio vertida de un vaso sanguíneo. Técnica de bloqueo del nervio dorsal del pene. y se realiza nuevamente la punta de la aguja este localizada en el maniobra descrita. 118 Figura 7. en un reloj ción es alta.Bloqueo Caudal Luego de asegurar la posición de la base del pene con el escroto. (Figura la aguja con la mano no dominante. hacia las 2. subpúbico.

7. 11. pene. • Una aguja hipodérmica # 23 ó # 25 de 1½ pulgadas. • Una jeringa de 20 mL. Dirija la punta de la aguja hacia Avance la punta de la aguja has- el sitio donde se une la piel del ta pasar la piel y el tejido celular escroto con la piel de la base del subcutáneo. 21. Buck. 5. Aspire y pruebe la resistencia a la inyección. 6. Inyecte la mitad restante de la pene. aguja hasta sentir el “plop” que Coloque al paciente en posición de identifica el paso de la fascia de Identifique las referencias anatómicas: El borde inferior de la sínfisis del pubis. 10. 16. Avance la punta de la aguja hasta sentir el “plop” que identifica el paso de la fascia de Buck. trario. • Solución de anestésico local (sin adrenalina). Cambie el ángulo de inclinación de la aguja 300 hacia el lado con- Pasos del bloqueo 1. Cambie el ángulo de inclinación 22. 8. Avance nuevamente la punta de la sedación y para el bloqueo. 20. Aspire y pruebe la resistencia a la inyección. la base del pene y la línea media del área subpúbica. en la línea media. Cambie el ángulo de inclinación a un plano casi paralelo a la piel. mano no dominante. reloj). 15. 13. Prepare el equipo: seleccione la aguja y los medicamentos para la 2. a dirección a las 10. Desinfecte la piel. Inyecte la mitad de la dosis del anestésico local seleccionado. través del tejido celular subcutá119 . 9.Anestesia Pediátrica Técnica Equipo • Solución de antiséptico. 3. decúbito supino. 14. • Una aguja # 18 para envasar el anestésico. Retire la punta de la aguja hasta el tejido celular subcutáneo. Retire la punta de la aguja hasta el tejido celular subcutáneo. gasas y guantes estériles. con un lado del cuerpo cavernoso. 17. • Medicamentos para la sedación. Avance la punta de la aguja por de la aguja 300 hacia un lado. Fije la aguja en posición con la mano no dominante. 12. Identifique el sitio de punción: éste se localiza entre el borde inferior dosis del anestésico local selec- de la sínfisis del pubis y la base del cionado. 4. Realice la punción: inserte la aguja perpendicular a la piel. con dirección a las 2 (del 19. con ligera desviación caudal. Fije la aguja en posición con la 18.

Avance por el tejido celular subcu- bloqueo. Aspire y pruebe la resistencia a la inyección. Realice presión firme y sostenida 24. fusión del anestésico en el tejido 25. comendado es de 7 mL por cada lado Como el volumen toral no es alto. hasta colocarla por debajo de 28. 30. a bloquear. Figura 8. 32. Compruebe el efecto clínico del 27. Cambie la dirección de la punta celular subcutáneo y en el espacio de la aguja hacia el otro lado. escroto y la base del pene. 120 Dosis debe contener vasoconstrictor (epin- En los pacientes adultos el volumen re- efrina). la aguja hasta el sitio de punción. la piel en el sitio donde se unen el 31. hasta colocarla por debajo de durante el bloqueo. Figu- el escroto y la base del pene. hasta colocarla por debajo perdida de la sensibilidad en la de la piel en el sitio donde se unen piel del pene y en el glande. Efecto clínico del bloqueo del nervio dorsal del pene. Avance la punta de la aguja por el ayuda a prevenir la formación de lado del otro cuerpo cavernoso. Espere 10 minutos. 23. a un hematoma. Inyecte 1 ó 2 mL del anestésico durante 3 minutos sobre la región local seleccionado. ra 8. mientras retira escroto y la base del pene. para facilitar la di- la aguja hasta el sitio de punción. subpúbico. en caso de haber través del tejido celular subcutá- puncionado algún vaso sanguíneo neo. De paso. La solución anestésica NO se puede utilizar una amino-amida de . está presión 26. Inyecte 1 ó 2 mL del anestésico la piel en el sitio donde se unen el local seleccionado. 29. Retire completamente la aguja.Bloqueo Caudal neo. mientras retira suprapúbica. el cual se manifiesta por táneo.

bloqueo del pene en el espacio subpúbi- Corrección de hipospadias leves. Se practicó una cir- bloqueo. Por ejemplo: “Se administró sedación por la vía in- Clínica travenosa con 2 mg de Midazolam. co de larga acción a las concentracio- No se recomienda el uso de Ropiva- nes mencionadas. de las precauciones tomadas cuncisión. En todo caso. na al 2 % sin epinefrina y un anestési- o Bupivacaína al 0. Se inyec- ción o de la técnica de anestesia ge- tó un volumen total de 20 mL de una neral administrada. las complicaciones. 100 Indicaciones mcg de Fentanil y un bolo de Propofol • Como anestesia en cualquier in- de 1mg/kg. sin epinefrina.5% sin epinefrina 5 -10 3 4-5 8 – 12 Registro una aguja hipodérmica # 23 de una y En la historia clínica debe escribirse media pulgadas y una jeringa de 20 ml. del efecto clínico y de fueron adecuadas”.5%. volumen y ratoria y la analgesia postoperatoria concentración). se realizó un Circuncisión. La anestesia intraope- tésico local inyectada (tipo. co con la técnica de Dalens.75%. se puede utilizar Anestésico Latencia (minutos) Dosis máxima recomendada (mg/Kg) Duración de la anestesia (Horas) Duración de la analgesia (Horas) Lidocaína sin epinefrina 2–4 6 2-3 5 -6 Levobupivacaína 0. no exceda las dosis máximas recomen- Cuando se quiere reducir el tiempo dadas.75% sin epinefrina 5 -10 3. Procedimiento bien tolerado durante el bloqueo. de la técnica seleccionada para el caína al 0.5 6-8 12 – 18 Bupivacaína 0. del equipo utiliza- solución con 150 mg de Levobupiva- do. Previa asepsia de perficie del pene: la piel con yodopovidona. seguido por una infusión de tervención quirúrgica sobre la su- propofol a 5 mg/kg. una descripción completa de la seda- Punción sin complicaciones.75%. utilizando Corrección de epispadias glandu- 121 . que se muestran en la siguiente de latencia o la dosis total de la amino- tabla.Anestesia Pediátrica larga acción a alta concentración. amida de larga acción. que una solución 1:1 que contenga Lidocaí- puede ser Levobupivacaina al 0. es muy caína para este bloqueo debido a que importante calcular una dosis total que posee un efecto vasoconstrictor. de la dosis de anes- por el paciente.

muy poco frecuente. De la punción Sutura de laceraciones en la su- • dominal: punción de las vísceras perficie del pene. • Alteraciones de la coagulación o De la inyección anticoagulación.Bloqueo Caudal lares. • Alteraciones en la piel del pene. Es- Como tratamiento del priapismo tas complicaciones son muy poco que se presenta durante la cirugía frecuentes. Tratamiento del priapismo. sionar hematoma en la pared de Como analgesia postoperatoria la vejiga o del recto. Esta compli- . 122 muy poco frecuente. caudal y de los otros bloqueos centra- Reducción de fimosis y parafimo- les del neuroeje. Es quiátricas. hematuria. neumoperitoneo o peritonitis. Es pene son escasas y generalmente no revisten mayor gravedad. cavernosos. ben a errores en la técnica. que puede ocasionar que las complicaciones del bloqueo isquemia del pene. subcutáneo de la piel subpúbica. • • emplear pared abdominal y de las venas • Por punción de los nervios: se manifiesta por dolor y parestesia. • Por punción vascular: de las ve- Contraindicaciones Absolutas nas superficiales de la piel en la • Rechazo del paciente al procedi- dorsales del pene o de los cuerpos miento. • Por compresión de los vasos son menos frecuentes y menos graves sanguíneos. en las cirugías del pene. que ocasiona la necrosis Las complicaciones del bloqueo del isquémica del tejido nervioso. Alergia o hipersensibilidad cono- en la piel del pene o alrededor de cida a los fármacos que se van a los cuerpos cavernosos del pene. que puede oca- del pene (Chordde). Corrección de la curvatura • • Por vecindad con la cavidad abintraabdominales. que puede ser debida a una inyección intra- Complicaciones neural. Relativas puede ocasionar desmielinización • Enfermedades mentales o psi- en las raíces de los nervios. sis. y generalmente se de- endoscópica urológica. En todo caso. que pueden ocasionar Sepsis o infección en el sitio de la un hematoma en el tejido celular inyección. • Por toxicidad local.

base del pene. Este “ caminar sobre el lúmenes. tésico local con vasoconstrictor se puede repetir en el postopera- y en algunos casos en los cuales torio y de esta manera se prolonga se ha inyectado Ropivacaína. puesto que si queda 123 . a las soluciones de lava- medio camino entre la sínfisis y la do ó al látex de los guantes. y se producir la anestesia y la analgesia debe a que la inyección de un gran del pene. se avanza hasta después de haber realizado la in- chocar con el borde caudal de la yección. que no ocasionar isquemia del pene. pero se han descrito casos media. que puede una técnica muy simple. la cual se # 23 en la línea media.Anestesia Pediátrica • cación está descrita en los niños Aspectos importantes cuando se inyecta un volumen Se han descrito varias técnicas para alto en el espacio subpúbico. se Por toxicidad sistémica. se manifiesta entre 10 y 60 minu- se retira la aguja hasta el tejido tos después de haber realizado la celular subcutáneo y se redirige la inyección. pubis” es similar a la técnica usa- Por reacciones alérgicas. Es muy poco fre- describió una técnica por la línea cuente. Esta complicación es punta hacia un punto que se loca- poco frecuente. porque el bloqueo liza por debajo del borde caudal no requiere el uso de grandes vo- del pubis. la cual ha encontrado el borde del pubis. • La técnica de Bacon. una vez que se desde el sitio de inyección. Todas ellas tienen un buen volumen eleva la presión en este porcentaje de éxito. o por absorción sistémica sínfisis del pubis. del pene y la sínfisis púbica. que da para el bloqueo del nervio in- pueden ser atribuibles al anestési- tercostal. Además. la aguja debe quedar a co local. que pue- hace tracción suave hacia abajo de deberse a una inyección in- del pene y se inserta una aguja travascular accidental. Esta requiere gran destreza para su complicación está descrita cuando aplicación como puede suceder se inyecta una solución de anes- con los otros bloqueos. Es muy poco • Lidocaína. Tiene la ventaja de ser Por vasoconstricción. Las técnicas más sitio por encima de la presión de usadas son: perfusión del pene. Se realiza limpieza del de necrosis de la piel y gangrena área comprendida entre la base del glande. perpendi- manifiesta a los pocos segundos cular a la piel. por- el tiempo de analgesia. que este agente disminuye el flujo • • La analgesia tópica con spray de frecuente. Este autor sanguíneo local.

suspensorio que contiene los vasos • 124 • Técnica de Dalens. este se realiza inyectando de Buck. se inyecta subpúbica. no existe una co- subcutáneo. sólo sitio. puede penetrar el anatomía del pene. hasta formar un anillo estrechamente. y por ello evita los daños mediante dos inyecciones a cada potenciales a los vasos sanguíneos lado de la línea media. como el área sin movilizar la aguja. Esta técnica no re- municación directa entre los dos quiere un nivel de destreza elevado lados del espacio subpúbico. y los nervios dorsales. . que rodea los cuerpos el anestésico alrededor de la base cavernosos a los cuales se adhiere del pene.Bloqueo Caudal más profunda. especialmente espacio profundo del ligamento si este es pequeño. que ya fue descrita toda la dosis del anestésico en un previamente en este capitulo. Como la fascia de Scarpa está en Bloqueo en anillo del pene. Es un esta técnica es exigente desde el poco menos efectiva que la técni- punto de vista técnico. es muy ca de Dalens y puede deformar la efectiva y segura. Este autor se y nervios. Fue continuidad con el ligamento sus- descrito por Broadman y colabo- pensorio del pene y con la fascia radores. moti- puesto que no intenta hacer una vo por el cual Dalens recomienda inyección por debajo de la fascia inyectar el volumen del anestésico de Buck. Aunque y a los cuerpos cavernosos. después de confirmar la refiere al área donde se bloquean aspiración negativa para sangre.

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Bloqueo Caudal 126 .

Bogotá DC. Universidad El Bosque – Fundación Santa Fe de Bogotá. Iliohipogástrico y Genitofemoral GERMAN ALBERTO DÍAZ PALACIO* JAIME JARAMILLO MEJÍA** *Especialista en Anestesiología y Reanimación. Compensar.Anestesia Pediátrica BLOQUEOS DEL TRONCO Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal. Universidad Autónoma de México. Bogotá DC. 127 . Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología Pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Compensar. Anestesiólogo de la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la Clínica Palermo. Especialista en Anestesiología Pediátrica. Anestesiólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Bogotá. Bogotá DC. Pontificia Universidad Javeriana – Hospital La Samaritana. Anestesiólogo del Servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Hospital Infantil Federico Gómez. **Especialista en Anestesiología y Reanimación. México DF. SCARE.

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de los cirujanos terminaron aceptando Durante los últimos 30 años del si- estos bloqueos. Iliohipogástrico y Genitofemoral Germán Alberto Díaz Palacios Jaime Jaramillo Mejía Introducción de analgésicos sistémicos en el posto- A finales del siglo XIX y a principios peratorio y que la analgesia que ellos del siglo XX. permiten la au- cionaba un significativo alivio del dolor tonomía rápida y completa del pacien- postoperatorio en los pacientes (adul- te. Muchos de anestesia regional reducen la in- autores demostraron que el simple cidencia de complicaciones postope- bloqueo por infiltración de los nervios ratorias. proporcionan una analgesia ilioinguinal e iliohipogástrico propor- postoperatoria eficaz. Otra prevención de los 129 . porque la experiencia glo XX. a me- inguinal continuaban siendo poco utili- diados del siglo XX. en virtud de los zados para la analgesia intraoperato- progresos que se habían logrado en la ria y postoperatoria. Posteriormente. evitar las complicaciones de la anes- A pesar de reconocer estas venta- tesia general. con el a operar con anestesia general o con argumento de que este procedimiento anestesia regional central. los cirujanos realizaban proveen es similar en calidad. pero de las cirugías de la región inguinal con mayor duración. con el tiempo la mayoría en desuso. que la analgesia que bloqueos de campo sobre la zona qui- se obtiene con un bloqueo peridural o rúrgica. y por este les dificultaba la disección quirúrgica. los anestesiólogos pediátricos clínica y la multitud de estudios reali- redescubrieron estos bloqueos y les zados demostraron que estas técnicas encontraron muchas virtudes. acortan de herniorrafia inguinal. porque los ciruja- anestesia. las cuales eran muchas jas. porque deseaban a toda costa caudal. los cirujanos dejaron de in- nos se oponían a que el anestesiólogo filtrar la región inguinal y empezaron infiltrara el área de la cirugía. los bloqueos de campo en la región y muy graves.Anestesia Pediátrica Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal. orquidopexia la estancia de los pacientes en la sala e hidrocelectomía. facilitan que el paciente reinicie la tos y niños) que habían sido operados vía oral de una manera precoz. También se demos- de recuperación y reducen los costos tró que disminuyen los requerimientos de la atención. motivo los bloqueos de campo cayeron Sin embargo.

los equipos. iliohipogástrico y genitocrural. en los medicamentos y en La evidencia que se ha acumulado las técnicas de la anestesia regional durante los últimos años ha sido tan periférica y al auge de la cirugía am- contundente que personalidades de la bulatoria. Pero. pero varios diante técnicas de sedación intraveno- estudios multicéntricos desvirtuaron sa. el bloqueo de los nervios ilio- las cirugías ambulatorias de la región inguinal.). Por el completo de anestesia y de monitoria. es una técnica básica de anestesia re- El Cuidado Anestésico Monitoriza130 do consiste en suministrar la analgesia gional periférica. se demostró que las técnicas y la presencia del anestesiólogo.C. tratando de mantener la ventilación este argumento. y proporcionar la amnesia y hematomas postoperatorios y de infec- la hipnosis que el paciente necesite me- ción en la herida quirúrgica. que todo anestesiólogo debería dominar. la recuperación de la anestesia y la En los últimos cinco años. como la mejor opción para casi todas Por tanto. contrario. Naturalmen- dencia de estas complicaciones con las te requiere tener disponible el equipo diferentes técnicas de anestesia.M. se ha aceptación de los pacientes son mejo- registrado un incremento notable en res cuando se usan los bloqueos de los el uso del bloqueo de los nervios ilioin- nervios periféricos en asocio con seda- guinal. pues no se demostra- espontánea y sin utilizar elementos ron diferencias significativas en la inci- que invadan la vía aérea.A. Anesthesia Care . ción que cuando se usan las técnicas de gracias a los progresos en las técnicas anestesia regional central o la aneste- de sedación. estos bloqueos ya no se anestesia mundialmente reconocidas indican únicamente para ofrecer anal- se atrevieron a afirmar que hoy en día gesia postoperatoria. Esta técni- pues son tan sencillos de realizar y tan ca de anestesia ha demostrado ser muy costo-efectivos que no existe ninguna útil. intraoperatoria mediante cualquiera era que la infiltración del campo opera- de las técnicas de anestesia local o torio podría aumentar la incidencia de regional. . sino que se indi- estos bloqueos deben ser considerados can principalmente como parte cons- como una parte integral de la atención tituyente de las técnicas de Cuidado que todo paciente debe recibir duran- Anestésico Monitorizado (Monitored te una cirugía de la región inguinal. iliohipogástrico y genitocrural inguinal. El de anestesia local se relacionaban con principal argumento en favor del cui- una reducción significativa en las com- dado anestésico monitorizado es que plicaciones infecciosas pulmonares du- muchos estudios han demostrado que rante el postoperatorio. tanto que muchos la recomienda justificación válida para no aplicarlos. a los avances recientes en sia general inhalada.Bloqueo Caudal cirujanos en contra de estos bloqueos.

Anatomía de los nervios Iilioinguinal e iliohipogástrico. Figura 1. lateral. Estos Anatomía nervios proveen la inervación sensorial El área inguinal está inervada por tres a la raíz del pene. Figura 1. Los tres nervios son ramas del plexo • El nervio genitofemoral esta lumbar: compuesto principalmente por • El nervio ilioinguinal esta com- fibras sensoriales y unas pocas puesto por fibras sensoriales y es fibras motoras para el cremaster la continuación de la rama ante- que se derivan de las ramas ante- rior del primer nervio espinal lum- riores del primero y segundo ner- bar (L1). • El nervio iliohipogástrico esta compuesto por fibras sensoriales El nervio ilioinguinal se desprende que se derivan de las ramas an- de la porción cefálica del plexo lumbar. el iliohipogástri- inguinal que se localiza por encima del co y en algún grado por la rama ge- ligamento inguinal. vios lumbares (L1-L2). al escroto y al área nervios: el ilioinguinal.Anestesia Pediátrica Fundamentos nital del nervio genito-femoral. recorre la región lumbar entre 131 . teriores de los nervios espinales sale del músculo psoas por su borde T12 y L1.

en la mujer. a lo largo manece envuelta por la vaina vascular del músculo cuadrado lumbar. esta rama per- lumbar por detrás del riñón. o el li- desciende entre la superficie anterior gamento redondo en la mujer. A partir de trico inerva la piel por encima del liga- este sitio. el nervio se hace más piel sobre el triángulo femoral. plexo y salen del músculo psoas por su La rama femoral. cuando se aproxima al anillo en el interior del músculo psoas para inguinal superficial. a una distancia variable de su labio mayor y el monte de Venus en la origen. se divide en dos ramas: mujer. anterior entre los músculos transverso Las fibras de L1 y L2 que forman el y oblicuo interno (menor). pues se localiza justo por de- inguinal. Generalmente. que entra al canal nal puede ser identificado por el ciruja- inguinal a través del anillo inguinal pro- no durante la disección de una hernia fundo y se ubica en el interior del canal inguinal. se vuelve todavía integrarse a la porción cefálica del más superficial para alcanzar el cor- plexo lumbar.Bloqueo Caudal los músculos cuadrado lumbar e ilíaco inerva la piel de la nalga. Esta rama del nervio ge- Las fibras T12 y L1 que conforman el nitofemoral aporta las fibras motoras nervio iliohipogástrico se unen en el in- para el músculo cremaster y las fibras terior del músculo psoas para integrarse sensoriales para la piel del escroto en a la porción cefálica del plexo lumbar. Esta rama inerva la la cresta ilíaca. que acompaña borde lateral. El nervio genitocrural dón espermático en el hombre. Posterior- nervio genitocrural también se unen mente. El nervio iliohipogás- na ilíaca anterior y superior. que se hace más superficial y cresta ilíaca. Recorre la región del ligamento inguinal. el nervio ilioingui- La rama genital. El nervio del músculo psoas y la cara posterior ilioinguinal inerva la piel del escroto y del uréter. que decúbito supino y se identifica el lado . atraviesa el músculo trans- 132 verso del abdomen y se acerca al ner- Puntos de referencia vio ilioinguinal. En este punto se divide El paciente se coloca en posición de en dos ramas: la cutánea lateral. Por debajo el nervio ilioinguinal. a uno o dos centímetros se localiza entre los músculos oblicuos hacia adentro y hacia abajo de la espi- mayor y menor. unida al cordón espermático bajo de la fascia anterior del conducto en el hombre o al ligamento redondo inguinal. y la cutánea y se hace más superficial cerca de la medial. y se sitúa al lado externo de atraviesa de manera oblicua. superficial. Cerca de la arteria femoral. e el hombre o del pubis y del labio mayor inmediatamente después abandonan el en la mujer. Por encima del ligamento de la base del pene en el hombre. un poco más caudal que a la arteria ilíaca externa. y del inguinal. recorre la pared abdominal mento inguinal. al cual femoral.

Si esto se logra. 1. La espina iliaca anterior y superior. anterior y superior. Referencias anatómicas para realizar el bloqueo de los nervios Iilioinguinal e iliohipogástrico. los tejidos profundos.Anestesia Pediátrica de la cirugía. El ligamento inguinal. co: el sitio de punción de los dos nervios se localiza 2 centímetros medial y 2. 1. la cirugía puede ser 133 . 2. La arteria femoral. La espina del pubis. El anillo inguinal superficial. Nervio genitocrural: El sitio de pun- Dirección de la aguja ción de la rama femoral se localiza en Para obtener una anestesia completa el borde lateral de la arteria femoral. el de punción de la rama genital se locali- saco herniario y el cordón espermático.Nervios ilioinguinal e iliohipogástri- El anillo inguinal superficial. Figura 2. Sitios de punción El ligamento inguinal. za lateral a la espina del pubis. se debe aneste- a la altura del pliegue inguinal. Figura 2. El sitio siar la piel. de la región inguinal. Nervio genitocrural : 2 centímetros caudal a la espina iliaca La espina del pubis. Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico: El pliegue inguinal.

cuando va a empezar a disecar- reconoce por un “plop”. dominal. aguja hasta sentir un segundo “plop”. de la rama genital del nervio genito- entre los músculos de la pared ab- femoral. porque • • Se recomienda usar una aguja espi- ilioinguinal e iliohipogástrico. este bloqueo resulta es necesario hacer una infiltración “en insuficiente para la exploración y la abanico”. del nervio subcostal (T12) bloqueo de campo superficial. Hay dos pared abdominal. Esta agu- el sitio de la incisión quirúrgica. se avanza la los. Un bloqueo de campo superficial. es necesario practi- región inguinal incluye una exploración car 3 infiltraciones diferentes: escrotal. Por tanto. también para bloquear las ramas sensitivas se puede usar en los adultos. Entonces. La aguja se introdu- métodos para infiltrar el saco her- ce perpendicular a la piel y se avanza niario y el cordón espermático con hasta la aponeurosis del oblicuo mayor. neo y la fascia de escarpa. con la guía de un dedo oblicuo menor. en 23 de una pulgada y media. cuando la cirugías de la perficial. ja. Para asegurar el bloqueo de los dos nervios 134 Sin embargo. para bloquear los nervios • • nal # 22 de 4 pulgadas en los adultos. yección en el canal inguinal. el blo- y del nervio femoral cutáneo la- queo del nervio genito-femoral y la in- teral. se guinal superficial. El paso de lo cual puede hacerlo el cirujano la fascia externa del oblicuo mayor se y del cordón espermático. El sitio de inyección se que se introduce por el anillo in- localiza por debajo de esta fascia. entonces. que es mucho más barata. Infiltrando el canal inguinal “a que identifica el paso de la fascia del ciegas”. es útil adicionar un bloqueo • Un bloqueo de campo profundo. se retira la aguja .Bloqueo Caudal realizada con el paciente despierto. entre los músculos de la provienen del nervio vago. pero es cutáneas que no provienen de los necesario realizar una segunda punción nervios ilioinguinal e iliohipogás- encima del anillo inguinal superficial. con manipulación del testículo y del escro- sedación o bajo anestesia general su- to. Una infiltración del saco herniario el saco herniario y los elementos Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico: que conforman el cordón están Es un típico bloqueo de campo en inervados por fibras viscerales que profundidad. sino del nervio intercostal para poder realizar adecuadamente el T11. anestésico local: pasando por el tejido celular subcutá- Infiltrándolos bajo visión directa. y en los niños una aguja hipodérmica # en el tejido celular subcutáneo. trico. inyectan 5 mL de anestésico local.

infiltraciones subcutáneas “en abanico” en el sitio donde se va a practicar Técnica la incisión quirúrgica. caudal. se retira la aguja hasta el te- de los tejidos profundos. y se profundiza nuevamen- entre los dedos. Prepare el equipo: seleccione una aguja espinal # 22 de cuatro pul- Bloqueo de la rama genital del gadas o una aguja hipodérmica # nervio genito-femoral: la punción se 23 de 1½ pulgadas. por debajo del ligamento la sedación y para el bloqueo. en • Solución de anestésico local. cular a la piel hasta el cordón. se redirige con aguja nuevamente hasta el tejido ce- 450 de inclinación medial. para la Bloqueo de campo superficial: des- segunda. se verifica • Una jeringa de 20 mL. una Jeringa de realiza justo al lado externo de la es- 20 mL y los medicamentos para pina del pubis. se en tres direcciones: para la primera in- inyectan otros 5 mL. anestesia el cordón espermático. y para la última. bajo de la fascia del oblicuo mayor. gasas y • Una aguja espinal # 22 de cua- cial. que la punta de la aguja este por de- • Medicamentos para la sedación. Se toma el cordón espermático inclinación. y se avanza nuevamente hasta ligamento inguinal. lo cual es realiza fácilmente en tro pulgadas o una aguja hipodér- los hombres introduciendo un dedo mica # 23 de uno y por el escroto. y se avanza lular subcutáneo y se cambia la direc- nuevamente hasta el borde medial del ción de la aguja a un plano paralelo a cordón. y se inyectan 5 mL de anestésico local. el anestésico dentro del canal inguinal. esta infiltración también 1. Equipo Infiltración del canal: para inyectar • guantes estériles. con 30 o de mático. desde el mismo sitio de pulgadas. la aguja se introduce perpendi- niobra en sentido medial. se retira la la piel. para hacer varias el borde lateral del cordón. se inguinal.Anestesia Pediátrica hasta el tejido celular subcutáneo. se avanza por el tejido celular aguja hasta el tejido celular subcutá- subcutáneo hacia la línea media. medial y profundo. y se infiltra el anestési- te hasta sentir el paso de las fascias o co mediante un inyección “en abanico” hacer contacto con el hueso iliaco. punción se dirige la aguja en sentido • medio Una aguja # 18 para envasar el anestésico. hacia neo. a la salida del cordón esper- redirige en sentido lateral. Ha- Pasos del bloqueo bitualmente. 135 . buscando el dedo que esta en el anillo. se localiza el anillo inguinal superfi- Solución de antiséptico. el interior del conducto inguinal. se retira la jido celular subcutáneo. se redirige con 450 de inclinación el pliegue abdominal inferior y hacia el lateral. Se repite la ma- yección.

Repita la maniobra en sentido A. I. C. co. Realice el bloqueo de campo su- pubis. y diríjala F. sin hasta pasar la aponeurosis del salirse de la piel. Cambie la dirección de la aguja: tánea con 3 ó 5 mL de anestési- 300 en sentido lateral. Avance la punta de la aguja has- hacia el pubis. perpendicu- tánea con 3 ó 5 mL de anestési- lar a la piel. 3. Cambie la dirección de la aguja dial y 2 centímetros caudal a la y diríjala en sentido paralelo a la espina iliaca anterior y superior. oblicuo mayor. Pruebe la resistencia a la in- aguja hasta el sitio de punción. H. Pruebe la resistencia a la inyec- para la sedación o para inducir la ción. M. piel hacia la línea media. G. co. Retire la aguja hasta el tejido B. A. Realice una infiltración subcu- D. celular subcutáneo. Avance la punta de la aguja aguja hasta el sitio de punción. C. Inyecte entre 3 ó 5 mL del Realice el bloqueo de los nervios anestésico local seleccionado. mientras retira la punta de la E.Bloqueo Caudal 2. Realice la punción. celular subcutáneo. tómicas. que se reconoce por un se- tánea con 3 ó 5 mL de anestési- gundo “plop”. que se reconoce D. la espina del 136 5. Cambie la dirección de la aguja: por un “plop”. Realice una infiltración subcu- J. mientras retira la punta de la . Inyecte entre 3 y 5 mL del F. Cambie la dirección de la aguja anestésico local seleccionado. Avance la punta de la aguja has- de decúbito supino e identifique ta pasar la aponeurosis del mús- la zona inguinal que va a ser blo- culo oblicuo menor o hasta hacer queada. Identifique el sitio de punción. Desinfecte la piel. Administre los medicamentos L. co. Realice una infiltración subcu- menor. Coloque el paciente en posición K. Identifique las referencias ana- medial. que se localiza 2 centímetros me- B. sin yección. a unos 300 en sentido más caudal. el ligamento inguinal y el perficial anillo inguinal superficial. palpando la espina iliaca anterior y superior. Retire la aguja hasta el tejido y diríjala hacia el muslo. mientras retira la punta de la G. anestesia general. ilioinguinal e iliohipogástrico. 4. salirse de la piel. 300 en sentido caudal. N. ta pasar la aponeurosis del oblicuo E. contacto con el hueso iliaco.

miento en el escroto o en el tes- Realice la infiltración del saco her- tículo. Identifique el sitio de punción. mano no dominante. yección. Identifique el anillo inguinal femoral. en el interior del tre los dedos índice y pulgar de la conducto inguinal. 137 . Cambie la dirección de la aguja anillo inguinal superficial. entre los músculos y celular subcutáneo. superficial. formación de un hematoma.Anestesia Pediátrica aguja hasta el sitio de punción. pubis. F. fundo. Avance la punta de la aguja punta de la aguja hasta el sitio de hasta sentir el paso de la apo- punción. el ligamento inguinal y el B. Inyecte entre 1 y 2 mL del anestésico local seleccionado. sobre el anillo inguinal C. aguja este por debajo de la fascia C. sin 6. D. Haga presión firme y sostenida ción. Verifique que la punta de la superficial. Identifique las referencias ana- mente en los hombres introducien- tómicas. buscando el dedo que está que se localiza lateral a la espina dentro del anillo inguinal. para facilitar la difusión anestésico local seleccionado. K. adicione un bloqueo de la niario y del cordón espermático rama genital del nervio genito- A. Avance la punta de la aguja has- caso de haber puncionado algún ta pasar nuevamente la aponeuro- vaso sanguíneo durante las ma- sis del oblicuo mayor. Pruebe la resistencia a la inyec- 8. lo cual se realiza fácil- A. del pubis. dentro del canal inguinal. Si la cirugía incluye un procedi- salirse de la piel. Retire la aguja completamente. 7. que se reconoce por un “plop”. en sentido caudal. del anestésico en el tejido celular H. Cambie la dirección de la aguja: está presión ayuda a prevenir la 450 en sentido lateral. 9. 10. canal inguinal y mientras retira la E. Compruebe el efecto clínico del bloqueo: perdida de la sensibilidad en la piel de la región inguinal. en J. Tome el cordón espermático en- del oblicuo mayor. medial y pro- B. palpando la espina del do un dedo por el escroto. niobras. Realice una infiltración con 3 D. I. durante 3 minutos sobre la región G. Retire la aguja hasta el tejido subcutáneo. perpendicu- ó 5 mL de anestésico dentro del lar a la piel. Inyecte entre 1 y 2 mL del inguinal. 11. Pruebe la resistencia a la in- Espere 10 minutos. De paso. Realice la punción. L. neurosis del oblicuo mayor.

Compruebe el efecto clínico del se debe ajustar el volumen y la con- bloqueo: perdida de la sensibilidad centración. Como este volumen es alto. Repita la maniobra en sentido un volumen total que varía entre 30 y medial. Haga presión firme y sostenida debe utilizar una concentración baja. se puede utilizar una ayuda a prevenir la formación de solución 1:1 que contenga Lidocaína un hematoma. mencionadas.10 3. seguido por una do. de las precauciones tomadas asepsia de la piel con yodopovidona.5 4-5 8 – 12 Bupivacaína 5 -10 3 4-5 8 – 12 Registro 138 Duración de la analgesia (Horas) las complicaciones.Bloqueo Caudal M. en caso de haber al 1 % con epinefrina y un anestésico puncionado algún vaso sanguíneo de larga acción a las concentraciones durante las maniobras. P. está presión de larga acción. se O.375%. punción para facilitar la difusión o Levobupicaína al 0. es muy en la piel del escroto. de la técnica seleccionada para el infusión de propofol a 5 mg/kg. Espere 10 minutos. Por ejemplo: En la historia clínica debe escribirse “Se administró sedación por la vía una descripción completa de la seda- intravenosa con 2 m. ción o de la técnica de anestesia ge- 100 mcg de Fentanil y un bolo de neral administrada. de Midazolam. durante 3 minutos sobre el sitio de que puede ser Ropivacaína al 0.375 %. Anestésico Latencia (minutos) Dosis máxima recomendada (mg/Kg) Duración de la anestesia (Horas) Lidocaína sin epinefrina 2–4 6 1-2 2 -3 Lidocaína con epinefrina 3–5 10 2-3 3–4 Ropivacaína 5 . del efecto clínico y de una infiltración subcutánea del área . Previa bloqueo.5 3-4 6–8 Levobupivacaína 5 -10 3. En todos los casos. importante calcular una dosis total que no exceda las dosis máximas recomen- Dosis dadas. que se muestran en la siguiente En los adultos. durante el bloqueo. Cuando del anestésico en el tejido celular se quiere reducir el tiempo de laten- subcutáneo y dentro del canal cia o la dosis total de la amino-amida inguinal. volumen y ilioinguinal e iliohipogástrico derechos. Retire la aguja completamente. 50 mL de una amino-amida de larga N. concentración). En los procedimientos bilaterales. acción. De paso. se recomienda utilizar tabla. de la dosis de anes- se realizó un bloqueo de los nervios tésico local inyectada (tipo. Q. del equipo utiliza- Propofol de 1mg/kg.

histerec- es útil para la cirugía en la cara tomía y ligadura de trompas.Anestesia Pediátrica quirúrgica y una infiltración del canal inguinal o genital después de una inguinal. especialmente • Diagnóstico y tratamiento de las la neuralgia que ocasiona la lesión patologías dolorosas crónicas de de estos nervios durante la cirugía la región inguinal y femoral. como femoral del nervio genito-femoral apendicetomía. es # 25 y jeringa de 20 ml. el escroto y los testículos: • En unión con el bloqueo del ner- postoperatorio después de una ci- vio femoral. la región inguinal. el bloqueo de la rama rugía en el abdomen inferior. especialmente Diagnóstico y tratamiento de las para la ligadura de la vena safena patologías dolorosas crónicas de interna. total de 30 mL de una solución con Procedimiento bien tolerado por el Indicaciones para el Bloqueo del nervio genito-femoral paciente. trico. el bloqueo de la rama genital es útil para proveer analgesia y Clínica anestesia en cirugías que compro- Indicaciones para el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico Orquidopexia • Anestesia y analgesia intraoper- Hidrocelectomía toria y postoperatoria durante la Orquidectomía corrección quirúrgica de la pato- Corrección de torsión testicular logía de la región inguinal: Exploración escrotal Hernia inguinal Espermatocelectomía Varicocele Resección de quiste de epidídimo Hidrocele Resección de masas en el testícu- Quiste del cordón lo • • Prevención del dolor parietal metan la región inguinal. La anestesia intraoperatoria • 150 mg de Ropivacaína al 0. anterior del muslo. utilizando una aguja espinal cirugía en la región inguinal. se inyecto un volumen práctica clínica. es- o el atrapamiento de los mismos pecialmente la neuralgia que oca- durante el periodo de cicatrización siona la lesión de este nervio o de de las heridas. Punción sin un problema muy frecuente en la complicaciones. que se manifiesta atrapamiento de los mismos du- por el dolor crónico en la región rante el periodo de cicatrización 139 .375%. En unión con el bloqueo de los y la analgesia postoperatoria fueron nervios ilioinguinal e iliohipogás- adecuadas”. cesárea. El atrapamiento de sus ramas durante la cirugía o el estos nervios.

Por toxicidad local. que 140 De la punción ocasiona la necrosis isquémica • Por vecindad con la cavidad ab- del tejido nervioso. en la pared abdominal. hematuria o peritonitis. Es del bloqueo de campo en la región in- muy poco frecuente. • una masa irreducible. hemoperitoneo. neumo- ilioinguinal. Por punción vascular: de las venas superficiales de la piel en la pared abdominal y de los vasos Relativas epigástricos. Es muy poco dominal: punción de las vísceras frecuente. • Rechazo del cirujano al procedi- que pueden ocasionar un hema- miento. Las complicaciones del bloqueo de los puede ocasionar desmielinización nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y en las raíces de los nervios. iliacos o femorales. 3 % de los casos). Estas complicaciones son muy Contraindicaciones Absolutas poco frecuentes. guinal son menos frecuentes y menos graves que las complicaciones del blo- De la inyección queo paravertebral toracolumbar y de • los bloqueos centrales del neuroeje. que puede oca- menos frecuente en la práctica sionar hematoma en la pared del clínica que la neuralgia del nervio intestino. retroperitoneal. anestesiólogo no sienta el paso de • Sepsis local (por ejemplo perito- las fascias y penetre a la cavidad presentar en los pacientes que nitis). . pero se pueden • Rechazo del paciente al procedi- tienen la pared abdominal muy miento.Bloqueo Caudal de las heridas. pero el último Trastornos de la coagulación o el es muy poco frecuente (reporte • • • uso de anticoagulantes. del canal inguinal o en el espacio Adenopatías en la zona inguinal. toma en el tejido celular subcutá- Anomalías anatómicas en el sitio neo. • Por punción de los nervios: se Complicaciones manifiesta por dolor y parestesia. que puede ser debida a: Una inyección intraneural. dentro de la inyección. peritoneo. porque es posible que el • Infección en el sitio de la punción. flácida. Los tres primeros bien sea por infección o maligni- son relativamente frecuentes (1 a dad. Este problema es intraabdominales. aislado de algunos casos). • Ocupación del canal inguinal por abdominal.

la pared abdominal inferior. También se puede usar combinado esta complicación utilizando me- con anestesia general. pero como travascular accidental. no ocasiona mayores problemas. se 141 . En los pro- 60 minutos después de haber rea- cedimientos bilaterales y en aquellos lizado la inyección. En estos ca desde el sitio de la inyección. Aunque esta que comprometen la línea media en complicación es poco frecuente. para la analgesia intraoperato- puede disminuir la frecuencia de ria. do ó al látex de los guantes. se debe realizar permanente- femoral. a las soluciones de lava- familia para prevenir las caídas. lo cual produce menes y porque en la zona próxi- paresia transitoria del músculo ma se encuentra un gran número cuadriceps e insensibilidad sobre de vasos sanguíneos. el caso de la Ropivacaína puede • El bloqueo de los nervios ilioingui- ser de 0. que mente una aspiración cuidadosa se debe a la difusión del anestésico y se debe monitorizar el estado a través de las fascias hasta alcan- neurológico y hemodinámico del zar las fibras del nervio femoral. para disminuir el nos volumen de anestésico y una consumo de anestésicos y para brindar concentración del mismo. Se dación. nal e iliohipogástrico permite realizar Por toxicidad sistémica. después del bloqueo. o por absorción sistémi- gía del testículo y del escroto. que solo amerita la observación clínica pueden ser atribuibles al anestési- y la advertencia al paciente y a su co local.375 %.Anestesia Pediátrica Un bloqueo no intencional del requiere el uso de grandes volú- nervio femoral. se debe adicionar el bloqueo la cual se manifiesta entre 10 y del nervio genito-femoral. que en analgesia postoperatoria. y • Por reacciones alérgicas. como las puede suceder porque el bloqueo cirugías ginecológicas y obstétricas. porque impide como técnica única o en asocio con se- la marcha y la bipedestación. casos. que pue- cualquier cirugía de la pared abdomi- de deberse a una inyección in- nal en la región inguinal. Por este mo- la distribución cutánea del nervio tivo. pero cuando el bloqueo es bilateral. retrasa la salida del paciente de la Aspectos Importantes unidad de cuidados postanestési- El bloqueo de los nervios ilioinguinal cos o incluso puede ser una causa e iliohipogástrico puede ser utilizado de hospitalización. la cual se técnica anestésica única es inadecuado manifiesta a los pocos segundos para la exploración y la manipulación después de haber realizado la in- del cordón espermático y para la ciru- yección. Esta complicación. paciente durante la primera hora Cuando el bloqueo es unilateral.

Bloqueo Caudal

puede realizar el bloqueo de forma bilateral.
Como ya se mencionó en la intro-

reducir el volumen y la concentración

ducción, la evidencia clínica demuestra

del anestésico local que se va a utili-

de manera contundente que el uso de

zar en cada uno de los bloqueos y se

los bloqueos de campo en la región

puede omitir la inyección dentro del

inguinal, como parte de una técnica

canal inguinal. Estas modificaciones

de Cuidado Anestésico Monitorizado

tienen dos propósitos: reducir el ries-

(M.A.C.), se relaciona con un incre-

go de toxicidad sistémica; y evitar el

mento en la satisfacción de los pacien-

bloqueo no intencional del nervio fe-

tes y al mismo tiempo se asocia con

moral. Naturalmente, esto implica que

una reducción muy significativa de la

los bloqueos deben estar asociados con

morbilidad postoperatoria y de los

una técnica de sedación profunda o de

costos. Por estos motivos, los autores

anestesia general. En estos casos, los

recomiendan elegir la técnica del Cui-

bloqueos del neuroeje (espinal, peridu-

dado Anestésico Monitorizado como

ral o caudal) son una buena alternativa

la primera opción para casi todas las

a la anestesia general y a los bloqueos

cirugías ambulatorias de la región in-

de los nervios periféricos, porque la do-

guinal.

sis que se requiere de anestésico local

Aunque estos bloqueos son fáciles

generalmente es menor y porque ellos

de aprender y de realizar, se ha des-

suelen ser muy eficaces. La principal

crito un porcentaje de falla del 10%

desventaja de los bloqueos del neuroeje

en los niños, y una cifra ligeramente

en los pacientes ambulatorios es que

mayor en los adultos. A medida que el

ellos ocasionan retención urinaria con

anestesiólogo adquiere mayor práctica

mucha frecuencia, un problema muy

el índice de fracasos disminuye, pero de

molesto para el paciente, además de

todas forma se sigue presentando, aún

costoso

en manos expertas.

su hospitalización. En cambio, con los

Cuando existen anormalidades en
la anatomía de la región inguinal o
anestesiólogo prevé que puede haber
dificultades con este bloqueo porque el
cirujano es conflictivo, se puede optar
por un bloqueo paravertebral toracolumbar, que es una excelente alternativa de anestesia regional periférica para
la cirugía en la región inguinal.
142

En lo casos en los cuales se planea
realizar un bloqueo bilateral, se debe

porque generalmente exige

bloqueos de campo, este problema desaparece.

Anestesia Pediátrica

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