You are on page 1of 10

IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PSICODINMICO EN LAS

ENFERMEDADES MENTALES.
Diagnosis certa, ullae therapiae fundamentum
antigua sentencia latina

Dr. Flix Velasco Alva*


Congreso SOPPAC 23-24 mayo 2008.
Len, Gto. Mxico.
El proceso diagnstico1 en psicoanlisis implica el desarrollo de una sucesin de
mecanismos mentales complejos que se activan desde las primeras consultas para lograr
una serie de inferencias hipotticas o supuestos sobre una persona que eventualmente
podra ser candidato a un tratamiento psicoanaltico o a una psicoterapia analtica.

Estas hiptesis iniciales elaboradas en los primeros contactos con el paciente,


deberan constituirse en el punto de partida, para comprobar nuestra efectividad
teraputica tanto en la fase media del tratamiento como en la fase de terminacin.
Tambin nos llevaran de la mano para determinar las indicaciones especficas del tipo de
terapia requerido, y serviran de lnea base para decidir muchas de nuestras
intervenciones tcnicas, y nuestros objetivos teraputicos, y sobre todo seran el
parmetro fundamental para valorar el cambio psquico del paciente (Velasco, 1990).

Desafortunadamente no existen muchos trabajos que hablen acerca de los


mecanismos mentales que intervienen en las entrevistas iniciales para llegar a una
formulacin diagnstica, ni se le da mucha importancia en la prctica diaria al reporte
escrito de esta primera impresin, a seguir su evolucin y compararla al terminar un
tratamiento con la evaluacin final del paciente.
* Asociacin Psicoanaltica Mexicana, A. C.
1
La palabra diagnstico viene del griego, da y ciknosk, conocer, y literalmente significa el conocimiento
del estado en que se encuentra la salud de una persona, esta acepcin es la que se usar en este trabajo y
no la que se refiere a la denominacin de una determinada entidad nosolgica.

Tampoco es usual que un supervisor o un maestro explique con detalle, a


semejanza de lo que se hace en fisiopatologa, cmo lleg a hacer sus inferencias
iniciales o, an en fases posteriores cul ha sido el origen de sus interpretaciones, que
deberan estar basadas precisamente en la amplia comprensin dinmica del paciente.

Estas son algunas de las razones que determinan que el estudiante que empieza
su formacin en las psicoterapias psicoanalticas tenga la impresin de que el proceso
diagnstico analtico es algo misterioso, privado, a veces poco cientfico casi como una
inspiracin subjetiva que se "siente" o se "huele", o que slo sucede en la mente del
analista y que seguramente ser asimilado mgicamente al paso del tiempo.

Bsicamente son tres los aspectos fundamentales que se deben tomar en cuenta
para el estudio del proceso diagnstico psicodinmico:

Primero, el mtodo de recoleccin de la informacin, que tradicionalmente se


conoce como entrevista, en donde se reconocen diversos tipos; desde modelos
tradicionales casi hijos directos del interrogatorio mdico como la entrevista psiquitrica,
hasta modelos ms elaborados como son las basadas en la psicologa del yo
(Bellak,1978, 1989) o las llamadas entrevistas estructurales (Kernberg, 1984).

El segundo de ellos y tal vez el ms complejo, es lo que pasa en la mente del


psicoanalista durante este proceso, que tiene que ver con aprender a pensar
dinmicamente, ordenando los datos que se recogieron y adecundolos dentro de un
modelo de pensamiento que tiene actualmente diferentes sistemas tericos derivados de
uno general.

Por ltimo, la redaccin del escrito de la formulacin diagnstica en un campo


donde existen muchas opiniones contradictoras, ya que por un lado se ensea que los
diagnsticos no son importantes y son solo etiquetas; si el reportador usa un modelo
emanado de alguna clasificacin psiquitrica como el DSM-IV como base para sus

inferencias dinmicas, se le puede tachar de organicista y proclive al pensamiento


psiquitrico; si por lo contrario utiliza un reporte usando terminologa originada de las
primeras tpicas freudianas o alguna clasificacin por ejemplo Kleiniana, entonces se
afirmar que no es muy cientfico en sus conclusiones.

Por brevedad de tiempo en este trabajo slo revisar lo que se refiere a la


entrevista psicodinmica.

La entrevista psicodinmica tiene sus antecedentes ms claros en el modelo


mdico, pero ha desarrollado caractersticas particulares que la hacen diferente a la
clsica anamnesis. A travs del interrogatorio en la entrevista mdica, se recogen los
sntomas y junto con los signos que se obtienen en la exploracin se integran cuadros
nosolgicos, comparando el funcionamiento normal con el patolgico para establecer as
un diagnstico probable, e indicar el tratamiento ms adecuado (Farreras 1975). Aunque
ahora desafortunadamente la tecnologa ha substituido muchos de estos tradicionales
contactos humanos con el paciente. En el examen psiquitrico tradicional (MacKinnon,
1971) el interrogatorio se focaliza en los sntomas, conflictos o conductas repetitivas y en
la reaccin emocional del entrevistado ante su propio material con la finalidad de integrar
un diagnstico, procedimiento que a veces le puede dar al paciente la sensacin de ser
solo un "caso" y no una persona. Adems de lo anterior, en la entrevista psicodinmica
inicial, se busca el entendimiento amplio de lo que le pasa al paciente y no solo la
recoleccin de los datos psicopatolgicos, de manera especial tambin se registran los
sentimientos y fantasas que nos va despertando su material verbal y conductual, as
como el tipo de interaccin que se va desarrollando con nosotros.

Estos ltimos factores implican una gran participacin y compromiso de parte del
entrevistador en el procedimiento; en otras palabras se usa la subjetividad para registrar
objetivamente los datos (cuadro 7.1).

Dicho de otra manera, para Bleger, (1984) la regla bsica ya no consiste en


obtener datos completos de la vida total de una persona, sino en obtener datos completos
de su comportamiento total en el curso de la entrevista. Este comportamiento total incluye
lo que recogeremos aplicando nuestra funcin de escuchar, pero tambin nuestra funcin
de sentir de observar. p.13

Se puede definir como: Un mtodo que est basado en el interrogatorio, donde el


entrevistador

utiliza el marco psicoanaltico para evaluar las verbalizaciones del (de los)

entrevistado(s),su conducta e interaccin as como sus propias reacciones ante el


material que est escuchando, con la meta primordial de recabar informacin
psicodinmica destacada sobre la vida del entrevistado mediante una relacin de trabajo
conjunta.

Tambin debemos recalcar como seala Mannoni (1965) que "la primera
entrevista no es a menudo mas que una puesta a punto o una ordenacin de piezas de
un juego de ajedrez, donde el resto queda para despus"(p.140). De esta forma nuestra
energa deber encaminarse hacia el conocimiento amplio del entrevistado y no a la
pretensin de simpatizar forzadamente para retener a un futuro paciente, considerndolo
prematuramente como un candidato a psicoterapia o psicoanlisis sin haber efectuado
una valoracin diagnstica integral.

En trminos generales, podemos sealar que existen dos maneras, a veces


extremas, para hacer entrevistas y evaluaciones; los estudiantes provenientes del campo
mdico o psiquitrico se adhieren y se sienten ms seguros con el interrogatorio mdico,
que es una manera y la otra es la de los que provienen del rea de la psicologa, que
2

En la definicin de la Dra. Isabel Daz Portillo, que cita en su libro sobre la Tcnica de la Entrevista
Psicodinmica, se seala el hecho de que la entrevista puede ser entre un grupo de pacientes y un
entrevistador o un grupo de entrevistadores y un paciente. En este libro nos vamos a referir bsicamente a
las psicoterapias individuales en donde las entrevistas son generalmente entre entrevistador-entrevistado
o entrevistador y entrevistados.

utilizan con mas frecuencia interrogatorios derivados de las ciencias sociales utilizando un
lenguaje psicolgico muchas veces incomprensible para los dems

Existen diferentes modelos de entrevista psicodinmica, una de ellas la Entrevista


estructural de Kernberg (1984), popular en nuestro medio, que se puede considerar como
un prototipo de entrevista analtica; en ella se combina un enfoque psicoanaltico sobre la
interaccin paciente-entrevistador, con una tcnica psicoanaltica para interpretar los
puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la interaccin. Para realizar las tareas
de esta entrevista se requiere en opinin del autor, tener experiencia tanto en el examen
mental tradicional, como en el trabajo interpretativo de la transferencia y, sobre todo,
experiencia clnica con un amplio espectro de pacientes psiquitricos por lo que no sera
recomendable para aquellos alumnos que apenas inician su formacin.

En

una

dogmticamente

entrevista
ninguno

psicodinmica
de

estos

el

principiante

modelos,

sino

que

no

deber

procurar

de

seguir

desarrollar

paulatinamente su estilo personal. Daz Portillo (1990) citando a Wolberg, en su libro


sobre Tcnica de la entrevista psicodinmica enfatiza al respecto que la recomendacin
ms consistente en la entrevista es la de ser nosotros mismos en cuanto a tener una
actitud natural, honesta y sincera.

En un sentido operativo existen dos tipos de entrevista: una, la que se asienta en un


documento escrito en forma de una historia clnica, un reporte para una presentacin
clnica, o una primera supervisin, y otra, la que permanece sin ser reportada en la mente
del entrevistador, y que se mantiene como una gestalt que se va modificando a lo largo de
todo el tratamiento.

La primera es la ms recomendada, ya que nos permite aprender, estructurar y


corregir nuestro sistema de evaluacin, adems de ser un instrumento para comunicarnos

clnicamente con nuestros colegas, y por ltimo nos permite manejarnos dentro de una
metodologa ms objetiva y sistemtica.

Las entrevistas grabadas o con sistema de video son un extraordinario mtodo de


enseanza para aprender a realizar entrevistas, valorar objetivamente el tipo de
interaccin, efectuar investigaciones y conocer muchos de los aspectos no verbales y
contratransferenciales del entrevistador.

Independientemente del modelo que se utilice, existen varios principios


fundamentales para efectuar una entrevista psicodinmica con un posible paciente que
contacta con nosotros. Estos principios representan metas que deben ser alcanzadas
para obtener xito en nuestra evaluacin inicial y pasar a la siguiente etapa, que sera
propiamente el inicio de un tratamiento. Estos objetivos siguen un orden de acuerdo con
el inicio y fin del proceso diagnstico del paciente, y se ponen en juego desde que
recibimos la llamada telefnica, que muchas veces es como una caja de sorpresas que
presenta diferentes alternativas en su resultado final.

A MANERA DE CONCLUSIONES

1.- La entrevista psicodinmica inicial es un instrumento tcnico con el que se inicia el


proceso diagnstico.
A diferencia de la anamnesis mdica, el entrevistador tiene que trabajar con sus propios
sentimientos, fantasas y reacciones, inicindose as un proceso emptico con el que se
registran los datos clnicos para obtener informacin que ser procesada de acuerdo con
el marco terico psicoanaltico, con el fin de obtener una impresin diagnstica tentativa o
hipottica.

2.- Este procedimiento no representa an el inicio de ningn tratamiento.

Debemos dedicar todo nuestro inters en llegar a una evaluacin tan amplia como sea
posible, tratando de disminuir la presin de colocar al entrevistado como paciente en este
momento.
El diagnstico sobre la interaccin, que incluye nuestra respuesta emptica y nuestra
contratransferencia, es ms certero que las indicaciones categricas de tratamiento que
hayan provenido de una referencia del paciente por parte de un colega.

3.- La entrevista tiene objetivos definidos que se tienen que alcanzar.


La entrevista psicodinmica implica un proceso que tiene una serie de etapas y metas por
alcanzar, que, segn refiere Sullivan, al finalizar la primera etapa tanto el entrevistado
como el entrevistador deben saber "para qu se esta ah y quin es el paciente" (p.92).

4.- Es recomendable dedicar unos minutos para hacer un "diagnstico" o una


autoevaluacin de nuestro rol en cada entrevista.
Al finalizar una entrevista psicodinmica deberamos reflexionar sobre nuestros
sentimientos y fantasas sobre el entrevistado, sobre la interaccin que se dio.

5.- Desarrollar y mantener un estilo propio de entrevistar.


Finalmente, cada terapeuta desarrollar su propio estilo de realizar la entrevista, que va
mas all de recomendaciones precisas. Esto va en razn de la experiencia que se va
adquiriendo, de los conocimientos de psicopatologa y del propio insight que
paulatinamente se va desarrollando.

RESUMEN
______________________________________________________________________
Aunque se puede decir que el psicoanlisis proviene de la medicina y de la
psiquiatra y que ha desarrollado una metodologa y tcnicas propias para el manejo de
las enfermedades mentales, que parecen alejar al psicoanalista de las disciplinas
mdicas, no se puede negar que comparte con ellas muchos procedimientos y el
inters fundamental por el bienestar y la salud del ser humano.
Uno de estos procedimientos es el diagnstico psicodinmico que implica el
desarrollo de una sucesin de mecanismos mentales que se activan en las primeras
consultas para lograr una serie de inferencias

hipotticas sobre una persona que

eventualmente podra ser candidato para un tratamiento psicoanaltico.


En opinin del autor el diagnstico psicodinmico es la primera gran tarea que
se debe de realizar cuando se recibe un paciente de primera vez y no significa an que
el paciente este en un proceso teraputico.
Son tres los aspectos fundamentales que se deben tomar en cuenta para el
proceso diagnstico en psicoanlisis: El mtodo de recoleccin de la informacin
conocido como entrevista psicodinmica, el segundo de ellos tiene que ver en como se
ordenan los datos que se recogieron para adecuarlos dentro de un modelo terico y
que denominamos clave psicodinmica y el tercero se refiere a la redaccin de un
escrito o formulacin psicodinmica que va desde el escrito de la historia clnica
psiquitrica concluyendo con la formulacin o clave psicodinmica.
En el trabajo se revisan diferentes ngulos de estas tres fases sealando las
similitudes y las diferencias con el procedimiento diagnstico en medicina y el
psiquiatra.
___________________________________________________________________

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

BLEGER, J. (1984). Temas de psicologa ( entrevista y grupos). Buenos Aires: Ed. Nueva
Visin 1986. 15

BELLAK, L. (1987). La sesin inicial En: Manual de psicoterapia breve, intensiva y de


urgencia. Mxico: Manual Moderno. 1989. 1-16

DAZ Portillo, I. (1990). Tcnica de la entrevista psicodinmica. Mxico, D.F: Pax. 38

FARRERAS, P. (1975). El diagnstico clnico y sus tcnicas En: Historia Universal de la


Medicina. Pedro Lain Entralgo. Espaa: Salvat Editores S.A. 211

KERNBERG, O. (1984). La entrevista estructural En: Trastornos graves de la


personalidad. Mxico: Manual Moderno. 23

MAC Kinnon, R. (1971). General Principles of the interview. En: The psychiatric interview
in clinical practice. U.S.A. : W.B. Saunders Company. 5

MANNONI, M. (1965). Conclusiones En: La primera entrevista con el psicoanalista.


Barcelona: Ed. Gedisa.

PREZ de Pl, E. ( 1985). La primera entrevista con el psicoanalista de nios. Cuadernos


de psicoanlisis. Julio-diciembre. XVIII, 3 y 4. Mxico: Asociacin Psicoanaltica
Mexicana, A. C.

ROLLA, E. (1981). La entrevista en psiquiatra, psicoanlisis y psicodiagnstico. Buenos


Aires:Galeana.

VELASCO Alva Flix. (1990). La entrevista psicodinmica inicial En: Manual de tcnica
psicoanaltica. Mxico: Planeta

87-96.

WOLBERG, L. (1967). The first contact with the patient. The technique of psychotherapy.
U.S.A.:Grune Straton. P.p. 21.