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Ps-graduao em terapias

Cognitivo-Comportamentais
Perturbao de Pnico

Ana Carvalhal de Melo

Ataque de Pnico

Tm incio sbito
Atingem o seu pico rapidamente (+/-10m)
Ocorrem no contexto de diversas perturbaes de
ansiedade
Sensao de perigo ou catstrofe eminente
Impulso para a fuga
Definio (DSM-IV)
Perodo discreto de desconforto ou medo intenso
acompanhado por, pelo menos, 4 dos seguintes sintomas:

Palpitaes
Suores
tremores ou estremecimentos
Dificuldade em respirar sensao de sufoco
Desconforto ou dor no peito
Nuseas ou desconforto abdominal
Sensao de tontura ou desequilibro Sensao de desmaio
Desrealizao (sensao de irrealidade)
Despersonalizao (sentir-se desligado de si)
Medo de perder o controlo ou enloquecer
Medo de morrer
Parastesias
Sensao de frio ou de calor

Existem 3 tipos de Ataques de Pnico (DSM-IV):


(desencadeador situacional)

Ataques de Pnico inesperados

Ataques de Pnico situacionais

Ataques de Pnico situacionalmente provveis.

Existem 2 tipos de Ataques de Pnico (DSM-V):


(desencadeador situacional)

Ataques de Pnico esperados

Ataques de Pnico inesperados

Ocorrem em diversos contextos de perturbaes de


ansiedade.

Na Perturbao de Pnico existe uma


preocupao persistente sobre ataques futuros,
preocupao sobre as consequncias fsicas ou
mentais dos ataques de pnico.

Nos outros transtornos de ansiedade em que


podem ocorrer ataques de pnico, o centro da
apreenso no se encontra no prprio ataque
de pnico.

O distrbio de pnico e a agorafobia surgem


separados na DSM-V
Perturbao de Pnico
Agorafobia

A ocorrncia simultnea de perturbao de


pnico e agorafobia agora codificado com 2
diagnsticos.

Evitamento agorafbico
refere-se ao evitamento, ou enfrentamento com
considervel sofrimento de situaes ou locais de
onde a fuga possa ser difcil ou embaraosa ou
nas quais no se possa ter ajuda no caso de ter
um ataque de pnico ou sintomas semelhantes
(e.g: desmair, vomitar, descontrolar...).

A DSM-V exige a presena de 2 ou mais


agorafbicos para distinguir da fobia especfica.

evitamentos

Ataques de pnico inesperados e recorrentes.


Pelo menos um dos ataques foi seguido por um ms
(ou mais) de:

Preocupao persistente sobre novos ataques de


pnico.

Preocupao
sobre
as
implicaes
e
consequncias dos ataques de pnico.

Modo de comeo

A maioria dos pacientes (aproximadamente 72%,


Craske, 1996) refere a presena de indutores de
stress identificveis na altura da ocorrncia do
primeiro ataque de pnico.

Acontecimentos interpessoais, doenas, mortes


de pessoas significativas, experincias com
drogas.

Modo de comeo

O incio poder ser insidioso ou agudo

As crises podero ser precedidas de estados de


ansiedade elevados (e.g: crise conjugal, discusso
laboral...)

Out of Blue (estado emocional, evento incuo, tenso


baixa...)

A Perturbao de Pnico (PP) deve ser distinguida


das outras perturbaes mentais que tm
ataques de pnico como caracterstica
associada.
Existem diferentes factores que permitem diferenciar
a PP de outras perturbaes:

O foco do medo

Tipo e nmero de situaes evitadas

Ataques de pnico nocturnos

P. Pnico caracterizada por ataques de Pnico


inesperado e recorrentes
Situaes/ predisposio

Fobia Social (situaes sociais)

Fobia Especfica (objectos ou situaes especificas)

Perturbao Obsessivo-compulsiva (objecto ou


pensamento de uma obsesso)

Perturbao Ps-stress Traumtico (estmulos que


recordam o indutor de stress)

Modelo cognitivo de Clark (1986)


Interpretao catastrfica das sensaes
corporais

Sensaes estas que esto envolvidas nas


respostas normais de ansiedade (eg: palpitaes,
parestesias, falta de ar...)

As sensaes so interpretadas como


evidentes de desastre fsico ou mental

sinais

Estmulos Desencadeadores
(internos ou externos)
Ameaa percebida
Interpretao
das sensaes
como catastrficas

apreenso

Sensaes corporais

Estmulos externos- situao em que o indivduo j


experimentou um ataque de pnico.
Estmulo interno- sensaes corporais, pensamentos e
imagens.
Apreenso- ateno auto-dirigida

Ciclo Vicioso

Factores de Manuteno

Ateno auto-focada/hipervigilancia
O medo das sensaes provoca hipervigilancia,
perscrutando e ficando atentos a sensaes
normais que so interpretadas como sinais de
catstrofe

Evitamentos
Comportamentos de segurana que evitam a
desconfirmao das crenas

Modelo Biopsicossocial de Barlow


Defende a existncia de uma vulnerabilidade
fisiolgica ou seja a presena de um sistema
nervoso autnomo demasiado lbil ou reactivo.
Vulnerabilidade Psicolgica (Clark., Barlow)
Conjunto de crenas com um contedo de perigo
acerca das sensaes corporais e acerca do
significado dos ataques de pnico em relao
com o conceito que o indivduo possui de siprprio e do mundo.

Esquemas cognitivos da perturbao de pnico


os
acontecimentos
sucedem-se
de
forma
imprevisvel e incontrolvel
sou demasiado dbil para controlar as minhas
emoes

Os esquemas desenvolvem-se a partir de


experincias
precoces
e
relevantes
que
precedem o primeiro ataque.

Estas experincias podero por transmisso


vicariante e informacional por outros significativos

Estilos parentais
preocupados)

sobreprotectores

ou

Acontecimentos
de
vida
negativos
incontrolveis (eg. perda de um dos pais)

O stress poder funcionar como activador dos


esquemas cognitivos de incontrolabilidade

(pais

O stress poder funcionar como activador dos


esquemas cognitivos de incontrolabilidade

Activadores

Acontecimentos de vida indutores de stress


Alteraes hormonais
Cafena
Condies mdicas transitrias

A natureza surpreendente e traumtica do primeiro ataque


de pnico poder levar ao desenvolvimento de associaes
de medo (condicionamento clssico).
condicionamento interoceptivo forma de medo aprendido
das sensaes corporais.
Os estmulos internos temidos so imprevisveis e difceis de
escapar. Tornando o medo mais intenso, repentino e menos
previsvel levando ao desenvolvimento de um estado de
apreenso constante (ansiedade antecipatria).

Objectivos

Educar o paciente

Ensinar estratgias para lidar com a ansiedade

Terminar com os comportamentos de


segurana e factores de manuteno.

Estilo geral da Terapia C-C


empirismo colaborativo
Sesses estruturadas
Tarefas para casa
Uso de tcnicas comportamentais e cognitivas

Setting teraputico
Consultrio
Exposio in vivo

Contexto Interpessoal
Relao teraputica

Avaliao como um processo continuo


Entrevista de avaliao- operacionalizar as variveis
motoras/comportamentais,
cognitivas
e
emocionais de forma a obter um esquema
ideossincrtico.
Registos de auto-monitorizao
Testes e questionrios

Inventrios e questionrios
Beck Anxiety Inventory (BAI)
Chambles Mobility Inventory
Anxiety Sensibility Index
Agoraphobic Cognitions Questionnarie
Body Sensations Questionnaire

Dirio de registo de auto-monotorizao

Permitem estabelecer uma linha de base


Permitem avaliar (Quando/onde/ contexto)
Avaliar o tipo de (cognies/emoes/comportamento)
Avaliar os progressos
Colocar o paciente no papel de observador vs vtima
Ganhar controlo sobre a situao

Devem de ser utilizados logo aps a crise de pnico


Avaliar com particular ateno os evitamentos por distraco

Dirio de registo de auto-monotorizao


Registos subjectivos (avaliaes subjectivas sobre a forma
como se sente) no me sinto bem estou to nervoso
sinto que vai acontecer alguma coisa
Registos objectivos ( pretendem ser factuais, no contendo
colocando questes avaliativas; nr de sintomas/
intensidade/desencadeadores/ pensamentos e respostas
comportamentais)

Testes ou Experincias comportamentais


Dever de corresponder a uma exposio gradual.
O paciente tem a possibilidade de verificar que o
teste reproduz os sintomas temidos.

Perturbao de Pnico
Interveno
A terapia cognitiva, implica ensinar os pacientes
a:
Identificar
Avaliar
Controlar /aceitar
Modificar
os pensamentos
automticos
negativos
relacionados com o perigo e a interpretao
errnea dos sintomas fsicos

Perturbao de Pnico
Interveno
Exposio s situaes temidas
Identificao dos PAN
Reestruturao cognitiva
Exposio aos sintomas temidos
Aprendizagem de novos
comportamentos e estratgias de
coping

Perturbao de Pnico
Interveno

Treino de respirao

Relaxamento

Exposio interoceptiva

Perturbao de Pnico
Interveno
Entrevista de avaliao na P. Pnico
1.Breve descrio dos problemas actuais
explorar a situao
reaces corporais
as cognies
o comportamento do doente
o comportamento dos outros
2. Elaborar uma lista de situaes evitadas
(Agorafobia)

Perturbao de Pnico
Interveno
Entrevista de avaliao na P. Pnico
3. Identificar os comportamentos de evitamento (o
que o protege?)
4. Identificar os moduladores (o que alivia e o que
aumenta os sintomas)
5. Identificar as crenas do paciente acerca das
causas do problema.
6. Obter informao sobre o incio do problema e
curso subsequente do problema
7. Medicao

Perturbao de Pnico
Interveno
Entrevista de avaliao na P. Pnico
8. Tratamentos prvios (tipos e resultados)
9. Pontos fortes e rede social do paciente
10. Avaliar os estilo de coping
11. Circunstancias pessoais e financeiras

Perturbao de Pnico

Protocolo de Interveno

Descrever a ansiedade e o Pnico dando o


racional

Pedir ao paciente para descrever os vrios


sistemas de resposta.

Fornecer uma explicao sobre a importncia dos


registos de auto-monotorizao

Perturbao de Pnico

Protocolo de Interveno

Descrever ao paciente a fisiologia da ansiedade

Descrever os conceitos de hipervigilncia e


condicionamento interoceptivo

Rever os registos e construir um modelo


idiossincrtico

Experincias comportamentais (hiperventilar)

Perturbao de Pnico

Protocolo de Interveno

Identificar os PAN apresentados e descritos pelo


paciente e submete-los a reestruturao activa.

Identificar erros de pensamento (sobrestimao,


catastrofizaes)

Auto-focus
Avaliar a sobrestimao
Questionar evidencias dos juzos de probabilidade

Perturbao de Pnico

Protocolo de Interveno

Avaliar a probabilidade das previses se tornarem


realidade.
Examinar colaborativamente as hipoteses iniciais
do paciente.
Expr o paciente s situaes temidas e avaliar
em conjunto os resultados

Perturbao de Pnico
Recomendaes:

Recomendar sempre um exame mdico prvio.


Ter ateno s prticas de hiperventilao a
grvidas ou pacientes que sofram de doena
cardaca , epilepsia ou asma.
Quando se encontra presente outra perturbao
psiquitrica maior, esta dever ser tratada em
primeiro lugar.
Avaliar a compreenso que o paciente tem do
seu problema.

Perturbao de Pnico
Bibliografia:
Barlow, D & Craske, M. (2007). Mastery of anxiety and panic (4th ed.workbook). New York: Oxford University press.
Beck, A., Emery, G. & Greenberg, R. L (1985). Anxiety Disorders and Phobias:
A cognitive perspective. New York: Basic Books.
Clark, D. (1989). Anxiety States: panic and generalized anxiety. In K.Hawton,
P. Salkovskis, J. Kirk & D. Clark (Ed.) Cognitive behaviour Therapy For
Psychiatric Problems- A pratical guide: New York: Oxford University Press.
Clark, D. (1997). Panic disorder and social phobia. In D. M Clark & C. G.
Fairburn (Ed.). Science and practice of Cognitive Behaviour Therapy. New
York: Oxford University Press.

Perturbao de Pnico
Bibliografia:
Clark, D. & Steer, R. (1996). Empirical Status of Cognitive Model of Anxiety
and Depression. In P. M. Salkovskis (Ed.). Frontiers of Cognitive Therapy. New
York: The Guilford Press.

Clark, D. & Beck, A. (2010). Cognitive therapy of anxiety disorders: Science


and practice. New york: Guilford Press
Gelder, M. (1997). The scientific foundations of cognitive behaviour therapy.
In D. M Clark & C. G. Fairburn (Ed.). Science and practice of Cognitive
Behaviour Therapy. New York: Oxford University Press.
Gouveia, J.P, Carvalho, S. & Fonseca, L. (2004). Pnico- da Compreenso ao
Tratamento. Lisboa: Climepsi.

Perturbao de Pnico
Bibliografia:
Melo, A. (2006). Ansiedade aos Exames em Contexto Universitrio.
Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade de Psicologia e
Cincias da Educao da Universidade de Coimbra.

Salkovskis, P. (1996). The Cognitive Approach to Anxiety: Threat Beliefs,


Safety-Seeking Behavior, and the Special Case of Health Anxiety and
Obsessions. In P. M. Salkovskis (Ed.). Frontiers of Cognitive Therapy. New York:
The Guilford Press.
Watt, M. & Stewart, S.( 2009). Overcoming fear of fear: how to reduce anxiety
sensitivity. Oakland, CA:New Harbinger.