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Problema 10: Uma prova de amor

Dor no paciente com cncer

necessrio que o mdico controle a dor desses pacientes, pois o


no controle da dor est associado com aumento significativo dos
nveis de depresso, ansiedade, hostilidade e somatizao.
Pacientes com CA e com dor tm mais distrbios emocionais que
aqueles com CA sem dor, embora estes respondam menos ao
tratamento (tt.) e morram mais cedo.
Ainda uma doena estigmatizante.
Ainda possvel perceber que existem mitos e preconceitos sobre as
drogas que sero utilizadas no tt., e o prprio tt. Tem suas
repercusses fsicas, sociais e emocionais, por vezes mutilante,
resultando em incapacidade, sofrimento e medo da morte.
Dor psquica e sofrimento importncia da interdisciplinaridade na
abordagem do paciente.

Epidemiologia
Considerado um problema de sade pblica.
Afeta todos os tipos de pessoas: jovens e idosos, mulheres, homens,
crianas, ricos e pobres.
Tem elevada morbidade e mortalidade e crescente prevalncia no
Brasil.
A dor no cncer est em 30-40% dos pacientes que esto em tt.
Ativo.
Est em 70-90% dos pacientes com cncer avanado.
No Brasil, 62-90% dos doentes com cncer tem algum tipo de dor.
Etiologia
multifatorial e est relacionada:
Ao tumor;
Ao tratamento;
A morbidades associadas;
Iatrogenia e complicaes inerentes aos mtodos diagnsticos e
teraputicos;
Por vezes pode no estar associado a nenhum desses acima.
Depresso, ansiedade, suicdio, falta de esperana e desejo de
morrer.
Dor causada pelo cncer
Infiltrao ssea
Como ocorre? Estimulao nociva nos nociceptores no peristeo. O
crescimento do tumor ou as fraturas secundrias podem lesar,
comprimir, tracionar ou lacerar estruturas nervosas, ocasionando dor
isqumica, dor neuroptica perifrica ou dor mieloptica.

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Manifestao: manifesta-se localmente distncia, pelo mecanismo
de dor referida sensao de dolorimento constante, profundo, por
vezes contnuo e surge com os movimentos (dor incidental).

Compresso ou infiltrao de nervos perifricos


Como ocorre? A infiltrao de ou compresso de troncos, plexos e/
ou razes nervosas pelo tumor, linfonodos e /ou fraturas sseas
metastticas pode determinar dor aguda de forte intensidade,
resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, i.e, dor da
distribuio da estrutura nervosa acometida.
Manifestao: dor em queimao, contnua, hiperestesia, disestesia
e perda progressiva da sensibilidade.
Infiltrao do neuroeixo (SNC)
Como ocorre? Dor por invaso tumoral na medula espinal, no
encfalo e nas meninges.
Infiltrao e ocluso de vasos sanguneos e linfticos
Como ocorre? As clulas tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vos
sanguneos e linfticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e
possvel irritao nos nervos aferentes perivasculares. Alm disso, se
o tumor cresce perto dos vasos, pode provocar estase venosa e
isquemia arterial, ou ambos.
No se esquea!
Isquemia causa dor e claudicao;
Estase venosa produz edema nas estruturas que so
supridas por esses vasos e de outras estruturas nociceptiva.
Ocluso arterial produz isquemia e hipxia com destruio
celular, causando dor difusa e com intensidade progressiva
crescente.
Infiltrao de vsceras ocas ou infiltrao de sistemas ductais de
vsceras slidas
Como ocorre? Quando rgos como os dos sistemas digestrio,
urinrio e reprodutivo (estmago, intestinos, vias biliares, ureteres,
bexiga e tero) sofrem ocluso uma obstruo do esvaziamento
visceral produzida determinando uma contratura e espasmo
muscular, alm de isquemia.
Manifestaes: Quando isso ocorre, acaba produzindo dor visceral
difusa (tipo clica) constante, com sensao de peso ou mal
localizada, referida nas reas de inervao da vscera comprometida.
Outras:

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Linfonodos, fgado, pncreas e supra-renais: dor por
isquemia ou distenso das cpsulas ou ainda obstruo dos
sistemas ductais.
Fgado, bao, rins e osso: dor por venocongesto causando
distenso das estruturas de revestimento e estruturas
nociceptiva.
Cabea e pescoo (boca, orofaringe, lbio e face) TGI,
TGU: pode ocorrer ulcerao das membranas mucosas,
infeco e necrose, causando dor intensa.

Dor causada pelo tratamento do cncer

Dor ps-cirrgica: nesse caso, a dor pode vir a ser aguda


decorrente do processo cirrgico ou ser crnica em se tratando
de um cncer recidivo.
Dor fantasma: ocorre ger. Depois de amputao
de um membro ou de outra estrutura somtica
que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos
casos de amputao. Pode ocorrer imediatamente
aps a amputao. O doente tem a imagem do
rgo amputado e refere dor em queimao e
sensao de formigamento e latejamento. Hoje,
usa-se como medida teraputica, a administrao
de anestsicos locais e/ou opioides por via
epidural antes da amputao, atenuando assim a
incidncia dolorosa. Aplica-se isso, pois se o
paciente viveu dor intensa previamente
amputao, ocorre fenmeno de sensibilizao
central!
Dor ps-radioterapia: apresenta- se com exacerbao aguda
de dor crnica relacionada ao posicionamento para a terapia,
queimaduras cutneas, neuropatia actnica, mielopatia actnica,
sinal de Lhermitt (desmielinizao transitria da medula
cervical ou torcica), mucosite bucal, esofagite, produo de
tumores primrios de nervos perifricos secundrios
radiao, obstruo intestinal parcial e infarto ou isquemia
intestinal.
Dor ps-quimioterapia: pode ser causada pela medicao
que foi usada durante o tt., a exemplo das drogas
imunossupressoras que causam dor polineuroptica perifrica.
Alm disso, pode ocorrer dor por mucosite induzida por
leucopenia; pseudo-reumatismo esteroidal surgida aps a
retirada dos esteroides, com manifestaes de mialgias,

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artralgias, sem sinais inflamatrios, que regridem com a nova
reposio da terapia esteroide.
Dor no relacionada ao cncer ou ao seu tratamento
As sndromes dolorosas que no esto relacionadas nem ao
tratamento nem ao tumor representam 3% do total e podem ser causadas
por: osteomielite, migrnea, cefaleia tensional, osteoartrite , osteoporose,
neuropatia diabtica, ps-alcoolismo, ps-hansenase, protruso discal,
hrnia discai, sndrome ps-laminectomia miofascial, entre outras, sem
relao com a dor ocasionada pelo cncer.
Tipos de dor

As sndromes dolorosas podem ser agudas ou crnicas,


nociceptiva, neuropticas, psicognicas e/ou mistas.
A dor no cncer tem as caractersticas da dor crnica ou
persistente, ocasionada por conta do processo patolgico
crnico, pode envolver estruturas somticas ou viscerais,
estruturas nervosas perifricas e /ou centrais, isoladas ou em
associaes dor contnua ou recorrente por meses ou anos.

No se esquea!
Natureza das dores:
Nociceptiva somtica: dolorosa, latejante, pulstil ou
opressiva;
Visceral: tipo cibra ou clica, aperto ou latejante.
Obs.: a intensidade da dor se relaciona com o estgio da
doena e pode cursar com perodos de dor aguda,
dependendo do que o paciente foi submetido ou se
sofreu alguma leso nesse intercurso. Ela pode ser o
primeiro sinal da doena, e, portanto, no necessrio
chegar ao diagnstico definitivo.
A dor no cncer tem muitas etiologias geralmente mista, e nela
pode estar presente dois mecanismos bsicos de produo de dor: excesso
de nocicepo [(dor nociceptiva), + comum] e desaferentao (dor
neuroptica).
Excesso de nocicepo:
Como causada? Estmulos aferentes de grande intensidade,
nocivos ou lesivos, que so produzidos por processo inflamatrio ou
filtrao de tecidos pelo tumor enviando sinais para gerao de dor para
os nociceptores at um determinado limiar de excitao.
Como produzida? A ativao e sensibilizao dos nociceptores
em tecido cutneos e profundos, que ficam na pele, msculos, tec.
Conjuntivo, osso e vscera torcica ou abdominal.
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Desaferentao (dor neuroptica)
Pode ser por processos somatossensoriais anormais no SNC e SNP.
Como aparece? Quando disfuno dos SNC e /ou SNP seja por
invaso do tumor, seja pelo tt. Do cncer (cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia).
Fisiopatologia: no bem compreendida.
Consideraes: uma das principais manifestaes crnicas e ger.
No h um dano tecidual.

Tratamento (barreiras)
Desconhecimento e despreparo da equipe profissional;
Desconhecimento sobre os mec. Fisiopatolgicos das sndromes
dolorosas relacionadas ao CA;
Medo da dependncia fsica e psicolgica, adio, tolerncia e /ou
efeitos colaterais relacionados ao uso do opiides;
Medo de que o uso dos opiides possam acelerar a morte na fase
terminal;
Ausncia sobre dor nos currculos mdicos e nos de outros prof. De
sade.
A falta de informao e crenas incorretas, responsveis por levar os
pacientes a acreditarem que a dor do CA inevitvel e intratvel.
Como mensurar a dor?

utilizada como parmetro fundamental para a orientao teraputica.


A intensidade da dor fundamental para ser descrita na prtica clnica e
resulta em aspectos sensitivos, emocionais e cognitivos associados
experincia da dor.

Escalas
Escala visual analgica (EAV): linha reta com sem dor e pior dor
imaginvel em um lado e no verso possvel ver a escala numrica.
Escala numrica visual (ENV): escala descritiva verbal com graduao:
0=sem dor; 1,2,3= dor fraca; 4,5,6= dor moderada; 7,8,9=dor intensa;
10=dor insuportvel.
* Obs.: na clnica usam-se as duas associadas.
Escala de representao grfica: usada para crianas ou adultos com
dificuldades para compreender as outras escalas.

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Escada analgsica

Feita pela OMS, em 1986, no livro Alvio da dor no cncer.


Mtodo da OMS para alvio da dor em 5 FASES: pela boca, pelo
relgio, segundo a pessoa, ateno ao detalhe.
1 degrau: usar medicamentos no-opiides + coadjuvantes p/
dores de fraca intensidade.
2 degrau: usar analgsicos opiides fracos associados (ou no) aos
no-opiides e aos coadjuvantes para dores de moderada
intensidade.
3 de grau: uso de opiides fortes associados (ou no) aos
medicamentos no-opiides e aos coadjuvantes para dores de forte
intensidade.

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Como administrar os medicamentos?


Intravenosa infuso contnua, uso de bombas de infuso ou de
PCA;
Intramuscular;
Oral (a mais recomendada por ser mais segura, menos invasiva,
ter boa tolerncia, promover analgesia mais satisfatria e baixo
custo)
Subcutnea;
Transdrmica uso de patchs
Retal;
Peridural.
Tratamento

No incio, trata-se primeiro o cncer com vrias modalidades: cirurgia,


radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia podendo ser
isoladas ou combinadas.

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Uso da escada analgsica da OMS, com uso de antiinflamatrios nohormonais (AINHs);


No-farmacolgicos:
bloqueios
anestsicos,
procedimentos
neurocirrgicos funcionais, estimulao eltrica do SNP e SNC,
implantes de dispositivos para administrao de analgsicos,
programas de medicina fsica, acunpultura, acompanhamento
psicolgico,
biofeedback,
hipnose
e
estratgias
cognitivas
comportamentais...
Quando usar? Logo que a dor surgir.
Qual o objetivo? Promoo de alvio da dor para que os
procedimentos diagnsticos e teraputicos do CA possam ser
realizados.

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