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E – 44-329

Rigidez de codo
P. Mansat, N. Bonnevialle
La rigidez de codo representa un problema muy frecuente. La etiología y los mecanismos fisiopatológicos van a determinar su tratamiento y su pronóstico. Se trata de la
complicación más frecuente de los traumatismos del codo. Sin embargo, esta rigidez
puede también complicar la evolución de una artrosis primaria o ser el signo inicial de
una artritis inflamatoria. Puede aparecer tras una inmovilización prolongada, una quemadura o tras un traumatismo craneal. El objetivo terapéutico reside en su prevención.
Cuando se observa esta complicación, es fundamental realizar un estudio diagnóstico
completo para ofrecer al paciente el tratamiento mejor adaptado a su tipo de rigidez.
El tratamiento no quirúrgico ofrece en ocasiones buenos resultados cuando la rigidez es
reciente; sin embargo, su eficacia es poco predecible. En caso de fracaso del tratamiento
no quirúrgico, se puede recomendar una artrólisis artroscópica o convencional cuando el
cartílago articular está preservado. Sin embargo, en caso de afectación articular extensa,
se debe plantear la realización de una artroplastia de interposición o la colocación de
una prótesis total de codo.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Codo; Rigidez; Artrólisis; Artroscopia; Prótesis de codo

Plan

Fisiopatología. Etiología

1

Clasificación
Tipo de rigidez
Sector de la rigidez
Gravedad de la rigidez

1
1
2
2

Presentación clínica

2

Diagnóstico

2

Estudio y síntesis

2

Procedimientos terapéuticos
Tratamiento no quirúrgico
Tratamiento quirúrgico

3
3
3

Indicaciones terapéuticas

9 

Fisiopatología. Etiología
No está del todo clara la tendencia particular del codo a
volverse rígido. Sin embargo, factores anatómicos pueden
explicar esta particularidad [1] . El codo es una articulación
muy congruente entre la tróclea humeral y la cavidad
sigmoidea mayor del olécranon. Está rodeada por una
cápsula articular translúcida que se engruesa y se retrae
cuando se lesiona. Esta transformación está ligada al desarrollo de fibras de colágeno hipertróficas asociado a un
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Volume 6 > n◦ 3 > septiembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)68583-2

aumento de la proporción de miofibroblastos [2–7] . Se han
identificado factores ligados al sexo [8, 9] y a predisposiciones genéticas [10, 11] en el marco de las retracciones
capsulares postraumáticas. Se puede observar también
este fenómeno tras un traumatismo de codo complicado
por una hemartrosis sin verdadera afectación articular o
lesiones de tejidos blandos [12] . 

Clasificación
La clasificación del tipo y gravedad de esta rigidez es
fundamental para establecer la planificación terapéutica
precisa y para valorar el pronóstico.

Tipo de rigidez
Morrey describió dos tipos de rigidez de codo [13] .
• La rigidez extraarticular o extrínseca que sólo afecta a
los tejidos periarticulares (cápsula, ligamentos, músculos) y respeta las superficies articulares. Las osificaciones
heterotópicas pueden considerarse como una causa
extraarticular de rigidez debido a que van a desarrollarse
en los tejidos periarticulares respetando la articulación
del codo propiamente dicha. Los traumatismos son el
origen de la mayoría de estas rigideces, sobre todo las
luxaciones del codo. Asimismo, se ha demostrado que
una inmovilización prolongada sería un factor de rigidez postraumática. En los adultos, la rigidez de origen

1

 Diagnóstico Se debe también valorar la consecuencia sobre la función de la pérdida de movilidad. por ejemplo. • rigidez en extensión con una extensión inferior o igual a 30◦ y una flexión inferior a 130◦ . así como su importancia. de adherencias o de pérdida de la integridad cutánea. su actividad. Se determina la importancia de la afectación articular mediante la realización de una artrotomografía computarizada. la resonancia magnética (RM) es poco resolutiva en este estudio. Presenta dolor al final de la extensión. mientras que una interrupción «dura» corresponde a una rigidez de origen óseo. En caso de rigidez importante. la existencia o no de lesiones articulares. en la mayoría de los casos.  Presentación clínica  Estudio y síntesis La rigidez postraumática puede aparecer independientemente de la edad del paciente. La artrografía permite delimitar la afectación cartilaginosa y precisar la extensión de las lesiones. pero se observa con frecuencia en el paciente joven y activo. Aunque se trate casi siempre de una rigidez intrínseca. Permiten así mismo analizar bien los límites de una osificación heterotópica [17] . • rigidez combinada cuando la extensión es superior a 30◦ y la flexión es inferior a 130◦ . que en algunos casos de rigidez «espontánea». el tipo de rigidez. Por supuesto. casi siempre de sexo mascupacientes mayores de 50 a˜ lino. por el contrario. la gravedad de Sector de la rigidez Para la mayor parte de las actividades diarias. se ha fijado como umbral de gravedad lesional el 50% de afectación articular. En presencia de una rigidez intrínseca. Al inicio. sobre todo la existencia de una cicatriz retráctil. En caso de limitación de la pronosupinación. De manera artificial. Morrey ha descrito un sector de movilidad útil analizando el arco de movilidad necesario para realizar 15 actividades de la vida diaria [14] . se habla por lo tanto de menos del 50% o de más del 50% de afectación de la superficie articular [13] . en función de la importancia de la rigidez [15] . Se debe valorar la piel. La pérdida de grados en el sector de la flexión parece ser más invalidante que la pérdida de los mismos grados en extensión. la rigidez se denomina entonces «combinada» o «mixta». sus antecedentes.E – 44-329  Rigidez de codo no traumático suele ser generalmente de origen inflamatorio. No hay que olvidar sin embargo la gammagrafía isotópica. grave cuando está comprendido entre 31 y 61◦ . ausencia de síndrome inflamatorio analítico y estudio tomográfico poco contributivo. Se ha definido un sector también de 100◦ en rotación de 50◦ de pronación a 50◦ de supinación (50-0-50◦ ). Según la experiencia de los autores de este artículo. en los casos extremos. El Tras este estudio se deben determinar: la edad del paciente. Importantes deformidades intraarticulares secundarias a una reducción defectuosa de fracturas articulares pueden también contribuir al desarrollo de una rigidez de origen intrínseco. La realización de un estudio inflamatorio permite descartar un proceso reumatoideo [13. En teoría. La artrosis de codo. un osteoma osteoide que suele producir rigidez a la altura del codo. la superficie articular está respetada. Se evalúa el sector de movilidad residual en relación con este sector útil. puede demostrar a través de una hipercaptación significativa la existencia de una formación activa como. Inicialmente. se puede asociar a lesiones extrínsecas y provocar una rigidez mixta. Sin embargo. puede haber dolor en flexión máxima. En ocasiones. Es capital valorar la distribución de las lesiones articulares en las distintas articulaciones del codo. 16] . De esta forma se establece: la etiología de la rigidez. el tipo de dolor. tanto en flexoextensión como en pronosupinación. por definición no dolorosa. Ha definido un sector útil de 100◦ en flexión-extensión que se extiende desde 30◦ de déficit de extensión hasta 130◦ de flexión (0-30-130◦ ). las radiografías del antebrazo y del húmero permiten valorar mejor la interlínea articular. y mínima cuando el arco de movilidad total es superior a 90◦ . moderada cuando se sitúa entre 61 y 90◦ . sin una verdadera limitación de su actividad. ya que los osteofitos se desarrollan a la altura de la punta del olécranon y de la apófisis coronoides. pero el arco medio de movilidad generalmente no es doloroso. los síntomas asociados. La afectación articular se confirma por la realización de radiografías estándar del codo. una interrupción «blanda» del movimiento indica una rigidez tisular. el arco de movilidad. los tratamientos realizados. el tipo de articulación afectada. consecuencia de fracturas articulares. Se debe realizar una exploración neurovascular completa del codo. se puede tratar de una verdadera anquilosis del codo. la historia de su rigidez y el tiempo de evolución. Gravedad de la rigidez 2 EMC . nos óseos intraarticulares y las posibles los cuerpos extra˜ modificaciones de la estructura ósea y de las relaciones anatómicas. paciente que presenta una rigidez extrínseca se queja de una pérdida de extensión. El diagnóstico de una rigidez se basa en la anamnesis y la exploración física. lo que confirma el origen extraarticular de la rigidez. se desarrolla una sinovitis moderada asociada a una fibrosis periarticular y a la formación de osteofitos. La rigidez se reparte en cuatro sectores: • sector funcional. se debe realizar estudio radiológico del neca a la búsqueda de una lesión del antebrazo y de la mu˜ mecanismo pronosupinador. Una proyección oblicua lateral de 45◦ o de la cabeza radial permite detectar la interlínea condilorradial y radiocubital proximal. y la placa lateral permite detectar osteofitos a la altura de la apófisis coronoide o de la punta del olécranon.Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología . con el fin de recomendar el tratamiento mejor adaptado. • La rigidez intraarticular o intrínseca que. definido por una extensión inferior o igual a 30◦ y una flexión superior o igual a 130◦ . Se debe medir el arco de movilidad en pasivo y en activo. con un estudio radiológico estándar normal. es el resultado de una alteración de las superficies articulares cartilaginosas o de adherencias intraarticulares. se observa sobre todo en nos. no se emplea todo el arco de movilidad. su miembro dominante. • rigidez en flexión cuando la extensión es superior a 30◦ con una flexión superior o igual a 130◦ . hay dolor a lo largo de todo el arco de movilidad del codo con una limitación de las amplitudes articulares. las lesiones intraarticulares se asocian a retracciones de origen extraarticular. Los cortes tomográficos permiten visualizar bien la localización de los osteofitos. por el contrario. las lesiones son periarticulares y provocan una rigidez que puede considerarse como extrínseca. La placa anteroposterior permite visualizar la interlínea articular. Se denomina a la rigidez «muy grave» cuando el arco de movilidad es inferior a 30◦ . en la cual sólo los estudios complementarios permiten precisar la responsabilidad del origen extra o intraarticular. la importancia de las lesiones articulares y la existencia de osificaciones periarticulares. En la artrosis debutante.

En ambos grupos. los pacientes no suelen tolerar bien estas ortesis debido a la tracción continua origen de cocontracciones musculares. Se deben dibujar los puntos de referencia óseos y las distintas vías de acceso antes de iniciar la cirugía y distender la cápsula articular mediante la inyección de 30 ml de suero fisiológico. Además.8 mm y cánulas de 5-6 mm. 18] . pero protegiéndolo a la vez mediante un separador al realizar los procesos artroscópicos a la altura de la corredera medial. Resultados del tratamiento no quirúrgico Los beneficios obtenidos son más importantes en la rigidez extrínseca que en la rigidez intrínseca o mixta. Es ineficaz para recuperar amplitudes articulares en una rigidez establecida [34] . El hombro debe colocarse en antepulsión con al menos 90◦ de abducción. no observaron diferencia significativa entre los dos grupos durante 12 meses de tratamiento. sobre todo cuando la flexión no supera 100◦ . 28] .Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología braquiales anteriores para limitar la contractura reactiva y favorecer la movilización del codo [36] . en la dirección del estiramiento. La alternativa es aplicar una irrigación por gravedad. Manipulación bajo anestesia Esta técnica puede empeorar la rigidez del codo y provocar edema e inflamación por ruptura de los tejidos periarticulares origen de hemartrosis y fibrosis secundaria. Es fundamental el uso de separadores. una artrólisis convencional limitada. Instrumental En el codo es necesario un instrumental estándar: un artroscopio de 4. Esta fuerza no se aplica de manera permanente y permite períodos de reposo. este fenómeno se asocia a una reacción inflamatoria reactiva. Se aplica una fuerza constante que sobrepasa los límites elásticos del tejido periarticular. no de parecen menos eficaces en flexión. Estos elementos permiten entonces proponer al paciente distintos tratamientos: abstención. Los ejercicios deben ser progresivos y activos con ayuda. Lindenhovius et al [32] . Se efectúa la tracción mediante un sistema de goma elástica de tensión variable o de resorte. resección de las prominencias óseas (apófisis coronoide y punta del olécranon) y ampliar las cavidades coronoides. y el codo se sitúa por encima del nivel del hombro. 21. El artroscopio se sitúa a la 3 .  Procedimientos terapéuticos Tratamiento no quirúrgico Rehabilitación La rehabilitación del codo está basada en una fisioterapia analgésica y antiedematosa. trocares blandos. Compartimento posterior Habitualmente se emplean tres vías de acceso. bisturís y fresas de 4.5 y 4. tratamiento funcional o tratamiento quirúrgico. 35] . Toxina botulínica Se ha empleado la toxina botulínica para el tratamiento de la rigidez de codo como complemento de la rehabilitación y de las ortesis posturales. Cuando la rigidez prequirúrgica es importante. provocando su alargamiento [24. Primera etapa: penetrar en la articulación y establecer el campo de visión. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se basa fundamentalmente en la artrólisis limitada o extensa en función de la importancia de las lesiones. Las tres vías posteriores incluyen: la vía posterolateral. Movilización pasiva continua en artromotor Desempe˜ na principalmente el papel de mantenimiento de las movilidades articulares obtenidas tras liberación quirúrgica. una movilización forzada puede producir una lesión del cartílago articular y empeorar el pronóstico de la rigidez [27. Además. La artrólisis consiste básicamente en: capsulectomía anterior y posterior. lo que mejora la tolerabilidad de estas ortesis y disminuye la inflamación secundaria. tanto a nivel posterolateral como posterior directo. una artrólisis extensa. se aconseja al inicio de la intervención acceder al nervio cubital a la altura de la corredera epitrocleoolecraniana aproximadamente a 3 cm. Se puede emplear una artrobomba que no supere 30 mmHg. La fuerza de tracción provoca un estiramiento progresivo del tejido conjuntivo. se puede realizar una interposición tisular como alternativa a la prótesis total de codo. y raramente permiten sobrepasar los 100-110◦ de flexión [26–32] . pero. En caso de gran afectación del cartílago articular. En la rigidez grave se puede plantear una distracción articular. pero con frecuencia son útiles una o dos vías accesorias. Sin embargo. la ganancia en movilidad era significativa y los autores recomendaban esperar 12 meses antes de plantear una solución quirúrgica. Se han descrito afectaciones del nervio cubital tras este tipo de manipulaciones. comparando los resultados de las ortesis estáticas y dinámicas. tipo espátulas. Ortesis dinámicas Son las ortesis más utilizadas.0 mm. Artrólisis artroscópica Colocación El decúbito lateral parece ser la posición de referencia. que obligan al paciente a quitarse la ortesis [20–22] . El tratamiento consiste en inyectar la toxina a la altura de los músculos EMC . una hemiartroplastia de codo o una prótesis total [16. sin embargo. Ortesis estáticas La ortesis estática ajustable provoca una fuerza constante en el codo que se reparte por los tejidos periarticulares [23] . que puede consistir en una artrólisis artroscópica. debido al tama˜ las férulas y al volumen muscular. la vía posterior directa (2-3 cm por encima de la punta del olécranon) y la vía lateral a la altura del lugar de punción. Se ha propuesto también la asociación con ortesis posturales [19] . En cada compartimento se llevan a cabo cuatro etapas [37] . Otros tratamientos Estimulaciones eléctricas No parece que esta técnica sea eficaz para tratar la rigidez establecida [33] . El objetivo de las artrólisis es la recuperación peroperatoria de la totalidad de la movilidad articular preservando la estabilidad del codo. liberarlo. una distracción con o sin interposición tisular. 25] . Un beneficio suficiente permite recuperar un arco de movilidad funcional que evite la realización de una intervención quirúrgica [20. Las vías accesorias se sitúan proximalmente a 2 cm en relación con las vías estándar. condílea y olecraniana.Rigidez de codo  E – 44-329 la rigidez y la repercusión funcional del paciente. masajes para combatir las contracturas musculares y una movilización de la articulación del codo. Estos beneficios son mayores en el sector de la extensión que en el de la flexión. Estas ortesis pueden permitir la normalización del sector de la extensión. Esta artrólisis puede realizarse de forma convencional o con artroscopia. espasmos musculares antagonistas.

Algunos autores recomiendan perforar la cavidad olecraniana. se puede emplear como un separador despegando los tejidos de las superficies óseas antes de resecarlos. La punta del olécranon también queda accesible al resecar los osteofitos. Es útil emplear un separador para alejar el tríceps del campo de trabajo. es importante crear un espacio suplementario desinsertando la cápsula a la altura de la parte proximal de su inserción en la cara posterior del húmero. Se confirma la introducción en el compartimento posterior mediante la visualización de las referencias anatómicas como la cavidad olecraniana o la punta del olécranon. El uso de un shaver permite diseccionar más fácilmente los tejidos y obtener una mejor circulación de fluido. B. Se pueden colocar separadores a la altura de la vía posterior proximal o a nivel de la vía posterolateral proximal. se realiza una capsulectomía con un bisturí. Primera etapa: entrar en la articulación y establecer el campo de visión. Resección del osteofito olecraniano. A. Cuarta etapa: capsulectomía. Cóndilo. de los desechos. de tejido cicatricial o de cuerpos extra˜ A continuación. A B C D 1 Figura 1. ablación nos. Al finalizar la escisión ósea. Se debe tener cuidado de no resecar más allá del osteofito. Se inicia la etapa con la realización de una sinovectomía. Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Corredera medial La intervención en la corredera medial se realiza con el artroscopio por vía posterolateral y el shaver por vía posterior. Capsulectomía lateral con visualización de la parte posterior de la articulación radiocubital proximal (flechas).E – 44-329  Rigidez de codo altura de la vía posterolateral y el shaver a nivel de la vía posterior directa. 1A). 1. C. El uso de un separador por la vía de acceso posterolateral proximal o posterior proximal permite crear este espacio suplementario. Ampliación de la fosa radial y coronoidea. El objeto de remodelar la cavidad olecraniana es encontrar el piso óseo sano. Tercera etapa: resección ósea. pero no es indispensable si los osteofitos han sido resecados. preservando el hueso sano con el fin de no generar una limitación excesiva en el ligamento colateral medial (Fig. 4 EMC . Las referencias que se deben identificar son el borde medial de la articulación humerocubital y el fascículo posterior del ligamento colateral medial. que aparece como un pliegue o bandas verticales en el espesor de la cápsula posteromedial. D. Capsulectomía posteromedial con exposición del nervio cubital.Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología .

Por lo tanto. El acceso a la corredera lateral puede estar limitado por la presencia de grandes osteofitos en la parte posterolateral del olécranon y/o en la parte lateral de la tróclea o en la parte posterior del capitulum. Se puede utilizar un tornillo de Wissinger para penetrar en la cápsula engrosada. ablación de desechos. Compartimento anterior Habitualmente son necesarias tres vías de acceso: la vía anterolateral y la vía anteromedial proximal para el artroscopio y el shaver. Es importante no emplear más la aspiración durante esta etapa y girar la extremidad del shaver al lado opuesto de la cápsula para minimizar los riesgos de lesión del nervio cubital. Primera etapa: entrar en la articulación y establecer el campo de visión. se desliza el artroscopio sobre el tornillo. es necesario cortar la sinovial. se debe continuar la liberación hasta el ligamento anular. Un separador intraarticular puede ayudar a agrandar el campo de trabajo y también a separar o proteger el nervio cubital. pero es necesario llevar a cabo estas etapas de forma sistemática sin correr el riesgo de lesionar elementos vasculonerviosos. El artroscopio se introduce por vía posterolateral hasta la corredera lateral y el shaver por la vía lateral. (continuación) E. Por detrás de esta zona es mejor utilizar un bisturí que una fresa. En ocasiones. se debe resecar la cápsula posterolateral. se debe comenzar con una limpieza del compartimento anterior realizando una sinovectomía. EMC . Se deben tomar determinadas precauciones en esta etapa al utilizar el shaver por dentro del borde posteromedial del olécranon. En algunos codos degenerativos con una rigidez importante. 1B). en la parte lateral de la tróclea y a la altura de la esquina lateral del olécranon. Se puede liberar también la cápsula mediante una incisión frente a la corredera epitrocleoolecraniana que también permite liberar y proteger el nervio cubital. Cuarta etapa: capsulectomía. Segunda etapa: crear un campo de trabajo. En la rigidez menos intensa. La siguiente 5 . A de posibles cuerpos extra˜ continuación. Segunda etapa: crear un campo de trabajo. Un separador colocado a la altura de la vía de acceso anterolateral proximal permite levantar la cápsula hacia delante. y una vía anterolateral proximal para un separador. La cápsula posteromedial también puede ser liberada por vía artroscópica si el cirujano domina perfectamente la técnica y sabe dónde se sitúa el nervio (Fig. Cuarta etapa: capsulectomía. con lo que el artroscopio queda colocado a la altura de la articulación. resulta difícil penetrar en la articulación y establecer un correcto campo de visión. se debe resecar cualquier engrosamiento del ligamento anular o acúmulo de sinovial. colocando el artroscopio en la vía posterior y el shaver en la vía posterolateral. Se debe visualizar la totalidad del compartimento nos lateral. Tercera etapa: resección ósea.Rigidez de codo  E – 44-329 E F Figura 1. Antes de eliminar los osteofitos es necesario cortar el tejido situado alrededor de la parte posterolateral del olécranon y a la altura de la corredera lateral. La importancia de esta liberación dependerá de la importancia de la limitación de la flexión. con cuidado de no provocar lesiones cartilaginosas. Corredera lateral La intervención en la corredera lateral se inicia cambiando las vías de acceso del artroscopio y del shaver. Segunda etapa: crear un campo de trabajo. que se retira a continuación. 1C). Esta parte de la cirugía puede requerir mucho tiempo. Primera etapa: entrar en la articulación y establecer un campo de visión. Resección del osteofito coronoideo. Cuando se visualiza la parte posterior de la articulación condilorradial. ya que es frecuente encontrar cuerpos extra˜ libres en este lugar. Capsulectomía anterior.Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Tercera etapa: resección ósea. También se puede emplear un separador posterolateral proximal para separar los tejidos y abrir este espacio. sin cortarlo. Antes de iniciar la escisión de los osteofitos a la altura de la corredera medial o la liberación de la cápsula posteromedial. Se resecan los osteofitos a nivel de la parte posterior del capitulum. Se puede también colocar un separador extraarticular para proteger el nervio del shaver. es necesaria otra vía de acceso anteromedial para la colocación de un segundo separador. En casos extremos. Si existe un déficit de flexión del codo. Se debe liberar la cápsula posteromedial para permitir recuperar la flexión del codo. F. Una vez colocado el tornillo. Es fundamental identificar la anatomía articular y orientarse en el campo quirúrgico antes de proseguir la intervención. escisión de tejidos cicatriciales y nos libres en la articulación. se debe despegar la cápsula anterior de su inserción en la cara anterior del húmero. casi siempre es necesario cortar sólo los tejidos presentes alrededor de la parte posterolateral del olécranon hasta la parte proximal de la corredera lateral (Fig.

Se corta a continuación la parte más medial para completar la liberación anterior (Fig. músculo extensor radial corto del carpo. se extiende a la altura del epicóndilo lateral y termina en la parte posterior de la cabeza radial (Fig. con un efecto primero de tracción sobre la cápsula y luego de sección (Fig. C. que permite alejar las 6 estructuras vasculonerviosas durante el empleo del shaver o de la fresa. La capsulectomía se completa después lateralmente protegiendo la zona del rafe adiposo con un separador. A continuación se coloca el artroscopio a la altura de la vía anteromedial. 6. Si la extensión es completa o si existe un déficit cercano a 10◦ . 2. 2C). La escisión capsular debe extenderse hasta el nivel de los ligamentos colaterales. cápsula. 3. 1D). 4. músculo extensor radial largo del carpo. La capsulectomía comienza con la liberación de las inserciones capsulares en la corredera supracondílea medial. El mejor medio de prevención de esta complicación parece ser la realización de una neurólisis «a minima» durante la artrólisis [60] . 2A). B. 1. Existen tres factores que parecen disminuir el riesgo de complicaciones neurológicas: el uso de separadores. y se limpia la cavidad olecraniana.Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología . 8. músculo extensor del me˜nique. o si el déficit de extensión sigue siendo muy importante. Desinserción del braquial y del extensor largo del carpo de la columna lateral que muestra la cápsula anterior. etapa consiste en cortar las inserciones capsulares a lo largo de las correderas supracondíleas medial y lateral. El límite de progresión de esta capsulectomía está representado por la visualización de un rafe adiposo por delante de la cabeza radial. a lo largo de la columna lateral. La recuperación de una movilidad completa puede conllevar la aparición de signos de sufrimiento en el territorio del nervio cubital. Cuarta etapa: capsulectomía anterior. Si existe una limitación de la flexión. La ampliación de las cavidades debe permitir detectar el hueso nativo debajo de los osteofitos (Fig. Músculo braquiorradial. Se libera el origen de las fibras distales del músculo braquiorradial y las del extensor largo radial del carpo de la cara anterior del húmero. se extraen. El problema se manifiesta con dolor y pérdida progresiva de las movilidades. se puede detectar una afectación grave del nervio cubital. 5. Tercera etapa: resección ósea. 1E). 2B). Esta técnica consiste en realizar una artrotomía y una artrólisis del codo por una vía de acceso lateral limitada [61–63] . Si existen osteofitos a la altura del pico olecraniano. se desinserta el tríceps de la cara posterior del húmero. La mayoría de las afectaciones son transitorias. Resultados de las artrólisis artroscópicas Los resultados descritos en las diferentes series clínicas han demostrado ganancia de movilidad en la mayoría de los casos [38–53] . protegiendo así los elementos vasculonerviosos. La importancia de los beneficios depende de la importancia de la rigidez preoperatoria y de la integridad o no de las superficies articulares.E – 44-329  Rigidez de codo 1 2 1 3 4 5 6 7 8 Figura 2. sin embargo. El osteofito presente en la apófisis coronoides se reseca con facilidad con la fresa. A continuación se crea un plano de despegamiento con la pinza «basket» entre el plano capsular y el plano del músculo braquial. A continuación se reseca la cápsula con pinza (no con shaver) del plano medial al lateral. En ocasiones. y la pinza «basket» o el shaver por vía anterolateral. Incisión lateral (1). se llega hasta la cápsula posterior. A. de la localización de los nervios. tejido cicatricial. Las complicaciones son raras y consisten esencialmente en lesiones neurológicas [54. Artrólisis convencionales por vía de acceso limitada Diferentes técnicas de artrólisis limitada Artrólisis lateral limitada o «técnica de la columna». músculo extensor común de los dedos. La incisión de 10 cm de largo se inicia en la columna lateral. sobre todo. La mitad proximal de la incisión de Kocher se aplica 6 cm proximal y 3 cm distal en relación con el epicóndilo lateral. se han descrito lesiones definitivas a la altura de todos los nervios que rodean el codo [54–59] . que se libera. lo que permite un acceso directo a la cápsula superolateral (Fig. el conocimiento de la anatomía tridimensional del codo y. 7. 1F). músculo. colocando el artroscopio por vía anterolateral y el shaver por vía anteromedial. 55] . elementos neurovasculares) para alejarlos del shaver o de las fresas (Fig. Resección de la cápsula anterior. De esta forma se abre la cápsula hacia delante a la altura de la articulación radiohumeral. y si no existen en las radiografías osteofitos a la altura de la punta del olécranon. la artrólisis está finalizada. Se valora entonces el arco de EMC . músculo extensor cubital del carpo. Se reseca entonces la cápsula anterior alrededor de 2 cm de largo al menos hasta la apófisis coronoides. epicóndilo. Esta técnica permite separar hacia delante el conjunto de los tejidos (cápsula. y el conocimiento de estos límites [60] . El objetivo es extirpar los osteofitos y remodelar las cavidades condíleas y coronoideas. Se coloca un separador entre el músculo braquial y la cápsula.

protegiendo así los elementos vasculonerviosos. Esta técnica se basa en los mismos principios que la precedente con artrólisis del codo por una vía de acceso medial limitada. C. 3E).Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología no existe sintomatología preoperatoria. Seguidamente se corta la cápsula anterior de dentro hacia fuera. B. La mayoría de los cirujanos prescriben indometacina durante 3 semanas. Pasando por detrás de la columna medial.Rigidez de codo  E – 44-329 Figura 3. 7 . pero generalmente no se mueve si EMC . A continuación se coloca durante 3 meses una ortesis estática autoajustable de forma alternativa en flexión y en extensión. se cortan los flexores en el sentido de sus fibras dejando aproximadamente 1. La incisión. movilidad. 3B). Incisión medial. que son desplazados hacia delante exponiendo la cápsula anterior. Si la flexión del codo obtenida es superior o igual a 130◦ . Se localiza el nervio cubital en la corredera epitrocleoolecraniana. Incisión de los flexores. 3D). Si la flexión es inferior a 130◦ . D. A continuación se disocian los flexores de la cápsula subyacente a la espátula y se cortan en la columna medial (Fig. se inicia en la columna medial y se extiende a la altura del epicóndilo medial y de la parte anteromedial del antebrazo (Fig. con liberación de la cápsula anterior. E. comenzando por la parte distal del húmero (Fig. 65] . Se coloca después un separador entre la cápsula y el plano muscular. la cavidad olecraniana puede liberarse y es posible resecar la punta del olécranon. se levanta el tríceps y se accede a la cápsula posterior (Fig. En la sala de reanimación se inicia una movilización pasiva con artromotor. Se puede entonces extraer un osteofito de la apófisis coronoides y la cabeza radial puede ser liberada de posibles adherencias. puede ser necesario intervenir en la apófisis coronoides. Artrólisis por vía medial. no es necesario hacer nada más por detrás. 3A). de 10 cm de largo. se libera hasta su entrada bajo la entrada del flexor cubital del carpo. Tras la incisión del tabique intermuscular. A. En presencia de una afectación preoperatoria. que queda ampliamente abierta (Fig. Exposición del nervio cubital y escisión del tabique intermuscular. sobre todo en caso de existencia de osteofitos a este nivel. Exposición del compartimento posterior por detrás de la columna medial. 3C). Capsulectomía anterior. Tras cortar la cápsula.5 cm del flexor cubital del carpo insertado en el epicóndilo medial. pero también de la cápsula posterior [64.

se puede colocar un fijador externo articulado [67] . A pesar de estas precauciones. 88] . lateral y medial. La perforación de la caviFenestración olecraniana. Aparte de la capsulectomía y resección ósea. Resultados de las artrólisis. hasta un 28% de casos para Antuna et al [68] . Las publicaciones que describen los resultados de las artrólisis de codo demuestran que se puede esperar una ganancia media en flexión/extensión de 30-60◦ . Es importante localizar el nervio y protegerlo en la artrólisis mayor. El protocolo postoperatorio es idéntico a la técnica de artrólisis por vía lateral. Se recomienda realizar una neurólisis asociada o no a una transposición si existe sintomatología preoperatoria o la flexión no supera 100◦ y cuando se quieren recuperar 30-40◦ en este sector de movilidad. no se repara el ligamento. Los factores pronósticos están sobre todo ligados a la afectación o no de las superficies articulares. dad olecraniana está destinada a resecar el conjunto de los osteofitos presentes en el compartimento posterior y permite liberar el trayecto del olécranon y suprimir el compromiso posterior de la extensión. Se deben extirExéresis de osificaciones ectópicas. Se reinsertan los flexores a la altura de la columna medial. La resección se efectúa a la altura del cuello del radio. En caso de inestabilidad. Hundimiento de la fosa olecraniana mediante trépano. En ausencia de inestabilidad. cuando la rigidez afecta específicamente al sector de la pronosupinación con adherencias periarticulares y una incongruencia radiocubital proximal. En más del 50% de los casos se obtiene un arco de movilidad funcional de 3-130◦ y una ganancia de movilidad en relación con los valores preoperatorios en más del 90% de los casos [67–87] . Si existe inestabilidad. par las osificaciones con la pinza gubia o con escoplo para permitir la recuperación de un arco de movilidad máximo. Se puede esperar una movilidad de al menos 50-110◦ con un fijador externo que debe colocarse aproximadamente durante 4 semanas. en ocasiones pueden ser necesarias otras técnicas quirúrgicas. Se valora la estabilidad del codo tras la reparación del plano ligamentoso y tendinoso lateral. Se puede efectuar a través de dos vías de acceso independientes. sobre todo las estructuras ligamentosas. Resultado radiológico. Puede ser considerada Resección de la cabeza radial. Se moviliza el codo para garantizar la calidad de la movilidad articular en ausencia de compromiso anterior o posterior. A continuación se prescribe un programa de ortesis postural o estática durante un mínimo de 6 semanas hasta alrededor de 3 meses [88–90] .Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología . Desinserción de los ligamentos colaterales. El nervio cubital es particularmente vulnerable en las artrólisis. B. Habitualmente se 8 realiza con un trépano. En ocasiones es necesario realizar la artrólisis combinada lateral y medial. En caso de retracción ligamentosa importante. Generalmente se protege esta reinserción mediante la colocación de un fijador externo articulado de codo [86. se desinsertan los ligamentos a la altura de su parte proximal en el epicóndilo respetando la inserción de los tendones epicondíleos medios. EMC . Las complicaciones más frecuentes de las artrólisis son los hematomas.E – 44-329  Rigidez de codo B Figura 4. generalmente mediante puntos transóseos para conseguir una reparación de calidad. no es raro observar irritaciones de este nervio tras la artrólisis. Se prueba entonces la estabilidad del codo. Sin embargo. Pasar la hoja del bisturí entre los fascículos ligamentosos y el hueso puede ser suficiente para liberar las adherencias a este nivel. la afectación del nervio cubital y la pérdida de las ganancias de movilidad obtenidas en la cirugía. A. Artrólisis extensa con distracción articular Cuando la artrólisis ha requerido una desinserción ligamentosa debido a una retracción o a la necesidad de una vía de acceso extensa lateral o medial o mixta. Nervio cubital. Esta estabilización se asocia a una distracción articular de 2-3 mm. queda reservada sobre todo para las artrosis de codo [68] (Fig. o mediante una sola vía de acceso cutánea posterior [66] . Técnicas complementarias. se realiza una reinserción ligamentosa con puntos transóseos o puntos de anclaje a la altura de los epicóndilos. Es importante respetar las estructuras subyacentes o recubiertas por la osificación. se puede plantear la colocación de una prótesis de cabeza de radio. esta técnica raramente es necesaria en la rigidez postraumática. con el fin de no desestabilizar el codo. 4). Artrólisis combinada.

La cabeza radial se conserva en ausencia de lesión radiocubital proximal. se puede plantear la realización de una artroplastia del codo. Los resultados de las prótesis en esta indicación son los menos previsibles. así como sobre la zona de movilidad potencialmente recuperable. Al cabo de 4 semanas se retira el fijador y se continúa la movilización mediante una ortesis articulada para preservar la cicatrización ligamentosa. Se accede a la articulación por vía lateral ampliada a partir de una incisión cutánea posterior. Se realiza un sencillo saneamiento articular mediante una mínima resección ósea. puede ser un aloinjerto del tendón de Aquiles [91–94] . Esta técnica no compromete la estabilidad del codo y permite una rápida recuperación de la función debido a la baja morbilidad quirúrgica. con importantes lesiones cartilaginosas. 93] . En caso de afectación de las superficies articulares. 95. Se realiza una interposición si está destruido más del 50% de la superficie cartilaginosa articular o si la 9 .Rigidez de codo  E – 44-329 Figura 5. prima el tratamiento no quirúrgico. de la fascia lata o. 97–99] . de origen extrínseco. esta intervención raramente está indicada debido a que conlleva un déficit funcional muy importante para el paciente [100] . a continuación. Los resultados son mejores si la rigidez es de origen extrínseco. las pérdidas importantes óseas. la artrodesis queda como una intervención de rescate cuyas indicaciones están reservadas a las secuelas por infección o en presencia de un déficit motor mayor en el codo. En el caso de una rigidez reciente. Artroplastia del codo Cuando la afectación articular es importante y alcanza más del 50% de la superficie articular en los pacientes más ancianos.Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología la tasa de complicaciones más elevada en relación con las demás indicaciones de estas prótesis [94. Resultados Las series que describen los resultados de estas interposiciones han demostrado una ganancia significativa del arco de movilidad con resultados satisfactorios en el 3060% de los casos [89. 96] . 92. la ausencia de función muscular o los pacientes que requieren fuerza para su trabajo. Interposición tisular Si la afectación articular es extensa y alcanza más del 50% de la superficie articular. Ante el fracaso del tratamiento conservador. Sin embargo. Se sutura el tejido con puntos transóseos con hilo no reabsorbible 0/5. se reinserta el ligamento colateral en el epicóndilo. la realización de una capsulectomía anterior con vía de acceso lateral limitada es una técnica segura que permite conseguir resultados reproducibles. Debe considerarse sólo tras discutir con el paciente sobre los riesgos y beneficios de dicha intervención. En los pacientes de mayor edad. la rigidez congénita. con la tasa de éxito global más baja y EMC . más recientemente. que está basado en la prescripción de ortesis estáticas asociadas a la rehabilitación. Se puede suturar el tejido sólo en el húmero o en el húmero y el cúbito en caso de afectación de las dos superficies articulares. en algunos casos persiste un dolor que puede requerir la colocación de una prótesis total de codo sin que se altere el resultado final [91. Si las lesiones son sobre todo laterales sin afectación del nervio cubital. Las complicaciones son raras pero potencialmente graves. Se desinserta el ligamento colateral lateral del cóndilo lateral. Se obtuvo un resultado satisfactorio en el 80% de codos estables preoperatorios frente al 60% si el codo era inestable. se denomina «crónica» cuando persiste a pesar de la aplicación de un programa conservador 612 meses después del tratamiento inicial. Por el contrario. Las bandas tendinosas tomadas del aloinjerto pueden permitir reconstruir las estructuras ligamentosas. en presencia de una rigidez moderada. 91. se coloca un fijador externo y. una artrólisis simple aporta resultados insuficientes.  Indicaciones terapéuticas La rigidez se denomina «reciente» si está presente desde menos de 6 meses. Las contraindicaciones de la interposición tisular son las infecciones recientes. se puede proponer una prótesis total de codo. Los mejores resultados se obtienen en la rigidez moderada de origen extrínseco. Por lo tanto. mientras que en el paciente más joven la técnica que parece resultar mejor adaptada es una distracción-artroplastia con interposición tisular. Tras la reducción de la articulación. reconstrucción del sistema ligamentoso y estabilización mediante fijador externo articulado (A. se puede proponer una interposición tisular en el paciente joven y una prótesis de codo en el paciente anciano. Interposición tisular con aloinjerto de tendón de Aquiles. B). Artrodesis del codo La artrodesis de codo constituye una alternativa terapéutica a la prótesis. Es importante realizar una valoración de las necesidades funcionales del paciente. es preferible realizar una artrólisis quirúrgica convencional. Sin embargo. si existen osteofitos mediales u osificaciones y/o afectación del nervio cubital. es preferible la vía de acceso medial. 5). se puede plantear una artrólisis. Técnica El tejido de interposición puede provenir de la piel. lo que permite exponer ampliamente la articulación. Se mantiene la ortesis articulada aproximadamente durante 3 meses (Fig. El principal factor pronóstico es el grado de inestabilidad preoperatoria. Se aplica una distracción de algunos milímetros en el fijador externo que permita una movilización inmediata. Si la rigidez es más intensa o si la experiencia artroscópica del cirujano limitada. La artrólisis artroscópica es una técnica validada en el tratamiento de la rigidez de codo.

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