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TEXTO 4

ABORDAGEM MORFOFUNCIONAL DA MAMA

NEYSA APARECIDA TINOCO REGATTIERI1


1 INTRODUO
Mamas so glndulas sudorparas apcrinas modificadas da pele cuja funo
produzir leite, fonte de alimento para a prole, proporcionando a esta importante
grau de imunidade durante os primeiros meses de vida. So consideradas rgos
acessrios do sistema reprodutor1,2,3.
O estudo morfofuncional dessa glndula permite a anlise comparativa entre as
estruturas anatmicas dela (anatomia topogrfica) e seus aspectos nos estudos
de imagem (anatomia radiolgica), associando esses achados s mudanas
cclicas normais que permeiam seu desenvolvimento (fisiologia). O conhecimento
da sequncia de eventos, que ocorre durante a formao do broto mamrio na
vida intrauterina (embriologia), permite o entendimento de eventuais alteraes
encontradas aps o nascimento, como, por exemplo, a presena de tecido
mamrio acessrio.
2 EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO MAMRIO
As mamas se desenvolvem entre a quinta e a sexta semanas de vida intrauterina,
como espessamento compacto do ectoderma, na parede anterolateral do corpo,
que se estende da axila regio inguinal. Este trajeto conhecido como linha
mamria ou lctea (Figura 1)1, 2, 4.

Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao
Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior de
Tecnologia em Radiologia.

Figura 1 - Linha lctea em embrio de cinco semanas.

Se o desenvolvimento acontecer normalmente, h involuo dessa linha e, na


oitava semana de gestao, somente a poro destinada a tornar-se mama
persiste para formar o broto mamrio (Figura 2).

Figura 2 - Broto mamrio no feto de doze semanas.

Durante o desenvolvimento embriolgico, o espessamento do ectoderma projetase para o interior do mesoderma subcutneo e cada brotamento mamrio
primitivo originar vrios brotamentos secundrios, os ductos lactferos e seus
ramos.
A Figura 3 demonstra esquema de ramos dos ductos lactferos no embrio de
seis semanas e no feto de doze semanas.

Figura 3 Ramos dos ductos lactferos.


A embrio de seis semanas e B feto de doze semanas

Nos fetos a termo (Figura 4) existe uma simples rede arborizada de ductos e,
embora os lbulos - que so os elementos glandulares - no apaream at a
adolescncia, uma descarga papilar pode ocorrer devido ao estmulo hormonal
materno.

Figura 4 Ductos lactferos no feto a termo.

Quando h falha na involuo das cristas mamrias, pode-se observar o


desenvolvimento de tecido mamrio ectpico ou de tecido mamrio acessrio que podem ocorrer em qualquer localizao da linha lctea (Figura 5). A diferena
entre tecido mamrio acessrio e ectpico que o primeiro ocorre em
contiguidade com a glndula primria; j em relao ao segundo, h
descontinuidade com o tecido glandular primrio. O tecido mamrio ectpico
menos frequentemente observado do que o acessrio, pois h involuo das
cristas mamrias ainda na vida fetal.
A axila a regio onde se observa mais comumente tecido mamrio acessrio.
Este pode estar acompanhado ou no da papila. importante o conhecimento
dessas variaes, pois, onde h epitlio ductal, existe a possibilidade de
desenvolvimento de cncer. Como a localizao mais comum de tecido acessrio
na regio axilar, os estudos de imagem devem incluir o mximo possvel dessa
regio.
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Figura 5 - Linhas lcteas, tecido mamrio acessrio e tecido mamrio ectpico.

As mamas desenvolvem-se dentro de uma fscia de camada superficial que se


localiza logo abaixo da pele, no se sabendo, ao certo, quando a camada
superficial se divide originando tambm uma camada profunda. Assim, h
formao de um envelope incompleto que circunda a mama (Figura 6).

Figura 6 Camadas constituintes da mama.

importante salientar que a maioria dos cnceres (aproximadamente 70%) se


desenvolve no parnquima, em uma zona com um centmetro de largura,
localizada imediatamente abaixo da gordura subcutnea ou anterior gordura
retromamria, onde se encontra a maior parte do tecido glandular, denominada
zona perifrica.

Ao nascimento, os ductos principais j esto formados; porm, os lbulos - que


so elementos glandulares - aparecem apenas na mulher e no perodo puberal,
como consequncia de estmulos hormonais.
O desenvolvimento mamrio leva a um aumento volumtrico do tecido adiposo
subcutneo e do tecido conectivo; leva tambm proliferao e alongamento dos
elementos ductais, que se estendem profundamente em direo ao tecido
subcutneo (Figura 7).

Figura 7 - Anatomia mamria demonstrada em corte sagital.

importante lembrar que o tecido mamrio permanece incompletamente


desenvolvido at a gestao. Durante a gravidez, os canais intralobulares
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desenvolvem-se rapidamente originando os brotamentos, que constituiro os


alvolos.
Os diferentes tamanhos das mamas ocorrem pelo desenvolvimento do tecido
conjuntivo e adiposo e no pelos elementos glandulares. A quantidade destes
semelhante entre mulheres com diferentes tamanhos de glndulas mamrias.
O desenvolvimento completo das mamas pode levar muitos anos e no estar
completo at a terceira dcada de vida.
Para que haja lactao, deve haver um desenvolvimento completo das mamas.
Assim, uma gravidez a termo um dos fatores responsveis pela rpida
diferenciao lobular.
Quando a mama preparada para a lactao, ocorre um desenvolvimento lobular
adicional. Aps seu trmino, h involuo de muitos destes lbulos.
Uma mulher que teve uma gravidez a termo aos 18 anos de idade possui um risco
menor de desenvolver cncer em relao quela que permaneceu sem uma
gravidez a termo at os 30 anos, pois houve uma reduo no tempo em que
fatores carcinognicos poderiam atuar durante o perodo de diferenciao lobular.
Nos homens, as mamas permanecem no estdio de desenvolvimento infantil,
contendo ductos primitivos. Durante a adolescncia, pode ocorrer ginecomastia
secundria a flutuaes hormonais. Geralmente h resoluo espontnea, sem
necessidade de interveno cirrgica.

Glossrio
Ectoderma: A mais externa das camadas germinativas primrias do embrio.
Derivam dela: a epiderme; as unhas; os pelos; o sistema nervoso; os
rgos externos dos sentidos e as membranas mucosas da boca e
do nus.
Endoderma: A mais interna das trs camadas germinativas primrias do embrio.
Dela derivam: o epitlio da faringe e o restante do tubo digestivo, a
bexiga e a uretra.
Glndula:

Conjunto de clulas que secretam substncias que no se relacionam


com suas necessidades usuais.

Ginecomastia: o nome dado ao crescimento das mamas nos homens devido a


desequilbrios hormonais.
Fscia:

Bainha ou faixa de tecido fibroso que est situada em profundidade,


em relao pele.

Feto a termo: Feto com idade entre 37 e 42 semanas.


Mesoderma: A camada mdia das trs camadas germinativas primrias do
embrio, da qual derivam: tecido conjuntivo; tecido sseo; tecido
cartilaginoso; tecido muscular e o sangue.
Gravidez a Termo:
Gravidez completa.
Glndulas Apcrinas:
So glndulas especializadas, grandes e ramificadas, que esvaziam
seu contedo na poro superior do folculo piloso (no diretamente
na pele).
Lbulo:

Conjunto de cinos ou alvolos.

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3. ANATOMIA MACROSCPICA DA MAMA


Na mulher adulta, a mama caracterizada como uma proeminncia arredondada
ou cnica localizada na parede torcica anterior.
Estende-se do segundo ao sexto/ stimo arcos costais e da borda lateral do
esterno at a linha axilar mediolateral (Figuras 8 e 9)1,2,5.
A Figura 8 - Anatomia superficial da mama.

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Figura 9 - Arola mamria e linhas axilares anterior e mediolateral.

A arola (Figura 9) possui tecido pigmentado mais espesso que o resto da pele
mamria. A presena de numerosas glndulas sebceas promove elevaes em
sua superfcie, conferindo-lhe aspereza. Essas glndulas secretam material
lipide que lubrifica e protege a papila durante a amamentao. A arola tambm
possui folculos pilosos e glndulas sudorparas.

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A espessura normal da pele mamria varia de 0,5 a 2,0 mm no exame de


mamografia (Figura 10).
Figura 10 - Aspecto normal da pele mamria no exame de mamografia.

Fonte: HC USP Ribeiro Preto

A papila mamria uma salincia cilndrica ou cnica (Figura 11). Est localizada
aproximadamente na topografia do 4 espao intercostal. Sua pele enrugada,
pigmentada, spera e sua superfcie irregular, em que so observados numerosos
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orifcios (6 a 20) - as aberturas dos canais lactferos. Possuem terminaes


sensoriais e faixas de musculatura lisa cuja funo ertil facilita a amamentao.

Figura 11 - Papila mamria de frente e de perfil.

A gordura subcutnea mamria possui espessura varivel e circunda o cone


parenquimatoso, porm no o isola completamente. Pode ser encontrado epitlio
ductal imediatamente abaixo da derme, o que impossibilita uma erradicao total
do tecido mamrio (Figura12).
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Figura 12 - Exame de ductografia demonstrando ductos lactferos logo abaixo da pele.


Notar dilatao dos ductos lactferos com falha de enchimento no interior.

Fonte: Clinica ImaX

Os ligamentos de Cooper so estruturas fibrosas (Figura 13). Atravessam,


sustentam e dividem a mama em compartimentos de maneira incompleta. Esses
ligamentos sobrepem-se e projetam formas irregulares e espiculadas. Suas
extenses superficiais so conhecidas como retinacula cutis e do sustentao
primria s mamas, conectando-as pele.
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Figura 13 - Ligamentos de Cooper e prega inframamria.

Fonte: Acervo da UFPR

O espao retromamrio - bolsa adiposa de Schassagnac (Figura 14) -


constitudo por tecido adiposo e separa a glndula mamria do plano muscular
localizado na parede anterior do trax. Na mamografia, sua identificao
demonstra que o tecido mamrio foi mobilizado anteriormente, para longe da
parede torcica6.

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Figura 14 - Espao retromamrio demonstrado em corte sagital da mama.

O msculo peitoral maior espesso e possui a forma de um leque. Est situado


na parede torcica anterior, em sua poro superior. Sua ao permite flexionar,
aduzir e girar o brao medialmente.

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O parnquima mamrio curva-se ao redor da margem lateral do msculo peitoral


maior; logo, a orientao deste msculo importante para um bom
posicionamento radiogrfico.
O msculo peitoral menor delgado e possui forma triangular. Est localizado na
poro mais cranial do trax, profundamente ao msculo peitoral maior. Estendese do terceiro ao quinto arcos costais e insere-se no processo coracide da
escpula. Sua ao permite tracionar a escpula ventral e caudalmente.
Ocasionalmente pode ser visto na projeo em mdio lateral oblqua (MLO), como
um segundo tringulo na poro superior da regio axilar, acima do msculo
peitoral maior, no canto do filme.

Figura 15 Anatomia mamria.

O msculo sternalis (Figura 16) pode ser visto como uma estrutura radiopaca, em
forma de chama, quase que completamente separada da parede torcica. Esse
msculo visto em 4% a 11% da populao e corre paralelamente ao esterno.
Pode ser uni ou bilateral e parece no possuir importncia funcional. Quando
presente pode ser visto na incidncia em craniocaudal (CC), na poro medial da

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mama. O conhecimento dessa variao anatmica importante para que no


seja confundida com uma leso.

Figura 16 Exame de mamografia na incidncia em craniocaudal demonstrando o


aspecto do msculo sternalis.

Fonte: Clinica ImaX

O suprimento arterial das mamas realizado pelos seguintes vasos (Figura 17):

Quadrante supero lateral (QSL) artria torcica lateral, ramo da

artria axilar.

Pores centrais e mediais da mama ramos perfurantes da artria

torcica interna.

Tecidos laterais ramos das artrias intercostais.

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Figura 17 - Suprimento arterial mamrio.

A drenagem venosa mamria realizada pelas veias axilares, torcicas internas e


intercostais, proporcionando trs grandes rotas para a metstase hematognica
(Figura 18).
Figura 18 - Drenagem venosa da mama.

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A inervao da regio superior das mamas realizada pelo 3 e pelo 4 ramos do


plexo cervical. A regio inferior mamria por ramos do plexo braquial6 (Figura 19).

Figura 19 - Inervao mamria.

A drenagem linftica mamria (Figura 20) realizada por vasos linfticos que se
originam em um plexo nos espaos interlobulares, nas paredes dos ductos
lactferos e em um plexo subareolar. Um ou dois gnglios linfticos da mama,
localizados

na

regio

axilar,

promovem

sua

drenagem

primria

comprometimento ou no desses linfonodos, por clulas cancergenas, so


importantes para uma deciso teraputica. Esses linfonodos so conhecidos
como linfonodos sentinelas.

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Figura 20 - Drenagem linftica mamria.

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Linfonodos intramamrios podem ser observados em aproximadamente 5% das


mulheres, nos exames de mamografia, e no possuem importncia clnica (Figura
21). Esses linfonodos so observados nas pores laterais das mamas, mais
comumente nas pores superiores do que nas inferiores.
Figura 21 - Exame de mamografia na incidncia craniocaudal: linfonodo
intramamrio de aspecto normal.

Fonte: HC USP Ribeiro Preto

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4. ANATOMIA SEGMENTAR (MESOSCPICA) DA MAMA


Os ductos mamrios principais so estruturas tubulares que possuem dilataes
em suas pores prximas s papilas mamrias denominadas seios lactferos. Os
ductos principais ramificam-se em ductos segmentares e estes em ductos
terminais ou distais. Os ductos terminais acabam em um agrupamento de ductos
com terminaes cegas, formando uma coleo de cinos - que definida como
um lbulo (Figura 22).
Figura 22 - Estruturas mamrias: lbulo, seios lactferos e ductos segmentares da
mama.

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O ducto extralobular terminal o ramo final do ducto segmentar quando este


entra no lbulo.
O ducto intralobular terminal a poro do ducto terminal dentro do lbulo.
A Unidade Ducto Lobular Terminal (UDLT) a unidade glandular (Figura 23),
estrutura mais importante da mama, formada pelo ducto extralobular terminal e
pelo lbulo (conjunto de cinos). na UDLT que o leite produzido.
O volume e a regio drenada por cada rede de ductos so extremamente
variveis e podem ramificar-se em quadrantes diferentes. Postula-se que a
maioria dos cnceres de mama, assim como a maioria das doenas benignas,
origina-se na UDLT.
Figura 23 - Desenho da mama em corte sagital com destaque para o a unidade
ducto lobular terminal.

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Glossrio
Abduzir: Abrir em relao ao plano sagital mediano do corpo.
Aduzir: Fechar em relao ao plano sagital mediano do corpo.
Caudal: Inferior.
Derme: Camada cutnea que se segue, em profundidade, epiderme (camada
celular superficial). A derme e a epiderme juntas constituem a pele.
Fscia: Faixa de tecido fibroso situada profundamente em relao pele. Pode
revestir msculos e vrios tecidos do corpo.
Ventral: Anterior.

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5. ESTRUTURAS E HORMNIOS ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO


DAS MAMAS E NA LACTAO
A mama um rgo dinmico susceptvel a flutuaes hormonais cclicas.
Durante a infncia no h diferenas entre as mamas nos dois sexos. Estas so
iniciadas durante a adolescncia, devido ao estmulo hormonal 2,7.
A telarca precede a menarca. A partir de estimulao hormonal, os botes
mamrios aumentam tornando-se discos palpveis sob as papilas mamrias. Os
ductos crescem para trs e o desenvolvimento lobular comea.
O incio dos eventos ocorre no hipotlamo, estrutura pertencente ao sistema
nervoso central, localizada no diencfalo. No hipotlamo, ocorre a liberao de
um hormnio denominado hormnio liberador de gonadotropina (GnRH), que atua
na regio anterior da hipfise promovendo a sntese de hormnios hipofisrios
sexuais: o hormnio folculo estimulante (FSH) e o hormnio luteinizante (LH).
Estes agem nos ovrios promovendo, como resposta, a secreo de estrognio e
progesterona7.
A prolactina o hormnio que promove a secreo do leite; sua sntese ocorre na
regio anterior da hipfise.
A ocitocina um hormnio produzido no hipotlamo (ncleos paraventriculares),
sendo armazenada na regio posterior da hipfise. Age nas clulas mioepiteliais
que circundam as paredes externas dos alvolos. Faz com que essas se
contraiam ejetando o leite dos alvolos para os ductos. O estmulo primrio para a
ejeo do leite a suco do complexo papilo areolar pelo lactente.
O

estrognio

progesterona

so

secretados

em

taxas

diferentes,

caracterizando um ciclo denominado ciclo sexual mensal da mulher, mais


conhecido como ciclo menstrual. Mensalmente, em cada ciclo sexual feminino
(durao mdia de 28 dias), h um aumento e uma diminuio tanto do FSH
como do LH7, conferindo certa regularidade a esse ciclo.

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Figura 24 - Desenho ampliado do hipotlamo e da hipfise demonstrando os


hormnios hipofisrios e seus locais de atuao no corpo humano.

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6. CORRELAO ENTRE O CICLO OVARIANO E AS ALTERAES


TECIDUAIS OBSERVADAS NA MAMA
Fase proliferativa (terceiro ao stimo dia): primeira fase do ciclo. H uma
preponderncia do FSH, promovendo o crescimento folicular ovariano. Nas
mamas, microscopicamente, observa-se um aumento da taxa de mitose nas
clulas acinares, indicando proliferao celular. Nenhuma secreo observada e
os lbulos so definidos como um manto celular denso2,7.
Fase folicular (entre oitavo e dcimo quarto dia): h uma reduo na atividade
mittica das clulas acinares. Em torno do dcimo quarto dia h um pico de LH,
ocorrendo a ovulao 1,2.
Fase ltea (dcimo quinto ao vigsimo dia): esta fase depende essencialmente
do LH. Os ovrios secretam grandes quantidades de progesterona e estrognio
(mais progesterona do que estrognio). Aqui so observadas secrees nos
ductos e os tecidos mamrios tornam-se edemaciados pela congesto venosa,
explicando o desconforto que algumas mulheres sentem antes da menstruao.2.7
Fase menstrual (vigsimo oitavo ao segundo dia): se no houver fecundao
h involuo do corpo lteo. Ocorre, ento, a menstruao. Na mama, cessa a
secreo ativa e o ciclo se repete 2,7.
As

alteraes

microscpicas

acima

descritas

no

foram

documentadas

claramente pelos mtodos de imagem.


Alguns autores sugerem que a mamografia deva ser executada antes da
ovulao, com o objetivo de reduzir-se o desconforto durante a compresso
mamria.
A Figura 25 demonstra esquema do desenvolvimento endometrial e do folculo
ovariano a partir da ao dos hormnios gonadotrficos.

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Figura 25 - Desenvolvimento endometrial e do folculo ovariano sob ao dos


hormnios gonadotrficos.

A involuo mamria ocorre com a idade, porm o perodo exato no qual


acontece ainda no est claro. O processo de involuo no uniforme, sendo
bastante varivel entre mulheres da mesma idade. Alguns autores acreditam que
a involuo mamria comece no incio da terceira ou quarta dcadas de vida.
Outros acreditam que essas mudanas acontecem gradualmente, com o aumento
da idade, mas no em todas as mulheres. Entre mulheres de 45 a 60 anos,
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parece haver uma acelerao desse processo. As variaes detectveis nos


exames de mamografia esto geralmente relacionadas s flutuaes de peso2.

Glossrio
Diencfalo: Parte constituinte do encfalo que liga o mesencfalo com os
hemisfrios cerebrais. Formado pelas estruturas anatmicas que
delimitam o terceiro ventrculo: tlamo, metatlamo, hipotlamo,
subtlamo e epitlamo1.
Hipotlamo: Parte do diencfalo. Controla vrios processos vitais, vrios
associados

ao

sistema

nervoso

autnomo

(regulao

da

temperatura corporal, balano hdrico, apetite, etc.) .


Menarca:
Mitose:

Primeira menstruao.
Diviso celular onde os ncleos celulares originados possuem o
mesmo patrimnio gentico das clulas genitoras

Ncleos Paraventriculares:
Um dos vrios ncleos que constituem o hipotlamo. Nele
produzido o hormnio ocitocina6.
Telarca:

Incio do desenvolvimento das glndulas mamrias.

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REFERNCIAS

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