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Buen da me voy a presentar, soy la Dra. Rosa Wainstein.

Soy mdica psiquiatra y vine para


hablarles de algo de lo que a lo mejor ustedes tienen menos contacto (inaudible), clasificaciones
psiquitricas modernas, actuales. Yo s que estuvieron viendo todos los clsicos, los autores
clsicos. Alguno tuvo contacto con el DSM? O con la CIE? Alguien que trabaje en salud?
Conocen estas clasificaciones? Bien y qu experiencias tienen? Les son cmodas? Les son
prcticas? Difciles?
Bueno la verdad que familiarizarse con las clasificaciones actuales es importante. A lo largo de la
prctica, se van a encontrar con situaciones donde las van a tener que usar. Hoy en da hay consenso
(inaudible) en el uso del DSM IV, est en elaboracin el DSM V va a salir en Mayo del 2013,
seguramente va a haber un lanzamiento previo en 2012 (inaudible) sobre estas clasificaciones y en
realidad es importante por esto que les digo: hay que pensarlas como un instrumento para facilitar
comunicaciones entre todos, multicntrico, en sectores del mbito de salud estn pensadas para
desarrollar investigaciones que tengan validez y estn pensadas bsicamente para unificar algunos
criterios, algunas nomenclaturas en funcin de distintas que abarque a todas ellas a pesar que
tengan distintas teoras y que informen distintos especialistas en distintas ramas de la salud mental.
Les cuento un poco la historia. En salud mental en realidad, hubo primero las clasificaciones
clsicas, despus nociones de ms concepto internacional. La primera iniciativa la toman en Estados
Unidos porque ellos tienen una conciencia en relacin de la estadstica muy importante con lo cual
en el ao 1820 ellos empiezan en los censos a poner algunos parmetros para evaluar otros criterios,
criterios de salud, adems de los criterios demogrficos poblacionales. En el censo de 1840 por
primera vez ponen una categora que tiene que ver especficamente con la salud mental, entonces en
esta categora ya en el censo empiezan a haber datos estadsticos. A partir de ah en Estados Unidos
se van agregando categoras en los censos. En el censo de 1840 haba dos, en el censo de 1880
haba siete categoras y por ms que lo nico que daban esta categoras eran datos estadsticos ya
aparecan categoras especficas dentro de la salud mental para clasificar a la poblacin: apareca la
demencia, la monomana, la bipolaridad. Hasta ah slo con valor estadstico. A partir de ah
empiezan a pensar que puede tener una utilidad clnica.
Para 1917 1920 se ponen de acuerdo la Asociacin Psiquitrica con la Academia de Medicina de
Nueva York y empiezan a elaborar una nomenclatura pensando ya en tratar de unificar los
diagnsticos intrahospitalarios. Todo lo que eran hospitales de salud mental, si podan ms o menos
usar la misma nomenclatura. Empiezan a desarrollar esta nomenclatura y esto se va como puliendo
a partir de que -despus de la segunda guerra mundial- en el ejrcito se hace toda una nomenclatura
todava ms especfica para incluir la patologa de la posguerra. Despus de la segunda guerra

mundial ellos elaboran con la asociacin de veteranos una nomenclatura bastante precisa, con
bastantes detalles, para incluir todos los cuadros patolgicos que no se abarcaban con las categoras
anteriores.
Esto coincide con un hecho importantsimo en la psiquiatra que es la aparicin de la
psicofarmacologa. En realidad ustedes en la psiquiatra ustedes van a conocer lo que fue el sistema
manicomial, lo que se haca en los manicomios y cules eran las intervenciones que se hacan con
los pacientes psiquitricos, con los pacientes crnicos. Para el ao 1949 se descubre la aplicacin de
las Sales de Litio como tratamiento de los cuadros manacos. Y en 1952 empieza a usarse la
clorpromazina, el primer neurolptico, el primer antipsictico que se prob como eficaz en el
tratamiento de los pacientes psicticos. O sea que estamos en los aos 50 con un hecho que es
clave, porque a partir de ah se supone que se revoluciona la psiquiatra en funcin de que empiezan
a aparecer molculas eficaces que consiguen sacar pacientes de estados agudos y del aislamiento.
Pacientes que tenan cuadros que no cedan y que requeran internaciones muy prolongadas, y
tratados con esta medicacin, a lo mejor en tres semanas empieza a haber remisin de cuadros muy
graves y esos pacientes se pueden resocializar. Imagnense que estamos hablando de los aos 50,
aparecen estas primeras molculas bastante inespecficas en ese momento, pero que cada vez se fue
estudiando ms. Yo creo que eso tuvo relacin porque -adems de que ya se vena con un criterio de
trabajar con clasificaciones que fueran tiles- en este punto en particular se agrega la intencin de
darle validez a las investigaciones cientficas de la psicofarmacologa. Una investigacin para tener
validez lo primero que tiene que tener es un grupo, una muestra poblacional que tiene que tener
determinadas caractersticas para que esa investigacin tenga mayor validez: en cuanto a nmero,
en cuanto a las caractersticas de los sujetos que entran en este protocolo, o los que no entran, cmo
se los define, cmo se los elige. Y entonces las investigaciones se empezaron a hacer cada vez ms
finas, ms limpias, metodolgicamente hablando para que realmente tengan validez despus para la
aplicacin de molculas nuevas en psicofarmacologa. Yo les digo esto, porque a lo mejor, ustedes
tienen menos acceso a lo que es la psicofarmacologa, pero hoy en da las molculas pasan por un
protocolo muy estricto desde la investigacin hasta la aprobacin del uso en humanos y despus del
uso en humanos, hasta que se aprueba para uso en determinada patologa. Entonces para que una
molcula est aprobada por la FDA que es, digamos, el control en relacin a drogas de estados
unidos tiene que pasar por un montn de etapas y tiene que llegar a un punto donde haya una
cantidad de estudios investigaciones que avalen su uso para determinada situacin. Para ustedes a lo
mejor esto es lejano, pero los mdicos tericamente no damos cualquier medicacin a libertad, en
realidad los mdicos tendramos que, por una cuestin tica, uno tiene que seguir consensos para
medicar determinados cuadros. Consensos internacionales o nacionales y estos consensos, rigen,
dan lineamientos en relacin a esto: qu medicaciones estn recomendadas para determinados

cuadros porque tienen mayor cantidad de estudios que las avalen. En este contexto, una buena
clasificacin es importante porque justamente va a hacer que los estudios, tengan mayor validez y
adems de esto que se puedan hacer en muchos lugares, que sean multicntricos y que la gente que
haga estos estudios los aplique con los mismos criterios.
Estamos ms o menos para la poca de los `50, yo les deca que a esa altura hay un dato anterior, en
realidad la OMS tiene su propia clasificacin, que la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades, la CIE, la CIE va por su dcima edicin. La primer edicin fue en 1900, a partir de
ah cada 10 aos aproximadamente se actualiza e incluye todas las enfermedades, no slo las
enfermedades psiquitricas. Tiene un captulo por cada aparato, digamos, y en cada captulo detalla
todo el listado de diagnsticos posible en esa especialidad. A partir de 1950, que es la sexta edicin
de la CIE se produce un cambio importante que tambin ah aparecen los trastornos mentales. Hasta
ese momento en la clasificacin de la OMS no haba captulo apartado para enfermedades mentales.
A partir de ese momento el captulo 5 de la CIE 6, es el captulo de trastornos mentales, es un
captulo que fue muy criticado pero fue el primero que apareci y en base a ese captulo la
Asociacin Psiquitrica Americana a los dos aos edita por primera vez el DSM. Ese fue el DSM I
en el ao 1952. Estas clasificaciones al principio tuvieron muy poco consenso internacional.
Bsicamente porque las desarrollaron en lugares muy especficos, chiquitos, con un lineamiento del
psiquiatra que en ese momento tena ms peso en estados unidos que era Meyer, que habla de
reacciones psicolgicas y clasifica a las enfermedades como reacciones a distintos estresores. Esto
tuvo muchas controversias porque habla de una mirada muy puntual y que por supuesta desde otras
lneas la escuela alemana, la escuela francesa- no hubo consenso con esta clasificacin. En
realidad fue una clasificacin que sirvi para seguir avanzando pero no sirvi para unificar criterios.
A partir de esta clasificacin la CIE sigue haciendo correcciones cada 10 aos. Esto fue la CIE 6. La
CIE 7 sigue ms o menos en la misma lnea, no hay grandes diferencias y el DSM sale con un
poquito ms de tiempo de diferencia, entre uno y otro sacan el DSM II que tiene algunas
correcciones a estas primeras propuestas pero que tampoco consigue demasiado consenso. Llegado
este punto de no haber mucho consenso se consulta -para unificar un poco, para ver si se poda
unificar criterios con las lneas europeas- a un britnico que es Stengel.
Stengel en este momento era un psiquiatra muy reconocido en Europa y que adems tena una lnea
metodolgica ms estricta. Stengel evala las clasificaciones existentes y hace una serie de
sugerencias como para poder mejorar la calidad y habla de las definiciones, definiciones
operacionales, estrictas y claras. Empieza a hablar de la categorizacin: que en cada categora haya
un detalle categora como clase, como grupo de patologas, con determinados sntomas en
comn. A pesar de las sugerencias que hace Stengel, ni en el DSM II ni en la CIE 8 se toman en

cuenta, con lo cual sigue todo ms o menos como estaba. Recin en 1980 se toman en cuenta los
aportes de Stengel y se elabora el DSM III que tuvo relacin con la CIE 9 de la OMS. La CIE 9
tambin siguiendo las recomendaciones de Stengel empieza a tener criterios de divisin por
categoras, un esquema categorial y adems criterios ms estrictos para las definiciones

La gran

novedad en el DSM III es que ellos le agregaron adems, como antecedente de lo que es ahora el
DSM IV el esquema multiaxial.
El esquema multiaxial aparece recin en 1980 y adems del esquema multiaxial ellos agregan un
enfoque empiezan a darse cuenta de que para que haya consenso el enfoque tiene que ser aterico.
Esto qu quiere decir? Que sea lo ms descriptivo posible y que trate de no tener una mirada tan
marcada como la que venan teniendo el DSM I y el DSM II en relacin a esta lnea q traa Meyer,
sino que fuera aterico, descriptivo, lo ms limpio posible de teora porque eso iba a fomentar la
adherencia, digamos, el consenso, la validacin internacional. El primero en tener esta pretensin es
el DSM III. Y la otra cuestin es que, hasta ah, todas las clasificaciones tenan una fuerte mirada en
la estadstica, estaban apuntadas a conseguir datos estadsticos de las enfermedades. El DSM
cambia en esto, en realidad la CIE 10 sigue siendo hoy una clasificacin con una fuerte apreciacin
estadstica, en realidad el uso bsico de la CIE 10 es estadstica mundial en enfermedades. El DSM
tiene un uso mucho ms clnico, esto empieza a marcarse a partir del DSM III. Un uso clnico y un
uso en investigacin. Pensado no slo ya para que lo usen para hacer censos y a partir del censo la
estadstica hospitalaria, sino que adems para el uso de los clnicos y para que se empiece a usar
como fundamento en investigacin. A partir de esto, que es en 1980 hay una revisin sistemtica de
cada una de las clasificaciones. Ascomo la CIE cada 10 aos revisa y reedita con nuevos criterios,
en el DSM aproximadamente cada 7-8 aos se haca una nueva revisin. En 1987 aparece el DSM
III R (Revisado), en el 1992 aparece la CIE 10 que es la versin vigente hasta hoy, si bien aparece
una posteriormente una versin revisada, sigue siendo la CIE 10. En 1994 aparece el DSM IV que
es bsicamente la clasificacin vigente hoy a nivel internacional en psiquiatra. Luego
aproximadamente 7 aos despus aparece el DSM IV R (Revisado). Ya a esta altura los cambios
entre el DSM IV y la revisin no son tan significativos porque hubo muchos cambios entre el DSM
III y el DSM IV. En torno a qu cuestiones? Primero: El DSM IV claramente tiene estructura
categorial y tiene estructura multiaxial. Vamos a hablar un poco de qu es esto de las estructuras.
Estructura categorial quiere decir que se supone que podramos dividir a las patologas en categoras
cerradas distintas unas de otras y que adems los sujetos de cada categora cumplen con criterios
que son homogneos: que la muestra de esa categora es homognea. La realidad es que en
psiquiatra no encontramos esa homogeneidad, los sujetos son distintos y hay muchas variables.
Entonces una de las primeras crticas que se le hace al DSM es que es reduccionista. Que al hablar

de categoras estamos haciendo una unificacin, una homogeneizacin que es artificial, de los
sujetos que se clasifican. En realidad lo que uno tiene que tener en cuenta es que este es un esfuerzo
por clasificar la patologa que padecen los sujetos, no por clasificar sujetos. Porque si no estamos
diciendo que el DSM no habla de esquizofrenia, habla de pacientes que padecen esquizofrenia. Esto
no es as, el DSM IV no tiene esta pretensin, est claro que la categora es heterognea, que hay
una variable, por eso este esquema categorial es polismico: en cada categora hay una cantidad de
tems, de sntomas, y en general el paciente debe cumplir una parte de esos sntomas, no todos, y se
combinan de diferente manera. Por ejemplo: cuando hay que clasificar el trastorno de personalidad
lmite. El trastorno de personalidad lmite tiene 9 tems; de esos 9 tems el paciente debe cumplir 5
para poder ser clasificado en esa categora. En esa variable, de cules son esos 5, va a haber un
montn de diferencias, donde por supuesto los sujetos son distintos, no nos vamos a encontrar con
un modelo tan homogneo. Esta variable de poder elegir 5 de esos 9 y que se combinan de manera
distinta es el intento de la clasificacin por abarcar esta diferencia entre los sujetos. En este sentido
es categorial y es cierto que esto marca un lmite pero hay un intento de tratar de abarcar esas
diferencias.
Hay todo otro enfoque en relacin a las clasificaciones que es el enfoque dimensional. Veamos, en
el enfoque categorial, categora es dicotmico: esto es salud, esto enfermedad. Dos cosas distintas,
cerradas. Es una dicotoma.
En el enfoque dimensional lo que hay es una idea de que entre la salud y la enfermedad, hay un
continum y lo que tenemos son diferencias cuantitativas en relacin a algunos criterios y a algunos
rasgos de qu es la salud cuantitativamente -como puntan estas caractersticas- y lo que es la
enfermedad y cmo puntan esas caractersticas. Es totalmente distinto al sistema categorial que
marca esta dicotoma: salud y enfermedad como cosas totalmente distintas.
Ya desde la elaboracin del DSM IV haba gente que planteaba que un enfoque dimensional iba a
aportar ms informacin sobre el paciente e iba a ser ms fiable como diagnstico lo que se
produjera. En ese momento no hubo consenso en relacin a las dimensiones y se sigui pensando
que el enfoque categorial era el apropiado. Les cuento esto porque lo que se viene es el DSM V, los
adelantos que hay para el DSM V es que se va a mantener el sistema categorial como est pensado
en el DSM IV pero se van a introducir algunas variantes dimensionales. Entonces, por ejemplo se
va a poder pensar como si fuera en una dimensin psictica, como una cantidad de sntomas y se va
a poder medir cuantitativamente en distintas patologas, en distintas categoras, cmo atraviesa la
dimensin psictica o cmo atraviesa a muchas categoras la dimensin ansiosa. Yo creo que esto
va a complejizar la clasificacin pero tambin la va a enriquecer porque vamos a tener muchas ms
posibilidades de medir sntomas que hacen a la particularidad de cada paciente y que esto no sea

tan, desde en el enfoque categrico, tan sin poder medir estas diferencias sutiles. Este es uno de los
cambios que ya se adelanta del DSM V, que tiene una pgina en internet, a esta pgina puede
acceder cualquiera y ah se van dando a conocer adelantos, se van publicando para que haya crticas
o sugerencias de los especialistas.
En relacin a la estructura multiaxial del DSM IV, para el que nunca lo ley, les cuento cmo es:
-el eje 1 es el eje de la enfermedad actual, del trastorno clnico que trae al paciente a la consulta, a
veces hay ms de uno en el eje 1, puede aparecer ms de un diagnstico y cuando hay uno que es el
motivo de consulta ese se pone primero o se aclara motivo de consulta aunque haya otras
patologas comrbidas.
Por ejemplo: si yo tuviera que poner en el eje 1 esquizofrenia paranoide, en algunos casos ese
paciente adems puede tener otra patologa. Otro ejemplo, en muchos casos, en cuadros depresivos,
un trastorno depresivo que cumple los criterios para Depresin Mayor y adems de eso hay una
disfuncin en el rea sexual que tambin cumple con los criterios y que no tiene relacin con esto,
ya clasificas en otro lado. Entonces ah tenemos dos diagnsticos en el eje 1 diagnstico principal,
motivo de consulta -depresin mayor- y adems el segundo diagnstico para el que se cumplen los
criterios.
-en el eje 2 se clasifican todos los trastornos de personalidad y retraso mental. Estamos hablando de
lo que son caractersticas y rasgos permanentes en el tiempo. No estamos hablando de la situacin
actual solamente, sino de lo que acompaa al paciente en el tiempo, en su manera de afrontar las
situaciones, los conflictos, los vnculos. Y tambin en esto como es permanente- se incluyen los
distintos nivelesde retraso mental. Cada uno de esto esta clasificado en un apartado del DSM y
tienen distintos cdigos para los distintos trastornos de personalidad y para los distintos niveles de
retraso mental. Hay pacientes que, por ejemplo, tienen un diagnstico en el eje 1 y no tienen
diagnstico en el eje 2 porque no cumplen con los criterios de ningn diagnstico del eje 2, de
ningn trastorno de personalidad.
Y hay pacientes donde claramente, por ejemplo, tienen un diagnstico de trastorno bipolar en el eje
1 y de trastorno de la personalidad lmite en el eje 2, cumplen criterios para ambas cosas, se
clasifican ambas cosas, esto es importante. Muchas veces se puede tratar muy bien, desde la
psiquiatra, el diagnstico del eje 1 y estremendamente difcil tratar al paciente por el diagnstico
del eje 2 y el trastorno de personalidad del paciente va a hacer que todo el tratamiento quizs pueda
fracasar. Entonces es importante clasificar el eje 2, va a darnos mayor eficacia en la prctica clnica.
-el eje 3, enfermedades mdicas. Esto es desde un hipotiroidismo hasta un lupus o cualquier
patologa clnica que tenga el paciente. Hay patologas que van a tener repercusin directa en la

psiquis del paciente -por ejemplo el hipotiroidismo puede hacer sntomas en la esfera psquica, es
importante estudiarlo- y hay otras que no tienen implicancia directa pero van a tener implicancia si
son enfermedades crnicas, van a condicionar al paciente de otra manera. Es importante entonces
para tener un diagnstico lo ms abarcativo posible, que nos hable claramente de ese sujeto, tomar
en cuenta estas patologas clnicas. El eje 4, problemas psicosociales y ambientales y el eje 5
evaluacin de actividad global. Ahora vamos a ir viendo el detalle de cmo figura en el DSM cada
uno de estos ejes.
-en el eje 4 hay una lista de todos los problemas psicosociales que hay que considerar: problemas
socioeconmicos, problemas laborales, problemas de vivienda, en definitiva problemas que pueden
agregar stress a la situacin que est atravesando el paciente
-el eje 5, la evaluacin de la actividad global es una tabla bastante sencilla que punta de 0 a 100
teniendo en cuenta que 100 sera el nivel de salud y de actividad de alguien que no tiene
sintomatologa, que est exento de trastorno mental que funciona adaptadamente y sin sntomas y
el 0 sera el nivel ms grave, donde la afectacin es total de todas las reas de su vida. En ese
ranking uno va a puntuar en qu situacin llega el paciente. Y muchas veces se tiene que puntuar la
situacin en que el paciente lleg al tratamiento y cul es la situacin actual si uno evala o si tiene
que presentar un informe. Por ejemplo, cuando se hace una presentacin por un tema de
discapacidad debe hacerse el diagnstico que corresponde por DSM IV y por CIE 10 tienen que
estar las dos clasificaciones- y especialmente debe estar el esquema multiaxial, porque es muy
importante determinar en qu punto la patologa limita o no limita al paciente para decidir si hay un
grado tal de discapacidad que justifique la certificacin del paciente como discapacitado. Entonces
el nivel de la actividad global es un dato que debemos consignar. Muchos pacientes llegan con una
puntuacin muy baja en el momento de pedido de tratamiento cuando estn ms tomados por los
sntomas y ms afectado su desempeo en varias reas de su vida y a lo mejor 6 meses despus
mejor muchsimo su desempeo y esto debe ser consignado porque es un ndice de la capacidad de
recuperacin de este paciente en las distintas reas.
Yo les quera agregar, antes de avanzar, que en relacin a cmo se elaboraron las clasificaciones
habamos dicho que hubo cambios. As como al principio el DSM persegua esta cuestin ms
ligada a la lnea terica predominante en Estados Unidos y despus se fue tornando ms aterico, el
DSM IV en particular tuvo un gran reconocimiento mundial, una gran aceptacin, por la
metodologa con la que se elabor. El DSM IV se elabor as: se armaron 13 grupos de trabajo,
cada grupo de trabajo se enfoc sobre una patologa en particular, una categora del DSM y en cada
grupo haba 5 especialistas de distintos lugares y distintas ramas tericas.
Cada uno de estos grupos elaboraba el material que a su vez pasaba por un grupo de consulta,

formado por ms de 50 especialistas que revisaban esta produccin. Despus de eso haba un comit
elaborador, conformado por 27 miembros de distintos lugares del mundo, de distintas culturas, con
distintas bases tericas tambin y todo el trabajo que produjo el comit elaborador pas por muchas
etapas de prueba, donde se hicieron pruebas de campo tratando de probar las clasificaciones que
elaboraban tratando y ver si haba acuerdos en diferentes entrevistas, se armaron entrevistas semi
estructuradas para que se aplicaran en distintos lugares del mundo, distintos especialistas de
distintas formaciones y ver si se llegaba con esas entrevistas semi estructuradas a los mismos
diagnsticos, eso iba a probar que el criterio era fiable porque aplicando los mismos medios
llegamos al mismo lugar.
Ellos elaboraron una primera prueba unos dos aos antes de editarlo. Este primer borrador como
una suerte de clasificacin testigo se distribuy en todo el mundo, por centros, para que se aplicara,
se evaluara y se hicieran crticas a ese primer borrador. Volvi todo eso al comit elaborador, se
redact una segunda versin borrador que nuevamente se distribuy en distintos lugares del mundo
para que se vuelva a aplicar y a evaluar un ao antes de la edicin. Volvieron las crticas y despus
de esta segunda revisin de este segundo borrador de las aplicaciones de campo que se hicieron, se
edit finalmente el DSM IV como qued. Luego de eso, ya vimos, hubo una revisin posterior.
Toda esta metodologa utilizada fue muy estricta y en realidad no se haba utilizado antes de una
manera tan global, con tanta gente involucrada. Hay, por ejemplo, un apartado del DSM IV donde
se contemplan las diferencias culturales -por ejemplo cuando se habla de duelo, cmo se trata esto
en las diferentes culturas- tratando de justamente contemplar las diferencias lo ms ampliamente
para que se puedan clasificar los trastornos mentales de la manera ms viable posible.
Esta metodologa fue lo que le dio tanto consenso: participaron 60 centros de todo el mundo en el
desarrollo: desde Indonesia, China, Japn pasando por Europa, Oceana etc. Esto le dio realmente
una confiabilidad muy grande y a pesar de que sigue habiendo muchas crticas para hacerle -esto
que les digo de la cuestin unidimensional, mucha gente sigue pensando que es reduccionistal,
difcil de interpretar para otros- s hay consenso internacional y las investigaciones se hacen con los
criterios del DSM IV.
Hay investigaciones en curso, no slo en psicofarmacologa, hay muchas en gentica para encontrar
marcadores genticos para poder hacer diagnsticos precoces en relacin a marcadores genticos;
hay investigaciones en curso para encontrar marcadores biolgicos en relacin a neuroimgenes que
tambin se desarrollaron y que en algn momento puedan ser marcadores para el diagnstico. Todas
esas investigaciones trabajan con esta clasificacin.
Me adelanto un poco para ir por los ejes. Cuando hablamos de eje 1 hablamos de trastornos
clnicos. Los apartados como ven son:

Primer apartado:
-Trastornos de inicio en la infancia, la niez y la adolescencia (est aclarado que se excluye el
retraso mental que est agrupado en el eje 2)
En este apartado est todo lo que son trastornos del desarrollo: Autismo, y las variantes que puede
haber como el Asperger, est cada una clasificada con un nomenclador, con un cdigo numrico y a
su vez este cdigo numrico viene con el ttulo de la patologa y una cantidad de tems que son los
que se deben cumplir para poder incluirlos en esta denominacin.
Segundo apartado:
-Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos: desde el Alzheimer hasta
otras demencias vasculares, o de otro tipo, estn includas en este apartado.
Tercer apartado:
-Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica : estamos hablando de enfermedades
mdicas que son las responsables del cuadro mental, no estn agregadas sino que lo producen.
Cuarto apartado:
-Trastornos relacionados con sustancias: en este grupo se dividen los problemas de adiccin de
acuerdo a la sustancia de consumo, entonces hay intoxicacin por alcohol, dependencia, los cuadros
txicos por alcohol y despus de eso se pasa a otro grupo todo lo que hay en relacin a cannabis,
todo lo que hay en relacin a cocana, cada uno de ellos tiene un montn de tems donde se puede
especificar si es una situacin aguda, en qu punto de la dependencia est, en qu grado, en qu
momento.
Quinto apartado:
-Esquizofrenia y otros trastornos psicticos: yo me quiero referir especialmente a este apartado -lo
har la prxima clase- en funcin de lo que ustedes estn trabajando con los clsicos, la clase que
viene lo vamos a trabajar ms detenidamente junto con el siguiente apartado que es el de trastornos
del estado de nimo que incluye depresin, trastorno bipolar, depresiones unipolares.
Sexto apartado entonces:
-Trastornos del estado de nimo
Sptimo apartado:
-Trastornos de ansiedad : ac hay una diferencia con la CIE 10. La CIE 10 y el DSM IV se
elaboraron prcticamente en conjunto, todo el material que se elaboraba en el DSM IV se pasaba a
la OMS para que fuera coordinado con la publicacin de la CIE 10 con el fin de que los criterios

diagnsticos concuerden. Y de hecho concuerdan. Hay, sin embargo, una diferencia en la


agrupacin de las patologas. En el DSM IV estn separados en apartados distintos los trastornos de
ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios, trastornos disociativos, trastornos sexuales
y de la identidad sexual por ejemplo como grupos distintos.
En la CIE 10 hay un grupo ms grande, ms abarcativo donde estn includos algunos de estos
trastornos como si fuera un grupo de cuadros que tendran que ver con las neurosis. Tiene este
enfoque. Pero en realidad cuando uno entra y ve los criterios, los criterios diagnsticos que
contemplan son los mismos, concuerdan con el DSM IV y los cdigos para clasificarlos son iguales,
slo los agruparon de modo distinto. Ellos privilegiaron ms una divisin del tipo neurosis en un
grupo y psicosis en otro grupo.
En el DSM IV se prioriz, en cambio, armar grupos ms especficos en relacin a los sntomas. Es
una clasificacin bsicamente sintomatolgica.
La CIE 10 forma un grupo, por ejemplo, con los trastornos sexuales, de la conducta alimentaria, del
sueo y del control de los impulsos. Todos esos estn includos en un mismo captulo, aunque
tienen la especificacin para cada uno.
En el DSM IV todo esto est separado en distintos apartados a saber: Octavo apartado:
-Trastornos somatomorfos
Noveno apartado:
-Trastornos facticios
Dcimo apartado:
-Trastornos disociativos
Dcimo primer apartado:
-Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Dcimo segundo apartado:
-Trastornos de la conducta alimentaria
Dcimo tercer apartado:
-Trastornos del sueo
Dcimocuarto apartado:
-Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Dcimoquinto apartado:
-Trastornos adaptativos

Y finalmente el Dcimosexto apartado:


-Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica: refiere a trastornos de ndole psquica,
que no estn includos en los apartados anteriores, que se consideran como objeto de atencin
clnica deben ser clasificados igualPregunta de alumna inaudibleCada trastorno en particular tiene sus propios criterios para la clasificacin. Entonces tiene que
tener tal y tal y tal sntoma. En algunos, hay un listado de sntomas y se indica qu cantidad de esos
sntomas tienen que estar presentes para hacer el diagnstico. Aunque no estn todos presentes, con
una determinada cantidad es suficiente.
Hay otros donde estn priorizados algunos sntomas, por ejemplo para el diagnstico de
esquizofrenia los tems estn agrupados en puntos. En el punto A estn includas las

ideas

delirantes que deben estar presentes s o s para hacer el diagnstico. Despus hay otros que pueden
estar o no, y esto va a dar el subtipo de esquizofrenia de la que se trata. Por ejemplo, esquizofrenia
paranoide, desorganizada, etc.
Pregunta de alumna -inaudibleLa categora general es Esquizofrenia y otros trastornos psicticos, este apartado, esta categora
incluye algo que est codificado como F20. Y una serie de dgitos que voy a identificar como
subtipos. Pero en este grupo adems de la esquizofrenia est codificado un trastorno como el
trastorno esquizofreniforme, que no es esquizofrenia. Est dentro de esta cateogora pero es otra
cosa. Va a estar codificado como F21. Y no F20. No es un subtipo. Es un trastorno distinto dentro
de esta categora. En cambio la esquizofrenia paranoide s es un subtipo de la esquizofrenia y se va
a codificar como F20.1. Esto indica que es una esquizofrenia y que es paranoide. Si es otro tipo de
esquizofrenia va a ser F20.2.
Finalmente hay un cuarto dgito que habla del momento en que est evolucionando. Por ejemplo si
es un episodio agudo, si es una esquizofrenia en remisin, si es en remisin completa o parcial.
Todo eso se indica con un dgito en especial, el ltimo. Entonces si es una esquizofrenia del tipo
paranoide va a ser F20.1. -hasta ah esquizofrenia de tipo paranoide- y un ltimo dgito ms que va
a indicar si est en remisin o si es un episodio agudo, etc. Esto parece complejo, pero cuando uno
se familiariza no tiene por qu recordar todo esto de memoria, sino que en base a los sntomas ubica
los grupos, las categoras. Una vez que ubica la categora, va al manual y busca dentro de esta
categora cul es el trastorno, el tipo, que corresponde al diagnstico de este paciente.
Vamos a ver algunos ejemplos.

Pregunta inaudible
El objetivo de poner los dgitos es tratar de identificar el cuadro en sus caractersticas, cuando se
hace el diagnstico, de la manera ms precisa posible. Alguien lee esto, un colega, y sabe que
estamos refiriendonos a este cuadro en particular, con determinada evolucin, en este momento
preciso. Tambin cuando enviamos esta informacin una investigacin, a un protocolo, tenemos que
ser lo ms precisos posibles para el que lo reciba lo pueda agrupar de manera correcta y que sea til
para elaborar, por ejemplo, una conclusin.
Nada de todo esto se hace automticamente o de memoria, uno lee y busca el diagnstico ms
adecuado para cada paciente. Por ejemplo yo tengo en tratamiento un paciente que hace poco
tramit su certificado de discapacidad, para luego tramitar su pensin. Y es un paciente con 20 aos
de patologa que pas por distintos diagnsticos: pas de ser diagnosticado con una esquizofrenia a
ser diagnosticado con trastorno bipolar y mi diagnstico con este paciente fue el de un trastorno
esquizoafectivo. En estos 20 aos, los profesionales que lo fueron viendo diagnosticaron distintas
cosas y en realidad tuvo implicancias para el tratamiento. Fue tratado con drogas especficas para
esquizofrenia, fue tratado en un momento con sales de litio, drogas especficas para el trastorno
bipolaridad y yo tambin tengo mi lnea farmacolgica para tratarlo pensando que es un trastorno
esquizoafectivo. Esto de que habla? En que antes este consenso no estaba y muchos especialistas
no se ajustaban estrictamente a las consignas, pero cuando yo tuve que diagnosticarlo de modo
preciso para mandarlo a tramitar este certificado, la verdad es que este paciente nunca cumpli
criterios para esquizofrenia y nunca cumpli criterios para trastorno bipolar. Ni los cumple ahora.
En realidad ahora cumple los criterios para diagnosticar un trastorno esquizoafectivo y eso igual
implica una limitacin en su desempeo muy importante, requiere tratamiento. Pero siendo
estrictos, los criterios para esquizofrenia nunca los cumpli. Este paciente nunca escuch voces,
nunca tuvo ideas delirantes tan claras. Hay una cantidad de cuestiones que nunca cumpli. Entonces
si uno quiere ser estricto, y quiere usar el manual con fines terapeticos, de investigacin... uno
trata de ser fino. Cuando uno est en la prctica en el consultorio, no est pensando en todo esto.
Hay que plantearlo en algunos momentos en que es til y necesario plantearselo.
Cuando uno escucha al paciente no est pensando en esto, uno est escuchando al paciente, qu es
lo que aparece en ese discurso, uno trabaja con otras cosas, pero es cierto que vamos a necesitar
consensuar cosas. Si yo voy a hacer una presentacin en un ateneo, y est el psicoanalista del
paciente trabajando conmigo, yo lo medico... tenemos que tener un acuerdo, por ms de que
abordemos al paciente desde lugares tericos distintos, tenemos que tener un acuerdo sobre que
diagnstico tiene este paciente para tambin trabajar en esa misma lnea. Sera difcil trabajar si l
esta hablando de un paciente neurtico y yo estoy pensando en un paciente psictico. Sera muy

difcil. Incluso sera difcil si los dos estamos pensando en una psicosis pero estamos
interpretndolo como una psicosis distintas. Por ejemplo l pensando una paranoia y yo estoy
pensandolo como una esquizofrenia paranoide, que son dos cuadros claramente diferentes. Y a los
fines de trabajar en la misma lnea tenemos que llegar a un acuerdo. Esto nos sirve como una
herramienta, lo ms neutral posible, lo ms aterica posible -entre comillas porque en realidad
todo est cargado de algo de teora- para decir cumple con estos criterios? estamos hablando de lo
mismo? Esos son los fines. En muchos casos, redunda en una eleccin de frmacos distintos. Yo no
puedo usar... no estn aprobados todos los frmacos en todas las patologas. Hay frmacos que estn
aprobados en trastorno y bipolar y en depresin en trastorno bipolar, tiene una aprobacin especfica
y no est aprobado su uso en un paciente esquizofrnico.
Bueno, nos vamos al eje 2. En el eje 2 tenemos los trastornos de personalidad y retraso mental.
Los trastornos de personalidad son cuadros que van a sufrir cambios en el DSM V. Ya hay adelantos
de que hay algunos trastornos que no van a estar y se van a incluir algunos que no estaban includos
en el DSM IV.
Hay dos clasificaciones que estn vigentes y que se usan mucho en Estados Unidos especficas de
trastornos de la personalidad que no comparten criterios con el DSM IV que se estn incluyendo
para generar el cambio. Las variedades de trastorno de la personalidad includas hoy en el DSM IV
son:
-Trastorno paranoide de la personalidad
-Trastorno esquizoide de la personalidad
-Trastorno esquizotpico de la personalidad
-Trastorno antisocial de la personalidad
-Trastorno histrinico de la personalidad
-Trastorno narcisista de la personalidad
-Trastorno de la personalidad por evitacin
-Trastorno de la personalidad por dependencia
-Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
-Trastorno de la personalidad no especificado: esto se utiliza cuando se considera que hay un
trastorno de personalidad que no cumple los criterios, con las caractersticas especficas necesarias
de ninguno de los anteriores, pero debo clasificarlo igual.
-Retraso mental: Aqu se agrega adems el grado de retraso detallado en la categora.

Eje 3: enfermedades mdicas. Como ven al lado tienen unos cdigos, esos son los cdigos donde
uno busca las enfermedades de este grupo en la CIE 10. Si uno busca neoplasia en la CIE 10 hay un
apartado donde todos los cuadros distintos cancerosos estn clasificados con estos cdigos. Del C00
al D48. Y estn detallados todos, con sus cdigos, para por ejemplo, si tengo que usarlos para
escribir un informe. Ven que est por sistemas, es ms fcil buscarlo, pero hay que ir a buscarlo a la
CIE 10. No es necesario que cada uno de ustedes tenga la CIE 10 y el DSM IV, est todo en
internet, online para consultar para hacer un diagnstico. Bueno como ven estn tambin includas
enfermedades que tienen que ver con el puerperio, lo perinatal, malformaciones.
(Cuadro)
Eje 3: Enfermedades mdicas
Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)
Neoplasias (C00-D48)
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias
(D50-D89)
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E90)
Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides (H60-H95)
Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (L00-L99)
Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (M00-M99)
Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
Patologa perinatal (P00-P96)
Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q00-Q99)
Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)

Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)


Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)

Eje 4: Problemas Psicosociales y ambientales


Estos problemas pueden acompaar a un paciente, ms all de su trastorno mental y adems pueden
darle caractersticas al cuadro que hay que tener en cuenta. Este es el detalle.
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: relacin materno-filial, paterno-filial, fraterna
Problemas relativos al ambiente social : desde cuestiones como si el paciente vive en un ambiente
de marginalidad, etc, todo esto se puede especificar en el diagnstico.
Problemas relativos a la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas econmicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen: pacientes que tienen
causas judiciales o que estn implicados en situaciones de crimen.
Otros problemas psicosociales o ambientales
Todos estos problemas, de existir, uno debera hacerlos constar ya que habla del cuadro que el
paciente tiene.
Eje 5: Evaluacin de la actividad global
Esta es la escala de evaluacin de la actividad global.
La escala de evaluacin se agrupa de a 10 puntos, de 0 a 100. Fjense que el nivel ms alto es de 91
a 100: Es como yo les deca, actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca
parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus
abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Me encantara pertenecer a ese grupo... es seguro
que no punto tan alto, no s si alguien punta tan alto, pero digamos que estamos hablando de
alguien que no tiene patologa. Desde ah para abajo vemos que se empiezan a agregar pequeas
variantes dond se empiezan a incluir sntomas, desde muy leves hasta -les voy a mostrar los ms
bajos- fjense: del 41 al 50: Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves,
robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin

amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Digamos donde las reas afectadas pueden ser
diferentes, pero el grado de afectacin es muy importante. Entonces uno puede tener un diagnstico
en el eje 1 que puede ser un cuadro de neurosis, el paciente lo que tiene es un trastorno de ansiedad
por ejemplo, pero si este trastorno de ansiedad punta en un nivel bajsimo, el paciente est aislado,
no puede sosterner un trabajo, no puede salir de su casa por el grado de afectacin de una fobia, este
es un tem importante. A veces en lo diagnsticos aparece Eje 1. Y no ponen nada ms y en
realidad el eje 5 es muy importante porque habla de la realidad del paciente con el grado de
limitacin que la patologa le produce. No hace falta ser un esquizofrnico para puntuar bajo. De
hecho hay pacientes que tienen una psicosis, entran en tratamiento puntuando bajsimo y en el
transcurso del tratamiento, este paciente se vuelve a evaluar un tiempo despus y tal vez puntan
dos o tres niveles ms arriba: est incorporado a la actividad social, logr tener una actividad
productiva y mejor su relacin con la familia, etc. Entonces este es un eje importante a considerar,
porque si no uno lo piensa solamente como el ttulo del eje 1 y esto nos habla ms de la situacin
real, de cunto la patologa invalida o condiciona a ese paciente en su vida diaria. Y por otro lado,
tambin puede dar datos de la evolucin, esto, la puntuacin mejor significativamente?
La verdad es que nosotros no tenemos mucha rigurosidad ni una tradicin muy estricta y tenemos
muy pocas estadsticas de casi todo en Argentina, no slo de salud, pero especialmente de salud y
no estamos acostumbrados a lo mejor, pero me parece que tenemos que ser ms estrictos. Sobre
todo si queremos entrar en un nivel ms acorde a lo que pasa en otros lugares del mundo. Si
queremos prestar mejores servicios y poder participar del desarrollo de investigaciones, realmente
en ese sentido, los servicios de salud tenemos que adaptarnos a estos criterios ms estrictos.

(Cuadro)
ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*
100.. Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los
.
problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus abundantes cualidades
...91 positivas. Sin sntomas.
90...
...81

Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades,
socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin ms preocupaciones o
problemas que los cotidianos (por ej., una discusin ocasional con miembros de la familia).

80...
...71

Si existen sntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes


estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusin
familiar); solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
descenso temporal del rendimiento escolar).

70...

Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en

...61

la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.

60...
...51

Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o escuela).

50...
...41

Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).

40...
...31

Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el lenguaje es


a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (por
ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar;
un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).

30...
...21

La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe


una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es incoherente, acta
de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en
casi todas las reas (por ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o
amigos).

20...
...11

Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (por ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (por ej., muy incoherente o
mudo).

10...
...1

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (por ej., violencia


recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Informacin inadecuada

Nota: asignar un nico valor (entre 0 y 100), teniendo en cuenta la gravedad de los sntomas
y el nivel de actividad. Reflejar el perodo de tiempo al que se refiere la evaluacin (por ej.,
"actual" o "en el ingreso").

Lo que ven abajo: Informacin inadecuada es cuando no se puede medir escala global, ac, en
realidad les estoy mostrando lo que en el eje 1 es trastornos de inicio en la infancia y cmo medir...
(Cuadro)
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Retraso mental
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Trastornos de la comunicacin

Trastornos generalizados del desarrollo


Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niez
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminacin
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia
Esta es la categora: Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia y todos los
subtipos contemplados con un cdigo dentro de esta categora: hay uno dentro de esta categora que
es retraso mental, todo lo que es retraso mental est detallado en cada uno de estos puntos, o sea,
cuando voy al manual me puedo meter en retraso mental leve y leer especficamente qu debe haber
para poder diagnsticarlo como leve, qu CI tengo que encontrar en una evaluacin o con qu me
tengo que encontrar para poner retraso mental moderado, esto est ac detallado. Despus van a
encontrar dentro del mismo grupo los trastornos del aprendizaje, el detalle de cules: de la lectura,
del clculo, etc. Los trastornos de las habilidades motoras. Esto es para que ustedes vean el detalle,
porque hasta ac estoy hablando como de ttulos, cuando me meto en el detalle encontramos: a ver,
vuelvo un segundo, esta es la CIE 10, tiene los mismos cdigos al lado de cada cuadro y tiene
menos grupos, tiene agrupaciones diferentes. Veamos, Esquizofrenia, F.20.xx con dos dgitos extras
(xx) que puedo agregar. El primer dgito, el tipo de esquizofrenia: paranoide, desorganizada,
catatnica etc. Entonces sera F.20.1, 2 o 3, el que corresponda. Despus de eso aparece la
descripcin para cada uno de ellos, criterios para el diagnstico de esquizofrenia, generales para
cualquier diagnstico de esquizofrenia. Ahora cuando me meto ms puntualmente, les voy a
mostrar, esto es lo que les estaba diciendo.
(Cuadro)
Criterios para el diagnstico dF20.xx Esquizofrenia
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento
del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio

del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos
perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por
sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada
(p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo
y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha
habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase
activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase
activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los
efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de
una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de
otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se
realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o
menos si se han tratado con xito).
Clasificacin del curso longitudinal:
Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la
reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos
acusados
Episdico sin sntomas residuales interepisdicos: Continuo (existencia de claros sntomas
psicticos a lo largo del perodo de observacin): especificar tambin si: con sntomas negativos
acusados
Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si: con sntomas negativos acusados
Episodio nico en remisin total
Otro patrn o no especificado
Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
Los criterios generales del diagnstico de esquizofrenia y vemos abajo la Clasificacin del curso
longitudinal: Episodio nico en remisin parcial, Episodio nico en remisin total, etc. esto es lo
que nos va a dar el cuarto dgito. A ver quiero hablar de esquizofrenia de tipo paranoide. Una
esquizofrenia de tipo paranoide qu tiene qu cumplir: preocupacin por una o ms ideas delirantes
o alucinaciones auditivas frecuentes, esto tiene que estar si no, no puedo hablar de esquizofrenia de
tipo paranoide y adems no hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o
desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Por qu? Porque si hubiera esto no estara en
un tipo paranoide, estara en un tipo catatnico. Entonces vemos que dice claramente qu s debe
haber y qu no debe haber para poder diferenciar los subgrupos. Si seguimos mirando encontramos
el subtipo indiferenciado y nos va a decir del subtipo indiferenciado que estn presentes los
sntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o

catatnico, por esto es indiferenciado.


(Cuadro)
Criterios para el diagnstico de F20.0x Tipo paranoide de esquizofrenia (295.30)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.

Criterios para el diagnstico de F20.3x Tipo indiferenciado de esquizofrenia (295.90)


Un tipo de esquizofrenia en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero que no cumple
los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico.
Es un trabajo fino revisar los criterios y revisar la sintomatologa del paciente cuando hacemos este
diagnstico de subtipo. Si se revisan los criterios, aparece claramente la cateogora. Claramente,
despus de entrevistar un paciente, de escucharlo, de construir su historia clnica, despus de
analizar sus antecedentes, de conocer antecedentes personales y familiares, con toda esa
construccin puede recin hacerse un diagnstico. Y el diagnstico no va a ser slo esto. Con todo
ese recorrido que arm, que tiene en cuenta desde el discurso del paciente hasta todo esto que
decimos, su evolucin, la trayectoria longitudinal de la patologa y todos los antecedentes
familiares, con la carga gentica que eventualemente pueda tener, con todo eso recin puedo
construir un diagnstico y ver cmo se ajusta con los criterios del DSM IV.
Quieren hacer preguntas?
Pregunta inaudible
Bueno, les cuento. Son manuales. Si miran el ndice, s, es breve. El breviario. Es un ndice con las
categoras y sus tipos o subtipos pero sin los tems que deben cumplir los criterios para cada
patologa. Pero pueden buscar en internet el manual completo, DSM IV online y tambin la CIE 10
y ah van a poder leer todos los tems, todos los detalles. Revisen especialmente Esquizofrenia o
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos ya que yo quera la prxima clase dedicarme a eso.
Revisen entonces esto cmo lo clasifica el DSM IV y revisen tambin Trastornos del humor y cmo
los clasifica el DSM IV: depresin mayor, trastorno bipolar, depresin unipolar. Me parece
interesante ponerlo en prctica y ver qu diferencias hay con lo que ustedes vienen estudiando.
Cuando estamos hablando de psicosis vamos a ver cmo esto atraviesa todo, desde los criterios que
aparecen en Esquizofrenia y otros trastornos psicticos a cuando hablamos del humor, vamos a ver

que hay un montn de diagnsticos en el humor donde pueden estar includos con o sin sntomas
psicticos, como puede ser una depresin mayor o un episodio bipolar o donde estara encuadrada
en este contexto la paranoia, dnde mete el DSM IV ese tipo de patologa. Entonces esa era mi
idea. Entonces si tienen ganas revisen estas dos categoras: Esquizofrenia y otros trastornos
psicticos (F.20-F.29) y Trastornos del humor (o afectivos) (F.30-F.39).
Tambin pueden leer la CIE 10, que est en absoluta consonancia. La CIE 10 s tiene una lista de
diagnsticos al final donde dice incluye... e incluye algunos diagnsticos clsicos: por ejemplo
incluye esquizofrenia simple, esquizofrenia hebefrnica; no incluye paranoia. Entonces cuando se
refiere a un diagnstico en una determinada categora abajo dice qu incluye y que no incluye en
relacin a diagnsticos ms clsicos. Eso hace que sea ms sencillo para quienes vienen de otra
formacin ver de qu est hablando. Esto no lo tiene el DSM IV pero es un poco hacer nosotros el
esfuerzo.
Pregunta inaudible
S, esa categora va a sufrir cambios tambin en el DSM V. Hoy estn separados los trastornos
generalizados del desarrollo y como una entidad aparte est el Asperger y en realidad parece que va
a haber una categora que incluya autismo y dentro del autismo se van a incluir Asperger, Rett,
varios, que ahora estn separados. Trastornos de personalidad, trastornos del desarrollo y algunas
cuestiones en relacin a los trastornos de ansiedad, ya se anunciaron cambios para en el DSM V.
Tiene sentido estudiar el DSM IV? Tiene sentido, porque va a sufrir modificaciones, pero hay una
base que seguramente va a quedar igual. De hecho hasta ahora no se habla de grandes
modificaciones dentro de los cuadros de la psicosis y s se habla dentro de otros cuadros que
tuvieron mucha ms investigacin en los ltimos aos. Entonces aparece mucha ms bibliografa
para ser revisada y ah incluir diferencias. Esto es lo que est pasando. Tambin es probable que
haya cambios en los trastornos del humor, porque en los ltimos aos hubo muchas clasificaciones
de especialistas en bipolaridad, por ejemplo Akiskal, que es un especialista en bipolaridad, el divide
la bipolaridad en alrededor de 5 subtipos, le agrega al tipo I y tipo II del actual DSM IV 4 subtipos
ms. Esto no quiere decir que todo eso se pase as sin ms a la clasificacin general, pero
seguramente va a haber cambios, algunos de los criterios que l plantea van a estar includos. A lo
mejor en esto que se plantea como dimensionalidad va a estar includo algo de lo que l contempla,
qu caractersticas, qu sntomas l evala para poder dividirlo en tantos subtipos.
Va a haber modificaciones y se supone que va a haber modificaciones que van a aportar ms datos
cuantitativos de los pacientes. Una de las crticas que se hacen es, por ejemplo, se hace un
diagnstico de psicosis y no est puntuado, evaluado en ningn lado la ansiedad, el insomnio que
son sntomas habituales que acompaan el cuadro, y si bien no lo definen, son habituales. Se supone

que en el DSM V esto va a estar contemplado y se va a poder puntuar con un valor cuantitativo la
ideacin suicida de cada cuadro, la presencia o no de ansiedad, la presencia en general de otros
sntomas que no son patognomonicos del cuadro pero que efectivamente estn presentes en un alto
porcentaje. Esa es una crtica que se le hizo muchas veces al DSM IV y que se est contemplando
para el DSM V.
Pregunta inaudible
Est dentro del cuadro de la psicosis, y en realida cuando se diagnostica trastorno bipolar tambin
hay especificaciones para determinar si este paciente tiene sntomas psicticos. Por eso est esto
tambin tomado en el DSM V de la dimensin psictica, de cmo punta un paciente en relacin a
eso: si hay o no alucinaciones, si hay o no ideas delirantes, si hay o no juicio de realidad. Y en
realidad hay otras patologas que no son la esquizofrenia, que no son la paranoia donde esto puede
estar presente, alterado. Por eso, no est mal que uno piense primero -esto tiene que ver con el
abordaje terico- si esto es una neurosis o esto es una psicosis, es una aproximacin vlida que
adems tiene efectos en la prctica. Est bien esto. Pero adems de esto uno tiene que ver si puede
empezar a afinar de qu estamos hablando, cumpliendo criterios.
Pregunta inaudible
S, para ver el deterioro, primero, tens que ver un paciente despus de mucho tiempo. En un primer
momento cuando tens que elaborar un diagnstico a lo mejor no tens una evolucin de tanto
tiempo como para ver el deterioro. Y yo la verdad pienso que los mdicos anteriores que hicieron
diagnsticos tuvieron la presentacin de un paciente en distintos momentos y que seguramente
predominaron un poquito algunos de los sntomas sobre otros, y por eso se orientaron hacia otro
diagnstico. Yo tengo un poco ms de suerte porque me toc verlo despus de ms aos, entonces
puedo reconstruir histricamente la evolucin, esto a m me da una informacin extra que los
primeros mdicos no tenan.
En relacin a la psicosis hay sntomas que son comunes a todos estos diagnsticos. Despus est el
conjunto sindromtico que se arma para ver si cumple criterios de uno y de otro. Comparten
sntomas, por eso son diagnsticos diferenciales. Yo no s qu tanto contacto han tenido con
pacientes. Yo me acuerdo de ver una paciente con un trastorno bipolar muy florido que deca: ve
doctora ve? Estn creciendo los edificios! Y claramente tena y cumpla criterios para un trastorno
bipolar, pero no haba ninguna duda de que era una psicosis. Desde toda la fenomenologa.
As como pacientes con una presentacin cuasi neurticos y en un momento dicen: lo que pasa
es que los huesos de la cadera se me abren y se me cierran. A veces la presentacin es muy obvia y
a veces la presentacin es muy sutil y hay que estar pescando algo chiquito que por ah el paciente

larga. Los pacientes no vienen y nos cuentan que estn escuchando voces. Normalmente, no nos
cuentan que estn escuchando voces. Inferimos que estn escuchando voces cuando se interceptan.
Me parece que una primera aproximacin vlida es pensarlo desde la neurosis y la psicosis y
adems desde la formacin que ustedes tienen, porque ah tienen mucho ms entrenamiento.
Despus, una vez que uno define esto, la cuestin va a ser pensar en qu tipo o subtipo de cuadro de
neurosis que est atravesado por la dimensin psictica, puede encuadrarse este paciente.
Bueno yo s que les estoy hablando con un discurso mdico. Nosotros tenemos una formacin
distinta. Las enfermedades de la medicina se clasifican as, los mdicos tenemos una visin
categorial, las enfermedades estn clasificadas con este enfoque. Para m esto es mucho ms
familiar que para ustedes, es una mirada desde lo mdico. Me parece que es bueno que ustedes
sumen algo de esto, les va a servir en la prctica para poder estar en comunicacin con otros
profesionales de la salud. Lo otro que les digo es que cambiaron muchas cosas en la Argentina, no
s cunto estn al tanto de la nueva ley de salud mental, hay cambios sustanciales y eso los va a
afectar directamente en la prctica clnica. La situacin en la que estbamos antes para indicar una
internacin o cualquier otra intervencin es distinta de la que tenemos ahora, los psiclogos tambin
cambian su situacin y me parece que se van a encontrar en situaciones donde van a necesitar
justificar con mucho ms detalle y precisin algunas situaciones.
Bueno alguna pregunta ms?
Les habl mucho, gracias por haber venido. Nos vemos la semana que viene para ver estas
categoras ms en detalle.

Desgrabacin y Establecimiento del Texto: Gabriela Arca