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CISTECTOMIA

Contenido

Anatoma.............................................................................................................. 2
Que es el cncer de vejiga...................................................................................... 3
Incidencia............................................................................................................. 4
Prevencion............................................................................................................ 5
Sntomas.............................................................................................................. 6
Diagnostico........................................................................................................... 6
Tipos.................................................................................................................... 9
Fases................................................................................................................. 10
Cistectoma......................................................................................................... 12
Instrumental........................................................................................................ 12
Tcnica quirrgica................................................................................................ 13
Bibliografa.......................................................................................................... 15

Anatoma
La vejiga forma parte del sistema urinario. Es un rgano con forma de globo,
situado en la pelvis, que se encarga de recoger y mantener la orina hasta su
expulsin a travs de la uretra.
La orina es un lquido formado por agua y sustancias de desecho del organismo.
Esta se produce por el filtrado de la sangre en los riones. A travs de unos tubos
largos y finos, denominados urteres, la orina llega a la vejiga y se almacena en
ella.
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La orina, una vez almacenada en la vejiga, es expulsada al


exterior a travs de la uretra. En la mujer la uretra es un tubo
fino y corto que desemboca delante de la vagina, mientras que
en el varn atraviesa la glndula prosttica y el pene desembocando
en su extremo.

La pared de la vejiga est constituida por varias capas:

Capa serosa: se trata de un recubrimiento exterior de la vejiga. Adems, el


peritoneo lo rodea por su cara superior y parte posterior, as como por sus
laterales cuando est llena.
Capa muscular: est formada por msculo liso con tres capas:
Capa externa o superficial: formada por fibras musculares longitudinales.
Capa media: formada por fibras musculares circulares.
Capa interna o profunda: formada tambin por fibras longitudinales.

Las tres capas de la capa muscular forman el msculo detrusor que cuando se
contrae expulsa la orina y tiene como freno los esfnteres de la uretra.
Capa mucosa: est formada por:

Epitelio de transicin urinario (tambin llamado urotelio) que es un epitelio


estratificado de hasta ocho capas de clulas, impermeable, en contacto con
la orina,
La lmina propia que es de tejido conjuntivo.

Que es el cncer de vejiga


Nuestro organismo est constituido por rganos. Estos a su vez estn formados
por un conjunto de clulas, que se dividen de forma regular con el fin de
reemplazar a las ya envejecidas o a las que se mueren, para mantener la
integridad y el correcto funcionamiento de los distintos rganos.
Este proceso est regulado por una serie de mecanismos, que hacen que las
clulas se dividan, permanezcan estables o mueran.

Cuando estos mecanismos se alteran en una clula, sta y sus descendientes


inician una divisin incontrolada que con el tiempo dar lugar a un tumor o ndulo.
Estas clulas, adems de crecer sin control, pueden adquirir la facultad de invadir
tejidos y rganos de alrededor (infiltracin), y de trasladarse y proliferar en otras
partes del organismo (metstasis). En este caso, se denomina tumor maligno, que
es a lo que tambin llamamos cncer.
Cuando las clulas tumorales malignas, estn ubicadas en la vejiga, hablamos de
cncer de vejiga.

Este tumor maligno, puede crecer de 3 maneras:

Crecimiento local: el crecimiento local se produce por invasin en


profundidad desde las clulas uroteliales, traspasando la lmina propia e
infiltrando la capa muscular. Puede afectar a los rganos cercanos como el
tero o vagina en las mujeres y la prstata en los varones.

Diseminacin linftica: una vez que el tumor maligno afecta a la capa


muscular de la vejiga se produce la afectacin de los ganglios linfticos ms
prximos a la misma.

Diseminacin hematgena: esta diseminacin se realiza a travs de los


vasos sanguneos, preferentemente hacia el hgado, los pulmones y el
hueso.

Incidencia
El cncer de vejiga es el quinto en frecuencia entre los hombres en pases
desarrollados (tras los tumores de prstata, pulmn, colorrectales y de estmago),
con aproximadamente 357.000 nuevos casos al ao en todo el mundo (274.000
hombres y 83.000 mujeres).
Representa el 3,3% de todos los tumores (el 4,7% en hombres y el 1,6% en
mujeres). Pero como en muchos otros cnceres hay grandes diferencias entre los
pases menos y ms desarrollados.
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El 65% de los casos se registran en pases desarrollados, sobre todo en el sur de


Europa y Norteamrica, ligados a la alta proporcin de fumadores entre la
poblacin masculina. Aunque la mayor incidencia local se produce en el norte de
frica, concretamente en Egipto, donde un parsito, el Schistosoma
haematobium es el causante de un gran nmero de casos.
Como el cncer de pulmn, es mucho ms frecuente entre los hombres. La razn
de sexo es de 3,3 hombres por cada mujer en el mundo, 3,8 en Europa, y 7 en
Espaa. Se trata de dos tumores muy ligados al hbito de fumar.
En Espaa se diagnostican unos 12.200 casos anuales, lo que representa el 11%
de los tumores del sexo masculino (10.700 casos) y el 2,4% de los femeninos
(1.500 casos). La incidencia en nuestro pas es de las ms altas del mundo,
siendo el cuarto tumor ms frecuente en hombres, tras los de pulmn, prstata y
colorrectales (tasa ajustada mundial en 2002: 33 nuevos casos/100.000
habitantes/ao). Slo en Egipto se registran mas casos (se estima una incidencia
de 37). Su tendencia es a aumentar lentamente.
En mujeres, tanto la incidencia como la mortalidad son bajas y relativamente
estables.
El 90-93% de los cnceres de vejiga en nuestro medio son carcinomas de clulas
transicionales. El resto son carcinomas escamosos y adenocarcinomas.
La mayora de los casos se diagnostican entre los 65 y los 75 aos, con un
mximo a los 70, aunque se registran casos desde los 40-45 aos.
Un 70-75% de los casos de cncer de vejiga se pueden atribuir al consumo de
tabaco, y hasta un 20% a exposiciones ocupacionales (sobre todo a aminas
aromticas, como es el caso de los trabajadores que estn en contacto con
gomas, tintes, pinturas, metal, cueros, o bien mineros y conductores).
Otros factores de riesgo conocidos son la infeccin crnica por el Squistosoma
haematobium (propia del norte de frica), y en general todas las infecciones
crnicas del tracto urinario. Tambin el uso de algunos medicamentos (fenacetina
o ciclofosfamida) podra estar implicado en el origen de un cncer vesical. No hay
datos concluyentes sobre otros factores de riesgo, como el cloro aadido al agua
de bebida o el caf.

Prevencion
En la actualidad se conocen factores que parece que poseen una relacin con el
cncer de vejiga.
Entre ellos destacan:

Tabaco: el consumo de tabaco, independientemente de cmo se consuma


(cigarrillos, puros, pipa, tabaco de mascar) es el factor de riesgo ms
importante en el cncer de vejiga. De hecho los fumadores presentan un
riesgo 2 veces mayor de presentar dicho tumor que los no fumadores. Las
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sustancias cancergenas del tabaco pasan a la sangre, son filtradas por el


rin y se concentran con la orina en la vejiga.

Edad: como en la mayora de los tumores, a edad ms avanzada mayor es


el riesgo de padecer este tumor. Este cncer es muy poco frecuente por
debajo de los 40 aos.

Sexo: los hombres tienen de 2 a 3 veces ms riesgo de desarrollar cncer


de vejiga que las mujeres. Probablemente sea debido a que los primeros
presentan mayor consumo tabquico.

Exposicin laboral: los trabajadores de determinadas industrias qumicas en


las que se emplean aminas aromticas como la bencidina, presentan mayor
riesgo para desarrollar dicho tumor. Las industrias con mayor riesgo son las
textiles, del cuero, del caucho y de pinturas y colorantes.

Raza: la raza blanca presenta mayor riesgo que los afroamericanos y


asiticos en el desarrollo de dicho tumor.

Infecciones crnicas de la vejiga pueden favorecer la aparicin de cncer a


ese nivel. La infeccin por el parsito Schistosoma supone un factor de
riesgo para este cncer. En Espaa no se da este tipo de infeccin.

Determinados agentes quimioterpicos: determinados frmacos como la


ciclofosfamida o la ifosfamida empleados en el tratamiento del cncer
incrementan el riesgo de padecer cncer de vejiga. Para evitar o reducir la
irritacin vesical producida por estos frmacos, en ocasiones, se emplea
una sustancia protectora llamada mesna.

Antecedentes personales de cncer de vejiga: incrementan el riesgo de


aparicin de un segundo tumor a ese nivel.

Sntomas
Los sntomas ms frecuentes del cncer vesical son los siguientes:

Sangre en orina o hematuria: es el sntoma ms comn del cncer de


vejiga. Aparece en el 70% de los casos. El color de la orina puede variar
desde roja a rosa plido en funcin de la cantidad de sangre que contenga
que es independiente del tamao del tumor. En determinados casos la
cantidad de sangre es mnima y no se modifica el color de la orina
(microhematuria). En estos casos, para determinar su existencia es
necesario realizar anlisis que determinen su presencia.
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Dolor o escozor al orinar: es un sntoma menos frecuente que el anterior,


aparece en menos de un 20% de los pacientes con cncer de vejiga.

El tenesmo (necesidad de orinar sin llegar a conseguirlo) y la necesidad de


orinar ms frecuentemente son sntomas que tambin pueden aparecer en
el cncer de vejiga.

Otros sntomas menos frecuentes son la disminucin de la fuerza y calibre del


chorro de la orina y la obstruccin urinaria.
Recuerda que estos sntomas tambin pueden aparecer asociados a
enfermedades benignas como la infeccin urinaria y/o el agrandamiento de la
prstata o hiperplasia.

Diagnostico
Previamente a la realizacin de cualquier prueba, el mdico realizar una historia
clnica y una exploracin fsica que le orienten sobre hbitos del paciente y/o la
existencia de sntomas y signos que puedan hacer sospechar la existencia de un
cncer de vejiga o de otros problemas de salud.

Con esta informacin el mdico valora la necesidad de completar el estudio con


una serie de pruebas.
Las ms habituales son las siguientes:

Anlisis de orina: Se debe obtener un urocultivo y un sedimento urinario


que descarten otras patologas como una infeccin urinaria. La
visualizacin de clulas malignas en la orina es muy til para detectar la
presencia de un carcinoma.
Las muestras para la citologa deben obtenerse cuando el paciente est
bien hidratado para optimizar la visualizacin de clulas cancerosas.
Incluso si los estudios de imagen del tracto urinario superior o vejiga son
negativos, los hallazgos de una citologa urinaria positiva pueden indicar
una fuente de cncer en cualquier localizacin del tracto urinario, en los
clices renales, a lo largo de los urteres, en la vejiga y en la uretra.
Permite descartar la existencia o no de una infeccin urinaria. Estas
infecciones pueden provocar sntomas similares al cncer de vejiga.
Adems se emplea para detectar la presencia de sangre en orina en
cantidades mnimas no visibles.

Citologa de la orina: la orina se estudia al microscopio con el objetivo de


determinar si existen clulas malignas en ella.

Ecografa: es una prueba que permite visualizar la vejiga y los riones,


mediante el empleo de sonidos de alta frecuencia (ultrasonidos). La sonda
recoge los ecos (ondas de ultrasonido rebotadas al llegar a los tejidos) y
mediante la transformacin de estos en seales elctricas son convertidos
en imgenes que se visualizan en un monitor. Permite determinar el tamao
del tumor en la vejiga, as como el estado de los riones y del hgado para
descartar metstasis en este ltimo.

Urografa intravenosa: consiste en la observacin del aparato urinario


(riones, urteres y vejiga) a travs de un estudio radiogrfico. Para poder
apreciar con ms exactitud estas estructuras es preciso introducir
un contraste por va venosa (generalmente se pincha una vena del brazo).
No es una prueba dolorosa y su duracin es de aproximadamente una hora.

Cistoscopia: consiste en visualizar el interior de la vejiga urinaria,


introduciendo a travs de la uretra un tubo muy fino con una luz en su
extremo, denominado cistoscopio. Permite determinar la existencia de
lesiones en la vejiga y la toma de una pequea muestra de tejido de la zona
sospechosa (biopsia) para su posterior estudio.
La realizacin de esta prueba no requiere hospitalizacin o preparacin
especial. No es una prueba dolorosa, aunque es frecuente que aprecie
sensacin de ardor e incomodidad mientras se lleva a cabo. Para que el
urlogo pueda observar toda la superficie de la vejiga, se introduce suero
estril en su interior por lo que es normal que perciba sensacin de ganas
de orinar.

Biopsia: si el urlogo observa, durante la realizacin de la cistoscopia, una


lesin sospechosa, proceder bien a extraer una pequea muestra de tejido
de dicha zona o a realizar una reseccin ms amplia de la lesin.
Este tejido extrado deber ser estudiado por un anatomopatlogo (mdico
especialista en el estudio de los tejidos al microscopio) para poder emitir un
diagnstico de certeza, bien de la existencia de un cncer como de otro tipo
de lesin. Es una prueba relativamente sencilla y corta.
La duracin del procedimiento oscila entre 15 y 30 minutos, y
generalmente, es bien tolerada por el paciente. No necesita ingreso
hospitalario ni empleo de anestesia general. Con frecuencia, se puede
realizar una actividad normal despus de someterse a ella.
La realizacin de biopsias de vejiga puede provocar algunas
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complicaciones, que en la mayora de las ocasiones, se superan sin dejar


secuelas. Las ms frecuentes son: hematuria (sangre en la orina) e
infeccin urinaria.

Una vez que se ha diagnosticado la existencia de un cncer en la vejiga, es


preciso determinar la extensin, tanto local como a distancia de la enfermedad.
Para ello, el urlogo solicitar una serie de pruebas:

Anlisis de sangre: permite conocer el estado general del paciente y cmo


funcionan sus riones.

Radiografa de trax: su objetivo es estudiar los pulmones y descartar


afectacin de los mismos por el tumor (metstasis).

Escner o TC (Tomografa Computerizada): resulta muy til para conocer la


extensin local del tumor una vez diagnosticado, es decir, permite
determinar la afectacin de la vejiga, la afectacin de rganos vecinos y la
infiltracin o no de los ganglios de la pelvis. Esta prueba es indolora y suele
durar, aproximadamente 20 minutos, en los que es necesario que
permanezcas inmvil sobre la camilla del escner. Previamente es preciso
que ingieras un contraste que permite definir mejor los rganos que se
quieren estudiar.

Resonancia Magntica: su realizacin slo est indicada cuando el TC no


ha dado la informacin suficiente para valorar la extensin de la
enfermedad. Se trata de una prueba muy similar al escner y durante su
realizacin el paciente permanece tumbado en la camilla. Mientras dura la
prueba (aproximadamente 30 minutos) tiene el inconveniente de emitir una
serie de ruidos que pueden llegar a ser molestos. Sin embargo, aunque la
prueba puede resultar incmoda no es dolorosa.

Gammagrafa sea: se realiza nicamente cuando se sospecha que puede


existir afectacin sea por el tumor. Es una exploracin muy sensible para
determinar la existencia de metstasis seas, es decir, implantacin de
tejido tumoral en los huesos. Se lleva a cabo mediante la inyeccin
intravenosa de una substancia radioactiva (radiotrazador o istopo) que se
va a fijar en los huesos. Posteriormente, con un lector de radiactividad se
pueden reconocer y localizar la presencia de focos de metstasis. Al igual
que las anteriores, no supone ninguna experiencia dolorosa.

Tipos
A continuacin se describen los tres tipos de cncer que pueden afectar a la
vejiga.

Carcinoma de clulas transicionales: es el tipo de cncer ms frecuente en


la vejiga. Supone aproximadamente el 90% de todos los tumores en esta
localizacin. Una variedad de carcinoma de clulas transicionales es el
papilar, que crece hacia el interior de la vejiga en forma de dedo o seta. Es
un tumor de buen pronstico.
Cuando el tumor est nicamente localizado en la capa ms interna de la
vejiga sin invadir otras capas ms profundas de la pared, se le
denomina carcinoma no invasivo o no infiltrante. Cuando el tumor invade la
capa muscular de la pared vesical se le denomina invasivo o infiltrante.

Carcinoma escamoso: supone tan slo un 2% del total de tumores de


vejiga.

Adenocarcinoma: entre un 1 y un 2% de todos los tumores de vejiga son


adenocarcinomas. Es un cncer que se origina en las clulas de las
estructuras glandulares que revisten ciertos rganos del cuerpo y que luego
se propaga a la vejiga. Los sitios primarios ms frecuentes afectados por
los adenocarcinomas incluyen el pulmn, el pncreas, el seno, la prstata,
el estmago, el hgado y el colon.

Estos dos ltimos, por su poca frecuencia, no se tratan en este apartado.

Fases
Para poder indicar el tratamiento ms adecuado para el cncer de vejiga, es
importante clasificar el tumor, es decir, determinar en qu fase se encuentra.
El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificacin es
el TNM. Estas siglas hacen referencia a 3 aspectos del cncer: la T se refiere al
tamao del tumor, la N a la afectacin o no de los ganglios linfticos y la M a la
afectacin o no de otros rganos alejados del tumor de origen.

Estadios del cncer vesical segn su ubicacin en el parnquima de la


vejiga:

Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa.


Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lmina propia.
T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lmina
propia.
T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en:
T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna.
T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa.
T3: tumor que invade ms all de la capa muscular o que invade la grasa
perivesical. A su vez se divide en:
T3a: invasin microscpica.
T3b: invasin macroscpica.
T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide
en dos:
T4a: invasin de la prstata, tero o vagina.
T4b: invasin de la pared plvica

Segn esta clasificacin del tumor primario, los tumores de vejiga se


clasifican en dos grandes grupos:

Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1.


Carcinomas infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4.

La clasificacin segn afectacin o no de los ganglios linfticos (N):

N0: no existe afectacin de los ganglios linfticos.


N1: afectacin de un nico ganglio menor de 2 cm.
N2: afectacin de uno o ms ganglios menores o igual de 5 cm.
N3: afectacin de algn ganglio mayor de 5 cm.

La clasificacin segn afectacin o no de otros rganos alejados (M):

M0: no existe metstasis a distancia.


M1: presencia de metstasis a distancia.

Clasificacin del grado histolgico


El grado histolgico de la OMS es la clasificacin generalmente ms aplicada en
todo el mundo, siendo G el grado histolgico de diferenciacin:

Gx: grado de diferenciacin no valorado o desconocido.


G1: bien diferenciado.
G2: moderadamente diferenciado.
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G3: pobremente diferenciado.

En funcin de estos aspectos, el cncer de vejiga se agrupa en las


siguientes etapas o estadios:

Estadio 0a: el tumor maligno es un carcinoma papilar no invasivo. Crece


hacia el interior de la vejiga sin invadir en profundidad la pared de la misma.
No afecta a ganglios linfticos.
Estadio 0is: se trata de un carcinoma no invasivo que slo afecta a la capa
ms superficial de la pared de la vejiga (urotelio). En esta etapa el cncer
no afecta a los ganglios linfticos.
Estadio I: el tumor traspasa el urotelio y afecta a la lmina propia. En esta
etapa el cncer no llega a la capa muscular ni afecta a los ganglios
linfticos.
Estadio II: el cncer llega a la capa muscular pero no la traspasa en su
totalidad. No hay afectacin ganglionar.
Estadio III: el cncer ha invadido la capa muscular en su totalidad
alcanzando el tejido adiposo que rodea la vejiga. Puede afectar la prstata,
tero o vagina. En el estadio III no hay afectacin ganglionar ni de otros
rganos a distancia.
Estadio IV: el cncer ha atravesado la pared de la vejiga y llega hasta la
pared de la pelvis o del abdomen y/o ha afectado a los ganglios linfticos u
rganos a distancia como hgado, huesos y pulmones.

Cistectoma
La cistectoma total consiste en la extirpacin total de la vejiga as como de los
tejidos y algunos de los rganos que la circundan. En el hombre, se extirpan con
frecuencia la prstata y las vesculas seminales y a veces incluso la uretra; y en la
mujer, el tero, los ovarios, las trompas de Falopio, parte de la vagina y la uretra.
Tambin es posible que se realice una diseccin de los ganglios linfticos plvicos,
es decir, la extirpacin de los ganglios linfticos de la pelvis, con el fin de
determinar si el cncer se ha diseminado a stos. Esta diseccin influye muy poco
en los efectos secundarios de la cistectoma total, mejora la exactitud de la
clasificacin en etapas y puede hasta curar a algunos pacientes con un
compromiso mnimo de los ganglios linfticos.

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Puesto que se extirpa la vejiga, los mdicos deben disear un mecanismo


alternativo para el almacenamiento y la eliminacin de la orina del organismo,
procedimiento que a menudo se conoce como tcnica de desviacin urinaria, que
se describe en detalle en la seccin Creacin de la vejiga alternativa y la
neovejiga. Es posible realizar una cistectoma total con preservacin de la funcin
sexual en algunos hombres y algunas formas de desviacin urinaria pueden obviar
la necesidad de un dispositivo urinario externo.

Instrumental
Parala intervencin, emplena adecuada amos una torre laparoscpica provista de
una cmara de 3CCD asociada a una ptica de 0 grados, por su facilidad de
manejo y porofrecer esta visin panormica que faiclita una adecuada orientacin
durante el procedimiento.
Utilizamos cuatro trocares dos de 5mm, uno de 10mm y uno de 12 mm y un
insuflador de alto flujo.
El instrumental imprescindible consta de dos pinzas de agarre frenestradas, una
tijera y un disector.
Adems, empleamos tambin una cnula de irrigacin-aspiracion walf y una pinza
bipolar atlas, que sirve como herramienta de diseccin roma a la vez que permite
una hemostasia de gran calidad con corte asociado. Es preciso disponer asi mismi
de porta agujas laparoscpicas y elementos hemosaticos como clips tipo Hem-olok de diversas medidas (5 y 10 mm). Para el embolsado de la pieza se una bolsa
Endocatch de 15mm y para la linfadenectomia dos bolsas similares de 10mm.

Tcnica quirrgica
La tcnica que describimos a continuacin corresponde al desarrollo de un
procedimiento totalmente autodidacta, desarrollado luego de haber perfeccionado
la tcnica de prostatectoma radical laparoscpica.
En la preparacin del paciente, el da anterior a la ciruga se le da una dieta lquida
y se le indica la ingestin de un frasco de Fosfosoda oral a las 8 AM y 17 PM.
El paciente es ingresado la noche anterior a la ciruga, donde se le coloca un
Enema Fosfosoda evacuante del recto y se inicia terapia con Heparina de bajo
peso molecular.
Bajo anestesia general el paciente se coloca en posicin de litotoma modificada
(Fig. 1), la cual permite tener acceso al recto en caso de lesin de ste, y al mismo
tiempo permite presionar el perin para facilitar una eventual anastomosis a la
uretra.

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En la induccin anestsica se coloca una sonda naso-gstrica y se usa una


primera dosis de una Cefalosporina de 1 generacin y Metronidazol, la cuales son
repetidas a las 3 horas de la ciruga si es que el procedimiento se prolonga. La
sonda vesical se coloca en el campo quirrgico para su futura manipulacin.
Se utiliza apoyo en los hombros para usar luego una posicin de Trendelenburg
forzada y se inicia la ciruga realizando un neumoperitoneo con puncin con aguja
de Veress hasta 15 mmHg en posicin supraumbilical.

Los puertos de trabajo se colocan de la siguiente manera:


un trocar de 10-12 mm supraumbilical para la ptica de 0, 2
puertos de 10-12 mm en ambas fosas ilacas, laterales a los
vasos epigstricos y a mitad de camino entre el ombligo y el
pubis, y 2 trocares de 5 mm paraumbilicales, conformando
una figura en W (Fig. 2).

La ciruga se inicia realizando una incisin del peritoneo en


forma de U, la cual incluye el fondo de saco recto-vesical en
la base y una lnea que va entre el ligamento umbilical lateral
y el cordn espermtico, seccionado los conductos
deferentes. Para el procedimiento utilizamos una pinza
bipolar en la mano izquierda y el bistur armnico (Ethicon
Endosurgery) en la mano derecha. Se identifica el urter y se
secciona entre Hem-O-Lok, enviando un segmento para
biopsia por congelacin. Luego se procede a realizar una
linfadenectoma amplia que comprende el nervio
genitofemoral lateral, la vejiga medial, el pubis distal y la
bifurcacin ilaca proximal (Fig. 4). Este tiempo toma
aproximadamente 60 minutos para la linfadenectoma
bilateral.
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El tejido se coloca en una bolsa y se fija a uno de los puertos de 5 mm laterales


para ser retirado junto con la pieza de cistectoma.
El tiempo de la cistectoma es como sigue.
Al momento de haber seccionado el peritoneo del fondo de saco identificamos las
vesculas seminales pero no las disecamos, para que salgan en bloque con el
espcimen. Seccionamos la hoja posterior de Denovilliers y avanzamos
controlando los pedculos vesicales superior y medio,
para lo cual inicialmente utilizamos Endo-Gia
(Ethicon Endosurgery), luego Ligasure (Valley-Lab), y
ltimamente la nueva pinza del bistur armnico
(Ethicon Endosurgery). Una vez controlados los
pedculos vesicales, procedemos a seccionar el
peritoneo parietal anterior para bajar la vejiga y entrar
al espacio de Retzius. Al tener el puerto de la cmara
en posicin supraumbilical podemos seccionar el
uraco, sin riesgo de lesionar la vejiga.
Abrimos con tijera fra la fascia endoplvica a ambos
lados, seccionamos los ligamentos puboprostticos y pasamos un punto en 8 de
Vycril 0 con aguja CT-1 al complejo venoso dorsal (paso idntico al de la
prostatectoma radical). En este momento traccionamos la sonda vesical por fuera
y la anudamos, para luego poder cortarla por dentro sin perder el baln.
Seccionamos el complejo dorsal y luego la cara anterior de la uretra, identificando
la sonda. Traccionamos la sonda hacia el interior, hasta identificar las ligaduras
hechas en forma externa, y seccionamos la sonda.
El ayudante toma la sonda con una pinza fuerte y la tracciona hacia ceflico, con
lo cual exponemos la cara posterior de la uretra, que se
secciona con tijera, y podemos continuar con la diseccin
en forma retrgrada hasta seccionar los pedculos
prostticos, liberando la pieza.
Esta es colocada en una bolsa de polietileno para ser
extrada, evitando la eventual contaminacin con orina del
campo quirrgico y el riesgo de implante de clulas
tumorales.
Para la extraccin de la pieza hemos usado una incisin infraumbilical de 6 cm
(Fig. 5) o una incisin de Pfanestiel.
Una vez construido el reservorio (Fig. 6), se reintroduce en la cavidad abdominal y
se cierra la incisin para rehacer el neumoperitoneo. El ayudante toma con una
pinza firme el extremo del reservorio y se realiza una anastomosis a la uretra con
6 puntos de Vycril 2-0 con aguja UR-6 (Fig. 7), dejando una sonda Foley Silastic
22 Fr. Los tutores ureterales son exteriorizados por uno de los trocares de 10-12
mm y se deja un drenaje aspirativo en la cavidad plvica (Fig. 8).
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Bibliografa
Castillo OA, Cabello Benavente R, Briones MardonesG, Hernndez Fernndez C.
Cistectoma radical laparoscopia Actas Urol Esp. 2006;30:531-40.

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