You are on page 1of 60

1

UNICSUL ABO ARAÇATUBA

ESPECIALIZAÇÃO ORTODONTIA

WILLIAM RIBEIRO DE ALMEIDA

AMPLITUDE DA CURVA SPEE NAS MÁ OCLUSÕES CLASSE II DE


ANGLE

ARAÇATUBA – SP

2008
2

WILLIAM RIBEIRO DE ALMEIDA

AMPLITUDE DA CURVA SPEE NAS MÁ OCLUSÕES CLASSE II DE


ANGLE

Monografia apresentada à UNICSUL


CAMPUS ABO ARAÇATUBA, ao
curso de ESPECIALIZAÇÃO EM
ORTODONTIA, como requisito
parcial exigido para obtenção do
título de Especialista em
ORTODONTIA.

Orientador: ARTÊNIO JOSÉ ISPER


GARBIN
3

ARAÇATUBA – SP

2008

FOLHA DE APROVAÇÃO
4

DEDICATÓRIA

Para Lygia, Lucas e Vinícius; razões da minha existência.


5

AGRADECIMENTOS

AOS PROFESSORES ARTÊNIO, FRANCISCO E GUEDES, QUE NÃO MEDIRAM


ESFORÇOS PARA TRANSMITIR SEUS CONHECIMENTOS, O MEU MUITO
OBRIGADO.
6

EPÍGRAFE

O pessimista queixa-se do vento, o otimista espera que ele mude e o


realista ajusta as velas.

(Willian George Ward)


7

RESUMO

Este trabalho tem como premissa abordar a amplitude da curva Spee nas má
oclusões classe II de Angle, utilizando a técnica de Ricketts. A má oclusão de Classe
II, 1ª divisão, foi definida, em primeiro momento, por Angle em 1899, como uma
relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores
ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, proporcionando uma desarmonia
acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais. Depois de várias pesquisas
realizadas, observa-se que esta má oclusão tem como característica alterações
esqueléticas como por mudanças dentárias, que refletem de modo negativo no perfil
tegumentar dos indivíduos portadores deste problema. Há que se estar ciente de
que o sucesso do tratamento depende de vários fatores, é a conscientização de que
embora haja grande número de métodos disponíveis na literatura, não há um
consenso de qual é o mais indicado. Julgamos importante o clínico saber o que ele
quer medir e qual o local mais apropriado para esta mensuração, para tanto o
conhecimento a respeito de crescimento craniofacial é imprescindível.

Palavras-chave: Angle – Ricketts – má oclusão – curva Spee


8

ABSTRACT

This work is the premise address the magnitude of the curve in bad Spee Class II
malocclusion, Angle, using the technique of Ricketts. The Class II malocclusion, 1 st
division, was defined in the first time by Angle in 1899, as a poor relation mesiodistal
the dental arches, with all the teeth occluding distal lower against the normal pattern,
providing a sharp disharmony in the region of incisors and facial lines. After several
researches, notes that this malocclusion is to feature as a skeletal dental changes,
which reflect so negatively on cutaneous profile of individuals from this problem. We
must be aware that if the success of treatment depends on several factors, is the
awareness that although there are large number of methods available in the
literature, there is a consensus of what is the most appropriate. We think the
important clinical know what he wants to measure and what the most appropriate
place for this measurement, for both the knowledge about craniofacial growth is
essential.

Keywords: Angle - Ricketts - malocclusion - curve Spee


9

SUMÁRIO

RESUMO.....................................................................................................................7

ABSTRACT.................................................................................................................8

INTRODUÇÃO ..........................................................................................................10

CAPÍTULO I MÁ OCLUSÕES DE CLASSE II ..........................................................12

CAPÍTULO II AMPLITUDE DA CURVA SPEE NAS MÁ OCLUSÕES CLASSE II DE


ANGLE......................................................................................................................33

CONCLUSÃO ...........................................................................................................52

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................54
10

INTRODUÇÃO

A Ortodontia e a Ortopedia Facial tem por objetivo o restabelecimento das

funções bucais normais, como a mastigação, a deglutição, a fonação e a respiração,

e a alcançar de uma oclusão favorável, com condições periodontais satisfatórias e

uma melhora no perfil facial. Para que se possa conseguir a almejada oclusão

“ideal”, tanto nos aspectos estéticos como nos funcionais, deve-se realizar um

tratamento nos três planos do espaço, ou seja, nos sentidos transversal, vertical e

sagital.

A má oclusão de Classe II, 1ª divisão, foi definida inicialmente por Angle

em 1899, como uma relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos

os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao padrão normal,

proporcionando uma desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas

faciais. Depois de várias pesquisas realizadas, observa-se que esta má oclusão tem

como característica alterações esqueléticas como por mudanças dentárias, que

refletem de modo negativo no perfil tegumentar dos indivíduos portadores deste

problema.

Uma oclusão é tida como má oclusão fundamentada em valores culturais

(imagem do corpo e estética), desvios anatômicos de normas morfológicas, bem

definidas pelo clínico, e em considerações funcionais que prejudicam a mastigação.

Observa-se que a má oclusão é um dos problemas que vem sendo

pesquisada ao longo dos tempos em distintas populações, utilizando várias


11

classificações, normalmente para o conhecimento de sua prevalência, etiologia e

avaliação de medidas preventivas e curativas.

Dessa forma, a má oclusão afeta grande parte da população do mundo,

estabelecendo, também, um sério problema de saúde pública, uma vez que esta tem

acometido seres humanos desde a Antigüidade e tem despertado grande interesse

de profissionais com o objetivo de preveni-las e corrigi-las.

A publicação da classificação de má oclusão de Angle, em 1899, foi uma

conquista relevante para o avanço da ortodontia, não somente por classificar a

maioria dos tipos de má oclusão, mas também por incluir a primeira definição clara e

simples de oclusão normal da dentição natural.

Há que se considerar que o desenvolvimento por que vem passando a

Odontologia na atualidade, tem colocado a ortodontia numa situação de desafio, se

for considerado que, cada vez mais, aumenta a preocupação no sentido da extensão

de serviços à comunidade. Na literatura ortodôntica existem muitas publicações

sobre os mais variados aparelhos e mecanismos para a interceptação ou para a

correção da Classe II, 1ª divisão, dentre eles a Técnica de Ricketts.

Este trabalho tem como objetivo analisar a importância da amplitude da

curva de Spee nas má ocluões de classe II de Angle, considerando que a procura

permanente por uma melhor terapia para este problema está intimamente ligada às

inúmeras variações dentofaciais que ela exibe e ao envolvimento estético negativo

dos pacientes que a possuem. Em decorrência das diferentes caracterizações

morfológicas que podem ser observadas na Classe II, os ortodontistas dispõem em

seu “arsenal”, de uma gama enorme de recursos ortodônticos e/ou ortopédicos que

liberam forças sobre os dentes e sobre os ossos (maxila e/ou mandíbula),

promovendo alterações.
12

CAPÍTULO I
MÁ OCLUSÕES DE CLASSE II

A partir dos primeiros momentos da civilização humana a característica

facial e sua estrutura passou a ter um relevante papel na sociedade. Este fato pode

ser observado de vários modos, desde as mais antigas civilizações, “como a egípcia,

há mais de 5.000 anos, por meio das Artes, sendo que as pinturas e esculturas

traduziram a melhor forma de expressão dos valores e do senso de beleza de cada

época” (FERES, 2006, p. 17)1.

Com o surgimento da especialização em ortodontia houve um crescente

interesse tanto pela pesquisa sobre a movimentação dentária (efeito ortodôntico)

quanto na possibilidade de modificação do crescimento e na posição das bases

ósseas apicais (efeito ortopédico). O primeiro tema acha-se bem caracterizado,

devido à facilidade de observação causa-efeito, mas o segundo ainda é controverso

(YOU et al., 2001)2.

Segundo Silva e Telles (1997, apud FERES, 2006, p. 17) “Em qualquer

filosofia de tratamento ortodôntico existe também a preocupação com a harmonia

das formas faciais e a estética, por isso este tema tornou-se tão essencial em nossa

área de atuação”.

1
FERES, Renata Calixto Lopes. Estudo comparativo entre a análise facial subjetiva e análise
cefalométrica de tecidos moles no diagnóstico ortodôntico. Universidade Metodista de São
Paulo. Faculdade de Odontologia. São Bernardo do Campo: (s/n), 2006
2
YOU ZH et al. Dentoalveolar changes related to mandibular forward growth in untreated Class II
persons. Amer J Orthodont Dentofac Orthop, v.120, n.6, p.598-607, Dec. 2001.
13

Parte-se da premissa de que a Ortodontia tem como fundamento o

tratamento em múltiplos aspectos, dentre os quais devem estar sempre

relacionados: a posição dentária e a face de cada indivíduo.

O que se observa é que o século XX foi o ápice de estudos que tinham

como preocupação apenas a posição dos dentes relacionados às suas bases

ósseas; sendo que o diagnóstico e planejamento dos casos ortodônticos se

prenderam principalmente na cefalometria (VON BREMEN; PANCHERZ, 2002)3.

Devido a isso, as análises cefalométricas passaram a ter um grande avanço e

numerosos foram os estudiosos que criaram sua própria análise, as quais levaram

seus respectivos nomes, como se deu com Tweed (1944, apud FERES, 2006)4 e

Ricketts (1957 apud FERES, 2006) 5.

Segundo Colombini (1991)6 uma grande maioria dos pesquisadores,

fundamentados na teoria da matriz funcional, confia que os fatores ambientais locais

sejam os responsáveis fundamentais pelo tamanho final do esqueleto e, por

conseguinte, passível de certa regulação. A outra corrente defende que o controle

primordial é genético, não afetando o crescimento das bases ósseas.

Por consoante, os vários estudos realizados no Brasil têm enfatizado o

fato de que a má oclusão representa um imprescindível problema de saúde pública

devido a sua grande incidência e ao período precoce de surgimento, procuras-e por

intermédio deste trabalho monográfico enfocar a amplitude da curva Spee nas má

oclusões de classe II de Angle, uma vez que os dados pesquisados em diversos

3
VON BREMEN J; PANCHERZ H. Efficiency of early and late Class II division treatment. Amer J
Orthod Dentofac Orthop, v.121, n.1, p.31-7, Jan. 2002.
4
TWEED, C.H. Indications for the extraction of the teeth in orthodontics procedure. Am J Orthod, v.
30, p.405-428, 1944.
5
RICKETTS, R. M. Planning treatment on basis of the facial pattern and an estimate of its growth.
Angle Orthod., v. 27, n.1, p. 14-37, Jan. 1957.
6
COLOMBINI, N.E.P. Cirurgia Maxilofacial. São Paulo, Editora Pancast, 1991.
14

países, atingindo entre 17 a 79,3% dos indivíduos, condicionaram a Organização

Mundial de Saúde (OMS) a considerar a má oclusão o terceiro maior problema

odontológico e de saúde pública mundial.

Segundo Moore (1968)7, mais da metade das anomalias de oclusão são

causadas por avulsão precoce de dentes e por perda de substancias dental por cárie

não restaurada adequadamente em tratamento clínico, possibilitando deste modo, a

inclinação dos dentes contíguos sobre o espaço vazio e obstruindo, então à livre

erupção dos dentes permanentes.

Segundo Moraes (1971)8, a necessidade de se definir índices de má

oclusão que possam ser utilizados em grandes grupos de indivíduos tem sido

enfatizada nos últimos anos. Em países dotados de maiores recursos econômicos,

materiais e de pessoal, o problema do atendimento ortodôntico passou à esfera dos

serviços públicos, levando os administradores a solicitarem dos especialistas o

estabelecimento de índices que permitam determinar a extensão e natureza do

problema, conhecer a distribuição dos seus componentes, das necessidades de

tratamento e que, além disso, permitam estabelecer uma hierarquia de prioridades

de tratamento, para melhor distribuição dos recursos disponíveis e que forneçam

elementos para a avaliação de programas de controle e atendimento com relação ao

problema da má oclusão.

De acordo com Corrucini (1981)9, o crescimento dos ossos faciais é

sensitivo especificamente a fatores ambientais que podem levar a má-oclusão, no

7
MOORE , W.J.et al. Changer in the size and shape of the human mandible in Britain. In: Br.Dent J.
v. 125, p.163-169, 1968.
8
MORAES, N. Estudo comparativo entre índices de má oclusão: índices OMS, HLD e TPI.
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru: (s/n),1971.
9
CORRUCINI, R. S. e Whitley, L. D. Occlusal variation in a rural Kentuchy community. IN: Am J.
Ortod. V.79, n.3, p. 250-262, Mar, 1981.
15

entanto, para Meyers, Hertezberg (1988)10, a consistência amolecida e o

refinamento da dieta moderna podem ter seu papel.

A má oclusão de Classe II, é a primeira divisão, sendo definida em

primeiro momento por Angle (1899) – abordado no segundo capítulo – como uma

relação mesiodistal insuficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores

ocluindo distalmente levando em considerado ao padrão normal, propiciando uma

desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais. Após muitos

estudos realizados, sabe-se que esta má oclusão é caracterizada tanto por

alterações esqueléticas como por alterações dentárias, que repercutem de maneira

negativa no perfil tegumentar dos indivíduos portadores deste problema.

Maj, Luzi e Lucchese (1960)11 e Rothstein (1971)12 afirmavam que a

Classe II era um problema provocado basicamente pela maxila (maior em tamanho

ou protruída). Por conseguinte Oppenheim (1928)13, King (1962)14, Drelich (1948)15,

Craig (1951)16, Kean (1958)17, Carter (1987)18, Baccetti et al (1997)19, Henriques et

10
MEYERS, A e HERTEZBERG, J. Bottle-feeding and malocclusion: is there na association? In: Am J
Orthod , v. 93, n. 2, p. 149-152, Feb, 1988.
11
MAJ, G.; LUZI, C.; LUCCHESE, P. A. cephalometric appraisal of Class II. and Class III
malocclusions. Angle Orthod, v.30, n.1, p.26-. 34, Jan. 1960.
12
ROTHSTEIN, T. L. Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children presenting
class II, division 1 malocclusion: a comparative roentgenographic cephalometric study. Am. J.
Orthod., Saint Louis, v. 60, n. 6, p. 619-20, Dec. 1971.
13
OPPENHEIN, A. Prognathism from the anthropological and orthodontic v iewpoints. Dent. Cosmos,
v. 70, p. 1170-84, 1928.
14
KING, B. C. Optical determination of aegirine-augitet'ith universal stage. Mineral. Mog.33, 32.,
1962.
15
DRELICH, R. C. A cephalometric study of untreated class II, division 1 malocclusion. Angle
Orthod., Appleton, v. 18, p. 70-5, 1948.
16
CRAIG, C. E. The skeletal pattern characteristics of class I and class II, divison 1 malocclusions in
norma lateralis. Angle Orthod., Appleton, v. 21, p. 44-56, 1951.
17
KEAN, M. R. Some aspects of facial depth in class II, division 1 malocclusion. Angle Orthod.,
Appleton, v. 28, p. 1-11, 1958.
18
CARTER, N. E.; SLATTERY, D. A. Bimaxillary Proclination in ... Angle Orthod, Appleton, v. 59, n.
2, p. 139-144,. Summer 1987.
19
BACCETTI, T.; McGILL, J. S.; FRANCHI, L.; McNAMARA JR., J. A.; TOLLARO, I. Skeletal effects
of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion and facemask therapy. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, p. 333-343, 1998.
16

al (1998)20 faziam a defesa da idéia de que a base óssea mais envolvida com o

problema era a mandíbula, por causa do seu menor tamanho ou a sua posição mais

retruída.

A cooptação entre o prognatismo maxilar e o retrognatismo mandibular foi

verificada por Angle (1907)21, Martin (1958)22, Servoss (1975)23, Bass (1982)24, Vale

(1987)25, Proffi (1993)26, Freitas et al (2003)27. Não tendo como premissa depender

da alteração esquelética, os autores acedem que a vestibularização dos incisivos

superiores e a convexidade facial são peculiares marcantes nos pacientes com

Classe II, de primeira divisão.

Sabe-se que na literatura ortodôntica há várias publicações sobre os mais

diversos aparelhos e mecanismos para a interceptação ou para a correção da

Classe II, de primeira divisão. A procura permanente por melhor terapia para esta

má oclusão está intimamente ligada às numerosas variações dentofaciais que ela

ostenta e ao envolvimento estético negativo dos pacientes que a possuem.

Devido às dicotômicas caracterizações morfológicas que podem ser

verificadas na Classe II, os ortodontistas dispõem de uma gama muito grande de

20
HENRIQUES, J.F.C. et alii Tratamento de uma classe II, div. 1, com protrusão maxilar e ... 1
ed., São Paulo, Ed. Santos, 1998.
21
ANGLE, E. H. Malocclusion of the teeth, 7th ed. Philadelphia, The S.S. White Dental
Manufacturing, 1907, In: MISSAKA, M & FANTINI, S. M. Análise telerradiográfica dos componentes
da maloclusão de classe II, em norma lateral, em crianças brasileiras com idades entre 8 e 12 anos.
Ortodontia, v. 30, n. 3, p. 18-30, set./out./nov./dez. 1997.
22
MARTIN, R. A. An analysis of normal cases and class II, division 1 cases by cephalometric
evaluation. Am. J. Orthod., Saint Louis, v. 41, p. 146, 1958.
23
SERVOSS, J.M. Classification of. occlusion. J Dent Child, v.42,. n.1, p.28-30, Jan./Feb. 1975.
24
BASS, N. M. Dentofacial orthopedics in the correction of Class II malocclusion. Br. J. Orthod.,
Oxford, v. 9, p. 3-31, 1982.
25
VALE, D. M. V., MARTINS, D. R. Avaliação cefalométrica das estruturas dentoesqueléticas em
jovens portadores de classe II, divisão 1, brasileiros, leucodermas e de origem mediterrânea,
Ortodontia, v. 20, p. 5-17, 1987.
26
PROFFIT, W. R. Concepts of physical growth and development, In: ____. Contemporary
orthodontics. Saint Louis, Mosby, p. 16-38, 1993.
27
FREITAS, M. R.; BELTRÃO, R. T. S.; FREITAS, K. M. S.; VILLAS BOAS, J.; HENRIQUES, J. F. C.;
JANSON, G. R. P. Um tratamento simplificado para correção da má oclusão de Classe II, divisão 1
com mordida aberta: relato de um caso clínico. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá,
v. 8, n. 3, p. 93-100, 2003.
17

recursos ortodônticos e/ou ortopédicos que liberam forças sobre os dentes e sobre

os ossos (maxila e/ou mandíbula), gerando alterações ortodônticas, ortopédicas e

tegumentares, beneficiando assim o paciente.

As más oclusões dentárias apresentam diversas formas de classificação.

No entanto, a mais conhecida e utilizada até os dias de hoje, teve como precursor

Angle (1899). Em 1899, o pai da Ortodontia, publicou na revista Dental Cosmos o

primeiro método científico para o diagnóstico e classificação das más oclusões que

baseava-se essencialmente nas posições dentoclusais, onde definiu que o primeiro

molar superior era imutável em relação ao inferior e a partir daí determinou os três

tipos de más oclusões no sentido ântero-posterior (VILELLA, 2007)28.

Contudo, apesar de ser muito prática, a classificação de Angle (1899) não

leva em consideração as discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal e

transversal, e nem as relaciona com as estruturas esqueléticas adjacentes. Assim, a

Classe II, primeira divisão segundo a classificação de Angle foi definida como uma

relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores

ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, propiciando uma desarmonia

acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais.

Em 1907, Angle observou que os casos de Classe I, primeira divisão, tem

como característica uma relação distal da mandíbula em relação à maxila e

geralmente com tamanho menor. Ele afirmou também que a maxila apresentava-se

maior que o normal e, freqüentemente atrésica, e os incisivos superiores

encontravam-se vestibularizados e os inferiores lingualizados. Notou ainda que esta

má oclusão geralmente encontrava-se acompanhada de uma função anormal dos

28
VILELLA, Oswaldo de Vasconcellos. O desenvolvimento da Ortodontia no Brasil e no mundo. Rev.
Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.12 no.6 Maringá Nov./Dec. 2007.
18

lábios e de alguma forma de obstrução nasal e respiração bucal (SANTOS JUNIOR,

2005)29.

Buscando caracterizar a má oclusão de Classe II, Hellman (1922)30

constatou que a mandíbula encontrava-se subdesenvolvida, assim como a maxila.

Lundström, em 192531, posteriormente dar um impulso na literatura em relação à

natureza da Classe II, observou a existência de um padrão esquelético, de origem

hereditária, que dificulta o tratamento ortodôntico, e um padrão dentário de fácil

tratamento (MACHADO et al, 2005)32.

Concordando com o relato de Hellman, em 1936 Oppenheim33 observou

que na maioria das más oclusões de Classe II, ocorre uma falta de desenvolvimento

mandibular. Em seu estudo comparou medidas antropométricas de 18 crânios com

características normais e 18 exibindo má oclusão de Classe II. Concluiu que a

Classe II não se caracterizava por um excesso de crescimento para anterior da

maxila, verificado pelo ponto Próstio, mas que na grande maioria dos casos de

distoclusão, este ponto encontra-se posicionado posteriormente. O autor comentou

ainda que o tratamento desta má oclusão deveria consistir no estímulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular (JOSÉ, 2004)34.

29
SANTOS JÚNIOR, José Antônio dos. Avaliação das alterações dentoesqueléticas de pacientes
com má oclusão de Classe II de Angle, tratados com o aparelho regulador de função de
Frankel (RF-2). São Bernardo do Campo: Universidade Metodista de São Paulo (s/n), 2005.
30
HELLMAN, M. Growth of the facial and ... Int J Orthod, Milwakee, v.19, p.116, 1922
31
LUNDSTRÖM, A. F. A contribution to the discussion concerning the nature of distoclusion. Dent.
Cosmos, v. 67, p. 956-69, 1925.
32
MACHADO, Daniele Teixeira, HENRIQUES, José Fernando Castanha, JANSON, Guilherme et al.
Estudo cefalométrico das alterações das alturas faciais anterior e posterior em pacientes
leucodermas, com má oclusão de classe II, 1ª divisão de Angle, tratados com e sem extração de
quatro primeiros pré-molares. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial, vol.10, no.6, p.26-41;
Nov./Dec. 2005.
33
OPPENHEIM A Biologic orthodontic therapy and reality. Angle Orthod. Appleton, v. 6, no. 3, p.
153-183, 1936.
34
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
19

Anderson, em 1946, apresentou um trabalho onde discutiu diferentes casos


clínicos e demonstrou que em muitos deles, a mandíbula apresentava-se
bem posicionada e a maxila protruída, gerando uma distoclusão aparente
dos molares inferiores e, desta forma, exigindo uma alteração no plano de
tratamento. Em 1948, Drelich estudou o padrão facial de 24 jovens com má
oclusão de Classe II, 1ª divisão e observou que o mento localizava-se mais
para posterior, a base do crânio encontrava-se aumentada e o comprimento
da mandíbula diminuído. Afirmou ainda que, a maioria da amostra
apresentou um desenvolvimento insuficiente da altura facial póstero-inferior
resultando em um plano mandibular mais inclinado e que os incisivos
superiores encontravam-se acentuadamente inclinados para vestibular
35
(GIMENEZ et al, 2007) .

Neste mesmo ano, pesquisando uma amostra composta por jovens com

más oclusões de Classe I, Classe II, 1ª divisão e Classe II, 2ª divisão, Renfroe

(1948)36, fez comparação entre as alterações cefalométricas dos 3 grupos. Através

de 95 telerradiografias em norma lateral, teve a conclusão de que a mandíbula

encontrava-se posicionada posteriormente nos jovens com más oclusões de Classe

II, 1ª e 2ª divisões, no entanto, observou que o comprimento mandibular

apresentava-se semelhante ao dos jovens com Classe I. considerou ainda que o

ângulo mandibular significava um maior aumento nos jovens com Classe I e que a

maxila, avaliada pelo ponto ENA encontrava-se protruída nos casos de Classe I e de

Classe II, 1ª divisão (JOSÉ, 2004)37.

Nelson; Higley, em 194838, fizeram a comparação do comprimento do

corpo mandibular em 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade, sendo que 153

possuíam oclusão normal e má oclusão de Classe I, e 97 jovens com Classe II, 1ª

divisão. Fizeram uso de medidas cefalométricas lineares para definir o comprimento

35
GIMENEZ, Carla Maria Melleiro; BERTOZ, André Pinheiro; BERTOZ, Francisco Antonio Bertoz.
Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, com protrusão maxilar utilizando-se
recursos ortopédicos. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.12 no.6 Maringá Nov./Dec. 2007.
36
RENFROE, E. W. A study of the facial patterns associated with class I, class II, division 1, and class
II, division 2 malocclusions. Angle Orthod., Appleton, v. 19, p. 12-5, 1948.
37
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
38
NELSON, W. E., HIGLEY, L. B. The length of mandibular basal bone in normal occlusion and class
I malocclusion compared to class II, division 1 malocclusion. Amer. J. Orthod., Saint Louis, v. 34, p.
610-7, 1948.
20

da mandíbula. Posteriormente a interpretação das mensurações cefalométricas, os

resultados demonstraram um menor comprimento do corpo mandibular nos casos de

Classe II, 1ª divisão (JOSÉ; KANG, 2004)39.

Com o objetivo de peculiarizar a má oclusão de Classe II, 1ª divisão,

Salzmann, em 1949 relatou diversas variações desta má oclusão, onde observou

maxila protruída, retrusão mandibular e ainda a combinação destes fatores (SILVA,

2001)40. Fischer (1950)41 classificou a má oclusão de Classe II, 1ª divisão em três

tipos: dentária, dentofacial e facial.

Gilmore, em 195042, analisou várias medidas cefalométricas lineares e

angulares de 128 pacientes, adultos de ambos os gêneros, sendo 61 com oclusão

normal e 67 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Verificou que as mandíbulas

do grupo com Classe II, 1ª divisão, apresentavam-se significantemente menores

com relação ao grupo de oclusão normal; todavia, não notou alteração significante

na posição ântero-posterior da mandíbula, considerando as medidas angulares nos

casos de Classe II, 1ª divisão.

Tendo o intuito de verificar as dicotomias existentes entre os padrões

esqueléticos faciais da Classe I e da Classe II, 1ª divisão, Craig (1951)43, confrontou

um grupo de 34 pacientes Classe I com 12 anos de média de idade, com um grupo

de 33 pacientes Classe II, 1ª divisão, com média idade de semelhante. Teve como

conclusão, através de justaposições, empregando um sistema gráfico de

39
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
40
SILVA, R. G.; KANG, D. S. Prevalence of Malocclusion among Latino adolescents. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 119, no. 3, p. 313-315, Mar. 2001.
41
FISCHER, B. Treatment of class II, division 1 (ANGLE) – II differential diagnosis and an analysis of
mandibular anchorage. Am. J. Orthod., Saint Louis, v. 34, p 461-90, 1950.
42
GILMORE, W. A. Morphology of the adult mandible in class II, division 1malocclusion and in
excellent occlusion. Angle Orthod., Appleton, v. 20, p. 137-146, 1950.
43
CRAIG, C. E. The skeletal pattern characteristics of class I and class II, divison 1 malocclusions in
norma lateralis. Angle Orthod., Appleton, v. 21, p. 44-56, 1951.
21

coordenadas, que ambos os grupos apresentaram um padrão esquelético similar, no

entanto, o grupo da Classe II, 1ª divisão apresentou um menor corpo mandibular,

verificado pela distância linear Go-Gn.

Para verificar a posição espacial da maxila e da mandíbula em relação à

base do crânio nos diferentes tipos de má oclusão, Riedel (1952)44, realizou uma

pesquisa com telerradiografias. A amostra foi composta de 52 adultos com oclusões

normais, na faixa etária dos 18 a 36 anos; 24 jovens com oclusões normais e idades

de 7 aos 11 anos; 38 casos com Classe II, 1ª divisão, 10 casos com Classe II, 2ª

divisão e 9 com Classe III.

Verificou que as alterações mais significantes encontravam-se no

posicionamento ântero-posterior da mandíbula, avaliado pelo ângulo SNB e na

relação maxilomandibular, quando verificada pelo ângulo ANB. Nos casos de Classe

II, 1ª divisão, a mandíbula apresentou-se mais retruída em comparação com o grupo

de oclusão normal (RIEDEL, 1952)45.

Fisk et al., em 195346, verificaram que o complexo dentofacial da Classe II

sofria variação em pelo menos seis momentos:

 Maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em relação

ao crânio;

 Dentes superiores protruídos em suas bases ósseas;

 Mandíbula subdesenvolvida;

 Mandíbula com tamanho normal, mas posteriormente localizada;

44
RIEDEL, R. A. The relation of maxillary strutures to cranium in malocclusion and in normal
occlusion. Angle Orthod., Appleton, v. 22, p. 142-5, 1952.
45
RIEDEL, R. A. The relation of maxillary strutures to cranium in malocclusion and in normal
occlusion. Angle Orthod., Appleton, v. 22, p. 142-5, 1952.
46
FISK, G. V., CULBERT, M. R., GRAINGER, R. M., HEMREND, B., MOYERS, R. The morphology
and physiology of distoclusion. Amer. J. Orthod., Saint Louis, v. 39, p. 3-12, 1953.
22

 Dentes inferiores retruídos na base óssea ou qualquer combinação

dos fatores anteriormente citados.

Altemus (1955)47 pesquisou e analisou os componentes dentofaciais

horizontal e vertical da má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Este considerou

telerradiografias de jovens do gênero feminino e teve como síntese que a maxila

apresentava-se anteriormente posicionada, assim como os molares superiores em

relação ao grupo controle (JOSÉ, 2004)48.

Estudando a morfologia facial, Marcondes (1955)49, comparou

cefalometricamente um grupo de pacientes com Classe II, 1ª divisão, com um grupo

controle com oclusão normal. Verificou que a mandíbula no primeiro grupo,

apresentava um menor tamanho, ainda que mostrasse uma similaridade com o

grupo controle quanto aos componentes das grandezas angulares (JOSÉ, 2004)50.

Em 1957, Henry51 sugeriu uma classificação para a má oclusão de Classe

II, 1ª divisão, dividindo-a em quatro tipos: protrusão maxilar alveolar, protrusão

maxilar basal, deficiência do tamanho mandibular e retrusão mandibular.

Fazendo estudos sobre as características das características faciais em

telerradiografias de jovens com Classe II, 1ª divisão e com oclusão normal, Kean

(1958)52 observou nos casos com Classe II, que a mandíbula encontrava-se

47
ALTEMUS, L. A. comparison of cephalofacial relationships Angle Orthod., v. 30, n. 4, p. 233-40,
Oct. 1960.
48
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
49
MARCONDES, A. R. Integration of certain variants as a determinant of facial morphology, 1955. In:
AIDAR, L.A.A. Estudo comparativo cefalométrico radiográfico dos padrões de crescimento
facial em pacientes portadores de oclusões normal e maloclusões de Classe I, Classe II,
divisão 1, Classe II, divisão 2, e Classe III, de Angle, de acordo com Siriwat & Jarabak. São
Bernardo do Campo, SP: Instituto Metodista de Ensino Superior (s/n), 1987.
50
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
51
HENRY, R. G. A classification of class II, division 1 malocclusion. Angle Orthod., v. 27, p.83-92,
1957.
52
KEAN, M. R. Some aspects of facial depth in class II, division 1 malocclusion. Angle Orthod.,
Appleton, v. 28, p. 1-11, 1958.
23

posicionada mais anteriormente em relação ao limite posterior da base craniana, no

entanto, apresentava-se com um tamanho menor do que a média, e que o trespasse

horizontal acentuado resultava da posição mais para anterior dos incisivos

superiores (JOSÉ, 2004)53.

Martin, em 195854 objetivando observar as características da Classe II e

compará-las com um grupo de oclusão normal, realizou um estudo com

telerradiografias de 60 jovens, sendo 20 jovens com oclusão normal e 40 com

Classe II, 1ª divisão. Este deixou evidente que a mandíbula dos pacientes com

Classe II apresentou-se menor e com um posicionamento mais posterior em relação

aos pacientes com oclusão normal. Os resultados mostraram também que, a

espinha nasal anterior e a borda incisal do incisivo central superior estavam

localizadas projetadas para anterior nos casos de Classe II; da mesma forma, o

ponto A posicionou-se mais anteriormente nestes casos.

De Castro, em 196055, realçou que comumente na má oclusão de Classe

II, 1ª divisão a mandíbula apresenta-se retruída, precisando de um estímulo e/ou

redirecionamento de seu centro de crescimento, em vez da aplicação de forças

extrabucais para retração da maxila, quando na maioria das vezes, esta se encontra

bem posicionada.

Com a finalidade de determinar as relações dentoesqueléticas de 50

jovens com Classe II, 1ª divisão, com idades variando de 8 a 15 anos, Maj; Luzi;

53
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
54
MARTIN, R. A. An analysis of normal cases and class II, division 1 cases by cephalometric
evaluation. Am. J. Orthod., Saint Louis, v. 41, p. 146, 1958.
55
DE CASTRO, N. The challenge of Class II, division 1 malocclusion. Amer J Orthodont, v.46, n.11,
p.829-33, Nov. 1960.
24

Lucchese (1960)56 examinaram que, na maioria dos casos, se deu uma desarmonia

entre as bases apicais, com um posicionamento anterior da maxila e posterior dos

côndilos mandibulares, todavia, o comprimento mandibular total não apresentou

grandes variações.

O que se observou foi que em 78% dos casos, houve uma inclinação

acentuada para vestibular dos incisivos superiores. Concluíram, desta maneira, que

a Classe II, 1ª divisão, advém de resultados de variações dentárias e esqueléticas,

com tendência para a protrusão maxilar e um aumento do trespasse horizontal,

devido a posição dos dentes anteriores.

Em controvérsia aos resultados de Maj; Luzi; Lucchese, King (1962)57 ao

fazer a comparação com as amostras de Classe I e Classe II, de adultos de ambos

os gêneros, deixou evidente que no grupo de Classe II, 1ª divisão, a mandíbula

apresentou-se retrognática em relação à base do crânio, enquanto que os incisivos

superiores mostraram uma maior inclinação para vestibular. Considerando a posição

espacial da maxila, não encontrou diferença significante entre os dois grupos.

Fazendo uma investigação sobre os tipos faciais relacionados à má

oclusão de Classe II, 1ª divisão, Sassouni (1970)58 verificou 128 tipos de alterações

esqueléticas da maxila e mandíbula, nos sentidos horizontal e vertical.

Em 1971, Rothstein59 fez análise e comparação sobre as peculiaridades

morfológicas e o crescimento facial de jovens com oclusão normal e com má oclusão

de Classe II, 1ª divisão. Para que se confirmassem suas hipóteses, utilizou uma

56
MAJ G; LUZI C; LUCCHESE P. A cephalometric appraisal of Class II and Class III malocclusions.
Angle Orthodont, v.30, n.1, p.26-34, Jan. 1960.
57
KING TB. A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and apical bases to
each other in Class I and Class II, division 1. Amer J Orthodont, v.48, n.8, p.629-30, Aug. 1962.
58
SASSOUNI V. The Class II syndrome: differencial diagnosis and treatment. Angle Orthodont, v.40,
n.4, p.334-41, Oct. 1970.
59
ROTHSTEIN TL. Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children presenting
Class II, division 1 malocclusion: a comparative roentgenographic cephalometric study. Amer J
Orthodont, v.60, n.6, p.619-20, Dec. 1971.
25

amostra de 273 jovens portadores de oclusão normal e 335 com Classe II, 1ª

divisão. Posteriormente comparou com as medidas cefalométricas, tirando como

conclusão que a amostra de Classe II, 1ª divisão apresentou uma maxila maior do

que o normal, um plano palatino inclinado no sentido anti-horário e uma mandíbula

bem posicionada e com tamanho e formas normais.

Pesquisando algumas características mandibulares quanto à posição e

dimensões na Classe I e Classe II, 1ª divisão, Vigorito, em 197360, verificou que a

mandíbula apresentou uma posição mais retruída em relação à base do crânio, nos

casos de Classe II, 1ª divisão; sendo que a borda inferior do corpo mandibular

mostrou tendência para exibir maior inclinação nos casos de Classe II e que nestes

casos, o comprimento mandibular apresentou-se menor.

Objetivando aperfeiçoar a classificação das más oclusões Servoss, em

197561, acrescentou quatro termos à classificação de Angle. Os termos prognatismo

ou retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior,

respectivamente, das bases ósseas em relação ao esqueleto craniofacial.

Adicionalmente, os termos protrusão ou retrusão descrevem o posicionamento

anterior e posterior dos dentes em relação às bases ósseas.

Estas condições são diferenciadas, no entanto, podem apresentar-se

combinadas. Finalizou que a Classe II, 1ª divisão, pode resultar de uma protrusão

dos dentes superiores, um prognatismo maxilar, uma retrusão do arco dentário

inferior, um retrognatismo mandibular ou mais freqüentemente, de uma combinação

destes fatores (SERVOSS, 1975)62.

60
VIGORITO JW. Estudo comparativo de algumas características mandibulares em maloclusões de
Classe I e Classe II, divisão 1, de Angle. Rev Fac Odont USP, v.11, n.1, p.75-82, jan./jun. 1973.
61
SERVOSS JM. Classification of occlusion. J Dent Child, v.42, n.1, p.28-30, Jan./Feb. 1975.
62
SERVOSS JM. Classification of occlusion. J Dent Child, v.42, n.1, p.28-30, Jan./Feb. 1975.
26

Pfeiffer; Grobéty, em 197563, consideraram que a má oclusão de Classe II

advém do processo combinatório de alterações dentoesqueléticas, e que na maioria

dos casos, a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores

protruídos. Todavia, a característica mais comumente observada foi a retrusão da

mandíbula com os incisivos inferiores bem posicionados. Estes autores ressaltaram

ainda para a relevância de um correto diagnóstico diferencial para a Classe II,

indicando os mais diversos aparelhos para a sua correção.

Na década de 80, diversos estudiosos passaram a investigar as

características morfológicas da má oclusão de Classe II e sugeriram novas

classificações. A classificação proposta por Woodside (1980)64 para definir a má

oclusão de Classe II incluiu três tipos, dentoalveolar, esquelética e muscular, e foi

dividida em 7 subtipos:

1) Face harmoniosa com Classe II dentoesquelética;

2) Protrusão do complexo nasofaríngeo e mandíbula bem posicionada;

3) Complexo nasofaríngeo normal e mandíbula retruída;

4) Complexo nasofaríngeo normal, mandíbula muito retruída e perfil facial

bastante convexo;

5) Complexo nasofaríngeo e maxila protruídos com mandíbula retruída;

6) Relação maxilomandibular adequada com obstrução nasal

ocasionando retrusão da mandíbula quando em repouso e

7) Variação do subtipo 1 com espaço funcional livre muito aumentado.

63
PFEIFFER JP; GROBÉTY D. The Class II malocclusion: differential diagnosis and clinical
application of activators, extraoral traction, and fixed appliances. Amer J Orthodont, v.68, n.5, p.499-
544, Nov. 1975.
64
WOODSIDE, D.G. Cefalometric roentgenography. In: CLARK, J.W., Clinical dentistry. New York,
Harper & Row, 1980.
27

Moyers et al. (1980)65, empregaram uma combinação de programas

computadorizados para descrever uma série de tipos de Classe II, com

características verticais e horizontais bem definidas. Identificaram seis tipos

horizontais: uma “Pseudo-classe II” ou Classe II dentária; quatro síndromes de

Classe II esqueléticas graves; e um caso moderado de Classe II esquelética, com

uma variedade de sintomas.

Estes autores, também encontraram cinco tipos verticais:

 O primeiro apresentava o plano mandibular acentuadamente

inclinado para baixo;

 No segundo, os planos mandibular, oclusal e palatino

encontravam-se quase paralelos entre si;

 O terceiro mostrava o plano palatino inclinado para cima;

 No quarto, os planos mandibular, oclusal e palatino apresentavam-

se acentuadamente inclinados para baixo; e

 No quinto, os planos mandibular e oclusal denotavam normalidade,

e o plano palatino encontrava -se inclinado para baixo.

Através da marcante relação entre os dois padrões, vertical e horizontal,

foi possível identificar quinze subtipos com características bem definidas.

Salientaram que os indivíduos de um mesmo tipo de Classe II, com uma aparência e

um padrão de crescimento semelhantes, necessitavam de tratamentos similares e

provavelmente deveriam responder da mesma forma.

65
MOYERS RE et al. Differential diagnosis of Class II malocclusions. Part 1: facial types associated
with Class II malocclusions. Amer J Orthodont, v.78, n.5, p.477-94, Nov. 1980.
28

A fim de conseguir um correto planejamento para a correção da Classe II

faz necessário identificar a morfologia desta má oclusão. Com a finalidade de

verificar a natureza e a freqüência com que acontecem as principais características

envolvidas na má oclusão de Classe II, Mcnamara Júnior, em 198166, investigou

cefalometricamente uma amostra de 277 jovens, sendo 153 do gênero masculino e

124 do feminino, com média de idade de 9 anos, incluindo tanto a Classe II, 1ª

divisão como a Classe II, 2ª divisão.

Nesta pesquisa, foi possível observar que esta má oclusão não é uma

entidade clínica única, podendo resultar de inúmeras combinações de componentes

dentários e esqueléticos. Este autor observou que, geralmente, a maxila apresentou-

se bem posicionada, ou até mesmo retruída enquanto que a retrusão mandibular foi

a característica mais evidenciada na amostra de Classe II.

Por conseguinte, os pacientes apresentaram uma marcante alteração no

desenvolvimento vertical, e pelo menos na metade da amostra, verificou um

exagerado desenvolvimento vertical. A avaliação dentária revelou que os incisivos

superiores apresentavam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem

posicionados, na maioria dos casos.

Bass (1982)67 salientou que existe uma grande influência da musculatura

bucofacial no desenvolvimento da face e no posicionamento dentário, permitindo

inclusive, alterações no crescimento das estruturas faciais. Analisando os

componentes dentoesqueléticos da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, este autor

66
McNAMARA JÚNIOR JA. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle
Orthodont, v.51, n.3, p.177-202, July 1981.
67
BASS, N.M. Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion. Brit J Orthodont,
v.9, n.1, p.3-31, Jan. 1982.
29

verificou uma protrusão da maxila e retrusão mandibular ou ainda, em alguns casos,

a maxila apresentava-se retruída e a mandíbula acentuadamente retruída.

Fazendo a comparação da altura da base do crânio e a dimensão

craniofacial na má oclusão de Classe II, 1ª divisão, Anderson; Popovich, em 198368

avaliaram jovens com idades entre 8 e 16 anos. Verificaram que nesta má oclusão o

ângulo da base do crânio e a altura da base craniana superior encontram-se

acrescidos enquanto que a altura da base craniana inferior apresenta-se diminuída.

A maxila localiza-se suavemente para posterior e a mandíbula acentuadamente.

Realizando a avaliação efalometricamente das estruturas

dentoesqueléticas de 50 pacientes de ambos os gêneros, com Classe II, 1ª divisão,

Vale, em 198569, verificou que:

 A posição da maxila apresentou-se variável, com uma suave

tendência para a protrusão;

 Os incisivos superiores demonstraram uma tendência excessiva

para a protrusão;

 A análise da posição mandibular, utilizando três grandezas

cefalométricas, não permitiu uma conclusão definitiva, quando

comparados entre si.

Contudo, considerou que, uma grande porcentagem dos casos

apresentou uma posição mandibular variando do normal para o retrognatismo; os

incisivos inferiores apresentaram uma posição mais retrusiva; não foi observado

68
ANDERSON, D.L.; POPOVICH, F. Lower cranial height vs craniofacial dimension in Angle Class II
malocclusion. Angle Orthodont, v.53, n.3, p.253-60, July 1983.
69
VALE DMV. Avaliação cefalométrica das estruturas dentoesqueléticas em jovens portadores
de Classe II, divisão 1, brasileiros, leucodermas e de origem mediterrânea. Bauru,SP: USP,
1985.
30

dimorfismo genérico, e se deu uma acentuada predisposição para o

desenvolvimento vertical excessivo do complexo craniofacial, com conseqüente

aumento da altura anterior da face.

As modificações dentofaciais em jovens com más oclusões de Classe II,

1ª divisão não tratados, foram pesquisadas por Carter, em 198770. Este autor

analisou pesquisas cefalométricos que fizeram comparação com os valores médios

para indivíduos com má oclusão de Classe II, 1ª divisão com padrões cefalométricos

normais. Verificou que, nos jovens com Classe II, a maxila apresenta-se bem

posicionada em relação à base do crânio e a mandíbula moderadamente retruída, e

os incisivos superiores mostraram-se protruídos, quando comparados com amostras

controle.

Carter (1987)71 salientou ainda que o aumento médio nas dimensões

lineares foi quase três vezes maior nos jovens do gênero masculino, confrontado ao

feminino. Por conseguinte verificou-se uma considerável variação individual, ocorreu

uma maior tendência de redução do trepasse horizontal nos jovens do gênero

masculino, não observado no gênero feminino.

Com o objetivo de pesquisar o comportamento da mandíbula na má

oclusão de Classe II, 1ª divisão, Buschang et al. (1988)72, colacionaram o

crescimento deste osso em 42 jovens do gênero feminino e 71 do masculino, dos 6

aos 15 anos de idade, com Classe II, 1ª divisão, não tratados, com um grupo de

jovens possuindo oclusão normal. Pelos resultados verificaram um menor

70
CARTER, N.E. Dentofacial changes in untreated Class II Division 1 subjects. Brit J Orthod, v.14,
n.4, p.225-34, Nov. 1987.
71
CARTER, N.E. Dentofacial changes in untreated Class II Division 1 subjects. Brit J Orthod, v.14,
n.4, p.225-34, Nov. 1987.
72
BUSCHANG, P.H. et al. Mathematical models of longitudinal mandibular growth for children with
normal and untreated Class II, division 1 malocclusion. Europ J Orthodont, v.10, n.3, p.227-34, Aug.
1988.
31

crescimento da mandíbula nos pacientes com Classe II. O ângulo SN.Gn, nestes

jovens verificou-se um maior aumento, quando comparando com o grupo de oclusão

normal, onde a mandíbula exibiu uma rotação no sentido anti-horário.

Procurando peculiarizar a má oclusão de Classe II, 1ª divisão Proffit

(1993)73 considerou que os principais componentes desta má oclusão são definidos

pela deficiência do crescimento mandibular, por um crescimento maxilar excessivo

ou ainda por uma combinação dos fatores supracitados.

Por conseguinte, como vários outros estudos, esta pesquisa teve como

finalidade se concentrar no componente mandibular da má oclusão de Classe II, 1ª

divisão. O intuito foi à avaliação cefalometricamente dos componentes

dentoesqueléticos de jovens com más oclusões de Classe II com mandíbula bem

posicionada ou retruída, Sarhan; Hashim (1994)74, observaram, nos jovens com

mandíbula retruída, uma retrusão maxilar com o ângulo SNA mostrando-se

diminuído, os ângulos dos planos mandibular, palatino e oclusal normalmente

apresentaram-se aumentados bem como a altura facial total, e os incisivos inferiores

denotaram uma inclinação correta.

Por conseguinte, nos jovens com mandíbulas de tamanho normal,

evidenciaram uma protrusão maxilar com o ângulo SNA aumentado, os ângulos dos

planos mandibular, palatino e oclusal mostraram-se diminuídos e os incisivos

inferiores inclinados para vestibular.

No mesmo ano, Karlsen (1994)75 fez uma análise da morfologia

craniofacial na má oclusão de Classe II, 1ª divisão, em dois grupos compostos por

73
PROFFIT WR. Contemporary Orthodontics. 2.ed., St. Louis, Mosby Year Book, 1993.
74
SARHAN OA; HASHIM HA. Dento-skeletal components of ClassII malocclusions for children with
normal and retruded mandibles. J Clin Pediat Dent, v.18, n.2, p.99-103, Winter 1994.
75
KARLSEN AT. Craniofacial morphology in children with Angle Class II-1 malocclusion with and
without deepbite. Angle Orthodont, v.64, n.6, p.437-46, Apr. 1994.
32

24 jovens com mordida aberta e 22 com mordida profunda. Outro grupo com 25

jovens apresentando oclusão "normal" foi mantido como grupo controle.

Os resultados mostraram que os jovens com má oclusão de Classe II

apresentavam um comprimento mandibular diminuído e um retrognatismo,

caracterizando a principal causa da relação de distoclusão (JOSÉ, 2004)76. A altura

facial ântero-inferior apresentou-se maior nos jovens com mordida aberta, assim

como o ângulo do plano mandibular, em comparação ao grupo controle. Nos jovens

com mordida profunda, a altura facial ântero-inferior mostrou-se diminuída, em

comparação com o grupo controle.

76
JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de classe II, 1ª divisão
de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR, 2004.
33

CAPÍTULO II
AMPLITUDE DA CURVA SPEE NAS MÁ OCLUSÕES CLASSE II DE
ANGLE

A curva de Spee tem início no vértice do canino inferior seguindo o vértice

das cúspides vestibulares inferiores dos premolares e molares, verificada pela

inclinação mesio distal dos dentes póstero inferiores. No decorrer do exame oclusal

é imprescindível observar sua regularidade. Uma curva muito acentuada, na qual a

harmonia acha-se afetada por migrações dentárias forma-se obstáculos que

impedem os movimentos funcionais (BAYDAS, 2004)77.

A curva de Spee foi aludia pelo anatomista alemão em 1890, com começo

na cúspide do canino inferior, passando ao longo das cúspides vestibulares dos pré-

molares, continuando para cima, pela borda do côndilo da mandíbula. O tema

“Curva de Spee” interessa muito aos profissionais que fazem pesquisa sobre a

articulação temporomandibular, com as posições dos dentes naturais e artificiais e

com as más oclusões (BRIN, 2003)78.

No encontro de 1926, da Chicago Dental Society, Hanau (1931)79

ressaltou que as leis primordiais da articulação são praticamente as mesmas para a

Ortodontia, Periodontia, próteses parcial ou total, portanto, suas aplicações são

diferenciadas (DE PRAETER, 2002)80.

77
BAYDAS, B., et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower incisors, overjet,
overbite, and irregularity index in subjects with different depths of curve of Spee. Angle Orthod, v.74,
n.3, p.349-55, Jun 2004.
78
BRIN, I., et al. External apical root resorption in Class II malocclusion: a retrospective review of 1-
versus 2-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.124, n.2, p.151-6, Aug. 2003.
79
HANAU, R. L. Full denture prosthesis: intraoral technique for Hanau articulator model. H Dent Outl,
v.18, p.58-64, 1931.
80
DE PRAETER, J. et al. Long-term stability of the leveling of the curve of Spee. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.121, n.3, p.266-72, Mar. 2002.
34

Guilford (1905, apud MAGILL, 1960)81 foi um dos pioneiros em relação a

preocupação com a correção da sobremordida profunda, fazendo uso de planos de

mordida e planos inclinados adaptados às bandas dos incisivos, para proporcionar a

abertura da mordida.

Fazendo a descrição dos conceitos de normalidade, Angle, em 1907

(apud MISSAKA; FANTINI, 1997)82 apresentou uma fotografia de modelos

perfeitamente articulados, considerando que, numa oclusão normal, cada arco

dentário descreve uma curva graciosa, e que cada dente nesse arco está disposto

harmoniosamente com os seus vizinhos e seus antagonistas.

Case, em 1908 (apud MAGILL, 1960)83, também empregava as placas

com planos de mordida para corrigir a “mordida fechada”. Em 1928, Grieve (apud

JANSON, 2000)84 enunciou astutas observações, assegurando que as placas e os

planos de mordida empregados para a correção da sobremordida profunda não

apresentam resultados duradouros e estáveis. Imputou esta instabilidade à interação

dos dentes com os músculos circunjacentes. Segundo (HAMMOND, 2002)85, a

opinião dos Ortodontistas quanto à etiologia da sobremordida profunda sofre

controversias, uma vez que alguns defendem a ausência de crescimento vertical nas

regiões dos molares e pré-molares, outros crêem na supra-erupção dos incisivos e

caninos, enquanto que outros admitem a combinação de ambas as causas.

81
MAGILL, J. M. Changes in the anterior overbite relationship following orthodontic treatment in
extraction cases. Am J Orthod, v.46, n.10, p.775-88, Oct. 1960.
82
MISSAKA, M & FANTINI, S. M. Análise telerradiográfica dos componentes da maloclusão de classe
II, em norma lateral, em crianças brasileiras com idades entre 8 e 12 anos. Ortodontia, v. 30, n. 3, p.
18-30, set./out./nov./dez. 1997.
83
MAGILL, J. M. Changes in the anterior overbite relationship following orthodontic treatment in
extraction cases. Am J Orthod, v.46, n.10, p.775-88, Oct. 1960.
84
JANSON, G., et al. A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment
with 3 different fixed appliance techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.118, n.3, p.262-73,
Sept. 2000.
85
HAMMOND, A. B. Treatment of a Class II malocclusion with deep overbite. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.121, n.5, p.531-7, May 2002.
35

Considerando a sobremordida profunda, decorrente da supra-erupção dos

incisivos e/ou da infra-erupção dos dentes posteriores, STRANG205 (1934), indicava

a mecânica do Arco de Canto, para corrigir a sobremordida, instruindo os dentes

anteriores e, conseqüentemente, extruindo os posteriores.

Mershon, em 193786, considerou dois tipos de sobremordida:

 Sobremordida profunda nas dentaduras que apresentam uma

curva de Spee exagerada, devido à aparente supra-erupção dos

dentes anteriores. Os dentes posteriores apresentam suas

cúspides mais altas e,

 “mordida fechada verdadeira” nas dentaduras que exibem uma

infra-erupção dos dentes posteriores, permitindo o fechamento

exagerado da mandíbula.

Os dentes posteriores mostram-se mais curtos e mais largos, reduzindo a

distância entre a maxila e a mandíbula. Como resultado, os pacientes apresentam

uma desarmonia na distância entre o nariz e o mento.

Em 1938, Hemley87, ressaltou sobre a influência dos músculos

hipertônicos sobre o crescimento dos ossos alveolares e que esta influência pode

ser controlada pelas placas de mordida, pois diminuem a pressão muscular anormal,

ensejando assim o crescimento.

Durante um simpósio sobre as placas de mordida, Hopkins88, em 1940,

salientou que a correção da sobremordida, quando se utilizam os planos inclinados

86
MERSHON, J. V. Possibilities and limitations in the treatment of closed-bites. Int J Orthod, v.23,
p.581, 1937.
87
HEMLEY, S. Bites plates, their application and action. Am J Orthod, v.24, p.721-36, 1938.
88
HOPKINS, S. C. Bite planes. Am J Orthod Oral Surg, v.26, p.107-19, 1940.
36

de Oliver, promovem uma abertura da mordida, possibilitando um crescimento

vertical nas regiões dos pré-molares e molares.

Para Steadman (1949 apud BAYDAS, 2004)89, a curva de Spee refere-se

a um plano passando pelas pontas das cúspides vestibulares dos primeiros molares

(e segundos molares, se estivarem presentes), pré-molares, caninos e bordas dos

incisivos laterais e centrais. Classificou quatro tipos de curvas de Spee: normal,

excessiva, reta ou ausente e reversa. Afirmou que a correção da curva de Spee

somente eliminará a sobremordida se a relação de Classe II ou III for corrigida e o

alinhamento estiver perfeito.

Steadman (1949 apud BAYDAS, 2004)90, assegurou ainda que, um hábito

de língua, ou uma falta de crescimento vertical na região ântero-superior, podem

alterar a curva de Spee, resultando numa mordida aberta. Pesquisando a

sobremordida na dentadura mista, observou que a esfoliação dos dentes decíduos

altera as curvas, durante o período de desenvolvimento. Concluiu que a

sobremordida indica apenas que existem curvas de Spee acentuadas e que devem

ser diagnosticadas segundo sua etiologia. O tratamento e a contenção são

facilitados pela elaboração de um diagnóstico lógico, baseado numa etiologia correta

e contando-se ainda com a cooperação do paciente.

89
BAYDAS, B., et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower incisors, overjet,
overbite, and irregularity index in subjects with different depths of curve of Spee. Angle Orthod, v.74,
n.3, p.349-55, Jun 2004.
90
BAYDAS, B., et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower incisors, overjet,
overbite, and irregularity index in subjects with different depths of curve of Spee. Angle Orthod, v.74,
n.3, p.349-55, Jun 2004.
37

Nesse mesmo ano, Steadman (1949 apud BAYDAS, 2004)91, demonstrou

que em qualquer dentadura observam-se quatro curvas de Spee: duas superiores

(direita e esquerda) e duas inferiores (direita e esquerda). Contra-indicou o uso das

placas e dos planos de mordida, blocos cimentados e similares, a menos que

possam produzir modificações naqueles arcos anômalos, exatamente nos locais

necessários.

O Ortodontista americano Tweed (1944 apud LEACH; IRELAND;

WHAITES, 2001)92 apresentou, em 1941, na Edward H. Angle Society, suas

considerações sobre os princípios do Arco de Canto. Considerou que a linha de

oclusão descrita por Angle é sinônimo de equilíbrio, simetria, harmonia, beleza e arte

dos dentes, relacionados com a face.

Introduzindo algumas modificações na técnica do Arco Vestibular, McCoy

(apud BAYDAS, 2004)93, em 1941, nivelou a curva de Spee pela verticalização dos

molares e intrusão dos incisivos.

Ao estudar cefalometricamente 29 pacientes, Wylie (1944)94 evidenciou

que nos casos com sobremordida profunda ocorria uma deficiência na altura facial,

tanto na posição de oclusão, quanto na de repouso. Em 6 casos, os molares não

irromperam no grau permitido pelo Freeway/space, indicando a necessidade de

extrusão dos dentes posteriores. Nos 23 pacientes avaliados, recomendou a

intrusão dos incisivos, alegando que qualquer outro procedimento seria contraposto

pela musculatura, ocasionando recidiva.


91
BAYDAS, B., et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower incisors, overjet,
overbite, and irregularity index in subjects with different depths of curve of Spee. Angle Orthod, v.74,
n.3, p.349-55, Jun 2004.
92
LEACH, H.A.; IRELAND, A.J.; WHAITES, E.J. Radiographic diagnosis of root resorption in relation
to orthodontics. Br Dent J, v.190, n.1, p.16-22, Jan. 2001.
93
BAYDAS, B., et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower incisors, overjet,
overbite, and irregularity index in subjects with different depths of curve of Spee. Angle Orthod, v.74,
n.3, p.349-55, Jun 2004.
94
WYLIE, W. L. Overbite and vertical facial dimensions in terms of muscle balance. Angle Orthod,
v.14, p.13-7, 1944.
38

Pesquisando as mudanças resultantes da utilização das placas de

mordida, na correção da sobremordida, Bahador; Higley95, em 1944, investigaram as

telerradiografias de 9 pacientes do gênero feminino e 11 do masculino, com idades

entre 10 e 26 anos. Pelas medidas encontradas, comprovaram que ocorreram

diferentes quantidades de abertura da mordida. Encontraram pequena intrusão dos

incisivos inferiores em alguns casos e suave extrusão na maioria deles, e que o

maior aumento vertical ocorreu na região dos dentes posteriores, com maior

extrusão dos superiores que dos inferiores. Demonstraram a eficiência das placas e

recomendaram a realização de maiores estudos quanto à estabilidade dos

resultados após a remoção do aparelho.

Nesse mesmo ano, Sved (1944)96, descrevendo o princípio de atuação da

placa de mordida, considera-o bastante simples, pois quando se libera a força

oclusal, o dente extrui naturalmente. As placas transferem toda a força oclusal para

os dentes anteriores, intruindo-os, e ao eliminá-la na região dos posteriores, propicia

a extrusão. Uma sobremordida profunda pode ser reduzida em uma semana, se a

placa for utilizada o dia todo.

Após o estabelecimento de uma correta relação oclusal, recomenda-se

usá-la somente à noite. Contra-indicou a sobrecorreção, pois pode ocorrer /uma

mordida aberta, de difícil correção.

Estudando a altura dos dentes, desde a dentadura decídua até a

permanente, Diamond97, em 1944, examinou 12 casos com erupção incompleta dos

primeiros molares permanentes. Observou em todos os casos que: a sobremordida

95
BAHADOR, M. A.; HIGLEY, L. B. Bite opening: a cephalometric analysis. J Am Dent Ass, v.31,
p.343-52, 1944.
96
SVED, A. Changing the occlusal level and a new method of retention. Am J Orthod, v.30, n.10,
p.527-35, Oct. 1944.
97
DIAMOND, M. The development of the dental height. Am J Orthod Oral Surg, v.30, n.5, p.589-
605, Nov. 1944.
39

nos dentes anteriores decíduos aumenta com a idade; um crescimento deficiente do

ramo da mandíbula interfere tanto no desenvolvimento vertical da maxila, como do

corpo da mandíbula; essa deficiência de crescimento promove uma sobremordida

que futuramente inibe o crescimento mandibular no sentido anterior e; atribuiu

importância à inter-relação espacial entre o crescimento dos maxilares e a erupção

dos dentes.

Em 1946, Wylie98 classificou a sobremordida em suave, média e profunda.

Identificou, em 66 dos 90 casos observados, a presença de sobremordidas média e

profunda, constatando a freqüência dessa anomalia na clínica. Não encontrou

diferença significante quanto ao gênero, idade ou quantidade de sobremordida.

Deixou evidente que existe uma distância menor entre o nariz e o mento, nos casos

com sobremordida média ou profunda.

Em 1949, Neff99 estudou 200 casos com oclusão normal, realizando

medições dos diâmetros mesiodistais dos dentes anteriores superiores e inferiores.

Estabeleceu o coeficiente de oclusão de 1,2 para uma relação harmoniosa. Esse

coeficiente permite prognosticar o grau de sobremordida pós-tratamento.

Para Prakash; Margolis100, em 1952, o grau de sobremordida sofre

variação segundo a idade e com a substituição das dentaduras. Consideraram a

sobremordida profunda como um dos grandes problemas clínicos, podendo,

inclusive, causar algumas enfermidades periodontais. Pesquisaram as

telerradiografias de 120 pacientes leucodermas, com idades entre 12 e 30 anos,

com todos os dentes presentes e em oclusão, assim distribuídos: 36 casos com

oclusão normal, 44 casos de Classe I e 40 casos de Classe II, classificando-os

98
WYLIE, W. L. The relationship between ramus heigth, dental height and overbite. Am J Orthod
Oral Surg, v.32, n.2, p.57-67, Feb. 1946.
99
NEFF, C. W. Tailored occlusion with the anterior coefficient. Am J Orthod, v.35, p.309-13, 1949.
100
PRAKASH, P.; MARGOLIS, H. I. Dento-craniofacial relations in. varying degrees of overbite. Am J
Orthod, v.38, n.9, p.657-73, Sept. 1952.
40

conforme o grau de sobremordida em: suave, não excedendo a 2 mm; média, de 2,5

a 6,5 mm; e profunda, acima de 7 mm. Nos casos com oclusão normal, encontraram

6 com sobremordida suave, 29 com média e 1 com profunda.

Björk101, em 1953, estudando as alterações nos trespasses horizontal e

vertical salientou que as mudanças no grau de mordida entre as dentaduras decídua

e permanente são ocorrências normais, com repercussão na posição e na inclinação

dos dentes, na forma e no tamanho dos arcos, bem como na oclusão.

Segundo Braun; Schmidt102, em 1956, concluíram que não há diferença

significante na curva de Spee entre os gêneros masculino e feminino e entre os tipos

de má oclusões, Classe I e Classe II 1ª e 2ª divisão. De Praeter et al (2002)103.

obtiveram estes mesmos resultados com relação à curva de Spee nas diferentes

Classes de má oclusão e gêneros.

Nos modelos onde esta curva estava ausente, observou uma melhor

intercuspidação entre os dentes, sugerindo, portanto, que o nivelamento deveria ser

um dos objetivos a ser alcançado no final do tratamento (ANDREWS, 1975)104.

Constatou também que nos casos com extrusão dos anteriores, a curva de Spee

estava aumentada. Concluiu que, devido à tendência de recidiva apresentada após

o tratamento ortodôntico, justifica-se a sobrecorreção da sobremordida.

Considerou que uma curva de Spee muito acentuada ao final do

tratamento resultaria numa área mais restrita para os dentes superiores, e

inversamente, uma reversão exagerada estabeleceria uma sobrecorreção extrema,

101
BJÖRK, A. Variability and age changes in overjet and overbite. Am J Orthod, v.39, n.10, p.779-
801, Oct. 1953.
102
BRAUN, M. L.; SCHMIDT, W. G. A cephalometric appraisal of curve of Spee in Class II and Class
I, div. I occlusions for males and females. Am J Orthod, v.42, p.255-78, 1956.
103
DE PRAETER, J. et al. Long-term stability of the leveling of the curve of Spee. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.121, n.3, p.266-72, Mar. 2002.
104
ANDREWS, L. F. The straight-wire appliance: syllabus of philosophy and techniques. 2nd.
ed. s.l., s.ed., 1975.
41

com espaço demasiado entre os dentes superiores, tornando impossível, para

ambas situações, uma oclusão normal (LEVANDER; MALMGREN, 2000) 105.

Para Burstone (1977)106, a maior dificuldade na correção da Classe II,

está na eliminação da sobremordida profunda. Considera que, normalmente, a

correção é conseguida pela extrusão dos dentes posteriores e que melhores

resultados são conseguidos quando acontece um crescimento mandibular favorável.

Determinou que a quantidade de intrusão dos dentes anteriores ou de extrusão dos

posteriores deve ser estabelecida antes do início do tratamento, dependendo da

angulação do plano oclusal. Quando for necessária uma maior intrusão dos incisivos

superiores, as dificuldades são maiores, posto no arco inferior a correção é facilitada

pela presença da curva de Spee e pelo menor volume radicular dos dentes

anteriores.

Ao enunciar considerações sobre o tratamento ortodôntico em idade

precoce, Ricketts107, em 1979 afirmou que os elásticos intermaxilares e o

nivelamento da curva de Spee auxiliam o crescimento, proceder numa rotação

mandibular e diminuindo, assim, o grau de sobremordida.

Nada obstante, esses procedimentos são limitados pelo comprimento dos

músculos mastigatórios. Realizando um estudo longitudinal sobre o crescimento

anterior da face e a sobremordida, Barbosa; Martins (1980)108 observaram

leucodermas brasileiros com oclusão normal, sendo 32 jovens do gênero masculino

105
LEVANDER, E.; MALMGREN, O. Long-term follow-up of maxillary incisors with severe apical root
resorption. Eur J Orthod, v.22, n.1, p.85-92, Feb. 2000.
106
BURSTONE, C. R. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod, v.72, n.1, p.1-22, July
1977.
107
RICKETTS, R. M. Dr. Robert M. Ricketts on early treatment. Part 1. J Clin Orthod, v.13, p.23-38,
1979.
108
BARBOSA, J. A.; MARTINS, D. R. Estudo cefalométrico longitudinal do crescimento anterior da
face, relacionado com a sobremordida, em adolescentes brasileiros, leucodermas, com "oclusão
normal". Ortodontia, v.13, p.86-97, 1980.
42

e 29 do feminino, sendo a idade média inicial para ambos os gêneros foi de 12 anos,

e a final, de 19 anos.

Encontraram uma sobremordida média aos 12 anos de 2,87 mm para o

gênero masculino e 2,57 mm para o feminino e aos 19 anos, de 2,16 mm para o

masculino e 2,42 mm para o feminino. Deixavam evidente uma diminuição

significante com o aumento da idade, principalmente no gênero masculino.

Otto; Anholm; Engel, em 1980109, para estudar a intrusão dos dentes

anteriores, independentemente da idade, selecionaram 55 casos com sobremordida

profunda (24 adultos e 31 jovens). Ao pesquisarem os traçados cefalométricos das

fases inicial e pós-tratamento, averiguaram significante intrusão dos incisivos em

ambas as amostras, além da extrusão na amostra de jovens. Não evidenciaram

influência do padrão facial na quantidade de intrusão obtida. Concluíram que a idade

e o tipo facial não impedem a intrusão dos dentes anteriores na correção da

sobremordida profunda.

Gómez Amezcua; Martins110, em 1982, com o propósito de pesquisar a

correção e a recidiva da sobremordida, a movimentação dos incisivos inferiores e a

rotação mandibular, acontecidas durante o tratamento e pelo crescimento na fase

pós-tratamento, examinaram 30 pacientes leucodermas brasileiros, de ambos os

gêneros. O grupo I constou de 14 pacientes com Classe I e o grupo II, com 16

pacientes com Classe II, 1ª divisão. A idade média inicial foi de 12 anos e 11 meses

e do último controle, de 19 anos e 3 meses. Depois o exame das telerradiografias,

deixaram claro, no grupo I, na fase pós-tratamento, que grande parte da correção foi

conservada, enquanto que no grupo II o grau de recidiva foi elevado. A redução

109
OTTO, R. L.; ANHOLM, J. M.; ENGEL, G. A. A comparative analysis of intrusion of incisor teeth
achieved in adults and children according to facial type. Am J Orthod, v.77, n.4, p.437-46, Apr. 1980.
110
GÓMEZ AMEZCUA, E.; MARTINS, D. R. Determinação da correção do trespasse vertical e sua
recidiva; sua relação com a movimentação dos incisivos e com a rotação mandibular e a correção dos
trespasses vertical e horizontal e suas recidivas. Ortodontia, v.15, p.192-208, 1982.
43

média da sobremordida para o grupo I foi de 1,21 mm e para o grupo II, de 0,41 mm,

entre as fases inicial e pós-contenção.

Concluíram que: a correção da sobremordida foi significante em ambos os

grupos; a recidiva observada não se apresentou significante para o grupo I, ao

contrário do grupo II, que foi significante; as mudanças verticais dos incisivos,

transcorridas nas etapas de tratamento e pós-contenção, não mostraram correlação

com as variações na sobremordida; a rotação mandibular, se deu nas fases de

tratamento e pós-contenção, não apresentou correlação com as alterações na

sobremordida; e não foi evidenciada correlação entre a correção dos trespasses

horizontal e vertical e suas recidivas.


44
45

Ainda que a curva de Spee faça parte da prática diária na Ortodontia,

poucas pesquisas se dedicaram a examinar a relação entre a profundidade da curva

de Spee e as estruturas dentofaciais (BAYDAS, 2004)111.

De Praeter et al.(2002)112, em seu estudo sobre nivelamento da curva de

Spee e sua estabilidade avaliou modelos de 149 pacientes tratados

ortodonticamente, 57 masculino e 92 masculinos tratados sem extrações.

Concluíram que a quantidade de nivelamento da curva de Spee está correlacionada

com as mudanças no índice de irregularidade, overjet e overbite, quando se

avaliaram as alterações de T1 para T3. O nivelamento da curva de Spee é um

método relativamente estável quando colacionado com a recidiva do apinhamento

dos incisivos e da sobremordida. Segundo os resultados desta pesquisa o

nivelamento da curva de Spee durante o tratamento ortodôntico parece ser estável a

longo prazo.

Shannon; Nanda (2004)113 fizeram avaliação em pacientes com más

oclusões de Classe I e de Classe II com extrações depois de 2 anos de tratamento,

com a finalidade de determinar as alterações na curva de Spee no decorrer o

tratamento e seus efeitos nas estruturas dentofaciais, como também a estabilidade

da mesma pós-tratamento. Concluíram que a curva de spee apresentou-se

relativamente estável na fase pós-tratamento, com recidiva pequena. A curva de

Spee apresentou 63% de correção durante o tratamento e 16% de recidiva na fase

pós-tratamento. Não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros.

Os pacientes com e sem extrações não apresentaram diferenças estatisticamente

111
BAYDAS, B. et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower incisors, overjet,
overbite, and irregularity index in subjects with different depths of curve of Spee. Angle Orthod,
Appleton, v. 74, no. 3, p. 349-355, June 2004.
112
DE PRAETER, J. et al. Long-term stability of the leveling of the curve of Spee. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.121, n.3, p.266-72, Mar. 2002.
113
SHANNON, K. R.; NANDA, R. S. Changes in the curve of Spee with treatment and at 2 years
posttreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.125, n.5, p.589-96, May 2004.
46

significantes. Os pacientes que utilizaram contenções removíveis tiveram maior

recidiva da curva de Spee do que os que usaram contenção fixa.

Houve correlação entre a recidiva da curva de Spee, a sobremordida e o

índice de irregularidade na fase pós-tratamento. Concluíram, também, que quanto

mais o segundo molar apresentou-se irrompido durante o tratamento, maior foi a

recidiva da curva de Spee.

Ricketts (1960)114 pesquisou o alcance do tratamento ortodôntico no

crescimento e desenvolvimento da face. Verificou que a mecânica poderá provocar

influência no crescimento, no entanto, o padrão fundamental é predominante e as

forças de retração pesadas na maxila, paralelas aos eixos longitudinais dos dentes,

podem até mesmo influenciar o crescimento da mesma para baixo e para trás.

Ricketts ressaltou que a interceptação da má oclusão no período da

dentadura mista fazia com que o crescimento ósseo entrasse em seu curso normal

e, em decorrência, observa-se o desenvolvimento correto da oclusão e a

normalização do equilíbrio muscular, o que resultava na estabilidade do tratamento.

Há que se considerar, portanto, que A curva de Spee geralmente é

acentuada em ambos os arcos e os dentes anteriores da mandíbula, podem fazer

contato com a mucosa palatina durante a oclusão ocasionando trauma local (KWON

& LASKIN, 2001)115

114
RICKETTS, R. M. The influence of orthodontic treatment of facial growth and development. Angle
Orthod. 1960; 30(3); 103-133.
115
KWON PH, LASKIN DM. Clinican’s manual of Oral and Maxillofacial Surgery. 2001; 3 ed.
Quintessence Publishing Co.: 428-429.
47
48

Ricketts (1960) considerou que o padrão básico de crescimento da maxila

é predominante, mas forças mecânicas pesadas podem influenciar o crescimento da

mesma para baixo e para trás.

Tendo como finalidade destravar a má oclusão de forma seqüencial, uma

das características da Terapia Bioprogressiva de Ricketts, procede-se a expansão

transversal da arcada superior e um dos dispositivos mais eficientes com que

contamos em nosso armamentarium é o Quadri Hélice.

É utilizado praticamente com três objetivos: corrigir a freqüente mésio

versão dos primeiros molares superiores através de um movimento de disto versão,

expandir transversalmente a arcada superior pela disjunção da sutura meso palatina

nos pacientes jovens e promover expansão por desinclinação dos dentes dos

setores posteriores e ás expensas do periósteo nos pacientes mais velhos.


49
50

De acordo com Ricketts, a arcada superior atua como a “gabarito” da

Mandíbula, determinando, através da oclusão, o seu posicionamento e, dessa forma

pelos impulsos proprioceptivos, orientando o crescimento.


51

Quando da intrusão da bateria incisal, os incisivos laterais sofrerão mais

ação de intrusão que os centrais, uma vez que a força é aplicada pelos braços das

pontes laterais, e teremos uma intrusão com raízes convergentes. Assim

recomenda-se incorporar uma curva reversa no setor anterior, o que irá proporcionar

uma melhor distribuição de forças e nos dará uma intrusão com raízes paralelas.

Conseqüentemente, o Tratamento da Classe II sem extrações pode ser

realizado mediante a combinação do uso de aparelhos ortopédicos numa primeira


116
fase, seguida da utilização de aparelhos ortodônticos fixos (DE PRAETER, 2002) .

A primeira fase do tratamento está orientada a estabelecer uma relação normal entre

as bases ósseas, eliminar as alterações neuromusculares, e guiar o

desenvolvimento da oclusão (LOH, 2000)117.

116
DE PRAETER, J. et al. Long-term stability of the leveling of the curve of Spee. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 121, no. 3, p. 266-272, Mar. 2002.
117
LOH S, Yow M. Computer prediction of hard tissue profiles in orthognathic surgery. Int J Adult
Orthodon Othognath Surg. 17(4): 342-7, 2002.
52

CONCLUSÃO

A Ortodontia, como ciência agregada à biologia, encontra todos os dias

com a difícil interpretação dos fenômenos que advém de diferentes respostas para

um mesmo tipo de tratamento, influenciando estudos para novas soluções. As

alterações faciais, advindas através de técnicas ortodônticas, têm como objetivo,

especialmente, restituir, aos portadores das más oclusões, suas funções normais.

A má oclusão de Classe II tem como característica possuir uma relação

ântero-posterior que não é adequada entre a maxila e a mandíbula e, por causa dos

diferenciados padrões esqueléticos encontrados nesta condição, muitas opções de

tratamento estão disponíveis na literatura

Devido a origem da má oclusão, cada tipo específico de aparelho e

tratamento deve ser prescrito. Uma das mais relevantes controvérsias em Ortodontia

é o potencial que um aparelho funcional tem em alterar o crescimento da mandíbula.

Estudos provaram haver a possibilidade de modular-se ortopedicamente o

crescimento da cartilagem do côndilo e o comprimento mandibular, no entanto,

alguns resultados são contraditórios.

Alguns autores, verificaram uma amplitude no comprimento mandibular

depois do tratamento com diversos aparelhos funcionais; enquanto outros

estudiosos, têm considerado que o efeito terapêutico de um aparelho ortopédico

funcional não é clinicamente importante.

Ainda que a curva de Spee faça parte da prática cotidiana na Ortodontia,

poucos estudos se voltaram para examinar a relação entre a profundidade da curva


53

de Spee e as estruturas dentofaciais. Por conseguinte, alguns autores encontraram

relação entre a recidiva da curva de Spee e alguns fatores como o índice de

irregularidade, overjet, overbite e a alteração da posição cefalométrica dos incisivos.

Dessa forma, procurando um maior entendimento sobre o assunto, neste trabalho foi

proposto um estudo, sobre a amplitude da curva de Spee nas má oclusões classe II

de Angle verificando que é possível e que este tratamento traz sucesso quando

aplicado eficazmente.
54

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALTEMUS, L. A. comparison of cephalofacial relationships Angle Orthod., v. 30, n.


4, p. 233-40, Oct. 1960.

ANDERSON, D.L.; POPOVICH, F. Lower cranial height vs craniofacial dimension in


Angle Class II malocclusion. Angle Orthodont, v.53, n.3, p.253-60, July 1983.

ANDREWS, L. F. The straight-wire appliance: syllabus of philosophy and


techniques. 2nd. ed. s.l., s.ed., 1975.

ANGLE, E. H. Malocclusion of the teeth, 7th ed. Philadelphia, The S.S. White
Dental Manufacturing, 1907, In: MISSAKA, M & FANTINI, S. M. Análise
telerradiográfica dos componentes da maloclusão de classe II, em norma lateral, em
crianças brasileiras com idades entre 8 e 12 anos. Ortodontia, v. 30, n. 3, p. 18-30,
set./out./nov./dez. 1997.

BACCETTI, T.; McGILL, J. S.; FRANCHI, L.; McNAMARA JR., J. A.; TOLLARO, I.
Skeletal effects of early treatment of Class III malocclusion with maxillary expansion
and facemask therapy. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, p.
333-343, 1998.

BAHADOR, M. A.; HIGLEY, L. B. Bite opening: a cephalometric analysis. J Am Dent


Ass, v.31, p.343-52, 1944.

BARBOSA, J. A.; MARTINS, D. R. Estudo cefalométrico longitudinal do crescimento


anterior da face, relacionado com a sobremordida, em adolescentes brasileiros,
leucodermas, com "oclusão normal". Ortodontia, v.13, p.86-97, 1980.

BASS, N. M. Dentofacial orthopedics in the correction of Class II malocclusion. Br. J.


Orthod., Oxford, v. 9, n. 1, p. 3-31, 1982.

BAYDAS, B., et al. Investigation of the changes in the positions of upper and lower
incisors, overjet, overbite, and irregularity index in subjects with different depths of
curve of Spee. Angle Orthod, v.74, n.3, p.349-55, Jun 2004.
BRAUN, M. L.; SCHMIDT, W. G. A cephalometric appraisal of curve of Spee in Class
II and Class I, div. I occlusions for males and females. Am J Orthod, v.42, p.255-78,
1956.

BRIN, I., et al. External apical root resorption in Class II malocclusion: a retrospective
review of 1- versus 2-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.124,
n.2, p.151-6, Aug. 2003.
55

BURSTONE, C. R. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod, v.72, n.1,


p.1-22, July 1977.

BUSCHANG, P.H. et al. Mathematical models of longitudinal mandibular growth for


children with normal and untreated Class II, division 1 malocclusion. Europ J
Orthodont, v.10, n.3, p.227-34, Aug. 1988.
CARTER, N. E.; SLATTERY, D. A. Bimaxillary Proclination in ... Angle Orthod,
Appleton, v. 59, n. 2, p. 139-144,. Summer 1987.

CARTER, N.E. Dentofacial changes in untreated Class II Division 1 subjects. Brit J


Orthod, v.14, n.4, p.225-34, Nov. 1987.

COLOMBINI, N.E.P. Cirurgia Maxilofacial. São Paulo, Editora Pancast, 1991.

CORRUCINI, R. S. e Whitley, L. D. Occlusal variation in a rural Kentuchy community.


IN: Am J. Ortod. V.79, n.3, p. 250-262, Mar, 1981.

CRAIG, C. E. The skeletal pattern characteristics of class I and class II, divison 1
malocclusions in norma lateralis. Angle Orthod., Appleton, v. 21, p. 44-56, 1951.

DE CASTRO, N. The challenge of Class II, division 1 malocclusion. Amer J


Orthodont, v.46, n.11, p.829-33, Nov. 1960.
DE PRAETER, J. et al. Long-term stability of the leveling of the curve of Spee. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, v.121, n.3, p.266-72, Mar. 2002.

DIAMOND, M. The development of the dental height. Am J Orthod Oral Surg, v.30,
n.5, p.589-605, Nov. 1944.

DRELICH, R. C. A cephalometric study of untreated class II, division 1 malocclusion.


Angle Orthod., Appleton, v. 18, p. 70-5, 1948.

FERES, Renata Calixto Lopes. Estudo comparativo entre a análise facial


subjetiva e análise cefalométrica de tecidos moles no diagnóstico ortodôntico.
Universidade Metodista de São Paulo. Faculdade de Odontologia. São Bernardo do
Campo: (s/n), 2006

FISCHER, B. Treatment of class II, division 1 (ANGLE) – II differential diagnosis and


an analysis of mandibular anchorage. Am. J. Orthod., Saint Louis, v. 34, p 461-90,
1950.

FISK, G. V., CULBERT, M. R., GRAINGER, R. M., HEMREND, B., MOYERS, R. The
morphology and physiology of distoclusion. Amer. J. Orthod., Saint Louis, v. 39, p.
3-12, 1953.

FREITAS, M. R.; BELTRÃO, R. T. S.; FREITAS, K. M. S.; VILLAS BOAS, J.;


HENRIQUES, J. F. C.; JANSON, G. R. P. Um tratamento simplificado para correção
da má oclusão de Classe II, divisão 1 com mordida aberta: relato de um caso clínico.
Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 8, n. 3, p. 93-100, 2003.
56

GILMORE, W. A. Morphology of the adult mandible in class II, division 1malocclusion


and in excellent occlusion. Angle Orthod., Appleton, v. 20, p. 137-146, 1950.

GIMENEZ, Carla Maria Melleiro; BERTOZ, André Pinheiro; BERTOZ, Francisco


Antonio Bertoz. Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, com
protrusão maxilar utilizando-se recursos ortopédicos. Rev. Dent. Press Ortodon.
Ortop. Facial vol.12 no.6 Maringá Nov./Dec. 2007.

HAMMOND, A. B. Treatment of a Class II malocclusion with deep overbite. Am J


Orthod Dentofacial Orthop, v.121, n.5, p.531-7, May 2002.

HANAU, R. L. Full denture prosthesis: intraoral technique for Hanau articulator


model. H Dent Outl, v.18, p.58-64, 1931.

HELLMAN, M. Growth of the facial and ... Int J Orthod, Milwakee, v.19, p.116, 1922

HEMLEY, S. Bites plates, their application and action. Am J Orthod, v.24, p.721-36,
1938.

HENRIQUES, J.F.C. et alii Tratamento de uma classe II, div. 1, com protrusão
maxilar e ... 1 ed., São Paulo, Ed. Santos, 1998.

HENRY, R. G. A classification of class II, division 1 malocclusion. Angle Orthod., v.


27, p.83-92, 1957.

HOPKINS, S. C. Bite planes. Am J Orthod Oral Surg, v.26, p.107-19, 1940.

JANSON, G., et al. A radiographic comparison of apical root resorption after


orthodontic treatment with 3 different fixed appliance techniques. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.118, n.3, p.262-73, Sept. 2000.

JOSÉ, Renata. Estudo cefalométrico em jovens brasileiros portadores de


classe II, 1ª divisão de Angle, segundo a análise de Jarabak. Marília: UNIMAR,
2004.

KARLSEN AT. Craniofacial morphology in children with Angle Class II-1


malocclusion with and without deepbite. Angle Orthodont, v.64, n.6, p.437-46, Apr.
1994.
KEAN, M. R. Some aspects of facial depth in class II, division 1 malocclusion. Angle
Orthod., Appleton, v. 28, p. 1-11, 1958.

KING, B. C. Optical determination of aegirine-augitet'ith universal stage. Mineral.


Mog.33, 32., 1962.

KING TB. A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and
apical bases to each other in Class I and Class II, division 1. Amer J Orthodont,
v.48, n.8, p.629-30, Aug. 1962.
57

KWON PH, LASKIN DM. Clinican’s manual of Oral and Maxillofacial Surgery.
2001; 3 ed. Quintessence Publishing Co.: 428-429.

LEVANDER, E.; MALMGREN, O. Long-term follow-up of maxillary incisors with


severe apical root resorption. Eur J Orthod, v.22, n.1, p.85-92, Feb. 2000.

LOH S, Yow M. Computer prediction of hard tissue profiles in orthognathic surgery.


Int J Adult Orthodon Othognath Surg. 17(4): 342-7, 2002.

LUNDSTRÖM, A. F. A contribution to the discussion concerning the nature of


distoclusion. Dent. Cosmos, v. 67, p. 956-69, 1925.

MACHADO, Daniele Teixeira, HENRIQUES, José Fernando Castanha, JANSON,


Guilherme et al. Estudo cefalométrico das alterações das alturas faciais anterior e
posterior em pacientes leucodermas, com má oclusão de classe II, 1ª divisão de
Angle, tratados com e sem extração de quatro primeiros pré-molares. Rev. Dent.
Press Ortodon. Ortop. Facial, vol.10, no.6, p.26-41; Nov./Dec. 2005.

McNAMARA JÚNIOR JA. Components of Class II malocclusion in children 8-10


years of age. Angle Orthodont, v.51, n.3, p.177-202, July 1981.

MAGILL, J. M. Changes in the anterior overbite relationship following orthodontic


treatment in extraction cases. Am J Orthod, v.46, n.10, p.775-88, Oct. 1960.

MAJ, G.; LUZI, C.; LUCCHESE, P. A. cephalometric appraisal of Class II. and Class
III malocclusions. Angle Orthod, v.30, n.1, p.26-. 34, Jan. 1960.

MARCONDES, A. R. Integration of certain variants as a determinant of facial


morphology, 1955. In: AIDAR, L.A.A. Estudo comparativo cefalométrico
radiográfico dos padrões de crescimento facial em pacientes portadores de
oclusões normal e maloclusões de Classe I, Classe II, divisão 1, Classe II,
divisão 2, e Classe III, de Angle, de acordo com Siriwat & Jarabak. São Bernardo
do Campo, SP: Instituto Metodista de Ensino Superior (s/n), 1987.

MARTIN, R. A. An analysis of normal cases and class II, division 1 cases by


cephalometric evaluation. Am. J. Orthod., Saint Louis, v. 41, p. 146, 1958.

MERSHON, J. V. Possibilities and limitations in the treatment of closed-bites. Int J


Orthod, v.23, p.581, 1937.

MEYERS, A e HERTEZBERG, J. Bottle-feeding and malocclusion: is there na


association? In: Am J Orthod , v. 93, n. 2, p. 149-152, Feb, 1988.

MISSAKA, M & FANTINI, S. M. Análise telerradiográfica dos componentes da


maloclusão de classe II, em norma lateral, em crianças brasileiras com idades entre
8 e 12 anos. Ortodontia, v. 30, n. 3, p. 18-30, set./out./nov./dez. 1997.

MOORE , W.J.et al. Changer in the size and shape of the human mandible in Britain.
In: Br.Dent J. v. 125, p.163-169, 1968.
58

MORAES, N. Estudo comparativo entre índices de má oclusão: índices OMS,


HLD e TPI. Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru:
(s/n),1971.

MOYERS RE et al. Differential diagnosis of Class II malocclusions. Part 1: facial


types associated with Class II malocclusions. Amer J Orthodont, v.78, n.5, p.477-
94, Nov. 1980.
NEFF, C. W. Tailored occlusion with the anterior coefficient. Am J Orthod, v.35,
p.309-13, 1949.

NELSON, W. E., HIGLEY, L. B. The length of mandibular basal bone in normal


occlusion and class I malocclusion compared to class II, division 1 malocclusion.
Amer. J. Orthod., Saint Louis, v. 34, p. 610-7, 1948.

OPPENHEIM A Biologic orthodontic therapy and reality. Angle Orthod. Appleton, v.


6, no. 3, p. 153-183, 1936.

__________. Prognathism from the anthropological and orthodontic v iewpoints.


Dent. Cosmos, v. 70, p. 1170-84, 1928.

OTTO, R. L.; ANHOLM, J. M.; ENGEL, G. A. A comparative analysis of intrusion of


incisor teeth achieved in adults and children according to facial type. Am J Orthod,
v.77, n.4, p.437-46, Apr. 1980.

PFEIFFER JP; GROBÉTY D. The Class II malocclusion: differential diagnosis and


clinical application of activators, extraoral traction, and fixed appliances. Amer J
Orthodont, v.68, n.5, p.499-544, Nov. 1975.

PRAKASH, P.; MARGOLIS, H. I. Dento-craniofacial relations in. varying degrees of


overbite. Am J Orthod, v.38, n.9, p.657-73, Sept. 1952.

PROFFIT, W. R. Concepts of physical growth and development, In: ____.


Contemporary orthodontics. Saint Louis, Mosby, p. 16-38, 1993.

RENFROE, E. W. A study of the facial patterns associated with class I, class II,
division 1, and class II, division 2 malocclusions. Angle Orthod., Appleton, v. 19, p.
12-5, 1948.

RICKETTS, R. M. Dr. Robert M. Ricketts on early treatment. Part 1. J Clin Orthod,


v.13, p.23-38, 1979.

_____________. The influence of orthodontic treatment of facial growth and


development. Angle Orthod. 1960; 30(3); 103-133.

_____________. Planning treatment on basis of the facial pattern and an estimate of


its growth. Angle Orthod., v. 27, n.1, p. 14-37, Jan. 1957.

RIEDEL, R. A. The relation of maxillary strutures to cranium in malocclusion and in


normal occlusion. Angle Orthod., Appleton, v. 22, p. 142-5, 1952.
59

ROTHSTEIN, T. L. Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in


children presenting class II, division 1 malocclusion: a comparative roentgenographic
cephalometric study. Am. J. Orthod., Saint Louis, v. 60, n. 6, p. 619-20, Dec. 1971.

SANTOS JÚNIOR, José Antônio dos. Avaliação das alterações dentoesqueléticas


de pacientes com má oclusão de Classe II de Angle, tratados com o aparelho
regulador de função de Frankel (RF-2). São Bernardo do Campo: Universidade
Metodista de São Paulo (s/n), 2005.

SARHAN OA; HASHIM HA. Dento-skeletal components of ClassII malocclusions for


children with normal and retruded mandibles. J Clin Pediat Dent, v.18, n.2, p.99-
103, Winter 1994.

SASSOUNI V. The Class II syndrome: differencial diagnosis and treatment. Angle


Orthodont, v.40, n.4, p.334-41, Oct. 1970.

SHANNON, K. R.; NANDA, R. S. Changes in the curve of Spee with treatment and at
2 years posttreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.125, n.5, p.589-96, May
2004.

SERVOSS, J.M. Classification of. occlusion. J Dent Child, v.42,. n.1, p.28-30,
Jan./Feb. 1975.

SILVA, R. G.; KANG, D. S. Prevalence of Malocclusion among Latino adolescents.


Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 119, no. 3, p. 313-315, Mar.
2001.

SVED, A. Changing the occlusal level and a new method of retention. Am J Orthod,
v.30, n.10, p.527-35, Oct. 1944.

TWEED, C.H. Indications for the extraction of the teeth in orthodontics procedure.
Am J Orthod, v. 30, p.405-428, 1944.

VALE, D. M. V., MARTINS, D. R. Avaliação cefalométrica das estruturas


dentoesqueléticas em jovens portadores de classe II, divisão 1, brasileiros,
leucodermas e de origem mediterrânea, Ortodontia, v. 20, p. 5-17, 1987.

VALE D.M.V. Avaliação cefalométrica das estruturas dentoesqueléticas em


jovens portadores de Classe II, divisão 1, brasileiros, leucodermas e de origem
mediterrânea. Bauru, SP: USP, 1985.

VIGORITO JW. Estudo comparativo de algumas características mandibulares em


maloclusões de Classe I e Classe II, divisão 1, de Angle. Rev Fac Odont USP, v.11,
n.1, p.75-82, jan./jun. 1973.

VILELLA, Oswaldo de Vasconcellos. O desenvolvimento da Ortodontia no Brasil e


no mundo. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.12 no.6 Maringá Nov./Dec.
2007.
60

VON BREMEN J; PANCHERZ H. Efficiency of early and late Class II division


treatment. Amer J Orthod Dentofac Orthop, v.121, n.1, p.31-7, Jan. 2002.

WYLIE, W. L. The relationship between ramus heigth, dental height and overbite. Am
J Orthod Oral Surg, v.32, n.2, p.57-67, Feb. 1946.

____________. Overbite and vertical facial dimensions in terms of muscle balance.


Angle Orthod, v.14, p.13-7, 1944.

WOODSIDE, D.G. Cefalometric roentgenography. In: CLARK, J.W., Clinical


dentistry. New York, Harper & Row, 1980.

YOU ZH et al. Dentoalveolar changes related to mandibular forward growth in


untreated Class II persons. Amer J Orthodont Dentofac Orthop, v.120, n.6, p.598-
607, Dec. 2001.