You are on page 1of 4

WNIOSEK O SPORZDZENIE AKTU PENOMOCNICTWA DO GOSOWANIA W

WYBORACH
DO
SEJMU
RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
I
DO
SENATU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZDZONYCH NA (poda dat wyborw):
Miejsce skadania wniosku
*

Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do ktrego kierowany jest wniosek:

Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania


Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:

Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:
Adres zamieszkania:

Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa


Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:

Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:
Adres zamieszkania:

Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**, zstpnym***,
maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK

wybierz TAK

NIE*

wybierz NIE

Do wniosku zaczono:
1. pisemn zgod osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa;
2. kopi aktualnego orzeczenia waciwego organu orzekajcego o ustaleniu stopnia niepenosprawnoci
wyborcy (nie dotyczy wyborcy, ktry najpniej w dniu gosowania koczy 75 lat);
3. kopi zawiadczenia o prawie do gosowania wydanego osobie, ktra wyrazia zgod na przyjcie
penomocnictwa (zacza si wycznie w przypadku, gdy osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, nie jest wpisana do
rejestru wyborcw w tej samej gminie co wyborca udzielajcy penomocnictwa do gosowania);

4. kopi dokumentu potwierdzajcego pozostawanie wyborcy z osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie
penomocnictwa w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (zacza si wycznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

Miejsce sporzdzenia aktu penomocnictwa do gosowania (wypeni jedynie w przypadku, gdy ma by ono inne ni
miejsce zamieszkania wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania):

Owiadczenia
Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd.
Wyborca wyraa zgod na to by w postpowaniu w sprawie sporzdzenia aktu penomocnictwa by
reprezentowany przez osob, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:
wybierz NIE
wybierz TAK
TAK
NIE*
Wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu:

TAK

wybierz TAK

NIE*

wybierz NIE

Data wypenienia (dzie-miesic-rok):

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie moe lub nie umie zoy podpisu,
w miejscu tym podpis skada osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa):

Adnotacje urzdowe
Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmujcego wniosek:


*

Niepotrzebne skreli.

**

Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

***

Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd.

ZGODA NA PRZYJCIE PENOMOCNICTWA DO GOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU


RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Miejsce skadania
*

Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta , do ktrego kierowany jest wniosek:

Wyraam zgod na przyjcie penomocnictwa do gosowania w wyborach do Sejmu


Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarzdzonych na (poda dat wyborw):

25-10-2015
Dane osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa
Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:

Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Numer PESEL:
Adres zamieszkania:

Osoba, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**, zstpnym***,
maonkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK
NIE*
Dane wyborcy udzielajcego penomocnictwa do gosowania
Imi (imiona):
Nazwisko:
Imi ojca:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:

Data urodzenia (dzie-miesic-rok):

Owiadczenia i wnioski
Prosz o pozostawienie aktu penomocnictwa do gosowania do odbioru w urzdzie gminy/dorczenie na
wskazany poniej adres*:
prosze DO DOMU

odbiore w URZEDZIE

Informuj, e wyraziam/wyraziem* ju zgod na przyjcie penomocnictwa do gosowania od (naley poda imi i


nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy):

nie

Owiadczam, e wszystkie powysze dane s zgodne z prawd.


Data wypenienia (dzie-miesic-rok):

Podpis osoby, ktra wyrazia zgod na przyjcie penomocnictwa:

Adnotacje urzdowe
Uwagi:

Podpis przyjmujcego:

Niepotrzebne skreli;

**

Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

***

Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd.

napisz nowy wniosek