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FACTURACIN Y CONTRATACIN: UN ACERCAMIENTO A PARTIR DE

LA EXPERIENCIA
En Colombia la reorganizacin del sistema de salud a travs de la Ley 100
cambi las reglas de juego y la manera de interrelacionarse de los actores.
Plante la necesidad de modificar la forma como se venan haciendo las
cosas y forz a convocar esfuerzos con miras a manejar las entidades
prestadoras de servicios como una empresa. El hacer claridad en que la
principal fuente de recursos, y en algunos casos la nica, es la venta de
servicios, oblig a las personas del sector a mejorar o a implementar por
primera vez sistemas de informacin integrales e integrados.
Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que se
encontraban frente al reto de mantenerse vivas, saludables y
competitivas, siendo uno de los motores la capacidad de cobrar bien y
oportunamente los servicios prestados. Dentro de este nuevo entorno el
proceso de facturacin cobr un mayor inters y esfuerzo pues es all donde
se producen las facturas de venta a cargo de los terceros pagadores. No es
donde se realiza la atencin pero s donde se resume el resultado de sta
desde el punto de vista econmico. Por lo tanto, el disponer oportunamente
de la totalidad de la informacin requerida para la facturacin se convirti
en elemento central para los hospitales.
Por lo anterior se ha forzado a las instituciones hospitalarias a implantar un
sistema gil e integrado capaz de asegurar un proceso de facturacin en un
tiempo prcticamente real. Esto condujo a entender que hoy da el
departamento de facturacin debe estar descentralizado, con presencia a lo
largo y ancho de la organizacin. Por esto debe entenderse que en las reas
en las cuales se preste el servicio debe existir la posibilidad de alimentar un
sistema de informacin, y que de manera inmediata permita digitar los
procedimientos realizados, lo exmenes solicitados, los medicamentos y
suministros requeridos, los honorarios del mdico y, en fin, la totalidad de
las actividades prestadas al paciente.
Dentro de su planta de personal es conveniente contar con facturadores que
conozcan la totalidad de los convenios, as irn convirtindose en auditores
proactivos que eviten glosas y no pagos por errores al facturar. Igualmente,
en vigilantes del sistema verificando permanentemente que las tablas y los
perfiles de los convenios estn actualizados de acuerdo con lo pactado en
cada contrato.
Lo anterior marca el inicio de un proceso que se complica por otras factores
tales como el responsable de la cuenta, las tarifas pactadas y los
documentos requeridos por las aseguradores y otros terceros pagadores
para la atencin de sus afiliados. Sera muy sencillo si existieran tarifas de
contratacin por complejidad e infraestructura de las instituciones y un solo
manual normativo de actividades y procedimientos con conceptos claros de

lo que cubre cada atencin y su tarifa. Pero usualmente la realidad es bien


diferente. Y adicionalmente se otorgan descuentos por pronto pago. Mas
an, hay entidades que otorgan descuentos comerciales y financieros
simultneamente.
En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de posibilidades
que puede ser tan dismil como el nmero de entidades contratantes
existentes. Es importante recalcar que el sistema de prestacin de servicios
an se encuentran entidades que negocian los servicios de manera
totalmente diferente a las aseguradoras tpicas (multinacionales, compaas
de seguros, plizas de hospitalizacin y ciruga extranjeras). Toda esta
variabilidad en el esquema de contratacin y de tarifas hace que el proceso
de facturacin sea realmente complejo. Esta situacin se dificulta mas si se
tiene en cuenta que un usuario puede contar con diferentes formas de pago.
Puede ingresar por accidente de trnsito, caso en el cual la primera parte de
la cuenta y hasta el lmite establecido por la ley se le factura a la compaa
aseguradora que ha expedido la pliza del SOAT, y luego a la aseguradora a
la cual se encuentre afiliado. En caso de no tener ninguna clase de
seguridad social, lo cual sucede y no es raro, el hospital debe iniciar el
proceso contactando a la Secretara de Salud para verificacin y
autorizacin de la prestacin del servicio. De lo contrario, el usuario se
clasifica como paciente de pago directo. El detectar el momento en el cual
los gastos de atencin son con cargo a un tercero y el inicio de
responsabilidad de uno diferentes es crucial para efectos de una facturacin
oportuna y clara, as como para efectos contables y correcto registro de los
ingresos.
La cadena no termina en el proceso de radicacin de las facturas. All entra
en escena el Departamento de Cartera que inicia el cobro y seguimiento de
la maduracin de las cuentas. El control debe ser muy estricto con el fin de
poder monitorear el cumplimiento de los pagos, de acuerdo con lo
estipulado en el contrato. Es conveniente la respuesta oportuna por parte
de la institucin en el caso de glosas y aplicacin de notas crdito y/o
dbito. Esta vigilancia es muy importante cuando el contrato contempla un
anticipo o una cifra determinada, pues si la facturacin se pasa del monto
acordado, el excedente debe ir a conciliacin representando a la entidad un
costo de oportunidad y un gasto por concepto de asesora legal.
Se ha convertido en prctica comn cancelar las facturas por medio de
transferencia electrnica. Debe solicitarse, sin excepcin, que se remita a la
entidad fotocopia de la consignacin acompaada de la relacin
correspondiente, con el fin de descargar correctamente la cartera y tener un
estado real de la misma. Se aconseja que dicha solicitud quede incluida en
el texto del contrato.
Dad ala complejidad del proceso de facturacin y la necesidad sentida de
que sta sea oportuna, eficiente y automtica, hoy se consiguen en el

mercado diferentes aplicativos. Se encuentran compaas extranjeras con


socios colombianos que ha adaptados el software a la legislacin colombiana
y a su operacin, abarcando todas las mezclas posibles que puede
presentarse y que sern descritas en esta gua. Adems el desarrollo de las
herramientas va mas all del proceso de liquidacin de facturas, pues
incluye otros mdulos financieros como es el movimiento de inventarios, el
mdulo de caja, la homologacin de los procedimientos mdicos al CUPS e
inclusin de los RIPS, el control de los contratos cuando stos incluyen
anticipos, las actividades asignadas por centros de costos, solicitud de
medicamentos y suministros, el proceso de admisin del paciente, la
verificacin de derechos, etc. Normalmente, almacenan la totalidad de las
tarifas diferenciales que maneje el centro mdico de acuerdo con los
contratos firmados.
La contratacin tiene infinidad de escenarios, pues con una misma
aseguradora se pueden pactar diferentes servicios aprecios distintos de
acuerdo con el plan a contratar: medicina prepagada, POS, PAC o servicios
cruce que contemplan usuarios con prepago y planes bsicos con una
misma aseguradora que puede contratar diferentes modalidades de
atencin con diferentes esquemas de facturacin. Es por ello que se insiste
en que los trminos de la contratacin sean claros y especficos. El contrato
o convenio se convierte en el hilo conductor de la facturacin. En l deben
quedar descritos detalladamente el objeto del contrato, las tarifas, las
fechas de radicacin, la forma de pago, el cobro de intereses de mora en
caso de retraso en la cancelacin de facturas, el cumplimiento obligatorio de
normas que los entes rectores emitan (resoluciones sobre la atencin de los
pagos, revisin de cuentas, glosas, fechas de remisin de facturas, manejo
de notas dbito y crdito, etc.), el trmite para la autorizacin de servicios,
los documentos que deben ir anexos a la factura, el recaudo de cuotas
moderadoras y copagos, la vigencia y los mecanismos de renovacin, las
causas de terminacin del contrato y el tiempo de aviso, etc.
As mismo, es conveniente recordar que existen varias modalidades de
contratacin: por capitacin, por evento, por paquetes, etc. para la
definicin de las modalidades es imperativo que las entidades hospitalarias
conozcan los costos fijos y variables involucrados en los servicios. No debe
olvidarse que en el sistema de capitacin el riesgo recae sobre la entidad
prestadora. Por ello se aconseja capitar aquellos niveles donde los costos y
frecuencias sean de fcil determinacin (primer nivel y determinados
servicios de segundo nivel). Aquellas actividades que representen alto costo
se deben contratar por evento. En la medida en que se tenga experiencia en
la contratacin por capitacin se puede ir avanzando en la inclusin de
niveles de complejidad.
Definitivamente el sector y especialmente las EPS y las IPS estamos
compartiendo nuevas experiencias que exigen capacidad de adaptacin

rpida y mente abierta a los cambios y a las oportunidades. Es claro que


quien no conozca sus costos, sus fortalezas y debilidades no podr enfrentar
con xito la competencia.
FUNCIONES DE UN REA DE FACTURACIN
Est rea se ubica usualmente dentro de la divisin financiera del hospital y
cumple una labor de recoleccin de ingresos. Su objetivo es hacer una
relacin completa del valor de los servicios que se prestaron o se van a
prestar a un paciente, para realizar su cobro correcta y rpidamente.
La importancia de esta rea radica en que aqu es donde se concentra toda
la informacin de lo que se le hizo al paciente. Esta informacin no slo es
necesaria para el cobro de una cuenta, sino para suministrarla a otras reas
del hospital. En resumen, se puede decir que facturacin tiene como
funciones clave:

Recopilar y organizar la informacin que general los servicios sobre la


atencin prestada a un paciente.
Reproducir una factura para poder cobrarle correctamente al
responsable de la cuenta

Para responder a las necesidades del hospital, un departamento de


facturacin se puede concebir como una sencilla fabrica de informacin,
que utiliza como insumo los soportes de los servicios prestados a un
paciente, los proceso y origina unos productos finales llamados facturas o
cuentas de cobro. Adems debe generar otros subproductos destinados a
las dems reas del hospital.
MISIN DEL REA DE FACTURACIN
Realizar con calidad la facturacin de servicios del hospital a travs del
trabajo de un equipo humano cada vez mas motivado y productivo.
CLIENTES DEL REA DE FACTURACIN Y SUS NECESIDADES
Un rea de facturacin atiende las necesidades de distintos clientes de
acuerdo con sus relaciones.
El rea de facturacin trabaja para contratantes, pacientes y el
cuerpo mdico. Por una parte, se tiene la responsabilidad ante los
pacientes de tramitar rpida y correctamente la cuenta de cobro por los
servicios prestados, para permitir su pago y salida del hospital, una vez el
rea mdica la haya autorizado.
Adems, el rea debe garantizar para todos los pacientes informacin gil y
veraz sobre su estado de cuenta, procurando que no se presenten trabas de
orden administrativo que dificulten la atencin.

Igualmente, un rea de facturacin responde ante las entidades con las


cuales el hospital firma contratos o convenios para la prestacin de servicios
hospitalarios o ambulatorios, a pacientes vinculados a stas. A estas
entidades debe entregrsele una cuenta de cobro o factura por todos los
servicios prestados a pacientes cubiertos en dicho contrato.
Cuando la atencin al paciente es institucional, el mdico tratante y dems
profesionales que intervinieran en la atencin del paciente incluyen sus
honorarios en la cuenta del hospital. Es responsabilidad del rea de
facturacin liquidar los honorarios de acuerdo con el convenio o el manual
institucional e incluirlos en la factura definitiva a radicar ante el tercer
pagador.
El rea de facturacin trabaja para las directivas del hospital. El rea
de facturacin est encargada de la generacin de informacin
-representada en facturas- para garantizar los ingresos financieros del
hospital por concepto de cobros de servicios prestados a los pacientes. La
responsabilidad ante las directivas est en producir rpidamente y con
precisin estas facturas para que los pacientes o las empresas contratantes
de los servicios, paguen al hospital los dineros a cobrar.
Esta informacin se puede resumir en lo siguiente:
Los contratos ya existentes. No necesariamente las directivas deben estar
enteradas de todos los contratos, pero s por lo menos de los cinco ms
importantes. De estos cinco deben saber cules estn prximos a vencerse,
cul es la fecha de vencimiento, lo relativo a su cumplimiento financiero, el
volumen de atencin y los efectos financieros de una posible renovacin.
Seguramente la terminacin de alguno de stos va ser significativo para el
estado financiero del hospital. Por lo tanto, las directivas deben estar
pendientes de los contratos para poder tomar decisiones del caso.
Informacin financiera. Es importante que las directivas tengan claros datos
agregados como: monto facturado por convenio o contrato, participacin en
el total de la facturacin, cargos pendientes por facturar al cierre del mes,
facturas pendientes por radicar, estadsticas tales como nmero de personas
facturadas en el mes, y cantidad y porcentajes por tipo de paciente. As
mismo, deben saber valores agregados de las glosas hechas al hospital, las
principales razones, qu aseguradores o contratantes estn realizando
mayores objeciones a las cuentas, el nmero de das que se demora la
respuesta a las glosas, las acciones correctivas y seguimiento.
El rea de facturacin trabaja para otras reas del hospital
El rea de facturacin, adems de expedir cuentas de cobro y entregarlas a
los contratantes y/o pacientes, as como una serie de informaciones
adicionales para las directivas, debe generar tambin informacin para el

funcionamiento y toma de decisiones de otras reas del hospital. Estas


reas son, por ejemplo:

Cobranzas recibe copias de las cuentas para diligenciar el cobro de


las mismas
Contabilidad recibe copias de cuentas de cobro para su registro en las
cuentas por cobrar del perodo
Presupuesto recibe copias de cuentas de cobro para estimar los
ingresos del siguiente perodo
Tesorera recibe copias de las cuentas que va a cancelar el
contratante y el informe de cheques recibidos
Costos, para determinar si los valores cobrados estn o no cubriendo
los costos de los servicios prestados.

PROVEEDORES DEL REA DE FACTURACIN


Las directivas del hospital dan al rea unas polticas, contratos y
tarifas de cobro
Por una parte, las directivas del hospital, quienes realizan contratos o
convenios de prestacin de servicios mdicos hospitalarios y fijan tarifas,
deben comunicar oportuna y detalladamente las condiciones de esos
contratos o convenios, las adiciones y otras modificaciones y las tarifas
establecidas.
El segundo tipo de proveedor se encuentra en el rea de Admisiones, que
debe enviar con rapidez y precisin la informacin sobre el paciente que
ingresa al hospital; esta informacin es esencial para la iniciacin de la
cuenta del paciente. Adicionalmente, debe haber un flujo de informacin
regular hacia facturacin, empezando por los servicios mdicos, de apoyo
diagnstico y teraputico y de suministros, reportando los servicios que se
han dado a cada paciente y enviando los soportes de todos los servicios
prestados, con el fin de que facturacin puede completar la liquidacin de la
cuenta de cobro del paciente.
ORGANIZACIN DEL TRABAJO EN FACTURACIN
Como ya se dijo, calidad es mejorar da a das hasta lograr un estilo de vida
y trabajo en el que se cumplan los requisitos y necesidades de los clientes
en forma continua; as mismo, se trabaja por hacer las cosas bien desde la
primera vez.
El rea labora con calidad para sus pacientes y sus contratantes:
-

Cuando estudia e interpreta correctamente los contratos y manuales


de tarifas para cobrar de acuerdo a ellos.
Cuando liquida correctamente los servicios prestados, evitando
errores de mala interpretacin, liquidacin o cobro de servicios no
prestados.

Cuando su atencin al paciente o contratantes es amables y


oportuna, le facilita los trmites y responde a sus dudas con claridad.
El rea de facturacin satisface las necesidades de las directivas y del
hospital:

Cuando mejora los procedimientos y controles para que todo servicio


prestado se cobre, reduciendo la subfacturacin por prdida o manejo
descuidado de documentos, o por servicios prestados sin seguir los
requisitos establecidos para su pago.
Cuando disminuye el tiempo de elaboracin de una cuenta a un
contratante para reducir costos financieros
Es muy es eficiente y productiva reduciendo al mnimo los costos de
funcionamiento ocasionados por personal adicional, horas extras,
elementos de oficina y gastos generales.
Cuando entrega informacin oportuna, completa y veraz sobre los
servicios liquidados y cobrados a distintos contratantes o sobre el
estado de los contratos, satisface las necesidades de las dems reas
del hospital.

COMO REALIZAR UN MANEJO ADECUADO A LOS CONTRATOS Y


MANUALES DE TARIFAS
Al firmar un contrato se definen las tarifas a las cuales se van a cobrar
los servicios. Esto se hace por medio de una manual de tarifas que se
define en el contrato con la entidad, y puede ser partir del manual del
hospital, o partir del que defina la entidad contratante. Posteriormente a
la iniciacin del contrato, el jefe debe controlar el monto facturado por
mes.
El tener claro cules son las condiciones y exigencias del contrato desde
el principio, implica que el rea podr ser mucho ms eficiente y eficaz
en la produccin de sus cuentas. Estas entidades son usuarias de la
informacin que se genera en facturacin, y por tanto se tiene gran
responsabilidad ante ellas. De la calidad de esta informacin en las
cuentas de cobro entregadas, depende la generacin de ingresos para el
hospital.
a. Entrenamiento del rea de facturacin para un nuevo contrato
En el caso de un nuevo contrato el jefe de rea es el responsable de
instruir a las personas que intervienen en la facturacin acerca de las
condiciones acordadas para la facturacin de los procedimientos
correspondientes. Para ello debe dar los siguientes pasos:
Paso 1

Analizar y comprender los trminos del contrato para la prestacin de


servicios, y las tarifas asociadas al contrato o a lo relacionado con un nuevo
tipo de paciente. Debe identificar la similitud y las diferencias con la
facturacin de otros pacientes, de forma que pueda asimilar esta
facturacin a un manual y a unos procedimientos existentes, o disear
nuevos procedimientos y utilizar un nuevo manual. Al final de este anlisis,
el jefe de facturacin debe tambin tener claridad sobre los siguientes
puntos:
-

Que servicios se encuentran contratados, cmo es remitido el


paciente al hospital y qu documentos se requieren para autorizar la
prestacin de servicios: orden de remisin, tarjeta de afiliacin a un
empresa, qu pagos debe realizar el paciente, etc.
Qu requisitos deben llenar los soportes para el cobro de la cuenta al
paciente: firma de un mdico en cada orden, datos de identificacin
del paciente en cada soporte, firma del paciente en la cuenta,
reportes de exmenes, de diagnstico, vales de atencin, etc.
Qu tarifa debe cobrar por cada servicio que se va a prestar al
paciente, cmo liquidar una ciruga, qu suministros puede cobrar y
cules no.
Es de suma importancia que el jefe de facturacin se apoye en un
mdico, escogido por las directivas para tal fin, que pueda ser
consultado y que revise la forma como se estn interpretando los
manuales y cobrando los servicios.
Revisar la papelera y el procedimiento establecido para reportar a
facturacin todos los servicios que se van a prestar al paciente y que
deben ser cobrados; si existe un servicio nuevo que no suele
reportarse regularmente, as como todo lo relativo la funcionamiento
del programa de sistemas.
Examinar si la papelera y los procedimientos de reporte de servicios
prestados en las diferentes reas del hospital, con destino a
facturacin, llenan los requisitos exigidos para este nuevo convenio, o
se debe introducir ajustes o nuevos formatos manuales o
sistematizados.

Paso 2
Una vez entendidos todos estos puntos, se debe instruir a diferentes reas
del hospital sobre los requerimientos para cobro a estos pacientes: firmas
del mdico, formas de identificar servicios prestados, servicios que se
pueden prestar o no y cobrar, documentos que se deben adjuntos, etc.
Tambin es necesario definir conjuntamente con las otras reas, los
procedimientos para llenar esos requerimientos.
Al final de este paso, el jefe de facturacin tendr definidos unos
procedimientos para la facturacin de los nuevos pacientes y las reas del
hospital que sern instruidas sobre estos procedimientos.

Paso 3
Tambin se deben definir los cambios requeridos en la facturacin
automatizada, el jefe debe valorar si los nuevos pacientes pueden ser
facturados con la aplicacin existente o si se requieren cambios en esta.
Por seguridad, los cambios en el programa deben tener control y quedar
bajo responsabilidad del jefe de rea. Este puede solicitar a Sistemas
cambios mayores que no puede abordar personalmente.
Paso 4
Es necesario capacitar al personal del rea que va a intervenir sobre los
procedimientos y las tarifas para liquidar los servicios. Debe entregarles un
manual con las tarifas completas y si la facturacin es automatizada, una
aplicacin facturada de acuerdo con nuevas tarifas y procedimientos.
Para la comprensin de los contratos, el jefe de facturacin se apoya en los
contratos mismos y en los manuales de tarifas que la han entregado, en
forma completa y oportuna, las directivas encargadas de la elaboracin de
los contratos. Ellas constituyen el proveedor del jefe de facturacin, y ste,
como cliente de las directivas, debe verificar que los contratos y manuales
que le sean entregados vengan completos y lleguen oportunamente para
ser analizados y entendidos.
Otro cliente de este proceso son los servicios mdicos y de apoyo
diagnstico y teraputico, suministros, admisiones y dems reas del
hospital que van a prestar servicios a este nuevo tipo de paciente o
contratante. Ellos requieren que el jefe de facturacin los instruya con
claridad y precisiones sobre los procedimientos y requisitos que deben
cumplir para que el hospital pueda cobrar los servicios que ellos van a
prestar a un paciente.