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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

ESCUELA DE MEDICINA
CICLO ESCOLAR 2012-2013

HISTORIA CLNICAS GINECOLGICA


Esta es una gua de la forma de cmo realizar una historia clnica ginecolgica,
entendemos que existen algunas variantes de esta, que son vlidas de acuerdo a
los lineamientos que cada unidad mdica establece.
Datos de Identificacin:
Centro: anote el nombre completo del centro de salud donde se est dando la atencin al
usuario.
Nmero de expediente: anote el nmero de expediente tal como aparece registrado en la
carpeta de este.
Nombre: anote el nombre y apellidos completos del usuario, tal y como aparece en la carpeta
del expediente de salud. En caso de que el usuario tenga solamente un apellido debe
identificarse en el espacio para el segundo apellido No indica. No utilice abreviaturas
Edad: anote la edad en aos cumplidos.
Estado Civil: identifique el estado civil del a usuaria en el momento de la atencin.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Se refiere a los padecimientos de familiares en primero y segundo grado de la usuaria.
Diabetes mellitus: Pregunte si algn familiar sufre este padecimiento.
Presin Arterial: Pregunte si algn familiar sufre este padecimiento.
Cncer: Pregunte si algn familiar sufre este padecimiento.
Tipo de cncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de
cncer que sobrelleva.
Genticas/Congnitas: Pregunte si algn familiar sufre este padecimiento.
Otros: Anote en el espacio correspondiente cualquier otra enfermedad que se presente en
algn familiar cercano de la usuaria.
ANTECEDENTES PERSONALES Y MDICOS:
Se refiere a los hbitos o antecedentes personales medios de la usuaria.
Tabaquismo: Pregunte si la usuaria fuma o ha fumado. Es el espacio correspondiente anote la
cantidad de cigarros y de tiempo que ha consumido o consumi.
Etilismo: Pregunte si la usuaria toma licor o ha tomado regularmente. Anote en el espacio el
tipo de licor que consume as como el tiempo que lleva consumiendo licor.
Drogas/ Abuso: Pregunte si la usuaria ha utilizado o utiliza drogas recreacionales o de abuso.
Anote en el espacio el tipo de droga y el tiempo de uso.
Transfusiones: Pregunte si la usuaria refiere haber recibido transfusiones sanguneas. Anote en
el espacio la fecha y nmero de veces.
Fecha y nmero de veces: Pregunte el nmero de veces que se le han aplicado
transfusiones a la usuaria, as como la fecha exacta
Alergia a medicamentos: marque con un SI o un NO si la usuaria refiere ser alrgica a algn
medicamento.
Tipo de alergia: Pregunte si el usuario padece de alergias. Anote con letra clara y legible el tipo
de alergia que presenta la usuaria al ingerir medicamentos.
Utiliza algn otro tipo de medicamento psicotrpico: Pregunte si el usuario utiliza otro tipo
de medicamento psicotrpico. En este espacio sea claro al preguntarle a la usuaria si este
toma medicamentos como lo son: Diazepan, Lorazepan entre otros. Anote con letra clara y
legible el nombre completo del medicamento.
Hipertensin Arterial: Pregunte si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el

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nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva
dosis.
Diabetes Mellitus: Pregunte si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el
nmero de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva
dosis.
Cardiopatas: Pregunte si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de
aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis.
Asma: Pregunte si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero de aos
desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva dosis.
Autoinmunes: Pregunte si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el espacio el nmero
de aos desde el diagnstico y los tratamientos que toma actualmente con su respectiva
dosis.
Cncer: Pregunte si la usuaria refiere padecer o haber padecido cncer de algn tipo. Anote en
el espacio el tipo de cncer y el tratamiento que recibe o que recibi.
Tipo de cncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de cncer
que sobrelleva.
Otros: anote en el espacio si la usuaria padece otras enfermedades, el nmero de aos desde
el diagnstico y los tratamientos que tota actualmente con su respectiva dosis.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS/ TRAUMTICOS


Se refiere a los antecedentes de cirugas previas o traumas. Anote el tipo de ciruga o trauma, el
ao en que ocurri y el hospital donde fue atendida.
ANTECEDENTES GINE-OBSTETRICOS
Se
refiere a los antecedentes ginecolgicos y obsttricos de la usuaria. Se dirige el
interrogatorio con las siguientes preguntas.
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: anote la edad en la que se
present la pubarca y telarca.
Menarca: anote la edad de la primera menstruacin de la usuaria.
Ciclos menstruales: anote la regularidad de los ciclos menstruales de acuerdo a la frecuencia
en que se presentan, la duracin de cada menstruacin y la cantidad de sangrado.
Dismenorrea: anote si presenta dolor con las menstruaciones y registre la escala de intensidad
del dolor. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
Violencia Intrafamiliar: pregunte a la usuaria de una forma clara y manejable si ella recibe
violencia en su ncleo familiar. Indique con SI o un No segn las variables que se desglosan en
este apartado.
De ser positiva sus respuestas remita a la usuaria a Trabajo Social para su valoracin
respectiva
Edad de inicio de actividad sexual: anote la edad en que inici las relaciones coitales. Si la
respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
Dispareunia: identifique con un SI
o un NO si la usuaria presenta dolor con las
relaciones coitales. Si la respuesta en este caso es negativa indique con un No en el espacio
indicado.
Libido: anote si est presente, ausente o disminuido segn sea el caso.
Fecha ltimo PAP: anote la fecha de la ltima citologa cervical.
Historia de cervicopata previa: anote el tipo de cervicopata y el ao en que se
diagnostic. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.

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Historia de patologa mamaria: anote el tipo de patologa y el lugar de seguimiento. Si la


respuesta es negativa indique con la palabra NUNCA en el espacio indicado.
Menopausia: anote la edad de la ltima menstruacin de la usuaria.
Sntomas Premestruales: anote con un SI o con Un NO cuando presenta sntomas
premenstruales y anote cuales.
Mtodos Anticonceptivos empleados: anote el mtodo que utiliza para la
anticoncepcin y el tiempo que lo ha utilizado. Si no utiliza anote un NO en el espacio indicado.
Conductas de riesgo para adquirir SIDA y infecciones de transmisin sexual:
Pregunte sobre las conductas de riesgo que presenta la usuaria.
Antecedentes enfermedades de transmisin sexual: se refiere a antecedentes de alguna
enfermedad de transmisin sexual, anote con exactitud cual, cundo y el tratamiento recibido. Si
la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado
Sangrado Poscoital: anote con un SI si presenta o ha presentado sangrado despus de las
relaciones coitales. Si la respuesta es negativa indique con un NO en el espacio indicado.
Orgasmo y placer: anote las consideraciones necesarias al respecto.
Fecha ltima Regla: anote la fecha del ltimo sangrado menstrual.
Tratamiento. Anote el tratamiento recibido para la cervicopata y el nombre del centro donde
recibi el tratamiento.
Resultado: Anote el resultado de la ltima citologa cervical.
Fecha ltima mamografa: anote la fecha del ltimo estudio mamogrfico y el resultado
respectivo. Si la respuesta es negativa indique con la palabra Nunca en el espacio indicado.
Gestas: anote el nmero de embarazos que ha tenido la usuaria.
Partos: Anote el nmero de partos, sean vaginales o cesreas que ha tenido la usuaria.
Abortos: indique si la usuaria ha presentado abortos. Incluya aqu los embarazos
ectpicos como abortos, y especifique en el espacio asignado.
Cesreas: Indique el nmero de cesreas a las que ha sido sometida la usuaria. Anote el
nombre del centro medico donde se las realizaron.
Edad del primer parto: anote la edad cumplida en aos en que la usuaria tuvo su primer parto.
Complicaciones u otros: anote en este espacio si la usuaria present complicaciones
durante el ltimo parto.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Especifique con letra clara y legible el motivo de consulta actual de la usuaria.
EXPLORACIN FSICA:
Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen fsico, en cada uno de los tems
que se especifican en el formulario.
EXAMEN GINECOLGICO:
Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen ginecolgico, en cada uno de los
tems que se especifican en el formulario.
Identificacin de Condiciones de Riesgo: anote con letra clara y legible los resultados de la
valoracin integrada de la mujer en condiciones sociales, emocionales y biomdicas.
Observaciones: En este
pertinentes a la usuaria.

espacio

el

mdico

tratante

anotar

las observaciones

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Impresin Diagnstica: anote el o los diagnsticos a los que ha llegado al finalizar la


historia clnica y examen fsico de la usuaria.
Plan diagnstico: anote los estudios de laboratorio y gabinete que se le realizarn a la
usuaria para completar el diagnstico inicial.
Plan de Intervencin y Teraputico: anote las acciones realizadas y recomendadas para
la atencin integral de la usuaria.
Nombre del mdico tratante: anote con letra clara el nombre del mdico tratante.
Firma: anote con letra clara la firma del mdico tratante.
Fecha y hora: anote la fecha y la hora en que se completa la Historia Clnica y Examen

Fsico.

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