You are on page 1of 2

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO


Nama

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN


ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)

Parameter

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosa

Gangguan
Kognitif

Faktor
Lingkungan

Respon
Terhadap
Operasi / Obat
Penenang /
Efek Anestesi

Penggunaan
Obat

No. RM :
Tgl. Lahir :

Kriteria

Skor

Di bawah 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
>13 tahun
Laki laki
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku
Diagnosis Lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
anak
Pasien menggunakan alat bantu atau
box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat

4
3
2
1
2
1
4

Dalam 24 jam

Dalam 48 jam Riwayat Jatuh

>48 jam

Bermacam-macam obat yang


digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans /
Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas
Pengobatan lain

Laki-laki

Perempuan

Tanggal

3
2
1
3
2
1
4
3
2
1

2
1

SKOR TOTAL
Initial Perawat
Resiko Rendah : 7-11

Resiko Tinggi : 12 - 23

CATATAN :
Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Beri paraf jika sudah dilaksanakan

Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT


RSPAD GATOT SOEBROTO
Nama

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN


ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)

No. RM :
Tgl. Lahir :

Laki-laki

Perempuan

TANGGAL
KRITERIA PEMANTAUAN

Resiko Rendah : 7-11


Pastikan tempat tidur / box terkunci
Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
Pasang pengaman tempat tidur
Posisikan tempat tidur / box pada posisi
terendah jika memungkinkan
Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari
Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala
Pastikan selalu ada orang tua / keluarga
Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
Kontrol / observasi rutin oleh perawat
(setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam inkubator, pastikan
semua jendela terkunci
Edukasi orangtua/keluarga
Resiko Tinggi : 12 - 23
Lakukan tindakan pencegahan seperti skala
rendah ( skala 7-11)
Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
Pasang tanda risiko jatuh pada pintu atas
kamar
Lakukan observasi setiap 1 jam
Tempatkan pasien dikamar yang paling
dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)
INITIAL PERAWAT
CATATAN :
Beri tanda cheklist ( ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil penilaian
Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia

Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI

You might also like