Kumpulan Diagnosa Keperawatan

RSUP. DR.
SARDJITO
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Cemas (00146)
berhubungan dengan :
Krisis situasional
Stres
Perubahan: status kesehatan, status
ekonomi, lingkungan, pola interaksi,
fungsi peran
Ancaman kematian
Perubahan konsep diri

Hospitalisasi
Data subyektif
Kawatir,takut,sedih
Nyeri perut
Anoreksia,mual, diare
Keinginan kencing.
.
Data obyektif
Kontak mata kurang
Kurang istirahat,gelisah
Berfokus pada diri sendiri
Kesulitan bemafas
Tampak tegang
Peningkatan TD, HR, RR:
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
Kontrol kecemasan (1402)

Koping (1302)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama .....................kecemasan
klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu memonitor
intensitas cemas.
Klien mampu menghilangkan
faktor penyebab kecemasan.
Klien mampu mengenal dan
mengungkapkan gejala cemas
Klien mampu menggunakan strategi

koping yang efektif untuk
mengontrol kecemasan.
Klien melaporkan tidur yang

adekuat.
Vital sign klien dalam kisaran :
TD : 120/80 mmHg,
RR : 25-60x/mnt (bayi), 20-30
x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt
(5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14
tahun),
Penampilan fisik, perilaku,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
klien menunjukkan berkurangnya
kecemasan
Lantai
:
EVALUASI HASIL DAN
TANGGAL TERATASI
Penurunan kecemasan (5820)

Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik
Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan
Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
Nama
Paraf
takut
Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi
(misal mendengarkan musik).

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Identifikasi tingkat kecemasan klien
Kolaborasi pemberian obat anti cemas
Nama
Paraf
Peningkatan perspirasi, reflek
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

KOLABORASI
Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
(00031)
Lingkungan : asap, asap rokok, inhalasi
asap, perokok pasif.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, mucus banyak, sekresi yang
tertahan, adanya jalan nafas buatan,
bendaasing di jalan nafas, sekresi di
bronkus, eksudat di alveoli.
Fisiologi : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkial, penyakit
paru obstruksi kronis, infeksi, asma,
alergi.
Data subjektif :
Gelisah

Data objektif :
Dispnea.
Penurunan suara nafas.
Orthopnea.
Suara nafas tambahan : rales, ronkhi,
crakles, wheezing.
Batuk tidak efektif atau tidak dapat

batuk.
Produksi sputum.
Sianosis.
Kesulitan bicara.
Mata melebar.
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Status respiratori :
kepatenan jalan nafas (0410)
Status respiratori :
pertukaran gas(0402)
Status respiratori : ventilasi
(0403)
Setelah dilakukan perawatan
selama ...................... bersihan
jalan nafas tidak efektif teratasi
dengan kriteria hasil:
klien tidak
mengalami tersedak.
Klien mempunyai
RR dalam kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt(5-14tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Klien mampu
mengeluarkan sputum dari
jalan nafas.
Tidak ada suara

nafas tambahan.
Klien mampu
bernafas dengan mudah.
Klien tidak
mengalami dispnea saat
istirahat.
Tidak ada sianosis.
NO . RM :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen jalan nafas (3140)

Suktion jalan nafas (3160)
Buka jalan nafas.
Lakukan suktion endotrachel atau nasotracheal.
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan
mengurangi dispnea.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Monitor status hemodinamik
Monitor respirasi dan oksigenasi
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik
Nama
Nama
Pa O2 35-45
Pa CO2 90 80-100
Paraf
Paraf
Perubahan ritme atau frekuensi nafas.
Perfusi ventilasi
seimbang.
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Diare (00013)
berhubungan dengan
Psikologis : stres dan cemas tinggi
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Eliminasi feses (0501)
Manajemen diare (0460)
Ajarkan klien atau keluarga untuk meminum obat diare dengan
selama ... ....................... diare
tepat
klien teratasi dengan kriteria
Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna,

Situasional : efek dari medikasi,
hasil
volume, frekuensi dan konsistensi feses
kontaminasi penyalahgunaan laksatif
Klien mampu BAB
Instruksikan keluarga untuk melaporkan setiap episode diare.

penyalahgunaan alkohol radiasi, toksin,
dengan warna feses khas
Lakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan kultur dan
makanan per NGT
dan pola sesuai kebiasaan,
sensitivitas feses
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi,
mampu melakukan kontrol
Identifikasi faktor-faktor yang memungkinkan timbulnya diare
iritasi, malabsorbsi parasit
terhadap pergerakan feses.
Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)
Klien mampu BAB
Monitor tanda dan gejala diare
Data subyektif
dengan konsistensi feses
Observasi kulit di area perianal terhadap iritasi dan ulserasi
lunak dan berbentuk, serta
Nyeri perut
Observasi turgor kulit secara teratur, mukosa oral sebagai indikator
sesuai
dengan
diit.
Kejang perut
dehidrasi
Diare tidak terjadi, tidak
Urgensi .
Evaluasi pengobatan yang mempunyai efek samping pada
ada kram perut.
gastrointestinal

Evaluasi catatan asupan nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit rendah serat,
Data obyektif
tinggi protein, dan tinggi kalori.
BAB lebih dari 3 x perhari
Kolaborasi jika tanda dan gejala diare menetap
Peristaltik hiperaktif.
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Nama
Paraf
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
TUJUAN DAN KRITERIA
KOLABORASI
HASIL
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori Status respiratori: ventilasi
(00034)
(0403)
Berhubungan dengan:
Tidak ada kelelahan
Psikologi
RR dalam rentang normal
- pasien merasakan tidak nyaman dalam AGD dalam batas normal
kemampuan penyapihan
Gerakan dada dan irama
- tak berdaya
nafas adekuat dan teratur
- cemas: berat, sedang
- kurang pengetahuan mengenai proses
penyapihan, peran pasien
- putus asa
- takut
- penurunan motivasi
- penurunan harga diri
- kepercayaan terhadap perawat tidak
mencukupi
Situasional
- masalah atau episodik kebutuhan
energi tak terkontrol
- riwayat usaha penyapihan multipel tak
berhasil
- lingkungan yang kurang baik (berisik,
lingkungan aktif, kejadian negative di
ruangan, rasio perawat-pasien kurang,
tidak ada perawat ahli, staf perawat
tidak bersahabat)
- riwayat ketergantungan ventilator
lebih dari 4hari-1minggu
- selang dalam menurunkan dukungan
ventilator tidak sesuai
- dukungan sosial tidak adekuat
Fisiologis
- Nutrisi tidak adekuat
- Gangguan pola tidur
- Nyeri tidak terkontrol
- Bersihan jalan napas tidak efektif
Data subyektif
mengekspresikan perasaan peningkatan
kebutuhan oksigen
..................................................................
......................................
Data obyektif
Berat
- AGD memburuk dari batas normal
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Penyapihan ventilasi mekanik (3310)

Posisikan pasien untuk penggunaan terbaik otot-otot ventilasi dan
untuk mengoptimalkan pengembangan diafragma.
Lakukan fisioterapi dada.
Lakukan penghisapan jalan nafas
Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan jalan napas
dan pertukaran gas.
Gunakan tehnik relaksasi
Cegah pemberian sedasi selama proses penyapihan.
Informasikan pasien bahwa akan ada perubahan energy dalam
bernafas setelah dilakukan penyapihan.
Monitor shunt, akapsitas vital, dan FEV untuk mengetahui
kesiapan penyapihan ventilasi berdasarkan protocol yang ada.
Monitor keoptimalan status cairan dan elektrolit.
Monitor tanda-tanda kelelahan otot-otot pernapasan.
Konsultasikan dengan profesi kesehatan yang lain mengenai
metode penyapihan yang tepat. Lakukan penyapihan pada waktu
yang tepat, pada saat pasien memiliki energi yang baik dan
setelah istirahat.
Nama
Paraf
7
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Disfungsi Seksual (00059)
Tidak adanya role model.
Perubahan fungsi tubuh.

Perubahan struktur tubuh.
Perubahan biopsikososial dari seksualitas.
Tidak efektifnya role model.
Kurang privasi.
Kurangnya orang-oang yang berarti.
Misinformasi atau kurang pengetahuan.
Konflik nilai.
Kekerasan psikososial.
Kekerasan fisik.
Mudah terkena serang atau luka.
Data subjektif :
Perubahan minat pada diri dan orang lain.
Adanya konflik yang melibatkan nilai.

Tidak mampu mencapai kepuasan.
Mengungkapkan masalah.
Perubahan dengan orang yang berharga.
Perubahan dalam mencapai kepuasan seksual.
Mencari konfirmasi untuk disukai.
Perubahan dalam mencapai peran seks yang
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Fungsi Seksual (0119)

selama ......................disfungsi seksual
teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mencapai dorongan seksual.
Klien didukung ereksi penis/klitoris

selama orgasme.
Klien didukung dorongan saat
orgasme.
Klien menunjukkan seksualitas dengan
alat bantu.
Klien menunjukkan kenyamanan
terhadap ekspresi seksualnya.
Klien menunjukkan kenyamanan
terhadap tubuh.
Klien menunjukkan ketertarikan
seksual.
Klien menunjukkan keinginan seksual.
Klien mengekspresikan penerimaan

pasangan.
Klien mengekpresikan rasa hormat
terhadap pasangan.
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Konseling Seksual (5248)

Bangun hubungan terapeutik.
Sediakan privasi dan yakinkan kerahasiaan.

Informasikan tentang seksual sebagai bagian
penting dari hidup, penyakit, medikasi, stress
sering mempengaruhi fungsi seksual.
Sediakan informasi tentang fungsi seksual.
Bantu klien dalam mengekspresikan duka dan

marah berkaitan dengan perubahan fungsi
tubuh Diskusikan efek sakit/kondisi
kesehatan terhadap seksualitas.
Diskusikan efek medikasi terhadap
seksualitas.
Diskusikan efek perubahan seksualitas
terhadap orang-orang yang berarti.
Diskusikan modifikasi yang diperlukan dalam
seksualitas.
Kenalkan klien dengan role model yang
positif.
Diskusikan bentuk alternative dari ekspresi
seksual.
Libatkan pasanganan saat diskusi.
Nama
Nama
dapat diterima.

Data objektif :
Paraf
Paraf
Aktual atau batasan yang diterima karena

sakit atau dalam terapi.
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Gangguan Citra Tubuh (00118)
Psikososial.
Biofisik.
Persepsi/kognisi.
Penyakit.
Perubahan perkembangan.
Trauma atau cedera.
Pembedahan.
Data subyektif
Penolakan terhadap berbagai macam
perubahan actual.
Tidak siap dengan perubahan atau
kehilangan.
Perasaan negatif mengenai bagian tubuh.
Secara verbal menyatakan adanya

perubahan dalam kehidupan.
Depersonalisasi bagian tubuh.

.........................................................
Data obyektif
Kehilangan bagian tubuh.
Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak

berfungsi.
Perubahan aktual fungsi dan struktur
tubuh.
Menyembunyikan atau memperlihatkan
bagian tubuh secara berlebihan.
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Gambaran diri (1200)
selama ......................
gangguan citra tubuh teratasi
Klien mampu menerima
adanya perubahan dalam
tubuhnya.
Klien menyatakan puas
dengan gambaran tubuhnya.
Klien menyatakan puas
dengan fungsi tubuhnya.
Klien mampu
menyesuaikan diri dengan
perubahan bentuk tubuhnya.
Klien mampu
menyesuaikan diri dengan
perubahan fungsi tubuhnya.
Klien menyatakan
keinginannya untuk
menggunakan strategi untuk
meningkatkan penampilan
dan fungsi tubuhnya.
NO . RM :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Peningkatan citra tubuh (5220)

Tentukan gambaran tubuh yang diinginkan klien sesuai dengan
tingkat perkembangannnya.
Gunakan penjelasan untuk mengantisipasi dan menyiapkan klien
menerima perubahan citra tubuh yang diprediksikan.
Ajak klien untuk mendiskusikan perubahan yang terjadi karena
proses proses penyakit atau pembedahan.
Bantu klien mengungkapkan perubahan citra tubuh atau fungsi
tubuh saat ini.
Bantu klien untuk memisahkan antara perubahan citra tubuh
dengan rasa tidak berharga.
Bantu klien mengungkapkan pengaruh pergaulan kelompok
terhadap keadaan tubuh klien.
Dorong klien untuk mendiskusikan stressor yang mempengaruhi
citra tubuh
Identifikasi kebudayaan, agama, ras, gender, dan usia klien yang
mempengaruhi citra tubuh.
Tentukan apakah perubahan citra tubuh berkontribusi
meningkatkan isolasi sosial.
Dorong klien untuk mengidentifikasi bagian tubuh yang disukai.
Dorong klien untuk mengidentifikasi tindakan yang dapat

meningkatkan penampilan.
Monitor kalimat berulang yang mengkritik diri.

Monitor kalimat berulang mengidentifikasi persepsi gambaran
tubuh.
Nama
10
Paraf
Nama
Paraf
...........................................................
11
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
/MASALAH KOLABORASI
Gangguan Eliminasi Urine (00016)
Berhubungan dengan:
Obstruksi anatomis
Penyebab multiple
Kerusakan sensorimotorik
ISK
Data subjektif:

Data objektif :
Disuri
Frekuensi
Hesitansi
Inkontinensia
Nokturi
Retensi
Urgensi

RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Eliminasi urine (0503)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama ..gangguan eliminasi urine
klien teratasi, dengan kriteria hasil :
Pola eliminasi klien sesuai range yang
ditentukan
Bau, jumlah, warna urine khas
Urine bebas partikel dan jernih
Intake dan output 24 jam seimbang
Urine keluar tanpa nyeri/tanpa
hesitancy/tanpa urgency
Pengosongan bladder sempurna
BUN 7-18 mEq/L, Creatinin 0,6-1,3
mEq/L
Analisa urine baik
Manajemen eliminasi urine (0590)

Ajarkan pada klien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi saluran kencing
Instruksikan pada klien dan keluarganya untuk mencatat
output urine
Dapatkan urine midstream untuk pemeriksaan urinalisis
Laporkan pada dokter jika terjadi tanda dan gejala ISK
Anjurkan minum 2 liter per hari jika tidak terdapat
kontraindikasi
Instruksikan klien untuk memonitor tanda dan gejala ISK
Monitor eliminasi urine, termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warnanya
Monitor tanda dan gejala retensi urine
Nama
12
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Paraf
Nama
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
13

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Gangguan Menelan (00103)
berhubungan dengan
Defisit Kongenital :
Anomali jalan nafas bagian atas
Kegagalan perkembangan atau
Protein Energy Malnutrisi (PEM)
Kondisi
dengan
hypotoni
(kekuatan tonus yang rendah) yang
signifikan
Gangguan respirasi
Riwayat NGT
Masalah berhubungan dengan
perilaku makan
Perilaku merusak diri
Kelemahan neuromuskular (misal :
Penurunan atau tidak adanya reflek
menelan, penurunan kekuatan atau
kesalahan
dalam
mengunyah,
kesalahan perseptual, paralisis otot
muka)
Obstruksi mekanis (misal :
oedema, trachesotomi, tumor)
Penyakit jantung bawaan
Kelemahan syaraf kranial
Masalah neurologi :
Anomali jalan nafas bagian atas
Ketidaknormalan laring
Akalasia
Data subyektif

Data obyektif
Kerusakan pada tahap pharyng :
Perubahan pada posisi kepala
Tidak adekuatnya elevasi laryng
Makan tidak masuk
Demam yang tidak jelas
Keterlambatan menelan
Kambuhnya infeksi paru
Cegukan
Reflux ke hidung
Tercekik, batuk terus menerus atau
tersumbat
Multiple swallows
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Status menelan(1010)
sete lah dilakukan askep ... jam status
menelan pasien dapat berfungsi
Kriteria Hasil :
Menunjukkan kemampuan menelan

dengan efektif tanpa tersedak atau batuk
Pasien terhindar dari aspirasi

(misalnya paru-paru bersih, suhu dalam
batas normal)
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Mewaspadai aspirasi (3200)
posisikan 900 /semaksimal mungkin
berikan makan dalam jumlah sedikit
cek NGT sebelum memberikan makanan
hindari memberikan makan bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk

menjadi bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah makan
monitor tingkat kesadaran
monitor status paru-paru
monitor jalan nafas

Terapi menelan (1860)
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan minum
Instruksikan klien membuka dan menutup mulut

untuk persiapan memasukkan makanan
Berikan perawatan mulut
Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan

cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
Berikan makanan yang lunak.
Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan

makanan
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Monitor BB
Monitor hidrasi tubuh
Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan

rehabilitasi klien
14
Nama
Paraf
Nama Paraf
Nama
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Gangguan Persepsi Sensori (00122) :
Visual.
Perubahan sensori persepsi.
Stimulus lingkungan berlebih.

Stress psikologis.
Perubahan penerimaan sensori,
transmisi dan atau integrasi.
Data subyektif
Gelisah.
Melaporkan perubahan sensori akut.

Perubahan perilaku.
Perubahan kemampuan pemecahan
masalah.
Perubahan pola komunikasi.

Data obyektif
Distorsi pendengaran.
Perubahan respon terhadap stimulus.

Disorientasi waktu, tempat, orang.
Distorsi visual.
...............................................
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Fungsi sensori :
penglihatan (2404)
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama..............
gangguan sensori
persepsi visual teratasi
Klien mampu
mempertahankan
fungsi optimal
indera
Klien mampu
membangun
lingkungan yang
aman
Klien mampu
berkomunikasi
efektif
Klien mampu
memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
Klien mampu
menggunakan alat
bantu penglihatan
secara tepat.
NO . RM :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen lingkungan (6480)

Ambulasi
Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing
Jangan berteriak
Nama
Sediakan bel
Objek penting letakkan dekat klien
Pasang side rail
Pindahkan barang berbahaya

Meningkatkan komunikasi: defisit visual (4978)
Dengarkan klien
Gunakan pertanyaan pendek, mudah dan bahasa tubuh
Beri klien waktu untuk memahami
Jangan menekan atau memaksa
Gunakan alat bantu untuk memperjelas
Berhadapan dengan klien
Nama
Nama
15
Paraf
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Harga Diri Rendah Situasional (00120)
Perubahan perkembangan.
Gangguan gambaran diri.

Kerusakan fungsional.
Kehilangan.
Perubahan peran social.
Kurang pengakuan/penghargaan.
Perilaku tidak onsisten dengan nilai.
Gagal/penolakan.
Data subjektif :
Mengungkapkan situasional yang sedang
terjadi terhadap harga diri.
Mengungkapkan diri yang negatif.
Bimbang, perilaku nonasertif.

Mengevaluasi diri tidak mampu
mengatasi siruasi.
Mengekspresikan tidak berdaya dan tidak

berguna.

Data objektif :

RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Harga Diri (1205)

selama ...................... harga diri rendah
situasional teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mengungkapkan secara
verbal tentang penerimaan diri.
Klien menerima keterbatasan diri.
Klien mampu menjaga sikap

ereksi.
Klien mampu menghargai orang
lain.
Klien mampu berkomunikasi
secara terbuka.
Klien mampu memnuhi peran
signifikan personal.
Klien mampu menjaga kebersihan
diri.
Klien mengalami peningkatan
kepercayaan diri.
Klien mampu menerima kritik
yang membangun.
Klien mempunyai keinginan untuk
menghadapi orang lain.
Klien mendeskripsikan kesuksesan
dalam pekerjaan atau sekolah atau
kelompok sosial.
Klien mendeskripsikan kebanggan
terhadap diri.
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Peningkatan harga diri (5400)

Tentukan tingkat kepercayaan diri klien.
Bantu klien untuk mengidentifikasi kelebihan yang

dimiliki.
Kuatkan kelebihan yang diidentifikasi klien.

Sediakan pengalaman yang meningkatkan otonomi
klien.
Bantu klien untuk mengidentifikasi respon positif dari
orang lain.
Bantu klien dalam menyusun tujuan yang realistis
untuk mencapai peningkatan harga diri.
Berikan penghargaan dan pujian ketika klien
mengalami perkembangan dalam mencapai tujuan
yang ditetapkan.
Memfasilitasi lingkungan dan aktifitas yang akan
meningkatkan harga diri.
Instruksikan tentang pentingnya ketertarikan dan
dukungan mereka terhadap perkembangan anak
mereka.
Monitor frekuensi verbalisasi pikiran negatif klien
terhadap diri.
Monitor kalimat klien tentang nilai diri.
Monitor tingkat harga diri

Nama
Nama
Paraf
16
Nama
Paraf
Paraf
17
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Hipertermi (00007)
berhubungan dengan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebih
Dehidrasi
Pengaruh anaestesi
Pakaian yang tidak tepat
Berkurangnya perspirasi
Paparan lingkungan yang panas
Penyakit/trauma
Medikasi
Data subyektif
Merasa demam/menggigil
Pusing
......................................................
..............................................
Data obyektif
Peningkatan suhu badan di atas
kisaran normal:..... 0 C
Serangan atau konvulsi (kejang)
Kulit kemerahan
Pertambahan RR:..x/
Takikardi: x/
Kulit terasa panas/ hangat
Saat disentuh terasa hangat

RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Termoregulasi (0800)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ........................hipertermi klien
teratasi, dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh klien dalam kisaran
36,5 37 , 5 C
Nadi klien dalam kisaran :
0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Dewasa : 60-100 x/mnt
Respirasi Rate dalam kisaran:
25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt
(1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14
tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),
Tidak ada perubahan warna
kulit
Tidak terjadi nyeri kepala dan otot
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Hidrasi adekuat
Klien melaporkan kenyamanan
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Penanganan Demam (3740)

Lakukan water tepid sponge
Dorong peningkatan intake cairan dan berikan cairan iv
Tingkatkan sirkulasi udara misalnya dengan kipas.
Berikan oksigen (jika perlu).
Monitor temperatur, warna kulit, suhu, dan IWL
Monitor tekanan darah, nadi, RR
Monitor penurunan tingkat kesadaraan, aktivitas kejang
Monitor nilai AL, Hb, dan Hmt serta abnormalitas elektrolit
Monitor intake dan output
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Monitor adanya aritmia jantung
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian medikasi
antipiretik.
Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan penyebab
demam.
Nama
18
Lantai
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Hipotermi (00006)
Berhubungan dengan:
Terpapar lingkungan dingin
Medikasi penyebab vasodilatasi
Malnutrisi
Pakaian minim
Penyakit atau trauma
Evapoprasi kulit di lingkungan dingin
Penurunan metabolik
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alkohol
Penuaan
Penurunan atau tidak mampu mengggigil
Tidak beraktivitas
Data obyektif
Penurunan sushu tubuh di bawah rentang normal
Pucat
Menggigil
Kulit dingin
Kuku sianosis
Hipertensi
Piloreksi
Pengisian kapiler lambat
takikardi
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TUJUAN DAN KRITERIA
RENCANA TINDAKAN
HASIL
keperawatan
selama
........................termoregulasi,
dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh klien dalam
kisaran 36,5 37 , 5 C
0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Respirasi Rate dalam
kisaran:
(1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14
Tidak ada perubahan warna
kulit
Tidak terjadi nyeri kepala dan
otot
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Hidrasi adekuat
Klien melaporkan
kenyamanan
19
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Hipotermi treatment (3800)

Monitor warna dan temperatur kulit
Monitor vital sign
Monitor bradikardi
Monitor keseimbangan eletrolit
Monitor status nutrisi
Ajarkan pasien untuk mengkonsumsi intake kalori yang
cuckup untuk memelihara temeparatur tubuh yang normal
Ajarkan peringatan dini tanda hipertermi kepada pasien
Berikan cairan IV jika perlu
Berikan oksigen
Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi,
kelemahan, bingung, apatis, gangguan koordinasi, menggigil,
dan perubahan warna kulit
Jauhkan pasien dari dingin dan tempatkan pada lingkungan
yang hangat
Jauhkan dingin, baju basah dan gannti dengan yang hangat
baju kering
Nama
Paraf
Nama
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
20

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Inkontinensia Bowel (00014)
Bowel Continence (0500)

Bowel Elimination (0501)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Faktor yang berhubungan
selama..Inkontinensia Bowel teratasi
Tekanan pada abdominal atas atau usus dengan Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari

halus yang tidak normal
setiap hari sampai 3-5 hari
Pengosongan usus tidak sempurna
Defekasi lunak, feses

Kehilangan kontrol sfingter rectal
berbentuk
Ketidaknormalan sfingter rectal
Penurunan
insiden
inkontinensia usus
Data Subyektif:
Ketidakmampuan untuk mengenali
urgensi defekasi
Melaporkan ketidakmampuan untuk
mengeluarkan feses yang terbentuk
Obyektif
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Bowel Inkontinence care (0410)
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari

tindakan pada keluarga
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang
diharapkan bersamakeluarga pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu
keringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training (0440)
Mengeluarkan feses yang lunak terus

menerus
Feses berbau
Ketidakmampuan untuk menunda
defekasi
Kulit perianal merah
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan

suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip
latihan BAB
Anjurkan pada keluarga pasien untuk
memberikan pasien cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi pasien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan
Nama Paraf
21
Nama
Paraf
Nama
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
22

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Insomnia ( 00095 )
Pola aktifitas.
Kecemasan.
Depresi.
Faktor lingkungan (kebisingan,
pencahayaan, gelap, perubahan suhu
dan kelembaban).
Ketakutan.
Gender, terkait dengan perubahan
hormonal.
Berduka.
Kebersihan tidur yang tidak adekuat.
Asupan stimulant.
Minum alcohol.
Perubahan dari pola tidur normal.
Medikasi.
Ketidaknyamanan fisik.
Stress.
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN

selama.....................insomnia klien teratasi,
Kontrol cemas (1402)
Istirahat (0003)
Tidur (0004)
Jumlah jam tidur 8 jam.
Pola tidur/istirahat dan kualitas
tidur/istiraha klient normal.
Klien mampu merasakan kesegaran
setelah tidur/istirahat.
Klien mampu mengidentifikasi hal-hal
yang dapat meningkatkan tidur/istiahat.
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Penurunan kecemasan (5820)

Identifikasi tingkat kecemasan klien
Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik

Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan

Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik
relaksasi (misal mendengarkan musik).
Temani klien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut
Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,

persepsi
Kolaborasi pemberian obat anti cemas
Peningkatan tidur (1850)
Tentukan pola tidur/istirahat klien.
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
Tentukan efek medikasi pada pola tidur klien.
Kaji faktor fisik dan psikologis yang mengganggu tidur
klien.
Berikan lingkungan yang nyaman untuk medukung
tidur.
Anjurkan klien untuk mengurangi makanan dan
minuman yang dapat mengakibatkan sulit tidur.
Dorong peningkatan jumlah jam tidur.
Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur klien
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat tidur
Data subjektif :
Perubahan pada mood.
Penurunan status kesehatan.
Penurunan kualitas hidup.
Sulit untuk konsentrasi.
Sulit memulai tidur.
Sering terbangun.
Ketidakpuasan terhadap tidur.
Kurang enrgi.
Terbangun terlalu cepat.
...............................................................
Data objektif :
Terlihat kurang berenergi
...............................................................
Nama
Paraf
Nama
23
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Intoleransi Aktivitas (00092)
Berhubungan dengan :
Tirah baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dan kebutuhan
Data subyektif
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Data obyektif
Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia

RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
Lantai
RENCANA TINDAKAN
selama.............intoleransi aktifitas
klien teratasi, dengan kriteria hasil :
Konservasi energy (0002)
Istirahat dan aktifitas klien seimbang
Klien mengetahui keterbatasan
energinya
Klien mengubah gaya hidup sesuai
tingkat energi
Klien memelihara nutrisi yang adekuat
Persediaan energi klien cukup untuk
beraktifitas
Toleransi aktifitas (0005)
Saturasi oksigen dalam batas
normal/dalam respon aktifitas
HR klien dalam kisaran :
0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Respirasi Rate klien dalam kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt (5-14 tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Tekanan
darah dalam respon aktifitas
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Terapi aktifitas (4310)

Tentukan penyebab intoleransi aktifitas
Berikan periode istirahat saat beraktifitas

Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum
dan setelah aktifitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal

Tingkatkan aktifitas secara bertahap
Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor
gejala intoleransi aktifitas
Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat
aktifitas.
Monitor dan catat kemampuan untuk
mentoleransi aktifitas
Monitor intake nutrisi untuk memastian
kecukupan sumber energi
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk
peningkatan level aktifitas
Nama
Nama
24
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kekurangan Volume Cairan (00027)
Kehilangan volume cairan secara
aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
Diare
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Keseimbangan
cairan
(0601)
keperawatan
selama..
kekurangan volume cairan
Tekanan darah klien
Data subyektif
dalam kisaran 120/80
Haus
mmHg.
Demam
HMT 37-47 mEq/L

Tekanan vena central
adekuat
Pulsasi periref teraba

Data obyektif
Intake-output 24 jam
Penurunan turgor kulit
seimbang
Membran mukosa/lidah,
kulit, kering
Kehausan tidak ada

Peningkatan denyut nadi, penurunan
Turgor kulit baik

tekanan darah, penurunan
Membrane mukosa
volume/tekanan
lembab
Pengisian vena menurun
Elektrolit serum normal.

Perubahan status mental
Kebingungan tidak
Konsentrasi urine meningkat
terjadi
Temperatur tubuh meningkat
Berat badan turun
Penurunan urine output
HMT meningkat
Kelemahan
...........
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen cairan (4120)

Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam,letakkan minum dekat klien
Jelaskan tujuan meningkatkan jumlah cairan yang masuk untuk

mencegah dehidrasi
Catat intake dan output cairan dan laporkan bila urine kurang dari 30
ml/24 jam
Timbang BB bila perlu
Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan

Observasi tanda dehidrasi turgor kulit jelek,membran mukosa mulut
kering,rasa haus,nadi lemah cepat, BB turun kg/hari
Observasi turgor kulit secara teratur
Kolaborasi pemberian terapi parenteral atau NGT bila perlu
Nama
25
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kelebihan Volume Cairan (00026)
berhubungan dengan
Asupan cairan berlebih
Berkurangnya curah jantung
Hipertensi pulmonal
Mekanisme pengaturan melemah
Data subyektif
Sesak nafas
Oliguri
Kecemasaan

.
Data subyektif
Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal Rales atau crakles
pleura effusien
Azotemia, perubahan status mental

..
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Keseimbangan cairan (0601)

Setelah
perawatan
selama
....
.......................tercapai
keseimbangan cairan & elektrolit,
Te
kanan darah dalam kisaran 120/80
mmHg
Ra
ta rata tekanan arteri normal
Te
kanan vena sentral dan tekanan paru
normal
Na
di perifer teraba
Ti
dak ada hipotensi ortostik
Ke
seimbangan intake dan out dalam 24
jam
Ti
dak ada suara nafas tambahan
Be
rat badan stabil, tidak ada asites, tidak
ada edema perifer.
Ti
dak ada distensi vena jugularis
Ke
lembaban kulit dan membran mukosa
baik
Nil
ai hematrokit dalam kisaran 37-47
mEq/L
26

Catat intake dan output dengan akurat
Pasang urin kateter jika perlu

Lakukan terapi IV dan deuretik
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi

dengan serum Na < 130 mEq/I
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi (kelembaban mebran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah)
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
( BUN Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinarnik

Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor BB sebelum dan setelah dialisis
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

atau memburuk
Monitor cairan (4130)
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jan.tung, diaporesis, disfungsi hati,
dll).
Monitor Berat Badan
Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum albumin dan protein total
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Nama
Paraf

Be
rat jenis urine dbn
Keseimbangan elektrolit asam basa
(0600)
(0 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2
th : 100190x/mt), (2 th-10 th :
60-140 x/mt), dewasa 60-100
x/mnt
25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4
tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 1124x/mnt (>14 tahun),
Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L,
Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L,
Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L,
Creat 0,6-1,3 mEq/L.
Bi
karbonat serum 24-28 mEq/L
pH
urin DBN*)
Ke
tegangan otot tidak ada
Irri
tabilitas neuromuskular
Ti
dak terdapat rasa geli pada ekstrimitas
27
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung,
Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik
urine
Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer
dan penambahan BB
Kolaborasi tentang perlunya hemodialisis.
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
28

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kelelahan (00093) berhubungan dengan :
Psikologis : kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi, stress.
Lingkungan : kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu.
Situasional : kejadian hidup yang
negatif.
Fisiologis : anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
Data subyektif
Gangguan konsentrasi.
Tidak tertarik pada lingkungan.

Meningkatnya komplain fisik.
Kelelahan.
Secara verbal menyatakan kurang
energi.
.............................................................
Data obyektif
Penurunan kemampuan.
Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas.
Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas.
Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur.
Kurang energi.
Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktifitas fisik.
RSUP. DR. SARDJITO
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Toleransi aktifitas (0005)
Konservasi energi (0002)
Status nutrisional : energi
(1007)
selama ............. kelelahan
klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien mampu melakukan
aktifitas secara adekuat.
Klien mampu
mempertahankan nutrisi
secara adekuat.
Klien mampu
mempertahankan
keseimbangan aktifitas dan
istiirahat.
Klien mampu
menggunakan teknik
penghematan energi.
Klien mampu
mempertahankan interaksi
sosial.
Klien mampu
mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan
kelelahan.
Klien mampu
mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi.
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen energi (0180)

Instruksikan pada klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
kelelahan.
Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk mencegah kelelahan.
Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit.

Dorong klien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya.
Catat aktifitas yang dapat meningkatkan kelelahan.
Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan
musik).
Tingkatkan pembatasan dengan bedrest.

Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi.
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disritmia,
dispneau, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, dan jumlah
respirasi)
Monitor dan catat pola dan lama tidur.
Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan

aktifitas.
Monitor intake nutrisi.
Monitor pemberian dan dan efek samping obat depresi.

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan
tinggi serat
Nama
Nama
RAWAT INAP
NO . RM :
29
Paraf
Paraf

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Kerusakan Integritas Jaringan (00044)
berhubungan dengan
Gangguan sirkulasi
Iritasi kimia (ekskresi sekresi tubuh,
medikasi)
Defisit cairan
Kelebihan cairan
Kerusakan mobilitas fisik
Kurang pengetahuan
Perubahan status nutrisi
Faktor mekanik (tekanan, gesekan)
Radiasi
Temperature ekstrim
Data subyektif
.......................................................................
.....................................................................
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Integritas jaringan: kulit dan

membrane mukosa (1101)
Penyembuhan luka: primer (1103)
Penyembuhan luka: sekunder (1102)
Setelah perawatan selama ............
kerusakan integritas jaringan teratasi
kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Data obyektif
Kerusakan jaringan (membran mukosa,
integumen, subkutan)
Jaringan hancur
Perawatan Luka (3660)

Singkirkan plester dan debris
Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)
Catat karakteristik luka dan drainage
Bersihkan area luka dengan agen antibakterial
Basuh luka dengan cairan normal saline
Sediakan perawatan pada area incisi
Massase area di sekitar luka untuk
meningkatkan sirkulasi
Berikan TENS (transcutaneous electrical nerve
stimulation) untuk meningkatkan proses
penyembuhan luka
Pertahankan kepatenan selang drainage
Berikan salap yang sesuai pada kulit/luka
Balut dengan tepat
Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi
Lakukan dressing
Pertahankan teknik dressing steril saat
perawatan luka
Bandingkan dan catat perubahan pada luka
secara teratur
Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka
Monitor luka tiap kali dilakukan dressing
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
prosedur perawatan luka
Nama
30
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kerusakan Integritas Kulit (00046) berhubungan
dengan
Eksternal
Bahan kimia
Usia ekstrim
Kelembapan
Hipertermia
Hipotermia
Factor mekanik (tekanan, gesekan, restrain)
Pengobatan
Imobilisasi fisik
Radiasi
Internal
Gangguan sirkulasi
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Factor perkembangan
Defisit imunologi
Gangguan status metabolic
Gangguan sensasi
Penonjolan tulang (skeletal prominence)
Data subyektif
..............................................................
Data obyektif
Kerusakan lapisan kulit (epidermis/dermis)
Invasi struktur tubuh
Kerusakan permukaan kulit/epidermis
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Integritas jaringan:kulit dan

Penyembuhan luka: primer
(1103)
Penyembuhan luka: sekunder
(1102)
keperawatan selama ................
kerusakan integritas kulit klien
Integritas kulit klien yang baik
bisa dipertahankan.
Perfusi jaringan baik.
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Klien menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
Klien mampu menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
Klien mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dengan
perawatan alami.
Perawatan Luka (3660)

Singkirkan plester dan debris
Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)
Catat karakteristik luka
Catat karakteristik drainage (keluaran)
Bersihkan area luka dengan agen antibakterial
Basuh luka dengan cairan normal saline
Lakukan perawatan pada daerah insersi iv
line/cvc line
Sediakan perawatan pada area incisi
Lakukan perawatan luka di kulit
Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan
sirkulasi
Pertahankan kepatenan selang drainage
Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka
Balut dengan tepat
Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi
Lakukan dressing dengan teknik steril.
Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara
teratur
Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka
Monitor luka tiap kali dilakukan dressing
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
prosedur perawatan luka
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Nama
Paraf
Nama
Nama
31
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Kerusakan Komunikasi Verbal (00051)
berhubungan dengan
Penurunan sirkulasi ke otak
Data subyektif

Data obyektif
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Kemampuan komunikasi (0902)

Setelah
dilakukan
askep
.
jam,
kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg
criteria:
Penggunaan isyarat
nonverbal
Penggunaan bahasa tulisan, gambar
Peningkatan bahasa lisan
Kemampuan
interprestasi
meningkat
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Mendengar aktif (4920)
Kaji kemampuan berkomunikasi
Jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda nonverbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara (4876)
Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg cermat
Gunakan kata sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat

tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi

denga klien
Nama Paraf
32
Nama
Paraf
Nama
Paraf
33
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
34

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Kerusakan Membrane Mucus Oral
(00045)
berhubungan dengan
Kemoterapi
Iritan kimia
Depresi
Imunosepresi
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Kesehatan mulut (1100)

selama ......... kondisi mulut, gigi, lidah
dalam kondisis baik ditandai dengan:
Kebersihan mulut
Kebersihan gigi
Kebersihan gusi
Kebersihan lidah
Penuaan berhubungan dengan kehilangan

jaringan tulang, adipose dan penyokong
Hambatan dalam perawatan
Celah bibir atau palatum
Efek samping obat
Penurunan saliva
Trauma
Kondisi patologis : rongga mulut
NPO lebih 24 jam
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Restorasi Kesehatan Mulut (1730)

Menghilangkan /melepaskan gigi palsu pada kasus
stomatitis berat
Gunakan sikat gigi lembut
Bantu pasien untuk memilih makanan lembut dan tidak
asam
Instruksikan pasien untuk menghindari obat kumur yang
dijual bebas
Memotivasi menghindari mengkonsumsi rokok dan
alkohol
Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi
menggunakan pencahayaan yang baik dan tongue blade
Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygiene
setelah makan dan sesuai kebutuhan
Monitor tanda dan gejala glositis dan stomatitis
Tingkatkan perawatan mulut setiap 2 jam dan 2 x saat
malam jika stomatitis tidak terkontrol
Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral
Pernapasan mulut
Malnitrisi atau defisiensi vitamin
Dehidrasi
Infeksi
Kebersihan mulut tidak efektif
Mekanik9gigi palsu tidak pas, kawat
gigi, pembedahan mulut)
Penurunan platelet
Imunokompromise
Terapi eadiasi
Hambatan dalam perawatan mulut secara
mandiri
Berkurangnya kadar hormone

Stress
Kehilangan struktur suportif
Data subyektif
Melaporkan adanya gangguan sensasi
rasa
35
Nama
Paraf
Nama Paraf
Nama
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kerusakan Mobilitas Fisik (00085)
Intoleransi aktivitas
Kecemasan
Penurunan kebugaran
Keterlambatan perkembangan
Kurang support lingkungan
Kehilangan integritas struktur

tulang
Terapi pembatasan gerak

Keterbatasan kebugaran
cardiovascular
Penurunan
kontrol/massa/kekuatan otot
Kerusakan neuromuskuler
Kerusakan muskuloskeletal
Kontraktur, kekakuan sendi
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Tingkat mobilitas (0208)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
kerusakan mobilitas klien
Klien mampu meningkatkan mobilitas mandiri
berupa
Keseimbangan tubuh
Memposisikan tubuh secara mandiri

Gerakan otot: mandiri/pasif
Gerakan sendi: aktif/pasif
Berpindah: dependen/bantuan alat/bantuan
orang/independen (targetkan)
Ambulasi berjalan: dependen/bantuan

alat/bantuan orang/independen (targetkan)
Ambulasi dengan kursi roda:
Positioning (0840)
Posisikan klien sesuai dengan body alignment
Imobilisasikan / support bagian yang luka
Dorong latihan ROM aktif
Instruksikan klien bagaimana penggunaan body
mekanik yang benar saat beraktifitas
Ganti posisi tiap dua jam
Posisikan untuk meringankan dispneu (semifowler)
Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi (0224)
Tentukan hambatan pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi
Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan
rencana dari latihan sendi
Lindungi pasien dari trauma selama latihan.
Berikan pasien posisi badan yang optimal untuk

pergerakan pasif atau aktif
dependen/bantuan alat/bantuan
orang/independen (targetkan)
Berikan latihan ROM pasif atau ROM aktif jika

memungkinkan
Latih pasien atau keluarga bagaimana cara,
melakukan ROM aktif atau pasif.
Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan
membatasi nyeri, endurance dan mobilitas sendi.
Berikan reinforcement positif dalam melakukan
latihan sendiri
Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program latihan.
Terapi latihan : ambulasi (0221)
Fasilitasi pakaian dan alas kaki yang nyaman
Kerusakan
kognitif/sensoriperseptual
Status mood depresif

Ketidaknyamanan
Malnutrisi
Medikasi
Gangguan metabolisme
Nyeri
Atur tinggi tempat tidur

Dorong klien untuk duduk di tempat tidur,tepi
Kurangnya pengetahuan
mengenai manfaat aktivitas fisik
36
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Nama
Paraf
tempat tidur atau kursi sesuai toleransi

Kaji kebutuhan alat bantu
Kurangnya integritas struktur

tulang
Bantu klien untuk berdiri dan beergerak sampai jarak
Data subyektif
yang sudah ditentukan
Bantuklien menentukan pencapaian ambulasi yang
realistic
Dorong ambulasi mandiri dengan batas yang aman
Data obyektif
Postur tubuh tidak stabil

selama melakukan aktifitas rutin.
Tidak ada koordinasi gerak

atau gerak tak ritmis.
Kesulitan merubah posisi
Kolaborasi dengan fisioterapis tentang rencana

ambulasi
Bantuan perawatan diri (1800)
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
mandiri untuk melakukan pemenuhan perawatan
diri.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktifitas sehari-hari.
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu kebersihan
diri .
Promosi latihan (0200)
Buat rencana yang sesuai untuk latihan.
Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
Usaha yang kuat unruk

perubahan gerak.
Keterbatasan motorik kasar

dan halus
Keterbatasan ROM
Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang akan
Sesak napas saat latihan
dicapai.
Lakukan latihan secara rutin.

Lakukan latihan secara bertahap.
Hindari latihan dengan gerakan terlalu cepat dan
Gerakan disertai nafas pendek

atau tremor
Perubahan gait
Gerakan sangat lambat dan

tidak terkoordinasi
Penurunan waktu reaksi.
kuat untuk menghindari overstimulasi.

Lakukan gerakan dengan perlahan untuk mencapai
peregangan yang optimal
Nama
37
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Kerusakan Pertukaran Gas (00030)
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Perubahan membrane kapiler-alveoli

Data subjektif :
Dispnea
Gangguan penglihatan
Sakit kepala ketika bangun
Data objektif :
Penurunan karbondioksida
Takikardi
Hiperkapnea
Kelelahan
Somnolen
Iritabilitas
Hipoksia
Kebingungan
AGD abnormal
Sianosis
Warna kulit abnormal(pucat, kehitam-
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Respiratory status: gas exchange(0402)

Keseimbangan asam basa, eletrolit(0600)
selama... gangguan pertukaran gas pasien
Status mental dalam batas normal
Tidakada sianosis
Tidak ada sesak nafas
Tidak somnolen
PaO2 dalam batas normal
PaCO2 dalam batas normal
Ph arteri dalam batas normal
Saturasi O2 dalam batas normal
Nadi dalam bats normal
Respirasi dalam bats normal
Sodium, potasium, calcium,
magnesium, albumin,creatinin Bun, Ph
urin dalam bats normal
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI

buka jalan dengan nafas dengan teknik chin
lift atau jaw thrusrt
Beri posisi ventilasi maksimal
Identifikasi perlunya intubasi

Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan
Monitor status respirasi adekuat
Kolaborasi brokodilator
Kolaborasi nebulazier
Manajemen asam basa (1910)
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Monitor AGD dan elektrolit

Monitor status hemodinamik
Beri posisi ventilasi adekuat
Monitor tanda gagl nafas
Beri oksigen
Monotor kepatenan respirasi
Monitor keseimbangan elektrolit
Nama
hitamna)
Hipoksemia
Nama
Hierkarbia
Abnormal frek, irama, kedalaman napas
Abnormal Ph arteri
Nafas cuping hidung
38
Paraf
Paraf
39
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Kerusakan Ventilasi Spontan (00033)

Kelelahan otot respiratori
Faktor metabolik
Ketahanan (0001)
Fungsi Otot (0209)
Status Neurologi: Kontrol Central Motor
(0911)
Status vital sign (0802)
Data subjektif :
....................................................

selama......kerusakan ventilasi spontan pasien
Ketahanan (0001)
klien mampu beraktivitas
konsentrasi
ketahanan otot
energy kembali setelah istirahat
kelelahan tidak terjadi
tidak tampak letargi
oksigen dalam darah normal
Hb normal
Hematokrit normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal
Fungsi Otot (0209)
Kontraksi otot kuat
Pergerakan otot yang terus menerus
Kecepatan gerakan
Kesiapan untuk bergerak
Kontrol gerakan
Status Neurologi: Kontrol Central Motor
(0911)
Keseimbangan
Gaya berjalan efektif
Reflex infatil (otomatis)
Reflex babinski
Data objektif :
Dispnea
Peningkatan laju metabolik
Peningkatan pCO2
kegelisahan meningkat
irama jantung meningkat
tidal volume menurun
penurunan pCO 2
penurunan kooperatif
cemas
penurunan SaO2
peningkatan penggunaan otot bantu napas
40

buka jalan dengan nafas dengan teknik chin
lift atau jaw thrusrt
Beri posisi ventilasi maksimal
Identifikasi perlunya intubasi

Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan
Monitor status respirasi adekuat
Kolaborasi brokodilator
Kolaborasi nebulazier
Ventilasi mekanik (3300)
Memberikan posisi untuk memfasilitasi
penggunaan ventilator
Monitor kelelahan otot repiratori
Monitor adanya gagal napas
Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang rasional penggunaan ventilator
mekanik
Monitor secara rutin setting ventilator
mekanik
Monitor kemajuan pasien dengan penggunaan
ventilator
Monitor secara rutin tekanan dan suara
pernapasan
Monitor efek dari ventilator mekanik yaitu
infeksi, barotraumas, dan menghasilkan
cardiac output
Kolaborasi dengan dokter penggunaan mode
ventilator
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Tidak terjadi nystagmus

Status vital sign (0802)
Temperatur
Apical pulse rate
Radial pulse rate
RR
Tekanan darah systole dan diatole
Respiratory monitoring (3350)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan .
Monitor respirasi dan status 02
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan kepatenan jalan napas.
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Monitor
adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Observasi adanya tanda hipoventilasi
Nama
Nama
41
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN
PERENCAAN KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Ketidakseimbangan
Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(00002)
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis/psikologi/ekonomi
Data subyektif
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
.............................................
.....
Data obyektif
Diare
Rontok
rambut
yang
berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah
Angka albumin..........
BB ....... TB........IMT.......
..........................................
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Status nutrisional : keadekuatan

nutrient (1009)
Status nutrisional : asupan makanan dan
cairan (1008)
Kontrol berat badan (1612)
keperawatan
selama...................ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Albumin serum dalam kisaran 3,5-5
mEq/L hbdalam kisaran 12-16 mEq/L,
hmt dalam kisaran 37-47 mEq/L.
Klien mampu menghabiskan diet tiap
porsi.
BB klien naik 0,9 kg / Minggu
Konjungtiva klien berwarna merah muda
Klien tidak merasakan mual,nyeri
perut,diare
Bising usus klien baik.
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen nutrient (1100)

Kaji adanya alergi makanan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik sesuai order.
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Monitor turgor kulit
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb
Monitor mual dan muntah
Monitor warna konjungtiva
Monitor intake nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan
Nama
Nama
42
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN
KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih dari
Kebutuhan Tubuh (00001) berhubungan
dengan intake berlebih dalam hibungan
dengan metabolisme tubuh.
Data subyektif
Konsentrasi intake makan pada
menjelang malam
Tingkat aktivitas menetap
..................................................
Data obyektif
Tebal kulit trisep >25 mm pada
wanita dan > 15mm pada laki-laki
BB ....... TB........IMT.......
BB 20 % diatas ideal
..................................................
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
Lantai
RENCANA TINDAKAN
Kontrol berat badan (1612)
keperawatan
selama...................ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Klien mampu memonitor BB.
Klien mampu menjaga keseimbangan
latihan dengan intake kalori.
Klien makan sebagai respon terhadap
kelaparan.
Klien mampu menjaga pola makan yang
direkomendasikan.
Klien menggunakan sistem dukungan
personal untuk membantu mengubah
pola makan.
Klien merncanakan strategi untuk situasi
yang mempengaruhi pola makan.
Klien mengekspresikan gambaran diri
yang realistis.
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Membantu mengurangi berat badan (1280)

Tentukan motivasi klien untuk mengurangi BB.
Tentukan penurunan BB yang akan dicapai.
Buat tujuan per minggu untuk penurunan BB.
Timbang BB klien tiap minggu.
Berikan penghargaan kepada klien ketika tujuan
dicapai.
Buat rencana yang realistis, meliputi pengurangan
intake makanan.
Tentukan pola makan saat ini.
Bantu menyesuaikan diet dengan gaya hidup dan
tingkat aktifitas.
Sediakan informasi tentang jumlah
Nama
43
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASI

Konstipasi (00011)
Fungsi : kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik tidak mencukupi.
Perilaku defekasi tidak teratur.

Perubahan lingkungan.
Toileting tidak adekuat : posisi defekasi, privasi.
Psikologis : depresi, stress emosi, gangguan mental.
Farmakologi : antacid, antikolinergik, antikonvulsan, antidepresan, kalsium

karbonat, diuretic, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiate, sedatif.
Data subyektif
Nyeri perut
Ketegangan perut.
Anoreksia.
Perasaan tekanan pada rectum.
Nyeri kepala.
Peningkatan tekanan abdominal.
Mual.
Defekasi dengan nyeri.
Data obyektif
Feses dengan darah segar.
Perubahan pola BAB.

Feses berwarna gelap.
Penurunan frekuensi BAB.
Penurunan volume feses.
Distensi abdomen.
Feses keras.
NO . RM :
Nama
:
Kelas
:
Lantai :
Umur
:
Ruang :
Jenis Kelamin :
Instalasi :
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TUJUAN DAN
RENCANA TINDAKAN
TERATASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan Manajemen konstipasi (0450)
keperawatan
Identifikasi faktor faktor yang
selama .............
menyebabkan konstipasi.
konstipasi teratasi dengan
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

kriteria hasil:
tindakan pada klien.
Eliminasi bowel (0501)
Jelaskan pada klien tentang manfaat
Klien mampu BAB
diet (cairan dan serat ) terhadap
dengan pola seperti
eliminasi.
kebiasaan.
Nama
Klien mampu BAB
Jelaskan pada klien tentang
dengan konstitensi
konsekuensi penggunaan laksatif
lunak, jumlah sesuai
dalam waktu yang lama.
diet, bau khas, tidak
Dorong peningkatan aktifitas yang
berlemak, tidak
optimal.
mengandung darah dan
Sediakan privasi dan keamanan

mukus.
selama BAB
Klien mampu
mengeluarkan feses
Monitor tanda tanda ruptur
dengan mudah tanpa
bowel/peritonitis
merasakan sakit.
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
Klien tidak
diet tinggi serat dan cairan.
mengalami konstipasi.
Kolaborasi dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising
usus.
Kolaborasi dengan dokter jika ada
tanda dan gejala konstipasi yang
menetap.
44
Paraf
Bising usus hipo/hiperaktif.

Teraba massa abdomen atau rectum.
Perkusi tumpul.
Sering flatus
Nama
45
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kurang Pengetahuan (00126)
Keterbatasan paparan.
Mudah lupa.
Misinterpretasi informasi.
Keterbatasan kognisi.
Keterbatasan ketertarikan belajar.
Tidak familiar dengan sumber
informasi.
Data subyektif
Mengungkapkan adanya masalah.
Data obyektif
Ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Perilaku berlebihan atau tidak sesuai.

RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Pengetahuan : proses penyakit
(1803)
keperawatan
selama .............................. kurang
pengetahuan teratasi dengan
kriteria hasil:
Klien familier dengan nama
penyakit.
Klien mampu menjelaskan
proses penyakit, penyebab,
faktor resiko, efek penyakit,
tanda dan gejala, cara untuk
meminimalkan perburukan
penyakit, komplikasi, tanda
dan gejala komplikasi, serta
pencegahan komplikasi.
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Teaching : disease Process (5620)

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Nama
Paraf
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
Hindari harapan yang kosong

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second

opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang

tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan

cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Nama
Paraf
46
Nama
Paraf
47
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kurang Perawatan Diri:
Berpakaian/Berhias (00109)
Berhubungan dengan:
Gangguan perceptual dan kognisi
Kelemahan
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan mencapai bagian
tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
Ketidaknyamanan
Data subyektif
.......................................................................
Data obyektif
Kerusakan kemampuan dalam:
Memakai atau melepas pakaian yang
perlu
Berpakaian cepat
Menyediakan atau mengganti stok baju
Tidak mampu dalam:
Memakai pakaian atas dan bawah
Memilih pakaian
Menggunakan alat bantu
Mengancingkan baju
Mengganti baju
Mengenakan kaos kaki
Mempertahankan penampilan dalam
tingkat memuaskan
Mengambil pakaian
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Perawatan diri: Berpakaian
(0302)
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama..................................k
urang perawatan diri klien teratasi
Klien mampu memilih baju
yang akan digunakan
Dapat mengambil baju dari
laci atau lemari
Dapat melipat pakaian
Dapat memakai baju atas dan
bawah dengan rapi
Dapat melepaskan pakaian
bawah
Perawatan diri: berhias (0304)
Klien dapat berdadan seperti
biasanya
Klien dapat menyisir rambut
Penampilan rapi
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Bantuan perawatan diri: Berpakaian/berhias (1630)

Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan
diri
Susun rutinitas perawatan diri
Sediakan baju dekat dengan pasien
Bantu klien untuk berpakaian
Fasilitasi klien untuk mencuci rambut
Berikan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.
Berikan privasi pada klien saat menggunakan baju
Beri reinforcement positif saat klien mampu menggunakan baju
dna berhias.
Informasikan kepada klien baju yang akan digunakan
Monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan berhias
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri
Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk
memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk
melakukannya.
Nama
48
Paraf
Nama
Paraf
Nama
Paraf
Memakai sepatu
RSUP. DR. SARDJITO
KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kurang Perawatan Diri : Mandi
(00108)
Berhubungan dengan:
Kelemahan
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
Ketidaknyamanan
Data subyektif
.......................................................................
.................................
Data obyektif
Tidak mampu dalam:
membasuh bagian atau seluruh tubuh
Menyediakan sumber air mandi
mendapatkan peralatan mandi,
mengeringkan tubuh,
masuk atau keluar kamar mandi
............................................................
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Perawatan diri: ADL (0300)
Perawatan diri: Mandi (0301)
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama..................................k
Klien mampu melakukan
pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri berkaitan
dengan makan, berpakaian,
toileting, mandi, kebersihan
diri, dan ambulasi dengan
bantuan minimal.
Klien terbebas dari bau badan
Klien
menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan
untuk
melakukan ADLs
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Bantuan perawatan diri: Mandi(1800)

Susun rutinitas perawatan diri
Bantu klien mencuci rambut
Bantu klien untuk mencuci tangan
Bantu klien untuk membersihkan area perineal
Bantu klien untuk memakai bedak atau minyak sesuai kebutuhan
klien
Sediakan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.
Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan
diri
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri
Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan
diri
Monitor kemampuan klien dalam mandi
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
melakukannya.
Nama
49
Paraf
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kurang Perawatan Diri: Makan
(00102)
Berhubungan dengan:
Kelemahan
Kerusakan neurovaskuler
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
Ketidaknyamanan
Data subyektif
...........................................................
Data obyektif
Tidak mampu dalam:
Menelam makanan
Menyuap makana
Memegang alat makan
Mengunyah makanan
Menggunakan alat bantu
Makan dengan alat
Membuka kaleng atau stoples
Memasukan makanan dengan aman
Manipulasi makanan dengan mulut
Melengkapi makanan
Mengambil gelas atau cangkir
Memasukan makanan
Mencukupi
.......................................................
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Perawatan diri: Makan (0303)
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama..................................k
Klien mampu menggunakan
sendok untuk makan
Mengambil
gelas
atau
cangkir
Dapat menghabiskan makan
Dapat mengunyah makanan
melakukan
pemenuhan
makan
dapat menelan makanan
minum dari cangkir atau
gelas
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Bantuan perawatan diri : makan (1803)

Identifikasi diet klien
Fasilitasi oral care sebelum makan
Tempatkan klien pada posisi yang nyaman untuk makan
Dekatkan makanan ke pasien
Siapkan sedotan untuk minum jika diperlukan
Menyediakan alat makan untuk klien makan secara mandiri
Motivasi klien untuk menghabiskan makanan
Berikan reinforcement positif saat klien mampu makan
Monitor klien dalam makan
melakukannya.
.
Nama
50
Paraf
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Kurang Perawatan Diri: Toileting
(00110)
Berhubungan dengan:
Kelemahan
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
Kerusakan status mobilitas
Kerusakan kemampuan transfer
Ketidaknyamanan
Data subyektif
.......................................................................
.................................
Data obyektif
Tidak mampu dalam:
Pergi ketoilet atau menggunakan pispot
Duduk atau bangun dari toilet atau pispot
Mengenakan pakaian untuk toileting
Memenuhi kebersihan toileting
Menyiram toilet atau pispot
............................................................
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Perawatan diri: Toileting (0310)
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama..................................
kurang perawatan diri klien
Klien mampu merespon saat
kandung kencing penuh
Klien dapat berespon saat ada
dorongan untuk BAB
BAB dan BAK mandiri di
toilet
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Bantuan perawatan diri :Toileting (1804)

Bantu pasien untuk BAB atau BAK menggunakan alat
Jaga privasi klien saat BAB atau BAK
Bantu klien untuk melepaskan pakaian dalam ketika membantu
BAB atau BAK
Fasilitasi klien kebersihan klien setelah BAB dan BAK
Fasilitasi klien untuk ke kamar mandi secara rutin
Bersihkan alat-alat untuk eliminasi klien
Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri
Nama
Paraf
Nama
Nama
51
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
52

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Manajemen Regimen Terapeutik Individu
Tidak Efektif (00078)
Hambatan yang dirasakan
Kurang dukungan sosial

Kelemahan/tidak berdaya
Penerimaan dirasakan
Keuntungan dirasakan
Kehilangan kepercayaan terhadap
regimen atau personel kesehatan
Pola perawatan keluarga

Konflik keluarga
Permintaan berlebih dari individu atau
keluarga
Kesulitan ekonomi
Konflik dalam memutuskan

Kompleksitas regimen terapeutik
Kompleksitas sistem pelayanan
Ketegangan yang dirasakan
Petunjuk dalam melakukan aktivitas
tidak adekuat
Data subjektif :
Mengungkapkan tidak melakukan
apapun untuk menurunkan faktor risiko
untuk kesembuhan dan menghilangkan
gejala sisa
Mengungkapakan keinginan untuk
mengatur terapi dan pencegahan penyakit
Mengungkapkan kesulitan dalam
mengatur atau mengintegrasikan satu
atau lebih terapi yang diresepkan untuk
pencegahan komplikasi dan terapi
penyakit dan efeknya
Mengungkapkan tidak melakukan
aktivitas terapi dalam kehidupan sehari

Data objektif :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Compliance Behavior
(1601)
Pengetahuan: treatment
regiment (1813)
keperawatan selama....
manajemen regimen terapeutik
klien menjadi efektif dengan
kriteria hasil:
Compliance Behavior
(1601)
Mempercayakan
pada
tenaga
kesehatan
professional
untuk
memberikan
informasi
kesehatan
Meminta saran regimen
Merespon saran regimen
Mengikuti diagnosa dari
tenaga
kesehatan
professional
Memodifikasi regimen
sebagai
pertimbangan
dari tenaga kesehatan
professional
Menunjukkan
seleksi
pribadi ketika mengambil
keputusan
Pengetahuan: treatment
regiment (1813)
mendiskripsikan rasional
regimen
mendiskripsikan
tanggung jawab pribadi
pada keputusan regimen
mendiskripsikan
tanggung jawab pribadi
terhadap
situasi
emergensi
mendiskripsikan
efek
regimen
mendiskripsikan
pengobatan
yang
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Modifikasi perilaku (4360)

Tentukan motivasi klien untuk berubah
Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi
kekuatan
dan
memperkuatnya
Dorong penggantian pola yang tidak diinginkan dengan pola
yang diinginkan
Kenalkan klien pada klien lain atau kelompok yang berhasil
dalam pengalaman yang sama
Jaga konsisten perilaku staff
Kuatkan keputusan berfokus kesehatan yang diperlukan
Berikan feed back saat klien terbebas dari gejala dan terlihat
relax
Dorong klien mengkaji perilaku kebiasaannya
Identifikasi masalah klien dalam pola perilakunya
Identifikasi perilaku yang bisa diubah/target perilaku
Gunakan waktu spesifik untuk mengukur keberhasilan
perubahan perilaku
Bangun program perubahan perilaku
Bangun metode untuk merekam perilaku dan perubahan
perilaku
Bantuan modifikasi diri (4470)
Dorong klien untuk mengkaji nilai diri, kepercayaan dan
kepuasannya
Bantu klien mengidentifikasi tujuan spesifik untuk berubah
Bantu klien mengidentifikasi target perilaku yang diperlukan
untuk berubah untuk memenuhi tujuan
Eksplorasi dengan klien hambatan potensial untuk merubah
perilaku
Identifikasi dengan klien strategi yang paling efektif untuk
perubahan perilaku
53
Nama
Paraf
Nama
Nama
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN
KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Nausea (00134) berhubungan dengan
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
PERENCANAAN

Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, ...mual teratasi, dengan kriteri hasil:
Level kenyamanan (2100)

obat kemoterapi, toksin
Klien melaporkan sehat
Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Klien menyatakan kepuasan pada
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
kontrol gejala
abdominal, penyakit oesofagus/pankreas,
Menunjukkan kepuasan
iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan
dengan
kontrol nyeri
TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit
Status
nutrisi:
asupan makanan dan minuman
pankreas, toksin)
(1008)
Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an Klien menunjukkan keadekuatan dalam
rasa yang menyengat, stimulasi visual tak
asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui
menyenangkan, factor psikologis.
selang,asupan cairan, dan
parenteral
Data subyektif
Hipersalivasi
Penigkatan reflek menelan

Menyatakan mual / sakit perut
Lantai
:
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
RENCANA TINDAKAN
Manajemen lingkungan: kenyamanan (6482)
Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan
pasien untuk beristirahat
Tentukan sumber ketidaknyamanan
Sediakan tempat tidur yang bersih
Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan
Manajemen nutrisi (1100)
Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nuftisi yang dibutuhkan pasien.
Rasa hambar di mulut
Nama
Data obyektif

54
Paraf
Nama
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan
Agen injuri fisik
Agen injuri biologi

Agen injuri kimia
Agen injuri psikologis
Data subyektif
Laporan secara verbal
Data obyektif
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, menyeringai)
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan/minum
Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, penurunan interaksi dengan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubah
................................................................
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Kontrol nyeri (1605)

Tingkat kenyamanan (2100)
selama ......... klien dapat mengontrol
nyeri dan mencapai tingkat kenyamanan,
ditandai dengan:
Klien mengenali faktor penyebab nyeri
Klien mengenali lamanya (onset) nyeri
Klien mampu menggunakan metode
nonfarmakologik untuk mengurangi
nyeri
Klien menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
Klien melaporkan nyeri terkontrol
Klien melaporkan skala nyeri berkurang
Klien melaporkan frekuensi nyeri
berkurang
Ekspresi wajah postur tubuh rilek
Klien mengekpresikan kepuasan dengan
control nyeri
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen nyeri (1400):

Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri
(PQRST), observasi tanda nonverbal adanya
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Kaji lstsr belakang budaya yang mempengaruhi respon
nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex:
tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)
Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab,
onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan
karena prosedur tertentu
Kontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang,
kebisingan, cahaya)
Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music,
distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure,
aplikasi panas/dingin, dan massase).
Tingkatkan istirahat dan tidur.
Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang
dilakukan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi efektivitas intervensi
Kolaborasikan pemberian analgetik
Nama
55
Paraf
Nama
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Nyeri Kronis(00133)
berhubungan dengan ketidakmampuan fisik
-psikososial kronis (metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
Data subyektif
Kelelahan
Takut untuk injuri ulang
Anoereksia
Laporan nyeri
.
.
Data obyektif
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Tingkat kenyamanan (2100)

Kontrol nyeri (1605)
Tingkat nyeri (2102)
selama........................
nyeri klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Klien tidak mengalami gangguan
tidur akibat nyeri
konsentrasi akibat nyeri
hubungan interpersonal akibat nyeri
Klien tidak menunjukkan ekspresi
menahan nyeri dan ungkapan nyeri
secara verbal
Klien tidak mengalami tegangan
otot akibat nyeri
Atropi otot
Gangguan aktifitas
Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin perubahan
posisi tubuh hipersensitif,BB turun )
Lantai :
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Manajemen nyeri (1400):

Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST),
observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur,
selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)
Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset
dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena
prosedur tertentu
Control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan,
cahaya)
Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi,
terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi
panas/dingin, dan massase)
Tingkatkan istirahat dan tidur
Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Evaluasi efektivitas intervensi
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Kolaborasikan pemberian analgetik dilakukan
Nama
56
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Penurunan Curah Jantung (00029)
berhubungan dengan
Gangguan HR
Gangguan irama jantung

Perubahan stroke volume
Gangguan preload/ afterload
Gangguan kontraktilitas
Data subyektif
.
Data obyektif
Aritmia,takikardia,bradikardi,
Palpitasi,Kelelahan,oedem
Peningkatan/penurunan JVP Distrensi
vena jugularis
Kulit dingin dan lembab Penurunan
denyut nadi perifer Oliguria,kapilari
refill lambat, Nafas pendek/ sesak nafas,
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
...........................................................
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Pompa Jantung efektif (0400)

Status sirkulasi (0401)
selama .. klien dapat mencapai
pompa jantung efektif dan status sirkulasi
0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Dewasa
: 60-100 x/mnt
Respirasi Rate klien dalam kisaran:
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt (5-14 tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Cardiac index normal
Toleransi aktifitas normal
Ukuran jantung normal
Warna kulit normal
Tidak terjadi disritmia
Tidak ada suara jantung
yang abnormal
Tidak terdapat angina
Tidak terdapat edema
perifer, edema pulmo
Tidak terdapat mual
57
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Cardiac Care (4040)

Catat urine output
Pantau EKG 12 lead
Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi
kaki
Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan
Berikan makanan dalam komposisi lunak
Berikan oksigenasi dan medikasi
Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer
Nama
Paraf
Circulation care (4060)

Monitor kulit dan ekstremitas
Monitor tanda tanda vital
Monitor pemenuhan cairan
Evaluasi nadi dan edem perifer
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Perfusi Jaringan Cerebral tidak Efektif
(00024)
berhubungan dengan
Gangguan afinitas Hb
Penurunan konsentrasi Hb
Keracunan enzim
Ketidaksesuaian antara ventilasi
dengan aliran darah
Kerusakan transport 02
Gangguan aliran darah
Hiperventilasi
Hipervolemi / Hipovolemi
Data subyektif
Kesulitan menelan
.....................................
Data obyektif
Perubahan status mental (somnolen,
apatis, soporus, disorientasi, delir)
Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Pupil midriasis/mitosis
Kelemahan ekstremitas
Paralisis
Abnolmalitas wicara
..
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Status neurologis (0909)
Perfusi jaringan serebral efektif
(0406)
ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral teratasi dengan kriteria
hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
Komunikasi jelas
Klien menunjukkan konsentrasi
dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
Fungsi neurologis
(compromised)
TIK dalam batas normal
Tidak terjadi bising carotid
Gelisah dan kecemasan tidak
terjadi
Tidak terjadi agitasi
Tidak terjadi muntah, cegukan,
sinkop
Lantai
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Peningkatan perfusi cerebral (2550) dan Monitoring TIK (2590):

Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi
cerebral
Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut
Pertahankan level pCO2 >= 25 mmHg
Berikan dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Batasi stimulus
Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan
PTIK
Pertahankan hiperventilasi terkontrol
Monitor tanda perdarahan
Monitor status neurologic
Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas
perawatan
Monitor status respirasi
Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan optimal head of
bed (00, 150, 300) dengan leher pada posisi netral
Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program
Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan
TIK dalam kisaran tertentu
Kolaborasi pemberian agen rheologik (ex: dosis rendah
Mannitol, Dekstran dengan berat molekul rendah)
Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi
cerebral dan neuroprotektor
Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan parameter
hemodinamik
Nama
Paraf
58
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Perfusi Jaringan Gastrointestinal tidak
Efektif (00024)
berhubungan dengan
Keracunan enzim
dengan aliran darah
Hiperventilasi
Data subyektif
Kesulitan menelan
.....................................
Data obyektif
Perubahan status mental (somnolen,
apatis, soporus, disorientasi, delir)
Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Pupil midriasis/mitosis
Kelemahan ekstremitas
Paralisis
Abnolmalitas wicara
..
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Setelah dilakukan perawatan selama
... .................. ketidakefektifan
perfusi jaringan gastrointestinal
Eliminasi feses (0501)
Klien mampu BAB dengan
warna feses khas dan pola
sesuai kebiasaan, mampu
melakukan kontrol terhadap
pergerakan feses.
Klien mampu BAB dengan
konsistensi feses lunak dan
berbentuk, serta sesuai dengan
diit.
Keseimbangan elektrolit asam
basa (0600)
(0 3 bln : 85 -200 x/mt),
(3 bl-2 th : 100190x/mt),
(2 th-10 th : 60-140 x/mt),
dewasa 60-100 x/mnt
Respirasi Rate klien dalam
kisaran :
(1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14
Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5
mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca
4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5
mEq/L, BUN 7-18 mEq/L,
Creat 0,6-1,3 mEq/L.
Bikarbonat serum 24-28 mEq/L
Lantai
Manajemen cairan/elektrolit (2080)

Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk monitoring gangguan
cairan dan elektrolit (ex: Hmt, BUN, protein, Na, dan K)
Timbang BB tiap hari dan monitor trend-nya
Batasi intake cairan bila terdapat hiponatremi delusional dengan
kadar serum <130 mEq/liter
Berikan cairan, sesuai indikasi
Atur tetesan infuse/produk darah
Lakukan pencatatan intake dan output
Pertahankan cairan intravena yang mengandung elektrollit dalam
tetesan konstan
Monitor abnormalitas kadar elektrolit serum
Monitor hasil pemeriksaan lab yang relevan dengan
keseimbangancairan (ex: Hmt, BUN, albumin, total protein,
osmolalitas serum, dan urine specific gravity)
Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi urine (ex:
peningkatan specific gravity, peningkatan BUN, penurunan Hmt,
dan penoingkatan osmolalitas urine)
Monitor status hemodinamik dan tanda vital
Monitor tanda dan gejala retensi cairan
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menyediakan diit untuk
keadaan ketidakseoimbangan cairan dan elektrolit yang spesifik
(ex: rendah Na, pembatasan cairan, diit renal, tanpa tambahan
garam)
Intubasi gastrointestinal (1080)
Seleksi tipe dan ukuran NGT untuk dimasukkan, perhatikan
fungsi dan rasional untuk memasukkan.
Jelaskan pada klien dan keluarga rasional penggunaan NGT
Masukkan NGT sesuai protocol
59
EVALUASI HASIL
TANGGAL
TERATASI

pH urin DBN*)
Ketegangan otot tidak ada
Irritabilitas neuromuskular
Tidak terdapat rasa geli pada

ekstrimitas
Keseimbangan cairan (0601)
Setelah perawatan selama ....
.......................tercapai
keseimbangan cairan & elektrolit,
Tekanan darah dalam kisaran

120/80 mmHg
Rata rata tekanan arteri normal
Tekanan vena sentral dan tekanan

paru normal
Nadi perifer teraba
Tidak ada hipotensi ortostik
Keseimbangan intake dan out

dalam 24 jam
Tidak ada suara nafas tambahan
Berat badan stabil, tidak ada

asites, tidak ada edema perifer.
Tidak ada distensi vena jugularis
Kelembaban kulit dan membran

mukosa baik
Dukung klien dnegan segelas air atau es untuk ditelan selama

pemasangan NGT,jika diperlukan
Posisikan klien pada sisi kanan untuk memfasilitasi pergerakan
NGT ke duodenum, jika diperlukan
Kelola medikasi untuk meningkatkan peristaltic, jika diperlukan
Manajemen nutrient (1100)
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik sesuai order.
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Monitor turgor kulit
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb
Monitor mual dan muntah
Monitor warna konjungtiva
Monitor intake nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan
60
Nilai hematrokit dalam kisaran

37-47 mEq/L
Berat jenis urine dbn

Hidrasi (0602)
Intake - output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit 37-47 mEq/L.
Perfusi Jaringan: organ
abdominal (0404)
Vital sign
Urin output
Keseimbangan asam basa
Keseimbangan cairan
Tidak terjadi nyeri
abdominal
Tidak terjadi defisiensi
malabsorbsi
Tidak terjadi kronik gastritis
Tidak terjadi distensi
abdominal
Tidak terjadi asites
Tidak terjadi varices
gastrointestinal
Tidak terjadi diare
Tidak terjadi konstipasi
BUN normal
Plasma kreatin normal
Tes fungsi hati normal
Enzim pancreas normal
Nama
61
Paraf
Nama Paraf
62
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
TUJUAN DAN KRITERIA
KOLABORASI
HASIL
Perfusi Jaringan Kardiopulmuner tidak
Pain level (2102)
Efektif (00024)
Klien tidak menunjukkan
berhubungan dengan
ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan nyeri secara verbal
Klien tidak mengalami tegangan
otot akibat nyeri
Keracunan enzim
Tissue perfusion: cardiac
dengan aliran darah
(0405)
Fraksi ejksi dalam rentang
yang diharapkan
Tekanan paru dalam rentang
Hipoventilasi
yang diharapkan
Aliran arteri terhambat
Tidak terjadi angina
Peningkatan masalah
Profuse diaphoresis tidak
Reduksi mekanis dari aliran darah vena
terjadi
dan atau arteri
Tidak terjadi mual
Data subyektif
Tidak terjadi muntah
Kesulitan menelan
TTV dalam rentang yang
.....................................
diharapkan
Data obyektif
Enzim cardiac dalam rentang
Frekuensi napas berubah tidak dapat ditolerir
yang diharapkan
Penggunaan alat bantu nafas
Coronary angiogram dalam
Pengisian kapiler lebih dari 3 detik
rentang yang diharapkan
AGD abnormal
Tes stress latihan dalam
Nyeri dada
rentang yang diharapkan
Perasaan akan mati
Scan thallium dalam rentang
Bronkospasme
yang diharapkan
Dyspnea
Aritmia
Tissue perfusion: pulmonary
Nasal flaring
(0408)
Retraksi dada
Status respirasi pertukaran gas
..
Status respirasi ventilasi
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
Cardiac Care: Akut (4044)

Auskultasi suara jantung
Catat urine output
Pantau EKG 12 lead
Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan
Berikan makanan dalam komposisi lunak
Berikan oksigenasi dan medikasi
Monitor ritme jantung dan rate
Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer
Monitor status neurologi
Evaluasi nyeri dada
Circulation care (4060)
Monitor kulit dan ekstremitas
Monitor tanda tanda vital
Monitor pemenuhan cairan
Evaluasi nadi dan edem perifer
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo
bila perlu
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
63
EVALUASI HASIL
TANGGAL
TERATASI
Pompa jantung efektif

TTV
Nyeri dada tidak terjadi
Pleural friksi rub tidak terjadi
Hemoptysis tidak terjadi
Kecemasan tanpa sebab tidak
terjadi
AGD dalam rentang normal
Scan perfusi ventilasi dalam
rentang normal
PAP dalam rentang normal
EKG dalam rentang normal
Vital sign status (0802)

0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Dewasa
: 60-100 x/mnt
Respirasi Rate klien dalam
kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt (5-14 tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Shock management cardiac (4254)

Auskultasi suara paru
Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output
Pantau balance cairan
Kelola positif inotropik/kontraktil medikasi
Monitor tanda inadekuat perfusi arteri koroner
Monitor koagulasi, termasuk PT dan PTT, fibrinogen,
degradasi fibrin/produk spilt, jumlah keeping darah, jika
diperlukan
Nama
Paraf
64
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif
00024)
berhubungan dengan
Aliran arteri terhambat
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran darah vena
dan atau arteri
Hipoventilasi
Kerusakan transportasi oksigen
melewati membrane kapiler dan atau
alveolar
Tidak sebanding antara ventilasi
dnegan aliran darah
Penurunan konsentrasi Hb darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas Hb-Oksigen
Data subyektif
.....................................
Data obyektif
Edema
Tanda houmant positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut,
kuku, kelembaban
Lemah atau tidak ada nadi
Warna kulit menghilang
Perubahan tempratur kulit
Perubahan sensai
Kebiruan
Perubahan tekanan darah diekstrimitas
Bruits
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai
TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL
Status Perfusi jaringan perifer
Perawatan Sirkulasi (4060)
(0407)
Cek nadi perifer
Catat warna kulit dan temperature
Cek capilery refill
Catat persentase edema, terutama ekstremitas
ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi dengan kriteria hasil: Jangan mengelevasi tangan melebihi jantung
Jaga kehangatan klien
Pengisian capillary refill
Elevasi ekstremitas yang edema jika dianjurkan pastikan tidak
Kekuatan pulsasi perifer distal
ada tekanan di tumit
Kekuatan pulsasi perifer
Monitor status cairan, masukan dan keluaran yang sesuai

proksimal
Monitor lab Hb dan Hmt

Kesimetrisan pulsasi perifer
Monitor perdarahan
proksimal
Monitor status hemodinamik, neurologis dan tanda vital
Tingkat sensasi normal
Warna kulit normal
Monitor Status Neurologi (2620)
Suhu kulit hangat
Monitor tingkat kesadaran
Tidak ada edema perifer
Monitor tingkat orientasi
Tidak ada nyeri pada ekstremitas
Monitor GCS
Tekanan systole dan diastole
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
dalam rentang yang diharapkan
Monitor tanda vital
Kekuatan nadi dbn
Monitor respon pasien terhadap pengobatan
Rata-rata tekanan darah dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada ortostatik hipertensi
Tidak ada bunyi jantung
tambahan dan tidak ada angina
AGD dbn
Perbedaan o2 arteri dan vena dbn
Tidak ada suara napas tambahan
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada perlebaran vena
Tidak ada edema perifer
65
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Penyembuhan terhambat
Status kognitif
Pulsasi arteri terhmabat
Pulsasi arteri mulai menghilang
Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika
posisi dikembalikan, warna tidak berubah
..
Nama
Paraf
66
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Perfusi Jaringan Renal tidak Efektif
(00024)
Keseimbangan asam-basa
berhubungan dengan
dan elektrolit (0600)
Keseimbangan cairan
(0601)
Hidrasi (0602)
Keracunan enzim
Eliminasi urin (0503)
dengan aliran darah
selama.........
ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi
Hiperventilasi
dengan kriteri hasil :
Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
Data subyektif
...................................................................... Tidak ada gangguan
....................................................
mental, odentasi
kognitif dan
Data obyektif
Na 135-145 mEq/L, K
Perubahan tekanan darah di luar
3,5-5 mEq/L, Cl 98106 mEq/L, Ca 4,5-5,8
kisaran normal:.mmHg
mEq/L, Mg 1,5-2,5
Penigkatan rasio ureum/kreatinin
mEq/L, BUN 7-18
Hematuria
mEq/L, Creat 0,6-1,3
Oliguria/anuria
mEq/L.
Warna kulit usat
Tidak ada distensi vena
pulsasi arterial tidak teraba
leher
Tidak ada bunyi paru
tambahan
Intake - output
seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan asites
NO . RM :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN

Catat intake dan output secara akurat
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmoialitas dan urin
Monitor TTV
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan Binding nadir
Observasi tanda-tanda cairan beriebih/ retensi (CVP menigkat, oedem,
distensi vena leher dan asites)
Terapi Hemodialisis (2100)
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Monitor CT
Observasi terhadap dehicirasi, kram otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Terapi Dialisis Peritoneal (2150)
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Manajemen cairan/elektrolit (2080)
Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk monitoring gangguan cairan dan
elektrolit (ex: Hmt, BUN, protein, Na, dan K)
Timbang BB tiap hari dan monitor trend-nya
Batasi intake cairan bila terdapat hiponatremi delusional dengan kadar
serum <130 mEq/liter
Berikan cairan, sesuai indikasi
Atur tetesan infuse/produk darah
67
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Tdak ada rasa haus

yang abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit 37-47
mEq/L.
Warna dan bau urin
khas.
Lakukan pencatatan intake dan output

Pertahankan cairan intravena yang mengandung elektrollit dalam tetesan
konstan
Monitor abnormalitas kadar elektrolit serum
Monitor hasil pemeriksaan lab yang relevan dengan keseimbangancairan
(ex: Hmt, BUN, albumin, total protein, osmolalitas serum, dan urine
specific gravity)
Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi urine (ex: peningkatan
specific gravity, peningkatan BUN, penurunan Hmt, dan penoingkatan
osmolalitas urine)
Monitor status hemodinamik dan tanda vital
Monitor tanda dan gejala retensi cairan
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan
Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menyediakan diit untuk keadaan
ketidakseoimbangan cairan dan elektrolit yang spesifik (ex: rendah Na,
pembatasan cairan, diit renal, tanpa tambahan garam)
Nama
68
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Pola Nafas tidak Efektif (00032) berhubungan
dengan :
Hiperventilasi/ Hipoventilasi
Penurunan energi/kelelahan
kerusakan/kelemahan muskulo-skeletal
Kelelahan otot pernafasan
Nyeri,kecemasan,obesitas
Disfungsi neuromuskuler
Injuri tulang belakang
Data subyektif
Dyspneu
. ..

Data obyektif
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara per menit
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Orthopnea/dyspneu/bradypneu
Pernafasan pursed-lips
Ekspirasi berlangsung lama
Penurunan kapasitas vital Respirasi
.................................................
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN

selama ........... pola nafas efektif dengan
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
kriteria hasil:
ventilasi Pasang mayo bila perlu
Status respiratori ventilasi (0403)
Status respirasi : kepatenan jalan napas
(0410)
Status tanda vital (0802)
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Klien mampu mendemonstrasikan batuk
tambahan
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg
mudah, tidak ada pursed lips)
Klien menunjukkan kepatenan jalan nafas
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
normal)
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Tidak ada suara nafas abnormal
Monitor
adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
0 3 bln : 85 -200 x/mt
Monitor vital sign
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt (5-14 tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Nama
69
Paraf
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Nama
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Retensi Urin (00023)
berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
Data subyektif
Disuria
Bladder terasa penuh

Data obyektif
Distensi bladder
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Eliminasi urin (0503)

Kontinensia urin (0502)
selama retensi urin klien
Kandung kemih kosong
Tidak ada residu urine >100-200 cc
Intake cairan klien dalam rentang
normal
Klien bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI & TTD
Perawatan rentensi urin (0620)

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output
urine
Sediakan privasi untuk eliminasi
Nama
Paraf
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada

abdomen.
Kateterisasi jika perlu

Monitor tanda dan gejala ISK
( panas,
hematuria,perubahan bau dan konsistensi urine)
Monitor penggunaan obat antikolinergik

Monitor derajat distensi bladder
Terdapat urine residu

Inkontinensia tipe luapan
Urin output sedikit/tidak ada
Nama
Paraf
70
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Risiko Aspirasi (00039)
Faktor risiko:
Peningkatan tekanan dalam

lambung
Elevasi bagian tubuh atas
Penurunan tingkat kesadaran
Peningkatan residu lambung
Menurunnya fungsi spingter

esophagus
Gangguan menelan
NGT
Penekanan rflek batuk dan

gangguan refle
Operasi, trauma wajah, mulut,

leher
Penurunan motilitas
gastrointestinal
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Kontrol Aspirasi (1918)

Setelah dilakukan askep . jam tidak terjadi
aspirasi / Aspiration tercontrol
Kriteria Hasil :
Dapat bernafas dengan mudah

dan frekuensi normal (16-20x/mnt).
Pasien
mampu
menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampu melakukan oral hygien, serta
posisi tegak selama M/M
Menghindari factor risiko
Jalan nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak
ada suara nafas abnormal
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Pencegahan Aspirasi (3200)
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu

masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan
obat
sebelum
pemberian
Naikkan kepala 30-450 pada saat

dan setelah makan
Jika pasien menunjukkan gejala

mual muntah, posisikan klien miring.
Jika perlu suapi klien perlahan

dan berikan waktu cukup untuk mengunyah / menelan
Monitor tingkat kesadaran,

reflek batuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Monitor v/s
Nama
Nama
71
Paraf
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Risiko Infeksi (00004)
Factor risiko:
Penyakit kronik
Imunitas didapat tidak adekuat
Pertahanan primer tidak adekuat (kulit rusak,
trauma jaringan, stasis cairan tubuh, perubahan
sekresi pH, gangguan peristalsis)
Pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan
Hb, leucopenia, respon inflamasi ditekan)
Peningkatan paparan lingkungan (pathogen)
Imunosupresi
Prosedur invasive
Kurangnya pengetahuan untuk menghindari
paparan pathogen
Malnutrisi
Agen farmasetik (contoh: imunosupresan)
Rupture membrane amnion
Trauma
Kerusakan jaringan
Data subyektif
.......................................................... ............................
..............................
Data obyektif
Kerusakan jaringan:
Tanda vital:..
AL:, AE:, AT: , Hb:, TP: .., Alb:.,
Malnutrisi: BB/TB:..../., IMT:.
Prosedur invasive:..
Penyakit kronik
..
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TUJUAN DAN KRITERIA
RENCANA TINDAKAN
HASIL
Status imun (0702)

Pengetahuan : kontrol infeksi
(1807)
Kontrol resiko (1902)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.....................risiko uinfeksi
teratasi, dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Klien menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit normal
Klien menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status imun, gastrointestinal,
Genitourinaria normal
Kontrol infeksi (6540)

Terapkan unversal precaution
Batasi pengunjung bila perlu
Beri higiene yang baik
Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)
Ajarkan teknik cuci tangan
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada petugas
Kolaborasi dokter bila ada tanda infeksi
Proteksi infeksi (6550)
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan prosedur.
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan cairan dan nutrisi
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan
Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol
Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek infeksi dan laporkan
hasilnya pada petugas yang berwenang
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Tingkatkan tidur dan istirahat
Kelola pemberian antibiotic
Ajarkan pada pasien dan keluarga cara menghindari infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Nama
72
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Paraf
Nama
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
RAWAT INAP
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :

KOLABORASI
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Risiko Injury (00035)

Factor risiko
Eksternal
Biologis (tingkat imunitas, mikrorganisme)
Kimia (racun, polutan, obat-obatan, agen
farmasetik, alcohol, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, cat)
Manusia (agen nosokomial, pola staf, factor
kognitif, afektif, psikomotor)
Mode transportasi
Nutrisi (vitamin, jenis makanan)
Fisik (struktur, desain, dan susunan
bangunan di komunitas,peralatan)
Internal
Profil darah abnormal
(leukositosis/leucopenia, gangguan factor
pembekuan, trombositopenia, sickle cell,
thalassemia, penurunan kadar Hb)
Disfungsi biokimia
Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
Disfungsi efektor
Disfungsi imun-autoimun
Disfungsi integrative
Malnutrisi
Fisik (kulit yang rusak, gangguan mobilitas)
Psikologis (orientasi afektif)
Disfungsi sensori
Hipoksia jaringan
Kontrol risiko (1902)

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.risiko
injuri dapat teratasi dan
terkontrol, dengan criteria
hasil :
Pengetahuan:
keselamatan personal
Status neurologis
Control risiko
Deteksi risiko
Perilaku aman:
pencegahan jatuh
Perilaku amamn:
lingkungn fisik
Perilaku aman:
personal
Status keamanan:
pencegahan jatuh
berulang
Status keamanan:
cedera fisik
Control symptom
Data subyektif
............................................................................
NO . RM :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Lantai :
Pencegahan Perdarahan (4010)

Pertahankan tirah baring selama perdarahan aktif
Berikan produk darah (missal: trombosit, FFP)
Lindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan
Hindari injeksi (iv, im, sc), bila perlu
Hindari prosedur invasive, jika prosedur itu sangat penting, monitor
perdarahan
Instruksikan pasien untuk menghindari aspirin atau antikoagulan yang lain
Instruksikan pasien untuk mengkonsumsi intake makanan yang kaya vit.K
Cegah konstipasi (tingkatkan intake dan beri laksansia)
Instruksikan pasien/ keluarganya tentang tanda perdarahan tindakan yang
sesuai
Catat kadar Hb/Hmt sebelum dan sesudah perdarahan
Monitor perdarahan pasien
Monitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap (cek semua sekresi atau
perdarahan tersembunyi)
Monitor penanda koagulasi, termasuk Pt, PTT, fibrinogen, FDP, AT
Monitor tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah
Kolaborasi pengobatan
Pengurangan Perdarahan (4020)

Identifikasi sebab perdarahan
Instruksikan pasien, keluarganya tentang tanda perdarahan / tindakan yang
sesuai
Kelola ketersediaan transfusi produk darah
Pertahankan kepatenan akses intravena
Berikan produk darah sesuai kebutuhan
Catat kadar Hb/Hmt sebelum dan sesudah perdarahan
Monitor ketat perdarahan
Monitor jumlah dan asal perdarahan
Monitor tren tekanan darah dan parameter hemodinamik
Monitor status cairan (intake dan output)
73
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
............................................................................
............................................................................
............................................................................
......
Data obyektif
............................................................................
............................................................................
............................................................................
....................
Monitor penanda koagulasi, termasuk Pt, PTT, fibrinogen, FDP, AT

Monitor penanda penyampaian oksigen ke jaringan (PaO2,SaO2,Hb,cardiac
output)
Manajemen Shock (4250)
Inspeksi perdarahan dari membrane mukosa, lebam setelah trauma ringan,
perdarahan dari tempat pungsi, dan adanya ptechiae
Monitor tren tekanan darah dan parameter hemodinamik
Tingkatkan istirahat dan batasi aktivitas
Catat takikardi, penurunan tekanan darah, atau tekanan arterial sistemik yang
rendah, adanya pucat, penurunan WPK, diaphoresis
Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, adanya bengkak, nadi,
tekstur, edema, ulserasi
Monitor adanya iskemik cerebral
Monitor fungsi ginjal (BUN Creat)
Berikan medikasi vasoaktif
Pasang kateter
Monitor status cairan (intake dan output)
Monitor kadar GDS, koreksi bila ada abnormalitas
Monitor fungsi neurologis
Monitor pemeriksaan factor koagulasi dan hitung darah lengkap
Gambarkan analisa gas darah dan monitor oksigenasi jaringan
Sediakan terapi oksigen/ventilasi mekanik
Pasang NGT dan monitor sekresi
Pertahankan kepatenan akses intravena
Monitor penanda penyampaian oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2, Hb, cardiac
output)
Monitor tanda oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (pucat, sianosis, WPK
lambat)
Monitor tanda gagal napas (PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot
pernapasan)
Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan darah dan cardiac output
Evaluasi efek terapi cairan
Sediakan dukungan pada pasien dan keluarganya
Pemberian Produk darah (4030)
Verifikasi order dari dokter
Dapatkan/verifikasi informed consent dari pasien
Verifikasi bahwa produk darah sudah disiapkan, tipe sesuai, dan sudah dicross-match-kan
Instruksikan pada pasien tentang tanda dan gejala reaksi transfuse
Dahului pemberian produk darah dengan normal saline dan berikan normal
74
saline sesudahnya
Hindari transfuse lebih dari satu unit darah/produk darah pada waktu yang
sama, kecuali diperlukan bagi kondisis pasien
Monitor tanda vital
Monitor tanda kelebihan cairan dan reaksi transfuse
Monitor dan atur kecepatan tetesan infuse selama transfusi
Tahan pemberian medikasi intravena atau cairan ke dalam line transfuse
darah
Dokumentasikan tindakan transfuse
Hentikan transfuse jika terjadfi reaksi
Cek darah dan urine setelah transfuse
Pertahankan universal precaution
Nama
75
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KEPERAWATAN
Risiko Kerusakan Integritas
Kulit (00047) dengan Factor
risiko:
Eksternal
Bahan kimia
Ekskresi/sekresi
Usia ekstrim: th
Kelembapan
Hipertermia
Hipotermia
Factor mekanik (tekanan,
gesekan, restrain)
Imobilisasi fisik
Radiasi
Internal
Gangguan sirkulasi
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor kulit
Factor perkembangan
Factor psikogenetik
Factor imunologi
Gangguan status metabolic
Gangguan sensasi
Penonjolan tulang (skeletal
prominence)
Pengobatan
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
Lantai
RENCANA TINDAKAN

keperawatan selama............. resiko
kerusakan integritas kulit klien dapat
dikontrol, dengan kriteria hasil :
Perawat dan klien mampu
monitor faktor resiko dari
perilaku personal yang dapat
menimbulkan kerusakan
integritas kulit.
Perawat dan klien mampu
mengembangkan strategi kontrol
resiko yang efektif untuk
mencegah kerusakan integritas
kulit.
Klien berpartisipasi dengan
memodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi resiko kerusakan
intergritas kulit.
Integritas jaringan: kulit dan
Temperatur jaringan baik.
Sensasi, elastisitas, hidrasi,
pigmentasi, perspirasi, tekstur,
dan ketebalan baik.
Perfusi jaringan terkompromi
Kulit intak
:
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Pencegahan luka tekan (3540)

Gunakan alat pengkajian risiko untuk memonitor factor risiko klien
(misal: Braden Scale)
Dokumentasikan status kulit tiap hari
Cegah kelembapan berlebih pada kulit akibat keringat, drainase luka,

dan inkontinensia urine/fekal
Anjurkan klien memakai baju yang longgar
Nama
Paraf
Jaga kulit tetap bersih dan kering

Gunakan balutan transparan pada kulit yang berisiko untuk mencegah
kulit dari basah
Ganti posisi klien tiap 1-2 jam secara teratur
Ganti posisi secara hati-hati untuk mencegah cedera pada kulit yang
rentan
Susun jadwal pergantian posisi dan letakkan di sisi tempat tidur

Sangga dengan bantal untuk mencegah tekanan dari tempat tidur
Jaga linen tetap bersih, kering, dan tidak berkerut
Hindari melakukan massase pada titik tekanan
Beri pelembab pada kulit yang kering dan tidak terluka
Gunakan pelindung siku dan tumit
Pastikan keadekuatan nutrisi, terutama protein, vitamin B dan C, zat
besi, kalori, dan gunakan suplemen bila perlu
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Inspeksi kulit di sekitar penonjolan tulang dan titik tekanan lain saat
mengganti posisi pasien, minimal 1 hari
Monitor tanda kemerahan kulit
76
Nama
Paraf
Nama
Paraf
77
RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN
TGL
SHIF
JAM
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KEPERAWATAN
Risiko Ketidakseimbangan
Temperatur Tubuh (00005)
Faktor risiko:
Dehidrasi
Terpapar lingkungan
dingin
Terpapar lingkungan
panas
Umur ekstrem
Berat badan ekstrem
Inactivity
Sedasi
Pengobatan yang
menyebabkan vasokontriksi
Pengobatan yang
menyebabkan vasoldilatasi
Trauma yang disebabkan

regulasi temperature.
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Ruang :
Instalasi :
Lantai
RENCANA TINDAKAN
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama.............
Temperatur kulit sesuai yang
diharapkan
Temperatur tubuh sesuai yang
diharapkan
Tidak ada perubahan warna kulit
Denyut
nadi
sesuai
yang
diharapkan
Pernafasan sesuai yang diharapkan
Hidrasi adekuat
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Regulasi Temperatur (3900)

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Nama
78
Paraf
Nama
Paraf
Nama
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula
Darah (00179)
Factor risiko:
Kurangnya pengetahuan tentang
manajemen DM
Tingkat perkembangan
Intake diet
Monitoring gula darah yang tidak
adekuat
Kurangnya penerimaan
terhadapdiagnosis (denial)
Kurang komitmen untuk manajemen
DM
Kurangnya manajemen DM
Manajemen medikasi
Status kesehatan mental
Tingkat aktivitas fisik
Status kesehatan fisik
Kehamilan
Periode pertumbuhan yang cepat
Stress
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Kadar gula darah terkontrol

(2300)
Setelah perawatan ................. kadar
gula darah stabil dengan kriteria
hasil:
Kadar gula darah 70-300 mg/dL
Makan sesuai jumlah kalori
Episode hypoglikemi tidak
terjadi
HbA1C dan fructosemine dbn
Manajemen hipoglikemi (2130):

Identifikasi risiko pasien untuk mengalami hipoglikemi
Pertahankan akses intravena dan berikan dekstrose iv
Berikan glucagon, k/p
Pertahankan jalan napas paten, cegah cedera
Identifikasi penyebab hipoglikemi yang mungkin
Rekomendasikan perubahan regimen untuk mencegah
hipoglikemi (ex: pengurangan insulin saat NPO)
Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pencegahan,
deteksi, dan penangannan hipoglikemi
Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
dan pemberian glucagon
Dorong monitoring kadar gula darah secara mandiri
Monitor kadar gula darah
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi: pucat, diaphoresis,
takikardi, palpitasi, perasaan lapar, parasthesia, menggigil,
ketidakmampuan berkonsentrasi, konfusi, bicara tidak jelas,
perilaku irasional atau tak terkontrol, pandangan kabur,
somnolen, ketidakmampuan bangun dari tidur, atau kejang
Kolaborasi pada dokter jika tanda hipoglikemi menetap atau
memburuk
Data Subyektif :
Keluhan terkait tanda hipoglikemia:
merasa mengantuk, bingung.
Pengetahuan tentang manajemen gula
darah:
..
Stress
79
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Nama
Paraf
Data Obyektif
(hipoglikemia)
Kadar gula darah < 70 mg/Dl
Terlihat pucat, kulit lembab dan dingin.
Takikardia, diaphoresis.
Inkoordinasi.
Intake diet yang disajikan:
.porsi.
Theraphi actrapid dosis
Medikasi kortikosteroid
Aktivitas fisik:
.
Tanda vital:
.
Nama
80
Paraf
Nama Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

KOLABORASI
Risiko Konstipasi (00015)
Data subyektif
Fungsional : kebiasaan abaikan BAB,

perubahan lingkungan, toileting tidak
adekuat, kebiasaan BAB tidak teratur,
kelemahan otot abdomen.
Psikologis
:
stress
emosional,
kebingungan mental, depresi.
Fisiologis : kurang intake serat, kurang

intake cairan, dehidrasi, kebersihan gigi dan
mulut tidak adekuat, kebiasaan makan
buruk, perubahan pola makan dan makanan,
penurunan motilitas usus.
Data obyektif
Farmakologis
:
antikonvulsan,
antilipemik, laksatif overdosis, kalsium
karbonat, antasid dengan aluminium,
NSAID, opiat, antikolinergik, diuretik,
garam
besi,
phenotiazid,
sedasi,
simpatomimetik,
garam
bismuth,
antidepresan, penghambat kalsium.
Mekanik : abses rektum atau ulser,

kehamilan, fisura anal rektal, tumor,
megakolon,
ketidakseimbangan
elektrolit, prolaps rektal, pembesaran
rektal, kelemahan neurologis, striktura
anal rektal, rektocele, obstruksi post op,
hemoroid, obesitas.
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN

Setelah mendapatkan asuhan keperawatan selama
. risiko konstipasi dapat dikendalikan,
Perawat dan klien mampu memonitor faktor
resiko dari perilaku personal yang dapat
menimbulkan konstipasi.
Perawat dan klien mampu mengembangkan
strategi kontrol resiko yang efektif untuk
mencegah konstpasi.
Klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi resiko konstipasi.
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Bowel management (0430)
Catat kapan BAB terakhir.

Laporkan peningkatan frekuensi suara
Nama
usus besar.
Catat masalah dalam BAB, rutinitas
BAB, dan penggunaan laksatif.
Instruksikan klien/keluarga untuk
mencatat warna, jumlah, frekuensi dan
konsistensi feses.
Instruksikan klien untuk makan
makanan tinggi serat.
Berikan minum air hangat setelah
makan.
Monitor pergerakan usus besar meliputi
frekuensi, konsistensi, bentuk, jumlah,
dan warna.
Monitor suara usus besar.
Monitor tanda konstipasi.

Evaluasi profil medikasi terhadap efek
samping gastrointenstinal.
Nama
Nama
81
Paraf
Paraf
Paraf
RSUP. DR. SARDJITO

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Risiko Trauma (00038)
Faktor-faktor risiko
Internal :
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan, mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal :
Lingkungan
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Knowledge : Personal Safety (1809)

Safety Behavior : Fall Prevention (1909)
selama . klien tidak mengalami trauma
pasien terbebas dari trauma fisik
EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Environmental Management: Safety (6486)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikanlah penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Nama
Paraf
Nama
Paraf
Nama
Paraf
82
RSUP. DR. SARDJITO

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Takut (00148)
berhubungan dengan efek terhadap gaya
hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
Data subjektif:
Peningkatan ketegangan, panic,
penurunan kepercayaan diri, cemas

Data objektif :
Penurunan prodiktivitas, kemampuan
belajar, kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi objek
ketakutan, peningkatan kewaspadaan,
anoreksia, mulut kering, diare, mual,
pucat, muntah, perubahan tanda-tanda
vital
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
Anxiety control (1402)

Fear control (1404)
selama . takut klien teratasi
Memiliki informasi untuk mengurangi
takut
Menggunakan teknik relaksasi
Mempertahankan hubungan sosial dan
fungsi peran
Mengontrol respon takut
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Coping Enhancement (5230)

Sediakan reinforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterpretasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
persepsi, dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk mempraktekkan teknik relaksasi
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Nama
Paraf
Nama Paraf
Nama
Paraf
83
RSUP. DR. SARDJITO

KPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM
/MASALAH KOLABORASI
Termoregulasi tidak Aktif (00045)
berhubungan dengan
Penuaan
Temperature lingkungan fluktuatif

Imaturitas
Trauma atau penyakit
Data subyektif

Data obyektif
Fluktuasi temperature tubuh di atas dan
di bawah rentang normal
Kulit dingin
Kuku sianosis
Kulit kemerahan
Hipertensi
Frekuensi nafas meningkat
Pucat
Piloereksi
Penurunan suhu tubuh di bawah rentang
normal
Kejang
Mengggigil
Pengisian kapiler lambat
Takikardi
Teraba hangat
RAWAT INAP
NO . RM :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Kelas
:
Lantai :
Ruang :
Instalasi :
RENCANA TINDAKAN
selama ........................hipertermi klien
Suhu tubuh klien dalam kisaran 36,5
37 , 5 C
0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Respirasi Rate dalam kisaran:
25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4
tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 1124x/mnt (>14 tahun),
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak terjadi nyeri kepala dan otot
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Hidrasi adekuat
EVALUASI
HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI
Regulasi Temperatur (3900)

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
Berikan obat untuk mencegah pasien menggigil
Berikan obat antipiretik jika perlu
Mengatur temperatur lingkungan untuk kebutuhan pasien
Monitor temperatur paling sedikit 2 jam
Monitor tekanan darah, nadi, respirasi rate
Monitor warna dan temperatur kulit
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan
hipertermi
Ajarkan indikasi hipotermi dan jika terjadi pelaksanaan
gawat darurat
Nama
Paraf
Nama Paraf
Nama
Paraf
84
85

Kumpulan Diagnosa Keperawatan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kumpulan Diagnosa Keperawatan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RSUP. DR.

Perubahan konsep diri

Kontrol kecemasan (1402)

Klien mampu menggunakan strategi

Klien melaporkan tidur yang

Penurunan kecemasan (5820)

Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi

(misal mendengarkan musik).

Kolaborasi pemberian obat anti cemas

Peningkatan perspirasi, reflek

RSUP. DR. SARDJITO

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

Batuk tidak efektif atau tidak dapat

Tidak ada suara

Tidak ada sianosis.

Manajemen jalan nafas (3140)

Perubahan ritme atau frekuensi nafas.

RSUP. DR. SARDJITO

TUJUAN DAN KRITERIA

Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna,

Instruksikan keluarga untuk melaporkan setiap episode diare.

RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

Penyapihan ventilasi mekanik (3310)

RSUP. DR. SARDJITO

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

Perubahan fungsi tubuh.

Adanya konflik yang melibatkan nilai.

Fungsi Seksual (0119)

Klien didukung ereksi penis/klitoris

Klien mengekspresikan penerimaan

Konseling Seksual (5248)

Sediakan privasi dan yakinkan kerahasiaan.

Bantu klien dalam mengekspresikan duka dan

Aktual atau batasan yang diterima karena

RSUP. DR. SARDJITO

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH

Secara verbal menyatakan adanya

Depersonalisasi bagian tubuh.

Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak

Peningkatan citra tubuh (5220)

Dorong klien untuk mengidentifikasi tindakan yang dapat

Monitor kalimat berulang yang mengkritik diri.

RSUP. DR. SARDJITO

Eliminasi urine (0503)

Manajemen eliminasi urine (0590)

RSUP. DR. SARDJITO

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

Menunjukkan kemampuan menelan

Pasien terhindar dari aspirasi

Mewaspadai aspirasi (3200)

posisikan 900 /semaksimal mungkin

berikan makan dalam jumlah sedikit

cek NGT sebelum memberikan makanan

hindari memberikan makan bila masih banyak

siapkan peralatan suksion k/p

tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk

potong makanan kecil-kecil

gerus obat sebelum diberikan

atur posisi kepala 30-450 setelah makan

monitor tingkat kesadaran

monitor status paru-paru

monitor jalan nafas