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DIALISIS PERITONEAL EN ARGENTINA


ADAPTACIN DE GUAS, EXPERIENCIAS Y SUGERENCIAS PARA LA PRCTICA COTIDIANA

Direccin:
Dra. Irene Hendel.
Autores
Dra. Alvarez Quiroga , Mabel
Dr. Antonelli , Jorge Atilio
Lic. Nutr. Armendariz, Mara Elisa
Dr. Barone, Roberto
Dr. Boubee, Sebastian
Dr. Coqui, Ricardo
Dra. Del Valle, Elisa
Bioq. De Paulis, Adriana
Dr. Ducasse, Eduardo
Dr. Forlano, Carlos
Dra. Garofalo, Rosanna
Dra. Gonzalez, Gabriela
Bioq. Gutierrez Miguel
Dra. Hendel, Irene
Dr. Lobo, Jorge
Dr. Locatelli, Alberto
Dra. Marchetta , Nora
Dra. Martin, Claudia
Enf. Moya, Andrea
Dr. Ortale, Diego
Dr. Pattin, Mauricio
Bioq. Predari, Silvia
Dr. Ruiz, Daniel
Bioq. Santoianni, Jorge
Dra. Sesn, Ana Mara
Dr. Shargorodsky, Jorge
Dra. Vallv, Cristina
EN MEMORIA Y HOMENAJE
Al Dr. Jorge Shargorodsky, querido y comprometido nefrlogo , ex miembro del Consejo
de Dilisis Peritoneal de ANBA, del Grupo de Trabajo de Dilisis Peritoneal de S.A.N.,
ex Director del Consejo de Dilisis Peritoneal, y uno de los autores de este trabajo, quien
permanecer por siempre en nuestro recuerdo.

II

COMISIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE


NEFROLOGIA BAJO CUYOS MANDATOS SE FUE
DESARROLLANDO ESTE TRABAJO
2010 - 2011:
PRESIDENTE: Dr. Walter Douthat
SECRETARIO: Dra. Cristina Vallv
DIRECTORA CONSEJO DE DIALISIS PERITONEAL ANBA: Dra. Mabel Alvarez
Quiroga
COORDINADORA GRUPO DE TRABAJO DE DIALISIS PERITONEAL S.A.N.:
Dra. Irene Hendel
2012-2013:
PRESIDENTA: Dra. Cristina Vallv
VICEPRESIDENTE: Dr. Claudio Mascheroni
DIRECTORA CONSEJO DE DIALISIS PERITONEAL ANBA: Dra. Claudia Martin
COORDINADORA GRUPO DE TRABAJO DE DIALISIS PERITONEAL S.A.N.:
Dra. Nora Marchetta.

Agradecimientos
A la Fundacin Cassar, que con absoluto espritu de colaboracin y promocin del
conocimiento, nos facilit las reuniones grupales, brindndonos todas las comodidades
necesarias para trabajar.
A AMPSER (Asociacin Mutual de Prestadores de Servicios de Servicios Renales).
A Fresenius Medical Care S.A.
A Baxter Argentina S.A.
A la Sociedad Argentina de Nefrologa, por su apoyo constante.

III

DIALISIS PERITONEAL EN ARGENTINA:


ADAPTACIN DE GUIAS, EXPERIENCIAS Y SUGERENCIAS
PARA LA PRACTICA COTIDIANA
Dra . Irene Hendel
En los ltimos aos han sido publicadas numerosas Guas y Recomendaciones acerca de
casi todos los temas mdicos . La mayora son muy buenas y de gran utilidad. Pero no
todas son aplicables directamente a nuestro pas con nuestros recursos, costumbres y
disponibilidades.
Por lo tanto, desde noviembre de 2009, nos propusimos un objetivo modesto: adaptar
algunos aspectos de las Guas existentes a nuestra realidad y posibilidades adems de
ofrecer sugerencias, actualizaciones y opiniones sobre temas controversiales, basadas en
nuestra experiencia.
El evento inicial fue la Reunin de Consenso nacional que se desarroll el 25 y 26 de
noviembre de 2009 en Buenos Aires, a la cual concurrieron aproximadamente 95 mdicos
nefrlogos de todo el pas, donde se discutieron parmetros de calidad aplicables a los
Programas de Dilisis Peritoneal y se desarroll una encuesta nacional intentando explorar
las razones por las cuales esta prctica tiene tan poca penetracin en nuestro pas.
A partir de marzo de 2010 comenz el trabajo de redaccin.
Se trabaj fundamentalmente bajo la inspiracin y organizacin de las Guas de Prctica
Clnica en Dilisis Peritoneal de la Sociedad Espaola de Nefrologa, publicadas en 2005,
sin dejar de revisar e incorporar todos los aspectos considerados aplicables de las dems,
como K-DIGO, KDOQI y las Guas Europeas para las Mejores Prcticas (EBPG).
Se adjudicaron los temas a autores individuales o equipos de dos a tres profesionales ,
todos ellos acreditados en la prctica de la Dilisis Peritoneal en la Argentina, quienes
tuvieron a su cargo el anlisis y adaptacin a nuestra realidad del tema que les competa,
incorporando literalmente aquellos aspectos plausibles de aplicacin directa, adaptando
los que fuera necesario , o describiendo su praxis cotidiana con la que muchos han hecho
escuela, bajo la coordinacin y compaginacin final de quien suscribe.
Se agregaron opiniones de expertos en Dilisis Peritoneal de la Sociedad Argentina de
Nefrologa toda vez que se consider oportuno. Se acordaron la mayora de los contenidos
en reuniones presenciales entre el grupo de autores.
Se invitaron especialistas en otras reas que aportaron aspectos puntuales imprescindibles
para la dilisis peritoneal, como cirujanos, bacterilogos, etc.
Las enfermeras, soporte bsico de todo Programa de DP, tenan reservado su captulo central,
pero, dado que se encuentran abocadas a la preparacin de las Guas de Prctica Clnica de
Enfermera Rioplatense en Dilisis Peritoneal, se consensu no duplicar esfuerzos, y ese
gran trabajo deber ser adjuntado en su lectura a ste cuando est finalizado.
Hemos completado esta difcil tarea con la esperanza de poder compartir experiencias y
brindar herramientas sencillas y rpidas tanto a los profesionales de la nefrologa que han
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comenzado recientemente su trnsito por la dilisis peritoneal como a aqullos que la


estn practicando hace aos y desean cotejar opiniones y prcticas de nuestro pas.
Al mismo tiempo, en homenaje a uno de los integrantes del equipo de autores, nuestro
querido compaero, amigo y colega, Dr. JORGE SCHARGORODSKY, recientemente
desaparecido en plena juventud y productividad, dejndonos un vaco difcil de
compensar.

RESEA HISTORICA DE LA DIALISIS PERITONEAL


Dr. Alberto Locatelli
Los primeros estudios del uso de la dilisis peritoneal (DP) para tratar la uremia, se remontan
a 1923. El Dr. Ganther luego del uso de conejos y cobayos con urteres ligados, inici
tratamiento en una mujer con coma urmico y luego en un coma diabtico con mejoras
transitorias. En la prctica clnica, hasta mediados de los aos 40, los pacientes eran
dializados con soluciones hipotnicas, lo que llevaba al edema de pulmn o con soluciones
hipertnicas, las cuales producan shock. Numerosos intentos de tratar a pacientes urmicos
con dilisis peritoneal se publicaron de 1930 a 1940.
En 1947 Palmer cre con ayuda de Quinton, el primer catter permanente de silicona con
un sello en el sitio de salida, y lo implant con tnel subcutneo largo. Ms tarde fue
modificado por Tenckhoff colocando dobles manguitos de Dacron y en la actualidad sigue
siendo uno de los catteres ms utilizados.
Desde 1940 hasta 1960 se utiliz la D.P nicamente en su forma intermitente y para
tratamiento de la insuficiencia renal aguda. En 1962 Boen inici el diseo de equipos
automticos y comenz a tratar con dilisis peritoneal intermitente a pacientes crnicos
sobre todo a partir de 1965.
Fue un hecho trascendente en 1975 la comunicacin realizada por Popovich, Moncrief y
col, a la Sociedad Americana de rganos Artificiales describiendo una tcnica que llamaron
del equilibrio peritoneal, definindola como la presencia continua (24 horas, los 7 das de
la semana) de solucin de dilisis, en la cavidad peritoneal. Este sistema se describi luego
como Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). Esta tcnica slo era posible
en Estados Unidos con frascos de vidrio que contenan la solucin dializante. En Canad
pudo efectuarse con bolsas de plstico y Oreopoulos demostr con esta tecnologa que era
fcil de realizar y public un trabajo que demostraba el descenso significativo de la tasa
de peritonitis, que era de 1 episodio cada 4-5 meses a 1 episodio por ao, por lo que se
expandi la tcnica rpidamente en Canad, Estados Unidos y Europa inicindose as una
nueva era en el tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSR) ofrecindole al paciente
con insuficiencia renal crnica en estadio V la posibilidad de eleccin de otra tcnica
diferente de las hasta ese momento utilizadas.
En septiembre de 1978, se coloc el primer catter de Dilisis Peritoneal Continua
Ambulatoria en el Policlnico Central de la U.O.M.R.A. en Buenos Aires iniciando un
programa con tecnologa nacional, tanto catteres peritoneales como bolsas semirrgidas. En
el IV Congreso Latinoamericano de Nefrologa, desarrollado en Lima, Per, se presentaron
los resultados preliminares de esta experiencia, que luego fueron publicados en 1980 en la
revista Medicina de Buenos Aires. A partir de ese ao se cont con tecnologa similar a la
utilizada por Oreopoulos y col en Canad (bolsas TravenolTM). Su introduccin provoc
una sustancial mejora en el promedio de episodios de peritonitis.
VI

A partir de 1980 se inicio un programa de dilisis peritoneal continua ambulatoria en el


Hopital de Nios bajo la direccin de los Dres Mendilaharzu y Sojo.
En 1981 se inicio un programa de DPCA en el Instituto de Investigaciones Mdicas bajo la
direccion del Dr Jorge Firmat.
Pasaron algunos aos y promediando la dcada del 80 se colocaron pacientes en Salta por
parte de la Dra Marchetta, el Dr De Arteaga en Crdoba y el Dr O. Rodenas en Rosario.
En 1981, Daz Buxo introdujo la dilisis peritoneal cclica continua (DPCC), basada en los
mismos principios de la DPCA, pero utilizando un ciclador que provee un volumen, tiempo
de permanencia y drenaje predeterminado; esta modalidad es nocturna y puede realizarse
mientras el paciente duerme, dando origen a la dilisis peritoneal automatizada (DPA).
A mediados de los aos noventa aparecieron nuevas mquinas cicladoras computarizadas
diseadas para monitorizar y programar el sistema, que permite el uso de bolsas de alto
volumen (5 L), lo cual ha simplificado el procedimiento. Su comodidad y fcil utilizacin
por parte del paciente ha permitido mejorar los parmetros de adecuacin y reducir la
incidencia de peritonitis.
A travs de estos ltimos aos la DP se consolid, constituyendo junto a la HD y el
Trasplante renal tratamientos de primera lnea para la ERC estado V, proponindose
actualmente como terapia sustitutiva de inicio.
Sin embargo solamente el 15% de la poblacin mundial en dilisis se encuentra en dilisis
peritoneal.
Si observamos su distribucin en el mundo veremos que pases como Mxico y Hong
Kong tienen el 85% de sus pacientes en D.P. Esto se debe a que en Mxico el tratamiento
se realiza bsicamente en hospitales con escaso desarrollo de centros privados de dilisis y
en Hong Kong es una poltica de estado ya que es ms econmica que la HD.
Pases como Nueva Zelanda, Islandia, Holanda, Dinamarca, Australia y Suecia tienen entre
el 25 y 30 % de sus pacientes en D.P. En esos pases la medicina tiene un gran componente
estatal y los hospitales juegan un rol importante en el TSR.
En pases como EEUU, Espaa, Francia, la penetracin de la terapia est entre el 10 y el
12%. En Japn el 5 %, y en Sudamrica, Colombia es el pas que tiene ms pacientes en DP,
alrededor del 36%. Brasil entre un 10 y un 12% y Argentina entre un 4 y 5%.
Resulta llamativo que luego de ms de 30 aos de su comienzo, teniendo en cuenta la
notable mejora del promedio de peritonitis, los avances tecnolgicos, la incorporacin de
cicladoras transportables, el promisorio uso de bolsas ms biocompatibles, los trabajos que
demuestran una sobrevida y calidad de vida comparable con la hemodilisis, la preservacin
de la funcin renal residual, el riesgo nulo de transmisin de virus como Hepatitis( B y C),
HIV, la posibilidad de la movilidad a distancia, que en nuestro pas no haya crecido a un
promedio por lo menos similar a Brasil, EEUU o Europa Occidental.
En Argentina, como en otros pases, la mayora de los pacientes con ERC no recibe
informacin adecuada sobre las alternativas del TSR y muchos ingresan a HD con catter
transitorio sin previa consulta a un nefrlogo .
La Dra Irene Hendel me solicit que escribiera esta resea histrica como parte del trabajo
VII

desarrollado conjuntamente entre el Grupo de Trabajo de la SAN y el Consejo de DP de la


ANBA sobre las prcticas de la dilisis peritoneal en Argentina
Resulta sumamente importante esta labor llevada a cabo por un grupo de importantes
nefrlogos interesados en esta modalidad teraputica ofreciendo a la comunidad nefrolgica
una obra de jerarqua para que pueda despertar inquietud e inters en ellos con el fin de
propender a una mayor difusin y uso de la Dilisis Peritoneal en Argentina.
Es probable que con la incorporacin de este trabajo, el inters demostrado por jvenes
nefrlogos en la materia exteriorizado por el nmero creciente de inscriptos en el Curso
anual de la ANBA y un deseo de acrecentar la Dilisis Peritoneal por parte de las empresas
que ofrecen dilisis, se inicie una nueva etapa del desarrollo de la DP en nuestro pas.

VIII

INDICE TEMATICO
CAPITULO 1
Pag 1
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL
Dr . Ducasse Eduardo, Dra.Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea
CAPITULO 2
Pag 15
INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL. TIPOS DE
DIALISIS PERITONEAL
Dr. Shargorodsky Jorge, Dra. Marcheta Nora, Dr. Ortale Diego
CAPITULO 3

Pag 31

IMPLANTE QUIRRGICO A CIELO ABIERTO DE CATTERES DE DILISIS


PERITONEAL

Dr. Daniel Ruiz


CAPITULO 4
Pag 43
IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL
Dr. Jorge Antonelli, Dr. Ricardo Coqui
CAPITULO 5
Pag 47
COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTE
DEL CATETER PERITONIAL
Dr. Mauricio Pattin
CAPITULO 6
Pag 53
ADECUACIN DE LA DOSIS DE DILISIS PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee

IX

CAPITULO 7
COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Pag 69
Dr. Roberto Barone

CAPITULO 8
Pag 87
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL
Dra.Rosanna Garfalo
CAPITULO 9
Pag 93
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS DE LA DILISIS PERITONEAL
Silvia C. Predari, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutirrez, Jorge E. Santoianni
CAPITULO 10
Pag 105
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
Dra. Ana Mara Sesn, Dra. Irene Hendel
CAPITULO 11
Pag 119
PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION
Dra. Cristina Vallv, Dra. Gabriela Gonzalez
CAPITULO 12
Pag 131
PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga
CAPITULO 13
Pag 135
ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PREE.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO
Dra. Irene Hendel

CAPITULO 14
Pag 143
ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y ACIDO-BASE.
Dra. Claudia Martin
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN EN DP
Recomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales
Lic. Mara Elisa Armendariz
CAPITULO 15
Pag 151
PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON DIABETES
Dr. Carlos Forlano
CAPITULO 16
Pag 157
DIALISIS PERITONEALEN LAINSUFICIENCIACARDIACACONGESTIVA
CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
Dra. Irene Hendel
CAPITULO 17
Pag 165
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES HEMATOLGICAS
EN DP
Dra. Nora Marchetta
CAPITULO 18
Pag 173
METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL
Dra. Elisa del Valle
ANEXO

Pag 181

XI

XII

CAPITULO 1
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISIS
PERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE
DIALISIS PERITONEAL.
Dr . Ducasse Eduardo, Dra. Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea.
1. Las Unidades de Dilisis Peritoneal requieren una serie de recursos propios para disponer
de una estructura organizativa que permita cumplir sus funciones con mnimas garantas.
Es absolutamente imprescindible un espacio fsico adecuado y los recursos materiales
necesarios para la atencin y educacin de los pacientes.
2. El personal de una Unidad de DP es un equipo de profesionales dedicados a la atencin
de las necesidades de los pacientes en tratamiento de Dilisis Peritoneal o prximos a
ingresar al mismo. La formacin de un buen equipo mdico/enfermera es fundamental
para el correcto funcionamiento del programa. La estrecha interaccin entre el personal
mdico y de enfermera es indispensable para conducir con xito un programa de DP.
3. La relacin mdico/nmero de pacientes variar segn las cargas horarias de los
mdicos, pero no deber ser superior a 30 pacientes para una carga horaria de 40 hs.
semanales. Si son mdicos que adems pertenecen a Hemodilisis la relacin mdico/
paciente deber ser prorrateada. Es conveniente que el mdico a cargo del Programa de
DP se ocupe exclusivamente de ste, a fin de no dispersarse ni sobrecargarse, a menos
que el nmero de pacientes no lo justifique (< 10). Est comprobado que cuando el
mdico y la enfermera se dedican con exclusividad, los programas crecen ms rpido y
se evita el burn-out.
Es preferible que haya ms mdicos con menos horas semanales, a fin de evitar el
agotamiento y poder cubrir vacaciones, licencias y actividades de capacitacin como
Congresos, Cursos, etc. con personal de la misma Institucin y que conozca a fondo a los
pacientes.
La atencin de un nmero mayor de pacientes del recomendado, condicionar que se
descuiden algunas de las tareas de organizacin, o de otro tipo, indispensables para el buen
funcionamiento de la Unidad
4. El personal de enfermera estar adecuadamente especializado en el manejo de la tcnica
y en la educacin de pacientes. La relacin recomendada es de un/a enfermero/a por cada
15 pacientes si en el Centro se atienden nios. Caso contrario, la relacin puede ser de 1
cada 20 pacientes.
5. El consentimiento informado es un derecho del paciente y una obligacin legal del
mdico. Las Unidades de DP debern disponer de los mismos. Todo paciente que inicia
una terapia renal sustitutiva debe firmar un CI en el que figure que ha sido acabadamente
informado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia
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renal, las complicaciones y riesgos de todas ellas; y en el caso que opte por la DP, las
modalidades que dispone la tcnica. Adems, durante su periodo de permanencia en la
tcnica, deber ser informado de todas las opciones diagnsticas y teraputicas disponibles
para las complicaciones que surjan y firmar un nuevo CI si en alguna ocasin se requiere.
La implantacin y retirada del catter peritoneal requiere la firma previa del CI.
6. La dinmica asistencial de las Unidades de DP ser consensuada entre el equipo mdico
y el de enfermera y se adecuar a las necesidades de cada lugar.
Se establecern los medios necesarios para atender al paciente de forma programada y ante
la existencia de patologa urgente. Es recomendable la existencia de una lnea telefnica
durante 24 horas a la que el paciente pueda recurrir si lo necesita.
7. La existencia de protocolos clnicos de actuacin es necesaria para manejar los problemas
relacionados con la tcnica y sus complicaciones. En su elaboracin debe participar personal
facultativo y de enfermera (cuando se requiera).
8. Las Unidades de DP debern mantener una relacin estrecha con las de Hemodilisis
para poder atender las necesidades temporales de HD que requieran los pacientes, as como
con las Unidades de trasplante.
9. Se deben establecer los mecanismos necesarios para atender a los pacientes de la Unidad
de DP que requieran internaciones segn las diferentes modalidades que impongan las
Obras Sociales. Es conveniente que el Equipo tratante pueda seguir al paciente en el lugar
de internacin que le toque, o al menos tomar decisiones en conjunto.
10. Las Unidades de DP debern establecer unos marcadores de calidad que se evaluarn
de forma peridica.
11. Las Instituciones que provean tratamientos de reemplazo renal en sus diferentes
modalidades, incluido transplante, deben estar interconectadas, independientemente del
lugar fsico en que se encuentren emplazadas. Cada terapia puede ser provista indistintamente
en diferentes edificios o en el mismo.
12. Cualquier equipamiento mdico utilizado en estas unidades debe cumplir con todos los
requerimientos de seguridad, y especificar que su uso est destinado a la Dilisis Peritoneal
.

ESTRUCTURA FSICA Y RECURSOS MATERIALES


La Unidad de DP debe disponer de un acceso a la misma que sea cmodo para los
pacientes.
Debe contar con rampas para permitir y facilitar el acceso de personas con movilidad
reducida en sillas de ruedas como as tambin para el acceso de camillas.

Infraestructura y Espacio Fsico


La Unidad de DP debe tener un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y
aislamiento necesarios para la atencin y enseanza de los pacientes. Es recomendable
que exista una buena iluminacin y que sea capaz de transmitir la idea de asepsia.
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El espacio fsico y las infraestructuras requeridas van a depender del nmero


de pacientes atendidos en cada caso. Cuando la Unidad de DP sea independiente,
debe disponer de todos los elementos necesarios para su funcionamiento.
Si la Unidad forma parte de un Servicio de Nefrologa/Dilisis, debe disponer
mnimamente de dos locales de NUEVE (9) metros cuadrados, con un bao comn,
dedicados exclusivamente al procedimiento de dilisis peritoneal. Uno de estos
locales estar destinado a la enseanza del procedimiento o a la aplicacin de la
dilisis peritoneal y el otro al control ambulatorio de los enfermos en tratamiento.
Pueden compartir algunos sectores del espacio fsico (Sala de Espera, Sala de
Residuos patognicos, depsito de insumos, bao pblico de discapacitados, sector
administrativo) segn el nmero de pacientes que se atiendan.
Las caractersticas propias de la dilisis peritoneal no hacen necesaria la
existencia de local aislado para enfermos infectocontagiosos, siendo suficiente con
el cumplimiento de las normas de bioseguridad habituales en los servicios de dilisis.
Si la unidad no forma parte de un Servicio de Nefrologa/Dilisis (Centro de Dilisis
Peritoneal independiente) , debe disponer de tres locales -uno con bao- , sala
de espera, bao pblico para discapacitados , administracin, archivo de historias
clnicas, depsito, local de residuos patgenos, office para el personal, baos para
el personal, lugares de guardado de ropa del personal.
Siempre y cuando el nmero de pacientes lo amerite, y se disponga de espacio, una
distribucin como la que sigue, podra ser un modelo a implementar.
-Sala de entrenamiento
El entrenamiento de pacientes en las diferentes tcnicas de DP, tanto manual como
automatizada, requiere de la existencia de un espacio adecuadamente equipado
para este fin. La estancia deber tener cierto grado de intimidad para evitar las
interferencias durante la enseanza. Es conveniente que est bien iluminada y
que transmita la idea de asepsia, evitando la suciedad y la contaminacin. En ella
pueden ingresar el paciente y los familiares que estn bajo entrenamiento. No es un
rea restringida, a menos que en ella se encuentre un paciente en ese momento bajo
tratamiento con cicladora.
En ella deben estar ubicados todos los elementos necesarios para la enseanza de
la tcnica y el desarrollo del autocuidado por parte de los pacientes.
El entrenamiento de los pacientes se puede realizar en el propio domicilio, dado el
carcter eminentemente ambulatorio de esta tcnica. En este caso las necesidades
de espacio sern menores, pero siempre es recomendable disponer de un lugar
para este fin para aquellos pacientes que por diversas circunstancias no puedan ser
3

entrenados en el domicilio, por ejemplo pacientes que viven a distancias importantes


de la Unidad.
Debe contar con una pileta lavamanos, lo ms parecida posible a la que dispondrn
los pacientes en su domicilio, por lo cual no es aconsejable la grifera monocomando
o de alto nivel de sofisticacin. Mesa de trabajo lavable manteniendo el mismo
principio antedicho. Cicladora . Cama , camilla o silln de Hemodilisis.
Sitios de guardado con puertas. Material didctico de todo tipo . Escritorio. Sillas y
espacio suficiente para que puedan ingresar el paciente, familiares en entrenamiento
y la enfermera, pero no tan amplio como para que la diferencia con el lugar en el
cual finalmente el paciente desarrollar su tratamiento sea demasiado marcada. Esto
facilitar su sentido de ubicacin espacial: No olvidar que ste es un tratamiento
domiciliario y debe adaptarse a las condiciones corrientes de habitabilidad.
-Sala de Procedimientos
Espacio multifuncional destinado a la exploracin y cuidados mdicos o de
enfermera que impliquen mayores exigencias de asepsia.
En ella se harn las extracciones de sangre, se tomarn muestras del efluente
peritoneal para el clculo de los ndices de adecuacin, se realizarn los
estudios de funcin peritoneal y se evaluar el orificio de salida del catter.
Aqu se realizar el recambio del extensor del catter, las infusiones de
medicaciones en bolsa, la extraccin de los puntos de sutura de la herida
quirrgica, las primeras curaciones y cualquier procedimiento sobre el
paciente que requiera de la mxima asepsia. En esta zona se realizarn los
intercambios de DPCA cuando sea necesario y se puede disponer en ella
la cicladora por si es necesario su uso en algn momento (ultrafiltracin
intensiva, inicio precoz del tratamiento, cirugas abdominales recientes).
La cicladora tambin puede ser instalada en la Sala de Entrenamiento, como
se indic ms arriba.
La Sala de Procedimientos debe contar con el siguiente equipamiento:
camilla (o cama alta), mesada para preparacin de medicacin, pileta con
canilla monocomando si fuera posible, bao, escritorio, recipiente para
residuos con tapa, sitios de guardado con puertas, muy buena iluminacin,
preferentemente natural.
-Consultorio
El consultorio mdico debe estar ubicado dentro de la Unidad de DP en el caso de
los Centros Mixtos. Este espacio debe tener el tamao suficiente para permitir la
4

realizacin de revisiones mdicas (o de enfermera). Deber disponer de camilla,


escritorio, sillas suficientes, buena iluminacin, preferentemente luz natural,
computadora, negatoscopio, sitios de guardado, tensimetro, recipiente para
residuos con tapa .
Como ya fue dicho, es opinin de este grupo de expertos que, con horarios asignados
y aplicando siempre las NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD, las salas
de procedimiento y de entrenamiento pueden unificarse, si el nmero de pacientes
lo permite (< 20).
-Sala de espera
Espacio adecuadamente equipado donde permanecen los pacientes y sus
acompaantes hasta que son atendidos por el personal de la Unidad.
En los centros mixtos esta sala puede ser compartida con los pacientes de
hemodilisis. La sala de espera compartida puede ser un factor positivo o negativo
psicolgicamente, y cada Director de Programa decidir lo que considere ms
conveniente, tambin en funcin de la disponibilidad de espacio.
Debe disponer de suficientes asientos para el grupo de pacientes que se cite en
forma simultnea.
-Cuarto de residuos patolgicos
Espacio adecuadamente aislado destinado al almacenaje de los elementos sucios. Puede
ser compartido con otras partes del Servicio o del Hospital cuando corresponda. Debe
estar azulejado, poseer una pileta lavamanos, ventilacin y acceso directo al exterior.
-Depsito
Presencia de heladera para medicacin que requiera cadena de fro.
Amplitud suficiente para mantener un stock de una semana de bolsas o ms en
Centros muy alejados.
Termmetro para controlar la T ambiental en todo momento.
Plataformas que separen las cajas del suelo.
Sitio de guardado de medicacin e insumos.
Otros requerimientos.
Otros recursos
-Lnea telefnica
Debe tener acceso exterior directo tanto para realizar llamadas como para recibirlas.
5

Es imprescindible la existencia de una lnea telefnica disponible las 24 horas del


da para la solucin de todas las consultas de los pacientes. Esta lnea telefnica debe
poder ser utilizada por todo el equipo de dilisis peritoneal (mdicos, enfermeros,
administrativos y otros profesionales).
Adems de telefona fija en la institucin, se debe contar con localizadores o
telefona mvil para el personal que se encuentre de guardia pasiva.
La atencin telefnica durante las 24 horas resulta fundamental, pues ayuda al
paciente a sentirse constantemente atendido. Inicialmente deber ser atendida por el
personal de enfermera, que muchas veces puede resolver el problema sin que el paciente
tenga que desplazarse a la Unidad. Cuando la Unidad de DP est abierta, lo atender el
personal que se encuentre en la misma, y el resto del da habr alguien designado para
atender las urgencias de los pacientes (mdico y enfermera). Todo el personal implicado
deber conocer los protocolos de DP.
Est estudiado que hasta un 80% de consultas pueden ser resueltas por va telefnica,
maximizando los beneficios de las terapias domiciliarias.
-Informatizacin
Indispensable en cualquier Unidad de DP y con acceso tanto para el personal facultativo
como el de enfermera. Sera recomendable la existencia de computadoras disponibles
al menos para el personal mdico, el personal de enfermera, la administracin y los
profesionales adscriptos (asistente social, psicloga, nutricionista).
Una de las computadoras debera disponer de los elementos y sistemas necesarios para la
aplicacin de telemedicina si sta se contempla en el programa.
-Archivo de historias clnicas de pacientes inactivos.
Localizado en la unidad, de fcil y rpido acceso para el personal autorizado de la unidad.
Debe disponer de una organizacin de doble entrada.
-Historias clnicas de pacientes activos.
Deben mantenerse lejos del alcance de los pacientes o el pblico.
Cada Historia Clnica deber estar ordenada de acuerdo a un protocolo preconfigurado y de
cumplimiento obligado.
Si el grado de informatizacin de la Unidad lo permite ser de tipo electrnico.
-Laboratorio
Las Unidades de DP que se encuentran insertas en una Institucin, podrn contar con
el Laboratorio de Hematologa y Bioqumica de la Institucin, el cual se har cargo de
las determinaciones analticas de los pacientes incluyendo el procesamiento de muestras
del efluente peritoneal. Es recomendable una relacin estrecha con el Laboratorio de
Microbiologa que analizar cultivos de lquido peritoneal, exudados del orificio de salida,
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frotis nasales y otras muestras. El laboratorio puede ser externo a la Institucin y a la


Unidad de DP, elegido a consideracin del Director de la Unidad.
Deben disponerse protocolos de toma de muestras y envo. Grilla anual de anlisis
mostrando la frecuencia de cada uno.
RECURSOS HUMANOS
-Importancia del equipo
El personal de una Unidad de DP debe ser considerado en todo momento como un equipo
de profesionales que atienden las necesidades de los pacientes. La colaboracin entre el
personal mdico y de enfermera es indispensable. La elaboracin de estrategias comunes,
protocolos de actuacin, la seleccin de los pacientes, la revisin de sus problemas
particulares y la discusin de las pautas a seguir en cada situacin se debern realizar de
forma conjunta.
La realizacin de reuniones peridicas entre todo el personal de la Unidad facilitar esta
labor y potenciar la sensacin de equipo.

-Personal mdico
La Unidad de DP debe ser conducida por un mdico especialista en Nefrologa conocedor
real de la tcnica, avalado por una experiencia prolongada en un Centro reconocido por la
Sociedad Cientfica correspondiente no menor de tres meses con dedicacin directa a la
atencin de los pacientes, y/o por un Curso de postgrado validado por entidad cientfica
autorizada . El perodo durante el cual se encargue del programa debe ser lo suficientemente
largo para poder integrarse plenamente y desarrollar un trabajo personal propio.
-Caractersticas recomendables del personal mdico
Es muy importante que tenga motivacin para desarrollar el programa y capacidad de
integrar, en el equipo asistencial, a la enfermera. Sera tambin recomendable que fuera
capaz de generar confianza en los pacientes, inquietud para proseguir la actualizacin
mdica continua y para desarrollar estudios clnicos, as como una visin integradora del
tratamiento de la insuficiencia renal avanzada.
-Responsabilidades y funciones
El mdico es el responsable de la atencin clnica directa de los pacientes que reciben
tratamiento en la Unidad de DP. Su actuacin debe seguir las directrices de los protocolos
clnicos asistenciales, siendo responsable de su realizacin consensuada y de su revisin
cuando stos hayan quedado obsoletos. La atencin mdica incluye:
Asistencia mdica, inclusin en tratamiento sustitutivo, seguimiento clnico,
diagnstico de las complicaciones asociadas, peticin de exploraciones
complementarias y tratamiento.
Promocin y valoracin de los estudios complementarios o de aquellos orientados
7

al diagnstico y tratamientos de los procesos intercurrentes que pudieran


presentarse.
Programacin y/o revisin de la prescripcin de la terapia en las diferentes
modalidades de DP, adecundola a las necesidades del paciente.
Prescripcin del tratamiento farmacolgico.
Derivacin para evaluacin y/o inclusin de los pacientes en lista de espera de
trasplante renal.
Asistencia mdica directa o colaboracin en el diagnstico y tratamiento de los
pacientes de la Unidad de DP internados en cualquier servicio de internacin.
Dejar constancia en la historia clnica de toda la informacin relacionada con la
atencin al paciente y elaborar los informes clnicos pertinentes.
El mdico responsable deber realizar otras labores que incluyen:
Participacin, junto con el resto del equipo, en la seleccin de pacientes a incluir
en la tcnica.
Priorizar y organizar junto con el equipo de enfermera la programacin del
entrenamiento de los pacientes, de acuerdo con sus necesidades dialticas.
Realizar las tareas administrativas relacionadas con la tcnica .
Definir los estndares de calidad y evaluar peridicamente los resultados obtenidos,
as como potenciar la investigacin clnica.
Participar en las tareas de enseanza y docencia a otros profesionales.
-Personal de enfermera
La especializacin de la enfermera es imprescindible para el desarrollo, crecimiento y
mantenimiento de un programa de DP. Deben tener aprobado un curso complementario de
especializacin en una Unidad de Dilisis Peritoneal reconocida por autoridad competente.
Este ltimo requisito puede ser obviado si se acredita el desempeo continuado de tres (3)
meses como mnimo en una Unidad de Dilisis Peritoneal con un nmero permanente de
pacientes (>10).
Para el cmputo total siempre hay que tener en cuenta los perodos vacacionales por lo
que es necesario un mnimo de dos enfermeros/as. En programas iniciales o muy pequeos
es recomendable contar con personal de apoyo adecuadamente entrenado perteneciente
al Servicio de Nefrologa o a la sala de Hemodilisis. En programas grandes y bien
desarrollados, as como en Unidades independientes es recomendable la existencia de
un coordinador de enfermera. Cada paciente debera tener asignada un/a enfermero/a
principal que se encargar de realizar el entrenamiento y ser su referente. El resto del
equipo actuar como apoyo.

-Caractersticas recomendables del personal de enfermera


Los profesionales dedicados a esta tarea debern tener formacin completa en enfermera
nefrolgica y conocer especialmente la DP y sus diferentes modalidades.
8

Es muy importante que estn motivados por el programa y que tengan capacidad de
trabajar en equipo. Deben ser personas preparadas para la enseanza, siendo especialmente
importante la aptitud docente y la capacidad de comunicacin.
Adems es recomendable que sean personas maduras, pacientes, con iniciativa, coherencia,
flexibilidad, imaginacin, capacidad de innovacin y estmulo.

-Responsabilidades y funciones
La labor de la enfermera es crucial para la existencia de un programa de DP. Sus funciones
son mltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes e investigadoras,
muchas de las cuales las realizar en colaboracin con el equipo mdico.
Las actividades a desarrollar son numerosas e incluyen entre otras:
Disear y llevar a cabo los programas de entrenamiento y reentrenamiento de los
pacientes en las diferentes modalidades de DP .
Fomentar el autocuidado de los pacientes en todos los aspectos (recomendaciones
dietticas, toma de medicacin, realizacin de la tcnica de dilisis, cuidado
del orificio, prevencin de complicaciones) buscando el mayor grado de
rehabilitacin.
Responsabilizarse de la continuidad de los cuidados en el domicilio.
Programar y realizar visitas domiciliarias.
Manejar adecuadamente las complicaciones relacionadas con la tcnica.
Registrar en la historia clnica la informacin relacionada con la atencin al
paciente.
Colaborar con el equipo mdico en las tareas administrativas y en la planificacin
del funcionamiento de la Unidad.
Participar en la evaluacin de los resultados clnicos y en la investigacin clnica.
Colaborar en las tareas de enseanza y docencia a otros profesionales.
-Otros Profesionales.
Psiclogo, Asistente Social y Nutricionista son profesionales indispensables para la
asistencia de pacientes en dilisis, y especialmente en tratamientos domiciliarios. Segn el
nmero de pacientes, estos podrn ser compartidos con la Unidad de HD, independientemente
de que se encuentren o no en el mismo edificio.
-Personal no sanitario
La unidad de DP debe contar con el apoyo de una secretaria/o y de mucamos/as, estos ltimos
a disposicin permanente para la limpieza y desinfeccion de la Sala de Procedimientos
luego de cada utilizacin.
Pueden ser compartidos con Hemodilisis.

DINAMICA ASISTENCIAL
PERITONEAL

EN

UNA
9

UNIDAD

DE

DIALISIS

La dinmica asistencial de la Unidad ser consensuada entre el equipo mdico y el de


enfermera y se adecuar a las necesidades de cada Unidad.
Se establecern las tareas que debe realizar cada miembro del grupo y es recomendable la
programacin de reuniones peridicas para evaluar resultados y hacer las modificaciones
pertinentes. Deben existir protocolos escritos relativos a las diferentes actividades que se
lleven a cabo.
Atencin paciente ambulatorio
Se establecer la rutina de los anlisis, estudios de funcin peritoneal y de adecuacin
de dilisis, controles mdicos y de enfermera, entrevistas con Psiclogo, Asistente Social
y Nutricionista. La frecuencia de estas actividades variar en funcin de cada paciente y
de la evaluacin a realizar. Las visitas programadas de pacientes que vivan a distancias
importantes, pueden ser organizadas en forma bimensual, si la situacin clnica del paciente
lo permite. Es necesario mantener una fluida comunicacin telefnica, a fin de no perder el
control de la situacin del paciente, as como brindarle al mismo una constante sensacin
de seguridad. Hay que cultivar buenas relaciones con los mdicos locales, quienes
sern de gran ayuda en las localidades del interior de las provincias. Un paciente bien
entrenado, y mdicos locales motivados y con buena comunicacin, favorecen el manejo,
evitan derivaciones y viajes innecesarios. Es necesario disponer de normativa escrita de la
programacin habitual, mensual, trimestral, semestral y anual.
Atencin de las urgencias
La Unidad de DP deber estar especialmente preparada para atender a los pacientes que
acudan con algn problema urgente, relacionado o no con la tcnica, durante su horario
habitual. Adems, estos pacientes requieren una atencin continuada especializada durante
24 horas, que debe estar resuelta, tanto a nivel mdico como de enfermera, mediante un
sistema de guardias. La existencia de una lnea telefnica puede resolver muchos problemas
sin que el paciente tenga que acudir a la Unidad.
Debe existir protocolo de derivacin, convenios con las Instituciones de internacin (segn
modo de operar de cada Obra Social) y servicios de emergencia o rea protegida tercerizado
(con contrato) en el caso que la unidad no se encuentre dentro de una Institucin.
Protocolizacin
El protocolo clnico asistencial de una Unidad de DP es el conjunto de criterios y normas
con que el equipo asistencial (mdico/enfermera) maneja la tcnica y sus complicaciones.
Estos protocolos sirven para homogeneizar las conductas y deben estar consensuados y
sometidos a un continuo proceso de actualizacin en base a la propia experiencia y a la
literatura cientfica. Es muy importante que sean claros y que estn accesibles a todo el
personal sanitario que pueda participar en el cuidado de los pacientes tratados con DP.
Algunos de los protocolos necesarios en una Unidad de DP seran:
10

Implante y/o retirada del catter peritoneal.


Cuidados antes y despus del implante y/o retirada
Cuidados y evaluacin del orificio de salida
Tcnica del cambio manual
Tcnica de dilisis peritoneal automatizada
Enseanza de las tcnicas de DP al paciente
Estudios de funcin peritoneal
Adecuacin de dilisis en las distintas tcnicas
Evaluacin del estado nutricional
Medida de la presin intraabdominal
Diagnstico y tratamiento de peritonitis
Diagnstico y tratamiento de la infeccin del orificio de salida
Administracin de frmacos intraperitoneales
Administracin de uroquinasa intracatter
Tratamiento de la anemia
Manejo de la osteodistrofia renal
Evaluacin del paciente para su derivacin al equipo de trasplante o exclusin del
mismo.
Administracin de rHuEPO.
Administracin de Fe IV
Problemas de drenaje o infusin
Problemas de pared abdominal, hernias y fugas
Cambio de prolongador
Higiene y bao en mar o piscinas.
Visita domiciliaria
Miscelneas: desconexin-rotura del prolongador, corte del catter, lquido
hemtico, etc.

Relacin con la Unidad de Hemodilisis


Los pacientes tratados con DP pueden precisar ser transferidos de forma transitoria a Hemodilisis
por diversos motivos como cambios de catteres, descansos peritoneales, cirugas abdominales,
etc. En cualquiera de los casos, la Unidad de HD deber contar con puestos disponibles para
estos menesteres y facilitar el acceso de los pacientes a la misma.
La relacin entre la Unidad de DP y la Unidad de HD debe ser bidireccional, y aplicar en
forma real el concepto de Tratamiento Integrado, en beneficio de los pacientes de ambas
modalidades.
Los Servicios de Hemodilisis deben estar relacionados formalmente con Unidades de
Dilisis Peritoneal intra o extra muros. Deben exhibir un convenio con dichas Unidades,
del mismo modo que stas con los Servicios de Hemodilisis.
Relacin con la Unidad de Trasplante
La Unidad de DP tiene que tener contactos con una o ms Unidades de trasplante para que
11

los pacientes que lo requieran sean incluidos en las listas de espera.


Debe ser considerado el trasplante renal o los combinados de diferentes rganos en funcin
de las necesidades de cada paciente.
Hospitalizacin del paciente de DP
El paciente de DP puede requerir hospitalizacin por complicaciones relacionadas o no con
la tcnica de dilisis.
Atencin al paciente internado:
La atencin del paciente internado podr realizarse por personal mdico y de enfermera
perteneciente o no a la Unidad de DP, aunque siempre debidamente entrenado en el cuidado
de estos pacientes y conocedor de las tcnicas de la DP.
Cuando el paciente es derivado a internacin por cualquier causa debe ir acompaado
por un resumen de Historia Clnica. Si se intern por emergencia desde su domicilio, el
mdico debe hacer llegar al lugar de internacin un resumen de Historia Clnica.
Se intentar que la atencin de DP sea brindada por el equipo habitual, considerando
distancias y factibilidad.
Se valorar en el momento qu tcnica de DP es la ms adecuada para aplicar mientras dure
la internacin.
Los pacientes internados en Salas Generales podran ser atendidos por sus familiares.
Los pacientes internados en Unidades de Terapias Intensivas deberan ser atendidos por
enfermeros de la Unidad de DP o de la Institucin en la que se encuentra internado, siempre
y cuando estn absolutamente capacitados.
Se intentar al mximo que la asistencia del paciente y las decisiones teraputicas sean
consensuadas entre el equipo mdico de la Institucin de Internacin y el equipo de Dilisis
Peritoneal tratante.

INVESTIGACIN Y DOCENCIA
La investigacin clnica debe estar incluida en el proceso asistencial ya que debe tenderse
a la mxima protocolizacin con objeto de que el anlisis de la experiencia acumulada
permita extraer conclusiones vlidas y aplicables en la prctica clnica diaria.
Esto es altamente recomendable para conocer los puntos fuertes y dbiles de la actuacin
clnica y poder as mejorar la atencin a los pacientes.
La formacin continuada del propio personal es tambin necesaria para poder introducir
nuevos avances.
La formacin de otros profesionales mdicos y de enfermera del propio servicio, o de
otros que se inician en la dilisis peritoneal, no debe ser ajena al proceso asistencial. Al
ser una tcnica domiciliaria debera ser un objetivo la comunicacin y formacin de los
profesionales que atienden como mdicos de atencin primaria a estos pacientes. Todas
estas labores sern realizadas tanto por los facultativos como por las enfermeras de las
Unidades de Dilisis Peritoneal.
12

Bibliografa sugerida y fuentes:


1.
2.
3.
4.

Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. Soc. Espaola de Nefrologa. 2006.


Manual para la acreditacin de establecimientos de dilisis crnica. Instituto Tcnico para la
Acreditacin de Establecimientos de Salud (ITAES).
Ley 22.853 Resolucin 739/97 (Dilisis). Ministerio de Salud y Accin Social. Programa
Nacional de garanta de Calidad y Atencin Mdica. Normas de organizacin y funcionamiento
de la Prctica Dialtica.
Ley Nacional De Dilisis N 22853/83

13

14

CAPITULO 2
INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DE LA DP. TIPOS DE DP
Shargorodsky Jorge, Marcheta Nora, Ortale Diego

Preparacin para la terapia sustitutiva renal (TSR) en paciente con


Enfermedad Renal Crnica (ERC)
La estimacin de la velocidad de filtracin glomerular (VFG) permite guiar la toma de
decisiones con relacin al inicio de la TSR. Es as como los pacientes que presentan una
ERC estadio 4 (VFG estimada en < 30 ml/min/1.73 m2) deben recibir informacin acerca
de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal, que incluya el trasplante renal (TR),
la dilisis peritoneal (DP) y la hemodilisis (HD) de manera que tanto el paciente como
su familia se encuentren en condiciones para la eleccin de la TSR. El mdico nefrlogo
debe informar al paciente renal del significado de su enfermedad y su importancia as
como facilitar entrevistas con nefrlogos especializados en las diversas modalidades de
tratamiento disponibles (DP, HD, TR). Debe favorecerse la libre eleccin de la modalidad
de tratamiento si no hay contraindicaciones para alguna. Estos tratamientos no compiten
entre s, sino que se complementan, de tal forma que un enfermo puede ser transferido, en
un momento dado, de una a otra terapia segn sus necesidades. Este concepto se define
como cuidado renal integrado y propugna la Dilisis Peritoneal como primera
terapia sustitutiva de la funcin renal, y el cambio a Hemodilisis cuando la DP ya no
sea viable. Este novedoso paradigma (PD- first) se est aconsejando fuertemente en
base a los beneficios comprobados sobre la sobrevida de los pacientes.
La necesidad de una planificacin obedece a varias razones:
-Permitir que el paciente y su familia procesen con tiempo la informacin y evalen las
opciones de la forma ms completa y correcta.
-Permitir la evaluacin del receptor y del donante si se planifica un TR a corto plazo.
-Asegurar que el deterioro cognitivo derivado de la uremia no confunda la
decisin tomada.
-Dar tiempo para lograr la adaptacin del domicilio a los mnimos requisitos de la terapia
y a la organizacin de sus actividades habituales, favoreciendo la continuidad de la
actividad laboral.
Inicio de la Dilisis Peritoneal
Consideraciones tericas recomendaban hasta el ao 1997, una estimacin de la VFG de
10 ml/min/1.73 m2 para el inicio de la TSR. Sin embargo, desde 1999 este valor ha ido
aumentando.
Ciertamente, es difcil recomendar el inicio de la TSR basado slo en el nivel de VFG.
15

No hay estudios categricos que apoyen significativamente la asociacin entre funcin


renal residual (FRR), momento de inicio de la TSR y mortalidad.
Se deben considerar comorbilidades y sntomas tempranos de uremia que puedan indicar
un temprano ingreso a TSR.
En el ao 2006 NKF-DOQI estim una VFG menor de 15 ml/min/1.73 m2 para el ingreso
a TSR de los pacientes con ERC estado 5 cuando presentan una ERC evolutiva.
La TSR se basa en tres tratamientos complementarios entre s: El Transplante renal , la
Dilisis Peritoneal y la Hemodilisis (Evidencia B).
Fuente: Gua de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal de la SEN 2006

El momento de iniciar la dilisis es objeto de debate an en la actualidad.


A falta de evidencia cientfica que apoye el inicio de la TSR a partir de una determinada
cifra de filtrado glomerular, diversos estudios han demostrado que un ingreso programado
del paciente con Enfermedad Renal Crnica Avanzada (ERCA) mejora su sobrevida
(evidencia B)
Aunque la tendencia actual es la de definir un marcador analtico que nos permita iniciar la
TSR cuando el paciente est asintomtico o mnimamente sintomtico, no debemos olvidar
que existen otras indicaciones clnicas claras de inicio de dilisis (evidencia A) : prdida

16

de peso , dificultad en el manejo del volumen, pericarditis urmica, sntomas neurolgicos


urmicos, trastornos electrolticos de difcil manejo, prurito inmanejable, trastornos
gastrointestinales permanentes (nuseas, vmitos, anorexia selectiva o no).
La dilisis incremental debera ser la forma habitual de iniciar la dilisis peritoneal
adaptndonos a la funcin renal residual para prescribir la dosis de dilisis en los primeros
tiempos de la TSR, aumentando progresivamente el nmero de cambios, segn vaya
descendiendo la funcin renal residual (Evidencia C).
Un nmero de recambios bajo inicialmente mantiene la calidad de vida y favorece un
declive lento de la FRR (B).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA INGRESAR A


DIALISIS PERITONEAL
Qu pacientes se benefician con DP y en qu pacientes estara contraindicada
la misma?
Existen pocos factores mdicos que contraindiquen la DP de manera categrica (Evidencia B).
Los factores no mdicos son los que ms influyen en la eleccin de la tcnica dialtica:
actitudes y recomendaciones del nefrlogo y de la enfermera, la opinin de otros enfermos,
determinados aspectos psicolgicos, costumbres sociales, la derivacin temprana o tarda
al nefrlogo, la informacin recibida en las consultas de pre-dilisis, y la preferencia del
propio paciente y de la familia.
La informacin objetiva, reglada, superadora de mitos, comprensible y pormenorizada sobre
los diferentes tipos de tratamiento (caractersticas generales, mecnica de funcionamiento,
ventajas y desventajas genricas y personalizadas al enfermo) constituye un requisito
inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de dilisis.
La eleccin correctamente informada y razonada por parte del paciente y de la familia debe
ser el elemento fundamental de decisin. Si se hace as, ms del 50% de los pacientes
escogeran DP frente a HD (Evidencia B).
La DP est indicada preferencialmente en pacientes peditricos, ya que le permite al nio
dializarse de noche y lo faculta para sus actividades diurnas (colegio, deporte, etc.).
La DP est indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los que exista una clara
contraindicacin para la misma, generalmente derivada de un peritoneo no viable, de una
situacin psico-social concreta del paciente o cuando el enfermo o la familia se negara a
este tipo de terapia (Evidencia C).
La DP es la tcnica de eleccin para pacientes con permanencia previsiblemente corta en
lista de espera para trasplante (Evidencia C ).
La mejor sobrevida en nios y adultos con DP se ha visto en pacientes que siguieron un
tratamiento integral, es decir que cambiaron de tcnica teraputica (DP o HD) segn sus
necesidades (Evidencia B) y en el momento adecuado, y en particular en los pacientes que
utilizaron la DP como terapia de inicio.
Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis C
(Evidencia B) y, a diferencia de los pacientes en HD, la duracin de la dilisis no parece
17

ser un factor de riesgo para adquirir dicha infeccin. Debido al aumento de la morbilidad
asociada a la infeccin por virus de la hepatitis C post-Tx, se prefiere la DP sobre la HD en
algunos pacientes en situacin de pre-trasplante, con el fin de limitar el riesgo de infeccin
(Evidencia C).
Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infeccin por el virus de la Hepatitis B y de
HIV secundarios a la tcnica de dilisis (Evidencia B).
La relacin costo-utilidad favorece en el mediano a largo plazo a la DP como mtodo
inicial de tratamiento para pacientes que puedan ser tratados con cualquiera de las dos
terapias (Evidencia B).
No hay una indicacin mdica para la eleccin obligatoria de alguna tcnica dialtica en el
60 - 70% de los pacientes, los cuales podran elegir libremente si dispusieran de informacin
acabada y objetiva.
Los aspectos no-clnicos, como las aptitudes, factores culturales, psicolgicos y sociales,
tienen particular importancia en DP y eventualmente podran llegar a contraindicar la tcnica.

18

El rol del Asistente Social y el Psiclogo es trascendental para resolver estos problemas
.
INDICACIONES PLUS PARA DP

Ingreso a tratamiento dialtico.


Dificultad para obtener acceso vascular definitivo.
Insuficiencia cardaca crnica refractaria. Miocardiopata.
Enfermedad valvular-reemplazo.
Problemas en hemodilisis (cefalea severa, astenia post HD, fobia a las agujas,
claustrofobia, carcter beligerante, irascible, demandante).
Edad 0 a 5 aos
INDICACION PARA DP: ASPECTOS PSICOSOCIALES

Larga distancia del Centro de Dilisis


Preferencia del paciente.
Necesidad de autonoma e independencia.
Estilo de vida activo (estudiantes, profesionales, madres de nios en edad escolar,
trabajo estable, alto nivel intelectual).
Horarios variables.
Viajes.
Demanda de dieta ms flexible.
Edad de 6 a 16 aos.
PREFERENCIA PARA DP: ASPECTOS MEDICOS

Enfermedad cardiaca y/o vascular.


Hipertensin inmanejable.
Dificultades de deambulacin.
Coagulopata.
Mieloma mltiple.
Diabetes lbil.
HIV +
HBsAg +
HVC +
Candidatos para transplante.
Problemas con transfusiones, creencias religiosas.

19

DP NO PREFERIDA PERO POSIBLE

Obesidad severa.
Historia de diverticulitis.
Dolor severo crnico de columna lumbar.
Hernias recurrentes .
Mltiples cirugas abdominales.
Habilidad manual ausente.
Ceguera sin ayudante.
Hernia hiatal con severo reflujo gastroesofgico.
Drogadiccin.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA DP

Desnutricin.
Adherencias abdominales mltiples.
Ostomas.
Proteinuria mayor de 10 gr/da.
Gastroparesia diabtica grave.
Hipertrigliceridemia grave.
Enfermedad pulmonar obstructiva grave.
Shunt-ventriculoperitoneal.
Transplante menor a 1 mes.
Demencia.
Obsesividad sobre imagen corporal.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP

Fibrosis o esclerosis peritoneal.


Enfermedad inflamatoria intestinal severa activa.
Enfermedad diverticular aguda activa.
Enfermedad intestinal isqumica activa.
Abceso abdominal.
Inicio en el tercer trimestre de embarazo.
Psicosis activa severa.
Sndrome manaco-depresivo.
Oligofrenia sin ayudante (Sndr. Down evaluar)
Alcoholismo activo
Mendigos, carencia de sitio relativamente estable donde vivir. Ancianos sin
ninguna asistencia familiar ni institucional.
20

OPINION: Segn la experiencia del Grupo de Expertos en Dilisis Peritoneal de la S.A.N.,


los posibles efectos indeseables o las contraindicaciones relativas han sido factibles de
controlar con la aplicacin de diversas tcnicas y tratamientos correctores especficos
para cada situacin, los cuales a su vez evolucionan da a da.
El porcentaje de contraindicaciones clnicas para DP descritas en la literatura vara entre el
4 y el 16,7%.
Las contraindicaciones no-clnicas, como las aptitudes, factores psicolgicos y sociales,
tienen particular importancia en DP y pueden contraindicar la tcnica entre el 1,3 y el
20,7% de los casos.
La contraindicacin total para DP supuso el 27% de 1.347 pacientes en la serie del
NECOSAD, un 18% para 330 pacientes en la serie de Little, y entre 16 y 20 % en las
series de Montenegro y Rivera.
Bibliografa sugerida:
1.

G Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N.The role of peritoneal dialysis as the first-line renal
replacement modality. Perit Dial Int 20(4): 375-383, 2000
2. Grriz JL, Sancho A, Pallard LM, Amoedo ML, Martn M, Sanz P, Barril G, Selgas
R, Salgueira M, Palma A, De la Torre M, Ferreras I. Significado pronstico de la dilisis
programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicntrico
espaol. Nefrologa 22: 49-59, 2002
3. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.Prevalence of chronic kidney disease
and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Kidney Dis 41(1): 1-12, 2003.
4. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau
J, Eknoyan G. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 139(2): 137-147, 2003.
5. Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa
26, Supl(4):1-184. 2006.
6. Pollock CA, Cooper BA, and Harris DC. Early Start Peritoneal Dialysis. Advances in Chronic
Kidney Disease. Volume 14, Issue 3 , Pages e27-e34. July 2007
7. Gua de Nutricin en E.R.C.A.Sociedad Espaola de Nefrologa. 2008
8. La Dilisis Peritoneal en la Planificacin Integral del Tratamiento Sustitutivo Renal. Grupo
de Apoyo al Desarrollo de la Dilisis Peritoneal en Espaa (GADDPE) y S.E.N. 2010
9. Van Biesen W and Vanholder R. When to start chronic dialysis: tunnel vision induced by
numbers? Nephrol Dial Transplant 25: 24052407. 2010
10. Alvarez Quiroga M, Barone R, Hendel I, Lobo J, Schargorodsky J, Vallv C. Tratamiento
Integrado para la ERC-V: Dilisis Peritoneal al inicio. Compendio sobre recomendaciones de
la S.A.N. Captulo 6. 2011.
11. Dalal P, Sangha H, and Chaudhary K. In Peritoneal Dialysis, Is There Sufficient Evidence
to Make PD First Therapy? Int J Nephrol.; 2011: 239515. Published online 2011 June 16.
2011
21

Guas Consultadas:
- NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy . Guidelines 2930-31. : Update 2000.
- Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal, Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa,
26 (S4):67-85. 2006

TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL


INTRODUCCION Diferentes tcnicas estn disponibles para realizar dilisis peritoneal
(DP). El clearence de urea y otros solutos pequeos por unidad de tiempo es mucho menor
con DP que con HD. No obstante, dado que la DP es a menudo realizada en una manera
continua, el clearence de solutos semanal se aproxima al de HD.
La urea difunde rpidamente desde la sangre hacia el lquido de dilisis (que inicialmente
no tiene urea) por lo que el cociente promedio D/P (D= concentracin en el lquido de
dilisis, P= concentracin en plasma) de urea es 0,70 a las 2 hs y 0.90 a las 4 horas. Valores
del cociente D/P de creatinina son de 0.50 y 0.65 respectivamente (ver figura siguiente).
Por lo tanto la urea y otros solutos pequeos son depurados rpidamente en las primeras
pocas horas de permanencia; despus de 4 horas se produce poca depuracin de solutos
pequeos debido a que se alcanza el equilibrio entre las concentraciones en plasma y
lquido peritoneal ; sin embargo contina la depuracin de solutos ms grandes, que no

equilibran tan rpidamente.


Fuente: Popovich, RP, Moncrief, JW, Nolph, KD, et al, Ann Intern Med 1978; 88:449.

22

La DP puede ser realizada en forma contnua ( existe solucin de dilisis en el abdomen


durante las 24 hs del da los 7 dias de la semana- abdomen hmedo) o intermitente ( parte
del da, o algunos das sin solucin de dilisis dentro de la cavidad peritoneal abdomen
seco). Adems el procedimiento puede ser enteramente manual, donde los intercambios
de lquido se hacen manualmente con activa participacin de una persona (paciente, pareja,
asistente, enfermera) durante cada intercambio, o automatizada, donde los intercambios
son mayormente hechos sin participacin activa de una persona sino por una mquina
cicladora.
1- La Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA): en la DPCA la solucin de dilisis
est constantemente presente en el abdomen. La misma es cambiada un nmero variable
de veces al da, dependiendo del requerimiento individual del paciente. Tanto el drenaje
del dializado como la infusin de solucin fresca de dilisis son realizados manualmente,
utilizando la gravedad para infundir y drenar el lquido de la cavidad peritoneal. El
rgimen tpico en pacientes anricos consiste en varios intercambios manuales diurnos
(generalmente 3) seguidos por uno nocturno con ms larga permanencia.
2- Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA): Este trmino engloba cualquier tipo de
DP que utiliza la ayuda de una mquina cicladora durante todo o parte del tiempo de
tratamiento. La mquina cicladora de DP es un dispositivo que calienta y entrega volmenes
predeterminados de solucin de dilisis en la cavidad peritoneal y drena el dializado efluente
a intervalos predeterminados.

Fuente: Daugirdas 4ta edicion 2007


23

La DPA se puede utilizar en las siguientes modalidades:


- Dilisis Peritoneal Continua con Cicladora (DPCC)
- Dilisis Peritoneal Nocturna Intermitente ( DPNI)
- Dilisis Peritoneal Tidal ( DPT ).
DPCC: Consiste en varios intercambios durante la noche realizados por la mquina cicladora
(de 3 a 6) con un largo perodo de permanencia diurno . Algunos pacientes requieren de un
intercambio manual a mitad del da para alcanzar una dosis adecuada de dilisis.
DPNI : Rgimen nocturno y automatizado (con mquina cicladora). Sera como la DPCC
pero sin permanencia diurna (abdomen seco durante el da). No se recomienda llamarle
DPCC con da seco porque el rgimen de la DPCC es contnuo y el de la DPNI es
intermitente. Algunos pacientes requieren, para alcanzar una dosis adecuada de dilisis,
un cambio manual durante el da, el cual puede tener diversos tiempos de permanencia y/o
combinarse con un tiempo de abdomen seco.
DPT. Es un rgimen de DP nocturno, automatizado, donde tras un inicial llenado de la
cavidad peritoneal slo se drena una porcin del lquido infundido ( generalmente la mitad)
y se reemplaza por un nuevo lquido de dilisis con cada ciclo, dejando la mayora del
lquido de dilisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la
sesin de dilisis cuando el lquido se drena tan completamente como sea posible. Es una
modalidad que se puede utilizar para mejorar el confort y facilitar el drenaje en algunos
pacientes, pero es infrecuentemente usada por ser muy costosa (requiere grandes volmenes
de liquido de dilisis) y tcnicamente dificultosa de realizar.

24

Fuente: Daugirdas 4ta edicin 2007

25

FACTORES QUE NOS INCLINAN POR UNA U OTRA MODALIDAD DE


DIALISIS PERITONEAL
La mayora de los pacientes, sobre todo los anricos necesitarn una modalidad de dilisis
continua para conseguir adecuados clearences de solutos semanales.
Cuando se inicia una terapia con DP es importante individualizar los tiempos de
permanencia del lquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volmenes del
lquido empleados; todo ello para conseguir la dosis adecuada de dilisis, que debe estar
documentada y monitorizada en el tiempo. Debe cambiarse la prescripcin de dilisis (ms
recambios o ms volumen) a la vez que la funcin renal residual disminuye o hay un
descenso en la permeabilidad neta del peritoneo.
- Es aconsejable comenzar dilisis peritoneal en forma incremental, partiendo del menor
nmero de cambios posibles mientras el paciente tenga diuresis residual y su estado
clnico y de laboratorio lo permitan, e ir incrementando la dosis a medida que dichos
parmetros lo van indicando.
- Es aconsejable intentar a ultranza la utilizacin de la menor cantidad posible de bolsas
con altas concentraciones de glucosa, particularmente en el primer ao y en personas
jvenes.
Los factores que nos inclinan por una u otra modalidad de DP son:
a) Tipo de transporte peritoneal
El primer paso en este sentido sera determinar las caractersticas de transporte de la
membrana peritoneal usando el PET (Test de Equilibrio Peritoneal).
El tiempo de permanencia debe adaptarse al tipo de transporte, en un esfuerzo para optimizar
los aclaramientos y la UF, minimizando la absorcin de glucosa. En la figura siguiente
se describen las caractersticas del transporte peritoneal en los pacientes en el trabajo de
Twardowski (utilizando bolsa de 2,5%):

Fuente: Twardowski, TJ, Blood Purif 1988; 7:95.


26

En el caso de los rpidos transportadores (aproximadamente un 15 % desde el momento


de inicio), que alcanzan un casi total equilibrio entre el plasma y el lquido de dilisis en
pocas horas y que absorben tambin rpidamente la glucosa desde el lquido peritoneal, se
beneficiaran sobre todo de tcnicas como la DPNI, que utiliza intercambios cortos (1,5 a
3 horas) y frecuentes.
En el caso de los transportadores lentos, la situacin es la contraria, beneficindose ms de
tcnicas como la DPCA, en la que las permanencias de lquido en el abdomen son largas.
Los transportadores medios (promedio lento y promedio rpido) pueden ser tratados con
tcnicas que utilicen indistintamente cortas o largas permanencias.
En la mayora de los pacientes, el PET permanece estable en aproximadamente el 70% de
los pacientes a los 12 a 18 meses y en ms del 50 % a los 24 meses.
Debemos obtener un PET a los 30 - 60 das de iniciar la DP, y repetirlo cada 12 meses o
cuando haya sospecha clnica de alteracin en el transporte de la membrana peritoneal, as
como despus de episodios de peritonitis.
El cambio ms comn que ocurre es un incremento gradual en el transporte de solutos,
asociado con un descenso en la tasa de UF neta; es lo que se ha llamado fallo de membrana
tipo I. El proceso patognico de este fallo de membrana tipo I es diferente en aquellos
enfermos que lo tienen desde el principio al iniciar la DP que el de aqullos que lo van
desarrollando con el tiempo (en estos ltimos intervienen factores como el tiempo en
dilisis, uso de soluciones hipertnicas, efectos sobre el peritoneo de los productos finales
de glicosilacin avanzada -AGEs-, etc.). Una situacin semejante, pero generalmente
transitoria, es la que se presenta puntualmente durante las peritonitis. De cualquier forma
el mensaje es que debemos monitorizar las caractersticas del transporte peritoneal en
nuestros enfermos a lo largo de su evolucin y durante los episodios de peritonitis, no slo
para acoplar el tiempo de permanencia intraperitoneal con el tipo de transporte, con el fin
de maximizar los aclaramientos de los pequeos solutos y la UF neta, sino tambin para
monitorizar los cambios patolgicos en la membrana peritoneal.
b) Funcin Renal Residual.
Mientras la misma se mantiene, puede no ser necesario acoplar el tiempo de
permanencia del lquido peritoneal al tipo de transporte peritoneal, ya que la diuresis
puede sustituir la necesidad de UF. Sin embargo este acoplamiento se har necesario
cuando la funcin renal residual disminuya.
c) Superficie Corporal.
Recordar que algunos de los valores que se aconsejan sobre dosis de dilisis (KT/V , ClCr
semanal) deben normalizarse a la superficie corporal. Los pacientes grandes (alrededor
de 2 m2 de superficie corporal) necesitan altos volmenes de lquido de dilisis, sobre
todo si son transportadores lentos y no tienen funcin renal residual. Con DPCA pueden
necesitar volmenes intraperitoneales de 2.5-3 litros y 5 recambios al da. Con la DPCC
pueden necesitar 12 a 14 horas con cicladora con altos volmenes intraperitoneales; otra
27

alternativa sera 9 a 11 horas con cicladora ms 1-2 intercambios durante el da (el segundo
realizado manualmente).
d) Preferencia del paciente
La mayora de los pacientes anricos en DP necesitan dilisis continua, DPCA o DPCC,
para conseguir adecuadas dosis de dilisis. Habitualmente dejamos al paciente escoger
entre ellas, basado en su estilo de vida o en temas personales, as como acomodar los
horarios de los cambios en la forma ms flexible posible. Esto es trascendental a fin de
profundizar el sentimiento de libertad y control del tratamiento por parte del paciente.
Los horarios de los cambios no deberan ser rgidos, siempre y cuando el paciente realice
el nmero requerido de ellos y logre mantener los parmetros de adecuacin necesarios.
Posteriormente habr que ir modificando el esquema de dilisis segn el tipo de transporte
peritoneal (PET), dosis de dilisis (Kt/V) y funcin renal residual. Bro y cols mostraron
que la DPA ofreci ms tiempo para trabajar, para la familia y para actividades sociales que
la DPCA, pero tambin los problemas de sueo fueron ms marcados en DPA.
En nuestro pas existe una limitacin al acceso a las cicladoras, por ello no siempre depende
de la libre eleccin del paciente. Generalmente se le da prioridad a las indicaciones mdicas
y en segundo lugar a las sociales.
La tabla siguiente nos muestra indicaciones preferentes para tcnicas automatizadas

Fuente: Gua de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal de la SEN 2005

Finalmente, y a modo de resumen exponemos en la figura siguiente qu nos puede orientar


hacia uno u otro rgimen, basado en el tipo de transporte peritoneal, superficie corporal
(SC) y funcin renal residual.
28

Fuente: Gua de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal de la SEN 2005

Bibliografa sugerida:
1. Burkart, JM. Choosing a modality for chronic peritoneal dialysis. UpToDate 18.1
2. Madhukar M. Mechanisms of solute clearance and ultrafiltration in peritoneal dialysis.
UpToDate 18.1
3. Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, Klem S, Almtoft B, Danielsen H, Meincke M,Friedberg M,
Feldt-Rasmussen B. A prospective, randomized multicenter study comparing APD and CAPD
treatment. Perit Dial Int 19(6):526-533, 1999.
4. NFK-K/DOQI. Guidelines For Peritoneal Dialysis Adequacy. VIII. Suitable Patients For
Peritoneal Dialysis. Guidelines 2000.
5. Guignard JS, Santos F. Laboratory Investigation. En Avner E, Niandet P, Harmon Wedt. Pediatric
Nephrology, 3rd Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2003
6. Guas de Prctica Clnica, Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 26 (S4):67-85.2006
7. NKF-DOQI, update 2006.
8. Blake P, Daugirdas JT. Phisiology of peritoneal dialysis. Handbook of Dialysis. 4h edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
9. Blake PG. Adequacy of peritoneal dialysis and chronic peritoneal dialysis prescription.
Handbook of Dialysis. 4h edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
10. Viglino G, Neri L. Theory and reality in the selection of peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis
International, Vol. 28, pp. 480-483. 2008.

29

30

CAPITULO 3
IMPLANTE QUIRRGICO A CIELO ABIERTO DE CATTERES DE DILISIS
PERITONEAL
Dr. Daniel Ruiz
El cirujano debe ser un integrante ms del equipo de dilisis peritoneal, junto con
nefrlogos y enfermeros, y debe participar de todas las etapas del proceso de toma de
decisiones en estos complejos pacientes, ya que sto contribuye a disminuir la incidencia
de complicaciones.
El xito de la dilisis peritoneal depende de un acceso a la cavidad peritoneal duradero y
con buen funcionamiento.
Siempre que sea posible debe intentarse la colocacin del catter con 2 a 4 semanas de
antelacin al momento previsto para el inicio de la dilisis, para permitir un buen sellado del
peritoneo alrededor del catter. Esto tambin permite evitar la necesidad de hemodilisis
y el uso de accesos transitorios y sus complicaciones. En algunos casos seleccionados
se puede comenzar la dilisis peritoneal ms temprano, tratando de utilizar volmenes
pequeos con el paciente en posicin supina para minimizar las posibilidades de fuga del
lquido de dilisis .
La tcnica abierta, con anestesia local, con catter tipo Tenkhoff curvo, del largo
apropiado para el paciente, con dos manguitos de Dacron y extremo espiralado (pig-tail)
es el procedimiento que describiremos. No existen evidencias que demuestren mejores
resultados con la utilizacin de tcnicas ms complejas y/o costosas en cuanto a fallo
tcnico del catter, infeccin del tnel, peritonitis, fugas, necesidad de remocin del catter
mortalidad .
EVALUACIN PREOPERATORIA
Todos los pacientes deben ser evaluados por el cirujano antes del implante. El examen
fsico se lleva a cabo con el paciente de pi y en decbito dorsal, pidindole que tosa y haga
maniobra de Valsalva.
Se consideran los siguientes aspectos:
Estado general del paciente, especialmente estado nutricional.
Causa de la ERC.
Urgencia de inicio de dilisis.
Alergias a iodo, antibiticos, etc.
Evaluacin de la capacidad de cooperacin con el procedimiento planificado (nios,
pacientes ansiosos no cooperativos, claustrofobia, deterioro neurolgico).
Antecedentes de cirugas abdominales previas, especialmente de abdomen
inferior: peritonitis, hidatidosis, leo por bridas, coloproctolgicas, urolgicas
ginecolgicas transperitoneales. Si es posible conviene obtener copia de las fojas
31

quirrgicas y evoluciones postoperatorias de estos procedimientos. En estos casos


debe considerarse la colocacin videoasistida primaria contar con anestesia
y equipamiento necesario para efectuar videolaparoscopa si no es posible la
colocacin con la tcnica abierta habitual.
Patologas asociadas que puedan influir en el desarrollo del procedimiento en el
postoperatorio:
obesidad mrbida
diabetes
compromiso inmunolgico, tra tamiento inmunosupresor.
anticoagulacin
Examen fsico:
IMC
Cicatrices de cirugas previas
Eventraciones
Hernias inguinales
Hernias crurales umbilicales
Diastasis de los rectos anteriores del abdomen.
Caractersticas de la pared abdominal.
Infecciones cutneas (micosis, incisiones recientes, supuraciones crnicas).
Se discute con el paciente el sitio de salida del catter, tratando de respetar sus preferencias
de acuerdo al tipo de vestimenta que usa, hbitos, uso de paales, etc.
La evaluacin preoperatoria incluye:
laboratorio con coagulograma bsico, hemograma, glucemia, ionograma, urea y
creatinina.
evaluacin cardiolgica
ecografa abdominal y ginecolgica y estudios especficos de acuerdo a las
caractersticas del paciente (buscar litiasis biliar y efectuar colecistectoma previa),
examen funcional respiratorio, tomografa computada.
Debe realizarse hisopado nasal preoperatorio para descartar colonizacin con S.
aureus, dada la mayor incidencia de infecciones perioperatorias sitio salida, tnel,
peritonitis- en los pacientes colonizados.
Se debe suspender la anticoagulacin con dicumarnicos con suficiente antelacin,
preferiblemente no menos de cinco das antes de la ciruga, para evitar sangrado o
hematomas y las infecciones asociadas a los mismos. Se coordinar con hematologa
la necesidad de suministrar heparina de bajo peso molecular perioperatoria, segn
sea la indicacin de la anticoagulacin.
Es controvertida la suspensin de antiagregantes, preferida en algunos centros de implante.
Se recomienda evaluar la indicacin y tipo de antiagregante en cada paciente en particular,
32

ya que existen estudios que no demuestran diferencias en las complicaciones hemorrgicas


y s un aumento de los eventos cardiovasculares al suspender la antiagregacin en
determinados pacientes en riesgo (pacientes coronarios, con stents recientes, etc.).
Algunos cirujanos prefieren la utilizacin de anestesia general. En nios pequeos y
pacientes que no pueden cooperar estando bajo anestesia local, se puede hacer sedacin
con monitoreo cuidadoso o anestesia general.
En los pacientes que estn en hemodilisis es preferible programar la ciruga en el da
posterior a la sesin de dilisis, para evitar el efecto de la misma sobre la coagulacin. Si
no es posible, se recomienda no usar heparina en el pre y postoperatorio inmediato.
Debe estar en ayunas no menor de 6 hs. Evacuar vejiga antes de ingresar a quirfano y
recibir laxantes los das previos.
Si es diabtico, ajustar dosis de insulina y monitorear cercanamente.
TCNICA DE LA COLOCACIN DEL CATTER
La colocacin de un catter de dilisis peritoneal es un procedimiento quirrgico. Debe
hacerse en quirfano, por un equipo con experiencia en esta tcnica , incluido personal
tcnico de enfermera de dilisis peritoneal familiarizado con la ciruga de implante.
Se debe efectuar preparacin colnica y asegurarse que el paciente evace la vejiga antes
del procedimiento. Se indica bao corporal total preoperatorio con iodopovidona (3 baos)
o clorhexidina, especificando al paciente y/o familiares que higienicen cuidadosamente
el ombligo. Se seala el sitio del orificio de salida con marcador indeleble con el paciente
sentado.
Se coloca va intravenosa de pequeo calibre respetando las venas que puedan servir para
acceso vascular futuro y se administran 2g de cefalosporina de 1 generacin (cefalotina
cefazolina) por va intravenosa, diluido y en inyeccin lenta. En pacientes alrgicos a las
cefalosporinas se administran 600 mg de clindamicina y 80mg de gentamicina intravenosa
diluidas. En casos especiales se evala en conjunto con infectlogo el esquema de profilaxis
antibitica a seguir.
Estudios randomizados de otros pases muestran la conveniencia de utilizar vancomicina
como profilaxis, lo que no creemos apropiado para nuestro medio , excepto en pacientes
portadores de S. aureus meticilino resistente.
Se hace lavado prequirrgico inmediato con solucin jabonosa de iodopovidona desde el
5 espacio intercostal hasta el tercio superior de los muslos, cuidando de hacer higiene
meticulosa del ombligo y pliegues. Luego se pinta con solucin de iodopovidona toda la
regin lavada y se espera que se seque completamente. En pacientes con antecedentes de
reacciones alrgicas al iodo, se utiliza clorhexidina con igual sistemtica de aplicacin. Se
colocan campos quirrgicos amplios, especialmente hacia la parte ceflica del paciente,
teniendo en cuenta el largo total del catter rectificado sobre la gua metlica, que
muchas veces sobrepasa el trax o an la cabeza del paciente durante las maniobras de
colocacin.
33

Aproximando el segmento multiperforado al pubis y sin retirar el catter del envase, se


mide la distancia hasta el manguito que quedar profundo, aproximadamente 18 cm con los
catteres que se utilizan habitualmente. Si la medida coincide exactamente con el ombligo,
se hace la incisin 1 a 2cm por debajo.
Se utiliza el abordaje paramedial horizontal del lado izquierdo para evitar el ciego. Si el
paciente ya tuvo catteres previos tiene cicatrices de ese lado, se aborda del lado derecho
siguiendo la misma tcnica. En circunstancias especiales (nios pequeos, urostomas,
tunelitis recurrente) se puede utilizar abordaje preesternal, tunelizado con la salida cutnea
en sentido caudal.
Infiltracin lenta con lidocana 1% con epinefrina de planos superficiales. Incisin de
piel horizontal de 5 cm de longitud. Seccin del celular subcutneo con electrobistur en
corte a la mnima potencia efectiva, efectuando hemostasia cuidadosa, hasta llegar a la
hoja anterior de la vaina del recto. Se infiltran lentamente 4 a 5cc de lidocana 1% con
epinefrina en la vaina del recto. Luego se incide la hoja anterior de la vaina en forma
transversal 4cm. Se talla bolsillo subaponeurtico de 2 a 3cm de extensin en el colgajo
superior. Se revisa cuidadosamente la hemostasia de esta zona, donde es frecuente que se
encuentren pequeos vasos perforantes de la aponeurosis que pueden provocar hemorragia
en el postoperatorio.
Se separa el msculo recto de la lnea media hacia lateral y se infiltra la hoja posterior de la
vaina del recto con 2cc de lidocana 1% con epinefrina. Se toma la hoja posterior con pinza
de Halstead y se efecta jareta con sutura atraumtica de cido poligliclico 3/0 con aguja
curva. Se incide la hoja posterior y se toma el peritoneo parietal con pinzas de Halstead. En
pacientes obesos puede haber una capa de tejido graso que dificulte esta maniobra; en esos
casos se puede buscar el peritoneo disecando hacia la lnea media. Se incide el peritoneo
y se comprueba que se accedi inequvocamente a la cavidad peritoneal y que no existan
adherencias a ese nivel. Se introduce suavemente el catter montado sobre la gua metlica
en direccin al fondo de saco de Douglas, ya sea directamente con un movimiento de
barrido desde la izquierda hacia la lnea media. Si se encuentra resistencia si el paciente
refiere dolor, se retira el catter y se lo recoloca variando ligeramente la direccin. Una
vez que se introdujeron 10 a 12 cm, se avanza el catter deslizndolo hacia el Douglas y
manteniendo la gua como punto fijo, hasta que el manguito de Dacron profundo llega hasta
el peritoneo, luego se fija el catter con la mano izquierda y se retira la gua metlica. En
este momento hay que fijarse en la posicin que adopta el catter al liberarlo de la gua para
evitar torsin mala posicin del extremo interno.
Se ajusta la jareta inmediatamente distal al cuff profundo, que debe quedar extraperitoneal,
cuidando de no estrechar la luz del catter. Se infunden 20cc de solucin salina isotnica
tibia con jeringa y se comprueba el drenaje del lquido. Si el paciente presenta dolor, si se
encuentra resistencia si el drenaje no es adecuado, se interrumpe la infusin y se recoloca
el catter. Es frecuente la sensacin de molestias tipo tenesmo vesical o rectal que deben
cesar con el drenaje del lquido y no debe producir dolor franco. En algunos casos, como
pacientes con ascitis o necesidad de inicio inmediato de DP, se pueden utilizar adhesivos
34

para tratar de sellar el peritoneo en el momento del implante.


Se infiltra con lidocana el sitio de salida (a no menos de 5cm de la incisin y caudal a la
misma, que se elige previamente con el paciente sentado y de pi y no debe coincidir con
cicatrices, pliegues ni con la altura de uso del cinturn .
Se tuneliza el catter con estilete, evitando incisin de la piel con bistur. Si se produce
sangrado en el orificio cutneo, se efecta compresin durante 10, evitando de ser posible,
dar puntos de hemostasia prximos alrededor de la salida del catter .
Cuando debido a sangrado persistente del orificio de salida no se puede evitar la colocacin
de un punto de hemostasia, se debe retirar temprano, entre el segundo y tercer da PO.
Se coloca el sector curvo del catter en el bolsillo subaponeurtico, cuidando que no se
acode. El cuff superficial debe quedar en el tejido celular subcutneo, en el extremo lateral
del bolsillo subaponeurtico a 2 cm de la piel.
Se conecta el sistema de infusin y se verifica la libre entrada y drenaje del lquido de
dilisis. Se sutura la hoja anterior de la vaina del recto con sutura continua de cido
poligliclico 1, dejando el cuff profundo dentro de la vaina del recto y por debajo del
msculo, y el superficial en el tejido celular subcutneo, en el extremo lateral de la incisin
de la aponeurosis. Debe ponerse especial cuidado de no punzar el catter al cerrar la
aponeurosis.
Se revisa la hemostasia luego de lavado profuso de la herida con solucin salina isotnica.
Aproximacin del celular subcutneo con sutura de cido poligliclico 3/0. Cierre de piel
con sutura intradrmica de nylon 4/0.
Se lava el catter con solucin salina heparinizada y se lo sella. Se efecta cura plana
cubriendo el orificio de salida y otra envolviendo el catter, con el objeto de evitar que se
movilice .
Se repiten dos dosis de la profilaxis antibitica elegida. Se indica dieta segn tolerancia. Se
obtiene radiografa simple de abdomen y pelvis con el paciente de pi antes del alta para
controlar la posicin del catter.
Alta a las 12 a 24hs PO. Se indica al paciente evitar esfuerzos y constipacin . En algunos
centros se indica faja elstica abdominal.
Se descubre la herida entre el 5 y 7 da postoperatorio, a menos que exista sangrado por
la incisin por el orificio de salida sospecha de infeccin. Si es necesario cambiar la
curacin, se limpia el orificio con gasa embebida en solucin salina, se seca y se cubre
nuevamente.
Se retira la sutura intradrmica a los 12 a 14 das PO.
Resumen de recomendaciones de la International Society for Peritoneal Dialysis con la
escala de Recomendaciones y Evidencia GRADE modificada.
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS Perit Dial Int, 2010(6)
Vol. 30, pp. 424429 http://www.pdiconnect.com/content/30/4/424.full accedido el 30/1/2013
35

Norma 1: Equipo de acceso


1.1 Se recomienda que cada centro tenga un equipo dedicado al implante y cuidado de
los catteres peritoneales (1C).
Norma 2: Momento del implante
2.1 Se sugiere que, siempre que sea posible, se coloque el catter por lo menos 2
semanas antes de comenzar con la dilisis peritoneal. Si se requiere dilisis antes
de ese tiempo, se pueden utilizar volmenes pequeos en posicin supina (2B).
Norma 3: Protocolo de implante
3.1 Se recomienda que las unidades de pacientes renales tengan protocolos claros
de cuidados perioperatorios del catter peritoneal, incluyendo el uso de profilaxis
antibitica (1A).
Norma 4: Tcnica de implante
4.1 Se recomienda que cada centro elija el mtodo de implante del catter de DP de
acuerdo a su experiencia local (1B).
4.2 Se recomienda que cada unidad de DP tenga la posibilidad de manipular o
reimplantar los catteres cuando sea necesario (1B)
4.3 Se recomienda tener disponibilidad para la extraccin urgente de catteres de DP
cuando sea necesario (1A)
4.4 Se recomienda tener disponibilidad de equipo quirrgico para la evaluacin de
pacientes de DP (1A)
Norma 5: Recursos
5.1 Se recomienda tener un rea especfica dedicada a la colocacin de catteres
con personal apropiado, aspiracin, oxgeno y dispositivos de monitoreo para el
paciente (1A)
5.2 Se sugiere que no est comprobado que ningn tipo de catter en particular sea
superior a otro (2C)
5.3 Se sugiere utilizar un catter del tamao apropiado para el paciente (2C)
5.4 Se sugiere que la colocacin de los catteres de DP se haga como procedimiento
de internacin de da, mientras sto no comprometa la calidad del cuidado del
paciente (2C)
Norma 6: Entrenamiento
6.1 Se recomienda tener disponibilidad de entrenamiento en la colocacin de catteres
de DP para todo el personal que est interesado (1C)
6.2 Se recomienda no delegar la colocacin de catteres de DP a personal sin experiencia
no supervisado (1A)
36

Norma 7: Revisin de resultados


7.1 Se recomienda que debe haber evaluaciones regulares de los resultados de la
colocacin de los catteres de DP a intervalos no menores a los 12 meses, como
parte de las reuniones multidisciplinarias del equipo de DP (1B)
Medida de revisin de los resultados
1. Permeabilidad: ms del 80% de los catteres deberan estar permeables al
ao (exceptuando a los fallecidos y los cambios de modalidad elegidos por el
paciente)
2. Complicaciones relacionadas con la colocacin de catteres de DP:
Perforacin intestinal: <1%
Hemorragia significativa (transfusin, reexploracin) <1%
Infeccin del orificio de salida dentro de las 2 semanas de efectuada
la colocacin <5%
Peritonitis dentro de las 2 semanas de efectuada la colocacin <5%
Complicaciones del funcionamiento del catter que requieran
manipulacin del mismo reemplazo que lleven a fallo tcnico
<20%
RECOMENDACIONES PARA LA EXTRACCIN DE CATTERES DE DILISIS
PERITONEAL
Las indicaciones ms frecuentes para la extraccin de catteres de DP son las peritonitis
refractarias al tratamiento mdico, los catteres con mal funcionamiento el fin de uso del mtodo
por trasplante renal o paso a hemodilisis. Un listado ms extenso y discriminado incluye:
Por complicaciones
1. Peritonitis recurrente
2. Infeccin persistente del orificio de salida
3. Peritonitis refractaria
4. Peritonitis fngica o tuberculosa
5. Abscesos del tnel
6. Fuga recurrente por el orificio de salida
7. Intolerancia del paciente a la infusin o drenaje
Por mal funcionamiento
1. Obstruccin del catter que no se puede resolver
2. Acodamiento del catter en el tnel
3. Migracin que no se puede resolver
37

4. Bloqueo del catter por adherencias


5. Rotura del catter
Extraccin de catter con buen funcionamiento
1. Trasplante renal exitoso.
2. Pacientes que desean cambiar de modalidad dialtica.
3. Pacientes que deben pasar a hemodilisis por fallo permaneente de ultrafiltracin.
Existen controversias acerca del momento ideal para la extraccin del catter en caso de
peritonitis, por lo que se aconseja seguir las sugerencias de las Guas existentes as como
el criterio clnico.
La extraccin y recolocacin simultneas de catter es un procedimiento comprobado, bajo
ciertas condiciones (recuento leucocitario < 100/mm3, cobertura antibitica) si bien no
todos los cirujanos aceptan efectuarlo. El tiempo ideal entre ambos procedimientos cuando
se opta por hacerlos por separado queda sin definir cuando el catter ha sido extrado
en las condiciones citadas, pero dado que en ese contexto est habilitado realizar ambos
procedimientos en un mismo acto, el tiempo de espera no necesita ser amplio.
Si el catter fue extrado en el contexto de una peritonitis refractaria, con lquido turbio y
mala evolucin clnica, la sugerencia es esperar al menos 30 das luego de la terminacin
del tratamiento antibitico.
En lo que hace a la tcnica quirrgica, se siguen criterios generales similares a los de la
colocacin en cuanto a la evaluacin y preparacin del paciente.
Acerca de la profilaxis con antibiticos, no est indicada si la causa de la extraccin no es
infecciosa. Si la indicacin est relacionada con infeccin local peritonitis, se utiliza el
antibitico especfico que est recibiendo el paciente como tratamiento mdico.
Se recomienda efectuar el procedimiento en quirfano, con tcnica asptica idntica a
la de la colocacin, a menos que sto ocasione una demora muy importante, mayor a
12 a 24 hs.
TCNICA DE LA EXTRACCIN DEL CATTER
Se hace infiltracin de la cicatriz anterior con lidocana 2% con epinefrina. Se localiza por
palpacin la parte curva del catter, haciendo traccin suave del extremo libre del mismo,
para dirigir la diseccin en esa direccin.
Se efecta una incisin de la piel sobre la cicatriz anterior de entre 2 y 3 cm de longitud y
luego se contina con electrobistur en posicin de CORTE a la potencia mnima efectiva.
Otros cirujanos prefieren la diseccin roma o con bistur convencional; en este caso hay que
tener cuidado de no seccionar el catter distal al cuff profundo , por el riesgo de cada del
extremo distal dentro de la cavidad peritoneal.
Se profundiza la incisin hasta hallar el segmento curvo del catter, que se toma con una pinza
fuerte. Traccionando suavemente del mismo, se infiltran los planos profundos hasta llegar a
los cuff de Dacron superficial y profundo. Luego se contina la incisin con electrobistur
38

hasta rodear el cuff profundo, el ms prximo al peritoneo. Es importante recordar en este


punto que pueden existir adherencias de vsceras intraabdominles a la cicatriz del sitio de
entrada del catter al peritoneo, as como a defectos pequeos de la pared no diagnosticados
previamente (eventraciones pericatter), por lo que se deben extremar las precauciones
para evitar lesionarlas. Una vez liberado el cuff profundo y antes de retirar el catter, se
hace un punto en X o jareta para cerrar ese orificio con nylon monofilamento 1.
Se retira la porcin intraperitoneal del catter traccionando con suavidad. Si se halla
resistencia o el paciente refiere dolor, se puede efectuar un movimiento de rotacin para
liberar las adherencias que pueden existir al epipln o vsceras. Se enva el catter interno a
cultivo. Se secciona el catter entre los dos manguitos y se descarta la parte distal.
Se libera el cuff superficial y se secciona el catter por fuera del mismo, extrayendo el
extremo externo. Se revisa la hemostasia y se efecta lavado profuso de la incisin con
solucin salina 0.9% a presin (en jeringa de 20cc con aguja 40/8).
Se cierra la aponeurosis con sutura de nylon o cido poligliclico 1. Se repite el lavado y,
si no existen signos de infeccin local a nivel de la herida, se completa el cierre por planos.
En caso de colecciones o presencia de signos de infeccin, se deja la herida abierta.
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41

42

CAPITULO 4
IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL
Dr. Jorge Atilio Antonelli, Dr.Ricardo Coqui
La ciruga laparoscpica tiene un lugar muy importante en el manejo del acceso al peritoneo,
tanto en el implante del catter peritoneal (CP) como en el manejo de sus complicaciones
mecnicas y posiblemente en el de algunas infecciosas.
El implante del CP se puede llevar a cabo en cualquier paciente que requiera DP y pueda
ser sometido a una anestesia general.
Su empleo es aconsejable en los pacientes que previamente hayan sido sometidos a
intervenciones quirrgicas intraperitoneales , especialmente cuando stas han invadido el
abdomen inferior.
Cumpliendo los lineamientos generales ya descriptos para el implante por ciruga directa,
el mtodo para la colocacin del CP que aprovecha los recursos de la ciruga laparoscpica
requiere, bsicamente, la creacin de un neumoperitoneo, que en nuestro medio se lleva a
cabo con CO2, y el implante de por lo menos 2 trcares que permiten la introduccin de un
laparoscopio por uno de ellos y del CP por el otro.
Hay diversas tcnicas para implantar el CP. Nosotros seguimos la recomendada
por Crabtree.
El procedimiento lo iniciamos con la colocacin de un trcar de 10 mm bajo visin directa
de los planos parietales (si se cuenta con un laparoscopio de 5mm se emplea un trocar de
5mm) a nivel de la lnea umbilical en el borde externo del msculo recto o inmediatamente
lateral al borde externo de la vaina rectal, en el lado opuesto al que se implantar el CP. A
travs del mismo se insufla el CO2 (muchos grupos realizan el neumoperitoneo empleando
la aguja de Veress obviando la diseccin quirrgica mencionada).
Obtenido el neumoperitoneo se introduce el laparoscopio y se realiza la inspeccin de la
cavidad peritoneal en posicin de Trendelemburg para visualizar la cavidad pelviana y en
Trendelemburg invertida para establecer si el epipln mayor estar en contacto o no con el
CP a implantar.
Se determina si existen adherencias intraperitoneales u otras anormalidades anatmicas
que pudieran alterar la introduccin del catter o su flujo o compartimentar la cavidad
peritoneal.
La presencia de cicatrices en las reas mencionadas puede determinar la eleccin de otros
sitios de introduccin de los trcares.
De no existir ninguna de las condiciones mencionadas se procede a implantar el segundo
trcar o un introductor de 16F con vaina pelable en el sitio elegido para atravesar la vaina
del msculo recto. Para ello se realiza, en el hemiabdmen en el que se implantar el CP,
una incisin transversa de 2, 3 4 cm de longitud, dependiendo del panculo adiposo (en
43

pacientes con muy abundante panculo adiposo puede ser til realizar una incisin vertical
(paramediana).
Es muy importante que este introductor se implante siguiendo una trayectoria oblicua
cfalo-caudal y anteroposterior cuando atraviesa la vaina rectal, de forma tal que el sitio
de ingreso en la hoja anterior del recto se encuentre a una distancia de 4 cm del orificio de
ingreso al peritoneo.
Al proceder de esta forma el Catter Peritoneal quedar alojado en un tnel que,
aprovechando la resiliencia del catter, lo mantendr orientado hacia la cavidad pelviana.
Asimismo se interpreta que esta disposicin minimiza la aparicin de fugas y el desarrollo
de eventraciones en el sitio de introduccin.
Introducido el catter y alojado en la posicin deseada se tuneliza el segmento subcutneo
y se lo exterioriza en el sitio elegido.
A continuacin se procede a evacuar el neumoperitoneo y se conecta el sistema de infusin
verificando el correcto ingreso y drenaje del lquido de dilisis peritoneal.
Siendo sto satisfactorio, se lleva a cabo el cierre de la herida empleada para introducir
el catter aproximando con puntos de sutura reabsorbible el tejido celular, y con hilo
irreabsorbible la piel.
Finalmente se procede al cierre con puntos de polipropileno del orificio msculo-aponeurtico
empleado para el trocar de 10 mm. y la piel se cierra con sutura irreabsorbible.

Maniobras asociadas:
Requerirn la colocacin de trcares adicionales de 5mm.
Ante la presencia de adherencias o bridas intraperitoneales que impidan la introduccin
del catter y/o compartimenten la cavidad dificultando la infusin y el drenaje, se procede
a realizar la lisis de las mismas.
Si se observa que el epipln estar en contacto con el catter es aconsejable realizar una
omentopexia fijando el epipln en el hipocondrio izquierdo previniendo un eventual
atrapamiento del catter.
La presencia de hernias requerir su correccin, empleando mallas protsicas no
reabsorbibles. Dicha correccin puede ser llevada a cabo por un procedimiento laparoscpico
o convencional, dependiendo de las preferencias del equipo quirrgico y nefrolgico.

Ventajas del implante laparoscpico:

Visualizacin de la colocacin del catter y su correcta ubicacin en la cavidad pelviana.


Tratamiento de las patologas intraabdominales que puedan dificultar el adecuado
posicionamiento y ocasionar la malfuncin del catter: adherencias secundarias a
intervenciones quirrgicas previas y tratamiento del epipln (omentopexia selectiva)
cuando ste alcanza la pelvis y tiene contacto con el catter.
44

Debe destacarse entonces que el valor del empleo de la ciruga laparoscpica reside
no slo en las maniobras de implante del catter. Son fundamentales las maniobras
asociadas (omentopexia, adhesiolisis) para que este procedimiento alcance toda la
eficacia que ofrece y disminuya las posibilidades de malfuncin.
Como en todos los procedimientos quirrgicos, y ste no es precisamente una excepcin,
requiere por parte del cirujano entrenamiento exhaustivo, estudio, motivacin, y jams
subestimar la prctica.
Bibliografa sugerida:
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Struijk D, and Wilkie M. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS.
Peritoneal Dialysis International ,Vol 30,pp.424-429. 2010.

45

46

CAPITULO 5
COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTE
DEL CATETER PERITONIAL
Dr. Mauricio Pattin
El implante de un catter peritoneal es un procedimiento quirrgico que no debe ser
subestimado, y requiere cirujanos motivados, suficientemente entrenados, comprometidos con
la actividad, en lo posible siempre los mismos, que puedan resolver las complicaciones.
Pueden presentarse complicaciones durante las siguientes instancias:
-

Durante el acto quirrgico (implante)

Inmediatamente posterior al mismo

Alejadas del implante ( hasta 2 semanas)

Estn condicionadas al entrenamiento del cirujano , tcnica empleada y catter


utilizado.
HEMORRAGIA
Con cualquiera de las tcnicas empleadas. Puede deberse a lesin de la arteria epigstrica
o sus ramas , como tambin de algn vaso de la dermis.
Se manifiesta como una sufusin hemorrgica o un hematoma. Prestar especial atencin si
el lavado es sanguinolento, si presenta cogulos y la persistencia del cuadro (das ).
Probablemente requerir lavados frecuentes con lquido heparinizado para disolver cogulos
y fibrina, control del hematocrito y estado clnico del paciente.
El diagnstico es semiolgico pudiendo realizarse control y seguimiento con ecografa de
partes blandas .
Se puede solicitar Hto. del liquido peritoneal para cuantificar la prdida de sangre.

FUGA PRDIDA PERICATETER

Relacionada con el mtodo de implante , siendo ms frecuente con el implante percutneo


y/o el quirrgico. El lquido fuga a travs del espacio que existe entre el catter y el peritoneo
parietal. Ocurre en el postoperatorio inmediato con una frecuencia de 20% y se pone de
manifiesto habitualmente cuando aumenta la presin intraabdominal (PIA), generada
por el incremento del volumen de la solucin infundida o por esfuerzos realizados por
el paciente (Valsalva) . sto sucede debido a que la cicatrizacin del tejido que rodea al
catter no involucr al manguito o cuff profundo, cosa que puede ocurrir cuando el cuff
47

profundo no apoya por completo sobre el peritoneo. Tambin puede ser consecuencia de
un desplazamiento que se produzca al realizar la exteriorizacin del catter, no advertido
por el operador.
Para evitar sto observar que el cuff profundo quede bien apoyado sobre el peritoneo y
esperar el mayor tiempo posible para dar inicio al tratamiento propiamente dicho (3 6
semanas?).
Cuadro Clnico : puede manifestarse a travs de una prdida de lquido por el orificio de
salida o por la herida quirrgica , como as tambin edema localizado a nivel del implante.
Se caracteriza por humedecer la gasa de curacin ante un esfuerzo o con los cambios de
volumen: orificio hmedo .
Dentro de los factores predisponentes a considerar estn la obesidad, diabetes, desnutricin,
edad, enfermedad del colgeno, tratamiento prolongado con Corticoides, emplazamiento
del catter en zonas cicatrizales, etc.
Es conveniente realizar profilaxis con antibiticos (cefalosporinas).

MAL FUNCIONAMIENTO DEL CATETER

Frecuente en los comienzos de los programas de Dilisis Peritoneal, en relacin a la


experiencia del cirujano, y puede o no estar relacionado con el mtodo de implante.
En el intraoperatorio ocurre cuando no se posiciona el catter en el sitio adecuado , es decir
en el fondo de saco de Douglas, ya sea por el mtodo de implante utilizado, caractersticas
del paciente (dlicomegacolon), falta de experiencia del cirujano o catter mal elegido
(inapropiado).
En el postoperatorio se generan dos situaciones posibles: a) el desplazamiento y b) la
obstruccin.
Para el desplazamiento estn involucrados factores como la motilidad intestinal,
fundamentalmente el estreimiento (peristaltismo disminuido). El epipln juega tambin
un rol ya sea porque lo puede atrapar, englobar , desplazar o mantener en posicin, pero
comprometiendo su dinmica (orificios ocluidos- obstruccin).
La obstruccin puede producirse por la antedicha oclusin de los orificios del catter por
parte del epipln, o tambin por fibrina o cogulos.
Las pruebas dinmicas deben ser realizadas con lquido heparinizado. A veces se recurre
a una maniobra de infusin en bolo de una dosis mayor de heparina diluida en Sol. Fis.
en una jeringa de 20 ml, adosada directamente al catter , previa extraccin del extensor.
Dicha maniobra debe mantener los mximos recaudos de asepsia y ser realizada por una
enfermera experimentada.

MIGRACION

Tambin depende de la tcnica quirrgica: implantar el catter muy bajo o muy alto
respecto al ombligo.
48

Se considera como punto de reparo el promontorio, y desde all, colocar el catter un poco
a la izquierda del mismo.
Una vez implantado el catter y comprobada su dinmica, segn la normativa de cada
centro debe ser controlado peridicamente con el fin de evitar que la fibrina o cogulos
generen una disfuncin del mismo. Dentro de lo posible hay que dejar un pequeo volumen
de lquido (150-200 cc) con heparina, a los fines de evitar la concentracin de la fibrina y
que sto sea causal de obstruccin temprana o en los das o semanas sucesivas.

EXTRUSION ESPONTNEA DEL MANGUITO CUFF EXTERNO

Es una complicacin tarda generada por una combinacin de factores, que se expresa como
erosin de la piel y del tejido celular subcutneo que rodea al manguito-cuff facilitando
su abocamiento o exposicin a piel. La exteriorizacin puede ser completa o incompleta
dependiendo del tiempo de duracin del proceso inflamatorio .
Como causas predisponentes podemos considerar:
- No haber respetado la distancia mnima de 2 cm hasta el sitio de salida en la piel.
- No respetar la configuracin del catter (memoria)
- Traccin repetida del catter .
- Emergencia del catter por una estra o por una cicatriz, o pacientes con tejido celular
subcutneo muy delgado.
- En el proceso de cicatrizacin la retraccin del trayecto subcutneo hace que el manguito
se aproxime a la piel .
- Infeccin del orificio de salida que en su progresin termina comprometiendo al cuff.
- Infeccin del tnel.
- Granuloma en el orificio de salida que en su reseccin puede exponer el cuff o quedar
muy prximo a l con la consiguiente contaminacin.
- Infeccin del tracto sinusal.
Cuadro clnico: edema , eritema , tumefaccin , dolor, con o sin secrecin por el orificio
de salida.
Administrar ATB hasta que se complete la extrusin . Si no realiza la extrusin completa en
forma espontnea, la decisin es hacerlo quirrgicamente sin demoras. Dicha ciruga se
realiza con anestesia local teniendo presente no daar el catter al efectuar las maniobras.

PERFORACION DE VISCERAS HUECAS.

Situacin poco frecuente en abdmenes vrgenes; tener en cuenta aquellos pacientes con
cirugas abdominales previas, sobre todo las que involucran los espacios inframesoclicos,
que son las que pueden generar adherencias por la manipulacin de las asas intestinales.
La lesin de una vscera hueca es ms factible en el reingreso a dilisis peritoneal
despus de haber estado transplantado o luego de haber sido extrado el catter por
una peritonitis refractaria. Entonces, es necesario considerar que luego de un proceso
49

inflamatorio abdominal siempre pueden existir adherencias interasas , las mismas pueden
estar formando un conglomerado con escasa movilidad y estar adheridas entre s y/o al
peritoneo parietal.
Esta situacin invalidara cualquier mtodo percutneo, pero no a cielo abierto o por video,
donde se podr apreciar la cantidad, ubicacin, densidad de las adherencias, e incluso
efectuar adhesiolisis para generar un espacio adecuado.
La sintomatologa de la perforacin se observa al realizar la dinmica intraquirrgica:
lquido fecaloideo si se perfor intestino.
Tambin se puede perforar vejiga: el paciente con diuresis debe orinar previo al ingreso al
quirfano.
En el momento de la dinmica intraquirrgica ya se pueden sospechar las complicaciones.
Frente a posibilidad de perforaciones, el procedimiento debe resolverse a cielo abierto o
por laparoscopa.

DOLOR A LA INFUSION O AL DRENAJE

- Relacionado al tipo de catter : el recto produce ms molestias que el coil, por las caractersticas que adopta el flujo al ingresar.
- Por desplazamiento o migracin del catter, por ejemplo al parietoclico quedando
fijado en esa posicin; en ese caso el dolor se puede percibir referido a un punto de la
pared abdominal.
- Por alta velocidad de infusin: disminuyendo la misma puede superarse el dolor
- Al terminar de vaciar la cavidad: la presin negativa de succin puede generar dolor.
Se suspende el drenaje en ese preciso momento y se procede a la infusin.

EROSION

Es un trastorno trfico que se puede presentar en una zona de piel que cubre el catter.
Generalmente registra como antecedente un proceso inflamatorio, el cual puede ser en el
tnel , o un traumatismo de la piel que recubre el catter. Tambin se puede presentar en
aquellos pacientes con poco panculo adiposo, o en los casos en que el cuff/catter queda
emplazado muy superficialmente.
Segn el cuadro clnico se pude realizar un reavivamiento de los bordes de la lesin o
plantear un recambio de catter.

HERNIA PERICATETER

Relacionada con el tipo de implante y experiencia del equipo quirrgico; por supuesto es
ms frecuente con el implante a cielo abierto . Se produce por la seccin del msculo o
cuando el msculo es muy dbil
Se plantea el diagnstico diferencial con un hematoma o con un absceso . Es de capital
importancia el cuadro clnico y la ecografa de partes blandas.
50

La resolucin es quirrgica, sin abrir el peritoneo, conservando el catter y realizando la


plstica con o sin material protsico (malla irreabsorbible) o cambiar el catter de zona
realizando la plstica de la hernia.

EN ANEXO: Tcnica de destechado.


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51

52

CAPITULO 6
ADECUACIN DE LA DOSIS DE DILISIS PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee
Definicin de dilisis adecuada
Una dilisis adecuada podra definirse como aquella que, mediante la administracin de una
dosis efectiva de dilisis, es capaz de mantener al paciente clnicamente asintomtico,
razonablemente activo, y con una correccin suficiente de los componentes metablicos y
homeostticos alterados por la prdida de funcin renal.
La dilisis ptima puede ser definida como la dilisis que no aumenta, sino que puede
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la ERC (Enfermedad Renal Crnica) y la
dilisis.
La adecuacin en dilisis debe ser interpretada en el contexto de indicadores clnicos ms
que el mero logro del objetivo de remocin de fluidos y solutos. El clearence de pequeos
solutos es slo uno de los parmetros de insuficiencia renal que intenta optimizar la dilisis
peritoneal. El rin nativo realiza varias otras funciones adems del clearence de solutos;
por lo que extrapolar Kt/V urea con adecuacin es una simpleza.
El concepto y evaluacin de adecuacin debe incluir clearence renal y peritoneal,
presin arterial, estado de hidratacin y nutricin, apetito, nivel de hemoglobina y
respuesta a eritropoyetina, estado cido base y electroltico y homeostasis del metabolismo
seo mineral. As como el estado subjetivo y la capacidad de realizacin de actividades
habituales.
Componentes a considerar en la dilisis adecuada
Indicadores Clnicos: Ausencia de sntomas urmicos, apetito, buena apariencia.
Actividad fsica y mental apropiada.
Euvolemia y Presin arterial normal.
Homeostasis cido-base.
Control de los lpidos y del riesgo cardiovascular.
Estado de Inflamacin y Nutricin.
Homeostasis calcio/fsforo/hueso.
Aclaramiento de molculas medias.
Aclaramiento de pequeos solutos.
Debido a que la mayor parte de los componentes de la adecuacin de la dilisis descritos
anteriormente son difciles de cuantificar y dada la facilidad de medir los solutos de
pequea masa molecular (Kt/Vurea), stos han llegado a ser el estndar de valoracin de
los resultados de la dilisis.
53

Consideraciones generales sobre el aclaramiento de urea (Kt/Vurea) y de


creatinina (ClCr)
Una dosis de dilisis adecuada incluye un aclaramiento de solutos que permita
alcanzar los objetivos mnimos descritos, y una UF suficiente para eliminar el exceso de
fluidos.
Tanto el aclaramiento de solutos como la UF se asocian con los resultados, medidos como
mortalidad, morbilidad o calidad de vida.
DPCA- Sntesis de la evidencia
Hay pocos estudios clnicos aleatorios para estudiar el efecto del aumento de la depuracin
de solutos pequeos, en el pronstico de los pacientes en ERC etapa 5 en tratamiento con
DPCA.
El reanlisis del estudio CANUSA puso de manifiesto la relacin de la supervivencia del
paciente con la funcin renal residual , y no con la funcin peritoneal.
En el ensayo clnico ADEMEX, se compararon dos grupos:
-un grupo control (4 intercambios diarios con 2 L de solucin )
-un grupo experimental al que se modific todo lo necesario la prescripcin de dilisis
peritoneal para alcanzar un aclaramiento de Creatinina de 60 L/semana/1.73 m2.
El Kt/Vurea en el grupo control fue de 1.62 0.01 y en el grupo experimental de 2.13
0.01.
No hubo diferencias de mortalidad en ambos grupos despus de ajustar por los factores de
sobrevida en pacientes en DP. Pero en el grupo control las causas de mortalidad estuvieron
relacionadas en mayor porcentaje a complicaciones urmicas.
No se obtuvieron ventajas claras incrementando la depuracin peritoneal de solutos
pequeos dentro del rango logrado en este estudio.
Tampoco hubo diferencias en hospitalizaciones, complicaciones asociadas al tratamiento,
correccin de la anemia ni efectos en el estado nutricional.
Estos hallazgos sugieren que la dosis mnima de Kt/Vurea en DP debe ser 1.7.
El Kt/Vurea total (renal ms peritoneal) no debe ser menor de 1.7 (Evidencia A).
En presencia de funcin renal residual (clearence renal) ste puede sumarse al peritoneal
para lograr el objetivo; esto permite a su vez aplicar la dilisis incremental.

54

Resumen de diferentes Guas Clnicas:


Guas Clnicas

Caracterstica
de la MP
A/PA

SEN
B/PB
CARI
ISPD
DOQUI

A/PA
B/PB
A/PA
B/PB
A/PA
B/PB

Kt/V

Aclaramiento semanal de
creatinina (L/semana)

Mnimo 1.7
Optimo >1.8
Mnimo 1.7
Optimo 1.8
1.6
1.6
>1.7
>1.7
1.7
1.7

60
50
60
50
45
45

A/PA/B/PB tipos de transportador peritoneal: Alto/Promedio Alto/Bajo/Promedio Bajo.

Adaptado de:

The CARI Guidelines (Caring for Australians with Renal Impairment).


Dialysis Adequacy PD Guidelines. Small solute clearance targets in peritoneal
dialysis, July 2005
ISPD (International Society Peritoneal Dialysis). 2006. Guidelines
Recommendations.
DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative), National Kidney Foundation 2006.
SEN ( Sociedad Espaola de Nefrologa). Guas de Practica Clnica en Dilisis
Peritoneal, 2005.

DPA- Sntesis de la evidencia


Existen pocos estudios prospectivos randomizados sobre la adecuacin de la dilisis en
DPA. No hay estudios relacionados a la depuracin de solutos pequeos y el pronstico
en pacientes tratados con DPA. Aunque la hiptesis del peak de urea, sugiere que es
necesaria una mayor depuracin de solutos pequeos en la dilisis intermitente nocturna y
en la dilisis continua cclica que en DPCA, estas diferencias son pequeas, del orden de
4 - 8%. Por simplicidad y en ausencia de evidencia de buena calidad, se sugiere mantener
los mismos objetivos para DPA que para DPCA (Evidencia C).
Otros aspectos de la Adecuacin en dilisis: Objetivo de UF
El estudio EAPOS (European APD Outcome Study) en pacientes anricos prevalentes en DPA
seguidos durante dos aos con una UF <750 ml/da se asoci a menor supervivencia.
En las European Best Practice Guidelines on Peritoneal Dialysis se sugiere un mnimo de
55

ultrafiltracin en pacientes anricos de 1.0 litro/da


Es opinin de este Grupo de Autores que, nuevamente, la adecuacin es una sumatoria de
indicadores clnicos, entre los cuales la ultrafiltracin es uno de los ms importantes, pero
no el nico.
En el objetivo de lograr a ultranza un volumen de UF determinado, puede caerse en el
riesgo de utilizar un exceso de soluciones hipertnicas. Por lo cual se sugiere mantener
al paciente en estado de euvolemia recurriendo a todas las herramientas disponibles,
principalmente dietticas y diurticos.
Aos atrs Ronco C, sugiri la ecuacin MDt/P Medical doctor time per patient,
como fiel reflejo del ndice de adecuacin. Esto remarca la importancia de la evaluacin
de los parmetros clnicos de la adecuacin en dilisis.
Este concepto toma asidero cientfico en el reciente estudio DOPPS, donde el mayor y
prolongado contacto mdico-paciente estaba asociado con disminucin de la mortalidad
en HD.
Es opinin de este Grupo de Autores que dicha conclusin es vlida en su totalidad para
los pacientes de DP.
Clculo del aclaramiento de pequeos solutos
La dosis de dilisis se define como la suma del aclaramiento renal y peritoneal, normalizado
para volumen de distribucin, en el caso de la urea (Kt/V), y para Superficie Corporal en
el caso de la creatinina, en L/sem/1,73 m2.
El Kt/V total semanal se calcula mediante la suma de los Kt/V peritoneal y renal (Kpt/
Vurea + Krt/Vurea).
El aclaramiento total de creatinina es la suma de los aclaramientos peritoneal y renal,
considerando el componente renal como el promedio aritmtico de los clearances de urea
y creatinina.
Datos necesarios requeridos para el clculo de adecuacin:
Lquido peritoneal: urea, creatina, volumen drenado (muestra representativa de cada uno
de los intercambios) y ultrafiltracin.
Orina 24 hs: volumen, urea y creatinina.
Qumica hemtica: urea y creatinina
Superficie corporal y Volumen de distribucin del agua corporal.
(Ver ANEXO).
Para conseguir los objetivos de aclaramiento de pequeas molculas, urea y
creatinina, la prescripcin del volumen de dializado y sus caractersticas se ajustar
a tres variables individuales:
- el tipo de transporte de la membrana peritoneal (rpido, promedios o lento)
56

- la superficie corporal
- la FRR.
En el caso de una FRR significativa, se puede prescribir una Dilisis Peritoneal incremental
(1-3 cambios al da), en DPCA o DPA.
FACTORES DEL PACIENTE QUE INFLUYEN EN LA PRESCRIPCION DE
DIALISIS PERITONEAL
Cuando un paciente inicia dilisis peritoneal (DP), para confeccionar la prescripcin del
tratamiento deben tenerse en cuenta varios factores:
-

Presencia de funcin renal residual


Superficie corporal
Volumen de distribucin de urea
Transporte peritoneal de sustancias
Tolerancia al volumen intraperitoneal.
Actividad cotidiana

La prescripcin de la dilisis peritoneal debe estar orientada a lograr una adecuada calidad
de vida del paciente , a prevenir o disminuir el riesgo de complicaciones a mediano y largo
plazo y a facilitar las actividades habituales evitando el agotamiento.
Presencia de funcin renal residual
La presencia de funcin renal residual est asociada a mayor sobrevida.
Se deben aplicar todas las estrategias que permitan su conservacin a lo largo del
tiempo evitando el uso de drogas nefrotxicas, deshidratacin, hipotensin y utilizando
drogas nefroprotectoras que tambin seran potencialmente protectoras de la membrana
peritoneal.
La funcin renal residual debe medirse como el promedio del clearence renal de urea y
creatinina normalizado para 1,73 m2 de superficie corporal.
Al prescribir DP se puede tomar en cuenta la funcin renal residual (dosis incremental)
o no (dosis completa). Comenzar con dosis incremental le permite al paciente realizar
menos intercambios, con menor riesgo de complicaciones infecciosas, menor exposicin a
la glucosa y mayor tiempo disponible.
Para mantener una dosis de dilisis adecuada, se debe medir en forma regular la funcin
renal residual, equilibrando su descenso con mayor dosis de dilisis peritoneal. Las normas
DOQI sugieren realizar su medicin cada dos meses.
Es opinin de este Grupo de Expertos que dicha medicin puede ser realizada
cada 3 meses.
Se considera que la depuracin renal y peritoneal no son equivalentes, a pesar de que se
suman para calcular el valor de Kt/V semanal.
57

Superficie corporal y tolerancia al volumen


La superficie corporal del paciente se calcula con el peso y la altura, la frmula habitualmente
empleada es la de Dubois & Dubois.
Dos pacientes de igual superficie corporal pueden tener distinta tolerancia al volumen
intraperitoneal. Un paciente con mayor peso y menor altura tendra menor tolerancia por
la presencia de grasa abdominal y menor talla; un paciente alto y delgado tendra mayor
tolerancia al volumen intraperitoneal.
Una herramienta para confirmar el grado de tolerancia es la medicin de la presin
intraabdominal. El valor normal es de 12 2 cm de H2O para dos litros de solucin.
Una presin mayor a 18 cm de H20 puede producir restriccin respiratoria y riesgo de
complicaciones en la pared abdominal (fugas, hernias, eventraciones). Se debe tener
especial cuidado con los pacientes poliqusticos, ancianos, mujeres multparas, tratamientos
corticoideos, malnutridos o que presenten cirugas abdominales previas. En ellos la
medicin de la presin intra abdominal es de valiosa ayuda, permitiendo valorar el volumen
ideal a infundir, especialmente durante la deambulacin.
El volumen que el paciente debera tolerar es:
- 2000 ml para una superficie corporal de hasta 1,7 m2
- 2500 ml para una superficie corporal entre 1,7 y 2 m2
- 3000 ml o ms para una superficie corporal mayor a 2 m2
El volumen que reclutara mayor nmero de capilares para el intercambio es de 1500 ml/
m2 de superficie corporal.
Se toma el valor de superficie corporal de 1,73 m2 para normalizar los resultados de clearence
renal y peritoneal con el objetivo de poder comparar un grupo de pacientes entre s.
En pacientes con una superficie corporal < 1,73 m2 la normalizacin dar un valor mayor de
clearence y en aqullos con una superficie > 1,73 m2 , el valor del clearence ser menor.
Un trabajo menciona el impacto del volumen en la tasa de ultrafiltracin y la aparicin
de citoquinas pro inflamatorias; a mayor volumen mayor intercambio de sustancias, pero
superado un lmite, comienza a aumentar la reabsorcin de lquido peritoneal hacia los
linfticos con disminucin de la ultrafiltracin, adems se producira la estimulacin de
citoquinas pro inflamatorias, por ello se debe tener especial cuidado con el volumen de
infusin indicado, debiendo ser individualizado para cada paciente.
Volumen de distribucin de urea
El volumen de distribucin de urea se utiliza para el clculo de Kt/V.
V representa el agua corporal (peso seco + edemas en caso de presentarlos el paciente).
Es el mejor parmetro conocido de normalizacin de clearence de urea.
Habitualmente se utiliza para su clculo la frmula de Watson.
Un mayor volumen de distribucin significar un menor Kt/V, requiriendo una mayor dosis
de dilisis.
En pacientes desnutridos con un V pequeo, el clculo de Kt/V puede estar sobrevalorado,
debiendo realizarse el ajuste a peso ideal en estos pacientes.
58

Por otro lado en obesos y mujeres el volumen de distribucin es mayor al real, representando
un Kt/V menor al verdadero.
Para evitar estos errores existen dispositivos que miden el agua corporal y pueden resultar
de ayuda como la bioimpedancia o los Monitores de Composicin Corporal (BCM).
Transporte peritoneal de sustancias.
La membrana peritoneal de distintos individuos presenta distinta velocidad en el transporte
de solutos de bajo peso molecular, relacionndose con la tasa de transporte (d/p) y la
ultrafiltracin, ya que est relacionado el transporte de sustancias urmicas con el de
glucosa que funciona como agente osmtico.
El Test de Equilibrio Peritoneal (TEP) descripto por Twardowski, es el ms utilizado para
clasificar al paciente en uno de cuatro tipos de transporte de solutos. La nomenclatura se ha
modificado, nombrndolos de acuerdo a la fisiologa de transporte en rpido, promedios y
lento. Este test ha sido estandarizado, el tradicional se realiza con una solucin de dextrosa
al 2.27% con 2000 ml de volumen con una duracin de 4 horas. Se miden los niveles de
creatinina en lquido peritoneal y plasma para clculo de d/p de creatinina de hora 2 y 4 y
los valores de glucosa en la solucin de dilisis a la hora 0, 2 y 4 del test a fin de valorar la
tasa de pasaje de la misma desde la cavidad al plasma.
Convencionalmente se toma el d/p de creatinina de hora 4 para la clasificacin del tipo de
transporte.
d/p creatinina hora 4
0,5 o menor
0,51 a 0,65
0,66 a 0,81
0,82 o mayor

Transporte
Lento
Promedio Lento
Promedio Rpido
Rpido

59

Fuente: Twardowski, TJ, Blood Purif 1988; 7:95.


(VER ANEXO)
Los pacientes con transporte rpido requerirn permanencias cortas y parte del da sin lquido
en el abdomen para evitar reabsorcin de fluidos y solutos. Si el paciente es anrico se debe
indicar adems un cambio lo suficientemente prolongado para dializancia de molculas de
mediano tamao. La cicladora es la mejor opcin para este tipo de transportadores.
En el paciente con transporte lento, el tiempo de equilibrio se realiza tardamente en un
intercambio. Son pacientes que suelen orillar la subdilisis, aun con los cuatro cambios
standard, sobre todo si son anricos. Presentan una importante ultrafiltracin, que a algunos
puede hasta deshidratarlos. Es un tipo de peritoneo de larga viabilidad, difcilmente
requiera bolsas de alta concentracin. La cicladora no es la mejor opcin para este tipo de
transporte.
Es mayor porcentaje de pacientes se encuentra en la franja de transportes promedio
(promedio rpido y promedio lento).
El transporte peritoneal puede permanecer estable o modificarse en el tiempo, generalmente
con una tendencia hacia el transporte rpido. Por so es importante realizar test en forma
peridica y luego de un episodio infeccioso o de cambio en la ultrafiltracin.
En los peritoneos de transporte rpido puede observarse mayor prdida de protenas por
lquido peritoneal, que pueden relacionarse con hipoalbuminemia, especialmente en los
pacientes que evolucionan hacia un transporte rpido como consecuencia de inflamacin
crnica.
La ultrafiltracin neta es la diferencia entre el volumen ultrafiltrado total y el reabsorbido.
60

En un intercambio se mide como la resta entre el volumen total drenado y el infundido.


Este es el resultado de la presin hidrosttica capilar y osmtica del lquido de dilisis y la
reabsorcin linftica que ocurre durante toda la permanencia.
En la prescripcin para cicladora es fundamental conocer el tipo de transporte para adaptar
los tiempos de los ciclos nocturnos a la velocidad de transporte. Sin embargo no es tan
determinante en la prescripcin de cambios manuales.
Actividad cotidiana
La prescripcin de dilisis peritoneal debe ser consensuada, dentro de lo posible, con
el paciente, tratando de respetar su actividad cotidiana, adaptando los horarios de los
intercambios a la misma. La dilisis incremental juega aqu un rol trascendental, as como
la flexibilidad y ajuste de la terapia a cada paciente (traje a medida).
Por ser una terapia de auto asistencia, es de fundamental importancia prevenir el agotamiento
del paciente. Se estima que en cambios manuales la menor permanencia debera ser de 4
horas y la mayor no superar 9 horas para permitir el descanso nocturno. No es aconsejable
que un paciente realice ms de 4 intercambios por da, exceptuando situaciones de
urgencia.
Algunos consejos cuando se inicia un programa
Antes de realizar el primer test de equilibrio se debe consensuar con el laboratorio el envo
de muestras. Si el laboratorio utiliza el mtodo de Jaff para medir creatinina, se debe
tomar una muestra de la bolsa al 2.27% (antes de ser utilizada) para el clculo del factor de
correccin (el mtodo de Jaff lee en forma errnea presencia de creatinina en un medio con
altas concentraciones de glucosa); de esta manera si se enva una muestra de la solucin de
dilisis sin utilizar y se le solicita al laboratorio que mida glucosa y creatinina, se obtendr
un resultado de ambas determinaciones aunque la solucin an no haya estado en contacto
con el paciente: esta muestra se denomina blanco. Con estos datos (valor de glucosa y
creatinina en la solucin sin infundir) se calcula el factor de correccin que determinar
en cunto interfiere la presencia de la glucosa para la lectura errnea de creatinina, con la
finalidad de poder corregir los valores de creatinina de hora 2 y 4.
El laboratorio debe estar advertido que recibir muestras con valores de glucosa mayores a
2000 mg/dl, para poder realizar las diluciones necesarias a fin de obtener el valor adecuado.
En general los laboratorios diluyen en 10 las muestras blanco y de hora 0, y en 5 las de
hora 2 y 4.
ASPECTOS DE LA PRESCRIPCION RELACIONADOS CON LA
TECNICA
Las estrategias de prescripcin para conseguir los objetivos de aclaramiento en Dilisis
Peritoneal crnica son tres:
Frecuencia de los intercambios diarios
61

Volumen individual de los intercambios


Composicin de las soluciones en cuanto a osmolaridad, electrolitos y
tampones.

Frecuencia de los intercambios diarios


La mayora de los pacientes en DPCA realizan cuatro intercambios diarios, siendo
la prescripcin usual de 4 x 2 litros en DPCA.
Los pacientes con FRR (Funcin Renal Residual) significativa pueden iniciar
la DP con tres o menos recambios diarios, realizando una dilisis peritoneal
incremental, definida como la cantidad de dilisis necesaria para complementar
las prdidas de funcin renal y alcanzar los objetivos de adecuacin propuestos (
es decir, un KT/V total de 1,7).
En una pauta incremental, se puede iniciar con un recambio nocturno, de 8-10
horas de duracin. Se puede agregar un recambio durante la maana cuando se
requiera mayor eliminacin de solutos, y un tercero por la tarde segn vayan
dndose los resultados.
En una pauta no incremental, se puede empezar directamente con tres recambios
diarios, que permaneceran una media de 8 horas en peritoneo. El plan con
cuatro recambios deja un periodo nocturno ms largo para facilitar el descanso
del paciente (9 horas), dejando para los 3 recambios restantes unos perodos
de permanencia aproximada de 5 horas, pero que pueden variar, segn las
ocupaciones del paciente.
El clearance de molculas medias, tales como la beta2microglobulina, est
determinado por el tiempo de contacto de la solucin con la membrana peritoneal.
Por lo que la dilisis incremental con un intercambio de 8-10 hs, puede ser
comparable a una dosis total de DP en lo referente al clearance de molculas
medias.
Siempre que sea necesario, es preferible un esquema que abarque las 24 hs del da
a uno intermitente, de tiempo parcial.
En DPA, se establece un perodo nocturno (DPNI) para el funcionamiento de la
cicladora, de 8-10 horas. Si se pauta el da hmedo (DPCC), la cicladora dejar un
volmen intraperitoneal al finalizar los ciclos, que se mantendr hasta la conexin
nocturna, en caso de una sola permanencia diurna (DPCC1), o se drenar y se
infundir un nuevo volumen de solucin en las horas del medioda, en caso de
dos permanencias diurnas (DPCC2). La realizacin de uno o dos intercambios
diurnos en DPA es una forma eficaz de aumentar el Kt/Vurea (un 30%) y en
mayor proporcin el ClCr (un 40%), por ser esas permanencias ms largas.
La UF durante el da se mejora con el segundo recambio de mayor concentracin
de glucosa, o por el uso de icodextrina.
La frecuencia de los ciclos en DPA oscila entre tres y seis en una sesin de 9
horas, que puede ser mayor en transportadores rpidos.
62

Volumen de los recambios


El volumen de los recambios tiene limitaciones en funcin de la capacidad de la
cavidad peritoneal, que est relacionada con el peso o la superficie corporal, con
la tolerancia del paciente y el riesgo de fugas y hernias, fundamentalmente.
Los volmenes comercialmente disponibles son: 1; 2 y 2,5 litros.
Los aumentos en los volmenes prescriptos producen aumentos proporcionales
en el Kt/Vurea y CCr.
Tanto en DPCA como en DPA, los recambios nocturnos pueden ser de mayor
volumen que los diurnos (por ej. diurno 2 L y nocturno 2,5 L).
Es importante considerar el riesgo de complicaciones mecnicas cuando se
incrementen los volmenes de infusin. La medicin de la presion intra-abdominal
(PIA) es un procedimiento sencillo aplicable a la prctica cotidiana .
(VER ANEXO)
Composicin de las soluciones: aspectos generales.
La composicin de la solucin de dilisis permite eliminar, equilibrar o infundir
solutos desde o hacia el paciente. La eliminacin de solutos en DP se realiza por
difusin y conveccin. El gradiente de concentracin electroqumico es la fuerza
que permite la difusin pasiva.
Para conseguir un balance negativo de fluidos, se aade un agente osmtico al
lquido de dilisis, aumentando la osmolaridad relativa. El gradiente osmtico
entre la sangre y el dializado, genera un movimiento de fluidos a travs de la
membrana peritoneal, que adems elimina solutos por conveccin.
Las soluciones de dilisis peritoneal consisten en agua, agentes osmticos,
tampones y electrolitos, complementados a veces con diferentes sustancias.
Las soluciones convencionales de dilisis peritoneal basadas en glucosa/lactato
utilizadas por largos perodos, pueden ocasionar efectos secundarios sobre
la membrana peritoneal y sus mecanismos de defensa, as como alteraciones
metablicas a nivel sistmico (hiperglucemia, hiperlipemia e incremento de peso
corporal).
Actualmente, existen soluciones ms biocompatibles, tanto en lo que respecta a
las soluciones en s mismas como en sus recipientes. Esto ha permitido obtener
soluciones con baja concentracin de productos de degradacin de la glucosa
(PDGs) y de productos de glicosilacin avanzada (AGEs) as como un pH ms
fisiolgico, reducindose significativamente los daos ocasionados a la membrana
peritoneal.
En nuestro pas, hasta el momento solo se hallan disponibles las soluciones
convencionales de glucosa /lactato y la de Icodextrina.
Se recomienda una prescripcin individualizada y el uso de soluciones de glucosa de la
menor concentracin posible.
63

a) Segn el agente osmtico:


- Glucosa:
Agente osmtico de bajo peso molecular (90-200 Daltons), es el ms comnmente usado
y comercialmente disponible, en bolsas de concentraciones al 1,36%, 2,27% y 3,86%,
correspondientes a dextrosa (glucosa monohidratada) al 1,5 %, 2,3 o 2,5 % y 4,25%.
La glucosa no es el agente osmtico ideal porque se absorbe fcilmente, conduciendo a
una baja ultrafiltracin y a complicaciones metablicas severas, as como efectos sobre
la membrana peritoneal a largo plazo que podran desencadenar complicaciones como la
esclerosis peritoneal encapsulante.
La enfermedad cardiovascular es la causa ms comn de morbi-mortalidad en estos
pacientes; el mantenimiento de la normovolemia es un componente fundamental de la
Dilisis Peritoneal adecuada.
La sobrehidratacin se asocia a hipertensin arterial, hipertrofia ventricular izquierda, falla
cardaca congestiva y mayores tasas de hospitalizacin.
Se recomienda utilizar las concentraciones ms bajas posibles en contenido de glucosa,
pero extremando al mismo tiempo el uso de todas las dems estrategias para mantener
la euvolemia (restriccin hdrica y sdica, diurticos de asa en dosis elevadas mientras
persista diuresis residual > 100 cc).
Puede ser necesario el uso de solucin hipertnica de dextrosa al 4,25% para mejorar la
ultrafiltracin, pero su uso sostenido debe evitarse. Excepciones seran pacientes aosos,
con insuficiencia cardiaca congestiva y relativamente poca perspectiva de sobrevida.
-Icodextrina:
Es un polmero de glucosa de 16800 Daltons, que se comercializa en concentracin al
7,5%. Permite una ultrafiltracin sostenida en recambios de permanencia prolongadas
(hasta 16 hs), similar a la obtenida con una dextrosa al 4,25%, debido a su escasa absorcin,
con un aclaramiento de solutos similar.
Las soluciones del polmero icodextrina son recomendadas para pacientes en DPCA
(recambio largo nocturno) y DPA (recambio diurno de 14-15 horas), con sobrecarga de
fluidos y baja ultrafiltracin peritoneal, transitoria o permanente. Aunque existen algunos
trabajos que muestran su uso dos veces diarias, hasta el momento slo se permite un
recambio diario. Un beneficio adicional de esta solucin es la disminucin de la exposicin
a la glucosa y la posible mejora del perfil lipdico.
Se han descrito reacciones adversas (erupciones cutneas y peritonitis con cultivo
negativo) como posible resultado de absorcin de maltosa u otros oligopolisacridos,
cuyas consecuencias metablicas a corto y a largo plazo se desconocen. Adems, en
los pacientes diabticos, puede enmascarar una hipoglucemia por interferencias con el
monitoreo domiciliario de la glucemia, segn el dispositivo utilizado para este fin. Esta
interferencia se puede presentar hasta 2 semanas despus de suspender la administracin de
Icodextrina. (Se puede consultar el listado de monitores de glucosa disponibles en el pas
64

y su compatibilidad con icodextrina en www.glucosesafety.com)


- Aminocidos:
Es una solucin de baja masa molecular, a base de aminocidos esenciales y no esenciales
al 1,1%. Los estudios realizados permiten recomendar esta solucin para personas con
diabetes, malnutridos o para evitar el aporte de glucosa, sean diabticos o no.
No se encuentra disponible an en nuestro pas.
b) Segn los electrolitos:
-Sodio:
La concentracin de sodio en las soluciones de DP vara entre 130-137 mmol/L.
En nuestro pas se encuentran disponibles las soluciones con 132 mEq/L.
-Calcio:
Actualmente no se conoce la concentracin ptima de calcio en las soluciones de DP.
Las soluciones disponibles en nuestro pas contienen 3,5 y 2,5 mEq/L.
Con soluciones de 3,5 mEq/L de calcio, asociadas al uso de quelantes clcicos y anlogos
de vitamina D, es frecuente la hipercalcemia, inhibicin de PTH y riesgo de calcificacin
extrasea.
Aqullas con concentraciones al 2,5 mEq/L, pueden producir estimulacin de la secrecin
de PTH, con exacerbacin del alto remodelado seo.
En consecuencia, la recomendacin actual es individualizar la concentracin a utilizar en
cada paciente en funcin de su situacin clnica y estado del metabolismo seo mineral.
-Magnesio:
Las soluciones disponibles pueden contener entre 0,5 y 1,5 mEq/L, tanto en DPCA como
en DPA.
La solucin de 1,5 mEq/L de Mg puede producir hipermagnesemia, que disminuir el nivel
de PTH, favoreciendo la enfermedad sea adinmica, pero a su vez hay bibliografa que le
adjudica al Mg un efecto protector contra las calcificaciones vasculares.
c) Segn el tampn:
Se utilizan para corregir la acidosis metablica en pacientes en DP.
-Lactato:
Es el nico tampn disponible en nuestro pas hasta la redaccin de estas recomendaciones.
Disponible en concentraciones de 35 y 40 mmol/L.
En algunos casos se asocia con dolor en la infusin. El lactato tiene una elevada tasa de
transporte peritoneal y de metabolizacin heptica; la tasa de desaparicin del dializado
es ms rpida en los primeros minutos de permanencia, tendiendo a cero en permanencias
largas. Se le atribuye un potente efecto vasodilatador perifrico, que afectara la contractilidad
miocrdica, reducira la presin arterial y podra alterar el metabolismo lipdico.
65

-Bicarbonato:
Es el tampn fisiolgico del organismo, por lo tanto, corrige la acidosis de una manera ms
fisiolgica que el lactato.
No se encuentra an disponible en nuestro pas.
-Soluciones mixtas:
Algunas presentaciones comerciales ofrecen soluciones mixtas, con concentraciones diversas
de lactato (10-35 mmol/L) y bicarbonato (2-25 mmol/L), de pH neutro o fisiolgico.
No se encuentran an disponibles en nuestro pas.
Bibliografa Sugerida:
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66

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Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239, 2011.

67

68

CAPITULO 7
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Dr. Roberto Barone

Peritonitis
Desde que se comenz a utilizar la dilisis peritoneal (DP) como terapia de reemplazo en la
insuficiencia renal crnica estado 5, se alcanz una constante mejora en el conocimiento
del manejo clnico, de laboratorio, de la farmacocintica de los antibiticos y en el desarrollo
tecnolgico de distintos tipos de catteres y dispositivos para eludir el ingreso de grmenes
a la cavidad peritoneal . A pesar de los avances mencionados, la peritonitis contina siendo,
aunque en menor medida respecto a los aos anteriores, la complicacin clnica mas
importante y causante del 15% de la falla del mtodo y del 2-3% de mortalidad. Alrededor
del 50 % de los pacientes desarrollan el primer episodio de peritonitis en el transcurso
del primer ao. La frecuencia en la aparicin de peritonitis es variada y afortunadamente
menor respecto a los inicios de la DPCA con series de 1,3 episodios por ao a 1 episodio
cada 40, 60 meses paciente y mejor an en los ltimos aos tanto en DPCA como en APD
, sin embargo an son observadas frecuencias elevadas de peritonitis incluso en pases de
alto desarrollo Tales variaciones se hallan ligadas a los adelantos mencionados y al grado
de especializacin de los centros.
Tras la aparicin de una peritonitis, los probables resultados son: curacin; extraccin del
catter por peritonitis refractaria con o sin laparotoma exploradora, dependiendo ella de
la persistencia y /o gravedad del cuadro y con transferencia del paciente a hemodilisis;
peritonitis esclerosante fulminante; peritonitis recurrente y fallecimiento. Por lo tanto
son de suma importancia el cultivo, el rescate de grmenes, asegurar que se cumpla el
tratamiento implementado, el seguimiento prudente y el conocimiento de los tiempos de
la evolucin favorable o desfavorable en razn de tomar las decisiones teraputicas ms
certeras y con menor riesgo para el paciente.

Etiopatogenia:
Aproximadamente el 80 % al 90 % de las peritonitis son de origen bacteriano.
En los ltimos aos, as como la mejora de los sistemas de desconeccin ha disminudo la
tasa de peritonitis, tambin la distribucin de los grmenes ha cambiado, con incremento
en la frecuencia de Gramnegativos (20-25%), a pesar de la predominancia de los
Staphylococcus epidermidis (30-45%) y aureus (10-20%) en la distribucin habitual. La
presencia de hongos se observa hasta en el 10% de las peritonitis y los cultivos negativos
hasta en el 20 % segun las series.

Puertas de entrada de grmenes a la cavidad peritoneal:


Nos permiten sospechar el origen de la peritonitis y determinar medidas preventivas
futuras.
69

Va intraluminal: Es la ms importante y origen ms frecuente de ingreso de grmenes.


stos penetran a travs de la luz del catter peritoneal generalmente por error en la tcnica
durante el procedimiento del cambio de bolsa , ya sea por contaminacin del sistema
de conexin y/o del lquido de dilisis ( bolsas rotas) . As tambin por la presencia de
biofilm intraluminal. En este ltimo caso, el estado de defensa del husped jugar un rol
importante. Las bacterias ms frecuentemente cultivadas son: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus y Acinetobacter.

Va periluminal: Ligada a la infeccin del orificio de salida del catter peritoneal


y/o del tnel subcutneo y a la presencia de biofilm en el pericatter, es la segunda
en importancia, no solamente en cuanto a la frecuencia en el acceso de los grmenes al
peritoneo , sino adems en que puede derivar en la extraccin del catter peritoneal. Los
grmenes ms frecuentemente asociados con esta puerta de entrada son: Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis , Pseudomonas, Proteus y levaduras.

Va transmural: A travs de la pared intestinal los grmenes ganan acceso a la cavidad


peritoneal desde la luz intestinal. Generalmente se asocia a enfermedad colnica diverticular,
apendicitis, constipacin, diarrea grave, estudios invasivos (colon por enema, endoscopas),
como as tambin de origen vesicular. Las peritonitis son ms frecuentemente a Gram (-) y
pueden ser polimicrobianas observndose a veces anaerobios y hongos.

Va ascendente: Se corresponde con el tracto genitourinario predominantemente en


mujeres; los grmenes ms frecuentemente observados son Pseudomonas y levaduras.

Va hematgena: Los grmenes ingresan al peritoneo por va sistmica a travs de los


capilares peritoneales en relacin con infeccin en otro sitio del organismo. Es la va que
siguen Streptococcus spp y Mycobacteriun spp.

Definicin
La peritonitis en dilisis peritoneal, es la inflamacin habitualmente de presentacin
aguda de la membrana peritoneal, provocada generalmente por el ingreso de grmenes a
la cavidad peritoneal.

Terminologa
Recurrente: Ocurre dentro de las 4 semanas de haberse completado el tratamiento de un
episodio previo con un organismo diferente.
Recada o recidiva: Se presenta dentro de las 4 semanas de haberse completado el
tratamiento de un episodio previo con el mismo organismo o cultivo negativo.
Repetida: Se presenta despus de las 4 semanas de terminado el tratamiento de un
episodio previo con el mismo microorganismo.
70

Refractaria: Permanece con lquido turbio luego de 5 das de tratamiento antibitico


apropiado.
Peritonitis relacionada con el catter: Peritonitis en conjunto con infeccin del sitio de
salida y/o tnel con el mismo organismo o cultivo negativo.

Seguimiento de las tasas de peritonitis


La frecuencia de presentacin de los episodios de peritonitis, es uno de los ndices ms
importantes para el seguimiento de los programas de dilisis peritoneal en el aspecto de
infecciones. La observacin peridica de los mismos, el anlisis de los agentes etiolgicos
y la frecuencia de stos, de alguna manera, pueden determinar medidas que contribuirn
en la disminucin de las infecciones, de la mortalidad y de la salida del tratamiento (falla
de la tcnica). A pesar de la reduccin de las tasas de infeccin desde los inicios de
la DP, an existen programas con elevada frecuencia de peritonitis y por debajo de las
recomendaciones del comit de infecciones de la ISPD, que sugiere no ms de 1 episodio
cada 18 meses/ paciente ( tasa 0,67 ao).
El tiempo de riesgo se cuenta desde el implante del catter peritoneal.
El seguimiento se expresa como frecuencia o como tasa de peritonitis.

Frecuencia de Peritonitis:
FP= Suma de meses-paciente / Nro de peritonitis
Ejemplo: 14 pacientes durante 15 meses = 210 meses-paciente
Episodios de peritonitis = 9
210 / 9 = 23.33
O sea un episodio cada 23,33 meses-paciente

Tasa de peritonitis:
Se la expresa como tasa anual:
TP= Nro de Peritonitis / (Meses de tratamiento / 12 meses)
TP= 9 / (210 / 12) = 0,51
Cualquiera de estas dos maneras de expresin tambin puede ser aplicada por agente
etiolgico, por ejemplo: 1 episodio cada X meses-paciente para Staphylococcus coagulasanegativo.
Otra forma de seguimiento de las infecciones y en particular en la compliance del
entrenamiento del paciente, es a travs de la permanencia libre de peritonitis en el primer
ao del tratamiento. Generalmente se utiliza el mtodo estadstico de supervivencia de
Kaplan-Meier tomando como el denominado punto final al primer episodio de peritonitis.
El monitoreo de la tasa de peritonitis en conjunto con el clculo de la permanencia libre de
peritonitis, como as tambin la tasa de peritonitis por grmen, son importantes para encarar
acciones de prevencin, fundamentalmente en cuanto a entrenamiento y reentrenamiento
de los pacientes .
71

Diagnstico:
El diagnstico de peritonitis depende de criterios clnicos y de laboratorio. Las
manifestaciones clnicas son variadas: el paciente puede presentarse asintomtico y con
lquido turbio o con sensacin de malestar abdominal y abdomen blando hasta intenso
dolor abdominal con signos de rebote y aspecto de abdomen agudo. Con ausencia de ruidos
hidroareos o abundantes; con diarrea o constipacin; sensacin de nuseas y /o vmitos.
La hipertermia y escalofros se observa en menos del 30% de las peritonitis.
A diferencia de las peritonitis por otras causas, la presencia de leucocitosis perifrica no
supera el 25% de los episodios, por lo cual no es norma la realizacin de hemograma.
La presencia de lquido peritoneal de aspecto turbio se observa en aproximadamente 97%
al 100% de las peritonitis. El aspecto puede ser desde ligera a mxima turbidez hasta
aspecto lechoso, con mnima o abundante fibrina en forma de hilachas o pelotones.
Es importante para el paciente reconocer el aspecto habitual del lquido peritoneal,
generalmente transparente y brilloso o amarillo mbar, dependiendo esa intensidad del
nivel de uremia del paciente. Adems, cabe destacar que muchas veces el paciente puede
presentar intenso dolor abdominal con lquido claro en el intercambio previo inmediato,
por lo que en stos casos, a pesar de la explicacin del paciente cuando se contacta con la
Unidad, se le indicar repetir nuevamente el intercambio de bolsa.
La turbidez del lquido puede tambin ser de tinte hemtico, secundaria a traumatismo por
desplazamiento del catter sobre la superficie peritoneal, perodo menstrual, peritonitis,
etc. La presencia de diarrea intensa en ausencia de peritonitis , tambin puede provocar la
aparicin de lquido peritoneal opaco y de leve turbidez.
El recuento de leucocitos en el lquido peritoneal es el mtodo diagnstico ms importante.
En condiciones normales el lquido peritoneal contiene monocitos, macrfagos y linfcitos.
El recuento celular normal es de hasta 100 clulas / L en DPCA. El diagnstico de
peritonitis se realiza ante la presencia de ms de 100 clulas / L con ms del 50%
de polimorfonucleares. Es posible, en ausencia de peritonitis, observar mayor nmero
de clulas por concentracin en el escaso volmen residual en dilisis intermitente con
peritoneo seco.
En los pacientes que se hallan en DPCA, la observacin de turbidez del efluente y el recuento
de clulas no suelen ofrecer dificultades para el diagnstico dado el tiempo de permanencia
del lquido peritoneal entre cada cambio, sin embargo en la modalidad de dilisis peritoneal
automatizada (DPA) , la corta permanencia entre cada ciclo puede dificultar la interpretacin
del recuento celular total , quizs no llegando a ms de 100 clulas, por lo que el recuento
diferencial y el porcentaje de polimorfonucleares determinarn el diagnstico. Por otra
parte, ante la duda , ms an cuando el paciente no presenta sintomatologa de dolor, es
conveniente infundir al menos 1 litro de lquido peritoneal y analizarlo luego de 2 horas
de permanencia.
La presencia de microorganismos en la tincin de Gram, es otro elemento que contribuye al
diagnstico pero no es imprescindible, suele ser positiva entre el 9% y 40% de las peritonitis.
72

No obstante cuando es positiva, la posibilidad de rescate de grmenes supera el 85% .


Otro signo a tener en cuenta es la disminucin de la ultrafiltracin que se produce
secundariamente a la congestin peritoneal, con aumento en la transferencia de solutos,
disipacin del efecto osmtico, dado el aumento en la reabsorcin de la glucosa del lquido
peritoneal (falla de membrana Tipo I ) y adems por probable efecto obstructivo de la
fibrina sobre los poros del catter dificultando el drenaje.
Segn la ISPD con dos de los siguientes tres criterios es suficiente para el diagnstico
de peritonitis:
- Lquido peritoneal turbio con recuento de leucocitos mayor a 100 por microlitro,
con ms del 50 % de neutrfilos.
- Dolor
- Presencia de microorganismo.

Terapia Emprica
Las recomendaciones para el tratamiento de las peritonitis en diIisis peritoneal, tanto en
la terapia emprica como en el tratamiento especfico que se describir en los prrafos
subsiguientes, se hallan basados en los lineamientos sugeridos por la Sociedad Internacional
de Dilisis Peritoneal (ISPD) en 2010.
Una vez realizado el diagnstico de peritonitis, an sin la identificacin del microorganismo
causante, se debe iniciar el tratamiento de manera inmediata. Dependiendo del cuadro
clnico, se puede considerar la posibilidad de hospitalizacin o el manejo ambulatorio con
controles frecuentes; esta decisin depender de la intensidad del dolor, de parmetros
hemodinmicos y de la ansiedad que provoque en el paciente el cuadro clnico que presenta,
impidindole hacerse cargo del tratamiento en su domicilio.
En primer trmino, segn la intensidad del dolor, conviene realizar un intercambio de lavado
de la cavidad peritoneal que aliviar el malestar abdominal e iniciar luego la dosis de carga
del tratamiento intraperitoneal con los antibiticos segn el esquema elegido y heparina
(aproximadamente 2500 - 5000 unidades en la bolsa) con la finalidad de reducir la fibrina
que dificulta la ultrafiltracin. La utilizacin de aproximadamente 3 cc de lidocana al 2%
intraperitoneal alivia considerablemente el dolor . Todo procedimiento de colocacin de
medicacin en la bolsa de dilisis, se debe realizar con tcnica estril, aplicando en el
puerto de medicacin solucin de iodopovidona, alcohol al 70%, clorhexidina, etc. al
menos 5 minutos antes de la instilacin del medicamento.
La terapia emprica implica cobertura para los microorganismos Grampositivos y
Gramnegativos ms frecuentemente detectados en las peritonitis ligadas a la dilisis
peritoneal, a la espera de los resultados de la tincin de Gram y del rescate de grmenes en
los procesos de cultivo de la muestra. No existen indicaciones definitivas. Las siguientes
recomendaciones surgen de las experiencias publicadas y del Comit de Infecciones de la
sociedad internacional .
73

La historia microbiolgica del programa de Dilisis Peritoneal, la historia bacteriolgica


del paciente, y las recomendaciones internacionales determinarn el esquema de tratamiento
emprico a emplear. Para el espectro de los Gram positivos la recomendacin es por via
intraperitoneal, una cefalosporina de 1ra. generacin o Vancomicina. El antecedente de
resistencia a la meticilina de los grmenes (superior al 10%) contribuir en la determinacin
del uso de vancomicina. Para los Gramnegativos, tambin por via intraperitoneal, se
puede optar por una cefalosporina de 3ra. Generacin o un aminoglucsido (figura 1). Es
conveniente para pacientes que mantienen funcin renal residual , eludir los antibiticos
nefrotxicos.

TRATAMIENTO EMPIRICO INTRAPERITONEAL


(6 hs de permanencia)

Gram (+)

Gram (-)

0 6 hs
Cefalosporinas de 1ra
Generacin o Vancomicina

Cefalosporinas de 3ra
Generacin o Aminoglucsidos

Convenir el seguimiento del tratamiento en curso


Esperar los resultados de sensibilidad antibitica

Figura 1

Terapia Especfica
Cuando el grmen es identificado, se debe proceder segn la sensibilidad. No obstante, las
recomendaciones para el tratamiento de los distintos microorganismos ms frecuentes se
detallan a continuacin:

74

Gram Positivos
Estafilococo coagulasa negativo: Se continuar slo con la cobertura iniciada para los
grmenes Gram positivos o segn la sensibilidad antibitica (figura 2). Se tratar durante
14 das. En caso de infeccin del orifcio de salida del catter y/o tnel se extender a 21
das. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejora se recultivar y se considerar la
posibilidad de extraccin del catter .

Otros Gram (+) incluyendo estafilococos coagulasa (-)


Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad
Suspender cobertura para Gram (-)

Evaluar mejora clnica y repetir recuento celular a los 3-5 das

Mejora clnica

Sin mejora
(Persisten sntomas- lquido turbio)
Re cultivar y evaluar

14 das de terapia.
Con infeccin sitio de salida o tnel
14 a 21 das de terapia
y considerar remocin del catter

Sin mejora a los 5 das


Remocin del catter

Figura 2

Staphylococcus aureus: Se suspender la cobertura para microorganismos Gram negativos,


se continuar com el antibitico inicial para Gram positivos agregando adems rifampicina
(figura 3). En caso de haberse iniciado el tratamiento emprico con cefalosporinas, se cambiar
a vancomicina o teicoplanina si el grmen fuera resistente a la meticilina. La duracin del
tratamiento con evolucin favorable ser de 21 das. Si aproximadamente a las 96 hs. no
existiera mejora se recultivar y se considerar la posibilidad de extraccin del catter.

75

Staphylococcus Aureus
Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad
Suspender cobertura para Gram (-)

Si es SARM, ajustar tratamiento con vancomicina o teicoplanina


Agregar rifampicina 600 mg / da (5-7 das) (450 mg/ da si el peso < 50 kg)
Evaluar mejora clnica, repetir Rcto celular a los 3-5 das
Mejora clnica

Sin mejora
(Persisten sntomas- lquido turbio)
Recultivar y evaluar

21 das de terapia.
Con infeccin sitio de salida o tunel
la remocin del catter podra ser
considerada

Sin mejora a los 5 das


Remocin del catter

Figura 3

Enterococcus spp: Se suspender el tratamiento inicial y se comenzar con ampicilina


a la dosis de 125 mg / litro en cada intercambio (continuo), se podr continuar o agregar
un aminoglucsido. Si el grmen es resistente a la ampicilina , se sugiere vancomicina.
Se podr considerar el uso de quinupristn o daptomicina o linezolida ante la aparicin de
resistencia a la vancomicina. La duracin del tratamiento con evolucin favorable ser de
21 das. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejora se recultivar y se considerar
la posibilidad de extraccin del catter (figura 4).

76

Enterococcus spp/ Streptococcus spp


Discontinuar tratamiento inicial
Ampicilina 125 mg /L bolsa, considerar aminoglucsido
Si es ampicilina resistente vancomicina , si EVR quinupristn,
daptomicina o linezolida
Evaluar mejora clnica, repetir Rcto celular a los 3-5 das
Mejora clnica
Sin mejora
(Persisten sntomas - lquido turbio)
recultivar y evaluar
14 das de terapia (Streptococcus spp).
21 das de terapia (Enterococcus spp).
Con infeccin sitio de salida o tnel
la remocin del catter podra ser
considerada. Terapia 21 das

Sin mejora a los 5 das


Remocin del catter

Figura 4

Gram negativos:
Pseudomonas spp: Bacilos aerobios estrictos, con elevado ndice de fracaso de los
tratamientos de este tipo de peritonitis. Las ltimas recomendaciones de la ISPD, contemplan
dos situaciones, sin y con infeccin del sitio de salida/tnel ( figura 5). En el primer caso,
se sugiere dos antibiticos con actividad para estos grmenes, por ejemplo continuar con
ceftazidima y agregar segn sensibilidad antibitica un aminoglucsido, quinolona oral,
piperacilina, etc. La duracin del tratamiento ser de 3 semanas ante la evolucin favorable.
Si no existiera mejora aproximadamente a las 96 hs., se debera recultivar y evaluar. De no
mejorar en 5 das, retirar el catter y continuar la terapia al menos dos semanas ms por va
I.V. Es conveniente evaluar colecciones intraabdominales con ultrasonido y/o tomografa
computada.
En la segunda situacin, coexistiendo la peritonitis con infeccin del orificio de salida/
tnel, se recomienda la remocin del mismo y continuar el tratamiento antibitico durante
al menos dos semanas.

77

Pseudomonas spp
Con infeccin del
catter con o sin ATB
previo

Sin infeccin del


catter
2 ATB vg: (quinolona oral,
ceftazidima, cefepime, tobramicina,
piperacilina)

Retirar el catter

Evaluar mejora clnica,


repetir y Rcto celular a los
3-5 das

Mejora clnica
Terapia 21 das

Continuar terapia oral y/o


sistmica al menos 2
semanas

Sin mejora clnica


(Persisten sntomas-lquido
turbio) recultivar y evaluar

Sin mejora clnica x 5 das


Remover catter

Figura 5

Otros Gram negativos


En este grupo, a diferencia de las recomendaciones de 2005, el Comit para el tratamiento
de las infecciones peritoneales, estableci un esquema de terapia para la mayora de
los grmenes Gram negativos, especialmente de la familia Enterobacteriaceae (bacilos
anaerbios facultativos) y otro para Stenotrophomonas (bacterias aerobias, primeramente
denominadas Pseudomonas maltophilia, luego Xantomonas maltophilia y actualmente
Stenotrophomonas maltophilia).
Respecto a las peritonitis por microorganismos de la famlia Enterobacteriaceae, se
debe ajustar el tratamiento a la sensibilidad antibitica observada, por ejemplo, con una
cefalosporina de 3ra. Generacin. De existir evolucin favorable se completar la terapia
entre 14 y 21 das. En el caso de persistir la sintomatologia y el lquido peritoneal turbio, se
recomienda remover el catter y continuar el tratamiento antibitico ( figura 6). En el caso
que la peritonitis fuese secundaria a los denominados microorganismos SPICE (Serratia,
Pseudomonas, Enterobacter e Indol positivos como Providencia y Citrobacter) que tienen
alto ndice de recada se sugiere el uso de dos antibiticos.
Cuando la peritonitis es secundaria a una Stenotrophomona la recomendacin es el
tratamiento con dos antibiticos de diferente mecanismo de accin antibacteriano. Evaluar
78

la evolucin en las siguientes 96 hs., de resultar favorable, se aconseja continuar con el


tratamiento durante 3 a 4 semanas; por el contrario, si no existiera mejora, se aconseja
retirar el catter y completar el tratamiento antibitico .

Otros Gram Negativos


E. coli. Proteus,
Klebsiella, etc.

Stenotrophomonas

Ajustar sensibilidad ATB,


cefalosporinas 3ra
generacin . (ceftazidima,
cefepime ?)

2 ATB (mecanismos diferentes)


trimetropina/sulfametoxazol
ticarcilina/ clavulnico,
minociclina
Evaluar mejora clnica,
repetir Rcto celular a los 35 das

Evaluar mejora clnica,


repetir Rcto celular a los 35 das

Mejora clnica
Terapia 14-21 das

Sin mejoraclnica
(Persisten sntomas-lquido
turbio) Retirar catter

Mejora clnica
Terapia 21 - 28 das

Figura 6

Peritonitis polimicrobiana
Se consideran las siguientes situaciones: presencia de mltiples grmenes Gram negativos,
microorganismos Gram positivos y Gram negativos simultneamente , o bien mltiples
grmenes Gram positivos (figura 7). En el primer caso, existe una elevada sospecha
de perforacin de vscera hueca, ms an ante la presencia de hongos, por lo que es
mandatorio la hospitalizacin del paciente, la cobertura antibitica para grmenes aerobios
entre otros Enterococcus spp y anaerobios con la pertinente y urgente interconsulta con
el equipo quirrgico e infectologa dada la posibilidad de una inminente laparotoma
exploradora. Si la evaluacin clnica-quirrgica y estudios complementarios (ultrasonido,
tomografia, laboratorio, etc) determinan la exploracin quirrgica con el hallazgo de
patologia intraabdominal (colecciones, abscesos, etc), luego de la misma con retiro del
catter continuar el esquema teraputico, por ejemplo: ampicilina + metronidazol +
cefalosporina de 3ra generacin aminoglucsido (evaluar antibiograma). El tiempo de
tratamiento ser no menor a 14 das segn la evolucin.
79

En la segunda situacin, cuando en el cultivo del efluente desarrollan mltiples grmenes


Gram (+), se interpreta como contaminacin de tacto durante el procedimiento del
intercambio y la posibilidad de infeccin concomitante del orifcio de salida del catter
peritoneal. El tratamiento consistir en la continuidad de la terapia emprica para grmenes
Gram (+) o segn los microorganismos que desarrollen y la observacin del antibiograma.
La duracin del tratamiento ser de 21 das si no existe infeccin del orificio de salida del
catter y/o tnel, caso contrario se sugiere la extraccin del catter.

Peritonitis polimicrobiana (das 1- 3)


Mltiples Gram (-) o Mixta
(Gram (+) / G (-)
Considerar trastorno GI

Mltiples Gram (+)


-Contaminacin de tacto
Considerar infeccin catter

Metronidazol +
ampicilina,ceftazidima o
aminoglucsido

Continuar tratamiento
segn sensibilidad

Urgente evaluacin
quirrgica

Si laparotoma patologa
intraabdominal , absceso
retirar catter

Sin infeccin del Sitio de salida /


tunel continuar tratamiento
ATB

Con infeccin del Sitio de


salida / tunel
Remover catter

Continuar terapia ATB 21 das


segn respuesta clnica

Terapia ATB: 14 das


Figura 7

Cultivo Negativo
El Comit de la Sociedad Internacional de Dilisis Peritoneal para el Tratamiento de las
Peritonitis del ao 2010 sugiere que iniciada la terapia emprica y no habindose obtenido
desarrollo de grmenes, ante la mejora de la infeccin se tendra que continuar con el
tratamiento durante 14 das. En caso de no existir mejora, repetir los exmenes de laboratorio
con cultivos para los microorganismos comunes, los exigentes (ureaplasmas, micoplasmas,
clamidias, Granulicatella spp., etc.), y los poco frecuentes (hongos, aeromonas, etc.). Si
el cultivo resultara positivo se ajustar el esquema antibitico, si el cultivo fuera negativo
80

y la evolucin es favorable, se continuar el tratamiento por el lapso de 14 das. Si no


existiera mejora, se aconseja retirar el catter y continuar con los antibiticos dos semanas
ms (figura 8).

Cultivo Negativo
Das 1 y 2
Terapia Emprica
Da 3 -Cultivo NegativoEvaluacin clnica
Recuento de clulas y frmula
Mejora clnica infeccin en
resolucin
Terapia inicial 14 das

Infeccin no resuelta. Cultivos para


organismos poco comunes
Virus, micoplasma, micobacterias, legionella,
hongos?

Cultivo (+)
Ajustar terapia
Tiempo de tratamiento
segn germen

Cultivo (-)

Mejora clnica
Contina ATB
14 das

Sin mejora (5 das)


Retirar catter
Terapia ATB
14 das post remocin

Figura 8

Peritonitis Mictica
La frecuencia de aparicin de peritonitis mictica, es de aproximadamente 2% - 10 % del total.
Clnicamente no difiere de los sntomas observados en las de origen bacteriano y tampoco en las
puertas de ingreso de los grmenes. Sin embargo, existen factores de riesgo a tener en cuenta en
la aparicin de estas infecciones: tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro,
peritonitis bacteriana reciente, diabetes, hospitalizacin, husped inmunocomprometido,
candidiasis extraperitoneal, desnutricin , perforacin intestinal, etc . El 90 % de los hongos
son de la especie Cndida y entre ellas C. albicans como la ms frecuente. Ante la posibilidad de
colonizacin del catter peritoneal y difcil resolucin de la infeccin, dada la mala penetracin
de los antimicticos en la cavidad peritoneal que adems son irritantes y dolorosos, y a los efectos
de preservar la membrana peritoneal, la extraccin del catter es la indicacin mas apropiada.
Por otra parte, ante la evidencia de hongos se aconseja iniciar tratamiento con anfotericina B
por va parenteral junto con 5fluocitocina. La identificacin del hongo nos puede ayudar para
utilizar un tratamiento mas especfico (Figura 9).
81

Hongo identificado
Remover catter
Terapia inicial

voriconazole 200 mg IV (2xda)


( 5 semanas) o fluconazol 200

fluocitocina +
anfotericina B (IV)

mg 10 das

o
posaconazole 400 mg
2 x da 6 meses

Candida
Albicans

caspofungina
70mg IV carga
50 mg manten.

Hongos
filamentosos
Figura 9

Aspergillus

Candida
no albicans

Utilizacin intermitente o continua de los antibiticos


En los ltimos aos, los esquemas de tratamiento se han modificado respecto al uso contnuo
o intermitente de los antibiticos. Denominamos uso continuo a la aplicacin del antibitico
en cada intercambio de dilisis y uso intermitente a la instilacin del antibitico en un
intercambio del da o en cambios alternos.
Es evidente que la administracin intermitente de los antibiticos es menos tediosa y de fcil
manejo. Para que un antibitico pueda ser administrado en forma intermitente, debe tener
la propiedad del llamado efecto post antibitico como en el caso de los aminoglucsidos
que producen, independientemente de la concentracin, actuando a nivel de los ribosomas,
una alteracin en la lectura del ARN mensajero ejerciendo accin bactericida. Por otra
parte, stos antibiticos tienen otro efecto dosis-dependiente a travs de lesin de la pared
celular. Para el caso de drogas como la vancomicina y cefalosporinas que logran el efecto
deseado a travs de la Concentracin Inhibitoria Mnima, depender de la farmacocintica
y /o de altas concentraciones sricas para llegar a niveles teraputicos. Sin embargo, en el
caso de las cefalosporinas, puede darse que dichos niveles no sean alcanzados durante las
24 horas. Por otra parte, es importante tener en cuenta la necesidad de una permanencia de
6 hs. del antibitico en la solucin de dilisis hasta el siguiente intercambio para obtener
82

una absorcin adecuada. Adems, respecto al uso de las cefalosporinas en las peritonitis
que cursan los pacientes en APD, la frecuencia de los ciclos determina un lavado
del antibitico de la cavidad peritoneal no alcanzando probablemente la concentracin
inhibitoria mnima necesaria, por lo que medidas tales como la transitoria modificacin en
la programacin de la cicladora aumentando la permanencia del lquido entre los ciclos o el
pasaje a sistema manual por algunos das hasta la resolucin del cuadro son recomendadas
como as tambin el agregado de una dosis del antibitico en un cambio manual extra
(opinin)
Respecto a la vancomicina, Bastani observ que la absorcin de la vancomicina por
va intraperitoneal es del 74 % con el peritoneo inflamado y del 51 % con el peritoneo
no inflamado. Bunke y Pancorbo encontraron similares niveles de absorcin, 54 %
y 65 % respectivamente con el peritoneo no inflamado. Teniendo en cuenta las ltimas
consideraciones, conociendo que la absorcin de la vancomicina intraperitoneal es mayor
con el peritoneo inflamado y disminuira con la mejora del paciente, la dosis a nivel
intraperitoneal podra ser ineficiente con niveles sricos de vancomicina por debajo de
la CIM (15g/ml), disminuyendo el porcentaje de curacin, con recadas o peritonitis
refractarias.

Tabla 1. Dosis intermitente de antibiticos


Automatizada
Cefepima

en

Dilisis Peritoneal

1 gr. IP por da en intercambio de larga permanencia.


Dosis carga 30 mg /kg
Mantenimiento: 15 mg /kg IP cada 3-5 das

Cefazoln

20 mg / kg por da IP en intercambio de larga permanencia.

Tobramicina

Dosis carga 1.5 mg /kg da IP. Mantenimiento: 0.5 mg/kg da


en intercambio de larga permanencia.
200 mg IP en un intercambio cada 24-48 hs.

Fluconazol

83

84

Bibliografa Sugerida:
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86

CAPITULO 8
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL
Dra.Rosanna Garfalo
La infeccin del orificio de salida es una de las principales causas de retirada del catter
peritoneal.
La disminucin en la incidencia de peritonitis observada por el avance de las medidas
tcnicas, conectologa y prevencin, no ha impactado proporcionalmente en el nmero de
infecciones del orificio de salida y tnel. A su vez, cuando se asocian a peritonitis, stas
tienen peor pronstico, con mayor probabilidad de remocin del catter.
La infeccin puede afectar la zona del orificio de salida, luego el cuff externo, el tnel
y finalmente el cuff interno. Las distintas publicaciones muestran tasas de 0,18 a 0,30
episodios/paciente /ao.

Evaluacin del orificio de salida


Se debe realizar la evaluacin del orificio de salida en cada control del paciente. Para ello,
una de las ms usadas es la clasificacin de Twardowski. Del mismo modo, tambin es
muy til la clasificacin de la ISPD ( *)
1) Orificio perfecto
Con ms de 6 meses de evolucin
Epitelio maduro en el tracto sinusal
Seco o ligera secrecin serosa
No eritema
No granuloma
No forma costra ms de una vez por semana
2) Orificio bueno
Algo de tejido de granulacin con epitelio o mucosa
Tracto sinusal seco o ligera secrecin serosa
No forma costra ms frecuentemente que 2 das
3) Orificio equvoco
Algo de tejido de granulacin exuberante alrededor del seno
Secrecin serosa
No dolor ni induracin
Eritema alrededor menor a 13 mm
4) Orificio con infeccin aguda
Dolor, induracin y enrojecimiento mayor a 13 mm
Tejido de granulacin exuberante
Duracin menor a 4 semanas
87

5) Orificio con infeccin crnica


Exudado, tejido de granulacin con ms de 4 semanas de evolucin
sin dolor, induracin ni enrojecimiento
6) Orificio traumatizado
Dolor, sangrado y eritema
7) Tnel infectado
Edema, eritema y/o dolor a lo largo del trayecto del tnel.
Puede asociarse a secrecin purulenta, hemorrgica o serosa espontnea o a la presin.
En ocasiones no aparecen sntomas quedando la infeccin oculta, o se detecta solo por
ecografa. Esto se asocia a mayor riesgo de Peritonitis.
Diagnstico de infeccin
El drenaje purulento indica infeccin. Tambin puede presentarse eritema, edema y dolor.
En algunas circunstancias la existencia de costra o eritema solos, no necesariamente
indican infeccin.
Conducta y tratamiento
Primeramente en todos los casos se tomarn medidas locales
Tomar muestra de cultivo si hay exudado purulento
Evitar traumatismos
Cauterizar el tejido de granulacin con Nitrato de Plata
Puede realizarse tratamiento tpico coadyuvante con suero salino al 0,9% o
hipertnico al 20% o antispticos.
Incrementar la frecuencia de los cuidados locales a 2 a 3 veces al da
En el orificio equvoco iniciar tratamiento con agentes antimicrobianos tpicos como
Mupirocina o Gentamicina en crema, o Ciprofloxacina en gotas oftlmicas , y antisptico
como Iodo povidona o amuchina al 3 % o al 10 %.
Si no mejora o hay signos de infeccin aguda iniciar tratamiento antibitico emprico
cubriendo Gram positivos (Staphylococcus aureus) como cefalosporinas de primera
generacin, quinolonas o TMP/SXZ.
Si el paciente tiene historia de infeccin por Pseudomona Aeruginosa el tratamiento debera
ser con Quinolonas.
Principales grmenes causantes:
Gram positivos: Staphylococcus Aureus
Estafilococo Coagulasa Negativo
Corynebacterias
Gram Negativos: Pseudomona
E Coli
Enterobacter spp
Serratia marcecens
88

Otros: Mycobacterias
Actynomices
Hongos (Cndida y Zygomycosis)
El 70% son causada por Stafilococcus aureus y Pseudomona aeruginosa.
Adecuar el tratamiento ATB segn el resultado del cultivo.
Para el Stafilococcus aureus agregar Rifampicina 600 mg/dia por 7 das. No darla nunca
como monoterapia.
En la infeccin por Pseudomona aeruginosa si la resolucin es lenta o es recurrente dar un
segundo antibitico antipseudomona, aminoglucsidos o Cefatzidima IP por ejemplo.
El tratamiento debe continuar hasta que el sitio de salida est normal, mnimamente 2
semanas y probablemente sea necesario 3 semanas en infecciones por Pseudomona
aeruginosa.
Si luego de un tratamiento prolongado con el ATB adecuado no se resuelve la infeccin,
se puede reemplazar el catter estando bajo tratamiento ATB o , como alternativa, la
exteriorizacin del manguito externo y pelado. Tras este procedimiento hasta un 50% de
las infecciones por Estafilococo A se asocian a peritonitis, lo que lleva a retirada del catter
frecuentemente.
Si se sospecha infeccin del tnel realizar evaluacin mediante ecografa.
Evaluar portadores nasales de Stafilococcus aureus . Tratar con Mupirocina, TMS o
Rifampicina.

Antibiticos pasibles de ser usados en infeccin del sitio de salida y tnel


Amoxicilina
500 1000 mg (2 veces al da)
Cefalexina
500 mg (3 a 4 veces al da)
Cefadroxilo
500 mg (3 veces al dia)
Ciprofloxacina
250 - 500 mg (2 veces al da)
Claritromicina
500 mg (2 veces al da o por da)
Eritromicina
500 mg (4 veces al da)
Fluconazol
200 mg (por 2 das luego 100 mg/da)
Isoniazida
200300 mg (por da)
Linezolid
400600 mg (2 veces al da)
Metronidazol
400 mg (4 veces al da)
Pirazinamida
2535 mg/kg (3 veces por semana)
Rifampicina
300 mg (2 veces al da)
Trimetroprima/sulfametoxazol 80/400 mg (2 veces por da)
Tratamiento de la infeccin crnica del orificio de salida/tnel
Inicio de tratamiento: igual que en la infeccin aguda.
89

Si ya ha recibido tratamiento previo: cambiar el antibitico segn sensibilidad o asociar un


segundo frmaco.
48 horas: Ajustar tratamiento segn cultivo y antibiograma.
Seguimiento: control clnico muy frecuente, y nuevos cultivos cada dos semanas.
Si la infeccin reaparece de forma repetida despus de mejora, considerar terapia antibitica
crnica.
Si no mejora tras un mes de tratamiento, sospechar infeccin del dacron/tnel y tratarlo
como tal.
Si se asocia a peritonitis, considerar retirada del catter (Ver tratamiento de peritonitis).
Se recomienda utilizar profilaxis antifngica en tratamientos prolongados hasta finalizar
el tratamiento antibitico.

Infeccin del dacron (cuff)/tnel


Tratamiento inicial: Antibitico basado en el resultado de la tincin de Gram.
48 horas: Ajustar tratamiento segn cultivo y antibiograma.
Seguimiento: Reevaluar cada 2 semanas y cultivos mensuales.
Si no hay mejora: considerar el pelado del dacron o incluso la retirada del catter.

Cuidados del orificio de salida en el postoperatorio


Entre 5 y 7 das luego del implante se realiza la primera curacin, excepto que presente
humedad o sangrado. Se valora la cicatrizacin y se retiran los puntos de sutura entre
7 y 14 das. Se realiza la curacin con tcnica estril, curando el orificio de salida con
Solucin Fisiolgica y secndolo totalmente para evitar el desarrollo de bacterias debido
a la humedad; luego cubrir con gasa estril. El resto de la piel alrededor del orificio y la
cicatriz quirrgica se limpia con un desinfectante tipo Iodo Povidona. Colocar el catter en
posicin natural e inmovilizarlo para que no se produzca torsin, presin y/o traccin sobre
el orificio de salida.

Cuidado crnico del sitio de salida epitelizado

La curacin del orificio de salida cicatrizado coincide con el aseo diario personal.
Lavado con agua y jabn lquido o champ neutro . En los casos de riesgo (diabticos,
deficitaria higiene personal, etc) se puede utilizar antisptico, amuchina.
Secarlo con gasa estril
Cubrirlo con gasa y fijarlo, evitando el contacto con la regin perineal. Puede
quedar descubierto una vez que est totalmente cicatrizado, ad referndum del
Equipo de Salud.
Siempre debe permanecer fijado a fin de evitar el movimiento de pistn y
microtraumatismo.
90

No remover costras con fuerza.


Evitar el rascado
No sumergir en agua de piscinas, mar o ros: deben usar bolsa impermeable para
nadar (por ejemplo bolsa de colostoma).

Bibliografa Sugerida:
1.
2.
3.
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7.

Recommendations for treatment of pathologic exit-site. PDI Vol 16 Suplem 3. 1996


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Exit-site care with Ciprofloxacin otologic solucion prevents polyurethane catheter infection in
Peritoneal Dialysis patients, PDI vol 20, pp 209-214. 2000
Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal de la Sociedad Espaola de Nefrologa. 2005
Tratado de Dilisis Peritoneal, Jess Montenegro, 2009.
Peritoneal Dialysis-related Infections Recommendations, ISPD. Update 2010
Validation of the exit-site scoring system, PDI Vol 31 pp 698-700.2011

91

92

CAPITULO 9
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS DE LA DILISIS PERITONEAL
Silvia C. Predari*, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutirrez, Jorge E. Santoianni
Departamento de Microbiologa, Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari UBA. *Correspondencia. E-mail: predari.silvia@lanari.fmed.uba.ar
Las complicaciones infecciosas continan siendo el principal factor de morbilidad de los
pacientes en dilisis peritoneal (DP). Pueden ser leves como la infeccin del sitio de
salida o graves como la peritonitis, la cual puede conducir a la exclusin transitoria o
definitiva del paciente del programa de DP y ser responsable, en un 4 % - 6 % de los
casos, de la muerte atribuible al proceso infeccioso.

DIAGNSTICO DE LA PERITONITIS INFECCIOSA


En la peritonitis infecciosa deben cumplirse al menos dos de los siguientes tres criterios:
1- dolor abdominal y/o fiebre
2- dializado ligeramente turbio o turbio con 100 leucocitos ( 50 % PMN)
3- presencia de microorganismos en el lquido de dilisis
Es fundamental que la metodologa que se utilice en la deteccin de los agentes etiolgicos
sea sensible, precisa y rpida, es decir, confiable (< 10 % de cultivos negativos), para
orientar el esquema antimicrobiano e inferir, en funcin del tipo de microorganismo, acerca
del origen probable de la infeccin .
En el PROCESAMIENTO del lquido de dilisis o dializado debe tenerse en cuenta:
1. la primera bolsa ligeramente turbia o turbia es el mejor material para ser
estudiado. Debe ser llevada cerrada y sin antibiticos (ATB) al servicio de
Microbiologa dentro de las 6 horas de obtenida. Si sto no fuera posible, se la
debe conservar en heladera (4 - 8 C) hasta 24 horas.
2. El material debe ser concentrado por la naturaleza paucimicrobiana del mismo.
Cuando el inculo bacteriano es bajo, los dos litros de lquido en la cavidad
peritoneal lo diluye y los mtodos de cultivo convencionales pueden no
detectarlo.
Mtodos de concentracin:
a. por FILTRACIN a travs de membranas de 0,45 m de porosidad;
b. por CENTRIFUGACIN a 3000 r.p.m. durante 15 minutos
c. trasvasando un volmen del dializado a bolsas plsticas con medio de cultivo concentrado,
o 50 ml a frascos de hemocultivo de doble concentracin.
3. Las coloraciones, la identificacin de los microorganismos y las pruebas de
sensibilidad, deben ser realizadas e informadas rpidamente.
93

El que sigue es el procedimiento que recomendamos para el procesamiento del lquido


de dilisis peritoneal de un paciente con el diagnstico clnico de peritonitis, basado en
las pautas de Stephen Vas, las sucesivas Guas de la ISPD (desde 1993 hasta 2010) y las
modificaciones propuestas por Silvia C. Predari y colaboradores (Figura 1).

Otras consideraciones tcnicas:


1. cuando se recibe la bolsa cerrada con el dializado -acompaada de la solicitud
de pedido del mdico tratante que contiene la informacin clnica del paciente
necesaria para el laboratorio- verificar que la bolsa NO contenga ATB. Si los
tuviera, considerar que los frascos de hemocultivo que se debern utilizar son
los que poseen resinas captadoras de ATB o algn otro sistema que los inhiba.
2. Observar con detenimiento el aspecto del dializado en la bolsa. Si fuera
lmpido, antes de iniciar todo el procesamiento microbiolgico descontaminar
un pequeo sector del envase con gasas embebidas en alcohol 70 %, y punzar
con aguja y jeringa para obtener 5 ml ml para realizar el conteo celular
total y diferencial. Recordar que es excepcional una peritonitis infecciosa con
94

conteos inferiores a 100 leucocitos/mm3; luego, segn el resultado se podra


reconsiderar la realizacin del estudio microbiolgico.
3. Con lquidos opalescentes a turbios, homogeneizar la bolsa, descontaminar un
pequeo sector del envase con gasas embebidas en alcohol 70 %, punzar con
aguja y jeringa e inocular 10 ml en un frasco anaerobio para hemocultivo
automatizado; descontaminar con gasas embebidas en alcohol 70 % la
tubuladura de conexin y con tcnica asptica cortarla, dejar fluir y descartar
los primeros 50 - 100 ml. Colocar en tubos cnicos 100 ml para centrifugar
(hacer dos centrifugaciones sucesivas de 50 ml), colocar en otro tubo cnico
5 ml para el conteo celular y guardar en frascos estriles a 4 - 8 C el resto
del dializado.
4. Lavar el sedimento dos veces con buffer fosfato salino (PBS) pH = 7,2 o
con solucin fisiolgica y resuspender en 5 - 10 ml de PBS para realizar las
tres coloraciones, las siembras en los medios slidos para bacterias y hongos
y en los medios lquidos de enriquecimiento incluidos 5 - 10 ml en el frasco
aerobio para hemocultivo automatizado. Es importante que se inoculen varios
medios de cultivo dado que la etiologa de las peritonitis en estos pacientes
es tremendamente variada (incluye a microorganismos de la piel, del medio
ambiente, anaerobios del tracto gastrointestinal y otros), luego, el rescate en
ms de un medio facilita y corrobora la interpretacin en el laboratorio.
5. Con respecto al tamao de la muestra a concentrar la disyuntiva es trabajar
con el menor volumen que logre resultados confiables. En la dcada del
80, comparamos la sensibilidad (S) de la coloracin de Gram y del cultivo
procesando simultneamente 10 ml y el resto del volumen del dializado, es
decir 2000 ml. La S de la coloracin de Gram aument de 27,40 % a 49,30
% y la S del cultivo de 59 % a 85 %. A partir de los trabajos de S. Vas (4) y
otros, comenzamos a trabajar con 100 ml y obtuvimos SGram = 42 % y Scultivo =
98 %. En la Gua de la ISPD de 1993 se recomendaba de 10 a 50 ml y a partir
de 1996 e inclusive en la actualizacin de 2010 se considera que 50 ml son
suficientes . En consecuencia, durante los aos 2002 y 2003 centrifugamos 50
ml con los siguientes resultados: SGram = 20 % y Scultivo = 90 %. A la luz de los
valores obtenidos, volvimos a procesar 100 ml que es lo que recomendamos
con sensibilidades para la coloracin de Gram que oscilan entre 23 % y 40
% y para el cultivo con valores entre 97 % y 100 %, segn los aos Adems,
cuando comparamos los resultados obtenidos con la centrifugacin y lavado
del sedimento de 50 -100 ml de dializado con los que hubiramos informado
considerando exclusivamente la inoculacin de 10 ml del dializado en el frasco
para hemocultivo automatizado (Bactec - BD Argentina), la Scultivo se redujo
de 96,88 % (93/96 episodios) a 81,25 % (78/96 episodios); la diferencia es
estadsticamente significativa (p = 0,001) .
La sensibilidad del mtodo de cultivo se calcula:
95

S = n. de cultivos positivos x 100 / n. de episodios de peritonitis


clnicas.
Lo ideal es que la Scultivo 95 %; cuando es 80 %, la metodologa debe
ser revisada .
A travs de los aos y procesados distintos volmenes de dializado, la
sensibilidad de la coloracin de Gram jams super el 50 %. sto ha sido
demostrado tambin por mltiples trabajos en el mundo . La excepcin son las
peritonitis fngicas, dado que si las evaluamos separadamente, la SGram oscila
entre 20 - 65 % . sto reafirma que de todos modos debe ser realizada porque
cuando es positiva, orienta rpidamente sobre el esquema antimicrobiano a
administrar y la conducta teraputica a seguir.
6. Los frascos para hemocultivo se dejan en incubacin entre 7 y 14 das, los
medios slidos de aislamiento no menos de 3 das, los medios lquidos 7 das.
De los medios para hongos, el CHROMagar Candida se incuba 48 horas a 35
C - 37 C, y el agar Sabouraud glucosado con ATB y el agar infusin cerebrocorazn (BHI) con sangre y ATB durante 2 meses a 28 C y 35 C (cuatro
tubos). Aproximadamente el 75 % de los cultivos se positivizan dentro de los
3 das, cuando se trata de bacterias exigentes y / o de lento crecimiento, hongos
filamentosos y levaduras se requiere ms tiempo de incubacin.

Causas ms frecuentes de cultivos negativos en pacientes con diagnstico


clnico de peritonitis:
-

Mtodos de cultivo de baja sensibilidad (volumen demasiado pequeo,


medios de cultivo insuficientes no aptos para la recuperacin de bacterias
exigentes, de anaerobios, hongos, micobacterias, de dializados con ATB,
etc.) .
Peritonitis infrecuentes: qumicas, eosinoflicas, fngicas, micobacterianas
y virales .
Patologa intra-abdominal, causas no infecciosas .

Peritonitis fngica
La peritonitis fngica (PF) es una complicacin infrecuente pero grave de la DP. Se presenta
entre el 1,3 % - 15 % de los episodios de peritonitis infecciosa pero la mortalidad puede
superar el 25 % de los casos . Los hongos prevalentes corresponden a las distintas especies
del gnero Candida. En una evaluacin de los episodios de PF en un perodo de 25 aos
realizada en el Instituto de Investigaciones Mdicas A. Lanari - UBA por Predari et al. , la
frecuencia detectada fue de 4,37 % y la tasa de 0,06 episodios / paciente - ao. Los agentes
etiolgicos fueron: 5 Candida albicans, 1 Candida parapsilosis, 1 Candida glabrata y
1 hongo filamentoso Neosartorya hiratsukae, con 3 / 8 episodios polimicrobianos con
96

Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas grupo 1 y Acinetobacter lwoffii. En 5 / 8 episodios


los hongos se observaron en las coloraciones de Gram y Giemsa, lo cual es fundamental dado
que orienta rpidamente las conductas teraputicas (administracin de terapia antifngica,
extraccin del catter de Tenckhff, etc.).
Algunas de las principales conclusiones del trabajo fueron que la administracin de ATB
estuvo estrechamente asociada con el desarrollo de las peritonitis por levaduras; pero la
peritonitis de origen exgeno por el hongo ambiental (N. hiratsukae), NO requiri de la
presin ATB. Adems, la PF precedida por mltiples episodios de peritonitis bacteriana
determin siempre, la exclusin definitiva del programa de DP. Los pacientes con peritonitis
de novo por Candida spp. pudieron continuar en DPCA.
Todo lo expuesto demuestra la importancia de la realizacin de las coloraciones y la
siembra del dializado en los medios diferenciales para hongos descriptos (Figura 1), con
el agregado de ATB (ej.: aminoglucsido 100 g/ml + cefalosporina de 3ra. generacin
100 g/ml o cloranfenicol 100 g/ml). Un par de tubos se incuba a 25 C - 28 C (o a
temperatura ambiente) y el otro par a 35 C - 37 C durante 2 meses.
Cuando en la coloracin de Gram se observan elementos levaduriformes se puede agregar
desde el inicio la siembra en el medio selectivo y diferencial CHROMagar Candida, que
permite la identificacin presuntiva de tres especies: Candida albicans, Candida tropicalis
y Candida krusei. Cuando en las coloraciones no se observan levaduras, se siembran los
cuatro tubos ya mencionados (sin el medio CHROMagar Candida).

Peritonitis micobacteriana
La peritonitis por micobacterias es una entidad rara, la incidencia oscila entre el 0,7 % 3 %. En los pases en vas de desarrollo donde la tuberculosis es una endemia, debe ser
considerada frente a un dializado turbio (con predominio de PMN o de linfocitos en el
conteo celular diferencial), por lo general sin microorganismos, y en un paciente con un
cuadro clnico y epidemiolgico compatible que no responde a la terapia emprica (1, 23,
24).
Se la investiga mediante la concentracin de la mayor cantidad posible del dializado
remanente que se guard en heladera (no menos de 150 ml) (Figura 1). Se pueden inocular
medios lquidos, alrededor de 2 - 5 ml del nuevo sedimento lavado en un frasco para
hemocultivo automatizado tipo Bactec Myco / F Lytic (BD-Becton Dickinson), en el MB/
BacT Alert 3D (bioMrieux), en el Bactec MGIT 960 (BD-Becton Dickinson), en el medio
de Middlebrook, u otros. Tambin pueden utilizarse medios slidos (aunque el crecimiento
de las micobacterias es ms lento que en los medios lquidos), como los medios tradicionales
de Lowenstein Jensen y Stonebrink, entre otros. Todos se incuban a 35 C- 37 C y segn
el mtodo, hasta 60 das.
Las micobacterias ms frecuentemente aisladas son: Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium
abscessus, Mycobacterium chelonae y otras micobacterias ambientales.
97

Peritonitis viral
La peritonitis viral es una entidad sumamente rara, o tal vez, subdiagnosticada. Se debera
pensar en ella en un contexto clnico compatible, sin respuesta al tratamiento emprico
convencional y con predominio linfocitario en el dializado .

INFECCIN RELACIONADA AL SITIO DE SALIDA Y AL TNEL


Todo programa de DP debe monitorear satisfactoriamente el orificio o sitio de salida y el
tnel para detectar precozmente cualquier signo de infeccin relacionada. La infeccin del
sitio de salida se caracteriza por:
- enrojecimiento o induracin de la piel en la interfase catter-epidermis
- drenaje purulento desde el orificio de salida
- el eritema pericatter puede ser un signo precoz de infeccin, o la expresin
de la reaccin de la piel ante un catter recientemente colocado, o por una
lesin traumtica sobre el catter
- el dolor y el edema pueden estar ausentes
Los principales agentes etiolgicos son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
hasta en un 70 % de los casos, el resto corresponde a especies de estafilococos coagulasa
negativos, de estreptococos, de levaduras, difteroides, bacilos gram negativos no
fermentadores de la glucosa, Enterobacteriaceae, bacterias anaerobias, etc. Solamente
entre un 5 % y un 10 % de los casos suelen estar relacionados a la peritonitis.

Toma de la muestra: es necesario eliminar toda la flora normal y colonizante de la piel


que contamina la secrecin superficial. Luego, con tcnica asptica, y con gasas embebidas
en solucin fisiolgica (SF) estril se debe eliminar el material purulento superficial. A
continuacin, presionar ligeramente el orificio de salida y tomar con hisopo estril la nueva
secrecin purulenta. Introducir el hisopo con el material extrado en un tubo con medio
de transporte (ej. medio de Stuart o medio Amies). Repetir la operacin con un segundo
hisopo y colocarlo en el mismo tubo con el medio de transporte y remitirlo inmediatamente
al servicio de Microbiologa o conservarlo en heladera (4 - 8 C) hasta 24 horas.
No se debe tomar muestras para cultivo de orificios que no presentan secrecin, con el seno
hmedo por ducha reciente, o cuando la secrecin es clara, sin los signos ni sntomas de
infeccin referidos.

Procesamiento: con uno de los hisopos realizar las coloraciones de Gram, Giemsa y
Ziehl Neelsen. Con el segundo hisopo realizar las siembras segn lo observado en las
coloraciones. Mnimamente, en agar sangre ovina al 5 % (ASO), medio EMB Levine, en
caldo BHI y en el medio tioglicolato. Si se vieran elementos levaduriformes en el Gram,
agregar una placa de CHROMagar Candida. Los medios de aislamiento se dejan en
incubacin a 35 C - 37 C durante no menos de 3 das y los medios de enriquecimiento 7
das. Si hubiera levaduras en muy bajo inculo (que no se observan en las coloraciones),
van a desarrollar en el caldo BHI al cabo de unos das de incubacin.
98

La infeccin relacionada al tnel suele estar asociada a la infeccin del orificio de salida y
representa un riesgo elevado de peritonitis. Se presenta con:
- eritema, edema, tumefaccin y dolor en la regin del trayecto subcutneo del catter.
- la secrecin puede ser intermitente o crnica y de aspecto purulento, sanguinolento
o viscoso, de aparicin espontnea o al presionar el manguito. Un mnimo exudado seroso
en forma espordica se considera normal.
- Puede no ser detectable al examen mdico y requerir ultrasonografa.
Los agentes etiolgicos son los mismos que los involucrados en la infeccin del orificio de salida.
Cuando el tratamiento mdico no prospera y se asocia con peritonitis (con el mismo
microorganismo), se debe remover el catter.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LA INFECCIN ASOCIADA AL


CATTER DE DILISIS PERITONEAL
La extraccin del catter de DP est indicada en las siguientes circunstancias :
- peritonitis refractaria al tratamiento
- peritonitis recidivante
- infeccin refractaria del sitio de salida y del tnel, con peritonitis asociada
con el mismo microorganismo
- peritonitis fngica
- peritonitis por micobacterias (Mycobacterium tuberculosis o micobacterias
ambientales) aunque no es una indicacin absoluta
- peritonitis polimicrobiana (por mltiples microorganismos entricos,
caractersticos de las llamadas catstrofes abdominales), tampoco es una
indicacin absoluta.

Todo catter que se extrae en alguna de las circunstancias mencionadas debe


ser enviado inmediatamente al servicio de Microbiologa para su estudio.
Se deben remitir los segmentos intraperitoneal e intramural por separado en sendos
frascos estriles de boca ancha. No remitir el segmento externo dado que de por s, toda su
superficie externa est contaminada.
Esquema de un catter de Tenckhff con dos manguitos (cuffs):
Tiene una longitud aproximada de 40 cm (en el adulto) y luego de su implante tiene 3
segmentos:
1. segmento intraperitoneal, de longitud aproximada de 16 cm de los cuales 11 cm
tienen mltiples perforaciones de 0,5 mm;
2. segmento intramural localizado en la pared abdominal, tiene aproximadamente
8 cm de los cuales 5,7 cm corresponden al segmento intermanguitos o tnel
propiamente dicho;
3. segmento externo, localizado fuera del orificio de salida de la piel y tiene unos 16 cm.
99

Procesamiento. Se pueden utilizar alguno de los siguientes mtodos:


-

rotacin en placa (se evala solamente la superficie externa del catter)


agitacin en vrtex en medio lquido (se evala la superficie externa y la luz
del catter)
sonicacin (se evala la superficie externa y la luz del catter)
combinacin de rotacin en placa y agitacin en vrtex en medio lquido

Preferimos el ltimo mtodo porque es simple, puede ser realizado en cualquier laboratorio
de Microbiologa y brinda muy buena informacin.
Cada uno de los dos segmentos remitidos es cortado en fragmentos de 4 cm. Del segmento
intraperitoneal se obtienen de 3 - 4 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en una placa de ASO
y luego se lo coloca en un tubo con 9 ml de caldo BHI, a otro fragmento se lo coloca en 9
ml de caldo Sabouraud glucosado y a ambos tubos se los agita en vrtex para desprender el
material (pus, sangre fibrina, etc.) y liberar las bacterias adheridas a las superficies externa
e interna de los fragmentos del catter. Al tercer fragmento se lo coloca en 9 ml de medio
tioglicolato y se agita suavemente por rotacin. Del segmento intermanguitos o tnel se
obtienen 2 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en la placa de ASO y luego se lo coloca en
un tubo con 9 ml de caldo BHI y se agita en vrtex, al otro fragmento se lo coloca en 9
ml de medio tioglicolato y se agita suavemente por rotacin.
Las placas de ASO se incuban al menos de 3 das y los medios lquidos durante 7 das a 35
C - 37 C.

Interpretacin de los cultivos: la extraccin del catter de DP es la ltima etapa del


tratamiento mdico de una peritonitis infecciosa, es decir, que el paciente seguramente
ha recibido o se encuentra en tratamiento antimicrobiano. Luego, el microorganismo que
desarrolle en los medios sembrados debe ser considerado independientemente del inculo.
Como ya se habr estudiado ms de un dializado del paciente, se deber orientar la bsqueda
microbiolgica sobre todo hacia aquellos agentes etiolgicos previamente aislados en el
lquido de dilisis (si los hubiera).
En todos los materiales descriptos se debe realizar la identificacin bioqumica por los
mtodos convencionales de los agentes etiolgicos aislados y las respectivas pruebas de
sensibilidad segn los mtodos estandarizados, para definir el tratamiento antimicrobiano
ptimo, el resto de las medidas teraputicas e inferir acerca del origen probable de la
100

infeccin .
Existen otros mtodos para la deteccin, identificacin y tipificacin de los microorganismos
como son los mtodos moleculares (PCR, PCR en tiempo real, secuenciacin, hibridacin
in situ, etc.) que pueden ser tiles, sobre todo, en el estudio de las peritonitis virales y
cuando el paciente ya ha recibido terapia antimicrobiana. Por el momento complementan
los mtodos de diagnstico convencionales, pero tienen un futuro promisorio .
La complementacin y el fluido intercambio en el trabajo interdisciplinario optimizan
los mtodos diagnsticos y en consecuencia el tratamiento y la buena evolucin de los
pacientes. Finalmente, la educacin continua de todo el equipo de salud, y del paciente y
su entorno familiar en el hospital y en su casa (vigilancia), facilita y mejora la estada del
paciente en el programa de dilisis peritoneal.
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103

104

CAPITULO 10
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
Dra Ana Mara Sesin Dra. Irene E. Hendel
Hernias
Fugas (precoces y/o tardas)
Edema Genital
Hidrotorax
Lumbalgia
Hemoperitoneo- Neumoperitoneo- Quiloperitoneo
Dificultad en el In/Out
Dolor a la infusin
Perforacin intestinal
Las complicaciones mecnicas de la Dilisis Peritoneal son aquellas complicaciones
no infecciosas relacionadas al catter: proceso de insercin, incremento de la presin
intraabdominal por la presencia de dializado en la cavidad peritoneal , mal funcionamiento
del catter, problemas secundarios a eventos abdominales y accidentes del catter.

1. Complicaciones
intraabdominal

1.1.

relacionadas

con

el

incremento

de

la

presin

Hernias

Entre 10 y 25 % de los pacientes puede desarrollarlas durante el tratamiento con dilisis


peritoneal (DP) .
De acuerdo con la Ley de Laplace, el aumento de la presin intraabdominal (PIA) parece
ser el factor patognico ms importante para el desarrollo de hernias , as como de otras
complicaciones mecnicas. A su vez, los dos principales determinantes del aumento de la
PIA son: el volumen del lquido intraabdominal (volumen de infusin ms volumen de
ultrafiltracin) y la posicin del paciente (la presin es mxima cuando est sentado).
Mxima PIA recomendada: 18 cm H2O (tomada en la lnea axilar media).
Factores de riesgo:
- Hipotonicidad de los msculos abdominales.
- Dilisis con altos volmenes de infusin , si bien no existe acuerdo unnime .
- Posicin sentada: PIA mayor; decbito: PIA menor; bipedestacin: PIA
intermedia.
105

Maniobras de Valsalva: estreimiento, tos, ejercicios abdominales .


Ciruga abdominal reciente
Hernias previas (incluso las de pequeo tamao)
Fugas precoces pericatter o hematomas
Multiparidad
Obesidad
Debilitamiento general
Tratamiento previo prolongado con corticoides
Edad: ancianos y nios
Sexo femenino.
POLIQUISTOSIS HEPATORRENAL, uno de los factores de riesgo mas
importantes , debido al aumento de la PIA por el tamao renal y heptico, as
como a las anomalas del colgeno presente en estos pacientes
Inicio precoz de la dilisis tras la colocacin del catter.

Tipos de hernias:
- Umbilicales.
- Inguinales: directas o indirectas a travs de un processus vaginalis permeable, ms
comunes en varones, muy frecuentemente bilaterales.
- Incisionales: 20% de las hernias se producen a travs de la incisin quirrgica de la
colocacin del catter o de otras incisiones abdominales.
- Pericatter o peri-orificio de salida (variedad de incisional).
- Epigstricas.
- Otras localizaciones ms raras: diafragmticas (orificio de Bochdalek, foramen de
Morgagni, hiato esofgico), orificio obturador, cistocele, enterocele.
Diagnstico previo de hernias en pacientes para DP
Evaluar exhaustivamente la pared abdominal previo a la colocacin del catter, para
buscar hernias u otros defectos de la misma . El paciente debe ser explorado sentado y en
bipedestacin y realizando maniobras de contraccin de la pared abdominal, que aumenten
la PIA (Valsalva, ejercicios isomtricos).
Diagnstico de la hernia desarrollada durante la DP
Clnica tpica de hernia, como tumoracin palpable o visible generalmente indolora, aunque
tambin es posible la aparicin de dolor espontneo o a la presin.
En raras ocasiones pueden aparecer complicaciones, como la incarceracin o estrangulacin,
con mayor riesgo en las hernias de orificio menor. Tambin es posible la disminucin del
volumen de drenaje en los intercambios por fuga interna de lquido peritoneal (efraccin
saco herniario).
En ocasiones es preciso recurrir a medios diagnsticos complementarios, como ecografa,
con la cual se puede delimitar su extensin o realizar un diagnstico diferencial entre la
106

apariencia slida de una hernia respecto a una coleccin lquida, que caracteriza a otras
entidades como hematomas, seromas o abcesos; gammagrafa o TAC con contraste
intraperitoneal, o RNM utilizando el lquido peritoneal como elemento de contraste.
En la hernia inguinal debe realizarse diagnstico diferencial con hidrocele u otras patologas
escrotales o testiculares.
En la umbilical, la tomografa no es necesaria por que el diagnstico es obvio.
Prevencin y Tratamiento de las hernias en pacientes en DP
Prevencin:
Reparar antes o en el mismo acto de colocacin del catter peritoneal, en especial las
hernias pequeas, por el mayor riesgo de incarceracin o estrangulamiento .
Evitar la lnea media en el procedimiento de implante, por el mayor riesgo de desarrollo de
hernias. Es preferible colocarlo con una incisin paramediana.
Otras medidas de prevencin :
Evitar el estreimiento (dieta rica en fibra, laxantes), el ejercicio fsico intenso, y
la tos persistente.
Dilisis peritoneal automtica, con da seco o con bajos volmenes en la
permanencia diurna, tiene menor incidencia en el desarrollo de hernias.
Examinar cualquier paciente que se presenta con una peritonitis para descartar la
eventual presencia de pequeas hernias estranguladas, stas pueden conducir a
filtracin transmural de bacterias y peritonitis. La sospecha se incrementa cuando
la peritonitis es a Gram (-). El prolapso uterino ( no realmente una hernia) puede
algunas veces ser manejado con un pesario, pero finalmente puede ser necesaria
la histerectoma.
Tratamiento:
Muy aconsejable la correccin quirrgica, con malla de polipropileno (tcnica de
Lichtenstein) , de buena calidad siempre que sea posible . La colocacin de malla disminuye
la tasa de recurrencias y permite la reiniciacin de la DP en menor plazo de tiempo .
La reparacin quirrgica de la hernia: se realizar como en cualquier otro paciente no
urmico, sin abrir el peritoneo. En lo posible no hacerla con mtodos laparoscpicos.
El lquido peritoneal debe ser totalmente drenado, antes de la intervencin.
Las mallas de polipropileno de buena calidad brindan seguridad en cuanto a sus
resultados de sostn y poco riesgo infectolgico. No se observaron mayores ndices
de peritonitis en pacientes con dichas mallas, si bien tericamente podran ocurrir
complicaciones, en especial en pacientes con desnutricin severa y en funcin de la
destreza del cirujano.
El paciente debe ser advertido de consultar con el mdico ante cualquier hernia dolorosa o
irreductible. El tratamiento quirrgico ser de urgencia, si existe estrangulacin.
Medidas conservadoras: pueden aplicarse en pacientes con contraindicacin mdica
107

o rechazo a intervenciones quirrgicas o pacientes con tendencia a la recurrencia de


hernias:
- se puede cambiar a APD (DPN o DPCC con volumen diurno reducido)
- utilizar soportes mecnicos, como corss o bragueros
- disminuir el volumen de infusin.
Hernias pequeas podran ser tratadas con ciruga convencional, pero esta metodologa
tiene altas tasas de recidiva.
Medidas postquirrgicas:
- Mantener la PIA lo ms baja posible.
- En pacientes con funcin renal residual (FRR):
a) se puede suspender la dilisis durante unos das, con estricto control
clnico y de laboratorio, evitando sobrecarga hdrica e hiperkalemia.
b) DPCA con volmenes bajos en decbito supino (no ms de 1000 ml),
con alto nmero de recambios
c) DPA en decbito supino.
d) asociar diurticos como furosemida.
En pacientes sin FRR, transferir transitoriamente a hemodilisis, durante 2-4 semanas.
Reiniciar DPCA con bajos volmenes de intercambio, aumentando progresivamente hasta
volumen normal.
El desarrollo de hernias, particularmente recurrentes (3 %), es uno de los factores que
pueden causar drop-out por falla de la tcnica.
La diastasis no requiere tratamiento correctivo.
1.2. Fugas
Implica la salida de lquido desde la cavidad peritoneal.
Incluyen las prdidas externas pericatter, y las internas, a travs de orificios
preexistentes, congnitos o adquiridos o a partir de puntos debilitados de la pared abdominal,
relacionados con cirugas previas o hernias (la fuga se produce a travs de la solucin
de continuidad que eventualmente se presenta en el saco herniario), incluyendo sitios de
insercin de trcares de laparoscopio. En las internas, el lquido que fuga, discurre por el
tejido celular subcutneo.
Incidencia: 5 a 10 %.
Fisiopatogenia: similar a la de la produccin de hernias, son debidas al stress que soporta
la pared abdominal por el aumento de la presin ocasionada por la presencia de dializado.
Factores favorecedores: son los mismos que los ya vistos en las hernias.
Segn el tiempo de aparicin en relacin a la implantacin del catter se subclasifican en:
-Tempranas: ocurren dentro de los 30 das de la insercin del catter. Suelen ser fugas
externas pericatter relacionadas a la tcnica de insercin o al uso temprano del catter .
Tardas: representan las 2/3 partes de todas las fugas. Suelen ser fugas internas. Aparecen
despus de los 30 das de la implantacin del catter y su incidencia mxima es entre el
108

primer y segundo ao.


Se relacionan con puntos dbiles de la pared abdominal, o pequeos defectos ocasionados
por cirugas previas.
Pueden manifestarse de dos formas :
Edema genital.
Discurriendo por la pared abdominal.
1.2.1. Edema Genital
Patogenia:
Se pueden producir de tres formas diferentes:
a) paso de lquido peritoneal a travs del saco efraccionado de una hernia subyacente.
b) a travs de un processus vaginalis permeable que permita el paso de lquido hacia la
tnica peritoneo-vaginal, manifestndose con edema labial en la mujer y con hidrocele y
edema escrotal en el hombre.
c) debido a un defecto de la pared abdominal, frecuentemente relacionado con el catter,
que permite el paso del lquido en direccin caudal, ocasionando edema del pene y del
escroto, a menudo bilateral.
Una forma especial de fuga es la fuga vaginal. Puede resultar de escurrimiento de dializado
a travs de las trompas de Falopio y se pueden resolver con ligadura de trompas.
El edema genital es ms frecuente en el hombre debido a la mayor probabilidad de tener un
processus vaginalis permeable .
1.2.2. Discurriendo por la pared abdominal
Pueden ser de difcil diagnstico y confundirse con una falla de UF ( con transporte
peritoneal normal): disminucin del volumen de drenaje, debido al paso del dializado al
tejido subcutneo de la pared abdominal, alcanzndose un estado de equilibrio entre el
lquido reabsorbido y el fugado, variabilidad en la ultrafiltracin a lo largo del da y en
relacin con la actividad, edema subcutneo en la pared abdominal (piel de naranja) y/o
en la zona genital, aumento de peso (debido al lquido acumulado) , eventualmente con
ausencia de edemas generalizados, o con presencia de importantes edemas. A la exploracin
pueden observarse marcas producidas por la presin (cinturn, catter, ropa, etc.).
El diagnstico puede ser clnico, aunque se debera solicitar una TAC con contraste
(peritoneografa contrastada), gammagrafa , RMN utilizando la solucin de dilisis
peritoneal como medio de contraste .
- Tratamiento.
Lo ideal es suspender temporalmente la DP y realizar reposo hasta la resolucin del edema,
drenando totalmente la cavidad peritoneal.
En caso de no poder discontinuar la dilisis, por no existir FRR suficiente, tratar al paciente
109

de forma transitoria en DPA, con volmenes de dializados pequeos y en posicin supina,


o bien, transferirlo temporalmente a HD. Estas medidas conservadoras, deben mantenerse
al menos 2-3 semanas. En caso de recurrencias (aproximadamente en la mitad de los
casos, se puede intentar un reposo ms largo con el paciente en HD (4-6 semanas). Si estas
medidas no resuelven la fuga, o si sta es dependiente de una hernia , deben ser reparadas
quirrgicamente.
1.3. Hidrotrax:
Definicin: derrame pleural (hidrotrax), compuesto por lquido de dilisis, con ms
frecuencia del lado derecho . El hemidiafragma izquierdo est cubierto por el corazn.
Es una complicacin poco comn pero bien reconocida en la DP.
Incidencia real no bien determinada, dado que hay casos de hidrotrax pequeo y
asintomtico. La incidencia media se estima entre un 2- 3% . Ms frecuente en mujeres
y en poliquistosis renal . Antecedente importante: un embarazo cercano . La ancianidad
es un factor predisponente En su patognesis pueden implicarse alteraciones del drenaje
linftico, del gradiente de presin pleuroperitoneal y/o defectos congnitos diafragmticos
a nivel del hiatus esofgico, artico, o a travs del foramen de la vena cava, condicionados
por una presin intraabdominal positiva y una presin intratorcica negativa.
El defecto diafragmtico, puede actuar como una vlvula unidireccional.
Clnica y diagnstico:
Puede ser asintomtico o llegar hasta la severa insuficiencia respiratoria, con cianosis y
eventualmente la muerte.
Ante la presencia de disnea de cualquier intensidad, taquipnea, tos y/o dolor torcico sin
causa obvia, al inicio de la D.P. o en cualquier momento posterior, es necesario descartar
esta complicacin mediante una Rx de trax y el examen fsico.
Puede haber una disminucin del volumen de drenaje, simulando un fallo de UF,
condicionando al paciente a usar soluciones hipertnicas, que puede agravar el hidrotrax,
por aumento de la PIA .
El diagnstico: sospecha clnica, radiografa simple de trax, en donde se visualiza el
derrame unilateral. Siempre deben auscultarse los pulmones de un paciente previo a la
primera infusin de lquido peritoneal.
A veces con una simple maniobra, como el vaciamiento del lquido peritoneal, repitiendo la
Rx de trax al da siguiente, se puede observar la disminucin del derrame. El mayor signo
diagnstico en el lquido pleural es su alta concentracin de glucosa. De otra manera, dicho
lquido es habitualmente un trasudado, con variable nmero de leucocitos.
Un gradiente de glucosa > 50 mg/dl entre el lquido pleural y el plasma tiene una especificidad
y sensibilidad del 100% en el diagnstico del hidrotrax, protenas (< 1gr/dl) y lactato
deshidrogenasa (LDH) <100 UI/l. Se debe solicitar conjuntamente recuento celular (< 100/
mm3) y cultivo.
110

La toracocentesis es un mtodo de alto riesgo, que debe ser realizado solo en casos extremos,
cuando se trate de un gran derrame pleural.
Para demostrar la comunicacin anatmica, se sugiere:
-Peritoneografa contrastada (TAC abdominal con infusin de iotalamato intraperitoneal).
-Gammagrafa con infusin intraperitoneal del radioistopo .
-Resonancia magntica: los electrolitos contenidos en la solucin de dilisis, pueden servir
como medio de contraste y de esta manera visualizar la fuga (se evita el gadolinium, que
puede producir fibrosis nefrognica sistmica).
-Tratamiento.
La medida ms importante es la interrupcin de la DP (con drenaje total de la cavidad
peritoneal) entre 2-6 semanas y transferencia temporal a HD si no hay suficiente diuresis
residual que le permita permanecer ese tiempo sin dilisis. Con esta medida, se pueden
resolver la mitad de los casos.
Otra alternativa secundaria: DP con pequeos volmenes, en posicin semisentado.
Otros tratamientos estarn indicados en aquellos casos en que sea necesario mantener
al paciente en DP, por imposibilidad de transferirlo a hemodilisis, o por decisin del
enfermo, informndole riesgos y beneficios:
La pleurodesis qumica convencional, con agentes esclerosantes (sangre autloga,
tetraciclina, talco, cola de fibrina, acetonida triamcinolona) produce una reaccin inflamatoria,
con posterior fibrosis pleural que puede obliterar la comunicacin pleuroperitoneal. No hay
evidencia de la superioridad de alguno de los agentes esclerosantes sobre el resto.
La resolucin definitiva del defecto pleuroperitoneal en los casos en que las medidas
anteriores sean insuficientes y el paciente deba permanecer en DP o ante imposibilidad
de transferencia a HD, puede consistir en ciruga, mediante toracotoma y reparacin con
sutura directa y/o reforzamiento con parches de tefln.
La videotoracoscopa permite la realizacin de la pleurodesis o reparacin quirrgica con
una menor agresividad.
1.4. Dolor de espalda
Patognesis: La presencia de dializado en la cavidad peritoneal eleva la presin
intraabdominal y cambia el centro de gravedad hacia delante, produciendo stress lordtico
sobre las vrtebras lumbares y msculos paravertebrales. En individuos predispuestos,
la mecnica vertebral alterada puede conducir a exacerbacin de sntomas de los filetes
posteriores o del citico. Una musculatura abdominal anterior laxa, incrementar este
efecto.
Tratamiento. Reposo en cama y analgesia son importantes cuando los sntomas son
agudos. Algunos pacientes se benefician con la realizacin de cambios ms frecuentes con
menores volmenes. Si es posible , la dilisis con cicladora y un pequeo volumen para el
da hmedo, o directamente abdomen seco durante el da, modifican el stress lordtico en la
columna lumbar. Lo ideal sera que el paciente realice ejercicios de fortalecimiento lumbar,
111

pero sto no siempre es posible.


2. OTRAS COMPLICACIONES PROPIAS DE LA TCNICA
2.1. Hemoperitoneo .
Las hemorragias relacionadas con la implantacin del catter, en general se deben al
traumatismo de pequeos vasos.
Es una complicacin poco frecuente de la DP crnica, incidencia del 6-8 % .
En general no est asociado con ninguna patologa abdominal especfica y suele ser
asintomtico.
Su intensidad puede ser variable, desde una leve prdida de sangre en el lquido peritoneal,
a sangrados severos, que ocasionen shock hemorrgico. Se clasifica para su diagnstico y
tratamiento en tres grupos:
2.1.1. Hemoperitoneo leve: Ms del 70% de los casos. Comn en mujeres en edad frtil,
en relacin con menstruacin, por hemorragia retrgrada por las trompas de Falopio o con
ovulacin. Tambin en casos de ovarios poliqusticos o en folculos no desprendidos. En
los hombres es ms difcil determinar la causa.
Puede estar relacionado con la implantacin del catter o con laceracin del tip del
catter sobre la superficie peritoneal. Otras causas menos frecuentes son trombocitopenia,
tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes, hemofilia, enfermedad de Wegener, etc.
El tratamiento: medidas conservadoras . Lavar la cavidad peritoneal, con lquido a
temperatura ambiente o ms baja, con heparina (1.000 UI/L) para prevenir la obstruccin
del catter por cogulos (la heparina no se absorbe por va peritoneal a dosis bajas como
sta). Se puede indicar reposo peritoneal. Cuando la hemorragia es ms severa y recurrente
en mujeres frtiles, puede ser beneficioso el uso de la contracepcin oral.
2.1.2. Hemoperitoneo moderado asociado a patologa intra-abdominal
Diez por ciento de los hemoperitoneos. La hemorragia es ms severa que en el grupo
anterior y obedece a patologa abdominal o de estructuras extraperitoneales adyacentes
(pancreatitis, colecistectoma laparoscpica , poliquistosis hepatorrenal complicada con
rotura qustica (hgado o rin) aunque sea mnima , hematoma retroperitoneal , etc.
Tambin se ha asociado con peritonitis esclerosante . En este ltimo caso, puede ser
precursor o consecuencia.
En estos casos, a pesar de los lavados peritoneales el hemoperitoneo persiste por ms de
36 horas .
El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente, adems de las medidas conservadoras
indicadas en el hemoperitoneo leve (lavados con lquido de dilisis heparinizado y
temperatura menor a la habitual).
112

2.1.3. Hemoperitoneo severo o grave


Aproximadamente 20% de los casos, pueden cursar con inestabilidad hemodinmica.
Causas variadas: lesin peritoneal por el catter, rotura de quiste ovrico, colonoscopa
complicada, rotura esplnica, carcinoma heptico, prpura idioptica trombocitopnica,
rotura de aneurisma abdominal, etc.
Tratamiento: tratar la causa subyacente.
Diagnstico: laparoscopa, arteriografa? Estos pacientes pueden necesitar transfusiones
sanguneas, plasma fresco o crioprecipitados. Si existe una coagulopata subyacente,
aplicar las mismas medidas.
Prevenirse en cualquier caso la formacin de adherencias peritoneales y la falla del catter
o de la funcin de la membrana peritoneal, indicando lavados frecuentes con solucin de
dilisis heparinizada. Medida tambin aplicable a hemorragias importantes producidas tras
la colocacin del catter, omentectoma, etc.
2.2. Neumoperitoneo
Presencia de aire en la cavidad peritoneal, sin una intervencin quirrgica previa, asintomtico
o levemente sintomtico. Sin cuadro de perforacin gastrointestinal, siendo un hallazgo
radiolgico casual (abdomen en bipedestacin o trax con aire subdiafragmtico).
Tambin puede presentarse con dolor abdominal y liquido turbio, y es necesario realizar
diagnostico diferencial con peritonitis bacteriana.
Es infrecuente, dado que la presin intraabdominal no es negativa.
Pequeas cantidades de aire en el peritoneo, hacen pensar en mala tcnica.
Grandes cantidades asociadas a peritonitis, descartar perforacin visceral.
Debe revisarse la tcnica, sobre todo un incorrecto cebado de la lnea; es bastante frecuente
en pacientes en APD.
Si hay perforacin gastrointestinal, el paciente presentar abdomen agudo y peritonitis,
frecuentemente polimicrobiana (enterobacterias, anaerobios, hongos). En este caso
intervencin quirrgica, antibiticos y extraccin urgente del catter.
Tambin puede observarse aire intraperitoneal sin perforacin de vscera, cuando una
peritonitis es causada por un grmen productor de gas (por ejemplo E.Coli)
2.3. Quiloperitoneo
Lquido turbio, aspecto lechoso, recuento celular normal, en ausencia de peritonitis.
Se debe a la presencia de quilomicrones ricos en triglicridos.
Posibles causas: microtraumatismos de vasos linfticos en la insercin del catter,
enfermedades malignas, linfomas, cirrosis, pancreatitis crnica, amiloidosis sistmica,
obstruccin linftica por fibroadherencias, TBC, algunas drogas como la lecardipina, etc.
Diagnstico: lquido lechoso.
Confirmacin: quilomicrones o niveles elevados de triglicridos, mayores que los niveles
plasmticos y con contenido en protenas de ms de la mitad de las protenas plasmticas.
Siempre incluir bsqueda de enfermedades malignas.
113

2.4. Dificultades en el in/out

DIAGNOSTICO:
-

Rx de abdomen (posicionamiento del catter, materia fecal )


Peritoneografa contrastada (descartar fugas )
Ecografa pared abdominal (acodamiento en tnel, etc)
Segn tiempo transcurrido pensar:
1eros das: Acodamiento/Malposicin.
Varias Semanas: Atrapamiento.
En cualquier momento: Estreimiento, fibrina.

2.5. Dolor durante la infusin del lquido de dilisis


Se pueden presentar diferentes tipos de dolor en D.P.
El dolor de hombro postquirrgico es interpretado como dolor referido desde
el diafragma, est presente en alrededor del 25% de los pacientes, y desaparece
espontneamente en unos das.
El dolor de hombro (en general derecho) cuando se inicia la dilisis peritoneal y se llega
a los volmenes completos, se considera referido desde el fondo de saco de Douglas (por
distensin). Disminuye hasta desaparecer bajando los volmenes de lquido dialtico y
luego elevndolos muy gradualmente. Se puede asociar transitoriamente un analgsico
antiinflamatorio como diclofenac u otro.
El dolor persistente abdominal, es un sntoma bastante comn, y puede estar relacionado
con el bajo pH de la solucin de dilisis, o excesiva temperatura del lquido , o
114

atrapamiento del catter por el epipln, o por la presin creada en estructuras vecinas
(recto, vagina, cordn espermtico) durante la infusin. Las ltimas dos causas son
comunes, y requieren a menudo la reposicin del catter para resolver el problema.
Adicin de alcalinos a la solucin de dilisis: alterando el pH de la solucin de
dilisis mediante la infusin de bicarbonato de sodio puede algunas veces mejorar
el dolor relacionado con el bajo pH. Se pueden agregar 4-5 mEq/l, que evita la
sobrealcalinizacin, pero mejora el pH. Si se le agrega bicarbonato a la solucin de
dilisis, debe tenerse en cuenta que se est aumentando la transferencia de bases al
paciente. Asimismo, como toda adicin de medicamentos en bolsa, debe ser realizada con
las medidas de asepsia habituales (desinfeccin del puerto de ingreso en la bolsa, etc).
Las soluciones basadas en bicarbonato , que ya estn disponibles en otros pases,
facilitan el manejo de este problema.
Evitar el sobrecalentamiento de la bolsa, no slo por el dolor, sino por el riesgo de
caramelizacin, alta produccin de AGEs, toxicidad celular, etc.
2.6. Perforacin intestinal

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118

CAPITULO 11
PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION.
Dra. Cristina Vallv, Dra. Gabriela Gonzalez
Actualmente, es conocido el concepto de Dilisis Peritoneal como primera terapia
dialtica, refiriendo a los beneficios que conlleva comenzar con dilisis peritoneal (DP)
cuando se requiere de Terapia Sustitutiva Renal (TSR).
La DP, la hemodilisis (HD) y el trasplante renal (Tx), presentan complicaciones o fallos
de la tcnica que requieren el traslado de pacientes a otra TSR.
En este apartado analizaremos las causas por las cuales los pacientes tratados con DP
pueden presentar problemas de ultrafiltracin (UF) y cul es el momento adecuado para
indicar la transferencia a HD.
La DP se comporta como un tratamiento similar al de la HD, sin embargo, una de sus
desventajas es la frecuente salida del programa que dificulta la permanencia por ms de
10 aos.
En Argentina, la sobrevida de la tcnica es del 93%, 84%, 74%, 61%, y 39% a los 12, 24,
36, 60, y 96 meses, respectivamente.
Las principales razones de salida del mtodo (drop-out) son las peritonitis (54.7%), baja
ultrafiltracin o dilisis inadecuada (22%), decisin del paciente o la familia (16%), y otras
causas (8%).
En nuestro pas, sobre un total de 494 pacientes reportados en Peritoneal Dialysis
International en 2011, que salieron de programas de DP, 178 (36%) fallecieron, 201
(40.7%) fueron transferidos a hemodilisis, 75 (15.2%) recibieron un trasplante renal, en
38 (7.7%) se perdi su seguimiento y 2 (0.4%) recuperaron la funcin renal. La principal
causa de transferencia a HD en dicho estudio fue la peritonitis (54.7%), seguida por baja
ultrafiltracin.
INTRODUCCIN
Los pacientes con Enfermedad Renal Crnica presentan inadecuado manejo del balance
hidroelectroltico, aumentando la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es por ello que
uno de los objetivos de la TSR debe ser corregir la sobrecarga de volumen, a fin de mejorar
la presin arterial, los edemas, la hipertrofia de ventrculo izquierdo y la sobrevida.
La DP es una tcnica que se caracteriza por ser continua, permitir un ptimo estado de
hidratacin, sin fluctuaciones y con mayor estabilidad hemodinmica.
No obstante, no siempre es posible alcanzar el objetivo del adecuado estado de hidratacin
o normovolemia.
La hipertensin arterial tiene una prevalencia estimada del 29% al 80% en los pacientes
119

tratados con DP. La enfermedad cardiovascular representa la causa ms comn de mortalidad


en esta poblacin y la hipertensin arterial juega un rol muy importante en este punto.
La sobrecarga de volumen es frecuente en DP, principalmente en aquellos pacientes que
pierden la funcin renal residual, y/o por elevada ingesta de sal y/o lquidos.
Las caractersticas fisiolgicas del peritoneo hacen que la UF sea gobernada por la membrana
peritoneal. En este sentido, una adecuacin ptima, la dieta hiposdica, la restriccin de
lquidos, el uso de diurticos en altas dosis con el objetivo de preservar la FRR, y los IECA,
permiten un mejor manejo del paciente .
La membrana peritoneal debe ser evaluada peridicamente para detectar cambios en su
funcin debidos a procesos agudos (peritonitis) o crnicos (exposicin a los lquidos de
dilisis, peritonitis recurrentes, esclerosis peritoneal), diagnosticar alteraciones o fallos de
ultrafiltracin y tomar las decisiones teraputicas ms apropiadas (aumento del porcentaje
de lquidos hipertnicos, cese temporal de la DP, pase a DPA o a HD).
A causa de la mayor sobrevida de los pacientes en DP, esta terapia es utilizada por perodos
ms prolongados siendo la falla de ultrafiltracin (FUF) el problema ms prevalente que
pone de manifiesto la disfuncin del transporte peritoneal .
Fallo de ultrafiltracin
Se define como fallo de ultrafiltracin de la membrana peritoneal a la ultrafiltracin
menor a 400 ml con un intercambio de 2.000 ml con glucosa al 3,86% o 4,25%, en una
permanencia de 4 horas .
Entre el 30 y 50% de los pacientes desarrollan FUF despus de 6 aos de DP y el 24% de
los casos requieren cambio de modalidad dialtica para mantener la estabilidad clnica.
Los signos y sntomas son:
- sobrecarga de volumen
- hipertensin arterial
- congestin pulmonar
- insuficiencia cardaca.
Es importante diferenciarlo de la prdida de la funcin renal residual o el incumplimiento
de la dieta.
El FUF est asociado a mayor morbilidad y mortalidad.
La prevencin, temprana identificacin y adecuado manejo clnico del FUF son elementos
cruciales como estrategia de reduccin del riesgo CV.
El FUF generalmente se desarrolla como el resultado de uno o ms de los siguientes
mecanismos:
- aumento significativo del rea de superficie vascular de la membrana peritoneal
(hipervascularizacin)
- aumento de absorcin linftica y /o fallo de aquaporinas.
- reduccin de la superficie peritoneal por cicatrices, adherencias o fibrosis.
120

La uremia, las peritonitis infecciosas, las altas concentraciones de glucosa en el lquido


peritoneal, los productos de degradacin de la glucosa (GDPs) formados durante la
esterilizacin por calor y la degradacin de los productos finales de la glicacin (AGEs)
estn implicados en el desarrollo de FUF.
Los cambios morfolgicos de la membrana peritoneal se evidencian clnicamente en un alto
trasporte de pequeos solutos y una rpida prdida del gradiente osmtico entre la sangre y
la cavidad peritoneal, como as tambin, una disminucin de la conductancia osmtica de
la membrana, es decir, una menor osmosis aun en presencia del gradiente. Ambos efectos
son asociados con la declinacin de la funcin del peritoneo como membrana dialtica.
El dficit de aquaporinas es una causa poco frecuente de problemas de UF .
Una condicin clnica asociada a la disminucin de la UF es la peritonitis esclerosante
encapsulante .
Cuando el FUF es tipo I requiere, en ocasiones, el descanso peritoneal durante cuatro
semanas o ms para que pueda recuperar su permeabilidad.
Al inicio de la DP se desconocen las caractersticas de transporte de solutos y de lquido en
un determinado paciente.
Se han establecido varios mtodos indirectos para evaluar las propiedades de transporte de
la membrana peritoneal. Los ms utilizados son el Test de Equilibrio Peritoneal (PET), el
Kt/V y el Clearence de Creatinina semanal.
El PET es una prueba semicuantitativa que mide la transferencia de solutos basado en la
relacin de su concentracin en el lquido de dilisis y la concentracin en el plasma: D/P
del soluto.
El PET de glucosa se basa en la relacin de glucosa en lquido peritoneal (LP) a diversos
tiempos de estancia (t) contra la glucosa en LP al tiempo cero (D4/D0).
Es til para monitorizar cambios en el transporte peritoneal, investiga errores en la
medicin de depuraciones, evala y determina un diagnstico diferencial en la prdida de
la capacidad de UF y/o remocin inadecuada de solutos.
La hiperglucemia (> 300 mg/dl) disminuye el gradiente osmtico LP/ P , por lo cual se
reduce la tasa de UF as como la tasa de difusin de glucosa. Esto da como resultado una
disminucin del volumen de drenaje y una relacin D4/D0 de glucosa mayor a la esperada
para la misma categora del D/P de creatinina.
Existen algunos estudios (no comprobados) que sugieren que una UF menor de 1 lt/da en
los pacientes en DPCA o menor de 750 ml/da en los pacientes en DPA podra significar una
menor supervivencia en pacientes anricos. Aspecto controversial.
Si esta UF mnima de 1 litro/da en un paciente anrico no se alcanza, el paciente debera
ser vigilado estrechamente para descubrir sntomas o signos de sobrehidratacin y valorar
las ventajas e inconvenientes de un cambio en la prescripcin.
Sin embargo, no es conveniente el uso indiscriminado y rutinario de altas concentraciones
de glucosa para lograr ms UF, sobre todo en pacientes jvenes. Es mucho ms importante
lograr la educacin y concientizacin en la ingesta hdrica y salina.
Por otra parte hay pacientes que, aunque no logren el valor de UF recomendado en muchas
121

Guas, no tienen alternativas de otra TSR, ya sea por agotamiento de accesos vasculares,
intolerancia a la HD- fsica o psquica-, lugar de residencia lejano a los centros de
hemodilisis, imposibilidad de transplante, etc.
La posicin a la que adhieren los participantes en estas ADAPTACIONES ARGENTINAS
es que el objetivo primordial debe ser conseguir un peso ptimo, definido clnicamente
como el peso donde el paciente se encuentre libre de edemas, con cifras normales de TA
y sin signos de hipovolemia como hipotensin o calambres, es decir, un estado lo ms
cercano posible a la euvolemia.
Los participantes en estas ADAPTACIONES consideramos que ese objetivo puede
alcanzarse con niveles variables de UF.
Manejo de sobrehidratacin con membrana peritoneal (MP) indemne:
Ante el estado de sobrehidratacin y/o dficit de UF en un paciente en DP, el primer objetivo
es discriminar entre causas ajenas a la membrana peritoneal y alteraciones propias de la
misma.
Evaluacin de causas de sobrecarga de volumen ajenas a la Membrana Peritoneal:
Cuando hay sobrecarga de volumen con indemnidad de la Membrana y un PET que no
cambi, realizar diagnstico diferencial entre:
- Constipacin, obstruccin por fibrina o cogulos, fugas, malposicin del catter
(migracin, atrapamiento por el epipln)
- Incumplimiento en la prescripcin (nmero de cambios, concentraciones de
solucin de dilisis, ingesta excesiva de sal o lquidos),
- prescripcin inadecuada de acuerdo al tipo de peritoneo en funcin del PET
(ejemplo: uso de permanencias largas en rpidos transportadores)
- prdida de la funcin renal residual sin ajustar la prescripcin para mejorar la
UF.
Valoracin de la funcin de la Membrana Peritoneal
La evaluacin funcional de la membrana peritoneal comprende dos componentes:
- La ultrafiltracin.
- El transporte de solutos de pequeo peso molecular.
Tradicionalmente esta valoracin se ha hecho por el PET.
Esta prueba ha sido estandarizada para la interpretacin de ambos componentes, realizndose
tradicionalmente con soluciones con dextrosa al 2,3% / 2,5%, permitiendo una evaluacin
del transporte de solutos de pequeo peso molecular, aunque representa un dbil estmulo
osmtico para detectar el grado de UF.
El PET modificado es una prueba consistente en sustituir la solucin de dextrosa
al 2,3%/2,5% por una solucin al 4,25%, consiguindose as un mximo estimulo
osmtico.
122

Ello permite evaluar la ultrafiltracin.


Una ultrafiltracin menor de 400 ml despus de 4 horas de permanencia evita falsos
positivos en esta prueba y se correlaciona correctamente con los problemas clnicos.
Una segunda ventaja del PET modificado es la determinacin de los cambios en la
concentracin de Na+ en el dializado ocasionado por el flujo de agua hacia ste .
Este flujo de agua, que es debido en parte a los canales de aquaporinas, produce la dilucin
de la concentracin de Na+ del dializado (Sieving de Na) que es la cada en la concentracin
de Na+ del dializado de entre 2 y 4 mEq/L a las 2 horas usando dextrosa al 2,3% / 2,5%, o
una cada en dicha concentracin de Na+ de mayor intensidad (>5%) si se utiliza glucosa al
4,25%. A mayor paso de agua por la va de las aquaporinas se produce mayor disminucin
de la concentracin de Na+.
De esta manera el Sieving de Na+ permite un diagnstico ms fino de las causas del fallo
de UF.
RECOMENDACION
Ante un paciente sobrehidratado con sospecha de fallo de UF realizar PET
modificado.
Si la UF neta es >400 ml, se descartan causas de la membrana.
Si la UF neta es < 400 ml se deben analizar los resultados del transporte de
solutos que se obtuvieron durante la realizacin del PET modificado, lo que
identificar la problemtica especifica del paciente.
Tipos de fallo de ultrafiltracin (FUF):
Bajo volumen de drenaje con rpido transporte de solutos (FUF tipo I)
Pacientes que reabsorben con medianas o largas permanencias. Reabsorben rpidamente
la glucosa disipando el gradiente osmtico y disminuyendo el volumen de ultrafiltracin.
Esta condicin se puede encontrar en diferentes situaciones:
- Rpido transporte desde el inicio de la DP (intrnseco):
Representan el 10% de los pacientes desde el inicio de la DP. El aclaramiento de solutos
de pequeo peso molecular es muy efectivo, pero la volemia es de difcil manejo,
principalmente en pacientes con baja funcin renal residual o anricos.
Una medida para el tratamiento de estos pacientes es el cambio de DPCA a DPA o el uso
de soluciones como la icodextrina.

123

- Rpido transporte desarrollado en el curso de la DP


Algunos pacientes desarrollan una mayor superficie vascular, transformando su PET
en rpido transporte. Esto sucede generalmente despus de 2 aos de tratamiento. En
consecuencia aumenta la permeabilidad de la membrana con mayor absorcin de glucosa y
por ende prdida del gradiente osmtico, todo lo cual conlleva a menor ultrafiltracion.
El PET confirma el aumento en el D/P de creatinina y la disminucin en el D/D0 de
glucosa. Esta condicin favorece el aclaramiento de pequeos solutos con sobrecarga de
volumen e hipertensin arterial. Tambin puede observarse una menor disminucin en la
concentracin de Na+ del lquido peritoneal .
Es ms frecuente en pacientes con peritonitis reiteradas o que han utilizado soluciones
hipertnicas en forma frecuente.
La falla en la ultrafiltracin tipo I por transformacin de la membrana peritoneal secundaria
al transcurso del tiempo en DP no es fcilmente reversible, aunque hay autores que sugieren
un descanso peritoneal de 4 a 6 semanas para luego reevaluar.
- Rpido transporte transitorio. Peritonitis reciente
Durante los episodios de peritonitis, los pacientes pueden transformarse transitoriamente
en rpidos transportadores. Esta situacin disminuye la UF en forma acentuada. Del
mismo modo , en estas circunstancias tambin se aumenta la prdida de protenas. Estos
cambios son generalmente reversibles. Pueden requerir incremento en la concentracin
o en el nmero de recambios hipertnicos, modificaciones en la prescripcin como
recambios de permanencia corta, o en casos extremos, cambio de modalidad o pase a
DPA, todo en forma transitoria.
La tendencia natural a utilizar bolsas de mayor concentracin en esas circunstancias,
puede actuar agravando la injuria de la membrana.
Por tal razn, y siempre que se pueda, se aconseja extremar medidas dietticas como
restriccin de lquidos y sal y aumentar diurticos si hay diuresis residual.
Bajo volumen de drenaje con lento transporte peritoneal (FUF tipo II)
Pacientes con UF < 400 ml en 4 horas y un D/P de creatinina < 0,49.
Esta situacin poco comn, puede ser debida a adherencias peritoneales como consecuencia
de cirugas abdominales, que han disminudo la superficie filtrante peritoneal u ocasionado
que el lquido peritoneal quede confinado en pequeos espacios.
Tambin se ha descripto en casos avanzados de peritonitis esclerosante (en las fases precoces
lo que puede observarse es un rpido transporte peritoneal).
La TAC, la gammagrafa, la peritoneografa se utilizan para diagnosticar espacios
secuestrados o esclerosis peritoneal encapsulante, y si es necesario, la biopsia peritoneal
ser til en el diagnstico de los cambios histolgicos de la MP.
Es necesario tener en cuenta que esta situacin de bajo drenaje con lento transporte de
solutos puede no deberse a una alteracin de la membrana (en cuyo caso no configura
124

un verdadero fallo de UF) y estar explicada por problemas mecnicos, fugas o una alta
reabsorcin linftica-tisular, que tambin debern evaluarse.
Bajo volumen de drenaje con transporte promedio-lento o promedio-rpido
(Fallo tipo III):
Puede obedecer a diversas causas:
- Fugas o problemas mecnicos.
- Reabsorcin linftica y/o reabsorcin tisular.
En el caso de FUF por una alta reabsorcin linftica-tisular, la disminucin de la
concentracin de Na+ del dializado (Sieving de Na+) es normal: al ser la UF transcapilar
normal, el paso de agua debido al gradiente osmtico a la cavidad peritoneal diluye el Na+
en forma normal.
La reabsorcin de lquido peritoneal por parte de los linfticos no altera la concentracin
de los solutos en el dializado.
El diagnstico es por exclusin, descartando otras causas, como las mecnicas y las
deficiencias de aquaporinas.
- Deficiencia de Aquaporinas:
Se ha demostrado la existencia de aquaporinas 1 y 3 en los canales de agua transcelulares
(ultraporos) en el endotelio capilar y en el mesotelio del peritoneo.
Existen varios mtodos indirectos para estimar la magnitud del transporte de agua mediado
por las aquaporinas.
El referido Sieveng de Na+ es el ms simple: la concentracin de Na+ disminuye durante
la fase inicial de la permanencia de las soluciones hipertnicas (al 4,25%), alcanzando
su valor mnimo despus de 60-120 minutos (disminuir al menos un 5% en la primera
hora).
Por lo tanto el D/P de Na+ ofrece informacin del transporte de agua a travs de estos
canales, observndose en los pacientes con dficit de aquaporinas una menor disminucin
de la concentracin de Na+ en el dializado.
Otra forma simple de valorar el transporte por aquaporinas es calcular la diferencia neta de
la UF obtenida a las 4 horas de permanencia entre una solucin de glucosa al 1,5% con otra
al 4,25%. Esta ltima solucin crea un mayor gradiente osmtico cristaloide y por tanto
aumenta el transporte de agua por los canales de aquaporinas. Un incremento de UF entre
ambas soluciones menor al esperado puede sugerir un dficit de aquaporinas.
En el PET modificado, utilizando bolsa de 4,25%, en la primera hora de permanencia
la disminucin del Na+ es mxima, debiendo alcanzar al menos una reduccin del 5%
respecto a la concentracin de la hora 0.

125

RECOMENDACIONES FUF TIPO I


Reposo peritoneal.
Acortar el tiempo de permanencia.
Paso a DPA.
Uso de soluciones de alto peso molecular como la icodextrina para
permanencias largas.
Si las recomendaciones previas fracasan, pase definitivo a HD.

RECOMENDACIONES FUF TIPO II


Si est causado por adherencias, y no hay FRR, pase a HD.
Descartar fugas y complicaciones mecnicas.
Sospechar la existencia de Esclerosis Peritoneal en pacientes en DP por tiempo
prolongado, que presenten adems dolor abdominal, diarrea, hiporexia, anemia o
prdida de peso. Solicitar Rx o TAC de abdomen para descartar niveles hidroareos,
dilatacin de asas intestinales, calcificaciones, adherencias, tabicaciones.

RECOMENDACIONES FUF TIPO III


Para evitar las complicaciones de ndole mecnica remitimos al capitulo de
Complicaciones no infecciosas.
126

RECOMENDACIONES FALLA AQUAPORINAS


Los pacientes pueden presentar una adecuada UF va no-aquaporinas, por ello es
factible aumentar el transporte de lquidos, utilizando Icodextrina en las permanencias
largas y acortando la duracin de los intercambios con glucosa, de similar forma a lo
recomendado para los rpidos transportadores.
ESTIMACIN DEL MOMENTO ADECUADO DE SALIDA EN EL CONTEXTO
DEL FALLO DE ULTRAFILTRACION Y LA SOBREHIDRATACION
INMANEJABLE.
Es importante definir y conocer cul es el momento ms adecuado para transferir a otra
terapia a un paciente con diagnstico de fallo de UF y/o sobrehidratacin.
Es difcil establecer con exactitud el peso ideal. Podramos decir que es el estado de
hidratacin y nutricin donde un paciente se halla libre de edemas, normotenso, y con
parmetros nutricionales y cardiovasculares acorde a las recomendaciones.
Antes de la aparicin objetiva del edema se puede producir un aumento de varios kilogramos
de peso .
Conseguir el estado normal de hidratacin es uno de los mayores objetivos de la terapia con
HD y DP. Se lo considera uno de los parmetros ms importantes de adecuacin.
El estado de sobrehidratacin se ha relacionado con hipertensin arterial, sntomas y signos
de edema pulmonar y perifrico, fallo cardaco, hipertrofia ventricular izquierda y otros
efectos cardiovasculares adversos. Una muy buena estrategia para mantener a los pacientes
euvolmicos parece esencial.
El fracaso de todas las herramientas para lograrlo, sera una indicacin precisa de cambio
de modalidad dialtica.
La evaluacin de la normovolemia es difcil, ya que no existe un mtodo que pueda ser
utilizado a diario en la prctica.
La evaluacin clnica del peso seco es el mtodo ms utilizado, pero sto hace que la
sobrehidratacin y deshidratacin subclnicas sean frecuentes. Entre las pruebas que se
pueden emplear para estimar el peso seco, la radiografa de trax y el dimetro de vena
cava inferior y sus variaciones respiratorias, son buenas medidas de la precarga, pero
tambin estn influenciadas por factores cardiovasculares .
La bioimpedancia espectroscpica (BIS) valora el estado de hidratacin corporal y
extracelular. Esta ltima es una tcnica sencilla, barata, reproducible, no invasiva y de fcil
aplicacin, que est basada en la resistencia que ofrece el cuerpo humano al paso de una
corriente elctrica alterna.
Nos permite valorar no solamente el estado de hidratacin, sino tambin el volumen
intracelular, volumen extracelular, cociente extra e intracelular, el volumen de agua total,
as como parmetros nutricionales.
127

Los diurticos se usan ms en DP debido a la mayor preservacin de la FRR y sto nos


permite aumentar y mantener ms tiempo el volumen de diuresis para ajustar el estado de
hidratacin y permitir mayor permanencia del paciente en la modalidad.
La presin arterial se debe controlar en primer lugar con adecuados balances de lquidos
y estricta restriccin salina y recurrir a los frmacos antihipertensivos slo despus de no
conseguirlo con las primeras medidas.
Un paciente hipervolmico y/o con alta ingesta de Na+ difcilmente responda adecuadamente
a los frmacos antihipertensivos.
RECOMENDACIONES
Siempre descartar fugas y complicaciones Mecnicas.
Educar al paciente para controlar la ingesta de agua y sal, explicando la importancia de la
normovolemia.
Preservar la funcin renal residual evitando los nefrotxicos, indicando nefroproteccin con
N-acetilcistena e hidratacin e intercambios extras de dilisis peritoneal en caso de requerir
contraste iodado.
Prescribir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARA II) tanto para nefroproteccin como para proteccin de la
membrana peritoneal.
Indicar diurticos del asa para mejorar el control del balance hdrico y mantener la
diuresis residual.
Controlar la hiperglucemia para conservar el gradiente de glucosa entre el peritoneo y el
plasma a fin de lograr una buena UF.
Optimizar la prescripcin de dilisis para evitar la hipertensin arterial, edemas, disnea y dar
pautas de alarma para la consulta temprana en estados de sobrehidratacin.
Realizar PET para poder efectuar una prescripcin dialtica ptima para pacientes en DPA
como en DPCA.
Evitar largas permanencias con bajas concentraciones en pacientes con rpido
transporte peritoneal.
Evitar peritonitis y uso de soluciones con altas concentraciones de glucosa a fin de preservar
la Membrana Peritoneal.
Detectar tempranamente fallo de UF tipo I y transferir tempranamente a HD para
reposo peritoneal.
Prevenir y/o detectar la peritonitis esclerosante.
Diagnosticar precozmente la fatiga o cansancio del paciente y su cuidador.
Brindar sostn desde el equipo de salud con mayor frecuencia de entrenamientos, visitas
domiciliarias y apoyo psicoterpico.
Cumplir estrictamente los controles clnico nefrolgicos con control de peso y presin arterial.
Solicitar ecocardiograma anual.
Realizar talleres colectivos con los pacientes y la familia a fin de educar, detectar errores y
128

Bibliografa sugerida:

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Martnez A, Miguel A. Echocardiographic impact of hydration status in dialysis patients.
Nefrologia.32(1):94-102, 2012

129

130

CAPITULO 12
PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL
Dra. Mabel Alvarez Quiroga
La dilisis peritoneal prolongada requiere preservacin de las funciones de transporte
de la membrana peritoneal. La membrana peritoneal expuesta al medio urmico y a las
soluciones de dilisis sufre cambios estructurales y funcionales. Estos cambios han sido
investigados en estudios de biopsias peritoneales, siendo los ms relevantes la prdida de
clulas mesoteliales, engrosamiento de la capa submesotelial, engrosamiento progresivo de
la capa subendotelial de los vasos peritoneales con disminucin de su luz y neoangiognesis.
Aumentan con el tiempo de exposicin a DP y produciran cambios funcionales en
la membrana como aumento del transporte de solutos y reduccin de la ultrafiltracin.
El aumento de transporte de solutos estara asociado a la neoangiognesis (aumento
de la superficie vascular peritoneal efectiva), mientras que el fallo de ultrafiltracin es
multifactorial. Estara relacionado con el aumento de transporte de glucosa, que produce
disipacin rpida de la cavidad, y con la disminucin de la conductancia osmtica de la
membrana a la glucosa como consecuencia de la fibrosis.
Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en estos cambios no son totalmente conocidos.
El sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA), jugara un rol importante.
Uno de los estmulos ms importantes para la activacin del SRAA es la presencia de
glucosa, como se observa en mltiples tejidos de pacientes diabticos. La exposicin de las
clulas mesoteliales a un ambiente rico en glucosa estimula la activacin de SRAA que a
su vez aumenta la expresin del Factor Transformador de Crecimiento (TGF ) que se
asocia con fibrosis mesotelial y disfuncin de la membrana, y del Factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) que sera el responsable del aumento de la superficie
vascular peritoneal efectiva, induciendo vasodilatacin, stress oxidativo y formacin de
nuevos vasos. Estos factores de crecimiento a su vez pueden ser regulados por citoquinas
pro inflamatorias.
Las clulas mesoteliales pueden sufrir una transformacin a clulas fibroblsticas (funcin
reparativa) luego de determinados estmulos (exposicin a altas concentraciones de glucosa,
episodios infecciosos reiterados), produciendo fibrosis y prdida de ultrafiltracin.

Posibilidades teraputicas
Medidas generales
-

Disminuir la exposicin a la glucosa

Prevenir episodios de peritonitis, con remocin del catter en los casos de no


131

respuesta al tratamiento en tiempos adecuados


-

Soluciones biocompatibles, con bajo contenido de productos de degradacin de la


glucosa y/o bicarbonato

Bloqueo del SRAA


a) Las clulas mesoteliales humanas expresan todos los componentes del SRAA.
Las concentraciones elevadas de glucosa aumentan la generacin y secrecin de
angiotensina II, aumentan la expresin de TGF, participando asimismo las Especies
Reactivas de Oxgeno (ROS).
b) En cultivo de clulas mesoteliales humanas se observ que el agregado de losartn o enalapril disminua la expresin de VEGF si se realizaba la estimulacin
con citoquinas pro inflamatorias.
c) En ratas se ha demostrado que el tratamiento con irbesartan o espironolactona
en presencia de un episodio de peritonitis provocado, versus no tratamiento, fue
protector de la injuria producida por el episodio infeccioso, mostrando menor
espesor de fibrosis submesotelial en el grupo tratado respecto al no tratado.
d) En pacientes tratados con inhibidores del SRAA que permanecieron largo tiempo en DP se observ disminucin del clearence de pequeos solutos respecto al
no tratado, que tuvo aumento a lo largo del tiempo.
Por todos estos motivos la inhibicin del SRAA en los pacientes en tratamiento
con DP podra prevenir o atenuar los cambios producidos en la membrana a largo
plazo, evitando la falla de ultrafiltracin y fibrosis.

Reposo Peritoneal
Suspender DP transitoriamente continuando el paciente tratamiento con hemodilisis, permitira la re-mesotelizacin del peritoneo en aquellos pacientes que
desarrollan a lo largo del tiempo un peritoneo de transporte rpido con fallo de
ultrafiltracin y requerimiento de bolsas al 4.25% para mantener la euvolemia.
Esta estrategia permitira disminuir la inflamacin, disminuyendo el clearence de
pequeos solutos, evitando la rpida disipacin de la glucosa y favoreciendo la
ultrafiltracin.

132

N- Acetylcistena
El aumento de stress oxidativo y la inflamacin crnica han sido demostrados en
los pacientes en dilisis. Los ROS producen un efecto deletreo en varias clulas y
pueden contribuir a la aterognesis. El tratamiento con drogas antioxidantes reducira los niveles de sustancias pro inflamatorias y la glicosilacin de las protenas.
Bibliografa sugerida:
1. Williams JD, Craig KJ, Topley N, Von Ruhland C,Fallon M, Newman GR, Mackenzie RK, and
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transport of peritoneal dialysis patients: a new pleiotropic effect of paricalcitol. Clin Nephrol.
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133

134

CAPITULO 13
ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PREE.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO
Dra. Irene Hendel

DEFINICION
Es un sndrome clnico que se presenta con sntomas de obstruccin intestinal continua,
intermitente o recurrente , debido a un peritoneo difusamente engrosado o severas
adherencias peritoneales (I.S.P.D.).
Entidad no tan rara ni tan devastadora, si se sospecha tempranamente y se acta
adecuadamente .
La EPE usualmente se desarrolla despus de largo tiempo en DP, pero no todos los pacientes
que estn largo tiempo en DP necesariamente van a desarrollar EPE .
La mayor parte de la bibliografa y definiciones refieren al estado avanzado de la entidad.
En este captulo intentaremos brindar pautas para el diagnstico temprano y el abordaje
teraputico precoz con el fin de evitar la progresin hacia esos estados permitiendo una
recuperacin clnica completa o casi completa.
El desarrollo de la Esclerosis Peritoneal Encapsulante (EPE) ha sido dividido en cuatro
estados clnicos:
- Pre-EPE, asociado con fallo de UF y rpido transporte de solutos
- Fase inflamatoria
- Enfermedad encapsulante o progresiva
- Estado obstructivo asociado con obstruccin completa o cocoon.
La proporcin de pacientes que progresan desde una funcin peritoneal normal a pre-EPE,
pero no llegan a desarrollar la EPE completa , es desconocida dada la sutileza de los
sntomas iniciales, fcilmente confundibles con otros trastornos no relacionados.
Tampoco est aclarado porqu algunos pacientes desarrollan la entidad y otros no, con los
mismos factores de riesgo.

FISIOPATOGENIA:
Las Clulas Mesoteliales (CM) son las principales clulas del tjido-rgano peritoneo.
Constituyen la primer barrera con la que contacta permanentemente el lquido de dilisis.
La composicin del lquido es bio-incompatible, alterando la biologa celular, exigiendo
una regeneracin constante.
Este factor est primariamente relacionado a inflamacin aguda y crnica del peritoneo, que
conduce a la hipervascularizacin-neoangiognesis local, vasculopata y transformacin
de las CM, que son originalmente clulas epiteliales, en mesenquimticas . Comienzan
entonces a sintetizar colgeno (matriz extracelular) que se deposita en la zona subepitelial
con el consecuente engrosamiento de la membrana peritoneal esclerosis peritoneal.
135

La reposicin ad-ntegrum de la membrana peritoneal depender de la capacidad intrnseca


de las CM para proliferar, diferenciarse y re-colocarse apropiadamente.
La EPE, por lo tanto, ha sido definida como el estado final de la membrana peritoneal.

INCIDENCIA:
Su incidencia se incrementa con la duracin de la terapia.
En un estudio de Registro australiano de Rigby y col. la tasa reportada fue de 19% despus
de 8 aos de tratamiento.
Los datos reportados por Kawanishi en 2004 en un estudio prospectivo, muestran que la
incidencia fue de 0,7 % despus de 5 aos; 2% despus de 8 aos; 6% despus de 10 aos
y 17% despus de 15 aos de tratamiento .
Sin embargo, otros autores, como Barone y Col encontraron en un seguimiento a 15 aos
de 89 pacientes, una sobrevida del peritoneo de 98.8%, 93.7%, 87.6%, 66.9%, 46.4%,
and 33.8% a 1, 3, 5,8, 10, y 14 aos lo cual confirma las observaciones de la diferente
incidencia del sndrome segn pases y Unidades de Dilisis.

FACTORES DE RIESGO PARA CAMBIOS ANATOMO- FUNCIONALES


DE LA MEMBRANA PERITONEAL
- Dilisis Peritoneal de largo tiempo.
-

Abuso de concentraciones elevadas de glucosa , especialmente en el primer


ao

Fallo de ultrafiltracin tipo I.

Peritonitis en el primer ao; reiterados episodios de peritonitis.

Peritonitis tardas o graves en duracin o intensidad (grmenes ms agresivos:


S. Aureus, Pseudomona, Hongos, Gram (-).

Hemoperitoneo intenso.

Extraccin del catter durante el periodo de inflamacin.

Hiperparatiroidismo

Drogas? (Betabloqueantes)

DATOS FUNCIONALES PERITONEALES SUGERENTES DE INICIO DE


ESCLEROSIS PERITONEAL

Fallo de UF tipo I desarrollada en el tiempo, que se transforma en II (sin embargo


136

la falla de UF no es condicin sine-qua-non). Particularmente sugestiva es la falla


de UF de presentacin precoz , alrededor de los 2 aos.
Falta de recuperacin de UF en falla tipo I , luego del reposo peritoneal de 4-6
semanas.
Kt/V progresivamente ms alto en pacientes con largo tiempo en DP.
Cambios del PET a lo largo del tiempo hacia Transporte Rpido
UF destacadamente baja con Icodextrina

MARCADORES EN EL LIQUIDO PERITONEAL QUE INDICARIAN


CAMBIOS ANATOMO/FUNCIONALES
EN EL PERITONEO (Dr.
R.Selgas)

CA 125 (indicativo de presencia de masa mesotelial celular). Su disminucin es


de alarma.
Acido hialurnico ( indica reparacin de tejidos)
Fosfolpidos (indica integridad mesotelial)
Factor VIII (indica masa celular mesotelial)
Pptidos del colgeno (indica remodelacin)
TGF- (actividad pro-fibrtica). De riesgo.
VEGF (angiognesis) . De riesgo.

DATOS CLINICOS PARA LA SOSPECHA DE ESCLEROSIS PERITONEAL


TEMPRANA
1. Requerimiento progresivo de bolsas de mayores concentraciones para
mantener la euvolemia.
2. Fallo de ultrafiltracin temprano (alrededor de los 2 aos) puede augurar
un desarrollo subsecuente de esclerosis peritoneal (Smit, Krediet 2005)
3. Disminucin progresiva de la ultrafiltracin (no en 100% de los casos).
Cambios de PET hacia transportes ms rpidos.
4. Episodios de hemoperitoneo.
5. Sub oclusin u Obstruccin intestinal, transitoria y reiterada.
6. Episodios repetidos de diarrea
7. Episodios repetidos de dolor abdominal, especialmente clicos , o
remedando el dolor de las peritonitis bacterianas.
8. Distensin abdominal o meteorismo de causa no clara.
9. Ascitis , ms significativa aun si es hemtica
10. Episodios repetidos de vmitos.
11. PCR elevada
12. Descenso de la Hb con resistencia a la EPO

137

VIGILAR ESTRECHAMENTE LA PRESENTACION DEL CUADRO EN LAS


SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:
Al cambiar de modalidad por fallo de UF tipo I y con mayor razn tipo II, con
o sin catter colocado, en los subsiguientes 4-12 meses del cambio.
Inmediatamente a continuacin de una peritonitis bacteriana grave refractaria
con extraccin de catter y pase a HD, muy especialmente las tardas.
Despus de un trasplante renal.

DIAGNOSTICO EN ESTADIOS TEMPRANOS


Fundamentalmente diagnstico clinico: alta sospecha .
El requerimiento ms frecuente de bolsas de mayor concentracin para mantener la
euvolemia (disminucin de la UF), elevacin del transporte de solutos en pacientes de larga
data (KT/V ms elevado), cambio del PET a rpido transportador, elevacin de la PCR,
la reiteracin de alteraciones del trnsito intestinal, diarrea, dolor abdominal, cuadros de
suboclusin, vmitos, distensin, en el contexto de un paciente que realz ms de 4 aos
de DP , est o no bajo tratamiento todava, ameritan la sospecha.
La forma hiperaguda o fulminante de peritonitis esclerosante es la que se presenta
inmediatamente a continuacin de una peritonitis infecciosa grave, refractaria al tratamiento
antibitico correcto, que requiri extraccin del catter en pleno estado inflamatorio, y
probablemente lavado quirrgico amplio de cavidad. Para este cuadro no es requisito el
tiempo muy prolongado en DP. Se presenta como una falta de respuesta a los tratamientos,
con compromiso sistmico imitando sepsis , SIRS, prdida de peso acelerada, dolor
abdominal, diarrea, fiebre, cultivos negativos.
En el estado temprano e incipiente que estamos estudiando, el diagnstico por imgenes
puede ser poco redituable.
En una ECOGRAFIA ABDOMINAL puede encontrarse:
- Ausencia de hallazgos caractersticos
(estado ms avanzado):
- Lquido libre o loculado.
- Hipomotilidad de las asas intestinales
- Dilatacin de las asas.
- Apelotonamiento de las mismas.
- Obstruccin intestinal.
La ecografa tiene dos grandes limitaciones: primeramente, es operador dependiente , por
lo cual es difcilmente reproducible, y secundariamente hay una limitacin a la profundidad
de penetracin del sonido, significando que la investigacin total de la cavidad peritoneal
puede no ser posible.
Las ecografas deben ser efectuadas con lquido en la cavidad.

138

EN LAS FORMAS FULMINANTES INICIALMENTE PUEDEN NO ENCONTRARSE


HALLAZGOS CARACTERISTICOS, POR LO QUE SE SUGIERE REPETIR IMGENES.
LOS CAMBIOS PUEDEN PRODUCIRSE EN POCOS DIAS.
En una TOMOGRAFIA COMPUTADA puede encontrarse:
- Ausencia de hallazgos especficos
(casos ms avanzados):
- Calcificaciones peritoneales
- Engrosamiento Peritoneal
- Realce Peritoneal con contraste
- Adherencias de asas intestinales , apelotonamiento
- Liquido loculado/septado
- Signos de obstruccn intestinal
- Dilatacin de asas intestinales
- Engrosamiento de la pared intestinal
En base a dichos signos , Vlijm y Col, y tambin Tarzi han propuesto un score diagnstico
por imgenes; la primera considera que se define la EPE por la presencia de 3 o ms signos
tomogrficos de los descriptos, mientras que Tarzi considera que deberan haber 4 o ms.

Laparoscopia
Permite el diagnstico muy temprano , antes de que extensas capas fibrticas cubran las
asas intestinales.
Un elevado ndice de sospecha junto con una alta perspicacia para el diagnstico
laparoscpico pueden ser una estrategia efectiva para establecer un diagnstico temprano y
un rgimen teraputico para la EPE.
La repeticin de la laparoscopa puede ser usada como gua para la duracin de la terapia.

MANEJO TERAPEUTICO
Un paso importante es la cesacin de la terapia para prevenir dao adicional . Si bien este
hecho no siempre revierte la progresin de la fibrosis , lo cual podra explicarse porque cesan
de efectuarse lavados que remueven la fibrina, los factores profibrticos y las citoquinas,
e incluso esta suspensin podra disparar o empeorar los sntomas. Por tal motivo hay
trabajos que propugnan dejar el catter in situ y realizar lavados semanales con lquido
heparinizado durante varios meses. Otros autores proponen directamente la remocin.
Los corticoides han demostrado ser eficaces en la detencin y retroceso del proceso
inflamatorio peritoneal ; son las drogas ms reportadas y exitosamente utilizadas; suprimen
el proceso inflamatorio de la membrana peritoneal e inhiben la sntesis y maduracin de
colgeno; cuanto ms precoz mayor eficacia.
Pero tambin mejoran la sintomatologa en procesos ms avanzados , por ejemplo con leo,
el cual puede llegar a remitir.
En la peritonitis esclerosante fulminante, sus resultados son impactantes.
El tratamiento temprano permite en ocasiones un ciclo relativamente corto, por ejemplo 6
139

meses.

Es opinin de este grupo de autores, administrar profilcticamente corticoides


en dosis bajas en el perodo peri-cambio de modalidad en aquellos pacientes con
ms de 5 aos de DP.
Asimismo, est recomendada la prolongacin de los corticoides en el post trasplante
(Oreopoulos) y evitar los anticalcineurnicos por su efecto pro-fibrtico (ciclosporina).
Del mismo modo, son absolutamente eficaces para la resolucin de clicos y diarrea
posteriores al cambio de modalidad con retiro del catter peritoneal.
Tambin se advoca la administracin de tamoxifeno, con resultados para algunos grupos
promisorios y para otros no determinantes.
Se pueden asociar ambas drogas.
Uno de los esquemas sugeridos para meprednisona es :
- 0,50 a 1 mg/kg/dia el primer mes sin superar 80 mg.
- 0,25 a 0,5 mg/kg/dia los meses 2 y 3
- luego ir disminuyendo hasta 10 mg/dia hasta el sexto mes.
- Se sugiere mantener 6 meses a 1 ao.
- Debe prolongarse si el paciente mantiene PCR elevada.
- Si tiene leo administrar entre 500 mg y 1 gr de metilprednisolona E.V. en tres
das consecutivos y luego continuar por va oral como la descripta.
En ocasiones no se logran suspender totalmente los corticoides, ya que la disminucin de
la dosis genera el recrudecimiento del cuadro. En ese caso se sugiere mantener la menor
dosis posible para que el paciente permanezca libre de sintomatologa.
1) Si el cuadro es muy leve (por ejemplo clicos y diarrea post cambio de modalidad),
pueden suministrarse dosis de 0,25 mg/kg/dia , y el tratamiento mantenerse 6 meses.
2) En caso de utilizarlos en forma profilctica luego del cambio de modalidad en
pacientes con largo tiempo en DP, la dosis sugerida tambin es de 0,25 mg/kg/dia
durante 6 meses. Siempre suspender en forma gradual.
Las observaciones demuestran que se obtienen muy buenos resultados, con mnima o nula
morbilidad, y curacin del proceso.
No se aconseja reiniciar el tratamiento con DP luego de haber presentado un proceso como
el precedente, aunque parezca absoluta y totalmente curado.
Una vez en hemodilisis tienen un pronstico que no difiere del resto de los pacientes, a
menos que no se haya logrado revertir el cuadro, hecho que debera ser poco usual si el
tratamiento se instituye precozmente.
En conclusin, la esclerosis peritoneal es una complicacin bien manejable si la dilisis
peritoneal es interrumpida oportunamente y se administran los tratamientos sugeridos .
La conducta ms eficaz en la esclerosis peritoneal es, en primer lugar, la prevencin. Luego
perspicacia clnica, sospecha, deteccin temprana , actuacin oportuna y correcta.

140

Bibliografa sugerida:
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142

CAPITULO 14
ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.
ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y ACIDO-BASE.
Dra. Claudia Martin
En dilisis peritoneal pueden presentarse cualquiera de los trastornos nutricionales
mayores: desnutricin y obesidad.
La desnutricin es un hallazgo comn en pacientes con insuficiencia renal. El origen
es mltiple, siendo las causas atribuibles a las comorbilidades, a la uremia crnica y al
procedimiento dialtico en s.
Se enunciarn en este apartado aquellas que caracterizan a los pacientes en dilisis
peritoneal.
Los aspectos ms importantes del procedimiento que pueden afectar el estado nutricional
son:

El aporte continuo de glucosa


La prdida de nutrientes en el efluente peritoneal
Hiporexia y sensacin de plenitud ocasionada por el efecto irritante del dializante,
distensin abdominal y retardo del vaciamiento gstrico.

Otros aspectos que pueden influir en la desnutricin son:


-

Insuficientes conocimientos nutricionales


Pobre ingesta.
Inflamacin sistmica.
Dilisis inadecuada.
Acidosis metablica
Problemas socio-econmicos.

La absorcin peritoneal de glucosa y la hiperinsulinemia reactiva son otros factores que


podran estar involucrados en la prdida de apetito.
Las prdidas de nutrientes en DP son muy superiores a las que se observan en HD. Las
prdidas de protenas en el efluente peritoneal, principalmente albmina, oscilan entre
4-10 g/da. Las prdidas de aminocidos varan entre 2-4 g/da. Las caractersticas de la
membrana peritoneal (rpidos transportadores) son los principales determinantes de la
magnitud de estas prdidas, que se incrementan notablemente durante los episodios de
peritonitis.
Estas prdidas suelen ser compensadas, al menos parcialmente, por sntesis cooperativa
143

de protenas a nivel heptico. Esta compensacin es insuficiente en estados catablicos,


ingesta deficiente o inflamacin.
Algn grado de hipoalbuminemia, leve o moderada, es frecuente en DP, sin que signifique
desnutricin en todos los casos.
La sntesis cooperativa de protenas en el hgado condiciona el incremento de otras protenas
menos favorables: lipoprotenas, fibringeno, factores de coagulacin, etc.
La distensin abdominal puede mejorar adaptando el volumen del dializado a la capacidad
o tolerancia del paciente y utilizando soluciones menos irritantes. Siempre que sea posible
deben evitarse las soluciones con altas concentraciones de glucosa, especialmente antes de
las comidas.
Se sugiere realizar el cambio de lquido peritoneal inmediatamente antes de la comida
principal, para disminuir la sensacin de plenitud.
El tratamiento con procinticos puede mejorar los sntomas disppticos y el vaciamiento
gstrico.
Recientemente se ha sugerido considerar el uso, en pacientes desnutridos, de esteroides
anablicos (decanoato de nandrolona 100 mg IM / semana) durante un perodo de hasta 6
meses.
La obesidad es un problema cada vez ms comn en la poblacin en DP y la tasa de
crecimiento es ms del doble que la de la poblacin general.
Segn las caractersticas de transporte de solutos y el nmero de soluciones hipertnicas
que se utilicen, la absorcin de glucosa peritoneal aporta entre 300 y 600 kcal/ da.
Este aporte de caloras podra ser responsable del incremento de peso, con predominio de
masa grasa, que se suele observar durante los primeros aos en DP.
Aunque en HD se ha visto una asociacin entre obesidad y mejor evolucin, en DP parece
tener efectos deletreos, que se manifestaran en un incremento de la tasa de peritonitis,
mayor inflamacin y una ms rpida declinacin de la funcin renal residual.
Se recomienda mantener un IMC de entre 20-25 kg/m2.
Los pacientes en DP presentan con frecuencia dficit de micronutrientes como vitaminas
hidrosolubles (C, B1, B6, flico), minerales (zinc) y 25HO vitamina D. Estos dficits
son debidos a pobre ingesta y a prdidas por dilisis. La prescripcin de suplementos es
recomendable, especialmente en los pacientes con ingestas dietticas pobres.
Se recomienda evaluacin nutricional peridica, cada 3- 6 meses o ms frecuentemente
en casos limtrofes. Esta evaluacin debe ser hecha por un equipo multidisciplinario que
incluya mdico, enfermera, nutricionista y trabajadora social.
La evaluacin debe incluir un panel de datos, que como mnimo englobe anamnesis sobre
sintomatologa y dieta, exmen fsico, dosajes de urea, fosfato y albmina y clculo de
nPNA y KT/V.
El valor aislado de la albuminemia no es til como parmetro de estado nutricional en los
pacientes en DP.
En general, se considera que se debe alcanzar una ingesta proteica 1,2 g/kg/da y que en
144

promedio, el nPNA debe ser, al menos, 1/kg/da.


En los pacientes no obesos, el aporte calrico se estima en 35 kcal/kg/da, incluyendo aquel
que aporta la absorcin peritoneal de glucosa.
En los pacientes desnutridos, tanto el aporte calrico como el proteico, debe estimarse para
el peso corporal deseado.
Se puede considerar el uso de suplementos nutricionales orales en pacientes con signos de
desnutricin moderada a severa.
Antes y durante la administracin de suplementos nitrogenados es necesario vigilar la dosis
de dilisis y evitar la acidosis metablica.
En pacientes obesos se recomienda reduccin de peso mediante un plan alimentario
individualizado, actividad fsica regular y reemplazo de glucosa por icodextrina en la
permanencia prolongada.
Se ha reportado la realizacin exitosa de ciruga baritrica en pacientes en DP con obesidad
mrbida por va laparoscpica, sin cambio a HD en el postoperatorio.
Bibliografa sugerida:

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European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. 8 Nutrition in Peritoneal Dialysis.
Nephrol Dial Transplant. Dec; 20 Suppl 9: ix28-ix33. 2005
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Johnson D. W. Proceeding of the 11th Congress of the ISPD. What is the optimal fat mass in the
peritoneal dialysis patients? Per Dial Int, Vol 27 Suppl 2. 2007
Clinical Practice Guidelines and Recomendations on Peritoneal Dilisis Adequacy. Canadian
Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239. 2011
Valle GA, Kissane BE, de la CruzMuoz N. Successful laparoscopic bariatric
surgery in peritoneal dialysis patients without interruption of their CKD6 treatment
modality. 2012

ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y
ACIDO-BASE EN DP
Dra. Claudia Martin
La hiperkalemia txica es excepcional en DP. Por el contrario, no es infrecuente observar
grados leves a moderados de hipokalemia, que est descripta hasta en un 30% de los
pacientes tratados con este mtodo. Las causas de hipokalemia son: ingreso de potasio a
la clula por hiperinsulinemia estimulada por el aporte de glucosa del lquido peritoneal,
prdida de potasio a travs de la membrana peritoneal, desnutricin y falta de aporte
dietario. En algunos casos puede ser necesario el aporte oral de suplementos de potasio.
La hiponatremia es infrecuente en DP y la causa ms comn es la contraccin
de volumen con reposiciones hipotnicas. Se han descripto tambin casos de
145

hiponatremia relacionadas con el uso de icodextrina.


Se han reportado casos no tan infrecuentes de hiponatremia por elevada prdida
de Na en el efluente peritoneal.
Puede ocasionarse Hipernatremia cuando, buscando una rpida ultrafiltracin,
se realicen recambios de permanencia corta con dextrosa en alta concentracion,
debido al efecto del cribado del sodio. Esto puede suceder con el uso de la
cicladora.
La correccin de la acidosis metablica es prioritaria en todo paciente con
insuficiencia renal debido a sus conocidos efectos adversos. Se aceptan como
cifras adecuadas un bicarbonato srico de > 22 mmol/L, sin embargo algunos
estudios mostraron mejora del estado nutricional cuando se corrige por encima
de 25 mmol/L y ms recientemente ha sido sugerido que debera mantenerse en
el rango superior normal ( 27-28 mmol/L). Estos valores redundaran en mejora
de la ingesta proteica y de los ndices antropomtricos. Si bien la mayora de
los pacientes en DP mantienen concentraciones de bicarbonato srico en lmites
aceptables sin fluctuaciones, para alcanzar los niveles ms elevados pueden ser
necesarios suplementos orales de bicarbonato de sodio.
Ante una acidosis metablica persistente en DP, se debe revisar la dosis de
dilisis, las condiciones de la membrana peritoneal, la ingesta proteica y/o la tasa
de catabolismo proteico, as como el uso de suplementos de aminocidos.
En pocos pacientes en DP puede desarrollarse alcalosis metablica que es mayor
cuando existe una ingesta pobre en protenas de origen animal. Se ha sugerido
que sto incrementa el riesgo de calcificaciones extra-seas.

Bibliografa sugerida:
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3.

European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. 8 Nutrition in Peritoneal Dialysis.
Nephrol Dial Transplant. Dec; 20 Suppl 9: ix28-ix33. 2005
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Clinical Practice Guidelines and Recomendations on Peritoneal Dilisis Adequacy. Canadian
Society of Nephrology. Per Dial Int, Vol 31, pp. 218-239. 2011

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA
MALNUTRICIN EN DP
Recomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales
Lic. Mara Elisa Armendariz
El Tratamiento de la Malnutricin (MN) en DP se basa en los siguientes pilares:
Optimizacin de la dosis de dilisis.
146

Uso de soluciones de dilisis de menor concentracin y lo ms biocompatibles posible.


Actualizacin de recomendaciones dietticas y seguimiento cercano por parte del
nutricionista del centro de dilisis.
Indicacin de suplementos nutricionales (orales o enterales).
Estimulantes del apetito (ciproheptadina acetato de megestrol).

El nutricionista del centro debe realizar adems otras evaluaciones, como VGS o mediciones
ms especficas (BCM por ejemplo) e Historia Nutricional para confirmar la malnutricin,
cuantificar el dficit nutricional y determinar los requerimientos del paciente.
El gran pilar en el que se sustenta el tratamiento de la MN es el conseguir que el paciente
aumente su ingesta. Para lograr este objetivo en muchos casos debemos recurrir a un
suplemento nutricional o la combinacin de ms de uno, segn el requerimiento estimado.
En el mercado argentino existe gran diversidad de ellos.
Cmo adecuar la ingesta?
Consejo Nutricional.
Medicacin orexgena.
Correccin de Trastornos Gastrointestinales.
Suplementacin.
De qu forma?
Educar al paciente para que logre mejorar la elaboracin de sus alimentos.
Adecuar y fraccionar las ingestas del da.
Aconsejar sobre manejo de volmenes o uso de abdomen seco durante la ingesta.
Indicar suplementos adecuados y forma de administracin adaptable a los hbitos
y capacidad de ingesta del paciente.
Qu suplementos usar?
Mdulos: Calricos, Proteicos, Fibras.
Frmulas en polvo o listas para usar: iso o hipercalricas, para IRC, para DBT.
Con fibra (muy tiles).
Prescripcin acorde al dficit de ingesta.

147

Vademcum de Suplementos Nutricionales aptos para pacientes


con insuficiencia renal crnica para ser administrados
por va oral.
HIPERCALRICOS

ISOCALRICOS

148

MDULOS

Bibliografa sugerida:
1- European Best Practice Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]:
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George A. Kaysen. Kidney International (2003) 64, S92S98.
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Ming Teng, MD,* and Raymond M. Hakim, MD* Journal of Renal Nutrition, Vol 17, No 6
(November), 2007: pp 363371.
4- Nutritional Aspects of Adult Patients Treated With Chronic Peritoneal Dialysis - Carla Maria
Avesani, Olof Heimbrger, Peter Stenvinkel, Bengt Lindholm.J Bras Nefrol 2006; 28(4):232238.
5- Nutricin en pacientes en dilisis. Consenso SEDYT. Grupo de Consenso de la Sociedad
Espaola de Dilisis y Trasplante - Dial Traspl. 2006;27(4):138-61.

149

150

CAPITULO 15
PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON DIABETES
Dr. Carlos Forlano
La diabetes mellitus (DM) es en la actualidad la causa ms frecuente de enfermedad renal
crnica (ERC) , requiriendo hasta un 40% de los pacientes tratamiento sustitutivo de la
funcin renal.
Los pacientes con ERC presentan a asimismo intolerancia a la glucosa por diferentes
mecanismos a saber: resistencia a la insulina en el hgado y tejidos perifricos, secrecin
inadecuada de insulina, aumento de glucagon, somatotrofina y PTH, disminucin del
clearance de insulina, y acidosis metablica.
En los pacientes en dilisis peritoneal (DP) la exposicin continua a la glucosa genera
productos finales de glicosilacion avanzada (AGE) responsables del dao del mesotelio
peritoneal .
Es frecuente la asociacin de DM con otras comorbilidades : enfermedad cardiovascular
, neuropata perifrica y retinopata que condicionan la sobrevida del paciente y de la
modalidad dialtica.
Los mejores resultados en DP se obtienen en aquellos pacientes que se incorporan temprano
y programadamente , normonutridos , con adecuado control del metabolismo seo mineral
, glucmico, tensin arterial y conservacin de diuresis residual.
El paciente diabtico suele presentar menor tolerancia al estado urmico que los pacientes
no diabticos, requiriendo generalmente un ingreso ms temprano a terapias sustitutivas.
Asimismo, suelen presentar valores ms bajos de creatinina, en gran medida debido a
hipotrofia muscular, desnutricin, obesidad.
La mortalidad entre DP y HD es similar en diabticos adultos , la DP tiene mejores resultados
en pacientes jvenes con DBT I .
Ventajas:
No requiere acceso vascular
No requiere anticoagulacin sistmica
Terapia continua
Ultrafiltracin lenta
No presenta episodios de hipotensin
Preserva diuresis residual
Mejor control de TA
Mejor control de la anemia
Dieta con menos restricciones
151

Insulina intraperitoneal eventualmente


Sociales y laborales
Retrasa el progreso de la retinopata y neuropata perifrica
Desventajas:
Prdida de protenas por el dializado (8-10 g/da) en peritoneos de transporte
rpido (frecuentes en diabticos).
Mayor incidencia de peritonitis fngica
Mayor incidencia de hernia de pared abdominal o inguinal
Hiperglucemia e hipertrigliceridemia
Sed
El control glucmico es un objetivo fundamental; dependiendo del paciente puede ser
efectuado con:
Insulina Corriente Intraperitoneal (IP)
Adaptado para 4 cambios x 2 l: Dosis total utilizada por va SC antes de iniciar DP,
dividido 4, administrada en forma de Insulina Corriente por va IP sumando en cada
cambio, segn la concentracin de bolsa utilizada:
Glucosa 1.5 % : 2 U
Glucosa 2.5 % : 4 U
Glucosa 4.5 % : 6 U
OBJETIVO:
-Glucosa en ayunas < 130 mg/dl y 1 hora postprandial < 200 mg/dl
Realizar los primeros tres cambios 20 min. antes de las comidas y el cuarto a las 23 hs.
-Evaluar glucemia 4 veces por da: antes y una hora despus del
desayuno, y una hora despus de almuerzo y cena.
-Los requerimientos de insulina pueden aumentar hasta 3 veces respecto
de la SC (adsorcin al material de la bolsa, utilizar aguja larga).

152

Glucemia ayunas (mg/dl)

1 hora postprandial

< 40

< 40

Insulina
(unid/2 l)
-6

<40

40-80

-4

40-80

80-120

-2

80-180

120-180

Sin cambios

180-240

180-240

+2

240-400

240-300

+4

>400

>300

+6

Insulina NPH Subcutnea (ISC)


OBJETIVO: Glucosa en ayunas < 130 mg/dl y 1 hora postprandial < 200 mg/dl
Utilizar Insulina NPH Humana y correccin con Corriente.
- Tres veces al da, antes del desayuno , almuerzo y cena
- Cambios despus de las comidas
- Evaluar glucemia 4 veces por da: antes y una hora post desayuno, una
hora despus del almuerzo y cena los tres primeros das
Hipoglucemiantes orales:
-Glipizida
-Tolbutamida
-Glidazida
-Roziglitazona contraindicado por ganancia hidrica y aumento de
peso
Terapia Combinada
Soluciones sin glucosa (icodextrina, aminocidos )
La frecuencia de peritonitis, la tasa de internacin y la sobrevida del paciente son similares
a los no DBT . El reportado mayor fracaso de la modalidad puede ser atribuible a los
153

numerosos procesos comrbidos ya mencionados que se asocian con mucha frecuencia en


la diabetes avanzada, particularmente cardiovasculares.

ALTERACIONES DE LOS LIPIDOS


Los pacientes en dilisis peritoneal presentan anormalidades lipdicas tanto cuantitativas,
que son relativamente caractersticas, y cualitativas con una tendencia aterognica mayor
que en hemodilisis .
En el siguiente cuadro se resume el perfil lipdico
Colesterol Total
LDL Colesterol
HDL Colesterol
VLDL
Triglicridos
Apolipoprotena A1
Apolipoprotena B
Lipoprotena a

Las alteraciones del metabolismo lipdico se deben a la prdida proteica en el efluente


peritoneal. A nivel heptico se produce un incremento de la sntesis proteica que
simultneamente incrementa la produccin de colesterol total, LDL, y reduce el catabolismo
de VLDL.
El tratamiento consiste en :
-

Utilizar soluciones con la menor concentracin de glucosa posible o


reemplazar un cambio por soluciones con aminocidos o icodextrina
Estatinas (atorvastatina , simvastatina)
Fibratos (fenofibrato, gemfibrozil)

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155

156

CAPITULO 16
DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V
Dra. Irene E. Hendel
MAGNITUD DEL PROBLEMA
En E.E.U.U. diez de cada 1.000 personas mayores de 65 aos sufren actualmente de
Insuficiencia Cardaca Congestiva , es decir, cinco millones de personas de esa franja
etrea, siendo esta patologa la principal causa de internacin en personas de esa edad . Al
mismo tiempo, la Insuficiencia Cardaca Refractaria no es infrecuente y se estima que en
EE.UU la presentan entre 50.000 y 200.000 pacientes y su supervivencia es menor al 50%
a 6 meses.
Estos porcentajes aumentarn rpidamente en el futuro, debido al aumento de la edad de
la poblacin.
A pesar de los avances realizados en su tratamiento , la tasa de mortalidad global a 8 aos
es del 80%.
La disfuncin renal es una patologa comn en pacientes con Insuficiencia Cardaca,
con una prevalencia del 36-50%.
CLASIFICACIONES
Existen dos clasificaciones de Insuficiencia Cardiaca, la diseada por la New York Heart
Association y la posterior, del American College of Cardiology con la American Heart
Association.
La primera clasifica por sntomas y actividad fsica, la segunda, por las alteraciones
estructurales del tejido cardaco.

Clasificacin de Insuficiencia Cardaca de la New York Heart Association


Clase I: Sin sntomas en relacin a la actividad fsica habitual. Solo en grandes esfuerzos.
Clase II: Sntomas con esfuerzos moderados. Leve limitacin a la actividad fsica.
Clase III: Sntomas con mnimos esfuerzos. Marcada limitacin para la actividad fsica.
Clase IV: Sntomas en reposo que se intensifican con actividades menores. Invalidante.

157

Nueva Clasificacin de insuficiencia cardiaca del American


Cardiology y la American Heart Association (2001)

College of

Estadio A: Con riesgo, sin dao estructural.


Estadio B: Enfermedad estructural sin sntomas ni signos de insuficiencia cardiaca pasada
o presente.
Estadio C: Signos y sntomas de insuficiencia cardiaca.
Estadio D : INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA.
Esta ltima complementa la clasificacin funcional de la New York Heart Association,
focaliza en estados C y D y mide la severidad de los sntomas.

Clasificacin Clnica
Sistlica:
La insuficiencia cardiaca sistlica est caracterizada bsicamente por disminucin de la
fraccin de eyeccin, suele estar relacionada con procesos isqumicos coronarios y se
suele manejar con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).
Diastlica:
La insuficiencia cardiaca diastlica se caracteriza por una disminucin de la capacidad
diastlica con una fraccin de eyeccin relativamente bien conservada.
Es una circunstancia bastante comn presente fundamentalmente en insuficiencia renal
crnica, ancianos y diabticos. Justamente esta poblacin es la que ve con asiduidad el
nefrlogo. Y notablemente, ninguna droga ha probado ser efectiva en la insuficiencia cardaca
diastlica. Al mismo tiempo se ha reportado un mayor riesgo de muerte en individuos con
insuficiencia cardiaca diastlica complicada con Sndrome Cardio-Renal tipo II.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA. QU ES EL SINDROME CARDIO RENAL. INSUFICIENCIA
CARDIACA REFRACTARIA.
La Cardiopata Isqumica, la Hipertensin arterial, la Diabetes, las valvulopatas, la obesidad,
y otros factores deletreos pueden conducir a Insuficiencia Cardaca Congestiva.
1) La reduccin del gasto cardaco lleva a un subrelleno vascular, que el organismo intenta
compensar con retencin de agua y sodio. Tambin para compensar, se produce una
activacin simptica a travs de una vasoconstriccin sistmica.
La activacin simptica y la retencin de agua y sodio llevan a la activacin del sistema
158

renina-angiotensina-aldosterona.
2) La vasoconstriccin y otros mecanismos neurohormonales conducen a una disminucin
del Filtrado Glomerular (ERC progresiva).
3) La activacin del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la reduccin del Filtrado
Glomerular conducen a una mayor retencin de agua y sodio (efecto antidiurtico y
antinatriurtico) y a la liberacin de aldosterona.
4) Esto conduce a HIPERVOLEMIA, y agravamiento de la Insuficiencia Cardaca
Congestiva, con mayor reduccin del gasto cardaco.
5) La Insuficiencia Cardaca Congestiva a menudo acompaa al deterioro de la funcin
renal, y la enfermedad renal crnica empeora la insuficiencia cardaca preexistente.
As se conforma el crculo vicioso denominado Sndrome cardio-renal.
Este concepto clasifica a los pacientes en cuatro tipos clnicos de acuerdo a los mecanismos
bsicos de origen de cada desorden:
Sndrome cardiorenal Tipo I: Un abrupto empeoramiento de la funcin cardaca
conduce a una insuficiencia renal aguda.
Sndrome cardiorenal Tipo II: la patologa cardiaca crnica causa deterioro
progresivo de la funcin renal, conduciendo a ERC permanente.
Sndrome cardiorenal Tipo III: Un abrupto deterioro de la funcin renal conduce
a un dao cardaco agudo.
Sndrome cardiorenal Tipo IV: La ERC avanzada causa sobrecarga cardaca
crnica, conduciendo a un dao cardaco crnico y permanente.
Independientemente del tipo, el sndrome cardiorenal implica un empeoramiento de ambas
funciones (renal y cardaca).
En muchos casos, la Insuficiencia Cardaca Congestiva puede empeorar y llegar a ser
refractaria a los diurticos: los diurticos en este contexto de bajo volumen llevan a la
activacin neurohormonal (sistema simptico y sistema renina-angiotensina-aldosterona) .
Como respuesta se produce vasoconstriccin, que lleva a la disminucin del flujo plasmtico
renal y disminucin de la perfusin renal. Esta falta de perfusion limita la llegada de los
diurticos a sus puntos efectores en la nefrona , lo cual se traduce como resistencia a los
diurticos contribuyendo a la retencin accesoria de sal y agua. Se produce congestin
renal, empeoramiento de la perfusin renal, hipervolemia, agravamiento de la Insuficiencia
Cardaca Congestiva , llevando al edema pulmonar refractario, insuficiencia cardaca
terminal y muerte .
Muchos pacientes que alcanzan la fase IV de la Asociacin Cardiolgica de New York
(NYHA) no logran responder a las mximas dosis tolerables de la terapia medicamentosa
disponible, basada en diurticos, vasodilatadores , betabloqueantes, IECA.
Por otra parte, aunque los diurticos de asa como la fursemida han sido el pilar sobre el
que se ha apoyado el tratamiento, entre otras cosas porque tienen una capacidad nica de
incrementar la reserva venosa, que ayuda a disminuir el exceso de lquido acumulado,
faltan evidencias que avalen su uso, y tampoco habra que dejar de considerar los efectos
159

adversos , como la hipokalemia y la hiperuricemia. Estos efectos metablicos podran


potencialmente contribuir al exceso de morbilidad y mortalidad de la insuficiencia cardiaca
congestiva y aumentar el riesgo de declinacin de la funcin renal.
ROL DE LA DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
En pacientes con Sndrome Cardiorenal tipo II y IV, la Insuficiencia Cardaca representa
un dilema teraputico.
El tratamiento agresivo de la precarga y la postcarga puede empeorar la funcin renal
residual, y la resistencia a los diurticos puede conducir a episodios recurrentes de edema
pulmonar.
Debido a que la hemodilisis (HD) intermitente con el objetivo de ultrafiltracin es
pobremente tolerada en pacientes con la combinacin de Insuficiencia Cardaca Crnica
Congestiva e Insuficiencia Renal Crnica - sndromes cardiorenales tipo II y IV - la
Dilisis Peritoneal ha sido propuesta como una ventajosa opcin ya desde los primeros
aos de la dcada de los 90 .
La dilisis peritoneal puede ser aplicada en pacientes sin enfermedad renal avanzada, as
como en ERC estado 5 . Incluso, la mejora del contexto cardaco y la sobrecarga, as
como del flujo plasmtico renal, puede mejorar la funcin renal y retardar la progresin
del dao.
En la situacin planteada, en la cual la hipervolemia juega el principal rol deletreo, la
intervencin ms importante que se puede llevar a cabo es una ultrafiltracin sostenida,
manejable, no brusca pero importante. Romper el crculo vicioso, de modo que se recupere
la funcin miocrdica, el flujo plasmtico renal, la accesibilidad de los diurticos a la nefrona
y la respuesta a los mismos, aumentando la diuresis y liberando al paciente progresivamente
de la sobrecarga hdrica y sdica.
A pesar del desarrollo de nuevas terapias para mejorar la contractilidad miocrdica
(frmacos inotrpicos y vasodilatadores, terapias de resincronizacin, soporte circulatorio
mecnico, etc.) no se ha avanzado mucho en la principal causante de los sntomas de estos
pacientes que es la sobrecarga hdrica.
La refractariedad a los diurticos ha llevado al uso de nuevas estrategias para la excrecin
y/o eliminacin del exceso de sodio y agua y es ah donde el nefrlogo puede desempear
un papel fundamental.
La Dilisis Peritoneal puede ser utilizada aunque el paciente no est en Insuficiencia
Renal Crnica Terminal, con la finalidad de lograr la eliminacin lenta y permanente de la
hipervolemia.
Se han podido eliminar con este mtodo entre 60 y 500 ml/hora.
Tambin puede ser utilizada en forma transitoria, para estabilizar a un paciente hasta
que se le efecte el tratamiento definitivo, como un reemplazo valvular o un transplante
cardaco.
160

La Dilisis Peritoneal ha permitido bajar en forma trascendente la frecuencia de internacin


en los casos de insuficiencia cardaca congestiva refractaria, mejorar la calidad de vida ,
permitiendo a los pacientes retomar las actividades diarias, bajar su estadificacin a tipo I/
II de la New York Heart Association y aumentar la sobrevida.
Cmo acta?
Dada la caracteristica de ultrafiltracin continua de la dilisis peritoneal, se presenta un
menor riesgo de hipotensin abrupta, que exagerara la hipoxia de los rganos y el dao
renal.
En segundo lugar, la UF de la dilisis peritoneal se produce por el poder osmtico de la
solucin de DP (glucosa o polmero de glucosa) que se encuentra dentro de la cavidad
peritoneal y que ultrafiltra lquido a travs de una extendida red de capilares, lo cual
disminuira la cantidad de edema intersticial.
De esta manera la DP puede imitar la situacin fisiolgica de eliminacin de lquidos, y
cumplir con el principio teraputico principal para la insuficiencia cardiaca congestiva que
es disminuir la congestin.
En tercer lugar, la carga de glucosa y la correccin de la acidosis ayudan para la correccin
de la desnutricin .
En cuarto lugar, la remocin de factores proinflamatorios podra mejorar la funcin
cardaca.
Y, finalmente, la DP preserva la diuresis residual, colaborando en la eliminacin de lquido
y produciendo menor estimulacin del sistema renina angiotensina y del sistema nervioso
simptico.
Respecto a la eliminacin de Na, el que se excreta con la UF de la dilisis peritoneal sera
mayor que el logrado por la fursemida. Esto es importantsimo para corregir el exceso de
retencin de Na en pacientes con Insuficiencia Cardaca Congestiva.
En pacientes tratados con Dilisis Peritoneal con adecuada ultrafiltracin, Stegmayr
demostr ya en 1996 una reduccin del ndice ventricular izquierdo mediante Tomografa
Computada, y una supervivencia mayor a 1 ao en pacientes que de otro modo tenan una
expectativa de vida de 1 mes.
Del mismo modo, Hiroshi Takane y col. tambin demostraron en 2006, en 16 pacientes,
la disminucin de la tensin arterial sistlica, el aumento de la Fraccin de Eyeccin del
Ventrculo Izquierdo, el cambio de Clase Funcional hacia estados mejores, de grado III a
grado II, de grado II a grado I, y en un paciente, de grado III a grado I (todos estadsticamente
significativos), cambios en las variables ecocardiogrficas (aunque sin significacin
estadstica), aumento de la diuresis, y
aumento de la Hb.
Gotloib tambin pudo comprobar una mejora en el ndice de trabajo cardaco , y una tasa
de mortalidad a un ao del 10% en vez del 80% esperable por el Score de Charlson en este
grupo de pacientes. Y la mejora sintomtica se manifest en todos.
La posibilidad de efectuar slo un cambio, con concentraciones de acuerdo a la necesidad,
161

o con soluciones como la icodextrina, o la utilizacin de cicladora nocturna con abdomen


seco diurno (DPNI), etc., son todas alternativas vlidas y eficaces para lograr una notable
mejora en la calidad de vida y en la respuesta teraputica. Adems, al efectuar solo un
cambio, tambin se disminuye la posibilidad de peritonitis de contacto.
La icodextrina es un polmero de glucosa de alto peso molecular que genera una presin
onctica prolongada que permite una mayor ultrafiltracin durante tiempos de permanencia
prolongados.
El procedimiento para la Dilisis Peritoneal es, como sabemos , simple. Se realiza en el
domicilio del paciente. No requiere instalaciones de complejidad ni de alto costo . Los
requerimientos habitacionales son mnimos: una habitacin que puede ser compartida con
el cnyuge, en buenas condiciones higinicas, donde se puede efectuar el cambio manual
o el tratamiento con cicladora.
Posiblemente sea necesario un asistente que ayude al paciente a realizar el cambio de bolsa
o la coneccin a cicladora, sobre todo los primeros tiempos, en particular si es muy anciano.
Puede ser un familiar, una amistad, un empleado del geritrico en caso de estar internado
en l, o una persona contratada, ya sea por la Obra Social o por la misma familia. No es
necesario que sea enfermero/a, solamente alguien responsable, con capacidad intelectual
estndar.
Una vez que el paciente est compensado, es posible que pueda realizar el tratamiento por
s mismo.
Si bien el nmero de pacientes reportados en todo el mundo es pequeo, los resultados
son prometedores. Bertoli, Diez, Basile , son algunos de los nuevos autores que tambin
exponen sus resultados de mejora de la clase funcional, disminucin de la hospitalizacin
y aumento del volumen urinario en algn caso. Adems, y como un plus, no reportan
peritonitis durante el perodo de seguimiento.

Masaaki Nakayama es el autor de una de las ltimas publicaciones (ao 2013) sobre la
cual se soportan la mayora de los conceptos volcados en este escrito.
Es de esperar que con la acumulacin progresiva de evidencias y estudios prospectivos, se
difunda la aplicacin de la Dilisis Peritoneal para los pacientes con Insuficiencia Cardaca
Refractaria, con o sin Enfermedad Renal Crnica estado V, enfocando en la calidad de
vida, la disminucin de las internaciones, la mejora de la sobrevida, y la disminucin de
costos para la Salud Pblica.
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164

CAPITULO 17
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES
HEMATOLGICAS EN DP
Dra. Nora Marchetta
La anemia es una complicacin frecuente en los pacientes sometidos a dilisis peritoneal (DP).
Sin embargo el porcentaje de pacientes en DP que desarrollan anemia y la severidad de la
misma es menor que en los pacientes en hemodilisis (HD) (Evidencia C).
Los principales factores relacionados con esta menor severidad son :
1) Ausencia de prdidas sanguneas y hemlisis desde un circuito extracorpreo.
2) Eliminacin ms eficaz de toxinas urmicas involucradas en la inhibicin de la
eritropoyesis y de la sntesis endgena de eritroproyetina.
3) Mayor sobrevida del glbulo rojo
4) Produccin extrarenal de eritropoyetina (EPO) endgena por parte de los
macrfagos peritoneales.
Consistente con la menor severidad de la anemia, las dosis de Factores Estimulantes de la
Eritropoyesis (FEE) necesarias para corregir la anemia y mantener la hemoglobina (Hb)
objetivo son significativamente menores en pacientes en DP (aproximadamente un 30-50%
menores).
La va subcutnea es la forma ms aconsejable de administracin de los FEE en DP
(Evidencia B).
La prolongacin del intervalo de administracin de los FEE es una opcin de ajuste de
dosificacin, especialmente eficaz para mantener la Hb objetivo en los pacientes en DP
(Evidencia C).
Las necesidades de hierro (Fe) son significativamente menores en DP (Evidencia C).
Las sales de Fe por va oral representan un tema controversial debido a su mala absorcin
e intolerancia digestiva.
Se puede utilizar Fe IV (sacarato) en dosis que oscilan entre 50-200 mg cada 15, 30 hasta
60 das (Evidencia C).
Respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la eventual
existencia de una resistencia a los FEE (Evidencia C).
Pero la falta de cumplimiento del tratamiento es un punto que debe ser particularmente
investigado en los pacientes en DP como causa de pobre respuesta a los FEE (Evidencia C).
Tratamiento de la anemia en DP
Al igual que ocurre en cualquier otro paciente con insuficiencia renal, el dficit relativo de
EPO es el principal factor etiolgico de la anemia.
165

Una vez descartadas otras causas (ferropenia, hemorragia, etc.) el tratamiento debe basarse
en la administracin de FEE.
La va ms recomendable para la administracin de los FEE es la subcutnea (SC).
El agente disponible actualmente para la administracin SC es la EPO .
La respuesta eritropoytica a la administracin de FEE es muy variable , lo que exige un
control estrecho de la misma, principalmente en fase de correccin. Las dosis recomendadas
en fase de correccin oscilan entre las 50-150 U/Kg/semana para la EPO . A las 2-4 semanas
se debe valorar la respuesta, considerndose adecuado un incremento de Hb entre 1-2 g/dl.
Este dato debe servir como gua para las modificaciones posteriores de la dosificacin con
el fin de alcanzar o mantener la Hb objetivo.
La Hb objetivo en los pacientes en DP est entre 10 y 11,5 g/dl (con FEE). Si el paciente
espontneamente tiene un mayor nivel de Hb, no se toman medidas para bajarlo.
Algunos estudios basados en pacientes en HD han alertado sobre el incremento de eventos
cardiovasculares en pacientes que previamente haban sido diagnosticados de cardiopata
cuando alcanzaron Hb>12 g/dl , bajo la administracin de FEE.
Una diferencia especialmente reseable en los pacientes en DP es la ausencia de
hemoconcentracin post-procedimiento. En cambio, la hemoconcentracin post-HD puede
incrementar la Hb en 1-2 g/dl.
Numerosos estudios clnicos y experimentales han demostrado que la administracin de
FEE provoca un aumento de la reactividad plaquetaria y activacin endotelial, fenmenos
que revierten la tendencia hemorragpara de la uremia, pero que potencialmente exponen
a estos pacientes a un mayor riesgo de fenmenos trombticos.
La prescripcin preventiva de antiagregantes plaquetarios debera ser considerada antes
del comienzo de un tratamiento con FEE, especialmente en pacientes de alto riesgo
(enfermedad cardiovascular previa).
El ajuste de dosificacin para mantener la Hb objetivo se puede realizar:
- disminuyendo la dosis y respetando el intervalo de administracin (generalmente semanal)
- manteniendo la dosis y prolongando acortando el intervalo de administracin,
siempre y cuando la dosis mensual total se mantenga (aproximadamente 1-1.5
mcg/Kg/mes).
Necesidades de hierro en pacientes en DP
Los pacientes en DP tienen unas prdidas de sangre estimadas de tan slo 30-60 ml/mes.
El diagnstico de ferropenia en DP se debe realizar de igual modo que en otros pacientes
urmicos, segn las normas descritas en otras guas , aunque estos mtodos diagnsticos
no ofrecen una fiabilidad absoluta para descartar ferropenia funcional.
La investigacin de laboratorio del perfil de Fe debe incluir: ferremia, transferrina, % de
saturacin de transferrina y ferritina.
La absorcin digestiva de sales de Fe es pobre en pacientes con IRC, y numerosos factores
tales como el contenido de fitatos, oxalatos, taninos en los alimentos, as como una
166

disminucin de la acidez gstrica o los quelantes de fsforo, la pueden alterar an ms.


Adems las sales de hierro no son bien toleradas por va oral, siendo frecuente el desarrollo
de sntomas de intolerancia digestiva.
Por tal razn, se recomienda la va IV. Esta circunstancia supone un problema para los
pacientes en DP, que no disponen de un acceso vascular permanente, o tienen muy mal
lecho venoso, y que mantienen un rgimen ambulatorio.
La administracin cada 15 das, mensual o bimensual de sacarato frrico IV a dosis que
oscilan entre 50 a 200 mg, ha demostrado ser una alternativa bien tolerada, eficaz para
reponer los depsitos y mejorar la biodisponibilidad del Fe en pacientes en DP.
Se puede administrar 200 mg de hierro sacarato diludos en 200 cc de solucin fisiolgica
por va E.V. durante 60, una vez comprobada fehacientemente la tolerancia del paciente .
Esta dosis, administrada una vez por mes o bimensual, segn la necesidad, es ms prctica
que dosis de 100 mg en forma ms frecuente, en pacientes con pobre capital vascular.
Hasta el momento no se ha demostrado que el tratamiento con Fe IV incremente el
riesgo de padecer peritonitis u otras infecciones, sin embargo s se ha observado que la
administracin de dosis altas de Fe parenteral altera funcionalmente los neutrfilos.
Tambin son preocupantes los resultados de algunos estudios que demuestran una relacin
entre dao oxidativo y la administracin de Fe parenteral.
Estos hallazgos deben alertar sobre el uso indiscriminado de Fe IV, siendo recomendable
utilizar la dosis mnima necesaria para mantener unos niveles de Fe que permitan una
respuesta adecuada a los FEE. En pacientes en DP no politransfundidos y sin procesos
inflamatorios se debe esperar una aceptable biodisponibilidad del Fe con ferritinas sricas
entre 100-200 ng/ml.
ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA USO DE Fe
EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC 5D:

Cuando se prescribe terapia con Fe, balancee los potenciales beneficios de evitar
o minimizar las transfusiones sanguneas, la terapia con Factores Estimulantes
de la Eritropoyesis, y los sntomas relacionados con la anemia contra los
riesgos de algn dao en un paciente individual (ej. Reacciones anafilactoides
u otras reacciones agudas , as como los riesgos a largo plazo desconocidos (no
clasificado).
Para adultos con ERC con anemia que no estn recibiendo hierro o estimulantes
de la eritropoyesis, nosotros sugerimos una prueba de Fe IV de 3 meses, si se
desea incrementar la concentracin de Hb sin recurrir inmediatamente a los
FEE , y cuando la saturacin de transferrina sea < 30% y la ferritina < 500 ng/
ml (alternativamente una prueba de Fe oral de 3 meses, si el paciente no est en
dilisis).
No est recomendado administrar Fe IV en el curso de procesos infecciosos
activos.
167

Para adultos con ERC bajo terapia con FEE que no estn recibiendo
suplementacion de Fe , nosotros sugerimos una prueba de Fe IV si se desea
aumentar la concentracin de Hb o disminuir la dosis de FEE, y si la saturacin
de transferrina es < 30% y la ferritina < 500 ng/ml.
Para pacientes que requieren la suplementacin de Fe, seleccione la ruta de
administracin basada en la severidad de la deficiencia de Fe, disponibilidad
de acceso venoso, respuesta a la terapia oral previa, efectos colaterales con una
terapia previa oral o IV, aceptacin del paciente y costo (no clasificada).
Gue las subsecuentes administraciones de Fe en base a la respuesta de la Hb
a terapias recientes con Fe, as como prdidas sanguneas en curso, perfil de
Fe, concentracin de Hb, respuesta a FEE y dosis requerida de los mismos,
tendencias de cada parmetro, y el estado clnico del paciente (no clasificado).
Evale el perfil de Fe al menos cada 3 meses durante la terapia con FEE ,
incluyendo la decisin de comenzar o continuar la terapia (no clasificado).
Perfil de Fe ms frecuente cuando se est iniciando o aumentando la dosis de
FEE, cuando hay prdidas sanguneas, cuando se est monitoreando la respuesta
despus de un curso de Fe IV, y en otras circunstancias en las cuales los depsitos
de Fe puedan llegar a deplecionarse (no clasificado).
Consideraciones respecto a la administracin de Fe IV

Cuando se administra dosis inicial de hierro no-dextran nosotros sugerimos , que los
pacientes sean monitoreados durante 60 minutos despus de la infusin y que se disponga
de posibilidades de reanimacin, incluyendo medicacin y personal entrenado para
evaluar y tratar reacciones adversas serias.
Respuesta inadecuada al tratamiento con Factores Estimulantes de la
Eritropoyesis en DP
Una pobre o inadecuada respuesta a los FEE se ha definido de una manera ms o menos
arbitraria como el fracaso para alcanzar o mantener una Hb > 10 g/dl con dosis de 300 U/
Kg/semana de EPO .
Debido a que en general los pacientes en DP necesitan dosis mucho menores de FEE,
respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la existencia
de una resistencia a los FEE.
Las causas ms frecuentes de respuesta inadecuada a FEE se muestran en la Tabla 1.
Estas son similares en DP y HD, siendo el dficit absoluto o funcional de Fe la ms frecuente
en ambos grupos. La falta de cumplimiento del tratamiento, tanto de la dosis prescrita de
dilisis como de la autoadministracin de FEE, deben ser especialmente consideradas
en pacientes en DP.
168

TABLA 1. Causas de Respuesta Inadecuada al tratamiento con Factores de


Estimulacin Eritropoyesis
Frecuentes

Infrecuentes

Dficit absoluto o funcional de Fe


Infeccin
Inflamacin
Subdilisis
Mal cumplimiento del tratamiento

Prdidas hemticas
Hemoglobinopatas
Hemlisis
Alteraciones mdula sea
Hiperparatiroidismo severo
Dficit vitaminas (flico, B12)
Dficit carnitina
Intoxicacin por aluminio
Obesidad
Frmacos
Anticuerpos anti-EPO

Est reportado que el uso de FEE por va SC incrementa el riesgo de desarrollar una aplasia
pura de clulas rojas, fenmeno no frecuente en nuestro pas.
ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA LA
UTILIZACION DE FEE EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC-5D:

Investigue todas las causas corregibles de anemia incluyendo deficiencia de Fe, y


estados inflamatorios antes de iniciar la terapia con FEE (no clasificado).
Al iniciar y mantener la terapia con FEE, nosotros recomendamos balancear los
potenciales beneficios de reducir las transfusiones y los sntomas relacionados con
la anemia, contra los riesgos en pacientes individuales (ej. ACV , prdida del acceso
vascular, hipertensin (1B).
Nosotros recomendamos usar FEE con gran cuidado, en particular en pacientes con
ERC y cncer activo, especialmente cuando existe la perspectiva de curacin (1B),
historia de ACV (1B) o historia previa de cncer.
Para pacientes adultos con Hb 10 gr/dl nosotros sugerimos no iniciar terapia con FEE (2D).
Para pacientes con ERC-5D nosotros sugerimos que la terapia con FEE sea usada
para evitar que la concentracin de Hb caiga debajo de 9 gr/dl , comenzando la
terapia con FEE cuando la Hb est entre 9 y 10 (2B).
En general, sugerimos que los FEE no sean usados con Hb mayores de 11,5 gr/dl (2C).
No deben ser usados intencionalmente para aumentar la Hb por encima de 13
gr/dl (1A)
Para pacientes en dilisis peritoneal sugerimos la administracin subcutnea de los FEE.
169

GRUPO DE TRABAJO DE ANEMIA (SAN) Y CONSEJO DE ANEMIA (ANBA)


(RECOMENDACIONES)
Tratamiento de la Anemia Asociada a la ERC en Dilisis
- El objetivo del tratamiento en pacientes con ERC en dilisis es mantener el nivel de Hb
11,0 g/dl y 11,5 g/dl, considerando como rango aceptable entre 10,5 g/dl y 12,0 g/dl.
- El perfil de Fe se sugiere realizar cada 3 meses, aunque puede ser evaluado ms
frecuentemente cuando se inicie el tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
(AEE), con historia de sangrado reciente, luego de una internacin o ciruga, o por
hiporrespuesta a los AEE.
- Se considera dficit de Fe:
Ferritina < 100 ng/ml y TSAT < 20% en pacientes en dilisis peritoneal (DP)
- Los pacientes en DP con ferritina < 100 ng/ml y TSAT < 20% pueden iniciar Fe por va
oral como primera alternativa. Se prefieren las presentaciones de Fe tipo polimaltosato por
su mejor absorcin o sulfato ferroso a ingerir lejos de las comidas y durante un perodo de
prueba de 3 meses; si no hay adecuada respuesta se puede iniciar terapia con Fe IV.
- Se recomienda iniciar AEE con una Hb < 11,0 g/dl, en todos los pacientes en quienes
se haya excluido otras causas de anemia, y con niveles de hierro adecuados1. La va
subcutnea (SC) es la ideal para el suministro de AEE, reservndose la IV para casos y
terapias especiales. Durante la fase de correccin con AEE es recomendable controlar la
concentracin de Hb cada 2 a 4 semanas y se espera aumentar 1 2 g/dl mes el valor previo.
Si no se logra un aumento de Hb > 1g/dl/mes se recomienda incrementar la dosis en un 25%
al 50%. Si hay un aumento en la concentracin de Hb > 2 g/dl/mes se sugiere disminuir la
dosis en un 25% al 50%.
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIN EN DP
En la insuficiencia renal crnica en tratamiento sustitutivo pueden coexistir alteraciones
de la coagulacin que exponen al paciente a un mayor riesgo tanto de hemorragia como de
trombosis.
Los defectos de adhesin y agregacin plaquetaria que caracterizan la ditesis hemorrgica
urmica revierten satisfactoriamente con dosis adecuadas de dilisis y correccin de la anemia.
Se ha observado un cierto grado de hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia
a la hipercoagulabilidad en los pacientes en DP (Evidencia C). Estas alteraciones son
probablemente el resultado, al menos parcial, del mismo proceso patognico que afecta
a los pacientes con sndrome nefrtico (sntesis cooperativa heptica en respuesta a la
prdida de protenas) (Evidencia C). Se ha relacionado con la hipoalbuminemia, si bien la
correccin de la misma no revierte estas alteraciones.
La antiagregacin plaquetaria en pacientes en DP debe tenerse especialmente en cuenta
para la prevencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares (Evidencia C).
170

Tambin se ha observado un incremento de micropartculas derivadas de plaquetas,


tanto en pacientes en DP como en HD, que podran estar relacionadas con la tendencia
protrombtica.
Las alteraciones ms peculiares de la coagulacin en pacientes en DP son:
- hiperfibrinogenemia,
- actividad elevada de factores II, VII, VIII, IX, X, XII
altas concentraciones de protena S
- La actividad fibrinoltica est reducida.
En conjunto, estas alteraciones sugieren que los pacientes en DP tienen una mayor
tendencia a la hipercoagulabilidad. Las consecuencias clnicas de las alteraciones de la
coagulacin en DP son hasta el momento inciertas, aunque se han relacionado con las
complicaciones trombticas del injerto renal. Ms positivamente, sta y otras caractersticas
de la DP permiten tratar con menor riesgo hemorrgico a pacientes urmicos con procesos
hemostticos severos (hemofilias, trombopatas, etc).
La antiagregacin plaquetaria en pacientes en DP debe tenerse especialmente en cuenta
para la prevencin primaria y secundaria de riesgo cardiovascular. Dosis bajas de
dicumarnicos son capaces de revertir las alteraciones de la coagulacin, aunque no existen
hasta el momento datos que demuestren que esta intervencin reduzca el nmero de eventos
cardiovasculares.
Aunque en un estudio se ha observado un efecto positivo de las estatinas sobre las
alteraciones procoagulantes en pacientes en DP , la efectividad de estos frmacos sobre la
agregacin plaquetaria y la fibrinolisis no es concluyente hasta el momento
PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN DP.
El fallo de membrana con prdida de ultrafiltracin y aumento del transporte de solutos en
pacientes anricos, es el peor escenario clnico para la concurrencia de factores de riesgo
cardiovascular ms especficamente relacionados con la tcnica (Evidencia B).
Un peritoneo con alto transporte de solutos y la prdida de funcin renal residual se asocia
a una peor evolucin de la tcnica y mayor mortalidad (Evidencia B).
Las alteraciones cardiovasculares que presentan los pacientes en DP son muy similares a
las del resto de pacientes con insuficiencia renal crnica. Casi todos los aspectos de estas
complicaciones cardiovasculares ya han sido exhaustivamente tratados en las Guas SEN
Rin y Enfermedad Cardiovascular. Con el fin de no ser redundante, en este apartado slo
se tratarn brevemente algunos aspectos ms especficamente relacionados con la tcnica.
La expansin del volumen extracelular (VEC) es una de las principales causas de patologa
cardiovascular asociada a la uremia crnica La hipertensin arterial y la
hipertrofa ventricular izquierda (HVI) estn muy relacionadas con estos cambios.
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes en HD, la DP permite una ultrafiltracin
continua que mantiene el VEC sin cambios bruscos. La funcin renal residual contribuye
de forma notable al mantenimiento del VEC. Bien a travs de este mecanismo o por algn
171

otro relacionado con la toxicidad urmica, la prdida de la funcin renal residual en DP se


ha relacionado con una mayor incidencia de HVI.
Adems de las dificultades para mantener el VEC, estos pacientes estn expuestos a un
mayor nmero de intercambios hipertnicos, con una carga y absorcin de glucosa ms
elevada. Esta situacin empeora la hiperinsulinemia e hiperleptinemia, con una eventual
ganancia de masa grasa, y desarrollo o empeoramiento de la dislipemia. La prdida de
protenas en el efluente, y de forma reactiva la sntesis cooperativa heptica van a ser
responsables del incremento de factores procoagulantes (ver alteraciones de la coagulacin
en DP). En esta situacin tambin es frecuente un aumento de los reactantes de fase aguda
(estado inflamatorio).
Bibliografa sugerida:
1.
2.

Gua de prctica clnica en dilisis peritoneal. Sociedad espaola de Nefrologa. 2005


National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (5
suppl3):S1-S145.

3.

KDIGO Clinical practice guideline for anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.KDIGO

Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney


DiseaseKDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in
Chronic Kidney Disease

172

CAPITULO 18
METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL
Dra. Elisa del Valle
Recientemente, el Grupo de Metabolismo seo y Mineral de la Sociedad Argentina
de Nefrologa ha publicado el Consenso de metabolismo seo-mineral 2011, al que
remitimos a los lectores para una revisin ms detallada.
ASPECTOS PARTICULARES
Balance de Calcio en Dilisis Peritoneal
En Dilisis Peritoneal (DP) hay un aporte continuo de Ca, aceptable eliminacin de fsforo
y control ms eficaz de acidosis metablica (C).
La transferencia de calcio a travs del peritoneo es un proceso pasivo dependiente de
difusin y conveccin. Por lo tanto el flujo neto de calcio depende de:
el nivel de calcio srico del paciente
concentracin de glucosa del lquido peritoneal
concentracin de calcio del lquido peritoneal
El impacto de la conveccin afecta marcadamente la cintica del calcio.
El transporte peritoneal del calcio depende marcadamente de la ultrafiltracin y va a variar
en relacin a la concentracin del agente osmtico utilizado (usualmente glucosa) presente
en la solucin de DP.
La tabla I (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:36771) corresponde a los resultados
de un estudio donde se valor la transferencia de calcio en 20 pacientes en DPCA con
intercambios de 4 hs de permanencia .
Se observa que manteniendo una concentracin constante de Ca++ de 2.5 mEq/l y
modificando la de glucosa vara la remocin de calcio:
Con glucosa de 1.5% el balance es prcticamente neutro, pero si el paciente tiene
perodos de relativa hipocalcemia (calcio inico srico < a 5 mg/dl) puede ganar
calcio.
Con glucosa al 2.5% hay una prdida aceptable de Ca++ ( 64 mg/da si uno
mantuviera ambas concentraciones de Ca++ y glucosa en todos los cambios).
Con glucosa al 4.25% se pierde 28 mg de Ca++ por cada intercambio.

173

Tabla I
[Ca++dializado]

[glucosa
bao]

Transferencia de
Ca++

2.5 meq/L

1.5%

- 4 mg

2.5 meq/L

2.5%

- 16 mg

2.5 meq/L

4.25%

- 28 mg

La Tabla II (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:36771) muestra que, manteniendo


constante la concentracin de Ca++ en el dializado en 3,5 mEq/l y variando la de glucosa
se observa que con una concentracin alta de glucosa el balance es prcticamente neutro
mientras que si realizamos todos los cambios con glucosa al 1.5% el balance de calcio es
positivo, casi 100 mg/da (si se mantuvieran ambas concentraciones de Ca++ y glucosa en
todos los cambios) .
Las soluciones tradicionales con 3,5 mEq/l de calcio, ocasionan generalmente un balance
positivo de calcio, que asociado al uso de quelantes clcicos y anlogos de vitamina D,
pueden determinar la aparicin de hipercalcemia e inhibicin de la secrecin de PTH.
Para compensar el aumento en la ingesta de calcio inducido por los quelantes clcicos
como el carbonato de calcio, el objetivo sera una eliminacin de calcio peritoneal diaria en
2 mmol/da (80 mg/da).
Una reduccin de [Ca++] de 3,5mEq/l a 2,5 mEq/l en el lquido de dilisis aporta una solucin
de dilisis ms fisiolgica. Con sta se estimula la secrecin de PTH, incrementndose el
remodelado seo.
El uso clnico de un lquido con esta formulacin va a disminuir la incidencia y magnitud de
episodios de hipercalcemia , mientras que al mismo tiempo ofrece un grado de proteccin
contra la hipocalcemia .
Tabla II
[Ca++dializado]

[glucosa
bao]

Transferencia de
Ca++

3,5 meq/L

1.5%

+ 24 mg

3,5 meq/L

2.5%

+ 18 mg

3,5 meq/L

4.5%

- 2 mg

Se recomienda, por tanto, individualizar la prescripcin segn la situacin del paciente.


174

Balance del Fsforo en Dilisis Peritoneal


Un ClCr > 60 L/semana/1.73 m2 es el lmite de una eliminacin adecuada de P (C) .
La eliminacin de fsforo en Dilisis Peritoneal depende de la dosis total de dilisis y de:
La ingesta de P (900-1200 mg)
Su absorcin a nivel intestinal (55-60%)
La remocin por dilisis (con DPCA la remocin es 390 mg/da)
El fosfato se distribuye principalmente en el espacio intracelular con un flujo relativamente
lento del pool intracelular al extracelular.
En DPCA el gradiente plasma/dializado es siempre ptimo, la difusin neta es lenta pero
continua.
Transporte peritoneal de Fsforo (P)
Es ms complejo que el de urea y creatinina.
La eliminacin del fsforo estar influenciada por la Funcin Renal Residual, el tipo de
transporte de solutos y la dosis de dilisis.
Existe un paralelismo bastante marcado entre el aclaramiento de creatinina y el de fsforo.
Se ha sugerido que un Clearance de creatinina de 60 L/semana, se correlaciona con una
eliminacin eficaz de fsforo de alrededor de 400-500 mg/d, lo que no evita la necesidad
de quelantes del fsforo.
El transporte de fsforo a travs del peritoneo est influenciado por gradientes osmticos,
qumicos, elctricos, y por transportadores activos transmembrana de fsforo.
Su peso molecular (PM) es intermedio entre el de urea y creatinina pero su radio molecular
es ms cercano al de creatinina que al de urea.
Adems la molcula de P est rodeada por una capa acuosa que aumenta su peso molecular
(PM). Todos estos factores contribuyen a que la eliminacin de P en DP sea diferente a la
de urea y otras molculas de bajo PM y similar a las molculas medias.
Es probable que sta sea una de las razones por las cuales la creatinina alcanza ms
rpidamente el equilibrio a travs de la membrana peritoneal que el P.
El Clearance peritoneal del P es ms cercano al Clearance peritoneal de creatinina
que al Clearance peritoneal de urea.
El Cl peritoneal de P es aproximadamente 20% menor que el de creatinina y casi 50%
menor que el de urea pero cerca de 8 veces mayor que el de 2 microglobulina.
Las caractersticas de transporte de la membrana peritoneal inciden en el
transporte peritoneal de fsforo.
Cuando el paciente pierde la funcin renal residual (FRR), es la membrana
peritoneal la que juega el rol ms importante en el transporte del P .
Los pacientes con D/P de P a las 2hs< 0.27 D/P de P a las 4hs < 0.41 deberan
ser considerados bajos transportadores de P.
175

Ms del 60 % de los pacientes anricos hiperfosfatmicos (P srico > 5.5mg/dl), presentan


un bajo Cl peritoneal de P , y un significativamente ms lento transporte de P por la
membrana que los pacientes anricos con P normal .
Por otra parte, los pacientes con funcin renal residual e hiperfosfatemia presentan menor
Clearance renal de fsforo que pacientes con P srico normal ( 5.5mg/dl), siendo el
Clearance peritoneal de fsforo similar en ambos grupos .
EL D/P de creatinina no es una medida suficientemente precisa para clasificar el estado
de transporte peritoneal de P.
Categorizacin de los pacientes en relacin al transporte de fsforo y creatinina
(Twardowski et al)

Vemos en este grfico que cuando se divide a los pacientes en relacin a la categora de transporte
peritoneal de creatinina (D/P creatinina) no hay pacientes en la categora de transportadores lentos,
pero cuando los dividen en relacin al D/P de P un 52% son promedio lento y lento; estos tienen
un menor Cl peritoneal para pequeos solutos que los rpidos y promedio rpidos. (Bernardo A
Clin J Am Soc Nephrol 6: 591-7,2011 )

176

Conclusiones

Para optimizar el control de P, evaluar FRR, transporte peritoneal de P, y clearance


peritoneal de P.
El estado de transporte peritoneal de P se debe considerar para optimizar la
prescripcin de dilisis peritoneal, especialmente entre pacientes anricos con
categora de transportadores lentos o promedio-lento.
El clearance peritoneal de P presenta una relacin ms fuerte con el D/P de P que
con el D/P de creatinina.
En pacientes anricos el P srico es una funcin inversa al clearance peritoneal de P.
La modalidad de DP es un determinante importante en el manejo del P.
Los transportadores promedio-lento y lento tienen un Clearance peritoneal de P
superior con DPCA que con DPA.
La DPCA aumenta 14% el clearance de P en transportadores promedio-lento y
38% en los transportadores lentos, comparado con DPA.
En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C)

Metabolismo de la PTH en Dilisis Peritoneal


En DP hay flujo de PTH y sus fragmentos hacia el dializado peritoneal, especialmente
los fragmentos carboxilo-medio terminales, que se correlacionan estrechamente con el
clearance de inulina.
sto, sumado a factores predisponentes como edad avanzada , diabetes y concentracin de
calcio de 3,5 mEq/l en el dializado, favorece la sobresupresin de PTH y el desarrollo de
Enfermedad sea Adinmica (EOA).
La Enfermedad sea Adinmica es muy prevalente en DP (B)
- La edad y la diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)
- Las caractersticas de la dilisis peritoneal pueden contribuir a su
perpetuacin (C)
La reduccin del pool seo de intercambio mineral es la principal consecuencia de
la EOA (C)
- Efectos clnicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a
sales de Ca y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-seas (B)
Vitamina D y Dilisis Peritoneal
La protena ligadora de vitamina D (DBP) es una microglobulina de 57.000 daltons de peso
molecular que transporta 25(OH)D y calcitriol.
En DPCA existe una prdida significativa de DBP, mientras que es nula en hemodilisis.
En pacientes en DPCA, la prdida peritoneal de 25(OH)D mostr una correlacin significativa
positiva con la concentracin de la protena ligadora de vitamina D (DBP) en el dializado.
177

La prdida de 25(OH)D en DPCA oscila entre 2 a 22 ug/d (72 a 800 UI) o sea las prdidas
pueden ser muy importantes.
Por este motivo se recomienda la suplementacin con vitamina D a los pacientes en DP.
Es particularmente importante en aquellos pacientes con elevada prdida peritoneal de
DBP y/o albmina.
La existencia de niveles bajos de 25(OH)D dependen tambin de la baja exposicin solar.
Por otra parte, hay trabajos publicados acerca de que el tratamiento con vitamina D oral
activa podra estar asociada con un riesgo menor de peritonitis en pacientes en DP.
Se considera que existe hipovitaminosis cuando la concentracin de Vit. D es < 20-30
ng/ml, insuficiencia cuando la concentracin es de 10-20 ng/ml y deficiencia cuando los
valores son < 10 ng/ml.
En pacientes con ERC, las guas de la National Kidney Foundation/Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NFK-KDOQI) recomiendan mantener en estadios 1-5 de
ERC niveles de calcidiol superiores a 30 ng/ml. Adems, en estadios ms avanzados (3-5),
recomiendan valorar el tratamiento con calcitriol, -calcidiol u otros activadores selectivos
del receptor de vitamina D (AsRVD), como el paricalcitol.
Dosis de suplementacin de Vitamina D en pacientes en DP: Una propuesta es
administrar aproximadamente 20.000 U una vez por semana, la cual es suficiente a los
fines de suplementacin y aprovechamiento de sus beneficios pleiotrpicos. Fcilmente
administrable con 8 gotas de ergocalciferol por semana. Esta dosis no incidira sobre el
metabolismo P/Ca .
De todos modos es conveniente su control mensual habitual.
Magnesio en Dilisis Peritoneal
La hipermagnesemia puede tener un efecto supresivo sobre la sntesis/secrecin de PTH.
Por lo tanto valores elevados de magnesio (Mg) srico, como consecuencia de la alta
concentracin de Mg en la solucin de DP podran jugar un rol en la patognesis de
Enfermedad sea Adinmica
EL Mg puede modular la secrecin de PTH de una manera similar al Ca.
Sobre una base molar el Mg es 2-3 veces menos potente que el Ca, por lo tanto la accin
supresiva del Mg sobre PTH va a ser rpidamente anulada ante la presencia de hipocalcemia
.
Pero en concentraciones fisiolgicas son equipotentes para inhibir la secrecin de PTH.
El mecanismo por el cual lo hace el Mg no se conoce.
Por otro lado autores como Meema y col demostraron que el nico factor predictor del
desarrollo y progresin de calcificaciones vasculares eran los niveles bajos de Mg, al tiempo
que los pacientes con los niveles ms altos de Mg tenan menos calcificaciones vasculares
178

Bibliografa sugerida:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Simonsen O, Venturoli D, Wieslander A, et al Mass transfer of calcium across the peritoneum


at three different peritoneal dialysis fluid Ca2+ and glucose concentrations. Kidney Int,
64:208215, 2003
Moe S. Management of Renal Osteodystrophy in Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int;
24:209216, 2004
Rippe B, Venturoli D. Optimum electrolyte composition of a dialysis solution. Perit Dial Int
28(S3):S131S136, 2008
Yavuz A, Ersoy F, Passadakis P et al. Phosphorus control in peritoneal dialysis patients.
Kidney International,73: S152S158, 2008
Stavroulopoulos A, Porter CJ, Roe SD, Hosking DJ, Cassidy MJ: Relationship between
vitamin D status, parathyroid hormone levels and bone mineral density in patients with
chronic kidney disease stages 3 and 4. Nephrology ;13(1):63-7. 2008
Eddington H, Hurst H, Ramli M et al Calcium and Magnesium flux in automated peritoneal
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Rudnicki M, Kerschbaum J,Hausdorfer J,Mayer G,and Knig P. Risk factors for peritoneal
dialysis-associated peritonitis: the role of oral active Vitamin D. Peritoneal Dialysis
International, Vol. 30, pp. 541-548.2009
Kuhlmann MK, Phosphate Elimination in Modalities of Hemodialysis and Peritoneal
Dialysis, Blood Purif 29:137144, 2010
Bernardo AP, Azorin Contesse S, Bajo MA,et al Peritoneal Membrane Phosphate Transport
Status: A Cornerstone in Phosphate Handling in Peritoneal Dialysis Clin J Am Soc Nephrol
6(3):591-7, 2011

179

180

ANEXO
1) TECNICA DE DESTECHADO
Dr. Mauricio Pattin
Profilaxis con ATB, los cuales deben ser continuados al menos una semana ms.
1) Infiltrar con lidocana al 2% sin epinefrina, rodeando al catter, teniendo la precaucin
de no punzarlo.
2) Introducir una sonda acanalada por el orificio de salida hacindola avanzar hasta
llegar al cuff.
3) Se coloca la hoja de bistur nmero 11 sobre el canal de la sonda ,avanzando hasta
el final, seccionando piel y celular en hora 12 tantos cm como sean necesarios para
llegar al cuff (aproximadamente 2 cm. ) . Precaucin de no excederse.
4) Con sto el catter queda protegido de posibles lesiones.
5) Con electrobistur disecar y desprender el cuff superficial . En este momento se realiza
limpieza del cuff con tijera , eliminando todo tejido adherido. Cuidar no daar el catter . El mismo queda liberado del tejido fibroso que lo mantena fijado en el celular
subcutneo.
6) Controlar la hemostasia del tejido celular subcutneo.
7) Resecar o curetear el tejido de granulacin.
8) Dependiendo de la longitud de la incisin de piel que se realiz , se puede colocar
algn punto de aproximacin con nylon monofilamento con la finalidad de disminuir
la superficie cruenta y aproximar los extremos de la incisin generando un nuevo
orificio de salida. Retirarlo en los das subsiguientes para no lesionar la piel.
9) Exteriorizar el catter, realizar el afeitado del cuff, previo reblandecimiento con Iodo
Povidona, cuidando de no daarlo, y envolverlo en gasa para evitar que se reintroduzca nuevamente. La gasa puede ser seca, vaselinada o furacinada.
10) Curar peridicamente: cada 24 o 48 hs. Las gasas deben permanecer secas.
Este procedimiento debe ser realizado en quirfano.
181

2) PERITONEOGRAFIA CONTRASTADA
Dra. Ana M. Sesin, Dra. Irene Hendel
Es una tomografa de abdomen con contraste intraperitoneal.
La enfermera adiciona 100 c.c. de contraste no inico hipoosmolar ( 1 ml/kg de iohexol,
iobitridol, iopamidol, iopamiron, etc, con un contenido en iodo de 300 mg/ml) a una bolsa
de 2000 ml. ( de 2.500 ml usando 30 cc de contraste en este ltimo caso) al 2,5 % y luego
se infunde al paciente. Se utiliza la misma tcnica que para la infusin de medicamentos
en bolsa.
Es de la mayor importancia que el paciente posteriormente est activo, y camine tanto
como sea posible durante 2 hs., as como hacer movimientos que incrementen la PIA (toser,
hacer fuerza, agacharse) o bien colocarlo en decbito prono lateral, hacia un lado y hacia
el otro, para facilitar el ingreso del medio de contraste al saco herniario y/o visualizar el
pasaje y seguir el trayecto de la fuga. Algunos cortes tomogrficos deberan repetirse unas
dos horas ms tarde.
Es importante que siempre se observen tambin los genitales, a fin de descartar hernias
inguinales. La tomografa puede indicar si un edema escrotal es el resultado de lquido
discurriendo a lo largo de un processus vaginales no obliterado a lo largo de la pared
abdominal anterior desde una solucin de continuidad situada ms arriba.
Proceder a realizar cambios posteriormente para lavar el medio de contraste.

3) GAMMAGRAFIA CON PERITONEOGRAFIA


Dra. Ana Maria Sesin
Tcnica: se infunde al paciente entre 0,5 y 2,5 litros de solucin de dilisis, a la cual se
adicionan 3 a 5 milicuries de solucin coloidal, marcada con tecnecio (Tc99). Se toman
imgenes a los 30 y 60 minutos, a las 6 horas y - cuando las fugas son muy pequeaspueden repetirse a las 24 horas y visualizarse recin entonces.

4) PLEURODESIS
Dra. Ana Maria Sesin, Dra. Irene Hendel
- Tcnica con sangre autloga: 40 a 50 ml de sangre extrada de una vena perifrica,
instilada en la cavidad pleural. La DP es interrumpida por 4 semanas .
- Tcnica con Tetraciclina: colocar un tubo en el trax, para hacer un drenaje completo de
la efusin, seguido de una instilacin de 4 ml de solucin fisiolgica normal, mezclada
182

con 500 mg de Tetraciclina + 10 ml de Lidocana al 2%. El paciente puede requerir


analgsicos.
- Tcnica con talco: la pleurodesis con talco es ms dolorosa.

5) CALCULO DE LA DOSIS DE DIALISIS


Dr. Sebastian Boubee
CALCULO DE LA DOSIS DE DIALISIS TOTAL SEMANAL
Kt/V semanal de urea=
Kprt/Vurea = Kpt/Vurea + Krt/Vurea
Kpt/Vurea + Krt/Vurea = 7 * (((( D/P urea 24h * VD))/ V ) + ( U urea/P urea )* Diuresis))
CCr total semanal=
CprCr = (CpCr + (CrCr+Crurea)/2)=
=7*((D/P cr 24h*VD)*(1,73/SC) + (((Ucr/Pcr)*diuresis + (Uurea/Purea)*Diuresis)/2)*(1,73 /SC))

Kprt/Vurea = Kt/V semanal de urea, Kpt/Vurea= Kt/V peritoneal, Krt/Vurea= Kt/V renal
D/P 24hs=cociente dializado/plasma de soluto; VD= volumen drenado de dializado en 24 hs en
litros;
V= volumen de distribucin del agua corporal; U/P =cociente urinario/plasma de soluto;
SC =superficie corporal; Cr =creatinina.

6) CALCULOS DE PET
Dra. Mabel Alvarez Quiroga
A continuacin un ejemplo no real, para ayudar a comprender el clculo del test,
independientemente que existan programas que faciliten su clculo.
VOLUMEN DRENADO DEL PET:
MUESTRAS
BLANCO
HORA 0
HORA 2
HORA 4

EN SANGRE

RESULTADOS
BLANCO
HORA 0
HORA 2
HORA 4

EN SANGRE

2300 ML
EN LIQUIDO PERITONEAL
GLUCOSA
CREATININA
GLUCOSA
CREATININA
GLUCOSA
CREATININA
GLUCOSA
CREATININA

CREATININA

EN LIQUIDO PERITONEAL
GL 2340 mg %
CR 1.3 mg %
GL 2150 mg %
CR 2.4 mg %
GL 1380 mg %
CR 5.4 mg %
GL 780 mg %
CR 8.5 mg %

10.3 mg%

183

CLCULO DEL FACTOR DE CORRECCION


Factor de correccin = creatinina blanco / glucosa blanco = 1.3 / 2340 = 0.00055
Razonamiento: Si en presencia de 2340 mg de glucosa el mtodo lee 1.3 mg de
creatinina, en presencia de 1 mg de glucosa leer = 1,3 x 100/2340

CLCULO DE CREATININA CORREGIDA


Creatinina corregida = creatinina leda ( factor de correccin x gl en LP)
Creatinina corregida hora 2 = 5.4 (0.00055 x 1380) = 5.4 0.76 = 4.64
Creatinina corregida hora 4 = 8.5 (0.00055 x 780) = 8.5 0.43
= 8.07

CLCULOS PROPIOS DEL TEST


d/p Cr Hora 2= Cr corregida dializado hora 2 / Cr Plasmtica = 4.64 / 10.3 = 0.45
d/p Cr hora 4 =Cr corregida dializado hora 4 / Cr Plasmtica = 8.07 / 10.3 = 0.78
d2 / d0 glucosa = gl en el dializado hora 2 respecto a la hora 0 = 1380 / 2150 = 0.64
d4 / d0 glucosa = gl en el dializado hora 4 respecto a la hora 0 = 780 / 2150 = 0.36

INTERPRETACION DEL RESULTADO DEL PET


Hora 2: promedio lento para glucosa y creatinina
Hora 4: promedio rpido para glucosa y creatinina
Por convencin, el valor del PET ser el de la hora 4: 0.78 (promedio rpido)

7) PET MODIFICADO
Dra. Gabriela Gonzalez, Enf. Andrea Moya
En la noche previa al test, el paciente debe hacer una permanencia standard de 4 a 12 hs. Con
el paciente sentado, drenar el lquido de la permanencia nocturna durante 20 minutos.
De la bolsa que se va a infundir (al 4,25%) tomar muestra para Na++ , glucosa y creatinina
(muestra blanco) con tcnica asptica.
Con el paciente acostado, infundir 2 lt de solucin de dilisis al 4,25% durante 10 minutos.
El paciente debe rotar lado a lado cada 400 ml de infusin.
Bajar al piso la bolsa de infusin, drenar en esa bolsa 200 ml de la solucin infundida.
184

Mezclar esos 200 ml invirtiendo la bolsa 2-3 veces y tomar una muestra de 10 ml del
puerto de medicacin con tcnica asptica.
Levantar la bolsa y colgarla nuevamente.
Reinfundir los 190 ml que quedaron en ella.
La muestra de 10 ml recin obtenida es la de hora 0. Solicitar Na, glucosa y creatinina.
A los 60 repetir el procedimiento descripto para drenar nuevamente 200 ml y obtener una
muestra de 10 ml con tcnica asptica, en la cual se dosar Na++, glucosa y creatinina.
A los 120 repetir idntico procedimiento, pero adems obtener una muestra de sangre, para
dosar en ella Na++, creatinina y glucosa.
En este momento es factible desconectar al paciente.
A los 240 drenar todo el abdomen, y tomar una muestra de 10 ml del efluente directamente
de la bolsa de drenaje una vez desconectado el paciente. Anotar el volumen drenado. En la
muestra dosar Na++, glucosa y creatinina.
Infundir lquido fresco y continuar el tratamiento normal del paciente.

8) TOMA DE MUESTRAS DE LIQUIDO PERITONEAL Y ORINA


PARA CLCULO DE Kt/V
Enf. Andrea Moya

PACIENTE EN DPCA
Existen dos alternativas:
1- El paciente concurre al Servicio con las bolsas de lquido peritoneal drenado en
24 hs. Dependiendo del esquema indicado, ser el nmero de bolsas que deber
traer. Por ej.: paciente con 3 cambios traer la bolsa de la tarde, noche y maana
del control; paciente con 4 cambios las bolsas de medioda, tarde, noche y maana del control.
El enfermero las pesa y toma una muestra proporcional de cada una volcndolas en
una jeringa de 20 ml. Siempre se debe anotar el volumen drenado total y el peso del
paciente.
2- El paciente anota en una jeringa de 10 ml en su domicilio el volumen de la bolsa
drenada. Llena la jeringa con el lquido efluente . Una jeringa por bolsa. Concurre
al Servicio con tantas jeringas como cambios realiza. El enfermero, en una de 20
ml, toma de cada jeringa que trajo el paciente, una alcuota de 1:1000 ml del volumen anotado y enva al laboratorio para realizar el dosaje de urea y creatinina.

185

Si falta alguna muestra no se podr realizar la medicin de Kt/V.


Esta es la forma ms prctica.
ES IMPORTANTE QUE SE MEZCLEN BIEN LAS BOLSAS ANTES DE TOMAR LAS
MUESTRAS.
EJEMPLO
Un paciente que realiza cuatro cambios por da. Fecha de control: da martes.
El lunes comienza a tomar las muestras de lquido peritoneal (10 ml de cada bolsa), anotando
en cada jeringa el volumen total que dren en esa bolsa (por ejemplo 2350 ml)
Lleva las jeringas al Centro y la enfermera procede a tomar las alcuotas de cada jeringa,
de la siguiente manera:
DIA
LUNES
LUNES
LUNES
MARTES

HORA

MUESTRA N

VOLUMEN DREN.

Medio da

2350 ml

Volumen de la
muestra
2,3 ml

Tarde
Noche
Maana

2
3
4

2400 ml
2580 ml
2100 ml

2.4 ml
2,6 ml
2,1 ml

El volumen drenado en 24 hs en este ejemplo es 9430 ml. Es necesario anotarlo.


El volumen de la muestra a enviar a laboratorio ser de 9,4 ml compuesto por 2,3 + 2,4 +
2,6 + 2,1 ml.
Debido a que es difcil medir la fraccin con jeringa, cuando supera 50 ml se consideran
100 (Ej. si son 2560 ml se toma una muestra de 2.6 ml.
PACIENTE EN APD (AUTOMATIZADA)
Terminado el tratamiento, cerrar las pinzas de las bolsas a fin de evitar que lquido limpio
se mezcle con lquido drenado.
Mezclar bien las bolsas de lquido drenado o el recipiente colector de lquido (bidn) y
tomar una muestra de 20 ml.
El volumen drenado se conocer del informe de la pantalla de la cicladora y se anotar.
Si realiza adems cambios manuales, tomar una muestra de 10 ml de cada cambio manual
del da previo .
RECOLECCION DE DIURESIS DE 24 HS
Se realizar en todos los pacientes que orinen 100 o ms ml por da.
El recipiente colector de orina debe ser de preferencia bidn sin uso botellas de agua,
evitando envases que hayan contenido lquidos azucarados.
La recoleccin de orina debe comenzar el da previo a la extraccin de sangre. La primera
orina del da se descarta y luego junta todo el da y la noche hasta la primer orina del da
186

siguiente, la cual debe ser incluida en el bidn. (Ejemplo: a las 07 hs descarta la orina.
Luego junta toda hasta las 07 hs del da siguiente inclusive).
TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE
- TCNICAS MANUALES: en cualquier momento del da.
- TCNICAS AUTOMATIZADAS: en el momento equidistante entre desconexin y
conexin si el paciente no realiza cambios manuales; si adems realiza cambios manuales
en cualquier momento del da.
PESAR AL PACIENTE Y MEDIR TALLA : Para clculo de superficie corporal.
DETERMINACIONES A SOLICITAR:
MUESTRA
SANGRE
DIALIZADO
ORINA

9)

UREA
( en mg/dl)
X
X
X

CREATININA (en
mg/dl)
X
X
X

VOL 24 HS
(en litros)
X
X

MEDICION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL


Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin

La presin intra abdominal (PIA) est asociada a la presencia de lquido en la


cavidad. A mayor volumen intra peritoneal (infusin ms ultrafiltracin) mayor
presin.
Vara tambin con la posicin del paciente, tamao corporal y otros factores
personales.
La PIA menos elevada se observa en decbito supino. En bipedestacin se observa
una PIA intermedia. Y la ms elevada se encuentra en el paciente sentado.
Valor normal entre 10 y 14 cm de H2O para 2 litros de volumen
1.- Conectar al paciente con la solucin a dializar.
2.- Debe estar en posicin decbito supino.
3.- Dejar la bolsa de drenaje colgada en el parante, la pinza del extensor debe
permanecer cerrada.
4.- Trazar una lnea imaginaria medio axilar .
5.- Ubicar el Extensor tomando como referencia la lnea medio axilar y elevarlo en forma
perpendicular a sta.
187

6.- Apoyar una regla comn de 30 cm haciendo coincidir el 0 con la lnea medioaxilar.
7.- Abrir la pinza del extensor del catter, permitiendo que el lquido peritoneal ascienda
por la tubuladura hasta que oscile libremente con los movimientos respiratorios.
8.- Pedir al paciente que inspire y retenga el aire unos segundos, observe la oscilacin del
liquido y mida con la regla el lmite superior de la columna, registre el valor (a).
9.- Cuando el paciente espira, nuevamente observe el nivel del lquido; mida y anote (b).
10.- Calcule el promedio de (a) y (b).
11.- Luego baje la bolsa y comience a drenar.
12.- Contine con los pasos del cambio de bolsa
EJEMPLO: Inspiracin 20 cm (a)
Espiracin 10 cm (b)
20+10 = 30 / 2 = 15
Este resultado se deber anotar de la siguiente manera: 15 cm. H2O

MISCELANEAS
Se ha observado hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia a la hipercoagulabilidad en DP (C)
La antiagregacin plaquetaria en DP debe tenerse en cuenta para la prevencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares (C)
En DP hay un aporte continuo de Ca++, aceptable eliminacin de P y control ms
eficaz de acidosis metablica (C)
La eliminacin de P en DP depende de la dosis total de dilisis:
- ClCr > 60 L/semana/1.73 m2: lmite de una eliminacin adecuada de P (C)
- En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C)
La Enfermedad sea Adinmica es muy prevalente en Dilisis Peritoneal (B)
- Edad y diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)
- Las caractersticas de la DP pueden contribuir a su perpetuacin (C)
La reduccin del pool seo de intercambio mineral es la principal consecuencia de la
EOA (C)
Efectos clnicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a sales de
Ca++ y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-seas (B)
Dilisis incremental: Un N de recambios inicial bajo mantiene la calidad de vida y
favorece un declive lento de la FRR (B)

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