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Gastroenterolog

a
Diarrea y
estreimiento

Diarrea y estreimiento
Gastroenterologa
Equipo 3:

Equipo 3

Fabiola Ortz Cruz


Larissa Ros Mendoza
Sofa Deyanira Escobar Ortiz
Hugo Enrique Zilli Morales

Gastroenterolog
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Diarrea y
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Tabla de contenido
ANTECEDENTES...................................................................................
Anatoma y fisiologa.............................................................................................
Anatoma fisiolgica de la pared intestinal...........................................................
Msculo liso gastrointestinal.................................................................................
Actividad elctrica.................................................................................................
Control nervioso de la funcin gastrointestinal.....................................................
Control hormonal de la motilidad gastrointestinal................................................
Tipos funcionales de movimientos en el tubo digestivo........................................
Factores que alteran la motilidad gastrointestinal................................................
INTRODUCCIN...................................................................................
GLOSARIO...........................................................................................
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN................................................................
DIARREA................................................................................................................
ESTREIMIENTO....................................................................................................
FISIOPATOLOGA................................................................................ 10
DIARREA..............................................................................................................10
ESTREIMIENTO..................................................................................................12
DIAGNSTICO.................................................................................... 12
DIAGNSTICO DE DIARREA.................................................................................12
DIAGNSTICO DE ESTREIMIENTO.....................................................................15
TRATAMIENTO...................................................................................17
DIARREA..............................................................................................................17
Terapia farmacolgica:........................................................................................18
ESTREIMIENTO..................................................................................................18
COMPLICACIONES, PRONSTICO Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.....20
DIARREA..............................................................................................................20
ESTREIMIENTO..................................................................................................22
BIBLIOGRAFA...................................................................................23

Equipo 3

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DIARREA Y ESTREIMIENTO.
ANTECEDENTES.
Anatoma y fisiologa.
(Diapositiva 3) El tubo digestivo comprende varios rganos conectados entre s que van
desde la boca hasta el ano, los cuales, en conjunto, son los encargados de la ingestin,
digestin y excrecin de los alimentos que a diario son consumidos por los seres
humanos.
Dicho tubo digestivo est formado, de manera descendente, por la boca, el esfago, el
estmago, el intestino (delgado y grueso), el recto y el ano (Figura 1). Existen otros
rganos que no siguen este trayecto, pero
que tambin son considerados como rganos
accesorios de aparato digestivo, y estos son
el pncreas y el hgado. Estos dos rganos no
slo estn conectados con el aparato
digestivo por su fisiologa sino tambin por su
anatoma.
En este texto no se har mencin de cada uno
de los rganos digestivos y ni de su funcin
debido a que slo uno de ellos est
estrechamente relacionado con el tema de
inters de esta seccin: el intestino.
(Diapositiva 4) El intestino se divide en
intestino delgado (extremo proximal) y en
intestino grueso o colon (extremo distal). A su
vez, el intestino delgado se subdivide en tres
porciones diferentes: duodeno (0, 26 m),
yeyuno (2.5 m) e leon (3.5 m), que en
conjunto miden aproximadamente entre 5 y 7
m. La principal funcin de esta seccin del
intestino consiste en favorecer tanto la
digestin de las partculas de alimento, como
la absorcin de los nutrientes, vitaminas y
minerales all presentes. Por otro lado, el
intestino grueso o colon se subdivide en:
Figura 1. Segmentos del aparato digestivo.
colon ascendente, colon transverso, colon
descendente, colon sigmoides y recto. Estas
porciones miden en total, de 1 a 1.5 m. La funcin principal del colon consiste en

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absorber agua y electrolitos para que el organismo se mantenga hidratado y para
favorecer la consistencia semislida de las heces.
Anatoma fisiolgica de la pared intestinal.
(Diapositiva 5) Si se realiza un corte transversal a la pared del intestino, se notar que
ste est formado, de adentro para fuera, por las siguientes capas: 1) serosa, 2) capa
muscular lisa longitudinal, 3) capa muscular lisa circular, 4) submucosa, y 5) mucosa.
Adems, la zona profunda de la mucosa contiene haces dispersos de fibras de msculo
liso, la muscularis mucosae. La importancia de estas capas radica en que todas las
funciones motoras intestinales dependen de sus distintas capas de msculo liso.
Msculo liso gastrointestinal.
(Diapositiva 6) El msculo liso gastrointestinal funciona como un sincitio, esto quiere
decir que cada fibra de msculo liso del tubo digestivo est dispuesta en haces y que en
cada haz, las fibras estn conectadas elctricamente unas con otras mediante un gran
nmero de uniones intercelulares en hendidura que permiten el paso de los iones de unas
clulas a otras con escasa resistencia. Por tanto, las seales elctricas que inician las
contracciones musculares (potenciales de accin), pueden viajar con rapidez de una fibra
a otra dentro de cada haz, pero an ms deprisa en sentido longitudinal, que lateral.
Actividad elctrica.
(Diapositiva 7) La actividad elctrica en el aparato gastrointestinal est regulada por
dos tipos de ondas elctricas: 1) ondas lentas y 2) potenciales en espiga.
Se cree que las primeras son generadas por
clulas
musculares
lisas
especializadas
denominadas clulas de Cajal, las cuales sufren
cambios cclicos de potencial de membrana
debido a que poseen
unos canales inicos
peculiares que se abren de manera peridica y
permiten el paso de corriente hacia su interior
(iones sodio). De este modo, dichas clulas
actan como marcapasos del resto de las clulas
musculares y mantienen una actividad elctrica
casi continua y rtmica. Estas ondas lentas, por
Figura 2. Ondas lentas y potenciales en espiga.
las fluctuaciones continuas que generan en el
potencial de membrana favorecen, a su vez, la
aparicin intermitente de las espigas (entrada de iones sodio y calcio). Las espigas
constituyen verdaderos potenciales de accin que generan las contracciones musculares
gastrointestinales.
(Diapositiva 8) El potencial de membrana en reposo del msculo liso gastrointestinal
oscila de entre -50 a -60 mV (en promedio, -56mV), la intensidad de las ondas lentas
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vara entre 5 y 15 mV, y slo cuando varan lo suficiente para llegar a un valor ms
positivo que -40 mV, es cuando tienen lugar los potenciales en espiga. (Figura 2).
Control nervioso de la funcin gastrointestinal.
(Diapositiva 9) Para que el msculo liso realice su funcin de motilidad, debe recibir
primeramente estmulos nerviosos que lo activen, de lo contrario, su presencia en la
pared intestinal sera intil. (Diapositiva 10) El tubo digestivo posee un sistema
nervioso propio denominado plexo nervioso entrico (Figura 3), el cual est formado,

Figura 3. Capas de la pared intestinal y sus plexos nerviosos: mientrico, submucoso y se observa tambin parte de la inervacin para

en esencia, por:
1. Plexo mientrico o de Auerbach: Plexo externo, situado entre la capa muscular
longitudinal y circular. Rige los movimientos gastrointestinales. El efecto principal
de su estimulacin se traduce en un incremento de la rapidez de las ondas
peristlticas.
2. Plexo submucoso o de Meissner: Se localiza en la submucosa y controla las
secreciones gastrointestinales y el flujo sanguneo local.
(Diapositiva 11) Existen tambin fibras nerviosas extrnsecas (simpticas y
parasimpticas) que se conectan con ambos plexos entricos, que si bien no son
fundamentales para el funcionamiento del sistema entrico, s pueden potenciar o inhibir
la actividad del mismo. Estas fibras extrnsecas constituyen el control autnomo del
aparato gastrointestinal.

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La estimulacin de la inervacin parasimptica del aparato gastrointestinal provoca la
liberacin de acetilcolina, la cual, estimula a su vez a los plexos mientrico y submucoso,
y potencia la mayora de las funciones gastrointestinales.
La estimulacin de la inervacin simptica ejerce el efecto contrario. Estas fibras
nerviosas secretan noradrenalina o adrenalina, las cuales inhiben la actividad del tubo
digestivo. Una estimulacin enrgica del plexo simptico podra inhibir el trnsito
intestinal hasta el extremo de detener el paso de los alimentos a lo largo del tubo
digestivo.
(Diapositiva 12) Adems de estas fibras nerviosas, el tubo digestivo posee
terminaciones nerviosas sensitivas, las cuales se originan en el epitelio
gastrointestinal o en la pared intestinal, desde donde envan fibras aferentes a ambos
plexos del sistema entrico y a: 1) los ganglios prevertebrales del sistema nervioso
simptico, 2) la mdula espinal y 3) por el nervio vago, hacia el tronco del encfalo. Estos
nervios sensitivos pueden desencadenar tanto reflejos locales en el interior del propio
intestino como impulsos reflejos que regresan al tubo digestivo a partir de los ganglios
prevertebrales o de las regiones basales del encfalo. Dichas fibras sensitivas aferentes
pueden ser estimuladas por irritacin de la mucosa, por distencin o por la presencia de
sustancias qumicas especficas en el intestino. Las seales transmitidas por estas fibras
causan excitacin o, en determinadas condiciones, inhibicin de los movimientos o de las
secreciones intestinales.
Control hormonal de la motilidad gastrointestinal.
(Diapositiva 13) La motilidad gastrointestinal no est regida nicamente por el sistema
nervioso, sino tambin por el sistema endocrino. Distintas hormonas gastrointestinales
son liberadas en la circulacin portal y ejercen sus acciones fisiolgicas en clulas diana
con receptores especficos para la hormona. Los efectos de las hormonas persisten
incluso despus de que todas las conexiones nerviosas entre el lugar de liberacin y el de
accin hayan sido separadas.
Aunque el principal efecto de las hormonas gastrointestinales es el de favorecer la
secrecin de ciertas enzimas o sustancias digestivas, algunas de ellas tambin
intervienen en la motilidad de ciertas regiones del tubo digestivo. Como ejemplos de ellas
tenemos a la gastrina, la colecistocinina, la secretina, el pptido inhibidor gstrico, y la
motilina. (Tabla 1).

Hormona
Gastrina
Colecistocinina

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Estmulo para la
secrecin
Protenas,
distencin, nervios.
Protenas, GRASAS,
cidos.

Lugar de secrecin

Acciones

Clulas G del antro,


duodeno y yeyuno.
Clulas I del duodeno,
yeyuno e leon.

Estimula la secrecin de cido


gstrico y el crecimiento mucoso.
Estimula la secrecin pancretica y la
contraccin de la vescula biliar.
Inhibe: Vaciado gstrico.

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Secretina

cidos, grasas.

Clulas S del duodeno,


yeyuno e leon.

GIP*

Protenas, grasas y Clulas K del duodeno y


carbohidratos.
yeyuno.
Motilina
Grasas,
cidos, Clulas M del duodeno y
nervios
yeyuno.
Tabla 1. Abreviaciones. GIP: Pptido inhibidor gstrico.

Estimula la secrecin de pepsina,


bicarbonato pancretico y bilis.
Inhibe: secrecin de cido gstrico.
Estimula: liberacin de insulina.
Inhibe: secrecin de cido gstrico.
Estimula:
Motilidad
gstrica
e
intestinal.

Tipos funcionales de movimientos en el tubo digestivo.


(Diapositiva 14) El tubo digestivo tiene dos tipos de movimiento: 1) movimientos de
propulsin (peristlticos), que producen el desplazamiento del alimento a lo largo del
mismo; y 2) movimientos de mezcla, que mantiene el contenido intestinal
permanentemente mezclado.
Factores que alteran la motilidad gastrointestinal.
(Diapositiva 15) Dicho lo anterior, puede deducirse que existen factores tanto
intrnsecos (plexos entricos) como extrnsecos (plexo simptico y parasimptico, fibras
sensitivas y factores hormonales) que pueden alterar los potenciales de membrana de las
fibras musculares lisas y volverlas ms excitables o menos excitables, segn sea el caso.
(Diapositiva 16) Factores que despolarizan (excitan) a las fibras musculares lisas:
1) La estimulacin del plexo mientrico
2) La distensin del msculo liso.
3) La estimulacin con acetilcolina liberadas desde las terminaciones nerviosas
parasimpticas.
4) La estimulacin de las fibras entricas sensitivas.
5) La estimulacin por distintas hormonas gastrointestinales.
Bajo condiciones fisiolgicas, es generalmente la distencin intestinal la que provoca
despolarizacin y por tanto contraccin del msculo liso para el desplazamiento del
contenido intestinal, SIN EMBARGO, este movimiento puede ser favorecido tambin por
elementos irritativos del intestino, dando lugar a un aumento del peristaltismo que
impide el funcionamiento adecuado del colon, y que culmina en una diarrea.
Factores que hiperpolarizan a las fibras musculares lisas:
1) El efecto de la noradrenalina o la adrenalina sobre la membrana.
2) La estimulacin de los nervios simpticos (que secretan noradrenalina).
3) La accin de algunas hormonas gastrointestinales.
Una estimulacin excesiva de la inervacin simptica o la falta o lesin del plexo
mientrico podra provocar un detenimiento o enlentecimiento del trnsito intestinal tal,
que sea capaz de provocar estreimiento.

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INTRODUCCIN.
(Diapositiva 17) La diarrea y el estreimiento son trastornos sumamente frecuentes y,
en conjunto, causan prdidas enormes por morbilidad, productividad laboral y consumo
de recursos mdicos. En todo el mundo hay ms de 1 000 millones de individuos que
cada ao sufren uno o ms accesos de diarrea aguda. Se calcula que la carga econmica
anual que esto supone para la sociedad supera los 20 000 millones de dlares.
(Diapositiva 18) La diarrea infecciosa aguda sigue siendo una de las causas ms
frecuentes de muerte en pases pobres, en particular en nios, y es motivo de dos a tres
millones de fallecimientos cada ao. A diferencia de ello, el estreimiento rara vez causa
la muerte y es muy comn en pases ricos, propicia automedicacin y slo en 33% de los
casos el enfermo consulta al mdico.
Las estadsticas poblacionales sobre diarrea y estreimiento crnicos son ms inciertas,
tal vez por las definiciones y notificacin variables, pero la frecuencia de ambos
problemas tambin es grande. Las encuestas poblacionales en Estados Unidos sealan
ndices de prevalencia de diarrea crnica de 2 a 7%, y de estreimiento crnico de 12 a
19%, y hay una frecuencia de ataque dos veces mayor en mujeres que en varones.
La diarrea y el estreimiento son dos de las dolencias que con mayor frecuencia llevan a
consultar al internista y a los mdicos generales o familiares, y ambas comprenden casi
50% de los casos que se envan al gastroenterlogo.
(Diapositiva 19) Aunque en un extremo del espectro, la diarrea y el estreimiento
pueden significar simplemente sntomas molestos, en el otro constituyen trastornos
graves capaces de amenazar la vida. Incluso un sntoma leve de este tipo puede ser el
indicio de una lesin subyacente grave del tubo digestivo, como el cncer colorrectal, o
de todo el organismo, como una enfermedad tiroidea. Ante la heterogeneidad de sus
causas y la posible gravedad de estos dos cuadros tan frecuentes, es indispensable que
el mdico conozca la fisiopatologa, los mtodos de diagnstico y las bases teraputicas
de la diarrea y el estreimiento, a fin de prestar asistencia racional y rentable.
GLOSARIO.
(Diapositiva 20)
Diarrea. Etimologa: Del latn diarrhoea, que a su vez proviene del griego diarrhoia-flujo
de vientre. Compuesta de dia (a travs) y de rhein (fluir,correr). Definicin: Deposicin,
tres o ms veces al da (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de
heces sueltas o lquidas.
Diarrea aguda. Etimologa (agudo): La palabra agudo procede del latn actus, que tiene
varias acepciones: puntiagudo o punzante, hiriente a una sensacin tctil, sonido
penetrante, ingenio fino. Definicin: Aumento en el nmero de deposiciones y/o una
disminucin en su consistencia, de instauracin rpida.
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Diarrea crnica: Etimologa (crnico): 1) Del latn chronicus, prstamo del griego
chroniks- relativo al tiempo. 2) Del latn cronos dios del tiempo. Definicin: Aumento en
el nmero de deposiciones y/o una disminucin en su consistencia, que tenga una
duracin mayor a 4 semanas.
(Diapositiva 21)
Pseudodiarrea: Etimologa (pseudo): Posee un origen griego seudo o pseudo que significa
falso. Definicin: Eliminacin frecuente de pequeas cantidades de heces, que suele
acompaarse de tenesmo rectal y que se observa en el sndrome del colon irritable o en
algunos trastornos anorrectales, como la proctitis.
Incontinencia fecal: Definicin: Evacuacin involuntaria del contenido del recto, causada
predominantemente por trastornos neuromusculares o algn problema estructural de la
regin anorrectal.
Estreimiento. Etimologa: Formada por races latinas: stringere (ceir, atar fuertemente),
y el sufijo mento (intrumento, medio o resultado). Definicin: Defecacin
persistentemente difcil, poco frecuente o aparentemente incompleta. (Definicin difcil
dado el amplio margen que tienen los hbitos normales de la evacuacin intestinal).
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
DIARREA
a) Diarreas agudas (Diapositiva 1)
Por infecciones (virales, bacterianas o parasitarias), toxinas de grmenes que
contaminan alimentos, algunos frmacos (Tabla 2)
b) Diarreas crnicas, se agrupan segn los mecanismos fisiopatolgicos, a travs
de 5 mecanismos importantes que causan desequilibrio en el movimiento de
lquidos
y
electrlitos
en
la
luz
intestinal

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Diarrea inflamatoria (Diapositiva 2): enfermedad de Crohn, colitis


ulcerosa, enteritis radigena.

Diarrea osmtica: alteracin en la absorcin de hidratos de carbono


(dficit de disacaridasas), lactulosa, anticidos, laxantes, manitol,
sorbitol, malabsorcin

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Tabla 2. Etiologa de las diarreas agudas
Infecciosas
Viral
Calicivirus
Rotavirus
Adenovirus tipo 40 y 41
Citomegalovirus
Bacteriana
E.Coli enterohemorrgica
Campylobacter
Shigella
Salmonella
Clostridium difficile
Yersinia
Parasitaria
Entamoeba histoltica
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Cyclospora

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Enterotoxinas
Colera
Clostridium perfringes
E. coli enterotoxignica
Bacills cereus
Staphylococcus aureus

Frmacos
Antibiticos
Lactulosa
Laxantes
Sorbitol

Diarrea inf

Diarrea secretora:
o Exgenas: laxantes, frmacos (quinidina, teofilina), enterotoxinas
o Endgenas: malabsorcin de cidos grasos y sales biliares, tumores
secretores de hormonas (sndrome carcinoide, sndrome de ZollingerEllison, feocromocitoma.

Diarrea malabsortiva (Diapositiva 3): resecciones intestinales,


anomalas del drenaje linftico, insuficiencia pancretica o contaminacin
intestinal por sobrecrecimiento bacteriano (asa ciega).

Alteracin de la motilidad intestinal: sndrome de intestino irritable,


ciruga abdominal previa (gastrectoma parcial, vagotoma), enfermedades
sistmicas (diabetes, hipertiroidismo, esclerodermia), sobrecrecimiento
bacteriano. (Diapositiva 4)

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Diarrea asociada a antibiticos
ATB
colnica
ATB alteran
alteran flora
flora colnica

ATB
alteran flora
ATB alteran
flora colnica
colnica

Disminucin
Disminucin de
de fermentacin
fermentacin de
de
carbohidratos
carbohidratos

Coloniza
Coloniza C.
C. difficile
difficile

Aumento
de concentracin
Aumento de
concentracin osmtica
osmtica

Produccin
Produccin toxinas
toxinas

Diarrea
Diarrea osmtica
osmtica

Colitis
Colitis pseudomembranosa
pseudomembranosa

Figura 4. Diarrea asociada con el uso de antibiticos

ESTREIMIENTO
La mayora de los episodios del estreimiento agudo son benignos y autolimitados, y
en general, son por cambios en la dieta o efecto medicamentoso. Mientras que el
estreimiento crnico se puede clasificar segn su causa funcional (primaria) o
secundaria (extracolnica). (Diapositiva 5)
Los factores que pueden aumentar el riesgo de estreimiento (Diapositiva 6):

Depresin
Inactividad
Baja ingesta calrica
Bajos ingresos y bajo nivel educativo
Cantidad de medicacin
Abuso fsico y sexual
Sexo femenino

La frecuencia de las evacuaciones vara con la edad, disminuyendo


progresivamente desde un promedio de 4 deposiciones/da en la primera semana
hasta una deposicin cada 24-48 horas en el nio mayor.

La disminucin de la frecuencia de la defecacin con la edad, se correlaciona con


un aumento del tiempo de trnsito intestinal: ste es de aproximadamente 8 horas
en las primeras semanas de vida y llega a 26 horas, entre los 3 y los 13 aos de
edad.

Este tipo de estreimiento puede dividirse en tres subtipos (Diapositiva 7):

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Diarrea y
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a) Trnsito normal: es la ms comn. No presenta patologa asociada, diagnstico
de exclusin. Los pacientes refieren dificulta para evacuar y aumento de la
consistencia de la materia fecal.
b) Trnsito lento: idioptico, pasaje de la materia fecal est prolongado o normal
mientras la evacuacin es inadecuada o difcil. Se presenta en mujeres jvenes y
se asocia con inflamacin o dolor abdominal y urgencia para defecar.
c) Disfuncin del piso pelviano: incoordinacin de los msculos del piso pelviano,
provocando dificultad del pasaje de la materia fecal por recto y ano; pero la
motilidad colnica es normal.
-

El estreimiento secundario puede tener diferentes causas como cambios en la


dieta, actividad fsica o estilo de vida (Diapositiva 8).

Hbitos dietticos: pobre fibra que modifica la materia fecal (aumentando


consistencia y disminuyendo volumen), se puede modificar consumiendo 12 g de
fibras por da, otro factor importante es la ingesta mnima de lquido, as como
pacientes con trastornos de alimentacin (anorexia).

Medicamentos:

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