KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih

: MUHAMMAD AMIRUL AMMAR BIN RAZALLI

No. Matrik

: BPP 2011-5995

Tahun

KawasanPenempatan

: WAD PAEDIATRIK 8A, HTJS

Semester

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

NomborPendaftar

Nombor K/P:

HTJ 553230

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:
ALICTER NATASHA ANAK ISOP
Jantina:

Bangsa:

Pekerjaan:

Umur:

PEREMPUAN
Alamat:

IBAN

1 BLN 18 HARI
No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK
DIISI -

Hospital/Klinik:

Tarikh:

HOSPITAL TUANKU JAAFAR, SEREMBAN

PERLU

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

AduanUtama:
Ibu mengadu pesakit mengalami unconsolable cry pada hari ini.
SejarahPenyakitKini:

Fever two days ago with high grade fever, on and off sudden on set.

Vomitting once episode at 6pm yesterday. Only food particles included.

No chills and rigors

No rashes

Mild tacypnoea

Claimed tolerate orally well (breastfeeding)

No weight loss

No bleeding tenderness

SejarahPenyakitLalu:
(Termasukalahanubatan)

No history of allergy in foods or any drugs

SejarahKeluarga:

Parent have 2 children

Patient is the youngest in the family

SejarahSosial:

Both parent were sarawakian, works in plastic factory at Senawang

They lives in tamanSeremban Jaya

No dengue fever cases in living area

No recent travelling

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

1.Sistem Kardiovaskular

Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th

Apex beat normal 148/min

normal sinus rhtym

2.Sistem Respiratori

normal breathing

no wheezing

no krepitasion

no hiperresonan

no dullnes

3.Sistem Pertumbuhan

gross motor : patient can move all four limbs

fine motor : patient able ti grab mothers finger

speech : crying, laughing

4.Sistem Genitourinari

no dysuria

no hematuria

BO normal

PU normal

5.Sistem Endokrina

No abnormalities at tyroid gland

No signs of moonface

No distension abdominal

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:

Patient was delivered by Spontaneous Vaginal Delivery (SVD)

There is no complication during the delivery

Sejarah Pemakanan:

Breast feeding 60cc per intake 3 hourly/day

IMUNISASI
JenisimunisasiTarikh

BCG
DTap + Hib + IPV 1
DTap + Hib + IPV 2
DTap + Hib + IPV 3
DTap + Hib + IPV Booster
MMR
Hepatitis B Dos 1
Hepatitis B Dos 2
Hepatitis B Dos 3

2/8/2007
2/10/2007
3/11/2007
7/1/2008
5/2/2009
3/8/2008
2/8/2007
2/9/2007
12/2/2008

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:
Tanda Vital:GCS = 15/15
Suhu Badan: 38.5 c

Kadar Pernafasan:

KadarNadi: 148/minit

Ritma Nadi: regular

IsipaduNadi: good

Berat Badan: 3.8 kg

Ujian Urin Glukosa: -

Albumin: -

32/minit

Tekanan Darah: 65/40

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
Mulut:
Inspeksi no ulser,dehydrated
Palpasi no swelling/oedema
Tekak:
Inspeksi red spot area of uvula
Palpasi no tonsilitis
Telinga:
Inspeksi normal shape,good hearing and no discharge
Palpasi no swelling
Hidung:
Inspeksi normal shape, no discharge, no scar, breathing airway clear
Palpasi - no swelling and tenderness

Mata:
Inspeksi normal, no jaundice, no anaemia
Palpasi:-intra occular pressure normal
Leher:
Inspeksi both left and right side parallel
Palpasi no enlargement of tyroid gland

Kepala:
Inspeksi no scalp scar, normal shape
Palpasi no haematoma

Bahagian Dada:
Jantung:
Dual Rythm No Murmur ( DRNM )
Inspeksi normal chest shape
- both chest simetricle
- no scar
palpasi apex beat 148/minit
- Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th
Perkusi no hiperresonan.
Auskultasi - DRNM ( normal )
- regular pulse rythm
-Chest Spring -ve
Paru-paru:
Inspeksi normal shape, no pigeon chest
- both chest simmetricle when air entry equally
- no scar

Palpasi - no tenderness in both side

perkusi - no hiperresonan in both chest
-

No dullness

Auskultasi no ronki
- no krepitasion
- no wheezing sound heard

Abdomen
Inspeksi no scar and tenderness
Palpasi - no tenderness at epigastric, soft and no ascites
Perkusi fluid thrill negative,shifting dullness negative
Auskultasi bowel sound ( 5X/min )

Sistem Saraf:
-Tendon Refleks positif
-Pelantar refleks positif
-Sensasi : good, have sensation

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELE

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara :presumed sepsis

Diagnosis Perbezaan: High Grade Feverwithdehydration

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN

Full BloodCount :bagi mengesan bilangan sel-sel darah pesakit.

o

Berikut keputusan bagi keabnormalan darah pesakit

Jenis
TWBC
RBC
MCH
NEUTROPHIL #
EOSONOPHIL #
BASOPHIL #
LYMPHOCYTES %

Bilangan
18.3 HIGH
5.28
88.7
4.62
0.13
0.4
2.70

Unit
10^3/mm^3
10^12/L
fl
10^3/L
10^3/uL
10^3/Ul

Normal range
3.5-10.0
4.5-5.5 x 10^12/L
83-101fl
2.0-7.0
0.02-0.5
0.02-1.0
1.0-3.0

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Rehatkan pesakit sepenuhnya di katil.

Pastikan katil sesuai bagi pesakit

Vital signstat

Inform doktor tentang kemasukan pesakit dan beritahu keabnormalan yang dapat dilihat

Pastikan penggantian cecair elektrolit pesakit. IVD Normal Saline

Nursingcare

Vital sign diambil

o

Nadi

Tekanandarah

Suhu

Respirationrate

Penjagaan kebersihan diri

Posisikan pesakit mengikut keadaan sesuai.

Rawatanubat-ubatan
-

Antipiretic to treat fever. Syrup paracetamol 120mg/5ml Dose 60-250 mg TDS

Antibiotik erythromycin 62.5 mg ifneeded (KIV)

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

-

Take themedication as ordered

Care of patientshygiene
Tepid sponging if temperatura still high
Explain to the family to bring the baby to the clinic for immunisation
Sanitize when touching the baby

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi
daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik

Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Hasil daripada kes yang telah diambil, didapati banyak teori dapat dipraktikkan bagi
menambah keupayaan dan ilmu dalam bidang perubatan ini. Dengan pemerhatian dan tugas
yang dilaksanakan saya dapati bahawa setiap permasalahan yang timbul dapat diselesaikan
dengan kaedah-kaedah yang tersendiri. Oleh itu pangkhususan unit-unit di hospital amat
penting dalam untuk merawat pesakit. Pengurusan yang betul dapat mempercepatkan lagi
proses perawatan dan proses bagi penyembuhan penyakit bagi mengurangkan kos dan
menjimatkan masa dalam merawat pesakit. Kos perubatan yang semakin tinggi menyebabkan
ramai pesakit lebih memilih untuk menggunakan perkhidmatan kerajaan berbanding swasta. Ini
kerana kos sara hidup yang tinggi. Pihak kerajaan memerlukan lebih banyak tenaga kerja di
dalam bidang perubatan ini bagi menampung keperluan masyarakat. Dengan tenaga kerja yang
mencukupi, tidak timbul lagi masalah lambat memberikan rawatan, dan rawatan yang diberi

tidak sesuai kerana masa tidak mencukupi bagi melayan kerenah orang awam yang datang
terlalu ramai ke klinik atau hospital bagi mendapatkan rawatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih: No. Matrik: ..
Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: ...
Bil.
1
2

4
5

6
7

Perkara
Keterangan Peribadi Pesakit
Riwayat Pesakit:
1 Aduan Utama
2 Sejarah Penyakit Kini
3 SejarahPenyakitLalu
4 SejarahKeluarga
5 SejarahSosial
(Lain2 yang berkenaan)
PemeriksaanFizikal:
1 Pemeriksaan Am
2 Tanda-tanda Vital
3 Kepala& E/ENT
4 Dada (Jantung)
5 Dada (Paru-paru)
6 Abdomen
7 SistemSaraf
8 AnggotaAtas&Bawah
9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
RingkasanPenemuanKlinikal
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5.2 Diagnosis Perbezaan

Wajaran
5

Penyiasatan Yang Penting&Relevan

Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan

25

25

5
5

20
5

Skor

Catatan

Laporan reflektif

JUMLAH

100

Tandatangan Pemeriksa

: .

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih: No. Matrik: ....
Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: .......
Bil.

Perkara

Wajara
n

Pembentangan keterangan
peribadi pesakit yang tepat

Pembentanganriwayatpesa
kit yang lengkap

PELAKSANAAN
Memua
Baik
Lemah
skan

Melakukanpemeriksaanfizi
kal
yang 3
lengkapdanrelevandengan
betul
Pembentangan diagnosis &
1
diagnosis perbezaan yang
tepat

Cadanganpenyiasatan
yang penting&relevan

Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH

1
2

10

Skor: ......... x 100% = ..........................%

Skor

Catatan

10
Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh