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Insomnio

INSOMNIO
Definicin
Incapacidad para conciliar o mantener el sueo o sensacin de
sueo no reparador.
Clasificacin:
Segn etiologa: primario o secundario a enfermedad orgnica
o psiquitrica.
Segn duracin: transitorio (,1 semana), agudo (1-3 semanas), crnico (.3 semanas).
Segn momento de aparicin: de inicio, de mantenimiento, de
despertar precoz.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia

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B: la prevalencia aumenta con la edad. 30% de la


poblacin con alguna de las manifestaciones
propias del insomnio. 10-15% con insomnio
crnico.
HCI: en mayores de 14 aos, 4,07%.

Pacientes/cupo

HCI: 60-81 pacientes con 14-20 casos nuevos/


ao.

Perfil

HCI: aumenta con la edad y predominio


femenino, mujeres mayores de 60 aos 10,75%
(hombres 6,17%).

DIAGNSTICO
Motivo de consulta
Dificultad para conciliar o mantener el sueo, sueo no reparador, irritabilidad, somnolencia diurna, temblor, alteraciones de la
afectividad.
Pistas diagnsticas
Repercusin al da siguiente: deterioro del funcionamiento durante el da.

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Anamnesis
Historia del sueo: horarios (diario del sueo durante 7-15 das,
registrar: hora de acostarse, tiempo que tarda en dormirse, nmero de despertares en la noche, hora de levantarse), viajes,
cambios de turno de trabajo, hbitos alimentarios, ejercicio fsico, somnolencia diurna, repercusin en la vida diaria.
Antecedentes personales y familiares de enfermedades orgnicas o psicoafectivas (sobre todo trastornos de ansiedad y afectivos).
Consumo de frmacos y estimulantes (cafena, tabaco, alcohol
y drogas).
Interrogar si se puede al compaero de dormitorio para valorar
las caractersticas del dormitorio y sucesos en el sueo:
Ronquidos y apnea (sndrome de apnea-hipopnea durante el
sueo [SAHS]).
Movimientos (sndrome de piernas inquietas, mioclonus nocturnos).
Parasomnias o conductas anmalas (bruxismo, terror nocturno, pesadillas, sonambulismo)
Exploracin fsica
Para confirmar el diagnstico
Criterios diagnsticos del insomnio primario
segn el DSM-IV
El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o
mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al
menos 1 mes.
La alteracin del sueo (o fatiga diurna asociada) provoca
malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
y de otras reas importantes de la actividad del individuo.
La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el
transcurso de la narcolepsia, el trastorno relacionado con
la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o la
parasomnia.
La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de
otro trastorno mental.
La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos
de sustancias o de una enfermedad mdica.
Tomada de: Mayor Isaac E, Guix Font L. Trastornos del sueo. AMF 2014;10(1)36-43.

Para descartar otras patologas


IMC, exploracin cardiopulmonar y neurolgica, cianosis, malformacin de vas respiratorias.
+  Cocientes de probabilidad
No hemos encontrado estudios que validen determinados
sntomas para el diagnstico de insomnio (una dificultad aqu
es contar con un mtodo diagnstico de referencia validado y
aplicable). En un estudio validan una escala de gravedad del
insomnio (Insomnia Severity Index) con el diagnstico de insomnio en una muestra comunitaria y compara con datos con
pacientes diagnosticados de insomnio. Para un punto de corte de 10 en la escala, el CP+ fue de 6,98 (5,71 a 8,54) y el CPde 0,16 (0,12 a 0,22)1.
El no diagnstico es una opcin?
No, el insomnio puede aumentar el riesgo de accidentes laborales y de trfico; dormir pocas horas puede incrementar el riesgo
cardiovascular.
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Exploraciones complementarias para el diagnstico


El diagnstico es clnico.
Exploraciones complementarias para el diagnstico
diferencial
Si sospecha de insomnio secundario
Polisomnografa: SAHS.
Analtica con TSH: hipertiroidismo.
TRATAMIENTO
Es el no tratamiento una opcin?
No, el insomnio empeora la calidad de vida del paciente ya que
produce un deterioro sociolaboral. Se recomienda iniciar medidas no farmacolgicas para evitar la medicalizacin crnica.
Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento del insomnio debe ser el de la causa desencadenante C .
Terapias cognitivo-conductuales (TCC) B
Se pueden realizar por parte de los profesionales de AP siempre
que hayan recibido un adecuado entrenamiento. Las intervenciones conductuales para el insomnio deben incluir, al menos,
control de estimulos y/o restriccion de tiempo en la cama B .
Son de eleccin en el insomnio crnico.
Higiene del sueo C : evitar los estimulantes, evitar el alcohol y el ejercicio fsico intenso en las horas previas al sueo,
evitar las comidas copiosas al atardecer, evitar las siestas, seguir horarios rutinarios.
Control de estmulos: asociacin del dormitorio con el dormir.
Dormirse en 15-20 min y, si no, levantarse hasta volver a tener sueo tantas veces como sea necesario hasta que lo concilie con prontitud.
Restriccin del sueo: limitar las horas en la cama (mnimo
5 h) e irlas aumentando acostndose 15 min antes.
Intencin paradjica: esforzarse en no dormir. Al desaparecer
la ansiedad de accin se recupera el sueo.
Terapia de relajacin.
Tratamiento farmacolgico
Indicaciones
Insomnio agudo que requiere mejora inmediata de los sntomas.
Insomnio que no mejora con medidas no farmacolgicas.
Benzodiacepinas 1e
Iniciar con dosis bajas hasta conseguir la mnima dosis eficaz,
mximo 4-6 semanas C .
Informar al paciente de la tolerancia, dependencia y posible
efecto rebote C : lormetazepam 0,5-1 mg/da A , en mayores de 65 aos, lorazepam 0,5-1 mg/da B y en casos de
demencia A .
Hipnticos no benzodiacepnicos o Z-hipnticos Zolpidem,
zopiclona 2e , B . Alerta FDA (Food and Drug Administration):
alteracin del estado de vigilia del da siguiente.
Antidepresivos con perfil sedante
Trazodona, doxepina, amitriptilina, mirtazapina. Si coexisten
sntomas depresivos B .
Otros
Melatonina: tratamiento puntual del jet lag.
Valeriana y pasiflora: evidencia insuficiente a largo plazo.

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+  Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?


TCC
NNT comparado con placebo de 3 (2-125) para que un paciente mejore una proporcin superior al 85% de eficiencia del
sueo a las 8 semanas de tratamiento2.
Benzodiacepinas
Son pacientes mayores de 55 aos3. El NNT para que uno mejore con tratamiento durante al menos 5 noches consecutivas
fue 13 (6,7-62,9). El NNH fue 6 (4,7-7,1).
Zolpidem4
En pacientes mayores de 65 aos, comparado con placebo y a
las 3 semanas de tratamiento, el NNT es de 7 (4-63) para que
un paciente informe de que mejora su situacin de sueo.
Antidepresivos
No hemos localizado estudios que permitan calcular el NNT
con antidepresivos en pacientes con insomnio y presencia de
sntomas depresivos.
SEGUIMIENTO
Seguimiento
Respuesta al tratamiento farmacolgico y retirada gradual una
vez que el paciente ha dormido de forma adecuada durante 3-4
das C (reducir 25% semanal y ltimo descenso en 2 semanas).
Seguimiento de la necesidad de medicacin a largo plazo C .
Utilizar pauta intermitente o a demanda C . Inicialmente hacer
controles cada 4 semanas.
Criterios de derivacin
Unidad del sueo: narcolepsia, parasomnias, sndrome de
piernas inquietas, trastornos del sueo con alteracin de la
respiracin.
PSQ normal: no respuesta a medidas no farmacolgicas ni
tratamiento farmacolgico, con repercusin de la vida diaria.
Pronstico
Un porcentaje alto de insomnios son transitorios, secundarios
y desaparece cuando se resuelve la causa. Sin embargo, en el
10-15% aparece una repercusin funcional diurna, que puede
aumentar el riesgo de accidentes de trnsito y laborales.
La posibilidad de convertirse en un trastorno crnico aumenta
en los mayores de 60 aos.
Dormir menos de 6 horas y con sueo poco reparador se ha asociado a mayor riesgo de evento cardiovascular a 10-15 aos de
seguimiento.
PARA REFLEXIONAR UN POCO MS
Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
Higiene del sueo, sobre todo en enfermos crnicos.

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+  NNT de la medida preventiva


En pacientes con insomnio, una breve intervencin con consejos de higiene del sueo, comparado con no hacerla tiene un
NNT de 2 (2-3) a las 4 semanas de iniciar el tratamiento5.
+  Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
No debemos ofrecerles los siguientes tratamientos no farmacolgicos: psicoanlisis, hipnosis o meditacin (se desconoce
la efectividad).
Tratamientos farmacolgicos:
Antihistamnicos (difenhidramina, doxilamina, hidroxicina):
pocos efectos en el insomnio y muchos efectos secundarios
(somnolencia diurna excesiva, efectos anticolinrgicos).
Clometiazol. Podra estar indicado en ancianos a corto plazo B .
No prescribir benzodiacepinas (e hipnticos no benzodiacepnicos) a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio.
No se recomienda la utilizacin del hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitricos para el tratamiento del insomnio.
Para ms informacin
Pascual Pascual P, Ruiz Gomes M. Doctor, no puedo dormir. AMF.
2010;6(2):92-8.
Mayor Isaac E, Guix Font L. Trastornos del sueo. AMF. 2014;10(1):
36-43.
Vilaseca J, Espins J, coord. Gua teraputica en Atencin Primaria. 5.a
ed. Barcelona: semFYC; 2013. Actualizacin versin online.
Grupo de Trabajo de la Guia de Practica Clinica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencion Primaria. Guia de Practica Clinica
para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencion Primaria. Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Politica Social. Unidad de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias.
Agencia Lain Entralgo. 2009. Guias de Practica Clinica en el SNS.
Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones
No hacer. Recomendaciones NO HACER. Junio 2014. [Consultado en agosto 2014.] Disponible en: http://e-documentossemfyc.
es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-
medicina-de-familia-y-comunitaria/

Referencias bibliogrficas
1. Morin CM, Belleville G, Blanger L, Ivers H. The Insomnia Severity
Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep. 2011 May 1;34(5):601-8.
2. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and
pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA. 1999 Mar 17;281(11):991-9.
3. Glass J, Lanctt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative
hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and
benefits. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526).
4. Walsh JK, Soubrane C, Roth T. Efficacy and safety of zolpidem extended release in elderly primary insomnia patients. Am J Geriatr
Psychiatry. 2008 Jan;16(1):44-57.
5. Buysse DJ, Germain A, Moul DE, Franzen PL, Brar LK, Fletcher ME,
et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in
older adults. Arch Intern Med. 2011 May 23;171(10):887-95.

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