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Centro Oncológico

Internacional

HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE ADULTO

Por favor llenar lo mejor posible para que nuestro personal pueda proporcionar el mejor cuidado posible a usted y sus familiares.

APELLIDO _______________________________ NOMBRE(S) _______________________

________

FECHA DE NACIMIENTO ____________ IDIOMA PRIMARIO _________________ MASCULINO
/FEMENINO____________
PROBLEMAS CRONICOS (CONDICIONES) (por ejemplo: diabetes, hipertensión, depresión o etc.)
Nombre de la Condición

Fecha de Inicio

NINGUNO

Información adicional

MEDICAMENTOS (Si necesita mas espacio por favor pida una hoja extra) NINGUNO
Nombre del Medicamento

Dosis

¿Cuantas veces al día?

Fecha de Inicio

Recetado por

ALERGIAS (circule y explique tipo de reacción abajo): Medicamento, Productos Domésticos, Animales,
Ambientales

HISTORIA MEDICA PASADA (por favor todos los que apliquen y año de inicio) NINGUNO
Fecha
Fecha
Date
Problema Medico
Problema Medico
Problema Medico
Problema de Drogas /Alcohol

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Intestino Irritable

1

Alergias /Fiebre del Heno ACV /Derrame Cerebral Problemas Hepáticos Artritis Depresión Dolor de Cabeza por Migraña Problemas de Asma /Pulmón Diabetes SARM /ERV Fibrilación Atrial ERGE (Reflujo Osteoporosis Estomacal) Infección de vejiga / renal y Glaucoma Convulsiones Cardiopatía /Ataque Enfermedades de Cardiaco Transmisión Sexual Transfusión sanguínea Hepatitis C Enfermedad de la Tiroides Cáncer:________________ Alta Presión Sanguínea Tuberculosis EPOC Colesterol Alto Otro: Enfermedad de Arteria Coronaria Alto nivel de Lípidos Otro: piedras Hemorragia /Coagulación __ Información de historia medica pasada adicional: HISTORIA PASADA DE CIRUGIAS /HOSPITALIZACIONES Fecha Cirugía /hospitalización (toda cirugía u hospitalizaciones con las fechas) Fecha NINGUNO Cirugía /hospitalización Información pasada sobre cirugías adicional: HISTORIA MEDICA FAMILIAR Problema Medico Alcohol /Drogas Alergias Parentesco Edad al inicio o al morir No historia familiar relevante Problema Medico Diabetes Estomago /intestino Alzheimer Vejiga /Riñón Anestesia Corazón Artritis Presión Sanguínea Parentesco Edad al inicio o al morir Problema Medico Parentesco Edad al inicio o al morir Enfermedad Mental Migraña Problema Pulmonar Derrame Cerebral Tiroides 2 .

11/28/11 3 . de partos pretérmino(< 37 semanas) ______ No. fecha de inicio:_________ tipo de tabaco:__________________  Humo de segunda mano (¿quién fuma en el hogar?) ____________________________ Uso de alcohol (un trago contiene 0. té. ¿cuánto por día? :_____________  Dieta: buena / normal / mala / vegetariana / vegana  Ejercicio: tipos: _______________ min. por día: _________. si su respuesta es positiva. de embarazos ectópicos__________ No. de embarazos múltiples_____________________ Numero de hijos vivos _____________________ Mantenimiento de la Asistencia Sanitaria (por favor anote las fechas: también escriba N para “normal” o AN para “anormal”): Ultimo examen físico__________________ Ultimo examen dental ________________ Ultimo examen de la vista ___________ Vacunas hasta la fecha _______________________________________________________________ Ultimo Papanicolaou (mujer)_______________ Ultimo mamograma (mujer) _________________ Ultima colonoscopía_______________________ Ultimo perfil de Lípidos_______________________ Ultimo DMO (Densidad Ósea)______________ Ultimo chequeo del azúcar en ayunas_____________ Ultima Hemoglobina A1c (Análisis de Diabetes)___________________________ Formulario llenado por _____________________________________ Fecha ________________________ REV.5 oz. explique: _________________________________________________ Obstetricia (para mujeres) ¿Cuántos embarazos ha tenido? : ________________ edad del primer embarazo ________________ Numero de embarazos completos (>37 semanas)_______ No. si respuesta es positiva. de abortos espontáneos:_______ No. de abortos_______ No. soda): si / no.Asma Enfermedad Hematológica Colesterol Cáncer Otro Otro Información de Historia Familiar adicional POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Uso de Tabaco  Nadie en Casa  Dejó el Hábito: cajetillas /día______ años que fumó: ______ fecha en que dejó el hábito:_______ tipo de tabaco:_______  Fumador : cajetillas /día______. veces por semana:_________ Necesidades Sociales y Especiales  ¿Siente seguridad al estar en casa? : si / no  Tiene necesidades de comunicación que afectan su cuidado medico: sí / no. de alcohol): (respuesta para hijos mayores de 12 años)  No  Si: Tragos(s) por semana:___________ tipo de alcohol ______________________ Abuso de sustancias prohibidas  Si Tipo ___________________ Cantidad__________ ¿Con que frecuencia?___________  No Nutrición y Actividades  Cafeína (café.