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PROGRAMA DE PS-GRADUAO REA SADE


ESPECIALIZAO EM FARMACOLOGIA CLNICA

Csar Augusto Venncio da Silva

Farmacologia Clnica: Uso racional de medicamentos na medicina geral e especializada

Fortaleza-Cear
2015

Csar Augusto Venncio da Silva

Farmacologia Clnica: Uso racional de medicamentos na medicina geral e especializada

Monografia Acadmica apresentada ao PROGRAMA DE


PS-GRADUAO

REA

SADE

ESPECIALIZAO EM FARMACOLOGIA CLNICA


da FACULDADE ATENEU como requisito parcial para a
obteno

do

grau

de

ESPECIALISTA

FARMACOLOGIA CLNICA.
Orientador - Prof. Dr. Rivelilson Mendes de Freitas.-

Fortaleza-Cear
2015

EM

Csar Augusto Venncio da Silva

Farmacologia Clnica: Uso racional de medicamentos na medicina geral e especializada.

Monografia Acadmica apresentada ao PROGRAMA DE


PS-GRADUAO

REA

SADE

ESPECIALIZAO EM FARMACOLOGIA CLNICA


da FACULDADE ATENEU como requisito parcial para a
obteno

do

grau

de

ESPECIALISTA

FARMACOLOGIA CLNICA.
Data da aprovao: _____/________/________
Banca Examinadora:
------------------------------------------------------------------------------------------Orientador - Prof. Dr. Rivelilson Mendes de Freitas.

------------------------------------------------------------------------------------------Professor
------------------------------------------------------------------------------------------Professor
------------------------------------------------------------------------------------------Fortaleza-Cear

EM

Aos docentes que contriburam para a integralizao de todas as


disciplinas acadmicas do Curso, em parte o nobre cientista e
orientador Prof. Dr. Rivelilson Mendes de Freitas.

AGRADECIMENTOS
A Faculdade ATENEU em Fortaleza, por desenvolver ao longo de seis turmas o projeto
de PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM FARMACOLOGIA CLNICA
objetivando fundamentalmente: Capacitar profissionais da rea da Sade (Medicina,
Enfermagem, Odontologia, Psicologia, Farmcia, Biomedicina, Fisioterapia e Educao
Fsica) e das Cincias da Vida (Biologia) em Farmacologia Clnica, bem como
promover e estimular a prtica da Farmacologia Clnica nas instituies pblicas e
privadas, no intuito de promover, proteger e recuperar a sade dos usurios dos servios
de ateno sade durante o tratamento de diferentes processos patolgicos. No
podemos perde de vista a gratido pessoal que devemos aos ilustres docentes, mestres e
doutores que incentivaram a produo do conhecimento durante a trajetria de formao
na Farmacologia Clnica. Dessa laboriosa convivncia, o subscritor desta produo
acadmica passou a viver a base da pesquisa que o leva a temtica Uso racional de
medicamentos na medicina geral e especializada, abertura para seu doutorado em
Cincias Biomdicas.

Aprender a nica coisa de que a mente nunca se cansa,


nunca tem medo e nunca se arrepende
Leonardo da Vinci.
JURO... E, Prometo que, ao exercer a arte de curar,
mostrar-me-ei sempre fiel aos preceitos da honestidade,
da caridade e da cincia. Penetrando no interior dos
lares, meus olhos sero cegos, minha lngua calar os
segredos que me forem revelados, o que terei como
preceito de honra. Nunca me servirei da profisso para
corromper os costumes ou favorecer o crime. Se eu
cumprir este juramento com fidelidade, goze eu, para
sempre, a minha vida e a minha arte, com boa
reputao entre os homens. Se o infringir ou dele
afastar-me, suceda-me o contrrio. os mdicos recmformados escolhem um medicamento inadequado ou
duvidoso

em

metade

dos

casos. Documento

da

OMS. primum non nocere - Primum non nocere uma


Latina frase que significa" em primeiro lugar, no
causar dano. A frase por vezes registadas como nocere
nil primum . No-maleficncia , que derivada da
mxima, um dos principais preceitos da tica mdica que
todos os estudantes de medicina so ensinados na escola
de medicina e um princpio fundamental para servios de

emergncia mdica em todo o mundo. Outra maneira de


afirmar que, "dado um problema existente, pode ser
melhor no fazer alguma coisa, ou at mesmo para no
fazer nada, do que correr o risco de causar mais mal do
que bem." Ele lembra o mdico e outros profissionais de
sade que deve considerar o possvel prejuzo que
qualquer interveno poderia fazer. Ele invocado quando
se debate o uso de uma interveno que acarreta um risco
evidente de dano, mas a menos certa chance de benefcio.
No-maleficncia frequentemente contrastado com seu
corolrio, a beneficncia. Primum non nocere - Diz por
isso que " primum non nocere "no , na verdade, a partir
de Hipcrates, mas uma frase nas epidemias - "A origem
do primum non nocere . " British Medical Journal
respostas eletrnicas e comentrios, 1 de Setembro de
2013. Smith, C. M. (2005). "Origem e Usos da Primum
non nocere - acima de tudo, no causar dano ". The
Journal of Clinical Pharmacology 45 (4): 371-377. doi :
10.1177/0091270004273680 . Cura te ipsum. "Cuide do
seu prprio eu!" ou "Cure a sua auto" uma Latina
liminar, pedindo mdicos para cuidar e curar-se primeiro,
antes de lidar com os pacientes. Cura te ipsum ficou
famoso na traduo latina da Bblia, a Vulgata O
provrbio foi citado por Jesus... Mdico, cura-te a ti
mesmo, como registrado no Evangelho de Lucas,
captulo 04:23. Lucas Evangelista foi ele prprio um
mdico.
http://farmacooncologia.blogspot.com.br/2014/05/formaca
o-continuada-em-saude.html

RESUMO
A morbimortalidade relacionada a medicamentos um importante problema de sade
pblica. A responsabilidade pela proviso responsvel da farmacoterapia com o objetivo
de alcanar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes, se
constitu em um seguimento de prtica de Ateno farmacutica. Nesse sentido o
profissional de sade, prescritor ou no deve ter uma viso jurdica, poltica, tica e
cientfica de que a prtica da ateno farmacutica pode reduzir os problemas
prevenveis relacionados a farmacoterapia. O pesquisador, no seguimento da
FARMACOLOGIA CLNICA deve de forma objetiva, no plano pedaggico e tico
discutir a importncia da ateno farmacutica como agente de promoo do uso
racional de medicamentos.

A produo cientfica caracteriza-se por seu crescente

volume e rpida acumulao, dificultando sua integrao na prtica profissional, tendo


em vista a necessidade dos profissionais em analisar criticamente a confiabilidade das
informaes em tempo hbil. Assim, preciso desenvolver capacidade para localizar e
ter acesso a informaes com evidncia atualizada, de forma gil, concreta e confivel.
O sucesso teraputico no tratamento de doenas depende de bases que permitam a
escolha do tratamento, medicamentoso e/ou no medicamentoso, a seleo do
medicamento de forma cientfica e racional, considerando sua efetividade, segurana e
custo, bem como a prescrio apropriada, a disponibilidade oportuna, a dispensao em
condies adequadas e a utilizao pelo usurio de forma adequada. Dessa forma, as
decises clnicas e as relaes estabelecidas entre os profissionais e usurios so
determinantes para a efetividade teraputica. A presente Monografia desenvolvida ao
longo da formao in causa objetiva: Aprimorar tecnicamente os profissionais da rea
da Sade, capacitandoos quanto funo social na orientao do uso racional de
medicamentos na preveno, no diagnstico e no tratamento de patologias, de forma a
garantir maior eficcia teraputica com o mnimo de riscos ao paciente, atravs do
aprofundamento em Farmacologia Clnica. Por fim: Se voc quiser comear amanh
a mudar a prtica e implementar a evidncia, prepare-se bem: envolva o pblico
pertinente; desenvolva uma proposta de mudana que seja baseada em evidncia,
factvel e atraente; estude as principais dificuldades para o sucesso da mudana e
selecione um conjunto de estratgias e medidas em diferentes nveis ligados ao
problema; sem dvida, trabalhe dentro de seus recursos e possibilidades. Defina

indicadores de medida de sucesso e monitorize o progresso continuamente ou a


intervalos regulares. Finalmente, satisfaa-se com um trabalho que leva a cuidado
mais eficaz, eficiente, seguro e amistoso para seus pacientes. Grol R. e Grimshaw J.
Palavras-chave: A morbimortalidade relacionada a medicamentos. Farmacoterapia com
o objetivo de alcanar resultados definidos. O sucesso teraputico no tratamento de
doenas depende de bases que permitam a escolha do tratamento. Aprimorar
tecnicamente os profissionais da rea da Sade. Mnimo de riscos ao paciente, atravs
do aprofundamento em Farmacologia Clnica.

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ABSTRACT
The morbidity and mortality related to drugs is a major public health problem.
Responsibility for the responsible provision of drug therapy in order to achieve defined
results that improve the quality of life of patients, is constituted in a followPharmaceutical care practice. In this sense the healthcare professional or prescriber
should not have a legal view, political, ethical and scientific that the practice of
pharmaceutical care can reduce preventable problems related to pharmacotherapy. The
researcher, following the CLINICAL PHARMACOLOGY should objectively, in the
pedagogical and ethical level to discuss the importance of pharmaceutical care as
players of the rational use of medicines. The scientific production is characterized by its
growing volume and rapid accumulation, hindering their integration into professional
practice in view of the need of professionals to critically analyze the reliability of
information in a timely manner. Thus, we must develop the ability to locate and access
information with updated evidence, in a fast, practical and reliable. The therapeutic
success in treating diseases depends on foundations so that the choice of treatment, drug
and / or non-medicated, the selection of scientific and rational drug considering its
effectiveness, safety and cost, as well as the appropriate prescription, availability timely,
the dispensation under appropriate conditions and the use by the user appropriately.
Thus, clinical decisions and the relationships established between professionals and
users are essential to the therapeutic effectiveness. This monograph developed over
training "in question" objective: technically Enhance Health professionals, empowering
them as social role in guiding the rational use of medicines in the prevention, diagnosis
and treatment of conditions in order to ensure greater therapeutic efficacy with minimal
risk to the patient, by deepening in Clinical Pharmacology. Finally: "If you want to start
tomorrow to change the practice and implement the evidence, prepare well: involve the
relevant public; develop a proposed change that is evidence-based, feasible and
attractive; study the main difficulties for successful change and select a set of strategies
and measures on different levels connected to the problem; undoubtedly work within
their resources and capabilities. Define measure of success indicators and monitor the
progress continuously or at regular intervals. Finally, be satisfied with a job that leads to
more effective care, efficient, safe and friendly for their patients. "Grol R. and J.
Grimshaw

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Keywords: The morbidity and mortality related to drugs. Pharmacotherapy in order to


achieve defined results. Therapeutic success in the treatment of diseases dependent on
bases to enable the choice of treatment. Technically improve the health professionals.
Minimum risks to the patient, by deepening in Clinical Pharmacology.

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Lista de Tabelas
Tabela I
Tabela II.
Tabela III
Tabela IV.
Tabela V
Tabela V..
Tabela VI
Tabela VII

13

Lista de Iconografias(figura no texto)


Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7.
Figura 8
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14
Figura 15
Figura 16.
Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Figura 21.
Figura 22.
Figura 23.
Figura 24.
Figura 25
Figura 26.
Figura 27.
Figura 28.
Figura 29.
Figura 30.
Figura 31.
Figura 32.
Figura 33
Figura 34.
Figura 35.
Figura 36.
Figura 37

14

Figura 38.
Figura 39.
Figura 40.
Figura 41.
Figura 42.
Figura 43.
Figura 44
Figura 45
Figura 46
Figura 47
Figura 48
Figura 49.
Figura 50.
Figura 52.
Figura 52.

15

Lista de Anexos
Anexo I..
Anexo II.
Anexo III...
Anexo IV...
Anexo V.
Anexo VI.
Anexo VII.
Anexo VIII.
Anexo IX.

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Sumrio
Captulo I
Introduo teorizao do URM
1. INTRODUO. Farmacologia Clnica x Nossos Indgenas.
1.1 Em 1815, surgiu o termo FARMACOGNOSIA, criado por SEYLDER em sua
Analecta
1.1.1 HISTRIA utilizando ervas naturais no Brasil.
1.2 O avano da farmacologia clnica.
1.2.1 A farmacologia clnica, URM e ERROS DE MEDICAO.
1.2.2 A farmacologia clnica Medicamentos tradicionais, usos modernos.
1.2.2.1 Medicamentos tradicionais, usos modernos.
1.2.2.2 HOSPITAL Dispensao.
1.2.2.3 FARMCIA HOSPITALAR.
1.2.2.4 DROGA, FRMACO, MEDICAMENTO, REMDIO.
1.3 A contribuio da epidemiologia ao estudo do uso dos medicamentos nas
sociedades
1.4 A Farmacologia busca entender
1.5 E o USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
1.6 Na Repblica Federativa do Brasil
1.7 Farmacoepidemiologia.
1.7.1 LISTA DE FRMACOS NO MERCADO.
1.7.1.1 Publicada lista de medicamentos similares intercambiveis.
1.7.1.2 Medicamentos isentos de prescrio mdica so um afronto a Sade Pblica.
1.7.1.3 Lista de medicamentos genricos
1.7.2 CONSELHO NACIONAL DE SADE RESOLUO N 338, DE 06 DE
MAIO DE 2004.
1.8 Medicamentos similares 1.9 Registro de medicamentos
1.10 Aspectos a serem considerados com relao ao uso de medicamentos
1.11 Medicamentos.
1.12. - MINISTRIO DA SADE
1.12.1 - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
1.12.2 - Vigilncia sanitria.
1.12.3 - PODER DE POLCIA.
1.12.3 - Medicamentos e Sade Pblica.
1.12.3.1
- Medicamentos e Sade Pblica. LISTA DOS MEDICAMENTOS
DISTRIBUDOS PELA REDE PBLICA DE SADE.
1.12.3.2 Medicamentos e Sade Pblica.
Medicamentos falsificados e
recomendaes para os Protocolos de URM. Para a empresa e tire a sua dvida.
1.12.3.2.1 - Medicamentos Falsificados.
1.12.3.2.2 - Medicamentos Falsificados I
1.12.3.2.3 - Medicamentos Falsificados I Como orientar os usurios para se prevenir

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contra os remdios falsificados?


1.12.3.2.4 - Medicamentos - Sade pblica, regras para controle da propaganda de
remdio.
1.12.3.2.4.1 - Medicamentos - Principais pontos da Resoluo
1.12.3.2.4.1.1 - Medicamentos - Atualizao da Relao de Medicamentos Falsificados
1.12.3.2.4.1.2 - Medicamentos - Falsificados II
1.12.4 - Medicamentos.- Comercializao segundo portaria do rgo regulador de
VISA Medicamentos de venda livre ou sem prescrio 1.13 Aspectos relacionados com a autenticidade do produto 1.14 Medicamentos
Formas farmacuticas e vias de administrao 1.15 Medicamentos Uso Racional de Medicamentos 1.16 Medicamentos Uso Racional de Medicamentos 1.17 Medicamentos Uso racional de medicamentos:
1.18 - Dados relevantes para compreenso do contexto histrico. Medicamento
Genrico.
1.19 Medicamentos genricos.
1.19.1 Direitos a medicamentos depois de 1988.
1.19.2 Carta Poltica de 1988.
1.19.3 O Programa de Medicamentos Genricos.
1.19.4 Notas Textuais Legais/Legislativa Constitucional.
1.20 Medicamentos genricos no Brasil.
1.21 Marco referencial para protocolos URM USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS.
1.21.1 Os Perigos da Automedicao.
1.21.2 Conceito.
1.21.2.1 Conceito Tipos de Uso Irracional de Medicamentos.
1.21.2.2 Estatsticas da Organizao Mundial de Sade (OMS).
1.21.2.3 Aes para o Uso Racional de Medicamentos.
1.21.2.3 Aes para o Uso Racional de Medicamentos Educam visa.
1.21.2.4 Aes para o Uso Racional de Medicamentos Hospitais Sentinelas.
1.21.2.4 AUTO MEDICAO.
1.21.3 Concluso parcial.
Captulo II
Introduo teorizao do URM o Uso Racional de Medicamentos: Construindo um
Caminho.
2. Contextualizao Ensino sobre o Uso Racional de Medicamentos: Construindo um
Caminho.
2.1 O Comeo.
2.1.1 Programa Dder.
2.1.1.1 1 Etapa.
2.1.1.2 2 Etapa

18

2.1.2 Posologia no uso de medicamentos.


2.1.3 Janelas Teraputicas.
2.1.3.1 Pronturio Teraputico.
2.1.3.1.1 O Infarmed recomenda a utilizao do Pronturio Teraputico.
2.1.3.1.2 FARMACOLOGIA I PARMETROS FARMACOCINTICOS.
2.1.3.1.3 FAIXA E/OU JANELA TERAPUTICA.
2.1.3.1.4 Conceitos bsicos.
2.2. Janela Teraputica em Neurologia.
2.2.1 Fundamentao do caso apresentado. Uso Racional de Medicamentos e Servios
Especializados.
2.2.2 URM Protocolos escritos Janela teraputica X Emergncia Mdica.
2.2.3 Fundamentao do caso apresentado.
2.2.4 Sugerindo URM
2.2.5 Farmacologia Clnica no caso clnico abordado. Uso Racional de Trombolticos.
2.2.6 Primeiro momento. Uso Racional de Trombolticos.
2.2.7 Algumas drogas trombolticas.
2.2.8 Tratamento.
2.2.9 Tratamento Tromboltico. rtPA. Alteplase (rtPA) recomendado para o
tratamento do Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isqumico Agudo.
Recentemente surgiram novas perspectivas no tratamento da isquemia cerebral. A
utilizao de
2.2.9.1 At aqui nosso exemplo didtico sugerimos o rtPA.
2.2.10 Ateno, podemos dizer que no pargrafo que segue tem um indicativo de
URM(?)
2.2.11 O alteplase
2.2.11.1 Nota Tcnica para Plasmina.
2.2.12 Questes de farmacovigilncia como indicativo para URM.
2.2.13 Ato Mdico.
2.2.14 Risco em potencial.
2.2.15 Mecanismos de Ao. Mecanismos de Ao.
2.2.16 Mecanismos de Ao. Diretrizes para compreender o USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS.
2.2.17 TERAPIA TROMBOLTICA: USO DO ALTEPLASE
2.2.17.1 Farmacologia.
2.2.17.2 Usos.
2.2.17.3 Dose e Administrao.
2.2.17.4 Dissoluo do trombo intravascular
2.2.17.5 Monitorizao.
2.2.17.6 Efeitos adversos/precaues.
2.2.17.7 Consideraes especiais/ Preparao.
2.2.17.8 Compatibilidade.
2.2.18 Diretrizes para compreender o USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS.

19

2.2.18.1 Contraindicaes.
2.2.18.2 Precaues.
2.2.18.3 PREPARAO PARA INFUSO.
2.2.18.4 Doses e Infuso.
2.2.18.5 Monitorizao.
2.2.18.6 Complicaes.
2.2.19 Outros Trombolticos.
2.3 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS. Fundamentao cientfica para
compreenso do contexto do URM.
2.3.1 TERAPIA TROMBOLTICA.
2.3.2 Plaquetas.
2.3.3 Cascata.
2.3.4 limitadores da coagulao:
2.3.5 Tratamento:
2.3.6 Fibrinolticos ou trombolticos.
2.4 Anticoagulantes Parentais. Heparina
2.4.1 Efeitos adversos.
2.4.2 Indicaes.
2.4.3 Desvantagens do uso da heparina.
2.4.4 Outros anticoagulantes parenterais.
2.5 Anticoagulantes Orais. Warfarim.
2.5.1 Mecanismo de ao.
2.5.2 Fatores que interferem nos efeitos do warfarim.
2.6 Anticoagulantes Orais. Aspirina. Mecanismo de ao.
2.7 Anticoagulantes Orais. Ticlopidina.
2.7.1 Anticoagulantes Orais. Mecanismo de ao.
2.7.2 Anticoagulantes Orais. Efeitos adversos.
2.7.3 Anticoagulantes Orais. Clopidogrel.
2.8 Inibidores da glicoprotena plaquetria.
2.9 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS. Fundamentao cientfica para
fixao de
2.9.1 APRESENTAES.
2.9.2 COMPOSIO.
2.9.3 INFORMAES AO PACIENTE:
2.10 Reaes adversas no de medicamentos.
2.11 Farmacovigilncia e o URM.
2.12 Interaes Medicamentosas.
2.12.1 Importncia clnica.
2.12.2 Gravidade da interao.
2.12.3 Probabilidade de ocorrncia.
2.12.3.1 Efeito:
2.12.3.2 Mecanismo:

20

2.12.3.2 Sugesto de conduta:


2.12.4 As consequncias das interaes.
2.12.4.1 O significado clnico das interaes.
2.12.4.1.1 Defendemos que nos estudos preliminares do URM deve se observar e
desenvolver.
2.13 Efeitos Colaterais do tratamento.
2.14 Ateno farmacutica.
2.15 Farmacologia Clnica.
2.16 Uso Racional de Medicamentos.
2.17 URM Antibiticos. Perda da eficcia dos remdios
2.18 Protocolos para URM na Medicina Especializada.
2.19 Aspectos legais da produo de medicamentos na Repblica Federativa do Brasil.
2.20 Concluso.
Captulo III
Farmacologia dos Antineoplsicos.
3 Introduo.
3. 1 Mecanismos fisiopatolgicos.
3. 2 Prognstico.
3. 3 - PRIMEIRO CASO CLNICO.
3.4 - PRIMEIRO CASO CLNICO.
3.5 - Consideraes.
3.6 - Causas.
3.7 -Fontes e referncias.
3.8 -Anemia microctica.
3.9 -Para anlise didtica.
3.10 -Referncia de pesquisa.
3.11 - Colonoscopia.
3.11 - Referncia de pesquisa.
3.12 - Parte ascendente do clon.
3.13 - Bipsia.
3.15 - Cncer de clon bem diferenciado.
3.16 - Estadiamento.
3.17 - Fase de estgio III Cncer de clon.
3.17.1 ANEXO DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS EM
ONCOLOGIA CARCINOMA COLORRETAL
1. METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA.
3.18 - Referncia Bibliogrfica.
3.19. INTRODUO.
3.20. CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E
PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID)
3.21. DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO.
3.22. OPES TERAPUTICAS.

21

3.22.1. CIRURGIA.
3.22.1.1. CNCER DE CLON.
3.22.1.2. CNCER DE RETO.
3.22.2. QUIMIOTERAPIA.
3.22.3. RADIOTERAPIA.
3.23. OPES TERAPUTICAS POR ESTGIO CLNICO
3.23.1 CNCER DE CLON
3.23.2. CNCER DO RETO.
3.24. MONITORIZAO DO TRATAMENTO.
3.24.1. AVALIAO DA RESPOSTA TERAPUTICA.
3.24.2. CRITRIOS DE INTERRUPO DO TRATAMENTO.
3.24.3. ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO.
3.25. REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR.
3.26. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA ADULTO
3.27. QUIMIOTERAPIA PRVIO (NEOADJUVANTE) 3.28. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (PROFILTICA) ADULTO.
3.29. - Referncia Bibliogrfica.
3.30 -Emps o questionamento se posiciona nas respostas as questes.
3.30.1 - Resposta.
3.30.2 Preliminares para fins didticos.
3.30.3 Da medicao.
3.30.3.1 Fluoruracil 500 mg C/5 ampolas-10 ml Fluordopa.
3.31 Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
3.32 Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).
3.33 Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence.
3.34 Como Respostado acima os aspectos da quimioterapia adjuvante
3.35 Preliminares para fins didticos.
3.36 Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
3.37 Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).
3.37.1 A IMPLICAO DO CIDO FLICO NA ONCOGNESE
3.38 Aos mdicos e farmacologista clnico, ateno.
3.39 Efeitos colaterais de Leucovorina Clcico Injetvel
3.40 - (*)Folato.
3.41 Recomendaes Nutricionais de folato
3.42 Referncia Bibliogrfica.
3.43 Estabelecidas s respostas para os aspectos da quimioterapia adjuvante
3.44 Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
3.45 Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).
3.46 Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence.
3.47 Questo: Citar as principais contraindicaes reaes adversas destes
medicamentos.
3.48 Bibliografia Complementar.

22

Interveno Analtica em Casos Clnicos SEGUNDO CASO CLNICO.


3.50 Preliminares para fins didticos.
3.50.1-Consideraes.
3.50.2-Linfonodos da cabea e do pescoo.
3.50.3 - * NOTA DO AUTOR.
3.50.4 - Observao clnica.
3.50.5 Diagnstico.
3.50.6 Classificao e Estadiamento.
3.50.6 Classificao.
3.50.7 Estadiamento.
3.50.8 A avaliao do estgio.
3.50.9 Os tratamentos adicionais dependem dos demais sintomas.
3.50.10 Tratamento.
3.50.11 Aps o tratamento.
3.50.12 Diante das preliminares acima elencadas, passamos a se posicionar
3.50.12.1 Que drogas so comuns no linfoma de Godinho?
3.50.12.2 Qual o prognstico tendo em vista a quimioterapia?
3.50.12.3 Complicaes.
3.50.12.4 Requer ainda que(Tema da nossa avaliao.
3.50.12.5 Comeamos com um questionamento. O que Linfoma no-Hodgkin?
3.50.12.6 Farmacoterapia.
3.50.12.6.1 MOPP.
3.50.12.6 Mostarda nitrogenada.
3.50.12.6 Mecloretamina: manipulao magistral.
3.50.12.6 Mustargen.
3.50.12.6 Os efeitos colaterais da Mustargen.
3.50.12.7 Precaues:
3.50.12.8 FARMACODINMICA
3.50.12.9 Referncia Bibliogrfica.
3.50.12.9.1 Generalista.
3.50.12.9.2 - Especfica. MUSTARGEN BIBLIOGRAFIA.
3.50.13 - Vincristina.
3.50.13.1 - Avaliar Riscos X Benefcios.
3.50.13.2 - INTERAES MEDICAMENTOSAS.
3.50.14 BIBLIOGRAFIA.
3.50.15 Procarbazina.
3.50.16 References: Recommendations for the safe handling of
3.50.17 A procarbazina uma substncia antineoplsica
3.50.18 Interaes.
3.50.19 Prednisona.
3.51 DOXORRUBICINA.
3.52 BLEOMICINA.

23

3.53 VIMBLASTINA.
3.54 DACARBAZINA.
3.55 Literatura Suplementar.
3.56 Concluindo.
Bibliografia Geral..

24

Captulo I

25

1. INTRODUO. Farmacologia Clnica x Nossos Indgenas.


A presente monografia incorpora parte de trabalhos temticos j publicados pelo
autor em diversos livros, e nestes foi dito, e refrisamos, que as informaes em relao
ao tema URM destinam-se a formao acadmica com discusses de formao mdica,
farmacolgica cientfica.
Alertando que o exerccio da medicina e da atividade farmacutica deve ser realizado
por profissional habilitado junto ao CRM e CRF de seu Estado.
Os leitores no mdicos e estudantes de graduaes fora das carreiras mdicas e
paramdicas cautelas no uso das informaes aqui consignadas.
Medicamento provm do latim medicamentum, vocbulo que tem o mesmo tema de
mdico, medicina, medicar, etc., e que se liga ao verbo medeor, que significa cuidar de,
proteger, tratar. Medicamentum, em latim, tinha tambm o sentido de beberagem
mgica, bruxaria, feitio(SARAIVA, F.R.S. - Dicionrio latino-portugus, 10.ed. Rio de
Janeiro, Liv. Garnier, 1993).
Remdio provm do latim remedium, aquilo que cura. Remdio e medicamento
tambm no so sinnimos perfeitos. Remdio tem um sentido mais amplo que
medicamento. O remdio compreende tudo que empregado para a cura de uma
doena. O exerccio pode ser um remdio, porm nunca um medicamento. Remdio
termo mais extensivo que medicamento o gnero de que este a espcie (LACERDA,
J.M.A.A.C. - Dicionrio enciclopdico ou Novo dicionrio da lngua portuguesa. Lisboa, F. Arthur da
Silva, 1874)

Remdio termo de uso predominantemente popular e literrio, pouco empregado em


linguagem cientfica. Terminando estas consideraes podemos concluir que cada um
dos termos assinalados possui significado prprio e s de modo genrico podem ser
considerados equivalentes. Percebe-se, contudo, nos textos mdicos atuais, uma clara
tendncia de conferir palavra droga o mesmo significado de frmaco, sobretudo
quando se trata de substncia qumica sintetizada pela indstria farmacutica.
Em todos os campos da cincia e da tecnologia encontramos termos especficos e alguns
quase indecifrveis. A rea farmacutica no diferente e est repleta de palavras que s
vezes at parecem ter o mesmo significado.
A prtica de utilizar elementos da natureza com finalidade de auxiliar o homem j
bastante antiga. Desde os tempos primitivos, plantas, animais e elementos qumicos
fazem parte dos medicamentos que o homem utiliza. O uso das plantas est h muito
tempo na vida do ser humano no s como medicamentos, mas tambm para rituais e
alimentao. Na histria, h achados de 2600 A.C. falando da utilizao de plantas
como medicamento na Mesopotmia, com relatos da utilizao de Cedrus sp. (cedro),
Glycyrrhiza glabra (alcauz) e Papaver somniferum L. (papoula), que so utilizados at
hoje (LEITE, 2009). Com o tempo, a utilizao de inmeras plantas para a contribuio
na melhoria da sade foi ganhando espao em todo o mundo, surgindo necessidade
cada vez maior de estudos sobre o tema.
A Histria da Farmcia no Brasil se inicia no sculo XVI, quando os primeiros
registros histricos demonstram que nossos indgenas possuam um vasto conhecimento

26

e tinham prticas semelhantes s da Antiguidade, com base no empirismo e na magia.


Eles so os nossos primeiros profissionais de sade, infelizmente dizimados pelos
colonizadores portugueses.
A Farmcia Brasileira chega ao sculo XXI tendo frente o enorme desafio de
incorporar a seu dia a dia o processo de permanente inovao tecnolgica estando, ao
mesmo tempo, obrigada a contemplar os compromissos ticos inerentes ao exerccio
profissional farmacutico.
Nossa vida moderna j est acostumada com a quantidade de medicamentos para
diversas enfermidades, nem paramos para pensar na comodidade e rapidez que temos
para consegui-los. E como fazem os ndios para ter um tratamento mdico adequado e
informaes corretas sobre os medicamentos?
Em artigo publicado na revista Cadernos de Sade Pblica da Fiocruz, pesquisadores da
Universidade Federal de Santa Catarina investigaram o consumo de medicamentos entre
ndios guarani residentes em uma aldeia do litoral de Santa Catarina. O estudo, que
avaliou prescries mdicas e principais frmacos encontrados em domiclio, indicou
que os guaranis procuram postos de sade principalmente para combater gripe, tosse e
diarreia, alm de consultar o paj e praticarem automedicao com remdios e ervas.
Segundo os pesquisadores, durante as consultas mdicas os ndios apresentaram as mais
variadas queixas. Um dos pontos levantados como mais favorvel para os indgenas
em relao presena da equipe e existncia do posto na aldeia era que no
precisavam mais enfrentar filas nos postos de sade dos municpios vizinhos, razo
tambm mencionada para no desejarem a municipalizao do atendimento, afirmam
os estudiosos.
Outro ponto que merece destaque na motivao para a busca de medicamentos foi
dificuldade de obter ervas, considerando a degradao ambiental no entorno da aldeia.
O medicamento industrializado tambm representa uma comodidade, quando
comparado com as teraputicas tradicionais, pois o uso do mesmo possibilita a
resoluo do problema sem a necessidade de sacrifcios e restries inerentes s
prescries nativas, analisaram os pesquisadores.
Alm disso, para os ndios entrevistados, a eficcia dos medicamentos era reconhecida
no que diz respeito aos sintomas fsicos, mas a grande maioria apontou para o fato de
interromper o tratamento quando h uma melhora no estado de sade. Durante as
pesquisas domiciliares foi bastante comum ouvir dos ndios que no tinham mais
remdio em casa porque j haviam jogado fora o que sobrou, explicam os
pesquisadores. Ao sentirem-se melhores, interrompiam o tratamento por conta
prpria e jogavam fora o que havia restado, corroborando a noo de eficcia
avaliada com base na experincia da doena e no de critrios farmacolgicos
universais.
Os estudiosos ainda chamam ateno para o fato de que o maior obstculo para o uso de
medicamentos no foi seu acesso e sim complicaes na forma de comunicar como
feito o processo. A maneira como foram oferecidas as informaes sobre os
medicamentos (segundo a enfermeira, muitas vezes ficava a dvida se tinham

27

compreendido como deveriam ser tomados), a percepo dos efeitos adversos e a


melhora sintomtica foram as principais razes para os usurios no iniciarem ou
pararem o tratamento, apontam os pesquisadores.
1.1 - Em 1815, surgiu o termo FARMACOGNOSIA, criado por SEYLDER em sua
Analecta Pharmacognostica, que se entende pela cincia que estuda a utilizao de
matrias de origem natural para o tratamento de enfermidades.
Com o passar do tempo e o aprendizado adquirido com a prtica na utilizao de plantas
medicinais, a humanidade aprendeu a diferenciar plantas benficas das que eram txicas
e faziam mal a sade, e assim surgiu a cincia denominada como fitoterapia, que
significa tratamento pelas plantas.
Dessa forma, a utilizao de plantas medicinais se tornou constante na vida do homem,
sendo uma grande parte dos frmacos compostos de matria prima vegetal, pois
surgiram do isolamento de alguns extratos vegetais (ALONSO, 2008).
1.1.1 - HISTRIA - utilizando ervas naturais no Brasil.
Os primeiros europeus, degradados, aventureiros, colonos entre outras figuras da
sociedade que chegaram at o Brasil, deixados por Martin Afonso, sem opo, tiveram
que render-se aos tradicionais ensinamentos dos pajs, utilizando ervas naturais para o
combate de suas chagas. Medicamentos oficiais da Europa, s apareceram quando
algum navio portugus, espanhol ou francs surgiam em expedio, trazendo o cirurgio
barbeiro ou uma botica com diversas drogas e curativos. Foi assim at a instituio do
Governo Geral, de Thom de Souza, que chegou na colnia com diversos religiosos,
profissionais e entre eles Diogo de Castro, nico boticrio da grande armada, que
possuia salrio e funo oficial. Os jesutas acabaram assumindo funes de enfermeiros
e boticrios. Inicialmente, todo medicamento vinha de Portugal j preparado. Todavia,
as aes piratas do sculo XVI e a navegao dificultosa impediam a constncia dos
navios e era necessrio fazer grande programao de uso, como ocorria em So Vicente
e So Paulo. Devido a estes fatos, os jesutas foram os primeiros boticrios do Brasil,
onde seus colgios abrigavam boticas. Nestas, era possvel encontrar remdios do reino
e plantas medicinais. Em 1640 foi legalizado as boticas como ramo comercial. Os
boticrios eram aprovados em Coimbra pelo fsico-mor, ou seu delegado, na ento
capital Salvador. Tais boticrios, devido a facilidade de aprovao, eram pessoas de
nvel intelectual baixo, por vezes analfabetos, possuindo pouco conhecimento sobre os
medicamentos. Comerciantes de secos e molhados se juntavam com boticrios para
sociedade e isto era prtica comum na poca. Em 1744, o exerccio da profisso passou
a ser fiscalizado severamente, devido a reforma feita por Dom Manuel. Era proibido
ilegalidades no comrcio das drogas e medicamentos. O ensino de farmcia s iniciouse no Brasil em 1824; porm, ainda em 1809, o curso de medicina do Rio de Janeiro
(cadeiras: Medicina, Qumica, Matria Mdica e Farmcia) era institudo e o primeiro
livro daquela faculdade foi escrito por Jos Maria Bontempo, primeiro professor de
farmcia do Brasil. Em 1825, ocorre a consolidao do curso com a criao da

28

Faculdade de Farmcia da Universidade do Rio de Janeiro. Muitos cursos ento


surgiram. E em 1857, atravs do decreto 2055, foi estabelecido condies para
boticrios no habilitados mantivessem suas boticas. Isto ocorreu devido atitude dos
legisladores, leigos em questes de farmcia. Somente em 1886 que o boticrio deixa
de existir e a figura do farmacutico ganha fora. Para exercer a profisso de
farmacutico no Brasil necessrio estar escrito no Conselho Regional de Farmcia
referente ao estado de atuao. No Brasil comemorado no dia 20 de janeiro por
tradio o Dia do Farmacutico. Esta data alusiva fundao da Associao Brasileira
de Farmacuticos (ABF) em 20 de janeiro de 1916 e que comemorada desde 1942 mas
que s foi oficializada em 2007 com a publicao da Resoluo no. 460 de 23.03.2007
do Conselho Federal de Farmcia.
1.2 - O avano da farmacologia clnica.
A partir da dcada de 1960, o medicamento passou a ser visto com um instrumento
problemtico, e no apenas como um agente teraputico. Esta viso permite entender
que a sua utilizao, ainda que em condies ideais, no afasta a possibilidade de efeitos
indesejveis, considerando a possibilidade de erro (CASTRO, 2000). No Brasil, o
mercado farmacutico composto por mais de 2.500 princpios ativos e atualmente
existem trs diferentes grupos de medicamentos: os de referncia (de marca, original),
os genricos e os similares. Os primeiros so geralmente aqueles descobertos por
laboratrios, patenteados e lanados no mercado aps realizao de testes em animais e
laboratrios. Os genricos, criados no pas pela Lei Federal n. 9.787 de 10 de fevereiro
de 1.999 reproduzem a frmula dos de referncia, com testes de bioequivalncia,
verificando-se a ao do produto no organismo e registrados no Ministrio da Sade
como medicamentos genricos. Estes so conhecidos pelo nome do princpio ativo. Os
similares podem tambm reproduzir os de referncia, mas tem marca prpria, no
realizam teste de bioequivalncia e so registrados com nomes comerciais (BRASIL.
MS. ANVISA, 2003; FRANA, 2005). Os medicamentos ocupam um lugar dominante
no sistema de sade e no tratamento de doenas. A alternativa para a busca da cura ,
para muitos, a utilizao de medicamentos. Aproximadamente 88% dos pacientes que
procuram o servio profissional do mdico recebem hoje prescries de medicamentos
(FERNANDES, 1998). A prtica de medicao em uma organizao hospitalar pode ser
definida como um sistema complexo, com vrios processos interligados,
interdependentes e constitudo por profissionais de diferentes reas do conhecimento
(mdicos, equipe da farmcia e seus auxiliares, e de enfermagem) que compartilham de
um objetivo comum, que a prestao da assistncia sade dos pacientes com
qualidade, eficcia e segurana (NADZAN, 1998). No entanto, a utilizao e a m
utilizao dos medicamentos um problema mundial de sade pblica. Estima-se que a
metade de todos os medicamentos receitados dispensados e vendidos so realizados de
forma inadequada. O uso excessivo, insuficiente e indevido de medicamentos d lugar a
um desperdcio de recursos e a propagao de perigos para a sade (WHO, 2004).

29

Em todas as civilizaes de que se tem registro histrico, as pessoas tm feito uso de


remdios de origem vegetal e animal na preveno e no tratamento das doenas. A
busca por substncias para combater as doenas e para alterar o humor e a conscincia
quase to primitiva quanto busca por alimento e abrigo. Vrias substncias obtidas de
vegetais e animais so ainda hoje consideradas muito valiosas, mas quase todas as
drogas utilizadas na medicina moderna so produtos do avano da qumica orgnica
sinttica e da biotecnologia desde o final da Segunda Guerra Mundial. Pela lei vigente
nos Estados Unidos, uma droga qualquer substncia (exceto alimentos ou
dispositivos) cuja finalidade o diagnstico, a cura, o alvio, o tratamento ou a
preveno das doenas, ou qualquer substncia que tenha como objetivo afetar a
estrutura ou funes do corpo. No Brasil, em acordo com a Poltica Nacional de
Medicamentos do Ministrio da Sade e com a Lei de criao da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA), no ano de 2003, a Agncia redeniu as regras para o
registro de medicamentos no Brasil e sua renovao.
As mudanas se basearam nos seguintes pontos:
1. Reconhecimento de trs categorias principais para o
registro de medicamentos: homeopticos, toterpicos e
substncias quimicamente denidas;
2. Vericao da qualidade quanto reprodutibilidade
(igualdade entre lotes), segurana, eccia teraputica dos
medicamentos dentro das trs categorias, por meio de
comprovao laboratorial ou de estudos clnicos;
3. Controle da matria-prima;
4. Redenio das categorias de venda para medicamentos:
isentos de prescrio mdica, com prescrio mdica e
controlados;
5. Exigncia da certicao de Boas Prticas de
Fabricao para a concesso de registro para linha de
produo de medicamentos;
6. Reduo da assimetria de informao (diferenas dos
nveis de informao na cadeia prescritor-farmciapaciente) e aumento do controle sobre o direcionamento e
contedo adequados da propaganda de medicamentos;
7. Aumento do controle da venda de medicamentos de tarja
preta;
8. Participao nas estratgias que facilitam o acesso a
medicamentos pela maioria da populao;

30

9. Informatizao e desburocratizao do processo de


registro e das alteraes ps-registro;
10. Ampliao do monitoramento da qualidade dos
medicamentos em comercializao;
11. Reduo do nmero de associaes irracionais (dois ou
mais princpios ativos que possam levar a um aumento da
toxicidade sem aumento de eccia; princpios ativos em
quantidade insuciente para atingir o efeito desejado ou
em desacordo com guias de prtica clnica);
12. Reforo na scalizao quanto utilizao de nomes
comercias pelos fabricantes que possam induzir erros de
prescrio e automedicao.

Os anticoncepcionais orais so exemplos de drogas que afetam a estrutura ou as funes


do corpo sem ter relao com um processo patolgico. Embora essa definio
abrangente seja importante para finalidades legais, ela no prtica no dia-a-dia. Uma
definio prtica de droga qualquer substncia qumica que afeta o corpo e seus
processos.
O avano da farmacologia clnica, com seus conhecimentos sobre os efeitos do
medicamento moderno no homem, permitiu-nos compreender mais claramente a
distino entre objetivos procurados os efeitos teraputicos - e os efeitos indesejveis,
porm inerentes ao uso de drogas. Por outro lado, o estudo da utilizao dessas novas
tecnologias de sade, o medicamento cientfico aloptico moderno, ultrapassou as
observaes de suas consequncias nos indivduos e buscou esclarecer regularidades
que se expressam nos grupos populacionais. Isso exigiu a confluncia dos
conhecimentos da farmacologia clnica e da epidemiologia, pois, conhecer o consumo,
seus determinantes e conseqncias nas sociedades modernas se fizeram imperativo.
Uso racional de medicamento na medicina geral e especializada pode simplesmente ser
traduzida para a expresso contextual em que envolve o processo pelo qual o
farmacutico coopera com outros profissionais e com o paciente no desenho,
implementao e monitorizao do plano teraputico do ltimo.
Esse, como agente responsvel pelo tratamento, apoiado na equipe multiprofissional
(Hepler & Strand, 1999).
No sculo passado, o estudo das grandes epidemias das doenas infecciosas nos levou a
profundas mudanas na compreenso da expresso coletiva das doenas e de suas
determinaes.
Nas geraes do ps-guerra, cerca de um sculo depois, encontraremos a aplicao
dessas nova cincia ao estudo de uma nova epidemia, um dos graves problemas de
sade pblica de nosso tempo - as reaes adversas aos medicamentos.

31

1.2.1 - A farmacologia clnica, URM e ERROS DE MEDICAO.


Compreender a prtica de medicao como um sistema exige, no entanto, identificao
dos vrios componentes necessrios para realizar o propsito de fornecer tratamento
medicamentoso ao paciente. A Joint Commission on Acreditation of Healthcare
Organizations JCAHO identificou cinco processos do sistema de medicao, quais
sejam: seleo e obteno do medicamento, prescrio, preparo e dispensao,
administrao de medicamentos e monitoramento do paciente em relao aos efeitos do
medicamento, no entanto, o nmero e o tipo de processos podem variar de um hospital
para o outro (MIASSO et al. 2006a; JCAHO, 2007). No Brasil existem poucas
estatsticas sobre erros de medicao, mas a ausncia de dados no significa que o pas
esteja isento do problema. O erro pode estar relacionado prtica profissional, a
problemas de comunicao, incluindo prescrio, rtulos, embalagens, preparao,
dispensao, administrao, educao, monitoramento, uso de medicamentos e outros
(ROSA, 2003). Um estudo realizado nos Estados Unidos, relata que 39% dos erros na
medicao ocorrem no processo de prescrio dos medicamentos, 12% na transcrio,
11% no processo de dispensao e 38% no de administrao de medicamentos (LEAPE
et al, 1995). Na literatura atual, os sistemas de dispensao de medicamentos
tradicionais (coletivo e/ou individualizado) so descritos como fontes de erros de
medicao (CASSIANI et al., 2005; MIASSO et al., 2006a; RIBEIRO, 2008). Em
indito estudo de diagnstico da farmcia hospitalar no Brasil, no qual foram
pesquisados 250 hospitais, verificaram que ainda existe sistema coletivo de dispensao
de medicamentos em 51,2% das farmcias pesquisadas, e, em apenas 0,4% delas
utilizada a dose unitria. Vale ainda ressaltar que somente 53% das farmcias do estudo
preencheram os pr-requisitos relativos s boas prticas de dispensao de
medicamentos (OSRIO DE CASTRO & CASTILHO, 2004). Nos anos 1960, muitos
farmacuticos hospitalares formaram grupos para conduzir uma pesquisa e encontrar um
mtodo mais seguro para dispensao dos medicamentos. Em relao aos erros
relacionados medicao que ocorriam entre os sistemas tradicionais e o sistema de
distribuio de medicamentos por dose unitria (SDMDU), observou-se uma incidncia
que oscilava entre 5,3 e 14% nos sistemas tradicionais em contraste com 0,6% o ndice
de erro no SDMDU (CIPRIANO, 2004). J em relao reduo de gastos com a
implantao do SDMDU, os estudos de Ribeiro (1993); Carestiato; Ferreira (1996)
demonstrou que nos hospitais que adotaram o sistema de distribuio por dose unitria
houve uma importante reduo de gastos com medicamentos variando de 25% a 40%.
Alguns dos possveis erros que podem ocorrer na administrao dos medicamentos aos
pacientes hospitalizados esto intimamente relacionados ao sistema de dispensao de
medicamentos (SDM) escolhido ou praticado pelo hospital. Quanto maior a eficcia e
eficincia do sistema de dispensao de medicamentos praticado, maior ser a qualidade
do servio prestado e o sucesso da terapia ser alcanado com maior preciso
(CIPRIANO, 2001).

32

1.2.2 - A farmacologia clnica - Medicamentos tradicionais, usos modernos.


1.2.2.1 - Medicamentos tradicionais, usos modernos.
Droga

Origem

Distrbio Tratado

Digital

Dedaleira-purprea

Insuficincia cardaca

Quinina

Casca de Cinchona

Malria

Alcalides da vinca

Pervinca

Cncer

Insulina

Insulina suna, bovina e humana (manipulada Diabete


geneticamente)

Urocinase

Culturas de clulas renais humanas

Cogulos sangneos

pio

Papoula

Dor

1.2.2.2 - HOSPITAL Dispensao.


Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) o hospital parte integrante de uma
organizao mdica e social que tem como principal objetivo prestar assistncia
populao em carter curativo e preventivo, alm de funcionar como um centro de
formao e de investigao. Suas aes devem estar centradas no nvel tercirio e
quaternrio de ateno a sade, devendo manter recursos materiais e humanos
suficientes para atendimentos mais complexos (PAIM, 2003). Existem diversas
maneiras de classificarmos um hospital, sendo as mais conhecidas: quanto ao regime
jurdico (pblico e privado); quanto ao porte (pequeno, mdio, grande e especial);
quanto ao tipo de servio (geral e especializado); quanto ao corpo clnico (aberto e
fechado); quanto edificao (pavilhonar, monobloco, multibloco, horizontal e
vertical); e, quanto ao tempo de permanncia ou de internao (longa e curta) (BISSON
& CAVALLINI, 2002). A unidade hospitalar composta por setores administrativos e
tcnicos. Dentre os setores administrativos destacam-se: setor de recursos humanos,
setor de informtica, departamento financeiro, setor de faturamento, os servios de
apoio (limpeza, recepo, segurana, manuteno, engenharia, lavanderia, transporte,
dentre outros), o setor de medicina do trabalho, e o departamento de suprimentos. Os
setores tcnicos podem ser divididos em: diretoria clnica, servio de enfermagem,
servio de nutrio e diettica, servio de arquivamento mdico e estatstico (SAME),
servio de assistncia social, servios auxiliares de apoio e diagnstico (SADT), servio
de fonoaudiologia, servio de psicologia, servio de fisioterapia, e servio de farmcia.
Alguns destes servios, porm, podem desempenhar funes relativas rea
administrativa e rea tcnica do hospital (BISSON & CAVALLINI, 2002). Dentre as
reas e os correspondentes servios prestados no ambiente hospitalar encontra-se a
farmcia hospitalar, cuja existncia imprescindvel para proporcionar ambiente
adequado para recebimento, armazenamento e dispensao de medicamentos e

33

correlatos, bem como o completo cumprimento da teraputica do paciente (MARIN et


al., 2003).
1.2.2.3 - FARMCIA HOSPITALAR.
A farmcia hospitalar entendida como uma unidade de carter clnico e assistencial,
dotada de capacidade administrativa e gerencial, sendo um dos setores mais importantes
no contexto hospitalar. responsvel pela proviso segura e racional de medicamentos,
e em algumas condies de produtos de sade, podendo estar ligada a direo clnica
e/ou administrativa do hospital (SBRAFH, 2008). A Sociedade Brasileira de Farmcia
Hospitalar (SBRAFH) define como atribuies essenciais na farmcia hospitalar o
armazenamento, a distribuio, a dispensao e o controle de todos os medicamentos e
produtos de sade para os pacientes internados e ambulatoriais do hospital, bem como,
o fracionamento e preparo de medicamentos (SBRAFH, 2008). De acordo com as
competncias da instituio hospitalar, dentre os servios tcnicos, a farmcia hospitalar
representa uma das principais reas, devido ao seu comprometimento com a reduo
dos custos e racionalizao da terapia, otimizando o controle das despesas e
contribuindo para a qualidade dos insumos utilizados (GONALVES, 1988). O
processo de distribuio de medicamentos em ambiente hospitalar objetiva garantir os
produtos solicitados na quantidade correta e de acordo com as devidas especificaes.
Existem diversos mtodos de distribuio que podem ser empregados, devendo ser
considerado: o custo-efetividade e a garantia de qualidade da atividade; a estrutura fsica
e administrativa da unidade hospitalar e do servio de farmcia; e os recursos fsicos e
humanos disponveis (NETO, 2005). Uma norma especfica para o setor a Resoluo
n.o 492/08 do Conselho Federal de Farmcia (CFF), que regulamenta o exerccio
profissional nos servios de atendimento pr-hospitalar, na farmcia hospitalar e em
outros servios de sade, de natureza privada ou pblica. Esta faz uma abordagem sobre
as atribuies e competncias do profissional farmacutico neste setor de atuao.
Porm, se trata de uma legislao informativa, no sendo regulatria, quando
consideramos as atividades mnimas que devem ser desempenhadas pela farmcia
hospitalar.
1.2.2.4 - DROGA, FRMACO, MEDICAMENTO, REMDIO.
Os termos citados so frequentemente empregados com o mesmo significado. Levando
a sugerir que so sinnimos. Droga designava primitivamente toda substncia orgnica
ou inorgnica empregada como ingrediente de tinturaria, qumica ou farmcia. As
drogas usadas em medicina eram chamadas drogas medicinais, compreendendo as de
origem animal, vegetal ou mineral. As mais comuns eram as de origem vegetal. Os
rabes manipulavam com eficincia as drogas medicinais, tendo introduzido ou
aperfeioado vrias operaes qumicas, como a filtrao, a evaporao, a destilao. O
termo droga, entretanto, s comeou a ser usado na Idade Mdia e a sua origem
controversa e vrias possibilidades tm sido admitidas; as mais verossmeis so:

34

1.
Do baixo alemo droghe vate, expresso que
designava o recipiente onde se guardavam as ervas
secas(SKINNER, H.A. - The origin of medical terms,
2.ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1961, p. 146);
2.
Do neerlands droog, que quer dizer
seco(BLOCH, O.,VON WARTBURG, W. - Dictionnaire
tymologique de la langue franaise, 7.ed. Paris, Presses
Universitaires de France, 1986);
3.
Do cltico, com a acepo de m qualidade.
Falam a favor desta hiptese os vocbulos droug em
breto, e droch em irlands(COROMINAS, J. - Breve
diccionario etimolgico de la lengua castellana, 3.ed.,
Madrid, Ed. Gredos, 1980).
Qualquer que seja o seu timo, o termo droga, de acordo com a maioria dos lxicos,
designa a substncia ou matria da qual se extrai ou com a qual se prepara determinado
medicamento. Pedro Pinto, professor de Farmacologia e profundo conhecedor de nosso
idioma, assim define droga: "Farmacgeno. Depois de certa manipulao, ou de
manipulaes, se transmuda em medicamento, ou em profrmaco (PINTO, P. A. Dicionrio de termos farmacuticos. Rio de Janeiro, Ed. Cientfica, 1959). De droga
formou-se drogaria. interessante seguir ao longo do tempo a evoluo semntica de
palavra drogaria. Drogaria significava inicialmente uma coleo de drogas(MORAES
SILVA, A. - Dicionrio da lngua portuguesa. Lisboa, 2.ed. Typographia Lacerdina,
1813). De coleo de drogas passou a designar o local onde se guardavam as drogas e,
finalmente, o comrcio de drogas(VIEIRA, D. - Grande dicionrio portugus ou
Tesouro da lngua portuguesa. Porto, Ernesto Chardron e Bartholomeu H. de Moraes,
1871-1874). Atualmente chamamos drogaria ao estabelecimento comercial onde se
vendem medicamentos e outros produtos acabados, como cosmticos e perfumarias,
prontos para serem usados. Torna-se, assim, compreensvel a mudana de significado
que est ocorrendo com a palavra droga. Droga tambm quer dizer coisa de pouca valia.
Esta acepo bem antiga em nossa lngua, o que traduz, sem dvida, a sabedoria
popular. No sculo XX a palavra droga ganhou um novo significado, passando a ser
empregada como sinnimo de txico. O verbo drogar e o seu particpio passado,
drogado, expressam, respectivamente, o uso de txicos e o estado decorrente da ao
deste. O termo frmaco a traduo do grego phrmakon, que tanto designa
medicamento como veneno, ou seja, qualquer substncia capaz de atuar no organismo,
seja em sentido benfico ou malfico. Este duplo sentido demonstra a arguta percepo
dos gregos. Frmaco, como sinnimo de medicamento, pouco empregado em
linguagem comum, estando ausente da maioria dos dicionrios contemporneos. Em
linguagem mdica tem sido utilizado de preferncia com sentido restrito, para designar
uma substncia nica, orgnica ou inorgnica, de composio conhecida. Nesta acepo
no pode ser considerado sinnimo de medicamento. De phrmakon derivam vrias

35

palavras, tais como farmacologia, farmacognosia, farmacotcnica, farmacodinmica,


*farmacopia, farmacoqumica e muitas outras. Farmcia veio do grego pharmaka,
atravs do latim pharmacia. Significava originalmente a arte de preparar medicamentos
e, por extenso, passou a designar os estabelecimentos onde se preparam e se vendem
medicamentos. Em sua grande maioria so estabelecimentos comerciais em tudo
semelhantes s drogarias, das quais se distinguem apenas por serem porte menor.
1.3 - A contribuio da epidemiologia ao estudo do uso dos medicamentos nas
sociedades contemporneas, seus determinantes e consequncias , pois recente, porm
bastante rica.
A conscincia dos riscos inerentes ao uso de drogas cada vez mais potentes est ligada,
de forma mais visvel, morte de mais de 100 pessoas, em 1937, nos EUA, por falncia
renal em consequncia do uso de um elixir de sulfanilamida contendo, como veculo, o
dietileno glicol, e a epidemia de focomelia que, nos primeiros anos da dcada de 1960
atingiu vrios pases onde a talidomida foi comercializada. Nasce ento na academia
universitria moderna a necessidade dos PROTOCOLOS DE USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS COM FOCO NA INTERAO MEDICAMENTOSA (Silva,
2014).
De forma geopoltica global, onde h ampla necessidade de racionalizao de recursos,
sobretudo nos pases mais pobres, os medicamentos genricos apresentam-se como
alternativa que permite reduzir custos sem perda de qualidade nos tratamentos mdicos,
alm de terem como funo detectar possveis abusos no uso dos medicamentos ou a
ocorrncia de eventos adversos.
At o momento construmos o medicamento como objeto de anlise reunindo dois
aspectos importantes: o consumo como momento da produo, e a produo infinita das
necessidades na relao dialtica entre ambos, e o consumo como resultado de
necessidades e busca de satisfao que no podem ser entendidas como simples
instrumentalizao objetiva dos desejos humanos.
Falemos ento sobre o consumo dos medicamentos, onde "h ... um enorme conjunto de
fatos... por si mesmos muito complexos". Um conjunto de fatos que podemos entender
como "fenmenos sociais 'totais'" pois expressam em si "ao mesmo tempo e de uma s
vez, toda espcie de instituies: religiosas, jurdicas e morais - estas polticas e
familiais ao mesmo tempo; econmicas - supondo formas particulares de produo e
consumo, ou antes, de prestao e de distribuio, sem contar os fenmenos estticos
nos quais desembocam tais fatos e os fenmenos morfolgicos que manifestam essas
instituies"(Mauss M., 1974).
A utilizao de medicamentos definida pela OMS como "a comercializao,
distribuio, prescrio e uso de medicamentos em uma sociedade, com nfase especial
sobre as consequncias mdicas, sociais e econmicas resultantes" (Organizacin
Mundial de la Salud La selecin de medicamentos essenciales, OMS, 1977, Srie
Informe Tcnicos, n.615).
Os chamados Estudos de Utilizao de Medicamento (EUM) so aqueles que,

36

independente do mtodo, objetivo ou escopo, visam esclarecer tais aspectos. Eles nos
oferecem uma viso geral, ou de particularidades da questo do uso de medicamentos
em uma dada sociedade. Se buscarmos a distino entre um momento descritivo e outro
analtico da prtica epidemiolgica, poderamos aproximar a idia dos EUM do
primeiro, como o traar de caminhos para definio de hipteses mais fechadas sobre a
determinao desse consumo.
1.4 - A Farmacologia busca entender os efeitos das drogas e a sua aplicao aos seres
humanos afeita Farmacologia Clnica. Ainda que se utilizasse de grupos de pessoas,
dentro do esprito da busca de uma consistncia estatstica para suas observaes, o foco
da ateno de ambas est no indivduo. O princpio fundamental da individualizao na
teraputica exige, no entanto, parmetros para a relativizao dos riscos e dos benefcios
e para a determinao de margens de segurana com relao obteno dos resultados
objetivados, necessidades que as aproximam das potencialidades do raciocnio e
metodologia epidemiolgica. Nas palavras de Strom(Strom BL., 1994)a
"Farmacoepidemiologia pode ser til na proviso de informaes sobre os efeitos
benficos e perigosos de qualquer droga; permitindo assim melhor compreenso da
relao risco-benefcio para o uso de qualquer droga em qualquer paciente". Isso porque
a Farmacoepidemiologia definida por esse autor como "o estudo do uso e os efeitos
das drogas em um largo nmero de pessoas".
Os medicamentos representam boa parcela dos gastos pblicos com sade e no so
substncias incuas. Essas so as duas principais razes pelas quais, cada vez mais, se
reconhece a necessidade e a importncia dos estudos que analisam os tratamentos
medicamentosos, em especial nos hospitais, e os dados relativos ao consumo em si.
1.5 - E o USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS possibilita a aplicao da
farmacoeconomia e da farmacoepidemiologia como ferramentas no combate
utilizao inadequada de medicamentos e a gastos desnecessrios. A pesquisa ora
sintetizada nesta monografia como referencia, tornou possvel confirmar a importncia
da ocorrncia desses estudos de URM, especialmente em hospitais, visando reduo
do gasto com medicamentos. A deteco de desvios, ineficcia e eventos adversos com
a utilizao inadequada de medicamentos possibilita, em nvel macro, o
desenvolvimento de polticas governamentais e, em nvel micro, a realizao de
intervenes educativas ambas as medidas tendo como objetivo a utilizao dos
medicamentos de forma racional.
1.6 - Na Repblica Federativa do Brasil se tem notcias de poucos estudos sobre a
utilizao de medicamentos, sendo a maioria estudos quantitativa e apenas alguns
empregam o sistema ATC de classificao de medicamentos e a unidade de medida
Dose Dirios Definida.
A histria acadmica recente registra que os primeiros trabalhos realizados na dcada de
1980 por Simes e Farache Filho (1988) e Haak (1989), descrevem o impacto da

37

difuso das especialidades farmacuticas e o perfil da populao que as utilizavam.


Os estudos publicados nas dcadas seguintes, 1990 e 2000, apresentam o perfil de
utilizao de medicamentos pela populao e grupos de risco como idosos, gestantes e
crianas (Bricks, Leone, 1996; Weiderpass et al., 1998; Mosegni et al., 1999; Mengue
et al., 2001; Teixeira, Lefrve, 2001; Fonseca, Fonseca, Bergsten-Mendes, 2002;
Cunha, Zorzatto, Castro, 2002; Carvalho et al., 2003; Coelho Filho, 2004; Bertoldi et
al., 2004; Berqu et al., 2004), da automedicao (Arrais et al., 1997; Vilarino et al.,
1998; Loyola Filho et al., 2002); das prescries de medicamentos realizada por
mdicos e dentistas para populao ou para grupos especficos (Castilho, Paixo,
Perini, 1999).
Os estudos mais recentes utilizam o Sistema ATC e expressam os resultados em Dose
Diria Definida, em gastos para a instituio e/ou avaliam o impacto de intervenes
educativas (Passianotto et al., 1998; Queiroz, 2000; Crozara, 2001; Ribeiro, 2002;
Castro et al., 2002).
Farmacoeconomia na Auditoria em Farmacologia Clnica um ponto focal
importante no USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS, acreditamos que neste
seguimento se desenvolve um processo de avaliao sistemtica do atendimento,
visando uma melhor qualidade para paciente com um custo compatvel com a
assistncia prestada; Baseada na utilizao racional de materiais e medicamentos,
buscando evitar o desperdcio e excessos; A auditoria deve ser sempre embasada em
evidncias cientficas, portanto os conceitos a serem aplicado no dia a dia do auditor
farmacologista clnico: MBE e anlises farmacoecnomicas; URM e as necessidades
farmacoeconmicas no tratamento mdico teraputico com perspectiva de apoiar e
disciplinar os processos de deciso ao nvel do prescritor, visando a escolha de
tecnologias consagradas e a harmonizao e adequao das formas de uso; Racionalizar
o consumo; Favorecer os processos administrativos.
No sculo XX, com o aumento da eficincia da preveno de doenas e atendimento
mdico, a expectativa de vida, menor que quarenta anos at a dcada de 1940,
ultrapassou os sessenta e cinco anos (dcada de 1990) (WHO, 1997). Todavia, com o
crescimento dos custos com equipamentos, materiais e medicamentos, surgiu a
impossibilidade do acesso universal aos recursos e tecnologia moderna disponvel
(Crozara, 2001).
Os medicamentos se como um dos fatores responsveis pelos gastos com sade, a
questo de sua utilizao de modo adequado nunca esteve to presente no cotidiano da
populao, nem foi to discutida: segundo Nascimento (2003), o nmero de reportagens
publicadas em jornais e revistas da grande imprensa escrita sobre medicamentos e sade
durante os anos 1970, 1980 e 1990 foram 26, 135 e 250, respectivamente. de
conhecimento geral a necessidade de formulao e aplicao de poltica de
medicamentos que favorea a obteno de medicamentos essenciais e promova seu uso
racional.
Ainda no contexto da URM, podemos refletir sobre a insero da Farmacoeconomia na
sade tendo como base capilar:

38

I.

Fontes pagadoras esto cada vez mais


preocupadas com os cuidados em sade e custos
farmacuticos.
II.
Anlises de custos efetividade podem prover s
fontes pagadoras: reembolso, seleo de
tratamentos e seleo de populao de pacientes.
III.
Novas tecnologias oferecem benefcios potenciais
ou no, porm sempre com custos adicionais.
Embora o foco principal no seja a farmacoeconomia, ao falarmos de USO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS, principalmente nas gestes pblicas em trs nveis, a saber:
federal, estaduais e municipais.
1.7 - Farmacoepidemiologia.
Entre os anos 1950 e 1960 ocorreu chamada "exploso farmacolgica" devido aos
desenvolvimentos fundamentais em cincias biolgicas possibilitando "melhor
compreenso dos mecanismos moleculares, celulares e homeostticos relacionados com
a sade e a doena" (Laporte, Tognoni, Rosenfeld, 1989) e s conquistas tecnolgicas
e econmicas aps a Segunda Guerra Mundial.
Entre 1987 e 1988, a indstria farmacutica apresentou crescimento de 13%,

superando o crescimento mdio da economia mundial que, em geral, resumiu-se


a 4%. Apesar desse fato, de acordo com avaliao realizada pela Administrao
de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug
Administration FDA), relativas a 348 novos medicamentos das 25 maiores
corporaes farmacuticas americanas comercializadas no perodo entre 1981
e 1988 apenas 3% (12 medicamentos) foram considerados como importante
contribuio com respeito aos tratamentos existentes. H alguns anos, o
Departamento de Sade da Inglaterra declarou que a pesquisa na rea
farmacutica "estava sendo dirigida para lucros comerciais ao invs de atender
a uma necessidade teraputica" (Bermudez, Bonfim, 1999).
Segundo Lunde (1980), no se demonstrou que um nmero elevado de frmacos resulte
em maiores benefcios para a sade pblica em relao a um nmero mais limitado de
produtos. Pelo contrrio, a existncia de nmero elevado pode dar lugar a confuso em
todos os nveis da cadeia do medicamento e constituir desperdcio de recursos humanos
e de dinheiro (Laporte, Tognoni, Rosenfeld, 1989).

39

1.7.1 - LISTA DE FRMACOS NO MERCADO.


A Histria aps 1988 leva a Poltica brasileira via SUS a implantar com melhor
qualidade a Assistncia farmacutica, essa na viso (...) de um conceito que engloba o
conjunto de prticas voltadas sade individual e coletiva, tendo o medicamento como
insumo essencial. So os farmacuticos responsveis por prestar o conhecimento do uso
de medicamentos de forma racional. Nesse contexto temos a A Resoluo n 338, de 6
de maio de 2004 do Conselho Nacional de Sade do Brasil, diz que a assistncia
farmacutica conjunto de aes voltadas promoo, proteo, e recuperao da
sade, tanto individual quanto coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial,
que visa promover o acesso e o seu uso racional; esse conjunto que envolve a pesquisa,
o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo,
programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos
produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da
obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao.

1.7.1.1 - Publicada lista de medicamentos similares intercambiveis.


Como observamos ao longo deste primeiro captulo, desde o surgimento formal da
criao da ANVISA e da implantao da poltica dos medicamentos genricos, foram
estabelecidos importantes regulamentos sanitrios.
Esses novos regulamentos alcanaram no somente os medicamentos genricos, mas
tambm os medicamentos similares. Tal fato decorreu da necessidade de regulao do
mercado farmacutico brasileiro para aprimorar os critrios de garantia da qualidade,
eficcia e segurana dos medicamentos, a perspectiva da prtica do USO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS, tanto daqueles que j se encontravam no mercado quanto dos
que viessem a ser registrados na ANVISA.
Dentre outras, a ANVISA publicou em 2003 a Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC
no 134/2003, que estabeleceu critrios para a adequao dos medicamentos similares j
registrados e comercializados no Brasil.
A referida RDC obrigou os detentores de registro de medicamentos similares
a apresentarem estudos comparativos com o medicamento de referncia tais como,
equivalncia farmacutica, perfil de dissoluo e bioequivalncia/biodisponibilidade
relativa (BD/BE), se aplicvel ao frmaco e forma farmacutica.
O objetivo destas determinaes a comprovao da equivalncia teraputica entre o
medicamento similar registrado e o seu respectivo medicamento de referncia.
Em 2014, por meio da RDC 58/2014, que definiu as medidas a serem adotadas junto
ANVISA pelos titulares de registro de medicamentos para a intercambialidade de
medicamentos similares com o medicamento de referncia, ficou determinada a
disponibilizao no stio eletrnico da Agncia da relao dos medicamentos similares
indicando os medicamentos de referncia com os quais so intercambiveis para os fins
de consulta pela populao por profissionais de sade ou qualquer outro interessado.

40

A lista segundo proposta da ANVISA deve ser mensalmente atualizada na medida em


que novos similares forem registrados e renovados com a anlise dos estudos
comparativos citados.
Todos os medicamentos similares intercambiveis constantes da lista tambm, tero na
bula do medicamento a informao a respeito da intercambialidade, conforme
determina a RDC 58/2014.
Tal informao ser apresentada por meio da frase: MEDICAMENTO SIMILAR
EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERNCIA.
A referida informao deve ser includa na seo da bula Identificao do
Medicamento, logo abaixo da Denominao Comum Brasileira (DCB) do(s)
princpio(s) ativo(s) do medicamento, respeitando o modelo j existente de bula descrito
no Anexo I da RDC 47/09.
Para essa incluso, a empresa detentora de registro de medicamento similar
intercambivel ter o prazo de 1 (um) ano a contar de sua incluso na lista publicada no
sitio eletrnico da ANVISA.
O peticionamento dever ser feito por meio do assunto 10756 - SIMILAR Notificao de alterao de texto de bula para adequao intercambialidade e dever
ser seguido o fluxo de peticionamento de bulas, de acordo com as orientaes do Guia
de Submisso Eletrnica de Texto de Bula.
De acordo com a definio legal, medicamento similar aquele que contm o mesmo
ou os mesmos princpios ativos, apresenta mesma concentrao, forma farmacutica,
via de administrao, posologia e indicao teraputica, e que equivalente ao
medicamento registrado no rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria, podendo
diferir somente em caractersticas relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de
validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veculo, devendo sempre ser identificado
por nome comercial ou marca. Segue a referencia Medicamento Similar nico de
Mercado.
O medicamento considerado similar nico de mercado aquele registrado como
medicamento similar junto a Anvisa e o nico comercializado no momento da
solicitao da indicao do medicamento de referncia.
Este medicamento NO poder ser considerado medicamento de referncia at que a
empresa detentora do registro atenda o artigo 6 da Resoluo - RDC n 134 de 29 de
maio de 2003, conforme o texto a seguir:
(...)Art. 6 Por ocasio da primeira renovao aps a
publicao desta Resoluo, os detentores de registros de
medicamentos enquadrados como similares, nicos no
mercado (exceto os produtos que hoje esto registrados
como novos e os j definidos como referncia), cujo
vencimento d-se aps 1 de dezembro de 2004, devem
apresentar sob forma de complementao de informao:
I - No caso de princpios ativos isolados, relatrio de

41

ensaios clnicos para comprovar a eficcia teraputica ou


dados de literatura que comprovem eficcia e segurana
atravs de estudos clnicos publicados em revistas
indexadas (Medline, Chemical Abstracts, Biosis,
International Pharmaceutical Abstracts ou Biological
Abstratcts).
II - No caso de associaes medicamentosas de produtos
sintticos ou semi-sintticos, ou duas ou mais
apresentaes em uma mesma embalagem para uso
concomitante ou seqencial, alm da comprovao de
eficcia por princpio ativo ou da associao, o proponente
deve apresentar:
a) estudos de biodisponibilidade relativa entre os princpios
ativos associados e cada princpio ativo isolado que
garantam que a absoro e distribuio dos princpios
ativos em associao no so afetadas. No sendo possvel,
enviar a biodisponibilidade de cada princpio ativo isolado.
b) racionalidade da associao.
c) estudos que demonstrem que a associao previne o
advento de resistncia microbiana quando se tratar de
antibiticos.
nico O enquadramento dos produtos conforme o caput
deste artigo d direito a no apresentar testes de
equivalncia farmacutica e biodisponibilidade relativa
neste momento, e ter destaque no Compndio de Bulas de
Medicamentos da Anvisa".

A Lista 1 - Forma de Administrao, atualizada em 03/08/2015, se refere apenas a


frmacos apresentados em formas farmacuticas de liberao imediata.
Lista 1 - Forma de Administrao (medicamentos de liberao imediata), de acordo com
a Resoluo - RE n 1.170, de 19 de abril de 2006 - (atualizada em 03/08/2015).
A apresentao de estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalncia uma das
etapas necessrias para o registro ou renovao de registro de medicamentos similares e
genricos.
Normalmente, os estudos devem ser conduzidos em jejum, mas existem alguns casos
em que os mesmos devem ser realizados com alimentos.
De acordo com a Resoluo - RE n 1.170, de 19 de abril de 2006, que publicou o Guia
para Provas de Biodisponibilidade relativa/Bioequivalncia, os estudos devem ser
realizados com alimentos nos seguintes casos: (1) formas de liberao prolongada ou
controlada (adicionalmente ao estudo em jejum); (2) forma farmacutica de liberao

42

retardada, gastrorresistentes (adicionalmente ao estudo em jejum), exceto quando a bula


do medicamento referncia indicar administrao exclusiva em condio de jejum; (3)
formas de liberao imediata cujos frmacos tenham a absoro influenciada pela
presena de alimentos, resultando em alteraes clinicamente significativas e na
indicao de administrao do medicamento com alimentos. Deve ser verificada a
indicao Lista 1- Forma de Administrao.
Caso o frmaco no conste na lista, deve ser realizada uma consulta prvia atravs do
Fale Conosco no site da ANVISA. No site a seguir citado encontra-se a lista
comparativa analtica.
http://www.anvisa.gov.br/institucional/faleconosco/FaleConosco.asp.
A lista apresentada no exaustiva e ser complementada, quando novas indicaes forem solicitadas.
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/b0be460049584ec18332dbb32cf0f1c1/Lista+1+03+08+15.p
df?MOD=AJPERES

A ANVISA divulga a Atualizao (42 edio) da Lista de Medicamentos Genricos


base de Substncias Sujeitas a Controle Especial, Portaria SVS/MS n 344/98 e suas
atualizaes.
importante ressaltar que as informaes constantes na referida Lista visam facilitar o
acesso dos profissionais de sade e consumidores no que tange, principalmente, ao tipo
de prescrio mdica a que esto sujeitos os diversos medicamentos genricos j
registrados pela Anvisa.
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/profissionais/lista_farmacias_controlados.pdf

1.7.1.2 Pblica.

Medicamentos isentos de prescrio mdica so um afronto a Sade

http://www.eurofarma.com.br/pt/produtos/medicamentos-isentos-de-prescricao-medica/pagina

Uma prescrio (tambm conhecida informalmente como receita mdica) a indicao


de medicamentos que um paciente ou animal deve tomar. indicado pelos mdicos,
Cirurgies-dentistas, mdicos veterinrios ou enfermeiros e compete aos farmacuticos
obrigatoriamente a manipulao e dispensao, onde efetuaro neste ato a fiscalizao
da prescrio e orientao ao paciente.
No Brasil, a prescrio de medicamentos s permitida a: Mdicos; Cirurgies
dentistas (somente para uso odontolgico Lei 5081/66); Mdicos veterinrios
(somente para uso veterinrio Lei 5517/68); Enfermeiros (medicamentos
estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de
sade - Lei Federal 7498/86); Farmacuticos: Medicamentos fitoterpicos no tarjados.
rdc 546/2011; Nutricionistas (somente fitoterpicos, isentos de prescrio mdica e
relacionados prtica do nutricionista - RE 402/2007 do Conselho Federal de
Nutricionistas).

43

1.7.1.3 - Lista de medicamentos genricos


A
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.

Acebrofilina - Brismucol / Brondilat bom pra pele


Aceclofenaco - Proflam
Acetato de Clostebol + Sulfato de Neomicina - Trofodermin
Acetato de Desmopressina - DDAVP
Acetato de Dexametasona - Dexason, Cortitop
Acetato de Hidrocortisona - Berlison
Acetato de Octreotida - Sandostatin
Acetato de Prednisolona - Pred Fort
Acetilcisteina - Fluimucil
Acetonido de Fluocinolona + Sulfato de Neomicina + Sulfato de Polimixina B + Cloridrato de Lidocana - Otosynalar
Acetonido de Triancinolona - Omcilon A Orabase
Acetonido de Triancinolona + Sulfato de Neomicina +Gramicidina + Nistatina Omcilon A M
Aciclovir - Zovirax
cido Acetilsalicilico - Aspirina
cido Mefenmico - Ponstan
Adapaleno - Differin
Albendazol - Zentel
Alendronato Sdico - Fosamax
Algestona Acetonida + Enantato de Estradiol - Perlutan
Alopurinol - Zyloric
Alprazolam - Frontal
Aminofilina - Aminofilina
Amoxicilina Amoxil / Amoxil BD / - Velamox
Amoxicilina+Clavulanato de potssio - Clavulin / Clavulin BD
Ampicilina Amplacilina - Binotal
Anastrazol - Arimidex
Atenolol - Atenol
Atenolol + Clortalidona - Tenoretic
Axetil Cefuroxima - Zinnat
Aztreonam - Azactam
Azitromicina - Zitromax

B
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.

Benzilpenicilina - Benzatina Benzetacil


Benzilpenicilina Potssica - Penicilina G potssica
Benzoilmetronidazol - Flagyl
Benzoilmetronidazol + Nistatina + Cloreto de Benzalcnio - Colpistatin
Besilato de Anlodipino - Norvasc
Besilato de Atracurio - Tracrium
Betametasona - Celestone
Bezafibrato - Cedur
Bissulfato de clopidogrel - Plavix
Bitartarato de Norepinefrina - Hyponor

44
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.

Bromazepam - Lexotam
Brometo de Ipratropio - Atrovent
Butilbrometo de escopolamina - Buscopan
Butilbrometo de escopolamina+Dipirona sdica - Buscopan composto
Bromidato de fenoterol - Berotec
Bromoprida - Digesan

C
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.
XXXII.
XXXIII.
XXXIV.
XXXV.
XXXVI.
XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.
XL.

Captopril - Capoten
Captopril + Hidroclorotiazida - Lopril D
Carbamazepina - Tegretol
Carbidopa/Levodopa - Sinemet
Carbocistena - Mucolitic
Carbonato de Ltio - Carbolitium
Carboplatina - Paraplatin / Biocarb / Tecnocarb
Carvedilol - Coreg
Cefaclor - Ceclor/Ceclor AF
Cefadroxila - Cefamox
Cefalexina - Keflex / Keforal
Cefalotina Sdica - Keflin neutro
Cefazolina Sdica - Kefazol
Cefotaxima Sdica - Claforan
Cefoxitina Sdica - Mefoxin
Cefpodoxima - Proxetil Orelox
Ceftazidima - Fortaz
Ceftriaxona Sdica - Rocefin
Cefuroxima Sdica - Zinacef
Cetoconazol - Nizoral
Cetoconazol + Dipropionato de Betametasona - Candicort
Cetoconazol + Dipropionato de Betametasona + Sulfato de Neomicina - Novacort
Cetoprofeno - Profenid
Ciclosporina - Sandimmun neoral
Ciclopirox olamina - Loprox
Cinarizina - Stugeron
Ciprofibrato - Oroxadin- lipless*
Cisplatina - Fauldcispla
Citalopram - Cipramil
Citrato de Fentanila - Fentanil
Citrato de Orfenadrina + Dipirona sdica + Cafena anidra - Dorflex
Citrato de Tamoxifeno - Nolvadex
Claritromicina - Klaricid]
Clioquinol + Hidrocortisona - Viofrmio-Hidrocortisona
Clonazepam - Rivotril
Cloreto de Potssio - Kloren
Cloridrato de Ambroxol - Mucosolvan
Cloridrato de Amilorida + Hidroclorotiazida Moduretic
Cloridrato de Amiodarona - Atlansil
Cloridrato de Amitriptilina - Tryptanol

45
XLI.
XLII.
XLIII.
XLIV.
XLV.
XLVI.
XLVII.
XLVIII.
XLIX.
L.
LI.
LII.
LIII.
LIV.
LV.
LVI.
LVII.
LVIII.
LIX.
LX.
LXI.
LXII.
LXIII.
LXIV.
LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.
LXX.
LXXI.
LXXII.
LXXIII.
LXXIV.
LXXV.
LXXVI.
LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX.
LXXX.
LXXXI.
LXXXII.
LXXXIII.
LXXXIV.
LXXXV.
LXXXVI.
LXXXVII.
LXXXVIII.

Cloridrato de Anfepramona - Hipofagin S


Cloridrato de Azelastina - Rino-Lastin
Cloridrato de Benazepril - Lotensin
Cloridrato de Betaxolol - Betoptic
Cloridrato de Biperideno - Akineton
Cloridrato de Bromexina - Bisolvon
Cloridrato de Bupivacaina - Marcana
Cloridrato de Bupivacaina + Glicose - Marcana pesada
Cloridrato de Bupropiona - Wellbutrin SR / Zyban
Cloridrato de Cefepima - Maxcef
Cloridrato de Ciclobenzaprina - Miosan
Cloridrato de Cimetidina - Tagamet
Cloridrato de Ciprofloxacino - Cipro
Cloridrato de Clindamicina - Dalacin C
Cloridrato de Clobutinol - Silomat
Cloridrato de Clobutinol + Succinato de Doxilamina - Silomat Plus
Cloridrato de Clomipramina - Anafranil
Cloridrato de Diltiazem - Cardizem
Cloridrato de Dobutamina - Dobutrex
Cloridrato de Dopamina - Revivan
Cloridrato de Dorzolamida - Trusopt
Cloridrato de Dorzolamida + Maleato de Timolol - Cosopt
Cloridrato de Doxiciclina - Vibramicina
Cloridrato de Doxorrubicina - Adriblastina RD
Cloridrato de Fenoxazolina - Rinigran
Cloridrato de Fexofenadina - Allegra
Cloridrato de Fluoxetina - Prozac/Daforin
Cloridrato de Granisetrona - Kytril
Cloridrato de Irinotecano - Camptosar
Cloridrato de Lidocana - Xylocana / Xylestesin
Cloridrato de Lincomicina - Frademicina
Cloridrato de Memantina - Ebix
Cloridrato de Metformina - Glifage
Cloridrato de Metoclopramida - Plasil
Cloridrato de Minociclina - Minomax
Cloridrato de Nafazolina - Sorine
Cloridrato de Nortriptilina - Pamelor
Cloridrato de Ondansetrona - Zofran
Cloridrato de Oxibutinina - Retemic
Cloridrato de Oximetazolina - Afrin
Cloridrato de Paroxetina - Aropax
Cloridrato de Petidina - Dolantina
Cloridrato de Prometazina - Fenergan
Cloridrato de Propranolol - Propranolol
Cloridrato de Propranolol + Hidroclorotiazida - Tenadren
Cloridrato de Ranitidina - Antak
Cloridrato de Ropivacana - Naropin
Cloridrato de Selegilina - Jumexil

46
LXXXIX.
XC.
XCI.
XCII.
XCIII.
XCIV.
XCV.
XCVI.
XCVII.
XCVIII.
XCIX.
C.
CI.
CII.
CIII.
CIV.
CV.
CVI.

Cloridrato de Sertralina - Zoloft


Cloridrato de Sibutramina - Reductil
Cloridrato de Sotalol - Sotacor
Cloridrato de Terbinafina - Lamisil
Cloridrato de Tetraciclina - Parenzyme
Cloridrato de Tetraciclina + Anfotericina B - Talsutin
Cloridrato de Ticlopidina - Ticlid
Cloridrato de Tizanidina - Sirdalud
Cloridrato de Tramadol - Tramal
Cloridrato de Venlafaxina - Efexor
Cloridrato de Verapamil - Dilacoron
Cloridrato de Vancomicina - Vancocina
Clortalidona - Higroton
Clotrimazol - Gino Canesten
Clotrimazol + Acetato de Dexametasona - Baycuten - N
Cloxazolam - Olcadil
Cromoglicato Dissdico - Cromolerg / Intal
Cimetidina - Ranitidina

D
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.

Deflazacorte - Calcort
Desogestrel - Cerazette
Desogestrel + Etinilestradiol - Mercilon/ Microdiol/ Gracial
Desonida - Desonol
Dexametasona - Decadron
Diazepam - Valium
Diclofenaco Colestiramina - Flotac
Diclofenaco Dietilamnio - Cataflam Emulgel
Diclofenaco Potssico - Cataflam
Diclofenaco Resinato - Cataflam
Diclofenaco Sdico - Voltaren / Artren
Dicloridrato de Cetirizina - Zyrtec
Digoxina - Digoxina
Dimeticona - Luftal
Dimeticona + Metilbrometo de Homatropina - Espasmo Luftal / Flagass Baby
Dinitrato de Isossorbida - Isordil
Dipirona Sdica - Novalgina
Dipirona Sdica + Cloridrato de Isometepteno + Cafena - Neosaldina
Dipropionato de Betametasona - Diprosone
Dipropionato de Betametasona + cido Saliclico - Diprosalic
Dipropionato de Betametasona + Fosfato Dissdico de Betametasona - Diprospan
Dipropionato de Betametasona + Sulfato de Gentamicina - Diprogenta
Docetaxel - Taxotere
Domperidona - Motilium
Dropropizina - Tussiflex
Dorflex

47
E
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.

Enantato de noretisterona + Valerato de Estradiol - mesugina*Espironolactona - Aldactone


Estavudina - Zeritavir
Etomidato - Hypnomidate
Etoposdeo - Vepesid

F
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.

Felodipino - Slendil
Fenitona - Hidantal
Fenobarbital - Gardenal
Fenoximetilpenicilina Potssica - Pen-Ve-Oral
Finasterida - Proscar/Propcia
Fluconazol - Zoltec
Flumazenil - Lanexat
Fluoruracila - Fluoro-uracil
Folinato de Clcio - Leucovorin
Fosfato de Clindamicina - Dalacin C / Dalacin V / Clinagel
Fosfato Sdico de Prednisolona - Prednisolon/Prelone
Fosinopril sdico - Monopril
Fumarato de Cetotifeno - Zaditen
Furoato de Mometasona - Elocom
Furosemida - Lasix

G
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Gabapentina - Neurontin
Ganciclovir sdico - Cymevene
Genfibrozila - Lopid
Glibenclamida - Daonil
Glimepirida - Amaryl
Guaifenesina - Xarope Vick

H
I.
II.
III.
IV.

Haloperidol - Haldol
Hidroclorotiazida - Drenol
Hidrocortisona - Stiefcortil
Hidrxido de Alumnio - Pepsamar

I
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Ibuprofeno - Advil
Ifosfamida - Holoxane
Imipenem + Cilastatina - Tienam
Indapamida - Natrilix
Isotretinoina - Roacutan
Itraconazol - Sporanox

48
L
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Lamivudina - Epivir
Lamotrigina - Lamictal
Lansoprazol - Ogastro
Letrozol - Femara
Levofloxacino - Tavanic / Levaquin
Lisinopril - Zestril
Lisinopril + Hidroclorotiazida - Prinzide
Loratadina - Claritin
Loratadina + Sulfato de Pseudoefedrina - Claritin - D
Lorazepam - Lorax
Losartana Potssica + Hidroclorotiazida - Hyzaar
Losartan Potssico - Cozaar
Lovastatina - Mevacor

M
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.

Maleato de Dexclorfeniramina - Polaramine


Maleato de Dexclorfeniramina + Betametasona - Celestamine
Maleato de Dexclorfeniramina + Sulfato de Pseudoefedrina + Guaifenesina - Polaramine Expectorante
Maleato de Enalapril - Renitec
Maleato de Enalapril + Hidroclorotiazida - Co-Renitec
Maleato de Timolol - Timoptol
Mebendazol - Pantelmin
Mebendazol + Tiabendazol - Helmiben
Meloxicam - Movatec
Meropenem - Meronem IV
Mesalazina - Asalit
Mesilato de Codergocrina - Hydergine
Mesilato de Doxazosina - Carduran
Mesna - Mitexan
Metildopa - Aldomet
Metotrexato - Miantrex
Metronidazol - Flagyl
Metronidazol + Nistatina Fagyl - Nistatina
Metoclopramida- Plazil
Micofenolato mofetil - Cellcept
Midazolam - Dormonid
Mirtazapina - Remeron
Moclobemida - Aurorix
Mononitrato de Isossorbida - Monocordil
Mupirocina - Bactroban

N
I.
II.
III.
IV.

Naproxeno - Naprosyn/Flanax
Nevirapina - Viramune
Nimesulida - Nisulid
Nimodipino - Nimotop

49
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Nistatina - Micostatin
Nistatina + xido de zinco - Dermodex
Nitrato de Isoconazol - Gyno-Icaden
Nitrato de Miconazol - Gyno-daktarin / Vodol
Nitrato de Oxiconazol - Oceral
Nitrazepam - Sonebon
Nitrendipino - Nitrencord
Nitrofural - Furacin
Norfloxacino - Floxacin

O
I.
II.
III.
IV.
V.

Ofloxacino - Floxstat
Omeprazol - Peprazol
Oxacilina Sdica - Staficilin-N
Oxaliplatina - Eloxatin
Oxcarbazepina - Trileptal

P
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.

Profenid
Paclitaxel - Taxol
Pamidronato dissdico - Aredia
Pantoprazol - Pantozol
Paracetamol - Tylenol / Vick Pyrena/ Tempra
Paracetamol + Cloridrato de Pseudoefedrina - Tylenol Sinus
Pentoxifilina - Trental/Trental Vert
Perindopril erbumina - Coversyl
Piperacilina Sdica + Tazobactam Sdico - Tazocin
Piroxicam - Feldene
Policresuleno + Cloridrato de Cinchocana - Proctyl
Pravastatina Sdica - Pravacol
Prednisona - Meticorten
Propionato de Clobetasol - Psorex
Propofol - Diprivan

R
I.
II.
III.
IV.
V.

Ramipril - Triatec
Ramipril + Hidroclorotiazida - Triatec D
Rifamicina - Rifocina
Risperidona - Risperdal
Roxitromicina - Rulid

S
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Secnidazol - Secnidal
Sinvastatina - Zocor/Sinvascor
Succinato de Sumatriptano - Imigran
Succinato Sdico de Cloranfenicol - Arifenicol
Succinato Sdico de Hidrocortisona - Solu-cortef
Sulbactam Sdica + Ampicilina Sdica - Unasyn

50
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.

Sulfadiazina de Prata - Dermazine


Sulfametoxazol + Trimetoprima - Bactrim/Bactrim F
Sulfato de Amicacina - Novamin
Sulfato de Atropina - Atropion
Sulfato de Gentamicina - Garamicina
Sulfato de Hidroxicloroquina - Plaquinol
Sulfato de Morfina - Dimorf
Sulfato de Neomicina + Bacitracina - Nebacetin
Sulfato de Polimixina B - Bedfordpoly B
Sulfato de Salbutamol - Aerolin
Sulfato de Salbutamol + Guaifenesina - Aeroflux
Sulfato de Terbutalina - Bricanyl
Sulfato de Terbutalina + Guaifenesina - Bricanyl
Sulfiram - Tetmosol

T
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.

Tartarato de Brimonidina - Alphagan


Tartarato de Metoprolol - Lopressor
Tartarato de Zolpidem - Stilnox
Teicoplanina - Targocid
Tenoxicam - Tilatil
Tiabendazol - Thiaben
Tinidazol - Pletil
Tinidazol + Nitrato de Miconazol - Gino-Pletil
Tioconazol - Tralen / Gino-Tralen
Tioconazol + Tinidazol - Cartrax
Tobramicina - Tobrex
Tobramicina + Dexametasona - Tobradex
Topiramato - Topamax
Trometamina de Cetorolaco - Acular/ Toragesic
Tilenol

V[editar | editar cdigo-fonte]


XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.

Valerato de Betametasona - Betnovate


Valerato de Betametasona + Sulfato de Neomicina - Betnovate N
Valerato de Betametasona + Sulfato de Gentamicina + Clioquinol + Tolnaftato - Quadriderm
Valproato de Sdio - Depakene
Varfarina Sdica - Marevan

Z
I.

Zopiclona Imovane

51

1.7.2 - CONSELHO NACIONAL DE SADE - RESOLUO N 338, DE 06 DE


MAIO DE 2004.
CONSELHO NACIONAL DE SADE - RESOLUO
N 338, DE 06 DE MAIO DE 2004.
O Plenrio do Conselho Nacional de Sade, em sua
Centsima Quadragsima Segunda Reunio Ordinria,
realizada nos dias 05 e 06 de maio de 2004, no uso de
suas competncias regimentais e atribuies conferidas
pela Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei
n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, considerando:
a) a competncia da direo nacional do Sistema nico
de Sade de formular, avaliar e elaborar normas de
polticas pblicas de sade;
b) as deliberaes da 12 Conferncia Nacional de
Sade;
c) as deliberaes da 1 Conferncia Nacional de
Medicamentos e Assistncia Farmacutica Efetivando
o acesso, a qualidade e a humanizao na Assistncia
Farmacutica, com controle social, realizada no perodo
de 15 a 18 de setembro de 2003. RESOLVE:
Art. 1 - Aprovar a Poltica Nacional de Assistncia
Farmacutica, estabelecida com base nos seguintes
princpios:
I - a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica
parte integrante da Poltica Nacional de Sade,
envolvendo um conjunto de aes voltadas promoo,
proteo e recuperao da sade e garantindo os
princpios da universalidade, integralidade e eqidade;
II - a Assistncia Farmacutica deve ser compreendida
como poltica pblica norteadora para a formulao de
polticas setoriais, entre as quais destacam-se as polticas
de medicamentos, de cincia e tecnologia, de
desenvolvimento industrial e de formao de recursos
humanos, dentre outras, garantindo a intersetorialidade

52

inerente ao sistema de sade do pas (SUS) e cuja


implantao envolve tanto o setor pblico como privado
de ateno sade;
III - a Assistncia Farmacutica trata de um conjunto de
aes voltadas promoo, proteo e recuperao da
sade, tanto individual como coletivo, tendo o
medicamento como insumo essencial e visando o acesso
e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa,
o desenvolvimento e a produo de medicamentos e
insumos, bem como a sua seleo, programao,
aquisio, distribuio, dispensao, garantia da
qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e
avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno
de resultados concretos e da melhoria da qualidade de
vida da populao;
IV - as aes de Assistncia Farmacutica envolvem
aquelas referentes Ateno Farmacutica, considerada
como um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida
no contexto da Assistncia Farmacutica e
compreendendo
atitudes,
valores
ticos,
comportamentos, habilidades, compromissos e coresponsabilidades na preveno de doenas, promoo e
recuperao da sade, de forma integrada equipe de
sade. a interao direta do farmacutico com o
usurio, visando uma farmacoterapia racional e a
obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados
para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao
tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos,
respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob
a tica da integralidade das aes de sade.
Art. 2 - A Poltica Nacional de Assistncia
Farmacutica deve englobar os seguintes eixos
estratgicos:
I - a garantia de acesso e equidade s aes de sade
inclui, necessariamente, a Assistncia Farmacutica;
II - manuteno de servios de assistncia farmacutica
na rede pblica de sade, nos diferentes nveis de
ateno, considerando a necessria articulao e a

53

observncia das prioridades regionais definidas nas


instncias gestoras do SUS;
III - qualificao dos servios de assistncia
farmacutica existentes, em articulao com os gestores
estaduais e municipais, nos diferentes nveis de ateno;
IV - descentralizao das aes, com definio das
responsabilidades das diferentes instncias gestoras, de
forma pactuada e visando a superao da fragmentao
em programas desarticulados;
V - desenvolvimento, valorizao, formao, fixao e
capacitao de recursos humanos;
VI - modernizao e ampliar a capacidade instalada e de
produo dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais,
visando o suprimento do SUS e o cumprimento de seu
papel como referncias de custo e qualidade da
produo de medicamentos, incluindo-se a produo de
fitoterpicos;
VII - utilizao da Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME), atualizada periodicamente,
como instrumento racionalizador das aes no mbito
da assistncia farmacutica;
VIII - pactuao de aes intersetoriais que visem
internalizao e o desenvolvimento de tecnologias que
atendam s necessidades de produtos e servios do SUS,
nos diferentes nveis de ateno;
IX - implementao de forma intersetorial, e em
particular, com o Ministrio da Cincia e Tecnologia, de
uma poltica pblica de desenvolvimento cientfico e
tecnolgico, envolvendo os centros de pesquisa e as
universidades brasileiras, com o objetivo do
desenvolvimento de inovaes tecnolgicas que atendam
os interesses nacionais e s necessidades e prioridades
do SUS;
X - definio e pactuao de aes intersetoriais que
visem utilizao das plantas medicinais e

54

medicamentos fitoterpicos no processo de ateno


sade, com respeito aos conhecimentos tradicionais
incorporados, com embasamento cientfico, com adoo
de polticas de gerao de emprego e renda, com
qualificao e fixao de produtores, envolvimento dos
trabalhadores em sade no processo de incorporao
desta opo teraputica e baseado no incentivo
produo nacional, com a utilizao da biodiversidade
existente no Pas;
XI - construo de uma Poltica de Vigilncia Sanitria
que garanta o acesso da populao a servios e produtos
seguros, eficazes e com qualidade;
XII - estabelecimento de mecanismos adequados para a
regulao e monitorao do mercado de insumos e
produtos estratgicos para a sade, incluindo os
medicamentos;
XIII - promoo do uso racional de medicamentos, por
intermdio de aes que disciplinem a prescrio, a
dispensao e o consumo.
Esta Resoluo entra em vigor na data de sua
publicao
HUMBERTO COSTA Presidente do Conselho Nacional
de Sade
Homologo a Resoluo CNS N 338, de 06 de maio de
2004, nos termos do Decreto de Delegao de
Competncia de 12 de novembro de 1991.
HUMBERTO COSTA Ministro de Estado da Sade.
Na assistncia farmacutica, cabe aos farmacuticos irem alm da simples logstica de
adquirir, armazenar e distribuir. necessrio, programar aquisies, selecionar
medicamentos em relao ao seu custo benefcio, dispensar com orientao, distribuir e
armazenar segundo s diretrizes, verificar surgimento de reaes adversas, entre outras
tantas aes.
Por fim apresentamos uma resenha informativa para que os pesquisadores em URM
possam contribuir com reflexes mais aprofundadas nas proposituras de protocolos
futuros de URM e Interaes Medicamentosas.

55

1.8 - Medicamentos similares - So medicamentos semelhantes aos de referncia,


podendo diferir somente nas caractersticas relativas ao tamanho e forma do produto, e
alguns componentes da frmula, como excipientes e veculos. No necessrio
apresentar a mesma biodisponibilidade. Deve ser registrado com um nome comercial.
1.9 - Registro de medicamentos - a autorizao para produo e comrcio de
medicamentos. ato privativo da Agncia nacional de Vigilncia Sanitria, ANVISA.
Destina-se a assegurar o direito de produo segundo as exigncias legais. Exigncias:
documentos que comprovem licena do fabricante, certificado de Boas Prticas de
fabricao, certificado de responsabilidade tcnica, descrio qumica, biolgica,
farmacocintica, farmacodinmicas e tcnicas do produto.
Sequencia de desenvolvimento de um novo frmaco.
Descoberta (pesquisa de produtos naturais ou sntese qumica).
Caracterizao fisioqumica.
Estudos pr-clnicos farmacolgicos.
Estudos pr-clnicos toxicolgicos (toxicidade aguda, crnica, mutagenicidade,
teratogenicidade, carcinogenicidade).
Estudos clnicos:
Fase I: estudos primrios em voluntrios.
Fase II: medidas iniciais de atividade e estudo de descoberta da dose.
Fase III: ensaios teraputicos para definir eficcia.
Fase IV: Estudos ps-comercializao (FARMACOVIGILNCIA USO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS).
1.10 - Aspectos a serem considerados com relao ao uso de medicamentos Benefcios: deve apresentar eficcia na preveno, controle e /ou cura de doenas,
sintomas e complicaes; Riscos: efeitos adversos a curto e longo prazo, fatores de risco
especiais associados a doenas ambientais e genticas, nutrio, idade, sexo, gestao,
lactao etc; Razo benefcio-risco: prescrio de medicamentos cujos riscos so
inferiores ao benefcio apresentado; Injustia social: no disponibilidade de
medicamentos ao que dele necessitam; Custo: no deve inviabilizar o consumo aos que
dele necessitam.
1.11 - Medicamentos - Todo medicamento apresenta risco ao ser consumido; Os
medicamentos no so capazes por si s de promover a sade da comunidade; Os
medicamentos so bens da sociedade e no simples bens de consumo.
1.12. - MINISTRIO DA SADE.
O Ministrio da Sade, no Brasil, corresponde ao setor governamental responsvel pela
administrao e manuteno da Sade pblica do pas. O primeiro Ministrio com aes
na rea da sade foi criado em 1930, durante o governo de Getlio Vargas, com o nome
de Ministrio dos Negcios da Educao e Sade Publica. Em 1937 passou a se chamar

56

Ministrio da Educao e Sade. Em 25 de julho de 1953 fica como Ministrio da


Sade.
Unidades Vinculadas.
I.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
II.
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
III.
Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs)
IV.
Fundao Nacional de Sade (Funasa)
V. Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
VI.
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into)
VII.
Instituto Nacional de Cncer (Inca)
1.12.1 - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Ver ANEXOS
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) uma agncia reguladora
vinculada ao Ministrio da Sade do Brasil. Juridicamente concebida como uma
autarquia de regime especial, a agncia exerce o controle sanitrio de todos os produtos
e servios (nacionais ou importados) submetidos vigilncia sanitria, tais como
medicamentos, alimentos, cosmticos, saneantes, derivados do tabaco, produtos
mdicos, sangue, hemoderivados e servios de sade. A autarquia tambm
responsvel pela aprovao dos produtos e servios submetidos vigilncia sanitria,
para posterior comercializao, implementao e produo no pas. Alm disso, em
conjunto com o Ministrio das Relaes Exteriores controla os portos, aeroportos e
fronteiras nos assuntos relacionados vigilncia sanitria. Sua atuao abrange tambm
o monitoramento e a fiscalizao dos ambientes, processos, insumos e tecnologias
relacionados sade. A agncia atua ainda na esfera econmica, ao monitorar os preos
de medicamentos e ao participar da Cmara de Medicamentos (Camed).
A ANVISA foi criada no governo Fernando Henrique Cardoso pela Lei Federal n
9.782, de 26 de Janeiro de 1999.1 Sua misso : "Proteger e promover a sade da
populao garantindo a segurana sanitria de produtos e servios e participando da
construo de seu acesso". ANEXO - AGNCIA ANVISA. Assim como outros
medicamentos, os fitoterpicos quando utilizados de forma incorreta podem
proporcionar problemas de sade Por isso, para regulamentar a comunicao ao usurio,
uma resoluo da Anvisa em vigor desde 10 de maro de 2010 padroniza regras para
comercializao. Cada produto deve indicar para o que serve e seus possveis efeitos
colaterais. Os dados devem estar em um folheto informativo na embalagem ou no
invlucro da planta. Embora de difcil consenso, um fitoterpico pode ser definido
como um medicamento (obtido pela tecnologia farmacutica e industrializado) de
origem vegetal (fitomedicamento) caracterizado por apresentar vrias substncias
qumicas (fitoqumicos) responsveis pelos efeitos teraputicos e\ou colaterais
(tambm). Esta definio se ope a de um medicamento no fitoterpico cuja origem
do(s) princpio(s) ativo(s) no (so) exclusivamente vegetal (is) alm de ser variada
(ex: anti-histamnicos, antitrmicos e vitamina C todos juntos em comprimidos
antigripais). Por exemplo, (tpico), o fitoterpico Ginkgo biloba tem cerca de 20

57

substncias ativas que respondem juntas pelo efeito teraputico, sem a totalidade
simultnea das quais, o mesmo efeito no se alcana na plenitude. Um medicamento
fitoterpico aquele alcanado de plantas medicinais, onde se utiliza exclusivamente
derivados de droga vegetal tais como: suco, cera, exsudato, leo, extrato, tintura, entre
outros. O termo confunde-se com fitoterapia ou com planta medicinal que realmente
envolve o vegetal como um todo no exerccio curativo e/ou profiltico. Os fitoterpicos
so medicamentos industrializados e tem legislao especfica. uma mistura complexa
de substncias, onde, na maioria dos casos, o princpio ativo desconhecido. O simples
fato de coletar, secar, estabilizar e secar um vegetal no o torna medicamento
fitoterpico. Deste modo, vegetais ntegros, rasurados, triturados ou pulverizados, no
so considerados medicamentos fitoterpicos, em outras palavras, uma planta medicinal
no um fitoterpico. Tambm no so considerados fitoterpicos os chs,
medicamentos homeopticos e partes de plantas medicinais.
1.12.2 - Vigilncia sanitria.
Vigilncia Sanitria a parcela do poder de polcia do Estado destinado defesa da
sade, que tem como principal finalidade impedir que a sade humana seja exposta a
riscos ou, em ltima instncia, combater as causas dos efeitos nocivos que lhe forem
gerados, em razo de alguma distoro sanitria, na produo e na circulao de bens,
ou na prestao de servios de interesse sade. No Brasil, a definio legal de
vigilncia sanitria consentida pela lei federal n 8.080 de 19 de setembro de 1.990:
Entende-se, por vigilncia sanitria, um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir
ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio
ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da
sade, abrangendo: o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se
relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao
consumo; e o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou
indiretamente com a sade.
A vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras no um dever exclusivo ao
S.U.S podendo ser executada juntamente com a participao cooperativa da Unio.
1.12.3 - PODER DE POLCIA.
Para a realizao de determinados atos administrativos pela Vigilncia Sanitria
(fiscalizao, autuao, interdio, alvar, entre outros), vemos que estes se efetivam em
razo de um atributo especfico que a Administrao possui e que exercido por seus
agentes pblicos. Trata-se do que denominamos Poder de Polcia, que, nos dizeres de
Caio Tcito, significa o conjunto de atribuies concedidas Administrao Pblica
para disciplinar e restringir, em favor do interesse pblico, direitos e liberdades
individuais. J nas palavras de Temstocles Brando Cavalcanti, o Poder de Polcia
constitui limitao liberdade individual, mas tem por fim assegurar esta prpria
liberdade e os direitos essenciais do homem. Ver ANEXOS.

58

1.12.3 - Medicamentos e Sade Pblica.


Fiscalizao de medicamentos e farmcias uma responsabilidade do Poder Pblico.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria o rgo nacional responsvel pelo registro
e pela garantia da qualidade dos medicamentos e de todos os servios e produtos que
possam apresentar risco sade da populao.
A ANVISA fiscaliza e normatizam medicamentos, alimentos, servios (hospitais,
clnicas e laboratrios), cosmticos, portos, aeroportos e muito mais.
A ANVISA coordena o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria o qual composto,
tambm, por unidades dos governos estaduais e municipais.
Cada unidade atua de forma autnoma, mas todos coerentes com a legislao e a
regulamentao sanitria.
Assim, cada rgo tem definido o seu mbito de atuao. Quanto aos medicamentos,
que transitam por todo o pas, a responsabilidade pela regulamentao e fiscalizao
da ANVISA. J a comercializao dos medicamentos pelas farmcias tem de ser
controlada pela vigilncia sanitria municipal. O rgo estadual complementa a ao
dos dois. No portal da ANVISA (www.anvisa.gov.br), o cidado tem acesso a
numerosas informaes importantes para a sua sade. Neste stio, a sociedade pode
fazer denncias, tirar dvidas, consultar informaes sobre medicamentos.
Por exemplo, todo medicamento para ser comercializado precisa ser registrado na
ANVISA, recebendo um nmero que o caracteriza. Esse nmero tem o seguinte
formato: 1.xxxx.yyyy.zzz-w. Todo medicamento precisa comear com o nmero 1 (um).
Caso o produto comece com o nmero dois ser cosmtico ou seis ser alimento.
Informao importante para o consumidor, pois alguns alimentos fazem propaganda
enganosa, divulgando propriedades medicinais. Se for registrado como alimento, por
mais saudvel que possa ser NO medicamento. Os demais nmeros representam os
nmeros da autorizao de funcionamento da empresa (XXXX); o de registro do
produto (YYYY); o do tipo de apresentao (ZZZ), ou seja, cpsulas, lquidos ou outra
qualquer; e, finalmente, W representa dgito verificador do prprio sistema.
Pode parecer complicado, mas com o nmero de registro do medicamento possvel
verificar a situao do mesmo junto ANVISA: se est de fato registrado, se h algum
tipo de restrio para o lote (pode haver recomendao para o recolhimento, tipo
recall), ou outra informao importante (SILVA, 2014).
Os medicamentos essenciais so de fundamental importncia no mbito do Sistema
nico de Sade.
Listas como a Rename, que a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais, devem
servir como base para os estados e os municpios criarem suas prprias listas de
medicamentos essenciais.
Os medicamentos essenciais so aqueles que tm como objetivo satisfazer as
necessidades prioritrias de cuidados da sade da populao, e a Rename tem como
objetivo principal o orientar quais so esses medicamentos.
Uma das diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos a adoo de listas de
medicamentos essenciais, como a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

59

(Rename), adotada no Brasil.


A Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica tambm aponta como eixo estratgico
a utilizao da Rename como instrumento racionalizador das aes no mbito da
assistncia farmacutica, bem como sua atualizao peridica.
A primeira lista de medicamentos essenciais publicada no Brasil data de 1964. A lista,
desde ento, teve oito atualizaes, duas ainda na dcada de 1970 (1972 e 1975) e seis a
partir do fim da dcada de 1980 at sua verso em 2008 (1989, 1993, 1999, 2002, 2006
e 2008), j chamada de Rename.
Em 2010, a lista teve sua nona atualizao. Mais a frente o livro abordar a RENAME.
De acordo com o Ministrio da Sade, a Rename serve de instrumento bsico para a
elaborao das listas estaduais e municipais segundo sua situao epidemiolgica, para
a orientao da prescrio mdica, para o direcionamento da produo farmacutica e
para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico. So muitas as vantagens de se
trabalhar com uma lista de medicamentos essenciais, selecionados por critrios
embasados em evidncias cientficas, entre elas a melhoria da qualidade de ateno
sade, mais eficcia na gesto dos medicamentos e prescries mdicas com mais
qualidade. Se a populao tem disposio no SUS os medicamentos mais seguros e
eficazes, do ponto de vista das evidncias cientficas, isso diminui muito o risco de
problemas relacionados com a farmacoterapia.
Ao contrrio ocorre com a utilizao de medicamentos novos recm-lanados pela
indstria farmacutica, que na maioria das vezes, no tem comprovao de segurana
bem estabelecida. Um dos grandes desafios para a efetiva implementao da Rename e
outras listas a sua ampla divulgao, abrangendo todos os nveis do setor pblico de
sade, os profissionais prescritores, os acadmicos da rea da sade que iro prescrever,
bem como os servios de sade.
1.12.3.1 - Medicamentos e Sade Pblica. LISTA DOS MEDICAMENTOS
DISTRIBUDOS PELA REDE PBLICA DE SADE.
Medicamentos
I.
cido Acetilsalicilico 100 mg comp.
II.
cido Acetilsalicilico 500 mg comp.
III.
cido Flico 5 mg comp.
IV.
cido Metacresol Sulfnico (Albocresil)
V.
Adrenalina 0,001 g/ml Sol. Inj. (Epinefrina)
VI.
gua Destilada Estril 5 ml Sol. Inj.
VII.
Alopurinol 100 mg Comp.
VIII.
Aminofilina 10 mg Sol. Oral
IX.
Aminofilina 100 mg comp.
X.
Aminofilina 240 mg comp.
XI.
Amiodarona 200 mg comp.
XII.
Amoxacilina 250 mg / 5 ml Susp. Oral
XIII.
Amoxacilina 500 mg comp.
XIV.
Benzoato Benzila 25 % Soluo Tpica
XV.
Brometo Ipratropio Soluo (Atrovent)

60

XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.
XXXII.
XXXIII.
XXXIV.
XXXV.
XXXVI.
XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.
XL.
XLI.
XLII.
XLIII.
XLIV.
XLV.
XLVI.
XLVII.
XLVIII.
XLIX.
L.
LI.
LII.
LIII.
LIV.
LV.
LVI.
LVII.
LVIII.
LIX.
LX.
LXI.
LXII.
LXIII.

Bromidrato Fenoterol Soluo (Berotec)


Captopril 25 mg comp.
Cefalexina 2,5 % Sol. Oral
Cefalexina 500 mg comp.
Cetoconazol 200 mg comp.
Cicloplegico 1 % Colrio
Cimetidina 200 mg comp.
Cloranfenicol 0,4 % Colrio
Clorafenicol 250 mg comp.
Cloreto Potssio 6 % Edulito Sol. Oral
Cloridrato de Tiamina 300 mg comp.
Clorpropamida 250 mg comp.
Clotrimazol 0,1 % Creme
Deslanosido Sol. Inj. (Cedilanide)
Dexametasona 0,1 % Creme
Dexclorfeniramina 0,04 % Sol. Oral
Dexclorfeniramina 2,0 mg comp.
Diclofenaco de Sdico 50 mg comp.
Diclofenado Sdico 75 mg Sol. Inj.
Digoxina 0,25 mg comp.
Dipirona 500 mg comp.
Dipirona 500 mg / ml Sol. Inj.
Diprona 500 mg / ml Sol. Oral (Gotas)
Enant. Noretisterona Val. Estradiol 50 / 5
Eritromicina 2,5 % Suspenso
Eritromicina 250 mg comp.
Estrogenos Conjugados 0,625 mg comp.
Estrogenos Conjugados 0,625 mg Creme VA
Furosemida 20 mg Sol. Inj.
Furosemida 40 mg comp.
Glibenclamida 5 mg comp.
Glicose 25 % Sol. Inj. 10 ml
Glicose 50 % Sol. Inj. 10 ml
Hidroclorotiazida 25 mg comp.
Hidroclorotiazida 50 mg comp.
Hidrocortisona 100 mg Sol. Inj.
Hidrocortisona 500 mg Sol. Inj.
Hidrxido de Alumnio Suspenso
Hioscina 10 mg comp.
Hioscina 20 mg Sol. Inj.
Insulina NPH 100 UI Mista Suna
Insulina NPH Humana 100 Ui Sol. Inj.
Insulina Regular 100 Ui Sol. Inj. (Mista)
Insulina Regular Humana
Isossorbida 10 mg comp.
Isossorbida 5 mg comp. Sub-Lingual
L-Tiroxina 0,1 mg comp.
Lidocaina 2 % S/ vaso 5 ml com 50 Amp.

61

LXIV.
LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.
LXX.
LXXI.
LXXII.
LXXIII.
LXXIV.
LXXV.
LXXVI.
LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX.
LXXX.
LXXXI.
LXXXII.
LXXXIII.
LXXXIV.
LXXXV.
LXXXVI.
LXXXVII.
LXXXVIII.
LXXXIX.
XC.
XCI.
XCII.
XCIII.
XCIV.
XCV.
XCVI.
XCVII.
XCVIII.
XCIX.
C.
CI.
CII.
CIII.
CIV.
CV.
CVI.
CVII.
CVIII.
CIX.
CX.
CXI.

Lidocaina Cloridrato 2 % Gel


Lugol 2 % Soluo
Mebendazol 20 mg / ml Susp.
Mebendazol 100 comp.
Medroxiprogesterona 150 mg / ml Sol. Inj.
Medroxiprogesterona 5 mg comp.
Metformina 850 mg comp.
Metildopa 250 mg comp. Rev.
Metildopa 500 mg comp.
Metimazol 5 mg comp.
Metoclopramida 0,4 % Sol. Oral
Metoclopramida 10 mg comp.
Metoclopramida 10 mg Sol. Inj.
Metronidazol 4 % Sol. Oral
Metronidazol 250 mg comp.
Metronidazol 500 mg Gel Ginecolgico
Neomicina Bacitracina Pomada
Nifedipina 10 mg Cpsula Gel
Nifedipina 10 mg comp.
Nifedipina 20 mg comp.
Nistatina 1000.000 UI / ml Soluo
Nistatina 25.000 UI / g Creme Vaginal
Nitrofurantoina 100 mg comp.
xido Zinco Pomada (Ad Furp)
Paracetamol 20 mg / ml Sol. Oral
Penicilina G. Benzatina 600.000 UI Sol.
Penicilina G. Benzatina 1.200.000 UI Sol.
Penicilina G. Proc. Potass. 400.000 UI Sol.
Permanganato de Potssio 100 mg comp.
Plula Anticoncepcional Baixa Dosagem
Plula Anticoncepcional Lactante
Plula Anticoncepcional Mdia Dosagem
Polimixina Neomicina Hidrocortisona Sol.
Polivitaminico comp.
Polivitaminico Sol. Oral
Prednisona 20 mg comp.
Prednisona 5 mg comp.
Prometazina 25 mg comp.
Prometazina 50 mg / 2 ml Sol. Inj.
Propanolol 40 mg comp.
Sais para Reidratao Oral
Salbutamol 0,4 mg / ml Sol. Oral
Soro Fisiolgico 0,9 % 500 ml
Soro Glicerinado 12 % com 500 ml
Soro Glicosado 5 % com 500 ml
Sulfadiazina 500 mg comp.
Sulfametoxazol Trimetoprina Susp. (4 %)
Sulfametoxazol Trimetoprina comp.. (400)

62

CXII.
CXIII.
CXIV.
CXV.
CXVI.
CXVII.
CXVIII.
CXIX.
CXX.
CXXI.
CXXII.
CXXIII.
CXXIV.
CXXV.
CXXVI.
CXXVII.
CXXVIII.
CXXIX.
CXXX.
CXXXI.
CXXXII.
CXXXIII.
CXXXIV.
CXXXV.
CXXXVI.
CXXXVII.
CXXXVIII.
CXXXIX.
CXL.
CXLI.
CXLII.
CXLIII.
CXLIV.
CXLV.
CXLVI.
CXLVII.
CXLVIII.
CXLIX.
CL.
CLI.
CLII.
CLIII.
CLIV.
CLV.
CLVI.
CLVII.
CLVIII.
CLIX.

Sulfato Ferroso 40 mg comp.


Sulfato Neomicina Acetato Clostebol CR.
Terbutalina 2,5 mg comp.
Tetraciclina 500 mg comp.
Tiabendazol 5 % Pomada
Tiabendazol 5 % Sol. Oral
Tiabendazol 500 mg comp.
Tinidazol 500 mg comp.
Val. Estradiol Levonorgestrel Pil. PE.
Verapamil 80 mg comp.
Vitamina Complexo B comp.
Azitromicina 500 mg comp.
Ciprofloxacina 500 mg comp.
Doxiciclina 100 mg comp. Cloridrato
Cloroquina 150 mg comp.
Etambutol 400 mg comp.
Isoniazida 100 mg comp.
Isoniazida 200 Rifampicina 300 mg comp.
Pirazinamida 500 mg comp.
Protetor solar FPS 12 Lupus
cido Valproico 250 mg comp. / Cpsula
cido Valproico 250 mg / 5 ml Sol. Oral 100 m
cido Valproico 500 mg comp.
Amitriptilina 25 mg comp.
Biperideno 2 mg comp.
Biperideno 5 mg Sol. Inj.
Carbamazepina 2 % Sol. Oral
Carbamazepina 200 mg comp.
Carbonato Ltio 300 mg comp.
Clonazepan 0,5 mg comp.
Cloridrato Tioridazina 50 mg comp.
Clorimipramina 10 mg comp.
Clorpromazina 100 mg comp.
Clorpromazina 25 mg comp.
Clorpromazina 25 mg Sol. Inj.
Clorpromazina 4 % Sol. Oral
Diazepam 10 mg Comp.
Diazepam 10 mg Sol. Inj.
Fenitoina 100 mg comp.
Fenitoina 50 mg / ml Sol. Inj.
Fenobarbital 100 mg comp.
Fenobarbital 200 mg Sol. Inj.
Fenobarbital 4 % Sol. Oral
Fluoxetina 20 mg comp.
Haloperidol 0,2 Sol. Oral
Haloperidol 1 mg comp.
Haloperidol 5 mg comp.
Haloperidol 5 mg Sol. Inj.

63

CLX.
CLXI.
CLXII.
CLXIII.
CLXIV.
CLXV.
CLXVI.
CLXVII.

Haloperidol Decanoato 1 ml Sol. Inj.


Imipramina 25 mg Comp.
Levomepromazina 100 mg comp.
Levomepromazina 25 mg comp.
Levomepromazina 4 % Sol. Oral
Nortriptilina Cloridrato 25 mg comp.
Palmitato Pipotiazina 25 mg Sol. Inj.
Periciazina 4 % Sol. Oral.

1.12.3.2 - Medicamentos e Sade Pblica.


Medicamentos falsificados e
recomendaes para os Protocolos de URM.
As autoridades sanitrias brasileiras e mundiais sempre emitem avisos sobre o risco de
se consumir medicamentos falsificados. E cada vez mais a populao est sujeita a esta
grave contraveno. Algumas coisas muito simples podem ser feitas, como no comprar
medicamentos fora de farmcias, por exemplo. Pode parecer incrvel, mas muita gente
compra medicamento de origem duvidosa de camels, em feiras e nas ruas. Mas o
medicamento falsificado tambm pode chegar pela internet. Para vender pela internet,
ou mesmo por telefone, a farmcia precisa ter, necessariamente, uma loja aberta ao
pblico, com farmacutico responsvel presente durante todo o horrio de
funcionamento. Nas farmcias, exija a nota fiscal, pergunte ao farmacutico sobre a
garantia da qualidade do medicamento adquirido e confira com ele alguns elementos do
produto. Com exceo dos medicamentos genricos, confira o nome comercial do
medicamento, o qual deve ser exatamente igual ao prescrito pelo mdico. Alm disso,
verifique as condies de qualidade da embalagem, a impresso dos dizeres deve estar
ntida e manter as mesmas caractersticas habituais de cores. Eventualmente a indstria
farmacutica pode realizar mudanas, porm normalmente h alertas relatando a nova
embalagem. Outros elementos importantes so as datas de fabricao e de validade do
produto. Elas precisam conter, no mnimo, o ms e o ano. Procure, ainda, o nmero do
lote de fabricao e o nome do farmacutico responsvel pelo remdio e o respectivo
registro no Conselho Regional de Farmcia. Tambm necessrio o registro no
Ministrio da Sade, o qual se apresenta com um nmero aps a sigla "MS", sendo
necessrios treze dgitos. Cada produto tem o seu prprio nmero. Os medicamentos
precisam estar lacrados e no podem apresentar danos. Alguns medicamentos tm uma
identificao do laboratrio que aparece quando raspada com algum objeto de metal. A
tinta no deve descascar, mas os dizeres devem aparecer, como se escritos pelo metal.
Caso voc se depare com erros ortogrficos, desconfie. Se a bula for uma cpia
reprogrfica, no compre o medicamento, pois esta deve ser impressa. Na embalagem
no pode haver etiquetas que indiquem qualquer tipo de correo ou para ocultar algum
tipo de informao. Se voc estiver em dvida, procure o nmero de telefone do
Servio de Apoio ao Consumidor - SAC. Sua indicao obrigatria. Ligue para a
empresa e tire a sua dvida.

64

1.12.3.2.1 - Medicamentos Falsificados.


O Brasil foi alvo de medicamentos falsificados e vrias medidas legais foram adotadas
para evitar a falsificao. Atualmente regras mais rgida auxiliam na preveno e no
combate a fraude em medicamentos. Nestas relaes constam os medicamentos
falsificados entre 1998 e 2003. Atualizao da Lista de Medicamentos Falsificados (1999/2003) (Fonte: GINVE/GGIMP/Anvisa) Lista de Medicamentos Falsificados (1997/1998) (Fonte: Ministrio da Sade).
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/falsificados/lista.htm
1.12.3.2.2 - Medicamentos Falsificados I
A falsificao de medicamentos e produtos mdicos no Brasil transformou-se em
problema de sade pblica, com status de crime organizado e cada vez mais infiltrada
nas estruturas do Estado. Muitos brasileiros que, no lugar da cura, encontraram a dor e,
em muitos casos, a morte. Os produtos de mentira chegam e entenda como atuam as
organizaes criminosas que conseguem at mesmo abastecer o Sistema de Sade com
drogas e equipamentos falsificados. No tarefa fcil para qualquer consumidor
diferenciar um produto autntico de um falsificado.

Figura 1 - Viagra - importante observar as caixas do


medicamento e o preo. No Paraguai, o Viagra vendido por US$ 6 enquanto no Brasil
o custo de cerca de R$ 100, o consumidor tem que estar atento ao selo da Pfizer que,
no original, lhe permite a raspagem para verificao do lote.

Figura 2 - Cialis - Todo medicamento vendido no varejo


contm a raspadinha, espao com tinta reativa localizado em uma das laterais da
embalagem. Quando raspada com objeto metlico, ela revela a palavra qualidade e a
logomarca da empresa fabricante. Nos falsificados, a raspadinha no funciona. O
logotipo do laboratrio tambm diferenciado nas cartelas originais. Tem brilho.

65

Somente com uma Vigilncia Sanitria efetiva e a atuao das polcias, Federal,
Estaduais e militares unidas podem reprimir o crime organizado do contrabando,
sonegao e falsificao de remdios.

Figura 3 - A venda de remdios pela internet sem receita


mdica e controle do Estado(Ministrio da Sade ) uma temeridade por facilitar a
informalidade e banalizao deste hediondo crime que afeta a sade do Brasil. Este
crime tem de ser punido severamente pela Justia, no permitindo aos criminosos se
defenderem com regalias, devendo ser condenado a pena mxima e que tenham seus
bens bloqueados para acabar com a impunidade e afugentar futuros criminosos desta
prtica abominvel contra a sade e vida humana(SILVA, 2014).

Figura 4 1.12.3.2.3 - Medicamentos Falsificados I - Como orientar os usurios para se


prevenir contra os remdios falsificados?
As recomendaes aqui apontadas para Protocolos futuros de URM encontram-se
tambm publicadas nas diversas obras do autor (SILVA, 2012; SILVA, 2013; SILVA,
2014 e SILVA, 2015 ANEXO XI Livros do Professor Csar Augusto Venncio da
Silva.).
Recomende que na hora de comprar medicamentos:
USURIO S TOME MEDICAMENTOS MEDIANTE
RECEITA DO MDICO QUE DE FATO LHE ASSISTIU.
Nada de seguir conselhos de vizinhos, de pessoas da
famlia ou de balconistas de farmcia ou drogaria. O
paciente pode ter surpresas com doses erradas, efeitos
imprevistos ou at agravar uma doena por tomar um
medicamento errado e sem efeito.
S comprar
medicamentos em farmcias e drogarias, de preferncia
aquelas que voc j do conhecimento do usurio;
NUNCA COMPRE MEDICAMENTOS EM FEIRAS E
CAMELS. Muita ateno com promoes e liquidaes:
preos muito baixos podem indicar que o medicamento

66

tem origem duvidosa, nenhuma garantia de qualidade ou


at mesmo pode ser produto roubado; EXIJA SEMPRE A
NOTA FISCAL da farmcia ou drogaria; Nela deve
constar, alm do nome do medicamento, o nmero do lote.
GUARDE COM O USURIO PELO PRAZO MNIMO
DE HUM ANO a nota fiscal, a embalagem e a cartela ou
frasco do medicamento que est sendo usado; Eles so
seu comprovante, em caso de irregularidade, para as
reclamaes
necessrias
no
futuro;
SE
O
MEDICAMENTO FALHAR, O PACNTE DEVE
IMEDIATAMENTE FALAR COM O SEU PRESCRITOR MDICO. Se o medicamento que sempre foi eficaz deixar
de fazer efeito de repente ou se a pessoa que est usando
o medicamento piorar, recorra ao mdico. Ele vai corrigir
o tratamento da doena e pode mandar o medicamento
suspeito para ser testado pela Vigilncia Sanitria.
Nota importante, que na hora da compra, VERIFICAR SEMPRE na embalagem do
medicamento: se consta a data de validade do produto; se o nome do produto est bem
impresso e pode ser lido facilmente; se no h rasgos, rasuras ou alguma informao
que tenha sido apagada ou raspada; se consta o nome do farmacutico responsvel pela
fabricao e o nmero de sua inscrio no Conselho Regional de Farmcia (o registro
do farmacutico responsvel deve ser do mesmo estado em que a fbrica do
medicamento est instalada); se consta o nmero do registro do medicamento no
Ministrio da Sade.
SOROS E XAROPES DEVEM VIR COM LACRE. Isso obrigatrio para todos os
medicamentos lquidos.
A BULA NO PODE SER UMA CPIA XEROX. Se a bula do medicamento no for
original, no aceitar o produto.
NO COMPRAR medicamentos com embalagens amassadas, lacres rompidos, rtulos
que se soltam facilmente ou estejam apagados e borrados.
CASO V APLICAR UMA INJEO na prpria farmcia ou drogaria, compre
primeiro a medicao e verifique tudo o que foi comentado acima. S depois que o
profissional habilitado pode fazer a aplicao, que deve ser supervisionada pelo
farmacutico.
SE VOC O CLIENTE COSTUMA USAR UM MEDICAMENTO e j o conhece bem,
ao comprar uma nova caixa no deixar de verificar: se a embalagem que est
acostumado a ver mudou de cor, de formato ou se o tamanho das letras no nome do
produto foi alterado; se o sabor, a cor ou a forma do produto mudou.
PEA AJUDA AO FARMACUTICO responsvel pela farmcia ou drogaria para
identificar os tens acima. possvel que voc tenha dificuldades porque a posio das
informaes (validade, lote etc.) na embalagem varia de um produto para outro: s
vezes na tampa, s vezes no fundo ou na lateral das caixas.

67

EM CASO DE SUSPEITA OU DIFERENA ENCONTRADA, ligue grtis para o


Disque Sade (0800-61 1997) e pea orientao; entre em contato com a Secretaria de
Sade local - Coordenao de Vigilncia Sanitria e conte o que aconteceu; procure as
Delegacias de Represso a Crimes Contra a Sade Pblica, da Polcia Federal, e faa
sua denncia; ligue para o servio de atendimento ao cliente do laboratrio que fabrica o
medicamento suspeito.
A maioria dos laboratrios tem esse servio e o nmero do telefone, com chamada
grtis, vem impresso na caixa do produto. Os laboratrios srios tm tanto interesse em
descobrir e punir os falsificadores.
Algumas regras importantes em relao a medicamentos.
1.12.3.2.4 - Medicamentos - Sade publica regras para controle da propaganda de
remdio.
A regulamentao da propaganda de produtos que afetam a sade atende preceito
constitucional. A Constituio Federal, no artigo n 220, pargrafo 4, prev que essa
matria estar sujeita a restries legais. J a Lei n 6.360/76, no artigo n 58, estabelece
que a divulgao desse tipo de material publicitrio depende da autorizao e
fiscalizao do Ministrio da Sade. Com a regulamentao publicada pelo Ministrio,
ficam estabelecidas as orientaes a serem seguidas por empresas de produo,
distribuio e comercializao de medicamentos e por rgos de comunicao e
agncias de publicidade que veiculam propaganda, publicidade e fazem promoo de
remdios.
1.12.3.2.4.1 - Medicamentos - Principais pontos da Resoluo
1-Fica proibido usar linguagem direta ou indireta
relacionando o uso de medicamentos ao desempenho
fsico, intelectual, emocional, sexual ou beleza de uma
pessoa, exceto quando forem propriedades aprovadas pela
Anvisa;
2-Os comerciais no podero atribuir propriedades
curativas ao medicamento quando este destinado apenas
ao tratamento sintomtico e/ou ao controle de doenas
crnicas;
3-Fica proibido promover ou organizar concursos,
promover ou oferecer bonificaes financeiras ou prmios
visando estimular a prescrio, dispensao e/ou venda de
medicamentos;
4-As propagandas devem incluir de maneira clara o nome
comercial do produto e uma advertncia com a frase:
"Leia atentamente as instrues e em caso de dvida
consulte seu mdico" ou Persistindo os sintomas,

68

consulte o seu mdico;


5-Para produtos sob prescrio mdica, qualquer
propaganda ficar restrita a meios de comunicao
destinados exclusivamente a profissionais de sade. Esses
anncios devem incluir o nome do princpio ativo do
produto e informaes sobre seu uso;
6-Patrocnios de eventos como simpsios e congressos
devem ser claramente anunciados e constar nos
documentos de divulgao;
7-As amostras grtis devem ter pelo menos 50% do
tamanho das embalagens originais e a expresso "amostra
grtis" deve ser impressa logo abaixo do nome do produto
num tamanho de letra que corresponda a pelo menos 70%
das dimenses da marca;
8-No poder haver estmulo ao uso indiscriminado dos
medicamentos que possam ser adquiridos sem prescrio
mdica;
9-Mensagens dirigidas diretamente a crianas e
adolescentes esto vetadas;
10-Mensagens como aprovado, recomendado por
especialista, demonstrado em ensaios clnicos ou
publicidade aprovada pela Vigilncia Sanitria ou pelo
"Ministrio da Sade" esto proibidas, exceto nos casos
especificamente determinados pela Anvisa.
11-No poder ser sugerido que um medicamento tem
efeito superior a outro por meio do uso de expresses
como "mais eficaz", "menos txico" nem se poder
demonstrar que a nica alternativa com dizeres tais
como o produto, o de maior escolha", "o nico", o
mais frequentemente recomendado ou o "melhor".

69

Iconografias

Figuras 5/6

Figuras 7/8

Figuras 9/10

Figuras 11/12

70

1.12.3.2.4.1.1 - Medicamentos - Atualizao da Relao de Medicamentos


Falsificados - (1999/2003).
(Fonte: GGIMP/GINVE/ANVISA)
Vick Vaporub, lata de 12 gramas
Medicamento
Lote

lotes 1328PK e 1993P

Empresa/Estado Procter & Gamble do Brasil


Motivo

Segundo o fabricante estes nmeros de lotes no so de


sua fabricao. Outra caracterstica do produto
falsificado a impresso grfica visivelmente inferior.
Chama a ateno que o produto encontra-se com toda
a rotulagem em portugus correto, incluindo o nmero
de registro e contendo lacre.

Resolues

Resoluo RE n 1.159, de 17 de julho de 2003


D.O.U de 18/7/2003

Medicamento

Inalador VICK VAPORUB, pote de 40 g

Princpio Ativo Mentol e Cnfora


Lote

lote 1341P

Empresa/Estado PROCTER & GAMBLE DO BRASIL E CIA LTDA.


Motivo

Data de fabricao 12/02 e a validade 11/04;


Impresso grfica do cartucho e da rotulagem do pote
so visivelmente inferiores; Tinta reativa do cartucho
no funciona quando friccionada.

Resolues

Resoluo RE n 1.007, de 18 de junho de 2002


D.O.U de 23/6/2003

Medicamento

Inalador VICK VAPORUB, Tubo Plstico, 0,5g.

Princpio Ativo

MENTOL e CNFORA

Lote

0096P

Empresa/Estado

Procter & Gamble do Brasil e Cia Ltda.

Motivo

Nmero do lote, data de fabricao: e data de


validade so adicionados ao produto por meio de um
adesivo, e no gravados no tubo plstico como no
produto original

Resolues

Resoluo RE n 1.303, de 23 de julho de 2002

71

D.O.U de 24/7/2002
Medicamento

VICK VAPORUB lata de 12 g.

Princpio Ativo

MENTOL e CNFORA

Lote

1094P

Empresa/Estado

Procter & Gamble do Brasil e Cia Ltda.

Motivo

Nmero excessivo de erros de portugus no rtulo,


tais como ausncia de letras, nome da empresa
detentora do registro Procter e Gamble do Brasil e
Cia em letras minsculas, entre outros.

Resolues

Resoluo RE n 1.202, de 10 de julho de 2002


D.O.U de 11/7/2002

Medicamento

Kytilande - Patch adesivo

Princpio Ativo

Lavostatina

Lote

Todos

Empresa/Estado

Bayer Corporation-Consumer Care Division


New Jersey, USA

Motivo

Medicamento rotulado como fabricado pela Bayer e


a Bayer informou no fabricar este produto.

Data da Incluso
na Relao

2/2002

Medicamento

Keflex susp. oral 250mg

Princpio Ativo

Cefalexina

Lote

244994 K

Empresa/Estado

Eli Lilly do Brasil / SP

Motivo

Diferenas na embalagem do produto.

Data da Incluso
na Relao

4/2000

Medicamento

Ampicilina cap. 500mg

Princpio Ativo

Ampicilina

Lote

Todos

Empresa/Estado

Lab. Bremer Ltda/ SC

72

Motivo

Empresa clandestina em endereo desconhecido.

Data da Incluso
na Relao

23/11/1999

1.12.3.2.4.1.2 - Medicamentos - Falsificados II


O Brasil foi alvo de medicamentos falsificados e vrias medidas legais foram
adotadas para evitar a falsificao. Atualmente regram mais rgidas auxiliam na
preveno e no combate a fraude em medicamentos.
Relao de Medicamentos Falsificados - (1998/1999)
(Fonte: Ministrio da Sade)
Produto
poranox

Lote
261202

Tylenol

702518,
702723,
260743
701647,
701170

Pantelmin
susp

Pantelmin
comp

700173

Pantelmin
susp

702014

Tylenol
comp 750
mg

703504

Prepulsid

703799

Hismanal

702015

Identificao
No foi apagada a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Embalagem em
fasco plstico,
rotulagem
Apagada e cortada
a expresso
AMOSTRA
GRTIS
Apagada a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Apagada e cortada
a expresso
AMOSTRA
GRTIS
Apagada a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
No foi apagada a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Produto em frasco

UF
------

Empresa
CGC
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

RJ

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

RJ

RJ

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

RJ

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

--------

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

------

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

------

JANSSEN-CILAG 51780484000170

73

Pantelmin
comp.

Tylenol
gotas
Stugeron

Tylenol
gotas

Prepulsid

Nizoral
comp

Tylenol

Pantelmin
susp

plstico, original
em Blister
703546
Apagada a
----expresso
AMOSTRA
GRTIS
700123
frasco e caixa
ES
legitimo e contedo
falsificado
96C03,
Embalagem rtulo MG
6058801
e teor do princpio
ativo abaixo do
declarado
703484
Embalagem,
MG
rotulagem e teor do
princpio ativo
abaixo do
declarado
varios
No cartucho lote ----1H010, 2 env, lote
2F005, 1 env.
1H010, todos com
a expresso
AMOSTRA
GRTIS
varios
O falsificado
----composto de 6
cartuchos do lote
243001, 4 do lote
2530038, no foi
apagada a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
703207
Embalagem em
MG
frasco plstico,
rotulagem
Cartucho
Ambos apagada a RJ
lote 701170 expresso
Frasco lote AMOSTRA
702014
GRTIS

FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

74

Prepulsid

7022199

Pantelmin

702701

Pantelmin
susp. Oral

700653

Nizoral

260682,
1496

Prepulsid

701220

Tylenol
comp 750
mg

800157

Tylenol
gotas

701647

Cetomax

250984

Novocilin
500 mg

96E18A

Gastrium 10 97H30
mg

Embalagem,
SP
rtulo, s/ copo
medida, cor da
suspenso
Embalagem,
SP
rtulo, copo
medida e cor da
suspensso
Apagada a
----expresso
AMOSTRA
GRTIS
Embalagem
MG,RJ
primria sem
cartucho,
rotulagem bula e
produto
Cartucho e rtulo MG
apagada a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Encoberta a
RJ
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Raspada a
RJ
expresso
AMOSTRA
GRTIS
No apagada a
----expresso
AMOSTRA
GRTIS
Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem
Embalagem
RJ
primria, sem bula,
rotulagem

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA

JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
JANSSEN-CILAG 51780484000170
FARMACEUTICA
LTDA
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS

75

Cefaliv

96E18A

Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem

Sorine
infantil

97C18A

Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem

Sorine
adulto

96C35

Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem

Geriaton G 96F11A
drgeas

Embalagem
MG
primria, sem bula
rotulagem

Combirom
gotas

98B04

Rotulagem e
apresentao

Gelusil M

96G13

Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem

RJ

Gastrium 10 97D20V
mg

Embalagen
MG
primria, sem bula,
rotulagem

Necamin

96F11A

Embalagem
RJ
primria, sem bula,
rotulagem

Sinutab

96E55

Embalagem
RJ
primria, sem bula,
rotulagem

Iskemil 3 mg 96F11A

Embalagem
Rj
primria, sem bula,
rotulagem

S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A

76

Brondilat
Pediatrico

96G13

Embalagem
RJ
primria, sem bula,
rotulagem

Dorilax

96A01

Apresentao e
rotulagem

Biofenac

95N54

Embalagem
RJ
primria sem bula,
rotulagem

Cefalium

96B08

Embalagem
RJ
primria, sem bula,
rotulagem

Mylanta
plus

93B17

Apresentao e
rotulagem

RJ

RJ

Biofenac LP 95N54

Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem

Biofenac

95N54

Embalagem
MG
primria sem bula
e rotulagem

Sorine
adulto

97D54

Apresentao e
rotulagem

Combiron
lquido

96C09

Apresentao,
RJ
cracteristica fsicoqumica, rotulagem

Tandrilax

970108

Embalagem
RJ
primria, sem bula,
rotulagem

Digeplus

95J14

Embaqlagem

RJ

RJ

ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191

77

primria, sem bula,


rotulagem
Candoral
200 mg

96F15

Apresentao,
rotulagem

Famox 40
mg

95N54

Apresentao e
rotulagem

Energivit

96D10

Apresentao e
rotulagem

RJ

Combiron

7009

Apresentao,
rotulagem

RJ

Accuvit

97111843X Apresentao e
rotulagem

Novocilin 96C10
bals. 250 mg

RJ

RJ

Apresentao e
rotulagem

RJ

Apresentao,
caracteristica
fsico-qumica,
rotulagem
Isketan
no consta Apresentao,
caracteristca
fsico-qumico,
rotulagem
Gastrium 20 97H80
Apresentao,
mg
caracteristica
fsico-qumico,
rotulagem
Sorine inf 97D52
Apresentao e
rotulagem

RJ

Leucogem

97601

RJ

RJ

RJ

LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS

78

Mylantra
plus

96G13

Embalagem
MG
primria, sem bula,
rotulagem

Marcaina
0,5%

A207

Frascos diferentes CE
do original, possui
inscrio no fundo
frasco letra W,
rtulos dos frascos
com cantos retos,
letras no so
ntidas
Rotulagem,
CE
gravao no foi
"ink Jet"
Apresentao,
RJ
caracterisstica
fsico-qumica,
rotulagem
Rotulagem, textura CE
do rtulo, cdigo
de barras, tamanho
e formato das
letras
Apresentao,
RJ
caracteristica
fsico-qumica,
rotulagem
Apresentao.
RJ
Caracteristica
fsico-qumica,
rotulagem
Apresentao e
RJ
rotulagem

Xylocaina s/ N046
vaso
Xylocaina
1%

N001 e
N014/2

Xiyocaina
2% +
epinefrina

023

Asmax

DA46

Calman

CJ67

Trofanil

11226

Voltaren
Retard

27554

Embalagem
primaria

RS

FARMACEUTICOS
S/A
ACHE
60659463000191
LABORATORIOS
FARMACEUTICOS
S/A
ASTRA QUIMICA 45793403000173
FARMACEUTICA
LTDA

ASTRA QUIMICA 45793403000173


FARMACEUTICA
LTDA
ASTRA QUIMICA 45793403000173
FARMACEUTICA
LTDA
ASTRA QUIMICA 45793403000173
FARMACEUTICA
LTDA

ATIVUS
64088172000141
FARMACEUTICA
LTDA
ATIVUS
64088172000141
FARMACEUTICA
LTDA
BIOGALENICA
51582724000121
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
BIOGALENICA
51582724000121
QUIMICA E
FARMACEUTICA

79

Voltaren
Retard

26681

Embalagem
primria

RJ

Votaren
Retard

13871

Embalagem
primria

RJ

Anafranil

797801

Embalagem
primria e
rotulagem

RJ

Voltaren
Retard

27555

Embalagem
primria

RJ

Tegredol
200

36552

Embalagem
primria e
rotulagem

RJ

Mucosolvam no consta Rapada a


xarope
expresso
pedritrico
AMOSTRA
GRTIS
Movatec 15 0691
Apagada a
mg
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Movatec 7,5 Cartucho
Cartucho de
mg
lote 9313
papelo sem faixa
Frasco lote AMOSTRA
9565
GRTIS, contendo
um frasco de vidro
com rtulo verde
amarelo e
carimbado 9565
NOV/96
PERLUTAN 5467
Lote no
Sol inj.
pertencente a
Empresa

RJ

LTDA
BIOGALENICA
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
BIOGALENICA
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
BIOGALENICA
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
BIOGALENICA
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
BIOGALENICA
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
BOEHRINGER
INGELHEIM

51582724000121

51582724000121

51582724000121

51582724000121

51582724000121

60831658002110

RJ

BOEHRINGER
INGELHEIM

60831658002110

RJ

BOEHRINGER
INGELHEIM

60831658002110

MS

BOEHRINGER
INGELHEIM

60831658002110

80

Oncilon AM 113186

Luftal gotas 112763

Despacilina EM6107
400.000

Luftal gotas 125551

Lopril D
comp

9614152

Proflam
comp 100
mg

122168,
122602,
119490

Lopril D
comp

123352

Bufferin
comp

118360

Naldecom

Hiconcil

TEA0541

Aspecto,
RJ
embalagem em
pote plstico,
rotulagem
O contedo do
SP
frasco era preto e
no cor de rosa
como deveria ser,
no continha
princpio ativo
Produto com o
MG
lacre PRODOTI
com rtulo
Despacilina BristoMyers Squibb
O frasco interno AL
no corresponde ao
frasco do produto e
sim
. " DIMETICONA
PRADONAZZI"
Embalagem, rtulo MG
raspado AMOSTRA
GRTIS
Retirado do rrulo SP
a expresso
AMOSTRA
GRTIS
Aspesto.
RJ
Embalagem e
rotulagem
Capsulas no lugar PR
de comprimidos,
embalagem
original
Apresentao e
RJ
rotulagem
Frasco diferente do MG
original, aspecto,

BRISTOL MYERS 56998982000107


SQUIBB BRASIL
S.A
BRISTOL MYERS 56998982000107
SQUIBB BRASIL
S.A

BRISTOL MYERS 56998982000107


SQUIBB BRASIL
S.A

BRISTOL MYERS 56998982000107


SQUIBB BRASIL
S.A

BRISTOL MYERS 56998982000107


SQUIBB BRASIL
S.A
BRISTOL MYERS 56998982000107
SQUIBB BRASIL
S.A
BRISTOL MYERS 56998982000107
SQUIBB BRASIL
S.A
BRISTOL MYERS 56998982000107
SQUIBB BRASIL
S.A
BRISTOL MYERS 56998982000107
SQUIBB BRASIL
S.A
BRISTOL MYERS 56998982000107
SQUIBB BRASIL

81

Capoten

120167,
120168

Trileptal
300 mg
Tegretol

35226

Cataflam
gotas

30841

Triaxin

96012A

Triaxin

96010A

Triaxin

97010A

Cefoxitina
Sdica

96008A

Antak
150mg c/

7D0402

36522

Antak blister 7D0402

Espectrin
Suspenso
Blisters

40196

Zyloric

95B08

7F0709

embalagem em
pote plstico,
rotulagem
Retirada do rtulo SP
a expresso
AM0STRA GRTIS
Apresentao e
RJ
rotulagem
Caracteristicas
PB
fsico-qumicas e
macroscpicas
Aspecto,
RJ
embalagem e teor
do princpio ativo
abaixo do
declarado
Rotulagem
RJ

S.A

BRISTOL MYERS 56998982000107


SQUIBB BRASIL
S.A
CIBA GEIGY
820120000135
QUIMICA
CIBA GEIGY
820120000135
QUIMICA
CIBA GEIGY
QUIMICA

EUROFARMA
LABORATORIOS
LTDA
Rotulagem e
RJ.MG.S EUROFARMA
produto
P
LABORATORIOS
LTDA
Rotulagem
RJ
EUROFARMA
LABORATORIOS
LTDA
Rotulagem Produto RJ, MG, EUROFARMA
SP
LABORATORIOS
LTDA
embalagem,
RJ
GLAXO
rotulagem e
WELLCOME S.A
apresentao
embalagem,
SP
GLAXO
rotulagem e
WELLCOME S.A
apresentao
embalagem e
SP
GLAXO
rotulagem
WELLCOME S.A
embalagem,
RJ
GLAXO
rotulagem e
WELLCOME S.A
apresentao
Cartucho de cor
RJ
GLAXO
no caracteristica,
WELLCOME S.A

820120000135

61190096000192

61190096000192

61190096000192

61190096000192

33172560000182

33172560000182

33172560000182
33172560000182

33172560000182

82

Aerolin
Xarope
Aerolin
Xarope
Epivir

Epivir

Blisters

Novalgina
gotas

Novalgina
gotas

Novalgina
gotas

Novalgina
gotas

Novalgina

Rtulo, bula e
produto
7M1285
Ausncia de
MG
Cartucho, Bula e
rtulo diferente
6B70663
Ausncia de
MG
Cartucho, Bula e
rtulo diferente
WO207DC Embalagem
RS
externa raspada
CEME, produto
com distribuio
exclusiva pelo SUS
WO277EB Embalagem
RS
externa raspada
CEME, produto
com distribuio
exclusiva pelo SUS
7D0401
embalagem,
SP
rotulagem e
apresentao
N197 e B049 Apagada da
-----embalagem a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
N198
Apagada a
RJ
expresso
AMOSTRA
GRTIS
B053
Diferenas np
-----rtulo,
Farmacutico
Responsvel, CGC,
e nome da Empresa
e n de lote
N184
Rotulagem e teor RJ
do princpio ativo
abaixo do
declarado
B097
Nome do
----

GLAXO
WELLCOME S.A

33172560000182

GLAXO
WELLCOME S.A

33172560000182

GLAXO
WELLCOME S.A

33172560000182

GLAXO
WELLCOME S.A

33172560000182

GLAXO
WELLCOME S.A

33172560000182

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152

83

gotas

fabricante, CHC,
n de
registrodiferente na
embalagem externa
e interna
Novalgina B109
Nome do
---gotas
fabricante, CGC,
n de registro
diferente na
embalagem externa
e interna
Novalgina B049
Apagada a
-----comp
expresso
AMOSTRA
GRTIS da
embalagem
Plasil gotas 2N014
Tipo de tampa, tipo -----de frasco, no
apresenta a
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Novalgina 1B181
Apagada a
RJ
gotas
expresso
AMOSTRA
GRTIS
Novalgina B085
Nome do
-----gotas
fabricante, CGC,
n de registro
diferente na
embalagem externa
e interna
Dorflex
sem
Apresenta-se em RJ
comp
identificao frascos plsticos ,
quando a
embalagem
original blister
Novalgina 11165
Embalagem escrita SC
gotas
em Espanhol,
produto falsificado,
contrabandeado do

QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA

84

Paraguai
Apresentaom e
rotulagem

Novalgina
sol orasl

9803195

RJ

Novalgina
gotas

B179

Apresentao e
rotulagem

RJ

Novalgina
gotas

980200128 Apresentao e
ro0tulagem

RJ

Novalgina
gotas

98022481

Apresentao e
rotulagem

RJ

Novalgina
gotas

98022481

Apresentao e
rotulagem

RJ

Novalgina
gotas

B115

Novalgina
sol oral

ilegivel

Novalgina
gotas

N051

Diferenas no
RJ
rtulo,
Farmacutico
Responsvel, CGC,
e nome da
Empresa, n de
lote.
Apagadas as
RJ
informaes sobre
lote, fabricao, e
validade
Apresentao e
RJ
rotulagem

Tanacan F 9801001

Apresentao e
Rotulagem

RJ

Mucolin
xarope
adulto

9705010

Apresentao e
rotulagem

RJ

Iruxol

970813

Produto legtimo,
cartucho
falsificado

RJ

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA

HOECHST BRASIL 60861788000152


QUIM FARMA
LTDA
HOECHST BRASIL 60861788000152
QUIM FARMA
LTDA
KNOLL PROD
33258450000138
QUIMICOS
FARMACEUTICOS
LTDA
KNOLL PROD
33258450000138
QUIMICOS
FARMACEUTICOS
LTDA
KNOLL PROD
33258450000138
QUIMICOS
FARMACEUTICOS

85

Espasmo
Silidron

9707226

Ampicilina 148
500 mg

Premarim

512

Nordette

EO737A Cartucho
97020 Blister
6538

Advil

Embalagem,
RJ
rotulagem e
ausncia de
princpio ativo
Apresentao,
RJ
caracteristica
fsico-qumica,
rotulagem
Rotulagem e prazo RN
de validade

Cartucho, cor do RJ
comprimido, cor do
blister
Rotulagem e prazo MG
de validade

Propanolol 759
40 mg

Apresentao e
caracteristica
fsico-qumica

Amplimed
caps.

O produto
RS
falsificado tem a
forma de
comprimido e o
original capsulas
Embalagem, bula, RJ
drgeas, produto
Embalagem
RJ
primria e
rotulagem

010

Citoneurim 97045
5000
Floxacin
9670883A

RJ

Mevacor

96988

Embalagem
primria e
rotulagem

MG

Floxacin

96081548

Embalagem

RJ

LTDA
LAB ENILA IND. 39547575000174
COM. DE PROD.
QUIMICOS FARM
AS
LABORATRIO 62041090000116
NERVET LTDA

LABORATORIOS 61072393000133
WYETHWHITEHALL
LTDA
LABORATORIOS 61072393000133
WYETHWHITEHALL
LTDA
LABORATORIOS 61072393000133
WYETHWHITEHALL
LTDA
LABORATORIOS 61072393000133
WYETHWHITEHALL
LTDA
MEDQUIMICA
17875154000120
INDS
FARMACEUTICAS
LTDA
MERCK S/A INDS
QUIMICAS
MERCK SHARP &
DOHME INDL
EXPORTADORA
LTDA
MERCK SHARP &
DOHME INDL
EXPORTADORA
LTDA
MERCK SHARP &

33069212000184
45987013000134

45987013000134

45987013000134

86

primria e
rotulagem - Rtulo
MERCK & CO
Embalagem e teor RJ
do princpio ativo
abaixo do
declarado
Aspecto,
RJ
embalagem e
rotulagem

Floxinol

H968

Decadron

9610772,
96071496

Aldomet

96071496, Embalagem
96101772V, primria
96071496

RJ

Moduretic

96101772V Embalagem
primria

MG

Decadron
elixir

96071496

aspecto embalagem RJ
e rotulagem

Aldomet

96088

Embalagem
primria

MG

Saquinavir B222,
223,114

Embalagem
externa raspada
CEME, produto

RS

Bactrim F

711773

Apresentao,
RJ
Caracteristicas
fsicoqumicas,rotulagem

Bactrim

733626

Cartucho, nome do MA
Farmacutico, bula
e produto

DOHME INDL
EXPORTADORA
LTDA
PROD FARMA
MILLET ROUX
LTDA

3338812000160

PRODOME
48382873000132
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
PRODOME
48382873000132
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
PRODOME
48382873000132
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
PRODOME
48382873000132
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
PRODOME
48382873000132
QUIMICA E
FARMACEUTICA
LTDA
PRODUTOS
33009945000123
ROCHE
QUIMICOS E
FARMACEUTICOS
S/A
PRODUTOS
33009945000123
ROCHE
QUIMICOS E
FARMACEUTICOS
S/A
PRODUTOS
33009945000123
ROCHE
QUIMICOS E
FARMACEUTICOS

87

Granolokine B101, B018 Embalagem e


produto

RJ

Pamelor 2 50904
mg/ml sol
oral
Melleril 200 36652
mg

Apresentao e
rotulagem

RJ

S/A
PRODUTOS
33009945000123
ROCHE
QUIMICOS E
FARMACEUTICOS
S/A
PRODUTOS
33009945000123
ROCHE
QUIMICOS E
FARMACEUTICOS
S/A
SANDOZ S A
60844800000101

Apresentao,
caracteristica
fsico-quimica,
rotulagem
Apresentao
caracteristica
fsico-quimica,
rotulagem
Embalagem e
rotulagem

RJ

SANDOZ S A

60844800000101

RJ

SANDOZ S A

60844800000101

Xenical

s/n

Melleril 50 34799
mg

Zolben 400 7038298


mg

Produto sem
RS
registro no MS, no
foi distribuido pela
Empresa

RJ

SANOFI
WINTHROP
FARMA LTDA
Gyno 131
Embalagem e
RJ
SCHERING DO
Icaden
rotulagem
BRASIL QUIM.
FARMAC. LTDA
Microvlar 0000002222 Produto
SP, MG, SCHERING DO
RJ
BRASIL QUIM.
FARMAC. LTDA
Androcur 351
Caixa externa
RS, RJ, SCHERING DO
rotulagem produto MG
BRASIL QUIM.
FARMAC. LTDA
Tramal sol 9710098
Apresentao e
RJ
SEARLE DO
inj
rotulagem
BRASIL LTDA
Tramal
9802426
Apresentao e
RJ
SEARLE DO
cpsulas
rotulagem
BRASIL LTDA
Tramal
702001
Apresentao e
RJ
SEARLE DO
supositorios
rotulagem
BRASIL LTDA
Helmiben 04382
Embalagem e
RJ
SEARLE DO

40319394000160

56990534000167

56990534000167

56990534000167

59835099000101
59835099000101
59835099000101
59835099000101

88

NF comp
mast
Helmitem 06803
inf
Pletil comp 09753,
9709753,
970727-8
Cytotec
851910 12

Serofene 50 161, 162


mg

Amoxil cp. VEA 0363


500mg

Amoxil
Susp.

TAH 5068

Trioxina

707194

Cortisonal 700382

rotulagem
Embalagem e
rotulagem
Embalagem e
rotulagem

BRASIL LTDA
RJ
RJ

produto em
MG
"blister" c/10 comp
- Original frasco
plstico branco c/
28 comp. Produto
no distribuido
pela SEARLE,
provavelmente
contrabando.
Rotulagem
CE
diferente quando a
litografia e nome
do responsavel
tecnico
Ausncia da nome RJ
Amoxil 500mg nas
Cpsulas,
caracteristicas
fsico qumicas
Ausncia de
MG
Cartucho no selo
de Frasco, no selo
da Tampa Rtulo,
Registro no MS., N
de lote
Tamanho do
RJ
Frasco, cor da
tampa, rotulo,
Ausncia de
cartucho e Bula
Apresentao do RJ
produto e
rotulagem
.
.

SEARLE DO
BRASIL LTDA
SEARLE DO
BRASIL LTDA

59835099000101

SEARLE DO
BRASIL LTDA

59835099000101

59835099000101

SERONO PROD 27944313000154


FARMACEUTICOS
LTDA

SMITHKLINE
BEECHAM
BRASIL LTDA

33247743000110

SMITHKLINE
BEECHAM
BRASIL LTDA

33247743000110

UNIAO QUIM
60665981000118
FTCA NACIONAL
AS

UNIAO QUIM
60665981000118
FTCA NACIONAL
AS
UNIAO QUIM
60665981000118

89

Trioxina

707294

Diazepam 5 25297
mg
Fluimiucil
Oral
Diprivan

47435/4
971056

Tamanho do
Frasco, cor da
tampa, rotulo,
Ausncia de
cartucho e Bula
Rotulagem e
apresentao

RJ

Embalagem e
rotulagem
Embalagem
secundaria

RJ

RJ

CE

FTCA NACIONAL
AS
UNIAO QUIM
60665981000118
FTCA NACIONAL
AS

WINDSON PROD 68032953000141


QUIM FARM
LTDA
ZAMBON LAB
61100004000136
FARM LTDA
ZENECA
60318797000100
FARMACEUTICA
DO BRASIL LTDA

1.12.4 - Medicamentos.- Comercializao segundo portaria do rgo regulador de


VISA Medicamentos de venda livre ou sem prescrio - Medicamentos cuja venda
permitida mediante apresentao de prescrio mdica (tarja vermelha) - Medicamentos
cuja comercializao permitida mediante reteno de receita especial (tarja preta).
Comercializao - Na hora da compra, VERIFIQUEMOS SEMPRE na embalagem do
medicamento: Se consta a data de validade do produto; Se o nome do produto est bem
impresso e pode ser lido facilmente; Se no h rasgos, rasuras ou alguma informao
que tenha sido apagada ou raspada; Se consta o nome do farmacutico responsvel pela
fabricao e o nmero de sua inscrio no Conselho Regional de Farmcia; O registro
do farmacutico responsvel deve ser do mesmo estado em que a fbrica do
medicamento est instalada; e Se consta o nmero do registro do medicamento no
Ministrio da Sade.
COMERCIALIZAO - Se o nmero do lote impresso na parte de fora da caixa igual
ao que vem impresso no frasco ou na cartela interna. SOROS E XAROPES DEVEM
VIR COM LACRE.
1.13 - Aspectos relacionados com a autenticidade do produto - A BULA NO PODE
SER UMA FOTOCPIA. Recusar medicamentos com embalagens amassadas, lacres
rompidos, rtulos que se soltam facilmente ou estejam apagados e borrados. Verifique,
sempre, com o farmacutico ou com a indstria se houve mudana de embalagem, ou de
cor, de formato ou se o tamanho das letras no nome do produto foi alterado; Certifiquese, tambm, em caso de mudana de sabor, cor ou forma do produto.
1.14 Medicamentos - Formas farmacuticas e vias de administrao - Via oral:
comprimidos, cpsulas, drgeas, pastilhas, ps para reconstituio, gotas, xaropes,
soluo oral e suspenso. Via parenteral: solues e suspenses injetveis. Via nasal:

90

spray e gotas nasais. Via oftlmica: colrios, pomadas oftlmicas. Via cutnea: solues
tpicas, pomadas, cremes, loo, gel, e adesivos. Via auricular: gotas auriculares ou
otolgicas, pomadas auriculares. Via pulmonar: aerossol e nebulizao. Via vaginal:
cremes, pomadas e vulos; Via retal: supositrios e enemas.
1.15 Medicamentos - Uso Racional de Medicamentos - o uso consentido e correto,
seguro e efetivo do medicamento, a partir de um diagnstico preciso, resultando no
menor risco de aparecimento de reaes adversas para o usurio, e ao menor custo
possvel. Requisitos: indicao precisa, dose e via de administrao adequada e durao
do tratamento apropriada, com acompanhamento da utilizao.
1.16 Medicamentos - Uso Racional de Medicamentos - Em 1985, a OMS organizou
em Nairobi, uma conferncia internacional com representantes dos governos,
universidades, pacientes, consumidores, entidades profissionais e indstria
farmacutica. O objetivo era discutir a importncia dos pases formularem polticas de
medicamentos que promovessem o Uso Racional de Medicamentos.
1.17 Medicamentos - Uso racional de medicamentos: estratgia para sua promoo
Educativa: educao formal e permanente em farmacoterapia da equipe de sade;
elaborao e divulgao de material impresso independente sobre medicamentos;
realizao de eventos para discusso de problemas relacionados ao tema; De gesto:
estabelecer critrios para seleo, financiamento, aquisio, distribuio, prescrio e
dispensao de medicamentos; Normativas: controle de promoo e publicidade de
medicamentos; controle e orientao da prescrio; controle do registro,
comercializao e dispensao de medicamentos.
1.18 - Dados relevantes para compreenso do contexto histrico. Medicamento
Genrico.
Em pases como EUA, Alemanha e Inglaterra, os medicamentos genricos detm em
mdia mais de 30% de participao de mercado, em volume. Nos EUA, onde os
genricos j esto consolidados, a participao chega a 60% em volume.
O medicamento em discusso aquele que apresenta a mesma frmula e componentes,
mesma concentrao, forma farmacutica, apresentao, via de administrao e
biodisponibilidade do medicamento de referncia, podendo com ele ser intercambivel.
S pode ser produzido aps expirar a patente do medicamento de referncia.
comercializada com o nome da substncia ativa, denominao genrica conforme a
DCB ou DCI. A Biodisponibilidade indica a velocidade e a extenso de absoro de um
princpio ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua curva de concentrao na
circulao sangunea ou sua excreo na urina ou outras vias.
1.19 - Medicamentos genricos.
Os genricos so cpias de medicamentos inovadores cujas patentes j expiraram. Sua

91

produo obedece a rigorosos padres de controle de qualidade. Por lei, s podem


chegar ao consumidor depois de passarem por testes de bioequivalncia realizados em
seres humanos (o que garantem que sero absorvidos na mesma concentrao e
velocidade que os medicamentos de referncia) e equivalncia farmacutica (que
garantem que a composio do produto idntica ao do medicamento inovador que lhe
deu origem).
Por serem submetidos a testes os medicamentos genricos so intercambiveis.
De acordo com a legislao brasileira estes medicamentos podem ser substitudos, por
lei, podem substituir os medicamentos de referncia indicados nas prescries mdicas.
A troca, quando o mdico no prescrever diretamente o genrico, pode ser recomendada
pelo farmacutico responsvel, nos estabelecimentos de varejo, com absoluta segurana
para o consumidor.
1.19.1 - Direitos a medicamentos depois de 1988.
A Constituio Federal de 1988 programou uma mudana fundamental no Estado
Brasileiro: a constitucionalizao de inmeros direitos sociais e coletivos que, at ento,
no estavam protegidos sob a gide constitucional. Com isso, passou-se de uma ordem
garantista (na qual o acesso ao Judicirio restringir-se-ia a pedir proteo e conservao
de um bem jurdico que j se tem), a uma ordem de carter promocional, na qual h
espao para exigncias.
1.19.2 Carta Poltica de 1988.
Direito constitucional o ramo do direito pblico interno dedicado anlise e
interpretao das normas constitucionais. Tais normas so compreendidas como o pice
da pirmide normativa de uma ordem jurdica, consideradas Leis Supremas de um
Estado soberano, e tem por funo regulamentar e delimitar o poder estatal, alm de
garantir os direitos considerados fundamentais. O Direito constitucional destacado por
ser fundamentado na organizao e no funcionamento do Estado e tem por objeto de
estudo a constituio poltica desse Estado. A constituio (tambm chamada de
Constituio Federal CF, no caso de uma Federao, Constituio Poltica,
Constituio da Repblica no caso de uma Repblica, Constituio Nacional, Lei
Fundamental, Lei Suprema, Lei das Leis, Lei Maior, Magna Carta, Carta Magna, Carta
Me, Carta da Repblica, Carta Poltica, Texto Magno ou Texto Constitucional) um
conjunto de normas do governo, que pode ser ou no codificada como um documento
escrito, que enumera e limita os poderes e funes de uma entidade poltica. Essas
regras formam, ou seja, constituem, o que a entidade . No caso dos pases
(denominao coloquial de Estado soberano) e das regies autnomas dos pases, o
termo refere-se especificamente a uma Constituio que define a poltica fundamental,
princpios polticos, e estabelece a estrutura, procedimentos, poderes e direitos, de um
governo. Ao limitar o alcance do prprio governo, a maioria das constituies garantem
certos direitos para as pessoas. O termo Constituio pode ser aplicado a qualquer
sistema global de leis que definem o funcionamento de um governo, incluindo vrias

92

constituies histricas no codificadas que existiam antes do desenvolvimento de


modernas constituies.
A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, promulgada em 5 de outubro
de 1988, a lei fundamental e suprema do Brasil, servindo de parmetro de validade a
todas as demais espcies normativas, situando-se no topo do ordenamento jurdico.
Pode ser considerada a stima ou a oitava constituio do Brasil (dependendo de se
considerar ou no a Emenda Constitucional n 1 como um texto constitucional) e a sexta
ou stima constituio Brasileira em um sculo de repblica. Foi constituio
brasileira que mais sofreu emendas: 72 emendas mais 6 emendas de reviso. Desde
1964 o Brasil estava sob uma ditadura militar, e desde 1967 (particularmente
subjugado s alteraes decorrentes dos Atos Institucionais) sob uma Constituio
imposta pelo governo federal. O regime de exceo, em que as garantias individuais e
sociais eram restritas, ou mesmo ignoradas, e cuja finalidade era garantir os interesses
da ditadura, internalizados em conceitos como segurana nacional, restrio das
garantias fundamentais etc, fez crescer, durante o processo de abertura poltica, o anseio
por dotar o Brasil de uma nova Constituio, defensora dos valores democrticos.
Anseio que se tornou necessidade aps o fim da ditadura militar e a redemocratizao
do Brasil, a partir de 1985.
Nessa monografia o que basicamente importa refletir :

Ttulo VIII Ordem Social - Ordem Social na


Constituio do Brasil - Do artigo 193 ao 232
so tratados os temas relacionados ao bom
convvio e desenvolvimento social do cidado,
como deveres do Estado, a saber: Sade
(Seguridade Social e Sistema nico de Sade);
Educao, Cultura e Desporto; Cincia e
Tecnologia;
Comunicao
Social;
Meio
Ambiente; Famlia (incluindo nesta acepo
crianas, adolescentes e idosos); e populaes
indgenas.

93

Vejamos:
Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

CONSTITUIO DA REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988


Emendas Constitucionais

Emendas Constitucionais de Reviso

Ato das Disposies Constitucionais Transitrias Atos decorrentes do disposto no 3


do art. 5 NDICE TEMTICO
PREMBULO
Ns, representantes do povo brasileiro, reunidos em Assembleia Nacional Constituinte
para instituir um Estado Democrtico, destinado a assegurar o exerccio dos direitos
sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bem-estar, o desenvolvimento, a
igualdade e a justia como valores supremos de uma sociedade fraterna, pluralista e
sem preconceitos, fundada na harmonia social e comprometida, na ordem interna e
internacional, com a soluo pacfica das controvrsias, promulgamos, sob a proteo
de Deus, a seguinte CONSTITUIO DA REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL.
TTULO I
Dos Princpios Fundamentais
TTULO VIII
Da Ordem Social
CAPTULO I
DISPOSIO GERAL
Art. 193. A ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bemestar e as justias sociais.
CAPTULO II
DA SEGURIDADE SOCIAL
Seo I
DISPOSIES GERAIS
Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa
dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos

94

sade, previdncia e assistncia social.


Pargrafo nico. Compete ao Poder Pblico, nos termos da lei, organizar a seguridade
social, com base nos seguintes objetivos:
I - universalidade da cobertura e do atendimento;
II - uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e
rurais;
III - seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios;
IV - irredutibilidade do valor dos benefcios;
V - eqidade na forma de participao no custeio;
VI - diversidade da base de financiamento;
VII - carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa, com a
participao da comunidade, em especial de trabalhadores, empresrios e
aposentados.
VII - carter democrtico e descentralizado da administrao, mediante gesto
quadripartite, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados
e do Governo nos rgos colegiados. (Redao dada pela Emenda Constitucional n
20, de 1998)
Art. 195. A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e
indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio,
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies
sociais: (Vide Emenda Constitucional n 20, de 1998)
I - dos empregadores, incidente sobre a folha de salrios, o faturamento e o lucro;
II - dos trabalhadores;
I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei,
incidentes sobre: (Redao dada pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)
a) a folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a
qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo
empregatcio; (Includo pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)
b) a receita ou o faturamento; (Includo pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)

95

c) o lucro; (Includo pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)


II - do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no incidindo
contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime geral de
previdncia social de que trata o art. 201; (Redao dada pela Emenda Constitucional
n 20, de 1998)
III - sobre a receita de concursos de prognsticos.
IV - do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele
equiparar. (Includo pela Emenda Constitucional n 42, de 19.12.2003)
1 - As receitas dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinadas
seguridade social constaro dos respectivos oramentos, no integrando o oramento
da Unio.
2 - A proposta de oramento da seguridade social ser elaborada de forma
integrada pelos rgos responsveis pela sade, previdncia social e assistncia social,
tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes oramentrias,
assegurada a cada rea a gesto de seus recursos.
3 - A pessoa jurdica em dbito com o sistema da seguridade social, como
estabelecido em lei, no poder contratar com o Poder Pblico nem dele receber
benefcios ou incentivos fiscais ou creditcios. (Vide Medida Provisria n 526, de
2011) (Vide Lei n 12.453, de 2011)
4 - A lei poder instituir outras fontes destinadas a garantir a manuteno ou
expanso da seguridade social, obedecido o disposto no art. 154, I.
5 - Nenhum benefcio ou servio da seguridade social poder ser criado, majorado
ou estendido sem a correspondente fonte de custeio total.
6 - As contribuies sociais de que trata este artigo s podero ser exigidas aps
decorridos noventa dias da data da publicao da lei que as houver institudo ou
modificado, no se lhes aplicando o disposto no art. 150, III, "b".
7 - So isentas de contribuio para a seguridade social as entidades beneficentes de
assistncia social que atendam s exigncias estabelecidas em lei.
8 - O produtor, o parceiro, o meeiro e o arrendatrio rurais, o garimpeiro e o
pescador artesanal, bem como os respectivos cnjuges, que exeram suas atividades em
regime de economia familiar, sem empregados permanentes, contribuiro para a
seguridade social mediante a aplicao de uma alquota sobre o resultado da

96

comercializao da produo e faro jus aos benefcios nos termos da lei.


8 O produtor, o parceiro, o meeiro e o arrendatrio rurais e o pescador artesanal,
bem como os respectivos cnjuges, que exeram suas atividades em regime de
economia familiar, sem empregados permanentes, contribuiro para a seguridade
social mediante a aplicao de uma alquota sobre o resultado da comercializao da
produo e faro jus aos benefcios nos termos da lei. (Redao dada pela Emenda
Constitucional n 20, de 1998)
9 As contribuies sociais previstas no inciso I deste artigo podero ter alquotas ou
bases de clculo diferenciadas, em razo da atividade econmica ou da utilizao
intensiva de mo-de-obra. (Includo pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)
9 As contribuies sociais previstas no inciso I do caput deste artigo podero ter
alquotas ou bases de clculo diferenciadas, em razo da atividade econmica, da
utilizao intensiva de mo-deobra, do porte da empresa ou da condio estrutural do
mercado de trabalho.(Redao dada pela Emenda Constitucional n 47, de 2005)
10. A lei definir os critrios de transferncia de recursos para o sistema nico de
sade e aes de assistncia social da Unio para os Estados, o Distrito Federal e os
Municpios, e dos Estados para os Municpios, observada a respectiva contrapartida de
recursos. (Includo pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)
11. vedada a concesso de remisso ou anistia das contribuies sociais de que
tratam os incisos I, a, e II deste artigo, para dbitos em montante superior ao fixado em
lei complementar. (Includo pela Emenda Constitucional n 20, de 1998)
12. A lei definir os setores de atividade econmica para os quais as contribuies
incidentes na forma dos incisos I, b; e IV do caput, sero no-cumulativas. (Includo
pela Emenda Constitucional n 42, de 19.12.2003)
13. Aplica-se o disposto no 12 inclusive na hiptese de substituio gradual, total
ou parcial, da contribuio incidente na forma do inciso I, a, pela incidente sobre a
receita ou o faturamento. (Includo pela Emenda Constitucional n 42, de 19.12.2003)
Seo II
DA SADE
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao.

97

Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder


Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle,
devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por
pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais;
III - participao da comunidade.
1. O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos
do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios, alm de outras fontes. (Pargrafo nico renumerado para 1 pela
Emenda Constitucional n 29, de 2000)
2 A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios aplicaro, anualmente, em
aes e servios pblicos de sade recursos mnimos derivados da aplicao de
percentuais calculados sobre: (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
I - no caso da Unio, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no
3; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos impostos
a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I,
alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos
Municpios; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
III - no caso dos Municpios e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos
impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159,
inciso I, alnea b e 3.(Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
3 Lei complementar, que ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos,
estabelecer:(Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000) Regulamento
I - os percentuais de que trata o 2; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de
2000)

98

II - os critrios de rateio dos recursos da Unio vinculados sade destinados aos


Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, e dos Estados destinados a seus
respectivos Municpios, objetivando a progressiva reduo das disparidades
regionais; (Includo pela Emenda Constitucional n 29, de 2000)
III - as normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas
esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Includo pela Emenda Constitucional
n 29, de 2000)
IV - as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio.(Includo pela
Emenda Constitucional n 29, de 2000)
4 Os gestores locais do sistema nico de sade podero admitir agentes
comunitrios de sade e agentes de combate s endemias por meio de processo seletivo
pblico, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuies e requisitos
especficos para sua atuao. .(Includo pela Emenda Constitucional n 51, de 2006)
5 Lei federal dispor sobre o regime jurdico e a regulamentao das atividades de
agente comunitrio de sade e agente de combate s endemias. (Includo pela Emenda
Constitucional n 51, de 2006) (Vide Medida provisria n 297. de 2006)
5 Lei federal dispor sobre o regime jurdico, o piso salarial profissional nacional,
as diretrizes para os Planos de Carreira e a regulamentao das atividades de agente
comunitrio de sade e agente de combate s endemias, competindo Unio, nos
termos da lei, prestar assistncia financeira complementar aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municpios, para o cumprimento do referido piso salarial. (Redao
dada pela Emenda Constitucional n 63, de 2010) Regulamento
6 Alm das hipteses previstas no 1 do art. 41 e no 4 do art. 169 da
Constituio Federal, o servidor que exera funes equivalentes s de agente
comunitrio de sade ou de agente de combate s endemias poder perder o cargo em
caso de descumprimento dos requisitos especficos, fixados em lei, para o seu
exerccio. (Includo pela Emenda Constitucional n 51, de 2006)
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema
nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou
convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
2 - vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s
instituies privadas com fins lucrativos.

99

3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros


na assistncia sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei.
4 - A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de
rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento,
bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo
vedado todo tipo de comercializao.
Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da
lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a
sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos,
hemoderivados e outros insumos;
II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade
do trabalhador;
III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade;
IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento
bsico;
V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor
nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao
de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
1.19.3 O Programa de Medicamentos Genricos.
O programa de medicamentos genricos foi criado no Brasil em 1999, com a
promulgao da Lei Federal 9.787, de 10 de fevereiro de 1999(Altera a Lei no 6.360,
de 23 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o
medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos
farmacuticos e d outras providncias DECRETO No 3.181, DE 23 DE
SETEMBRO DE 1999. Regulamenta a Lei no 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que
dispe sobre a Vigilncia Sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre
a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias.
VER ANEXO III e IV), formulada com o objetivo de programar uma poltica

100

consistente de auxlio ao acesso a tratamentos medicamentosos no pas. Os critrios


tcnicos para registro destes medicamentos so semelhantes aos adotados em pases
como Canad e EUA, entre outros centros de referncia de sade pblica no mundo.
Com preos no mnimo 35% menores que os medicamentos de marca, os medicamentos
genricos j esto colaborando para que muitos brasileiros, que no estavam se
medicando ou que tinham dificuldade de dar continuidade a tratamentos, encontrem
uma alternativa vivel e segura para seguir as prescries mdicas corretamente.
No Brasil, a ANVISA j tem registrados genricos de 436 princpios ativos, totalizando
mais de 21.151 apresentaes e aproximadamente 30 classes teraputicas, englobando
as patologias que mais frequentemente acometem a populao brasileira e grande parte
das doenas crnicas de maior prevalncia.
A criao dos genricos envolve questes de epidemiologia e farmacoeconomia, pois o
objetivo do governo dos EUA, ao criar os genricos, foi buscar uma alternativa legal
para reduzir os custos dos tratamentos de sade e ampliar o acesso da populao aos
medicamentos. Por serem cpias de patentes expiradas e no arcarem com os custos de
pesquisa e desenvolvimento, os genricos se mostraram, desde o primeiro momento,
efetivamente mais baratos que os medicamentos de referncia.
Para entender os conceitos prticos do discurso da URM necessrio se faz algumas
definies conceituais no campo tcnico-jurdico e cientifico.
Exemplos:
I.

II.

III.

IV.

Medicamento Genrico: segundo a concepo da Organizao


Mundial da Sade (OMS), o medicamento genrico o produto
farmacutico intercambivel, ou seja, aquele que contm o mesmo
princpio ativo, na mesma dose e forma farmacutica do remdio
referncia. administrado pela mesma via e tem a mesma indicao
teraputica do medicamento referncia, devendo apresentar a
mesma segurana e a mesma eficcia clnica.
Medicamento Referncia ou Inovador: So medicamentos cuja
eficincia, segurana e qualidade foram comprovadas
cientificamente, por ocasio de seu registro junto ao Ministrio da
Sade, atravs da ANVISA. Eles se encontram h bastante tempo no
mercado e tm uma marca comercial conhecida.
Medicamento Similar: Os medicamentos similares possuem o
mesmo princpio ativo, a mesma concentrao, forma farmacutica,
via de administrao, posologia e indicao teraputica, mas que
ainda no tm comprovao da sua bioequivalncia com o
medicamento de marca.
Biodisponibilidade: uma propriedade biolgica derivada da
administrao de um medicamento, por uma via extravascular, a um
indivduo. Relaciona-se quantidade absorvida e velocidade do
processo de absoro do frmaco liberado a partir da forma
farmacutica administrada. Est tambm relacionada eficcia
clnica do medicamento. Para qualquer medicamento administrado
por via intravenosa, essa propriedade inexiste, ou seja ,no deve ser
requerida, uma vez que o processo de absoro no ocorre por esta

101

V.

VI.

VII.

VIII.

via.
Bioequivalncia: Corresponde ao estudo comparativo entre
medicamentos administrados por uma mesma via extravascular, que
avalia parmetros relacionados absoro do frmaco a partir da
forma
farmacutica
administrada.
Na
farmacocintica,
bioequivalncia um termo utilizado para avaliar a equivalncia
biolgica esperada in vivo de duas preparaes diferentes de um
medicamento. Se dois medicamentos so ditos bioequivalentes, isso
significa que se espera que eles sejam, para todas as intenes e
propostas, equivalentes teraputicos. Birkett (2003) definiu
bioequivalncia: "dois produtos farmacuticos so bioequivalentes se
eles so farmaceuticamente equivalentes e suas biodisponibilidades
(taxa e extenso da disponibilidade) aps a administrao na mesma
dose molar so similar a um nvel em que seus efeitos, a respeito da
eficcia e segurana, possam ser esperados ser essencialmente os
mesmos. A equivalncia farmacutica implica a mesma quantidade de
uma mesma substncia ativa, na mesma forma de dosagem, pela
mesma via de administrao e pelos mesmos padres comparveis."
Observao: O medicamento genrico considerado bioequivalente
ao medicamento de referncia quando comprovado que no existe
diferena
estatisticamente
significativa
entre
suas
biodisponibilidades, ou seja, em relao quantidade absorvida e
velocidade do processo de absoro. A bioequivalncia, na grande
maioria dos casos, garante a equivalncia teraputica entre o
medicamento genrico e o medicamento referncia, o que base
para a intercambialidade entre os mesmos. Na farmacologia, o
termo biodisponibilidade usado para descrever a frao de uma
dose administrada de uma droga no alterada que atinge a
circulao sistmica. uma das principais propriedades
farmacocinticas das drogas. Por definio, quando uma medicao
administrada intravenosamente, sua biodisponibilidade de 100%.
Entretanto, quando uma medicao administrada por outras vias
(como a via oral, por exemplo), sua biodisponibilidade diminui
(devido absoro incompleta e ao metabolismo de primeira
passagem). A biodisponibilidade uma das ferramentas essenciais
da famarcocintica, j que seu valor deve ser considerado quando se
calcula as doses para administrao de drogas por vias no
intravenosas.
Equivalente Teraputico: medicamentos com a mesma eficcia
clnica e o mesmo potencial para gerar efeitos adversos, em relao
referncia.
Pr-submisso: fase em que a empresa que deseja obter o registro
do medicamento genrico da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria precisa apresentar um projeto destacando o protocolo de
estudo de estabilidade e validao do processo de fabricao;
metodologia analtica utilizada e o protocolo de estudo de
bioequivalncia, que devem cumprir normas pr-estabelecidas. O
procedimento visa garantir, entre outros, a segurana dos testes a

102

IX.

X.

serem realizados, especialmente no que se refere ao estudo da


bioequivalncia normalmente realizado em voluntrios sadios. O
projeto analisado e, se aprovado, ocorrer a autorizao para a
produo de lotes preliminares para serem utilizados nos estudos
citados.
Registro: fase em que a empresa deve apresentar, alm dos
documentos exigidos pela legislao vigente (Licena de
funcionamento, Certificado de Boas Prticas de Fabricao,
Autorizao de funcionamento, entre outro) e do relatrio tcnico
incluindo, entre outros, os aspectos farmacocinticos,
farmacodinmicos e toxicolgicos do frmaco, os resultados obtidos
a partir dos estudos realizados. Os mesmos sero analisados por
especialistas e, em caso de parecer favorvel, o produto poder ser
considerado medicamento genrico, com registro publicado no
Dirio Oficial da Unio.
Ps-Registro: aps a publicao do registro do produto, e
conseqente autorizao para comrcio, a empresa deve, entre
outros procedimentos, comunicar a distribuio de, no mnimo 3
lotes, para que a ANVISA a seu critrio, faa a apreenso para
anlise de controle. Periodicamente, tambm, devero ser enviados
relatrios Agncia, relatando a incidncia de reaes adversas e
ineficcia teraputica, para garantir o monitoramento da segurana
e eficcia do genrico.

1.19.4 Notas Textuais Legais/Legislativa Constitucional.

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

EMENDA CONSTITUCIONAL N 1, DE 17 DE OUTUBRO DE 1969


Edita o novo texto da Constituio
Federal de 24 de janeiro de 1967.

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

103

CONSTITUIO DA REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1967

Emendas Constitucionais

Atos Complementares

Atos Institucionais

Vigncia
(Vide Emenda Constitucional n 1, de 17.10.1969)
(Vide Emenda Constitucional n 2, de 1972)
(Vide Emenda Constitucional n 12, de 1978)
O Congresso Nacional, invocando a proteo de Deus, decreta e promulga a seguinte.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/Constituicao67.htm#nova redaao
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/Emendas/Emc_anterior1988/emc0169.htm

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

EMENDA CONSTITUCIONAL N 29, DE 13 DE SETEMBRO DE 2000


Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio
Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos
mnimos para o financiamento das aes e servios
pblicos de sade.
As Mesas da Cmara dos Deputados e do Senado Federal,
nos termos do 3 do art. 60 da Constituio Federal,
promulgam a seguinte Emenda ao texto constitucional:
Art. 1 A alnea e do inciso VII do art. 34 passa a vigorar
com a seguinte redao:
"Art.34............................................
"VII-..............................................
"e) aplicao do mnimo exigido da receita resultante de
impostos estaduais, compreendida a proveniente de
transferncias, na manuteno e desenvolvimento do

104

ensino e nas aes e servios pblicos de sade." (NR)


Art. 2 O inciso III do art. 35 passa a vigorar com a
seguinte redao:
"Art.35............................................
"III no tiver sido aplicado o mnimo exigido da receita
municipal na manuteno e desenvolvimento do ensino e
nas aes e servios pblicos de sade;" (NR)
Art. 3 O 1 do art. 156 da Constituio Federal passa a
vigorar com a seguinte redao:
"Art.156................................................................................
"
" 1 Sem prejuzo da progressividade no tempo a que se
refere o art. 182, 4, inciso II, o imposto previsto no
inciso I poder:" (NR)
"I ser progressivo em razo do valor do imvel; e"
(AC)*
"II ter alquotas diferentes de acordo com a localizao e
o uso do imvel." (AC)
"................................................."
Art. 4 O pargrafo nico do art. 160 passa a vigorar com
a seguinte redao:
"Art.160............................................"
"Pargrafo nico. A vedao prevista neste artigo no
impede a Unio e os Estados de condicionarem a entrega
de recursos:" (NR)
"I ao pagamento de seus crditos, inclusive de suas
autarquias;" (AC)
"II ao cumprimento do disposto no art. 198, 2, incisos
II e III." (AC)
Art. 5 O inciso IV do art. 167 passa a vigorar com a
seguinte redao:
"Art.167...........................................
"IV a vinculao de receita de impostos a rgo, fundo
ou despesa, ressalvadas a repartio do produto da
arrecadao dos impostos a que se referem os arts. 158 e
159, a destinao de recursos para as aes e servios
pblicos de sade e para manuteno e desenvolvimento
do ensino, como determinado, respectivamente, pelos arts.
198, 2, e 212, e a prestao de garantias s operaes de
crdito por antecipao de receita, previstas no art. 165,
8, bem como o disposto no 4 deste artigo;" (NR)
"................................................."

105

Art. 6 O art. 198 passa a vigorar acrescido dos seguintes


2 e 3, numerando-se o atual pargrafo nico como
1:
"Art.198...........................................
" 1 (pargrafo nico original).................."
" 2 A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os
Municpios aplicaro, anualmente, em aes e servios
pblicos de sade recursos mnimos derivados da
aplicao de percentuais calculados sobre:" (AC)
"I no caso da Unio, na forma definida nos termos da lei
complementar prevista no 3;" (AC)
"II no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto
da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e
dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I,
alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem
transferidas aos respectivos Municpios;" (AC)
"III no caso dos Municpios e do Distrito Federal, o
produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art.
156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso
I, alnea b e 3." (AC)
" 3 Lei complementar, que ser reavaliada pelo menos a
cada cinco anos, estabelecer:" (AC)
"I os percentuais de que trata o 2;" (AC)
"II os critrios de rateio dos recursos da Unio
vinculados sade destinados aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municpios, e dos Estados destinados a seus
respectivos Municpios, objetivando a progressiva reduo
das disparidades regionais;" (AC)
"III as normas de fiscalizao, avaliao e controle das
despesas com sade nas esferas federal, estadual, distrital
e municipal;" (AC)
"IV as normas de clculo do montante a ser aplicado
pela Unio." (AC)
Art. 7 O Ato das Disposies Constitucionais Transitrias
passa a vigorar acrescido do seguinte art. 77:
"Art. 77. At o exerccio financeiro de 2004, os recursos
mnimos aplicados nas aes e servios pblicos de sade
sero equivalentes:" (AC)
"I no caso da Unio:" (AC)
"a) no ano 2000, o montante empenhado em aes e
servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999
acrescido de, no mnimo, cinco por cento;" (AC)

106

"b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano


anterior, corrigido pela variao nominal do Produto
Interno Bruto PIB;" (AC)
"II no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por
cento do produto da arrecadao dos impostos a que se
refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e
159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas
que forem transferidas aos respectivos Municpios; e"
(AC)
"III no caso dos Municpios e do Distrito Federal, quinze
por cento do produto da arrecadao dos impostos a que se
refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e
159, inciso I, alnea be 3." (AC)
" 1 Os Estados, o Distrito Federal e os Municpios que
apliquem percentuais inferiores aos fixados nos incisos II
e III devero elev-los gradualmente, at o exerccio
financeiro de 2004, reduzida a diferena razo de, pelo
menos, um quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a
aplicao ser de pelo menos sete por cento." (AC)
" 2 Dos recursos da Unio apurados nos termos deste
artigo, quinze por cento, no mnimo, sero aplicados nos
Municpios, segundo o critrio populacional, em aes e
servios bsicos de sade, na forma da lei." (AC)
" 3 Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios destinados s aes e servios pblicos de
sade e os transferidos pela Unio para a mesma
finalidade sero aplicados por meio de Fundo de Sade
que ser acompanhado e fiscalizado por Conselho de
Sade, sem prejuzo do disposto no art. 74 da Constituio
Federal." (AC)
" 4 Na ausncia da lei complementar a que se refere o
art. 198, 3, a partir do exerccio financeiro de 2005,
aplicar-se- Unio, aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municpios o disposto neste artigo." (AC)
Art. 8 Esta Emenda Constitucional entra em vigor na data
de sua publicao.
Braslia, 13 de setembro de 2000
Mesa da Cmara dos Deputados
Mesa do Senado
Federal
Deputado Michel Temer
Presidente
Senador Antonio Carlos Magalhes
Presidente

107

Deputado Herclito Fortes


1 Vice-Presidente
Senador Geraldo Melo
1 Vice-Presidente
Deputado Severino Cavalcanti
2 Vice-Presidente
Senador Ademir Andrade
2 Vice-Presidente
Deputado Ubiratan Aguiar
1 Secretrio Senador Ronaldo Cunha Lima
1 Secretrio
Deputado Nelson Trad
2 Secretrio Senador Carlos Patrocnio
2 Secretrio
Deputado Jaques Wagner
3 Secretrio Senador Nabor Jnior
3 Secretrio
Deputado Efraim Morais
4 Secretrio
Este texto no substitui o publicado no D.O.U.
14.9.2000

de

1.20 - Medicamentos genricos no Brasil.


O programa de medicamentos genricos, criado no Brasil em 1999 com a promulgao
da Lei 9787, se deram trs anos aps o pas voltar a respeitar o direito de patentes, em
1996. Aps apenas quatro anos da criao dessa lei, os genricos j se encontravam
disponveis em mais de quatro mil apresentaes, abrangendo as principais classes
teraputicas, atendendo a mais de 60% das necessidades de prescries mdicas.
Atualmente temos mais de 21 mil apresentaes, sendo possvel tratar, com
medicamentos genricos, a maioria das doenas conhecidas.
Do ponto de vista da segurana, os medicamentos genricos so considerados seguros e
eficazes, alm de ter uns custos econmicos reduzido em relao medicamentos
inovadores, os medicamentos genricos, ao longo destes anos, trouxeram uma nova
realidade para os consumidores do pas, principalmente no que diz respeito qualidade.
A legislao brasileira de medicamentos genricos foi estabelecida com base nas
legislaes mais avanadas como a dos Estados Unidos (FDA) e a do Canad (Health
Canada), onde os genricos esto consolidados e detm, alm de uma parcela
significativa do mercado de medicamentos, a confiana da populao e classe mdica.
Conforme determina a Lei, no Brasil, os genricos s podem chegar ao consumidor
depois de passarem por testes de bioequivalncia realizados em seres humanos (que
garantem que os genricos sero absorvidos na mesma concentrao e velocidade que
os correspondentes medicamentos de referncia ou inovadores) e de equivalncia
farmacutica (que garantem que a composio do produto idntica ao do medicamento
de referncia/inovador que lhe deu origem).

108

Todo esse cuidado que cerca o registro dos genricos e se estende para as etapas de
produo e comercializao destes medicamentos se faz essencial para assegurar sua
principal propriedade: a intercambialidade. Tal propriedade consiste na prerrogativa dos
medicamentos genricos em substituir os medicamentos de referncia/inovadores
prescritos. Segundo determina a legislao, essa troca pode ser recomendada pelo
profissional farmacutico, no momento da venda.
No Brasil, a intercambialidade dos genricos foi definida pela ANVISA na Resoluo
391, de 9 de agosto de 1999(ANEXO V Medicamentos Genricos), posteriormente
republicada como a Resoluo RDC 135, de 29 de maio de 2003(ANEXO VII
Medicamentos Genricos). Nestas resolues citadas esto descritos os requisitos e
critrios tcnicos para registro de genricos, incluindo os procedimentos referentes
intercambialidade.
Observando todo o rigor da legislao estabelecida pela ANVISA, possvel concluir
que o grande trunfo do programa brasileiro de medicamentos genricos foi o de instituir
no pas uma categoria de medicamentos que alia qualidade a economia.
1.21 - Marco referencial para protocolos URM - USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS.
Para os protocolos futuros de USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS, encontramos
nas observaes de Strom, uma lio doutrinria cada desenho de estudo
epidemiolgico tem um papel apropriado no progresso cientfico.
Para exemplificar o autor remete questo: Os contraceptivos orais causam
tromboembolismo?.
Uma associao foi inicialmente sugerida por relato de casos e sries de casos e ento
foi explorada mais detalhadamente por anlises de tendncia e uma srie de estudos
caso controle. Posteriormente, investiu-se em estudos de coorte de longa durao e larga
escala, considerando a importncia dos contraceptivos orais, o nmero de mulheres que
os utilizavam e o fato de que as usurias eram predominantemente saudveis.
Ainda nos estudos acadmicos de Strom, a deciso de desenvolver um estudo
farmacoepidemiolgico pode ser considerada como semelhante deciso regulatria
sobre a aprovao de um medicamento para comercializao ou a deciso clnica quanto
prescrio de um medicamento.
Em cada caso a tomada de deciso envolve a ponderao dos custos e riscos da terapia
versus seus benefcios.
Os principais custos so obviamente os destinados ao desenvolvimento do estudo.
Dentre os riscos de desenvolver um estudo farmacoepidemiolgico esto possibilidade
de identificar uma reao adversa associada ao medicamento, quando de fato isto no
ocorre, ou prover falsas garantias quanto segurana do medicamento. Estes riscos
podem ser minimizados pelo desenho apropriado do estudo, por pesquisadores
capacitados e uma interpretao dos resultados obtidos apropriados e responsveis. Os
benefcios dos estudos farmacoepidemiolgicos envolvem quatro diferentes categorias:
regulatria, legal, clnica e comercial. Cada uma ser de importncia para diferentes

109

organizaes e indivduos envolvidos na deciso de iniciar um estudo. De qualquer


modo, as melhores evidncias disponveis a partir dos estudos farmacoepidemiolgicos
devem geralmente embasar decises clnicas, regulatrias, comerciais e legais
relacionadas a medicamentos, no momento de decidir.
1.21.1 - Os Perigos da Automedicao.
Quem nunca tomou um remdio sem prescrio aps uma dor de cabea ou febre?
Ou pediu opinio a um amigo sobre qual medicamento ingerir em determinadas
ocasies?
A automedicao, muitas vezes vista como uma soluo para o alvio imediato de
alguns sintomas pode trazer consequncias mais graves do que se imagina.
A medicao por conta prpria um dos exemplos de uso indevido de remdios,
considerado um problema de sade pblica no Brasil e no mundo.
Segundo dados do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas
(SINTOX), em 2003, os medicamentos foram responsveis por 28% de todas as
notificaes de intoxicao.
O uso de medicamentos de forma incorreta pode acarretar o agravamento de uma
doena, uma vez que a utilizao inadequada pode esconder determinados sintomas. Se
o remdio for antibitico, a ateno deve ser sempre redobrada. O uso abusivo destes
produtos pode facilitar o aumento da resistncia de microorganismos, o que
compromete a eficcia dos tratamentos.
Outra preocupao em relao ao uso do remdio refere-se combinao inadequada.
Neste caso, o uso de um medicamento pode anular ou potencializar o efeito do outro.
O uso de remdios de maneira incorreta ou irracional pode trazer, ainda, consequncias
como: reaes alrgicas, dependncia e at a morte.
1.21.2 - Conceito
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), existe o uso racional de
medicamentos (URM) quando os pacientes recebem medicamentos apropriados s suas
necessidades clnicas, em doses e perodos adequados s particularidades individuais,
com baixo custo para eles e sua comunidade. A definio foi proferida durante
Conferncia de Nairobi, Qunia, em 1985.
1.21.2.1 Conceito - Tipos de Uso Irracional de Medicamentos.
Uso abusivo de medicamentos (polimedicao); Uso inadequado de medicamentos
antimicrobianos, frequentemente em doses incorretas ou para infeces no bacterianas;
Uso excessivo de injetveis nos casos em que seriam mais adequadas formas
farmacuticas orais; Prescrio em desacordo com as diretrizes clnicas; Automedicao
inadequada, frequentemente com medicamento que requer prescrio mdica.
1.21.2.2 Estatsticas da Organizao Mundial de Sade (OMS).
Em todo o mundo, mais de 50% de todos os medicamentos receitados so dispensveis

110

ou so vendidos de forma inadequada. Cerca de 1/3 da populao mundial tem carncia


no acesso a medicamentos essenciais. Em todo mundo, 50% dos pacientes tomam
medicamentos de forma incorreta.
1.21.2.3 Aes para o Uso Racional de Medicamentos.
O Ministrio da Sade criou, em maro de 2007, um Comit Nacional para Promoo
do Uso Racional de Medicamentos (URM) uma instncia colegiada, representativa de
segmentos governamentais e sociais afins ao tema e com carter deliberativo. O Comit
tem como papel propor estratgias e mecanismos de articulao, de monitoramento e de
avaliao de aes destinadas promoo do URM. Para garantir as implementaes
das aes, foi criado o Plano de Ao, composto por vertentes em quatro reas:
regulao, educao, informao e pesquisa.
1.21.2.3 Aes para o Uso Racional de Medicamentos Educanvisa.
Com o objetivo de facilitar o aprendizado de temas complexos em sade para o ensino
fundamental, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) lanou os jogos
educativos Trilha da Sade e Memria, disponveis no site da ANVISA. O material
didtico serve como apoio ao aprendizado sobre propaganda e o uso racional de
medicamentos. O lanamento dos jogos educativos aconteceu em Santa Catarina,
durante encontro realizado para apresentao do Programa Educanvisa, no projeto
poltico-pedaggico das escolas para o binio 2008/2009.
Este programa Educanvisa contempla orientaes sobre o consumo responsvel de
medicamentos e de outros produtos sujeitos vigilncia sanitria, alm dos riscos da
automedicao e da influncia da propaganda enganosa, abusiva e errnea.
1.21.2.4 Aes para o Uso Racional de Medicamentos Hospitais Sentinelas.
Para incentivar o uso racional de medicamentos, a Anvisa tambm desenvolve aes na
rea de farmacovigilncia. Um exemplo o programa Rede de Hospitais Sentinela, que
rene um conjunto de hospitais e unidades de todo o pas. Cada hospital integrante da
rede possui um responsvel por notificar efeitos adversos ou quaisquer problemas
relacionados a medicamentos.
1.21.2.4 AUTOMEDICAO.
Uma situao que deve ser evitada, pelos auxiliares em sade pblica em qualquer nvel
determinar, orientar ou sugerir a auto medicao. Alm de ser um crime por prtica de
exerccio profissional ilegal, coloca em risco a sade pblica dos usurios. A automedicao
a prtica de ingerir medicamentos sem o aconselhamento e/ou acompanhamento de um
profissional de sade qualificado, em outras palavras, a ingesto de medicamentos por
conta e risco por um indivduo.

111

Figura 13 - Medicamentos
A cultura da automedicao, somada a geniosidade do marketing, expem inmeras pessoas
ao perigo. Pesquisa feita pelo Ministrio da Sade em novembro de 2008 relata que apenas
30% dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva conseguiram absorver os
princpios ativos que necessitavam. As causas do problema seriam o uso incorreto de
substncias durante vrios perodos da vida, onde o sistema imune perturbado, facilitando
assim intoxicaes, hipersensibilidade e resistncia de organismos nocivos.
Em 2004, o Brasil era o quarto pas do mundo na venda de medicamentos. A abertura
comercial, devido o Plano Real proporcionou ao pas importaes de vitaminas, sais minerais
e complementos alimentares. Os medicamentos so comprados, por indicaes de amigos,
matrias de jornais, revista, Internet ou indicao do balconista. O culto beleza impulsionou
as vendas de medicamentos para emagrecer e vitaminas.
A onda das psicoses, fez a classe mdia consumir antidepressivos sem recomendao mdica.
Antitrmicos, antiinflamatrios e analgsicos so os medicamentos mais utilizados, sem
qualquer tipo de orientao. Munhoz R.F.; Gatto A.M.; Fernades A.R.C; realataram em
estudo que um dos principais fatores que levam as pessoas a se automedicar achar que o
problema pouco importante, o que se transcreve em um grande risco prpria sade,
tambm relataram que a classe teraputica mais utilizada no grupo pesquisado foi a dos
analgsicos, seguida dos anti trmicos e antiinflamatrios e que a propaganda de
medicamentos influencia na automedicao.
Tendo em vista os problemas decorrentes da automedicao e principalmente quando esta
feita com uso de antibiticos (o que pode aumentar a resistncia do microrganismo e
transforma-los em uma bactria multirresistente), a Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria) em outubro de 2010, modificou algumas regras para a venda de antibiticos, que a
partir de ento passaram a ser vendidos em farmcias e drogarias apenas com receita mdica.
1.21.2 Concluso parcial.
Concluindo este primeiro captulo podemos dizer que existe instrumentos legais para o
desenvolvimento de PROTOCOLOS INSTITUTCIONAIS, no Brasil, com fins de
atingir prticas com finalidades de URM. Vejamos as normas vigentes em Controle
Sanitrio do Comrcio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacuticos e Correlatos.

112

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

LEI No 5.991, DE 17 DE DEZEMBRO DE 1973.

Dispe sobre o Controle Sanitrio do Comrcio


de
Drogas,
Medicamentos,
Insumos
Farmacuticos e Correlatos, e d outras
Providncias.
O PRESIDENTE DA REPBLICA, Fao saber
que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a
seguinte Lei:
CAPTULO I - Disposies Preliminares
Art. 1 - O controle sanitrio do comrcio de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, em
todo o territrio nacional, rege-se por esta Lei.
Art. 2 - As disposies desta Lei abrangem as unidades
congneres que integram o servio pblico civil e militar
da administrao direta e indireta, da Unio, dos Estados,
do Distrito Federal, dos Territrios e dos Municpios e
demais entidades paraestatais, no que concerne aos
conceitos, definies e responsabilidade tcnica.
Art. 3 - Aplica-se o disposto nesta Lei s unidades de
dispensao das instituies de carter filantrpico ou
beneficente, sem fins lucrativos.
Art. 4 - Para efeitos desta Lei, so adotados os seguintes
conceitos:
I - Droga - substncia ou matria-prima que tenha a
finalidade medicamentosa ou sanitria;
II - Medicamento - produto farmacutico, tecnicamente

113

obtido ou elaborado, com finalidade profiltica, curativa,


paliativa ou para fins de diagnstico;
III - Insumo Farmacutico - droga ou matria-prima
aditiva ou complementar de qualquer natureza, destinada a
emprego em medicamentos, quando for o caso, e seus
recipientes;
IV - Correlato - a substncia, produto, aparelho ou
acessrio no enquadrado nos conceitos anteriores, cujo
uso ou aplicao esteja ligado defesa e proteo da sade
individual ou coletiva, higiene pessoal ou de ambientes,
ou a fins diagnsticos e analticos, os cosmticos e
perfumes, e, ainda, os produtos dietticos, ticos, de
acstica mdica, odontolgicos e veterinrios;
V - rgo sanitrio competente - rgo de fiscalizao do
Ministrio da Sade, dos Estados, do Distrito Federal, dos
Territrios e dos Municpios;
VI - Laboratrio oficial - o laboratrio do Ministrio da
Sade ou congnere da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios, com competncia delegada
atravs de convnio ou credenciamento, destinado
anlise de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos;
VII - Anlise fiscal - a efetuada em drogas, medicamentos,
insumos farmacuticos e correlatos, destinada a
comprovar a sua conformidade com a frmula que deu
origem ao registro;
VIII - Empresa - pessoa fsica ou jurdica, de direito
pblico ou privado, que exera como atividade principal
ou subsidiria o comrcio, venda, fornecimento e
distribuio de drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos e correlatos, equiparando-se mesma, para
os efeitos desta Lei, as unidades dos rgos da
administrao direta ou indireta, federal, estadual, do
Distrito Federal, dos Territrios, dos Municpios e
entidades
paraestatais,
incumbidas
de
servios
correspondentes;

114

IX - Estabelecimento - unidade da empresa destinada ao


comrcio
de
drogas,
medicamentos,
insumos
farmacuticos e correlatos;
X - Farmcia - estabelecimento de manipulao de
frmulas magistrais e oficinais, de comrcio de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos,
compreendendo o de dispensao e o de atendimento
privativo de unidade hospitalar ou de qualquer outra
equivalente de assistncia mdica;
XI - Drogaria - estabelecimento de dispensao e
comrcio
de
drogas,
medicamentos,
insumos
farmacuticos e correlatos em suas embalagens originais;
XII - Ervanaria - estabelecimento que realize dispensao
de plantas medicinais;
XIII - Posto de medicamentos e unidades volante estabelecimento destinado exclusivamente venda de
medicamentos industrializados em suas embalagens
originais e constantes de relao elaborada pelo rgo
sanitrio federal, publicada na imprensa oficial, para
atendimento a localidades desprovidas de farmcia ou
drogaria;
XIV - Dispensrio de medicamentos - setor de
fornecimento de medicamentos industrializados, privativo
de pequena unidade hospitalar ou equivalente;
XV - Dispensao - ato de fornecimento ao consumidor de
drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos, a ttulo remunerado ou no;
XVI - Distribuidor, representante, importador e exportador
- empresa que exera direta ou indiretamente o comrcio
atacadista de drogas, medicamentos em suas embalagens
originais, insumos farmacuticos e de correlatos;
XVII - Produto diettico - produto tecnicamente elaborado
para atender s necessidades dietticas de pessoas em
condies fisiolgicas especiais.

115

XVIII - Supermercado - estabelecimento que


comercializa, mediante auto-servio, grande variedade de
mercadorias, em especial produtos alimentcios em geral e
produtos de higiene e limpeza; (Includo pela Lei n 9.069
de 1995)
XIX - Armazm e emprio - estabelecimento que
comercializa, no atacado ou no varejo, grande variedade
de mercadorias e, de modo especial, gneros alimentcios
e produtos de higiene e limpeza; (Includo pela Lei n
9.069 de 1995)
XX - Loja de convenincia e "drugstore" estabelecimento que, mediante auto-servio ou no,
comercializa diversas mercadorias, com nfase para
aquelas de primeira necessidade, dentre as quais alimentos
em geral, produtos de higiene e limpeza e apetrechos
domsticos, podendo funcionar em qualquer perodo do
dia e da noite, inclusive nos domingos e
feriados; (Includo pela Lei n 9.069 de 1995)
CAPTULO II - Do Comrcio Farmacutico
Art. 5 - O comrcio de drogas, medicamentos e de
insumos farmacuticos privativo das empresas e dos
estabelecimentos definidos nesta Lei.
1 - O comrcio de determinados correlatos, tais como,
aparelhos e acessrios, produtos utilizados para fins
diagnsticos e analticos, odontolgicos, veterinrios, de
higiene pessoal ou de ambiente, cosmticos e perfumes,
exercido por estabelecimentos especializados, poder ser
extensivo s farmcias e drogarias, observado o disposto
em lei federal e na supletiva dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios.
2 - A venda de produtos dietticos ser realizada nos
estabelecimentos de dispensao e, desde que no
contenham substncias medicamentosas, pelos do
comrcio fixo.
Art. 6 - A dispensao de medicamentos privativa de:

116

a) farmcia;
b) drogaria;
c) posto de medicamento e unidade volante;
d) dispensrio de medicamentos.
Pargrafo nico. Para atendimento exclusivo a seus
usurios, os estabelecimentos hoteleiros e similares
podero dispor de medicamentos andinos, que no
dependam de receita mdica, observada a relao
elaborada pelo rgo sanitrio federal.
Art. 7 - A dispensao de plantas medicinais privativa
das
farmcias
e
ervanarias,
observados
o
acondicionamento adequado e a classificao botnica.
Art. 8 - Apenas podero ser entregues dispensao
drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos
que obedeam aos padres de qualidade oficialmente
reconhecidos.
CAPTULO III - Da Farmcia Homeoptica
Art. 9 - O comrcio de medicamentos homeopticos
obedecer s disposies desta Lei, atendidas as suas
peculiaridades.
Art. 10 - A farmcia homeoptica s poder manipular
frmulas oficinais e magistrais, obedecida a farmacotcnica homeoptica.
Pargrafo nico. A manipulao de medicamentos
homeopticos no constantes das farmacopias ou dos
formulrios homeopticos depende de aprovao do rgo
sanitrio federal.
Art. 11 - O Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina
e Farmcia baixar instrues sobre o receiturio,
utenslios, equipamentos e relao do estoque mnimo de
produtos homeopticos.

117

Art. 12 - permitido s farmcias homeopticas manter


sees de vendas de correlatos e de medicamentos no
homeopticos quando apresentados em suas embalagens
originais.
Art. 13 - Depender da receita mdica a dispensao de
medicamentos homeopticos, cuja concentrao de
substncia ativa corresponda s doses mximas
farmacologicamente estabelecidas.
Art. 14 - Nas localidades desprovidas de farmcia
homeoptica, poder ser autorizado o funcionamento de
posto de medicamentos homeopticos ou a dispensao
dos produtos em farmcia aloptica.
CAPTULO IV - Da Assistncia e Responsabilidade
Tcnicas
Art. 15 - A farmcia e a drogaria tero, obrigatoriamente, a
assistncia de tcnico responsvel, inscrito no Conselho
Regional de Farmcia, na forma da lei.
1 - A presena do tcnico responsvel ser obrigatria
durante todo o horrio de funcionamento do
estabelecimento.
2 - Os estabelecimentos de que trata este artigo podero
manter tcnico responsvel substituto, para os casos de
impedimento ou ausncia do titular.
3 - Em razo do interesse pblico, caracterizada a
necessidade da existncia de farmcia ou drogaria, e na
falta do farmacutico, o rgo sanitrio de fiscalizao
local licenciar os estabelecimentos sob a responsabilidade
tcnica de prtico de farmcia, oficial de farmcia ou
outro, igualmente inscrito no Conselho Regional de
Farmcia, na forma da lei.
Art. 16 - A responsabilidade tcnica do estabelecimento
ser comprovada por declarao de firma individual, pelos
estatutos ou contrato social, ou pelo contrato de trabalho
do profissional responsvel.

118

1 - Cessada a assistncia tcnica pelo trmino ou


alterao da declarao de firma individual, contrato social
ou estatutos da pessoa jurdica ou pela resciso do contrato
de trabalho, o profissional responder pelos atos
praticados durante o perodo em que deu assistncia ao
estabelecimento.
2 - A responsabilidade referida no anterior substituir
pelo prazo de um ano a contar da data em que o scio ou
empregado cesse o vnculo com a empresa.
Art. 17 - Somente ser permitido o funcionamento de
farmcia e drogaria sem a assistncia do tcnico
responsvel, ou do seu substituto, pelo prazo de at trinta
dias, perodo em que no sero aviadas frmulas
magistrais ou oficiais nem vendidos medicamentos
sujeitos a regime especial de controle.
Art. 18 - facultado farmcia ou drogaria manter
servio de atendimento ao pblico para aplicao de
injees a cargo de tcnico habilitado, observada a
prescrio mdica.
1 - Para efeito deste artigo o estabelecimento dever ter
local privativo, equipamento e acessrio apropriados, e
cumprir os preceitos sanitrios pertinentes.
2 - A farmcia poder manter laboratrio de anlises
clnicas, desde que em dependncia distinta e separada, e
sob a responsabilidade tcnica do farmacutico
bioqumico.
Art. 19. No depender de assistncia tcnica e
responsabilidade profissional o posto de medicamentos e a
unidade volante.
Art. 19 - No dependero de assistncia tcnica e
responsabilidade profissional o posto de medicamentos, a
unidade volante e o supermercado, o armazm e o
emprio, a loja de convenincia e a "drugstore". (Redao
dada pela Lei n 9.069 de 1995)
Art. 20 - A cada farmacutico ser permitido exercer a

119

direo tcnica de, no mximo, duas farmcias, sendo uma


comercial e uma hospitalar.
CAPTULO V - Do Licenciamento
Art. 21 - O comrcio, a dispensao, a representao ou
distribuio e a importao ou exportao de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos ser
exercido somente por empresas e estabelecimentos
licenciados pelo rgo sanitrio competente dos Estados,
do Distrito Federal e dos Territrios, em conformidade
com a legislao supletiva a ser baixada pelos mesmos,
respeitadas as disposies desta Lei.
Art. 22 - O pedido da licena ser instrudo com:
a) prova de constituio da empresa;
b) prova de relao contratual entre a empresa e seu
responsvel tcnico, quando for o caso;
c) prova de habilitao legal do responsvel tcnico,
expedida pelo Conselho Regional de Farmcia.
Art. 23 - So condies para a licena:
a) localizao conveniente, sob o aspecto sanitrio;
b) instalaes independentes e equipamentos que a
satisfaam aos requisitos tcnicos adequados
manipulao e comercializao pretendidas;
c) assistncia de tcnico responsvel, de que trata o Art. 15
e seus pargrafos, ressalvadas as excees previstas nesta
Lei.
Pargrafo nico. A legislao supletiva dos Estados, do
Distrito Federal e dos Territrios poder reduzir as
exigncias sobre a instalao e equipamentos, para o
licenciamento de estabelecimentos destinados assistncia
farmacutica no permetro suburbano e zona rural.
Art.

24

licena,

para

funcionamento

do

120

estabelecimento, ser expedida aps verificao da


observncia das condies fixadas nesta Lei e na
legislao supletiva.
Art. 25 - A licena vlida pelo prazo de um ano e ser
revalidada por perodos iguais e sucessivos.
Pargrafo nico. A revalidao dever ser requerida at
cento e vinte dias antes do trmino de sua vigncia.
Pargrafo nico. A revalidao de licena dever ser
requerida nos primeiros 120 (cento e vinte) dias de cada
exerccio. (Redao dada pela Lei n 6.318 de 1975)
Art. 26 - A revalidao somente ser concedida aps a
verificao do cumprimento das condies sanitrias
exigidas para o licenciamento do estabelecimento, atravs
de inspeo.
Art. 27 - A transferncia da propriedade e a alterao da
razo social ou do nome do estabelecimento no
interromper o prazo de validade da licena, sendo porm
obrigatria a comunicao das alteraes referidas e a
apresentao dos atos que as comprovem, para averbao.
Art. 28 - A mudana do estabelecimento para local diverso
do previsto no licenciamento depender de licena prvia
do rgo sanitrio competente e do atendimento das
normas exigidas para o licenciamento.
Art. 29 - O posto de medicamentos de que trata o item
XIII, do Art. 4, ter as condies de licenciamento
estabelecidas na legislao supletiva dos Estados, do
Distrito Federal e dos Territrios.
Art. 30 - A fim de atender s necessidades e peculiaridades
de regies desprovidas de farmcia, drogaria e posto de
medicamentos consoante legislao supletiva dos Estados,
do Distrito Federal e dos Territrios, o rgo sanitrio
competente poder licenciar unidade volante para a
dispensao de medicamentos, constantes de relao
elaborada pelo Servio Nacional de Fiscalizao da
Medicina e Farmcia.

121

1 - A dispensao ser realizada em meios de


transportes terrestres, martimos, fluviais, lacustres ou
areos, que possuam condies adequadas guarda dos
medicamentos.
2 - A licena prevista neste artigo ser concedida a ttulo
provisrio e cancelada to logo se estabelea uma
farmcia na regio.
Art. 31 - Para o efeito de controle estatstico o rgo
sanitrio competente dos Estados, do Distrito Federal e
dos Territrios enviar ao Servio Nacional de
Fiscalizao da Medicina e Farmcia do Ministrio da
Sade, anualmente, at 30 de junho, a relao numrica
dos licenciamentos, das revalidaes e baixas concedidas
s empresas e estabelecimentos de que trata o Art. 21.
Art. 32 - As licenas podero ser suspensas, cassadas, ou
canceladas no interesse da sade pblica, mediante
despacho fundamentado da autoridade competente,
assegurado o direito de defesa em processo administrativo,
instaurado pelo rgo sanitrio.
Art. 33 - O estabelecimento de dispensao que deixar de
funcionar por mais de cento e vinte dias ter sua licena
cancelada.
Art. 34 - Os estabelecimentos referidos nos itens X e XI,
do Art. 4 desta Lei, poero manter sucursais e filiais que,
para efeito de licenciamento, instalao e responsabilidade
sero considerados como autnomos.
CAPTULO VI - Do Receiturio
Art. 35 - Somente ser aviada a receita:
a) que estiver escrita a tinta, em vernculo, por extenso e
de modo legvel, observados a nomenclatura e o sistema
de pesos e medidas oficiais;
b) que contiver o nome e o endereo residencial do
paciente e, expressamente, o modo de usar a medicao;

122

c) que contiver a data e a assinatura do profissional,


endereo do consultrio ou da residncia, e o nmero de
inscrio no respectivo Conselho profissional.
Pargrafo nico. O receiturio de medicamentos
entorpecentes ou a estes equiparados e os demais sob
regime de controle, de acordo com a sua classificao,
obedecer s disposies da legislao federal especfica.
Art. 36 - A receita de medicamentos magistrais e oficinais,
preparados na farmcia, dever ser registrada em livro de
receiturio.
1o vedada a captao de receitas contendo prescries
magistrais e oficinais em drogarias, ervanrias e postos de
medicamentos, ainda que em filiais da mesma empresa,
bem como a intermediao entre empresas. (Includo pela
Lei n 11.951, de 2009)
2o vedada s farmcias que possuem filiais a
centralizao total da manipulao em apenas 1 (um) dos
estabelecimentos. (Includo pela Lei n 11.951, de 2009)
Art. 37 - A farmcia, a drogaria e o dispensrio de
medicamentos tero livro, segundo modelo oficial,
destinado ao registro do receiturio de medicamentos sob
regime de controle sanitrio especial.
Pargrafo nico. O controle do estoque dos produtos de
que trata o presente artigo ser feito mediante registro
especial, respeitada a legislao especfica para os
entorpecentes e os a estes equiparados, e as normas
baixadas pelo Servio Nacional de Fiscalizao da
Medicina e Farmcia.
Art. 38 - A farmcia e a drogaria disporo de rtulos
impressos para uso nas embalagens dos produtos aviados,
deles constando o nome e endereo do estabelecimento, o
nmero da licena sanitria, o nome do responsvel
tcnico e o nmero do seu registro no Conselho Regional
de Farmcia.
Pargrafo nico. Alm dos rtulos a que se refere o

123

presente artigo, a farmcia ter impressos com os dizeres:


"Uso Externo", "Uso Interno", "Agite quando Usar", "Uso
Veterinrio" e "Veneno".
Art. 39 - Os dizeres da receita sero transcritos
integralmente no rtulo aposto ao continente o invlucro
do medicamento aviado, com a data de sua manipulao,
nmero de ordem do registro de receiturio, nome do
paciente e do profissional que a prescreveu.
Pargrafo nico. O responsvel tcnico pelo
estabelecimento rubricar os rtulos das frmulas aviadas
e bem assim a receita correspondente para devoluo ao
cliente ou arquivo, quando for o caso.
Art. 40 - A receita em cdigo, para aviamento na farmcia
privativa da instituio, somente poder ser prescrita por
profissional vinculado unidade hospitalar.
Art. 41 - Quando a dosagem do medicamento prescrito
ultrapassar os limites farmacolgicos ou a prescrio
apresentar incompatibilidades, o responsvel tcnico pelo
estabelecimento solicitar confirmao expressa ao
profissional que a prescreveu.
Art. 42 - Na ausncia do responsvel tcnico pela farmcia
ou de seu substituto, ser vedado o aviamento de frmula
que dependa de manipulao na qual figure substncia sob
regime de controle sanitrio especial.
Art. 43 - O registro do receiturio e dos medicamentos sob
regime de controle sanitrio especial no poder conter
rasuras, emendas ou irregularidades que possam prejudicar
a verificao da sua autenticidade.
CAPTULO VII - Da Fiscalizao
Art. 44 - Compete aos rgos de fiscalizao sanitria dos
Estados, do Distrito Federal e dos Territrios a fiscalizao
dos estabelecimentos de que trata esta Lei, para a
verificao das condies de licenciamento e
funcionamento.

124

1 - A fiscalizao nos estabelecimentos de que trata o


Art. 2 obedecer aos mesmos preceitos fixados para o
controle sanitrio dos demais.
2 - Na hiptese de ser apurada infrao ao disposto
nesta Lei e demais normas pertinentes, os responsveis
ficaro sujeitos s sanes previstas na legislao penal e
administrativa, sem prejuzo da ao disciplinar decorrente
do regime jurdico a que estejam submetidos.
Art. 45 - A fiscalizao sanitria das drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos ser
exercida nos estabelecimentos que os comerciem, pelos
Estados, Distrito Federal e Territrios, atravs de seus
rgos competentes.
Art. 46 - No caso de dvida quanto aos rtulos, bulas e ao
acondicionamento de drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos e correlatos, a fiscalizao apreender duas
unidades de produto, das quais uma ser remetida para
exame no rgo sanitrio competente, ficando a outra em
poder do detentor do produto, lavrando-se o termo de
apreenso, em duas vias, que ser assinado pelo agente
fiscalizador e pelo responsvel tcnico pelo
estabelecimento, ou seu substituto eventual e, na ausncia
deste, por duas testemunhas.
Pargrafo nico. Constatada a irregularidade pelo rgo
sanitrio competente, ser lavrado auto de infrao,
aplicando-se as disposies constantes do Decreto-Lei
nmero 785, de 25 de agosto de 1969.
Art. 47 - Para efeito de anlise fiscal, proceder-se-,
periodicamente, colheita de amostras dos produtos e
materiais, nos estabelecimentos compreendidos nesta Lei,
devendo a autoridade fiscalizadora, como medida
preventiva, em caso de suspeita de alterao ou fraude,
interditar o estoque existente no local, at o prazo mximo
de sessenta dias, findo os quais o estoque ficar
automaticamente liberado, salvo se houver notificao em
contrrio.
1 - No caso de interdio do estoque, a autoridade

125

fiscalizadora lavrar o auto de interdio correspondente,


que assinar, com o representante legal da empresa e o
possuidor ou detentor do produto, ou seu substituto legal
e, na ausncia ou recusa destes, por duas testemunhas,
especificado no auto a natureza e demais caractersticas do
produto interditado e o motivo da interdio.
2 - A mercadoria interditada no poder ser dada a
consumo, desviada, alterada ou substituda no todo ou em
parte, sob pena de ser apreendida, independentemente da
ao penal cabvel.
3 - Para anlise fiscal sero colhidas amostras que sero
colocadas em quatro invlucros, lavrando a autoridade
fiscalizadora o auto de apreenso, em quatro vias, que ser
assinado pelo autuante, pelo representante legal da
empresa, pelo possuidor ou detentor do produto, ou seu
substituto legal, e, na ausncia ou recusa destes, por duas
testemunhas, especificado no auto a natureza e outras
caractersticas do material apreendido.
4 - O nmero de amostras ser limitado quantidade
necessria e suficiente s anlises e exames.
5 - Dos quatro invlucros, tornados individualmente
inviolveis e convenientemente autenticados, no ato de
apreenso, um ficar em poder do detentor do produto,
com a primeira via do respectivo auto para efeito de
recursos; outro ser remetido ao fabricante com a segunda
via do auto para defesa, em caso de contraprova; o terceiro
ser enviado, no prazo mximo de cinco dias, ao
laboratrio oficial, com a terceira via do auto de apreenso
para a anlise fiscal e o quarto ficar em poder da
autoridade fiscalizadora, que ser responsvel pela
integridade e conservao da amostra.
6 - O laboratrio oficial ter o prazo de trinta dias,
contados da data do recebimento da amostra, para efetuar
a anlise e os exames.
7 - Quando se tratar de amostras de produtos perecveis
em prazo inferior ao estabelecido no anterior, a anlise
dever ser feita de imediato.

126

8 - O prazo previsto no 6 poder ser prorrogado,


excepcionalmente, at quinze dias, por razes tcnicas
devidamente justificadas.
Art. 48 - Concluda a anlise fiscal, o laboratrio oficial
remeter imediatamente o laudo respectivo autoridade
fiscalizadora competente, que proceder de acordo com a
concluso do mesmo.
1 - Se o resultado da anlise fiscal no comprovar
alterao do produto, este ser desde logo liberado.
2 - Comprovada a alterao, falsificao, adulterao ou
fraude, ser lavrado, de imediato, auto de infrao e
notificada a empresa para incio do processo.
3 - O indiciado ter o prazo de dez dias, contados da
notificao, para apresentar defesa escrita ou contestar o
resultado da anlise, requerendo, na seguinte hiptese,
percia de contraprova.
4 - A notificao do indiciado ser feita por intermdio
de funcionrio lotado no rgo sanitrio competente ou
mediante registro postal e, no caso de no ser localizado
ou encontrado, por meio de edital publicado no rgo
oficial de divulgao.
5 - Decorrido o prazo de que trata o 3 deste artigo,
sem que o notificado apresente defesa ou contestao ao
resultado da anlise, o laudo ser considerado definitivo e
proferida a deciso pela autoridade sanitria competente,
consoante o disposto no Decreto-Lei nmero 785, de 25 de
agosto de 1969.
Art. 49 - A percia de contraprova ser realizada no
laboratrio oficial que expedir o laudo condenatrio, com
a presena do perito que efetuou a anlise fiscal, do perito
indicado pela empresa e do perito indicado pelo rgo
fiscalizador, utilizando-se as amostras constantes do
invlucro em poder do detentor.
1 - A percia de contraprova ser iniciada at quinze
dias aps o recebimento da defesa apresentada pelo

127

indiciado, e concluda nos quinze dias subseqentes, salvo


se condies tcnicas exigirem prazo maior.
2 - Na data fixada para a percia de contraprova, o
perito do indiciado apresentar o invlucro de amostras
em seu poder.
3 - A percia de contraprova no ser realizada se
houver indcio de alterao ou violao dos invlucros,
lavrando-se ata circunstanciada sobre o fato, assinada
pelos peritos.
4 - Na hiptese do anterior, prevalecer, para todos os
efeitos, o laudo de anlise fiscal condenatria.
5 - Aos peritos sero fornecidos todos os informes
necessrios realizao da percia de contraprova.
6 - Aplicar-se- percia de contraprova o mesmo
mtodo de anlise empregado na anlise fiscal
condenatria, podendo, porm, ser adotado outro mtodo
de reconhecida eficcia, se houver concordncia dos
peritos.
7 - Os peritos lavraro termo e laudo do ocorrido na
percia de contraprova, que ficaro arquivados no
laboratrio oficial, remetendo sua concluso ao rgo
sanitrio de fiscalizao.
Art. 50 - Confirmado pela percia de contraprova o
resultado da anlise fiscal condenatria, dever a
autoridade sanitria competente, ao proferir a sua deciso,
determinar a inutilizao do material ou produto,
substncia ou insumo, objeto de fraude, falsificao ou
adulterao, observado o disposto no Decreto-Lei nmero
785, de 25 de agosto de 1969.
Art. 51 - Em caso de divergncia entre os peritos quanto
ao resultado da anlise fiscal condenatria ou discordncia
entre os resultados dessa ltima com a da percia de
contraprova, caber recurso da parte interessada ou do
perito responsvel pela anlise condenatria autoridade
competente, devendo esta determinar a realizao de novo

128

exame pericial sobre a amostra em poder do laboratrio


oficial de controle.
1 - O recurso de que trata este artigo dever ser
interposto no prazo de dez dias, contados da data da
concluso da percia de contraprova.
2 - A autoridade que receber o recurso dever decidir
sobre o mesmo no prazo de dez dias, contados da data do
seu recebimento.
3 - Esgotado o prazo referido no 2, sem deciso do
recurso, prevalecer o resultado da percia de contraprova.
Art. 52 - Configurada infrao por inobservncia de
preceitos tico- profissionais, o rgo fiscalizador
comunicar o fato ao Conselho Regional de Farmcia da
jurisdio.
Art. 53 - No poder ter exerccio nos rgos de
fiscalizao sanitria o servidor pblico que for scio ou
acionista de qualquer categoria, ou que prestar servios a
empresa ou estabelecimento que explore o comrcio de
drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos.
CAPTULO VIII - Disposies Finais e Transitrias
Art. 54 - O Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina
e Farmcia baixar normas sobre:
a) a padronizao do registro do estoque e da venda ou
dispensao dos medicamentos sob controle sanitrio
especial, atendida a legislao pertinente;
b) os estoques mnimos de determinados medicamentos
nos estabelecimentos de dispensao, observado o quadro
nosolgico local;
c) os medicamentos e materiais destinados a atendimento
de emergncia, includos os soros profilticos.
Art. 55 - vedado utilizar qualquer dependncia da

129

farmcia ou da drogaria como consultrio, ou outro fim


diverso do licenciamento.
Art. 56 - As farmcias e drogarias so obrigadas a planto,
pelo sistema de rodzio, para atendimento ininterrupto
comunidade, consoante normas a serem baixadas pelos
Estados, Distrito Federal, Territrios e Municpios.
Art. 57 - Os prticos e oficiais de farmcia, habilitados na
forma da lei, que estiverem em plena atividade e provarem
manter a propriedade ou co-propriedade de farmcia em
11 de novembro de 1960, sero provisionados pelo
Conselho Federal e Conselhos Regionais de Farmcia para
assumir a responsabilidade tcnica do estabelecimento.
1 - O prtico e o oficial de farmcia nas condies deste
artigo no podero exercer outras atividades privativas da
profisso de farmacutico.
2 - O provisionamento de que trata este artigo ser
efetivado no prazo mximo de noventa dias, a contar da
data de entrada do respectivo requerimento, devidamente
instrudo.
Art. 58 - Ficam revogados os Decretos do Governo
Provisrio nmeros 19.606, de 19 de janeiro de
1931; 20.627, de 9 de novembro de 1931, que retificou o
primeiro;20.377, de 8 de setembro de 1931, ressalvados
seus artigos 2 e 3, e a Lei nmero 1.472, de 22 de
novembro de 1951.
Art. 59 - Esta Lei entrar em vigor na data de sua
publicao, revogadas as disposies em contrrio.
Braslia, 17 de dezembro de 1973; 152 da Independncia
e 85 da Repblica.
EMLIO G. MDICI Mrio Lemos
Este Texto no substitui o publicado no DOU de 19.12.1973 e retificado em 21.12.1973

130

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

LEI No 6.318, DE 22 DE DEZEMBRO DE 1975.

Altera o pargrafo nico do artigo 25 da Lei n


5.991. de 17 de dezembro de 1973, dispondo
sobre a revalidao de licena para o
funcionamento de farmcias.
O PRESIDENTE DA REPBLICA, Fao saber
que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a
seguinte Lei:
Art. 1 O pargrafo nico do artigo 25 da Lei n
5.991, de 17 de dezembro de 1973, passa a vigorar com a
seguinte redao:
"Art. 25 -....................................
Pargrafo nico. A revalidao de licena dever ser
requerida nos primeiros 120 (cento e vinte) dias de cada
exerccio."
Art. 2 Esta Lei entrar em vigor na data de sua
publicao, revogadas as disposies em contrrio.
Braslia, 22 de dezembro de 1975; 154 da
Independncia e 87 da Repblica.
ERNESTO GEISEL - Paulo de Almeida Machado - Este Texto no substitui o
publicado no D.O. de 23.12.1975

131

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

LEI N 11.951, DE 24 DE JUNHO DE 2009.

Altera o art. 36 da Lei no 5.991, de 17 de


dezembro de 1973, que dispe sobre o
controle sanitrio do comrcio de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos, para proibir a captao de receitas
contendo prescries magistrais e oficinais por
outros estabelecimentos de comrcio de
medicamentos que no as farmcias e vedar a
intermediao de outros estabelecimentos.
O PRESIDENTE DA REPBLIC Fao saber que o
Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o O art. 36 da Lei no 5.991, de 17 de dezembro de
1973, passa a vigorar com a seguinte redao:
Art. 36. ...................................................................
1o vedada a captao de receitas contendo prescries
magistrais e oficinais em drogarias, ervanrias e postos de
medicamentos, ainda que em filiais da mesma empresa,
bem como a intermediao entre empresas.
2o vedada s farmcias que possuem filiais a centralizao total da manipulao em apenas 1 (um) dos estabelecimentos. (NR)
Art. 2o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 24 de junho de 2009; 188o da Independncia e
121o da Repblica.
LUIZ INCIO LULA DA SILVA - Jos Gomes Temporo - Este texto no substitui o

132

publicado no DOU de 25.6.2009 e retificado no DOU de 26.6.2009.

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

DECRETO No 74.170, DE 10 DE JUNHO DE 1974.

Regulamenta a Lei nmero 5.991, de 17


de dezembro de 1973, que dispe sobre o
controle sanitrio do comrcio de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos.
O PRESIDENTE DA REPBLICA , usando da
atribuio que lhe confere o artigo 81, item III, da
Constituio, e tendo em vista o disposto na Lei nmero
5.991, de 17 de dezembro de 1973,
DECRETA:
CAPTULO I
Disposies Preliminares
Art 1 - O controle sanitrio do comrcio de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, em
todo o Territrio Nacional, abrange:
I - os estabelecimentos, ou locais comrcio,
especializados, definidos no artigo 3, itens X, XI, XII,
XIII, XIV, e XVI;
II - as unidades congneres do servio pblico civil e
militar da administrao direta e indireta da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal, dos Territrios e dos
Municpios e de suas entidades paraestatais;

133

III - as unidades similares, privativas de instituies


particulares, hospitalares ou de qualquer outra natureza,
inclusive as de carter filantrpico ou beneficente, sem
fins lucrativos;
IV - os estabelecimentos no especializados,
autorizados comercializao de determinados produtos
cuja venda no seja privativa das empresas e dos
estabelecimentos mencionados no item I.
Art 2 - Para efeito do controle sanitrio sero
observadas as seguintes definies:
I - Droga - substncia ou matria-prima que tenha
finalidade medicamentosa ou sanitria;
II - Medicamento - produto farmacutico,
tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade
profiltica, curativa, paliativa, ou para fins de diagnstico;
III - Insumo farmacutico - droga ou matria-prima
aditiva ou complementar de qualquer natureza, destinada a
emprego em medicamentos, quando for o caso, e seus
recipientes;
IV - Correlato - a substncia produto aparelho ou
acessrio no enquadrado nos conceitos anteriores, cujo
uso ou aplicao esteja ligado defesa e proteo da sade
individual ou coletiva, higiene pessoal ou de ambiente,
ou fins diagnsticos e analticos os cosmticos e perfumes,
e, ainda, os produtos dietticos, ticos, de acstica mdica,
odontolgicos e veterinrios;
V - rgo sanitrio competente - rgo de
fiscalizao do Ministrio da Sade, dos Estados, do
Distrito Federal, dos Territrios e dos Municpios;
VI - Laboratrio oficial - o laboratrio do Ministrio
da Sade, ou congnere da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios com competncia delegada
atravs de convnio ou credenciamento destinado anlise
de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos;

134

VII - Anlise fiscal - a efetuada em drogas,


medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos,
destinada a comprovar a sua conformidade com a frmula
que deu origem ao registro;
VIII - Empresa - pessoa fsica ou jurdica, de direito
pblico ou privado que exera como atividade principal ou
subsidiria o comrcio, venda, fornecimento e distribuio
de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e
correlatos equiparando-se mesma para os efeitos da lei
nmero 5.991, de 17 de dezembro de 1973, e deste
Regulamento, as unidades dos rgos da administrao
direta ou indireta, da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal, dos Territrios dos Municpios e de suas
entidades
paraestatais,
incumbidas
de
servios
correspondentes;
IX - Estabelecimento - unidade da empresa destinada
ao comrcio de drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos e correlatos;
X - Farmcia - estabelecimento de manipulao de
frmulas magistrais e oficinais de comrcio de drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos,
compreendendo o de dispensao e o de atendimento
privativo de unidade hospitalar ou de qualquer outra
equivalente de assistncia mdica;
XI - Drogaria - estabelecimento de dispensao e
comrcio
de
drogas,
medicamentos,
insumos
farmacuticos e correlatos, em suas embalagens originais;
XII - Ervanaria - estabelecimento que realize
dispensao de plantas medicinais;
XIII - Posto de medicamentos e unidade volante estabelecimentos destinados exclusivamente venda de
medicamentos industrializados em suas embalagens
originais e constantes de relao elaborada pelo rgo
sanitrio federal, publicada na imprensa oficial, para
atendimento a localidade desprovidas de farmcia ou
drogaria;

135

XIV - Dispensrio de medicamentos - setor de


fornecimento de medicamentos industrializados privativo
de pequena unidade hospitalar ou equivalente;
XV - Dispensao - ato de fornecimento ao
consumidor de drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos e correlatos, a ttulo remunerado ou no;
XVI - Distribuidor, representante, importador e
exportador - empresa que exera direta ou indiretamente o
comrcio atacadista de drogas, medicamentos em suas
embalagens originais, insumos farmacuticos e de
correlatos;
XVII - Produto diettico - produto tecnicamente
elaborado para atender s necessidades dietticas de
pessoas em condies fisiolgicas especiais.
XVIII - Fracionamento: procedimento efetuado por
profissional farmacutico habilitado, para atender
prescrio preenchida pelo profissional prescritor, que
consiste na subdiviso de um medicamento em fraes
menores, a partir da sua embalagem original, sem o
rompimento da embalagem primria, mantendo os seus
dados de identificao. (Includo pelo Decreto n 5.348, de
2005)
XVIII - fracionamento: procedimento que integra
a dispensao de medicamentos na forma fracionada, efetuado sob a superviso e responsabilidade de profissional
farmacutico habilitado para atender prescrio ou ao
tratamento correspondente nos casos de medicamentos
isentos de prescrio, caracterizado pela subdiviso de um
medicamento em fraes individualizadas, a partir de sua
embalagem original, sem o rompimento da embalagem
primria, mantendo seus dados de identificao; (Redao
dada pelo Decreto n 5.775, de 2006)
XIX - embalagem original: acondicionamento
aprovado para fins de registro pelo rgo competente do
Ministrio da Sade, destinado proteo e manuteno
das caractersticas de qualidade, de segurana e de eficcia

136

do produto, compreendendo as embalagens destinadas ao


fracionamento. (Includo pelo Decreto n 5.775, de 2006)
CAPTULO II
Do Comrcio Farmacutico
Art 3 - O comrcio de drogas, medicamentos e
insumos farmacuticos privativo dos estabelecimentos
definidos no artigo anterior, devidamente licenciados,
sendo que a dispensao de medicamentos somente
permitida a:
I - farmcias;
II - drogarias;
III - posto de medicamentos e unidade volante.
Pargrafo nico - igualmente privativa dos
estabelecimentos enumerados nos itens I, II, III e IV deste
artigo, a venda dos produtos dietticos definidos no item
XVII do artigo anterior, e de livre comrcio, a dos que no
contenham substncias medicamentosas.
Art 4 - permitido s farmcias e drogarias
exercerem o comrcio de determinados correlatos, como,
aparelhos e acessrios usados para fins teraputicos ou de
correo esttica, produtos utilizados para fins
diagnsticos e analticos, de higiene pessoal ou de
ambiente, o de cosmticos e perfumes, os dietticos
mencionados no pargrafo nico in fine do artigo anterior,
os produtos ticos, de acstica mdica, odontolgicos,
veterinrios e outros, desde que observada a legislao
especfica federal e a supletiva, pertinente, dos Estados do
Distrito Federal e dos Territrios.
Art 5 - facultado a farmcia ou drogaria manter
servio de atendimento ao pblico para aplicao de
injees a cargo tcnico habilitado, observada a prescrio
mdica.
Pargrafo nico - Para efeito deste artigo o
estabelecimento dever ter local privativo, equipamento e

137

acessrios apropriados, e cumprir os preceitos sanitrios


pertinentes.
Art 6 - A farmcia poder manter laboratrio de
anlises clnicas, desde que, em dependncia distinta e
separada e sob a responsabilidade tcnica do farmacutico
bioqumico.
Art 7 - privativa das farmcias e das ervanarias a
venda de plantas medicinais, a qual somente poder ser
efetuada:
I - se verificado o acondicionamento adequado;
II - se indicada a classificao botnica
corrrespondente no acondicionamento, que deve ser aposta
em etiqueta ou impresso na respectiva embalagem.
Art 8 - permitido aos hotis e estabelecimentos
similares, para atendimento exclusivo de seus usurios,
dispor de medicamentos andinos, que no dependam de
receita mdica e que constem de relao elaborada pelo
Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia.
Art 9 - No podero ser entregues ao consumo ou
expostos venda as drogas, medicamentos, insumos
farmacuticos correlatos que no tenham sido licenciados
ou registrados pelo Servio Nacional de Fiscalizao da
Medicina e Farmcia.
1 Todo estabelecimento de dispensao de
medicamentos dever dispor, em local visvel e de fcil
acesso, a lista de medicamentos correspondentes s
denominaes genricas, e os seus correspondentes de
nome e/ou marca. (Includo pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
2 As farmcias podero fracionar medicamentos,
desde que garantida a qualidade e a eficcia teraputica
originais dos produtos, observadas ainda as seguintes
condies: (Includo pelo Decreto n 793, de 1993)
(Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
I - que o fracionamento seja efetuado na presena do
farmacutico; (Includo pelo Decreto n 793, de

138

1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)


II - que a embalagem mencione os nomes do produto
fracionado, dos responsveis tcnicos pela fabricao e
pelo fracionamento, o nmero do lote e o prazo de
validade. (Includo
pelo
Decreto
n
793,
de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
3 vedado o fracionamento de medicamentos, sob
qualquer forma, em drogarias, postos de medicamentos e
unidades volantes. (Includo pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
4 vedado aos estabelecimentos de dispensao a
comercializao de produtos ou a prestao de servios
no mencionados na Lei n 5.991, de 17 de dezembro de
1973. (Includo pelo Decreto n 793, de 1993)(Revogado
pelo decreto n 3.181, de 1999)
Pargrafo nico. As farmcias podero fracionar
medicamentos, desde que garantidas as caractersticas
asseguradas na forma original, ficando a cargo do rgo
competente do Ministrio da Sade estabelecer, por norma
prpria, as condies tcnicas e operacionais, necessrias

dispensao
de
medicamentos
de
forma
fracionada. (Includo pelo Decreto n 5.348, de 2005)
Pargrafo nico. As farmcias e drogarias
podero fracionar medicamentos, desde que garantidas as
caractersticas asseguradas no produto original registrado,
ficando a cargo do rgo competente do Ministrio da
Sade estabelecer, por norma prpria, as condies
tcnicas e operacionais, necessrias dispensao de
medicamentos na forma fracionada. (Redao dada pelo
Decreto n 5.775, de 2006)
Art 10. permitida a outros estabelecimentos que
no farmcia e drogaria, a venda de produtos ou
correlatos, no enquadrados no conceito de droga,
medicamento ou insumo farmacutico, e que independam
de prescrio mdica.
CAPTULO III
Do Comrcio de Medicamentos Homeopticos
Art 11. O comrcio dos medicamentos homeopticos
est sujeito ao mesmo controle dos medicamento alopatas,

139

na forma deste Regulamento, observadas as suas


peculiaridades.
1 - A farmcia homeoptica s poder manipular as
frmulas oficinais e magistrais, com obedincia da
farmacotcnica homeoptica.
2 - A manipulao de medicamento homeoptico
que no conste das farmacopias ou dos formulrios
homeopticos depende de aprovao do Servio Nacional
de Fiscalizao da Medicina e Farmcia.
3 - A aprovao de que trata o pargrafo anterior
ser requerida pela representante legal da empresa
proprietria do estabelecimento farmacutico, ao Diretor
do Servio Nacional de Fiscalizao de Medicina e
Farmcia, que decidir o pedido louvado em
pronunciamento conclusivo da Comisso de Biofarmcia.
4 - O pedido constituir processo prprio, cuja
deciso favorvel dar lugar a licena para a manipulao
do produto.
Art 12. Depender de receita mdica a dispensao de
medicamentos homeopticos, cuja concentrao de
substncia ativa corresponda s doses mximas
farmacologicamente estabelecidas.
Art 13. permitido s farmcias homeopticas
manter sees de vendas de correlatos e de medicamentos
no homeopticos, desde que estejam acondicionados em
suas embalagens originais.
CAPTULO IV
Do Licenciamento
Art 14. O comrcio de drogas, medicamentos,
insumos farmacuticos e correlatos, seja sob a forma de
dispensao, distribuio representao, importao ou
exportao, somente poder ser exercido por
estabelecimentos licenciados pelo rgo sanitrio
competente dos Estados do Distrito Federal e dos
Territrios, em conformidade com o disposto na Lei

140

nmero 5.991, de 17 de dezembro de 1973, neste


Regulamento e na legislao supletiva a ser baixada pelos
mesmos.
Art 15. O pedido de licena para o funcionamento dos
estabelecimentos mencionados no artigo anterior ser
dirigido pelo representante legal da empresa ao dirigente
do rgo sanitrio competente dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios, e instrudo com:
I - prova de constituio da empresa;
II - prova de relao contratual entre a empresa e o
seu responsvel tcnico se este no integrar a empresa na
qualidade de scio;
III - prova de habilitao legal para o exerccio da
responsabilidade tcnica do estabelecimento, expedida
pelos Conselhos Regionais de Farmcia.
1 - Tratando-se de licena para o funcionamento de
farmcias e drogarias dever acompanhar a petio, a
planta e/ou projeto do estabelecimento, assinado por
profissional habilitado.
2 - Tratando-se de ervanaria, o pedido de
licenciamento ser acompanhado de prova de constituio
da empresa.
Art 16. So condies para o licenciamento de
farmcias e drogarias:
I - localizao conveniente, sob o aspecto sanitrio;
II - instalaes independentes e equipamentos que
satisfaam aos requisitos tcnicos da manipulao;
III - assistncia de tcnico responsvel.
Pargrafo nico. Fica a cargo dos Estados do Distrito
Federal e dos Territrios, determinar atravs da respectiva
legislao as condies previstas nos itens I e II deste
artigo, podendo reduzir as que dizem respeito a instalaes

141

e equipamentos para o funcionamento de estabelecimento,


no permetro suburbano e zona rural, a fim de facilitar o
atendimento farmacutico em regies menos favorecidas
economicamente.
Art 17. O posto de medicamentos previsto no item
XIII do artigo 2 destina-se ao atendimento das populaes
de localidades desprovidas de farmcia e drogaria.
Pargrafo nico. Os Estados, Territrios e o Distrito
Federal, ao disporem as normas de licenciamento dos
postos de medicamentos, levaro em conta:
a) facultar rpido acesso para obteno dos
medicamentos, eliminando as dificuldades causadas pela
distncia em que se encontre o estabelecimento
farmacutico mais prximo;
b) que o local destinado ao posto tenha condies de
assegurar as propriedades dos produtos;
c) que o responsvel pelo estabelecimento tenha
capacidade mnima necessria para promover a
dispensao dos produtos;
d) que os medicamentos comercializados sejam
unicamente os industrializados, em suas embalagens
originais, e constem de relao elaborada pelo Servio
Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia e
publicada no Dirio Oficial da Unio.
Art 18. A fim de atender s necessidades e
peculiaridades de regies desprovidas de farmcia,
drogaria e posto de medicamentos, o rgo sanitrio
competente dos Estados, do Distrito Federal e dos
Territrios, consoante legislao supletiva que baixem
poder licenciar unidade volante, para a dispensao de
medicamentos constantes de relao elaborada pelo
Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina e Farmcia
e publicada no Dirio Oficial da Unio.
1 - Para efeito deste artigo, regies so aquelas
localidades mais interiorizadas, de escassa densidade

142

demogrfica e de povoao esparsa.


2 - Considera-se unidade volante, a que realize
atendimento atravs de qualquer meio de transporte, seja
areo, rodovirio, martimo, lacustre ou fluvial, em
veculos automotores, embarcaes ou aeronaves que
possuam condies adequadas guarda dos
medicamentos.
3 - A licena prevista neste artigo ser concedida a
ttulo precrio, prevalecendo apenas enquanto a regio
percorrida pela unidade volante licenciada no disponha
de estabelecimento fixo de farmcia ou drogaria.
4 - Para fim de licenciar a unidade volante, a
autoridade sanitria competente dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios estabelecer o itinerrio a ser por
ela percorrido, que dever ser observado, sob pena de
cancelamento da licena, com fundamento no artigo 8,
itens I e II, do Decreto-lei nmero 785, de 25 de agosto de
1969.
Art 19. A licena para o funcionamento dos
estabelecimentos mencionados no artigo 14, privativa da
autoridade sanitria competente dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios, observadas as condies
estabelecidas na Lei nmero 5.991, de 17 de dezembro de
1973, neste Regulamento, e na legislao supletiva, se
houver.
Art 20. A licena ser vlida pelo prazo de um ano,
podendo ser revalidada por perodos iguais e sucessivos.
Art 21. Os estabelecimentos referidos nos itens X e
XI do artigo 2 deste regulamento podero manter filiais
ou sucursais que sero licenciadas como unidades
autnomas e em condies idnticas s do licenciamento
da matriz ou sede.
Art 22. A revalidao da licena dever ser requerida
at cento e vinte (120) dias antes do trmino de sua
vigncia.

143

1 - Somente ser concedida a revalidao se


constatado o cumprimento das condies exigidas para a
licena atravs de inspeo realizada pela autoridade
sanitria competente.
2 - Se a autoridade sanitria no decidir o pedido
de revalidao antes do trmino do prazo da licena,
considerar-se- automaticamente prorrogada aquela at a
data da deciso.
Art 23. O prazo de validade da licena ou de sua
revalidao, no ser interrompido pela transferncia da
propriedade, pela alterao da razo social da empresa ou
do nome do estabelecimento, sendo, porm, obrigatria a
comunicao dos fatos referidos ao rgo de fiscalizao
competente,
acompanhada
da
documentao
comprobatria para averbao.
Art 24. A mudana do estabelecimento farmacutico
para local diverso do previsto na licena, no interromper
a vigncia desta, ou de sua revalidao, mas ficar
condicionada a prvia aprovao do rgo competente e
ao atendimento do disposto nos itens I e II, do artigo 16,
deste Regulamento, e das normas supletivas dos Estados,
do Distrito Federal e dos Territrios, que forem baixadas.
Art 25. O estabelecimento de dispensao que deixar
de funcionar por mais de cento e vinte (120) dias ter sua
licena cancelada.
Pargrafo nico. O cancelamento da licena, resultar
de despacho fundamentado aps vistoria realizada pela
autoridade sanitria competente dos Estados, do Distrito
Federal e dos Territrios.
Art 26. As licenas podero ser suspensas, cassadas
ou canceladas, no interesse da sade pblica, a qualquer
tempo por ato da autoridade sanitria competente dos
Estados, do Distrito Federal e dos Territrios.
Pargrafo nico. No caso previsto neste artigo, a sano
ser imposta em decorrncia de processo administrativo
instaurado pelo rgo sanitrio, no qual se assegure ampla

144

defesa aos responsveis.


CAPTULO V
Da Assistncia e Responsabilidade Tcnicas
Art 27. A farmcia e a drogaria tero
obrigatoriamente, a assistncia de tcnico responsvel,
inscrito no Conselho Regional de Farmcia, na forma da
lei.
1 - A presena do tcnico responsvel ser
obrigatria durante todo o horrio de funcionamento dos
estabelecimentos
mencionados
neste
artigo.
2 - Os estabelecimentos de que trata este artigo
podero manter tcnico responsvel substituto, para suprir
os casos de impedimento ou ausncia do titular.
Art. 27. A farmcia e a drogaria tero,
obrigatoriamente,
a
assistncia
de
tcnico
responsvel. (Redao dada pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
1 O tcnico responsvel de que trata este artigo
ser o farmacutico inscrito no Conselho Regional de
Farmcia, na forma da lei. (Redao dada pelo Decreto n
793, de 1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
2 Contaro tambm, obrigatoriamente, com a
assistncia tcnica de farmacutico responsvel os setores
de dispensao dos hospitais pblicos e privados e demais
unidades de sade, distribuidores de medicamentos, casas
de sade, centros de sade, clnicas de repouso e similares
que dispensem, distribuam ou manipulem medicamentos
sob controle especial ou sujeitos a prescrio
mdica. (Redao dada pelo Decreto n 793, de 1993)
(Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
3 A presena do farmacutico responsvel ser
obrigatria durante todo o horrio de funcionamento dos
estabelecimentos mencionados no pargrafo anterior e no
caput deste artigo. (Includo pelo Decreto n 793, de 1993)
(Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
4 Os estabelecimentos de dispensao podero
manter farmacutico responsvel substituto para suprir os
casos de impedimento ou ausncia do titular. (Includo
pelo Decreto n 793, de 1993) (Revogado pelo decreto n
3.181, de 1999)

145

5 Todos os estabelecimentos de dispensao de


medicamentos, incluindo os servios ambulatoriais e
hospitalares da rede pblica e do setor privado, ficam
obrigados a fixar de modo visvel, no principal local de
atendimento ao pblico, e de maneira permanente, placa
padronizada indicando o nome do estabelecimento, o
nome do farmacutico responsvel, o nmero de seu
registro no CRF, seu horrio de trabalho no
estabelecimento, bem como os nmeros dos telefones do
rgo de vigilncia sanitria e do Conselho Regional de
Farmcia, para receberem reclamaes ou sugestes sobre
infraes lei. (Includo pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
Art 28. O poder pblico, atravs do rgo sanitrio
competente dos Estados, do Distrito Federal e dos
Territrios, poder licenciar farmcia ou drogaria sob a
responsabilidade tcnica de prtico de farmcia, oficial de
farmcia ou outro, igualmente inscrito no Conselho
Regional de Farmcia respectivo, na forma da lei, desde
que:
I - o interesse pblico justifique o licenciamento, uma
vez caracterizada a necessidade de instalao de farmcia
ou drogaria no local; e
II - que inexista farmacutico na localidade, ou
existindo no queira ou no possa esse profissional
assumir a responsabilidade tcnica pelo estabelecimento.
1 - A medida excepcional de que trata este artigo,
poder inclusive, ser adotada, se determinada zona ou
regio, urbana, suburbana ou rural, de elevada densidade
demogrfica,
no
contar
com
estabelecimento
farmacutico, tornando obrigatrio o deslocamento do
pblico para zonas ou regies mais distantes, com
dificuldade para seu atendimento.
2 - Entende-se com agente capaz de assumir a
responsabilidade tcnica de que trata este artigo:
2 Entende-se por agente capaz de assumir a
responsabilidade tcnica de que trata este artigo: (Redao
dada pelo Decreto n 793, de 1993) (Revogado pelo

146

decreto n 3.181, de 1999)


a) o prtico ou oficial de farmcia inscrito em
Conselho Regional de Farmcia;
b) os diplomados em cursos de grau mdio oficiais ou
reconhecidos pelo Conselho Federal de Educao, que
tenham seus diplomas registrados no Ministrio da
Educao e Cultura e sejam habilitados em Conselho
Regional de Farmcia, na forma da lei.
b) o tcnico diplomado em curso de segundo grau
que tenha seu diploma registrado no Ministrio da
Educao, inscrito no Conselho Regional de Farmcia,
observadas as exigncias dos arts. 22 e 23 da Lei n
5.692, de 11 de agosto de 1971. (Redao dada pelo
Decreto n 793, de 1993) (Revogado pelo decreto n
3.181, de 1999)
3 Para fim previsto neste artigo ser facultada a
transferncia de local do estabelecimento de propriedade
do prtico ou oficial de farmcia, mencionado na letra a do
2 para zona desprovida de farmcia ou drogaria.
Art 29 Ocorrendo a hiptese de que trata o artigo
anterior, itens l, ll e 1, os rgo sanitrios competentes
dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios, faro
publicar edital na imprensa diria e na oficial, por oito dias
consecutivos, dando conhecimento do interesse pblico e
necessidade de instalao de farmcia ou drogaria em
localidades de sua respectiva jurisdio.
Pargrafo nico. Se quinze (15) dias depois da ltima
publicao do edital no se apresentar farmacutico,
poder ser licenciada farmcia ou drogaria sob a
responsabilidade de prtico de farmcia, oficial de
farmcia, ou outro igualmente inscrito no Conselho
Regional de Farmcia na forma de lei, mencionados no
2 do artigo anterior, que o requeira.
Art 30. Os estabelecimento mencionados no artigo
14, como sejam os de representao, distribuio,
importao, e exportao, somente sero licenciados se
contarem com a assistncia e responsabilidade tcnica de

147

farmacutico, mas, sem a obrigatoriedade de permanncia,


e horrio integral para o exerccio de suas
atividades. (Revogado pelo Decreto n 94.053, de 1987)
Art 31. A assistncia e responsabilidade tcnicas das
filias ou sucursais tcnicas sero exercidas por profissional
que no seja o da matriz ou sede.
Art 32. A responsabilidade tcnica do
estabelecimento ser comprovadas atravs de declarao
de firma individual pelo estatuto ou contrato social ou pelo
contrato de trabalho firmado com o profissional
responsvel.
1 Cessada a assistncia tcnica pelo trmino ou
alterao da declarao de firma individual da pessoa
jurdica ou pela resciso do contrato de trabalho, o
profissional responder pelos atos praticados durante o
perodo em que deu assistncia ao estabelecimento.
2 A responsabilidade referida no pargrafo anterior
subsistir pelo prazo de um ano a contar da data em que o
scio ou empregado cesse o vnculo com a empresa.
3 No dependero de assistncia e
responsabilidade tcnicas o posto de medicamento e a
unidade volante.
Art 33. A responsabilidade tcnica pelo laboratrio de
anlise clnicas caber a farmacutico bioqumico ou a
outro igualmente autorizado por lei.
Art 34. Ser permitido aos farmacuticos exercer a
direo tcnica de duas farmcias, sendo uma delas
comercial, e a outra privativa de unidade hospitalar, ou
que lhe equipare.
Pargrafo nico. A farmcia privativa de unidade
hospitalar, ou que se lhe equipare, integrante de rgo
pblico ou de instruo particular, a que se refere este
artigo, que se destina ao atendimento exclusivo a
determinado grupo de usurios.

148

CAPITULO VI
Do Receiturio
Art 35. Somente ser aviada a receita:
l - que estiver escrita a tinta, em vernculo, por
extenso e de modo legvel, observados a nomenclatura e o
sistema
de
pesos
e
medidas
oficiais;
ll - que contiver o nome e o endereo residencial do
paciente e, expressamente, o modo de usar a medicao;
lll - que contiver a data e a assinatura do profissional,
endereo do consultrio ou, endereo e o nmero de
inscrio no respectivo Conselho Profissional.
Pargrafo nico. O receiturio de medicamentos
entorpecentes ou a estes equiparados e os demais sob
regime especial de controle de acordo com a sua
classificao obedecer s disposies de legislao
federal especfica.
Art. 35. Somente ser aviada a receita mdica ou
odontolgica que: (Redao dada pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
I - contiver a denominao genrica do medicamento
prescrito; (Redao dada pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
II - estiver escrita a tinta, de modo legvel,
observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas
oficiais, indicando a posologia e a durao total do
tratamento; (Redao dada pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
III - contiver o nome e o endereo do
paciente; (Redao dada pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
IV - contiver a data e a assinatura do profissional,
endereo do seu consultrio ou residncia, e o nmero de
inscrio no respectivo Conselho Regional. (Includo pelo
Decreto n 793, de 1993) (Revogado pelo decreto n 3.181,
de 1999)
1 O receiturio de medicamentos entorpecentes ou
a estes equiparados e os demais sob regime de controle
especial, de acordo com a sua classificao, obedecer s
disposies da legislao federal especfica.(Includo pelo
Decreto n 793, de 1993) (Revogado pelo decreto n 3.181,
de 1999)

149

2 obrigatria a utilizao das denominaes


genricas (Denominao Comum Brasileira) em todas as
prescries de profissionais autorizados, nos dos servios
pblicos, conveniados e contratados, no mbito do
Sistema nico de Sade. (Includo pelo Decreto n 793, de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
Art 36. A receita de medicamentos magistrais e
oficinais, preparados na farmcia, dever ser registrada em
livro de receiturio.
Pargrafo nico. Somente as farmcias podero
receber receitas de medicamentos magistrais ou oficinais
para aviamento, vedada a intermediao sob qualquer
natureza. (Includo
pelo
Decreto
n
793,
de
1993) (Revogado pelo decreto n 3.181, de 1999)
Art 37. A farmcia a drogaria e o dispensrio de
medicamentos tero livro, segundo modelo oficial, destina
ao registro do receiturio de medicamentos sob regime de
controle sanitrio especial.
Art 38. A farmcia e a drogaria disporo de rtulos
impressos para uso nas embalagens dos produtos aviados,
deles constando nome e endereo do estabelecimento o
nmero da licena sanitria, nome do responsvel tcnica
e o nmero de seu registro no Conselho Regional de
Farmcia.
Pargrafo nico. Alm dos rtulos a que se refere o
presente artigo, a farmcia ter impressos com os dizeres
"Uso Externo" "Uso Interno" "Agite quando Usar " "Uso
Veterinrio" e "Veneno".
Art 39. Os dizeres da receita sero transcritos
integralmente no rtulo aposto ao continente ou invlucro
do medicamento aviado, com a data de sua manipulao ,
nmero de ordem do registro de receiturio nome do
paciente e do profissional que a prescreveu.
Pargrafo nico. O responsvel tcnico pelo
estabelecimento rubricar os rtulos das frmula aviadas e
bem assim a receita correspondente para devoluo ao

150

clientes ou arquivo, quando for o caso.


Art 40. A receita em cdigo, para aviamentos na
farmcia privativa da instituio somente poder ser
prescrita por profissional vinculado unidade hospitalar.
Pargrafo nico. Nas compras e licitaes pblicas de
medicamentos realizadas pela Administrao Pblica
obrigatria a utilizao da denominao genrica nos
editais, propostas licitatrias, contratos e notas fiscais.
(Includo pelo Decreto n 793, de 1993) (Revogado pelo
decreto n 3.181, de 1999)
Art 41. Quando a dosagem do medicamento prescrito
ultrapassar os limites farmacolgicos ou a prescrio
apresentar incompatibilidades, o responsvel tcnico pelo
estabelecimento solicitar confirmao expressa ao
profissional que a prescreveu.
Art 42. Na ausncia do responsvel tcnico pela
farmcia ou de seu substituto, ser vedado o aviamento de
frmula que depende de manipulao na qual figure
substncia sob regime de controle sanitrio especial.
Art 43. O registro do receiturio e dos medicamentos
sob regime de controle sanitrio especial no poder
conter rasuras, emendas ou irregularidades que possam
prejudicar a verificao da sua autenticidade.
Art 44. Compete aos rgo de fiscalizao, sanitria
dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios a licena
e a fiscalizao das condies de funcionamento dos
estabelecimentos sob o regime da Lei n 5.991, de 17 de
dezembro de 1973, e deste Regulamento.
Pargrafo nico. A competncia fixada neste artigo
privativa e intransfervel, inclusive, para outras pessoas de
direito pblico mesmo da administrao direta, que no
pertenam a rea de sade pblica.
CAPTULO VII
Da Fiscalizao

151

Art 45. A fiscalizao dos estabelecimentos de que


trata o artigo 1 item ll, obedecer aos mesmo preceitos
fixados para o controle sanitrio dos demais e competir
ao rgo de sade da respectiva alada administrativa,
civil ou militar a que pertena.
Pargrafo nico. na hiptese de ser apurada infrao
ao disposto na Lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973,
neste Regulamento e nas demais normas sanitrias e em
especial Lei n 5.726, de 29 de outubro de 1971,
eDecreto n 69.845, de 27 de dezembro de 1971, que a
regulamentou, e aos atos do Diretor do Servio Nacional
de Fiscalizao da Medicina e Farmcia, baixados por
fora de ambas as leis mencionadas os responsveis, alm
de incursos nas sanes prevista no Decreto-lei n 785, de
25 de agosto de 1969, ou em outras dispostas em lei
especial, e na penal cabvel, ficaro sujeitos a ao
disciplinar prpria ao regime jurdico a que estejam
submetidos.
Art 46. A fiscalizao sanitria das drogas,
medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos ser
exercidas nos estabelecimentos que os comerciem, pelos
Estados, Distrito Federal e Territrio, atravs de seus
rgos competentes, e dos da administrao pblica direta
indireta e paraestatal, pelas pessoas de direitos pblico a
que estejam vinculados.
Art 47. No caso de dvida quanto aos rtulos, bulas e
ao acondicionamentos de drogas, medicamentos, insumo
farmacuticos e correlatos a fiscalizao apreender duas
unidades do produto, das quais uma ser remetida para
exame no rgo sanitrio competente ficando a outra em
poder do detentor do produto, lavrando-se o termo de
apreenso, em duas vias, que ser assinado pelo agente
fiscalizador e pelo responsvel tcnico pelo
estabelecimento ou seu substituto eventual e, na ausncia
deste, por duas testemunhas.
Pargrafo nico. Constatada a irregularidade pelo
rgo sanitrio competente ser lavrado auto de infrao
aplicando-se as disposies constantes do Decreto-lei n
785, de 25 de agosto de 1969.

152

Art 48. Para efeito de anlise fiscal, proceder-se-,


periodicamente, colheita de amostras dos produtos e
materiais, nos estabelecimentos compreendidos neste
regulamento, devendo a autoridade fiscalizadora, como
medida preventiva, em caso de suspeita de alterao ou
fraude interditar o estoque existente no local, at o prazo
mximo de sessenta (60 ) dias, findo o qual o estoque
ficar automaticamente liberado salvo se houver
notificao em contrrio.
1 No caso de interdio do estoque, a autoridade
fiscalizadora lavrar o auto de interdio correspondente,
que assinar com o representante legal da empresa e o
possuidor ou detentor do produto ou seu substituto legal e,
na ausncia ou recusa deste, por duas testemunhas,
especificadas no auto a natureza e demais caractersticas
do produto interditado e o motivo da interdio.
2 A mercadoria interditada no poder ser dada a
consumo, desviada, alterada ou substitudas no todo ou em
parte sob pena de ser apreendida, independentemente da
ao pena cabvel.
3 Para anlise fiscal sero colhidas amostras que
sero colocadas em quatro invlucros, lavrando a
autoridade fiscalizadora o auto de apreenso em, quatro
vias, que ser assinado pelo autuante, pelo representante
legal da empresa, pelo possuidor ou detentor do produto
ou seu substituto legal, e, na ausncia ou recusa deste, por
duas testemunhas especificadas no auto a natureza e outras
caractersticas do material apreendido.
4 O nmero de amostras ser limitado quantidade
necessria e suficiente s anlises e exames.
5 Dos quatros invlucros, tornados
individualmente
inviolveis
e
convenientemente
autenticados, no atos de apreenso, um ficar em poder do
detentor do produto com a primeira via do respectivo auto
para efeitos de recursos; outros ser remetidos ao
fabricante com a segunda via do auto, para defesa, em
caso de conta-prova; o terceiro ser enviado no prazo
mximo de cinco (5) dias ao laboratrio oficial, com a

153

terceira via de auto de apreenso para a anlise fiscal; e o


quatro, ficar em poder da autoridade fiscalizadora, que
ser responsvel pela integridade e conservao da
amostra.
6 O laboratrio oficial ter o prazo de trinta (30)
dias contados da data do recebimentos da amostras, para
efetuar a anlise e os exames.
7 Quando se trata de amostra de produtos perecvel
em prazo inferior ao estabelecido no pargrafo anterior, a
anlise dever ser feita de imediato.
8 O prazo previsto no 6 poder ser prorrogados
excepcionalmente, at quinze (15) dias, por razes
tcnicas devidamente justificadas.
Art 49. Concludas fiscal, o laboratrio oficial
remeter imediatamente o laudo respectivo autoridade
fiscalizadora competente que proceder de acordo com a
concluso do mesmo.
1 Se resultado da anlise fiscal no comprovar
alterao do produto este ser desde logo liberado.
2 Comprovada a alterao, falsificao adulterao
ou fraude, ser lavrado, de imediato ao auto de infrao e
notificada a empresa para incio do processo.
3 O indicado ter o prazo de (10) dias, contados da
notificao, para apresentar defesa escrita ou contestar o
resultado da anlise, requerendo, na segunda hiptese,
percia de contraprova.
4 A notificao do indicado ser feita por
intermdio de funcionrio lotado no rgo sanitrio
competente ou mediante registro postal e no caso de no
ser localizado ou encontrado, por meio de edital publicado
no rgo oficial divulgado.
5 Decorrido o prazo de que trata o 3 deste artigo
sem que o notificado apresente defesa ou contestao ao
resultado da anlise, o laudo ser considerado definitivo e

154

proferida a deciso pela autoridade sanitria competente,


consoante o disposto no Decreto-lei n 785, de 25 de
agosto de 1969.
Art 50. A percia de contraprova ser realizada no
laboratrio oficial que expedir o laudo condenatrio com a
presena do perito que efetuou a anlise fiscal, do perito
indicado pela empresa e do perito indicado pelo rgo
fiscalizador utilizando-se as amostras constantes do
invlucro em poder do detentor
1 A percia de contraprova ser iniciada at quinze
(15) dias aps o recebimento da defesa apresentada pelo
indicado e concluda nos quinze (15) dias subseqentes
salvo se condies tcnicas exigem prazo maior.
2 Na data fixada para percia da contraprova o
perito do indiciado apresentar o invlucro de amostra em
seu poder.
3 A percia de contraprova no ser realizada se
houver indcio de alterado ou violao dos invlucros,
lavrando-se ata circunstanciada sobre o fato, assinada
pelos peritos.
4 Na hiptese do pargrafo anterior, prevalecer,
para todos os efeitos, o laudo de anlise fiscal
condenatria.
5 Aos peritos sero fornecidos todos os informes
necessrios realizao da percia de contraprova.
6 Aplicar-se- percia de contraprova o mesmo
mtodo de anlise empregado anlise fiscal podendo,
porm ser adotado outro de reconhecida eficcia, se
houver concordncia dos peritos.
7 Os peritos lavaro termo e laudo do ocorrido na
percia de contraprova, que ficaro arquivados no
laboratrio oficial, remetendo sua concluso ao rgo
sanitrio de fiscalizao.
Art 51. Confirmado pela percia de contraprova o

155

resultado da anlise fiscal condenatria, dever a


autoridade sanitria competente ao proferir a sua deciso
determinar a inutilizao do material ou produto,
substncia ou insumo, objeto de fraude, falsificao ou
adulterao, observando o disposto no Decreto-lei n 785,
de 25 de agosto de 1969.
Art 52. Em caso de divergncia entre os peritos
quantos ao resultado anlise fiscal condenatria ou
discordncia entre os resultados desta ltima com os da
percia de contraprova, caber recursos da parte
interessada ou do perito responsvel pela anlise
condenatria autoridade competente, devendo esta
determinar a realizao de novo exame pericial sobre a
amostra em poder do laboratrio oficial de controle.
1 O recurso de que trata este artigo dever ser
interposto no prazo de dez (10) dias, contatados data da
concluso da percia de contraprova.
2 A autoridade que receber o recurso dever
decidir sobre o mesmo no prazo de dez (10) dias, contados
da data do seu recebimento.
3 Esgotado o prazo referido no pargrafo anterior,
sem deciso do recurso, prevalecer o resultado da percia
de contraprova.
Art 53. Configurada infrao por inobservncia de
preceitos ticos - profissionais o rgo fiscalizador
comunicar o fato ao Conselho Regional de Farmcia da
Jurisdio.
Art 54. No poder ter exerccio nos rgo de
fiscalizao sanitria o servidor pblico que for scio ou
acionista de qualquer categoria, ou que prestar servio a
empresa ou estabelecimentos que explore o comrcio de
drogas, medicamento insumos farmacuticos e correlatos.
CAPTULO VIII
Disposies Finais e Transitrias
Art 55. O Servio Nacional de Fiscalizao da

156

Medicina e Farmcia para o cumprimentos do disposto


na Lei n 5.991, de 17 dezembro de 1973, far publicar no
Dirio Oficial da Unio
l - relao dos medicamentos andino, de que trata o
artigo 8 dete Regulamento;
ll - relao dos medicamentos industrializados a
serem vendidos em suas embalagens originais, cuja
dispensao permitida em posto de medicamentos ou em
unidades volantes, de que tratam o artigo 17, seu pargrafo
nico e o artigo 18 e seus pargrafos.
lll - relao dos produtos correlatos de que trata o
artigo 10, no submetidos a regime da lei especial, e que
podero ser liberados venda em outras estabelecimentos
alm de farmcias e drogarias.
Pargrafo nico. As relaes referidas nos itens l, ll, e
lll podero ser modificadas, a qualquer tempo, seja para
incluir ou excluir qualquer dos medicamentos ou
correlatos nela constantes, desde que havia interesse
sanitrio a justificar a alterao.
Art 56 Cabe ao Servio Nacional de Fiscalizao da
Medicina e Farmcia baixar os atos que se fizerem
necessrios execuo dete Regulamento especialmente:
l - instrues sobre o receiturio, utenslio
equipamento e relao de estoque mnimo de produtos
homeopticos;
ll - normas de controle de estoque de produtos sob
regime de registro sanitrio especial, respeitada a
legislao especfica para os entorpecentes e as
substncias capazes de produzir dependncia fsica ou
psquica;
lll - normas relativas:
a) padronizao do registro do estoque e da venda
ou dispensao dos medicamentos sob controle sanitrio
especial, atendida a legislao pertinente;

157

b) aos estoque mnimo de determinado medicamentos


de dispensao, observando o quadro nosolgico local;
c) aos medicamentos e matrias destinados a
atendimentos de emergncia, includos os soros
profilticos.
Pargrafo nico. Os atos de que trata este artigo sero
publicados no Dirio Oficial da Unio.
Art 57. vedado utilizar qualquer dependncia da
farmcia ou da drogaria como consultrio, ou em outro
fim diverso do licenciamento.
Art 58. As farmcias e drogarias sero obrigada a
planto, pelo sistema de rodzio, para atendimento
ininterrupto comunidade, consoante normas a serem
baixadas pelos Estados, Distrito Federal, Territrio e
Municpios.
Art 59. Para o provisionamento de que trata o artigo
57, da Lei nmero 5.991, de 17 de dezembro de 1973,
dever o interessado satisfazer os seguintes requisitos,
mediante petio dirigida ao Conselho Regional de
Farmcia:
I - provar que prtico de farmcia ou oficial de
farmcia, por meio de ttulo legalmente expedido at 19 de
dezembro de 1973;
II - estar em plena atividade profissional, comprovada
mediante contrato social ou outro documento hbil;
III - provar a condio de proprietrio ou coproprietrio de farmcia ou drogaria em 11 de novembro
de 1960.
1 O provisionado poder assumir livremente a
responsabilidade tcnica de quaisquer das farmcias de
sua propriedade ou co-propriedade, proibida a acumulao
e atendida a exigncia de horrio de trabalho prevista no
1, do artigo 27, deste Regulamento.

158

2 E vedado ao prtico e ao oficial de farmcia,


provisionados na forma deste artigo, o exerccio de outras
atividades privativas da profisso de farmacutico.
3 O provisionamento de que trata este artigo ser
efetivado no prazo mximo de noventa (90) dias contado
da data do registro de entrada do respectivo requerimento,
devidamente instrudo, em Conselho Regional de
Farmcia.
Art 60. Este Decreto entrar em vigor na data de sua
publicao, revogadas as disposies em contrrio.
Braslia, 10 de junho de 1974; 153 da Independncia
e 86 da Repblica.
ERNESTO GEISEL - Paulo de Almeida Machado
Este texto no substitui o publicado no D.O.U.
de 11.6.1974 e retificado em 21.6.1974

159

Captulo II

160

2. Contextualizao - Ensino sobre o Uso Racional de Medicamentos: Construindo


um Caminho.
A formao atual em educao mdica continuada voltada para URM leva em conta
metodologia que apresenta sequncia lgica de passos dentro do processo de prescrever
para resolver problemas de sade de pacientes individualizados.
Com a institucionalizao da Farmacologia Clnica URM a inteno, a partir de
treinamento para docentes, disseminar os princpios da prescrio racional de
medicamentos entre estudantes das reas da sade, que no futuro breve sero
prescritores e dispensadores, penso que a URM pode contribuir para a implementao e
acompanhamento do nvel da ateno sade nos pases em desenvolvimento
(Wannmacher. 2006).
2.1 O Comeo.
Podemos sugerir que o Uso Racional de Medicamentos comeou a ser propagado nas
escolas de Medicina e demais cursos da rea da sade a partir de 2000. No total, at
2006, 458 profissionais da sade e 309 estudantes universitrios de 21 Estados
brasileiros participaram de diversos cursos (Fitzgerald. 2007).
No contexto desta monografia o autor busca desenvolver as bases para que em um
mestrado, doutorado e ps-doutorado em medicina, possa se demonstrar a necessidade
de serem institudos protocolos cientficos de USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS a partir das ideias centrais da ateno farmacutica.
URM experincia necessria no Brasil, onde no h uma formao mais ampla em
Farmacologia Clnica (ou e tambm, Farmacoteraputica) como disciplina mdica. A
Farmacologia ministrada no incio dos cursos da rea da sade, como disciplina
bsica, sem inter-relao com a atividade profissional.
Os cursos voltados ao ensino sobre uso racional de medicamentos constituem
treinamento docente de carter eminentemente prtico, objetivando capacitar os
participantes em metodologia de ensino direcionada prescrio racional de
medicamentos.
Na prtica do profissional de farmcia a Ateno Farmacutica deve garantir o fomento
racional, cauteloso na terapia medicamentosa com o propsito de alcanar resultados
que melhorem a qualidade de vida do paciente.
Em protocolos futuros devemos apontar atravs de pesquisas que os medicamentos a
serem prescritos em unidades hospitalares possam apresentar perspectivas de resultados,
como por exemplos:
1) Cura da doena;
2) Eliminao ou reduo dos sintomas;

161

3) Diminuio da progresso da doena; e


4) Preveno de doenas ou de outras condies indesejveis (Hepler &
Strand, 1990).
J existem grupos diversos que estudam a matria USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS e concluir por recomendar diferentes metodologias de seguimento
farmacutico nessa prtica.
Citemos aqui um exemplo emblemtico que desenvolvido na Clnica de Atendimento
Multidisciplinar Preveno e ao Tratamento da Toxicomania - CAMT, onde estudos
desenvolvidos seguiram o Programa Dder e Segundo Consenso de Granada para
Classificao de Problemas Relacionados a Medicamentos (Dder et al., 2002; Grupo
de Investigacin en Atencin Farmacutica, Grupo de Investigacin en
Farmacologa Aplicada y Farmacoterapia, Grupo de Investigacin en Farmacologia
de Productos Naturales, 2002).
Neste desiderato os pesquisadores desenvolveu um instrumento de educao sanitria,
que consta das seguintes diretrizes:
I. Posologia no uso de medicamentos;
II. Uso correto de medicamentos;
III.

Reaes adversas no de medicamentos;

IV.

Precaues no uso de medicamentos;

V. Armazenamento correto de medicamentos.


Utilizou-se como referncias tericas o preconizado pelo Ministrio da Sade, WHO
(2002) e DRUG (2002).
2.1.1 Programa Dder.
um mtodo de acompanhamento farmacoteraputico e, tem como objetivo resultados
positivos na sade do paciente. Consta de vrias etapas que vo desde o oferecimento
dos servios a um paciente at a resoluo dos possveis problemas relacionados aos
medicamentos (PRMs) na teraputica.
O mtodo basicamente constitudo por duas etapas.
2.1.1.1 1 Etapa. Aps o oferecimento do servio e aceitao pelo paciente, registrase uma ficha contendo dados pessoais como idade, peso, altura, profisso, prtica de
atividade fsica, lazer, vcios, etc. Deve conter ainda, dado de pessoas que colaboram
nos cuidados com a sua sade. Todos esses dados so importantes para avaliar o estado
em que se encontra o paciente, na fase inicial do acompanhamento.
2.1.1.2 2 Etapa. Nesta fase investigam-se problemas de sade e medicamentos
utilizados pelo paciente. Registram-se, inicialmente, as queixas de sade e
posteriormente os medicamentos, utilizao de chs, produtos naturais, possveis

162

alergias ou hipersensibilidades medicamentosas. O paciente deve trazer todos os


medicamentos que possui e identificar os que esto em uso e para que sirvam. O motivo
que levou o paciente consulta mdica tambm deve ser registrado.
Estes procedimentos podem condicionar a ordem de prioridade das intervenes (atitude
frente a um problema de sade) para resolver os PRMs. Na fase de interveno levamse em conta as prioridades do paciente e as do pesquisador Farmacologista Clnico
originado da fase de estudo.
2.1.2 Posologia no uso de medicamentos.
A posologia est relacionada com o tempo de ao e a dose teraputica do medicamento
em questo. Um esquema posolgico racional baseia-se na pressuposio de que existe
uma concentrao alvo que produzir o efeito teraputico desejado. Posologia a forma
de utilizar os medicamentos, ou seja, o nmero de vezes e a quantidade de medicamento
a ser utilizada a cada dia que varia em funo do paciente, da doena que est sendo
tratada e do tipo de medicamento utilizado. Aps vrios estudos, chegou-se ao conceito
de janela teraputica, que compreende a concentrao plasmtica mnima da droga
necessria para fazer o efeito e a concentrao mxima acima da qual o frmaco
apresentar efeitos txicos.
2.1.3 Janelas Teraputicas.
A necessidade imperiosa de uma utilizao otimizada do medicamento, i.e., uma
prescrio e dispensao medicamentosa fundamentada no conhecimento cientfico
disponvel e na informao mais atualizada dos medicamentos disponveis, hoje
incontornvel.
Acredito que a exemplo do que j se procede na Europa, o Brasil em breve deve
institucionalizar o Pronturio Teraputico, que na Europa se prope a fornecer aos
profissionais do mundo da sade informao completa, crtica e fidedigna sobre os
medicamentos disponveis e de garantia cientfica temporal, e em uso na farmcia
comunitria.
2.1.3.1 Pronturio Teraputico.
O Pronturio Teraputico a ser implantado Amrica Latina, e esperamos que no Brasil,
deve consignar as caractersticas essenciais de cada medicamento referido, fornecendo
ao profissional a informao relevante para que o respectivo uso teraputico possa ser o
mais conforme com as necessidades do doente, isto , que o medicamento prescrito seja
o mais adequado para a situao clnica existente naquele paciente, do ponto de vista da
sua eficcia, tolerabilidade e custo.

163

2.1.3.1.1 O Infarmed recomenda a utilizao do Pronturio Teraputico.


O INFARMED a autoridade competente do Ministrio da Sade, com atribuies nos
domnio da avaliao, autorizao, disciplina, inspeco e controlo de produo,
distribuio, comercializao e utilizao de medicamentos de uso humano, incluindo
os medicamentos base de plantas e homeopticos, e de produtos de sade (que
incluem produtos cosmticos e de higiene corporal, dispositivos mdicos e dispositivos
mdicos para diagnstico in vitro) em Portugal.
INFARMED assegura que os medicamentos existentes no mercado so seguros,
eficazes e de qualidade, atravs de: Avaliao criteriosa de todos os medicamentos
antes da introduo no mercado; Licenciamento e inspeces peridicas dos
estabelecimentos de produo, distribuio e venda de medicamentos; Monitorizao e
controlo da qualidade dos medicamentos disponveis no mercado, atravs da sua anlise
peridica; Vigilncia dos efeitos e reaces adversas dos medicamentos; Informao
actualizada e fivel a consumidores e profissionais de sade.
Para exemplificar as janelas teraputicas.
Vejamos.
2.1.3.1.2 FARMACOLOGIA I - PARMETROS FARMACOCINTICOS.
Na prtica, o ndice teraputico calculado a partir da razo entre a dose letal da droga
para 50% da populao (DL 50), pela dose mnima efetiva em 50% da populao (DE
50). ndice teraputico = dose txica/dose efetiva. O ndice teraputico de um frmaco
a razo entre a dose txica e a dose capaz de produzir a resposta clinicamente desejada.

Tabela 1
A concentrao teraputica situa-se entre as concentraes geradoras de efeito mnimo

164

eficaz (limite mnimo) e efeito txico (concentrao mxima tolerada, limite mximo).
A relao entra as concentraes teraputicas e txicas chamada ndice teraputico
(I.T.) do frmaco; medicamentos com amplo I.T. apresentam uma ampla faixa de
concentrao que leva ao efeito requerido, pois, as concentraes potencialmente
txicas excedem nitidamente as teraputicas, esta faixa de concentrao denominada
janela teraputica.
Infelizmente, muitos frmacos apresentam uma estreita janela teraputica (I.T. < 10),
por apresentarem uma pequena diferena entre as concentraes teraputicas e txicas.
Nestes casos, h a necessidade de cuidadosa monitorizao da dose, dos efeitos clnicos
e mesmo das concentraes sanguneas destes frmacos, visando assegurar eficcia sem
toxicidade.

2.1.3.1.3 FAIXA E/OU JANELA TERAPUTICA.


rea ou faixa entre a dose eficaz mnima e a dose mxima permitida. Portanto,
corresponde a uma faixa plasmtica aceitvel na qual os resultados teraputicos so
positivos.
Figura 14

165

2.1.3.1.4 Conceitos bsicos.


C MX: Concentrao mxima - atingida por um frmaco aps a sua administrao.
T MX: Tempo mximo - tempo necessrio para um frmaco atingir a C. MX. Aps
a sua administrao.
T 1/2 VIDA: Tempo de meia-vida. o tempo para reduzir a concentrao plasmtica do
frmaco metade.
EX.:
100mg ---- 50 mg - 9 hs (1 T1/2 ).
50mg ---- 25 mg - 9 hs (2 T1/2).
25mg ---- 12,5 mg - 9 hs (3 T1/2).
A CADA 9 HORAS O FRMACO ELIMINA METADE.
EXEMPLOS DE T1/2.
HEPARINA - 60 minutos.
VARFARINA - 40 minutos.
DIGOXINA - 40 - 50 horas.
DIGITOXINA - 4 - 6 dias.
ASC - 20mg.L.h.
ASC - 40mg.L.h permanece mais tempo no organismo.
Quanto maior a rea sob a curva, maior o tempo que o frmaco permanecer no
organismo.
Quanto maior a rea sob a curva, maior o tempo que o frmaco permanecer no
organismo.

Figura 15
ASC: rea sob a curva. o espao correspondente de ao do frmaco.

166

Portanto para que possamos entender como age um medicamento em nosso organismo,
precisamos entender primeiramente que existe um limite mnimo de concentrao para
que determinada substncia produza efeito farmacolgico em nosso organismo, esse
limite a Concentrao Mnima Efetiva (CME).
Assim, se um determinado medicamento no atingir o CME, ele no ter um efeito
farmacolgico, no apresentando o resultado esperado.
E assim como existe uma Concentrao Mnima Efetiva, exite tambm sua
contrapartida, a Concentrao Mxima Tolerada (CMT), que a concentrao mxima
de determinada substncia que o organismo tolera sem que esta venha a causar bito ou
toxicidade.
Concluindo dizemos que a relao existente entre a Concentrao Mnima Efetiva
(CME) e a Concentrao Mxima Tolerada chamada de Margem Teraputica (MT),
podendo ser representada graficamente da seguinte forma:
Para facilitar o entendimento, considere os exemplos a seguir.
Um frmaco qualquer que chamaremos de Frmaco A, que possui a seguinte margem
teraputica(Tabela 2)

167

No exemplo acima, o Frmaco A est causando efeito farmacolgico, pois ultrapassou o


CME. Agora considere outro frmaco, o Frmaco B:
Tabela 3

O
Frmaco B no causar efeito farmacolgico, pois no atingiu o CME.
Veja agora o Frmaco C:
Tabela 4.

168

O Frmaco C est causando efeito farmacolgico, pois ultrapassou o CME, porm, est
causando efeito txico, pois ultrapassou o CMT. Tabela 5

Veja agora o Frmaco D:


O Frmaco D est causando efeito farmacolgico, pois atingiu o CME e no txico,
visto que no ultrapassou o CMT. Tabela 6.
Analise agora o Frmaco E:

169

O Frmaco E est causando efeito farmacolgico, pois ultrapassou o CME e no


txico, pois, embora tenha atingido o CMT, no chegou a ultrapass-lo.
2.2. Janela Teraputica em Neurologia.
Podemos falar em janelas teraputicas em vrias especializaes da prtica mdica.
Janela em Cardiologia; Pediatria, Gastroenterologia, etc. Vamos citar como exemplo
introdutrio para fins didticos a JANELA EM NEUROLOGIA.
A Interveno mdica e o URM na Clnica Especializada em Neurologia levam a uma
discusso recorrente, sobre o tratamento da injria cerebral isqumica, revelando os
eventos fisiopatolgicos e definindo janelas de atuaes teraputicas. Sabemos, no
entanto, que os limites atualmente reconhecidos no so absolutos e devero ser
reavaliados no futuro prximo.

Ao pesquisador em Farmacologia Clnica e ao Mdico Especializado, que se


firme o conceito doutrinrio em que quando se fala de janela teraputica,
referimo-nos ao perodo no qual o incio de algum tratamento, seja farmacolgico
ou intervencionista, pode resultar em diminuio do dano (No caso aqui
cerebral, por conta da escolha temtica, para fins didticos)cerebral e melhora
da recuperao neurolgica.
No AVC as consequncias devastadoras podem ser causadas pela interrupo do
fluxo de sangue nas artrias do sistema nervoso central, normalmente provocada
por um cogulo.
Chamado de AVC isqumico, essa verso a mais comum e diagnosticada em
85% dos casos.
A outra possibilidade o AVC hemorrgico, situao mais rara e mais grave, em
que ocorre a ruptura de uma artria ou vaso sanguneo. Englobamos, dessa
forma, o perodo de viabilidade de recuperao da circulao atravs do
reperfuso, e o perodo de citoproteo, no qual a introduo de um agente
farmacolgico pode reduzir a toxicidade celular.
Denominamos de injria tardia ou de maturao as leses que continuam
acontecendo mesmo aps o estabelecimento de adequado fluxo cerebral. Embora
conceitualmente simples, uma profunda anlise do processo fisiopatolgico que
fundamenta a janela teraputica revela um complexo de mltiplas janelas
temporais com caractersticas distintas para isquemia global e focal. Podemos
citar como exemplos dessa populao os neurnios da zona CA1 do hipocampo,
as clulas de Purkinje e os neurnios piramidais da camada 3,5 e 6 do neocortex.

170

(Figura 16)
interessante a observao de que, mesmo entre esses neurnios de maior
sensibilidade, ainda existem hierarquias, como o fato de uma isquemia global de 5- 10
minutos lesar o hipocampo (CA1) e poupar a maioria dos neurnios estriatais.
Para
o

Farmacologista Clnico e o Mdico Especializado j uma porta de viabilidade positiva,


aqui j se abrem duas janelas de reperfuso: 15 minutos para os neurnios estriatais e
somente 5 minutos para os hipocampais.
Embora conceitualmente simples, uma profunda anlise do processo fisiopatolgico que
fundamenta a janela teraputica revela um complexo de mltiplas janelas temporais
com caractersticas distintas (neste exemplo didtico em neurologia: para isquemia
global e focal).
Se respaldando em estudos bem direcionados e referenciados nos pesquisadores
Pulsinelli W.(1995), Ginsberg(1993) e Choi(1990), podemos sugerir que o lapso
temporal para uso de medicamentos no caso aqui referenciado extremamente
importante e justifica-se quando citamos que estudos tm demonstrado que existem

171

subpopulaes neuronais com alta sensibilidade isquemia e que, mesmo aps esses
insultos transitrios, resultam em morte celular.
Alm dessa sensibilidade seletiva entre essas subpopulaes neuronais, outro fator que
influncia a janela teraputica o perfil temporal da injria, o qual subentende-se como
o tempo necessrio de agresso para alcanar a irreversibilidade.
Demonstrou-se que este fator tambm difere marcadamente entre essas subpopulaes
neuronais e, surpreendentemente, parece no se correlacionar com o grau de
sensibilidade.
No exemplo citado acima, os neurnios estriatais, que so mais resistentes injria,
possuem tempo de irreversibilidade de 3 a 12 horas aps a reperfuso.
Ao contrrio, o grupo hipocampal, mais sensvel, requer um perodo longo de 24 e 72
horas para atingir essa irreversibilidade.
Ento, no somente temos janelas de reperfuso distintas entre subpopulaes
neuronais, como tambm temos diferentes janelas citoprotetoras para esses neurnios,
que podem variar de poucas horas a dias.
Na presente monografia no comporta espao para uma discusso mais aprofundada
sobre a matria to complexa, mais porm, aqui se sugere aes que indica situaes
prticas que podem conduzir ao exerccio do USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS.
2.2.1 Fundamentao do caso apresentado. Uso Racional de Medicamentos e
Servios Especializados.
Na prtica mdica quotidiana, defronta-se o profissional com a difcil tarefa de escolher
mtodos diagnsticos e tratamentos eficazes. Tradicionalmente, tais tomadas de deciso
tm-se baseado em princpios fisiopatognicos, raciocnio lgico, observao pessoal e
intuio que, em conjunto, constituem a chamada experincia do clnico. Isso torna a
interveno muito subjetiva e de difcil extrapolao.
No mundo ocidental, as doenas cerebrovasculares so responsveis pelo
comprometimento de uma boa parte da populao economicamente ativa.
Estima-se que nos pases industrializados, 300 a 500 pessoas para cada 100 mil
habitantes so vtimas deste grupo de doenas.
Isto concorre para o fato de que as doenas cerebrovasculares, especialmente o acidente
vascular cerebral ( AVC ), seja a segunda maior causa de morte e a primeira causa de
incapacidade fsica permanente no mundo, porm , atualmente, a maior causa de morte
no Brasil.
Os AVCs de etiologia isqumica ( AVCI ) representam 70 a 80% dos casos, e portanto,
so os principais alvos para o desenvolvimento de teraputicas que visem a reduo da
mortalidade e incapacidade fsicas decorrentes das doenas cerebrovasculares.
A medida de maior impacto com reduo de risco absoluto populacional na mortalidade
e incapacidade por AVC so as unidades de AVC, j que o rtPA s administrado em
torno de 5% dos pacientes em servios capacitados. Mesmo assim, faz-se necessrio
implementao de se difundir o conhecimento j estabelecido sobre o assunto, para que
mais e mais servios e profissionais estejam capacitados. Em 1996, o rtPA foi aprovado

172

para utilizao dentro de 3 horas do incio dos sintomas, como o nico tratamento para a
fase aguda do AVC isqumico - AVCI(Adams, 1996). Em 2004, a publicao da
metanlise dos seis ensaios clnicos com o uso EV do rtPA no AVCI agudo demonstrou
que, quanto mais precoce o tratamento, melhor a evoluo. O grupo tratado at 90
minutos teve uma chance de evoluo favorvel 2,8 vezes maior que o grupo no
tratado, mas houve benefcio do tratamento at 270 minutos (OR 1,44). A partir desse
estudo, ensaios clnicos foram iniciados para avaliar o tratamento entre 3 a 6 horas (IST
3 e ECASS III), e centros de tratamento de AVC estenderam sua janela teraputica para
alm de 3 horas em pacientes selecionados. Apesar da eficcia demonstrada, estima-se
que menos de 5% dos AVCI so tratados com rtPA(Katzan. 2000; Heuschmann. 2003).
Entre os fatores que contribuem para esta baixa elegibilidade para o tratamento est a
falta de organizao e capacitao dos servios de emergncia para rapidamente atender
esses pacientes(Alberts MJ.1997 e Morgenstern LB, Staub L, Chan W, Wein TH,
Bartholomew LK, 2002).
No futuro breve em Curso de Doutorado o autor pretende desenvolver sua tese na
mesma linha desta monografia da especializao. Da deve derivar PROTOCOLOS
TCNICOS CIENTFICOS com fins de fundamentar o USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS NA CLNICA MDICA ESPECIALIZADA.
Vamos continuar na abordagem temtica na linha dos pargrafos anterior. AVC e o uso
de rtPA.
Recomendamos acompanhando as diversas experimentaes de terceiros citadas ao
longo do texto que o URM deve ser precedida de Protocolos escritos, que ao nosso ver
reduzem taxas de complicaes com o uso do rtPA e devem incluir a estabilizao das
funes vitais, testes diagnsticos iniciais e o uso de medicaes (incluindo mas no
limitando ao tratamento com rtPA endovenoso). Estes protocolos devem estar
disponveis no Servio de Emergncia. Os protocolos devem ser revisados e atualizados
pelo menos uma vez por ano.
2.2.2 URM Protocolos escritos Janela teraputica X Emergncia Mdica.
Na dcada de 1990, surgiu um novo modelo de pensamento - a Medicina Baseada em
Evidncias -, que refora a experincia clnica por meio da aplicao da melhor
informao cientfica disponvel, valorizando o paciente quanto a suas peculiaridades e
expectativas e objetivando atendimento mais correto, tico e cientificamente embasado.
Neste paradigma, pesquisa e prtica clnica no mais se dissociam e fazem parte de um
processo sistemtico e contnuo de autoaprendizado e autoavaliao, sem o que as
condutas se tornam rapidamente desatualizadas e no racionais.
na Emergncia Mdica que representa o primeiro contato entre o paciente e o
hospital. A equipe da emergncia deve estar treinada para diagnosticar o AVC agudo, ter
linhas bem estabelecidas de contato com os servios de ambulncia, estar familiarizada
com a equipe de AVC, saber como ativada e como ela funciona. Todo o staff da
emergncia, incluindo mdicos e enfermeiros, deve participar das atividades
educacionais relacionadas ao diagnstico e tratamento do AVC isqumico agudo pelo
menos duas vezes por ano. No departamento de emergncia, devem existir fluxogramas

173

de atendimento dos pacientes com AVC. Exames de laboratrio necessrios para a


realizao da tromblise devem estar disponveis dentro de 45 minutos da realizao e
Centros de AVC devem ter neurocirurgio disponvel para avaliao do paciente em at
2 horas a partir do chamado e sala cirrgica disponvel 24 horas por dia. Devido
rpida modificao no diagnstico e manejo da doena cerebrovascular, recomendado
que a equipe profissional do centro de AVC tenha educao mdica continuada na rea
de doena cerebrovascular, com atualizao freqente, e repetimos PROTOCOLOS DE
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS da forma didtica e tcnica cientfica como
j vem se solidificando a doutrina farmacolgica mdica.
2.2.3 Fundamentao do caso apresentado.
Aproveitamos para afirmar que apesar de figurar entre as doenas vasculares, primeira
causa de morte no Brasil, o Acidente Vascular Cerebral (AVC), popularmente chamado
de derrame, um completo desconhecido da populao. Faz pelo menos 100 mil
vtimas fatais todos os anos no pas, mas apenas 1 em cada 10 brasileiros conhece os
sintomas e capaz de identific-los.
Mais alarmante ainda o fato de a eficincia do tratamento farmacolgico estar
limitada a apenas quatro horas e trinta minutos(sem perder de vistas as posies
anteriores j evidenciadas em estudos clnicos) contadas a partir dos primeiros sinais,
assim podemos considerar uma janela teraputica curta para uma enfermidade que os
pacientes ignoram e que at os mdicos tm dificuldades em diagnosticar. Enquanto
evidncias experimentais e clnicas se acumulam para o melhor planejamento
teraputico, de nosso alcance e responsabilidade, enquanto Farmacologistas,
conscientizar a populao leiga de como suspeitar do quadro isqumico cerebral e de
recorrer a um auxlio o mais breve possvel, educando-os para lhes oferecer num futuro
prximo, os benefcios do tratamento precoce. No devemos esquecer que a
caracterizao de um evento como irreversvel consequncia direta da nossa
inabilidade momentnea de reverter o processo.
O grande desafio da Farmacologia Clnica e dos demais profissionais de sade ao
compreender a URM dar as doenas as visibilidades e importncias que merecem, e
compreender as eventuais situaes que possa estabelecer janelas farmacolgicas.
Em relao ao exemplo aqui proposto, o AVC, no pode perder de vista que temos nesta
patologia, ou sndrome, um forte impacto socioeconmico que gera, por ser uma das
principais causas de incapacidade em adultos. Estima-se que 25% dos pacientes ficam
curados. Outros 25% saem com incapacidades importantes, como dificuldade para
andar e comer. Mais 25% terminam completamente dependentes e o restante acaba
morrendo. So percentuais que comprovam um custo social muito grande, pondera
Octavio Marques Pontes Neto, neurologista e professor da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto USP e presidente da ONG Rede Brasil AVC.
2.2.4 Sugerindo URM
No caso presente como podemos sugerir o URSO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS ? Como se comporta a Janela Teraputica? Como se deriva os
riscos para USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS?

174

No est na essncia deste trabalho revisar os mecanismos bsicos e nem os fatores de


risco associados ao AVCI, uma vez que fcil encontrar na literatura mdica, revises
slidas sobre tais assuntos.
Nosso intuito discutir o USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS NA CLNICA
MDICA GERAL E ESPECIALIZADA, e elegemos para fins didticos as janelas
teraputicas em neurologia, o AVC e a indicao de um medicamento (tratamento
hiperagudo com nfase no tratamento tromboltico com...) rtPA.
Ressaltando que o rtPA a medicao de eleio atual para a tromblise, em detrimento
de outras possibilidades vigentes na literatura. Desde j nasce aqui para o
farmacologista a base para discusses futuras dos riscos do USO IRRACIONAL DE
MEDICAMENTOS na clnica mdica escolhida, por que j se tem relatrios difusos
que outros trombolticos no merecem ser usados.
Como j citado, esta monografia no comporta uma discusso mais especializadas sobre
a proposta de anlise de medicamentos que indevidamente urilizados podem matar o
paciente em qualquer seguimento da Farmacologia Mdica Especializada, inclusive no
contexto deste tema proposto. Neste tema se permitido fosse iriamos discutir reviso
bibliogrfica dos maiores e mais relevantes estudos randomizados, controlados por
placebo do uso do rtPA ( alteplase ) no tratamento do AVCI hiperagudo, bem como os
estudos com a estreptoquinase, uroquinase, ancrod, desmoteplase, tenecteplase etc. e
outras alternativas tromblise, que por sinal mereceu a ateno na ltima reviso
sistemtica da Cochrane.
Para fortalecer o nosso discurso terico podemos citar estudos desenvolvidos,
exemplos:
National Institute of Neurological Disorders and
Stroke, Recombinant Tissue Plasminogen Activator
Stroke Study ( NINDS ) parte 1 e 2, o Alteplase
Thromboyisis for Acute Noninterventional Therapy in
Ischemic Stroke ( ATLANTIS ), o European
Cooperative Acute Stroke Study ( ECASS ) 1,2 e 3, o
Echoplanar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial
( EPITHET ), o Multicenter Acute Stroke Trial
Europe ( MAST-E ) e o Multicenter Acute Stroke Trial
Italy ( MAST-I ) , Australia Streptokinase ( ASK ),
Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke
( PROACT ) 1 e 2, Stroke Treatment with Ancrod
Trial ( STAT ), Dose Escalation Studey of
Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke ( DEDAS ) e
The Desmoteplase in Acute Isquemic Stroke Trial
( DIAS ).

175

Com a finalidade de modificar o grande impacto econmico e social do AVC no Brasil,


em 2008 a Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia do Ministrio da Sade
iniciou a organizao da Rede Nacional de Atendimento ao AVC, com hospitais sendo
capacitados em todos o pas e interligados pelo SAMU.
O objetivo de implementar um programa de atendimento ao paciente com Acidente
Vascular Cerebral, visando contemplar todos os nveis de ateno: reconhecimento da
populao, atendimento pr-hospitalar, hospitalar, reabilitao e preveno.
Adams HP, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB(2003 e 2005)
doutrina que os critrios de incluso e excluso para o tratamento tromboltico podem
ser guiados na referncia, por exemplo da tabela 8(Tabela 1 adaptada), incluso o
protocolo de atendimento do AVC isqumico agudo, referenciado na figura 4(Figura 1Adaptada)
Tabela 8 I Adaptada da origem.

176

Figura 17 - . I Adaptada da sua origem.

177

2.2.5 Farmacologia Clnica no caso clnico abordado. Uso Racional de


Trombolticos.
Na especializao, o autor da monografia ora submetida banca examinadora
para o ttulo de ESPECIALISTA EM FARMACOLOGIA CLNICA, iniciou a
produo literria, com publicao de diversos livros, visando primordialmente
disseminar entre os alunos dos cursos de Medicina, Farmcia, Odontologia,
Enfermagem, e reas afins a lgica do Uso Racional de Medicamentos e suas aplicaes
na prtica mdica.
A inspirao advm do curso de formao sobre Uso Racional de Medicamentos
promovido pela OMS, por meio do mtodo didtico-pedaggico da aprendizagem
baseada em problemas, a mesma concepo utilizada por alguns cursos nas reas da
sade, principalmente Medicina.
O trabalho de pesquisa que resulta nesta monografia foi desenvolvido a partir de duas
vertentes: a primeira visou capacitar o autor para desenvolver o tema com viso em um
futuro Doutorado em Medicina na rea temtica URM - Uso Racional de
Medicamentos; a segunda vertente objetivou desenvolver aes educativas com fins de
resultar em sua titulao acadmica como Especialista em Farmacologia Clnica,
envolvendo temas como Uso Racional de Medicamentos.
Na oportunidade o autor chegou a ministrar cursos (2012-2015) de formao de
Auxiliares de Farmcia, tendo acesso/formado mais de 3000 alunos, entre 200
presenciais no Curso INESPEC/EAD e Curso ALTERNATIVO, e os demais em Cursos
Virtuais/EAD.
Em sntese podemos ainda dizer que URM visualizar a prescrio de medicamentos
de forma mais racional... e desenvolver a noo da importncia de priorizar uma
lista de medicamentos essenciais, tendo como bases condutas pautadas nas melhores
evidncias disponveis (SILVA, 2012, 2013, 2014, 2015).
2.2.6 Primeiro momento. Uso Racional de Trombolticos.
O paciente que chega ao Servio de emergncia avaliado pela enfermeira da triagem.
Se ocorrer suspeito de AVC isqumico agudo com at 3 horas de evoluo, o paciente
rapidamente transferido para a Unidade Vascular e avaliado pelo mdico emergencista,
que aciona o protocolo de AVC, notificando de imediato equipe de AVC e solicitando
TC de crnio sem contraste e laboratrio. Nos locais onde se realiza tratamento
tromboltico intra-arterial, a janela teraputica se estende at 6 horas do incio dos
sintomas e se solicita tambm um exame de imagem vascular (angiotomografia ou
angiorressonncia). O exame de sangue deve ser coletado antes de o paciente ser
levado radiologia.
Estreptoquinase e uroquinase so os agentes fibrinolticos de primeira gerao e apesar
de serem efetivos, no tm especificidade para fibrina, criando um estado tromboltico
sistmico. Os agentes trombolticos de segunda gerao (alteplase e prouroquinase) j

178

so seletivos fibrina, e apesar de terem sido desenvolvidos para reduzir os efeitos


sistmicos, as doses necessrias para recanalizao com estas drogas podem levar a uma
reduo do plasminognio e fibrina sistmica.
2.2.7 Algumas drogas trombolticas.
A estreptoquinase foi primeira droga tromboltica utilizada em seres humanos, mas
sua eficcia no AVCI no pde ser comprovada. Vrios fatores contriburam para o
insucesso da estreptoquinase. Os pacientes foram tratados em mdia 4.2 horas aps a
instalao dos sintomas, janela temporal maior que a utilizada nos estudos posteriores
com rtPA.
O Ancrod, por exemplo, uma droga derivada do veneno de uma cobra existente na
Malsia. Seu comportamento biolgico o de uma serase com propriedades de retirar o
fibrinognio do sangue. O STAT um grande estudo duplo-cego, randomizado e
multicntrico, que avaliou a eficcia do ancrod no AVCI hiperagudo. Neste estudo,
foram randomizados 500 pacientes para receber ancrod ou placebo, sendo o incio do
tratamento com at 3 horas da instalao do quadro. Os pacientes que receberam ancrod
apresentaram menor incapacidade fsica aps trs meses do tratamento, comparados ao
grupo que recebeu placebo.
A tenecteplase uma droga ativadora do plasminognio, 14 vezes mais seletiva para a
fibrina que o alteplase e tambm apresenta uma relativa resistncia ao inibidor do
ativador de plasminognio (PAI). Apresenta tambm uma meia vida maior, sendo
possvel o seu uso em bolus. Esta droga j foi utilizada em alguns estudos de IAM e
parece no estar associada com uma maior chance de hemorragia intracraniana. Para o
tratamento do AVCI, esta droga ainda no foi testada em humanos, mas estudos com
ratos j demonstram alguns benefcios.
A desmoteplase outro ativador do plasminognio gerado por biotecnologia a partir de
clulas de ovrios de hamsters chineses. O composto original foi isolado na saliva de
um morcego chamado Desmodus rotundus. provvel que esta droga tenha uma
afinidade seletiva pela fibrina maior que o alteplase, e, portanto, com menor
probabilidade de transformao hemorrgica do AVCI. J foi realizado um estudo de
fase IIA com esta droga em IAM, e um estudo em AVC, denominado Dose Escalation
Study of Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke ( DEDAS ), j foi publicado
Furlan, Stroke 2006.
Abciximab um bloqueador dos receptores IIb/IIIa ( GPIIb/IIIa ), que so os
mediadores finais da agregao plaquetria intermediada pelo fibrinognio. um
frmaco amplamente usado na cardiologia para reduo da incidncia de complicaes
isqumicas periprocedurais em angioplastia/stent coronarianos e, apesar de ser
considerado um agente antitrombtico, h um corpo crescente de evidncias
demonstrando seu efeito tromboltico.

179

A combinao da tromblise intravenosa e intra-arterial parte do princpio do potencial


aproveitamento do que h de melhor em cada uma destas modalidades, a rapidez de
incio do tratamento intravenoso associado melhor definio diagnstica e efetividade
do tratamento intra-arterial.
Aps excluso inicial de hemorragia intracraniana, inicia-se a tromblise intravenosa
enquanto aprimora-se o diagnstico ( angiografia precedida ou no por outros exames
de neuroimagem ) e na presena de ocluso arterial que sabidamente responde melhor
tromblise arterial (ocluso de tronco da artria cerebral mdia), interrompe-se a
tromblise intravenosa e inicia-se intra-arterial. Alguns estudos j mostraram resultados
bastante encorajadores com esta estratgia, mas estudos controlados com maior nmero
de pacientes precisam ser realizados para melhor apreciao.
Embora o uso de stents intracranianos no caracterizem uma boa estratgia, a
restaurao do fluxo sanguneo por meio de trombectomia mecnica associado ao rtPA
intravenoso ainda constituem as nicas opes autorizadas pelo FDA nos Estados
Unidos.
O manejo clnico do paciente com suspeita de AVCI na fase hiperaguda requer
inicialmente a pronta confirmao do evento isqumico, alm da definio do tipo de
AVC ( lacunar, emblico etc ), do territrio arterial acometido ( grandes vasos, pequenos
vasos ), e se possvel tambm o mecanismo etiolgico envolvido ( tromboemblico,
cardioemblico, lacunar, hipotenso etc.)
2.2.8 Tratamento.
Na prtica mdica compete ao profissional mdico (Ato Mdico Ver Anexo I)
desenvolver a interveno que assegure o melhor para o paciente.
Assim, podemos dizer que alm de outras diretrizes indicadas nesta monografia, na
mesma temo em conta que o uso intravenoso do ativador tecidual do plasminognio est
aprovado para o tratamento do acidente vascular cerebral isqumico h alguns anos e
esto publicadas diretrizes e recomendaes para o seu uso. O atendimento hospitalar
precisa ser organizado a fim de tornar esse tratamento exequvel e seguro, alcanando os
resultados esperados.
O Farmacutico pode ser um suporte multidisciplinar na prtica mdica. Nos anexos
que trata da norma brasileira sobre o ato mdico, inclumos nesta monografia com fins
de dar um norte banca examinadora quando da anlise deste trabalho em relao ao
que pode, e ao que no pode, na prtica, a ser executada pelo mdico e o farmacutico.
O objetivo deste estudo apresentar o USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS que a
partir destas observaes ao mdico compete verificar a exequibilidade e a segurana de
alguns tratamentos na sua rea especializada, e aqui, no nosso exemplo didtico, o
tratamento tromboltico intravenoso nos pacientes tratados pela Clnica Neurolgica.
O objetivo principal do tratamento tromboltico a recanalizao precoce de uma
artria intracraniana ocluda. O candidato ideal tromblise aquele com um

180

severo dficit neurolgico em que se identifica uma ocluso de grande vaso sem
sinais precoces de infarto no parnquima cerebral. Apesar de no ser
indispensvel, a identificao de ocluso arterial altamente recomendvel.
2.2.9 Tratamento Tromboltico. rtPA. Alteplase (rtPA) recomendado para o
tratamento do Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isqumico Agudo.
O AVC, o derrame cerebral em novas perspectivas.
At bem recente no havia tratamento especfico para o derrame cerebral, e o que se
fazia era tratar as sequelas. Algumas substncias como a cortisona e os bloqueadores de
clcio tem sido teis nas hemorragias cerebrais. Em algumas situaes especiais h
necessidade de se realizar neurocirurgia, como na retirada de um cogulo ou na
clipagem de um aneurisma.
Dados ilustram que cerca de 30 % dos casos de AVC o paciente levado morte.
Estatstica parcial afirma que cerca de 30% dos casos, ficam com sequelas importantes
que exigem cuidados especiais.
Outros 30% dos casos tem boa evoluo com poucas ou mesmo ausncia de sequelas.
Setenta por cento dos casos ocorrem acima dos 65 anos de vida e h uma pequena
predominncia de homens. A raa negra duas vezes mais atingida do que a branca.
Derrame cerebral, como se sabe de forma genrica, acidente vascular cerebral ou
simplesmente AVC, torna-se a cada dia comum, constituindo-se em grave ameaa para o
idoso.
uma importante causa de morte na velhice e tambm uma importante fonte de
sequelas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas muito mais frequente em pessoas com
mais de 65 anos.
Em 80% dos casos so isqumicos, isto , so devidos a sbita falta de sangue em
determinada regio do crebro, sem hemorragia.
Os hemorrgicos (por ruptura de artria ou de aneurisma) so mais raros e em geral
mais graves, sendo o cogulo intracerebral glossrio uma complicao importante.
No jovem a causa mais comum de hemorragia cerebral o aneurisma intracraniano.
Recentemente surgiram novas perspectivas no tratamento da isquemia cerebral. A
utilizao de substncias que destroem os trombos ou trombolticas e o aparecimento de
medicamentos que protegem a clula nervosa trazem novo alento ao tratamento do
derrame cerebral do tipo isqumico.
2.2.9.1 At aqui nosso exemplo didtico sugerimos o rtPA.
O rtPA ou ativador do plasminognio tecidual recombinado uma substncia que
destri o trombo (tromboltica) instantaneamente, desobstruindo a artria, j sendo
utilizada h algum tempo para o tratamento do infarto agudo do miocrdio. Deve ser
utilizada nas primeiras horas da doena, e nunca em acidente vascular cerebral

181

hemorrgico. A identificao dos primeiros sintomas da doena, como formigamentos


em um lado do corpo e problemas visuais, por exemplo, so muito importantes para seu
rpido diagnstico. fundamental a realizao de tomografia cerebral para a excluso
de infarto cerebral hemorrgico. A isquemia cerebral deve ser ento, considerada uma
urgncia medica.
Uma nova avaliao clnica publicada pelo Instituto Nacional de Sade e Excelncia
Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, em ingls), do
Reino Unido, recomendou o uso do alteplase para o tratamento de pacientes com AVC
isqumico agudo, com base em sua eficcia clnica e de custo em comparao com os
melhores cuidados de suporte isolados.
2.2.10 Ateno, podemos dizer que no pargrafo que segue tem um indicativo de
URM(?)
Como j salientado o acidente cerebral uma emergncia neurolgica(que pode afetar
uma rea especfica ou, s vezes, todo o crebro, podendo ter origem no rompimento de
um vaso sanguneo - acidente vascular hemorrgico ou, acontecer quando um vaso
estiver obstrudo por um cogulo sanguneo - acidente vascular isqumico).
Questo.
Onde podemos sugerir um indicativo de URM?
Quando no se aplica o lteplase (rtPA)?
O rtPA o primeiro e nico tratamento disponvel para acidente vascular cerebral
isqumico agudo recomendado pelas diretrizes internacionais como um tratamento de
primeira linha.
O rtPA atua como um medicamento destruidor de cogulos, que injetado diretamente
na veia. Quando administrado no intervalo de zero a trs horas do incio dos sintomas, o
medicamento aumenta em at trs vezes as chances de uma recuperao completa, sem
seqelas como incapacidade de fala, locomoo, distrbios de memria e raciocnio. Tal
caracterstica possibilita a melhora significativa da qualidade de vida daqueles que so
acometidos pelo AVCI.
O rtPA uma enzima que naturalmente produzida em humanos e faz com que os
cogulos sanguneos se dissolvam. O rtPA encontra-se registrado em 85 pases do
mundo todo e comercializado no Brasil pela Boehringer Ingelheim(National Institute
for Health and Clinical Excellence. Final appraisal determination: alteplase for the
treatment of acute ischaemic stroke. http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?
o=427553; Strokeupdate.org. Stockholm: Karolinska Stroke Update Meeting, 2000.
Consensus
Statement
on
Thrombolysis:
Available
from:
http://www.strokeupdate.org/ALLCURRENT/Consensus/Consensus_2000/2000.htm;
Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of
patients with ischaemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the
American Stroke Association. Stroke 2003; 34: 105683; The European Stroke

182

Initiative Executive Committee and European Stroke Initiative Writing Group:


European stroke initiative recommendations for stroke management update 2003.
Cerebrovasc Dis 2003; 16: 31137).
2.2.11 O alteplase
O alteplase a substncia ativa do medicamento com o nome comercial acima exposto.
Alteplase um frmaco utilizado pela medicina como antitrombtico, sendo um
ativador do plasminognio tissular. O aIteplase um ativador de plasminognio
teciduais humano recombinante, uma glicoprotena que ativa o plasminognio
diretamente para plasmina. Quando administrado por via endovenosa, permanece
relativamente inativo no sistema circulatrio. Uma vez Iigada fibrina, a substncia
ativada, induzindo a converso de plasminognio em plasmina, que, por sua vez,
promove a dissoluo da fibrina do cogulo. Suas formas de apresentao so: p
liofilizado injetvel 10mg, 20mg e 50mg.
A dose recomendada de 0,9 mg/Kg, com 10% em bolus em 1 minuto e o restante em
bomba de infuso em 1 hora. Os frascos de rtPA tm 50 mg/50 ml, portanto, na maioria
das vezes sero necessrios 2 frascos para o tratamento. Considerar a medicao que
fica no equipo (dependendo da extenso, pode conter 20 ml da medicao que precisa
ser administrada mesmo aps acabar a infuso da bomba). Colocar soro fisiolgico para
completar a administrao do restante. Observar rigorosamente a presso arterial antes,
durante e nas primeiras 48 horas aps o uso do rtPA. Hipertenso prolongada acima dos
nveis recomendados como seguros a principal causa de sangramento ps-tratamento
tromboltico. Manter os parmetros fisiolgicos adequados (saturao acima de 95%,
HGT entre 80 e 160, temperatura axilar < 37,5 C).
2.2.11.1 Nota Tcnica para Plasmina.
Plasmina uma importante enzima presente no sangue que degrada muitas protenas do
plasma sanguneo, mais notavelmente os cogulos de fibrina. A degradao da fibrina
chamada de fibrinlise. Enzimas so grupos de substncias orgnicas de natureza
normalmente proteica (existem tambm enzimas constitudas de RNA, as ribozimas),
com atividade intra ou extracelular que tm funes catalisadoras, catalisando reaes
qumicas que, sem a sua presena, dificilmente aconteceriam. Isso conseguido atravs
do abaixamento da energia de ativao necessria para que se d uma reao qumica,
resultando no aumento da velocidade da reao e possibilitando o metabolismo dos
seres vivos. A capacidade cataltica das enzimas torna-as adequadas para aplicaes
industriais, como na indstria farmacutica ou na alimentar. Ela uma protease serina
que liberada como plasminognio na circulao e ativada pelo ativador de
plasminognio tecidual (AP-t), ativador de plasminognio uroquinase (uPA), trombina,
fibrina e fator XII. inativada pela antiplasmina-alfa2, uma inibidor de protease serina.
A deficincia de plasmina pode gerar uma trombose, j que os cogulos no so
degradados adequadamente.

183

2.2.12 Questes de farmacovigilncia como indicativo para URM.


O medicamento possui registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Sua finalidade Tratamento fibrinoltico no infarto agudo do miocrdio; Tratamento
tromboltico na embolia pulmonar aguda grave com instabilidade hemodinmica. Porm
seu uso sem as cautelas tcnicas, por exemplo, quando possvel, o diagnstico deve ser
confirmado por meio de testes objetivos, tais como angiografia pulmonar ou
procedimentos noinvasivos, como cintilografia pulmonar para a segurana da
prescrio; Tratamento tromboltico de acidente vascular cerebral isqumico agudo. O
tratamento deve ser iniciado em at 3 horas aps o incio dos sintomas do acidente
vascular cerebrais e aps a verificao da excluso de hemorragia intracraniana por
tcnicas de imagem apropriadas, como tomografia computadorizada do crnio.
importante sugerir e recomendar que caso o medicamento seja usado fora de tais
indicaes, configurar-se- uso fora da bula, no aprovado pela ANVISA, isto , uso
teraputico do medicamento que a ANVISA no reconhece como seguro e eficaz. Nesse
sentido, o uso e as consequncias clnicas de utilizao dessa medicao para tratamento
no aprovado e no registrado na ANVISA de responsabilidade do mdico.
O medicamento alteplase frasco ampola injetvel 10mg, 20mg e 50mg frasco ampola
injetvel 10mg, 20mg e 50mg frasco ampola injetvel 10mg, 20mg e 50mg, pertence
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME e s pode ser utilizado em
ambiente hospitalar em casos de Acidente Vascular cerebral. AVC.
A Portaria n 665/2012 prev a criao dos Centros de Atendimento de Urgncia,
classificados em trs tipos, dependendo do porte e capacidade de atendimento. Estes
centros desempenharo um papel de referncia no tratamento aos pacientes com AVC. A
criao dos centros ser articulada entre governo federal, estados e municpios.
Considerando que o medicamento deve ser administrado em ambiente hospitalar com
intensa monitorizao e est padronizado no SUS como procedimento hospitalar
salienta-se que na estrutura e organizao do Sistema nico de Sade, quando o
paciente est internado em ambiente hospitalar, seja pblico, filantrpico ou privado
conveniado ao Sistema de Sade responsvel pela sade e responsvel pelo
atendimento integral ao paciente, fornecendo inclusive os medicamentos necessrios
recuperao da sade do paciente sob sua responsabilidade.
Os procedimentos desenvolvidos em mbito hospitalar tm seu custo definido por
procedimento, sendo o medicamento um item do gasto com a internao hospitalar e
so financiados na modalidade AIHAutorizao de Internao Hospitalar pelo
Sistema Autorizao de Internao Hospitalar pelo Sistema nico de Sade.
importante citar que no Brasil, com o intuito de preveno dos acidentes trombticos
o Sistema nico de Sade (SUS) por meio do Componente Bsico da Assistncia
Farmacutica do Ministrio da Sade disponibiliza o medicamento antiagregante
plaquetrio, como o cido acetilsaliclico e os anticoagulantes varfarina sdica oral

184

heparina sdica por meio do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, que a


primeira linha de cuidado medicamentoso do sistema.
2.2.13 Ato Mdico.
O ato mdico o conjunto das atividades de diagnstico, tratamento, encaminhamento
de um paciente e preveno de agravos ao mesmo, alm de atividades como percia e
direo de equipes mdicas.
Diversos pases j elaboraram suas legislaes sobre as competncias dos profissionais
de Medicina, no diferente no Brasil, onde os profissionais reivindicaram
especificao de funes. Observamos analisando o Processo Legislativo que resultou
na lei, que este foi bastante movimentado, de acordo com os dados histricos existentes
no Congresso Nacional.
O exerccio da Medicina regido pelas disposies da Lei. Federal N 12.842, DE 10
DE JULHO DE 2013. Dispe sobre o exerccio da Medicina. O objeto da atuao do
mdico a sade do ser humano e das coletividades humanas, em benefcio da qual
dever agir com o mximo de zelo, com o melhor de sua capacidade profissional e sem
discriminao de qualquer natureza. O mdico desenvolver suas aes profissionais no
campo da ateno sade para: I - a promoo, a proteo e a recuperao da sade; II a preveno, o diagnstico e o tratamento das doenas; III - a reabilitao dos enfermos
e portadores de deficincias. O mdico integrante da equipe de sade que assiste o
indivduo ou a coletividade atuar em mtua colaborao com os demais profissionais
de sade que a compem. So atividades privativas do mdico: I - indicao e execuo
da interveno cirrgica e prescrio dos cuidados mdicos pr e ps-operatrios; II indicao da execuo e execuo de procedimentos invasivos seja diagnsticos,
teraputicos ou estticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as bipsias e as
endoscopias; III - intubao traqueal; IV - coordenao da estratgia ventilatria inicial
para a ventilao mecnica invasiva, bem como das mudanas necessrias diante das
intercorrncias clnicas, e do programa de interrupo da ventilao mecnica invasiva,
incluindo a desintubao traqueal; V - execuo de sedao profunda, bloqueios
anestsicos e anestesia geral; VI - emisso de laudo dos exames endoscpicos e de
imagem, dos procedimentos diagnsticos invasivos e dos exames anatomopatolgicos;
VIII - determinao do prognstico relativo ao diagnstico nosolgico; IX - indicao
de internao e alta mdica nos servios de ateno sade; X - realizao de percia
mdica e exames mdico-legais, excetuados os exames laboratoriais de anlises clnicas,
toxicolgicas, genticas e de biologia molecular; XI - atestao mdica de condies de
sade, doenas e possveis sequelas; XII - atestao do bito, exceto em casos de morte
natural em localidade em que no haja mdico. Diagnstico nosolgico a
determinao da doena que acomete o ser humano, aqui definido como interrupo,
cessao ou distrbio da funo do corpo, sistema ou rgo, caracterizada por, no
mnimo, 2 (dois) dos seguintes critrios: I - agente etiolgico reconhecido; II - grupo
identificvel de sinais ou sintomas; III - alteraes anatmicas ou psicopatolgicas. As
doenas, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas na verso atualizada da

185

Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade.


Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, so os caracterizados por quaisquer
das seguintes situaes: I - invaso dos orifcios naturais do corpo, atingindo rgos
internos. Excetuam-se do rol de atividades privativas do mdico: I - aspirao
nasofaringeana ou orotraqueal; II - realizao de curativo com desbridamento at o
limite do tecido subcutneo, sem a necessidade de tratamento cirrgico; III atendimento pessoa sob-risco de morte iminente; IV - realizao de exames
citopatolgicos e seus respectivos laudos; V - coleta de material biolgico para
realizao de anlises clnico-laboratoriais; VI - procedimentos realizados atravs de
orifcios naturais em estruturas anatmicas visando recuperao fsico-funcional e no
comprometendo a estrutura celular e tecidual. As disposies citadas no pargrafo no
se aplicam ao exerccio da Odontologia, no mbito de sua rea de atuao. Ressalte que
as disposies citadas no pargrafo no se aplicam de forma que sejam resguardadas as
competncias prprias das profisses de assistente social, bilogo, biomdico,
enfermeiro, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, profissional de
educao fsica, psiclogo, terapeuta ocupacional e tcnico e tecnlogo de radiologia.
So privativos de mdico: I - percia e auditoria mdicas; coordenao e superviso
vinculadas, de forma imediata e direta, s atividades privativas de mdico; II - ensino de
disciplinas especificamente mdicas; III - coordenao dos cursos de graduao em
Medicina, dos programas de residncia mdica e dos cursos de ps-graduao
especficos para mdicos. A direo administrativa de servios de sade no constitui
funo privativa de mdico. A denominao de mdico privativa dos graduados em
cursos superiores de Medicina, e o exerccio da profisso, dos inscritos no Conselho
Regional de Medicina com jurisdio na respectiva unidade da Federao.
Compreende-se entre as competncias do Conselho Federal de Medicina editar normas
para definir o carter experimental de procedimentos em Medicina, autorizando ou
vedando a sua prtica pelos mdicos. A competncia fiscalizadora dos Conselhos
Regionais de Medicina abrange a fiscalizao e o controle dos procedimentos
especificados na lei, bem como a aplicao das sanes pertinentes em caso de
inobservncia das normas determinadas pelo Conselho Federal.
A Presidente do Brasil, nos termos do 1 do art. 66 da Constituio, vetou
parcialmente, por contrariedade ao interesse pblico, o Projeto de Lei n 268, de 2002
(n 7.703/06 na Cmara dos Deputados), que Dispe sobre o exerccio da Medicina.
importante contextualizar esse dispositivo legal, pois o USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS e a sua operacionalidade no se limita s ao mdico, e o discurso
da URM de abrangncia global em relao Sade Pblica transnacional.
Disse a Presidente do Brasil:
Ouvidos, os Ministrios da Sade, do Planejamento,
Oramento e Gesto, da Fazenda e a Secretaria Geral da
Presidncia da Repblica manifestaram-se pelo veto aos
seguintes dispositivos: Inciso I do caput e 2 do art. 4 I -

186

formulao do diagnstico nosolgico e respectiva


prescrio teraputica; 2 No so privativos do mdico
os diagnsticos funcionais, cinsio-funcional, psicolgico,
nutricional e ambiental, e as avaliaes comportamentais e
das capacidades mental, sensorial e perceptocognitiva.
A Magistrada fundamentou seu veto nos termos:
O texto inviabiliza a manuteno de aes preconizadas
em protocolos e diretrizes clnicas estabelecidas no
Sistema nico de Sade e em rotinas e protocolos
consagrados nos estabelecimentos privados de sade. Da
forma como foi redigido, o inciso I impediria a
continuidade de inmeros programas do Sistema nico de
Sade que funcionam a partir da atuao integrada dos
profissionais de sade, contando, inclusive, com a
realizao do diagnstico nosolgico por profissionais de
outras reas que no a mdica. o caso dos programas de
preveno e controle malria, tuberculose, hansenase e
doenas sexualmente transmissveis, dentre outros. Assim,
a sano do texto poderia comprometer as polticas
pblicas da rea de sade, alm de introduzir elevado risco
de judicializao da matria.
O veto do inciso I implica tambm o veto do 2, sob
pena de inverter completamente o seu sentido. Por tais
motivos, o Poder Executivo apresentar nova proposta que
mantenha a conceituao tcnica adotada, porm
compatibilizando-a com as prticas do Sistema nico de
Sade e dos estabelecimentos privados.
Os Ministrios da Sade, do Planejamento, Oramento e
Gesto e a Secretaria Geral da Presidncia da Repblica
opinaram, ainda, pelo veto aos dispositivos a seguir
transcrito: Incisos VIII e IX do art. 4 VIII - indicao do
uso de rteses e prteses, exceto as rteses de uso
temporrio; IX - prescrio de rteses e prteses
oftalmolgicas;
Razes dos vetos:
Os dispositivos impossibilitam a atuao de outros
profissionais que usualmente j prescrevem, confeccionam
e acompanham o uso de rteses e prteses que, por suas
especificidades, no requerem indicao mdica. Tais
competncias j esto inclusive reconhecidas pelo Sistema

187

nico de Sade e pelas diretrizes curriculares de diversos


cursos de graduao na rea de sade. Trata-se, no caso do
inciso VIII, dos calados ortopdicos, das muletas
axilares, das prteses mamrias, das cadeiras de rodas, dos
andadores, das prteses auditivas, dentre outras. No caso
do inciso IX, a Organizao Mundial da Sade e a
Organizao Pan-Americana de Sade j reconhecem o
papel de profissionais no mdicos no atendimento de
sade visual, entendimento este que vem sendo respaldado
no Pas pelo Superior Tribunal de Justia. A manuteno
do texto teria um impacto negativo sobre o atendimento
sade nessas hipteses.
Incisos I e II do 4 do art. 4 I - invaso da epiderme e
derme com o uso de produtos qumicos ou abrasivos; II invaso da pele atingindo o tecido subcutneo para
injeo, suco, puno, insuflao, drenagem, instilao
ou enxertia, com ou sem o uso de agentes qumicos ou
fsicos.
Razes dos vetos - Ao caracterizar de maneira ampla e
imprecisa o que seriam procedimentos invasivos, os dois
dispositivos atribuem privativamente aos profissionais
mdicos um rol extenso de procedimentos, incluindo
alguns que j esto consagrados no Sistema nico de
Sade a partir de uma perspectiva multiprofissional. Em
particular, o projeto de lei restringe a execuo de punes
e drenagens e transforma a prtica da acupuntura em
privativa dos mdicos, restringindo as possibilidades de
ateno sade e contrariando a Poltica Nacional de
Prticas Integrativas e Complementares do Sistema nico
de Sade. O Poder Executivo apresentar nova proposta
para caracterizar com preciso tais procedimentos.
Incisos I, II e IV do 5 do art. 4 I - aplicao de injees
subcutneas,
intradrmicas,
intramusculares
e
intravenosas, de acordo com a prescrio mdica; II cateterizao nasofaringeana, orotraqueal, esofgica,
gstrica, enteral, anal, vesical, e venosa perifrica, de
acordo com a prescrio mdica; IV - punes venosa e
arterial perifricas, de acordo com a prescrio mdica.
Razes dos vetos - Ao condicionar os procedimentos
prescrio mdica, os dispositivos podem impactar
significativamente o atendimento nos estabelecimentos

188

privados de sade e as polticas pblicas do Sistema nico


de Sade, como o desenvolvimento das campanhas de
vacinao. Embora esses procedimentos comumente
necessitem de uma avaliao mdica, h situaes em que
podem ser executados por outros profissionais de sade
sem a obrigatoriedade da referida prescrio mdica,
baseados em protocolos do Sistema nico de Sade e dos
estabelecimentos privados.
Inciso I do art. 5 I - direo e chefia de servios mdicos.
Razes dos vetos - Ao no incluir uma definio precisa
de servios mdicos, o projeto de lei causa insegurana
sobre a amplitude de sua aplicao. O Poder Executivo
apresentar uma nova proposta que preservar a lgica do
texto, mas conceituar o termo de forma clara (DOU
de 11.7.2013 ANEXOS I e II).
Com esta fundamentada citada no pargrafo anterior se busca chamar a ateno para
que se entenda que hoje no s o mdico que prescreve legalmente o medicamento.
Ento a URM deve estar presente na formao do enfermeiro, do mdico, do
farmacutico, do dentista e de outros profissionais previstos em lei que podem
prescrever.
2.2.14 Risco em potencial.
Na presena de deteriorao neurolgica aguda, cefalia, nuseas, vmitos ou
hipertenso aguda, suspeitar de hemorragia intracraniana por rt-PA. Comunicar equipe
neurovascular e solicitar TC de crnio de urgncia, TP, KTTP, plaquetas, fibrinognio e
tipagem sangunea. Se ocorrer durante a infuso, descontinuar o rt-PA, a menos que se
identifiquem outras causas aparentes de piora neurolgica. Infundir 6 a 10 unidades de
crioprecipitado ou 2 a 3 unidades de plasma fresco; 6 a 8 unidades de plaquetas. Avaliar
a necessidade de neurocirurgia.
2.2.15 Mecanismos de Ao.Mecanismos de Ao.
O restabelecimento do FSC em uma artria obstruda fundamental para o salvamento
do tecido neuronal em risco. Logo aps a obstruo do vaso, mecanismos fibrinolticos
endgenos entram em ao, culminando com a ativao do plasminognio em plasmina
que, de uma forma geral, quebra a malha de fibrina, dissolvendo o trombo. Os
ativadores fisiolgicos do plasminognio so encontrados no soro em quantidades muito
baixas, em concentrao 100.000 vezes menor que a concentrao do plasminognio, e
incluem o ativador do plasminognio tissular e o ativador uroquinase do plasminognio.
Entretanto, este mecanismo fibrinoltico endgeno no to eficaz. Recanalizao
espontnea ocorre em uma minoria de pacientes com AVCI, e as drogas trombolticas
passam a ser grandes aliados para a restaurao do fluxo sanguneo.

189

Com base em dados in vitro, os agentes trombolticos podem ser divididos em duas
categorias gerais: agentes seletivos e no seletivos para cogulos. Alternativamente,
os termos especficos para fibrina e inespecfico para fibrina ou seletivo e
no seletivo para fibrina tambm so bastante usados.
Embora se suponha que todos os agentes trombolticos atuem segundo o mesmo
mecanismo bsico, eles so diferentes em alguns aspectos importantes. J ficou
claramente estabelecida que alguns agentes possuam alta afinidade de ligao para
fibrina e ativam primria e seletivamente o plasminognio na superfcie dos cogulos
(isto , so seletivos para cogulos), enquanto outros agentes no fazem esta seleo e
ativam tanto plasminognio em cogulos quanto em circulao.
A plasmina em circulao rapidamente desativada pela antiplasmina alfa 2, enquanto a
plasmina ligada por fibrina parcialmente protegida da desativao e est disponvel
para lise do cogulo. O uso de agentes no seletivos para cogulos tambm pode
resultar em nveis anormais de plasmina circulante. Isto pode provocar depleo das
concentraes de fibrinognio, plasminognio, protenas procoagulantes e alfa2
antiplasmina circulante, promovendo altas concentraes de PDFs. Esta srie de eventos
aparentemente est implicada em complicaes hemorrgicas sistmicas.
2.2.16 Mecanismos de Ao. Diretrizes para compreender o USO RACIONAL
DE MEDICAMENTOS. Vamos nos concentrar no nosso exemplo didtico at aqui
desenvolvido para cognio temtica.
2.2.17 TERAPIA TROMBOLTICA: USO DO ALTEPLASE - frmaco
antitrombtico, sendo um ativador do plasminognio tissular.
2.2.17.1 Farmacologia.
Alteplase se liga fortemente e especificamente fibrina no trombo e converte o
plasminognio a plasmina, enzima altamente fibrinoltica. Isto inicia fibrinlise local
com limitada protelise sistmica. Alteplase um frmaco antitrombtico, sendo um
ativador do plasminognio tissular; em uma meia vida curta menor que a estreptokinase
e no causa reaes anafilticas; clareado rapidamente do plasma, primariamente via
fgado.
2.2.17.2 Usos.
Dissoluo do trombo intravascular de incio recente que so tanto intrarterial ou com
risco de morte. Tratamento adjunto de vegetaes infectivas na endocardite
2.2.17.3 Dose e Administrao.
Restaurao da funo do cateter venoso central: Instilar no cateter disfuncional na
concentrao de 1mg/ml. Use 110% do volume do lmen interno do cateter, no exceda
2mg em 2 ml. Se a funo do cateter no for restaurada em 120 minutos aps uma dose,
uma segunda dose pode ser instilada.
2.2.17.4 Dissoluo do trombo intravascular: 200mcg/kg/hora (0,2mg/kg/h).
Durao da terapia 6 a 48 horas. Se for administrado diretamente no trombo, a dose
pode ser aumentada aps 6 horas a uma mxima dose de 500mcg/kg/h. Se sangramento
localizado ocorrer, pare a infuso por 1 hora e recomece usando 100mcg/kg/h.

190

Descontinue a heparina vrias horas antes de iniciar a terapia.


Nota: os relatos da literatura derivam de casos; alguns autores usam dose de ataque,
outros no. Doses infundidas variam de 20 a 500mcg/kg/hora. As complicaes
ocorreram com o uso de maiores doses e no com a durao da terapia.
Figura 18.

Figura 19.

191

2.2.17.5 Monitorizao.
Estudos da coagulao (PT, aPTT, fibrinognio, produtos da degradao da fibrina)
antes do incio da terapia e diariamente durante o tratamento. Manter o nvel de
fibrinognio maior que 100mg/dL e nmero de plaquetas maior que 50000/mm3.
Realizar ecocardiografia para acessar a lise do cogulo cada 12 horas (seria timo cada
6 horas). Realizar ecocerebral para verificar a ocorrncia de hemorragia antes da terapia.

Figura 20.

Figura 21.

192

2.2.17.6 Efeitos adversos/precaues.


Hemorragia intracraniana pode ocorrer, especialmente em prematuros tratados por um
longo perodo. Sangramento em pontos de puno ocorre em aproximadamente metade
dos pacientes tratados. O risco de complicaes aumenta com doses acima de
450mcg/hora.
2.2.17.7 Consideraes especiais/ Preparao.
ActivaseR disponvel como p liofilizado em frascos de 50mg e 100mg. Reconstituir
frasco de 50 mg, adcionando 50 ml de gua estril para injeo (no use gua
bacteriosttica para a injeo) para concentrao de 1mg/ml. Pode tambm ser diludo
com soro fisiolgico ou glicose a 5% numa concentrao de 0,5mg/ml se necessrio.
Use a soluo reconstituda dentro de 8 horas quando estocada no refrigerador ou em
temperatura ambiente.
CathfloTMActivaseR oferecido como p liofilizado em frascos de 2mg. Reconstituir
pela adio de 2,2ml de gua estril para injeo para se obter uma concentrao final
de 1 mg/ml. No use gua bacteriosttica para injeo. Misture rodando suavemente at
que o contedo seja completamente dissolvido. No agite. Use a soluo reconstituda
dentro de 8 horas. Soluo reconstituda pode ser estocada no refrigerador ou em
temperatura ambiente.
2.2.17.8 Compatibilidade.
A soluo compatvel com: soro fisiolgico e soluo de glicose a 5%
Compatibilidade terminal no local da injeo: lidocana, morfina, nitroglicerina e
propranolol.
Incompatibilidade: dobutamina, dopamina e heparina.
2.2.18 Diretrizes para compreender o USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS.
Tendo como base de referncia o exemplo didtico at aqui desenvolvido.
USO DO ALTEPLASE - Quando se incorre no Uso Irracional de Medicamentos.
TERAPIA TROMBOLTICA.
2.2.18.1 Contraindicaes.
A) Grande cirurgia nos ltimos 10 dias.
B) Hemorragia intracraniana nos ltimos 10 dias.
C) Grandes procedimentos nos ltimos 3 dias.
D) Sangramento ativo.
E) Convulses nos ltimos 10 dias.
F) Asfixia.
G) Coagulopatia apesar de transfuses.
H) Plaquetas <=100 000/mm3 se intubado, com sepse ou prematuridade extrema.
I) Plaquetas <=50 000/mm3 se criana estvel.
J) Fibrinognio <=100 mg/dL.
2.2.18.2 Precaues.
A) No fazer injees intramusculares.

193

B) Manipulao mnima; no dar banho; suspender fisioterapia.


C) No fazer cateterizao urinria nem puno arterial.
D) Colher sangue de veias superficiais ou de cateter.
2.2.18.3 PREPARAO PARA INFUSO.
A) Hemograma, INR (International Normalized Ratio; TP do paciente/PT do pool
normal e o valor normal vai de 0,91 a 1,25), PTT, Fibrinognio, Amostra para
transfuso
Exame Laboratorial

Nveis Desejados

Fibrinognio

Mnimo 100 mg/100 mL (transfundir crio)

Plaquetas

Mnimo 50.000

Plasminognio/D-dmero

Adequados para atingir tromblise

Realizar dosagens antes do tratamento, 4-6 horas aps o incio e em seguida


diariamente.
B) Considerar sedao do paciente, dependendo das circunstncias clnicas (Criana
muito agitada).
C) Colocar aviso no leito, indicando terapia tromboltica e cuidados a serem tomados.
D) Transfundir Plasma Fresco Congelado (10 mL/kg) 30 minutos antes do incio da
terapia para assegurar nveis adequados de plasminognio.
E) Verificar existncia de cido tranexmico (Transamin) na Unidade.
F) Providenciar acesso venoso adequado.
2.2.18.4 Doses e Infuso.
A) Ativador de Plasminognio Tecidual (Tromboplastina tecidual ativada: t-PA).
ACTILYSE: 1 frasco = p liofilizado com 50mg de Alteplase).
ACTILYSE: A substncia liofilizada deve ser dissolvida com o diluente que
acompanha o produto (gua esterilizada para injeo) numa proporo de 1 mg de
ACTILYSE para 1 ml de gua. A reconstituio deve ser efetuada introduzindo-se
primeira uma das extremidades da cnula de transferncia no frasco-ampola contendo a
gua; a seguir, introduzir a outra extremidade da cnula no frasco-ampola contendo o
liofilizado.
A soluo reconstituda de ACTILYSE pode ser ainda mais diluda em soluo
fisiolgica de NaCl (0,9%), at uma proporo de 1:5. gua destilada ou solues
contendo glicose no devem ser utilizadas para efetuar essas diluies adicionais.

194

Armazenamento: pode ser guardada em temperatura ambiente at o mximo de 30 C ou


sob refrigerao 2-8 C.
B) Manter heparina durante a infuso de t-PA. Se ainda no foi iniciada, comear
infuso na dose de 10 UI/kg/hora, mas no fazer dose de ataque.
C) Dose: 0.06 mg/kg/h IV durante 6 horas. A dose pode ser aumentada at 0,24
mg/kg/h, lentamente.
D) Reavaliar clinicamente ou, se necessrio com exames radiolgicos, Doppler ou
ecocardiografia aps 6 horas da infuso do t-PA. Manter heparinizao durante as
prximas 24 horas, antes de fazer nova dose de t-PA, se no houve resposta clnica.
2.2.18.5 Monitorizao.
A) Dosar TP, INR, PTT e fibrinognio 4 horas aps a infuso.
B) O fibrinognio dever ter diminudo pelo menos 25-50%. Manter nvel acima de 100
mg/dL com infuso de crioprecipitado 1U/5kg.
C) Se no houve alterao do fibrinognio, checar D-dmero para verificar se um estado
tromboltico foi alcanado.
D) Manter plaquetas > que 50.000.
2.2.18.6 Complicaes.
A) Sangramentos maiores ocorrem em 40% dos pacientes. Sangramentos menores
ocorrem em 30% (tratar com compresso local e suporte). Os restantes 30% no
apresentam complicaes. O sangramento em locais de puno em 58%, mucosas em
5% e interno em 9%. O risco de hemorragia cerebral de cerca de 1,2% em termos,
13,8% em pr-termos. No entanto, no maior estudo descrito em prematuros a incidncia
de hemorragia intracraniana foi igual no grupo que recebeu trombolticos e no brao
controle que no recebeu. Uma anlise retrospectiva de 16 neonatos relatou 1 morte por
sangramento. Alguns autores consideram os trombolticos contraindicados abaixo de 32
semanas de idade gestacional. Trata-se de uma terapia de alto risco em crianas e s
deve ser considerada em casos extremos.
B) Em caso de sangramento grave, interromper as infuses e administrar
crioprecipitado e plasma.
C) Se ameaa vida, administrar crioprecipitado e cido tranexmico (Transamin
5ml=250mg) 10 mg/kg IV em bolus. pode ser repetido em 8 horas. Considerar sulfato
de protamina.
D) A depurao da t-PA ocorre em cerca de 5 minutos.
E) As chances de sucesso so maiores quando o trombo tem menos de 7 dias de
evoluo.

195

2.2.19 Outros Trombolticos.


A estreptokinase tem efeitos alrgicos em crianas e eficcia bastante reduzida em
neonatos devido aos mnimos nveis de plasminognio.
Recentemente a SES-DF padronizou o uso de METALYSE (tenecteplase) nos seus
hospitais. Trata-se de uma medicao desenvolvida para tromblise no infarto agudo de
miocrdio. No existem dados publicados at esta data sobre a sua eficcia ou segurana
de uso em crianas, muito menos em neonatos. Novamente, o Instituto de Cardiologia
do DF tem alguma experincia emprica no seu uso em crianas com cardiopatia
congnita.
2.3 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS. Fundamentao cientfica para
compreenso do contexto do URM.
2.3.1 TERAPIA TROMBOLTICA.
Coagulaes sanguneas e anticoagulantes, trombolticas e frmacos
antiplaquetrios.
Dentre as substncias que vo interferir na coagulao, existem substncias antiplaquetrias (inibem a agregao plaquetria), substncias que interferem efetivamente
na coagulao (heparina) e substncias que degradam o trombo (fibrinolticos ou
trombolticos).
Para a manuteno da circulao normal necessrio que o endotlio esteja em sua
forma ntegra. O endotlio possui cargas negativas, mantendo as plaquetas sem muito
atrito com ele.
O endotlio tambm mantm o fluxo sanguneo sob a forma laminar, logo toda vez que
se tem alterao do endotlio temos a converso do fluxo sanguneo laminar para o
fluxo turbilhonar, e a leso do endotlio vai expor tecidos subendoteliais que esto
envolvidos na ativao da agregao das plaquetas.
Alm de sua estrutura normal, o endotlio tambm libera substncias que so capazes
de impedir a agregao plaquetria, diminuindo a atividade dos fatores da coagulao,
sendo que um dos principais inibidores da coagulao secretado pelo endotlio o
ativador de plasminognio, que durante a cascata da coagulao, convertido em
plasmina, que o principal fibrinoltico secretado fisiologicamente, ou seja, a
principal substncia que degrada efetivamente o trombo.
2.3.2 Plaquetas.
As plaquetas so os ativadores primrios da coagulao sangunea. A adeso de
plaquetas pode acontecer pela turbulncia do fluxo sanguneo, que ocorre quando ou h
uma grande envergadura (curva) no vaso, ou quando a presso arterial muito alta ou
quando o fluxo sanguneo muito grande, porm o fator mais importante para o
turbilhonamento do fluxo a presena de uma placa de ateroma no vaso. Tudo que gera
a converso do fluxo laminar para o turbilhonar causa a ativao da agregao
plaquetria.

196

A agregao plaquetria vai depender do aumento do Ca intracelular no interior das


plaquetas, e isso vai ser ativado principalmente pela ao de ADP.
Esse fato importante porque atualmente temos antiplaquetrios j utilizados
clinicamente nestes receptores de ADP nas plaquetas. O ADP pode ser proveniente ou
de eritrcitos de tecidos epiteliais, ou de grnulos citoplasmticos presentes no
endotlio. O tromboxano, liberado pelas prprias plaquetas, capaz de ativar a
agregao plaquetria, uma vez que um vasoconstritor, o que gera uma maior
facilidade para que ocorra a agregao entre as plaquetas. Alem disso, o tromboxano
tambm aumenta as concentraes de Ca dentro das plaquetas. O fator ativador de
plaquetas (PAF) tambm liberado pelas plaquetas. Alm desses, h uma serie de outros
fatores liberados pelas plaquetas que podem induzir a agregao plaquetria, como a
serotonina, endoperxidos, adrenalina, noradrenalina e fator 3 plaquetrio.
2.3.3 Cascata.
Fibrinognio (giminognio) convertido em monmeros de fibrina insolvel, que vo
se ligar e vo formar o coagulo. A medida que o tempo vai passando essas ligaes
covalentes entre os monmeros da fibrina insolvel vo se tornando mais fortes na
presena do cofator XIII, para que se tenha a formao da fibrina estvel.
Porm, at a formao da fibrina temos uma srie de etapas, logo, temos 2 maneiras de
ativar a cascata de coagulao: a via extrnseca e a via intrnseca. A ativao da via
extrnseca ocorre pela exposio ou liberao de fatores do tecido lesado, sendo o mias
importante deles a tromboplastina. Esses fatores teciduais vo ativar a fator VII, que
significa o inicio da ativao da cascata de coagulao. O fator VII vai converter o fator
X em fator Xa, que vai converter a protrombina em trombina, que quem vai converter
o fibrinognio em fibrina. Ento, a via extrnseca ativada pela liberao de fatores
extrnsecos ao sangue, que so liberados pelo tecido lesado. J a via intrnseca ativada
a medida que o sangue exposto a uma superfcie diferente do normal. O endotlio
lesado permite a exposio do sangue a uma superfcie que no a normal, e, portanto a
ativao da cascata da coagulao tendo a ativao de diversos fatores, que a partir da
converso do fator IX em fator X chega novamente na converso do fibrinognio em
fibrina.
2.3.4 limitadores da coagulao:
Fibrinlise: ativador de plasminognio tissular e antitrombina III.
PGI2 : vasodilatador e inibidor da agregao plaquetria (PGI2 x TXA2).
Protena C: ativada pelo complexo trombina / trombomodulina e destruio de fatores
VIIIa e Va.
Varias substncias que vo interferir na coagulao, como os anti-plaquetrios, so
utilizados como profilticos, por isso, que muitas vezes tem apenas que incluir o
paciente dentro de determinados fatores de risco. Por exemplo, paciente diabtico, que
fuma e tem uma insuficincia cardaca, deve tomar um anticoagulante. Ento, os fatores
que predispe so importantes para a percepo do momento de se utilizar um
anticoagulante de modo preventivo.

197

2.3.5 Tratamento:
O tratamento do paciente que tem trombose envolve, na maioria das vezes,
simplesmente a diminuio do risco de recorrncia da trombose, ou seja, o tratamento
principal seria a profilaxia da recorrncia.
Alm da profilaxia, temos 3 classes de medicamentos que sero usados:
- inibidores da formao de fibrina - agem diretamente na cascata da coagulao. So os
anticoagulantes clssicos.
- inibidores da agregao plaquetria aspirina.
- fibrinolticos - degradam o trombo efetivamente. Funcionam atravs da ativao da
plasmina.
2.3.6 Fibrinolticos ou trombolticos.
So sustncias que vo degradar a rede de fibrina que faz parte do trombo. Os
fibrinolticos so substncias que, quando utilizados corretamente, podem aumentar
enormemente a sobrevida de pacientes infartados e com AVC isqumico. Nos pacientes
com AVC isqumico principalmente, esses medicamentos hoje j esto sendo os
considerados os mais eficazes e mais usados para o tratamento. Nos pacientes
infartados, alm dos fibrinolticos, existem outras drogas que aumentam a sobrevida do
paciente como os -bloqueadores, mas nos pacientes com AVC isqumico, os
fibrinolticos so as nicas drogas que realmente aumentam a sobrevida do
paciente.Sabe-se que esses pacientes devem ser levados o mais rapidamente possvel
para o hospital, pois quanto antes eles receberem tratamento, melhor ser o prognstico.
Em todos os estudos clnicos feitos com os fibrinolticos em pacientes com AVC, o que
se leva em conta sempre o aumento o no da sobrevida, o aparecimento de seqelas
com o uso dos fibrinolticos e principalmente o aparecimento ou no de hemorragias
cerebrais, as quais tm se observado com freqncia nos pacientes com AVC isqumico.
Deve-se ter em mente que essa classe de drogas s utilizada em emergncia e que a
deciso de us-las ou no deve ser rpida, pois pode reverter o quadro ou matar o
paciente. Uma das principais substncias que degradam a rede de fibrina a plasmina
que obtida a partir do plasminognio pela ao do ativador do plasminognio tecidual
(APT). Este produzido por praticamente todos os tecidos. Para que ocorra essa
transformao necessrio que tanto o ativador de plasminognio tissular, quanto o
plasminognio, estejam ligados ao trombo. Se isso no ocorrer, a converso e a ao da
plasmina circulantes no ocorrem devido os fatores inibitrios circulantes. O fator que
impede a ao da plasmina a 2 antiplasmina e o fator que impede a ao do APT
circulante sobre o plasminognio o inibidor do ativador do plasminognio tecidual.
2.4 Anticoagulantes Parentais. Heparina - Mecanismo de ao: ativao da
antitrombina III.
Na cascata de coagulao temos um anticoagulante natural que a antitrombina III, que
inibe vrios fatores, sendo os mais importantes a trombina e o fator X. A heparina
funciona como um suporte para a ligao da antitrombina III. No momento que a
antitrombina III se liga a molcula de heparina, ocorre uma mudana conformacional na

198

molcula de antitrombina III, que aumenta sua afinidade pela trombina. A antitrombina
III se liga a trombina, esse complexo se liga a heparina, logo, a trombina no mais se
desliga da antitrombina, no podendo a trombina funcionar mais na cascata de
coagulao, havendo uma diminuio do efeito da trombina.
Outro mecanismo de ao importante da heparina que a trombina tambm tem
afinidade pela heparina, logo, a trombina tambm se liga a heparina. Logo, a molcula
de heparina funciona como um suporte para a ligao de antitrombina e de trombina.
Resumindo, a efetividade da ligao entre antitrombina III e trombina aumentam na
presena de heparina.
2.4.1 Efeitos adversos.
Todos os anticoagulantes podem causar hemorragia, logo temos como contra indicao
desses medicamentos, para indivduos que apresentam sangramento, como por exemplo,
lcera gstrica com sangramento ativo, trauma no SNC, leso hemorrgica. A heparina
uma molcula natural, extrada de pulmo bovino e de intestino de porco. A
administrao de heparina em alguns pacientes pode tambm provocar
hipersensibilidade.
A trombocitopenia um problema grave, que quando observada pela heparina pode ter
2 causas: agregao plaquetria, a heparina favorece a agregao entra as plaquetas, o
que favorece a formao de trombos.
Quando se administra heparina e se observa formao de trombo, duas coisas tem que
ser pensadas: umas que a dose da heparina est sendo baixa, logo no est se
controlando a formao dos trombos; e outra que a prpria heparina pode estar
causando a trombose. No caso de no se estar controlando, a trombose, ao aumentar a
dose de heparina, pode causar ainda mais trombose.
Ativao do sistema imune gera a formao de anticorpos contra a heparina, que
interagem com as plaquetas, diminuindo o nmero das plaquetas.
Essas plaquetas vo ser degradadas pelo sistema imune atravs dos anticorpos, causando
a trombocitopenia. A ativao do sistema imune pode ser classificada como uma reao
alrgica, que aparece em aproximadamente aps 1 semana de tratamento, ou seja, no
uma reao imediata.
A osteoporose tambm j foi descrita para pacientes que fazem uso de heparina por
muito tempo (4 a 6 meses), embora este no seja um efeito muito importante, na grvida
que usar heparina por muito tempo a osteoporose pode aparecer. O nico
anticoagulante (no antiplaquetrio nem antifibrinoltico) que pode ser usado a
heparina, no podendo usar warfarim na gestante, pois este teratognico, e como a
gravidez favorece a formao de trombos, para evitar trombose nestas pacientes deve se
usar a heparina.
2.4.2 Indicaes.
Esses medicamentos sero utilizados no s no tratamento, mas tambm na preveno
da trombose. Em indivduos de certa idade que vo fazer cirurgias, principalmente
ortopdicas e abdominais, e que vo ficar muito tempo em repouso, deve-se fazer o uso
de heparina como medida profiltica. A preveno feita sob a forma de infuso de

199

5000 a 7500 unidades a cada 12 horas. No caso de uma cirurgia deve-se analisar quais
so os menores riscos, ou o de uma trombose ou de um sangramento, para ver se vai
administrar a heparina no pr ou no ps-operatrio. Em doses baixas de heparina (5000
ui a cad 12 horas) o risco de sangramento baixo, mesmo em pacientes que sero
submetidos a cirurgia.
No momento que o paciente faz um trombo, faz um efeito trombtico, no se tem mais
como dissolver este trombo, ou seja, no h mais como tratar aquele trombo, o que se
faz inibir ou diminuir o risco da formao de um outro trombo, vai prevenir a
recorrncia de um novo trombo. Em pacientes que j tm historia de trombos, utiliza-se
doses maiores de infuso. Resumindo, em pacientes que j tem trombo no se usa dose
de preveno, e sim doses maiores.
A forma de reverter os efeitos da heparina, caso haja um sangramento devido ao seu
uso, atravs da administrao de sulfato de protamina, que uma substancia isolada de
esperma de peixe. O sulfato de protamina se liga a heparina revertendo seus efeitos
sobre os fatores da coagulao. A protamina em altas doses tambm causa sangramento,
logo, essa substancia deve ser administrada com cuidado.
2.4.3 Desvantagens do uso da heparina.
A farmacocintica da heparina muito errtica. Ela no pode ser administrada por via
oral ou intramuscular (hematoma), s podendo ser por via subcutnea ou intravenosa. A
administrao por via subcutnea difcil, pois a absoro muito errtica, no se
sabendo em quanto tempo surgira o efeito da heparina, que pode ser entre meia hora e
uma hora e meia. Essas alteraes de absoro complicam um pouco o tratamento.
A heparina em baixas doses (doses de preveno) rapidamente eliminada por via renal,
por macrfagos e por clulas endoteliais (que se ligam a heparina e a degradam). Porm
na medida em que se aumenta a dose de heparina, sua eliminao diminui, pois os
processos de eliminao da heparina sero alterados, trazendo algumas dificuldades no
tratamento com heparina.
2.4.4 Outros anticoagulantes parenterais.
No so muito utilizados por no terem obtido resultados muito satisfatrios. O
danaparide e a leperudina so mais caros. Podem ser utilizados em casos de
trombocitopenia, seja por agregao plaquetria, ou seja, por ativao do sistema imune,
causados pelo uso da heparina. O danaparide um similar do anticoagulante das
sanguessugas.
As heparinas de baixo peso molecular e o warfarim no podem ser usadas em pacientes
que fizeram trombocitopenia pelo uso da heparina. Embora no causem
trombocitopenia, as heparinas de baixo peso molecular no podem substituir a heparina
em pacientes com trombocitopenia. Por isso que esses outros anticoagulantes
parenterais se tornam importantes.
2.5 Anticoagulantes Orais. Warfarim. Warfarim inibe a coagulao, atravs da
inibio da sntese do fator II (trombina), fator VII, fator IX e fator X, alm de inibir a
sntese de protena C. Esses fatores inibidos pelo warfarim so sintetizados no fgado.
Se o warfarim vai inibir a sntese destes fatores, isso significa que estes elementos que

200

j esto formados na circulao, prontos para atuar na coagulao, no vo sofrer a ao


desta droga, pois s sofrem a interferncia do warfarim aqueles que esto sendo
sintetizados. Com isso, os efeitos do warfarim no so imediatos, levando em torno de
24 horas para ocorrer, pois ele s vai interferir com os fatores que seriam sintetizados.
Logo, se desejar um efeito imediato dos anticoagulantes, para um paciente que esta
fazendo trombose venosa por tromboembolismo, deve-se administrar heparina, e no
anticoagulante oral. O tratamento correto consiste no uso de um anticoagulante
parenteral (ex: heparina), j comeando a usar um anticoagulante via oral (ex:
warfarim), para que depois que se suspenda o anticoagulante parenteral, j se tenha o
efeito do anticoagulante oral.
O warfarim tem uma grande semelhana com a vitamina K. No momento que os
fatores II, VII, IX e X e a ptn C so sintetizados no fgado eles possuem resduos de
glutamato, que precisam ser carboxilados para que possam ter atividade na coagulao.
Para que ocorra esta carboxilao vai ser necessrio uma carboxilase, s que para a
sntese dessa enzima carboxilase preciso a vitamina K na sua forma reduzida. Logo, a
vitamina K na sua forma reduzida um cofator para a carboxilase, que vai fazer a
carboxilao do cido glutmico presente em alguns fatores da coagulao.Toda vez
que a carboxilase carboxilar um resduo de cido glutmico, a vitamina K reduzida
oxidada. Para que a vitamina K oxidada funcione novamente como cofator das
carboxilases ela precisa ser reduzida de novo por uma redutase.
2.5.1 Mecanismo de ao.
O warfarim fica junto com a vitamina K oxidada. A redutase, que uma enzima que
converte a vitamina K oxidada em vitamina K reduzida, se liga ao warfarim e no mais
vai reduzir a vitamina K oxidada, e desta forma no se tem mais o cofator da
carboxilase que iria carboxilar os demais fatores da cascata da coagulao.
Quando se administra o warfarim teremos a formao daqueles fatores de coagulao
no fgado com os resduos de cido glutmico no carboxilados, logo, esses fatores
tero uma atividade muito baixa, no funcionando na coagulao. Como o warfarim
interfere com a sntese dos fatores, significa que os fatores que j esto na circulao
com seus resduos de acido glutmicos j carboxilados tero sua ao normal. O que
necessrio para se ter os efeitos coagulantes, que os novos fatores que so
sintetizados na presena do warfarim estejam na circulao.
O tempo que o warfarim vai levar para ter o efeito coagulante vai depender da meia
vida dos fatores de coagulao. O fator II tem uma meia vida de 60 horas, o VII de 6, O
IX de24 e o X de 40 horas. Ento, por exemplo, a cada dia, 50% do fator IX
reciclado, logo, para que se tenha a ao completa do warfarim no fator IX so
necessrios 2 dias. O que se observa que a latncia do efeito do warfarim de 24 a 48
horas, pois neste perodo quase todos os fatores j foram substitudos, renovados. O
warfarim possui uma meia vida muito longa.
A protena C, que um anticoagulante natural que inibe o fator V, tem uma vida de 8
horas, logo uma meia vida menor. Ento, no momento que se administra o warfarim, a
primeira substncia que vai perder a atividade o anticoagulante natural, ou seja, com

201

as primeiras doses do warfarim o que ocorre um efeito pr-coagulante, devido a


inibio da sntese da protena C, que por ser um anticoagulante natural, ocorre um
efeito favorvel a coagulao. Esse um dos motivos que mostra a importncia de
quando se administrar o warfarim o paciente j esteja heparinizado (TTO: primeiro usase heparina devido ao efeito imediato, e ao longo do tempo adiciona o warfarim, para
quando se interromper a ao da heparina este paciente j ter a ao do warfarim).
2.5.2 Fatores que interferem nos efeitos do warfarim.
- Aumento da vitamina K inibe a ao do warfarim alimentos ricos em vit.K
(verduras e legumes) podem interferir com a ao do warfarim.
- O warfarim matabolizado pelo citocromo P450. Substncias que induzem o P450
vo diminuir o efeito do warfarim e substncias que inibem o P450 vo aumentar seus
efeitos.
- O warfarim, muitas vezes, vai ser administrado junto com um antiplaquetrio, logo, a
aspirina vai aumentar o seu efeito pela inibio da COX.
- O warfarim no pode ser utilizado em grvidas, pois teratognico e o feto no
possui todos os fatores da coagulao ativos, logo com a passagem transplacentaria do
warfarim, pode haver interferncia na coagulao do feto provocando hemorragia
cerebral. Nestes casos deve-se usar a heparina.
2.6 Anticoagulantes Orais. Aspirina. Mecanismo de ao.
Inibio da ciclooxigenase de plaquetas, que inibe a sntese a tromboxano, que um
importante ativador da agregao plaquetria.
A aspirina administrada em baixas doses (1160 320 mg / dia) inibe a ciclooxigenase
das plaquetas, mas no inibe a ciclooxigenase do endotlio, logo, se tem a inibio da
sntese de tromboxano nas plaquetas, mas no se tem inibio da prostaciclina liberada
pelo endotlio. A prostaciclina inibe a agregao plaquetria, vasodilatador. A aspirina
em baixas doses melhora o equilbrio entre prostaciclina e prostaglandina.
A ciclooxigenase presente nas plaquetas no resintetizada, pois as plaquetas no
possuem ncleo, logo no tm DNA. A ciclooxigenase sintetizada nas plaquetas j tem
a COX constitutiva, que uma vez inibida pela aspirina (inibe irreversivelmente a
ciclooxigenase) ela no mais funciona. J no endotlio, as clulas endoteliais sintetizam
novas ciclooxigenases, de modo que se tem uma maior quantidade de COX sendo
formada, do que sendo inibida pela aspirina. A aspirina tem demonstrado uma maior
sobrevida em vrios pacientes envolvidos nos fatores de risco de tromboembolia.
H novos inibidores plaquetrios, que so os inibidores da tromboxano sintetase, que
uma enzima da plaqueta que converte os endoperxidos em tromboxano, porm os
resultados clnicos obtidos com esses medicamentos no foram satisfatrios.
2.7 Anticoagulantes Orais. Ticlopidina.
A ticlopidina muito utilizada atualmente, normalmente em associao com a aspirina.
Essa associao visa reduzir as doses da aspirina. A ticlopidina tem mecanismo de ao
muito diferente da aspirina.

202

2.7.1 Anticoagulantes Orais. Mecanismo de ao.


O ADP um importante ativador da agregao plaquetria, que liberado pelos
eritrcitos e pelas prprias plaquetas. Esse ADP se liga a receptores de ADP presentes
na membrana das plaquetas. Os receptores de ADP so acoplados a protena Gi. A
ativao desses receptores promove o aumento do CA intracelular e a diminuio do
AMPc, que so 2 efeitos extremamente importantes para ativar a agregao plaquetria.
A ticlopidina apresenta como desvantagens a grande latncia para o surgimento dos
efeitos, que leva aproximadamente 1 semana. Ela indicada na preveno de acidentes
vasculares em pacientes que j tiveram AVC isqumico, sndrome isqumica, infarto do
miocrdio, angina estvel, enfim todos os pacientes que tm placa de ateroma podem
fazer uso clnico da ticlopidina associada com a aspirina. Outra indicao para
pacientes submetidos a angioplastia com ou sem implante de stent. A angioplastia
consiste no aumento da luz de uma regio obstruda no vaso, por uma estenose ou por
uma placa de ateroma, atravs de um balonete. O stent implantado na coronria
impedindo que ela faa uma reestenose. Quase 50% dos pacientes que eram submetidos
a uma angioplastia tinham que ser submetidos a uma nova angioplastia em 6 meses,
pois o vaso fazia uma reestenose, ou seja, a placa voltava a se formar. O uso da
ticlopidina e da aspirina veio melhorar muito a situao destes pacientes, pois
atualmente se administra esses dois antiplaquetrios antes da angioplastia e durante 1
ms aps o procedimento se faz uso da ticlopidina e se faz uso da aspirina
independentemente, o que melhorou muito os resultados das angioplastias.
2.7.2 Anticoagulantes Orais. Efeitos adversos.
Alteraes gastrintestinais (nusea, vmito, diarreia), trombocitopenia e neutropenia.
2.7.3 Anticoagulantes Orais. Clopidogrel.
um anlogo da ticlopidina, s que possui menor latncia, mais tolervel em relao
as alteraes gastrintestinais e apresenta menor trombocitopenia e neutropenia, porm
ainda precisa ser avaliado, pois ele muito menos utilizado que a ticlopidina. A
ticlopidina precisa ser administrada 2 vezes ao dia, enquanto e o clopiclogrel 1vez ao
dia.
2.8 Inibidores da glicoprotena plaquetria.
Nas paredes das plaquetas existem os receptores chamados de glicoprotena Iib / IIIa
(GPIIb/ IIIa), que so ativados por alguns fatores como fosfolipdios, tromboxano,
trombina, colgeno . A ativao destes receptores favorece a agregao plaquetria e
favorece tambm a ligao das plaquetas com o endotlio, via fator de Von Willebrand,
que sintetizado pelo endotlio. Ento, se o receptor GPIIb / IIIa for inibido haver
reduo da agregao plaquetria e reduo da agregao das plaquetas com o
endotlio.
O receptor GP importante para a agregao plaquetria e ele tambm um receptor
para fibrinognio, que convertido em fibrina. Este receptor vai se ligar ao
fibrinognio na formao do cogulo, e tambm se ligara ao fator de Von Willebrand
que est presente no endotlio.

203

O Reopro a droga deste gnero mais utilizada, extremamente caro. O Reopro um


anticorpo monoclonal contra o receptor GP. Sua indicao para a angioplastia,
embora no seja muito utilizado devido ao seu preo, ele tambm se associa a aspirina
e a heparina. Apresenta como efeitos adversos: sangramento e trombocitopenia.
2.9 USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS. Fundamentao cientfica para
fixao de bases em um protocolo de URM. Principios de Vigilncia Sanitria
Farmacovigilncia.
IDENTIFICAO DO MEDICAMENTO:
MEDICAMENTO FITOTERPICO.
Nomenclatura botnica oficial: Allium sativum.
Nomenclatura popular: Alho.
Famlia: Alliaceae.
Parte da planta utilizada: Bulbo.
Citar o nome comercial do medicamento.
Citar a denominao genrica do(s) princpio(s) ativo(s), utilizando a Denominao
Comum Brasileira (DCB).
Para medicamentos fitoterpicos, informar espcie vegetal (Gnero + epteto especfico)
para sua a denominao genrica, a famlia, a parte da planta utilizada e a nomenclatura
popular.
2.9.1 APRESENTAES.
Citar apresentaes comercializadas, informando:
- a forma farmacutica;
- a concentrao do(s) princpio(s) ativo(s), por unidade de medida ou unidade
farmacotcnica, conforme o caso;
- a quantidade total de peso, volume lquido ou unidades farmacotcnicas, conforme o
caso;
- a quantidade total de acessrios dosadores que acompanha as apresentaes, quando
aplicvel.
Citar via de administrao, usando caixa alta e negrito.
Incluir a frase, em caixa alta e em negrito, USO ADULTO, USO ADULTO E
PEDITRICO ACIMA DE___ ou USO PEDITRICO ACIMA DE ____,
indicando a idade mnima, em meses ou anos, para qual foi aprovada no registro o uso
do medicamento. No caso de medicamentos sem restrio de uso por idade, conforme
aprovado no registro, incluir a frase USO ADULTO e PEDITRICO.
2.9.2 COMPOSIO.
Cada (forma farmacutica) contm:
Extrato XXX de Allium sativum. . XXX mg (padronizado em

204

XXX mg
(XXX%) mg de alicina).
Para o(s) princpio(s) ativo(s), descrever a composio qualitativa, conforme DCB, e
quantitativa e indicar equivalncia sal-base, quando aplicvel.
Para os excipientes, descrever a composio qualitativa, conforme DCB.
Para formas farmacuticas lquidas, quando o solvente for alcolico, mencionar a
graduao alcolica do produto final.
Para medicamentos com forma farmacutica lquida e em gotas, informar a equivalncia
de gotas para cada mililitro (gotas/mL) e massa por gota (mg/gotas) .
Para medicamentos fitoterpicos, a composio do medicamento deve indicar a relao
real, em peso ou volume, do derivado vegetal utilizado a correspondncia em
marcadores e a descrio do derivado.
2.9.3 INFORMAES AO PACIENTE:
1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO INDICADO?
Coadjuvante no tratamento da hiperlipidemia e hipertenso arterial leve, alm de
auxiliar na
preveno da aterosclerose (OMS, 1998).
2. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
Esse medicamento inibe as enzimas do fgado responsveis pela produo do
colesterol, alm de possuir efeito vasodilatador (OMS, 1998).
3. QUANDO NO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
No deve ser utilizado em pacientes com hipertireoidismo. Em pacientes com
coagulopatias ou em tratamento com anticoagulantes. No deve ser usado em pr ou
ps-operatrios, devendo ser
suspenso por pelo menos 10 dias antes de procedimentos cirrgicos. Pacientes com
gastrite e/ou
lcera gastroduodenal no devem fazer uso do medicamento (PDR, 2000; GARCIA,
1998; ALONSO, 1998).
Pacientes com histrico de hipersensibilidade e alergia a qualquer um dos componentes
da frmula no devem fazer uso do produto.
Este medicamento pode provocar aumento da contratilidade uterina, no devendo ser
usado durante a gravidez e amamentao, exceto sob orientao mdica. Informe ao seu
mdico se ocorrer gravidez ou se iniciar amamentao durante o uso deste
medicamento.
4. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
De acordo com a categoria de risco de frmacos destinados s mulheres grvidas, este
medicamento apresenta categoria de risco C. Este medicamento no deve ser utilizado
por mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio dentista.
Esse medicamento no pode ser utilizado em associao com anticoagulantes orais,
heparina, agentes trombolticos, antiagregantes plaquetrios e antiinflamatrios no-

205

esteroidais, por aumentarem o risco de hemorragias (MICROMEDEX, 2007).


Este medicamento, quando associado a inibidores da protease, pode reduzir as
concentraes sricas dessa classe, aumentando o risco de resistncia ao antiretroviral e
falhas no tratamento (GALLICANO et al. 2003; PISCITELLI et al., 2002). Alm disso,
pode diminuir a efetividade da clorzoxazona por induzir o seu metabolismo (GURLEY
et al., 2002).
Incluir a frase, em negrito: Informe ao seu mdico ou cirurgio-dentista se voc
est fazendo uso de algum outro medicamento.
5. ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE
MEDICAMENTO?
Descrever os cuidados de conservao do medicamento.
Incluir as seguintes frases, em negrito: Nmero de lote e datas de fabricao e
validade: vide embalagem. No use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.
Incluir as seguintes frases, em negrito: Antes de usar, observe o aspecto do
medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e voc observe alguma
mudana no aspecto, consulte o farmacutico para saber se poder utiliz-lo.
Incluir a seguinte frase, em negrito: Todo medicamento deve ser mantido fora do
alcance das crianas.
6. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
Ingerir XXX (inserir o nome da forma farmacutica), XXX vezes ao dia. (A dose diria
deve estar entre 2,7 e 4,1 mg de alicina).
Descrever a posologia, incluindo as seguintes informaes:
- dose para forma farmacutica e concentrao, expresso, quando aplicvel, em
unidades de medida ou unidade farmacotcnica correspondente em funo ao tempo,
definindo o intervalo de administrao em unidade de tempo;
- a dose inicial e de manuteno, quando aplicvel; - durao de tratamento; - vias de
administrao.
Descrever o limite mximo dirio de administrao do medicamento expresso em
unidades de medida ou unidade farmacotcnica correspondente.
Para os medicamentos isentos de prescrio mdica, incluir a seguinte frase, em negrito:
Siga corretamente o modo de usar. Em caso de dvidas sobre este medicamento,
procure orientao do farmacutico. No desaparecendo os sintomas, procure
orientao de seu mdico ou cirurgio-dentista.
Conforme caracterstica da forma farmacutica, incluir a seguinte frase, em negrito:
Este medicamento no deve ser partido, aberto ou mastigado. (para comprimidos
revestidos, cpsulas e compridos de liberao modificada e outras que couber) ou Este

206

medicamento no deve ser cortado. (para adesivos e outras que couber)


7. O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE
MEDICAMENTO?
Descrever a conduta necessria, caso haja esquecimento de administrao (dose
omitida), quando for o caso.
Orientar sobre a atitude adequada quando houver a possibilidade de sndrome de
abstinncia.
Incluir a seguinte frase, em negrito: Em caso de dvidas, procure orientao do
farmacutico ou de seu mdico, ou cirurgio-dentista.
8. QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
Esse medicamento pode causar dor de cabea, dores musculares, fadiga, vertigem
(HOLZGARTNER et al, 1992), sudorese e aumentar o risco de sangramentos psoperatrios
(BERTHOLD et al, 1998), bem como reaes alrgicas e asma (ASERO et al, 1998).
Efeitos gastrintestinais, tais como desconforto abdominal, nuseas, vmitos e diarria
tambm so possveis (JUNG et al, 1991). Odores corporais caractersticos de alho
podem ocorrer com o uso deste medicamento (JUNG et al, 1991).
Incluir as seguintes frases, em negrito: Informe ao seu mdico, cirurgio-dentista ou
farmacutico o aparecimento de reaes indesejveis pelo uso do medicamento.
Informe tambm empresa atravs do seu servio de atendimento.
Substituir a frase anterior pela seguinte, quando se tratar de um medicamento novo,
referente molcula nova isolada ou em associao, no Brasil, em condies normais
de comercializao ou dispensao durante os cinco primeiros anos de comercializao:
Ateno: este produto um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham
indicado eficcia e segurana aceitveis, mesmo que indicado e utilizado
corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisveis ou desconhecidos. Nesse
caso, informe seu mdico ou cirurgio-dentista.
Substituir a frase anterior pela seguinte, quando j houver passado o prazo dos cinco
primeiros anos para molcula nova isolada ou em associao, e inclu-la durante cinco
anos de comercializao do medicamento com nova indicao teraputica, nova via de
administrao, nova concentrao, nova forma farmacutica e/ou nova associao no
pas:
Ateno: este produto um medicamento que possui __________ no pas e, embora as
pesquisas tenham indicado eficcia e segurana aceitveis, mesmo que indicado e
utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisveis ou
desconhecidos. Nesse caso, informe seu mdico. (incluindo no espao: nova indicao
teraputica, nova via de administrao, nova concentrao, nova forma farmacutica
e/ou nova associao, conforme o caso).

207

9. O QUE FAZER SE ALGUM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A


INDICADA DESTE MEDICAMENTO?
Em caso de superdosagem, suspender o uso e procurar orientao mdica de imediato.
Inserir as seguintes frases, em negrito:
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente
socorro mdico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possvel. Ligue
para 0800 722 6001, se voc precisar de mais orientaes.
2.9.4 DIZERES LEGAIS.
Informar a sigla MS mais o nmero de registro no Ministrio da Sade conforme
publicado em Dirio Oficial da Unio (D.O.U.), sendo necessrios os 9 (nove) dgitos
iniciais.
Informar o nome, nmero de inscrio e sigla do Conselho Regional de Farmcia do
responsvel tcnico da empresa titular do registro.
Informar o nome e endereo da empresa titular do registro no Brasil.
Informar o nmero do Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ) do titular do
registro.
Inserir a expresso Indstria Brasileira, quando aplicvel.
Informar o telefone do Servio de Atendimento ao Consumidor (SAC), de
responsabilidade da empresa titular do registro.
Informar o nome e endereo da empresa fabricante, quando ela diferir da empresa titular
do registro, citando a cidade e o estado precedidos pela frase Fabricado por: e
inserindo a frase Registrado por: antes dos dados da detentora do registro.
Informar o nome e endereo da empresa fabricante, quando o medicamento for
importado, citando a cidade e o pas precedidos pela frase Fabricado por e inserindo a
frase Importado por: antes dos dados da empresa titular do registro.
Informar o nome e endereo da empresa responsvel pela embalagem do medicamento,
quando ela diferir da empresa titular do registro ou fabricante, citando a cidade e o
estado ou, se estrangeira, a cidade e o pas, precedidos pela frase Embalado por: e
inserindo a frase Registrado por: ou Importando por:, conforme o caso, antes dos
dados da empresa titular do registro;
Informar, se descrito na embalagem do medicamento, o nome e endereo da empresa
responsvel pela comercializao do medicamento, citando a cidade e o estado
precedidos pela frase Comercializado por e incluindo a frase Registrado por: antes
dos dados da detentora do registro.
facultativo incluir a logomarca da empresa farmacutica titular do registro, bem como
das empresas fabricantes e responsveis pela embalagem e comercializao do
medicamento, desde que no prejudiquem a presena das informaes obrigatrias e
estas empresas estejam devidamente identificadas nos dizeres legais.

208

Incluir as seguintes frases, quando for o caso:


"Uso restrito a hospitais (para os medicamentos de uso restrito a hospitais);
"Venda sob prescrio mdica" (para os medicamentos de venda sob prescrio
mdica);
Siga corretamente o modo de usar, no desaparecendo os sintomas procure orientao
mdica (para os medicamentos vendidos sem exigncia de prescrio mdica);
"Uso sob prescrio mdica." (para embalagens com destinao institucional);
"Venda proibida ao comrcio." (para os medicamentos com destinao institucional).
Incluir as frases de restries de venda, uso e dispensao previstas na norma especfica
para produtos controlados.
Incluir, exceto nos textos de bula a serem submetidos eletronicamente Anvisa, uma
das seguintes frases, conforme o caso, em negrito:
Esta bula foi aprovada pela Anvisa em (dia/ms/ano) (informando a data de
publicao da bula no Bulrio Eletrnico).
Esta bula foi atualizada conforme Bula Padro aprovada pela Anvisa em
(dia/ms/ano) (informando a data de publicao da respectiva Bula Padro no Bulrio
Eletrnico com a qual a bula foi harmonizada e/ou atualizada).
Incluir smbolo da reciclagem de papel.
2.10 Reaes adversas no de medicamentos.
As reaes indesejveis induzidas por medicamentos podem ser previsveis ou no. No
primeiro caso enquadram-se aquelas que podem ser antecipadas a partir dos
conhecimentos da farmacologia geral da droga, nos aspectos farmacocinticos e
farmacodinmicos da droga ou decorrente de interaes medicamentosas, enquanto as
imprevisveis englobam as reaes imunologicamente mediadas e as reaes
idiossincrsicas.
Embora os medicamentos sejam formulados, indiscutivelmente sob critrios de proteo
e segurana, convive-se com o risco associado ao seu uso. Motivos diversos expem as
pessoas a efeitos indesejados. A utilizao de medicamentos em situaes no indicadas
ou em circunstncias que desrespeitem os critrios de uso racional pode provocar danos.
comum haver consequncias como intoxicao.
Segundo a Organizao Mundial de Sade reao adversa a medicamento, ou RAM,
qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente aps a administrao de doses
de medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico ou
tratamento de uma enfermidade. Seu conceito expressa o risco inerente de problemas
com os medicamentos, quando usados corretamente. A possibilidade da preveno
uma das diferenas marcantes entre as reaes adversas e os erros de medicao. A
reao adversa a medicamentos considerada como um evento inevitvel, ainda que se
conhea a sua possibilidade de ocorrncia, e os erros de medicao so por definio

209

prevenveis(ANACLETO, T.A. 2003, 2. OMS.. Genebra 1972, 3.OTERO, M.J. 1999,


OTERO, M.J.; DOMNGUEZ-GIL, 2000, Rosa, M.B.; PERINI, 2003).
Os profissionais de sade so os mais aptos a identificar as reaes adversas a
medicamentos, devido sua estreita relao com os pacientes. A participao ativa
desses profissionais garante a efetividade da vigilncia durante o perodo de
comercializao dos medicamentos.
2.11 Farmacovigilncia e o URM.
Apesar do avano da farmacovigilncia no mundo, os efeitos nocivos, conhecidos ou
no, de medicamentos comercializados ainda acarretam grande impacto sade dos
indivduos. Por esse motivo, torna-se de grande importncia a utilizao racional de
medicamentos.
Assim o URM pode em tese atender com critrios a proteo vida e a integridade do
usurio, se concluirmos que as reaes adversas a medicamentos constituem um
problema importante na prtica do profissional da rea da sade. Sabe-se que essas
reaes so causas significativas de hospitalizao, de aumento do tempo de
permanncia hospitalar e, at mesmo, de bito. Alm disso, elas afetam negativamente a
qualidade de vida do paciente, influenciam na perda de confiana do paciente para com
o mdico, aumentam custos, podendo tambm atrasar os tratamentos, uma vez que
podem assemelhar-se enfermidades(Botllet Groc, 2000, OBERG, KC., 1999).
No entendimento conclusivo dos pesquisadores HONIG, PK & CANTILENA, LR;
QUINN DI & DAY RO; TEIXEIRA JUNIOR JF; THEIS JGW & KOREN G.;
VASKO, MR & BRATER DC, as interaes medicamentosas constituem um srio
problema na prtica mdica e farmacutica.
A incidncia de reaes adversas aumenta exponencialmente com o nmero de drogas
administradas e, isto , em parte, devido s interaes medicamentosas .
Deste modo, pacientes hospitalizados esto particularmente sujeitos a interaes
medicamentosas, uma vez que, estes recebem entre 10 e 13 medicamentos no curso de
uma internao.
Pacientes em estado crtico, doentes crnicos, portadores de disfunes renais e
hepticas e idosos esto, tambm, sujeitos a interaes medicamentosas graves, no
apenas por utilizarem vrios medicamentos, mas tambm pelas alteraes funcionais e
homeostticas especficas de cada grupo. Neste conceito podemos refletir a URM no
conceito global de efeitos colaterais.
2.12 Interaes Medicamentosas. Informaes para profissionais de sade que
busca entender URM devem contar com programas de computadores que dentro
de uma linha de inteligncia artificial possa em milsimos de segundos informarem
os riscos das interaes medicamentosas que possa de forma objetiva leva a USO
IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS.

210

Aproveitamos
aqui
para
indicar
um
site
denominado
interacoesmedicamentosas.com.br que dispe de um aplicativo que oferece aos
profissionais de sade um sistema de consulta online para conferir a ocorrncia de
interaes medicamentosas em uma prescrio.
No perodo entre janeiro de 2012 a setembro de 2015, o autor da presente monografia
desenvolveu estudos tericos sobre URM e que o levaram a publicar 74 trabalhos
acadmicos, e aproximadamente uns 33 livros sobre o tema FARMACOLOGIA
CLNICA, neste perodo da pesquisa, encontramos importantes referencias
bibliogrficas que objetiva proteger os pacientes de problemas decorrentes das
interaes medicamentosas, que projetada para prover informaes atualizadas sobre a
interao medicamento (x) medicamento, e medicamento (x) alimento de maneira
objetiva e rpida.
Na Farmacologia Clnica refutamos de grande importncia para fins de estudos
direcionados de URM, a interpretao dos dados.
Quando uma possvel interao medicamentosa avaliada, a principal preocupao o
significado clnico desta interao, ou seja, quais alteraes clnicas o paciente pode
apresentar decorrente da interao. O significado clnico est relacionado com tipo e
magnitude do efeito da interao, alm disso, esta informao til para subsidiar a
necessidade e intensidade do monitoramento do paciente ou mudanas na terapia para se
evitar consequncias adversas potencialmente importantes.
A maioria das interaes srias entre drogas envolve um dos quatro processos
farmacocinticos: Absoro; Distribuio; Biotransformao; depurao renal.
O rim possui duas funes bsicas: funo endcrina, apesar de no ser uma glndula
endcrina, e a homeosttica, que constitui sua principal funo. Existem estudos que
sugerem que as estruturas renais responsveis pela funo endcrina do rim, seja a
poro secretora que se se encontra principalmente no complexo justaglomerular,
localizado no crtex renal.
Funo endcrina - Secreo de renina: Esta substncia responsvel pela ativao do
sistema Renina-angiotensina II atravs da ao enzimtica sobre a reao de
transformao de angiotensinognio em angiotensina I, que por sua vez transforma-se
em angiotensina II sob ao da enzima conversora de angiotensina (ACE) que tambm
atua hidrolizando a bradicinina.
A angiotensina II age modificando a ao renal da seguinte forma: Maior ao de
vasoconstrico das arterolas eferentes no rim, aumentando a filtrao glomerular;
Ao sobre o crtex da adrenal, levando produo de aldosterona.
Esta, por sua vez, age nos tbulos renais estimulando a reteno e absoro de sdio.
Por mecanismos osmticos, a gua tambm tem sua absoro aumentada. Por conta
podemos sugerir que a consequncia disso o aumento da volemia e, ento,
hipertenso arterial.

211

Ao sobre as clulas mesangiais do glomrulo de forma a contra-las. Ento haver


diminuio da rea de filtrao glomerular com consequente reduo da taxa de
filtrao glomerular (TGF).
Secreo de 1.25 dihidroxi-calciferol - Tambm conhecida como Vitamina D
antirraqutica e colecalciferol. Sua estrutura possui como unidade fundamental o
isopreno e formada a partir da abertura de um dos anis do
ciclopentanoperhidrofenantreno (colesterol), sendo assim classificado como um secoesteroide. A vitamina D apresenta-se na forma de vitamina D2 (ergocalciferol) e
vitamina D3 (colecalciferol). O hergocalciferol de origem vegetal e pode ser
preparado comercialmente pela irradiao do ergosterol do levedo ou de esteris de
plantas, ao passo que o colecalciferol de origem animal e formado pela irradiao
ultravioleta sobre o 7-desidrocolesterol. O 1.25 dihidroxi-calciferol importante na
absoro de clcio no tbulo renal e no depsito de clcio no osso. A principal ao da
vitamina D manter a homeostase de clcio. Atravs dos VDRs (vitamin D receptor) de
membranas aumenta o transporte de clcio do meio extracelular para o intracelular e
mobiliza clcio dos estoques intracelulares. imprescindvel absoro de clcio na luz
intestinal e estimula a absoro ativa de fosfato e magnsio(Grudtner, V.S; Weingrill,
P; Fernandes A.L., 1997).
Secreo de eritropoetina, um fator de crescimento com ao nica e especfica de
estimular a medula ssea a produzir glbulos vermelhos. Esse hormnio tem sua
produo aumentada em condies de hipxia.
Funo homeosttica - Manuteno de um volume hdrico adequado (tonicidade). Tal
manuteno ocorre em funo da excreo de gua e solutos, formando uma gradiente
osmolar adequado entre os compartimentos intra e extracelulares; Regular a
concentrao de ons como sdio, potssio, cloreto, bicarbonato, hidroxnio, magnsio
e fosfato. Isto tambm ocorre com a ajuda da capacidade de excreo de gua e solutos;
Manuteno do pH, contando tambm com o auxlio do pulmo. O controle do pH no
sangue deve-se capacidade do rim de escretar H+ e reabsorver HCO-3; Manuteno
da concentrao adequada de metablitos (nutrientes), graas capacidade de
reabsoro presente nos tbulos renais impedindo que metablitos, como glicose, sejam
eliminados pela urina; Eliminao de produtos do metabolismo como uria, cido rico
e timina graas pela capacidade de excreo renal; Eliminao de drogas ou
substncias txicas presentes nos alimentos.
Clearence ou depurao plasmtica geral - o volume plasmtico de onde foi
removida e excretada uma substncia X por minuto. A depurao plasmtica geral est
relacionada limpeza do plasma levando produo da urina. O glomrulo renal
recebe o plasma sanguneo. Uma frao do plasma continua no sangue e sai pela
arterola eferente e outra parte filtrada no glomrulo, levando produo da urina.
A depurao renal um fenmeno em que a frao filtrada do plasma transformada
em filtrado glomerular e depois em urina. Sendo assim, em relao concentrao
plasmtica, substncias eliminadas pelo rim apresentam um clearance maior do que as
no eliminadas. Por outro lado, substncias pouco ou no eliminadas na urina, como os

212

metablitos em geral, possuem baixo clearance, uma vez que sua concentrao
plasmtica superior concentrao de substncias presentes na urina.
Clearance de x = fluxo urinrio X concentrao de x na urina / concentrao de x no plasma.

Nfron - a unidade funcional do rim e subdividido em duas pores intimamente


relacionadas entre si: poro circulatria, composta de arterola aferente, glomrulo e
arterola eferente, e a poro urinria, composta de cpsula de Bowmann, tbulos renais
e ducto coletor. A arterola aferente abastece os capilares glomerulares, a partir dos
quais forma-se um lquido livre de protenas que escoa para o espao de Bowmann,
atravessando a barreira dos vasos glomerulares. Esse lquido chamado de ultrafiltrado.
O ultrafiltrado possui a mesma concentrao que o plasma, exceto em relao s
protenas. O ultrafiltrado atravessa passivelmente o capilar e chega ao espao de
Bowmann, onde entra em contato com a cpsula de Bowmann e ganha os tbulos
renais, formando a urina. O capilar glomerular formado por endotlio, membrana
basal (constituda por 3 lminas rara interna, densa e rara externa as quais possuem
fenestraes permeveis a solutos e gua) e diafragma (estrutura circular com poros
permeveis a gua e a solutos). A estrutura do capilar glomerular representa a barreira
atravessada pelo plasma, formando o ultrafiltrado. Como j citado anteriormente,
apenas uma frao do plasma filtrada. Alm disso, existem substncias que so
secretadas diretamente nos tbulos renais sem serem anteriormente filtradas e h, ainda,
substncias que so total ou parcialmente reabsorvidas pelos tbulos renais,
contribuindo pouco ou nada na composio final da urina.
As consequncias clnicas das interaes medicamentosas farmacocinticas so
resultantes do aumento ou da diminuio dos efeitos teraputicos ou txicos da droga
envolvida.
Para avaliar a importncia das interaes medicamentosas que afetam a absoro
gastrintestinal, necessrio distinguir as interaes que alteram a velocidade de
absoro de outra droga daquelas que alteram a quantidade de droga absorvida.
O deslocamento de uma droga de seu stio de ligao proteica por outra pode resultar
em alteraes dos seus efeitos. Embora ocorram essas interaes de deslocamento da
ligao, elas raramente apresentam importncia clnica, a menos que outro mecanismo
esteja presente ou em determinadas situaes especficas.
As interaes que envolvem a biotransformao de drogas podem aumentar ou diminuir
a quantidade de droga disponvel para a ao pela inibio ou pela induo
respectivamente das enzimas biotransformadoras, principalmente das isoenzimas do
citocromo P450.
Os citocromos P40 participam da sntese de hormnios esterides e da oxigenao de
compostos endgenos. Citocromos P450 so necessrios para converter colesterol em
aldosterona e cortisol no crtex adrenal, testosterona nos testculos e estradiol nos
ovrios(DEVLIN, Thomas M., 2003).
Citocromo P450 (CYP, P450 ou e, CYP450) uma superfamlia ampla em diversificaes
de hemoprotenas sendo encontrada na bactria, archaea e eukaryotas. O Citocromos
P450 usam uma pletora de compostos exgenos e endgenos como substratos nas

213

reaes enzimticas. Geralmente elas formam parte de multicomponentes das cadeias de


transferncia de eltron, chamado de sistemas contendo P450(Unio Internacional de
Qumica Pura e Aplicada)
O conhecimento das vias especficas da biotransformao de uma droga, e dos
mecanismos moleculares da induo ou da inibio enzimtica, pode auxiliar no
planejamento de estudos de possveis interaes de uma droga.
As drogas so eliminadas pela excreo urinria atravs de trs mecanismos: filtrao
glomerular, reabsoro tubular, e secreo tubular ativa.
As interaes mais importantes parecem ser aquelas que envolvem a competio pela
secreo tubular.
A compreenso dos mecanismos fundamentais das interaes medicamentosas no til
somente para prevenir a toxicidade ou efeitos adversos das drogas, mas tambm para o
planejamento de regimes teraputicos seguros.
2.12.1 Importncia clnica.
Alguns estudos de URM, principalmente os que so direcionados para uso virtual de
informaes na interao medicamentosa considera a importncia clnica da interao, a
ponto de dar-lhe uma classificao de uma a cinco cruzes, nesta classificao so
consideradas a severidade do efeito da interao e a documentao (probabilidade de
ocorrncia, conforme resultados de estudos clnicos) de acordo com o seguinte:
(+++++) So interaes que podem produzir um evento grave para o paciente e que esteja
bem documentada (estabelecida, provvel ou supeita).
(++++) So interaes que produzir um evento de severidade moderada e que esteja bem
documentada (estabelecida, provvel ou supeita).
(+++) So interaes que apesar de produzirem em evento de severidade mais leve esto
bem documentadas (estabelecida, provvel ou supeita).
(++) So interaes que apesar de poderem levar a um efeito de severidade moderada ou
at grave, no esto bem documentadas (possvel ou improvvel).
(+) So interaes que resultam em um efeito de severidade leve e que no esto muito
bem documentadas (possvel). Aqui tambm podem estar includas interaes que
resultam em efeito grave ou moderado, porm so improvveis de acordo com a
documentao existente.
2.12.2 Gravidade da interao.
O potencial da gravidade ou severidade da interao particularmente importante para a
deciso sobre os riscos e benefcios de terapias com um ou mais medicamentos que
possam sofrer alguma interao medicamentosa ou sobre a necessidade de se utilizar um
tratamento alternativo para o paciente. Com o ajuste da dose ou mudanas no esquema
posolgico, os efeitos adversos de muitas interaes podem ser dimininudos ou
evitados, porm em alguns casos pode ser necessrio mudar ou suspender o
medicamento objetivando uma terapia mais segura. Neste tpico a interao pode
receber as seguintes definies:
Grave: Os efeitos podem ameaar a vida do paciente ou ser capaz de resultar em
sequelas permanentes.

214

Moderada: Os efeitos desta interao podem causar uma piora do estado clnico
do paciente que pode resultar na necessidade de tratamento adicional, hospitalizao, ou se o paciente j estiver internado levar a um tempo maior de internao.
Leve: Os efeitos nestes casos geralmente so pequenos e a consequncia pode
ser um desconforto para o paciente que provavelmente no afetar a terapia de
maneira significativa. Usualmente no h necessidade de tratamento adicional.

Incio:
Este tpico est relacionado com a velocidade de aparecimento do efeito da interao e
pode determinar a urgncia com que as medidas preventivas devem ser tomadas para se
evitar a consequncia desta interao.
Primeiras 24 horas: O efeito da interao torna-se evidente em at 24 horas da
adminstrao dos medicamentos envolvidos. So necessrias aes imediatas
para se evitar os efeitos desta interao.
Aps 24 horas: So interaes que o efeito leva mais tempo para ser produzido,
podem se manifestar aps vrios dias e at semanas depois da adminstrao do
medicamento envolvido.
2.12.3 Probabilidade de ocorrncia.
A probabilidade de ocorrncia definida com base na documentao disponvel sobre a
interao e representa o grau de confiana que uma determinada interao possa resultar
em uma resposta clnica no paciente. Este parmetro representa qualidade e as
evidncias na literatura que do suporte a ocorrncia da interao. Porm muitos fatores
podem influenciar se uma interao, mesmo que bem documentada, ir ocorrer em um
paciente especfico. As interaes podem receber os seguintes dizeres:
Estabelecida: Comprovada a ocorrncia desta interao em estudos bem controlados.
Exemplos: Alterao de um efeito farmacolgico que tem sido demonstrado em
estudos clnicos bem controlados.
Provvel: Muito provavelmente, mas no comprovada clinicamente.
Exemplos: Uma interao farmacocintica demonstrada em estudos clnicos bem
controlados e com base nas mudanas que este interao causa nas concontraes plasmticas do frmaco pode-se esperar que muito provavelmente esta interao vai resultar em alteraes da resposta clnica do paciente... ou ... Quando
existe vrios relatos de caso e o estudo clnico impraticvel, porm estudos
bem controlados em animais confirma esta interao.
Suspeita: Pode ocorrer, j existe evidncias, porm ainda necessita de mais estudos.
Exemplos: Um interao farmacocintica demonstrada em estudos bem controlados com alteraes siginificativas nas concentraes sricas da droga... ou ...
Uma resposta clnica alterada tem sido relatada em vrios relatos de casos.

215

Possvel: Uma interao que pode ocorrer mas os dados disponveis so muito
limitados.
Exemplos: Embora uma interao farmacocintica ter sido demonstrada, as mudanas so de tal magnitude que no possvel prever se ir ocorrer uma resposta clnica alterada... ou ... As evidncias so divergentes quanto a ocorrncia ou
no de uma interao... ou ... Uma resposta farmacolgica alterada sugerida
por dados clnicos mlimitados.
Improvvel: Duvidosa, no existe evidncias que produza uma alterao clnica.
Exemplos: Uma interao farmacocintica demonstrada, porm com base na
magnitude das alteraes cinticas, improvvel que ocorra alteraes farmacolgicas relevantes... ou ... As informes disponveis so de baixa qualidade ou
no favorecem a existncia da interao... ou ... Apesar de relatos da interao,
estudos maiores bem controlados refutam a existncia de interaes clinicamente significativas.

2.12.3.1 Efeito:
Informaes referentes aos efeitos farmacolgicos da interao (por exemplo a
diminuio dos efeitos anti-hipertensivos dos inibidores da ECA) e tambm os achados
clnicos (por exemplo sangramentos, arritmias). As interaes podem resultar em
sintomas de toxicidade ou em perda da eficcia teraputica de um ou ambos
medicamentos. Em alguns casos a interao pode levar ao aparecimento de efeitos que
no so esperados com base na ao farmacolgica de um ou outro frmaco quando
utilizados de maneira isolada. O risco e potencial de uma interao pode persistir por
vrios dias e at semanas depois da supenso do medicamento envolvido e, quando isto
acontece, tambm relatado nesta seo.
2.12.3.2 Mecanismo:
Uma breve descrio do mecanismo envolvido na produo dos efeitos clnicos da
interao, seja farmacodinmico (por exemplo a diminuio da sensibilidade dos
receptores) ou farmacocinticos (por exemplo a inibio do metabolismo).
2.12.3.2 Sugesto de conduta:
Esta seo fornece sugestes de conduta (por exemplo diminuir ou aumentar a dose de
um medicamentos envolvido) para prevenir efeitos adversos decorrentes da interao.
Parmetros de monitoramento tambm so includos quando for apropriado assim como
sugestes de possveis terapias alternativas.
2.12.4 As consequncias das interaes.
Quais podem ser os problemas relacionados s interaes medicamentosas?
Diminuio do nvel plasmtico, que leva a ineficcia do medicamento;
Reaes adversas, geralmente, relacionadas a toxicidade dos frmacos;
Agravamento do quadro clnico do paciente;
Dificuldades no diagnstico e desequilbrio de pacientes crnicos estabilizados;
2.12.4.1 O significado clnico das interaes.

216

Para que devemos conhecer as interaes medicamentosas?


Muitos pacientes requerem uma terapia com vrias drogas, frequentemente sob a
superviso de vrios mdicos, isto aumenta o risco de interaes medicamentosas
adversas importantes, o que ressalta a importncia do conhecimento das interaes e da
identificao precoce dos pacientes em risco. No captulo III desta monografia o autor,
apresenta uma pesquisa original de sua lavra, com dois estudos de casos, um em,
Farmacologia Clnica do Sistema Gastroenterologia e outro, Mastologia(trabalho
desenvolvido com a orientao do Mestre Assuero Silva Meira do Departamento de
Farmacologia e Fisiologia da Universidade Federal do Cear, e professor da
Disciplina Farmacologia Aplicada as Drogas Quimioterpicas, do Programa de PsGraduao da FACULDADE ATENEU).
Recomendaes para direcionamento em pesquisas de URM na Clnica Mdica ou na
Academia. Primeiro devemos entender os conceitos diversos e conexos em relao a
Interao medicamentosa, exemplos:
1. Conceitos tradicionais de interaes medicamentosas;
2. Conceitos importantes;
3. Classificao das interaes medicamentosas;
4. Local de ocorrncia;
5. Mecanismo das interaes;
6. Risco clnico;
7. Tempo de ocorrncia;
8. Tipos de associaes;
9. Stio de absoro;
10. Exemplos de interaes ao nvel do stio de absoro;
11. Stio de ligao s protenas plasmticas;
12. Interaes ao nvel do stio de ao;
13. Podem ser classificadas em quatro mecanismos;
14. Principais interaes no stio de ao;
15. Interao ao nvel de metabolismo;
16. Mecanismo de induo enzimtica;
17. Mecanismo de inibio enzimtica;
18. Stio de excreo;
19. Antibiticos com ltio;
20. Aines (anti-inflamatrios no esteroidais) com ltio;
21. Principais interaes dos anticoncepcionais;
22. Interaes de frmacos injetveis;
23. Interao farmacoalimento;
24. Frmacos cardiovasculares e suas interaes.
2.12.4.1.1 Defendemos que nos estudos preliminares do URM deve se observar e
desenvolver protocolos direcionados.

217

Fundamentos.
1. -Resumo.
2. -Introduo.
3. -Classificao das interaes.
4. -Interaes fsico-qumicas.
5. -Interaes dinmicas.
6. -Interaes cinticas.
7. -Absoro.
8. -Distribuio.
9. -Metabolismo.
10. -Excreo.
11. -Concluses.
12. -Referncias.
Opes.
1. -Medicamentos e gravidez.
2. -Medicamentos e lactao.
3. -Bulas.
2.13 Efeitos Colaterais do tratamento.
Os efeitos colaterais passam tambm peLo UIM - uso irracional de medicamentos.
Vejamos os dados apontados em diversas pesquisas acerca do uso irracional de
medicamentos no Brasil, que so alarmantes. Aproximadamente um tero das
internaes ocorridas no pas tem como origem o uso incorreto de medicamentos.
Estatsticas do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox)
da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) revelam que os medicamentos respondem por
27% das intoxicaes no Brasil, e 16% dos casos de morte por intoxicaes so
causados por medicamentos.
Contudo, o uso irracional de medicamentos no uma prtica exclusiva do Brasil,
sendo, portanto, prtica mundial. Abaixo, seguem informaes da OMS
sobre este hbito que ocorre em muitos pases:
. 25 a 70% do gasto em sade, nos pases em desenvolvimento, correspondem a
medicamentos, em comparao a menos de 15% nos pases desenvolvidos.
. 50 a 70% das consultas mdicas geram prescrio medicamentosa.
. 50% de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou usados
inadequadamente.
. 75% das prescries com antibiticos so errneas.
. 2/3 dos antibiticos so usados sem prescrio mdica em muitos pases.
. 50% dos consumidores compram medicamentos para um dia de tratamento.

218

. Cresce constantemente a resistncia da maioria dos microorganismos causadores de


enfermidades infecciosas prevalentes.
. 53% de todas as prescries de antibiticos nos Estados Unidos so feitas para
crianas de 0 a 4 anos.
. Os hospitais gastam de 15 a 20% de seus oramentos para lidar com as complicaes
causadas pelo mau uso de medicamentos.
Diante do exposto, a OMS estabeleceu como seu grande desafio para a prxima dcada
a melhoria na racionalidade do uso de medicamentos, havendo uma necessidade de
promover a avaliao desse uso e vigiar o seu consumo.
Para os pesquisadores se aprofundarem na matria recomendamos a referncia:
Organizacin Mundial de la Salud. Perspectivas polticas de la OMS sobre
medicamentos Promocin del uso racional de medicamentos: componentes centrales.
O termo EFEITOS COLATERAIS usado para descrever como o tratamento afeta o dia
a dia do paciente. Esses efeitos adversos no ocorrem para todos e variam de acordo
com o tipo da quimioterapia, da radioterapia e do local onde o paciente foi irradiado.
Alopcia: perda temporria de cabelo. Algumas medicaes quimioterpicas podem
causar queda de cabelo, porque bloqueiam o crescimento celular no folculo piloso que
responsvel pela substituio dos fios. O cabelo volta a crescer aps o tratamento.
Leso na boca: podem surgir feridas inflamatrias na boca (as famosas aftas bucais) e o
paciente pode apresentar uma sensao de queimao ou dor na boca e na garganta. Esta
uma condio denominada estomatite. Com algumas medicaes quimioterpicas, a
quantidade de saliva na boca diminui no incio do tratamento, aumentando
posteriormente.
Nusea e vmito: o surgimento de nuseas e vmitos depende da dosagem e da
medicao utilizada, variando de paciente para paciente. Para aqueles que apresentam
esses efeitos colaterais, existe uma srie de medicaes antinusea, tambm conhecidas
como substncias antiemticas, que podem ser prescritas pelo mdico para preveni-los
ou minimiz-los.
Efeitos na formao das clulas sanguneas: como as clulas na medula ssea se
dividem e se multiplicam rapidamente, ela sofre o efeito de muitas medicaes
quimioterpicas e a hematopoese fica diminudo por certo perodo aps o tratamento.
Por essa razo, indivduos em quimioterapia podem apresentar baixas contagens de
clulas sanguneas com os seguintes efeitos: maior possibilidade de infeco, devido
diminuio na produo de glbulos brancos; hematomas ou hemorragias, por causa da
baixa produo de plaquetas e anemia, devido reduo na produo de glbulos
vermelhos.
O fortalecimento das teorias e a prtica do URM passa necessariamente no s pela
educao sanitria, mas, basicamente pela Farmacovigilncia ativa.
Um relatrio concludo pela Organizao das Naes Unidas (ONU) alerta as

219

autoridades sanitrias do mundo inteiro para o rpido trfico de drogas lcitas


(medicamentos controlados) pelas farmcias virtuais, que tm como principal forma de
atuao os e-mails.
As autoridades brasileiras, executivo, judicirio e legislativo se pronuncia chamando a
ateno de que a venda de medicamentos muito mais grave do que se imagina, pois
alm do trfico, acumula outros graves problemas sade da populao(Brando,
2004).
Os usurios de mltiplas drogas, os ex-pacientes que se tornam dependentes e
permanecem fazendo uso de medicamentos, mesmo depois de terem concludo o
tratamento, e as pessoas que preferem a comodidade de receber produtos em casa e a
preos baixos so os alvos do trfico lcito pela internet, j rotulado de "cibertrfico" .
A farmacovigilncia o trabalho de acompanhamento do desempenho dos
medicamentos que j esto no mercado. As suas aes so realizadas de forma
compartilhada pelas vigilncias sanitrias dos estados, municpios e pela Anvisa.
Embora sejam formulados para prevenir, aliviar e curar enfermidades, os produtos
farmacuticos podem produzir efeitos indesejveis, malficos e danosos. Essa
dualidade, s vezes trgica, significativa para a sade pblica e torna a
farmacovigilncia atividade indispensvel regulao sanitria em qualquer pas. A
farmacovigilncia protege as populaes de danos causados por produtos
comercializados, por meio da identificao precoce do risco e interveno oportuna.
2.14 Ateno farmacutica.
Ateno Farmacutica o conjunto de aes,, promovidas por um farmacutico, em
colaborao com os demais profissionais de sade, que visam promover o uso racional
dos medicamentos e a manuteno da efetividade e segurana do tratamento.
A Ateno Farmacutica uma prtica centrada no paciente, a qual requer trabalho
conjunto do farmacutico com o paciente e outros profissionais de sade para promover
a sade e prevenir doenas.
A avaliao e monitorizao do uso do medicamento so importantes neste contexto.
Desenvolveu-se uma metodologia de educao sanitria para uso correto de
medicamentos objetivando uma melhora na qualidade de vida do paciente, obtendo-se
resultados clnicos positivos.
O termo Ateno Farmacutica foi usado inicialmente no pas, no meio da dcada de
1990,quando foi o tema do XX Encontro Nacional de Estudantes de Farmcia, no
Recife (LYRAJUNIOR; OLIVEIRA FILHO, 1997). Alguns anos mais tarde o termo foi
citado em trs diferentes publicaes com compreenses diferentes, segundo o cenrio
de pratica e sem levar emconta as caractersticas dos sistemas publico e privado de
sade (SANTOS , 1999; STORPIRTIS;RIBEIRO; MARCOLONGO, 2000; PICON;
BELTRAME , 2001). Por este motivo, no ano de 2001, foi iniciado um processo de
discusso sobre as diversidades dos conceitos e das prticas profissionais no pas, tendo

220

a frente a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e o Ministrio da Sade. No


mesmo ano, foi organizada uma oficina de trabalho para a apresentaode experincias
e reflexes sobre o tema, na cidade de Fortaleza (CE). Posteriormente, foram realizadas
duas reunies complementares, em Braslia.
2.15 Farmacologia Clnica.
A farmacologia , sem dvida, umas das principais ferramentas para profissionais da
rea de sade, ou em sentido mais amplo, para todos os profissionais que necessitam ou
lidam diretamente e indiretamente com frmacos e medicamentos. A compreenso do
modo com o qual os frmacos agem no organismo de fundamental importncia para o
melhor emprego dos medicamentos.
Em sua fundamentao, a farmacologia compreende o entendimento histrico,
propriedades fsico-qumicas, composio, bioqumica, efeitos fisiolgicos, mecanismo
de ao, absoro, distribuio, biltra afirmao, excreo e teraputica, relacionados a
substncias qumicas que conseguem alterar a funo normal do organismo humano.
Atualmente a farmacologia subdividida em vrios ramos, essa classificao feita
com base na evoluo das tcnicas e mtodos farmacolgicos. Dentre as subdivises,
destaque maior pode ser dado para a Farmacologia Bsica, Farmacodinmica,
Farmacocintica e Farmacologia Clnica.
Na farmacologia bsica so estudados os conceitos gerais de ao dos frmacos, com
isso, so vistos os aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos bsicos a todos os
frmacos, o objetivo desenvolver os conhecimentos acerca do comportamento geral de
ao dos frmacos no organismo, em posse desse conhecimento a interpretao de uma
resposta farmacolgica fica mais facilitada, como tambm, o planejamento teraputico
possa ser feito de forma mais racional.
A Farmacocintica estuda a correlao do organismo com o farmaco, ou seja, em qual
ponto ocorre a absoro, locais no qual o frmaco se acumula no organismo, rota de
biotransformao e onde ocorre a sua excreo. A Farmacocintica muito aplicada
para determinao adequada da posologia, reajuste posolgico, interpretao de resposta
inesperada ou ausncia de efeito, melhor compreenso da ao dos frmacos e uso
racional de frmacos.
A farmacodinmica estuda a correlao do frmaco com o organismo, quais processos
fisiolgicos so afetados pelos frmacos,, com isso pode-se afirmar que o foco da
farmacodinmica : local e mecanismo de ao, relao entre concentrao e magnitude
do efeito, variao de efeitos e respostas. Combinado com a Farmacocintica, a
compreenso das aes dos frmacos no organismo, so fundamentais para o
planejamento clnico da teraputica.

221

O conhecimento da farmacologia esta alicerado em diversos conceitos, o entendimento


destes facilita o entendimento desta cincia. Como alguns conceitos bsicos, pode-se
citar:
Frmaco: substancia qumica capaz de provocar algum efeito teraputico no
organismo.
Medicamento: produto tecnicamente elaborado contendo um ou mais frmacos. Os
outros componentes do medicamento recebem a denominao de excipientes, os quais
podem ter as mais variadas funes, como melhorar o sabor, odor e at mesmo atuar
como conservantes do mesmo; lembrando que do ponto de vista teraputico o excipiente
inerte, no devendo tambm, interagir com o frmaco. Os medicamentos podem ser
classificados em: magistrais, oficiais e oficinais; por sua vez, os medicamentos oficiais
por sua vez podem ser classificais em: referencia, similares e genricos.
Remdio: qualquer tratamento faca bem a sade do paciente, o conceito de remdio
bem mais amplo, envolvendo ate mesmo o medicamento.
Dose: quantidade de frmaco capaz de provocar alteraes no organismo. Esta dose
pode eficaz (DE), letal (DL), ataque ou de manuteno. A DE dose capaz de produzir
o efeito teraputico desejado, podendo ser classificada em mnima eficaz e mxima
tolerada. A DL por sua vez a dose capaz de causar mortalidade. Em ambos os casos
(DE e DL) a eficcia pode ser determinada em porcentagem, portanto, DE50 a dose
eficaz em 50% dos tecidos ou pacientes.
ndice teraputico: relao entre a DL50 e a DE50, pode ser um indicativo da
segurana do frmaco.
Janela teraputica: faixa entre a dose mnima eficaz e mxima eficaz
Posologia: estudo da dosagem, de como a dose deve ser empregada
Forma farmacutica: forma de apresentao do medicamento: comprimidos,
capsulas, xaropes..
Pr-droga: frmaco que necessita ser ativado no organismo para ao teraputica.
Interao medicamentosa: efeito resultante da infeo entre dois frmacos, podendo
como resultado final ocorrer o aumento, reduo ou atenuao do efeito farmacolgico
de ou mais frmacos envolvidos.
Efeito indesejado:efeito provocado pela ao do frmaco no organismo indiferente do
planejado. Pode se classificado em previsvel e imprevisvel. Os efeitos previsveis
podem se dividir em: toxicidade por superdosagem, efeito secundrio (reao provocada
pelo efeito principais do frmaco em um stio diferente do alvo principal), efeito
colateral e interaes medicamentosas. Por sua vez, o efeito imprevisvel pode ser
dividido em: idiossincrtico, alrgico e intolerncia.
2.16 Uso Racional de Medicamentos.
Podemos eleger o dia 5 de maio como a data especial para a discusso profunda e
reflexo scio profissional do Uso Racional de Medicamento.
A prescrio de vrios medicamentos para o tratamento de uma patologia, uma prtica

222

muito comum. Nos hospitais, a maioria dos pacientes pode receber vrias drogas
simultaneamente. Nos servios clnicos, o nmero mdio de drogas administradas a
pacientes durante uma hospitalizao pode variar de 10 a 13, sendo que muitos podem
receber at muito mais. No caso dos pacientes ambulatoriais, alm dos medicamentos
prescritos, muitos costumam consumir analgsicos, medicamentos para resfriados,
anticidos, anticoncepcionais e outras drogas sem prescrio. Considerando ainda que a
maioria das 50.000 especialidades farmacuticas registradas na Diviso de
Medicamentos, da Secretaria da Sade, constituda de medicamentos com vrios
princpios ativos, a probabilidade de interao entre os vrios frmacos e modificao
dos efeitos teraputicos muito alta.
Na prtica clnica, muitas das interaes medicamentosas tm importncia relativa, com
pequeno potencial lesivo para os pacientes, porm h interaes com efeitos colaterais
graves, podendo inclusive levar o paciente a bito, o que ressalta a importncia do
conhecimento das interaes e da identificao precoce dos pacientes em risco (OGA &
BASILE, 1994).
Foi relatado em um estudo de STEEL et al (1981), que 36% de 815 pacientes admitidos
em um hospital universitrio apresentaram algum tipo de doena iatrognica. Em 9%
deles, o incidente foi considerado grave e em 2 % a doena iatrognica provavelmente
tenha contribudo para a morte do paciente. A exposio a medicamentos foi um fator
particularmente importante em determinar complicaes nos pacientes em estudo. Ainda
de acordo com estes autores as estimativas sobre a incidncia de interaes droga-droga
oscilaram de 3 a 5 %, para pacientes que recebiam poucos medicamentos; naqueles que
recebiam entre 10 a 20 drogas, a incidncia alcanada foi de at 20%.
O conhecimento dos mecanismos provveis das interaes medicamentosas a nica
maneira do profissional de sade estar bem preparado para analisar novos achados de
modo sistemtico. Para planejar um regime teraputico adequado ao paciente,
necessrio estar familiarizado com os princpios bsicos das interaes entre as drogas.
A automedicao traz riscos sade, pois a ingesto de substncias de forma
inadequada pode causar reaes como dependncia, intoxicao e at a morte.
Como analisamos nos pargrafos anteriores, por exemplo, no PROTOCOLO DE
USO DE MEDICAMENTOS NA NEUROLOGIA. Citando para fins didticos o
A Organizao Mundial de Sade diz que h uso racional de medicamentos quando
pacientes recebem medicamentos apropriados para suas condies clnicas, em doses
adequadas s suas necessidades individuais, por um perodo adequado e ao menor custo
para si e para a comunidade. Porm, o que se observa, mostra uma realidade bastante
diferente. Pelo menos 35% dos medicamentos adquiridos no Brasil so feitos atravs de
automedicao. Os medicamentos respondem por 27% das intoxicaes no Brasil e 16%
dos casos de morte por intoxicaes so causados por medicamentos. Alm disso, 50%
de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou usados inadequadamente, e os
hospitais gastam de 15 a 20% de seus oramentos para lidar com as complicaes

223

causadas pelo mau uso dos mesmos. A proposta de alvio imediato do sofrimento, como
em um passe de mgica, um apelo atraente, mas tem seu preo. Este preo nem
sempre se restringe ao desembolso financeiro e pode ser descontado na prpria sade.
Os requisitos para o uso racional de medicamentos so muito complexos e envolvem
uma srie de variveis, em um encadeamento lgico. Para que sejam cumpridos, devem
contar com a participao de diversos atores sociais: pacientes, profissionais de sade,
legisladores, formuladores de polticas pblicas, indstria, comrcio, governo.
Todavia, o que tem sido observado no Brasil se contrape proposta da OMS. Segundo
Barros, pelo menos 35% dos medicamentos adquiridos no Brasil so feitos atravs de
automedicao. Entretanto, se o brasileiro tende a se automedicar, tambm porque no
encontra disponibilidade dos servios de sade mais acessveis, precisa ficar horas em
uma fila e, s vezes, esperar dias e at meses para ser atendido por um mdico. O baixo
poder aquisitivo da populao e a precariedade dos servios de sade contrastam com a
facilidade de se obter medicamentos, sem pagamento de consulta e sem receita mdica
em qualquer farmcia, onde, no raro, se encontra o estmulo do balconista interessado
em ganhar uma comisso pela venda. Embora o alto consumo e o consumo de
medicamentos de forma inadequada tenham sido observados tambm entre as camadas
mais privilegiadas da sociedade, uma vez que essa prtica se d pela herana cultural, de
forma instintiva sem qualquer base racional, pela facilidade de acesso, dentre outros.
Alm disso, os mdicos, muitas vezes, no tm acesso a informaes completas a
respeito da segurana dos frmacos. Parte deles sequer conhece o conjunto dos
possveis efeitos nocivos do que prescreve, ou no sabe identificar nem prevenir
corretamente combinaes perigosas entre as substncias farmacolgicas. Por outro
lado, alguns pacientes ignoram os perigos de se misturar medicamentos e no declaram
se j esto usando outros. H tambm aqueles acompanhados por vrios mdicos, sem
que haja intercomunicaes entre elesWorld Health Organization. 1987; Brasil.
Ministrio da Sade.; Barros JAC. 1995; Barros JAC.1997; e Nascimento MC. 2003).
2.17 URM Antibiticos.
Perda da eficcia dos remdios
H quase cinco anos foi proibida no Pas a venda de antibiticos sem prescrio mdica.
A deciso foi tomada em consequncia do uso indiscriminado desses medicamentos,
que contribui para o aumento da resistncia de microorganismos e pode diminuir a
eficcia dos tratamentos.
A venda de medicamentos tarjados tambm proibida sem prescrio mdica, devido s
contraindicaes e possveis efeitos colaterais graves. No caso dos complementos
vitamnicos e minerais, cabe ao usurio realizar a ingesto de forma prudente, a partir da
avaliao de um profissional de sade, e no deve substituir os alimentos, nem serem
considerados como dieta exclusiva.

224

No caso dos medicamentos no tarjados, a venda no exige a prescrio mdica. As


substncias mais comuns so utilizadas para o tratamento de sintomas como resfriados,
azia, m digesto, dor de dente e outros. Apesar desta baixa toxicidade, a utilizao deve
ser feita com responsabilidade. Por isso, essencial a leitura das instrues de uso antes
do consumo e, caso no haja melhora, o paciente deve procurar um mdico.
E no ato da dispensao, seja nas farmcias privadas ou nos postos de sade, o
farmacutico o profissional capacitado para prestar informaes. Ele poder tirar
dvidas sobre o princpio ativo do produto, possveis interaes com outros
medicamentos e alimentos e horrios em que deve ser ingerido, alm das orientaes
sobre como utiliz-los e guard-los.
Rename.
O Ministrio da Sade vem adotando vrias iniciativas no sentindo de incentivar o uso
racional de medicamentos. Cabe destacar a atualizao permanente da Relao Nacional
de Medicamentos Essenciais (Rename), um instrumento oficial que norteia a definio
das polticas pblicas para o acesso aos medicamentos no mbito do Sistema de Sade
brasileiro, e do Formulrio Teraputico Nacional, que contm informaes cientficas,
sobre os frmacos constantes da Rename.
Alm disso, o Ministrio da Sade instituiu o Comit Nacional para a Promoo do Uso
Racional de Medicamentos (CNPURM), para identificar e propor estratgias e
mecanismos de articulao, de monitoramento e de avaliao direcionados promoo
do URM, de acordo com os princpios e as diretrizes do SUS. Sempre em consonncia
com as polticas nacionais de medicamentos e de assistncia farmacutica, visando
ampliar e qualificar o acesso a medicamentos que atendam aos critrios de qualidade,
segurana e eficcia, observa Jos Miguel.
2.18 Protocolos para URM na Medicina Especializada.
Ressaltando que necessrio que o medicamento seja prescrito adequadamente, na
forma farmacutica, doses e perodo de durao do tratamento; que esteja disponvel de
modo oportuno, a um preo acessvel, e que responda sempre aos critrios de qualidade
exigidos; que se dispense em condies adequadas, com a necessria orientao e
responsabilidade, e, finalmente, que se cumpra o regime teraputico j prescrito, da
melhor maneira possvel.
De acordo com a definio do uso racional de medicamentos proposta pela Poltica
Nacional de Medicamentos, os requisitos para a sua promoo so muito complexos e
envolvem uma srie de variveis, em um encadeamento lgico. Para que sejam
cumpridos, devem contar com a participao de diversos atores sociais: pacientes,
profissionais de sade, legisladores, formuladores de polticas pblicas, indstria,
comrcio, governo.
O Ministrio da Sade do Brasil criou o Comit Nacional para a Promoo do Uso
Racional de Medicamentos por meio da Portaria n 427/2007, o que vem a atender uma

225

recomendao da OMS. Fulcrado na Poltica Nacional de Medicamentos, Braslia Ministrio da Sade, 2001, a Organizao Mundial de Sade (OMS) prope que, para o
uso racional de medicamentos, preciso, em primeiro lugar, estabelecer a necessidade
do uso do medicamento; a seguir, que se receite o medicamento apropriado, a melhor
escolha, de acordo com os ditames de eficcia e segurana comprovados e aceitveis. O
URM envolve a necessidade de desenvolver aes estratgicas para ampliar o acesso da
populao assistncia farmacutica e para melhorar a qualidade e segurana na
utilizao dos medicamentos. De uma maneira geral, as solues propostas para reverter
ou minimizar este quadro devem passar pela educao e informao da populao,
maior controle na venda com e sem prescrio mdica, melhor acesso aos servios de
sade, adoo de critrios ticos para a promoo de medicamentos, retirada do
mercado de numerosas especialidades farmacuticas carentes de eficcia ou de
segurana e incentivo adoo de teraputicas no medicamentosas(Nascimento, 2003
e Castro, 2000).
Sempre em mente que uso racional de medicamentos ocorre quando o paciente recebe o
medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologias corretas, por
um perodo de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.
O que pode impedir a URM a falta de acesso a um tratamento adequado; falta de
recursos para aquisio; medicamentos de baixa qualidade (falhas na seleo,
abastecimento, controle de qualidade); erros de medicao (dose, durao, posologia
erradas); falta de orientao quanto ao tratamento (baixa adeso, mau uso,
inefetividade).
Uso Irracional problema de sade pblica com grandes consequncias econmicas.
No contexto do URM podemos entender que a prescrio Incorreta acarreta gastos de
50 a 70% mais altos dos recursos governamentais destinados a medicamentos.
Principais problemas quanto ao uso de medicamentos: Sobreuso: (prescrio excessiva /
uso exacerbado injetveis); Polimedicao ou polifarmcia: (para Ateno Bsica 1 ou
2 medicamentos por receita OMS).
Uso incorreto de medicamentos: uso de um medicamento errado para uma condio
especfica (antibiticos ou antidiarreicos para a diarreia infantil); uso de medicamentos
de eficcia duvidosa (agentes antimotilidade para diarreia); emprego de frmacos de
segurana questionvel (dipirona); Uso de dose inapropriada (antibiticos).
Problemas de prescrio: Prescrio extravagante (barato X caro); Sobreprescrio
(dose, tratamento, quantidade dispensada); Prescrio Incorreta (diagnstico, redao da
prescrio, sem ajustes necessrios); Prescrio Mltipla (2 ou + medicamentos, quando
apenas um alcanaria o mesmo efeito); Subprescrio (dose, durao tratamento
insuficientes).
Uso inapropriado de medicamentos Consequncias: Eventos adversos, podendo ser
letais (uso indevido de antibiticos, autoprescrio, automedicao).

226

Eficcia limitada (dose subteraputica).


Resistncia a antibiticos (sobreuso ou uso em doses subteraputicas).
Farmacodependncia (tranqilizantes).
Risco de infeco (uso inapropriado de injetveis).
2.19 Aspectos legais da produo de medicamentos na Repblica Federativa do
Brasil.
Como marco referencial neste tpico podemos referenciar as normas: Lei n 9.965, de
27 de abril de 2000. Restringe a venda de esterides ou peptdeos anabolizantes e d
outras providncias; Lei n 9.787 de 10 de fevereiro de 1999. Altera a Lei n 6.360, de
23 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia sanitria, estabelece o
medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes genricos em produtos
farmacuticos e d outras providncias; Lei n 6.368, de 21 de outubro de 1976 - Dispe
sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias
entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica, e d outras
providncias.; Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976. Dispe sobre a vigilncia
sanitria a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e
correlatos, cosmticos, saneantes e outros produtos, e d outras providncias.
Lei Federal nmero 8.080 de 1990. Essa lei o primeiro marco legal de um processo
que gerou distintas legislaes relativas assistncia farmacutica no mbito do SUS.
Ao final da dcada de 1990, foi criada a ANVISA. A partir da, uma importante onda
regulatria modernizadora teve incio. A rea farmacutica foi uma das mais fortemente
atingidas.
A certificao de boas prticas j anteriormente estabelecida foi fortalecida e passou a
ser um dos pr-requisitos para o funcionamento da linha de produo da indstria
farmacutica. Alm da regulao nacional, o efeito regulatrio de mbito mundial,
capitaneado pela OMS e pelas agncias reguladoras dos pases desenvolvidos, tem sido
fundamental para a qualidade, segurana e eficcia dos medicamentos ofertados
populao e para a potencial internacionalizao da produo brasileira.
O parque nacional farmacutico precisou acelerar o esforo que j vinha fazendo para se
modernizar. O Programa Nacional de Inspeo das Indstrias Farmacuticas (PNIFF),
criado em 1993, foi o primeiro passo na direo de uma regulao mais rigorosa. O
parque industrial privado se adequou com uma velocidade maior que o parque estatal.
Este fato era esperado, pois as regras de investimento so diferentes e tinha-se, ainda,
mais recentemente, a perda de mercado pela deciso de fragmentar as compras
governamentais. Assim, as necessrias medidas regulatrias, ao serem implantadas sem
uma contrapartida de investimento pblico na modernizao do parque industrial
estatal, acarretaram, praticamente no mesmo espao de tempo, uma segunda crise de
funcionamento do setor. Sem a contrapartida necessria para atender a um segmento
especfico, os LPPF agregaram perdas e os oramentos pblicos contingenciados no

227

permitiram a recuperao dos prejuzos conhecidos. Houve ento uma reduo drstica
da produo estatal.
A produo de um medicamento envolve claramente duas etapas, bem distintas e
executadas por segmentos industriais com caractersticas diferenciadas: a produo do
frmaco - ou IFA - e a produo do medicamento. Considerando a situao atual no
Brasil, onde os custos de produo industrial so altos (entre outras razes pela poltica
fiscal, relaes trabalhistas, infraestrutura e outros) e considerando que o setor de
medicamentos fortemente regulamentado, no usual que um frmaco produzido
internamente tenha preo competitivo internacionalmente.
Alguns nichos especficos ainda ocorrem e mantm em funcionamento algumas poucas
indstrias de qumica fina. Esta situao pode se agravar de acordo com o andamento da
regulao sanitria, em vias de ser aplicada pela ANVISA(MSH. p.1-3; WHO., 2010)
2.20 Concluso.
A discusso sobre o ensino para o Uso Racional de Medicamentos uma estratgia
mundial, que no Brasil tem apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), do
Ministrio da Sade (MS) e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), em
parceria com as principais universidades e centros de ensino e pesquisa do Pas.
Por isso, o ensino para o Uso Racional de Medicamentos ganhou espao e respeito em
muitas universidades, entre docentes, discentes e profissionais da rea da sade. De
acordo com Wanmmacher, alm do ensino voltado prescrio racional, outras
estratgias para promover o Uso Racional de Medicamentos so a priorizao de
medicamentos essenciais e o estabelecimento de condutas pautadas pelas melhores
evidncias contemporneas disponveis.
No desenvolver do projeto de pesquisa para a produo monogrfica com fins de
almejar a titulao do autor, ficou evidente a necessidade da existncia de
PROTOCOLOS CIENTIFICOS NORMATIZADOS pelas Acadmias Cientificas com
fins de despertar a sociedade mdica e farmacolgica a participar das aes que possa
resguardar a integridade fsica e emocional dos seus pacientes.
Hoje, mdicos, farmacuticos, farmacologistas clnicos, enfermeiros, odontlogo e
outros, alm da sociedade, esto se sensibilizando pelo tema Uso Racional de
Medicamentos, demonstrando seu interesse e uma nova viso com relao ao assunto.
A abordagem de incentivo ao estudo sobre Uso Racional de Medicamentos fornece ao
acadmico e ao profissional uma competncia que pouco enfatizada no ensino mdico
tradicional, j que se apropria de critrios de racionalidade para a tomada de deciso em
sade. Geralmente, a forma como esse aprendizado ocorre baseada na repetio das
experincias prvias, adquiridas principalmente nas residncias mdicas.
Com a propalao dos valores jurdicos, sociais, polticos, e principalmente de sade
pblica em relao a URM, com certeza em pouco tempo a sociedade cientfica

228

desenvolverar a implantao em seus cursos de formao regular, e ai os participantes


da capacitao sobre Uso Racional de Medicamentos vero que esta abordagem deve
ser incorporada s atividades de Farmacologia de todos os cursos de Medicina, pois se
trata de uma abordagem de ensino diferenciada, que estimula o aluno a aprender a
buscar informaes e a tomar decises prprias, a partir do seu raciocnio clnico.
Atravs dela, possvel que os alunos tenham uma viso mais abrangente do que
verdadeiramente uma prescrio mdica, da racionalidade envolvida, bem como dos
seus riscos e benefcios (Castro.,2000; Nascimento MC., 2003).

229

Captulo III

230

O Captulo III constitudo por um projeto de pesquisa original do autor tendo como
referncia: FACULDADE ATENEU - PROGRAMA DE PS-GRADUAO SENSU
LATU - CURSO DE ESPECIALIZAO EM FARMACOLOGIA CLNICA.
Disciplina Farmacologia Aplicada as Drogas Quimioterpicas. MSc. Assuero Silva
Meira. Estudos de Casos Aparelho Digestivo. Especializando Csar Augusto Venncio
da Silva. Maio 2014.
So dois casos. PRIMEIRO CASO - Trabalho Avaliativo. Tema da nossa avaliao.
Observem que h alguns casos clnicos e doenas com os respectivos tratamentos
(poliquimioterpicos). Na prtica do URM devemos observar: 1. Para cada patologia,
observar os medicamentos usados e ento classific-los: (a) quanto s principais
interaes farmacocinticas (se houver); (b) mecanismo de ao (farmacodinmica); (c)
dizer a qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence (antimetablitos,
derivados de plantas, anticorpo monoclonal; e (d) citar as principais reaes adversas
destes medicamentos.
Farmacologia dos Antineoplsicos.
3 - Introduo.
3. 1 - Mecanismos fisiopatolgicos.
O estudo dos mecanismos fisiopatolgicos fundamental na prtica mdica, pois
permite medicina, a elaborao de planos e estratgias tanto de tratamento quanto de
preveno de inmeras doenas relacionadas ao ser humano. As estatsticas sugerem
que uma das grandes dificuldades encontradas na relao mdico e paciente, est
centrada na questo que muitas pessoas no costumam realizar consultas de forma
constante; de carter preventivo, a populao em geral realiza poucos exames, se
procedessem de forma diferente poderia na fase precoce da patologia contribuir de
forma fundamental para a avaliao fisiopatolgica. Quando falamos a respeito de
exames preventivos, estamos levando em conta a necessidade de diagnsticos precoces;
a Fisiopatologia, na compreenso do mecanismo de funcionamento do corpo em relao
s doenas, pode nos indicar as possveis fraquezas ou causas que nos levam a
desenvolver determinada enfermidade.
A Fisiopatologia estuda os distrbios funcionais e significado clnico. A natureza das
alteraes morfolgicas e sua distribuio nos diferentes tecidos influenciam o
funcionamento normal e determinam as caractersticas clnicas, o curso e tambm o
prognstico da doena.
3. 2 - Prognstico.
Conhecendo os mecanismos fisiopatolgicos o profissional de sade tem mais
condies tcnicas de um prognstico.
Prognstico em Medicina conhecimento ou juzo antecipado, prvio, feito pelo
mdico, baseado necessariamente no diagnstico mdico e nas possibilidades
teraputicas, segundo o estado a acerca da durao, da evoluo e do eventual termo de
uma doena ou quadro clnico sob seu cuidado ou orientao. predio mdica de

231

como doena x paciente evoluir, e se h e quais so as chances de cura. Estudos de


prognstico so indispensveis tanto para a equipe mdica quanto para os pacientes,
pois podem levar a decises importantes sobre o curso de cada tratamento e
procedimento relevante qualidade de vida e s tomadas de decises. No h, pois,
credvel prognstico sem diagnstico, o que, em qualquer caso, seria temeridade.
Os estudos de prognstico de cada doena tratam as questes clnicas de modo
semelhante aos estudos de coorte(Em latim: Cohors, ou subdivises) em relao a
fatores de risco. Realizam-se de modo que grupos de pacientes sejam escolhidos e
acompanhados no tempo para aferio de seus desfechos clnicos. Recomenda-se a fiel
observao quando da prtica do Prognstico que seja realizado sob a ptica do mtodo
cientfico aceito, eventualmente em experimentos cientficos controlados, ou, a rigor,
totalmente controlados.
O estudo dos mecanismos fisiopatolgicos leva a um prognstico estvel da patologia e
por consequncia a possibilidade de sucessos na Terapia.
Terapia (Em grego: - prestar cuidados mdicos, tratar) ou teraputica significa
o tratamento para uma determinada doena pela medicina tradicional, ou atravs de
terapia complementar ou alternativa.
Efeitos da terapia consequncia de um tratamento particular, o qual deve ser benfico.
Isto se torna oportuno se o resultado era esperado, inesperado, ou ainda uma
consequncia involuntria do tratamento. O que diferencia um efeito teraputico de um
efeito colateral uma questo tanto da natureza da situao em que um tratamento
utilizado e os objetivos do tratamento.
Farmacoterapia o tratamento de pacientes com medicamentos. Existe uma
variabilidade gentica dos indivduos com relao s drogas especficas. Determinados
indivduos podem reagir diferentemente ao mesmo tipo de medicamento, dependendo
de sua etnia ou outras variaes genticas. Nesse contexto, surge a cincia criada por
F.Vogel em 1959, Farmacogentica (SALZANO, 1989).
Frmaco deriva do termo grego phrn, que tanto pode significar veneno como remdio.
Na terminologia farmacutica frmaco designa uma substncia qumica conhecida e de
estrutura qumica definida dotada de propriedade farmacolgica. Em termos correntes, a
palavra frmaco designa todas as substncias utilizadas em Farmcia e com ao
farmacolgica, ou, pelo menos, com interesse mdico. Por conveno, *substncias
inertes (como excipientes) no so consideradas frmacos (L. Nogueira Prista e col.,
Tecnologia Farmacutica, vol. I 6 edio, 2003, Fundao Calouste Gulbenkian). H
uma grande confuso, portanto, sobre o uso de droga e frmaco. Os artigos cientficos
escritos em Ingls, o uso do termo "drug" est sendo usado na funo de frmaco.
Assim, o presente captulo leva a uma diretriz: conhecer o diagnstico para um
prognstico visando a atingir objetivos (para interagir) nos procedimentos
farmacoterpicos.
Estudos de Casos.
Farmacologia dos Antineoplsicos.
Interveno Analtica em Casos Clnicos.

232

3.3 - PRIMEIRO CASO CLNICO.


Questo/Caso Clnico.
Paciente FCOP, sem descrio de HDA ou dados avaliativos de ordem biopsicossocial,
admitido em Clnica Especializada Oncolgica, atravs de Clnico, tem uma consulta
encaminhada para anlise da Farmacologia Clnica, nos termos que segue.
Paciente de sexo masculino, 55 anos de idade apresenta fadiga crescente, perda de 7
kg, sem dados mais esclarecedores, apresenta ainda anemia microctica.
Submetido a uma Colonoscopia identificou uma massa na parte ascendente do clon, e a
bipsia revelou a presena de um cncer de clon bem diferenciado. Classificou-se o
CNCER em fase de estgio III - cncer de clon. O cirurgio recomendou a reciso
cirrgica.
3.4 - PRIMEIRO CASO CLNICO.
Questo/Caso Clnico.
Paciente FCOP, sem descrio de HDA ou dados avaliativos de ordem biopsicossocial,
admitido em Clnica Especializada Oncolgica, atravs de Clnico, tem uma consulta
encaminhada para anlise da Farmacologia Clnica, nos termos que segue.
Paciente de sexo masculino, 55 anos de idade apresenta fadiga crescente, perda de 7
kg, sem dados mais esclarecedores, apresenta ainda anemia microctica.
Submetido a uma Colonoscopia identificou uma massa na parte ascendente do clon, e a
bipsia revelou a presena de um cncer de clon bem diferenciado. Classificou-se o
CNCER em fase de estgio III cncer de clon. O cirurgio recomendou a um
procedimento cirrgico.
Solicitao ao Farmacologista Clnico para que(o analista especialista) informe:
1 Qual o prognstico deste paciente?
2 Ele deve receber quimioterapia adjuvante?
Preliminares para fins didticos.
3.5 - Consideraes.
A palavra fadiga usada cotidianamente para descrever uma srie de males subjetivos
intrnsecos que vo desde um estado genrico de letargia at uma sensao especfica de
calor nos msculos provocada pelo trabalho intenso. Fisiologicamente, "fadiga"
descreve a incapacidade de continuar funcionando ao nvel normal da capacidade
pessoa. A fadiga diferente da sonolncia. De modo geral, sonolncia sentir
necessidade de dormir. A fadiga uma falta de energia e motivao. Sonolncia e apatia
(sentimento de no se importar com o que acontece) podem ser sintomas concomitantes
com a fadiga. A fadiga pode ser uma resposta normal e importante a esforo fsico,
tenso emocional, tdio ou falta de sono. Entretanto, ela tambm pode ser sinal de uma
doena mental ou fsica mais grave. Quando a fadiga no melhora com sono suficiente,
boa nutrio ou um ambiente pouco estressante, ela deve ser avaliada por um mdico. A
fadiga um sintoma comum e geralmente no se deve a uma doena grave. O padro da
fadiga pode ajudar o mdico a determinar a causa. Por exemplo, paciente acorda
descansado pela manh, mas rapidamente desenvolve fadiga com as atividades, voc
pode ter uma doena como hipotireoidismo. Por outro lado, se voc acorda com um

233

baixo nvel de energia e tem fadiga durante o dia todo, voc pode estar deprimido.
3.6 - Causas.
Existem muitas causas possveis para a fadiga, como:
Anemia (incluindo anemia por carncia de ferro); Depresso ou tristeza; Medicamentos
sedativos ou antidepressivos; Dor persistente; Distrbios do sono como insnia, apneia
obstrutiva do sono ou narcolepsia; Hipotireoidismo ou hipertireoidismo; Uso de lcool
ou drogas como cocana ou narcticos, principalmente com o uso regular; A fadiga
tambm pode ocorrer nas seguintes doenas:
Doena de Addison; Anorexia ou outros distrbios alimentares; Artrite, incluindo artrite
reumatoide juvenil; Doenas autoimunes, como lpus eritematoso sistmico; Cncer;
Insuficincia cardaca congestiva; Diabetes; Fibromialgia; Infeco, especialmente se
for de recuperao ou tratamento lentos, como endocardite bacteriana (infeco dos
msculos ou vlvulas do corao), infeces parasitrias, AIDS;tuberculose e
mononucleose; Doena renal; Doena heptica; Desnutrio.
Certos medicamentos tambm podem causar sonolncia ou fadiga, incluindo antihistamnicos para alergias, medicamentos para presso arterial, comprimidos para
dormir, esteroides e diurticos.
Sndrome da fadiga crnica (SFC) uma doena que comea com sintomas similares
aos da gripe e dura 6 meses ou mais. Ela diagnosticada depois que todas as demais
causas so descartadas. A maioria das pessoas com SFC no melhora muito com o
repouso.
3.7 -Fontes e referncias.
Bennett RM. Fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. In: Goldman L, Ausiello D,
eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007: chap 295;
Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient with neurologic
disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier;2007: chap 418; Robinson JA, Preston DC, Shapiro BE. Proximal,
distal, and generalized weakness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic
J, eds. Bradley Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth
Heinemann Elsevier; 2008: chap 27.; Gandevia SC. (1992). "Some central and
peripheral factors affecting human motoneuronal output in neuromuscular fatigue".
Sports medicine (Auckland, N.Z.) 13 (2): 93-8. PMID 1561512; Hagberg M. (1981).
"Muscular endurance and surface electromyogram in isometric and dynamic exercise".
Journal of applied physiology: respiratory, environmental and exercise physiology 51
(1): 1-7. PMID 7263402; Hawley JA, Reilly T. (1997). "Fatigue revisited". Journal of
sports sciences 15 (3): 245-6. PMID 9232549; Enoka RM, Stuart DG. (1992).
"Neurobiology of muscle fatigue". J. Appl. Physiol. 72 (5): 1631-48. PMID 1601767;
Gandevia SC, Enoka RM, McComas AJ, Stuart DG, Thomas CK. (1995).
"Neurobiology of muscle fatigue. Advances and issues". Adv. Exp. Med. Biol. 384: 51525. PMID 8585476; Kent-Braun JA. (1999). "Central and peripheral contributions to
muscle fatigue in humans during sustained maximal effort". European journal of applied
physiology and occupational physiology 80 (1): 57-63. PMID 10367724; Edelman,

234

Gerald Maurice. 'The remembered present: a biological theory of consciousness'. Nova


York: Basic Books, 1989. ISBN 0-465-06910-X; Kelso, J. A. Scott. 'Dynamic patterns:
the self-organization of brain and behavior'. Cambridge, Mass: MIT Press, 1995. ISBN
0-262-61131-7
3.8 -Anemia microctica.
A anemia pode ser definida como uma reduo nos nveis de hemoglobina no sangue.
Entretanto, definir os nveis normais de hemoglobina no to simples, uma vez que
cada pessoa possui concentraes adequadas para sua massa muscular ou tecidas
metabolicamente ativas. A Organizao Mundial da Sade (OMS), baseando-se em um
estudo de mbito mundial, estabeleceu parmetros ou valores de referncia para
hemoglobina a fim de orientar a prtica clnica, sendo eles: Hb>13 g/dl para homens,
Hb>12 g/dl para mulheres e Hb>11 g/dl para grvidas e crianas de seis meses a seis
anos (FAILACE, 2009; MATOS et al., 2008). Os ndices hematimtricos, associados s
caractersticas dos eritrcitos so indicadores importantes da natureza da anemia e
permitem sua classificao em microctica / normoctica / macroctica (VCM) e
hipocrmicas / normocrmicas (HCM). As anemias microcticas e hipocrmicas so as
mais prevalentes no mundo e sua causa o descompasso entre a sntese de hemoglobina
e a proliferao eritride, tornando as hemcias menores pela falta de contedo em seu
estroma elstico (OLIVEIRA; POLI NETO, 2004; GUALANDRO, 2000). Diversas
causas podem levar a essa situao, como a deficincia de ferro para compor a sntese
de hemoglobina, decorrida tanto da deficincia nutricional ou absortiva, quanto da perda
crnica de sangue. Alm disso, anemias microcticas e hipocrmicas tambm podem ser
causadas pela perda de oferta de ferro eritropoiese, como ocorre nas anemias de
doenas crnicas; pelos defeitos genticos quantitativos na sntese de cadeias
globnicas, como nas talassemias; e por defeitos na sntese da heme, caso da anemia
sideroblstica congnita (FAILACE, 2009). V-se, portanto, que embora a carncia de
ferro seja o principal motivo das anemias microcticas e hipocrmicas, no o nico,
sendo que existem diversas causas que podem induzir esse quadro clnico, cada uma
delas com patognese, prognstico e tratamento inteiramente diferentes. Nesse contexto,
se reveste de importncia o diagnstico diferencial dessas anemias, realizado atravs do
prprio eritograma, de exames que avaliam o metabolismo do ferro, da contagem de
reticulcitos e da eletroforese da hemoglobina (NAOUM, 2001; MATOS et al., 2008).
3.9 -Para anlise didtica.
Anemia Microctica: Entre as anemias microcticas, a mais freqente em todo mundo
a proveniente da deficincia de ferro. Para confirmao laboratorial deve ser realizada a
dosagem de ferro srico, capacidade ferropxica, ferritina srica e transferrina. A
talassemia pode produzir um hemograma similar, mas no ser discutido nessa anlise.
Outras anemias levam a microcitose como a anemia das doenas crnicas (em alguns
casos); anemia sideroblstica(deficincia ou mutao na enzima cido aminolevulnico-sintase levando a uma produo insuficiente do grupamento heme nos
eritroblastos). O termo microcitose utilizado quando h deficincia na sntese de
hemoglobina, onde o estroma elstico retrai-se por falta de contedo. A hipocromia

235

tambm visvel, no apenas uma decorrncia da micrositose; quando h insuficiente


sntese de hemoglobina, diminui no s a quantidade total sintetizada por eritrcito, mas
tambm a concentrao mxima que atinge. Abaixo est o algoritmo com protocolo
sugerido para o diagnstico de anemias microcticas- Figura 22
Sntese: Na verdade, a anemia a consequncia final da deficincia de ferro, pois
devido dinmica de seu metabolismo, ela aparece somente aps a extino do estoque
do ferro seja por absoro de ferro ingerido (desnutrio crnica, pouca ingesto de
alimentos que contm ferro, como carne vermelha), por alteraes orgnicas ou
funcionais do trato gastrointestinal (verminose, gastrite atrfica, poliposes, hemorridas,
divertculos, neoplasias).

FONTE: LEWIS, BAIN & BATES, 2006.


Figura 22.

236

3.10 -Referncia de pesquisa.


GUALANDRO, Sandra F. M. Diagnstico diferencial das anemias. Jornal Brasileiro de
Nefrologia, v. 22, supl. 5, p. 7 10, 2000; FAILACE, Renato (org). Hemograma:
manual de interpretao. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2009; MATOS, Januria F. et al.
ndice de anisocitose eritrocitria (RDW): diferenciao das anemias microcticas e
hipocrmicas. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 30, n. 2, 2008;
NAOUM, Paulo Csar. Diagnstico diferencial das anemias microcticas e
hipocrmicas. Revista Brasileira de Anlises Clnicas, v. 43, n. 2, p. 160 162, 2011.;
OLIVEIRA, Raimundo Antnio Gomes; POLI NETO, Adelino. Anemias e Leucemias:
Conceitos Bsicos e Diagnsticos por Tcnicas Laboratoriais. So Paulo: Roca, 2004;
LEWIS, S.M; BAIN, B. J.; BATES, I. Trad. Renato Failace. Hematologia prtica Dacie
& Lewis. 9. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.; FAILACE, R. Hemograma Manual de
Interpretao. 5.ed. Porto Alegre : Artmed, 2009.
3.11 - Colonoscopia.

Figura 23.
A colonoscopia um exame que permite ao mdico analisar o revestimento interno do
intestino grosso e parte do delgado, correspondente ao reto e ao clon. A colonoscopia
ajuda a encontrar plipos, tumores, inflamaes, lceras e outras alteraes do rgo. A
colonoscopia hoje tida como um dos principais mtodos de rastreamento do cncer de
clon e reto. Esse exame tambm recepciona outros nomes, exemplo, Colonoscopia
virtual. Exame a ser procedido por (colonoscopia) gastroenterologista ou um
colonoscopista. Esse exame recomendado (colonoscopia) nas dvidas e investigaes
de campo: Procurar um cncer de clon e reto ou plipos; Procurar a causa de sangue
nas fezes ou hemorragia retal; Analisar a causa de fezes escuras ou pretas; Encontrar a
causa de uma diarreia crnica; Encontrar uma possvel causa para anemia ferropriva;
Analisar a causa de uma perda de peso inexplicvel; Analisar o clon aps resultados
anormais de um exame de fezes; Acompanhar ou tratar a colite; Procurar a causa de dor
de barriga crnica. A colonoscopia contraindicada para pacientes com: Abdmen
agudo perfurativo; Diverticulite aguda; Megaclon txico.

237

3.11 - Referncia de pesquisa.


Dalton Marques Chaves, mdico endoscopista do Fleury Medicina e Sade - Sociedade
Brasileira de Coloproctologia. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva;
American College of Gastroenterology
6400 Goldsboro Road, Suite 200. Bethesda, MD 208175846. Phone: 3012639000
Fax: 3012639025. Email: info@acg.gi.org. Internet: www.gi.org ; American
Gastroenterological Association
4930 Del Ray Avenue. Bethesda, MD 20814. Phone: 3016542055
Fax: 3016545920. Email: member@gastro.org. Internet: www.gastro.org .
American Society for Gastrointestinal Endoscopy
1520 Kensington Road, Suite 202. Oak Brook, IL 60523. Phone: 1866353ASGE (1
8663532743) or 6305730600. Fax: 6305730691. Email: info@asge.org.
Internet: www.asge.org . International Foundation for Functional Gastrointestinal
Disorders
700 West Virginia Street, Suite 201. Milwaukee, WI 53204. Phone: 18889642001 or
4149641799. Fax: 4149647176. Email: iffgd@iffgd.org. Internet: www.iffgd.org .
National Cancer Institute
BG 9609 MCS 9760. 9609 Medical Center Drive. Bethesda, MD 20892. Phone: 1800
4CANCER (18004226237). Internet: www.cancer.gov; Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
11300 West Olympic Boulevard, Suite 600. Los Angeles, CA 90064. Phone: 310437
0544. Email: webmaster@sages.org. Internet: www.sages.org
3.12 - Parte ascendente do clon.

Figura 24.
O clon a maior poro do intestino grosso, sendo, por vezes, estes termos utilizados

238

erradamente como sinnimos. O clon dividido em clon ascendente, transverso,


descendente e sigmide. responsvel pela absoro da gua das fezes, tornando-as
consistente. Este rgo pode ser alvo de vrias doenas como adenomas,
adenocarcinomas, diverticulose e colite ulcerosa, entre outras. No sendo
imprescindvel vida, pode ser completamente removido atravs de cirurgia, porm
com diminuio da qualidade de vida, passando o paciente a conviver com uma
ileostomia.

Figura 25. Ileostomia um estoma constitudo pelo


segmento de intestino delgado chamado leo. confeccionada por cirurgia que
exterioriza o leo atravs da parede abdominal. frequentemente efetuada nos casos
intratveis de colite ulcerosa, na doena de Crohn (enterite regional) e no carcinoma de
clon. Pelo fato de ileostomia drenar constantemente contedo liquida intestinal, a
absoro de gordura e de vitamina B pode se apresentar reduzida. Perdas de sdio e
potssio so aumentadas.

Figura 26.
O clon ascendente est no lado direito do abdome, e a dor localizada pode indicar
colite Thinkstock/Comstock/Getty Images. O clon um rgo importante no sistema
digestrio. O rgo dividido em ceco, clon ascendente, clon transverso, clon
descendente, sigmoide e reto. A dor nele pode ser causada por vrios motivos,
entretanto, a dor localizada na regio ascendente tem como principal causa uma doena
conhecida como colite. A colite caracterizada pela inflamao do clon ascendente.
3.13 - Bipsia.
A biopsia ou bipsia (bios - vida, e opsis - aparncia, viso) um procedimento
cirrgico no qual se colhe uma amostra de tecidos ou clulas para posterior estudo em
laboratrio, tal como a evoluo de determinada doena crnica.

239

Indicaes: Diagnstico de doenas que provocam alteraes morfolgicas (neoplasia,


hiperplasia); Diagnstico diferencial por excluso; Avaliar a extenso da leso; Avaliar o
resultado de um tratamento; Estabelecer o grau histolgico de malignidade de neoplasia.
Como complicaes da biopsia, podem ocorrer agravamento de leses neoplsicas
malignas devido ao excesso de manipulao, hemorragia, infeco e fistulizao.
3.13.1 - Tipos de biopsias: Externas pele e mucosas.
Internas: puno s cegas, puno ecoguiada (rgos macios), endoscopias (rgos
ocos).
Extempornea: perioperatria. Incisional: retirada apenas uma parte da leso. Bipsia
excisional: retirada a leso inteira e, em caso de tumores malignos, retira-se a leso
com uma margem de segurana de, aproximadamente, dois cm. Por aspirao:
utilizando-se de seringa, retiram-se clulas de processos tumorais.
3.14 - Referncia Bibliogrfica.
http://ww5.komen.org/uploadedfiles/Content_Binaries/806-380a.pdf
http://www.cancer.org/treatment/understandingyourdiagnosis/examsandtestdescriptions/
forwomenfacingabreastbiopsy/breast-biopsy-biopsy-types
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/biopsy.html
http://www.skincarephysicians.com/skincancernet/biopsy.html
http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=biopgen
3.15 - Cncer de clon bem diferenciado.
O intestino grosso corresponde parte final do tubo digestivo, entre o intestino delgado
e o nus e dividido em clon e reto. J o intestino delgado se conecta ao clon em uma
regio chamada ceco. O clon ainda pode ser dividido em 4 pores: clon ascendente,
que inclui o ceco e se localiza na parte direita do abdome; clon transverso, que
atravessa a parte superior do abdome da direita para esquerda; clon descendente,
localizado na parte esquerda do abdome; clon sigmide, que tem forma de S e se
conecta ao reto, na parte inferior esquerda do abdome. O reto se localiza na cavidade
plvica, parte inferior do tronco. A parte final do reto que se conecta ao nus, por onde
saem s fezes. A principal funo do intestino grosso extrair gua e sais minerais dos
alimentos previamente digeridos, aps passarem pelo estmago e pelo intestino delgado.
O contedo fecal torna-se mais pastoso e slido medida que conduzido ao longo do
clon, sendo finalmente armazenado no reto, antes da evacuao. O cncer colorretal,
tambm chamado de carcinoma, tem origem na camada interna do intestino grosso, a
camada mucosa. O processo que leva formao de um carcinoma pode levar vrios
anos. Antes da transformao em carcinoma, a maioria dos tumores se origina a partir
de pequenas leses chamadas plipos adenomatosos. Esses plipos, apesar de benignos,
so considerados precursores dos carcinomas colorretais. Portanto, uma das maneiras
mais eficazes de evitar o aparecimento de cncer colorretal por meio da remoo dos
plipos por meio da colonoscopia. Os sintomas do cncer colorretal dependem da
localizao do tumor no intestino grosso, do tamanho do tumor em si, e se o tumor tem
se espalhado para outras partes do corpo. Os sintomas mais comuns do cncer colorretal
so o sangramento intestinal, a mudana do hbito intestinal e da forma das fezes, a dor

240

e distenses abdominais, emagrecimento e anemia. Como estes sintomas, bem como a


maioria dos outros sintomas que podem estar presentes com o cncer, so sintomas de
outras doenas (como no caso da hemorrida e da doena diverticular), nenhuns dos
sintomas presenteados a seguir so especficos de cncer colorretal, e todos devem
procurar auxlio mdico para fazer um diagnstico correto dos sintomas.

Figura 27.
Imagem endoscpica do cncer de clon, identificado no clon sigmide, em conjunto
com doena de Crohn.

Figura 28.
Adenocarcinoma invasivo (o tipo mais comum de cncer colorretal). Clulas cancerosas
esto no centro e esquerda inferior da imagem (em azul).
Sintomas podem ser locais (presentes na regio afetada pelo tumor primrio), gerais
(afetando o corpo inteiro), ou metastticos (causados por metstases).
O cncer do intestino grosso (cncer colorretal) um dos tipos com maior incidncia em
todo o mundo, principalmente nas regies mais desenvolvidas. No Brasil o segundo
tumor mais incidente em mulheres e o terceiro em homens (exceto os casos de cncer de
pele no melanoma). So estimados cerca de 32.600 novos casos em 2014. Somente
medida que o tumor progride que os sintomas tornam-se mais frequentes.
As queixas mais comuns so: alterao do ritmo intestinal; dores abdominais; presena
de sangue nas fezes; dor ao evacuar.
Tanto os plipos como os carcinomas em fases iniciais costumam quase no causar
sintomas. Nesse sentido, o rastreamento fundamental, j que tem como principal
objetivo detectar a doena em fase inicial, muitas vezes ainda antes da completa
transformao em carcinoma invasor. Com isso as chances de cura se tornam muito
mais elevadas. As recomendaes atuais para o rastreamento do cncer colorretal
incluem todas as pessoas acima dos 50 anos de idade, independentemente de
apresentarem sintomas. No entanto, pacientes mais jovens, com histrico familiar de
cncer, tambm devem ser avaliados. A colonoscopia o principal exame para o

241

rastreamento do cncer colorretal. Consiste no estudo endoscpico do intestino grosso,


ou seja, a introduo de uma cmera flexvel pelo nus. O exame realizado sob
sedao e requer um bom preparo do intestino por meio do uso de laxantes especficos.
Durante a colonoscopia possvel detectar e remover, na maioria das vezes, os plipos
intestinais. Outros exames tambm podem ser utilizados, mas a indicao deve ser
discutida de maneira individualizada entre mdicos e paciente.
3.16 - Estadiamento.
Imediatamente aps o diagnstico de cncer de clon ou reto, o prximo passo a
realizao de exames para estadiamento da doena, que iro identificar a sua extenso.
Nesses casos, esto includos os exames fsicos, laboratoriais, radiografias, tomografias,
exames de ressonncia magntica e, algumas vezes, o PET-CT.
A indicao e a sequncia correta desses exames dependem da localizao do tumor
(clon ou reto) e da suspeita de metstases. Todo o tratamento planejado a partir do
estadiamento, portanto no correto iniciar o tratamento antes da identificao do grau
de estadiamento.
Entre os principais fatores de risco dos tumores colorretais esto os hbitos de vida
inadequados, como: dieta baseada em consumo excesivo de carne vermelha; rica em
gorduras e pobre em fontes de fibras (frutas e verduras); falta de exerccios fsicos
regulares (sedentarismo); tabagismo; consumo exagerado de bebidas alcolicas.
Ter uma dieta balanceada, rica em frutas e verduras, praticar regularmente exerccios
fsicos e no fumar representam medidas de grande benefcio para o controle da
obesidade, de doenas cardiovasculares, e tambm do cncer, principalmente, quando
iniciadas na juventude.
Apesar da maioria dos casos de cncer colorretal estar associada aos hbitos de vida,
sabe-se que alguns tumores tm como causa fatores hereditrios, ou seja, um risco que
pode ser transmitido de gerao em gerao.
A ocorrncia de vrios casos de cncer na famlia e de plipos intestinais (pequenos
tumores benignos do intestino grosso), principalmente, antes dos 50 anos de idade,
indicam uma possvel causa hereditria para a doena.
A opinio de um especialista fundamental nestas situaes, particularmente, em
relao ao diagnstico e abordagem dos tumores hereditrios.
As chamadas doenas inflamatrias intestinais so raras em suas formas mais severas,
mas tambm apresentam um risco elevado para a ocorrncia do cncer colorretal, aps
alguns anos de evoluo da doena. Estas doenas incluem a retocolite ulcerativa
inespecfica e a doena de Crohn.
Tambm devem seguir esquemas especficos de acompanhamento para a deteco
precoce do cncer colorretal.

242

3.17 - Fase de estgio III - Cncer de clon.

Ministrio da Sade
Secretaria de Ateno Sade
PORTARIA N 601, DE 26 DE JUNHO DE 2012.
Aprova as Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas do Cncer de Clon e
Reto.
O Secretrio de Ateno Sade, no uso das atribuies,
Considerando a necessidade de se estabelecerem parmetros sobre o cncer
de clon e reto no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnstico,
tratamento e acompanhamento dos indivduos com estas doenas;
Considerando que as Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas (DDT) so
resultado de consenso tcnico-cientfico e so formulados dentro de
rigorosos parmetros de qualidade e preciso de indicao; Considerando
as sugestes dadas Consulta Pblica SAS No 26, de 25 de agosto de 2010;
e Considerando a avaliao do Departamento de Ateno Especializada Secretaria de Ateno Sade, resolve:
Art. 1 Ficam aprovadas, na forma do Anexo desta Portaria, as Diretrizes
Diagnsticas e Teraputicas - Carcinoma Colorretal.
1 - As Diretrizes, objeto deste Artigo, que contm o conceito geral do
carcinoma colorretal, critrios de diagnstico, tratamento e mecanismos de
regulao, controle e avaliao, so de carter nacional e devem ser
utilizadas pelas Secretarias de Sade dos Estados e dos Municpios na
regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos
procedimentos correspondentes.
2 - obrigatria a cientificao ao paciente, ou ao seu responsvel legal,
dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de
procedimento ou medicamento preconizado para o tratamento do carcinoma
colorretal.
3 - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua
competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os

243

servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos


indivduos com a doena em todas as etapas descritas no Anexo desta
Portaria.
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR
3.17.1
ANEXO - DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS EM
ONCOLOGIA - CARCINOMA COLORRETAL
1. METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA.
Foi realizada em 05/01/2012 uma busca na base eletrnica Medline, acessada via
PubMed, utilizando os descritores de interesse para cncer colorretal no adulto:
(systematic review [ti] OR metaanalysis [pt] OR meta-analysis [ti] OR systematic
literature review [ti] OR (systematic review [tiab] AND review [pt]) OR consensus
development conference [pt] OR practice guideline [pt] OR cochrane database syst rev
[ta] OR acp journal club [ta] OR health technol assess [ta] OR evid rep technol assess
summ [ta]) OR ((evidence based[ti] OR evidence-based medicine [mh] OR best
practice* [ti] OR evidence synthesis [tiab]) AND (review [pt] OR diseases
category[ mh] OR behavior and behavior mechanisms [mh] OR therapeutics [mh] OR
evaluation studies[pt] OR validation studies[pt] OR guideline [pt])) OR ((systematic
[tw] OR systematically [tw] OR critical [tiab] OR (study selection [tw]) OR
(predetermined [tw] OR inclusion [tw] AND criteri* [tw]) OR exclusion criteri* [tw]
OR main outcome measures [tw] OR standard of care [tw] OR standards of care [tw])
AND (survey [tiab] OR surveys [tiab] OR overview* [tw] OR review [tiab] OR reviews
[tiab] OR search* [tw] OR handsearch [tw] OR analysis [tiab] OR critique [tiab] OR
appraisal [tw] OR (reduction [tw]AND (risk [mh] OR risk [tw]) AND (death OR
recurrence))) AND (literature [tiab] OR articles [tiab] OR publications [tiab] OR
publication [tiab] OR bibliography [tiab] OR bibliographies [tiab] OR published [tiab]
OR unpublished [tw] OR citation [tw] OR citations [tw] OR database [tiab] OR internet
[tiab] OR textbooks [tiab] OR references [tw] OR scales [tw] OR papers [tw] OR
datasets [tw] OR trials [tiab] OR meta-analy* [tw] OR (clinical [tiab] AND studies
[tiab]) OR treatment outcome [mh] OR treatment outcome [tw])) NOT (letter [pt] OR
newspaper article [pt] OR comment [pt]).
Entre 744 referncias encontradas, as 388 mais recentes (ltimos cinco anos) foram
selecionadas
para
reviso,
das
quais
foram
includos 56 estudos clnicos e meta-anlises; e no foram consideradas 128 revises
narrativas ou estudos opinativos; 126 estudos de cincia bsica ou pr-clnica; 55 artigos
sobre doenas fora do escopo desta Diretriz; 13 textos sobre produtos sem registro na
ANVISA; e 10 estudos farmacoeconmicos de outros pases.

244

3.18 - Referncia Bibliogrfica.


Flossmann E, Rothwell PM. (2007). "Effect of aspirin on long-term risk of colorectal
cancer:
consistent
evidence
from
randomised
and
observational
studies". Lancet 369 (9573):
160313.DOI:10.1016/S0140-6736(07)60747-8. PMID
17499602. PMID 17499602; Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR.
(2007). "Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic
review". JAMA 297 (18):
201824.DOI:10.1001/jama.297.18.2018. PMID
17488967. PMID 17488967; Agency for Healthcare Research and Quality (2007-0305). Task Force Recommends Against Use of Aspirin and Non-Steroidal AntiInflammatory Drugs to Prevent Colorectal Cancer. United States Department of Health
& Human Services. Pgina visitada em 2014-05-07; Weingarten MA, Zalmanovici A,
Yaphe J. (2005). "Dietary calcium supplementation for preventing colorectal cancer and
adenomatous polyps". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3):
CD003548. DOI:10.1002/14651858.CD003548.pub3. PMID 16034903.; WactawskiWende J, Kotchen JM, Anderson GL, et al.. (2006). "Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of colorectal cancer". N. Engl. J. Med. 354 (7): 684
96.DOI:10.1056/NEJMoa055222. PMID 16481636; Lappe JM, Travers-Gustafson D,
Davies KM, Recker RR, Heaney RP. (2007). "Vitamin D and calcium supplementation
reduces cancer risk: results of a randomized trial". Am. J. Clin. Nutr. 85 (6): 1586
91. PMID 17556697; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Colon Cancer
(version 1, 2008: September 19, 2007); DESCH CE, BENSON AB 3RD, SOMERFIELD
MR, ET AL.; AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. (2005). "Colorectal cancer
surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice
guideline"
(PDF). J
Clin
Oncol 23 (33):
8512
9. DOI:10.1200/JCO.2005.04.0063. PMID 16260687; JEFFERY M, HICKEY BE, HIDER
PN. (2002). "Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal
cancer". Cochrane
Database
Syst
Rev.DOI:10.1002/14651858.CD002200.
CD002200; RENEHAN AG, EGGER M, SAUNDERS MP, O'DWYER ST. (2002). "Impact on
survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic
review and meta-analysis of randomised trials". BMJ 324 (7341): 831
8. DOI:10.1136/bmj.324.7341.813. PMID 11934773; FIGUEREDO A, RUMBLE RB,
MAROUN J, ET AL.; GASTROINTESTINAL CANCER DISEASE SITE GROUP OF CANCER
CARE ONTARIO'S PROGRAM IN EVIDENCE-BASED CARE.. (2003). "Follow-up of patients
with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline.". BMC Cancer 3:
26. DOI:10.1186/1471-2407-3-26.
3.19. INTRODUO.
O cncer de clon e reto abrange tumores malignos do intestino grosso. Tanto homens
como mulheres so igualmente afetados, sendo uma doena tratvel e frequentemente
curvel quando localizada no intestino (sem extenso para outros rgos) por ocasio do
diagnstico. A recorrncia aps o tratamento cirrgico um relevante evento clnico no

245

curso da doena, constituindo-se nestes casos, em geral, na causa primria de morte.


Acredita-se que a maioria dos tumores colorretais origine-se de plipos adenomatosos.
Tais plipos so neoplasias benignas do trato gastrointestinal, mas podem sofrer
malignizao com o tempo. O tipo histopatolgico mais comum o adenocarcinoma;
outros tipos so neoplasias malignas raras, perfazendo 2% a 5% dos tumores colorretais,
e requerem condutas teraputicas especficas. Dependendo da arquitetura glandular,
pleomorfismo celular e padro da secreo de muco, o adenocarcinoma pode ser
categorizado em trs graus de diferenciao: bem diferenciado (grau I), moderadamente
diferenciado (grau II) e mal diferenciado (grau III).
Estas Diretrizes compreendem a conduta diagnstica e teraputica geral para adultos
com adenocarcinoma de clon, adenocarcinoma do reto ou carcinoma epidermoide do
reto. O carcinoma epidermde do reto uma doena rara, agressiva, pouco representada
em estudos clnicos. As modalidades teraputicas aqui recomendadas para esta doena
so as mesmas empregadas para o adenocarcinoma de reto.
A seleo do tratamento dever ser adequada ao estadiamento clnico da doena
(classificao TNM, disponvel em: http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm), capacidade
funcional (escala ECOG/Zubrod), condies clnicas e preferncia do doente. Os
hospitais credenciados para atendimento em oncologia devem, por sua responsabilidade,
dispor de protocolo clnico institucional complementar, adequado a estas Diretrizes,
destinado a orientar a tomada de deciso por doentes e mdicos, avaliar e garantir
qualidade na assistncia, orientar a destinao de recursos na assistncia sade e
fornecer elementos de boa prtica mdica.
3.20. CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E
PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID)
As condies clnicas compreendidas nestas Diretrizes so codificadas segundo a CID10 como:
C18 Neoplasia maligna do clon:
C18.0 Neoplasia maligna do ceco - vlvula ileocecal;
C18.1 Neoplasia maligna do apndice (vermiforme);
C18.2 Neoplasia maligna do clon ascendente;
C18.3 Neoplasia maligna da flexura (ngulo) heptica(o);
C18.4 Neoplasia maligna do clon transverso;

246

C18.5 Neoplasia
esplnica(o);

maligna

da

flexura

(ngulo)

C18.6 Neoplasia maligna do clon descendente;


C18.7 Neoplasia maligna do clon sigmoide - exclui
juno retossigmoide;
C18.8 Neoplasia maligna do clon com leso invasiva;
C18.9 Neoplasia maligna do clon, no especificado.
C19 Neoplasia maligna da juno retossigmoide;
C20 Neoplasia maligna do reto.
3.21. DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO.
O diagnstico de cncer de clon estabelecido pelo exame histopatolgico de
espcime tumoral obtido atravs da colonoscopia ou do exame de pea cirrgica.
A colonoscopia o mtodo preferencial de diagnstico por permitir o exame de todo o
intestino grosso e a remoo ou bipsia de plipos que possam estar localizados fora da
rea de resseco da leso principal, oferecendo vantagem sobre a colonografia por
tomografia.
O diagnstico da doena por exame radiolgico contrastado do clon (enema opaco)
deve ser reservado para quando no houver acesso colonoscopia ou quando existir
contraindicao mdica para esse exame.
A investigao de possveis metstases intra-abdominais e plvicas deve ser feita
alternativamente por meio de exame ultrassonogrfico, tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica, a critrio mdico.
A investigao de metstases pulmonares deve ser efetuada por meio de radiografia
simples de trax ou tomografia computadorizada, tambm a critrio mdico.
Na suspeita de cncer retal pela histria clnica mandatria a realizao de um exame
proctolgico (toque retal). A identificao correta do local da leso e a possibilidade de
obteno de espcime para exame histopatolgico fazem com que a
retossigmoidoscopia (rgida ou flexvel) seja sempre indicada na suspeita de cncer
retal.
Nos casos confirmados da doena, a infiltrao e extenso do tumor de reto devem ser

247

avaliadas quando possvel pela ultrassonografia endorretal, que tem acurcia


comparvel tomografia computadorizada plvica, ou pela ressonncia magntica. Pelo
risco de tumores sincrnicos do clon, a colonoscopia deve ser realizada sempre que
possvel antes do tratamento destes doentes.
O exame de tomografia computadorizada acoplada tomografia por emisso de
psitrons (PET-CT) til na investigao de doena metasttica distncia em doentes
de alto risco com tumor potencialmente ressecvel, em particular nos casos de metstase
heptica isolada.
Para o Ministrio da Sade, aps estudo de avaliao da Tomografia de Emisso de
Psitrons em aplicaes oncolgicas, a indicao de PET-CT para deteco de
metstase heptica exclusiva potencialmente ressecvel de cncer corretal, estando em
curso um estudo de custo efetividade, como trmite prvio sua incorporao como
procedimento na Tabela do SUS para a rea de oncologia.
3.22. OPES TERAPUTICAS.
3.22.1. CIRURGIA.
3.22.1.1. CNCER DE CLON.
O tratamento padro para o cncer de clon localizado envolve a resseco cirrgica por
via aberta do tumor primrio e linfonodos regionais.
A cirurgia por via laparoscpica em casos selecionados enseja a mesma taxa de sucesso
teraputico que a cirurgia por via convencional, havendo benefcios (reduo mediana
de 1 dia na permanncia hospitalar e menor uso de analgsicos) e riscos associados ao
procedimento (necessidade de converso para cirurgia aberta em 1 a cada 5 casos).
A disseco linfonodal seletiva baseada na retirada de linfonodo sentinela, para doentes
clinicamente sem envolvimento nodal, confere informao prognstica adicional, mas a
ausncia de protocolos validados externamente e o curto tempo de seguimento de
doentes cujo tratamento cirrgico foi individualizado pelos achados do mtodo limitam
a aplicao clnica desta tcnica - assim, tal procedimento deve ser restrito a protocolos
clnicos experimentais.
A resseco cirrgica padro deve visar margem distal livre de infiltrao neoplsica,
quando houver na pea operatria um limite de resseco superior a 1,5 a 2,0 cm, com
resseco de no mnimo 15 linfonodos.
A realizao concomitante da ooforectomia pode ser reservada apenas para doentes
menopausadas. Havendo suspeita de comprometimento de rgos ou estruturas vizinhas

248

leso, devese visar resseco completa em monobloco.


O tratamento cirrgico pode ainda ser indicado com inteno curativa para casos
selecionados de doentes com metstase heptica ou pulmonar ressecvel, ou com
finalidade paliativa, sempre na dependncia das condies do doente e da reserva
funcional do rgo acometido.

Figura 29.
D-se o nome de ooforectomia ao ato operatrio que consiste na retirada de um ou de
ambos os ovrios (uni ou bilateral).
Os ovrios ou gnadas so um par de rgos em forma de amndoa, do tamanho de uma
noz mdia. Situam-se um de cada lado do tero, logo abaixo das trompas (tubas). Alm
de conterem os vulos - que se desenvolvem dentro dos folculos -, os ovrios
produzem alguns hormnios, sendo os principais estrognio e progesterona, cujas aes
so fundamentais para a feminilidade, reproduo, vio de pele e mucosas, manuteno
da densidade mineral ssea e outros.
3.22.1.2. CNCER DE RETO.
O tratamento padro para o cncer do reto a resseco cirrgica do tumor primrio.
Excetuando-se leses T1, passveis de exciso local em casos selecionados, a cirurgia
requer a exciso total do mesorreto. A via de acesso laparoscpica permite a cirurgia
com resultados oncolgicos equiparveis via aberta. Mesmo aps cirurgia tima, a
taxa de recorrncia local nesta doena justifica a realizao de tratamento
multidisciplinar para os doentes com doena no estgio II e III. A quimiorradioterapia
complementar pode ser administrada antes da cirurgia (neoadjuvante) para doentes com
a doena classificada como em T3/T4 ou N1, ou aps o procedimento cirrgico
(adjuvante) para doentes com doena em estgio II ou III.
3.22.2. QUIMIOTERAPIA.
A quimioterapia adjuvante est indicada para doentes com cncer colorretal no estgio
III e, excepcionalmente, no estgio II, a critrio mdico. Empregam-se esquemas
teraputicos, quimioterpicos, baseados em fluoropirimidina (5-fluorouracila ou

249

capecitabina - para casos em estgio II), associada ou no a oxaliplatina (para casos em


estgio III). No se encontra definido o papel da quimioterapia contendo bevacizumabe
ou cetuximabe no tratamento adjuvante do cncer de clon.
O incio do tratamento adjuvante deve ocorrer entre 4 e 6 semanas aps cirurgia,
havendo evidncia de que o ganho em termos de sobrevida reduz-se 14% a cada 4
semanas de atraso, havendo porm algum benefcio para tratamentos iniciados at 12
semanas aps o tratamento cirrgico.
A quimioterapia prvia (pr-operatria) est indicada para doentes com cncer de reto
no estgio II ou III, associada radioterapia. Empregam-se esquemas teraputicos
baseados em fluoropirimidina. No se encontra definido o papel da quimioterapia
contendo oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe ou cetuximabe na quimioterapia
prvia do cncer de reto.
A quimioterapia paliativa est indicada para doentes com cncer colorretal recidivado
inopervel ou com doena no estgio IV ao diagnstico, a critrio mdico. Empregamse esquemas teraputicos baseados em fluoropirimidina, associados ou no a
oxaliplatina, irinotecano, mitomicina C, bevacizumabe, cetuximabe ou panitumumabe,
observando-se caractersticas clnicas do doente e condutas adotadas no hospital.
Em doentes com metstases hepticas ressecveis (nmero limitado de leses,
localizao intra-heptica, ausncia de envolvimento vascular, ausncia ou mnima
doena metasttica extra-heptica, reserva funcional heptica adequada), a resseco
completa da doena heptica pode resultar em taxas de sobrevida em 5 anos de 25% a
40%.
Doentes com metstases hepticas irressecveis e ausncia ou mnima doena
metasttica extra-heptica podem se beneficiar de quimioterapia paliativa sistmica
baseada em fluoropirimidina, contendo ou no oxaliplatina ou irinotecano, com objetivo
de
reduzir
o
volume tumoral e permitir a resseco cirrgica. Neste contexto, o uso de esquema
teraputico contendo cetuximabe ou bevacizumabe promoveu taxa de ressecabilidade
maior que controles histricos (ou seja, no randomizados e comparativos), porm o
significado clnico em termos de benefcios clnicos duradouros ou ganho de sobrevida
so desconhecidos. H limitada evidncia sugerindo eficcia de mtodos ablativos
trmicos (micro-ondas, radiofrequncia e crioterapia) nestes doentes.
A quimioterapia intra-arterial pode promover reduo do risco de metstase heptica e
maior sobrevida, enquanto no tratamento paliativo de metstases hepticas promove
maior taxa de resposta e retarda a progresso da doena, mas h dvidas se
isoladamente oferece benefcio adicional quimioterapia sistmica. Alguns doentes com
carcinomatose peritoneal podem se beneficiar de quimioterapia intracavitria aps

250

cirurgia citorredutora mxima, havendo dvida se tal conduta oferece vantagem


adicional quimioterapia paliativa sistmica.
Muitos esquemas de quimioterapia sistmica podem ser usados com finalidade
paliativa, contendo medicamentos tais como 5- fluorouracil, capecitabina, irinotecano,
oxaliplatina, raltitrexede, bevacizumabe e cetuximabe, em monoterapia ou em
associao, por at trs linhas de tratamento. A seleo do tratamento deve considerar as
caractersticas fisiolgicas e capacidade funcional individuais, perfil de toxicidade,
preferncias do doente e protocolos teraputicos institucionais.
Recomenda-se que a quimioterapia paliativa de 1 linha seja realizada para doentes com
capacidade funcional 0, 1 ou 2 na escala de Zubrod. Quando medicamente possvel, o
tratamento deve ser feito com esquema contendo fluoropirimidina associada com
oxaliplatina ou irinotecano - cloridrato de Irinotecano indicado como agente nico ou
combinado no tratamento de pacientes com: Carcinoma metasttico do clon ou reto
no tratado previamente; Carcinoma metasttico do clon ou reto cuja molstia tenha
recorrido ou progredido aps terapia anterior com 5-fluoruracila; Neoplasia pulmonar
de clulas pequenas e no-pequenas; Neoplasia de clo de tero; Neoplasia de ovrio;
Neoplasia gstrica recorrente ou inopervel, estando ainda indicado para tratamento
como agente nico de pacientes com: Neoplasia de mama inopervel ou recorrente;
Carcinoma de clulas escamosas da pele; Linfoma maligno.
Doentes em tratamento com esquema baseado em oxaliplatina, com benefcio
antitumoral, mas que apresentem neuropatia perifrica sintomtica pode receber
tratamento com 5-FU e cido folnico como terapia de manuteno.
A adio de bevacizumabe quimioterapia de 1 linha com fluoropirimidina e
oxaliplatina no resultou em benefcio em termos de ganho de sobrevida para os doentes
tratados em um estudo primrio, em que pese anlise de subgrupo posterior (doentes
maiores de 65 anos), no planejada antes do experimento, e meta-anlise de estudos
negativos sugerirem o contrrio. Com esquemas contendo irinotecano, recomenda-se a
associao com fluoropirimidina por infuso prolongada ou em formulao oral. No h
demonstrao de vantagem em termos de ganho de sobrevida para a adio de
bevacizumabe quimioterapia de 1 linha com fluoropirimidina infusional e
irinotecano. O uso do bevacizumabe associa se a um maior risco de perfurao
intestinal, sangramento e isquemia cardaca.
Recomenda-se que a quimioterapia paliativa de 2 linha ou 3 linha sejam realizadas
apenas para doentes com capacidade funcional 0 ou 1 na escala de Zubrod, pois no h
evidncia cientfica de que o tratamento antineoplsico paliativo seja seguro ou eficaz
para doentes com capacidade funcional 2.

251

O esquema quimioterpico deve ser selecionado segundo o esquema usado


anteriormente e o perfil de segurana e eficcia ento observados.
O uso de quimioterapia paliativa contendo cetuximabe ou panitumumabe de limitada
aplicao prtica, restrita a doentes com capacidade funcional 0 ou 1, em 3 linha de
quimioterapia, com expresso tumoral do gene KRAS conhecida. Quando usada, deve
ser limitada aos doentes com tumores que apresentem expresso do gene KRAS natural,
pois os doentes com tumores expressando KRAS mutado logram piores resultados
teraputicos com o uso deste medicamento.
3.22.3. RADIOTERAPIA.
A radioterapia no recomendada rotineiramente no tratamento ps-operatrio de
doentes com cncer de clon. H limitada evidncia sugerindo que doentes selecionados
poderiam ser beneficiados pela irradiao do leito tumoral em situaes clnicas
especficas (leso T4, presena de perfurao ou obstruo intestinal e doena residual
ps-operatria).
A deciso quanto indicao da radioterapia adjuvante para doentes com cncer de reto
no estgio I deve considerar a extenso da neoplasia e o grau de diferenciao
histolgica do tumor: tumor bem diferenciado (Grau I), restrito submucosa, no
necessita tratamento complementar; tumor moderadamente diferenciado (Grau II) ou
que atinge a muscular prpria se beneficia de radioterapia adjuvante; tumor
indiferenciado (Grau III) ou que atinge gordura perirretal ou que apresenta invaso
vascular de indicao de quimioradioterapia.
A radioterapia recomendada como parte do tratamento para doentes com cncer retal
em estgio II ou III, consistindo na irradiao plvica (45Gy a 55Gy) associada
quimioterapia com fluoropirimidina, ou na irradiao exclusiva abreviada (25Gy em
cinco fraes). O tratamento combinado no promove ganho de sobrevida ou maiores
taxas de resposta patolgica e de preservao do esfncter do que a radioterapia
abreviada.
3.23. OPES TERAPUTICAS POR ESTGIO CLNICO
3.23.1 CNCER DE CLON - Estgio 0 - Exciso local ou polipectomia, com
margens livres. Resseco segmentar do clon, para leses que no so passveis de
exciso local. Estgio I - Resseco segmentar do clon, por via aberta ou
laparoscpica. Estgio II - Resseco segmentar do clon, por via aberta ou
laparoscpica. Quimioterapia adjuvante no recomendada rotineiramente, podendo ser
empregada para casos selecionados (leso T4, resseco linfonodal insatisfatria ou
tumor mal diferenciado). Recomenda-se apenas esquema teraputico com
fluoropirimidina, por no haver benefcio em termos de ganho de sobrevida com a

252

adio de oxaliplatina, irinotecano, mitomicina C, bevacizumabe ou cetuximabe.


Estgio III: Resseco segmentar do clon, por via aberta ou laparoscpica.
Quimioterapia adjuvante com esquema teraputico baseado em fluoropirimidina e
oxaliplatina. Esquemas contendo irinotecano, mitomicina C, bevacizumabe ou
cetuximabe no so recomendados, por no haver demonstrao de vantagem clnica
em termos de ganho de sobrevida, quando comparados aos esquemas contendo
apenas fluoropirimidina.
Estgio IV ou doena recidivada: Resseco cirrgica para leses localmente
recidivadas, leses obstrutivas ou hemorrgicas, metstase pulmonar ou metstase
heptica, como procedimento primrio ou aps quimioterapia paliativa regional ou
sistmica. Radioterapia paliativa, com finalidade antilgica ou hemosttica.
Quimioterapia paliativa regional heptica ou sistmica.
3.23.2. CNCER DO RETO. Estgio 0 - Polipectomia simples ou exciso local.
Resseco local transanal ou transcoccgea. Radioterapia externa e endocavitria.
Estgio I: Resseco ampla e anastomose trmino-terminal ou coloanal. Amputao
abdominoperineal do reto. Resseco local transanal ou transcoccgea, seguida ou no
por radioterapia ou radioquimioterapia.
Estgios II e III: Quimiorradioterapia prvia seguida por cirurgia radical. Exciso
mesorretal total e resseco anterior baixa ou amputao abdominoperineal.
Quimiorradioterapia adjuvante aps cirurgia radical. Quimioterapia adjuvante para
casos selecionados no estgio II (leso T4, resseco linfonodal insatisfatria ou tumor
mal diferenciado).
Recomenda-se apenas esquemas teraputicos baseados em
fluoropirimidina, por no haver benefcio em termos de ganho de sobrevida para a
adio de oxaliplatina, irinotecano, mitomicina C, bevacizumabe ou cetuximabe.
Quimioterapia adjuvante (casos em estgio III) com esquemas teraputicos baseados em
fluoropirimidina e oxaliplatina. Esquemas contendo irinotecano, mitomicina C,
bevacizumabe, cetuximabe ou panitumumabe no so recomendados, por no haver
demonstrao de vantagem clnica em termos de ganho de sobrevida quando
comparados aos tratamentos contendo apenas fluoropirimidina.
Estgio IV ou doena recidivada: Resseco paliativa anterior baixa ou amputao
abdominoperineal. Resseco de metstase heptica ou pulmonar. Quimiorradioterapia
paliativa. Quimioterapia paliativa. Radioterapia paliativa.
3.24. MONITORIZAO DO TRATAMENTO.
3.24.1. AVALIAO DA RESPOSTA TERAPUTICA.
A avaliao da resposta ao tratamento antineoplsico sistmico deve ser feita pelos

253

critrios RECIST, sempre que aplicveis: RC (resposta completa) = desaparecimento


das leses-alvo; RP (resposta parcial) = reduo de pelo menos 30% na soma do maior
dimetro das leses-alvo; PD (progresso de doena) = aumento de 20% ou mais na
soma do maior dimetro das leses alvo; DE (doena estvel) = pequenas alteraes que
no cumprem os critrios acima.
A quimioterapia deve ser suspensa, temporria ou definitivamente, na ocorrncia de:
Toxicidade clnica graus 3 e 4, conforme os parmetros propostos por grupos
cooperativos norte-americanos, de uso internacional; Reduo da capacidade funcional
do doente para os nveis 2, 3 ou 4 da escala de Zubrod; Ausncia de resposta aps o 4
ciclo de quimioterapia; A qualquer tempo, na evidncia de progresso de doena; Falta
de aderncia ao tratamento; ou Manifestao voluntria do doente, aps esclarecimento
dos riscos envolvidos.
3.24.2. CRITRIOS DE INTERRUPO DO TRATAMENTO.
A quimioterapia deve ser suspensa, temporria ou definitivamente, na ocorrncia de:
Toxicidade clnica graus 3 e 4, conforme os parmetros propostos por grupos
cooperativos norte-americanos, de uso internacional; Reduo da capacidade funcional
do doente para os nveis 2, 3 ou 4 da escala de Zubrod; Ausncia de resposta aps o 4
ciclo de quimioterapia; A qualquer tempo, na evidncia de progresso de doena; Falta
de aderncia ao tratamento; Manifestao voluntria do doente, aps esclarecimento
dos riscos envolvidos.
3.24.3. ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO.
O objetivo do seguimento de doentes com cncer colorretal tratado com inteno
curativa (estdio I, II ou III) diagnosticar precocemente a recorrncia da doena, o
aparecimento de leses pr-malignas ou de segunda neoplasia colorretal em momento
oportuno para tratamento. Neste sentido, recomenda-se: Consultas mdicas regulares, a
cada 3-6 meses, nos primeiros trs anos aps o tratamento; a cada seis meses at o
quinto ano; e segundo indicao mdica aps este perodo; Dosagem srica do CEA, a
cada trs meses nos primeiros trs anos aps o trmino do tratamento, para doentes
tratados no estgio II ou III; Tomografia computadorizada do trax e do abdome anual
nos primeiros trs anos; tomografia da pelve recomendada para doentes com cncer
retal que no receberam radioterapia; Colonoscopia, a se realizar pelo menos um ano
aps a cirurgia; se normal, repetir a intervalos de 5 anos; se anormal, repetir em um ano.
Doentes com maior risco para sndromes hereditrias associadas ao cncer colorretal
necessitam periodicidade mais frequente deste exame; Retossigmoidoscopia flexvel,
anual por cinco anos, indicada para doentes com cncer de reto no estdio II e III;
doentes que no receberam irradiao plvica necessitam ser avaliados semestralmente
por cinco anos.

254

Os exames a seguir no so recomendados rotineiramente no seguimento de doentes


com cncer colorretal: hemograma e testes de funo heptica; teste de sangue oculto
nas fezes; radiografia de trax; e PET-CT.
3.25. REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR.
Doentes com diagnstico de cncer colorretal devem ser atendidos em hospitais
habilitados em oncologia e com porte tecnolgico suficiente para diagnosticar, tratar e
realizar o seu acompanhamento. Enquanto os doentes com diagnstico de cncer de
clon ou de juno retossigmoide podem ser atendidos em hospitais habilitados em
oncologia com ou sem servio de radioterapia, doentes com cncer de reto devem ser
tratados em hospitais habilitados em oncologia com servio de radioterapia. Alm da
familiaridade que esses hospitais guardam com o estadiamento, o tratamento, o manejo
das doses e o controle dos efeitos adversos, eles tm toda a estrutura ambulatorial, de
internao, de terapia intensiva, de hemoterapia, de suporte multiprofissional e de
laboratrios necessria para o adequado atendimento e obteno dos resultados
teraputicos esperados.
A regulao do acesso um componente essencial da gesto para a organizao da rede
assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as aes de controle
e avaliao. Estas incluem, entre outras: a manuteno atualizada do Cadastro Nacional
dos Estabelecimentos de Sade (CNES); a autorizao prvia dos procedimentos; o
monitoramento da produo dos procedimentos (por exemplo, frequncia apresentada
versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus ressarcidos); a
verificao dos percentuais das frequncias dos procedimentos quimioterpicos em suas
diferentes linhas (cuja ordem descendente - primeira maior do que segunda maior do
que terceira - sinaliza a efetividade teraputica), entre outras. Aes de auditoria devem
verificar in loco, por exemplo, a existncia e a observncia da conduta ou protocolo
adotado no hospital; regulao do acesso assistencial; qualidade da autorizao; a
conformidade da prescrio e da dispensao e administrao dos medicamentos (tipos
e doses); compatibilidade do procedimento codificado com o diagnstico e capacidade
funcional (escala de Zubrod); a compatibilidade da cobrana com os servios
executados; a abrangncia e a integralidade assistenciais; e o grau de satisfao dos
doentes.
Exceto pela Talidomida para o tratamento de Mieloma Mltiplo e pelo Mesilato de
Imatinibe para a quimioterapia do Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST), da
Leucemia Mieloide Crnica e Leucemia Linfoblstica Aguda cromossoma Philadelphia
positivo, o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade no padronizam nem
fornecem medicamentos antineoplsicos diretamente aos hospitais ou aos usurios do
SUS. Os procedimentos quimioterpicos da tabela do SUS no fazem referncia a
qualquer medicamento e so aplicveiss situaes clnicas especficas para as quais
terapias antineoplsicas medicamentosas so indicadas. Ou seja, os hospitais

255

credenciados no SUS e habilitados em Oncologia so os responsveis pelo fornecimento


de medicamentos oncolgicos que eles, livremente, padronizam, adquirem e fornecem,
cabendo-lhes codificar e registrar conforme o respectivo procedimento.
Assim, a partir do momento em que um hospital habilitado para prestar assistncia
oncolgica pelo SUS, a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento
antineoplsico desse hospital, seja ele pblico ou privado, com ou sem fins lucrativos.
Os procedimentos radioterpicos (Grupo 03, Subgrupo 01) e cirrgicos (Grupo 04 e os
vrios subgrupos por especialidades e complexidade) podem ser acessados, por cdigo
do procedimento ou nome do procedimento e por cdigo da CID - Classificao
Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - para a
respectiva neoplasia maligna, no SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, com verso mensalmente
disponibilizada em http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp. So
os seguintes os procedimentos da tabela do SUS para a quimioterapia do carcinoma de
clon ou do reto.
3.26. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA - ADULTO
03.04.02.001-0 - Quimioterapia do adenocarcinoma de clon avanado -1 linha
03.04.02.002-8 - Quimioterapia do adenocarcinoma de clon avanado - 2 linha
03.04.02.009-5 - Quimioterapia do adenocarcinoma de reto avanado -1 linha
03.04.02.010-9 - Quimioterapia do adenocarcinoma de reto avanado - 2 linha
3.27. QUIMIOTERAPIA PRVIO (NEOADJUVANTE) - ADULTO 03.04.04.001-0 Quimioterapia do adenocarcinoma de reto (prvia).
03.04.04.005-3 - Quimioterapia do carcinoma epidermoide de reto/canal anal/margem
anal
3.28. QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (PROFILTICA) ADULTO.
03.04.05.002-4 - Quimioterapia de adenocarcinoma de clon.
03.04.05.003-2 - Quimioterapia do adenocarcinoma de reto (adjuvante).
3.29. QUIMIOTERAPIA - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
03.04.08.004-7 - Quimioterapia intra-arterial.

256

03.04.08.006-3 - Quimioterapia intracavitria.


Para fins de avaliao e controle, deve ser considerada quimioterapia de 2 linha toda
quimioterapia antineoplsica paliativa realizada aps uma quimioterapia paliativa inicial
(1 linha) no importa em que estabelecimento ou sistema de sade tenha sido realizado.
3.29 - Referncia Bibliogrfica.
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Conforme requestado (professor Assuero Silva Meira, requer que o analista informae)
nos compete dizer qual o prognstico deste paciente e se ele deve receber quimioterapia
adjuvante.
3.30 -Emps o questionamento se posiciona nas respostas as questes.
3.30.1 - Resposta.
Ele deve sim receber quimioterapia adjuvante.
A quimioterapia adjuvante indicada 5-fluoracila + leucovorin + oxaliplatina.
3.30.2 - Preliminares para fins didticos.
A quimioterapia uma modalidade de tratamento que utiliza medicamentos especficos
para a destruio das clulas cancerosas. Como atuam em diversas etapas do

262

metabolismo celular, as medicaes alcanam as clulas malignas em qualquer parte do


organismo com o objetivo de diminuir ou cessar a atividade do tumor. A aplicao da
quimioterapia definida pelo mdico oncologista e pode ser realizada durante a
internao ou em ambulatrio. O tratamento quimioterpico pode contar com um nico
medicamento ou com a combinao de vrios deles (mistura de drogas e doses), por via
intravenosa (na veia ou por catteres) ou via oral (comprimidos ou cpsulas). O
tratamento pode ser indicado como terapia exclusiva, adjuvante ou neoadjuvante. A
terapia exclusiva quando o principal tratamento adotado para combater o cncer o de
quimioterapia. Adjuvante, geralmente o tratamento complementar aplicado aps o
tratamento primrio, como a cirurgia, por exemplo. E neoadjuvante o que precede a
cirurgia, utilizado para diminuir o tumor e a agressividade do procedimento. Em todos
os casos, o tratamento acompanhado pelo mdico oncologista que avalia a eficcia da
teraputica adotada e decide, a partir dos resultados e das reaes orgnicas
apresentadas em cada paciente, a necessidade de adotar algum ajuste em relao ao
tratamento. Alm da quimioterapia, existem outros medicamentos utilizados, como
antagonistas hormonais, anticorpos monoclonais e algumas modalidades da chamada
terapia alvo dirigida. O tratamento quimioterpico complexo e pode ser mais ou
menos agressivo, dependendo do tipo e da dosagem do medicamento aplicado. Isso
porque ele interfere diretamente na produo de protenas e bloqueia processos
metablicos comuns ao tumor e aos tecidos sadios (como medula ssea, couro cabeludo,
pele e mucosas). Por isso, durante este tipo de tratamento alguns efeitos colaterais
podem ocorrer, variando em frequncia e intensidade de pessoa para pessoa. Da a
importncia da anlise do oncologista em relao a fatores como idade, sexo, peso,
condio de sade e histrico mdico, para determinar a melhor conduta de tratamento.
Sintomas mais comuns anemia, fadiga, suscetibilidade a infeces (leucopenia), leses
orais (mucosite), nuseas e vmitos, diarreia e queda de cabelo (alopecia). Alguns
desses efeitos so transitrios, podendo ocorrer apenas por alguns dias aps a aplicao
da quimioterapia; outros podem durar um pouco mais ou, s vezes, persistir durante
todo o tratamento. Mas, a maioria deles cessa aps o trmino das sesses. Em alguns
casos os efeitos colaterais podem ser mnimos ou at inexistentes. Isso no significa que
a quimioterapia no est fazendo efeito. importante discutir todos os sintomas com
mdico que providenciar as orientaes para aliviar grande parte dos efeitos colaterais.
O tratamento do cncer colorretal multidisciplinar, ou seja, envolve cirurgia,
quimioterapia e, nos tumores do reto, tambm a radioterapia. A cirurgia necessria em
praticamente todos os casos e pode ser a nica forma de tratamento, nas fases muito
iniciais, porm, nem sempre a primeira forma de tratamento. A sequncia correta
baseada na localizao do tumor e no estadiamento e deve ser muito bem planejada por
uma equipe experiente. A cirurgia se baseia na remoo do segmento acometido do
intestino grosso, com margens de segurana adequadas, incluindo a rea de drenagem
linftica da regio. Atualmente, muitas cirurgias para tratamento de cncer colorretal
so realizadas por videolaparoscopia, tcnica que permite incises menores e
recuperao mais rpida. Em muitos casos de tumores do reto, pode ser necessria a

263

realizao de uma colostomia ou ileostomia. Isso significa a exteriorizao ("colocar


para fora") do intestino na parede abdominal para sada de fezes. Na grande maioria das
vezes, a colostomia ou a ileostomia so provisrias, mas s vezes pode ser definitiva. A
necessidade desse procedimento depende de vrios fatores, sendo o principal deles a
proximidade do tumor em relao ao nus. Avanos nas tcnicas cirrgicas, assim como
na radioterapia e na quimioterapia, tm permitido a ampliao das possibilidades de
preservao da funo evacuatria por via anal. J os avanos no tratamento combinado,
incluindo quimioterapia e radioterapia, permitem ampliar a indicao da abordagem
curativa, mesmo em casos avanados da doena. Para isso, fundamental dispor de um
enfoque multidisciplinar que envolve diversos especialistas, dentro de um centro
oncolgico especializado que oferecer a melhor estrutura para o tratamento.
3.30.3 - Da medicao.
Em relao medicao devemos observar os seguintes critrios: (a) Quais s principais
interaes farmacocinticas (se houver); (b) mecanismo de ao (farmacodinmica); (c)
dizer a qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence (antimetablitos,
derivados de plantas, anticorpo monoclonal; e (d) citar as principais reaes adversas
destes medicamentos.
3.30.3.1 - Fluoruracil 500mg C/5 ampolas- 10 ml Fauldfluor.

Figura 30.
Cotao em maio de 2014 Preo mximo pesquisado: R$ 133,60, menor valor: R$
91,80
Fluorouracil um medicamento de uso injetvel ou tpico, que tem como substncia
ativa a Fluouracila. Esse um medicamento antineoplsico, que age impedindo a
disseminao e auxiliando no tratamento de clulas cancergenas.
Indicaes do Fluorouracil: Cncer de coln e reto; cncer de mama; cncer anal;
cncer no pncreas; cncer no estmago cncer de cabea e pescoo; cncer de fgado;
cncer de ovrio; ceratose actnica.
3.31 - Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
Interaes medicamentosas de Fluoro-uracil - Interaes medicamentosas resultando em
potencializao da toxicidade foram relatadas em associao com a administrao
concomitante de 5-fluorouracil e outros agentes anticncer (por exemplo, interferon alfa
2a, ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, cisplatina, adriamicina, levomisol ou
leucovorin). Uma sndrome hemoltica-urmica tem sido relatada aps uso prolongado
do Fluoro-uracil ICN em combinao com mitomicina.

264

5-FU-Fluorouracil - Interaes com nutrientes: A absoro do fluorouracil reduzida


quando se administra junto alimentos, o ideal administr-lo entre as refeies. Diminui
a absoro das vitaminas A, complexo B, cidas flicas e dos minerais potssios, clcio
e ferro.
3.32 - Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).
Modula 5-FU inibe formao DNA e RNA. A era da quimioterapia para os tumores do
tubo digestivo comeou, no entanto, apenas nos anos 1960, com drogas do grupo dos
antimetabolitos. Elas foram assim denominadas por interferirem direta ou indiretamente
com a sntese ou formao do DNA, afetando as enzimas celulares ou os substratos de
sistemas enzimticos. Entre essas substncias esto o metotrexate - de estrutura anloga
do cido folnico - cuja ao notada pela inibio do stio ativo da enzima
dehidrofolato redutase, necessria para a sntese do DNA, e o 5-fluorouracil, anlogo da
pirimidina, com ao inibidora reversvel sobre a enzima timidina sintetase, que age na
sntese da timidina, uma das bases que entra na formao do DNA. Os medicamentos da
classe dos antimetabolitos esto agrupados em tipos, de acordo com a configurao
qumica, em:
1. Anlogo do cido folnico (metotrexate);
2. Anlogo da pirimidina -(5-fluorouracil fluorodesoxiuridina e citarbine);
3. Anlogo da purina Os demais esto na classe dos alquilantes, dos produtos
naturais e dos hormnios.
Os tipos principais, em cada uma das classes, exemplificando apenas os produtos que
tem alguma ao sobre o cncer do trato digestivo esto na Tabela 1.
Classe

Tipo

Nome

Ao

anlogo do cido
folnico
*metotrexate
anlogo
da *fluorouracil(5-FU)
Antimetablitos
pirimidina
mercaptopurina
anlogo
da thioguanina
purina

Alquilantes

mostarda
nitrogenada
metilaminas
sulfonados
nitrosureas

ciclofosfamida, etc
thiotepa
busulfan
*BCNU; *CCNU
*metil-CCNU

modula 5-FU
inibe formao DNA e
RNA

Sntese do DNA e RNA


e

Produtos
naturais

vincristina, vimblastina e
Ao especfica - mitose
alcalides
da vindesine
fase
S,
inibe
Vinca
etoposide
DNA(intercalao)
epifilotoxinas
doxorubicina,
sntese
do
DNA,
antibiticos
mitomicina-c
e
fragmentao do DNA
bleomicina

Hormonios

265

Miscelnia

complexo
platina

com

*cisplatina

Reage com DNA, inibe


duplicao.

3.33 - Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence.


Fluoruracila empregada por via intravenosa em tumores slidos. Produz respostas
parciais (10 a 20% dos pacientes) em tumores metastticos de clon, trato gastrintestinal
superior e mama. Topicamente pode ser aplicada em leses cutneas malignas ou prmalignas. comumente usada em conjunto com folinato de clcio. um frmaco do
grupo Antimetablitos. Nesse grupo os frmacos apresentam estrutura similar a
compostos existentes na natureza, como aminocidos ou nucleosdeos. Os principais
subgrupos e representantes so: anlogo do cido flico (metotrexato), anlogos das
pirimidinas (fluorouracila, floxuridina, idoxuridina), anlogos de citidina (citarabina,
gencitabina, capecitabina e azacitidina) e anlogos das purinas (mercaptopurina,
tioguanina, pentostatina, fludarabina e cladribina).
Existem outros:
I.

II.

III.

IV.
V.

Metotrexato de sdio o agente de escolha na leucemia


linfoctica aguda em crianas. Tambm usado em coriocarcinoma, linfoma no-Hodgkin e muitos tumores slidos. A preveno de mielossupresso e mucosite pode ser
feita com folinato de clcio. Alm das propriedades antineoplsicas, apresenta benefcio no tratamento de psorase, dermatomiosite, artrite reumatide, granulomatose de
Wegener e doena de Crohn. Tambm inibe a reao de
rejeio a enxertos.
Citarabina usada em monoterapia para induzir remisso de leucemia mieloctica aguda. Tambm empregada
em outros tipos de leucemia, Por via intratecal, est indicada em meningite leucmica. potente mielossupressora.
Cladribina usada em leucemia de clulas ciliadas em
pacientes com leucemia linfoctica crnica que no responderam a tratamentos convencionais contendo um
agente alquilante. Na primeira condio, 80% dos pacientes respondem completamente a curso nico de terapia320. Induz mielossupresso e neurotoxicidade graves.
Mercaptopurina indicada em leucemias agudas e doena inflamatria intestinal.
Tioguanina indicada em leucemias agudas e leucemia
mielide crnica.

266

3.34 - Questo: Citar as principais contra indicaes reaes adversas destes


medicamentos.
Efeitos colaterais do Fluorouracil: Diarria; vmito; nuseas; feridas na boca; falta de
apetite; olhos lacrimejantes; sensibilidade luz; alteraes do paladar; gosto metlico na
boca durante a administrao do remdio; descolorao ao longo da veia pela qual a
medicao dada; anemia; infeces: sangramentos.
Contraindicaes do Fluorouracil: Gravidez de risco D(Risco D H evidncias de
risco em fetos humanos. S usar se o benefcio justificar o risco potencial. Em situao
de risco de vida ou em caso de doenas graves para as quais no se possam utilizar
drogas mais seguras, ou se estas drogas no forem eficazes); mulheres em fase de
lactao; hipersensibilidade ao Fluorouracil.
Modo de uso do Fluorouracil: Uso injetvel. Adulto: Administrar 7 a 12 mg por kg de
peso corporal, durante 4 dias. Fazer um intervalo de 3 dias, e ento administrar 7 a 10
mg por peso corporal diariamente, durante 2 semanas. No recomendado usar a
mesma veia para aplicaes seguidas.
3.34 - Como Respostado acima os aspectos da quimioterapia adjuvante com indicao
da 5-fluoracila, passamos agora a: leucovorin e em seguida oxaliplatina.
INTEREO LETAL PODE OCORRER na terapia de 5-fluoracila com a leucovorin.
Antes uma reflexo do autor com base em ensaios clnicos de terceiros: A leucovorina
pode aumentar a toxicidade do 5-fluoruracila. Quando estas drogas so
administradas concomitantemente na terapia paliativa do cncer colorretal
avanado, a dose de 5-fluoruracila deve ser menor do que a habitualmente
utilizada.
3.35 - Preliminares para fins didticos.
Leucovorin Clcico Injetvel Indicaes: aps o uso de altas doses de metotrexato na
terapia do osteossarcoma. A terapia com Leucovorin injetvel indicada para diminuir a
toxicidade e amenizar os efeitos adversos dos antagonistas do cido flico, como o
metotrexato, na terapia citotxica; quando da eliminao diminuda do metotrexato e na
superdosagem acidental. O Leucovorin injetvel indicado no tratamento da anemia
megaloblstica conseqente deficincia de cido flico quando a terapia por via oral
no possvel de ser utilizada. tambm indicado na associao com 5-fluoruracila
(5-FU) no tratamento paliativo de pacientes em estdio avanado de carcinoma
colorretal, prolongando a sobrevida.
3.36 - Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
Interaes medicamentosas de Leucovorin Clcico Injetvel: o cido flico em grandes
quantidades pode interferir com o efeito antiepilptico do fenobarbital, da fenitona e da
primidona, aumentando a freqncia de crises em crianas susceptveis. Estudos
preliminares em animais e em humanos tm demonstrado que pequenas quantidades de
leucovorina, administrada por via sistmica, penetram no lquido crebro-espinhal
primariamente como 5-metiltetraidrofolato e, nos humanos, em concentraes bem
menores do que usualmente observadas de metotrexato aps administrao intratecal.
Entretanto, altas doses podem reduzir a eficcia do metotrexato administrado por via

267

intratecal. A leucovorina pode aumentar a toxicidade da 5-fluoruracila. Uma vez que a


leucovorina aumenta a toxicidade do fluoruracila na terapia combinada (leucovorina/5fluoruracila) para cncer colorretal avanado, o tratamento deve ser feito sob a
superviso de mdico experiente no uso de agentes antineoplsicos.

Figura 31.
Imagem esquemtica de uma medicao de frmacos pela via intratecal(Optimal use of
the Ommaya reservoir in clinical oncology. Autores: Sundaresan N, Suite ND. Doctors
Hospital, Columbia University College of Physicians and Surgeons.Oncology (Williston
Park). 1989 Dec 3)
3.37 - Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).
O cido flico, por ser uma vitamina envolvida em um grande nmero de processos
bioqumicos essenciais para a vida, tem tambm importante papel na oncologia,
principalmente a partir da sua ao na metilao do DNA e na sntese de purinas e
pirimidinas. Causas genticas ou de deficincia desta vitamina tm sido relacionadas ao
cncer em vrios estudos. Seu papel se estende e se prolonga desde a preveno at o
tratamento do cncer, onde ele largamente utilizado na forma do seu anlogo qumico,
prejudicando o desenvolvimento do tumor e levando sua subseqente erradicao. A
utilizao do cido flico ou da sua forma reduzida na preveno e durante, ou antes, do
tratamento oncolgico descrito neste levantamento bibliogrfico, que tem a inteno
de somar esforos na direo do estabelecimento de estratgias intervencionistas que
reduzam o risco de cncer e a toxicidade relacionada ao tratamento. O cido flico a
forma mais estvel de folato, mas no encontrada naturalmente em tecidos vivos;
precisa ser reduzido in vivo, o que resulta em di-hidrofolato e tetrahidrofolato, pela
adio de tomos de hidrognio no anel pirazina da pteridina, nas posies 7, 8 e 5, 6, 7
e 8 respectivamente. Os folatos esto envolvidos em complexas vias e em um grande
nmero de processos bioqumicos essenciais para a vida, incluindo atuao como
cofator para as enzimas implicadas na biossntese de nucleotdeos, timidilato e reaes
de metilao. A ingesto inadequada de folato tem sido implicada no desenvolvimento
ou aumento de certos tipos de cncer, principalmente cncer colorretal, por ser a mucosa
intestinal um tecido de alta renovao e, portanto dependente de suprimento de folato
para a correta composio e duplicao do DNA. As clulas neoplsicas possuem
receptores especficos de alta afinidade com folato, ancorados membrana apical de

268

clulas epiteliais; por serem clulas de rpida replicao so tambm extremamente


dependentes de um abundante suprimento de folato reduzido.
3.37.1 - A IMPLICAO DO CIDO FLICO NA ONCOGNESE: A inadequada
ingesto de folato tem sido implicada no desenvolvimento ou aumento de certos tipos
de cncer, principalmente do cncer colorretal e cncer de mama. Dentre os
constituintes de vegetais e frutas, o folato tem sido objeto de muitas pesquisas atuais
sobre sua potencial ao quimiopreventiva. A renovao do tecido epitelial normal
envolve proliferao, migrao, diferenciao e apoptose que, em conjunto, mantm a
homeostase epitelial. A renovao celular acelerada no desejvel pela probabilidade
aumentada de ocorrer hiperplasia ou crescimento de clulas neoplsicas. O epitlio do
trato gastrointestinal caracterizado por rpida renovao celular.
Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence.
O leucovorin um medicamento antianmico. Modo de uso: Anemia: 1mg por dia
IM. Dose excessiva de cido flico: 2 a 15mg por dia VO. Cncer colo retal:
20mg/m2 IV, juntamente com 5-fluorouracil por 5 dias.
Questo: Citar as principais contra indicaes reaes adversas destes medicamentos.
Testes laboratoriais: pacientes em tratamento com leucovorina/5-fluoruracila devem ter
hemograma com diferencial e contagem de plaquetas antes do incio de cada ciclo.
Durante os dois primeiros ciclos estes exames devero ser realizados semanalmente, e
depois uma vez a cada ciclo. Eletrlitos e testes de funo heptica devem ser avaliados
antes de cada ciclo. Modificaes na dosagem do fluoruracila devem ser institudas de
acordo com a gravidade dos efeitos txicos: diarria ou estomatite moderada:
leuccitos/mm3 (nadir): 1.000-1.900; plaquetas/mm3 (nadir): 25-75.000; 5-FU (dose):
reduo de 20%. Diarria e/ou estomatite severa: leuccitos/mm3 (nadir): < 1.000;
plaquetas/mm3 (nadir): < 25.000; 5-FU (dose): reduo de 30%. Se no ocorrer
toxicidade, a dose de 5-fluoruracila pode aumentar em 10%. O tratamento deve ser
suspenso at que os leuccitos atinjam nveis de 4.000/mm3 e as plaquetas
130.000/mm3. Se as contagens sangneas no alcanarem estes nveis em 2 semanas, o
tratamento dever ser interrompido. Os pacientes devem ser acompanhados por exame
fsico antes de cada ciclo de tratamento e por exames radiolgicos apropriados, quando
necessrio. O tratamento deve ser interrompido quando h clara evidncia de progresso
tumoral. - Uso durante a gravidez: efeitos teratognicos: no foram realizados estudos
em animais de laboratrio, no se sabendo se a leucovorina pode causar danos ao feto
ou se pode afetar a capacidade de reproduo. A leucovorina deve ser administrada a
mulheres grvidas somente se absolutamente necessrio. Leucovorina inadequada na
anemia perniciosa e outras anemias megaloblsticas secundrias falta de vitamina
B12. Pode ocorrer remisso hematolgica enquanto manifestaes neurolgicas
continuam a progredir.
3.38 - Aos mdicos e farmacologista clnico, ateno: no tratamento da superdosagem
de antagonistas do cido flico, a leucovorina deve ser administrada o mais rpido
possvel, porque quanto maior for o intervalo de tempo menor ser a eficcia da
leucovorina. A monitorao da concentrao srica do metotrexato (MTX) essencial

269

para se determinar a dose ideal e a durao do tratamento com leucovorina. Retardo na


excreo de MTX pode ser causado por acmulo de fluido no terceiro espao (ascite,
derrame pleural), insuficincia renal ou hidratao inadequada. Nestas circunstncias,
altas doses de leucovorina ou administrao prolongada so indicadas. Doses superiores
quelas recomendadas para uso oral devem ser administradas por via endovenosa.
Devido presena do lcool benzlico em certos diluentes utilizados na leucovorina
clcica injetvel, quando doses maiores do que 10 mg/m2 so administradas, a
leucovorina clcica injetvel deve ser reconstituda com gua estril prpria para
injeo, USP e usada imediatamente. Em virtude da presena de clcio na soluo de
leucovorina, no mais do que 160 mg de leucovorina deve ser injetada por via
endovenosa por minuto (16 ml de uma soluo a 10 mg/ml ou 8 ml de uma soluo a 20
mg/ml por minuto). A leucovorina pode aumentar a toxicidade do 5-fluoruracila.
Quando estas drogas so administradas concomitantemente na terapia paliativa do
cncer colorretal avanado, a dose de 5-fluoruracila deve ser menor do que a
habitualmente utilizada. Embora os efeitos txicos observados em pacientes tratados
com leucovorina e 5-fluoruracila sejam qualitativamente semelhantes aos observados
naqueles tratados apenas com 5-fluoruracila, a toxicidade gastrintestinal
(particularmente estomatite e diarria) e mais freqente e pode ser mais grave e/ou
prolongada. A terapia com leucovorina/5-fluoruracila no pode ser instituda ou
continuada em pacientes com qualquer sintoma de toxicidade gastrintestinal, at sua
completa remisso. Pacientes com diarria devem ser cuidadosamente observados at
a completa resoluo do quadro clnico, uma vez que deteriorao clnica rpida
levando morte pode ocorrer. Em outro estudo utilizando altas doses semanais de 5FU e leucovorina, observou-se que os pacientes mais idosos e/ou debilitados
apresentaram maior risco de toxicidade gastrintestinal grave.
3.39 - Efeitos colaterais de Leucovorin Clcico Injetvel: sensibilizaes alrgicas,
incluindo reaes tipo anafilticas e urticria, tm sido descrita, tanto com a
administrao oral quanto parenteral. Nenhuma outra reao adversa tem sido atribuda
ao uso isolado de leucovorina.
Efeitos colaterais de Leucovorin Clcico Injetvel: sensibilizao alrgica, incluindo
reaes tipo anafiltica e urticria, tm sido descrita, tanto com a administrao oral
quanto parenteral. Nenhuma outra reao adversa tem sido atribuda ao uso isolado de
leucovorina.
A posologia de Leucovorin Clcico Injetvel em cncer colorretal.
Recomendam-se os esquemas teraputicos:
1- Leucovorina administrada na dose de 200 mg /m2 por infuso endovenosa lenta, por no mnimo 3 minutos, seguida por 5-fluoruracila 370 mg/m2 endovenoso.
2- Leucovorina e administrada na dose de 20 mg/m2 por infuso endovenosa seguida por 5 fluoruracila 425 mg/m2 endovenoso.
O tratamento repetido diariamente por 5 dias. Este esquema de 5 dias pode ser
repetido aps intervalo de 4 semanas (28 dias) por dois ciclos e, ento, repetido aps 4 a
5 semanas (28 a 35 dias) desde que o paciente tenha se recuperado completamente dos

270

efeitos txicos do ciclo anterior. Nos ciclos subseqentes, a dose 5-fluoruracila deve ser
ajustada de acordo com a tolerncia do paciente ao ciclo anterior. A dose diria de 5fluoruracila deve ser reduzida em 20% naquelas com moderada toxicidade hematolgica
ou gastrintestinal no ciclo anterior e em 30% nos que apresentaram toxicidade severa.
Naqueles em que no houve efeito txico no ltimo ciclo, a dose de 5-fluoruracila pode
ser aumentada em 10%. A dose de leucovorina no sofre alterao porque independe do
efeito txico do ciclo anterior.
Vrias doses e esquemas teraputicos de leucovorina/5-fluoruracila tm sido avaliados
em pacientes com cncer colorretal avanado e alguns destes regimes alternativos
podem tambm ser eficazes no tratamento. Entretanto, pesquisa clnica adicional
necessria para confirmar a segurana e a eficcia destes regimes de tratamento
alternativos.
Uso da leucovorina aps terapia com alta dose de metotrexato: as recomendaes para a
terapia com leucovorina baseiam-se na dose de metotrexato de 12 a 15 g/m2
administrada por via endovenosa por 4 horas (recomendo revisar a bula do metotrexato
para informaes completas sobre posologia).
A teraputica com leucovorina na dose de 15 mg (aproximadamente 10 mg/m2) a cada 6
horas por 10 doses, instituda 24 horas aps o incio da infuso do metotrexato.
Em caso de toxicidade gastrintestinal, com nuseas ou vmitos, prefere-se a
administrao por via parenteral. A creatinina e os nveis sricos de metotrexato devem
ser monitorados pelo menos uma vez ao dia. A administrao de leucovorina, hidratao
e alcalinizao urinria (pH de 7,0 ou maior) devem ser mantidos at que o nvel de
metotrexato seja inferior a 5 x 10-8 M (0,05 micromolar).
No tratamento com leucovorina a dose dever ser ajustada ou a teraputica prolongada
de acordo com a recomendao de o esquema a seguir.
Eliminao normal de metotrexato: nvel srico de metotrexato de aproximadamente 10
micromolar 24 horas aps a administrao, 1 micromolar aps 48 horas e menos de 0,2
micromolar aps 72 horas; doses de leucovorina e durao do tratamento: 15 mg VO,
IM ou EV a cada 6 horas por 60 horas (10 doses iniciando 24 horas aps o incio da
infuso de metotrexato).
Eliminao diminuda tardia de metotrexato: nvel srico de metotrexato permanecendo
acima de 0,2 micromolar aps 72 horas e mais de 0,05 micromolar aps 96 horas da
administrao; doses de leucovorina e durao do tratamento: 15 mg VO, IM ou EV at
o nvel do metotrexato estar menor do que 0,05 micromolar.
Eliminao diminuda precoce de metotrexato e/ou evidncia de doena renal aguda:
nvel srico de metotrexato de 50 micromolar ou mais aps 24 horas ou 5 micromolar
ou mais 48 horas aps a administrao ou um aumento igual ou superior a 100% nos
nveis sricos de creatinina 24 horas aps a administrao de metotrexato (ex., um
aumento de 0,5 mg/dl para um nvel de 1,0 mg/dl ou mais); doses de leucovorina e
durao do tratamento: 150 mg EV a cada 3 horas, at o nvel de metotrexato ser menor
que 1 micromolar; em seguida 15 mg EV a cada 3 horas at que o nvel do metotrexato
seja menor do que 0,05 micromolar.

271

Pacientes com eliminao inicial diminuda do metotrexato so mais susceptveis a


desenvolver insuficincia renal reversvel. Alm da terapia com leucovorina,
necessrio manter estes pacientes bem hidratados, com alcalinizao urinria e
cuidadosa monitorao do equilbrio hidroeletroltico, at que os nveis sricos de
metotrexato caiam abaixo de 0,05 micromolar e a insuficincia renal tenha sido
revertida. Alguns pacientes podero apresentar alteraes na eliminao de metotrexato
ou na funo renal aps a administrao de metotrexato, no entanto, menos severas do
que as descritas anteriormente. Estas anormalidades podem ou no estar associadas
toxicidade clnica significante.
Se clinicamente a toxicidade for significante, a teraputica com leucovorina deve ser
prolongada por mais 24 horas (total de 14 doses em 84 horas). Na possibilidade de o
paciente ser medicado com outras drogas que interagem com o metotrexato
(interferncia na eliminao de metotrexato, ou no carreamento protico), o uso destas
deve ser reavaliado quando alteraes clnicas ou laboratoriais de toxicidade forem
detectadas. Eliminao prejudicada de metotrexato ou superdosagem inadvertida: a
terapia com leucovorina deve comear o mais rpido possvel aps superdosagem.
Leucovorina 10 mg/m2 deve ser administrado EV, IM ou VO a cada 6 horas at que o
nvel srico de metotrexato seja menor do que 10-8 M. Na toxicidade gastrintestinal,
nuseas ou vmitos, a leucovorina dever ser administrada por via parenteral. Os nveis
sricos de creatinina e metotrexato devem ser determinados a cada 24 horas. Se a
creatinina srica em 24 horas aumentou 50% alm do valor basal ou se o nvel de
metotrexato for superior a 5 x 10-6 M, ou se o nvel de 48 horas for superior a 9 x 10-7
M, a dose de leucovorina deve ser ajustada para 100 mg/m2 EV a cada 3 horas at o
nvel de metotrexato reduzir a valores menores que 10-8 M. Hidratao (3 litros/dia) e
alcalinizao urinria com soluo de bicarbonato de sdio so medidas empregadas
concomitantemente. A dose de bicarbonato deve ser ajustada para manter o pH urinrio
maior ou igual a 7,0. Anemia megaloblstica devido deficincia de cido flico: at 1
mg diariamente. No h evidncia de que doses superiores a 1 mg ao dia tenham maior
eficcia; alem disso, a perda de (*)folato na urina torna-se aproximadamente logartmica
medida que a quantidade administrada exceda a 1 mg. Cada frasco de 50 mg de
Leucovorin injetvel, quando reconstitudo com 5 ml em diluente estril, produz uma
soluo com concentrao de leucovorina de 10 mg por ml. Leucovorin injetvel no
contm conservantes. Quando se utiliza diluente com lcool benzlico, a soluo pode
ser utilizada em at 7 dias, no entanto, para doses no superiores a 10 mg/m2, devendo
ser reconstituda em gua estril para injeo, USP, e ser utilizada imediatamente.
Devido ao clcio contido na soluo de leucovorina, no mais do que 160 mg deve ser
administrada por via endovenosa por minuto (16 ml de uma soluo de 10 mg/ml ou 8
ml de uma soluo de 20 mg/ml por minuto). Medicaes de uso parenteral devem ser
inspecionadas visualmente quanto a partculas e descolorao antes da administrao,
sempre que a soluo e o frasco assim o permitirem. - Superdosagem: quantias
excessivas de leucovorina podem anular o efeito quimioterpico dos antagonistas do
cido flico.

272

3.40 - (*)Folato - O cido flico atua na formao de produtos intermedirios do


metabolismo, que por sua vez esto envolvidos na formao celular. Est presente na
sntese do DNA e RNA e tambm tem papel na formao e maturao das hemcias e
leuccitos.
Excesso de folato:

Deficincia de folato:
Alteraes na morfologia nuclear
celular,
problemas de crescimento,
anemia megaloblstica,
glossite,
distrbios gastrointestinais.

No h nenhum nvel de toxidade


conhecido.

Fontes: O folato amplamente encontrado nos alimentos, sendo que suas principais
fontes so: fgado, feijo e vegetais frescos de folhas verde-escuras, especialmente o
brcolis, espinafre e aspargo. Carne bovina magra e batata tambm so boas fontes.

3.41 - Recomendaes Nutricionais de folato:

Lactentes

Crianas

Homens

Mulheres

Idade

g /dia

0 a 6 meses

65

7 a 12

80

1 a 3 anos

150

4 a 8 anos

200

9 a 13 anos

300

14 a 70 anos

400

> 70 anos

400

9 a 13 anos

300

14 a 70 anos

400

> 70 anos

400

Gravidez

600

Lactao

500

273

Fonte: Dietary Reference Intakes: Recommended Intakes for Individuals Vitamins,


Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies, 2004
Teor de folato em alguns alimentos:
Fonte

mcg

Fgado bovino, 100g

339

Levedo, 1 colher de sopa

313

Espinafre, 1 xcara

262

Brcolis, 1 xcara

78

Alface, 1 xcara

76

Germe de trigo, 1 xcara

70

Farelo de trigo, 1 xcara

40

Repolho cru, 1 xcara

40

1 Banana

24

1 Gema de ovo

23

Leite, 1 xcara

12

3.42 - Referncia Bibliogrfica.


Vitamins in Human Health and Disease, T.K. Basu, J.W. Dickerson, CAB
International, 1996; Alimentos, Nutrio e Dietoterapia, L. Kathleen Maban, Sylvia
Escott-Stump, Ed. Roca, 1998; Tabela e Composio Qumica dos Alimentos,
Guilherme Franco, Ed. Atheneu, 1999; Selhub J. Homocysteine metabolism. Annu
Rev Nutr 1999;19:217-46.; Bailey LB, Gregory JF. Recent advances in nutritional
science: folate metabolism and requirement. J Nutr 1999;129:779-82; Arruda VR,
von Zuben PM, Chiaparini LC, Annichino-Bizzacchini JM, Costa FF. The mutation
Ala 677-Val in the methylene tetrahidrofolate reductase gene: a risk factor for
arterial disease and venous thrombosis.Thromb Haemost 1997;77:818-21; Ferrini
MT, Borges VC, Marco D, Aguiar JE, Bottoni A, Waitzberg DL. Vitaminas. In:
Waitzberg DL. Nutrio oral enteral e parenteral na prtica clnica. 3a ed. So
Paulo: Atheneu 2000. p. 95-115..
3.43 - Estabelecidas s respostas para os aspectos da quimioterapia adjuvante com
indicao da 5-fluoracila e leucovorin, finalizamos com oxaliplatina.
Oxaliplatina Indicaes: Tratamento do cncer colorretal metasttico em associao s
fluoropirimidinas. Oxaliplatina pode tambm ser administrada a pacientes que no

274

toleram fluoropirimidinas.
3.44 - Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
Interaes medicamentosas de Oxaliplatina: Devido incompatibilidade com cloreto de
sdio e com solues bsicas (em particular o 5-fluoruracila e o trometanol),
Oxaliplatina no deve ser misturada com essas substncias ou administrada pela mesma
via venosa. Evitar o uso de materiais de administrao intravenosa contendo alumnio.
No se observa in vitro deslocamento da Oxaliplatina de suas ligaes proteicas por
ao das seguintes substncias: eritromicina, salicilatos, granisetrona, paclitaxel e
valproato de sdio. Foi constatada sinergia in vivo com o 5-fluoruracila, tanto no
homem como em animais de laboratrio. Interferncia em exames laboratoriais: no se
conhece, at o presente.
3.45 - Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).
Propriedades farmacodinmicas: A Oxaliplatina pertence a uma nova classe de sais da
platina, na qual o tomo central de platina envolvido por um oxalato e um 1,2diaminociclohexano (DACH) em posio trans. A Oxaliplatina um estreo-ismero.
Assim como outros derivados da platina, a Oxaliplatina atua sobre o DNA, atravs da
formao de ligaes alquil que resultam no surgimento de pontes inter e
intrafilamentos. Desta forma ocorre a inibio da sntese e posterior formao de novas
molculas nuclicas de DNA. A cintica de ligao da Oxaliplatina com o DNA ocorre
no mximo em 15 minutos, enquanto que com a cisplatina essa ligao bifsica, com
uma fase tardia aps 4 a 8 horas. No homem, observou-se presena dos complexos de
incluso nos leuccitos 1 hora aps a administrao. A replicao e posterior separao
do DNA so inibidas, da mesma forma que, secundariamente, inibida a sntese do
RNA e das protenas celulares. A Oxaliplatina eficaz sobre certas linhas de tumores
resistentes cisplatina.

Figura 32.
Reao entre cisplatina e DNA. A cisplatina se intercala no DNA estabelecendo uma
ligao coordenativa com duas bases de Guanina.

275

3.46 - Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence.

Figura 33.
A cisplatina ou cis-diaminodicloroplatina (II) um agente antineoplsico, citotxico,
relacionado com os alquilantes e desempenha um papel importante no tratamento de
diversos tipos de cancro, sendo utilizado na maioria dos protocolos de tratamento de
diversas neoplasias, como por exemplo: testculos, ovrios, garganta, bexiga, esfago,
entre outros. A cisplatina um composto inorgnico, de coordenao planar, que contm
um tomo central de platina rodeado por dois tomos. A cisplatina mostrou ser
mutagnica em culturas bacterianas e produz aberraes cromossmicas em clulas de
tecidos animais.
3.47 - Questo: Citar as principais contraindicaes reaes adversas destes
medicamentos.
Insuficincia renal severa. Hipersensibilidade conhecida a derivado da platina. O uso da
Oxaliplatina em pacientes portadores de fibrose pulmonar, neuropatia perifrica,
hepatopatias e nefropatias devem considerar o risco x benefcio. tolerabilidade
neurolgica deve ser objeto de especial ateno, sobretudo quando a Oxaliplatina
associada a outros medicamentos com toxicidade neurolgica potencial. A toxicidade
digestiva da Oxaliplatina (nuseas e vmitos) justifica o uso profiltico e/ou teraputico
de antiemticos. Em caso de reao hematolgica (neutrfilos < 1,5 x 109/l ou
plaquetas < 75 x 109/l), o incio do ciclo seguinte de tratamento deve ser adiado at
recuperao. A Oxaliplatina no demonstrou nefrotoxicidade, entretanto devido
informao limitada sobre a tolerabilidade em pacientes nefropatas, deve ser avaliada a
relao custo/benefcio antes da utilizao da Oxaliplatina em pacientes com
insuficincia renal moderada. Nesta condio a funo renal dever ser monitorada e a
dose ajustada de acordo com a toxicidade. Este medicamento no deve ser utilizado por
mulheres grvidas ou que possam ficar grvidas durante o tratamento. Proceder
avaliao do hemograma antes de iniciar o tratamento e antes de cada novo ciclo.
Realizar exame neurolgico antes do tratamento e repetir periodicamente.
Reaes adversas - Efeitos colaterais de Oxaliplatina:
Sistema hematopoitico: Oxaliplatina pouco hematotxica. Quando em monoterapia,
pode causar os seguintes efeitos indesejveis: anemia, leucopenia, granulocitopenia e
trombocitopenia, s vezes de grau 3 ou 4 (grau 4: neutrfilos < 500/mm3, plaquetas <
25000/mm3, hemoglobina < 6,5 g %). A associao com 5-fluoruracila aumenta a
toxicidade quanto neutropenia e trombocitopenia. Foram observados raros casos de

276

anemia hemoltica imune alrgica.


Sistema digestivo: administrada em monoterapia, a Oxaliplatina pode causar mucosite,
dor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos e diarreia, algumas vezes graves podendo
gerar desidratao, hipocalemia, acidose metablica e comprometimento renal ou
heptico, principalmente quando associado com 5-fluoruracila. Os pacientes devem ser
orientados a informar imediatamente ao seu mdico a ocorrncia destas reaes.
Aconselha-se o uso profiltico e/ou teraputico de um antiemtico potente.
Sistema nervoso: observam-se com frequncia neuropatias perifricas sensitivas,
caracterizadas por parestesias das extremidades. Podem ser acompanhadas de cibras,
de disestesias da regio peri-oral e laringe, podendo mesmo simular quadro clnico de
espasmos de laringe sem substrato anatmico, reversvel espontaneamente sem
sequelas. Tais manifestaes so frequentemente provocadas ou agravadas por
temperaturas baixas. As parestesias geralmente regridem entre os ciclos de tratamento,
mas podem tornar-se permanentes e provocar distrbio funcional aps dose acumulada,
geralmente superior a 800 mg/m2 (6 ciclos). A neurotoxicidade regride ou desaparece
em mais de dos pacientes nos meses que se seguem interrupo do tratamento. A
ocorrncia de parestesias espontaneamente reversveis no requer adaptao da dose nos
eventuais novos ciclos de tratamento. Entretanto, aconselha-se adaptar a posologia da
Oxaliplatina em funo da durao e gravidade dos sintomas neurolgicos observados.
O aumento do tempo de infuso nos ciclos subsequentes ajuda a reduzir a incidncia
destes sintomas. Em caso de parestesias persistentes entre dois ciclos, de parestesias
dolorosas e/ou de incio de comprometimento funcional, recomenda-se reduzir em 25%
a dose de Oxaliplatina (ou seja, 100 mg/m2); caso a sintomatologia se mantenha ou se
agrave a despeito da reduo da dose, aconselha-se interromper o tratamento. O critrio
do mdico, o tratamento poder ser reiniciado na dose padro ou com dose reduzida
aps regresso total ou parcial dos sintomas.
Outros efeitos foram observados, em carter excepcional: casos de disartria, neurite
ptica, surdez, febre, erupo cutnea e mal estar geral. No caso de sintomas como
tosse no produtiva, dispneia, estertores ou presena radiolgica de infiltrado pulmonar,
a Oxaliplatina deve ser descontinuada at que a possibilidade de doena pulmonar seja
descartada. No se constatou ocorrncia de alopecia nem toxicidade auditiva, renal,
heptica ou cardaca por ocasio dos estudos clnicos.
3.48 - Bibliografia Complementar.
http://wps.prenhall.com/wps/media/objects/602/616516/Media_Assets/Chapter03/Text_
Images/FG03_02-09UN.JPG. 23 de maio de 2014.
GOODSELL, D. S. The molecular perspective: cisplatin. The Oncologist. ISSN
1083-7159. 11 (2006) 316-317.
WIKIPEDIA Cisplatina. http://en.wikipedia.org/wiki/Cisplatin.
NATIONAL
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http://www.cancer.gov/Templates/drugdictionary.aspx?CdrID=39515.
RANG, H. P., [et al.] Farmacologia, traduo de Pharmacology, 5th ed. Elsevier
(2004) p.797.

277

PATRICK, G.L. An introduction to medicinal chemistry, 3 edio. Oxford University


Press (2005). p.509-510.
SILVERMAN, R.B. The organic chemistry of drug design and drug action. Academic
Press (1992). p.254-255.
CHEMICAL
&
ENGINEERIN
NEWS
http://pubs.acs.org/cen/coverstory/83/8325/8325cisplatin.html. Acedido em 11/10/06.
DEBRA
SHUWARGER
http://courses.cm.utexas.edu/archive/Fall1997/CH380L/student.papers/ds.html. Acedido
em 23 de maio de 2014.
MITCH MILLER - http://www.chm.bris.ac.uk/motm/cisplatin/htmlonly/. 23 de maio de
2014.
KENNESAW STATE UNIVERSITY - http://chemcases.com/cisplat/cisplat08.htm.
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KENNESAW STATE UNIVERSITY - http://chemcases.com/cisplat/cisplat01.htm.
Acedido em 23 de maio de 2014.
LIU, S.M. - http://www2.mrc-lmb.cam.ac.uk/personal/sl/Html/Synthesis.html. Acedido
em 23 de maio de 2014.
LIU, S.M. - http://www.ch.ic.ac.uk/local/projects/s_liu/Html/Frames.html. Acedido em
23 de maio de 2014.
THE PHARMACOGENETICS AND PHARMACOGENOMICS KNOWLEDGE
BASE
http://www.pharmgkb.org/do/serve?
objId=444&objCls=DrugProperties#proteinBindingData .
FUERTESA, M.A. [et al] Cisplatin biochemical mechanism of action: from
cytotoxicity to induction of cell death through interconnections between apoptotic and
necrotic pathways. Curr Med Chem. 10:3 (2003) 257-66.
RCMs: Cisplatina APS Farma-APS, Produtos Farmacuticos, Lda; Cisplatina
FARMOGENE Produtos Farmacuticos, Lda; Cisplatina Faulplatin. Acedidos em:
www.simed.org. Acedido em 23 de maio de 2014.
Dando continuidade ao Capitulo III que constitudo por um projeto de pesquisa
original do autor tendo como referencia: FACULDADE ATENEU - PROGRAMA DE
PS-GRADUAO SENSU LATU - CURSO DE ESPECIALIZAO EM
FARMACOLOGIA CLNICA. Disciplina Farmacologia Aplicada as Drogas
Quimioterpicas. MSc. Assuero Silva Meira. Estudos de Casos Aparelho Digestivo.
Especializando Csar Augusto Venncio da Silva. Maio 2014.
Como citados so dois casos clnicos.
Estudos de Casos Mastologia. SEGUNDO CASO.
Farmacologia dos Antineoplsicos.
Interveno Analtica em Casos Clnicos

278

O DOCENTE passou alguns questionamentos em torno de casos clnicos. Segue o


segundo caso que deve observar a orientao do primeiro. Tema da nossa avaliao.
Observem que h alguns casos clnicos e doenas com os respectivos tratamentos
(poliquimioterpicos). 1. Para cada patologia, observar os medicamentos usados e ento
classific-los: (a) quanto s principais interaes farmacocinticas (se houver); (b)
mecanismo de ao (farmacodinmica); (c) dizer a qual grupo de quimioterpico o
medicamento pertence (antimetablitos, derivados de plantas, anticorpo monoclonal; e
(d) citar as principais reaes adversas destes medicamentos.
Estudos de Casos.
Farmacologia dos Antineoplsicos.
No caso anterior analisamos os conceitos bsicos de Mecanismos fisiopatolgicos e
Prognstico. Postulamos que os estudos de prognstico de cada doena tratam as
questes clnicas de modo semelhante aos estudos de coorte em relao a fatores de
risco. Concluindo que o estudo dos mecanismos fisiopatolgicos leva a um prognstico
estvel da patologia e por consequncia a possibilidade de sucessos na Terapia. Efeitos
da terapia consequncia de um tratamento particular, o qual deve ser benfico.
Ingressamos, na analise clnica farmacolgica para estudar a Farmacoterapia
(tratamento de pacientes com medicamentos) apontadas nos casos clnicos ofertados
para analise.
Assim, o presente trabalho leva a uma diretriz: conhecer o diagnstico para um
prognstico visando a atingir objetivos (para interagir) nos procedimentos
farmacoterpicos.
Interveno Analtica em Casos Clnicos
SEGUNDO CASO CLNICO.
Questo/Caso Clnico.
Paciente MRAS, sem descrio de HDA ou dados avaliativos de ordem biopsicossocial,
admitido em Clnica Especializada Oncolgica, atravs de Clnico, tem uma consulta
encaminhada para analise da Farmacologia Clnica, nos termos que segue. Paciente de
sexo FEMENINO, 28 anos de idade apresenta um tumor de 1 cm na fossa
supraventricular direita. Bipsia revela doena de Hodgkin, e em anlise cuidadosa o
especialista sugere um CNCER EM ESTGIO II da patologia.
O professor Assuero Silva Meira, requer que o analista (especialista) informe:
1 Que drogas so comuns no linfoma de Hodgkin?
2 Qual o prognstico tendo em vista a quimioterapia?
3.50 - Preliminares para fins didticos.
3.50.1- Consideraes.

279

Inicialmente bom esclarecer que a Doena de Hodgkin pode surgir em qualquer parte
do corpo, e os sintomas da doena dependem da sua localizao. Caso desenvolvam-se
em linfonodos que esto prximos pele, no pescoo, axilas e virilhas, os sintomas
provavelmente incluiro a apresentao de linfonodos aumentados e indolores nestes
locais. Se a doena ocorre na regio do trax, os sintomas podem ser de tosse, "falta de
ar" (dispnia) e dor torcica. E quando se apresenta na pelve e no abdome, os sintomas
podem ser de plenitude e distenso abdominal. Outros sintomas da Doena de Hodgkin
incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido ("coceira na pele").
A Doena ou Linfoma de Hodgkin uma forma de cncer que tem origem nos (*)
linfonodos (gnglios) do sistema linftico, um conjunto composto por rgos, tecidos
que produzem clulas responsveis pela imunidade e vasos que conduzem estas clulas
atravs do corpo.
Esta doena pode ocorrer em qualquer faixa etria; no entanto, mais comum na idade
adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior freqncia entre 25 a 30 anos. A
incidncia de novos casos permaneceu estvel nas ltimas cinco dcadas, enquanto a
mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o incio dos anos 1970 devido aos
avanos no tratamento. A maioria dos pacientes com Doena de Hodgkin pode ser
curada com tratamento atual. Pessoas com sistema imune comprometido, como
conseqncia de doenas genticas hereditrias, infeco pelo HIV, uso de drogas
imunossupressoras, tm risco um pouco maior de desenvolver Doena de Hodgkin.
Membros de famlias nas quais uma ou mais pessoas tiveram diagnstico da doena
tambm tm risco aumentado de desenvolv-la, mas no se deve pensar que certo de
acontecer.
Quando o corpo invadido por microrganismos, os linfcitos dos linfonodos, prximos
ao local da invaso, comeam a se multiplicar ativamente para dar combate aos
invasores. Com isso, os linfonodos incham, formando as nguas. possvel, muitas
vezes, detectar um processo infeccioso pela existncia de linfonodos inchados.
(*)Os linfonodos ou gnglios linfticos so pequenos rgos perfurados por canais que
existem em diversos pontos da rede linftica, uma rede de ductos que faz parte do
sistema linftico. Atuam na defesa do organismo humano e produzem anticorpos. A
linfa, em seu caminho para o corao, circula pelo interior desses gnglios, onde
filtrada. Partculas como vrus, bactrias e resduos celulares so fagocitadas pelos
linfcitos e macrfagos existentes nos linfonodos.
A linfa um fluido transparente, que impregna o corpo, que produzido quando o
sangue atravessa os vasos capilares e vaza para o corpo; os poros dos capilares so
pequenos e no permitem a passagem dos glbulos vermelhos, mas deixam passar o
plasma sanguneo, contendo oxignio, protenas, glicose e glbulos brancos.
A linfa(*Ver NOTA DO AUTOR) transportada pelos vasos linfticos em sentido
unidirecional e filtrada nos linfonodos (tambm conhecidos como ndulos linfticos ou
gnglios linfticos). Aps a filtragem, lanada no sangue, desembocando nas grandes
veias torcicas. Ao contrrio do sangue, que impulsionado atravs dos vasos atravs
da fora do corao, a linfa depende exclusivamente da ao de agentes externos para

280

poder circular. Ao caminharmos, os msculos da perna comprimem os vasos linfticos,


deslocando a linfa em seu interior. A linfa bombeada pela ao muscular segue desta
forma em direo ao abdome, onde ser filtrada e eliminar as toxinas com a urina e
fezes. Outros movimentos corporais tambm deslocam a linfa, tais como a respirao,
atividade intestinal e compresses externas, como a massagem. Permanecer por longos
tempos parado em uma s posio faz com que a linfa tenha a tendncia a se acumular
nos ps, por influncia da gravidade, causando inchao.

Figura 34.
Nodus lymphoideus.
Estrutura de um linfonodo. 1. Vaso linftico eferente 2. Sinus 3. Nodule 4. Cpsula 5.
Medula 6. Vlvula para prevenir o fluxo inverso 7. Vaso linftico aferente.
Os rgos e tecidos que compem o sistema linftico incluem linfonodos, timo, bao,
amgdalas, medula ssea e tecidos linfticos no intestino. A linfa, um lquido claro que
banha estes tecidos, contm protenas e clulas linfides. J os linfonodos (gnglios) so
encontrados em todos as partes do corpo, principalmente no pescoo, virilha, axilas,
pelve, abdome e trax; produzem e armazenam leuccitos denominados linfcitos.
Existem trs tipos de linfcitos: os linfcitos B (ou clulas B), os linfcitos T (ou
clulas T), e as clulas "natural killer" (clulas NK). O sistema linftico uma rede
complexa de vasos e pequenas estruturas chamadas de ndulos linfticos que
transportam o fluido linftico (linfa) dos tecidos de volta para o sistema circulatrio.
O sistema linftico um importante componente do sistema imunolgico, pois colabora
com glbulos brancos para proteo contra bactrias e vrus invasores. O sistema
linftico possui trs funes inter-relacionadas: (1) remoo dos fluidos em excesso dos
tecidos corporais, (2) absoro dos cidos graxos e transporte subsequente da gordura
para o sistema circulatrio e, (3) produo de clulas imunes (como linfcitos,
moncitos e clulas produtoras de anticorpos conhecidas como plasmcitos).
Os vasos linfticos tm a funo de drenar o excesso de lquido que sai do sangue e
banha as clulas. Esse excesso de lquido que circula nos vasos linfticos e devolvido
ao sangue chama-se linfa. Cada um destes trs tipos de clulas realiza uma funo
especfica no combate a infeces, e tambm tm importncia no combate ao cncer.

281

1. As clulas B produzem anticorpos, que se ligam na superfcie de certos tipos


de bactrias e atraem clulas especficas do sistema imune e protenas do sangue, digerindo as bactrias e clulas estranhas ao normal.
2. As clulas T ajudam a proteger o organismo contra vrus, fungos e algumas
bactrias. Tambm desempenham importante papel nas funes das clulas B.
3. As clulas NK tm como alvo as clulas tumorais e protegem contra uma larga variedade de agentes infecciosos.
Pode-se distinguir a Doena de Hodgkin de outros tipos de linfoma em parte atravs do
exame de amostras sob microscopia. O tecido obtido por bipsia de pacientes com
Doena de Hodgkin apresenta clulas denominadas clulas de Reed-Sternberg, uma
homenagem aos mdicos que descreveram primeiramente estas alteraes.

Figura 35.
O sistema linftico humano.
A Doena de Hodgkin surge quando um linfcito (mais freqentemente um linfcito B)
se transforma de uma clula normal em uma clula maligna, capaz de crescer
descontroladamente e disseminar-se. A clula maligna comea a produzir, nos
linfonodos, cpias idnticas (tambm chamadas de clones). Com o passar do tempo,
estas clulas malignas podem se disseminar para tecidos adjacentes, e, se no tratadas,
podem atingir outras partes do corpo. Na Doena de Hodgkin, os tumores disseminamse de um grupo de linfonodos para outros grupos de linfonodos atravs dos vasos
linfticos. O local mais comum de envolvimento o trax, regio tambm denominada
mediastino.
3.50.2- Linfonodos da cabea e do pescoo.
O aumento de um ou mais linfonodos um achado extremamente comum na prtica
clnica. Como regra, considera-se um linfonodo aumentado quando este maior do que
1 centmetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um
estmulo imunolgico. No entanto, tambm pode significar uma doena inflamatria ou
neoplsica grave. De fato, a enorme maioria dos pacientes com queixa de
linfonodomegalia no apresenta uma doena grave subjacente. Em um estudo holands

282

com 2.556 pacientes atendidos em servio de ateno primria com queixa de


linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de bipsia de
linfonodo e apenas 1,1% tinham doena neoplsica. Logo, o desafio na avaliao
diagnstica diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doena grave dos
muitos pacientes com doena leve e autolimitada.
Observem que na questo assim se define: apresenta um tumor de 1 cm na fossa
supraventricular direita. Bipsia revela doena de Hodgkin, e em anlise cuidadosa o
especialista sugere um CNCER EM ESTGIO II da patologia.
Os linfonodos da cabea e do pescoo so de grande importncia clnica, considerandose que as vias linfticas constituem um dos principais meios de disseminao de
processos infecciosos e de tumores malignos, alm de que podem converter-se em focos
infecciosos ou neoplsicos. O conhecimento dos ndulos regionais importante para se
determinar quais linfonodos estaro possivelmente comprometidos, uma vez conhecido
o local de infeco ou tumor, ou ainda no diagnstico de provvel local desconhecido de
um processo patolgico, se o linfonodo ou o grupo deles for encontrado afetado. O
dentista tem importante papel na profilaxia e diagnstico precoce do cncer de boca.
Para isso, ele deve ter conhecimento da drenagem linftica da boca e regies vizinhas,
tornando possvel a interpretao clnica dos casos de linfadenopatias agudas ou
crnicas e sua possvel origem.
3.50.3 - * NOTA DO AUTOR.
A maior parte da linfa originria do palato atinge os linfonodos cervicais profundos,
principalmente os jgulo-digstricos. O restante da linfa escoa para os linfonodos
retrofarngeos e submandibulares. Alm disso, deve-se levar em considerao a
possibilidade de que a linfa da regio mediana do palato pode drenar para ambos os
lados e a da regio paramediana cruzar a linha mediana para o lado oposto.

Figura 36.

283

Figura 37.

Figura 38.
RESUMO DA DRENAGEM LINFTICA DA FACE:
Linfonodos
Occipitais
Parotdeos

Drenam primariamente
Sequencia da drenagem
Couro cabeludo e regioCervicais profundos.
occipital
Pele da regio temporalCervicais superficiais
anterior, glndula partida,cervicais profundos.
partes laterais da fronte e
plpebras, parte posterior
da bochecha e parte da

284

Mastideos

Submandibulares

Submentonianos

Cervicais superficiais

Cervicais profundos

orelha externa.
Pavilho da orelha, couroCervicais superficiais e
cabeludo acima e atrs dacervicais profundos.
orelha.
Superfcie externa da face,Cervicais
profundos
dentes
superiores
esuperiores
e
depois
inferiores e respectivasinferiores.
gengivas, com exceo dos
incisivos
inferiores
e
gengiva
vestibular
adjacente, lbios superior e
inferior, com exceo parte
mdia do lbio inferior;
partes
anteriores
da
cavidade nasal e do palato,
corpo e margens da lngua,
glndulas submandibular e
sublingual; soalho da boca e
bochecha.
Pele do mento, parte mdiaSubmandibulares
e
do lbio inferior, pice dacervicais
profundos
lngua, dentes incisivossuperiores
e
depois
inferiores
e
respectivainferiores.
gengiva vestibular, soalho
da boca.
Lbulo da orelha e zonaCervicais
profundos
cutnea adjacente.
superiores;
cervicais
profundos inferiores.
Lngua, parte posterior doDos cervicais profundos
palato e da cavidade nasal,superiores aos cervicais
soalho da boca, bochecha,profundos inferiores.
glndula
partida,
submandibular
e
sublingual, tonsila palatina.

RESUMO DA DRENAGEM LINFTICA DE REAS ESPECFICAS DA FACE:


Estruturas
Linfonodos
Dentes superiores e inferiores
Submandibulares,
exceto
incisivos
inferiores.
Dentes incisivos inferiores
Submentonianos.
Gengiva vestibular da maxila
Submandibulares
cervicais profundos (raras vezes)

285

Gengiva lingual da maxila

Cervicais
Submandibulares.

profundos

Gengiva
da
mandbula:
-Regio
incisiva
vestibular:submentonianos
-Regio
incisiva
lngual:submandibulares e/ou submentonianos
-Demais regies:
submandibulares
Lbio superior e pores laterais doSubmandibulares
inferior
Parte mdia do lbio inferior
Submentonianos
Bochecha
Submandibulares
(a
maior
parte)
Cervicais profundos e raramente os
superficiais
Parotdeos (parte posterior)
Palato
Cervicais profundos (jgulo-digstrico) (a
maior
parte)
Retrofarngeos
Submandibulares.
Lngua:

pice
Margens
Corpo (rea central)

Raiz
Glndulas

Partida
Submandibulares
Sublingual

Soalho da boca

Tonsila palatina

Submentonianos
Submandibulares
e
cervicais profundos
Cervicais profundos D e E
(jgulo-omo-hiideo)
Submandibulares
Cervicais profundos D e E
(jugulo-digstrico)
Parotdeos
e
cervicais
profundos
Submandibulares
e
cervicais profundos
Submandibulares
e
cervicais profundos

Submentonianos
submandibulares
Cervicais profundos
Cervicais profundos (jgulo-digstrico)

3.50.4 - Observao clnica.


Apesar de a cavidade bucal permitir fcil inspeo, o cncer de boca uma das
neoplasias malignas mais frequentes em nosso meio. A maioria das pessoas que
procuram tratamento em centros especializados j se encontra em estgios avanados da
doena, fase em que as possibilidades de cura esto muito reduzidas. Na realidade o

286

linfonodo tem a funo de reter, nas malhas de sua rede, e fagocitar, pelos linfcitos
produzidos nele, clulas cancerosas, bactrias, vrus etc.
3.50.5 Diagnstico.
Utilizam-se vrios tipos de exames para diagnosticar Doena de Hodgkin. Estes
procedimentos permitem determinar seu tipo especfico, e esclarecer outras informaes
teis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento. A bipsia considerada
uma conduo obrigatria para o diagnstico de Doena de Hodgkin. Durante o
procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para anlise, em geral um
gnglio linftico aumentado. H vrios tipos de bipsia:
Bipsia excisional ou incisional - o mdico, atravs de uma inciso na pele, remove um
gnglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional);
Bipsia de medula ssea - retira-se um pequeno fragmento da medula ssea atravs de
agulha. Esse procedimento no fornece diagnstico da Doena de Hodgkin, mas
fundamental para determinar a extenso da disseminao da doena;
Tambm so necessrios exames de imagem para determinar a localizao das
tumoraes no corpo. Radiografias so empregadas para detectar tumores no trax;
usando-se Tomografia Computadorizada, so obtidas imagens detalhadas do corpo sob
diversos ngulos. J a Ressonncia Magntica utiliza ondas magnticas e de rdio para
produzir imagens de partes moles e rgos; e na (*)Cintigrafia com Glio, uma
substncia radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente atrada para locais
acometidos pela doena.

Figura 39.
Representao de uma imagem em falsa cor de uma seco do crebro humano, baseada
em cintilografia, em tomografia de emisso de positres.
(*)A cintilografia (cintigrafia, gamagrafia, cintilograma ou cintigrama), um mtodo de
diagnstico por imagem da Medicina Nuclear. Na tela no computador, so geradas fotos
ou filmes da distribuio de um radiotraador injetado no paciente que podem ser
analisadas da forma visual ou quantitativa atravs de clculos da concentrao e
velocidade de movimento desse radiotraador. Neste exame so formadas
primariamente imagens funcionais (v a funo dos rgos) em contraste com a
radiologia geral em que so formadas imagens anatmicas (v a forma dos rgos). O
radiotraador (ou radiofrmaco) geralmente a unio de um radioistopo (tomo
emissor de onda eletromagntica do tipo raio gama que o sinal para formao da

287

imagem) com um anlogo de uma molcula fisiolgica (traador que escolhido de


acordo com o rgo e funo a ser estudada). A radiao gama uma onda
eletromagntica semelhante luz visvel, porm seu "brilho" ou cintilao apenas
visto atravs de uma mquina chamada gama cmara que nos permite a visualizao de
imagens dos rgos internos. Na Farmacologia, podemos citar entre os radioistopos
mais utilizados, destaca-se o Tc99m (tecncio 99 meta-estvel) devido s suas
propriedades fsicas vantajosas, como tempo de meia de vida de 6,01 horas, decaimento
por emisso gama pura com ftons de 140 keV , facilidade de sua obteno a partir do
Mo99 (Molibdnio 99), alm de estados 1-6 de oxidao e vrios modos de
coordenao que permitem uma boa e prtica ligao ao traador. Para aprofundamento
de
contedo
referenciamos
a
bibliografia:
SITES
RELACIONADOS
http://www.auntminie.com http://jnm.snmjournals.org http://www.nucmedinfo.com
http://www.emedicine.com
http://www.nejm.org
http://www.nuclearmedcriciuma.com.br . REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ZIESSMAN HA, OMalley JP, THRALL JH. Nuclear medicine: the requisites. Mosby
Inc, 2006. METTLER FA, GUIBERTEAU MJ. Essentials of nuclear medicine imaging.
Elsevier Health Sciences, 2005. SANDLER MP, COLEMAN RE, PATTON JA,
WACKERS FJ, GOTTSCHALK A. Diagnostic Nuclear Medicine. Lippincott Willians
& Wilkins, 2003.
Alm disso, so utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar
caractersticas especficas das clulas tumorais nos tecidos biopsiados.
Estes testes incluem:
Estudos de citogentica para determinar alteraes cromossmicas nas clulas;
Imuno-histoqumica, nos quais anticorpos so usados para distinguir entre vrios tipos
de clulas cancerosas;
Estudos de gentica molecular, que so testes de DNA e RNA altamente sensveis para
determinar traos genticos especficos das clulas cancerosas.
3.50.6 Classificao e Estadiamento.
Ao diagnosticar a Doena de Hodgkin, ela classificada (determina-se o tipo) e seu
estgio avaliado ( realizada uma pesquisa para saber se a doena se disseminou a
partir do seu local de origem e em que intensidade). Esta informao fundamental para
estimar o prognstico do paciente e selecionar o melhor tratamento.
3.50.6 Classificao.
Atualmente, para classificao da Doena de Hodgkin mais utilizado o sistema de
desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade em conjunto com um painel de
especialistas norte-americanos e europeus, denominado REAL (Revised European
American Lymphoma Classification ). Sob este sistema estas doenas so divididas de
acordo com um nmero de caractersticas que, junto a outras informaes, permitem ao
mdico estimar o prognstico do paciente.
3.50.7 Estadiamento.
O estadiamento dos tumores uma ao essencial em qualquer diagnstico de cncer,
pois ao avaliar a extenso da doena determina todo o planejamento teraputico e indica

288

o prognstico do caso. Vrios sistemas podem ser usados para o estadiamento dos casos
de cncer, sendo que a Classificao TNM a mais utilizada. Elaborada pela UICC Unio Internacional contra o Cncer, a publicao foi traduzida pelo Instituto Nacional
de Cncer (INCA) e aqui disponibilizada atravs do site do INCA.
http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm/
http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm/
Aps reunir todas as informaes disponveis nos testes diagnsticos, procede-se o
estadiamento da doena, ou seja, determinar o quanto se disseminou. Existem quatro
estgios, correspondendo o estgio I doena mais limitada, e o estgio IV, a mais
avanada. Tambm agregada uma subdiviso destes estgios aos pacientes com certos
sintomas relacionados doena, chamados sintomas B, tais como febre, sudorese
noturna, perda de peso significativa. Exemplo: se um paciente tem doena avanada
(estgios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB).
3.50.8 A avaliao do estgio.
Antes de sugerir discusso em torno do tratamento devemos levar em considerao que
a farmacoterapia principal depende do seguinte: Tipo de linfoma de Hodgkin (a maioria
das pessoas tem o linfoma clssico); Estgio (onde a doena se encontra); Se o tumor
tem mais de 10 cm; Idade do paciente e outros problemas mdicos; Outros fatores
como perda de peso, suores noturnos e febre;
A avaliao do estgio necessria para determinar o plano de tratamento.
O estgio I indica que somente uma regio de linfonodos est envolvida (por exemplo, o
lado direito do pescoo).
O estgio II indica o envolvimento de duas reas de linfonodos no mesmo lado do
diafragma (por exemplo, os dois lados do pescoo).
O estgio III indica envolvimento de linfonodos de ambos os lados do diafragma (por
exemplo, virilha e axila).
O estgio IV envolve a propagao do cncer para fora dos linfonodos (por exemplo,
medula ssea, pulmes ou fgado).
O tratamento varia com o estgio da doena e a idade do paciente. O melhor tratamento
depende de cada indivduo e deve ser discutido com um mdico que tenha experincia
no tratamento dessa doena.
Os estgios I e II (doena limitada) podem ser tratados com radioterapia local,
quimioterapia ou uma combinao de ambas.
O estgio III tratado somente com quimioterapia ou uma combinao de radioterapia e
quimioterapia.
O estgio IV (doena disseminada) mais frequentemente tratado somente com
quimioterapia.
As pessoas com linfoma de Hodgkin que reincide depois do tratamento ou que no
responde ao tratamento podem receber quimioterapia de alta dosagem seguida de um
transplante autlogo de medula ssea (usando clulas tronco do prprio paciente).
3.50.9 Os tratamentos adicionais dependem dos demais sintomas.
Eles podem incluir: Transfuso de derivados do sangue, como plaquetas ou hemcias,

289

para combater a baixa contagem de plaquetas e a anemia; Antibiticos para combater a


infeco, principalmente se houver febre.
3.50.10 Tratamento.
O tratamento clssico da Doena de Hodgkin, em geral, consiste de poliquimioterapia,
com ou sem radioterapia. Dependendo do estgio da doena no momento do
diagnstico, pode-se estimar o prognstico do paciente com o tratamento. O esquema de
quimioterapia utilizado de rotina no INCA denominado ABVD. Para os pacientes que
sofrem recadas (retorno) da doena, so disponveis alternativas, dependendo da forma
do tratamento inicial empregado. As formas empregadas usualmente, e com indicaes
relativamente precisas, so o emprego de poliquimioterapia e do transplante de medula.
3.50.11 Aps o tratamento.
A radioterapia e os esquemas de quimioterapia empregados regularmente trazem riscos
para os pacientes aps o tratamento. Entre os mais importantes esto o desenvolvimento
de outros tipos de cncer (mama, pulmo, tireide, linfomas e leucemias) e possvel
infertilidade. No entanto, estes riscos no so suficientemente grandes a ponto de se
questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que a Doena de Hodgkin curvel
se tratada adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente aps o
tratamento, com consultas peridicas cujos intervalos podem ir aumentando
progressivamente.
3.50.12 Diante das preliminares acima elencadas, passamos a se posicionar em relao
solicitao do MSc. Assuero Silva Meira (Federal University of Ceara - Department of
Pharmacology and Phisiology) em funo do SEGUNDO CASO CLNICO Questo/Caso Clnico, apresentado da forma: Paciente de sexo FEMENINO, 28 anos
de idade apresenta um tumor de 1 cm na fossa supraventricular direita. Bipsia revela
doena de Hodgkin, e em anlise cuidadosa o especialista sugere um CNCER EM
ESTGIO II da patologia.
Passamos a responder:
3.50.12.1 Que drogas so comuns no linfoma de Hodgkin?
MOPP.
ABVD.
MOPP mais ABVD.
Linfoma no Hodgkin.
Difuso:
Antraciclina CHOP(Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisone).
CHOP + rituximabe(anti-CD20).
3.50.12.2 Qual o prognstico tendo em vista a quimioterapia?
Evoluo (prognstico): A doena de Hodgkin considerada um dos tipos mais curveis
de cncer, principalmente se for diagnosticado e tratado a tempo. Diferentemente de
outros tipos de cncer, a doena de Hodgkin muitas vezes pode ser curada mesmo em
estgios mais avanados. Com o tratamento correto, mais de 90% das pessoas com
linfoma de Hodgkin de estgios I ou II sobrevivem por pelo menos 10 anos. Se a doena
j tiver se propagado, o tratamento ser mais intenso, mas a porcentagem de pessoas que

290

sobrevive por 5 anos de cerca de 90%. Os pacientes que sobrevivem at 15 anos


depois do tratamento tm maior probabilidade de falecer mais tarde por outra causa que
no a doena de Hodgkin. As pessoas com linfoma de Hodgkin cuja doena reincide
dentro de um ano aps o tratamento ou que no responde terapia de primeira linha tm
um prognstico pior. importante que os pacientes faam exames e diagnsticos por
imagem periodicamente, durante anos depois do tratamento, para detectar sinais de
relapso e verificar os efeitos em longo prazo dos tratamentos.
3.50.12.3 Complicaes.
As complicaes em longo prazo da quimioterapia ou da radioterapia incluem: Doenas
da medula ssea; Cardiopatia; Incapacidade de se reproduzir (infertilidade); Problemas
pulmonares; Outros tipos de cncer; Problemas de tireoide. A quimioterapia pode
provocar baixos nveis de clulas sanguneas, o que pode levar a um maior risco de
hemorragia, infeco e anemia. Para minimizar a hemorragia, aplique gelo e pressione
qualquer sangramento externo. Use uma escova de dente e um barbeador eltrico suave
para a higiene pessoal.
As infeces devem ser sempre levadas a srio durante o tratamento contra o cncer.
Entre em contato com seu mdico imediatamente se desenvolver febre ou outros sinais
de infeco. Planejar as atividades dirias com perodos de descanso programados pode
ajudar a prevenir a fadiga associada anemia.
3.50.12.4 Requer ainda que(Tema da nossa avaliao. Observem que h alguns casos
clnicos e doenas com os respectivos tratamentos (poliquimioterpicos), devemos
explicitar para a patologia, observar os medicamentos usados e ento classific-los:
(a) quanto s principais interaes farmacocinticas (se houver);
(b) mecanismo de ao (farmacodinmica);
(c) dizer a qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence (antimetablitos,
derivados de plantas, anticorpo monoclonal; e
(d) citar as principais reaes adversas destes medicamentos.
3.50.12.5 Comeamos com um questionamento. O que Linfoma no-Hodgkin?
Linfomas so neoplasias (crescimento das clulas) malignas que se originam nos
linfonodos (gnglios), muito importantes no combate s infeces.

Figura 40. Ilustrao do sistema linftico humano.


Existem trinta ou mais subtipos de linfomas especficos, mas para simplificar a

291

classificao muitos oncologistas agrupam os vrios subtipos de acordo com a


velocidade mdia de crescimento e progresso do linfoma: muito lentamente (baixo
grau) ou muito rapidamente (alto grau ou agressivo). Os estudos clnicos e as
monografias farmacolgicas, resultados de pesquisas vm descrevendo quais os tipos
especficos de linfoma, como progridem, e da podem determinar a possibilidade de
progresso lenta ou rpida e os tipos de terapia necessrios a esses subtipos. A
classificao dos tipos especficos de linfoma leva em considerao o padro da bipsia
do linfonodo feita ao microscpio e o tipo celular predominante dos linfcitos (T ou B).
O nmero de casos praticamente duplicou nos ltimos 25 anos, particularmente entre
pessoas acima de 60 anos por razes ainda no esclarecidas. Muitos pacientes
costumam notar linfonodos aumentados no pescoo, axilas ou virilha. O aumento dos
linfonodos menos frequente prximo s orelhas, cotovelo, na garganta ou prximo s
amdalas.
3.50.12.6 Farmacoterapia.
3.50.12.6 .1 MOPP.
MOPP uma combinao de quimioterapia regime utilizado para tratar a doena de
Hodgkin . A sigla derivada das drogas que compem o esquema:
M ustargen (tambm conhecido como mecloretamina, mustine, mostarda de azoto, ou
MSD).
O ncovin (tambm
conhecido
como
Vincristina
ou
VCR).
Rocarbazine P (tambm
conhecido
como
Matulane
ou
Natulan).
Rednisone P (tambm conhecido como Deltasone ou Orasone)
O tratamento geralmente administrado em quatro ciclos de semana, muitas vezes
durante seis ciclos. MSD e VCR so administrados por via intravenosa , enquanto
procarbazina e prednisona so comprimidos tomados por via oral. Tratamento
linfoma de Hodgkin A mais recente ABVD.
Estabelecidas s respostas para os aspectos da quimioterapia adjuvante com
indicao para a patologia em comento, passamos a descrever, em relao aos
medicamentos as seguintes:
1.

Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.

2.

Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica)

3.

Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence.

4.
Questo: Citar as principais contraindicaes reaes adversas destes
medicamentos.
3.50.12.6 .2 Mostarda nitrogenada.
Incorporamos no texto os quesitos: Questo: Quais s principais interaes
farmacocinticas. Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica). Questo: A

292

qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence. Questo: Citar as principais


contra indicaes reaes adversas destes medicamentos.
Nome genrico: Mecloretamina. Outros nomes: mostarda nitrogenada, Mustine,
Mecloretamina Cloridrato.
3.50.12.6 .2.1 Mecloretamina: manipulao magistral.
Mecloretamina (Mostarda
Nitrogenada)............................................................................................................10 mg
gua Destilada q..s.p..............................................................................................50 mL
Preparo: Misturar os componentes da formulao. Em recipientes adequados, este
produto deve ser armazenado sob refrigerao e protegido da luz. Para uso tpico.
Mecloretamina (Mostarda
Nitrogenada).............................................................................................................10 mg
Cloreto de Sdio.................................................................................................240 mg
gua Destilada
q..s.p........................................................................................................................50 mL
Preparo: Misturar os componentes da formulao. Em recipientes adequados, este
produto deve ser armazenado em temperatura ambiente e protegido da luz. Para uso
tpico.
Mecloretamina (Mostarda Nitrogenada)............................................................10 mg
lcool
Absoluto....................................................................................................................1 mL
Base de Pomada Aquaphor
q..s.p...........................................................................................................................100 g
Preparo: Este produto deve ser preparado em rea classificada, seguindo protocolos
para reconstituio de solues de drogas citostticas. Na capela de fluxo laminar,
reconstituir com etanol. Cuidado: o cloreto de sdio pode precipitar. Retirar o volume
necessrio e misturar os componentes da formulao. Em recipientes adequados, este
produto deve ser armazenado em temperatura ambiente e protegido da luz, durante 7
dias. A concentrao obtida de 0,01%. Para uso tpico(Clavijo MJL, Comes VB.
Formulrio Bsico de Medicamentos Magistrales, 2 Edicin. Espaa, 2007).
Mustargen o nome comercial para Mecloretamina. O nitrognio mostarda, Mustine e
Mecloretamina Cloridrato so outros nomes para Mustargen. Em alguns casos, os
profissionais de sade podem utilizar o nome comercial Mustargen ou outros nomes de
mostarda nitrogenada, Mustine e Mecloretamina Cloridrato quando se refere ao nome
do medicamento genrico Mecloretamina.

293

3.50.12.6 .2.1.1 Mustargen.

Figura 41
Tipo de droga: Mustargen um anti-cncer ("antineoplsico" ou "citotxica")
medicamento de quimioterapia. Mustargen classificado como um "agente alquilante."
O Mustargen utilizado para se um teraputico: parte dos esquemas de combinao
no tratamento da doena de Hodgkin, linfoma no Hodgkin; quimioterapia paliativa em
cncer de pulmo e de mama; uma loo para leses cutneas de micose fungide
(linfoma cutneo de clulas T).
Nos Estados Unidos se um medicamento foi aprovado para um uso, os mdicos podem
optar por usar esse mesmo medicamento para outros problemas, se eles acreditam que
pode ser til, porm deve-se ter em mente que tais procedimentos recomendveis se
discutido em Comisses de Biotica com participao multidisciplinar, onde se
contextualize a presena do farmacutico, farmacologista clnico e mdicos
pesquisadores.

Figura 42.
Uso do medicamento: uma injeo na veia (intravenosa IV). Mecloretamina um
vesicante. O vesicante um produto qumico que provoca danos dos tecidos e formao
de bolhas se houve erro de administrao na veia. A enfermeira ou o mdico que aplica
esta droga deve ser cuidadosamente treinado. Se perceber um vermelhido ou inchao
no local da aplicao durante a aplicao da mecloretamina o mdico deve
imediatamente intervir. O medicamento deve tambm no caso especifico ser usado
como um soluo diluda aplicada a leses de pele micose fungide. No existe, ou o

294

autor no tm notcias se existe o medicamento na forma de plula de mecloretamina. O


quantitativo de mecloretamina que o paciente vai receber depende de muitos fatores,
incluindo a altura e peso, estado geral de sade ou outros problemas de sade, e do tipo
de cncer ou condio a ser tratada. O mdico ir determinar a dose e horrio.
3.50.12.6 .2.1.1.1 Os efeitos colaterais da Mustargen:
O autor pesquisando em fontes bibliogrficas aliengenas observou lembretes
importantes sobre os efeitos colaterais da Mustargen: A maioria das pessoas no
experimentam todos os efeitos secundrios. Os efeitos colaterais so muitas vezes
previsveis em termos de seu incio e durao. Os efeitos colaterais so quase sempre
reversveis e desaparecem aps o tratamento est completo. H muitas opes para
ajudar a minimizar ou prevenir efeitos secundrios. No h qualquer relao entre a
presena ou a gravidade de efeitos colaterais e a eficcia do medicamento. Os seguintes
efeitos secundrios so frequentes (ocorrem em mais de 30%) para os pacientes que
tomam Mustargen: Baixa contagem do sangue. Os glbulos brancos e vermelhos e
plaquetas podem diminuir temporariamente. Isso pode colocar o paciente em maior
risco de infeco, anemia e ou sangramento. Outros efeitos colaterais so relatados:
Nuseas e vmitos. Normalmente, ocorrem nas primeiras 3 horas aps a administrao
da droga. O paciente deve ser medicado (anti-nusea antes de receber drogas). A perda
de cabelo. Feridas na boca. Escurecimento das veias utilizadas para perfuso.
Vermelhido, ressecamento, irritao com o uso tpico. A perda de fertilidade. Ou seja,
a capacidade de conceber uma criana pode ser afetada por mecloretamina. Esses
critrios de prescrio reforo, em URM devem ser avaliados e discutidos com o
paciente.
Entenda o efeito NADIR.
Quimioterapia

Alteraes nas clulas do sangue durante a

Figura 43.
Os quimioterpicos de modo geral atuam sobre as clulas em diviso. No entanto, os
tecidos que no esto relacionados ao cncer podem sofrer com a quimioterapia, o que
pode ser visto nos cabelos, unhas e no sangue. Cada agente quimioterpico tem seu
potencial de toxicidade medula estabelecida, sendo este considerado como um efeito
colateral. Exceo a este comentrio o caso dos cnceres do sistema hematolgico e

295

linftico, no qual a toxicidade medular considerada como efeito primrio do


quimioterpico, pois o cncer do prprio sistema hematopoitico, (i.e Linfomas e
leucemias).
O sangue no apresenta clulas em diviso, mas uma espcie de instantneo tirado da
medula ssea onde se encontram as clulas precursoras dos leuccitos (clulas brancas
de defesa), eritrcitos (clulas vermelhas, que transportam oxignio) e plaquetas (restos
celulares
que
esto
associadas

coagulao).
Logo aps a infuso da quimioterapia, as clulas da medula entram em um processo de
parada de diviso, porm como h clulas j prontas, como em uma linha de montagem
de veculos, essas garantem a estabilidade do sangue por alguns dias. Porm, ao redor
do 10o ao 14o dia aps o incio da quimioterapia, nota-se a queda na contagem das
clulas de forma mais intensa. Este perodo conhecido pelos oncologistas como nadir
de quimioterapia e representa o ponto mais baixo da curva de contagem de clulas
sanguneas.
Sntese do Efeito Nadir: Significado ponto baixo, nadir o ponto no tempo entre os
ciclos de quimioterapia em que voc experimenta baixa contagem do sangue. Tempo do
Efeito NADIR: incio: 4 - 7 dias.
Nadir: 14 dias.
Perspectiva da Recuperao do Efeito NADIR: 21 dias.
Estes efeitos secundrios so efeitos colaterais menos comuns (que ocorrem em cerca de
10-29%) dos pacientes que receberam Mustargen: Feb re. Diarria. Falta de apetite.
Alteraes do paladar (gosto metlico). Zumbido nos ouvidos (zumbido). Testes
sanguneos anormais: aumento dos nveis de cido rico.
Efeitos tardios dos Mustargen: H um pequeno risco de desenvolver um cncer do
sangue, como leucemia depois de tomar mecloretamina. Porm, como este trabalho
destinado a cientistas e pesquisadores, no tm aqui alarde terrorista, e o mdico com
certeza ter a competncia tcnica de avaliar os prs e contras deste medicamento
quando da sua prescrio. Nem todos os efeitos secundrios esto listados aqui. Alguns
que so raros, ocorrem em menos de 10% dos pacientes, no foram relacionados ou
mencionados. No entanto ao mdico deve ser informado se o paciente sentir quaisquer
sintomas incomuns, para fins de Farmacovigilncia.
ALERTA: Se o paciente durante o uso do medicamento apresentar algum dos seguintes
sintomas: Febre de 100,4 F (38 C) ou superior e calafrios (possveis sinais de
infeco).
Outros sintomas, quando o paciente reclamar e for detectado devem requerer ateno
mdica, mas no so uma emergncia. Em pacientes no domicilio, informe ao seu
prestador de cuidados de sade no prazo de 24 horas de perceber qualquer dos
seguintes:

296

1.
Nuseas (interfere com a capacidade de comer e no aliviada com medicao
prescrita).
2.

Vmitos (vmitos mais de 4-5 vezes em um perodo de 24 horas).

3.

Diarria (4-6 episdios em um perodo de 24 horas).

4.

Hemorragia ou ndoas negras.

5.

Fezes negras ou sangue nas fezes ou urina.

6.

Extrema fadiga (incapaz de exercer atividades de autocuidado).

7.

Feridas na boca (vermelhido dolorosa, inchao ou lceras).

8.

Inchao, vermelhido e / ou dor em uma perna ou brao e no o outro.

9.
Os sinais de infeco, tais como vermelhido ou inchao, dor ao engolir, tosse
com muco, ou dor ao urinar.
3.50.12.7 - Precaues:
1. Antes de iniciar o tratamento mecloretamina, certifique-se de que o mdico
estar informado sobre quaisquer outros medicamentos que est a tomar (incluindo prescrio, over-the-counter, vitaminas, remdios de ervas, etc.)
No se prescreve aspirina ou produtos que contenham aspirina a menos que
o seu mdico aps avaliao bioqumica e clnica entenda prudente.
2. Cuidado ao paciente que esteja recebendo qualquer tipo de imunizao ou
vacinao sem a aprovao de seu mdico enquanto tomar mecloretamina.
3. Informe o seu profissional de sade se o usurio da droga estiver gestante
ou pode estar grvida antes de iniciar este tratamento. Gravidez categoria
D (mecloretamina pode ser perigoso para o feto. Mulheres que esto grvidas ou engravidar devem ser avisados do risco potencial para o feto).
4. Para homens e mulheres: evitar copulao sem preveno fsica para prevenir engravidar, enquanto estiver usando mecloretamina. Os mtodos de
barreira de contracepo, como o preservativo, so recomendados. Ao
mdico e equipe de enfermagem recomenda-se essa abordagem.
5. prudente no amamentar enquanto estiver a tomar este medicamento.
Dicas de autoatendimento:
1. Ocorrer inchao ou vermelhido no local de perfuso IV, aplicar gelo e notificar
o seu mdico imediatamente.

297

2. O paciente deve ser orientado a tomar em mdia pelo menos dois a trs litros de
fluido a cada 24 horas, a menos que seja instrudo de outra forma.
3. O paciente nessa fase por conta do suposto efeito NADIR deve evitar multides
ou pessoas com resfriados e aqueles que participam de eventos pblicos, se ao
retornar ou durante, estiver se sentindo bem com mau estar deve relatar se tiver
febre ou outros sinais de infeco imediatamente ao seu prestador de cuidados
de sade.
4. Mantenha as mo sempre bem lavadas, e com frequncia.
5. Para ajudar a tratar / prevenir feridas na boca, o paciente deve ser orientado a
usar uma escova de dente macia, e enxaguar trs vezes por dia, com 1/2 a 1 colher de ch de bicarbonato de sdio e / ou 1/2 a 1 colher de ch de sal misturado
com 8 onas de gua.
6. Use um barbeador eltrico e uma escova macia para minimizar o sangramento.
7. Evite esportes de contato ou atividades que possam causar ferimentos.
8. Para reduzir a nusea, tomar medicamentos antinusea, conforme prescrito pelo
mdico, e comer refeies pequenas e frequentes.
9. Evitar a exposio solar. Usar FPS 15 (ou superior) protetor solar e roupas de
proteo.
9.1 O fator de proteo solar representa o tempo a mais que a pele fica protegida. Por exemplo, se a pele leva cinco minutos para sofrer os efeitos do
sol, ao passar um protetor com fator de proteo solar 15, a pele fica protegida por 15 vezes mais tempo (no caso, 75 minutos). O mesmo protetor
sobre uma pele mais escura, que sofre os efeitos solares aps sete minutos,
protege por 105 minutos.
9.2 ALERTA: cuidado. Isso no quer dizer que o FPS 60 seja quatro vezes
mais poderoso que o FPS 15, mas que ele protege por quatro vezes mais
tempo.
9.3 Mas o que pele protegida? aquela que, quando exposta ao sol, no
apresenta danos visveis como vermelhido e queimaduras. J a numerao dos protetores uma conveno internacional regulamentada por rgos reguladores de medicamentos, como a Anvisa NO Brasil e o FDA nos
EUA. Os nmeros so definidos em diversos testes. Um deles o da dose
mnima de eritema (DME), que o tempo mnimo para a pele ficar vermelha aps a exposio. Basicamente, o FPS determinado ao dividir a
DME das pessoas que aplicaram protetor no teste pela DME das que no
passaram. Assim surgem nmeros como 2, 4, 8, 20, 50 etc. Porm alguns
deles vo sumir. No Brasil a Anvisa determinou que o FPS mnimo disponvel no mercado deve ser 6. A indstria tem brasileira deve se adaptar.
10. Em geral, a ingesto de bebidas alcolicas deve ser reduzida ao mnimo ou totalmente evitada.
11. Nessa fase promova bastante descanso.
12. O paciente deve manter uma boa nutrio e evitar a interao entre medicamentos e alimentos para evitar o efeito positivo ou negativo da soluo de continuidade da terapia.

298

13. Se o paciente tiver sintomas ou efeitos colaterais, no deve o mdico agir sozinho, recomenda-se discutir com sua equipe de sade. Eles podem prescrever medicamentos e / ou oferecer outras sugestes que so eficazes na gesto de tais
problemas.
Monitoramento e testes:
O especialista deve alertar que o paciente vai ser avaliado regularmente pelo seu
profissional de sade enquanto estiver a tomar mecloretamina, para monitorar efeitos
colaterais e verificar a sua resposta terapia. Exames de sangue peridicos para
monitorar seu hemograma completo (CBC), bem como a funo de outros rgos (como
os rins e fgado) tambm sero ordenados pela equipe ou monocraticamente pelo
mdico que atende.
3.50.12.8 - FARMACODINMICA - Como Mustargen funciona: Tumores e cnceres
so resultado de uma diviso celular descontrolada. Normalmente, a diviso celular
regulada por uma famlia de fatores de crescimento extracelulares, protenas que
induzem as clulas em repouso a se dividir e, em alguns casos, a se diferenciar. O
cncer pode ser caracterizado como uma doena de mltiplos estgios que transformam
uma clula normal em cncer. possvel descrever trs estgios principais: iniciao,
promoo e progresso. Na iniciao verificam-se mutaes devido a exposio a
carcingenos , como compostos qumicos , radiaes X ou ultravioleta ou a vrus que
alteram de modo irreversvel a composio ou estrutura bsica do componente nuclear
do DNA. Na promoo o cncer envolve a alterao da expresso do gene, a expanso
clonal seletiva e a proliferao das clulas que sofrearam iniciao. A progresso
caracterizada por alteraes moleculares adicionais, um aumento da massa tumoral
primria, desprendimento de clulas dessa massa entre outras ocorrncias.
A capacidade de quimioterapia para matar as clulas cancergenas depende da sua
capacidade para impedir a diviso celular. Normalmente, as drogas funcionam por
danificar o DNA ou RNA que diz clula como copiar-se na diviso. Se as clulas so
incapazes de dividir, eles morrem. As drogas da quimioterapia que afetam as clulas
apenas quando eles esto dividindo so chamados especficos do ciclo celular. As
drogas da quimioterapia que afetam as clulas quando esto em repouso so chamadas
de clulas-ciclo no especficas. O agendamento de quimioterapia definido com base
no tipo de clulas, a taxa a que se dividem, e o tempo em que um determinado
medicamento, provvel que seja eficaz. por isso que a quimioterapia geralmente
administrada em ciclos.
Quimioterapia Ciclos: Um ciclo de quimioterapia pode envolver quatro, cinco e at seis
tratamentos que podem levar at quatro meses. O mdico ir monitorar os sintomas do
paciente e do tamanho do cncer. Se o tratamento no est a trabalhar, o nmero de

299

tratamentos pode ser encurtado ou os medicamentos podem ser alterados. O perodo de


tempo entre os tratamentos podem tambm ser alargada se ele se revela eficaz, que
cause sintomas severos. O tempo extra dar a corpo mais tempo para se recuperar de
sesses anteriores.
Quimioterapia Medicamentos: Embora s vezes a quimioterapia pode ser tomada como
uma plula, geralmente administrado por via intravenosa . Existem mais de 200
medicamentos de quimioterapia que so utilizados em pelo menos, 50 combinaes .
Alguns dos medicamentos mais comuns da quimioterapia so:
Paraplatin (carboplatina), cisplatina (cisplatina), Taxotere (docetaxel), adriamicina
(doxorrubicina),
VePesid(etoposdeo),
Gemzar(gemcitabina),
Ifex(ifosfamida),
Camptosar(irinotecano), Taxol(paclitaxel), Altima(pemetrexed, Hycamtin(topotecano),
Oncovir(vinblastina), Oncovin(vincristina) e Navelbine(vinorelbina). A cisplatina ou
carboplatina combinado com outra medicao so geralmente os medicamentos iniciais.
A quimioterapia mais eficaz a matar clulas que esto em diviso rpida. Infelizmente,
a quimioterapia no sabe a diferena entre as clulas cancerosas e as clulas normais. As
clulas "normais" vai voltar a crescer e ser saudvel, mas, entretanto, ocorrer efeitos
colaterais. As clulas "normais" mais frequentemente afetadas pela quimioterapia so as
clulas do sangue, as clulas na boca, estmago e intestino, e os folculos capilares;
resultando em baixa contagem de sangue, feridas na boca, nusea, diarria e / ou perda
de cabelo. Diferentes medicamentos podem afetar vrias partes do corpo.
Mecloretamina classificada como um agente de alquilao. Agentes alquilantes so
mais ativos na fase de repouso da clula. Estas drogas so ciclo celular no especfica.
Existem vrios tipos de agentes de alquilao.
Exemplos:
Derivados de gs de mostarda: Mecloretamina, ciclofosfamida, clorambucil, melfalano,
e ifosfamida.
1. Etileniminas: tiotepa e hexametilme.
2. Alquilsulfonatos: busulfan.
3. As hidrazinas e triazinas: altretamina, procarbazina, dacarbazina e temozolomida.
4. Nitrosureias: Carmustine, Lomustina e Estreptozocina. Nitrosureias so nicos,
porque, ao contrrio da maioria quimioterapia, podem atravessar a barreira sangue-crebro. Eles podem ser teis no tratamento de tumores cerebrais.
5. Os sais metlicos: Carboplatina, Cisplatina, e oxaliplatina.

300

Nota: O presente artigo se vincula ao livro texto do autor denominado: que se encontra
na editora para edio e publicao. O objetivo contribuir com a formao do mdico,
farmacologista clnico e outros profissionais de sade com fins de melhorar a qualidade
do atendimento ao cidado enfermo no seguimento Cancerologia/Oncologia Mdica. As
informaes contidas neste ENSAIO E NO LIVRO pretende ser til e educativa, mas
no um substituto para o conselho mdico. A PRTICA MDICA E A EDUCAO
MDICA so distintas no aspecto legal mas, se incorporam na prtica cientfica.
3.50.12.9 - Referncia Bibliogrfica.
3.50.12.9.1 - Generalista.
ALBERTS, B. et al. Biologia Molecular da Clula. 4 ed. Porto Alegre: Artmed,
2004.; ALMEIDA, Vera Lucia et al. Cncer e agentes antineoplsicos ciclo-celular
especficos e ciclo-celular no especficos que interagem com o DNA: uma
introduo. Quim. Nova, Vol. 28, No. 1, 118-129, 2005; CAMPBELL, Mary K.
Bioqumica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.; FERRARI, Carlos K.B.; TORRES,
Elizabeth A. F. S. Perspectivas da pesquisa em biologia molecular aplicada
nutrio. Intercincia, 2002; 27.; JUNQUEIRA, L.C. CARNEIRO, J. Biologia
Celular e Molecular. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara e Koogan, 2005.; LOPES,
Aline A. et al. Principais genes que participam da formao de tumores. Revista de
Biologia e Cincias da Terra, 2002; 2:; NELSON, David L.; COX, Michael, M.
Lehninger Princpios de Bioqumica. 3 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.; POLLOCK, R.
E. Manual de Oncologia Clinica. 8 ed. So Paulo: Fundao Oncocentro de So
Paulo, 2006 p.10; RIVOIRE W.A, et al. Bases Biologia molecular do cncer cervical.
Rev BRAS de Sade Materno Infantil 2006; 4: 179-84. Manual de Medicamentos
Citostticos (2014); Manual de Drogas Injetveis, 3 edio (2013); Manual de
Drogas Citostticas (2012); Frmulas Farmacuticas Extemporneas (2012);
Manual de Drogas Injetveis, 2 edio (2012); Manual de Drogas Injetveis (2011);
Oncohematologia: Manual de Diluio, Administrao e Estabilidade de
Medicamentos Citostticos. (2010); Formulao Magistral para Oftalmologia (2008);
Estabilidade de Medicamentos Injetveis (2007); Manipulao Magistral de
Medicamentos em Pediatria (2003); Manipulao Farmacutica (2002);
Manipulao Farmacutica. Estabilidade de Formulaes de Uso Hospitalar (2000).
3.50.12.9.2 - Especfica. MUSTARGEN BIBLIOGRAFIA.
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301

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Louis P. Jeffrey, Sc. D, Director of Pharmacy Services, Rhode Island Hospital, 593
Eddy Street, Providence, Rhode Island 02902, Estados Unidos. 20. Clinical
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Center, Calif. -A Cancer Journal for Clinicians, Sept/Oct 1983, pp 258-263 22
American Society of Hospital Pharmacists: Technical assistance bulletin on handling
cytotoxic drugs in hospitals, Am J. Hosp Pharm. 42: 131-137, 1985. MERCK SHARP
& DOHME DE MXICO, S. A de C. V. *MUSTARGEN es marca registrada por
Merck & Co, Whitehouse Station, N.J, U.SS 7417931 editado en febrero de 1997 Reg.
Nm. 0031M81, SSA GEAR-304533/RM2000.
3.50.13 Vincristina. Incorporamos no texto os quesitos: Questo: Quais s principais
interaes farmacocinticas. Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica).

302

Questo: A qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence. Questo: Citar as


principais contra indicaes reaes adversas destes medicamentos.

Figuras 44, 45 e 46.


Vincristina um alcalide encontrado em certas apocinceas relacionadas vinca. A
frmula C46H56N4O10.

Figura 47.
Vincristina (INJETVEL).
Pobre absoro por via oral. Deixa a corrente circulatria rapidamente, cerca de 90% de
uma dose intravenosa sendo distribuda aos tecidos aps 15 a 30 minutos. Volume de
distribuio de 325 l/m2. Penetra pouco a barreira hematoenceflica. Liga-se em 75% a
protenas plasmticas. A metabolizao ocorre no fgado pelo citocromo P450
(subfamilia CYP3A). Cerca de 80% so excretados por bile e fezes e 10 a 20 %, pela
urina. A meia vida final de 24 horas. A Vincristina bloqueia a diviso celular
(bloqueia a mitose), agindo especificamente na fase M da diviso celular. Pode tambm
interferir com o metabolismo de aminocidos. O sulfato de vincristina um
medicamento usado para combater o cncer. Sua ao deve-se principalmente inibio
da multiplicao das clulas. O tratamento de neoplasias (tumores) envolve o uso em
conjunto de diversos medicamentos. Assim, o sulfato de vincristina frequentemente
escolhido como parte do tratamento. base nitrogenada naturalmente presente em
nfimas quantidades na planta Catharanthus roseus (Vinca rosea Linn). agente
antimittico especfico para a fase M e S do ciclo celular que impede a diviso mittica
durante a metfase ao se ligar tubulina, impedindo sua polimerizao para formar

303

microtbulos do feixe mittico. Interfere tambm na sntese protica e de cidos


nuclicos por bloquear a utilizao do cido glutmico. A interrupo da mitose leva a
morte celular. Os microtbulos tambm tm sido associados fagocitose e outras
funes do sistema nervoso central que tambm so interrompidas pela vincristina,
explicando reaes adversas a ela associadas.
Armazenagem Antes de Aberto: Temperatura entre 2-8C. Proteo luz: necessria.
Aparncia do p seco: branco-amarelado.
TECNOCRIS.

Injetvel (soluo) 1 mg/1 mL.

Armazenagem Antes de Aberto. Temperatura entre 2-8C. Proteo luz: necessria.


A Vincristina um antineoplsico [alcaloide da vinca; inibidor mittico].
SERVE: Leucemia linfoctica aguda; neuroblastoma; tumor de Wilms; cncer de mama;
cncer de pulmo (de pequenas clulas); cncer de ovrio (epitelial); cncer cervical;
cncer colorretal; linfoma de Hodgkin; linfoma no-Hodgkin; rabdomiossarcoma;
sarcoma de Ewing; osteossarcoma; melanoma maligno; tumor de ovrio (de clula
germinativa); micose fungoide; prpura trombocitopnica idioptica.
Uso: Uso Injetvel: Exclusivamente por via intravenosa. Produto vesicante. A
administrao intratecal fatal, realizar somente administrao intravenosa. Por ser
vesicante, evitar extravasamento durante a aplicao. Evitar contaminao ocular. Usar
com cuidado em idosos. Testes laboratoriais ainda no conclusivos demostraram
mutagenicidade. H relatos de azoospermia e amenorria com seu uso. necessrio
modificar a dosagem em pacientes com disfuno heptica ou que tenham doena
neuromuscular pr-existente. Efetuar a contagem de clulas sangneas antes de
administrar nova dose. Prevenir nefropatias do cido rico, utilizando alopurinol. No
administrar a pacientes que estejam recebendo terapia de radiao. Profilaxia contra
constipao deve ser feita para pacientes em terapia com vincristina. Categoria de risco
para gestao fator D (FDA). Pode causar danos fetais quando administrada a mulheres
grvidas. No se sabe se a droga excretada no leite materno.
O ONCOVIN, aps preparao conforme bula, tem uma concentrao de 0,1 mg em 1
mL. O TECNOCRIS, em soluo j pronta, tem uma concentrao de 1 mg em 1 mL.
QUANDO a soluo for preparada para uso deve ser embalada e lacrada com as
seguintes advertncias:
NO RETIRAR A COBERTURA AT ANTES DO USO. USO EXCLUSIVAMENTE
POR VIA INTRAVENOSA. FATAL SE ADMINISTRADA POR VIA INTRATECAL.
Via Intravenosa Direta: Vincristina (p) (ONCOVIN) 1 mg.
Diluente: acompanha o produto (Soluo Bacteriosttica). Volume: 10 mL.
O diluente que acompanha o produto no deve ser utilizado em recm-nascidos (para
uso em recm-nascidos reconstituir com 10 mL de gua Estril para Injeo ou de
Cloreto de Sdio 0,9%) devido a uma possvel toxicidade por lcool benzlico.

304

(Diluentes contendo lcool benzlico no so recomendados para preparao de


medicamento para uso em neonatos, pois acidose metablica, depresso do sistema
nervoso central, problemas respiratrios, insuficincia renal, hipotenso, possveis
convulses e hemorragias intracranianas tm sido associados ao seu uso).
Reconstitudo com 10 mL do diluente, o ONCOVIN d uma concentrao de 0,1
mg/mL.
Aparncia da soluo reconstituda: incolor.
Estabilidade aps reconstituio com Soluo Bacteriosttica: refrigerao (2-8C): 14
dias, protegido da luz.
Estabilidade aps reconstituio com Cloreto de Sdio 0,9% ou gua Estril para
Injeo: uso imediato; no armazenar.
TEMPO DE INJEO: 1 minuto. DILUIO: Diluente: gua Estril para Injeo ou
Cloreto de Sdio 0,9%. Volume: para concentrao de 0,01 mg/mL a 1 mg/Ml.
Estabilidade aps diluio com gua Estril para Injeo ou Cloreto de Sdio 0,9%:
refrigerao (2-8C) 14 dias, protegido da luz.
TEMPO DE INJEO: 1 minuto. USO INJETVEL DOSES: Adultos - 0,01 a 0,03
mg por kg de peso, como dose nica a cada 7 dias.
Adultos com Bilirrubina acima de 3 mg/100 mL. As doses devem ter uma reduo de
50%.
Idosos: Parecem mais propensos aos efeitos neurotxicos.
Crianas: Acima de 10 kg de peso: 1,5 a a 2 mg por metro quadrado de superfcie
corporal, como dose nica a cada 7 dias. Com 10 kg ou menos: 0,05 mg por kg de
peso, como dose nica a cada 7 dias.
Crianas com Bilirrubina acima de 3 mg/100 mL. As doses devem ter uma reduo de
50%.
CUIDADOS ESPECIAIS. Risco na Gravidez: Classe D: H evidncias de risco em
fetos humanos. S usar se o benefcio potencial justificar o risco potencial, em situaes
de risco de vida ou em casos de doenas graves para as quais no se possam utilizar
drogas mais seguras, ou se estas drogas no forem eficazes.
Amamentao: No se sabe se a Vincristina excretada no leite. Pelo risco potencial
para o lactente, no amamentar.
No Usar o Produto: Alergia Vincristina ou aos alcaloides da vinca; infeco
bacteriana grave; forma desmielinizante da sndrome de Charcot-Marie-Tooth; por
administrao intratecal; obstruo intestinal; leo paraltico; pacientes recebendo
radiaes no fgado.

305

3.50.13.1 - Avaliar Riscos X Benefcios.


Depresso da medula ssea; neuropatia; doena neuromuscular; doena pulmonar;
diminuio da funo heptica; ictercia obstrutiva; tratamento anterior com droga
citotxica ou radioterapia; infeco bacteriana; infeco viral (como herpes zoster ou
varicela); idosos.
Reao Mais Comum (ocorre em pelo menos 10% dos pacientes).
DERMATOLGICO: perda de cabelos.
Ateno ao Utilizar Outros Produtos - A Vincristina: pode diminuir a ao de: digoxina;
vacina de vrus mortos; pode sofrer ou provocar aumento das reaes adversas com:
asparaginase; mitomicina C; doxorrubicina; vacinas de vrus vivos; pode aumentar as
taxas de cido rico e exigir ajustes de doses de: alopurinol; colchicina; probenecida;
sulfimpirazona.
OUTRAS CONSIDERAES IMPORTANTES: Tomar lquidos em abundncia
durante o tratamento; Evitar contato com pessoa portadora de infeco; Cuidado com
esportes ou situaes que possam provocar leses; avisar o mdico se ocorrer
sangramentos; Evitar vacinas; Tomar cuidado para evitar contato do produto com os
olhos (causa grave irritao e at ulcerao da crnea). Se ocorrer contato, lavar com
bastante gua.
A queda de cabelos reversvel (eles voltam a crescer aps o tratamento).
Acompanhamento laboratorial: testes de funo do fgado; hematcrito; hemoglobina;
plaquetas; leuccitos; cido rico.
3.50.13.2 - INTERAES MEDICAMENTOSAS.
O uso de sulfato de vincristina com os medicamentos a seguir relacionados deve ser
realizado com muito cuidado, por esta razo deve o mdico proceder uma viso de
URM mais apurada:
1. Mitomicina C: pois poder ocorrer broncoespasmo e dificuldade de respirar aguda;
2. Itraconazol: pois poder adiantar ou aumentar a gravidade dos efeitos adversos
neuromusculares;
3. Nifedipino, carbamazepina, isoniazida, digoxina, varfarina;
4. Fenitona: poder ocorrer reduo dos nveis da fenitona no seu sangue;
5. Alopurinol, colchicina, probenecida, sulfimpirazona: pois poder ocorrer aumento da concentrao srica de cido rico;
6. Asparaginase: pode ocorrer neurotoxicidade;

306

7. Bleomicina: o sulfato de vincristina facilita a ao da bleomicina.


3.50.14 - BIBLIOGRAFIA.
ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria). [online] Banco de Dados de
Medicamentos. Disponvel em: < http:// www.anvisa.gov.br/medicamentos/base>,
( 2000); British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
British National Formulary 40. Great Britain: Bemrose Security Printing, 2000. 772
p.; Dukes MNG, Aronson JK editors. Meylers Side Effects of Drugs. 14th ed.
Amsterdam: Elsevier Science B. V., 2000.; Facts and Comparisons. Drug Facts and
Comparisons. 55th ed. St. Louis: Facts and Comparisons, 2001; Fuchs FD,
Wanmacher L editors. Farmacologia Clnica. Fundamentos da Teraputica
Racional. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998; Lacy CF, Armstrong
LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook. 8th ed. Lexi-Comp Inc,
American Pharmaceutical Association, 2000-2001. 1590 p.; McLean W & Ariano R:
Evening Primrose Oil - Therapy of Polyunsaturated Fat Deficiency (Drug Consult).
In: Hutchison TA & Shahan DR (Eds): DRUGDEX System. MICROMEDEX, Inc.,
Greenwood Village, Colorado (Edition
expires [05/2002]).; Micromedex
Healthcare Series. MICROMEDEX, Inc., Greenwood Village, Colorado (110 expires
[12/2001]). 2001; Sweetman S editor, Martindale: The Complete Drug Reference.
London: Pharmaceutical Press. Electronic version, MICROMEDEX, Greenwood
Village, Colorado, (Edition expires [05/2002]).; Trissel LA. Handbook on Injectable
Drugs. 11st ed. Special Publishing Department of the American Society of HealthSistem
Pharmacists,
2001.;
Zanini-Oga.[Online]
Uso
racional
de
medicamentos.Disponvel
em:
<http://www.guiamed.com/cgilocal/freeformdb.search.v400.cgi>.( 2001).
3.50.15 - Procarbazina.
Incorporamos no texto os quesitos: Questo: Quais s principais interaes
farmacocinticas. Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica). Questo: A
qual grupo de quimioterpico o medicamento pertence. Questo: Citar as principais
contra indicaes reaes adversas destes medicamentos.
Procarbazina uma droga de uso quimioterpico, classe agente alquilante, usado
principalmente na doena de Hodgkin e certos tipos de tumores cerebrais, tais como o
glioblastoma multiforme. Ele atua atravs da formao de uma ligao covalente com o
ADN evitando assim a duplicao e o crescimento de clulas cancerosas.
metabolizada e ativada no fgado e conhecida por ter a capacidade de inibir a
monoamina oxidase IMAO, aumentando assim os efeitos dos frmacos
simpaticomimticos, e antidepressivos tricclicos e tiramina. Procarbazina tambm pode
causar uma reao com o uso concomitante de lcool. Com o uso de procarbazina, pode
aumentar o risco de desenvolvimento de certas leucemias, especialmente quando

307

combinado com a vincristina e prednisona. comercializado sob os nomes de:


Matulane (EUA), Natulan (Canad e Itlia), Indicarb (ndia).
O
referido
medicamento

comercializado com as denominaes


abaixo nos seguintes pases:
MATULANE - Estados Unidos 800
South
Frederick
Avenue,
Gaithersburg , MD 20877 (301) 8471041; (301) 948-3194 (Fax)
NATULAN
Mxico
(Av.Universidad Num. 902, Col. Santa
Cruz Atoyac, Mexico City, Mexico
03310 - (52) (5) 7269600)
Espanha Cta Carabanchel Andalucia
S/N, Madrid, Spain E-28025
(34) (91), 5086240; (3) (91) 5084015

(Fax)
Austrlia - 4-10 Inman Road, Dee
Why, Australia NSW 2099 (61) (2)
94549000; (61) (2) 99813299 (Fax)
Reino Unido, frica do Sul,
Alemanha, Israel, Nova Zelndia,
Frana, Itlia,
Canad - 2455 Meadowpine Bolevard
Misssissaauga, ON, Canada L5N 6L7
- (905) 542-5555; (905) 542-7130
(Fax),
Sua, Blgica, Noruega e ustria
NATULANAR - Sucia

Nombre: Procarbazina. Comercial: Matulane, Natulan . Estado: Aprobado.


Tratamientos aprobados por los diferentes organismos pblicos y agencias de regulacin
sanitrias. Tecnologa: Convencional.

Figuras 48 e 49

Figuras 50, 51 e 52

[]

308

3.50.16 - References:Recommendations for the safe handling of parenteral


antineoplastic drugs. Washington, DC: U.S. Government Printing OfficeNIH
Publication No. 83-2621.; AMA Council Report. Guidelines for handling parenteral
antineoplastics.; JAMA. Mar 15, 1985; 253:1590-1592.; National Study Commission on
Cytotoxic Exposure: Recommendations for handling cytotoxic agents. Available from
Louis P. Jeffrey, ScD, Director of Pharmacy Services, Rhode Island Hospital, 593 Eddy
Street, Providence, Rhode Island 02902. Clinical Oncological Society of Australia:
Guidelines and recommendations for safe handling of antineoplastic agents. Med J Aust.
Apr 30, 1983; 1:426-428.; Jones RB, Frank R, Mass T: Safe handling of
chemotherapeutic agents: a report from the Mount Sinai Medical Center. CA. Sept-Oct
1983; 33:258-263; ASHP technical assistance bulletin on handling cytotoxic drugs in
hospitals. Am J Hosp Pharm. Jan 1985; 42:131-137.; Manufactured byAAI
Development ServicesAn aaiPharma Company1726 North 23rd St.; Wilmington, NC
28405 for: Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc.16785-0204
MFS-3-02/04
Revised:
February 2004 Printed In U.S.A.
3.50.17 - A procarbazina uma substncia antineoplsica, e no Brasil integra a Relao
Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). clinicamente indicada para o
tratamento das fases III e IV da doena de Hodgkin e outros linfomas, e compe o
esquema teraputico constitudo das substncias: mecloretamina, vincristina e
prednisona. ainda indicada no tratamento de tumores malignos cerebrais. O esquema
teraputico e sua freqncia devem ser estabelecidos pelo cancerologista, que monitora
a proviso da medula ssea, o hemograma, as aminotransferases, a bilirrubina e o
lactato desidrogenase. Com freqncia a procarbazina acomete as reaes adversas:
anemia, imunosupresso, amenorria, pneumonite, estimulao do sistema nervoso
central, nusea, vmito, cansao e fraqueza e raramente as reaes: diarria, neuropatia
perifrica, estomatite, escurecimento da pele, cefalia, anorexia, hipotenso, depresso
mental, alopecia e crise hipertensiva. A sua administrao deve ser cuidadosa, em
especial, nos pacientes com insuficincia renal ou heptica, sendo contra-indicada se o
comprometimento for grave. recomendado cuidados em pacientes com
feocromocitoma, epilepsia, doenas cardiovascular ou cerebrovascular. No Brasil, a
referida substncia sob o nome comercial de NATULANAR, comercializada pela
empresa EUROFARMA laboratrios Ltda. que a adquire da empresa farmacutica
italiana SIGMA-TAU, detentora da produo da matria-prima.
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/essencial.htm
A prerrogativa da comercializao e distribuio do medicamento NATULANAR pela
empresa EUROFARMA LABORATRIOS LTDA. legalmente assegurada mediante
formalizao de contrato entre as empresas.
Em meados de dezembro de 2001, a empresa EUROFARMA LABORATRIOS LTDA.
suspendeu a comercializao do medicamento NATULANAR , alegando ciso do
contrato com a empresa SIGMA-TAU.

309

A empresa EUROFARMA LABORATRIOS LTDA. informou tanto a Agncia


Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, como as entidades que agregam e
defendem os pacientes portadores de cnceres, notificando-os da resciso contratual
com a empresa SIGMA-TAU.
A ANVISA recomenda que os usurios ou as entidades que os representam, os
estabelecimentos hospitalares pblicos, privados ou filantrpicos, ou ainda, os
profissionais mdicos, recorram s empresas importadoras credenciadas no pas, para
procederem a importao do medicamento dos pases supracitados.
importante salientar que as fases III e IV da doena de Hodgkin poder ser, a critrio
mdico, tratadas atravs de esquemas teraputicos alternativos. Na busca de dados para
a elaborao deste expediente encontramos uma importante informao da
farmacovigilncia: A ANVISA E AS EMPRESAS se colocam inteira disposio da
populao usuria do medicamento e das suas entidades, para as orientaes devidas, os
interessados devem entrar em contato com a Gerncia-Geral de Medicamentos
(GGMED) pelo e-mail medicamentos@anvisa.gov.br ou pelos telefones (61) 448-1203
e 448-1205. No aspecto jurdico-administrativo de vigilncia a ANVISA informa que as
providncias legais cabveis foram deflagradas no sentido de contemplar a substncia
procarbazina na relao dos frmacos para ser, em carter excepcional, importados,
conforme expressa-se a Resoluo RDC n 86/MS/ANVS, de 21 de Setembro de
2000(REFERNCIAS: MICROMEDEX (R) Healthcare Series; BRASIL, Portaria MS
N. 507/99, DOU 19/5/99; MARTINDALE, The Extra Pharmacopoeia, 30 ed. 1993, p.
498).
3.50.18 - Interaes.
A Interao um tipo de ao que ocorre entre duas ou mais entidades quando a ao de
uma delas provoca uma reao da outra ou das restantes. Por oposio
unidirecionalidade do conceito de causalidade, a subjacente bidirecionalidade ou mesmo
interatividade essencial no conceito de Interao. O conceito de Interao engloba
diversos valores semnticos especficos para diferentes reas do conhecimento.
Exemplo:
Medicina e Farmacologia: as interaes farmacolgicas correspondentes alterao do
efeito de um frmaco por ao de outro; a interao farmacodinmica que envolve as
aes de duas drogas uma sobre a outra; a interao farmacocintica que envolve a
absoro, distribuio, metabolismo e excreo de uma ou mais das drogas que
interagiram umas sobre as outras.
Assim, o medicamento procarbazina interage com:
Agonistas de receptor de serotonina 5Alcalides de Rauwolfia. Alfa-/BetaHT 1D como: naratriptano , o
Agonisti como fenilefrina. Alfa1eletriptano
ou
frovatriptano.
agonista. A2-agonistas (oftlmica).

310

Altretamine. Os antagonistas da
vitamina K (por exemplo, varfarina).
Os antidepressivos tricclicos. Antihipertensivos.
Atomoxetine.
BCG(Bacilo de Calmette e Guerin,
sigla BCG, um microrganismo
atenuado, utilizado como um vacina
contra a tuberculose. Outros usos: O
Bacillus Calmette e Gurin tem sido
usado para outros fins que a
vacinao tuberculose, EXEMPLOS:
A vacinao contra a lepra : proteo
de 26% ; Vacinao contra a lcera de
Buruli, uma doena causada pelo
Mycobacterium ulcerans; Terapia
antineoplsica,
especialmente
na
terapia de carcinoma da bexiga;
Tratamento sintomtico da esclerose
mltipla Referncia de Ensaios:
Setia MS, Steinmaus C, Ho CS,
Rutherford GW, o papel do BCG na
preveno da hansenase:. uma metaanlise na Lancet Infect Dis, vol. 6, n
3, 2006, pp. 162-70. DOI :
10.1016/S1473-3099 (06) 70412-1 ,
PMID 16500597;
Tanghe, A., J.
contedo, JP Van Vooren, F. Portaels e
K. Huygen, A eficcia protetora de
uma vacina de DNA que codifica
antgeno 85A de Mycobacterium bovis
BCG contra a lcera de Buruli em
Infect Immun, vol. 69, 2001, pp. 540311. DOI : 10.1128/IAI.69.9.54035411.2001; Um estudo randomizado
de doxorrubicina e imunoterapia
intravesical com Bacilo CalmetteGurin para o carcinoma de clulas
transicionais da bexiga; Ristori L,
Buzzi MG, Sabatini L, Giugni E, et al.,
Utilizao de Bacilo de CalmetteGuerin (BCG), em esclerose mltipla
em Neurology, vol. 53, No. 7, Outubro

de 1999, p. De 1588-1589.PMID
10534275
).
Beta2agonistas.
Bupropiona.
Buspirona.
Carbamazepina.
Cyclobenzaprine.
Cyclobenzaprine.
Dextrometorfano.
Dextrometorfano. Dexmetilfenidato.
Dexmetilfenidato. Echinacea. Etanol.
Os inibidores de COMT. Glicosdeos
cardacos, como Digital. MAOI (MAO)
inibidores. Seletivos da recaptao da
serotonina
inibidores
SSRIs.
Leflunomida. Levodopa. Linezolida.
Ltio. Maprotiline. A meperidina.
Metildopa.
O
metilfenidato.
A
mirtazapina. O natalizumab. Opiides
Anilidopiperidine como fentanil. O
propoxifeno. Sibutramina. Tapentadol.
Tetrabenazine.
Tetrahidrozolina.
Tramadol. Trastuzumab. Vacinas.
Alimento:
devem
ser
evitados
alimentos que contm tiramina( Ver
Nota do Autor. A tiramina uma
amina derivada de " aminocido
tirosina , para a descarboxilao
oxidativa catalisada por " enzima
tirosina descarboxilase . um
feniletilamina
substitudo.
Amplamente presente no organismo
dos seres vivos, sintetizado por
descarboxilao de tirosina como um
resultado de processos de fermentao
ou a decomposio das bactrias.
Exemplos de alimentos ricos em
tiramina so representados pelo queijo
temperado, carne processada - carnes
curadas e salsichas -, molho de soja,
vinho tinto, peixe, chocolate , bananas,
bebidas alcolicas. tambm uma das
principais substncias que so
reconhecidos efeitos relacionados com
a ' embriaguez e as dores de cabea
resultantes. tambm uma molcula

311

responsvel por algumas formas de


intolerncia alimentar. Ensaios de
pesquisas. Referncia: Sigma Aldrich;
rev.
de
29.12.2010;
Tiramina
CONTENDO alimentos que podem
causar dor de cabea . Arquivo do
perodo
de
08-07
de
2010;
intolerncia alimentar . Arquivo do
perodo de 08-07 de 2010; PR. Crises
Bieck, hipertensos com inibidores da
monoamina oxidase reversveis de?
Resultados de estudos de interao em
tiramina Psychiatr Prax, Suplemento
1, agosto de 1989, p. 25-31. PMID
2587674;
Aldo Zangara, terapia
mdica fundamentada, Pdua, Piccin
New Libraria de 2002, p.429. ISBN 88299-1649-8).Suplementos
contendo
cafena, tirosina, triptofano, ou
fenilalanina.

O autor j desenvolve h dois anos uma pesquisa referencia em INTERAES


MEDICAMENTOSA para o Projeto de Pesquisa USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS URM na Clnica Mdica, e localizou entre vrias especialidades
mdicas, a oncologia em particular, mais de 3.500 publicaes cientficas pesquisadas
no Pubmed de janeiro de 2011, at a data de 25 de maio de 2014, abordando entre
outros assuntos, as interaes medicamentosas do medicamento em comento. Citamos
algumas referncias de ensaios:

MARQUEZ MEDINA, D. et al
afectacin com linfoma de Hodgkin de
Osias: um caso de comunicacin
Revisin de la literatura y (en
espaol). Oncologia (Barc.) [online].
2004, vol.27, no.3 [2009-12-31 citado],
p. 49-53. ISSN 0378-4835; DIAZ
Beveridge, R. Aparicio y URTASUN,
J.. leucemias Agudas y sndromes
mielodisplsicos
secundarios
tratamiento oncologia (en espaol).
Uma.
Med
Interna
(Madrid)
[online].2003 vol.20, n.5 [2009-12-31
citado], p. 43-54. ISSN 0212-7199;
Matulane (cloridrato de procarbazina)
em matulane.com. Acessado em 18 de
janeiro de 2011; Natulan em
torrinomedica.it. Acessado em 18 de
janeiro de 2011; INDICARB limitado
em hotfrog.in. Acessado em 18 de
janeiro de 2011; Natulan em
torrinomedica.it. Acessado em 18 de
janeiro de 2011; Maslovsky eu Volchek
L, Blumental R, Ducach A, G Lugassy,
sndrome neurolgica paraneoplsica
persistente aps a terapia bem
sucedida da doena de Hodgkin em
Eur J. Haematol., Vol. 66, No. 1,
Janeiro de 2001, p. 63-5. PMID
11168510; Figueroa M, Gehlsen J,
Hammond D, et al., a quimioterapia de
combinao em refratrio prpura

trombocitopnica imunolgica em N.
Engl. J. Med., vol. 328, No. 17, Abril
de
1993,
p.1226-9.
DOI
:
10.1056/NEJM199304293281703
,
PMID
8464433;
Procarbazina:
Informaes sobre Drogas Oferecido
pela Lexi-Comp: Manual Merck
Professional;
Floch
M,
[a
manipulao de agentes antimicticos.
Precaues a serem tomadas] em
Soins, 457-458, julho de 1985, p. 9-11.
PMID 3851567; Aydin B, Patil M, N
Bekele, Wolff JE, Vincristina em
glioma de alto grau em Anticancer
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Noordijk EM, van Glabbeke M, et al.,
eficcia a longo prazo do regime
CHVmP / BV usado para linfoma
agressivo no-Hodgkin em trs ensaios
randomizados IBPC em EurJ. Cncer,
vol. 40, No. 4, maro de 2004, p. . 47480 DOI : 10.1016/j.ejca.2003.11.003 ,
PMID 14962711; Atra A, Higgs E,
Capra M, quimioterapia ChlVPP et al
em crianas com a doena de Hodgkin
Estgio IV:. resultados do UKCCSG
HD 8201 e HD 9201 estudos no Br J.
Haematol., Vol.119, No. 3, Dezembro
de 2002, p. 647-51. PMID 12437639;
Schellong G, Brmswig JH, HrnigFranz I, Schwarze EW, Potter R,

Wannenmacher
M,
doena
de
Hodgkin em crianas: tratamento
combinado para os estdios IA, IB e
IIA.Resultados em 356 pacientes do
Grupo de Estudos de Pediatria
alemo / austraco, em Ann. Oncol., 5
Suppl 2, 1994, pp. 113-5. PMID
8204510; Desch CE, Lasala MR,
Smith TJ, Hillner BE, o momento
ideal de transplante autlogo de
medula ssea em pacientes com
doena de Hodgkin aps uma recada
quimioterapia em J.Clin. Oncol., Vol.
10, No. 2, February 1992, p. 200-9.
PMID 1531067; Livro e CD-ROM do
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Sweetman,
Martindale:
O
medicamento de referncia completa,
Edio 35. ISBN 0-85369-704-3; A
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ed, McGraw Hill, 2006 - Brunton,
Lazo, Parker, Goodman & Gilman..
ISBN 0-07-142280-3; Bertram G.
Katzung, farmacologia geral e clnica
Pdua, Piccin, 2006. ISBN 88-2991804-0 .

3.50.19 - Prednisona.
Incorporamos no texto os quesitos: Questo: Quais s principais interaes farmacocinticas.
Questo: Os mecanismos de ao (farmacodinmica). Questo: A qual grupo de quimioterpico
o medicamento pertence. Questo: Citar as principais contra indicaes reaes adversas destes
medicamentos. A prednisona particularmente efetiva como uma imunossupressante e afeta
tudo do sistema imune. Ento, podem ser usadas em doenas autoimunes, doenas inflamatrias
(como asma severa, dermatite de sumagre-venenoso severo, lpus eritematoso sistmico, colite
ulcerativa, artrite reumatide, Doena de Crohn e Sarcoidose), vrias doenas renais inclusive
sndromes nefrtica, e na preveno e tratamento de rejeio em transplantes de rgos.
Prednisona tambm foi usada no tratamento de cefaleias. utilizada no tratamento da forma
cutneo-visceral de loxocelismo (picada por "aranha-marrom", gnero Loxoceles).
Transformada no fgado em prednisolona atravs da enzima tipo 1 da desidrogenase 11-betahidroxiesteroide. De 1 a 3 horas aps a administrao alcana picos plasmticos e sua meia vida
plasmtica de aproximadamente 3 horas, sendo sua meia vida biolgica de 12 a 36 horas neste
caso. Prednisolona um frmaco pertencente ao grupo dos anti-inflamatrios esteroides. A
Prednisolona um metablito ativo da prednisona, logo, um pr-frmaco (Os pr-frmacos
so frmacos em sua forma inativa ou substancialmente menos ativas que quando administrados,
sofrero uma biotransformao in vivo, passando a produzir metablitos ativos. Estes podem
melhorar a absoro ou a ao) que metabolizado pelo fgado convertendo-se forma
esteroidal ativa. indicado no tratamento de doenas que envolvam dor e inflamao. Seu nome
sistemtico
(IUPAC)

11,17-dihydroxy-17-(2-hydroxyacetyl)-10,13-dimethyl6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17-dodecahydrocyclopenta[a]phenanthren-3-one.
Pode
ser
administrado por via oral, intramuscular (injetvel) e ocular (colrio). um frmaco de baixa
atividade mineralocorticide, podendo ser usada em vrios casos de inflamao e doenas
autoimune tais como: asma, colite, artrite reumatoide, esclerose mltipla, lpus, Doena de
Crohn, entre outras. Pode ser usado como uma droga imunossupressora em terapia de
transplante de rgos (Qum. Nova vol.22 n.1 So Paulo Jan./Feb. 1999. O processo de
latenciao no planejamento de frmacos. ALLEN, L. S.; RONALD, C. T.; JEROME, C. B.;
JAMES, G. D., III; MILOS, S. A. new prodrug of paclitaxel: synthesis of Protaxel. Anti-Cancer
Drugs, v.12, p. 305-313, 2001.)
Efeitos colaterais: Reteno de lquidos na face (rosto em forma de lua), Sndrome de Cushing,
acne, constipao. Sua administrao por mais de 7 dias causa uma supresso adrenal,
diminuindo gradativamente o tamanho da glndula adrenal devido sua incapacidade de produzir
corticosterides e catecolaminas naturalmente. Por esta razo, pacientes que fazem uso
prolongado desta droga no devem fazer uma parada abrupta, sendo necessrio o desmame, ou
seja, uma retirada lenta da prednisona, a qual varia de acordo com o tempo de tratamento
realizado, podendo levar dias, semanas ou meses. Uma retirada abrupta poderia levar a uma

insuficincia suprarrenal secundria, colocando em risco a vida do paciente.


Sntese.
A dose inicial de prednisona para adultos pode variar de 5 mg a 60 mg dirios, dependendo da
doena em tratamento. A dose peditrica, inicialmente, pode variar de 0,14 mg a 2 mg/kg de
peso por dia, ou de 4 mg a 60 mg por metro quadrado de superfcie corporal por dia,
dependendo da doena em tratamento, segundo as mesmas consideraes feitas para adultos, em
vez de se adotar rigidez estrita aos ndices indicados para idade ou peso corporal. Aps a
obteno de resposta favorvel, o mdico poder reduzir a dosagem pouco a pouco at atingir a
dose de manuteno, que a menor dose com resposta clnica adequada. O mdico poder
indicar o uso de prednisona em dias alternados.
Alm dos efeitos j citados existem outros apontados em ensaios clnicos.
Efeitos Colaterais o medicamentos podem causar efeitos no desejados. Apesar de nem todos
estes efeitos colaterais ocorrerem, o mdico deve ser informado caso algum deles ocorra.
1. Alteraes hidroeletrolticas: Reteno de sdio, perda de potssio, aumento do pH sanguneo e alcalose hipocalmica (nveis baixos de potssio), reteno de fluidos, insuficincia das funes do corao em pacientes sensveis, aumento da presso arterial.
2. Alteraes nos ossos e msculos: Fraqueza muscular, doena muscular, perda de massa
muscular, miastenia gravi (piora da doena autoimune que causa fraqueza muscular muito intensa), osteoporose (diminuio do contedo de clcio nos ossos), fraturas por compresso vertebral, necrose assptica da cabea do fmur e do mero, fratura patolgica de
ossos longos, ruptura do tendo.
ATENO: Diferenciar Fraqueza muscular, falta de ar, cansao excessivo, dificuldade
para mastigar e engolir, viso dupla e plpebras cadas. Essas condies to diferentes
e muitas vezes comuns no dia a dia da maioria da populao que vive sob uma intensa
rotina de estresse podem ser sinais de miastenia gravis. Mesmo sem uso deste medicamento. A miastenia gravis uma resposta incorreta do sistema imunolgico, que cria anticorpos contra os receptores de acetilcolina, substncia liberada nas junes neuromusculares, causando uma interrupo da comunicao entre nervos e msculos. A principal
musculatura atingida a estriada, presente em quase todo o corpo. A fraqueza pode acometer todo o corpo, quando chamada de generalizada ocorre em 80% dos casos , ou
afetar somente os msculos oculares.
3. Alteraes no estmago e intestino: lcera pptica com possvel perfurao e hemorragia, pancreatite (inflamao no pncreas), distenso abdominal, esofagite ulcerativa (inflamao no esfago).
4. Alterao (na pele: retarda na cicatrizao, atrofia da pele fina e frgil; petquias - mancha vermelha, e equimoses mancha rosa); vermelhido facial; sudorese (transpirao excessiva); ausncia de resposta em testes de pele; alergia na pele, como: dermatite alrgica, urticria, edema angioneurtico (inchao no rosto de origem alrgica).

5. Alteraes no sistema nervoso: Convulses; aumento da presso dentro do crnio geralmente aps tratamento; tontura; dor de cabea.
6. Alteraes nas glndulas: Irregularidades menstruais; desenvolvimento de quadro clnico
decorrente do excesso de corticosteroide no organismo; supresso do crescimento fetal
ou infantil; insuficincia na produo de corticosteroide pela glndula suprarrenal, principalmente em casos de estresse (cirurgias, trauma ou doena); reduo da tolerncia aos
carboidratos; manifestao de diabetes mellitus que no havia se manifestado antes do
tratamento; aumento da necessidade de insulina ou hipoglicemiantes orais em pacientes
diabticos.
7. Alteraes nos olhos: Catarata subcapsular posterior, aumento da presso dentro dos
olhos, glaucoma, exoftalmia (olhos saltados).
8. Alteraes no metabolismo: Perda de protena.
9. Alteraes psiquitricas: Euforia, alteraes do humor; depresso grave com manifestaes psicticas; alteraes da personalidade; hiperirritabilidade; insnia.
10. Outros efeitos colaterais: Reaes de alergia ou semelhantes alergia grave e reaes do
tipo choque ou de presso baixa.
Interaes Medicamentosas. A droga deve ser prescrita com cuidado concomitante em
associao com os seguintes medicamentos:
1. Fenobarbital;
2. Fenitona;
3. Rifampicina;
4. Efedrina;
5. Estrognios (hormnios femininos);
6. Diurticos depletores de potssio;
7. Glicosdeos cardacos;
8. Anfotericina B;
9. Anticoagulantes cumarnicos;
10. cido acetilsaliclico (usado em casos de hipoprotrombinemia);
11. Hipoglicemiantes; e
12. Hormnios do crescimento.
Usar prednisona com anti-inflamatrios no-esteroidais (como cido acetilsaliclico) ou com
lcool pode resultar em aumento da incidncia ou gravidade da lcera no estmago e duodeno. A
prednisona pode alterar o teste de nitroblue tetrazolium (Nitro cloreto de azul de tetrazlio)para
infeces bacterianas e produzir resultados falso-negativos.
ABVD um regime de quimioterapia usada no tratamento de primeira linha de linfoma de
Hodgkin, suplantando o mais velho MOPP protocolo. constituda por um tratamento
simultneo
com
os
frmacos
de
quimioterapia:
Adriamicina
(doxorrubicina/hydroxydaunorubicin, o H em CHOP); Bleomicina; Vimblastina; Dacarbazina
(semelhante a procarbazina, a P em MOPP). Em 1964, alguns pesquisadores do Instituto
Nacional do Cncer desenvolveu a primeira combinao de quimioterapia que curou um nmero
de pacientes que tiveram recidiva aps padro em regime de radioterapia. Esta combinao de

drogas foi chamado MOPP e foi, durante muito tempo, o tratamento padro para a doena de
Hodgkin: Mustargen (mecloretamina, mostarda de azoto); Oncovin (Vincristina, VCR);
Procarbazina (Matulane) e Prednisona (Deltasone, Orasone) j amplamente discutido nos itens
anteriores.
Principalmente o MOPP foi substitudo por outra quimioterapia de combinao chamada ABVD
(adriamicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina), que agora o esquema de quimioterapia
padro para a doena de Hodgkin, nos Estados Unidos. No entanto, MOPP pode ser usado se
houver problemas pulmonares ou cardacos presentes durante a terapia ou alergia a qualquer um
dos medicamentos na combinao ABVD. Alm disso, 30% a 40% das pessoas vo ter uma
recada aps o tratamento com ABVD, o que exigir tratamento 'resgate' com MOPP (American
Cancer Society, 2009).
3.51 - DOXORRUBICINA.
Sinonmia: Hidroxidaunomicina.
Mecanismo de ao: antibitico citotxico antraciclnico, isolado de culturas de Streptomyces
peucetius, variedade caesius. Intercala-se na dupla hlice do DNA, formando complexo ternrio
com topoisomerase II e DNA. A estabilizao do complexo de clivagem inibe nova ligao do
DNA e provoca quebras na dupla hlice. Tambm inibe diretamente a topoisomerase II, interage
com as membranas celulares e mitocondriais, perturba a transmisso de sinais intracelulares e
forma radicais livres. Finalmente, desencadeia o processo de morte celular por apoptose. Essas
aes fundamentam seu uso como antineoplsico. A doxorrubicina lipossomal, que um sistema
alternativo de liberao da doxorrubicina, apresenta o mesmo mecanismo de ao. Lipossoma
uma vescula microscpica composta de bicamada lipdica capaz de encapsular drogas ativas.
Indicaes: Doxorrubicina convencional - Tratamento de leucemias linfoblstica aguda e
mieloblstica aguda, tumor de Wilms, neuroblastoma, mieloma mltiplo, sarcomas de tecido
mole, osteossarcomas, carcinomas de bexiga, mama, ovrio, tireide, estmago e pulmo de
pequenas clulas, linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin, sarcoma de Ewing e sarcoma de Kaposi
na SIDA.
Outras indicaes no aprovadas pelo FDA: carcinomas de cabea e pescoo, endomtrio,
fgado, tero e prstata.
Doxorrubicina lipossomal: Tratamento de sarcoma de Kaposi associado a sndrome da
imunodeficincia adquirida em pacientes que no responderam ou no toleraram o esquema
quimioterpico anterior e no tratamento de carcinoma metasttico de ovrio em pacientes
refratrios teraputica com paclitaxel e derivados da platina.
Contraindicaes: Doxorrubicina convencional - Hipersensibilidade a doxorrubicina
convencional ou lipossomal ou seus componentes. Insuficincia cardaca congestiva grave.

Cardiomiopatia. Mielossupresso pr-existente. Pacientes que receberam tratamento prvio com


doses cumulativas completas de doxorrubicina, idarrubicina e/ou daunorrubicina.
Doxorrubicina lipossomal: Hipersensibilidade a doxorrubicina convencional ou lipossomal ou
seus componentes.
3.52 - BLEOMICINA.
Mecanismo de ao: antibitico antineoplsico do grupo dos glicopeptdeos, isolado de
culturas de Streptomices verticillus. Das trintas fraes identificadas, so mais importantes as
bleomicinas A2 e B2. Inibe a incorporao de timidina no DNA, inibindo a sntese deste; liga-se
ao DNA, causando quebras de suas hlices. H inibio menor na sntese de RNA e protenas.
agente ciclo-especfico, com maior efeito nas fases G2 e M do ciclo celular. Tambm possui
ao esclerosante.
Indicaes: Tratamento de carcinoma testicular, linfoma de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin,
carcinoma celular escamoso, melanomas, sarcomas. Tratamento esclerosante de derrame pleural
maligno.
Contraindicaes: Hipersensibilidade a sulfato de bleomicina e/ou aos componentes da frmula,
reao idiossincrsica, doena pulmonar grave.
Precaues: Pacientes com funo pulmonar comprometida, insuficincia renal e/ou heptica,
fumantes e idosos e crianas. Monitoramento cuidadoso aps 1 e 2 doses, devido ao risco de
reaes idiossincrsicas. Recomenda-se a realizao de radiografias pulmonares freqentes.
Procedimentos adequados para o manuseio e a exposio a antineoplsicos. Urina produzida
aps 72 horas do uso de bleomicina deve ser manuseada com roupas apropriadas. Recomenda-se
descontinuar a amamentao. necessrio ajuste de dose em insuficincia renal. Uso cauteloso
na gravidez. Categoria de risco para a gestao D (FDA).
Interaes medicamentosas: Diminui efeito de: digoxina, fenitona. Cisplatina aumenta efeito de
bleomicina (diminui sua eliminao).
Farmacocintica: A absoro por vias intramuscular e intrapleural produz nvel srico
correspondente a 30% do obtido com administrao intravenosa. Administrao por vias
intraperitoneal e subcutnea induz nveis equivalentes aos da via intravenosa. O pico plasmtico
ocorre 60 minutos aps a administrao intramuscular, com durao de 4 horas. A taxa de
ligao a protenas mnima (1%) e o volume de distribuio de 22 L/m2. No atravessa a
barreira hematoenceflica. metabolizada em fgado, rim, intestino, pele, pulmo. A
eliminao bifsica, tendo a fase inicial meia-vida de eliminao de 1,3 a 2 horas e a fase
terminal, de 9 a 30 horas, dependendo da funo renal. Cerca de 50% a 70% do frmaco so
eliminados na forma ntegra na urina. No pode ser removida por dilise.

Aspectos farmacuticos: O sulfato de bleomicina apresenta-se como p branco ou branco


amarelado, muito higroscpio, e perde mais ou menos 3% do seu peso quando seco. Muito
solvel em gua, levemente solvel em lcool diidratado e praticamente insolvel em acetona e
ter. Uma soluo 0,5% em gua tem pH 4,5 a 6,0. Conservar em recipientes fechados, ao abrigo
da luz e sob temperatura entre 2-8 C. Sulfato de bleomicina perde potncia quando armazenada
em recipientes de plstico, deve ser estocado em recipientes de vidro. Manter as ampolas sobrefrigerao (2 a 8 C) por 24 meses. No usar depois de expirada a validade. Reconstituda em
cloreto de sdio 0,9%, estvel por 24 horas; em glicose 5%, menos estvel. Prolongada
infuso de bleomicina deve ser feita em recipientes de vidro. A dose intravenosa deve ser
administrada devagar, por tempo superior a 10 minutos.
3.53 - VIMBLASTINA.
Sinonmia: Vinca-leucoblastina.
Mecanismo de ao: alcalide da pervinca (Vinca rosea Linn.), considerada antineoplsico
dependente do ciclo celular fase-especfica, interrompendo as clulas em metfase. O efeito
citotxico provavelmente facilitado pela ligao da droga tubulina. Quando as clulas so
incubadas com vimblastina, ocorre dissoluo dos microtbulos, o que ocasiona parada da
diviso celular em metfase. Na ausncia de fuso mittico intacto, os cromossomas podem
dispersar-se no citoplasma ou aglomerar-se, o que durante a mitose presumivelmente leva
morte celular. Tanto clulas normais quanto malignas expostas sofrem alteraes caractersticas
de apoptose.
Indicaes: Tratamento paliativo de carcinoma de mama que no responde a cirurgia e terapia
hormonal. Tratamento de coriocarcinoma. Tratamento paliativo de sarcoma de Kaposi.
Tratamento paliativo da doena de Letterer-Siwe (histiocitose disseminada). Tratamento
paliativo de linfoma histioctico. Tratamento paliativo de linfoma de Hodgkin generalizado.
Tratamento paliativo de linfoma linfoctico nodular ou difuso, diferenciado ou pobremente
diferenciado. Tratamento paliativo de linfoma no-Hodgkin. Tratamento paliativo de micose
fungide. Tratamento paliativo de cncer de testculo avanado. Tratamento combinado de
cncer de bexiga. Cistos dermides. Tratamento de prpura trombocitopnica idioptica
refratria Tratamento de melanoma. Tratamento de cncer de prstata.
Contraindicaes: Granulocitopenia.
Hipersensibilidade droga.

Infeces

bacterianas.

Administrao

intratecal.

Precaues: Uso somente por via intravenosa. A administrao intratecal geralmente resulta em
morte. Se houver administrao intratecal inadvertida, as seguintes medidas devem ser tomadas:
1) remover lquido cefalorraquidiano; 2) inserir cateter epidural no espao subaracnide acima
do acesso lombar inicial e irrigar com soluo de Ringer lactato (25 mL de plasma fresco deve
ser adicionado a cada litro da soluo); 3) inserir dreno intraventricular ou cateter para continuar
a irrigao e a remoo do fluido, conectado a sistema fechado de drenagem. A soluo de

Ringer lactato pode ser infundida a 150 mL/hora ou a 75 mL/hora quando plasma fresco
adicionado. O fluxo de infuso pode ser ajustado para manter o nvel de protena no fluido
cerebroespinhal em 150 mg/dL.
Fator de risco D para gravidez. H sugesto de dano fetal. Pode ocorrer azoospermia. Se a
leucopenia for inferior a 2000 leuccitos/mm3, o paciente deve ser cuidadosamente monitorado.
Aumenta a toxicidade na presena de insuficincia heptica. Evitar contato com os olhos.
Reaes adversas: Alopecia; nusea e vmitos (30 a 60%); constipao; diarria; estomatite;
clicas abdominais; anorexia e gosto metlico. Supresso da medula ssea; granulocitopenia e
trombocitopenia com incio em 4-7 dias, nadir em 7-10 dias e recuperao em 17 dias;
hipertenso; fenmeno de Raynaud; depresso ; cefalia; vertigens; rash; fotossensibilidade ;
dermatite; hiperuricemia; leo paraltico, reteno urinria; mialgia; parestesia ; dor mandibular;
broncoespasmo. Extravasamento determina irritao e necrose local. Neurotoxicidade
(neuropatia perifrica, perda dos reflexos), cefalia, fraqueza, reteno urinria e sintomas
gastrintestinais, taquicardia, hipotenso ortosttica e convulses; colite hemorrgica.
Interaes medicamentosas: Eritromicina, itraconazol, quinupristina/dalfopristina inibem o
citocromo P 450, aumentando a toxicidade de vimblastina, principalmente no uso de altas doses.
Vacinas com agentes vivos podem induzir infeces graves e fatais. A associao com
mitomicina resulta em toxicidade pulmonar e broncoespasmo intenso em 3 a 6% dos pacientes,
o que pode ocorrer em poucos minutos ou aps algumas horas.
Diminui a biodisponibilidade de fenitona, por reduzir a absoro gastrintestinal.
Zidovudina aumenta a toxicidade hematolgica por ao supressora em medula ssea.
Farmacocintica: Administra-se por via intravenosa. Liga-se s protenas plasmticas de 98 a
99,7%. Distribui-se aos tecidos, tendo volume de distribuio 27,3 L/kg. O metabolismo
heptico e mediado pelas isoenzimas do citocromo P 450, subfamlia CYP 3 A. Apresenta
metablito ativo diacetil vimblastina. A excreo renal (13,6-23,3%) e pelas fezes (10%). A
meia vida de eliminao de 24,8 horas.
Aspectos farmacuticos: Apresenta-se como p cristalino ou amorfo, branco ou levemente
amarelado, muito higroscpico, sem odor. No perde mais que 15% de seu peso quando seco.
Facilmente solvel em gua, praticamente solvel em lcool e ter. O p liofilizado para uso
comercial ocorre como slido branco amarelado; aps a reconstituio, a soluo clara, tendo
pH de 3,5 a 5. O pKa de 5,4 a 7,4. Armazenar protegido de luz e ar, em temperaturas que no
excedam 20 C. O liofilizado deve ser armazenado entre 2 e 8C.
Reconstituio: com 10 mg de soluo fisiolgica com ou sem conservante ( lcool benzlico).
Estabilidade: a diluio com soluo fisiolgica deve ser usada imediatamente; com soluo

bacteriosttica estvel por 28 dias. Quando congelada a 20C, mantm a estabilidade por 4
semanas, na concentrao de 20 microgramas/mL com soluo fisiolgica, glicose 5% e Ringer.
Em seringas de polipropileno (10 mg/mL) estvel por 31 dias a 8C e 23 dias a 21C,
protegidas da luz; em concentrao de 1 mg/mL estvel por 30 dias a 25C, protegida da luz.
Incompatibilidades: furosemida, heparina sdica, cefepima, doxorrubicina.
3.54 - DACARBAZINA.
Sinonmia: DIC; DTIC; Imidazol carboxamida.
Mecanismo de ao: anlogo estrutural do 5-amino-imidazol-4-carboxamida, precursor na
biossntese da purina. Atua como antineoplsico alquilante, formando ons metilcarbnicos que
atacam grupos nucleoflicos do DNA e induzem entrecruzamentos nas hlices de DNA. Isso
resulta na inibio das snteses de DNA, RNA e protenas. necessria a ativao da
dacarbazina no organismo. Atua em todas as fases do ciclo celular.
Indicaes: Tratamento de melanoma maligno metasttico, adenocarcinoma renal, sarcomas de
tecidos moles, fibrossarcomas, rabdomiossarcoma, carcinoma medular da tireoide,
neuroblastoma, tumores slidos e linfoma malignos, doena de Hodgkin.
Contraindicaes: Hipersensibilidade dacarbazina ou a componentes da frmula.
Precaues: Pacientes com depresso da medula ssea, insuficincia renal e/ou heptica.
importante manter adequada alimentao e hidratao, cerca de 2-3 litros de lquidos por dia.
No ingerir lcool durante o tratamento e evitar exposio excessiva ao sol, usar sempre protetor
solar. excretado no leite, recomenda-se descontinuar a amamentao. necessrio ajuste de
dose para insuficincia renal e heptica. Evitar o extravasamento do frmaco. Categoria de risco
para a gestao: C (FDA).
Interaes medicamentosas: Carbamazepina aumenta o metabolismo da dacarbazina,
diminuindo seus efeitos teraputicos. Levodopa tem sua eficcia diminuda quando administrada
juntamente com dacarbazina.
Farmacocintica: Absoro oral vagarosa e varivel, pelo que preferencialmente
administrada por via intravenosa. O incio da resposta ocorre de 18 a 24 dias. A taxa de ligao a
protenas mnima (de 0-5%) e o volume de distribuio de 0,6 L/kg. Existe relativa
distribuio para o lquido cerebroespinhal. extensamente metabolizada no fgado a
aminoimidazol-4-carboxamida (inativo) e adenina, hipoxantina, xantina e cido rico. A
eliminao bifsica, tendo meia-vida inicial de 20-40 minutos e terminal de 5 horas. A
excreo renal e biliar, e cerca de 30% a 50% do frmaco so eliminados na forma ntegra por
secreo tubular.

Aspectos farmacuticos: Apresenta-se como p cristalino levemente amarelado com peso


molecular de 182,2. levemente solvel em gua e lcool. Conservar as ampolas entre 2 e 8C
na geladeira, protegidas da luz. Evitar contato com a pele e mucosas no manejo da substncia.
H relatos de incompatibilidade com hidrocortisona succinato de sdio, mas compatvel com a
forma hidrocortisona fosfato de sdio. Para preparar as reconstituies, usar 9,9 mL e 19,7 mL
de gua estril para injeo para 100 mg e 200 mg, respectivamente. A soluo contm 10
mg/mL de dacarbazina, com pH de 3-4. Depois de reconstituda, a soluo estvel por 96 horas
temperatura de 4 C e por 24 horas temperatura ambiente. A soluo pode ser diluda com
glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, sendo estvel por 24 horas temperatura de 4 C e por 8
horas, temperatura ambiente. A decomposio da soluo detectada pela mudana da
colorao de amarelo plido para rosa. A dose intravenosa deve ser administrada em 15 30
minutos e a infuso, protegida da luz.
3.55 - Literatura Suplementar.
1. Bayle-Weisgerber C, Lemereier N, Teillet F, et al.: Hodgkin's disease in children: results
of therapy in a mixed group of 178 clinical and pathologically staged patients over 13
years. Cancer 54:215-22, 1984.
2. Canellos GP: (Editorial) Bone marrow transplantation as salvage therapy in advanced
Hodgkin's disease: allogeneic or autologous. J Clin Oncol 3:1451-4, 1985.
3. Cramer P, Andrieu J-M: Hodgkin's disease in childhood and adolescence: results of
chemotherapy-radiotherapy in clinical stages IA-IIB. J Clin Oncol 3:1495-502, 1985.
4. Donaldson SS, Link MP: Combined modality treatment with low-dose radiation and
MOPP chemotherapy for children with Hodgkin's disease. J Clin Oncol 5:742-9, 1987.
5. Ekert H, Waters KD, Smith PJ, et al.: Treatment with MOPP or Ch1VPP chemotherapy
only for all stages of childhood Hodgkin's disease. J Clin Oncol 6:1845-50, 1988.
6. Hoppe RT: The contemporary management of Hodgkin's disease. Radiology 169:274304,
1988.
7. Jereb B, Tan C, Bretsky S, et al.: Involved field (IF) irradiation with or without chemo therapy in the management of children with Hodgkin's disease. Med Pediatr Oncol
12:325-32, 1984.
8. Lange B, Littman P: Management of Hodgkin's disease in children and adolescents. Cancer 51:1371-7, 1983.
9. Lange B, Meadows A: Late effects of Hodgkin's disease treatment in children. Cancer
Treat Res 41:195-220, 1989.
10. Kaldor JM, Day NE, Clark EA, et al.: Leukemia following Hodgkin's disease. N Engl J
Med 32:7-13, 1990.
11. Mauch PM, Weinstein H, Botnick L, et al.: An evaluation of long-term survival and treatment complications in children with Hodgkin's disease. Cancer 51:925-32, 1983.
12. Olweny CLM, Katangole-Mbidde E, Mire C, et al.: Childhood Hodgkin's disease in
Uganda: a ten-year experience. Cancer 42:787-92, 1978.
13. Valagussa P, Santoro A, Fossati-Bellani F, et al.: Second acute leukemia and other malignancies following treatment for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 4:830-7, 1986.

O sucesso da combinao de 4 drogas MOPP - mecloretamina, vincristina (Oncovin),


prednisolona e procarbazina - foi desenvolvido em 1964 e ainda o tratamento standard com o
qual outros esquemas devem ser comparados, no Brasil. Muitas variaes do MOPP tm sido
introduzidas incluindo o COPP (ciclofosfamida em vez de mecloretamina), MVPP (vinblastina,
em vez de vincristina) e MOPP-BLEO (adicionado bleomicina). Nenhuma mostrou
superioridade ao MOPP. O esquema teraputico ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina
e dacarbazina-DTIC) foi comparado com o MOPP em 1974 e foi demonstrado ser igualmente
eficiente para atingir ( 80%) e sustentar a remisso ( 50%) em pacientes com doena
avanada ou recorrente. Os detalhes dos esquemas teraputicos MOPP e ABVD esto no Quadro
28.2.

Recentemente, a quimioterapia com ou sem doses baixas de campos envolvidos de radioterapia


tem sido utilizada para tratar crianas com doena estdio I ou II. O uso da quimioterapia evita a
necessidade de laparotomia para estadiamento e esplenectomia, como tambm o prejuzo do
crescimento causado pela radioterapia. Todavia, 6 meses de MOPP causaro esterilidade na
maioria dos meninos e em 20-50% das meninas. Tambm responsvel pelo menos por 2% do
risco do desenvolvimento de leucemia mielide aguda quando utilizado aps a radioterapia. Seis
meses de ABVD no parecem causar leucemia ou infertilidade, mas aumenta o risco de prejuzo
cardiopulmonar. Atualmente, grupos cooperativos em todo o mundo esto investigando as
combinaes de 3 cursos de ABVD e 3 cursos de MOPP ou at menos ciclos de diversas
combinaes derivadas de MOPP-ABVD, com ou sem radioterapia.
3.56 - Concluindo.
Para fortalecer as referncias e discusses apontadas neste trabalho acadmico, podemos
concluir que em relao ao cncer abordado, o Tratamento tem protocolos. Vrios protocolos
podem ser utilizados no tratamento. Protocolo para tratamento quimioterpico dos linfomas de
Hodgkin. Um dos primeiros protocolos, utilizados no tratamento de indivduos com linfoma de
Hodgkin, foi o MOPP. Nos dias atuais tm-se vrios protocolos como o ABVD, o C-MOPPABV,

o Stanford V, e o BEACOPP. Aps os ciclos de quimioterapia o paciente pode ou no ter


indicao da utilizao da radioterapia, a depender de cada caso.
1. Protocolo MOPP: O protocolo MOPP constitudo pelas drogas: Mecloretamina,
Vincristina, Procarbazina e Prednisona. A mecloretamina e a Vincristina (oncovin)
so administradas por via intravenosa. A Procarbazina e a Prednisona so administradas por via oral.
2. Protocolo ABVD: O protocolo ABVD constitudo pelas drogas: Adriamicina (Doxorubicina), Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina. As quatro drogas constituintes
do protocolo ABVD, so administradas por via intravenosa.
3. Protocolo C-MOPPABV: O protocolo C-MOPPABV constitudo pelas drogas: Ciclofosfamida, Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona, Adriblastina,
Belomicina e Vimblastina. ACiclofosfamida administrada por via intravenosa.
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350

World Health Organization. The rational use of drugs: report of the conference of
experts. Nairobi

351

ANEXOS

352

ANEXO I - ATO MDICO

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos
LEI N 12.842, DE 10 DE JULHO DE 2013.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12842.htm
Mensagem de veto.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Msg/VEP-287.htm
Vigncia
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12842.htm#art8
Dispe sobre o exerccio da Medicina.
A PRESIDENTA DA REPBLICA Faz saber que o Congresso Nacional decreta e eu
sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o O exerccio da Medicina regido pelas disposies desta Lei.
Art. 2o O objeto da atuao do mdico a sade do ser humano e das coletividades
humanas, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo, com o melhor de sua
capacidade profissional e sem discriminao de qualquer natureza.
Pargrafo nico. O mdico desenvolver suas aes profissionais no campo da ateno
sade para:
I - a promoo, a proteo e a recuperao da sade;
II - a preveno, o diagnstico e o tratamento das doenas;
III - a reabilitao dos enfermos e portadores de deficincias.
Art. 3o O mdico integrante da equipe de sade que assiste o indivduo ou a
coletividade atuar em mtua colaborao com os demais profissionais de sade que a
compem.
Art. 4o So atividades privativas do mdico:

353

I - (VETADO);
II - indicao e execuo da interveno cirrgica e prescrio dos cuidados mdicos
pr e ps-operatrios;
III - indicao da execuo e execuo de procedimentos invasivos, sejam diagnsticos,
teraputicos ou estticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as bipsias e as
endoscopias;
IV - intubao traqueal;
V - coordenao da estratgia ventilatria inicial para a ventilao mecnica invasiva,
bem como das mudanas necessrias diante das intercorrncias clnicas, e do programa
de interrupo da ventilao mecnica invasiva, incluindo a desintubao traqueal;
VI - execuo de sedao profunda, bloqueios anestsicos e anestesia geral;
VII - emisso de laudo dos exames endoscpicos e de imagem, dos procedimentos
diagnsticos invasivos e dos exames anatomopatolgicos;
VIII - (VETADO);
IX - (VETADO);
X - determinao do prognstico relativo ao diagnstico nosolgico;
XI - indicao de internao e alta mdica nos servios de ateno sade;
XII - realizao de percia mdica e exames mdico-legais, excetuados os exames
laboratoriais de anlises clnicas, toxicolgicas, genticas e de biologia molecular;
XIII - atestao mdica de condies de sade, doenas e possveis sequelas;
XIV - atestao do bito, exceto em casos de morte natural em localidade em que no
haja mdico.
1o Diagnstico nosolgico a determinao da doena que acomete o ser humano,
aqui definida como interrupo, cessao ou distrbio da funo do corpo, sistema ou
rgo, caracterizada por, no mnimo, 2 (dois) dos seguintes critrios:
I - agente etiolgico reconhecido;
II - grupo identificvel de sinais ou sintomas;
III - alteraes anatmicas ou psicopatolgicas.
2o (VETADO).
3o As doenas, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas na verso
atualizada da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade.
4o Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, so os caracterizados por
quaisquer das seguintes situaes:

354

I - (VETADO);
II - (VETADO);
III - invaso dos orifcios naturais do corpo, atingindo rgos internos.
5o Excetuam-se do rol de atividades privativas do mdico:
I - (VETADO);
II - (VETADO);
III - aspirao nasofaringeana ou orotraqueal;
IV - (VETADO);
V - realizao de curativo com desbridamento at o limite do tecido subcutneo, sem a
necessidade de tratamento cirrgico;
VI - atendimento pessoa sob risco de morte iminente;
VII - realizao de exames citopatolgicos e seus respectivos laudos;
VIII - coleta de material biolgico para realizao de anlises clnico-laboratoriais;
IX - procedimentos realizados atravs de orifcios naturais em estruturas anatmicas
visando recuperao fsico-funcional e no comprometendo a estrutura celular e
tecidual.
6o O disposto neste artigo no se aplica ao exerccio da Odontologia, no mbito de
sua rea de atuao.
7o O disposto neste artigo ser aplicado de forma que sejam resguardadas as
competncias prprias das profisses de assistente social, bilogo, biomdico,
enfermeiro, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, nutricionista, profissional de
educao fsica, psiclogo, terapeuta ocupacional e tcnico e tecnlogo de radiologia.
Art. 5o So privativos de mdico:
I - (VETADO);
II - percia e auditoria mdicas; coordenao e superviso vinculadas, de forma imediata
e direta, s atividades privativas de mdico;
III - ensino de disciplinas especificamente mdicas;
IV - coordenao dos cursos de graduao em Medicina, dos programas de residncia
mdica e dos cursos de ps-graduao especficos para mdicos.
Pargrafo nico. A direo administrativa de servios de sade no constitui funo
privativa de mdico.
Art. 6o A denominao de mdico privativa dos graduados em cursos superiores de
Medicina, e o exerccio da profisso, dos inscritos no Conselho Regional de Medicina
com jurisdio na respectiva unidade da Federao.

355

Art. 7o Compreende-se entre as competncias do Conselho Federal de Medicina editar


normas para definir o carter experimental de procedimentos em Medicina, autorizando
ou vedando a sua prtica pelos mdicos.
Pargrafo nico. A competncia fiscalizadora dos Conselhos Regionais de Medicina
abrange a fiscalizao e o controle dos procedimentos especificados no caput, bem
como a aplicao das sanes pertinentes em caso de inobservncia das normas
determinadas pelo Conselho Federal.
Art. 8o Esta Lei entra em vigor 60 (sessenta) dias aps a data de sua publicao.
Braslia, 10 de julho de 2013; 192o da Independncia e 125o da Repblica.
DILMA ROUSSEFF
Guido Mantega
Manoel Dias
Alexandre Rocha Santos Padilha
Miriam Belchior
Gilberto Carvalho
Este texto no substitui o publicado no DOU de 11.7.2013

356

ANEXO II - ATO MDICO

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos
LEI N 12.842, DE 10 DE JULHO DE 2013.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12842.htm
Mensagem de veto.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Msg/VEP-287.htm
Vigncia.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12842.htm#art8
MENSAGEM N 287, DE 10 DE JULHO DE 2013. .
Senhor Presidente do Senado Federal,
Comunico a Vossa Excelncia que, nos termos do 1 do art. 66 da Constituio, decidi
vetar parcialmente, por contrariedade ao interesse pblico, o Projeto de Lei n 268, de
2002 (n 7.703/06 na Cmara dos Deputados), que Dispe sobre o exerccio da
Medicina.
Ouvidos, os Ministrios da Sade, do Planejamento, Oramento e Gesto, da Fazenda e
a Secretaria Geral da Presidncia da Repblica manifestaram-se pelo veto aos seguintes
dispositivos:
Inciso I do caput e 2 do art. 4
I - formulao do diagnstico nosolgico e respectiva prescrio teraputica;
2 No so privativos do mdico os diagnsticos funcionais, cinsio-funcional,
psicolgico, nutricional e ambiental, e as avaliaes comportamentais e das capacidades
mental, sensorial e perceptocognitiva.
Razes dos vetos.
O texto inviabiliza a manuteno de aes preconizadas em protocolos e diretrizes
clnicas estabelecidas no Sistema nico de Sade e em rotinas e protocolos consagrados

357

nos estabelecimentos privados de sade. Da forma como foi redigido, o inciso I


impediria a continuidade de inmeros programas do Sistema nico de Sade que
funcionam a partir da atuao integrada dos profissionais de sade, contando, inclusive,
com a realizao do diagnstico nosolgico por profissionais de outras reas que no a
mdica. o caso dos programas de preveno e controle malria, tuberculose,
hansenase e doenas sexualmente transmissveis, dentre outros. Assim, a sano do
texto poderia comprometer as polticas pblicas da rea de sade, alm de introduzir
elevado risco de judicializao da matria.
O veto do inciso I implica tambm o veto do 2, sob pena de inverter completamente o
seu sentido. Por tais motivos, o Poder Executivo apresentar nova proposta que
mantenha a conceituao tcnica adotada, porm compatibilizando-a com as prticas do
Sistema nico de Sade e dos estabelecimentos privados.
Os Ministrios da Sade, do Planejamento, Oramento e Gesto e a Secretaria Geral da
Presidncia da Repblica opinaram, ainda, pelo veto aos dispositivos a seguir transcrito:
Incisos VIII e IX do art. 4 VIII - indicao do uso de rteses e prteses, exceto as rteses de uso temporrio;
IX - prescrio de rteses e prteses oftalmolgicas;
Razes dos vetos.
Os dispositivos impossibilitam a atuao de outros profissionais que usualmente j
prescrevem, confeccionam e acompanham o uso de rteses e prteses que, por suas
especificidades, no requerem indicao mdica. Tais competncias j esto inclusive
reconhecidas pelo Sistema nico de Sade e pelas diretrizes curriculares de diversos
cursos de graduao na rea de sade. Trata-se, no caso do inciso VIII, dos calados
ortopdicos, das muletas axilares, das prteses mamrias, das cadeiras de rodas, dos
andadores, das prteses auditivas, dentre outras. No caso do inciso IX, a Organizao
Mundial da Sade e a Organizao Pan-Americana de Sade j reconhecem o papel de
profissionais no mdicos no atendimento de sade visual, entendimento este que vem
sendo respaldado no Pas pelo Superior Tribunal de Justia. A manuteno do texto teria
um impacto negativo sobre o atendimento sade nessas hipteses.
Incisos I e II do 4 do art. 4 I - invaso da epiderme e derme com o uso de produtos qumicos ou abrasivos;
II - invaso da pele atingindo o tecido subcutneo para injeo, suco, puno,
insuflao, drenagem, instilao ou enxertia, com ou sem o uso de agentes qumicos ou
fsicos;
Razes dos vetos.
Ao caracterizar de maneira ampla e imprecisa o que seriam procedimentos invasivos, os
dois dispositivos atribuem privativamente aos profissionais mdicos um rol extenso de
procedimentos, incluindo alguns que j esto consagrados no Sistema nico de Sade a

358

partir de uma perspectiva multiprofissional. Em particular, o projeto de lei restringe a


execuo de punes e drenagens e transforma a prtica da acupuntura em privativa dos
mdicos, restringindo as possibilidades de ateno sade e contrariando a Poltica
Nacional de Prticas Integrativas e Complementares do Sistema nico de Sade. O
Poder Executivo apresentar nova proposta para caracterizar com preciso tais
procedimentos.
Incisos I, II e IV do 5 do art. 4 I - aplicao de injees subcutneas, intradrmicas, intramusculares e intravenosas, de
acordo com a prescrio mdica;
II - cateterizao nasofaringeana, orotraqueal, esofgica, gstrica, enteral, anal, vesical,
e venosa perifrica, de acordo com a prescrio mdica;
IV - punes venosa e arterial perifricas, de acordo com a prescrio mdica;
Razes dos vetos.
Ao condicionar os procedimentos prescrio mdica, os dispositivos podem impactar
significativamente o atendimento nos estabelecimentos privados de sade e as polticas
pblicas do Sistema nico de Sade, como o desenvolvimento das campanhas de
vacinao. Embora esses procedimentos comumente necessitem de uma avaliao
mdica, h situaes em que podem ser executados por outros profissionais de sade
sem a obrigatoriedade da referida prescrio mdica, baseados em protocolos do
Sistema nico de Sade e dos estabelecimentos privados.
Inciso I do art. 5 I - direo e chefia de servios mdicos;
Razes dos vetos.
Ao no incluir uma definio precisa de servios mdicos, o projeto de lei causa
insegurana sobre a amplitude de sua aplicao. O Poder Executivo apresentar uma
nova proposta que preservar a lgica do texto, mas conceituar o termo de forma clara.
Essas, Senhor Presidente, as razes que me levaram a vetar os dispositivos acima
mencionados do projeto em causa, as quais ora submeto elevada apreciao dos
Senhores Membros do Congresso Nacional.
Este texto no substitui o publicado no DOU de 11.7.2013.

359

ANEXO III Medicamentos Genricos.

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos
LEI N 9.787, DE 10 DE FEVEREIRO DE 1999
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9787.htm
Altera a Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispe sobre a vigilncia
sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes
genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias.
O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu
sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o A Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976, passa a vigorar com as seguintes
alteraes:
Art. 3o ............................................................................
XVIII Denominao Comum Brasileira (DCB) denominao do frmaco ou
princpio farmacologicamente ativo aprovada pelo rgo federal responsvel pela
vigilncia sanitria;
XIX Denominao Comum Internacional (DCI) denominao do frmaco ou
princpio farmacologicamente ativo recomendada pela Organizao Mundial de Sade;
XX Medicamento Similar aquele que contm o mesmo ou os mesmos princpios
ativos, apresenta a mesma concentrao, forma farmacutica, via de administrao,
posologia e indicao teraputica, preventiva ou diagnstica, do medicamento de
referncia registrado no rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria, podendo
diferir somente em caractersticas relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de
validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veculos, devendo sempre ser
identificado por nome comercial ou marca;
XXI Medicamento Genrico medicamento similar a um produto de referncia ou
inovador, que se pretende ser com este intercambivel, geralmente produzido aps a
expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitos de exclusividade,
comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado pela DCB ou, na sua

360

ausncia, pela DCI;


XXII Medicamento de Referncia produto inovador registrado no rgo federal
responsvel pela vigilncia sanitria e comercializado no Pas, cuja eficcia, segurana e
qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao rgo federal competente, por
ocasio do registro;
XXIII Produto Farmacutico Intercambivel equivalente teraputico de um
medicamento de referncia, comprovados, essencialmente, os mesmos efeitos de
eficcia e segurana;
XXIV Bioequivalncia consiste na demonstrao de equivalncia farmacutica entre
produtos apresentados sob a mesma forma farmacutica, contendo idntica composio
qualitativa e quantitativa de princpio(s) ativo(s), e que tenham comparvel
biodisponibilidade, quando estudados sob um mesmo desenho experimental;
XXV Biodisponibilidade indica a velocidade e a extenso de absoro de um
princpio ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua curva concentrao/tempo na
circulao sistmica ou sua excreo na urina."
Art. 57 ..............................................................................
Pargrafo nico. Os medicamentos que ostentam nome comercial ou marca ostentaro
tambm, obrigatoriamente com o mesmo destaque e de forma legvel, nas peas
referidas no caput deste artigo, nas embalagens e materiais promocionais, a
Denominao Comum Brasileira ou, na sua falta, a Denominao Comum Internacional
em letras e caracteres cujo tamanho no ser inferior a um meio do tamanho das letras e
caracteres do nome comercial ou marca."
Art. 2o O rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria regulamentar, em at
noventa dias:
Art. 2o O rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria regulamentar, no prazo
de cento e oitenta dias, contado a partir de 11 de fevereiro de 1999: (Redao dada pela
Medida Provisria n 2.190-34, de 2001)
I - os critrios e condies para o registro e o controle de qualidade dos medicamentos
genricos;
II - os critrios para as provas de biodisponibilidade de produtos farmacuticos em
geral;
III - os critrios para a aferio da equivalncia teraputica, mediante as provas de
bioequivalncia de medicamentos genricos, para a caracterizao de sua
intercambialidade;
IV - os critrios para a dispensao de medicamentos genricos nos servios
farmacuticos governamentais e privados, respeitada a deciso expressa de no
intercambialidade do profissional prescritor.

361

Art. 3o As aquisies de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as


prescries mdicas e odontolgicas de medicamentos, no mbito do Sistema nico de
Sade SUS, adotaro obrigatoriamente a Denominao Comum Brasileira (DCB) ou,
na sua falta, a Denominao Comum Internacional (DCI).
1o O rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria editar, periodicamente, a
relao de medicamentos registrados no Pas, de acordo com a classificao
farmacolgica da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename vigente e
segundo a Denominao Comum Brasileira ou, na sua falta, a Denominao Comum
Internacional, seguindo-se os nomes comerciais e as correspondentes empresas
fabricantes.
2o Nas aquisies de medicamentos a que se refere o caput deste artigo, o
medicamento genrico, quando houver, ter preferncia sobre os demais em condies
de igualdade de preo.
3o Nos editais, propostas licitatrias e contratos de aquisio de medicamentos, no
mbito do SUS, sero exigidas, no que couber, as especificaes tcnicas dos produtos,
os respectivos mtodos de controle de qualidade e a sistemtica de certificao de
conformidade.
4o A entrega dos medicamentos adquiridos ser acompanhada dos respectivos laudos
de qualidade.
Art. 4o o Poder Executivo Federal autorizado a promover medidas especiais
relacionadas com o registro, a fabricao, o regime econmico-fiscal, a distribuio e a
dispensao de medicamentos genricos, de que trata esta Lei, com vistas a estimular
sua adoo e uso no Pas.
Pargrafo nico. O Ministrio da Sade promover mecanismos que assegurem ampla
comunicao, informao e educao sobre os medicamentos genricos.
Art. 5o O Ministrio da Sade promover programas de apoio ao desenvolvimento
tcnico-cientfico aplicado melhoria da qualidade dos medicamentos.
Pargrafo nico. Ser buscada a cooperao de instituies nacionais e internacionais
relacionadas com a aferio da qualidade de medicamentos.
Art. 6o Os laboratrios que produzem e comercializam medicamentos com ou sem
marca ou nome comercial tero o prazo de seis meses para as alteraes e adaptaes
necessrias ao cumprimento do que dispe esta Lei.
Art. 7o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 10 de fevereiro de 1999; 178o da Independncia e 111o da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jos Serra
Este texto no substitui o publicado no D.O.U. de 11.2.1999

362

ANEXO IV Medicamentos Genricos.

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos
LEI N 9.787, DE 10 DE FEVEREIRO DE 1999
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9787.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/D3181.htm
DECRETO No 3.181, DE 23 DE SETEMBRO DE 1999.
Regulamenta a Lei no 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que dispe sobre a Vigilncia
Sanitria, estabelece o medicamento genrico, dispe sobre a utilizao de nomes
genricos em produtos farmacuticos e d outras providncias.
O PRESIDENTE DA REPBLICA, usando da atribuio que lhe confere o art. 84,
inciso IV, da Constituio, e, tendo em vista o disposto no art. 57, da Lei no 6.360, de
23 de setembro de 1976 e no art. 4o, da Lei no 9.787, de 10 de fevereiro de 1999,
DECRETA:
Art. 1o Constaro, obrigatoriamente, das embalagens, rtulos, bulas, prospectos, textos,
ou qualquer outro tipo de material de divulgao e informao mdica, referentes a
medicamentos, a terminologia da Denominao Comum Brasileira - DCB ou, na sua
falta, a Denominao Comum Internacional - DCI.
Art. 2o A denominao genrica dos medicamentos dever estar situada no mesmo
campo de impresso e abaixo do nome comercial ou marca.
Art. 3o As letras devero guardar entre si as devidas propores de distncia,
indispensveis sua fcil leitura e destaque, principalmente, no que diz respeito
denominao genrica para a substncia base, que dever corresponder metade do
tamanho das letras e caracteres do nome comercial ou marca.
Art. 4o O cartucho da embalagem dos medicamentos, produtos dietticos e correlatos,
que s podem ser vendidos sob prescrio mdica, devero ter uma faixa vermelha em
toda sua extenso, no seu tero mdio inferior, vedada a sua colocao no rodap do
cartucho, com largura no inferior a um quinto da maior face total, contendo os dizeres:
"Venda sob prescrio mdica".

363

Art. 5o Quando se tratar de medicamento que contenha uma associao ou combinao


de princpios ativos, em dose fixa, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, por ato
administrativo, determinar as correspondncias com a denominao genrica.
Art. 6o obrigatrio o uso da denominao genrica nos formulrios ou pedidos de
registro e autorizaes relativas produo, comercializao e importao de
medicamentos.
Art. 7o Os laboratrios que atualmente produzem e comercializam medicamentos com
ou sem marca ou nome comercial tero o prazo de quatro meses para as alteraes e
adaptaes necessrias ao cumprimento do disposto na Lei no 9.787, de 10 de fevereiro
de 1999, e neste Decreto.
Pargrafo nico. O medicamento similar s poder ser comercializado e identificado
por nome comercial ou marca.
Art. 8o A Agncia de Vigilncia Sanitria, regulamentar os critrios de rotulagem
referentes Denominao Comum Brasileira - DCB em todos os medicamentos,
observado o disposto nos arts. 3o e 5o deste Decreto.
Art. 9o Este Decreto entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 10. Fica revogado o Decreto no 793, de 5 de abril de 1993.
Braslia, 23 de setembro de 1999; 178o da Independncia e 111o da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jos Serra
Este texto no substitui o publicado no D.O.U. de 24.9.1999

364

ANEXO V Medicamentos Genricos.

Presidncia da Repblica
MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
RESOLUO N 391, DE 9 DE AGOSTO DE 1999(*). DO 221-E, de 19/11/1999.
O Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso de suas
atribuies legais que lhe confere o artigo 73, item IX, do Regimento Interno aprovado pela
Resoluo n 1, de 26 de maio de 1999, e considerando: que a Lei n 9.787, de 10 de
fevereiro de 1999 estabeleceu as bases legais para a instituio do medicamento genrico no
Pas; que a mesma Lei, em seu art. 2, determina a sua regulamentao pelo rgo federal
responsvel pela vigilncia sanitria; que a implantao do medicamento genrico no Pas
prioridade da poltica de medicamentos do Ministrio da Sade; a necessidade de assegurar
a qualidade, segurana e eficcia do medicamento genrico e garantir sua intercambialidade
com o respectivo produto de referncia, Resolve:
Art. 1 Aprovar o Regulamento Tcnico para Medicamentos Genricos.
Art. 2 Determinar que, para o registro de medicamentos genricos, as empresas
interessadas cumpram na ntegra os dispositivos deste regulamento.
Pargrafo nico. Caso no tenha havido ainda, a divulgao oficial por parte da ANVS, de
um medicamento referncia qualquer, as empresas interessadas em registrar o seu genrico
correspondente, devero formular questionamento por escrito ANVS, que far a indicao
solicitada e incluir em uma prxima lista, que ser publicada para conhecimento de todos.
Art. 3 Determinar que somente podero realizar os testes necessrios para as provas de
Bioequivalncia de que trata este Regulamento, as empresas devidamente autorizadas pela
ANVS para esta finalidade.
Pargrafo nico. As empresas interessadas na execuo destes testes devero providenciar
seu cadastramento junto ANVS e cumprir com os requisitos legais pertinentes sua
atividade.
Art. 4 Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao.

GONZALO VECINA NETO

365

SUBANEXOS AO ANEXO V Medicamentos Genricos.


MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
ANEXO
REGULAMENTO TCNICO PARA
MEDICAMENTOS GENRICOS
1. ABRANGNCIA
As provas de biodisponibilidade dos medicamentos em geral e as provas de
bioequivalncia, a aferio da equivalncia teraputica, o registro, a intercambialidade e
a dispensao dos medicamentos genricos, regem-se por este regulamento.
1. DEFINIES
2.1 Alternativas Farmacuticas - so medicamentos que contm a mesma molcula
terapeuticamente ativa, ou seu precursor, mas no necessariamente na mesma
quantidade, forma farmacutica, sal ou ster. Devem cumprir, individualmente, com as
especificaes atualizadas da Farmacopia Brasileira e, na ausncia destas, com as de
outros cdigos autorizados pela legislao vigente ou, ainda, com outros padres
aplicveis de qualidade, relacionados identidade, dosagem, pureza, potncia,
uniformidade de contedo, tempo de desintegrao e velocidade de dissoluo, quando
for o caso.
2.2 Biodisponibilidade - indica a velocidade e a extenso de absoro de um princpio
ativo em uma forma de dosagem, a partir de sua curva concentrao/tempo na
circulao sistmica ou sua excreo na urina.
2.3 Denominao Comum Brasileira (DCB) denominao do frmaco ou princpio
farmacologicamente ativo aprovada pelo rgo federal responsvel pela vigilncia
sanitria.
2.4 Denominao Comum Internacional (DCI) denominao do frmaco ou
princpio farmacologicamente ativo recomendada pela Organizao Mundial da Sade.
2.5 Equivalentes Farmacuticos - So medicamentos que contm o mesmo frmaco,
isto , mesmo sal ou ster da mesma molcula terapeuticamente ativa, na mesma
quantidade e forma farmacutica, podendo ou no conter excipientes idnticos. Devem
cumprir com as mesmas especificaes atualizadas da Farmacopia Brasileira e, na
ausncia destas, com as de outros cdigos autorizados pela legislao vigente ou, ainda,
com outros padres aplicveis de qualidade, relacionados identidade, dosagem,
pureza, potncia, uniformidade de contedo, tempo de desintegrao e velocidade de
dissoluo, quando for o caso.
2.6 Medicamento - produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com
finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para fins de diagnstico. uma forma
farmacutica terminada que contm o frmaco, geralmente em associao com
adjuvantes farmacotcnicos.

366

2.7 Medicamentos Bioequivalentes - so equivalentes farmacuticos ou alternativas


farmacuticas que, ao serem administrados na mesma dose molar, nas mesmas
condies experimentais, no apresentam diferenas estatsticamente significativas em
relao biodisponibilidade.
2.8 Medicamento Genrico - medicamento similar a um produto de referncia ou
inovador, que pretende ser com este intercambivel, geralmente produzido aps a
expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitos de exclusividade,
comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado pela DCB ou, na sua
ausncia, pela DCI.
2.9 Medicamento Inovador - medicamento apresentando em sua composio ao menos
um frmaco ativo que tenha sido objeto de patente, mesmo j extinta, por parte da
empresa responsvel pelo seu desenvolvimento e introduo no mercado no pas de
origem, e disponvel no mercado nacional.
2.10 Medicamento de Referncia - medicamento inovador registrado no rgo federal
responsvel pela vigilncia sanitria e comercializado no Pas, cuja eficcia, segurana e
qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao rgo federal competente, por
ocasio do registro.
2.11 Medicamento Similar - aquele que contm o mesmo ou os mesmos princpios
ativos apresenta a mesma concentrao, forma farmacutica, via de administrao,
posologia e indicao teraputica, preventiva ou diagnstica do medicamento de
referncia registrado no rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria, podendo
diferir somente em caractersticas relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de
validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veculos, devendo sempre ser
identificado por nome comercial ou marca.
3. CRITRIOS E CONDIES PARA O REGISTRO E O CONTROLE DE
QUALIDADE DOS MEDICAMENTOS GENRICOS
O processo de registro de medicamentos genricos submetido Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVS) ser composto por trs etapas:
3.1 Primeira etapa: pr-submisso
3.1.1 A empresa dever apresentar projeto contendo:
Frmula padro, processo e equipamentos utilizados na fabricao do medicamento.
1. Protocolo detalhado de estudo de estabilidade, conforme Anexo I.
2. Mtodos analticos empregados.
3. Protocolo de estudo de equivalncia farmacutica, indicando o medicamento de
referncia, com a descrio dos ensaios a serem realizados.
4. Protocolo de estudo de bioequivalncia, conforme critrios para realizao dos
estudos de bioequivalncia (Item 5 deste regulamento), apresentado de acordo com o
Anexo II. Nos casos em que no se aplica a realizao de tais estudos, conforme Anexo
V, apresentar justificativa tcnica que fundamente tal iseno.
3.1.2 Para medicamentos genricos fabricados fora do Pas, todos os itens acima
relacionados devero ser apresentados, sendo que o estudo de bioequivalncia deve ser
realizado utilizando-se como referncia o medicamento indicado pela ANVS.

367

3.1.3 Aps aprovao do projeto, a empresa ser autorizada a fabricar trs lotes do
medicamento contendo, no mnimo, 100.000 unidades farmacotcnicas para as formas
farmacuticas slidas de uso oral. Para as demais formas farmacuticas sero exigidos
lotes de, no mnimo, dez por cento do lote industrial.
3.1.4 No caso de medicamento j registrado no Ministrio da Sade, destinado ao
registro e comercializao como medicamento genrico, as exigncias anteriores
podero ser atendidas retrospectivamente, com resultados obtidos no mximo nos
ltimos dois anos, desde que comprovada validao do(s) mtodo(s) analtico(s) e do
processo de fabricao utilizados, assim como a conformidade com as normas
especficas vigentes. Nestes casos, a empresa dever apresentar:
1. Cpias de trs dossis completos, consecutivos, de produo e controle de qualidade.
2. Validao dos mtodos analticos empregados, conforme Anexo III.
3. Dados de estabilidade dos respectivos lotes, contemplando o prazo de validade
estabelecido.
4. Protocolo de estudo de equivalncia farmacutica, indicando o medicamento de
referncia, com a descrio dos ensaios a serem realizados.
5. Protocolo de estudo de bioequivalncia, conforme critrios para realizao dos
estudos de bioequivalncia (Item 5 deste regulamento), apresentado de acordo com o
Anexo II. Nos casos em que no se aplica a realizao de tais estudos, apresentar
justificativa tcnica que fundamente tal iseno.
3.1.5. Na impossibilidade de cumprimento de qualquer dos itens anteriores, a empresa
dever cumprir com a(s) respectiva(s) exigncia(s) do item 3.1.1.
3.2 Segunda etapa: solicitao de registro - a empresa dever apresentar a seguinte
documentao:
3.2.1 Aspectos legais
1. Comprovante de depsito bancrio em duas vias (original e cpia), devidamente
autenticadas e/ou carimbadas, ou comprovante de iseno, quando for o caso.
2. Cpia de Licena de Funcionamento da empresa e/ou Alvar Sanitrio atualizado.
3. Cpia da Autorizao de Funcionamento da empresa publicada no Dirio Oficial da
Unio (DOU).
4. Certificado de Responsabilidade Tcnica emitido pelo Conselho Regional de
Farmcia.
5. Certificado de Boas Prticas de Fabricao e Controle (BPFC) emitido pela ANVS
para a linha de produo na qual o medicamento, objeto de registro, ser fabricado.
3.2.2 Aspectos tcnicos
3.2.2.1 Formulrios de Petio FP1 e FP2.
3.2.2.2 Relatrio Tcnico, que dever conter:
a) Dados Gerais
a.1) Caracterizao fsica e fsico-qumica de todos os componentes da frmula
contemplando, entre outros, ponto de fuso, solubilidade, pKa, impurezas,
polimorfismo, forma fsica (amorfa/cristalina), solvatao (solvato/hidrato/anidro) e
quiralidade.

368

a.2) Forma farmacutica.


a.3) Frmula indicando os componentes por dose ou, quando possvel, por grama,
mililitro, unidade padro internacional, relao sal/base e excessos utilizados.
a.4) Funo que as substncias desempenham na frmula.
a.5) Via de administrao (no caso de formas farmacuticas lquidas descrever o
dosador includo na embalagem, quando houver).
a.6) Instrues de uso, quando for o caso.
a.7) Indicaes, finalidade ou uso a que se destina.
a.8) Contraindicaes.
a.9) Efeitos colaterais.
a.10) Reaes adversas.
a.11) Restries ou cuidados que devem ser considerados.
a.12) Precaues e advertncias.
a.13) Interao medicamentosa e alimentar.
a.14) Alterao nos exames clnicos laboratoriais.
a.15) Superdosagem: sinais, sintomas e condutas.
a.16) Prazo de validade.
a.17) Cuidados de conservao.
b) Dados de Farmacodinmica
b.1) Mecanismo(s) de ao.
b.2) Posologia (doses mximas e mnimas).
b.3) Justificativa das doses indicadas.
b.4) ndice teraputico.
c) Dados de Farmacocintica
c.1) Absoro.
c.2) Distribuio.
c.3) Biotransformao.
c.4) Excreo.
3.2.3 Aspectos de produo e controle
3.2.3.1 Produo
a) Frmula mestre, de acordo com legislao vigente, incluindo:
a.1) Descrio completa da frmula, designando os componentes conforme a DCB, DCI
ou a denominao descrita no Chemical Abstract Substance (CAS), respeitando-se esta
ordem de prioridade.
a.2) A quantidade de cada substncia dever ser expressa no sistema mtrico decimal ou
unidade padro, indicando sua funo na frmula e a respectiva referncia de
especificao de qualidade, descrita na Farmacopia Brasileira ou, na ausncia desta,
em outros cdigos oficiais autorizados pela legislao vigente.
b) Validao do processo produtivo contemplando os trs lotes autorizados na etapa de
pr-submisso.
c) A reprodutibilidade de resultados entre o lote utilizado no estudo de bioequivalncia e
os lotes produzidos subseqentemente, deve ser verificada empregando-se mtodos

369

descritos na Farmacopia Brasileira ou outros compndios reconhecidos pela legislao


vigente. Caso contrrio, pode-se utilizar os mtodos e especificaes propostos no
dossi de registro do medicamento, realizando-se, quando couber, estudo de correlao
in vitro-in vivo que considere as caractersticas de solubilidade e de permeabilidade do
frmaco.
c.1) O estudo de correlao in vitroin vivo refere-se ao estabelecimento de uma relao
racional entre parmetros fsico-qumicos e biolgicos de uma determinada forma
farmacutica. Os parmetros biolgicos mais empregados so ASCo-t e Cmax,
calculados aps a administrao do medicamento aos voluntrios. Por sua vez, as
propriedades fsico-qumicas mais utilizadas so aquelas obtidas nos estudos de
dissoluo de frmacos a partir de suas formas de administrao: porcentagem de
frmaco dissolvido em condies especficas ou perfil de dissoluo do frmaco em
funo do tempo.
3.2.3.2 Controle de qualidade
3.2.3.2.1 Matria-prima
a) Excipientes
a.1) Excipientes descritos em compndios oficiais: citar referncia bibliogrfica.
a.2) Excipientes no descritos em compndios oficiais: apresentar especificaes e
mtodos de anlise adotados.
b) Frmaco
b.1) Frmacos descritos em compndios oficiais: informar as empresas fabricantes e a
rota de sntese; descrever as especificaes, os mtodos analticos utilizados e a
identificao e quantificao e limites de seus principais contaminantes, de acordo com
a rota de sntese da matria-prima, alm da relao dos solventes utilizados no processo.
b.2) Frmacos no descritos em compndios oficiais: informar as empresas fabricantes e
a rota de sntese; descrever as especificaes, os mtodos analticos devidamente
validados e a identificao e quantificao e limites de seus principais contaminantes,
de acordo com a rota de sntese da matria-prima, alm da relao dos solventes
utilizados no processo.
b.3) Ser aceita a indicao de, no mximo, trs empresas fabricantes do frmaco desde
que os parmetros anteriormente citados sejam informados no processo de registo.
Nestes casos, os frmacos dos trs fabricantes devero cumprir integralmente com as
especificaes adotadas para o frmaco com o qual o medicamento foi desenvolvido e
testado in vivo. No ser exigido novo estudo de bioequivalncia quando demonstrada a
correlao in vitro-in vivo, quando couber. Os resultados dos estudos in vitro
empregando parmetros de dissoluo sero aceitos desde que fundamentados
cientificamente.
3.2.3.2.2 Material de acondicionamento e embalagem
a) Descrever as especificaes e os mtodos analticos utilizados.
3.2.3.2.3 Medicamento
a) Especificaes e mtodos
a.1) Produtos farmacopicos: descrever as especificaes e os mtodos analticos

370

utilizados, destacando-se, quando for o caso, o(s) ensaio(s) in vitro que assegure(m) a
reprodutibilidade da biodisponibilidade lotealote, desde que comprovada a correlao
in vitro-in vivo.
a.2) Produtos no farmacopicos: descrever as especificaes e os mtodos analticos
utilizados, devidamente validados, destacando-se ensaio(s) in vitro que assegure(m) a
reprodutilibidade da biodisponibilidade lotealote, quando for o caso e desde que
comprovada a correlao invitro-in vivo; as especificaes de qualidade devem
contemplar aspectos relevantes sua eficcia e segurana.
b) Equivalncia farmacutica
b.1) A empresa dever comprovar a equivalncia farmacutica em relao ao
medicamento de referncia, mesmo nos casos previstos no Anexo V, utilizando, quando
couber, monografia atualizada da Farmacopia Brasileira ou, na ausncia desta, de
outros cdigos autorizados pela legislao vigente. Os resultados devem ser
apresentados conforme modelo de relatrio de equivalncia farmacutica (Anexo IV).
c) Estabilidade
c.1) Apresentar resultados e avaliao do estudo de estabilidade acelerada dos trs lotes
produzidos mediante autorizao na fase de pr-submisso, de acordo com o protocolo
aprovado. Os medicamentos classificados no item 1.3, da fase de pr-submisso,
devero apresentar dados de estabilidade, contemplando o prazo de validade
estabelecido.
c.2) Os medicamentos genricos importados a granel devero apresentar os resultados e
avaliao do teste de estabilidade, no acondicionamento final de comercializao,
realizados de acordo com o Anexo I.
c.3) A avaliao dos resultados do estudo de estabilidade deve destacar a projeo do
prazo de validade e condies de armazenamento e distribuio recomendadas.
3.2.4 Aspectos biofarmacotcnicos
a) Resultados e avaliao do estudo de bioequivalncia, cujo protocolo foi aprovado na
fase de pr-submisso, realizado com um dos lotes produzidos para realizao do teste
de estabilidade.
3.2.5 Aspectos de rotulagem e bula
a) Os dizeres de rotulagem e bula devem ser equivalentes aos do medicamento de
referncia, estando de acordo com a legislao vigente; enviar disquete e duas vias
impressas.
3.3 Terceira etapa: ps-registro
3.3.1 Informaes que a empresa dever enviar aps a publicao do registro:
a) A indicao da distribuio dos primeiros lotes de fabricao (no mnimo 3), para a
ANVS que, a seu critrio, far apreenso para anlises de controle.
b) Resultados e avaliao final do estudo de estabilidade de longa durao dos trs lotes
produzidos mediante autorizao na fase de pr-submisso, de acordo com o protocolo
aprovado.
c) Declarao do prazo de validade e condies de armazenamento e distribuies
definitivas.

371

d) Relatrio de incidncia de reaes adversas e ineficcia teraputica.


3.3.2 Modificaes que necessitam de aprovao prvia para implementao:
a) Incluso de novo fabricante do frmaco
b) Alteraes dos principais contaminantes em decorrncia da alterao da rota de
sntese do frmaco.
c) Alteraes na frmula e/ou material de acondicionamento e embalagem.
d) Mudanas no local de fabricao, rea de produo e de equipamentos utilizados.
e) Aumento ou diminuio do tamanho de lote.
f) Alteraes no processo produtivo.
3.3.2.1 A empresa dever apresentar FP1 e FP2 acompanhados da documentao
exigida pela legislao vigente (item 3.2.1), incluindo relatrio tcnico relativo aos
aspectos inerentes s alteraes propostas.
3.3.3 Efeitos da alimentao sobre a absoro:
a) Estudos de bioequivalncia que avaliem o efeito da alimentao sobre a absoro de
frmacos podero ser requeridos na fase ps-registro.
4. CRITRIOS PARA PROVAS DE BIODISPONIBILIDADE DE
MEDICAMENTOS EM GERAL
As provas de biodisponibilidade de medicamentos devero ser apresentadas de acordo
com o Anexo II.
4.1 Medicamento inovador
a) Para registro de medicamento inovador, a empresa dever apresentar estudo de
biodisponibilidade, exceto para as solues injetveis administradas por via intravenosa
e para qualquer medicamento no destinado a efeito sistmico.
b) No caso de medicamentos inovadores disponveis no mercado, a empresa dever
comprovar a biodisponibilidade, quando for o caso. No ser exigido novo estudo
quando demonstrada a correlao in vitro-in vivo, quando couber. Nestes casos, sero
aceitos estudos in vitro empregando-se parmetros de dissoluo.
4.2 Medicamento similar
a) Para registro de medicamento similar, a empresa dever apresentar estudo de
biodisponibilidade, exceto para os medicamentos que se enquadrem nas situaes
previstas no Anexo V.
b) No caso de medicamentos similares disponveis no mercado, a empresa dever
apresentar estudos de biodisponibilidade conforme cronograma estabelecido pela
ANVS, de acordo com o risco sanitrio, exceto para os medicamentos que se
enquadrem nas situaes previstas no Anexo V.
4.3 Etapas do estudo de biodisponibilidade
4.3.1 Etapa clnica
a) Os medicamentos a serem submetidos ao estudo de biodisponibilidade devero,
inicialmente, ser analisados segundo sua monografia inscrita na Farmacopia Brasileira
e, na falta desta, em outros cdigos autorizados pela legislao vigente.
b) Geralmente, o estudo de biodisponibilidade realizado atravs da quantificao do
frmaco ou do metablito ativo na circulao (freqentemente em plasma ou soro), ou

372

atravs de sua quantificao na urina, quando justificado.


c) O estudo de biodisponibilidade do tipo aberto, aleatrio, cruzado, onde os
voluntrios recebem os medicamentos teste e de referncia (medicamento administrado
por via intravenosa ou, quando no for indicado, uma soluo oral do frmaco) em
ocasies separadas (perodos), em esquema de dose simples ou mltipla. O intervalo
entre os perodos dever ser de, no mnimo, cinco meias-vidas de eliminao do
frmaco, ou do metablito, quando o mesmo for ativo.
d) O cronograma de coleta das amostras dever contemplar um tempo igual ou superior
a 3 5 vezes a meia-vida de eliminao do frmaco, ou do metablito, quando o mesmo
for ativo.
e) O nmero mnimo de voluntrios sadios dever ser de 12, do sexo masculino (exceto
para os casos em que o medicamento seja indicado apenas para mulheres), com idade
entre 18 e 50 anos e capazes de fornecer seu consentimento livre e esclarecido. A ANVS
poder exigir um nmero maior de voluntrios para frmacos que apresentam grande
variabilidade.
f) O peso dos voluntrios dever estar em um limite de 10% do peso considerado
normal, levando-se em considerao a altura e estrutura fsica.
g) Deve-se evitar indivduos fumantes e com histrico de abuso de lcool ou drogas.
Caso sejam includos fumantes, os mesmos devem estar identificados.
h) Medicamentos citotxicos devem ser testados em pacientes voluntrios, portadores
da patologia para a qual o medicamento indicado, com seu consentimento livre e
esclarecido ou de familiares e mdico assistente, em caso de impossibilidade do mesmo.
i) O investigador deve preencher um formulrio de Registro de Eventos Adversos e
relacionar os procedimentos adotados para controle ou tratamento dos mesmos.
j) O Projeto de Pesquisa, o Protocolo Experimental e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido devem ser submetidos a um Comit de tica em Pesquisa (CEP)
credenciado no Comit Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional
de Sade/MS.
l) Os voluntrios participantes dos estudos clnicos, que necessitem de confinamento,
devero permanecer em local apropriado que atenda s Boas Prticas de Clnica (BPC),
sob a responsabilidade de um mdico.
4.3.2. Etapa analtica
a) Todas as etapas do estudo devero ser realizadas de acordo com as normas
internacionais de Boas Prticas de Laboratrio (BPL).
b) Os mtodos analticos devem ser validados, conforme Anexo III.
c) Estudos de estabilidade do frmaco nos lquidos biolgicos devem ser realizados,
conforme item 3 do Anexo I.
d) O protocolo analtico dever conter os critrios para reanlise das amostras. No mais
do que 20% das amostras podero ser reanalisadas.
e) A perda de amostras em qualquer etapa do processo analtico dever ser justificada.
f) A anlise das amostras poder ser efetuada nas seguintes condies: sem rplica, em
duplicata ou triplicata. Para anlise de amostras em duplicata, deve-se utilizar o valor

373

mdio, e para triplicata, a mdia dos dois valores mais prximos.


4.3.3 Anlise dos resultados
4.3.3.1 Os parmetros farmacocinticos sero obtidos das curvas de concentrao
sangunea do frmaco versus tempo e analisados para determinao da
biodisponibilidade.
4.3.3.2 Os seguintes parmetros farmacocinticos devem ser determinados:
a) rea sob a curva de concentrao sangunea versus tempo, calculada pelo mtodo dos
trapezides, do tempo zero ao tempo t (ASC0t), onde t o tempo relativo ltima
concentrao determinada experimentalmente.
b) rea sob a curva de concentrao sangunea versus tempo, calculada do tempo zero
ao tempo infinito (ASC0inf), onde ASC0inf = ASC0t + Ct/l, onde Ct a ltima
concentrao do frmaco determinada experimentalmente e z a constante de
eliminao da fase terminal. A ASC0t deve ser igual ou superior a 80% da ASC0inf .
c) O pico de concentrao mxima (C max) do frmaco e/ou metablito e o tempo para
atingir este pico (Tmax) devem ser obtidos diretamente sem interpolao dos dados.
d) A depurao (D), o volume aparente de distribuio (Vd) e a meiavida de
eliminao (t1/2) do frmaco e/ou metablito tambm devem ser determinados, embora
no haja necessidade de tratamento estatstico.
e) Para estudos que empregam doses mltiplas devem ser determinados os seguintes
parmetros:
e.1) ASC0 t calculado no intervalo de dose (t ) no estado de equilbrio.
e.2) Cmax e Tmax, obtidos sem interpolao de dados.
e.3) Concentrao mnima do frmaco (Cmin), determinada no final de cada intervalo de
dose do estado de equilbrio.
e.4) Concentrao mdia do frmaco no estado de equilbrio (C* = ASC0 t /t ).
e.5) Grau de flutuao no estado de equilbrio [GF = (Cmax Cmin)/C* x 100].
f) No caso de estudos com doses mltiplas deve-se comprovar que o estado de
equilbrio foi alcanado aps a administrao dos medicamentos teste e de referncia.
g) A biodisponibilidade absoluta (F) do medicamento dever ser determinada e
corresponde frao da dose administrada do frmaco efetivamente absorvida.
calculada atravs da relao entre a rea sob a curva (ASC 0inf) obtida aps
administrao do medicamento teste (Te) por via extravascular e a ASC 0inf obtida aps
administrao do medicamento de referncia (R) por via intravenosa. Caso a
administrao intravenosa no seja possvel, pode-se empregar uma soluo contendo o
frmaco administrada por via oral. O clculo de F efetuado atravs da seguinte
frmula:
F(%) =

ASC0inf(Te)
ASC0inf (R)

x Dose (R)
Dose (Te)

5.
CRITRIOS
PARA
PROVAS
MEDICAMENTOS GENRICOS

DE

100

BIOEQUIVALNCIA

DE

374

As provas de bioequivalncia de medicamentos genricos devero contemplar trs


etapas: clnica, analtica e estatstica, e devem ser apresentadas de acordo com o Anexo
II.
5.1 Etapa clnica
a) Os medicamentos teste e de referncia a serem submetidos ao estudo de
bioequivalncia devero, inicialmente, ser analisados segundo sua monografia inscrita
na Farmacopia Brasileira e, na falta desta, em outros cdigos autorizados pela
legislao vigente, seguindo protocolo de equivalncia farmacutica (Anexo IV). A
diferena de teor do frmaco entre os medicamentos teste e de referncia no deve ser
superior a 5% (cinco por cento).
b) No caso de medicamentos genricos com vrias dosagens, com a mesma forma
farmacutica e formulaes equivalentes, o estudo de bioequivalncia poder ser
realizado apenas com uma das dosagem.
c) O estudo de bioequivalncia geralmente realizado atravs da quantificao do
frmaco ou do metablito ativo na circulao (freqentemente em plasma ou soro) ou
atravs de sua quantificao na urina, quando justificado. Alternativamente, o estudo
poder ser realizado comparando medidas farmacodinmicas.
d) O estudo de bioequivalncia do tipo aberto, aleatrio, cruzado, onde os voluntrios
recebem os medicamentos teste e de referncia em ocasies separadas (perodos), em
esquema de dose simples ou mltipla.
e) O nmero de perodos e de seqncias do estudo ser determinado em funo do
nmero de medicamentos em anlise, de forma a assegurar a validade estatstica. O
intervalo entre os perodos dever ser de, no mnimo, cinco meias-vidas de eliminao
do frmaco ou do metablito, quando o mesmo for ativo.
f) Em geral, emprega-se a quantificao do frmaco em amostras de sangue, plasma ou
soro. O cronograma de coleta das amostras dever contemplar um tempo igual ou
superior a 3 5 vezes a meia-vida de eliminao do frmaco ou do metablito, quando
o mesmo for ativo.
g) A bioequivalncia entre o medicamento teste e de referncia tambm poder ser
determinada pela quantificao do frmaco em amostras de urina, porm somente ser
permitido quando justificado.
h) O nmero de voluntrios sadios dever sempre assegurar poder estatstico suficiente
para garantir a confiabilidade dos resultados do estudo de bioequivalncia. O nmero
mnimo de voluntrios , geralmente, igual a 24 indivduos, com idade entre 18 e 50
anos e capazes de fornecer seu consentimento livre e esclarecido.
i) De acordo com o medicamento, os estudos podero ser conduzidos com voluntrios
do sexo masculino, feminino ou ambos, sendo que neste ltimo caso, o nmero de homens e de mulheres dever ser igual.
j) O peso dos voluntrios dever estar em um limite de 10% do peso considerado
normal para homens e mulheres, levando-se em considerao a altura e estrutura fsica.

375

l) Deve-se evitar indivduos fumantes e com histrico de abuso de lcool ou drogas.


Caso sejam includos fumantes, os mesmos devem estar identificados.
m) Medicamentos citotxicos devem ser testados em pacientes voluntrios, portadores
da patologia para a qual o medicamento indicado, com seu consentimento livre e
esclarecido ou de familiares e mdico assistente, em caso de impossibilidade do mesmo.
n) O investigador deve preencher um formulrio de Registro de Eventos Adversos e
relacionar os procedimentos adotados para controle ou tratamento dos mesmos.
o) O Projeto de Pesquisa, o Protocolo Experimental e o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido devem ser submetidos a um Comit de tica em Pesquisa (CEP)
credenciado no Comit Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional
de Sade/MS.
p) Os voluntrios participantes dos estudos clnicos, que necessitem de confinamento,
devero permanecer em local apropriado que atenda as Boas Prticas de Clnica (BPC),
sob a responsabilidade de um mdico.
5.2 Etapa analtica
a) Todas as etapas do estudo devero ser realizadas de acordo com as normas
internacionais de Boas Prticas de Laboratrio (BPL).
b) Os mtodos analticos devem ser validados, conforme Anexo III.
c) Estudos de estabilidade do frmaco nos lquidos biolgicos devem ser realizados,
conforme item 3 do Anexo I.
d) O protocolo analtico dever conter os critrios para reanlise das amostras; no mais
do que 20% das amostras podero ser reanalisadas.
e) Deve-se justificar qualquer perda de amostra.
f) A anlise das amostras poder ser efetuada nas seguintes condies: sem rplica, em
duplicata ou triplicata. Para anlise de amostras em duplicata, deve-se considerar o valor
mdio e para triplicata os dois valores mais prximos.
g) Todas as determinaes com valores menores do que o LQ, devero ser consideradas
iguais a zero, para os clculos estatsticos.
5.3 Etapa estatstica
5.3.1. Metodologia geral
5.3.1.1 Os parmetros farmacocinticos sero obtidos das curvas de concentrao
sangunea do frmaco versus tempo, e analisados estatisticamente para determinao da
bioequivalncia.
5.3.1.2 Os seguintes parmetros farmacocinticos devem ser determinados:
a) rea sob a curva de concentrao sangunea versus tempo, calculada pelo mtodo dos
trapezides, do tempo zero ao tempo t (ASC0t), onde t o tempo relativo ltima
concentrao determinada experimentalmente.
b) rea sob a curva de concentrao sangunea versus tempo, calculada do tempo zero
ao tempo infinito (ASC0inf), onde ASC0inf = ASC0t + Ct/lz, onde Ct a ltima
concentrao do frmaco determinada experimentalmente e /z a constante de
eliminao da fase terminal. A ASC0t deve ser igual ou superior a 80% da ASC0inf .

376

c) O pico de concentrao mxima (C max) do frmaco e/ou metablito e o tempo para


atingir este pico (Tmax) devem ser obtidos diretamente sem interpolao dos dados.
d) A depurao (D), o volume aparente de distribuio (Vd) e a meiavida de
eliminao (t1/2) do frmaco e/ou metablito tambm devem ser determinados, embora
no haja necessidade de tratamento estatstico.
e) Para estudos que empregam doses mltiplas devem ser determinados os seguintes
parmetros:
e.1) ASC0 t calculado no intervalo de dose () no estado de equilbrio.
e.2) Cmax e Tmax, obtidos sem interpolao de dados.
e.3) Concentrao mnima do frmaco (Cmin), determinada no final de cada intervalo de
dose do estado de equilbrio.
e.4) Concentrao mdia do frmaco no estado de equilbrio (C* = ASC0 t /t ).
e.5) Grau de flutuao no estado de equilbrio [GF = (Cmax Cmin)/C* x 100].
f) Para avaliao da bioequivalncia devem ser empregados os parmetros ASC 0t , Cmax
e Tmax .
g) No caso de estudos com doses mltiplas deve-se comprovar que o estado de
equilbrio foi alcanado aps a administrao dos medicamentos teste e de referncia.
5.3.2. Anlise estatstica
a) Deve-se realizar anlise de varincia (ANOVA) dos parmetros farmacocinticos
ASC0t e Cmax para avaliar os efeitos de sequncia (grupo), de voluntrios, de perodo e
de tratamento.
b) Para um estudo que emprega uma nica dose dos medicamentos teste e de referncia,
a ANOVA geralmente realizada com os dados de ASC 0t e Cmax transformados
logaritmicamente. A distribuio dos dados transformados aproxima-se mais a uma
distribuio normal em relao aos dados no transformados.
c) Deve-se empregar para anlise de ASC0t e Cmax , dois testes t unicaudais, com nvel
de significncia de = 0,05, construindo-se um intervalo de confiana (IC) de 90% para
a razo entre as mdias dos valores obtidos com os medicamentos teste e referncia,
para cada um destes parmetros, utilizando-se dados transformados logaritmicamente.
Tmax ser analisado como diferena individual: teste referncia, construindo-se um
intervalo de confiana (IC) de 90%, utilizando-se teste no paramtrico.
d) Dois medicamentos sero considerados bioequivalentes quando o IC de 90% para a
razo entre as mdias de ASC0t e de Cmax estiver compreendido entre 80 e 125%. Outros
limites de IC de 90% podero ser aceitos mediante justificativas cientficas. Quando
clinicamente relevante Tmax dever tambm ser considerado.
e) Programas estatsticos validados podem ser utilizados.
f) Quando necessrio, modelos estatsticos apropriados, dependendo do tipo de estudo
de bioequivalncia (por exemplo, de doses mltiplas) devem ser empregados.
g) No caso de voluntrios que apresentem comportamento discrepante (outliers) nos
parmetros de absoro, em relao aos demais voluntrios, sua excluso do estudo
dever ser justificada. Devero ser apresentados os resultados do estudo com e sem a
incluso de seus dados.

377

6. PRESCRIO E DISPENSAO DE MEDICAMENTOS GENRICOS


As exigncias descritas neste capitulo, somente tero efeito a partir da existncia do(s)
medicamento(s) genrico(s) da forma da Lei 978/99, registrado junto ANVS/MS e
disponibilizado ao consumo.
6.1 Prescrio
a) No mbito do Sistema nico de Sade SUS, as prescries pelo profissional
responsvel adotaro obrigatoriamente as determinaes a Denominao Comum
Brasileira DCB, ou, na sua falta, a Denominao Comum Internacional DCI.
b) Nos servios privados de sade, a prescrio ficar a critrio do profissional
responsvel, podendo ser realizada sob nome genrico ou comercial, que dever
ressaltar, quando necessrio, as restries intercambialidade.
c) No caso do profissional prescritor decidir pela no intercambialidade de sua
prescrio, esta manifestao dever ser efetuada por item prescrito, de forma clara,
legvel e inequvoca devendo ser feita de prprio punho, no sendo permitida quaisquer
forma de impresso, colagem de etiquetas, carimbos ou outras formas automticas para
esta manifestao.
6.2 Dispensao
a) Ser permitida ao profissional farmacutico a substituio do medicamento prescrito,
exclusivamente, pelo medicamento genrico correspondente, salvo restries expressas
pelo profissional prescritor.
b) Nestes casos, o profissional farmacutico deve indicar a substituio realizada na
prescrio, apor seu carimbo onde conste seu nome e nmero de inscrio do Conselho
Regional de Farmcia, datar e assinar.
c) Nos casos de prescrio utilizando nome genrico, somente ser permitida a
dispensao do medicamento de referncia ou de um genrico correspondente.
d) E dever do profissional farmacutico explicar detalhadamente a dispensao
realizada ao paciente ou usurio, bem como fornecer toda a orientao necessria ao
consumo racional do medicamento genrico.
e) A substituio genrica dever ser baseada na relao de medicamentos genricos
aprovados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e cujos registros tenham sido
publicados no Dirio Oficial da Unio.
f) A relao de medicamentos genricos dever ser divulgada pela ANVS atravs dos
meios de comunicao.

378

ANEXO I
GUIA PARA A REALIZAO DE ESTUDOS DE ESTABILIDADE
1 Tipos de Estudo
1.1 Estudo de estabilidade acelerada
So os estudos destinados a aumentar a velocidade de degradao qumica e
modificao fsica de uma substncia e/ou alteraes de caractersticas de forma
farmacutica, usando condies foradas de armazenamento, com o propsito de
monitorar as reaes de degradao e prever o prazo de validade nas condies normais
de armazenamento.
1.2 Estudo de estabilidade de longa durao
So validaes dos experimentos em relao s caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas e microbiolgicas do produto, durante e depois do prazo de validade esperado.
2 Procedimentos
2.1. Amostragem
2.1.1. Para fins de autorizao: trs lotes
1. Os lotes amostrados devero conter, 100.000 unidades farmacotcnicas para as
formas farmacuticas slidas de uso oral.
2. Para as demais formas farmacuticas ser exigido lotes de, no mnimo, dez por cento
do lote industrial.
3. Os lotes devero ser fabricados com diferentes nmeros de lote de princpio ativo.
2.1.2. Devem constar no estudo, todos os detalhes sobre o lote:
Nmero de lote
Tamanho do lote
Condies de armazenamento
Resultado dos Ensaios
Data de Fabricao
Tipo de Material de Acondicionamento
Nmero de Amostras testadas por lote
Nmero de Amostras analisadas por perodo
2.1.3 O estudo deve ser executado com o medicamento em seu acondicionamento
original de comercializao.
2.2 Condies dos ensaios
2.2.1 O estudo de estabilidade acelerada deve ser realizado a 40 2 oC / 75 5% de
umidade relativa (UR), durante seis meses, com anlises em 0, 30, 60, 90, e 180 dias,
ou a 50 2 C / 90% 5% de UR durante trs meses, com anlise em 0, 30, 60 e 90
dias.
2.2.2 O estudo de estabilidade de longa durao deve ser realizado a 30 2 oC / 70
5% de UR, durante o perodo em que se pretende comprovar a estabilidade do produto.
Neste caso, no primeiro ano, as amostras devem ser analisadas nos tempos 0, 3, 6, 9 e
12 meses, e depois deste perodo uma vez ao ano.

379

2.2.3 Para medicamentos cujo frmaco seja sensvel ao calor e que requeiram
armazenamento em condies alternativas de temperatura mais baixa, os estudos de
estabilidade acelerada devero ser conduzidos, no mnimo, a 15 oC acima da
temperatura recomendada para armazenamento. Este estudo deve ser conduzido por seis
meses, em condies de umidade relativa apropriadas. Outras condies sero aceitas
mediante justificativa.
2.2.4 Consideraes especiais podem ser necessrias para medicamentos que podem
sofrer alteraes fsicas e/ou qumicas devido a baixa temperatura; por exemplo,
suspenses ou emulses que possam sedimentar; cremes, leos ou preparaes semislidas que possam apresentar alteraes de viscosidade; e, preparaes lquidas que
possam gerar problemas de precipitao, por exemplo, solues concentradas.
2.2.5 Quando o produto acondicionado em recipientes que representam uma barreira
para o vapor de gua (ampola, frasco-ampola, seringas preenchidas), no h necessidade
de realizar armazenamento em condies de alta umidade relativa. Baixa umidade
relativa pode afetar de modo adverso produtos lquidos acondicionados em embalagens
semi-permeveis (solues em bolsas plsticas, gotas nasais em frascos plsticos, e
assemelhados). Nestes casos o estudo de estabilidade acelerado deve ser realizado
tambm nestas condies.
2.2.6 O protocolo do estudo deve contemplar avaliaes fsicas, qumicas, fsicoqumicas, biolgicas e microbiolgicas, quando for o caso. Deve-se avaliar, tambm, a
presena ou formao qualitativa e quantitativa de sub-produtos e/ou produtos de
degradao, utilizando-se metodologia adequada.
3 Disposies Gerais
3.1 Os ensaios de Estabilidade Acelerada permitem estabelecer um perodo de vida
til provisrio. Devem ser complementados com Estudos de Longa Durao realizados
nas condies de armazenamento determinadas para o produto. Formam parte de um
programa de estabilidade.
3.2 Os resultados dos Estudos de Estabilidade de Longa Durao se empregam para:
a) estabelecer o perodo de vida til;
b) confirmar o perodo de vida til projetada;
c) recomendar as condies de armazenamento
3.3 Os Estudos de Estabilidade Acelerada para a determinao do perodo de vida til e
as condies de armazenamento, podem ser aceitos provisoriamente por um perodo de
6 meses ou 3 meses, em situaes drsticas, como requisito para o registro de um
produto farmacutico.
3.4 Vencido o perodo definido como provisrio, o perodo de vida til deve ser
confirmado mediante a apresentao de um Estudo de Estabilidade de Longa Durao.
3.5 O perodo de vida til se determina sempre de acordo com as condies de
armazenamento.
3.6 Se os lotes de um determinado produto apresentam diferentes perfis de estabilidade,
o perodo de vida til proposto deve ser aquele baseado no lote menos estvel.
3.7 Pode ser estabelecido um perodo de vida til tentativo de 24 meses quando:

380

a) o princpio ativo considerado estvel;


b) os estudos realizados de acordo com o protocolo resultarem positivos;
c) existem dados indicativos de que as formulaes similares tm um perodo de vida
til de 24 meses ou mais;
d) houver continuidade dos Estudos de Longa Durao at alcanar o perodo de vida
til.
3.8 Os produtos que contenham princpios ativos menos estveis ou formulaes no
adequadas para o armazenamento a altas temperaturas, devero ter um Estudo de Longa
Durao mais prolongado. Neste caso o perodo de vida til proposto no deve exceder
duas vezes o perodo coberto pelo Estudo de Longa Durao.
3.9 Depois de avaliar a estabilidade, o produto pode ser rotulado de acordo com as
seguintes condies de armazenamento:
a) manter a temperatura ambiente (15C a 30C)
b) manter entre 2C e 8C, sob refrigerao
c) manter abaixo de 8C, sob refrigerao
d) manter congelado (-5C a 20C)
e) manter abaixo de 18C
3.10 As informaes adicionais tais como: a) proteger da luz; e, b) manter em lugar
seco, devem-se incluir, sempre e quando no seja para ocultar problemas de
estabilidade.
3.11 Em caso de produtos que requeiram reconstituio ou diluio deve constar o
perodo pelo qual o produto mantm a sua estabilidade depois da reconstituio, em
condies de armazenamento determinadas.
3.12 Os estudos devem ser realizados utilizando o diluente especificado para
reconstituio do produto ou, se existir mais de um, com aquele que estime obter o
produto reconstitudo menos estvel, nas condies de temperaturas mais desfavorveis.

381

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
ANEXO II
GUIA PARA PROTOCOLO E RELATRIO TCNICO DE ESTUDO DE
BIODISPONIBILIDADE OU DE BIOEQUIVALNCIA
1 Ttulo do projeto
2 Investigador principal (pesquisador responsvel)
3 Investigador clnico (deve ser obrigatoriamente um profissional mdico)
4 Nmero e data do protocolo
5 Objetivo do estudo
6 Delineamento do estudo
6.1 Tipo
6.2 Medicamentos teste e de referncia (descrio, nmero do lote, data de fabricao, prazo de validade, etc)
6.3 Posologia
6.4 Local e forma de confinamento dos voluntrios
6.5 Horrios de jejum e de alimentao
6.6 Cronograma de coleta das amostras
6.7 Procedimentos para manipulao das amostras
6.8 Mtodos analticos
7 Populao do estudo
7.1 Descrio detalhada (sexo, idade, peso, altura)
7.2 Seleo de voluntrios:
7.2.1 Avaliao Clnica (Histria mdica e exame fsico)
7.2.1. Exames clnicos laboratoriais: eletrocardiograma, exames hematolgicos,
bioqumicos (incluindo provas de funo heptica e renal), sorolgicos (Hepatite B,
Hepatite C, HIV), beta HCG (para as mulheres) e urina tipo I.
7.3 Critrios de incluso
7.4 Critrios de excluso
7.5 Restries e proibies: antes, durante e aps o estudo
7.6 Critrios para descontinuao ou retirada de voluntrios do estudo.
8 Reaes adversas e procedimentos de emergncia
9 Consideraes ticas
9.1 Princpios bsicos - devem seguir as resolues vigentes do Conselho Nacional de
Sade-Ministrio da Sade (CNS/MS), que regulamentam as normas de pesquisa em
seres humanos.
9.2 Parecer do Comit de tica em Pesquisa (CEP) credenciado no Comit Nacional de
tica em Pesquisa (CONEP) do CNS/MS.

382

10 Instalaes
11 Anlise dos dados
11.1 Validao do procedimento analtico
11.2 Tratamento estatstico
12 Apndices
12.1 Amostras de reteno
12.2 Inventrio dos medicamentos utilizados no estudo
12.3 Modelo de termo de consentimento livre e esclarecido
12.4 Formulrio de Registro de Eventos Adversos.
12.5 Lista de randomizao
13 Os documentos a serem submetidos ANVS, juntamente com o relatrio tcnico do
estudo de bioequivalncia so:
13.1 Dados dos estudos de validao
13.2 Curvas de calibrao e respectivas equaes
13.3 Validao das corridas analticas
13.4 Srie completa dos cromatogramas de 20% dos voluntrios, com curvas de
calibrao e controles de qualidade
13.5 Todos os POP, dados originais, clculos de concentrao e reanlise de amostras.
14 Toda documentao apresentada, referente a fase analtica deve ser assinada pelo
responsvel.

383

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
ANEXO III
GUIA PARA VALIDAO DE MTODOS ANALTICOS
1 Consideraes gerais
a) A validao deve garantir, atravs de estudos experimentais, que o mtodo atenda s
exigncias das aplicaes analticas, assegurando a confiabilidade dos resultados. Para
tanto, deve apresentar preciso, exatido, linearidade, sensibilidade e especificidade
adequados anlise. Desse modo, importante ressaltar que todos os equipamentos e
materiais devem apresentar-se devidamente calibrados e os analistas dever ser
qualificados e adequadamente treinados.
b) Deve-se utilizar padres farmacopicos. Sero admitidos estudos utilizando padres
secundrios desde que seja comprovada sua certificao.
c) Para os estudos de biodisponibilidade e bioequivalncia deve-se utilizar padro
interno, sempre que mtodos cromatogrficos forem utilizados. Deve-se justificar a
impossibilidade de sua utilizao.
1.1 Preciso
a) A repetibilidade do mtodo verificada atravs de, no mnimo, 9 (nove)
determinaes contemplando o limite de variao do procedimento ou seja, 3 (trs)
concentraes, baixa, mdia e alta, com 3 (trs) rplicas cada ou por 6 (seis)
determinaes considerando-se a concentrao mdia correspondente a 100% do
esperado.
b) A preciso deve ser determinada em um mesmo dia (preciso intra-dia) e em dias
diferentes (preciso inter-dias).
c) Pode ser expressa como desvio padro relativo ou coeficiente de variao (CV%),
no se admitindo valores superiores a 15%.,
preciso = cv%=

desvio padro
concentrao mdia determinada

1.2 Exatido
a) A exatido do mtodo deve ser determinada aps o estabelecimento da linearidade,
limite de variao e da especificidade do mesmo, sendo verificada atravs de, no
mnimo, 9 (nove) determinaes contemplando o limite de variao do procedimento ou
seja, 3 (trs) concentraes, baixa, mdia e alta, com 3 (trs) rplicas cada . Os ensaios
devem ser realizados um mesmo dia (exatido intra-dia) e em dias diferentes (exatido
inter-dias).
b) A exatido expressa pela relao entre a concentrao mdia determinada
experimentalmente e a concentrao terica correspondente.

384

Exatido

=
concentrao
mdia
experimental
x
100%
concentrao terica
1.3 Curva de Calibrao/Linearidade
a) Recomenda-se que sua determinao seja realizada atravs da anlise de amostras
extrada da matriz apropriada, no mnimo, 5 (cinco) concentraes diferentes.
Procedimentos alternativos devem ser justificados.
b) Quando houver linearidade, os resultados devem ser analisados por mtodos
estatsticos apropriados como, por exemplo, o clculo de regresso linear pelo mtodo
dos mnimos quadrados. Deve-se apresentar as curvas obtidas (experimental e a
resultante do tratamento matemtico), o coeficiente de correlao linear e o intercepto
da reta.
1.4 Intervalos das curvas de calibrao
a) O intervalo da curva de calibrao deriva do estudo de linearidade do mtodo e
depende do objetivo de sua aplicao. As amostras analisadas dentro do intervalo da
curva de calibrao devem apresentar linearidade, exatido e preciso compatveis.
b) Especificaes mnimas para a curva de calibrao:
b.1) Anlise de frmacos e medicamentos: 80 - 120% da concentrao terica.
b.2) Uniformidade de contedo: 70 - 130% da concentrao terica.
b.3) Teste de dissoluo: 20% alm do intervalo especificado.
b.4) Determinao de impurezas: do nvel de impureza esperado at 120% do limite
mximo especificado . Quando apresentarem importncia toxicolgica ou efeitos
farmacolgicos inesperados, os limites de quantificao e deteco devem ser
adequados s quantidades de impurezas a serem controladas.
1.5 Especificidade/seletividade
a) Nos estudos de especificidade de mtodos para determinao do teor do frmaco,
procede-se analisando-se soluo padro do mesmo, em presena de quantidades
conhecidas de possveis interferentes (impurezas/excipientes/produtos de degradao),
demonstrando-se que os resultados no so afetados pela presena de tais componentes.
Para tanto, compara-se os resultados com aqueles obtidos a partir do ensaio de solues
semelhantes isentas do frmaco. Para testes de determinao de impurezas deve-se
demonstrar, tambm, a separao individual dos interferentes relevantes.
b) Na ausncia de padro do produto de degradao, sub-produto ou impureza, a
especificidade do mtodo pode ser determinada comparando-se os resultados de anlise
das amostras contendo tais componentes com os resultados de anlise das mesmas
amostras utilizando-se outro mtodo bem caracterizado e validado. Quando apropriado,
nestes casos, deve-se submeter as amostras a condies de estresse: luz, calor, umidade,
hidrlise e oxidao.
1.6 Limite de quantificao (LQ)

385

a) Estabelecido atravs da anlise de solues contendo concentraes decrescentes


do frmaco at o menor nvel determinvel com preciso e exatido aceitveis. Pode
ser expresso pela equao:
LQ=DP X 10
ic
onde: DP = desvio padro do intercepto com o eixo do Y de vrias curvas de calibrao
construdas contendo concentraes do frmaco prximas ao suposto limite de
quantificao. O desvio padro pode ainda ser obtido a partir da anlise de um
apropriado nmero de amostras do branco; ic = inclinao da curva de calibrao.
b) Pode-se, tambm, utilizar a razo de 5:1 entre o sinal e o rudo da linha de base,
devendo-se especificar o mtodo utilizado para determinao do LQ.
1.7 Limite de deteco (LD)
a) Estabelecido atravs da anlise de solues de concentraes conhecidas e decrescentes do frmaco, at o menor nvel detectvel. Recomenda-se que o LD seja de 2 a 3
vezes superior ao rudo da linha de base. Pode ser expresso pela equao:
LD=DP X 3,3
ic
onde: DP = desvio padro do intercepto com o eixo do Y de vrias curvas de calibrao
construdas contendo concentraes do frmaco prximas ao suposto limite de quantificao. O desvio padro pode ainda ser obtido a partir da anlise de um apropriado
nmero de amostras do branco; ic = inclinao da curva de calibrao.
1.8 Robustez
a) A avaliao da robustez deve ser considerada durante a fase de desenvolvimento do
mtodo. Constatando-se suscetibilidade a variaes nas condies analticas, estas
devero ser adequadamente controladas ou precaues devem ser includas no
procedimento.
Exemplo de variaes:
- Estabilidade das solues analticas
- Tempo de extrao
Variaes tpicas em cromatografia lquida:
- Influncia da variao de pH da fase mvel
- Influncia da variao da composio da fase mvel
- Diferentes colunas (diferentes lotes e/ou fabricantes)
- Temperatura
- Velocidade de fluxo
Variaes tpicas em cromatografia gasosa:
- Diferentes colunas (diferentes lotes e/ou fabricantes)

386

- Temperatura
- Velocidade de fluxo
2 Consideraes especficas relevantes aos estudos de estabilidade
a) O mtodo analtico empregado deve ser indicador de estabilidade, demonstrando
especificidade e sensibilidade para os produtos de degradao eventualmente formados
no sendo, necessariamente, o mesmo empregado no teste de determinao do teor.
b) O mtodo analtico para realizao do estudo de estabilidade dever ser validado
observando os parmetros de exatido, preciso, linearidade, limite de deteco, limite de quantificao, especificidade, limite de variao e robustez. Esta validao dever ser realizada em presena dos sub-produtos e/ou produtos de degradao. Na ausncia de padres, deve-se submeter as amostras a condies de estresse: luz, calor,
umidade, hidrlise e oxidao.
1.

3 Estudo de Estabilidade do frmaco em lquidos

biolgicos
a) A estabilidade do frmaco em lquidos biolgicos depende de suas propriedades
qumicas, da matriz biolgica e do material de acondicionamento utilizado. A estabilidade determinada, para um tipo matriz e de material de acondicionamento especificos
no podem ser extrapolados para outros.
b) A determinao de estabilidade devem utilizar um conjunto de amostras, preparadas
a partir de uma soluo estoque recente do frmaco em anlise adicionado a uma matriz
biolgica isenta de interferncia.
3.1 Estabilidade de curta durao
3.1.1 Estabilidade em ciclos de congelamento e descongelamento.
a) Deve-se testar a estabilidade do frmaco durante trs ciclos de congelamento e descongelamento utilizando-se, no mnimo, trs amostras das concentraes baixa e alta
determinadas na validao do mtodo analtico nas seguintes condies: as amostras
devem ser congeladas a 20 C, ou outra temperatura indicada para o armazenamento
(por exemplo, -70 C e mantidas por 24 horas, sendo ento submetidas ao descongelamento temperatura ambiente. Quando completamente descongeladas, as amostras devem ser novamente congeladas a 20 C, por 12 a 24 horas , e assim, sucessivamente,
at completar os trs ciclos.
3.1.2 Estabilidade no tempo e condies de anlise
a) O frmaco deve permanecer estvel durante o tempo de anlise. Para verificao
dessa propriedade utiliza-se, no mnimo, trs amostras das concentraes baixa e alta
determinadas na validao do mtodo analtico. Cada uma delas ser submetida ao descongelamento natural, a temperatura ambiente, e mantida nesta condio pelo tempo
mximo esperado para durao do ensaio.
b) Em caso de utilizao de equipamentos que empregam sistemas automticos de
amostragem/injeo que podem apresentar recurso de controle de temperatura ( por
exemplo refrigerao ), deve-se realizar estudo de estabilidade do frmaco, na amostra

387

processada para anlise, incluindo o padro interno, na temperatura sob a qual o teste
ser realizado.
3.2 Estabilidade de longa durao
a) O tempo de armazenamento para o estudo de estabilidade longa durao deve exceder o intervalo de tempo compreendido entre a coleta da primeira amostra e a anlise
da ltima, de acordo com o cronograma apresentado no protocolo de estudo de bioequivalncia ou de biodisponibilidade.
b) A temperatura utilizada no teste deve reproduzir a recomendada para armazenamento das amostras, normalmente igual a 20 C. Os resultados devem ser comparados com
a mdia daqueles verificados no primeiro dia do estudo. Para verificao dessa propriedade utiliza-se, no mnimo, trs amostras das concentraes baixa e alta determinadas
na validao do mtodo analtico
3.3 Estabilidade das solues-padro
a) A estabilidade das solues-padro do frmaco e de padro interno no liquido biolgico, temperatura ambiente deve ser avaliada a partir de, no mnimo, seis horas aps
sua preparao.
b) Tais solues, devem ser refrigeradas ou congeladas por sete a quatorze dias, ou outro perodo apropriado.
c) Os resultados desse teste devem ser comparados com aqueles obtidos utilizando-se
solues recentemente preparadas do frmaco e padro interno no lquido biolgico.
3.4 Anlise estatstica dos resultados
a) Qualquer que seja o mtodo estatstico utilizado para avaliar os resultados dos estudos de estabilidade, este dever estar descrito claramente no procedimento operacional
padro (POP).
2.

4 Consideraes especificas relevantes para mtodos bioanlticos

4.1 Validao pr-estudo


4.1.1 Especificidade
a) Analisar amostras da matriz biolgica (sangue, plasma, soro, urina, ou outra) obtidas
de seis indivduos, sendo quatro amostras normais, uma lipmica e uma hemolisada, sob
condies controladas referentes ao tempo, alimentao e outros fatores importantes
para o estudo. Cada amostra branco deve ser testada utilizando o procedimento e as
condies cromatogrficas e espectrofotomtricas propostas. Os resultados devem ser
comparados com aqueles obtidos com soluo aquosa do analito, em concentrao
prxima ao LQ.
b) Qualquer amostra branco que apresentar interferncia significativa no tempo de
reteno do frmaco, metablito ou padro interno, deve ser rejeitada. Caso uma ou
mais das amostras analisadas apresentarem tal interferncia, novas amostras de outros
seis indivduos devem ser testadas. Caso uma ou mais das amostras deste grupo
apresentarem interferncia significativa no tempo de reteno do frmaco, o mtodo
deve ser alterado visando elimin-la.
c) Os interferentes podem ser componentes da matriz biolgica, metablitos, produtos

388

de decomposio e medicamentos utilizados concomitantemente ao estudo. A


interferncia da nicotina, cafena, produtos de venda isenta de prescrio e metablitos
deve ser considerada sempre que necessrio.
d) Caso o mtodo seja destinado quantificao de mais de um frmaco, cada um deve
ser injetado separadamente para determinar os tempos de reteno individuais e
assegurar que impurezas de um frmaco no interfiram na anlise do outro.
4.1.2 Curva de calibrao/linearidade
a) Deve-se construir uma curva de calibrao para cada frmaco utilizando-se mesma
matriz biolgica proposta para o estudo. A curva de calibrao deve incluir a anlise da
amostra branco (matriz biolgica isenta de padro do frmaco e do padro interno), da
amostra zero (matriz biolgica mais o padro interno) e de cinco a oito amostras
contendo padro do frmaco e padro interno, contemplando o limite de variao
esperado (80% da concentrao mais baixa e 120% da concentrao mais alta que se
pretende analisar), inclusive o LQ.
b) Fatores a serem considerados na avaliao da curva de calibrao:
b.1) Desvio menor ou igual a 20% (vinte por cento) em relao a concentrao nominal
para o LQ
b.2) Desvio menor ou igual a 15 % (quinze por cento) em relao concentrao
nominal para as outras concentraes da curva de calibrao.
b.3) No mnimo quatro de seis concentraes da curva de calibrao devem cumprir
com os critrios anteriores, incluindo o LQ e a maior concentrao da curva de
calibrao.
b.4) O coeficiente de correlao linear deve ser igual ou superior a 0,95.
4.1.3 Limite de quantificao
a) Nenhuma interferncia significativa deve ser apresentada pela amostra branco no
tempo de reteno do frmaco. O LQ deve ser no mnimo cinco vezes superior a
qualquer interferncia da amostra branco no tempo de reteno do frmaco.
b) O pico de resposta do frmaco no LQ deve ser identificvel e reprodutvel com
preciso de 20% (vinte por cento) e exatido de 80 (oitenta por cento)-120% (cento e
vinte por cento).
4.1.4 Preciso
a) Recomenda-se, no mnimo, a anlise de trs concentraes (baixa, mdia e alta)
dentro da faixa de limite esperado, realizando-se pelo menos cinco rplicas. O CV no
deve exceder 15% (quinze por cento), exceto para o LQ, para o qual se admite valores
menores ou igual a 20% (vinte por cento). Deve-se realizar anlises em um nico dia e
em vrios dias (ensaios intra-dia e inter-dias), conforme descrito no item 1 deste anexo.
4.1.5 Exatido
a) Determina-se pela anlise de amostras contendo quantidades conhecidas de frmaco, em de trs concentraes (baixa, mdia e alta) dentro da faixa de limite esperado,
realizando-se pelo menos cinco rplicas. O desvio no deve exceder 15% (quinze por

389

cento), exceto para o LQ, para o qual se admite valores menores ou iguais a 20% (vinte
por cento). As anlises devem ser realizadas em um nico dia e em vrios dias.
4.1.6 Recuperao
a) A recuperao mede a eficincia do procedimento de extrao de um mtodo
analtico dentro de um limite de variao. Porcentagens de recuperao prximas a
100% so desejveis, porm, admite-se valores menores, por exemplo, de 50 a 60%,
desde que a recuperao seja precisa e exata. Este teste deve ser realizado comparandose os resultados analticos de amostras extradas a partir de trs concentraes (baixa,
mdia e alta) com os resultados obtidos com solues padro no extradas, que
representam 100% de recuperao.
4.2 Controle de qualidade (CQ)
4.2.1 CQ do limite de quantificao (CQ-LQ): mesma concentrao de LQ
4.2.2 CQ de baixa concentrao (CQB): menor ou igual 3 x LQ
4.2.3 CQ de mdia concentrao (CQM): aproximadamente a mdia entre CQB e CQA
4.2.4 CQ de alta concentrao (CQA): 75 a 90% da maior concentrao da curva de
calibrao
4.3 Critrios de aceitao
O mtodo analtico considerado validado quando cumpre com os seguintes critrios:
4.3.1 Preciso: os CVs calculados a partir de matrizes biolgicas obtidas no mnimo, de
trs indivduos, para CQB, CQM e CQA devem ser menores ou iguais a 15%, e
menores ou iguais a 20% para CQ-LQ.
4.3.2 Exatido: deve apresentar valores compreendidos dentro de mais ou menos 15%
do valor nominal para CQB, CQM e CQA, e de mais ou menos 20% para CQ-LQ,
calculados a partir de matrizes biolgicas obtidas de, no mnimo, trs indivduos.
4.3.3 Sensibilidade: a menor concentrao da curva de calibrao pode ser aceita como
o LQ do mtodo quando o CV para CQ-LQ, calculado a partir de matrizes biolgicas
obtidas de, no mnimo, trs indivduos, for inferior ou igual a 20%.
4.3.4 Especificidade: a resposta de picos interferentes no tempo de reteno do frmaco
deve ser inferior a 20% da resposta do LQ. A resposta de picos interferentes no tempo
de reteno do frmaco e do padro interno devem ser inferiores, respectivamente, a
20% e 5% da resposta na concentrao utilizada.
4.3.5 Com o mtodo analtico validado, sua preciso e exatido devem ser monitoradas
continuamente para assegurar desempenho satisfatrio. Para atingir este objetivo, seis
amostras de controle de qualidade (duas CQB, duas CQM e duas CQA) devem ser
analisadas, juntamente com as demais amostras, a intervalos adequados, dependendo do
nmero total de amostras. Os resultados das amostras do CQ serviro de base para
aceitao ou rejeio da corrida analtica. No mnimo, quatro de seis amostras de CQ
podem apresentar desvio de mais ou menos 20% do seu respectivo valor nominal. Duas
de seis amostras de CQ podem estar fora destes limites, mas no para a mesma
concentrao.

390

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
ANEXO IV
GUIA PARA MODELO DE RELATRIO DE ESTUDO DE
EQUIVALNCIA FARMACUTICA
Os estudos de equivalncia farmacutica devem apresentar:
1. Descrio dos medicamentos teste e de referncia, de acordo com a Farmacopia
Brasileira ou outros cdigos autorizados pela legislao vigente ou ainda outros padres
aplicveis aos quais os mesmos sero submetidos.
1. Nome
2. Fabricante (somente para o medicamento de referncia)
3. Forma farmacutica
4. Frmaco (sal, ster, etc)
5. Dose declarada
6. Apresentao
7. Via de administrao
8. Data de fabricao e prazo de validade
2. Laudo analtico
2.1 Dever ser emitido por laboratrio especializado que cumpre com as Boas Prticas
de Laboratrio (BPL) e que empregue mtodos analticos descritos no dossi de registro
do medicamento.
2.2 O laudo dever especificar os respectivos mtodos analticos.

391

Ministrio da Sade. ANVISA ANEXO V


MINISTRIO DA SADE
GUIA PARA ISENO ESTUDOS DE BIOEQUIVALNCIA
1. Para alguns medicamentos, incluindo solues parenterais, a intercambialidade
adequadamente assegurada pela implementao das Boas Prticas de Fabricao.
2. Porm, para classes de produtos biolgicos, como as vacinas, soros, produtos
derivados do plasma e do sangue humano, e produtos obtidos por biotecnologia, o
conceito de intercambialidade depende, tambm, de outras consideraes, requerendo,
em alguns casos, estudos clnicos que comprovem sua eficcia teraputica.
3. Desse modo, estudos de bioequivalncia no so necessrios para os seguintes tipos
de medicamentos:
3.1 Medicamentos cujo frmaco apresenta alta solubilidade e alta permeabilidade,
com biodisponibilidade absoluta (F) superior a 90% (noventa por cento) e dissoluo, a
partir da forma farmacutica, maior que 85% em at 15 minutos, empregando-se 900
mL de HCl 0,1M, utilizando-se 100 rpm para o uso de cesto e 50 rpm para o uso de ps.
3.1.1. Neste contexto, considerados frmaco de alta solubilidade em gua aquele que,
na maior dosagem por forma farmacutica, for completamente solvel em 250 ml de
cada um dos trs tampes farmacopeicos na faixa de pH 1 a 8, a 37 C 0,5
(preferentemente, pH 1,0 ; 4,6 e 6,8).
3.1.2 A permeabilidade (Pe, em centmetros por segundo) definida como a
permeabilidade efetiva do frmaco parede de jejuno humano e inclui a resistncia
aparente ao transporte de massa na membrana intestinal. Frmacos de alta
permeabilidade so, geralmente, aqueles que so estveis nas condies do trato
gastrintestinal e que apresentam biodisponibilidade absoluta maior que 90%, ou aqueles
para os quais essa propriedade foi determinada experimentalmente.
3.2 Medicamentos administrados por via parenteral (intravenosa, intramuscular,
subcutnea ou intratecal), como solues aquosas que contm o mesmo frmaco, na
mesma concentrao em relao ao medicamento de referncia e, essencialmente, os
mesmos excipientes em concentraes comparveis.
3.3 Solues de uso oral que contm o mesmo frmaco, na mesma concentrao em
relao ao medicamento de referncia e que no contm excipientes que afetem a
motilidade gastrintestinal ou a absoro do frmaco.
3.4 Gases.
3.5 Ps para reconstituio que resultem em soluo que cumpra com os requisitos (3.2)
e (3.3).
3.6 Solues aquosas ticas ou oftlmicas que contm o mesmo frmaco, nas mesmas
concentraes em relao ao medicamento de referncia e, essencialmente, os mesmos
excipientes em concentraes comparveis.
3.7 Medicamentos de uso tpico, no destinado a efeito sistmico, contendo o mesmo

392

frmaco, na mesma concentrao em relao ao medicamento de referncia e,


essencialmente, os mesmos excipientes em concentraes comparveis.
3.8 Produtos inalatrios ou sprays nasais que so administrados com ou sem
dispositivo, apresentados sob forma de soluo aquosa e contendo o mesmo frmaco, na
mesma concentrao em relao ao medicamento de referncia e, essencialmente, os
mesmos excipientes em concentraes comparveis.
3.9 Medicamentos de uso oral cujos frmacos no sejam absorvidos no trato gastrointestinal.
4. Para os medicamentos classificados nos itens (3.6), (3.7) e (3.8), responsabilidade
do fabricante do medicamento genrico demonstrar que os excipientes utilizados so
essencialmente os mesmos e que esto presentes em quantidades comparveis quelas
do medicamento de referncia.
4.1 Caso esta informao no possa ser fornecida pelo fabricante, a mesma dever ser
solicitada autoridade sanitria.

393

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
ANEXO - VI
PRIMEIRA LISTA DE MEDICAMENTOS DE REFERNCIA
FARMACO

PRODUTO
REFERNCIA
Acetato
de Provera
Medroxiprogesterona
cido Valprico
Depakene
Alopurinol
Zyloric
Amicacina
Novamin
Aminofilina
Aminofilina
Amoxicilina
Amoxil
Ampicilina
Artemeter
Atenolol
Azatioprina
Benzilpenicilina
Benzatina
Benzilpenicilina
Procana+
Benzilpenicilina
Potssica
Captopril
Carbamazepina
Carbidopa+levodopa
Cefalexina
Cefazolina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cetoconazol
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Ciprofloxacino
Cisplatina
Citarabina

CLASSE TERAPUTICA

Pharmacia & Up-Gestgeno


John
Abbott
Anticonvulsivante
Glaxo Wellcome
Antigota
Bristol Myers
Antibacteriano
Novartis
Broncodilatador
SmithKline
Antibacteriano
Beecham
Amplacilina Wyeth
Antibacteriano
Paluter
Rhodia
Antimalrico
Atenol
Zeneca
Anti-hipertensivo
Imuran
Glaxo Wellcome
Imunossupressor
Benzetacil
Wyeth
Antibacteriano
Wycillin

Wyeth

Capoten
Tegretol
Sinemet
Keflex
Kefazol
Fortaz
Rocefin
Nizoral
Genuxal
Sandimmun
Cipro
Platiran
Aracytin

Bristol Myers
Anti-hipertensivo/ IECA
Novartis
Anticonvulsivo e antihipntico
Prodome
Antiparksoniano
Ely Lilly
Antibacteriano
Ely Lilly
Antibacteriano
Glaxo Wellcome
Antibacteriano
Roche
Antibacteriano
Jansen Cilag
Antimictico
Asta Mdica
Antineoplsico
Novartis
Imunossupressor
Bayer
Antibacteriano
Bristol Myesrs
Antineoplsico
Pharmacia
& Antineoplsico
UpJohn
Wyeth
Antineoplsico
Abbott
Antibacteriano
Pharmacia
& Antibacteriano
UpJohn
Novartis
Antimicobacteriano

Citrato de Tamoxifeno Tamoxifen


Claritromicina
Klaricid
Clindamicina
Dalacin - c
Clofazimina

LABORATRIO

Lanprene

Antibacteriano

394

Clomifeno
Clomid
Medley
Indutor de ovulao
Clonazepam
Rivotril
Roche
Anticonvulsivante
Cloridrato
de Atensina
Boehringer
Anti hipertensivo
Clonidina
Ingelheim
Cloridrato
de Cardizen
Boehringer
Antiarritmico
Diltiazem
Ingelhein
/vasodilatador
Cloridrato
de Adriblastina Pharmacia & Up Antineoplsico
Doxorrubicina
John
Cloridrato
de Apresolina
Novartis
Anti-hipertensivo
Hidralazina
Cloridrato
de Xylocana
Astra
Anestsico local
Lidocana
Cloridrato
de Dilacoron
Knoll
Antiarrtmico
Verapamil
/antihipertensivo
Dlozapina
Leponex
Novartis
Antipsictico
Dactinomicina
Cosmegen
Merck Sharp
Antineoplsico
Dexametasona
Decadron
Prodome
Corticide
Diazepam
Valium
Roche
Ansioltico
Didanosina
Videx
Bristo Myers
Antiviral
Digoxina
Digoxina
Glaxo Wellcome
Cardiotnico
Dinitrato
de Isordil
Wyeth
Antianginoso
Isossorbida
Doxiciclina
Vibramicina Pfizer
Antibacteriano
Espironolactona
Aldactone
Searle
Diurtico
Estavudina
Zeritavir
Bristol Myers
Antiviral
Estearato
de Pantomicina Abbott
Antibacteriano
Eritromicina
Estrognios
Premarin
Wyeth
Terap hormonal menopausa
Conjugados
Etoposido
Vespesid
Bristol Myers
Antineoplsico
Fenitoina
Hidantal
Hoechst Marion Anticonvulsivante
Fenobarbital
Gardenal
Rhodia
Anticonvulsivante
Fenoximetilpenicilina Pen-ve-oral Bristol Myers
Antibacteriano
Fitomenadiona
Kanakion
Roche
Anti hemorrgico
Fluconazol
Zoltec
Pfizer
Anti mictico
Fluoruracila
Fluoro-Uracil Pharmaway
Antineoplsico
Furosemida
Lasix
Hoechst Marion Diurtico
Gentamicina
Garamicina Schering Plough Antibacteriano
Haloperidol
Haldol
Janssen Cilag
Antipsictico
Heparina Sdica
Liquemine
Roche
Anticoagulante
Imipramina
Tofranil
Novartis
Antidepressivo
Lamivudina
Epivir
Glaxo Wellcome
Antiviral
Levotiroxina
Synthroid
Knoll
Hormnio tireoide
Mefloquina
Lariamar
Roche
Antimalrico
Mercaptopurina
Puri-Methol Glaxo Wellcome
Antineoplsico
Mesilato de Saquinavir Invirase
Roche
Antivirtico

395

Metotrexato
Metronidazol

Metrotex
Flagyl

Minociclina
Nelfinavir
Nifedipino
Nitrofurantoina

Minomax
Wyeth
Viracept
Roche
Adalat
Bayer
Macrodantina Schering Plough

Ofloxacino
Oxacilino
Oxitocina
Piridostigmina
Praziquantel

Rhodia
Rhodia

Floxtat
Janssen
Staficilin-N Bristol Myers
Sintocinon
Hoechst Marion
Mestinon
Roche
Cestox
- Merck
Cisticid
Minipress
Pfizer
Meticorten
Schering Plough
Dacarb
Akzo Organon
Propiltiuracil Searle
Rifaldin
Hoechst Marion
Aerolin
Glaxo Wellcome
+ Bactrim
Roche

Antineoplsico
Antiprotozorio
/antiparasitrio
Antibacteriano
antiviral
Vasodilatador
Antiinfecciosos para vias
urinrias
Antibacteriano
Antibacteriano
Estimulante uterino
Antimiastnicos
Trat. Parasitoses intestinais

Prazozina
Antihipertensivo
Prednisona
Corticide
Procarbazina
Antineoplsico
Propiltiuracila
Antitireideo
Rifampicina
Antibacteriano
Salbutamol
Broncodilatador
Sulfametoxazol
Antibacteriano
Trimetoprima
Sulfato de Bleomicina Blenoxane
Bristol Myers
Antineoplsico
Sulfato de Indinavir Crixivan
Merck Sharp
Antiviral
Sulfato de Protamina Protamina
Roche
Antihemorrgico
Tartarato
de Lopressa
Novartis
Antihipertensivo
Metoprolol
Testosterona
Durateston Akzo Organon
Andrgeno
Trinitrato
de Nitroderm
Novartis
Antianginoso
Nitroglicerina
TTS
Vancomicina
Vancocina
Ely Lilly
Antibacteriano
Varfarina
Marevan
Glaxo Wellcome
Anticoagulante
Vimblastina
Velban
Ely Lilly
Antineoplsico
Vincristina
Oncovin
Ely Lilly
Antineoplsico
Zalcitabina
Hivid
Roche
Antiviral
Zidovudina
Retrovir
Glaxo Wellcome
Antiviral
(*)Republicada por ter sado com incorreo, do original, no DO n 152-E de
10/8/99, Seo 1, Pg.62

396

ANEXO VI Medicamentos Genricos.

Presidncia da Repblica
MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
313. RESOLUO RDC N. 45, DE 12 DE MARO DE 2003.
Dispe sobre o Regulamento Tcnico de Boas Prticas de Utilizao das Solues
Parenterais (SP) em Servios de Sade.
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso da atribuio
que lhe confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA, aprovado pelo
Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o 1 do art. 111 do Regimento Interno
aprovado pela Resoluo n 593 de 25 de agosto de 2000, em reunio realizada em 6 de
maro de 2003, ANVISA.
considerando a necessidade de implementar aes que venham contribuir para a
melhoria da qualidade da assistncia sade;
considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria prestar
cooperao tcnica s Vigilncias Sanitrias Estaduais, Municipais e do Distrito
Federal, a fim de orient-las para o exato cumprimento e aplicao das diretrizes
estabelecidas pela legislao sanitria pertinente;
considerando a necessidade de disponibilizar informaes tcnicas aos estabelecimentos
de sade, assim como aos rgos de vigilncia sanitria, sobre a utilizao das solues
parenterais em Servios de Sade e a fiscalizao;
Adota a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente Substituto,
determino a sua publicao:
Art. 1 Aprovar o Regulamento Tcnico de Boas Prticas de Utilizao das Solues
Parenterais (SP) em Servios de Sade e seus anexos:
Anexo I - Boas Prticas de Aquisio, Recebimento, Armazenamento, Distribuio e
Dispensao das SP.
Anexo II - Boas Prticas de Preparo e Administrao das SP.
Anexo III - Investigao de Eventos Adversos
Anexo IV - Disposies transitrias.
Art. 2 A inobservncia ou desobedincia ao disposto nesta Resoluo configura
infrao de natureza sanitria, na forma da Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977,
sujeitando o infrator s penalidades previstas na legislao vigente.

397

Art. 3 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao.
CLAUDIO MAIEROVITCH PESSANHA HENRIQUES

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
ANEXO
REGULAMENTO TCNICO DE BOAS PRTICAS DE UTILIZAO DAS
SOLUES PARENTERAIS EM SERVIOS DE SADE
CAPTULO I
HISTRICO
O Regulamento Tcnico de Boas Prticas de Utilizao das Solues Parenterais em
Servios de Sade foi elaborado a partir de trabalho conjunto de tcnicos da ANVISA e
profissionais de entidades de reas representativas, que foram convidadas para elaborar
o documento inicial.
A proposta de Regulamento Tcnico elaborada foi levada Consulta Pblica em maro
de 2001.
As sugestes Consulta Pblica foram enviadas por entidades representativas tais como
ABIMO - Associao Brasileira da Indstria de Artigos e Equipamentos Mdicos,
Odontolgicos, Hospitalares e de Laboratrios; ABRASP - Associao Brasileira dos
Produtores de Solues Parenterais; COREN-SP - Conselho Regional de Enfermagem
do Estado de So Paulo; COFEN - Conselho Federal de Enfermagem; CFF - Conselho
Federal de Farmcia; UFPR -Universidade federal do Paran e ainda tcnicos e
especialistas de diferentes reas que contriburam individualmente.
As sugestes enviadas foram consolidadas pelos tcnicos da ANVISA, que contaram
com consultoria especfica sobre o tema, e que posteriormente foram discutidas em
evento organizado pela ANVISA em maio de 2002, reunindo os representantes das
instituies que as enviaram, representantes das diferentes unidades componentes da
GGTES - Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade: UTORG - Unidade de
Tecnologia da Organizao; UCISA - Unidade de controle de Infeco em Servios de
Sade e UINFS - Unidade de Infra-estrutura de Servios, alm de outras entidades
consideradas pela ANVISA como de participao necessria.
Aps amplas discusses, as sugestes pertinentes foram incorporadas ao texto do
Regulamento Tcnico, tendo sido produzido assim documento final consensual sobre o
assunto. O presente documento o resultado das discusses que definiram os requisitos
necessrios s Boas Prticas de Utilizao das Solues Parenterais em Servios de
Sade.
CAPTULO II - ABRANGENCIA
Este Regulamento se aplica a todos os estabelecimentos de sade voltados a prtica de
utilizao de solues parenterais.
CAPTULO III - REGULAMENTO TCNICO DE BOAS PRTICAS DE

398

UTILIZAO DAS SOLUES PARENTERAIS (SP) EM SERVIOS DE SADE


1. OBJETIVO
Este Regulamento Tcnico fixa os requisitos mnimos exigidos para utilizao de
Solues Parenterais - SP, a fim de assegurar que tais produtos, quando administrados,
sejam seguros e eficazes.
2. REFERNCIAS
2.1. ABNT - Associao Brasileira de Normas Tcnicas - NBR 14041 1998 - Equipo de
Infuso Estril e de Uso nico. - NBR IEC 60.601 -2- 24 - Prescries Particulares para
Segurana de Bombas e Controladores de Infuso
2.2. BELTRAN, Joaquim Ronda. Distribuicin de Medicamentos en Dosis Unitrias em
los Hospitales. In: Symposium Intenacional; Envasado de Medicamentos in Dosis
Unitrias, Alicante, 1976.
2.3. BOUCHAR. Vicent E. J. RUGGIERO. John S. - Drug Distribuition in Hospitals;
Four Case Studies. S. Pittisburg -Ca.
2.4. BRASIL. Lei n 8078, de 11 de setembro de 1990. Cdigo de Defesa do
Consumidor. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, v.
128, n. 176, supl., p. 1, 12 de set. 1990.
2.5. BRASIL. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Central de Medicamentos
- CEME. Almoxarifados centrais de medicamentos: manual de recomendaes para
projetos de construo. Braslia, 1984.
2.6. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade. Srie A . Braslia, Centro de Documentao,
1989.
2.7. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Processamento de Artigos e Superfcies
em Estabelecimentos de Sade. 2 edio. Braslia, Centro de Documentao. 1994.
2.8. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria n 16, de
06 de marco de 1995. Determina cumprimento das diretrizes do Guia de Boas Prticas
de Fabricao para Indstria Farmacutica e o Roteiro de Inspeo. Dirio Oficial da
Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, v. 133, n 47, p. 3176. 09 mar. 1995.
2.9. BRASIL. Ministrio do Trabalho. Portaria n 8, de 08 de maio de 1996- NR 07.
Altera Norma Regulamentadora NR-7- Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, v.
134, n 91, p. 8202, 13 de mai. 1996.
2.10. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria n 500,
de 09 de outubro de 1997. Regulamento Tcnico de Solues Parenterais de Grande
Volume. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, v.135
n197 p. 22996, 13 out. 1997.
2.11. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2.616, de 12 de
maio de 1998. Estabelece diretrizes e normas para a preveno e o controle das
infeces hospitalares. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil.
Braslia, 13 mai. 1998.
2.12. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Biossegurana em

399

laboratrios biomdicos e de microbiologia. 4 edio. Braslia. 2000.


2.13. BRASIL. Ministrio da Sade. RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe
sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao
de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Dirio Oficial da Unio
da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 20 de mar. de 2002.
2.14. BRUNNER. Lilian Sholtis e Doris Smith Suddarth - Tratado de Enfermagem
Mdico - Cirrgica. 8 edio. Ed. Guanabara Koogan - RJ - 1998.
2.15. COFEN. Resoluo n 146, de 1 de junho de 1992. Normatiza em mbito nacional
a obrigatoriedade de haver enfermeiro em todas as unidades de servio onde so
desenvolvidas aes de enfermagem durante o perodo de funcionamento da Instituio
de Sade.
2.16. COFEN. Resoluo n 240, de 30 de agosto de 2000. Aprova o Cdigo de tica
dos Profissionais de Enfermagem.
2.17. COFEN. Resoluo n168, de 6 de outubro de 1993. Normas para anotao da
responsabilidade tcnica de enfermeiro de sade.
2.18. COFEN. Resoluo n 186, de 20 de julho de 1995. Define e especifica as
atividades elementares de enfermagem executadas por pessoal sem formao especfica.
2.19. COFEN. Resoluo n 189, de 25 de maro de 1996. Estabelece parmetros para
dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituies de sade.
2.20. COFEN. Resoluo n 195, de 18 de janeiro de 1997. Dispe sobre a solicitao
de exames de rotina e complementares por Enfermagem.
2.21. COFEN. Resoluo n 202, de 15 de abril de 1997. Dispe sobre aplicabilidade de
multa s pessoas leigas que exeram atividades fiscalizadas pelos Conselhos Regionais
de Enfermagem.
2.22. COFEN. Resoluo n 210, de 01 de janeiro de 1998. Dispe sobre a atuao dos
profissionais de Enfermagem que trabalham com quimioterpicos e antineoplsicos.
2.23. Resoluo COFEN n 257, de 12 de julho de 2001. Acrescenta dispositivo ao
Regulamento aprovado pela Resoluo COFEN n 210/98, facultando ao Enfermeiro o
preparo de drogas Quimioterpicas Antineoplsicas.
2.24. GARRISSON. Thomas J. - Medication Distribution System, in: Smith. Michey C.
& Broun, Thomas Hand - Book of Institutional Pharmacy Pratice - London, Willian &
Wilkins, 1979,C.4.
2.25. MAC PHERSON. Douglas R. et. Al. - Function Struture Relationship, and Unit
Dose Dispensing: A Finsstudy Amer J. Hosp, Pharm - Washington American Society of
Hospital Pharmacist 30 (11); 1034-37, nov. 1972.
2.26. MAYO. Charles E. et al. - Distribution Accuracy of a Descentralized Unit Dose
System. Amer J. Hosp, Pharm - Washington - American Society of Hospital Pharmacist.
32 (11); 11-24-26, nov. 1975.
2.27. NAGANUMA. M. Procedimentos Tcnicos de Enfermagem em UTI Neonatal.
Rio de Janeiro, Atheneu, 1995.
2.28. Organizacin Panamericana de la Salud - OPAS. Guias para centros de
distribucin de suministros medicos. EUA. Washington, DC, 1989.

400

2.29. SILVEMAN. Haral M. et al. - Analysis of Delays in Medication Delivery


Associated with Centralized Unit Dose Dispensing - Amer J. Hosp, Pharm - Wahington,
American Society os Hospital Pharmacist 31 (6); 574-77, fev. 1974.
2.30. STIER. C. J. N. et al.. Rotinas em Controle de Infeco Hospitalar. Curitiba,
Netsul. 1995. Vol.1.
3. DEFINIES
Para efeito deste Regulamento Tcnico so adotadas as seguintes definies:
3.1. Administrao: ato de aplicar ao paciente a medicao previamente prescrita,
utilizando-se tcnicas especficas recomen