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TRAUMATISMO TORCICO

Los traumas torcicos son de las patologas ms frecuentes que se atienden en las emergencias y
se asocian a una alta morbimmortalidad.
Una rpida revisin permitir constatar la regin del cuerpo afectada, el tipo de lesin, numero de
heridas, caractersticas, las estructuras que pueden estar afectadas y la presencia de cuerpos
extraos.
La identificacin de las heridas ms graves o las que afectaran el estado hemodinmica del
paciente es prioritaria.
La detencin de las hemorragias en pacientes conscientes es ms importante que localizacin y la
extensin se convierte en la primera medida teraputica.(HORA DORADA).
El espectro de las heridas torcicas traumticas es amplio y se correlacionan con el mecanismo de
produccin y se clasificaran en incisas, punzantes. Puede ser heridas penetrantes y no penetrantes
y ser tan insignificantes como la contusin costal hasta la herida vascular exsanguinante y letal.
Aproximadamente el 25% de los fallecimientos en los pacientes politraumatizados se producen
por traumatismos torcicos. Un adecuado abordaje basado en el conocimiento de la fisiopatologa
de las alteracin puede evitar muchas muertes intrahospitalarias.
Menos del 15% de estos requieren intervencin quirrgica. El resto se trata con procedimientos
simples (toracocentesis, tubo de pecho) competencias obligatorias del estudiante de medicina y
de cualquier medico.
El abordaje inicial del paciente con traumatismo torcico permite diagnosticar precozcmente las
heridas potencialmente letales y en los casos que sea posible la realizacin de maniobras
resucitatorias (Aplicacin del ABCDE) y de procedimientos o tcnicas quirrgicas que permitan
salvar vidas.
LESIONES LETALES DE URGENCIA EN LA EVALUACION INICIAL
- Obstruccion de la via area
- Neumotorax a tensin
- Neumotrax abierto (herida pleuropulmonar abierta)
- Neumotorax Masivo
- Volet costal
- Taponamiento cardiaco
LESIONES TORACICAS POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA EVALUACION FINAL;
- Contusion miocrdica
- Rotura aortica
- Rotura diafragmtica
- Rotura traqueobronquial
- Rotura esofgica
- Contusion pulmonar con o sin Volet costal
Las heridas torcicas con frecuencia desencadenan hipoxia tisular como consecuencia del volumen
circulante disminuido, una inadecuada ventilacin pulmonar, una contusion pulmonar con

desequilibrios de la relacion ventilacin perfusin o cambios de las presiones en el espacio


pleural que conllevan al desplazamiento del mediastino y al colapso pulmonar.
La hipoxia es el factor mas importante de las heridas torcicas; es prioritario garantizar una
adecuada cantidad de oxigeno.
La administracin de oxigeno mediante una mascarilla con reservorio que permita una fraccin
inspiratoria de Oxigeno mayor de 0.85 es indicativa en los traumatismos torcicos importantes.

ATENCION DEL POLITRAUMATIZADO


En el lugar del accidente se debe evitar toda manipulacin intempestiva y asegurar la ventilacin
despejando las vias areas superiores e hiperextendiendo el cuello para evitar la cada de la lengua
durante la inconsciencia. La respiracin Boca a Boca puede ser necesaria.
UNA HEMORRAGIA EXTERNA DEBE DETENERSE POR COMPRESION. LA INMOVILIZACION ES
FUNDAMENTAL. SE COLOCARA AL PACIENTE EN DECUBITO LATERAL CON LA CABEZA BAJA PARA
EVITAR LA ASPIRACION DE VOMITOS Y/O SANGRE QUE PUEDE PRODUCIR EN PRIMER LUGAR UNA
NEUMONIA QUIMICA.
VALORACION INICIAL (ABCDE)
A- Vias areas (airway). Debe asegurarse una via area permeable. Escuchar como es el
movimiento del aire en la nariz y boca del paciente. Valorar signos respiratorios como
triaje intercostal o supraclavicular. Cuantificar la frecuencia respiratoria por minuto.
Explorar la orofaringe por si existen cuerpos extraos, especialmente en el paciente
inconsciente. Inmovilizacion de la regin cervical con collarin rigido para traslado (evita
potencial lesin de medula cervical sobretodo en pacientes inconscientes.
B- Ventilacin (Breathing). Ventilacin pulmonar Observar los movimientos respiratorios y las
caractersticas de la ventilacin a travs de la inspeccin, palpacin y auscultacin.
C- Circulacion (circulation). Valorar el pulso del paciente (calidad, frecuencia, regularidad y
presencia de pulso paradjico. Los pacientes hipovolemicos pueden no tener pulso
perifrico radial o pedio. MONITOREO DE PRESION ARTERIAL. Comprobar si no hay
distensin de las venas del cuello que es signo de taponamiento cardiaco (puede no
observarse en hemorragias significativas, hipovolemia marcada).
Si hay Obstruccion de vias areas: levante la mandibula, se levanta la lengua y abra la boca,
observar dientes, presencia de cuerpos extraos, existe el riesgo de aspiracin de vomitos.
TRASLADO
Debe administrarse oxigeno con sonda, mascarilla o por intubacin traqueal si es preciso,
inmovilizar el volet costal con traccin usando pinzas de campo, drenaje pleural en los casos de
drenaje compresivo, aplicacin de masaje cardiaco, se instaura una perfusin.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Insertar un catter central para Perfundir liquidos y medir la presin venosa central. Intubacion
traqueal se indica en:
- Pacientes con apnea,
- taquipnea,
- con gran dificultad respiratoria,
- en shock,
- con estridor,
- con trauma de laringe o trquea,
- traumatismo craneoceflico grave,
Inicio de maniobras resucitativas colocando dos catteres en venas perifricas grandes, gruesas
(abbocath #16) para administrar abundantes fluidos (se aconseja utilizar lactato de ringer, aunque
otros puede ser utilizados) y garantizar la reposicion de liquidos; obtencin de analtica general
que incluya gases arteriales o un catter de via central para monitorear presin venosa central.
Heridas se lavan con suero fisiolgico.
Soluciones antispticas (la correpta limpieza es la mejor profilaxis de la infeccio; evita que al
cicatrizar queden cuerpos extraos, tatuajes, hiperpigmentacion).
Todo material extrao se retira.
Heridas que no se tratan definitivamente no debe suturarse, pues en la exploracin posterior los
puntos deben retirarse. Solo aplicar en la zona un apsito estril.
Si trasncurren mas de 8 a 10 horas, se infectan con mas facilidad si se suturan.
Los tejidos mas vascularizados estn mas protegidos contra la infeccin. Un cierre directo con
fines estticos se indica en la cara pasadas las 24 horas, otros autores limitan hasta 48 horas.
Similar ocurre en el cuero cabelludo.
HERIDAS INFECTADAS: Desbridar tejidos necrticos, especial las mordeduras que se consideran
potencialmente infectadas no deben suturarse, excepto en la cara; actuacin quirrgica nula, se
permite que cierre por segunda intencin.
HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO: Es una verdadera emegencia, debe examinarse en un hospital
por superficial que parezca la herida. Durante el traslado debe prevenirse el desarrollo de un
Shock Traumatico o Hemorragico.
Proyectiles expansivos son peligrosos por la destruccin por el orificio de salida. Son peligrosos los
proyectiles que rebotan en el suelo porque adicionan contaminacin a la herida.
SE TRATAN LOS TRAUMAS DE ORGANOS Y SISTEMAS VITALES; LA DETENCION DE HEMORRAGIAS
MASIVAS Y EL DRENAJE DEL TAPONAMIENTO CARDIACO DEBEN SER PRIORIZADOS AL IGUAL QUE
MANTENER LA VIA AEREA PERMEABLE, POSTERIORMENTE SE TRATAN LAS FRACTURAS
ASOCIADAS.

Deben evaluarse el estado de conciencia, shock, asfixia, frecuencia respiratoria, respiracin


paradjica, presin arterial, enfisema subcutneo.
UN ESTUDIO DE IMGENES (RADIOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, IMAGEN DE
RESONANCIA MAGNETICA, PET) DEBEN SER DEFINITIVOS PARA DIAGNOSTICAR LOS TRAUMAS
TORACICOS.
Debe obtenerse informacin acerca de antecedentes mdicos del paciente. Se analizan todas las
pruebas realizadas: radiografas, electrocardiogramas, resultados de laboratorios.

CLASIFICACION
Las lesiones torcicas se dividen en heridas (abiertas) y contusiones (cerradas).
Las heridas pueden ser penetrantes, no penetrantes y transfixiantes producidas por cornadas,
objetos punzocortantes, armas blancas, armas de fuego.
Las heridas contusas son producidas por objetos romos, golpe directo, por mecanismos de
desaceleracin y aplastamiento o compresin.
En los tiempos de paz, los accidenes de trafico son las causas mas frecuentes de los
traumatismos en pases desarrollados (80 85%). Las cadas, precipitaciones de grandes
alturas y aplastamientos representan un 10 15% y las heridas con armas blancas, armas
de fuego y accidentes deportivos aproximadamente constituyen un 5%. (Arrabal)
NEUMOTORAX
Es un sndrome clnico radiolgico que se manifiesta por dolor, disnea, hiperclaridad en las
imgenes causado por la presencia de aire en la cavidad pulmonar con el correspondiente
coplapso pulmonar. La presin subatmosferica mantiene adosada ambas hojas pleurales, el
contacto con el aire atmosfrico revierte la presin negativa del espacio pleural produciendo
retraccin y colapso pulmonar.
Se clasifica tomando como base la etiopatogenia de la siguiente manera: ESPONTANEO Y
TRAUMATICO.
ESPONTANEO: cumulo de aire en cavidad pleural sin antecedentes traumtico. Varia su aparicin
entre 5 casos por cada 100,000 habitantes (Wynn Williams) y 47 casos por cada 100,000
habitantes (Gran y Rumball).
Es ms frecuente en hombres y los renglones de edades ms afectados son la 3era y 4ta dcada de
la vida. Las recidivas son frecuentes.
Se divide en primario y secundario. El primario tambin se denomina SIMPLE, BENINGO O
IDIOPATICO. El secundario: coexiste con una enfermedad pleuropulomanr preexistente; ms
frecuentes distintos tipos de enfisema: EPOC, crisis asmtica, septicemia estafiloccica, cncer
pulmonar, metstasis pulmonares, tuberculosis pulmonar, fibrosis, seropositivos, proteinosis
alveolar, sndrome de marfan, histiocitosis X.

La escuela francesa no incluye los desencadenados por procesos infecciones (pioneumotorax) por
considerarlo comn epifenmeno de esta enfermedad.
ADQUIRIDOS (ACCIDENTES DE TRAFICO, ARMAS DE FUEGO)
TRAUMATICOS (TRAUMATISMO CERRADO, TRAUMTISMO ABIERTOS)
YATROGENICOS (CATETERISMO DE VENA SUBCLAVIA, VENTILACION PULMONAR, CON PRESION
POSITIVA EN PACIENTES INTUBADOS, PUNCIONES PLEUROPULMONARES DIAGNOSTICAS O PARA
DRENAJE PLEURAL (TORACOCENTESIS, BIOPSIAS).
BAROTRAUMA
TRAUMATICO: la causa de neumotrax obedece a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que
provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en
YATROGENICOS (por procedimientos mdicos) y no yatrogenicos (accidentes de trafico, rias con
armas de fuego, armas blancas, objetos punzocortantes).
LOS SINTOMAS DEPENDEN DE DOS FACTORES: LA EXTENSION DEL NEUMOTORAX Y LA PRESENCIA
O AUSENCIA DE ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE.
El sntoma esencial es el DOLOR PLEURITICO SUBITO.
CAUSAS
NEUMOTORAX SECUNDARIO A ENFEMERDAD SUBYACENTE
- EPOC
- CANCER
- FIBROSIS PULMONAR
- ASMA
- FIBROSIS QUISTICA
- SARCOIDOSIS
- NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
NEUMOTORAX SECUNDARIO A TRAUMATISMOS
- Traumas contusos
- Heridas penetrantes
NEUMOTORAX CATAMENIAL: ES EL NEUMOTORAX ASOCIADO A LA MENSTRUACION.
SIGNOS Y SINTOMAS: Disnea de comienzo sbito, de intensidad variable en relacion con el
tamao de la herida. En los pacientes jvenes puede ser leve pero los pacientes con enfermedades
pulmonares coexistentes se puede presentar deterioro sbito.
Movimientos respiratorios rapidos y superficiales (taquipnea e hipopnea).
Dolor torcico agudo: sordo, central y fuerte de carcter punzantes que aumenta con la
inspiracin y la tos, generalemente en regin axilar propagndose a la regin del hombro (DOLOR
EN PUNTADA DE COSTADO)

TOS SECA Y PERSISTENTE, que se exacerba notablemente con el dolor. Tambin puede haber
cianosis y taquicardia.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La sintomatologa depende de la extensin del neumotrax y la presencia de enfermedades
comorbidas pulmonares.
Dolor torcico agudo de aparicin sbita, puede irradiarse al cuello o simular un sndrome
coronario agudo (INFARTO) si es izquierdo o hacia el abdomen simulando un abdomen agudo o
quirrgico.
DISNEA: depender del estado del pulmon contraleteral.
HIPOXIA: Producida por el colapso pulmonar del pulmon lesionado, siendo menor el equilibrio
ventilacion/perfusin. La hiperventilacin contraleteral (POLIPNEA) compensa el trabajo del
pulmon contralateral colapsado para mantener los niveles de oxigenacin dentro de lo normal.
CUADRO CLINICO
- Distress respiratorio progresivo, ocasionalmente muy rpido
- Respiracin es policneica y muy laboriosa que cansa
- Cianosis
- Taquicardia
- Sudoracion
RADIOGRAFIA
Hiperclaridad del hemitorx afectado, colapso pulmonar, desviacin del mediastino hacia el lado
opuesto, convexidad del diafragma se aplana, silueta diafragmtica es cncava, neumotrax
valvular externo.
TRATAMIENTO
- Toracocentesis
- Drenaje
En caso de sospechar neumotrax a tensin no se debe esperar confirmacin radiogrfica, es un
emergencia grave; se indica un drenaje torcico lo ms pronto posible.
La toracocentesis: una simple puncion del espacio pleural puede ser salvadora, servir para
descomprimir el espacio pleural hasta poder realizar el drenaje torcico definitivo
Tratar la causa subyacente
Asegurar una oxigenacin adecuada
Urgentemente deben ser tratados pacientes con neumotrax simultaneo bilateral; la afeccion de
ambos hemitorax requerir un abordaje urgente dependiendo de la afeccin de la funcin
ventilatoria.
Similar tratamiento se indica a pacientes con neumotrax y un pulmn nico. Tambin lo que
presentan hemoneumotorax por la alteracin hemodinmica y respiratoria.

LA REABSORCION GRADUAL Y LA SUBSECUENTE REEXPANSION PULMONAR ES EL CURNO NORMAL


DEL AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL SIN PATOLOGIAS CONCOMITANTES.
REPOSO Y OBSERVACION (EN LOS QUE NO SUPERAN EL 20%). SI A LOS 5 DIAS PERSISTE EL
NEUMOTORAX O APARECE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE INDICA UN DRENAJE PLEURAL.
DRENAJE PLEURAL CON UN TUBO-TROCAR DE TORAX DEL 20 AL 24.
REEXPANSION PULMONAR LENTA. EL DRENAJE DEBE SER PROGRESIVO Y NO UNA REEXPANSION
BRUSCA PORQUE PUEDE PRODUCIR EDEMA PULMONAR.
CIRUGIA: TORACOSTOMIA. VIDEOTORACOSCOPIA
LA INSTALACION DE SUSTANCIAS EN LA CAVIDAD PLEURAL PARA PROVOCAR PLEUREDESIS
QUIMICA SE INDICA SOLO EN AQUELLOS PACIENTES CON ALTO RIESGO QUIRURGICO (INCLUYEN
SUSTANCIAS COMO EL TALCO, NITRATO DE PLATA, CAOLIN).
TODAS LAS ESCUELAS QUIRURGICAS COINCIDEN EN LA INDICACION DE UNA TORACOTOMIA
- Neumotorax en el que no se puede reexpandir mediante drenaje
- Neumotorax recidivante
INDICACION PARA INSERTAR DRENAJE INTERCOSTAL
- CUALQUIER NEUMOTORAX MEDIANO O MAYOR DEBE DRENARSE O ASPIRARSE INCLUSO
SIENDO ASINTOMATICO
- Neumotorax residual, sintomtico y significativo postaspiracion
- Neumotorax recurrente de menos de 24 horas despus de aspiracin exitosa
- Pacientes con hemoneumotorax
- Pacientes con neumotrax con ventilacion mecnica
- Pacientes con neumotrax antes de un traslado interhospitalario
ELTRATAMIENTO HABITUAL ES LA PUNCION PLEURAL MS DRENAJE.
RETIRAR EL DRENAJE SI EL PULMON SE HA REEXPANDIDO, NO PRESENTA BURBUJAS, PREVIA
REPETICION DE Rx DE TORAX PARA DESCARTAR RECIDIVAS.
UN PULMON COLAPSADO Y UN DRENAJE CON BURBUJAS SUGIEREN UNA ENTRADA DE AIRE
PERSISTENTE Y LA SOLUCION CONTINUA ES NECESARIA.
PULMON COLAPSADO SIN BURBUJAS SUGIERE BLOQUEO DEL TUBO DE PECHO; REQUIERE UN
NUEVO DRENAJE.
TAMAO DEL NEUMOTORAX
La radiografia de torx en inspiracin puede mostrar el porcentaje o magnitud del neumotrax. A
veces puede ser total o parcial, a veces difcil de estimar o diferenciar una bula gigante de un
neumotrax.
-

Neumotorax pequeo (Laminar): pequeo contorno de aire en el pulmon; colapso


pulmonar entre 10 a 20%.

Neumotorax Moderado: colapso de 50% del pulmon hacia la silueta cardiaca.


Neumotorax Masivo: Pulmon sin aire separado del diafragma.

CUALQUIER trauma o herida que produzca una solucin de discontinuidad en torax producida por
arma de fuego o blanca, objetos cortopunzantes o ciruga desencadenan un neumotrax y
provocan alteraciones similares a un traumtismo cerrado pero mas rpido y mas acentuados:
-

Colapso pulmonar ipsolateral


Disminucin del volumen contraletral y disminucin de su capacidad de ventilacion
Desviacin del mediastino
Alteraciones circulatorias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CLINICO
-

SINDROME CORONARIO AGUDO


TROMBOEMBOLISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
ABDOMEN AGUDO

IMAGENOLOGIA
- BULLA GIGANTE

PUEDE DARSE DE ALTA


Neumotrax
El neumotrax espontaneo pequeo estable (sin episodios previos) sin disnea importante, edad
menor de 40 ao y no enfermedad pulmonar crnica subyacente. Solo requiere reposo, pues el
aire se reabsorbe.
Colapso moderado o completo sin disnea significante, menor de 40 aos, sin enfermedad crnica
coadyuvante o despus de aspiracin exitosa con controles de radiografas de trax.
SEGUIMIENTO POR NEUMOLOGO EN 10 A 14 DIAS CON REPETICION DE RADIOGRAFIAS.
SE DEBE INGRESAR A
Todos los pacientes con neumotrax secundario a traumatismo o con enfermedades pulmonares
subyacentes, incluso si la aspiracin ha sido exitosa; de alta a las 24 horas si la Rx de torax no
muestra recurrencia.
Pacientes que han fracasado la aspiracin para reexpandir el pulmon por completo.
Si hay colapso moderado o completo con disnea significativa; ASPIRAR NEUMOTORAX
ADMINISTRAR OXIGENO (SUPERIOR A 35% SI NO EXITE EVIDENCIAS DE LIMITACION CRONICA DEL
FLUJO AEREO; EN ESTE CASO INICIAR OXIGENO AL 28% Y CONTROLAR GASES ARTERIALES. ESTO
ACELERA LA REABSORCION DEL NEUMOTORAX HASTA 4 VECES.

Al suturarse la herida, el neumotrax se reabsorbe a una velocidad de 1.25% del volumen del
hemotrax al da. Un 15% tardar hasta semanas para reabsorberse.

HEMOTORAX
Es una entidad clnica caracterizada por la presencia de sangre en la cavidad pleural.
Las causas que lo desencadenan pueden ser multifactoriales: ESPONTANEO, TRAUMATICO,
DIVERSAS.
El traumatismo es la causa ms frecuente del hemotrax de la cavidad pleural, sobre todo de tipo
accidental, pero puede encontrarse como complicacin en pacientes con infarto pulmonar,
desgarros, adherencias, neoplasias pulmonares y pleurales, tuberculosis, terapia anticoagulante,
intervenciones quirrgicas en corazn y pulmones, iatrogenias.
Deben tomarse todas las medidas aceptadas mundialmente en el manejo del politraumatizado
La sangre en las cavidades pericrdica y pleural se encuentran parcialmente desfibrinada. Suele
reabsorberse si no hay infeccin, no obstante, puede depositarse en la superficie pleural con el
tiempo lo que desarrolla un FIBROTORAX que compromete la funcin pulmonar.
Un hemotrax esteril puede reabsoberse por completo, pero uno infectado o empiema degenera
en FIBROTORAX.
El hemotrax espontaneo raramente se presenta en pacientes con discrasias sanguneas,
tratndose de un problema secundario a una patologa pleuropulmonar subyacente.
LOS TUMORES PLEURALES Y PULMONARES PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIAS.
FISTULA ARTERIOVENOSA PULMONAR PERIFERICA PUEDE ROMPERSE Y PRODUCIR HEMORRAGIA
O INFARTO PULMONAR.
RECORDAR TRATAMIENTOS CON ANTICOAGULANTES.
Normalmente lo hemotrax espontaneos son una complicacin de neumororax, producindose la
rotura de un vaso sanguneo alojado en una adherencia entre la pleura parietal y visceral.
CLASIFICACION
El cuadro clnico depender de la cantidad de sangre que se vierta en la cavidad pleural, en
ocaciones tan importantes para poner en grave riesgo la vida del paciente, pero puede pasar
inadvertido si se instaura lentamente (como en la rotura de los vasos intercostales por fractura s
costales simples o desgarros de adherencias pleurales o rotura brusca y dramtica en los
aneurismas disecantes de aorta torcica.
TAMAOS DEL HEMOTORAX
Pueden ser pequeos, moderados o medianos y grandes o masivos.
-

PEQUEO: Hay estabilidad hemodinmica, no hay sndrome de interposicin liquida al


examen fsico y en los rayos X solamente un borramiento del seno costofrenico. La perdida

se calcula en unos 500ml de sangre o menos. Un hemotrax pequeo y limitado solo


requiere observacin o toracocentesis.
Se drenara completamente por puncion en un medio aseptico, se repondr sangre en
forma de globulos lavados, si fuese necesario y se vigilara su evolucin radiolgica cada 24
horas. Se ingresara en terapia inmediata y si hay recidiva, se volver a puncionar. Si vuelve
a recidivar se realizar una pleurotoma baja.
-

MODERADO O MEDIANO: Perdida sanguneas superiores (500ml o mas); es inidicativa de


drenaje completo de la cavidad pleural mediante toracostomia cerrada. Si la hemorragia
activa persiste (200ml por hora o mas) es necesario realizar una toracostomia para
controlar la hemorragia.

Hay una prdida de hasta 1000ml de sangre, tensin arterial mxima en decbito supino por
encima de 95 mmHg y por debajo de 100.
Hemoglobina de 8.5 a 9 g.
Examen fsico con matidez hasta la lnea medio axilar en decbito y si se puede sentar, hasta el 6to
o 7mo espacio intercostal en el dorso.
Radiolgicamente se comporta como cualquier otra efusin pleural: se observa opacidad y con
frecuencia se asocia a otras lesiones como neumotrax, fractura de costillas.
El diagnostico se obtiene mediante toracocentesis, al poner de manifiesto la presencia de sangre
en la cavidad pleural.
El tratamiento consiste en primer lugar en estabilizar las condiciones generales del paciente
mediante transfusiones sanguneas.

DETENER LA HEMORRAGIA

REEXPANDIR EL PUMON AFECTADO (NORMALIZARA LA FUNCION RESPIRATORIA)

Estos dos ltimos objetivos se logran normalmente mediante toracoscentesis y la insercin


de un drenaje endotoracico #24 en el punto mas declive del derrame (la realizacin de
una pleurostomia minima baja, con un tubo grueso, colocado a un frasco testigo, con sello
de agua, donde se marca el nivel superior con esparadrapo, para conocer el volumen de
sangre drenado y aspiracin con presin negativa controlada.

Previamente se le debe transfundir al lesionado la cantidad de sangre perdida, buscando


su estabilidad hemodinmica.

El ritmo de diuresis nos sirve de testigo, toda vez que el glomrulo renal, filtra a 85mmHg
de presin arterial

Se cambia el frasco testigo una vez drenado el hemotrax y se observa si se mantiene el


sangramiento.

Es muy importante valorar la estabilidad hemodinmica, el sangramiento recurrente y el


hemograma. Si despus de reponer la perdida de sangre, se mantiene la hemorragia, la
perida sobrepasa los 1800ml, no hay estabilidad hemodinmica y el hemograma tiene una
hemoglobina superior a la inicial, se debe hacer hemostasia quirrgica de urgencia, bien
sea por minimo acceso o por toracotoma abierta estndar.

Si el hemotrax persiste, debe intentar evacuarse de nuevo, cambiando la sonda o tratarlo


con estreptoquinasa y estreptodornasa. Si no se logra su desaparicin, se evacuara por
toracotoma antes de las dos semanas para evitar el fibrotorax.

GRANDES O MASIVOS: en el hemotrax masivo se pierde alrededor de un 30% de la


volemia equivalente a unos 1500ml. Se acompaa de shock casi en el 100% de los
lesionados, con una hematocrito de menos de 28% y una hemoglobina por debajo de 8.

TRATAMIENTO: La toracostomia se indica en hemorragias muy importantes o no. Se puede


controlar con la toracocentesis o drenaje paraligadura, o sutura de los vasos lesionados y explorar
la cavidad torcica. La hemorragia masiva requiere una rpida sustitucin del volumen sanguneo
perdido, que puede complementarse con la reinfusion de la sangre parcialmente desfribrinada
colectadas a travs de las sondas torcicas. De inicio hay que restituir el volumen de la sangre
perdida por dos vias, adems de CRISTALOIDES (3ml x1 de perdida) y observar las respuestas de
estabilidad hemodinmica: PULSO CAPILAR SUBUNGUEAL, INICIO DE LA DIURESIS, RECUPERACION
DEL CALOR PERIFERICO, PRESION VENOSA DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES Y PRESION
ARTERIAL POR ENCIMA DE 90 mmHg.

Adems debe definirse si se trata de una lesin exsanguinante y si el lesionada es


tributario de una de las indicaciones de la toracotoma de emergencia, para yugular el
sangramiento. SE COLOCARAN AL MENOS DOS TUBOS EN EL TORAX Y SE CONECTARN A
UN EQUIPO DE ASPIRACION CON PRESION NEGATIVA CONTROLADA. Se evacuara el
hemotrax y se iran desechando los frascos recolectores, colocando uno nuevo para
controlar el volumen del sangramiento, EN EL CASO DE QUE NO SEA NECESARIA DE INICIO
UNA TORACOTOMIA.
Si se mantiene una perdida de 250ml por hora por 3 horas, deber TORACOTOMIZARSE.

Se se logra detener el sangramiento con reposision de volumen y drenaje, se


continua el control por radiologa y se maneja como el hemotrax mediano,
evitando siempre la coleccin intrapleural de sangre y el fibrotorax.

HEMOTORAX COAGULADO
Ocasionalmente puede encontrarse un hemotrax en vias de organizacin o coagulado en
los que a pesar de haber sido drenados no hay limpieza total de la cavidad pleural. Se
inidca el uso de la terapia fibrinolitica (TPA, 100 200,000 unidades de estreptoquinasa;
25 50,00 unidades de estreptodornasa) que se introduce a travs de la sonda de
drenaje, la cual se mantiene fija con un CLAMPS durante 24 horas.

Al evolucionar el hemotrax coagulado, la fibrina formara una coraza que repercute de


manera importante sobre la mecnica respiratoria.
ESCALA REVISADA DE TRAUMA
Presin arterial sistlica
>89
76 89
50 75
1 49
0

Frecuencia Respiratoria
10 29
>29
69
15
0

Valor
4
3
2
1
0

Escala de Glasgow
13 15
9 12
68
45
3

Valores entre 13 y 15 es equivalente a traumatismo leve


Valores entre 9 12 es equivalente a traumatismo moderado
Valores entre 3 8 es equivalente a traumatismo grave.
Los traumatismos menores de 12 se relacionan con mayor mortalidad.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Abertura ocular
Espontanea =4
A la voz =3
Al dolor =2
Ninguna =1

Respuesta Verbal
Orientada =5
Confusa =4
Palabras inapr =3
Sonidos inc. =2
Ninguna =1

Respuesta motora
Obedece ordenes =6
Localiza el dolor =5
Retira al dolor =4
Flexion al dolor =3
Extension al dolor =2

Valor
15
12
9