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Sade, Doena e Cuidado: complexidade

terica e necessidade histrica


Carlos Batistella

Buscar a sade questo no s de sobrevivncia,


mas de qualificao da existncia.
Boaventura de Souza Santos1

Introduo
Cedo ou tarde, praticamente todo ser humano se pergunta sobre a origem da vida e as razes da existncia. Essa reflexo faz parte de um exerccio
fundamental que nos liga ao universal, ao mesmo tempo que nos posiciona
como sujeitos histricos. De modo semelhante, parece-nos que todo profissional de sade deveria colocar-se diante de um questionamento essencial e existencial semelhante: O que a sade? Como meu trabalho pode efetivamente
se tornar um meio de promov-la?
Ainda que no se ache relevante tal exerccio, importante lembrar que
cotidianamente expressamos compreenses sobre sade e doena. Quando so
exibidas reportagens ou propagandas na televiso sobre alimentos, produtos de
beleza, remdios e comportamentos saudveis; quando buscamos diagnsticos
e tratamentos cada vez mais especficos; quando organizamos nosso cotidiano
em funo de nosso bem-estar; ou ainda quando optamos por um determinado
estilo de vida, estamos sempre nos referindo a uma determinada compreenso
de sade e de enfermidade. Por sua vez, as prticas desenvolvidas nos servios
de ateno sade, conscientes ou no, esto relacionadas diretamente a determinadas concepes de sade-doena-cuidado vigentes.
Nos ltimos anos temos observado o ressurgimento do interesse pela
discusso do conceito de sade, tanto no meio acadmico como na sociedade.
Esse fenmeno pode ser explicado por diferentes fatores: o desenvolvimento de
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apud Czeresnia (2003).

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novas tecnologias diagnsticas e teraputicas, e sua divulgao quase simultnea pelos meios de comunicao vem ampliando o conhecimento da populao
sobre as doenas, seus sinais e sintomas.
O monitoramento celular dos mecanismos bioqumicos fisiolgicos e patolgicos tem induzido o surgimento de novas doenas; o mapeamento do
genoma humano e a abertura de novos horizontes teraputicos com base na
utilizao de clulas-tronco tm recolocado em pauta a discusso sobre sade
pr-natal, cirurgias genticas e questes ticas decorrentes. A transformao
da sade em valor individual na sociedade de consumo atestada pela crescente preocupao com a adoo de comportamentos saudveis, pela propagao
de modelos de beleza ideal e sua busca por meio de dietas, cirurgias e indstria
cosmtica, bem como pela procura dos seguros privados de sade. No meio
acadmico, o debate dessa temtica se renova motivado principalmente pelas
discusses em torno da necessidade de mudanas no atual modelo de ateno
sade, do movimento da promoo da sade e pela prpria crise do setor
(Almeida Filho 2000a, 2000b, 2002, 2003; Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Lefvre
& Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas, 2002).
Nos processos formativos, essa discusso tende a ser considerada excessivamente terica e de poucas implicaes prticas para o cotidiano dos
servios. Procurando fazer um caminho oposto, consideramos de fundamental
importncia que sejam explicitadas as profundas relaes entre as concepes
e as prticas de sade, sejam tais relaes individuais, comunitrias ou
institucionais, bem como compreendidas as complexas mediaes estabelecidas
na sua reproduo.
Segundo Caponi (1997), a problematizao dos conceitos correntes acerca
da sade tem como objetivo
evidenciar que o mbito dos enunciados, o mbito dos discursos, est em
permanente cruzamento com o mbito do no-discursivo, do institucional.
por isso que a aceitao de determinado conceito implica muito mais
que um enunciado, implica o direcionamento de certas intervenes efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos, implica a redefinio desse espao de onde se exerce o controle administrativo da sade dos indivduos.2
(Caponi, 1997: 291)

Se, de um lado, no parece difcil perceber as implicaes diretas dos


conceitos sobre as prticas, ou seja, do porqu conceituar; de outro, so bas2

Traduo livre.

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SADE, DOENA E CUIDADO (...)

tante polmicas as formas do como conceituar. A pretenso de objetividade


na construo do conhecimento cientfico, classicamente traduzida nos modelos
matemticos, vem-se mostrando insuficiente, principalmente no campo das cincias humanas e sociais. Considerados em sua historicidade e complexidade,
os fenmenos sociais no podem ser apreendidos somente por meio de seus
aspectos objetivos (Minayo, 2004; Souza Santos, 2004). A prpria cincia mdica, ainda que trabalhe diretamente com a sade e a doena, no consegue
dar conta, isoladamente, de definies de sade e doena. Para Czeresnia (2003:
42), o discurso mdico cientfico no contempla a significao mais ampla da
sade e do adoecer. A sade no objeto que se possa delimitar.
Mesmo apontando as dificuldades das construes tericas, consideradas redutoras e incapazes de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade
e do adoecer, a autora reconhece que no caberia questionar o pensamento
cientfico por ser limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega
o limite da construo cientfica:
Se, de um lado, o vital mais complexo que os conceitos que tentam
explic-lo; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No h como produzir formas alternativas e ateno
sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena.
(Czeresnia, 2003: 46-47)

Ainda que sejam sempre aproximaes, recortes parciais de uma realidade sempre mais complexa, so os conceitos que nos possibilitam rediscutir as
intervenes sobre esta mesma realidade. No caberia negar sua importncia,
mas ter conscincia de seus limites. Por isso mesmo tornam-se importantes:
porque expem a perspectiva de abordagem utilizada, permitindo seu
questionamento e constante renovao. Os conceitos so a referncia da prtica. Traduzem-se nas opes de conhecimento necessrio, no desenvolvimento
de mtodos, tcnicas e instrumentos para a interveno e, em ltima anlise,
na prpria forma de a sociedade organizar-se para prov-la (a sade) ou evitla (a doena).
Se pretendermos, como pressuposto da educao profissional em sade,
formar trabalhadores crticos, capazes de compreender e atuar na transformao da realidade social e de sade da populao, preciso tomar a discusso do
processo sade-doena como eixo fundamental na organizao dos currculos
de formao. Mais do que isso, procurando superar uma concepo de educao profissional tecnicista, na qual a fragmentao entre teoria e prtica reduz
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o ensino s tarefas do posto de trabalho, preciso situ-la em suas dimenses


histrica, social e cultural, reestabelecendo, assim, as relaes fundamentais
entre formao geral e tcnica.
A idia de um conceito ampliado de sade tornou-se consenso entre
os profissionais da sade coletiva, muito embora haja controvrsias sobre a
direo dessa ampliao e pouco se saiba sobre como operacionaliz-lo.
Nosso objetivo neste artigo fazer uma breve reviso histrica desse debate, abordando diferentes dimenses de anlise do processo sade-doena.
Importante enfatizar que no reforaremos a idia de uma superao linear
dessas vises, pelo contrrio, reforaremos a tese de que esses diferentes
olhares convivem, complementam-se e/ou disputam espaos de compreenso e interveno at os dias de hoje.

As Interpretaes Mgico-Religiosas
A sade e a doena sempre fizeram parte da realidade e das preocupaes
humanas. Ao longo da histria, os modelos de explicao da sade e da doena
sempre estiveram vinculados aos diferentes processos de produo e reproduo
das sociedades humanas. Desde a viso mgica dos caadores-coletores at a
perspectiva individualizante do capitalismo concorrencial, a diversidade de
prticas que procuram promover, manter ou recuperar a sade tem estreita
relao com as formaes sociais e econmicas, os significados atribudos e o
conhecimento disponvel em cada poca.
A preocupao com a conservao da sade acompanha o homem
desde os primrdios. A rejeio a substncias amargas, a procura de abrigos para o frio, o calor e a chuva, a necessidade de repousar, de comer e
beber so comportamentos que fazem parte do instinto humano de conservao (Scliar, 2002). A doena, no entanto, sempre esteve presente no
desenvolvimento da humanidade. Estudos de paleoepidemiologia relatam a
ocorrncia, h mais de trs mil anos, de diversas doenas que at hoje
afligem a humanidade. Esquistossomose, varola, tuberculose foram encontradas em mmias, restos de esqueletos e retratadas em pinturas tanto no
Egito como entre os ndios pr-colombianos. Tambm podem ser encontrados relatos de epidemias na Ilada e no Velho Testamento.
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Durante o paleoltico, a descoberta e o domnio do fogo juntamente com


o desenvolvimento de uma linguagem rudimentar iro favorecer o desenvolvimento de sociedades comunais, indicando uma certa organizao social entre
os homens primitivos. Essencialmente caadores-coletores, viviam em bandos
nmades, e a sobrevivncia estava diretamente associada disponibilidade de
alimentos e gua abundante. As doenas e agravos que no pudessem ser
entendidos como resultado direto das atividades cotidianas quedas, cortes e
leses obtidas durante as caadas eram explicados pela ao sobrenatural de
deuses ou de demnios e espritos malignos mobilizados por um inimigo.
Dominante entre os povos da Antigidade, o pensamento mgico-religioso (Scliar, 2002) ser responsvel pela manuteno da coeso social e pelo
desenvolvimento inicial da prtica mdica. Nas diferentes culturas, o papel da
cura estava entregue a indivduos iniciados: os sacerdotes incas; os xams e
pajs entre os ndios brasileiros; as benzedeiras e os curandeiros na frica.
Considerados lderes espirituais com funes e poderes de natureza ritualstica,
mgica e religiosa, mantinham contato com o universo sobrenatural e com as
foras da natureza. Encarregados de realizar a cura, erradicando o mal e reintegrando o doente a partir de diferentes recursos extticos de convocao,
captura e afastamento dos espritos malignos, os curandeiros valem-se de
cnticos, danas, instrumentos musicais, infuses, emplastros, plantas
psicoativas, jejum, restries dietticas, recluso, tabaco, calor, defumao,
massagens, frico, escarificaes, extrao da doena pela provocao do vmito, entre outros recursos teraputicos.
Alm de uma sofisticada farmacopia, a herana menos bvia dos sistemas etnomdicos dos amerndios e de outras tradies milenares baseadas no
pensamento mgico-religioso encontra-se na forma integral de tratamento do
indivduo. Compreendendo-o a partir do conjunto de relaes sociais estabelecidas
no interior de uma comunidade e de uma cosmogonia prpria, os vnculos desenvolvidos entre o curandeiro e o doente so fundamentais no processo de
cura. Hoje em dia, diversas linhas de pesquisa e de interveno nas prticas de
sude procuram resgatar essa dimenso subjetiva envolvida nos processos
teraputicos, relegada pelo pensamento positivista e mecanicista que predominou no desenvolvimento da medicina ocidental contempornea.
Porm, os problemas de sade se acentuaram significativamente com o
desenvolvimento da vida comunitria (Rosen, 1994). No neoltico, o cultivo da
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terra e a produo de alimentos permitiram a fixao do homem em stios


prximos de rios e vales frteis, dando origem aos primeiros aldeamentos. O
homem passou, desse modo, de nmade a agricultor e pastor. A domesticao
dos animais, seja para auxlio no plantio, seja como fonte regular de protenas,
foi elemento crucial no aparecimento de novas doenas.
Originalmente presentes nos animais, diversos microorganismos so,
pouco a pouco, adaptados e disseminados entre as populaes humanas. Doenas como a varola e a tuberculose migraram do gado para os seres humanos.
Porcos e aves transmitiram a gripe, e o cavalo, o resfriado comum (Palmeira et
al., 2004). O armazenamento de alimentos e a concentrao dos dejetos nas
aldeias aproximaram os vetores do convvio humano.
O excedente gerado pelo aumento da produo agrcola ser responsvel pela intensificao das trocas e o surgimento do comrcio entre populaes.
O aumento dos contatos humano proveniente destas atividades ir favorecer a
circulao de parasitos e a disseminao das doenas.
medida que as diferentes civilizaes vo-se desenvolvendo e se consolidando, vo surgindo outras formas de enfrentar os problemas. Escavaes
realizadas no norte da ndia indicaram a existncia de uma antiga civilizao
que, h cerca de quatro mil anos, j apresentava indcios de planejamento urbano, com ordenamento das casas, ruas largas, pavimentadas e canais para escoamento do esgoto (Rosen, 1994).
Impressionantes sistemas de abastecimento de gua, instalaes para
banhos, descargas para lavatrios e canalizao para o esgoto tambm estavam presentes no Antigo Egito (3.100 a.C.), na cultura creto-micnica (1.500
a.C.) e entre os quchuas, no Imprio Inca (1200 d.C.).
Embora a preocupao com a limpeza e higiene pessoal acompanhe o
homem desde a pr-histria, as razes para esse comportamento so bastante
distintas. A associao entre limpeza e religiosidade comum em diferentes
culturas. Expurgar as impurezas a fim de apresentar-se limpo aos olhos dos
deuses constitui-se um hbito e um ritual de diferentes civilizaes como os
incas, hebreus e egpcios (Rosen, 1994).
Com um forte enraizamento histrico nas mais diferentes culturas, a
viso mgico-religiosa ainda exerce muita influncia nas formas de pensar a
sade e a doena na sociedade contempornea. De um lado, o uso disseminado
de chs, o recurso s rezas, benzeduras, simpatias, oferendas e os ritos de
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purificao, presentes nas diversas crenas e religies (catlica, evanglica,


esprita, candombl entre outras), atestam a fora de sua presena na cultura
brasileira.3 De outro, salienta-se a importncia de reassociar as dimenses espiritual e ambiental s tradicionais dimenses social, biolgica e psicolgica em
que se insere a vida humana (Luz, 2006).
Na perspectiva da formao de profissionais de sade, em especial daqueles que iro atuar junto populao, como o caso dos agentes comunitrios de sade (ACS), fundamental que se reconhea e respeite a expresso
dessas crenas e prticas na sociedade, viabilizando um encontro de saberes
que possa conferir maior efetividade s aes de promoo, preveno e cuidado, realizadas pelos servios de sade.4

As Primeiras Explicaes Racionais: a medicina hipocrtica


Ao lado das concepes mgico-religiosas, pouco a pouco foi-se desenvolvendo uma outra explicao para a sade e a doena. O apogeu da civilizao
grega vai representar o rompimento com a superstio e as prticas mgicas e
o surgimento de explicaes racionais para os fenmenos de sade e doena.
Nascida no seio da religio pantesta, a medicina grega cultuava a divindade de
Asclepius. Suas prticas, no entanto, iam alm da ritualstica, envolvendo o uso
de ervas medicinais e de mtodos naturais. Na mitologia grega, Asclpius teve
duas filhas a quem ensinou a sua arte: Hygeia (de onde deriva higiene) e
Panacea (deusa da cura).
Os grandes mdicos gregos eram tambm filsofos naturais (Rosen,
1994). Mais do que lidar com os problemas de sade, procuravam entender
as relaes entre o homem e a natureza. Entre estas preocupaes estava
A sabedoria dos feiticeiros e curandeiros indgenas e africanos acerca da flora e o poderoso
efeito psicolgico dos rituais foi responsvel pela maior parte das curas no Brasil colnia
(Scliar, 2002). Uma das hipteses mais aceitas para explicar as razes da Revolta da Vacina,
ocorrida na cidade do Rio de Janeiro em 10 de novembro de 1904, tem base religiosa. Para
Chalhoub, boa parte do movimento de oposio vacinao obrigatria pode ser atribudo
resistncia dos negros que viam na prtica uma violao dos ritos dedicados a Omolu (Obalua),
orix da sade e doena: (...) uma epidemia de varola era um castigo que funcionava como
uma purificao dos males de uma comunidade; a tentativa de obstaculizar a marcha natural
das bexigas seria ento um convite a mais devastao e morte (Chalhoub, 1996: 145).
4
Para a discusso da relao entre o saber popular e as prticas de sade, ver Pedrosa, texto
Cultura popular e identificao comunitria: prticas populares no cuidado sade, no livro
Educao e Sade, nesta coleo (N. E.).
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a explicao da sade e da doena como resultantes de processos naturais e


no sagrados.
A observao emprica da natureza ir fornecer os elementos centrais
para a organizao de um novo modo de conceber o adoecimento humano.
principalmente atravs de Hipcrates (460-377 a.C.) e de sua obra que tomamos contato com uma abordagem racional da medicina.
Em seu mais famoso livro: Ares, guas e Lugares, Hipcrates chamar
de endmicas aquelas doenas em que observou a ocorrncia de um nmero
regular e contnuo de casos entre os habitantes de uma comunidade, e de epidemia o surgimento repentino, explosivo, de um grande nmero de casos em
uma populao. Ele atribui como fatores responsveis pela endemicidade local
o clima, o solo, a gua, o modo de vida e a nutrio. Essa observao ter um
importante aspecto prtico, conduzindo e orientando as atitudes e a organizao das comunidades gregas no sentido da preveno das doenas por ocasio
da conquista de novos territrios ao Leste e Oeste. Datam da os primeiros
contratos de mdicos municipais, que em comunidades maiores deixavam de
exercer seu ofcio de forma itinerante. Alm das prticas curativas, esses mdicos j atuavam no sentido da preservao da harmonia e do equilbrio entre os
elementos constituintes do corpo humano. As aes de higiene e de educao
em sade estavam baseadas na recomendao de um modo ideal de vida, em
que nutrio, excreo, exerccio e descanso eram fundamentais.
A relao com o ambiente um trao caracterstico da compreenso
hipocrtica do fenmeno sade-doena. Partindo da observao das funes do
organismo e suas relaes com o meio natural (periodicidade das chuvas, ventos, calor ou frio) e social (trabalho, moradia, posio social etc), Hipcrates
desenvolveu uma teoria que entende a sade como homeostase, isto , como
resultante do equilbrio entre o homem e seu meio.
Hipcrates concebia a doena como um desequilbrio dos quatro humores fundamentais do organismo: sangue, linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos miasmas explicava o surgimento das doenas a partir da emanao do
ar de regies insalubres (a origem da palavra malria vem da: maus ares).
Com escassos conhecimentos de anatomia e fisiologia, os mdicos
hipocrticos eram atentos observadores. Para Scliar (2002:25), a caracterstica
fundamental dos mdicos gregos era a observao atenta, mas no experimentao, registro lgico, mas no metodologia cientfica. A base da semiologia
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mdica atual j era apresentada nos quatro passos fundamentais da medicina


grega: explorao do corpo (ausculta e manipulao sensorial); conversa com o
paciente (anamnese); entendimento sobre o problema (o raciocnio diagnstico); e estabelecimento de procedimentos teraputicos ou aes indicadas para
as queixas mencionadas (prognstico).
As contribuies da medicina grega foram assimiladas pelo Imprio Romano. Embora tenha sido notado pouco avano em relao clnica e prpria
percepo da constituio das doenas entre os homens,5 a engenharia sanitria e a administrao tero um notvel desenvolvimento.
O suprimento de gua atravs de aquedutos foi antes de tudo uma necessidade para os romanos. As cidades dependiam de poos, cisternas de gua
de chuva, canalizaes extensas, banheiros e fontes pblicas. Em seu livro De
Aquis Urbis Romae (Os aquedutos da cidade de Roma), Sexto Jlio Frontino
(40-104 a.C.), comissrio de guas de Roma no ano 97 d.C., descreve os benefcios sade da populao resultantes da substituio da captao de gua do
rio Tibre e de poos particulares pelo sistema de aquedutos, destacando a pureza da gua obtida atravs da disposio de bacias de assentamento para depsito de sedimentos e do sistema de distribuio mantido por reservatrios e
encanamentos (Rosen, 1994).
O hbito romano dos banhos era extensivo a todos os moradores. Podia
ter diversas finalidades, entre as quais a higiene corporal e a terapia pela gua
com propriedades medicinais. O grande nmero de banhos pblicos tornou a
higiene pessoal acessvel, trazendo imensos benefcios ao povo.
O grande sistema de esgoto de Roma, a cloaca mxima, foi construdo
originalmente para realizar a drenagem de pntanos, sendo posteriormente
utilizado para eliminar a gua de superfcie e os esgotos atravs de canos localizados sob as ruas. Embora tambm existissem latrinas pblicas, nos quarteires mais pobres a degradao ambiental era inequvoca. O apinhamento de
cortios e o cheiro de urina nas ruas prenunciavam os tempos sombrios que
estavam por vir.
Os romanos tambm podem ser considerados precursores da rea de
atuao que hoje chamamos de sade dos trabalhadores. A relao entre ocupaes e enfermidades era observada por diversos naturalistas e poetas que
A teoria miasmtica ir permanecer vlida at meados do sculo XIX. Somente com o advento
da bacteriologia que sero questionados seus postulados.
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atribuam o adoecimento dos mineiros pobre ventilao das minas e aos fluidos e vapores txicos aos quais estavam expostos.

Sade e Doena na Idade Mdia: entre o castigo e a redeno


Com a queda do Imprio Romano e a ascenso do regime feudal, por
volta do ano 476 d.C., evidenciaram-se o declnio da cultura urbana e a decadncia da organizao e das prticas de sade pblica. As instalaes sanitrias
tanto na sede como nas provncias do antigo Imprio foram destrudas ou arruinaram-se pela falta de manuteno e reparos (Rosen, 1994).
Enquanto no Ocidente a desmantelao da mquina do governo e o declnio
econmico fazia o Imprio agonizar; no Oriente, em Bizncio (hoje Istambul, Turquia), onde as invases brbaras no chegaram a ameaar, foram mantidas vrias
das conquistas do mundo clssico e a herana da tradio mdica greco-romana.
A Idade Mdia (500-1500 d.C.) foi marcada pelo sofrimento impingido
pelas inmeras pestilncias e epidemias populao. A expanso e o fortalecimento da Igreja so traos marcantes desse perodo.
O cristianismo afirmava a existncia de uma conexo fundamental entre
a doena e o pecado. Como este mundo representava apenas uma passagem
para purificao da alma, as doenas passaram a ser entendidas como castigo
de Deus, expiao dos pecados ou possesso do demnio. Conseqncia desta
viso, as prticas de cura deixaram de ser realizadas por mdicos e passaram a
ser atribuio de religiosos. No lugar de recomendaes dietticas, exerccios,
chs, repousos e outras medidas teraputicas da medicina clssica, so recomendadas rezas, penitncias, invocaes de santos, exorcismos, unes e outros procedimentos para purificao da alma, uma vez que o corpo fsico, apesar de alberg-la, no tinha a mesma importncia. Como eram poucos os recursos para deter o avano das doenas, a interpretao crist oferecia conforto
espiritual, e morrer equivalia libertao (Rosen, 1994).
A difuso da igreja catlica e de sua viso tornou marginal qualquer explicao racional que pretendesse aprofundar o conhecimento a partir da observao da natureza. As cincias, e especialmente a medicina, eram consideradas
blasfmias diante do evangelho. A especulao cientfica era, portanto, desnecessria (Scliar, 2002). Assim, o desenvolvimento da medicina s teve continuidade entre os rabes e judeus, onde a tradio de Hipcrates e Galeno de
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Prgamo foi acrescida de importantes estudos em farmacologia e cirurgia. Destacam-se nesse perodo Avicena (980-1037) e Averres (1126-1198).
O medo das doenas era constante nos burgos medievais. Dentre as
inmeras epidemias que aterrorizavam as populaes (varola, difteria, sarampo, influenza, ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela etc), a lepra e a peste bubnica foram, sem dvida, aquelas de maior importncia e preocupao.
Caso emblemtico, a lepra era tida como manifestao evidente da impureza diante de Deus, e seus portadores deveriam ser condenados ao isolamento, conforme descrio bblica. Considerados mortos, rezava-se uma missa
de corpo presente antes do mesmo seguirem para o leprosrio. Aqueles que
vagassem pelas estradas deveriam usar vestes caractersticas e fazer soar uma
matraca para advertir a outros de sua perigosa ameaa. Todo estigma e as
conseqncias de seu diagnstico fizeram da lepra a doena mais temida nesse
perodo (Rosen, 1994; Scliar, 2002).
A peste bubnica, por sua vez, marcou o incio e o ocaso da Idade Mdia.
Causada por uma bactria, Pasteurella pestis, transmitida pela pulga de ratos,
a doena foi responsvel pela morte de cerca de da populao europia em
1347. Dentre as principais causas apontadas estavam as viagens martimas e o
aumento da populao urbana, que, somados aos conflitos militares, aos intensos movimentos migratrios, misria, promiscuidade e falta de higiene nos
burgos medievais, tornaram o final deste perodo histrico digno da expresso
muitas vezes evocada para descrev-la: a idade das trevas.
Ainda que limitadas, algumas aes de sade pblica foram desenvolvidas na inteno de sanear as cidades medievais. A aglomerao crescente da
populao que chegava trazendo hbitos da vida rural, como a criao de
animais (porcos, gansos, patos) , o acmulo de excrementos nas ruas sem
pavimentao, a poluio das fontes de gua, a ausncia de esgotamento e as
pssimas condies de higiene, produziam um quadro aterrador. Buscou-se ento
garantir o suprimento de gua aos moradores para beber e cozinhar; pedia-se
que no fossem lanados animais mortos ou refugos na corrente do rio; proibiase a lavagem de peles e o despejo de resduos dos tintureiros nas guas que
serviam comunidade.
Somente no final da Idade Mdia que, pouco a pouco, foram sendo
criados cdigos sanitrios visando normatizar a localizao de chiqueiros, matadouros, o despejo de restos, o recolhimento do lixo, a pavimentao das ruas e
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a canalizao de dejetos para poos cobertos (Rosen, 1994). Ainda assim,


preciso lembrar que os hbitos culturais dos habitantes tornavam boa parte das
medidas incuas.
Tambm na Idade Mdia que surgem os primeiros hospitais. Originados
da igreja, nas ordens monsticas, inicialmente estavam destinados a acolher os
pobres e doentes. Para Foucault (1982a: 99-100),
Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de
assistncia aos pobres. Instituio de assistncia, como tambm de separao e excluso. O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar presente tanto para recolh-lo
quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que preciso
curar, mas o pobre que est morrendo. algum que deve ser assistido
material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. (...) E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua
prpria salvao.6

Outra importante contribuio deste perodo foi a instituio da prtica


da quarentena para deter a propagao das doenas. A xito da experincia do
isolamento de leprosos embora proposta por razes religiosas reforou a
idia de sua utilizao para outras doenas comunicveis. Diante da epidemia
da peste, em meio a outras prticas baseadas na compreenso miasmtica e
no misticismo (como uso de perfumes, fogueiras purificadoras etc), a retirada
das pessoas da convivncia e a sua observao at a garantia de que no estivessem doentes j apontavam uma preocupao com a natureza contagiosa de
algumas doenas.
Surgida em 1348 em Veneza, principal porto de comrcio com o Oriente,
a quarentena consistia na notificao de casos suspeitos s autoridades e no
isolamento e observao rigorosa de pessoas suspeitas, embarcaes e mercadorias por quarenta dias, em uma ilha situada na laguna. Posteriormente, outros locais foram designados com a finalidade de promover a recluso
quarentenria.
Como sntese desse perodo, parece-nos importante lembrar que, embora a natureza comunicvel de algumas doenas fosse cada vez mais ntida
6
Para a discusso sobre o surgimento do hospital, ver Lima, texto Bases histrico-conceituais
para a compreenso do trabalho em sade, no livro O Processo Histrico do Trabalho em
Sade, nesta coleo (N. E.).

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SADE, DOENA E CUIDADO (...)

como a lepra e a peste , a teoria miasmtica ainda persistia como modelo


explicativo. Ou seja, no havia evidncia do elemento comunicvel que no aqueles
j sugeridos por Hipcrates: uma alterao atmosfrica, onde guas estagnadas e matria orgnica em decomposio corrompiam o ar. Naturalmente que,
sob o poder da igreja, foram desautorizadas todas as iniciativas de avano no
conhecimento das causas das doenas e at mesmo de sugesto de qualquer
explicao que estivesse alm da f. Aqueles que insistissem enfrentariam os
tribunais da Inquisio.
Renascimento: novos olhares
Paradoxalmente, foi justamente no interior da igreja que perseguiu os
hereges defensores do conhecimento baseado na observao da natureza que
se preservou a maior parte do saber e do conhecimento de higiene e sade da
civilizao greco-romana. Alm de disporem de instalaes e regulamentaes
higinicas, no final da Idade Mdia alguns mosteiros comearam a abrigar as
primeiras universidades.
Em 1530, quando j sopravam os ventos do Renascimento e a transio
para a Modernidade encontrava-se em curso, o poeta e mdico Girolamo
Fracastoro publica a obra De Contagione, onde expe sua hiptese sobre o
contgio da sfilis, associando-a ao ato sexual. Em uma poca em que o misticismo ainda no havia desaparecido e a cincia moderna no havia nascido
(Scliar, 2002), Fracastoro propor a existncia de agentes especficos para cada
doena. Mesmo sem o recurso do microscpio (s seria inventado no sculo
XVII), intui que a transmisso das doenas de pessoa a pessoa ocorreria em
funo de partculas imperceptveis, ou germes de contgio.
O surgimento de muitas cidades no Norte da Itlia e Flandres foi acompanhado de uma importante modificao na organizao do regime feudal. A
sociedade de cultura rural, marcadamente dividida entre senhores e servos, v
surgir a burguesia, uma classe fundada no mais na posse de terras, mas no
comrcio e nas manufaturas.
A necessidade de expanso comercial e de novas rotas para o Oriente
patrocinaram as grandes navegaes que resultaram na descoberta do novo
mundo. Se, por um lado, as conquistas simbolizaram um novo horizonte que se
abria aos olhos dos conquistadores; por outro, significaram o genocdio das
37

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

populaes amerndias a partir da introduo de novos agentes infecciosos contra os quais no havia nenhuma defesa (Diamond, 2002).
Os sculos XV e XVI assistiram revalorizao do saber tcnico proveniente dos diferentes ofcios, como a agricultura, a minerao, a metalurgia e a
navegao. O interesse crescente dos intelectuais em se aproximar do conhecimento da natureza, das coisas reais tinha como objetivo refutar uma concepo
meramente retrica ou contemplativa do saber. Reivindicavam um saber em
que a observao dos fenmenos, a ateno s obras, a pesquisa emprica
fossem mais importantes do que as evases retricas, as complacncias verbais, as sutilezas lgicas, as construes apriorsticas (Rossi, 1989: 25).
A afirmao de um novo tipo de conhecimento se dava principalmente
por meio da publicao de inmeros tratados tcnicos, favorecendo o contato
entre o saber cientfico e o saber tcnico-artesanal. Nasce da uma intensa
cooperao entre cientistas e tcnicos, entre cincia e indstria. Pouco a pouco
vo sendo estabelecidas as bases de um pensamento cientfico cujo discurso
pr-moderno passa a submeter todo e qualquer conhecimento prova da prtica.
O desejo de tornar tudo visvel estava presente tanto nos desenhos do
Renascentista Leonardo da Vinci como tambm em Andreas Vesalio, mdico
suo cujos estudos de anatomia presentes no De Corporis Humani Fabrica
(1543) causaram grande polmica. Recusando-se a estudar anatomia em textos tericos, ele partiu para a disseco de cadveres e ps em cheque as idias
de Galeno:
De incio, ele mesmo fazia as disseces, ao contrrio de alguns
anatomistas que deixavam essa tarefa, considerada inferior, para auxiliares. Depois, contestou com veemncia as idias de Galeno. Essa polmica continha um elemento religioso. Os protestantes a Reforma estava em curso acreditavam que era dever dos crentes estudar a obra da
criao mediante observao prpria, o que inclua a prtica da disseco anatmica. Prtica essa contestada por muitos catlicos que ainda
defendiam o galenismo, cujo raciocnio abstraa o conhecimento
anatmico, baseado, como era, na teoria humoral. Os humores eram
entidades semi-reais, semi-hipotticas; j a anatomia um conhecimento objetivo (...). (Scliar, 2002: 44)

Embora as universidades fossem instituies relativamente novas, elas


faziam parte de uma instituio muito mais antiga, a igreja. O carter inovador
do movimento humanista associado ao Renascimento gerava oposio no interior das universidades o saber convencional dos filsofos e telogos escolsticos,
quase todos ligados ao clero, era refratrio s mudanas. As universidades
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SADE, DOENA E CUIDADO (...)

deveriam concentrar-se na transmisso do conhecimento, e no em sua descoberta. Diante desse impedimento, os humanistas fundaro as academias instituies prprias para a discusso de idias (Burke, 2003).
No campo da sade, passam a ser desenvolvidos estudos de anatomia,
fisiologia, e de individualizao da descrio das doenas, fundada na observao clnica e epidemiolgica. A experincia acumulada pelos mdicos forneceu
elementos para a especulao sobre a origem das epidemias e o fenmeno do
adoecimento humano.
O grande embate iniciado entre contagionistas e no-contagionistas atravessaria os sculos e, de certa forma, permanece influente no pensamento e prticas de sade pblica at hoje (Rosen, 1994; Czeresnia, 1997; Chalhoub, 1996).
De um lado, os contagionistas empenhavam-se em identificar um princpio causal para cada doena. De outro, os defensores da constituio epidmica advogavam serem as epidemias conseqncia de desequilbrios de uma
constituio atmosfrica e corporal. Os primeiros, influenciados pela tendncia
crescente de especificao da doena e de objetividade na produo do conhecimento. Lembremos, com Czeresnia (1997: 60-61) que localizao,
especificidade e interveno foram valores introduzidos no pensamento mdico a partir do Renascimento. No entanto, at meados do sculo XIX quando
ento foi retomada com o advento da bacteriologia , a teoria do contgio
permaneceu to metafsica e sem base consistente quanto aquela que os prprios contagionistas criticavam.
Os anticontagionistas, por sua vez, foram cada vez mais se afastando
dos termos obscuros que caracterizavam a descrio dos miasmas na Idade
Mdia e aproximando-se de uma observao das relaes entre as condies
objetivas de vida construdas no espao social.
A referida polmica ilustra de modo singular o perodo em que se firmavam as bases da cincia moderna e do mtodo cientfico. somente no final do
sculo XVIII, com o surgimento da anatomia patolgica, que nascer a medicina
moderna (Foucault, 1980).

O Surgimento da Medicina Social


Com fim do modelo feudal de sociedade e a expanso comercial, as cidades tornam-se cada vez mais importantes econmica e politicamente. O
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O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

mercantilismo impulsiona a indstria nascente, e a produo torna-se elemento


central na atividade econmica dos pases.
A introduo da mquina a vapor intensifica o ritmo produtivo, as fbricas passam a demandar mais mo-de-obra, e as cidades crescem nas periferias. As pssimas condies de trabalho comeam a chamar a ateno dos administradores. O corpo, tomado como meio de produo pelo capitalismo emergente, ser objeto de polticas, prticas e normas. Surgem as primeiras
regulaes visando sade nas fbricas. Dentre estas, a reduo da excessiva
carga horria de trabalho.
O conjunto de doutrinas polticas e econmicas do Estado Moderno vai
tomar o trabalho como elemento central de preocupao dos governos, influenciando diretamente a administrao da sade pblica. Da necessidade de manuteno do poder dos Estados Nacionais surgem os registros de estado, e
entre eles, a estatstica mdica. Neste contexto, a medicina passa a considerar
os aspectos econmicos, sociais e culturais envolvidos na sade/doena da populao. Segundo Foucault (1982b), possvel distinguir trs etapas na formao da medicina social: a medicina de Estado, surgida na Alemanha do sculo
XVIII com a organizao de um sistema de observao da morbidade, com a
normalizao do saber e prticas mdicas, a subordinao dos mdicos uma
administrao central e a integrao de vrios mdicos em uma organizao
mdica estatal; a medicina urbana, com seus mtodos de vigilncia e
hospitalizao, por sua vez, no mais do que um aperfeioamento, na segunda metade do sculo XVIII, do esquema poltico-mdico da quarentena. Surgida
na Frana, a higiene urbana tinha como preocupao central a anlise das regies de amontoamento que significassem ameaa sade humana, como os
cemitrios e os matadouros, propondo sua re-localizao e o controle da circulao do ar e da gua. Era a medicalizao das cidades; por fim, com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra, a medicina inglesa comea a
tornar-se social atravs da lei dos pobres. Caracterizada pela assistncia e
controle autoritrio dos pobres, a implantao de um cordo sanitrio que impunha o controle do corpo da classe trabalhadora por meio da vacinao, do
registro de doenas e do controle dos lugares insalubres visava torn-la mais
apta ao trabalho e menos perigosa para as classes ricas (Foucault, 1982b).
Nesse contexto de crescente urbanizao dos pases europeus e de consolidao do sistema fabril, a concepo de causao social passa a se fortale40

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

cer como interpretao das relaes entre as condies de trabalho das populaes e da classe trabalhadora e o aparecimento de doenas:
Ao lado das condies objetivas de existncia, o desenvolvimento terico das cincias sociais permitiu, no final do sculo XVIII, a elaborao de
uma teoria social da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de
doena, deixa, momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas condies de vida e trabalho do homem que as causa das doenas devero ser buscadas. (Gutierrez, 2001: 20)

A Era Bacteriolgica e a Discusso da Causalidade


At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e da microbiologia resultou no aparecimento de novas e
mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinao.
Ainda que o mecanismo do contgio j tivesse sido elucidado por
Fracastoro no sculo XVI e as bactrias e outros microorganismos j tivessem sido observados por Antony Van Leeuwenhoek no sculo XVII, somente no final do sculo XIX que a identificao de diversos microorganismos
patognicos realizada.
A hiptese de que as doenas infecciosas fossem causadas por pequenos animalculos, sementes ou vermes no era recente, j sendo
uma suposio na Antiguidade. Porm, a partir do uso do microscpio como
poderoso auxiliar nessa tarefa, diferentes cientistas vo contribuindo para
o estabelecimento de uma importante ruptura epistemolgica: o incio da
era bacteriolgica.
Bonomo, em 1687, j havia observado e demonstrado que a escabiose
era devida ao caro da sarna. Porm, sua demonstrao no causou maior
impacto entre os cientistas, sendo insuficiente como contraposio vigncia da teoria miasmtica. Em 1834, o italiano Agostino Bassi demonstrou a
participao de um fungo na doena do bicho-da-seda. Em 1841, Jacob
Henle, um anatomista de Zurique, formulou uma teoria em que comprova
serem os organismos vivos os causadores das doenas infecciosas. Para
ordenar a confuso de idias acerca da origem das doenas transmissveis
no incio do sculo XIX, elaborou postulados de prova, a serem respeitados
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O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

para que se pudesse demonstrar ser um microorganismo especfico a causa


de uma determinada doena: presena constante do parasito, isolamento
em meios externos e reproduo da doena a partir do parasito isolado
(Rosen, 1994).
No final do sculo XIX, com o auxlio do microscpio, o qumico francs
Louis Pasteur, estudando as falhas na fermentao de vinhos e cervejas, observou que microorganismos tinham um papel fundamental neste processo. Descobriu ainda que as falhas eram devidas participao indevida de outros
microorganismos na fermentao, e que era possvel corrigi-las a partir da
supresso destes organismos estranhos atravs de um aquecimento por
um perodo curto, a uma certa temperatura, preservando aqueles fermentos desejados. Embora Pasteur manifestasse o desejo de comprovar a participao de bactrias especficas para cada doena, os meios de cultura
utilizados lquidos no permitiam o isolamento.
O avano nas tcnicas foi, em grande medida, resultado das pesquisas
do botnico Ferdinand Cohn e de sua equipe, que comearam a utilizar meios
slidos, como batatas, massa de farinha, albumina de ovo etc.
A comprovao de um microorganismo especfico como causa de uma
determinada doena s foi cientificamente aceita em 1876, quando Robert Koch,
um mdico alemo, obedecendo aos postulados de Henle, demonstrou, durante
trs dias, diante de outros cientistas, a transmisso do antraz por um bacilo,
usando camundongos como animais experimentais.
Aps a publicao de seu artigo, seguiram-se duas dcadas de avanos
impressionantes em vrias direes: de um lado, Koch aprofundou o desenvolvimento de meios de cultura e de colorao mais apropriados para o cultivo e
estudos das bactrias. De outro, a microbiologia francesa de Pasteur e seus
colaboradores concentraram esforos na descoberta dos mecanismos da infeco e nas formas de preveno e tratamento das doenas contagiosas.
Com base na experincia exitosa de Edward Jenner,7 na utilizao da
vacina para evitar a transmisso da varola, Pasteur ir dedicar-se produo

7
Edward Jenner, mdico rural ingls que, no final do sculo XVIII, descobriu uma forma de
evitar a transmisso da varola. Ao invs de utilizar pus varilico, que causava um nmero
considervel de mortes pessoas inoculadas, o lquido que saa das feridas das vacas, que
tinham lceras semelhantes aquelas provocadas pela varola. Assim, atravs de experimentaes descobriu que este procedimento conferia imunidade varola (Chalhoub, 1996).

42

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

de vacinas a partir de cepas atenuadas. Por sua vez, o cirurgio Joseph Lister
deu importante contribuio ao descobrir os mecanismos antisspticos ideais
para evitar a septicemia ps-cirrgica, sugerindo o tratamento qumico das feridas com fenol.
No final do sculo XIX, boa parte das questes relativas s doenas infecciosas havia sido respondida, especialmente tratando-se das s doenas contagiosas. Porm, persistiam algumas interrogaes sobre a origem de doenas
em que novos casos surgiam sem qualquer contato direto com os indivduos
enfermos. Do mesmo modo, intrigava o no-adoecimento de pessoas expostas
aos doentes. Nos primeiros anos do sculo XX, foram desvendados a participao de vetores ou hospedeiros intermedirios na transmisso de doenas e o
papel dos portadores sadios na manuteno da cadeia epidemiolgica. Abria-se
a possibilidade de aplicar o princpio da imunidade ativa (inoculao de germes
vivos em estado atenuado ou de seus extratos) e passiva (injeo de anticorpos
especficos produzidos em outro animal) a todas as doenas infecciosas. Vrias
vacinas e soros imunes foram produzidos para um nmero expressivo de doenas febre tifide, tuberculose, febre amarela, poliomielite, difteria, ttano,
envenenamento por mordida de cobra etc.
A crena na possibilidade de erradicao das doenas infecciosas repercutiu na criao de laboratrios de microbiologia e imunologia em diversos pases. Reflexo dessa disseminao, os indicadores de mortalidade decrescem continuamente, fruto da diminuio da freqncia de certas doenas. medida que
eram identificados os modos de transmisso e as formas de reproduo de
vetores especficos, vrias melhorias sanitrias e das condies de vida dos
habitantes foram incentivadas.

A Unicausalidade
O impacto da era bacteriolgica mudaria definitivamente a forma de perceber a sade e a doena. Da teoria miasmtica, muito pouco restaria depois
que se passou a visualizar o antes invisvel. Desvendam-se os mistrios, desmancham-se os castelos msticos erguidos em torno dos flagelos que assolaram
a humanidade durante sculos.
Contudo, no se pode falar desse salto tratando apenas de suas conseqncias benficas. O surgimento da microbiologia denotava a prpria expres43

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

so da revoluo cientfica no campo da sade, e como tal, representou um


reducionismo do fenmeno, enfatizando seus aspectos verificveis. A subjetividade d lugar objetividade na definio da doena, a abordagem qualitativa subordinada s anlises quantitativas. A fisiologia, a anatomia
patolgica, a imunologia e a farmacologia estruturam um novo pensamento
mdico cientfico:
Ao centrar o olhar na patologia para o estudo das leses do organismo, o
discurso da medicina definiu uma opo coerente com o desenvolvimento
da biologia (...). Firmou-se no pensamento mdico a hegemonia do orgnico. A racionalidade cientfica na medicina estruturou a explicao dos
fenmenos com base no estudo de mudanas morfolgicas, orgnicas e
estruturais. (Czeresnia, 1997: 61)

O modelo unicausal de compreenso da doena estava baseado na existncia de apenas uma causa (agente) para um agravo ou doena (Figura 1).
Essa concepo, ao passo que permitiu o sucesso na preveno de diversas
doenas, termina por reduzi-las ao nica de um agente especfico. A polmica entre contagionistas e anti-contagionistas no concluda linearmente
com a vitria dos contagionistas:
Os contagionistas enfatizavam a busca de uma causa verdadeira e especfica da doena. Os anti-contagionistas, apesar de tambm estarem tentando precisar a especificidade da doena e sua etiologia, enfatizavam a
importncia de estudar a predisposio do corpo e do ambiente para o
surgimento da doena. Predisposio, noo originalmente relativa teoria da constituio epidmica, denotava no contexto desta teoria um estado, uma totalidade que, contudo, no se expressava como um conceito.
(Czeresnia, 1997: 64)

Figura 1 Modelo unicausal

Para o modelo positivista de cincia, a emergncia do modelo unicausal


conferia o estatuto de cientificidade que se julgava faltar s explicaes sociais.
A desqualificao destas, mediante o advento da bacteriologia, impediu que
44

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

fossem estudadas as relaes entre o adoecer humano e as determinaes


econmicas, sociais e polticas.A prtica mdica resultante desse modelo predominantemente curativa e biologicista.

O Modelo de Explicao Multicausal


O vigor das explicaes unicausais comea a enfraquecer aps a Segunda Guerra, quando os pases industrializados comeam a vivenciar uma transio epidemiolgica, caracterizada pela diminuio da importncia das doenas
infecto-parasitrias como causa de adoecimento e morte em detrimento do
incremento das doenas crnico-degenerativas. A debilidade do modelo unicausal
na explicao de doenas associadas a mltiplos fatores de risco favoreceu o
desenvolvimento dos modelos multicausais.
Segundo Gutierrez e Oberdiek (2001), vrias abordagens foram propostas para compreender o processo sade-doena como sntese de mltiplas determinaes: os modelos da balana, da rede de causalidades e, por fim, o
modelo ecolgico, tambm conhecido como da histria natural das doenas.
Figura 2 Modelo multicausal: a trade ecolgica

Fonte: adaptado de Leavell & Clarck, 1976.


45

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

Proposto por Leavell e Clark (1976), esse modelo considera a interao,


o relacionamento e o condicionamento de trs elementos fundamentais da chamada trade ecolgica: o ambiente, o agente e o hospedeiro. A doena seria
resultante de um desequilbrio nas auto-regulaes existentes no sistema (figura 2 e Quadro 1).
O exame dos diferentes fatores relacionados ao surgimento de uma doena e a utilizao da estatstica nos mtodos de investigao e desenhos
metodolgicos permitiram significativos avanos na preveno de doenas. Outra vantagem deste modelo terico reside no fato de possibilitar a proposio
de barreiras evoluo da doena mesmo antes de sua manifestao clnica
(pr-patognese).
Quadro 1 Modelo da histria natural da doena

Fonte: adaptado de Leavell & Clark, 1976.


46

SADE, DOENA E CUIDADO (...)

Diversas crticas, porm, tm evidenciado as insuficincias deste modelo


na explicao do surgimento das doenas na sociedade. De um lado, aponta-se
que as anlises s estabelecem relaes quantitativas entre os fatores causais,
no fazendo qualquer distino hierrquica entre eles (Palmeira et al., 2004).
De outro, embora se reconhea a existncia de aspectos sociais envolvidos no
processo sade-doena, estes so subalternizados em detrimento dos aspectos
biolgicos. Segundo Palmeira et al. (2004: 38),
o modelo multicausal avanou no conhecimento dos fatores condicionantes
da sade e da doena. A crtica que se faz a ele reside no fato de tratar
todos os elementos da mesma forma, ou seja, naturalizar as relaes entre
o ambiente, o hospedeiro e o agente, esquecendo que o ser humano produz socialmente sua vida em um tempo histrico e que por isso, em certos
perodos, podem ocorrer doenas diferentes com intensidades e manifestaes tambm diferentes.

A Produo Social da Sade e da Doena


A dcada de 1960 foi bastante rica em anlises que criticavam o modelo da
histria natural da doena, propondo uma abordagem mais ampla, que considerasse
as relaes da sade com a produo social e econmica da sociedade.
O modelo da determinao social da sade/doena procura articular as
diferentes dimenses da vida envolvidas nesse processo. Assim, so considerados os aspectos histricos, econmicos, sociais, culturais, biolgicos, ambientais
e psicolgicos que configuram uma determinada realidade sanitria.
A construo de um novo marco explicativo que supere a concepo
biologicista linear de simples causa-efeito aponta o papel da estrutura social
como modeladora dos processos de produo da sade ou doena. A noo de
causalidade substituda, do ponto de vista analtico, pela noo de determinao, com base na qual a hierarquia das condies ligadas estrutura social
considerada na explicao da sade e doena. Est vinculada compreenso
dos modos e estilos de vida, derivados no s das escolhas pessoais, como de
fatores culturais, prticas sociais e constituio do espao.
Essa explicao mais abrangente procura relacionar essas dimenses de
forma sistmica, integradas em uma totalidade na qual so identificados os
nveis de determinao e os condicionantes do fenmeno observado. Diferente
do modelo multicausal, que no apontava para nova prtica mdica, o modelo
47

O TERRITRIO E O PROCESSO SADE-DOENA

da produo social da sade implica uma profunda reviso do objeto, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de organizao das prticas, visando
no apenas deter o avano das doenas, mas sim, promoo da sade (Palmeira et al., 2004; Teixeira; Paim & Villasbas, 2002).
Diversas abordagens contemporneas tm-se preocupado em articular a
totalidade de dimenses que compem o complexo fenmeno da sade-doena:
o modelo sistmico multinvel ou hierrquico, o modelo do campo da sade, o
modelo da conceitual da determinao social da sade, o enfoque ecossistmico
de sade, a holopatognese, entre outras. No texto intitulado Abordagens
contemporneas do conceito de sade presente neste mesmo livro, aps a
reviso de algumas concepes clssicas, discutiremos as premissas bsicas
desses enfoques.
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