Professional Documents
Culture Documents
Parameter
Umur
Jenis Kelamin
Diagnosa
Gangguan
Kognitif
Faktor
Lingkungan
Respon
Terhadap
Operasi / Obat
Penenang /
Efek Anestesi
Penggunaan
Obat
No. RM :
Tgl. Lahir :
Kriteria
Skor
Di bawah 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
>13 tahun
Laki laki
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku
Diagnosis Lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
anak
Pasien menggunakan alat bantu atau
box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
4
3
2
1
2
1
4
Dalam 24 jam
>48 jam
Laki-laki
Perempuan
Tanggal
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
2
1
SKOR TOTAL
Initial Perawat
Resiko Rendah : 7-11
Resiko Tinggi : 12 - 23
CATATAN :
Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Beri paraf jika sudah dilaksanakan
Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI
No. RM :
Tgl. Lahir :
Laki-laki
Perempuan
TANGGAL
KRITERIA PEMANTAUAN
Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI