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DECLARACION JURADA DEL TRABAJADOR

PARA EL REGISTRO DE LA PLANILLA ELECTRONICA PDT 601


CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS)
DECRETO LEGISLATIVO 1057
(LLENAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE)

Razn Social:
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESPINAR

Documento de Identidad:
Tipo: DNI
Nmero: 24700103
Estado Civil:
Soltero
Fecha de Nacimiento:
Da:
Mes:
Ao:

13

09

Sexo:
Masculino

Distrito:
ESPINAR

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Femenino

Direccin Domiciliaria:
Referencia:
Departamento:

--04-226-877393

Nacionalidad:
Distrito
Provincia

Departamento

Livitaca

Cusco

Chumbivil

Correo Electrnico:
Tipo de Banco:

RAIMAR-G@hotmail.com
BANCO DE LA NACION

Jr. Micaela Bastidas


Cusco

Provincia:

Departamento:
CUZCO

MAMANI
RIOS
RAIMUNDO

1961

N Telfono Y/O Celular:


N Cuenta de Ahorro:

Provincia:
ESPINAR

N: 106
N :
Distrito Espinar
:

Espinar

DATOS LABORALES :
SEDE:
Municipalidad Provincial de Espinar
OFICINA:
CARGO: Asistente
GERENCIA:
G INSTRUCCIN:
PROFESION:
Superior
Tcnico

Secretara General
- - ESPECIALIDAD:
Tcnico Administrativo II

FECHA DE INGRESO (Ingreso al Servicio, que deber concordar con la vigencia de


su Resolucin de Contrato o Nombramiento segn sea el caso)

Da

Mes

Ao

16

01

2008

Nivel Educativo:

EsSalud + Vida

Ocupacin:

Discapacidad:
SI

Rgimen Pensionario
(Ver Tabla)

Fecha de Inscripcin: *
Da
Mes

NO

SI

NO

CUSPP:**
Ao

* En caso de pertenecer al Decreto Supremo Ley 19990 SISTEMA DE PENSIONES-ONP, debera indicar la fecha en que efectu su primer
aporte a este sistema.
* ENCASO de pertenecer al Decreto Ley 20530 SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES-ONP, debera indicar la fecha en que se le reconoci

como beneficio de esta Ley.


*, ** En caso de pertenecer al SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES AFP, deber indicar la fecha en que se le afilio a este sistema e indicar el
Cdigo nico del Sistema Privado de Pensiones.
IMPORTANTE: En caso de ser afiliado a un Sistema de Pensiones, este persistir y deber ser declarado para cualquier otro contrato simultneo
o posterior que pudiera tener el trabajador.

Tiene otros ingresos de Quinta Categora:


SI

NO

Afiliados a EP/Servicios Propios:


SI
NO

Indicador de rentas de quinta categora exoneradas o


inafectas:
SI
NO

Cdigo EPS/Servicios Propios:

En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42 de la ley N 274444 Ley de Procedimientos
Administrativo General y Ley N 27942 Cdigo de tica de la Funcin Publica, DECLARO BAJO JURAMENTO,
que los datos indicados son verdicos, para lo cual en pleno conocimiento y sin coaccin alguna me someto a las
sanciones que establezca la ley, en caso de falsedad en mi declaracin jurada.

Firma

Huella Digital