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El sndrome de post

Autor
Randolph W Evans, MD, FAAN
Editor de la Seccin
Michael J Aminoff, MD, DSc
Adjunto Editor de
Janet L Wilterdink, MD
Revelaciones: Randolph W Evans, MD, FAAN Bur de Oradores: Allergan [Migraa
(onabotulinumtoxinA)]; Depomed [neuralgia posherptica (gabapentina), el dolor y la migraa (Diclofenac
potsico)]; Zogenix [Migraa (sumatriptn)]. Michael J Aminoff, MD, DSc nada que revelar. Janet L Wilterdink,
MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones del contribuyente son revisados por los conflictos de intereses por parte del grupo
editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de
revisin de niveles mltiples, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para
apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse
a las normas Dia de pruebas.
Conflicto de inters de poltica

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y


nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Revisin de la literatura actual a travs de: . 09 2014 | En este tema se actualiz por
ltima vez: 10 de octubre 2013.
INTRODUCCIN - El sndrome postconcussion (PCS) es una secuela comn de lesin
cerebral traumtica (TBI), y se trata de un complejo de sntomas que incluye dolor de cabeza,
mareos, sntomas neuropsiquitricos, y deterioro cognitivo [ 1 ]. PCS es ms a menudo se
describen en el contexto de una LCT leve, pero tambin pueden ocurrir despus de una LCT
moderada y grave, y sntomas similares se describen despus de las lesiones de latigazo
cervical, as [ 2 ]. Prdida de la conciencia no tiene que ocurrir para PCS para desarrollarse.
PCS es controvertido, especialmente en su forma prolongada [ 3 ]. Los sntomas son vagos,
subjetiva, y comn en la poblacin general. La poblacin de pacientes afectados es
heterognea con diferentes grados de lesin en la cabeza y el cerebro. Caractersticas de los
pacientes individuales pueden alterar la expresin de la lesin. La fisiopatologa subyacente no
est definido. Los resultados del examen pueden o no pueden ser anormales; cuando est
presente, anomalas en las pruebas no siguen un patrn definido de forma coherente.
Resultados LCT leve despus de fuerza contundente, traumatismo craneal no penetrante, y es
lo ms a menudo definida como leve por una puntuacin de Glasgow Coma Scale (GCS) de 13
a 15, a 30 minutos despus de la lesin en la cabeza ( tabla 1 ). Conmocin cerebral es un
subconjunto de LCT leve, y es una alteracin inducida por trauma en el estado mental que
pueden o no puede implicar la prdida de la conciencia [ 4 ]. En este tema se discutir la
fisiopatologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo de los PCS. La presentacin
aguda y gestin y otras secuelas de la conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica leve
se tratan por separado. (Ver "La conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica
leve" y "trauma menor en la cabeza en los bebs y nios: Evaluacin" .)
EPIDEMIOLOGA - Treinta a 80 por ciento de los pacientes con lesin cerebral leve a
moderada experimentarn algunos sntomas del sndrome postconcussion (PCS). Esta amplia
gama de incidencia refleja variabilidades en la poblacin de pacientes estudiados y los criterios
por los cuales se realiza un diagnstico de PCS, ya sea utilizando los sntomas individuales o
criterios clnicos definidos. Dos criterios clnicos, la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, CIE-10 y DSM-IV, son de uso comn y dan resultados muy diferentes, incluso
dentro de la misma poblacin de pacientes [ 5 ].

Un nmero de estudios han tratado de asociar la gravedad de la lesin cerebral con PCS entre
los pacientes con lesin cerebral traumtica leve (TBI), utilizando una variedad de medidas,
como la Glasgow Coma Scale (GCS) ( tabla 1 ), la duracin de la prdida de la conciencia o la
amnesia post-traumtica, y la presencia o extensin de las anomalas visualizadas en la TC o
RM [ 2,5-8 ]. En general, la gravedad de la lesin no se correlaciona claramente con el riesgo
de PCS. Sin embargo, al menos un estudio sugiere que los antecedentes de conmocin
cerebral antes, sobre todo si reciente o mltiple, es un factor de riesgo para sntomas
prolongados despus de la conmocin cerebral [ 9 ].
Los estudios de cohortes de pacientes con lesin cerebral traumtica leve y moderada han
encontrado consistentemente que el sexo femenino y la edad son factores de riesgo para el
PCS [ 5,6,10,11 ]. Si bien la naturaleza de la lesin en la cabeza no se ha estudiado
sistemticamente como factor de riesgo, algunos estudios sugieren que los pacientes con una
conmocin cerebral relacionada con los deportes-tienen una historia natural mejor que aquellos
con LCT leve como consecuencia de accidente de trfico, una cada o asalto [ 12 ]. Esto puede
reflejar una gravedad diferente de la fsica y / o el impacto psicosocial de la lesin, y / o una
predisposicin premrbida diferente a PCS. Esto tambin puede contribuir a las diferencias de
gnero, como la preponderancia relativa de accidente y asalto contra lesin deportiva como
causa de la lesin cerebral traumtica puede ser mayor en las mujeres que en los hombres.
FISIOPATOLOGA - Hay diferentes teoras sobre la patogenia del sndrome postconcussion
(PCS). Algunos sostienen que el trastorno es estructural y bioqumico que resulta directamente
de la lesin cerebral; otros postulan un origen psicognico. Es posible, incluso probable, que
ambos contribuyen; En particular, estos pueden tener un impacto diferente en los diferentes
sntomas y en diferentes momentos en el curso del sndrome [ 13 ]. (Ver 'sndrome
postconcussion persistente' a continuacin.)
Factores neurobiolgicos - Un nmero de cambios estructurales y bioqumicos se han
documentado en modelos animales de lesin en la cabeza y en estudios neuropatolgicos
humanos. Un estudio compar los volmenes cerebrales regionales en la RM en 19 pacientes
un ao despus de lesin cerebral traumtica leve a 22 sujetos control emparejados [ 14 ]. Los
pacientes tenan atrofia mundial medible en comparacin con los controles. Ciertas reas de la
prdida de volumen regional (por ejemplo, la circunvolucin cingulada) correlacionado con las
medidas neurocognitivas ms bajos, resultados clnicos de la ansiedad y los sntomas
posconmocin. Los hallazgos agudos y subagudos asociados con lesin cerebral traumtica
leve se describen en otros lugares. (Ver "La conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica
leve", en la seccin 'Fisiopatologa' .)
Fisiolgica y de neuroimagen funcional (SPECT, PET y resonancia magntica funcional)
tambin el documento ms extensas reas de anormalidad que se observa en la TC, el apoyo
a un papel para la lesin cerebral estructural o fisiolgico en la produccin de PCS [ 7,1523 ]. Sin embargo, muchos de estos hallazgos de neuroimagen no son especficos de lesiones
en la cabeza y tambin se observ en los pacientes con migraa y la depresin. Adems, los
estudios no muestran consistentemente una relacin entre el grado de anormalidades
observadas en estos estudios y el grado de deterioro o la gravedad de los sntomas
experimentados por el paciente [18,20,24,25 ]. Una excepcin es un estudio que correlaciona
los resultados agudos sobre escaneos de perfusin de CT en el momento de la LCT con
discapacidad (aunque no la situacin de empleo) a los seis meses [ 26 ]. No est claro qu
papel tienen estos factores en la produccin de la sintomatologa clnica de los PCS.
Factores psicgenos - Una contribucin a psicgena PCS es sugerido por un nmero de
emprico y observaciones clnicas. El complejo de sntomas de PCS (dolor de cabeza, mareos y

alteracin del sueo) es similar a la somatizacin visto en los trastornos psiquitricos como la
depresin, la ansiedad y el trastorno de estrs postraumtico. (Ver "La somatizacin:
Epidemiologa, patogenia, caractersticas clnicas, evaluacin mdica y diagnstico" ). Adems,
la ansiedad y la depresin puede producir dficits cognitivos subjetivos y objetivos que son
similares a los observados en PCS y que mejoran con el tratamiento antidepresivo [ 27, 28 ].
Un nmero de estudios sugieren que ambas predisposiciones psiquitricos (habilidades pobres
de afrontamiento, apoyo social limitado y percepciones negativas) y comorbilidad psiquitrica
(depresin, la ansiedad y el pnico, trastorno de estrs agudo y postraumtico) son ms
frecuentes en pacientes con PCS en comparacin con la poblacin general, controles y / o con
los pacientes con traumatismo craneoenceflico que no desarrollan PCS persistentes [ 5,8,2937 ].
Sin embargo, los estudios de la interaccin de la depresin, la ansiedad, y el rendimiento
cognitivo en la lesin cerebral traumtica leve (TBI) son limitados. Algunos investigadores no
encontraron una correlacin significativa entre el nivel de los sntomas depresivos y el dficit
cognitivo en pacientes con TCE leve [ 38 ], mientras que otros han encontrado una correlacin
en la respuesta al tratamiento antidepresivo en un subgrupo de pacientes
[ 29 ]. (Ver "Tratamiento" a continuacin.)
La asociacin de la enfermedad psiquitrica y PCS no se ha establecido. Las limitaciones en la
metodologa, incluyendo el diseo de la seccin transversal y el paciente y el grupo control el
sesgo de seleccin, se oponen a conclusiones firmes. Adems, una asociacin de este tipo
podra tener varias explicaciones. Los pacientes con enfermedad psiquitrica premrbida
pueden ser ms propensos a sufrir lesiones en la cabeza como consecuencia de alcoholismo
ms frecuente, motor o deficiencias fsicas derivadas de su enfermedad o medicamentos, y
otras razones. Alternativamente, los pacientes con enfermedad psiquitrica pueden ser ms
propensos a desarrollar PCS despus de la lesin en la cabeza. Finalmente, lesin en la
cabeza puede causar o precipitar enfermedad psiquitrica en individuos susceptibles.
Otros factores - Las tasas muy bajas, incluso ausente, de sintomatologa postconcussion, en
algunos pases, y en los nios, que a veces se reportan sugiere un papel prominente de los
factores socioculturales en la patognesis de la PCS, quizs a causa de atribucin errnea o
litigio [ 39,40 ] .
atribucin errnea - Dado que los pacientes esperan PCS sintomatologa despus de
TBI, ellos y sus mdicos pueden equivocadamente atribuyen sus quejas a la lesin en la
cabeza, cuando en realidad estn relacionados. En apoyo de esta teora, un nmero de
estudios han comparado pacientes con TCE leve a controles no con lesiones ceflicas
encontrar una alta prevalencia de los mismos sntomas en ambos grupos, lo que indica
una alta tasa base de los sntomas en la poblacin general [ 41-43 ]. Al mismo tiempo, las
encuestas de los individuos sin antecedentes de lesin en la cabeza, encontramos que la
mayora de la gente a identificar los sntomas de PCS como se esperaba despus de
lesin en la cabeza [ 44 ].
Contencioso - La idea de que las reclamaciones de indemnizacin pendientes
contribuyen a la presencia y duracin de fechas PCS sintomatologa de nuevo a los
informes originales de finales del siglo XIX. Los estudios muestran una relacin entre el
PCS y persistentes potencial compensacin financiera [ 45,46 ]. La asociacin no implica
causalidad claramente, sin embargo. Algunos pacientes con litigios pendientes mejoran
con o sin tratamiento, y PCS se produce en ausencia de litigio. Por otra parte, la
insuficiencia de los pacientes a recuperarse despus de las reclamaciones se resuelven

no invalida necesariamente esta teora, como un acuerdo econmico puede, de hecho,


reforzar la conducta de enfermedad. (Ver 'sndrome postconcussion persistente' a
continuacin.)
El dolor crnico - Los pacientes con dolor crnico tienen sntomas de PCS a un ritmo
similar al de un grupo de comparacin de pacientes despus de lesin en la cabeza
[ 47,48 ]. Patrones similares de dficits cognitivos pueden ser vistos en los pacientes con
dolor crnico y PCS [ 28 ]. No est claro si esto refleja una prevalencia compartida de
trastornos psiquitricos entre los que sufren de PCS y sndromes de dolor crnico, sugiere
que PCS es una manifestacin de un sndrome de dolor crnico, o refleja la naturaleza
ubicua de estos sntomas.
CLNICA - Las quejas ms comunes en el sndrome postconcussion (PCS) son dolores de
cabeza, mareos, fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, prdida de concentracin y de
memoria, y la sensibilidad al ruido. La preponderancia relativa de estos sntomas vara de un
estudio a otro en funcin de la situacin clnica, el tiempo desde la lesin, y otras variables. A
modo de ejemplo, entre los 118 pacientes que se ofrecieron como voluntarios para un estudio
de tratamiento de leve lesin cerebral traumtica (TBI), en un mes despus de los dolores de
cabeza de lesiones fueron reportados en 78 por ciento, 59 por ciento en el mareo, la fatiga en
un 91 por ciento, 62 por ciento en la irritabilidad, la ansiedad en el 63 por ciento, las
alteraciones del sueo en un 70 por ciento, falta de memoria en el 73 por ciento, y la
sensibilidad al ruido en un 46 por ciento [ 49 ]. Entre los pacientes remitidos a una clnica de
dolor de cabeza, cerca de la mitad tena quejas cognitivas, y una cuarta parte tena quejas
psicolgicas; El 17 por ciento tena una queja de dolor de cabeza aislado [ 50 ].
Dolores de cabeza - Los dolores de cabeza se estiman de forma variable como algo que
ocurre en el 25 a 78 por ciento de las personas despus de una LCT leve [4951 ]. Paradjicamente, dolor de cabeza prevalencia, la duracin y la gravedad es mayor en las
personas con lesin leve en la cabeza en comparacin con aquellos con trauma ms grave
[ 52,53 ]. Un nmero significativo de los pacientes tienen dolores de cabeza preexistentes, pero
estudia el conflicto en cuanto a si se trata de un factor de riesgo para los dolores de cabeza
post traumtico [ 54,55 ].
Segn los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), la aparicin de la cefalea
debe ser dentro de los siete das despus de la lesin [ 56 ]. El inicio de siete das es arbitraria,
sobre todo porque la etiologa de la migraa post-traumtico no se entiende. Tres meses
parece una latencia ms razonable para la aparicin de hace siete das [ 2 ].
La mayora de los dolores de cabeza postraumticos pueden ser clasificados por tipo IHS de
manera similar a los dolores de cabeza no traumticas. Migraa y dolores de cabeza por
tensin predominan [ 2,50,52,57,58 ]. En la mayora de las series, los dolores de cabeza de tipo
tensional son ms frecuente (75 a 77 por ciento) [ 2,50 ];Sin embargo, entre los soldados
estadounidenses con dolores de cabeza postraumticos asociados principalmente con trauma
explosin, la mayora eran del tipo migraa [ 57 ] Muchos pacientes (27 a 75 por ciento) tienen
ms de un tipo de dolor de cabeza [ 50,52 ].
Tipo de tensin - dolores de cabeza tipo tensin pueden ocurrir todos los das, ya sea como
un dolor constante o intermitente con una duracin variable. Su distribucin se puede
generalizar, nuca-occipital, bifronte, bitemporal, diadema o de tapn, y que estn
caractersticamente descrito como una presin, opresin o dolor sordo. El uso excesivo de
analgsicos complica el 42 por ciento de los dolores de cabeza postraumticos en una serie
[ 50 ]. (Ver "sndromes de dolor de cabeza que no sean de la migraa", seccin "cefalea
tensional" .)

La migraa - Migraa dolor de cabeza suele ser lateralizado, rpidos, o fuertes latidos en la
naturaleza, con fotofobia y nuseas asociadas. Se produce con y sin aura
visual. (Ver "Fisiopatologa, manifestaciones clnicas, y el diagnstico de la migraa en
adultos" .)
Ataques recurrentes de migraa con y sin aura puede ser resultado de una lesin leve en la
cabeza [ 59 ]. Impacto tambin puede provocar episodios agudos de migraa, a menudo en los
adolescentes con antecedentes familiares de migraa. Originalmente llamado "migraa del
futbolista" para describir a los hombres jvenes jugando al ftbol que tenan migraa con
mltiples ataques aura activan slo por el impacto, ataques similares pueden ser provocados
por una lesin leve en la cabeza en cualquier deporte [ 60 ].
Otros sndromes de dolor de cabeza postraumticos - Muchos otros sndromes de dolor de
cabeza pueden ocurrir en asociacin con LCT leve. Estas lesiones ms especficas que no
necesariamente constituyen caractersticas tpicas de PCS y pueden ocurrir en forma aislada.
lesin de la articulacin temporomandibular puede ser causada ya sea por un
traumatismo directo o discordante asociado con la lesin en la cabeza. Los pacientes
pueden quejarse de dolor en la mandbula y hemicraneal ipsilateral o frontotemporal
dolores de cabeza Dolor o presin. (Ver "Los trastornos temporomandibulares en
adultos" .)
La neuralgia occipital puede ser consecuencia de una lesin nerviosa directa o
atrapamiento de una lesin musculoesqueltica contigua. El dolor, la presin, punzante, o
dolor punzante puede estar en una de nuca-occipital y / o parietal, temporal, frontal, o
periorbitario o distribucin retroorbital. Presin digital sobre el nervio occipital mayor en la
mitad de la lnea nucal superior (a medio camino entre la mastoides posterior y la
protuberancia occipital) puede reproducir el dolor de cabeza. (Ver "Descripcin general del
dolor craneofacial", seccin en 'La neuralgia occipital' .)
lesin del nervio trigmino produce tiroteo, hormigueo, dolor o ardor que puede ser
paroxstica o constante. Las lesiones aisladas a las ramas supraorbitarios o infraorbitario
pueden acompaar lesin menor en la cabeza. (Ver "Descripcin general del dolor
craneofacial", seccin en 'dolorosa neuropata del trigmino post-traumtico (anestesia
dolorosa)' .)
disestesias en el sitio de laceraciones del cuero cabelludo se producen con
frecuencia. Adems, un dolor, dolor, hormigueo, o dolor punzante sobre el sitio del trauma
original se desarrollan, ya sea o no una laceracin est presente. Los sntomas pueden
persistir durante semanas o meses, pero rara vez por ms de un ao.
Baja presin de LCR puede resultar de un trauma que causa una fuga de lquido
cefalorraqudeo a travs de un desgarro dural manga raz o una fractura de la placa
cribiforme. Esto puede producir un sndrome de dolor de cabeza con prominente
exacerbacin posicional (dolor de cabeza ausente cuando supina y grave cuando en
posicin vertical) como se ve en el dolor de cabeza posterior a la puncin
lumbar. (Ver "dolor de cabeza puncin post-lumbar" .)
contusiones corticales puede causar un dolor de cabeza, especialmente si est asociado
hemorragia subaracnoidea.
diseccin traumtica de la cartida y las arterias vertebrales pueden causar dolor de
cabeza pulstil persistente. (Ver "Descripcin general del dolor craneofacial", seccin
sobre "Las causas secundarias ' .)
Otros sndromes de cefalea por trauma en los informes de casos incluyen dolores de
cabeza de racimo [ 61 ]; hemicrnea continua [ 62 ]; corta duracin ataques unilaterales

neuralgiforme dolor de cabeza con inyeccin conjuntival, lagrimeo, sudoracin y la


rinorrea (SUNCT) [ 63 ]; corta duracin dolor de cabeza unilateral con sntomas
autonmicos craneales [ 64 ], y hemicrnea paroxstica [ 65 ]. (Ver "La cefalea en racimos:
Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico"y "de corta duracin del dolor de
cabeza unilateral neuralgiforme ataques: Caractersticas clnicas y
diagnstico" y "hemicrnea paroxstica: Caractersticas clnicas y diagnstico" .)
Mareo - Cerca de la mitad de los pacientes refieren mareos despus de una lesin leve en la
cabeza. Mientras que algunos pacientes con PCS tienen mareos inespecficos (mareos), otros
reportar cierto vrtigo que puede ser debido a vrtigo posicional paroxstico benigno o de una
contusin laberntica. Un nmero de estudios sugieren que las quejas de mareos en el
momento de la lesin y despus identificar los pacientes en riesgo de recuperacin prolongada
[ 66-69 ].
(Ver "La conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica leve", en la seccin 'vrtigo
postraumtico " y "Estudio del paciente con vrtigo" y "vrtigo posicional paroxstico benigno" .)
Los sntomas psicolgicos y cognitivos - Ms del 50 por ciento de los pacientes informan
de cambios en la personalidad, irritabilidad, ansiedad y depresin despus de una LCT
leve. Pueden encontrarse intolerante de ruido, la excitacin emocional y las multitudes, y ms
susceptible a los efectos del alcohol. Los familiares pueden informar de que el paciente parece
ms abrupta, argumentativo, terco, obstinado, o sospechoso.
Los pacientes tambin informan de problemas de memoria y concentracin; stas pueden ser
corroboradas por dficit objetivas sobre las pruebas neuropsicolgicas. En los casos tpicos,
estos son ms prominentes inmediatamente despus de la lesin y se resuelven en las
prximas semanas y meses. La fatiga y la alteracin de los patrones de sueo, generalmente
insomnio, tambin son reportados.
Un nmero significativo de pacientes (de 15 a 20 por ciento) va a desarrollar sntomas que
cumplan los criterios para la enfermedad psiquitrica. Estos incluyen el estrs agudo y
trastorno de estrs postraumtico, as como ansiedad, trastorno de pnico y depresin
[ 5,21,32,70 ].
PRUEBAS DE DIAGNSTICO - El uso juicioso de las pruebas debe ser individualizada para
cada paciente [ 71 ]. Referencias a un oftalmlogo u otorrinolaringlogo se deben hacer para
los pacientes con quejas persistentes de sntomas visuales o vrtigo. Evaluacin psiquitrica
debe considerarse para pacientes con sntomas psiquitricos prominentes.
Las pruebas neuropsicolgicas - Las pruebas neuropsicolgicas no es til en la mayora de
los pacientes con sntomas postconcussion. Sin embargo, cuando es realizada por un
psiclogo con conocimientos y experiencia, la evaluacin neuropsicolgica puede ser til para
la evaluacin de pacientes seleccionados con prominentes quejas cognitivas o psicolgicas, se
den garantas en cuanto a su naturaleza suave y de forma limitada.
Estudios de seguimiento de pacientes no seleccionados despus de una lesin traumtica
cerebral leve (TBI) demostrar pequeos dficits medibles en las pruebas
neuropsicolgicas. Dominios cognitivos que parecen particularmente vulnerables a los efectos
de la lesin en la cabeza incluyen la atencin, la memoria de trabajo, velocidad de
procesamiento, y el tiempo de reaccin [ 50 ]. Los dficits son generalmente leves; dficits
graves de la inteligencia y la memoria no estn asociados con lesin cerebral traumtica
leve. Anomalas son ms prominentes en la primera semana despus de TBI y desaparecen

con el tiempo. A los tres meses, los pacientes con lesin cerebral traumtica leve, como grupo,
funcionan de manera similar a los sujetos control [ 72,73 ].
Los dficits cognitivos observados no son especficos de LCT leve; patrones similares de
anomalas se observan en los pacientes con enfermedad psicolgica, sndromes de dolor, y
aquellos que toman medicamentos [ 12,27,74 ].
Las pruebas neuropsicolgicas puede demostrar resultados inconsistentes con PCS que
pueden ser tiles para el mdico en la bsqueda de diagnsticos alternativos.El mdico de
referencia debe ser consciente de que las pruebas neuropsicolgicas no est bien
estandarizada, y los resultados son fcilmente sujeto a interpretaciones errneas y
sobreinterpretacin para una variedad de razones, sobre todo en casos mdico-legales
[ 71,75 ].
Neuroimagen - Muchos pacientes evaluados para la lesin cerebral traumtica leve se han
sometido a una tomografa computarizada o una resonancia magntica, como parte de su
evaluacin aguda. Alrededor del 10 por ciento de las TC en LCT leve son anormales mostrando
hemorragia subaracnoidea leve, hemorragia subdural, contusiones o [ 76 ]. La RM es ms
sensible que la TC que muestra anormalidades en aproximadamente el 30 por ciento de los
pacientes con TC normales [ 77,78 ].(Ver "La conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica
leve", en la seccin 'Neuroimagen' .)
Paciente con PCS que no han tenido una resonancia magntica y tienen quejas incapacitantes
deben tener una resonancia magntica cerebral para excluir patologa ms grave que sea
identificar un peor pronstico o una causa alternativa para sus sntomas.
Otras tcnicas de neuroimagen avanzadas, incluyendo resonancia magntica funcional, la
espectroscopia de resonancia magntica, y las imgenes de tensor de difusin, estn bajo
investigacin en la evaluacin de los pacientes con lesin cerebral traumtica [ 79,80 ]. En un
estudio, los pacientes con evidencia de lesin axonal traumtico en las imgenes de tensor de
difusin eran ms propensos a demostrar evidencia objetiva de deterioro cognitivo en
comparacin con los pacientes con estudios normales [ 81 ].
TRATAMIENTO - Tratamiento del sndrome postconcussion (PCS) es individualizado a las
quejas de particulares del paciente. Tranquilidad simple es a menudo el tratamiento principal,
ya que la mayora de los pacientes mejora al cabo de tres meses. A juicio de seis das de
reposo en cama en 107 pacientes que acuden a la sala de emergencias despus de un
traumatismo craneal leve reduccin de las quejas de mareos en la primera semana despus de
la lesin, pero no alter la gravedad de las denuncias postraumtico en tres o seis meses [ 6 ].
En ausencia de tratamientos especficos para la prevencin o el tratamiento de PCS, la
mayora de los mdicos adoptan un enfoque sintomtico [ 82 ].
Dolores de cabeza - Informacin sobre el tratamiento de dolor de cabeza sndromes
especficamente en el entorno post-traumtico se limita a series de casos:
La amitriptilina ha sido ampliamente utilizado para la post-traumticas dolores de cabeza
de tipo tensin [ 83 ], as como para los sntomas no especficos tales como irritabilidad,
mareos, la depresin, la fatiga y el insomnio.
Un programa hospitalario de intravenosa repetitivo dihidroergotamina y la
metoclopramida puede proporcionar alivio de los dolores de cabeza refractario posttraumticas crnicas [ 84 ].

Mayor neuralgia occipital responde con frecuencia a una mayor bloqueo del nervio
occipital [ 85 ] con un anestsico local, que tambin puede ser combinado con un
corticosteroide inyectable.
Un estudio de propranolol o amitriptilina sola o en combinacin produjo una tasa de
respuesta del 70 por ciento en 21 de 30 pacientes tratados adecuadamente con migraa
postraumtico [ 86 ].
el uso excesivo de Analgesia era un colaborador frecuente de cefalea post-traumtica en
el 19 a 42 por ciento de los pacientes [ 2,50 ]. Estos pacientes respondieron a la retirada
de analgsicos tan favorablemente como los pacientes cuyos dolores de cabeza no eran
postraumtico.
Los pacientes con hemicrnea paroxstica y hemicrania continua postraumticos han
respondido al tratamiento con indometacina [ 62,65 ].
En ausencia de estudios controlados especficos para PCS, estos datos sugieren que los
dolores de cabeza post-traumticas probablemente responder a los tratamientos utilizados para
la migraa y la cefalea tensional que se utilizan en otros contextos [ 50 ]. Los clnicos que
cuidan de estos pacientes en cuenta que retraso en la recuperacin de dolores de cabeza posttraumticos puede ser debido al tratamiento inadecuadamente agresivo, el uso excesivo
analgesia, o comorbilidad [ 51 ].(Ver "sndromes de dolor de cabeza que no sean la
migraa" y "El tratamiento agudo de la migraa en adultos" y "El tratamiento preventivo de la
migraa en adultos" .)
Quejas psicolgicos y cognitivos - La evidencia actual no proporciona informacin para el
tratamiento de estas quejas que son especficos para el ajuste post-traumtico.
Donepezil ha tenido resultados positivos en estudios preliminares en los pacientes con lesin
cerebral traumtica ms severa (TBI), pero no se ha estudiado extensamente en PCS
[ 87,88 ]. Seis pacientes con sntomas crnicos despus de una lesin leve en la cabeza
reportaron mejora cognitiva subjetiva de un estudio abierto de donepezilo [ 89 ]. Un pequeo
estudio aleatorizado de CDP-colina en 14 hombres con lesin cerebral traumtica leve a
moderada se asoci con una mejora en los sntomas de PCS y algunos, pero no todos, los
resultados de las pruebas neuropsicolgicas despus de un mes [ 90 ].
El uso de reentrenamiento cognitivo de dificultades cognitivas despus de una lesin leve en la
cabeza es controvertido. Debido a que la rehabilitacin cognitiva puede ser muy costoso, se
necesitan estudios prospectivos que demuestra la eficacia antes de la aplicacin generalizada
puede ser recomendado. Tcnicas sencillas, como la capacitacin en el uso de un bloc de
notas y las imgenes visuales pueden ser tiles para los pacientes que tienen problemas de
memoria.
Cuando los sntomas psicolgicos son particularmente prominente, psicoterapia de apoyo y el
uso de medicamentos antidepresivos y ansiolticos pueden ser tiles [ 37]. Una vez ms, slo
hay datos limitados que apoyan un enfoque de tratamiento especfico para la configuracin de
PCS. El tratamiento con oxiracetam fue descrito como tiles para los sntomas postconcussion
en un solo informe [ 91 ]. En un estudio, 15 pacientes con TCE leve que tambin cumplieron
con los criterios para la depresin mayor fueron tratados con sertralina durante ocho semanas,
logrando la remisin sustancial en los sntomas depresivos, as como la mejora en las medidas
cognitivas [ 29 ]. Un estudio abierto en 20 pacientes con depresin despus de una LCT
mostraron mejoras sintomticas con el tratamiento con citalopram y la
carbamazepina [ 92 ]. Dos pequeos ensayos aleatorios han encontrado que la terapia

cognitivo-conductual mejora los sntomas de ansiedad y / o depresin en los pacientes que


haban sufrido una lesin cerebral traumtica leve [ 93,94 ].
Educacin - Una de las funciones ms importantes para el mdico es la educacin de los
pacientes y sus familiares, otros mdicos, y, en su caso, los empleadores, los abogados, y
representantes de las compaas de seguros. Muchos pacientes se sienten seguros al
descubrir que sus sntomas no son nicos ni loco, sino que son parte de un sndrome bien
descrito. Miembros de la familia incrdulos pueden ser ms solidario con la educacin.
La educacin y el apoyo temprano tambin pueden afectar el curso de PCS [ 37 ]. Esto se puso
de manifiesto en un estudio de seguimiento de 73 pacientes con lesin cerebral traumtica leve
[ 95 ]. Aquellos que informaron de una creencia en el momento de la lesin de larga duracin
que los efectos negativos fueron un resultado probable eran ms propensos a tener sntomas
persistentes a los tres meses que los que no apoyan esta creencia [ 95 ].
Un nmero de estudios controlados han examinado el papel de la educacin y la tranquilidad
en la mejora de PCS [ 96-102 ]. Las intervenciones han incluido una nica sesin de
seguimiento con tranquilidad y la educacin; provisin de un folleto de informacin; seguimiento
de llamadas telefnicas programadas guin para hacer frente a la educacin, la tranquilidad, y
la reactivacin; intervenciones cognitivas conductuales estructuradas; y el seguimiento de las
sesiones con las evaluaciones multidisciplinarias. La mayora, pero no todos, los estudios
sugieren que la intervencin temprana con informacin y seguridad puede proporcionar un
beneficio para los pacientes con TCE leve en la reduccin de la severidad de PCS [ 94103104 ]
.El ms intensivo evaluaciones multidisciplinarias no aaden claridad sustantiva a las
intervenciones ms simples de la educacin y tranquilidad.
PRONSTICO - Los sntomas y la discapacidad atribuidas a sndrome postconcussion (PCS)
son mayores dentro de los primeros 7 a 10 das para la mayora de los pacientes. En un mes,
se mejoran los sntomas y en muchos casos resueltos [ 105 ]. La gran mayora de los pacientes
han recuperado en gran medida a los tres meses [ 106 ]. Una minora (10 a 15 por ciento)
tienen sntomas que persisten un ao o ms. Debido a la presentacin de informes sesgados,
es posible que este nmero est inflado, y la prevalencia general es mucho menor [ 12 ].
Sndrome postconcussion persistente - Los pacientes con sntomas incapacitantes que
persisten despus de varios meses o un ao puede ser ms de lo que eran discapacitados
inmediatamente despus de la lesin. Mientras que todo el complejo de sntomas persiste en la
mayora de los casos, los sntomas emocionales parecen particularmente prominente. Los
estudios en general no han sido capaces de definir los factores de riesgo para este
subconjunto; consistentemente no se ha demostrado que los factores psicosociales
premrbidas o enfermedad psiquitrica para definir a aquellos pacientes en riesgo de un curso
prolongado.
Una revisin exhaustiva de los estudios que examinan el pronstico para la recuperacin
despus de una lesin cerebral traumtica leve (TBI) hizo las siguientes puntos [ 107 ]:
Los problemas de litigios o de compensacin son un fuerte factor de riesgo constante
para los sntomas persistentes y la discapacidad despus de una LCT leve.
conmociones cerebrales repetidas pueden llevar a dficits cognitivos ms severos y ms
prolongados, pero el diseo de la seccin transversal de los estudios se oponen a una
inferencia causal.
El gnero femenino es un factor de riesgo para la persistencia de los sntomas
inconsistentes.

Los pacientes con una puntuacin de Glasgow Coma Scale (GCS) de 13 tienen tasas
ms altas de discapacidad que aquellos con un GCS de 15, pero esto puede ser atribuible
a otras lesiones. Los pacientes con lesin cerebral traumtica complicada (hematoma
intracraneal o fractura de crneo deprimida) tambin pueden estar en riesgo de sntomas
ms persistentes.
informes limitados sugieren que las limitaciones fsicas premrbidas, lesin previa
cabeza u otra enfermedad neurolgica, enfermedad psiquitrica, los factores estresantes
de la vida, la condicin de estudiante, despus de TBI accidente de vehculo de motor, y
la edad avanzada pueden ser factores de riesgo para la persistencia de los sntomas.
Algunos pacientes con discapacidad persistente puede ser la simulacin. Sin embargo,
los estudios de este fenmeno son limitados por medidas poco validadas de la
simulacin, la naturaleza transversal de los estudios, y una demora significativa entre la
lesin en la cabeza y la evaluacin. Los indicadores potenciales de simulacin incluyen
rasgos de personalidad antisocial y lmite premrbidas, pobre historial de trabajo y las
reclamaciones previas por lesiones; comportamiento no cooperativo, evasivas, o
sospechoso; inconsistencias en los resultados de pruebas neuropsicolgicas; o participar
en actividades incompatibles con dficits reportados, que tiene factores de estrs
financieros significativos, y la falta de seguimiento a travs razonable en tratamientos
[ 46108 ]. Se recomienda precaucin en el diagnstico de la simulacin; evaluaciones
multidisciplinarias integrales para detectar la simulacin son validados de forma
incompleta, y la exageracin de los sntomas se sabe que se producen en la enfermedad
biolgica [ 109 ]. (Ver "trastorno facticio y el sndrome de Munchausen" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Los Fundamentos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos pedazos de
educacin del paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado nivel de
lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre
una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos
pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o por correo electrnico estos temas a sus pacientes.(Tambin puedes
encontrar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para pacientes: Conmocin cerebral en
adultos (Lo bsico)" y "de la informacin del paciente: traumatismo craneal cerrado (Lo
Bsico)" y "de la informacin del paciente: El sndrome de post (Lo bsico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El sndrome de post (PCS) se refiere a una
constelacin comn de los sntomas reportados por los pacientes despus de la lesin cerebral
traumtica leve (TBI).
Las quejas ms comunes incluyen dolor de cabeza, mareos, deterioro cognitivo y los
sntomas psicolgicos. (Ver "Caractersticas clnicas ' de arriba.)
pacientes mujeres de edad y mayores parecen ser ms susceptibles al desarrollo de los
sntomas postconcussion. La gravedad de la lesin cerebral no se correlaciona

claramente con el riesgo de PCS en desarrollo o el pronstico de


recuperacin. (Ver 'Epidemiologa' arriba.)
Las teoras de la patogenia del sndrome incluyen tanto la lesin cerebral estructural y
bioqumica, as como mecanismos psicgenas. Estos pueden desempear diferentes
roles etiolgicos en diferentes momentos en el curso de la
enfermedad. (Ver 'Fisiopatologa' arriba.)
En los pacientes que no tuvieron resonancia magntica, como parte de su evaluacin
lesin aguda, una resonancia magntica del cerebro debe realizarse si hay persistente e
incapacitante quejas para excluir otras causas; tranquilidad tambin debe ser
proporcionada. Debido a la naturaleza inespecfica de los resultados, las pruebas
neuropsicolgicas debe reservarse para los pacientes seleccionados. (Ver "Las pruebas
de diagnstico" arriba.)
En la ausencia de un tratamiento especfico definido para este trastorno, se sugiere un
tratamiento sintomtico, que puede incluir medicamentos para la migraa, analgsicos,
orientacin psicolgica, y / o medicamentos psicotrpicos segn lo dictado por las quejas
y discapacidad (pacientes Grado 2C ). Educacin y seguridad poco despus de la lesin
tambin se sugieren ( Grado 2B ). (Ver 'Tratamiento' arriba.)
La mayora de los pacientes se recuperan rpidamente, dentro de varias semanas. Una
minora ha prolongado discapacidad. Litigios y comorbilidad pueden desempear un papel
en estos pacientes. (Ver 'pronstico' arriba.)
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