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INTRODUCCION A LA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: _________________________________________________
Edad: __________ Sexo: ___________

Estado civil: __________________

Ocupacin: _________________________________________ Religin: ___________ ______


Nacionalidad:_________________
Escolaridad:
________________________________
Fecha de nacimiento:
___________________________________________________________
Lugar de nacimiento:
___________________________________________________________
Lugar de residencia:
_____________________________________________________________
Direccin:______________________________________________________________________
Telfono: __________________________
_________________________

Grupo tnico:

Servicio militar: _______________________


______________________

Fecha de ingreso:

Fecha de elaboracin de la historia: _____________________


Tipo de interrogatorio: ____________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Caractersticas de casa habitacin:
Propia o rentada: __________________________
________________________

Zona:

N de personas que la habitan: _______


________________________

N. De habitaciones:

N de habitantes por cuarto: ________ Distribucin de las


habitaciones___________________
______________________________________________________________________________
Tipo de construccin:
Techo:
__________________
___________________

Piso:

_____________________

N
De
ventanas:________Ventilacin:
interiores:___________________

___________

Paredes:
Colores

Servicios bsicos:
Agua: _______ Luz: _______ Drenaje: ___ N contenedores de basura:_____
Perodo de aseo del hogar: __________________________
Cada cuando pasa el camin de la basura: _________________
Hbitos alimenticios:
N
de
comidas:
Lugar:_____________________________Masticacin:_____
ALIMENTO
SI NO
CARNE ROJA
PESCADO
POLLO
HUEVO
LCTEOS
EMBUTIDOS
QUESO
SAL
SOPAS
GOLOSINA
TORTILLAS
PAN
REFRESCO
CAF
AZCAR
FRUTAS
VERDURAS
CEREAL
GRANOS
FRITURAS
HARINA
PICANTES
AGUA
Hbitos higinicos:

FRECUENCIA

____________
PORCIN

Frecuencia de
el bao:____ Lavado de dientes:_______Cambio de ropa
interior:_____________ Cambio de ropa exterior: ______________Lavado de manos:
___________________
Ejercicio fsico: ______________
Pasatiempo: _____________________________________
Convivencia
con
animales:
______________________________________________________ Esquema de vacunacin
completo: ____________
Toxicomanas:
Alcoholismo:_____ Edad de inicio: _______ Frecuencia: ___________
Tipo:
_____________ Cantidad: ___________ Cunto dura tomando: _______________

Causa
por
lo
que
_______________________________________________________

la

dej:

Tabaquismo:____ Edad de inicio ____ Frecuencia: __________Tipo: _____________


Cantidad:
__________Tiempo
que
dura
fumando:
_________________________________
Causa
por
la
que
dej
__________________________________________________
Drogas:
____
________________

Edad

de

inicio:______Frecuencia:

Cantidad:
___________Tiempo
_________________________

que

de

fumar:

_____________

dura

Tipo:

consumindola:

Causa
por
la
que
_______________________________________________________

la

dej:

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES


Abuelosmaternos:______________________________________________________________
_
Abuelos paternos:
______________________________________________________________
Padres: ________________________________________________________________________
Cnyuge: _____________________________________________________________________
Hijos: _________________________________________________________________________

SISTEMA
RENAL

GASTROINTESTINAL
PULMONAR

NEUROPATAS

ENFERMEDAD
Insuficiencia renal:
litiasis:
Pielonefritis:
Neuropata:
Glomrulo nefritis:
Gastritis:
Hepatitis:
Colitis ulcerativa:
Bronquitis:
Asma:
Enfisema:
Neumona:
Migraa:
Epilepsia:
Parkinson:

COMPLEMENTO

DERMATOLGICOS
ENDOCRINOLOGA
METABLICOS
HEMATOLOGICOS

CARDIOVASCULAR

OSTEOARTICULAR

Alzhimer:
Embolia cerebral.
Miastenia gravis:
Dermatitis atpica:
Alopecia:
Cncer de piel:
Diabetes:
Bocio:
Tiroides:
Obesidad:
Hemofilia :
Anemia:
Leucemia:
Varices:
Petequias:
Insuficiencia:
Arritmias:
Hipertensin:
Hipotensin:
Valvulopatas:
Artritis reumatoide:
Osteoartritis:
Osteoporosis:

MENTAL

Depresin:
Esquizofrenia:
Fobias:
Nervios:

INMUNOLOGICOS

Lupus:
Gota:
Enf. Autoinmunes
Defecto visual:
Cataratas:
Daltonismo:
Miopa:
Hipermetropa:
Astigmatismo:
Ceguera:
Estrabismo:
Fotofobia:
Vrtigo:
Sordera.
Impotencia
sida:
sfilis
herpes genital:
tuberculosis congnita:

RGANOS DE LOS
SENTIDOS

TRASTORNOS SEXUALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:


Enfermedades propias de la infancia:
Varicela:
Parotiditis:
Hepatitis:

Sarampin:

Tosferina:
Rubola:

Escarlatina:

Poliomielitis:

Enfermedades no infecciosas:
Asma:____________________________Enfermedades visuales:
_________________________ Alergias: _________________________Convulsiones:
_________________________________ Cardiopatas: _______________________
Diabetes:____________________________________
Enfermedades infecciosas:
Faringoamigdalitis:
Bronquitis:
Laringotraqueitis:
Brucelosis:
Sinusitis:
Candidiasis:
Micosis:

Neumona:
Salmonelosis:
Tuberculosis:
Amibiasis:
Tenia:
scaris:
Herpes:

SIDA:
Gonorrea:
Chancro:
Sfilis:
Papiloma:

Enfermedades mentales y emocionales:


_____________________________________________
Aparatos y sistemas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Problemas
nutricionales:_________________________________________________________
Problemas traumticos:
__________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas:
______________________________________________________
Hospitalizacin:
_______________________________________________________________
Transfusin sangunea:
___________________________________________________________

NOTAS_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


DIGESTIVO
Halitosis (Mal aliento): ( ) Ulceras orales: ( ) Dolor: ( ) Pigmentacin: ( )
Caries: ( ) Gingivorrea (secrecin):( ) Gingivorragia (Hemorragia): ( )
Sialorrea (Exceso de saliva):( ) Xenostoma (Boca seca): ( ) Disfagia
(dificultad para comer):( ) Orofagia(dificultad para deglutir):( ) Disfagia
progresiva o intermitente:( ) Disfagia a liquido:( ) Disfagia a slidos:( )
Reflujo esofgico: ( ) Dispepsia: ( ) Eructo: ( ) Hipo:( ) Hiporexia (come
menos de lo normal): ( ) Polifaga (come ms de lo normal): ( )
Odinofaga (dolor al comer): ( )
Con qu alimentos?
_____________________________________________________________
Disfona (anormalidad en el tono de la voz): ( )
Vmitos__________
Cantidad____________Color_____________ Olor____________ Sabor_______________
Contenido del Vmito:
Sangre ( )
Bilis ( )
Parsitos ( )
Pus ( )
moco
( )
Alimento y su estado____________ Melemenesis (negro)
( )
Fecalides: ( )
ABDOMEN
Presenta sensacin de llenado ( ) temprano Distensin ( )
Dolor: Agudo ( ) Crnico ( )
Dolor en el epigastrio ( )
Indigestin ( ) Borborismo (sonidos) ( )
Meteorismo (gases que provocan distensin en el intestino) ( )
Flatulencias ( )
Pirosis(agruras)
( )
INTESTINO:
Constipacin: ( )
Obtipacin (estreimiento) ( )
Encopresis(incontinencia fecal) ( )
Diarreas ( ) Siente algn tipo de
ardor?_____________ Color________________________ Melenas(negro) ( ) Acolia
(blanco) ( ) Sangre (roja) Hipocolia (paja) ( )
Olor_________
Rectorrea (Secrecin de algo mas en la
popo)_________________________
Esteatorrea (pastosa y con
grasa) ( )

DEFECACIN:
Dolorosa ( ) Pujo ( ) Tenesmo(quedar con ganas de evacuar) ( )
Frecuencia__________
Usa laxantes?_______________
Caractersticas:___________________________________________________
Slidas ( ) Pastosas ( ) Lquidas ( ) Forma_______________
ANO:
Dolor ( )

Ardor ( )

Prurito(comezn)

( ) Grietas ( ) Hemorroides ( )

RESPIRATORIO
Presenta tos:_______________

Tipo de tos: ________________

Tos seca______________________ Tos hmeda:___________________


Con qu frecuencia tose?________________________________________________
Expectoracin:
Cantidad:______________
Pus:__________________

Olor:________________

Color:__________________

Sanguinolento:___________________________________

Hemoptoico:____________
Herrumbroso:_________

Hialina:_________________

Hectasis:_______________

Vmica:_______________________________________

Sibilancias:______________

Dolor torcico:_____________

Afona:___________

Disfona:____________________ Epistaxis:_________________

Aleteo nasal:______

Cianosis:____________________

Estridores:________

Toracodinea:_________________

Rinorrea:_________________

Tiro intercostal:_______________________________

Estornudos:___________________________

Vmica:___________________________

Sudoraciones nocturnas:______________________________________________________
CARDIOVASCULAR
Disnea de esfuerzo:
Grande (actividad a la k no esta acostumbrado) _____
Mediano (actividades diarias) _____
Pequeo (esfuerzos mnimos) _____
Ortopnea (disnea acostado y lo obliga a pararse) _____
Disnea paroxstica nocturna (despertar x la disnea) _____

Trepognea (disnea de decbito lateral) _____


ARTERIAL
Palidez __________ Calambres (hormigueo) ___________ Frialdad de
extremidades _________
Claudicacin (cojear) _____

VENOSO
Varices de miembros inferiores _____
Edema de miembros inferiores _____
Sensacin de pesantez _____
Calor local _____
CARDIACO
Dolor de tipo precordial _____
Dolor en hemitorax izquierdo_____
Dolor en hemitorax derecho_____
Dolor opresivo (intenso) _____
Taquicardia (palpitaciones) _____
Rubefaccin _____
Tinnitus (tintineos de campana) _____
Acufenos (sonidos) _____
Vrtigos (todo da vuelta) _____
Mareos (inestabilidad) _____
Cefalea_____
Sincope (perdida del conocimiento y en el suelo lo recobra) _____
Desmayo (= dura + tiempo) _____
Fosfenos (ve destellos de luz) _____

NEUROLOGICO
Anestesia(perdida de sensibilidad al
dolor)__________________________________________
Parestesia
(hormigueos)_________________________________________________________
Hipoestesia (disminucin
sensibilidad)_____________________________________________
Hiperestesia(aumento
sensibilida)_________________________________________________
Disestesia(transtorno de
sensibilidad)______________________________________________
Analgesia_____________________________________________________________________
Sincope(desmallo)_____________________________________________________________
parapleja (perdida de mov. Miembros
inf)_________________________________________
monopleja (1 solo
miembro)____________________________________________________
ciadripleja (4 miembros )
_______________________________________________________
hemipleja(solo un lado)________________________________________________________
paralisis(perdida de
mov)________________________________________________________
convulsiones(contracciones y relajaciones
inv)______________________________________
alteraciones del equilibrio:
______________________________________________________
marcha :
A) atxica(falta de coordinacin total)
( )

( )

B) claudicante (cojea)

C) espstica
art)
( )

( )

E) helicpoda (entrecruzas las piernas)


( )
G)parkinsoniana(de pato)

( )

D) mioptica (no dobla


F) zigzageante(borracho)

( )

Mov. Involuntarios:
Tic

( )

Temblor de intencin:

( )

Temblor sin intencin:

( )

Astenia(debilidad):

( )

URINARIO
Nictmero: Da: ___
Noche:___
( ) Poliuria
( ) Oliguria
Anuria
( ) Polaquiuria
( ) Disuria
Tenesmo vesical
( ) Pujo vesical
( ) Dolor al orinar
Enuresis
( ) Secreciones uretrales
( ) Dolor en fosas lumbares
Estranguria
( ) Orina de rebosamiento
( ) Incontinencia
Clico renal
( ) Edema facial matinal
( ) Edema palpebral
Goteo terminal
( ) Interrupcin sbita al orinar
Caractersticas de la orina:
Color:_________________
( ) Turbidez
( ) Hematuria
( ) Coluria
( ) Piuria

)
(

)
(

Olor:
(
(
(
(

) Olor comn
) Ftida
) Sangre
) Olor a medicamento
( ) Vinagre

APARATO GENITAL MASCULINO


A qu edad aparecieron los caracteres sexuales secundarios?
___________________________

Preferencias sexuales:
Heterosexual ( )

homosexual ( ) Bisexual ( ) Otras ( )

A qu edad empez su vida sexual?________No. De parejas


sexuales____________________
Tipo de acto sexual
Vaginal ( ) Oral ( ) Anal ( )
Frecuencia del acto sexual:____________
Libido (apetito): Positivo ( )

Usa preservativo?_______________

Negativo ( )

Presenta disfuncin erctil________________


Qu medicamento

toma?_______________________________

Priapismo (ereccin prolongada y dolorosa): ( )


Onanismo (masturbacin) ( )

Frecuencia_________________

Eyaculacin (edad de la primera):


Dolorosa (
) Precoz (
) Incapaz de eyacular (
Pus (
) Sanguinolentas (
) Ftidas (
)

) Espermatorrea (

APARATO GENITAL FEMENINO


Cundo tuvo tu menarca?___________________________________________
Caractersticas del ciclo menstrual
Frecuencia
Cantidad____________________

Duracin_____________________
Cogulos _____________________

Signos premenstruales_______________________________________________________
Fecha de ltima menstruacin_____//_______//________
Eumenorrea( ausencia de dolor) (
) amenorrea (no menstrua) (
) dismenorrea
(dolor)
(
)
opsomenorrea (mas das) (
) Proimenorrea (sangrado intermestrual) (
) Hipermenorrea (
)
Hipomenorrea (
) Polimenorera (mas 8 das)
(
) Oligomenorrea (poco) ( )
Menorragia (Secrecin de otra cosa) (
)
Algn otro flujo?____________________________________
Dolor (

Ardor

Tipo de flujo:Leucorrea
Prurito(
)

Flujo (

(blanco )(

) hidrorrea

(acuoso)

) xantorrea

(amarillo)(

Libido:

a) Positivo

b) negativo (

Acto sexual:
A que edad tuvo su primer relacin sexual?

(edad se

caso)___________________________________________

Preferencia sexual: a) Heterosexual (


)
d) Otros ( )

b)Homosexual (

c) Bisexual (

Nmero de parejas sexuales: ___________


Tipo de acto sexual :

a) Vaginal

b) Anal (

Frecuencia del acto sexual: __________________


)

) c) Oral (

Dispareunia

(coito doloroso)

Usa algn mtodo anticonceptivo?__________________________________


Gestas

(Cuantas veces embarazada)

Partos: a) Natural ( )
_________________________
Abortos:

a) Naturales

b)Cesaras (
(

Causa de la cesara?

b) inducidos (

Caractersticas de las mamas:


a) Tumoraciones (
d) Galactorrea (
(inflamacin) (
)

b) Deformaciones (

) e) Pezantes (

) f) Mastalga

c) Ulceraciones (
(dolor)(

h) Mastitis

Edad de inicio de la menstruacin_____________________


Complicaciones:__________________
Bochornos (

Tratamiento (

Diaforesis (sudoracin) (

) Irritabilidad (

) Cul?_______________________________________________

MUSCULO ESQUELETICO
Fuerza muscular:
( )

( )

Limitacin del movimiento

Deformidades:
( )

( )

Mialgias

Artralgia:
( )

( )

Flogosis:

Calambres:
( )
Atrofia:
( )
Temblor fino en musculo:
( )

( )

Hipertrofia

( )

Edema articular:

( )

Dolor de espalda:
( )

Ruido articular:

( )

Rigidez articular:

Artritis (monoartritis, poliartritis, oligoartritis): ( )

ENDOCRINO
Cambio de peso sin motivo alguno
( )

( )

Aumento de volumen del cuello

Polidipsia(sed excesiva)
( )

( )

Poliuria(diiuresis execiva)

Polifagia(come mucho)
( )

( )

Intolerancia al fro o al calor

Bocio

( )

Trastornos de la voz

Piel reseca
( )

( )

Cabello frgil y quebradizo

Fracturas sin razn


( )

( )

( )

Temblor fino

Bochornos (calor extremo en oleadas sin motivo)

( )

Nerviosismo(hiperactivos)

( )

Galactorrea(secrecin por el pezon en mujer)

( )

Ginecomastia(crece glandula mamaria en hombre) ( )


Exosftalmo(ojos saltones)

( )

Irsustismo (crezca bigote y barba a mujer)


Hipertricosis(bello en hombre)

( )
( )

SENTIDOS
OJO:

Usa lentes? ___________________


Dipoplia

(ve doble)

Desde cuando? _________________________

Amaurosis (ceguera) (

) : a) Unilateral(

b) Bilateral(

Quemosis (edema de conjuntiva-bolsitas) (


)
Cataractas (
)
Xerostomia
(sequedad) (
)
Escotomas (puntos ciegos) (
) Nistagmus (movimientos involuntarios) (
) Estrabismo (visco) (
)
Fotofobia (intolerante a la luz)(
)Fosfenos (estrellitas)
(
)Escozor:(
)Peptosis (parpado cado) (
) Presbicia(vista cansada) (
)
Epifora (lagrimeo constante) (
) Lagrimeo (
) Nictalopa (ceguera nocturna) (
)
Miodisoccia (ver rayitas) (
) Teicopsia (zigzageante) (
) Micropsia(
)
Macropsia(
)
Metamorfosia (deformacin) (
)
Cromatopsia (no identifica
colores) (
)
Oscilopsia (Objeto mueve) (
)
NARIZ:
Presenta obstruccion:

a) unilateral (

Epistaxis(sangrado nasal) (

Hiposmia(disminucin del olfato) (

Cacosmia
Disosmia

)
)

(se confunden olores caractersticos)


(huele a excremento)

b) bilateral (

Anosmia(perdida del sentido de olor) (

Parosmia

(Se tarda en reconocer el olor)

GUSTO
Distincin de los sabores
a)amargo (
)
b)dulce(
)
Glositis (inflamacin de la lengua) (
)
Glosodinia (dolor de la lengua) (
)
Ageusia (perdida de gusto) (
)
Hipogeusia (Diminucin del gusto) (
)
Sialorrea( salivacin excesiva) (
)
Xerostoma (Sequedad oral) (
)
Disgeusia ( Confunde sabores) (
)
Microglosia( Pequea lengua) (
)
Macroglosia (lengua grande) (
)

c)salado (

OIDO
Escucha bien de lejos? ______________________

d)agrio (

problemas con sus odos?


Derecha (
Acusia(perdida de sentido del olor)
Hipoacusia(Disminucin de la sensibilidad auditiva)
Otorrea(Secrecin atravez del conducto auditivo)
Oftalgia(dolor del odo)
( )
Otorragia(Hemorragia)
( )
Tinituus( campanilleo)
( )
Acutenos( concha)
( )
Vrtigo : Circular (
)
Perifrico (
Alteracin del equilibrio (
)
TACTO
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Discriminacin entre dos puntos.


Textura
Forma
Tamao
Peso
Volumen
Agnosis

HABITUS EXTERIOR
a) Sexo
b) Edad aparente:
c) Complexin:
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Robusta
Media
Frgil
Delgado
Caquexia
Obesa
Obesidad mrbida

d) Actitud:
(
(

) Libre
) Forzada

e) Posicin:
(
(

) Flower
) Semiflower

)
( )
( )
( )

Izquierda (

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Sedente
Decbito dorsal
Decbito ventral
Decbito lateral
Trendelemburg
Erguida
Antlgica
En gatillo
Ginecolgica
De rescate
Cuclillas
Blechman
De rodillas
De corticacin
Inglesa SIMS
Rosey
Harvey
Posicin lumbar

f) Facies:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Sin facie caracterstica


Febril
Tfica
Peritoneal
Hipocondriaca
Parkinsoniana
Tetnica
Leonina
Heptica
Acromeglica
Adenoidea
Renal
Mongoloide
Luna llena
Disnica
Hipertiroidea
Hipotiroidea
Con parlisis facial
Adisoniana
Lupus
Miastnica
Etlica
Esclerodrmica
Escarlatina
Mitrlica
Cloasma gravdico
Deprimido
Marshal-Hall

(
(

) Volteriana
) Negroide

g) Movimientos anormales:
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Convulsiones
Temblor
Coricos
Atestsicos
Distnicos
Tics

h) Marcha:
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Normal
Helcopoda
Vestibular
Atxica cerebelosa
Atxica sensorial
Parkinsoniana
Claudicante
Zigzageante

(
(
(
(

)
)
)
)

Mioptica
Aprxica
De cavador
Espsticos

i) Estados de conciencia:
(
(
(
(

)
)
)
)

Alerta
Sopor
Estupor
Coma

j) Integridad
(
(

) Completa
) Incompleta

Especifique:
k) Cooperacin (
l) Estado emocional
(

) Normal

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Eutrfico
Triste
Deprimido
Quejumbroso
Indiferente

m) Aseo y vestimenta:
EXAMEN FSICO
CABELLO
1. Cantidad: ( ) Normal
( ) Poco
(
Abundante
2. Consistencia: ( ) Dbil
( ) Firme
3. Color:_____________
4. Cada: ( ) Fcil
( ) Negativo
5. Implantacin: ( ) De acuerdo a su sexo
6. Carcter:
7. Alopecia:
8. (
9. (
10.(
11.(
12.(

)
)
)
)
)

(
(

) Lacio (
) Negativo

) Moderado

) Cuadrado en mujer
( ) Oval en hombre
) Ondulado
( ) Rizado
( ) Ariata
( ) Universal
( ) Andrognica ( ) Difusa

Sequedad
Seborrea
Orzuela
Cambios de coloracin reciente
Parsitos:__________________

CUERO CABELLUDO
1. ( ) Cicatrices (especifique rea):__________________________________________
2. (
)
Depresiones
(especifique
rea):________________________________________
3. ( ) Dolor (especifique rea):______________________________________________
4.
(
)
Tumoraciones
(especifique
rea):_______________________________________
5. (
)
Cicatrices
(especifique
rea):___________________________________________
6. ( ) Manchas (especifique rea):___________________________________________
7. (
)
Ulceraciones
(especifique
rea):________________________________________
8. ( ) Irritacin (especifique rea):___________________________________________
9. (
)
Inflamacin
(especifique
rea):_________________________________________
10.( ) Descamacin

CRNEO
1. Forma:

2.
3.
4.
5.
6.

( ) Normoceflico ( ) Dolicoceflico ( ) Braquiceflico


( ) Microcefalia ( ) Macrocefalia ( ) Turricefalia
( ) Plagiocefalia ( ) Natiforme
( ) Escafocefalia
( ) Mesaticefalia ( ) Craneotabes
( ) Simetra
Volumen:
( ) Normal
( ) Anormal
( ) Hundimientos (especifique rea):______________________________________
( ) Protuberancias (especifique rea):_____________________________________
( ) Dolor (especifique rea):____________________________________________

CARA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Forma:_____________________________________________________________
Pigmentacin:_______________________________________________________
( ) Turgencia
( ) Arrugas
( ) Cicatrices
( ) Manchas
( ) Tumoraciones
( ) Simetra
( ) Quistes

10.(
)
Comedones
(especifique
rea):_____________________________________________
11.( ) Deformaciones:_______________________________________________________
12.( ) Melasma
13.( ) Verrugas
14.( ) Lunares
CEJAS
1. (
2. (

) Simetra (
) Abundancia

) Asimetra
( ) Alopecia

) Depilacin

(
(

) Abundantes
) Largas

PESTAAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Pocas
( ) Moderadas
Cortas
( ) Medianas
Integridad
Orzuela
Seborrea
Descamacin
Parsitos

PRPADO
1. (
2. (
3. (

) Edema
) Ptosis palpebral
) Endoprin
(

) Ectoprin

4. Alteraciones
de
pigmentacin:______________________________________________
5. ( ) Dolor
6. (
)
Xantelasma
rea):___________________________________________
7. ( ) Cicatrices
8. ( ) Tumoraciones
9. ( ) Urzuela (perrilla)
10.( ) Chalazin del mebomio
11.( ) Verrugas
12.( ) Lunares
CONJUNTIVA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

la

(especifique

Pigmentacin:___________________________________________________________
( ) Quemosis
( ) Hemorragia
Caractersticas:
( ) Completa
( ) Incompleta
Color de la mucosa:______________________________________________________
( ) Hidratada ( ) Deshidratada
( ) Pterign
( ) Pingcula

IRIS
1. Color:_________________________________________________________________
2. ( ) Simetra ( ) Asimetra
3. ( ) Albinismo
PUPILA
1.
2.
3.
4.
5.

Color:________________________________________________________________
( ) Posicin central ( ) Posicin acentral
( ) Dimetro normal ( ) Dimetro anormal
( ) Simetra
(
) Asimetra
Estado: ( ) Anisocoria
( ) Midriasis
( ) Miosis

CRISTALINO
1. (
2. (
3. (

) Transparencia
) Presbicia
) Cataratas

REFLEJOS
1.
2.
3.
4.

(
(
(
(

)
)
)
)

Reflejo fotomotor
Reflejo cilioespinal
Consensual
Motomotor

) No transparente

ODOS
Pabelln:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

( ) Asimetra
( ) Deformaciones
Implantacin: ( ) Normal ( ) Anormal
Forma:
( ) Normal
( ) Anormal
Volumen:
( ) Normal ( ) Anormal
( ) Lesiones: ___________________________________________________________
( ) Cerumen
( ) Audicin positiva

Conducto auditivo externo:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

( ) Cerumen
Color de la mucosa:___________________
( ) Vibrisas
( ) Parsitos
( ) Cicatrices:___________________________________________________________
(
)
Partculas
o
cuerpos
extraos:
____________________________________________
7. ( ) Manchas :____________________________________________________________
8. (
)
Costras
edemticas:
____________________________________________________
Membrana timpnica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Color: ___________________
Forma: ______________________________________________________________
( ) Integridad
( ) Cicatrices: _________________________________________________________
( ) Implantacin: ______________________________________________________
( ) Protuberancia anormal: _______________________________________________

NARIZ
1. ( ) Simetra ( ) Asimetra
2. ( ) Desviacin del tabique
3. ( ) Lesiones cutneas
4. ( ) Comedones abiertos
( ) Comedones cerrados
5. ( ) Seborrea
6. ( ) Tumoraciones
7. ( ) Obstruccin de las fosas nasales
8. ( ) Rinorrea
9. ( ) Rinorragia
10.( ) Aleteo nasal
11.Coloracin
de
la
nasal:_______________________________________________
12.( ) Pliegue nasogeniano presente

mucosa

13.Estado de los cornetes:

) Normal (

) Anormal

LABIOS
1.
2.
3.
4.
5.

( ) Integridad
( ) Simetra
( ) Asimetra
( ) Volumen normal ( ) Volumen anormal
Color:_______________________________________________________________
( ) Hidratacin
( ) Desidratacin

6. (
7. (
8. (
9. (
10.(
11.(
12.(
13.(

)
)
)
)
)
)
)
)

Queilosis
Boquera
Cicatrices
Movimientos anormales:_______________________________________________
Movilidad adecuada
Desviacin de comisuras
Tumoraciones
lceras

DIENTES
1.
2.
3.
4.
5.

( ) Integridad (completos)
( ) Hipodoncia
( ) Dientes supernumerarios
( ) Integridad del diente
Color
de
dientes:________________________________________________________
6. ( ) Caries
7. ( ) Sarro
8. Implantacin ( ) Normal ( ) Anormal
9. (
)
Uso
de
dentarias:________________________________________________
10.( ) Amalgamas
11.( ) Uso de frenos
12.( ) Sensibilidad

los

prtesis

BORDE GINGIVODENTAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Coloracin:_____________________________________________________________
( ) lceras
( ) Gingivitis
( ) Gingivorragia
( ) Gingivorrea
( ) Hiperplagia gingival
( ) Dolor
( ) Abscesos

CARRILLOS
1. (
2. (

) lceras
) Tumoraciones

3. (
4. (
5. (
6. (
7. (
8. (
9. (
10. (
11. (
12. (

) Cicarices
) Sangrado
) Micosis
) Inflamacin
) Descamacin
) Hiperpigmentacin
( ) Hipopigmentacin
) Hidratacin de la mucosa
( ) Deshidratacin
) Mucocele
) Manchas de Coplick
) Aumento de la capilaridad

PALADAR
1. (
2. (
3. (
4. (
5. (
6. (
7. (
8. (
9. (
10.(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Integridad
Rigidez
Coloracin
Perforaciones
Profundidad
Estriado ( ) Liso
Ulceracin
Cicatrices
Manchas
Tumoraciones

VULA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Forma: ( ) Gota
( ) Bfida ( ) Lobulada
( ) Posicin central ( ) Posicin acentral
( ) Lesiones:____________________________________________________________
( ) lceras
( ) Tumoraciones
( ) Edema

RETROFARINGE
A) AMGDALAS
1. ( ) Inflamacin
2. ( ) Placas purulentas
3. ( ) Placas negruzcas
4. ( ) Criptas
5. ( ) Dolor
6. ( ) Hemorragia
7. ( ) Tumoraciones
8. ( ) Pstulas
9. ( ) Simetra
10.( ) Ausencia
B) PALADAR BLANDO
1. ( ) Integridad

2.
3.
4.
5.
6.
7.
C) (

( ) Lesiones:__________________________________________________________
( ) lceras
( ) Tumoraciones
( ) Hiperemia
( ) Hidratacin ( ) Deshidratacin
Coloracin:___________________________________________________________
) Presencia de moco

LENGUA
1. ( ) Movilidad normal
(
)
Movilidad
anormal
(especifique
nervio):____________________________________
2. Tamao:_______________________________________________________________
3. ( ) Posicin central
4. Color:_________________________________________________________________
5. Forma:________________________________________________________________
6. ( ) Hidratacin
( ) Deshidratacin
7. ( ) Cicatrices
8. ( ) Perforaciones
9. ( ) Anquiloglosia
10.( ) Glosodinea
11.Estado de las papilas:_____________________________________________________
12.Estado general de la lengua:
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CUELLO
INSPECCIN
1. Forma:_________________________________________________________________
2. Volumen:_______________________________________________________________
3. ( )
Cicatrices:___________________________________________________________
4. ( ) Dolor
5. ( )
Manchas:___________________________________________________________
6. Color de la piel:__________________________________________________________
7. ( ) Turgencia de la piel
8. Movimientos del cuello: A=Activos
B= Pasivos C= Pasivos
( ) Rotacin
(
) Extensin
( ) Flexin
( ) Mov. Lateral
9. ( )
Tumoraciones:_______________________________________________________
10.( ) Mov. De la trquea por deglucin

11.Alteraciones que modifiquen la forma del cuello:


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PALPACIN
1. ( ) Mov. De la trquea
2. ( ) Dolor
3. Pulso carotdeo:
( ) Fuerte ( ) Rtmico ( ) Simtrico
( ) Asimtrico
( ) Ausencia
4. ( ) Crecimiento de la glndula tiroides
5. ( ) Tumoraciones
6. ( ) Ingurgitacin yugular
7. Estado de la superficie del cuello:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. ( ) Crecimiento ganglionar
a) Localizacin:________________________________________________________
b) Tamao:____________________________________________________________
c) Cambio de coloracin en la
piel:________________________________________
d) Presencia de
dolor:______________________________________________________
e) Cantidad:___________________________________________________________
f) Uni o bilateral:_______________________________________________________
g) Consistencia:_________________________________________________________
h) Movilidad:__________________________________________________________
AUSCULTACIN
1. Soplos carotdeos
TRAX
INSPECCIN
1. Forma y volumen.
Dimetro anteroposterior: Normal ( ) Anormal ( )
Dimetro transversal:
Normal ( )
Anormal ( )
Dimetro vertical:
Normal ( )
Anormal ( )
( ) Trax
paloma
( ) Trax
raqutico
( ) Trax
( ) Trax

en tonel

( ) Trax leoso

de zapatero

) Trax de pecho de

( ) Trax infundibular

Trax

apopltico (cuadrado)( ) Trax en quilla ( ) Trax paraltico


piriforme
( ) Trax plano

Anormalidades de hemitrax:
( ) Hemotrax

( ) Neumotrax

( ) Trax de amazona

2. Estado de la superficie.
Piel: ( ) Flcida ( ) Firme
Hidratacin: ( ) S ( ) No
Cicatrices: __________________________________________________________
Vesculas: __________________________________________________________
lceras: ___________________________________________________________
Hiperpigmentacin: __________________________________________________
Hipopigmentacin: ___________________________________________________
Simetra de las mamas ( ) S ( ) No
( ) Polimastia
( ) Politelia
( ) Retraccin del pezn
3. Tipo respiratorio:
( ) Torcico

( ) Toracoabdominal

( ) Abdominal

4. Frecuencia respiratoria: ______ p/min


( ) Taquipnea
( ) Bradipnea
5. Ritmo:

( ) Normal

( ) Anormal

PALPACIN
1. Integridad sea:

( ) Normal

2. Estado de las partes blandas:

( ) Anormal
( ) Normal

( ) Anormal:
____________________________________
3. ( ) Puntos dolorosos:
______________________________________________________
4. Mamas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. ( ) Pulsaciones
6. ( ) Crecimiento ganglionar:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. ( ) Cicatrices:
______________________________________________________________
8. Elasticidad y movimiento de trax:
( ) Amplexin
( ) Amplexacin
9. ( ) Frmito vocal

PERCUCIN
1. ( ) Mate
2. ( ) Submate
3. ( ) Resonante
4. ( ) Hiperresonante
5. ( ) Timpnico
AUSCULTACIN PULMONAR
Sonidos normales:
1. Traqueal:
( ) Intenso ( ) Ronco
2. ( ) Sonido bronquial
3. ( ) Murmullo vesicular

( ) Grueso

Sonidos anormales:
1. ( ) Estertores:
( ) Roncantes (trquea)
( ) Subcrepitante (bronquio)
( ) Crepitante (avolo)
2. ( ) Sibilancias
3. ( ) Roncus
4. ( ) Frote pleural
5. ( ) Estridor larngeo
6. ( ) Sonidos bucales:
( ) Broncofona
( ) Pectoriloquia
Egofona
7. ( ) Soplo:
( ) Tubrico
( ) Cavitario
8. ( ) Sonido escapular

( )

AUSCULTACIN CARDACA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

(
(
(
(

)
)
)
)

Primer ruido presente


Segundo ruido presente
Tercer ruido presente
Cuarto ruido presente

Desdoblamiento:________________________________________________________
_
( ) Soplo: ( ) Diastlico
( ) Sistlico
( ) Chasquido:
_____________________________________________________________
( ) Galope
Notas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________