DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Alteracin en la regulacin de lquidos corporales, por prdida o exceso de agua extracelular. El agua se divide en: intracelular (2/3, 25 lt),
extracelular (plasma e intersticial, 1/3 15 lt)plasma 20% 3 lt, intersticial 80% 11 lt. Los RN son los que tienen ms % de agua. Los trastornos en el
equilibrio de lquidos se clasifica en: alteraciones de volumen, alteraciones de la composicin, alteraciones de la concentracin.
Principales prdidas de lquido extracelular: deshidratacin aguda, deshidratacin con prdida primaria de agua (hipertnica), hipertonicidad por
exceso de solutos, sobre hidratacin. Cl 90-100, Mg 2-2.5.
NA. Electrolito ms abundante en el espacio vascular y principal soluto responsable del mantenimiento del volumen extracelular.
Hiponatremia: irritabilidad, convulsiones, obnubilacin, coma, dificultad respiratoria. Tx: mantener volemia, elevacin paulatina de Na, eliminacin
del exceso de agua. -Leve: 130-135
-Moderada: 125-130
-Grave: 120-125

Hipernatremia: prdida excesiva de agua libre, ganancia excesiva de solutos que contengan Na.
Irritabilidad, llanto agudo, convulsiones, coma, EVC. Tx: descenso progresivo de Na en 72 horas (deshidratacin hipernatrmica)10-12;
desmopresina y restituicin de volemia (diabetes inspida central), furosemide 0-5-1 mg/kg (administracin de exceso de solutos).
K. Regulado por el balance externo distribucin relativa entre espacio intracelular y extracelular o balance interno.
Hipokaliemia: su principal etiologa es por un defecto en su aporte o prdidas excesivas intra o extracelulares.
CC: debilidad muscular, leo paraltico, arritmias, alcalosis metablica.
Tx: cloruro potsico, acetato o citrato potsico VO; VI en px grave con sntomas musculares o cardiacosKCl 1 mEq/kg/hr en solucin glucosada.
Hiperkaliemia: es por una disminucin en la eliminacin renal de K (insuficiencia renal, alteraciones tubulares, hipoaldosteronismo), defectos en la
entrada y distribucin.
CC: mareos, nuseas debilidad muscular, arritmias, hipocalcemia, hiponatremia, muerte.
Tx: dirigida a proteger el miocardio estabilizando las membranas, mover el K desde extracelular al intracelular, eliminar K del organismo.

Ca. Inico (45%), libre no ionizado (15%), ligado a protenas (40%).

Hipocalcemia. <8.5 total o inico <1 mmol/L. Causas: insuficiencia renal, sepsis, quemaduras, tcnicas de depuracin extrarrenal, insuficiencia
heptica, politraumatismo, rabdomilisis.
CC: tetania, convulsiones, alteraciones en la contractilidad cardiaca, laringoespasmo, arritmias.
Tx: 9 mg/kg de calcio elemental, mx. 200 mg; gluconato clcico al 10% (1 ml/kg) diluido 1:1 en suero glucosado al 5%, pasar 15-30 min va
central se sigue con infusin continua 45 mg/kg/da de calcio elemental (2,25 mEq/kg/da). 5 ml/kg/da de gluconato clcico al 10%.

Hipercalcemia: inico >1.3 mmol/L o srico >10.5. Causas: procesos malignos, hiperparatiroidismo, inmovilizacin, iatrgena.
CC: HTA, insuficiencia renal, arritmias, vmitos, pancreatitis aguda, debilidad muscular.
Tx: enfermedad de base. Inducir diuresis y calciuria mediante SSF (100 ml/m2/hr); furosemide 1 mg/kg cada 6 horas, prednisona 1-2 mg/kg/da,
sales de fosfato, calcitonina 6-8 U/kg/da cada 12-24 horas IM, SC, o intranasal; etidronato 7.6 mg/kg/da o pamidronato 0.25-1 mg/kg/da.
Hipofosforemia. Leve <2.5, moderada 1.5-2, severa <1.5. Causas: redistribucin del fsforo extracelular (CAD o alcohlica, alcalosis respiratoria),
sx de hueso hambriento), disminucin de la absorcin intestinal (Anticidos ligantes del fsforo, esteatorrea y diarrea crnica), prdida renal.
CC: <2hipercalciuria, osteomalacia, falla cardiaca o respiratoria, miopatas, hemlisis, convulsiones, coma.
Tx: >2 no tx, cifras menores VO 1-3.5 g/da de fosfato sdico o potsico. Iv cuando no es posible VO o la hipofosferemia es grave <0.15-3 mg/kg.
Hiperfosforemia. Cuasas: administracin de enemas de fosfato, destruccin masiva celular y falla renal aguda. >4.5 mg/dl y en nios y
adolescentes 6 mg/dl.
CC: uropata obstructiva, tetania, calcificaciones sx de ojos rojos.
Tx: Agudaforzar diuresis con SSF (3-6 L/da), acetozolamida (15 mg/kg/3-4 hr), furosemida (1 mg/kg/dosis), manitol al 20% (0.5 g/kg/dosis).
Crnicarestringir fsforo de la dieta y absorcin intestinal + quelantes.
HipoMg <1.4. Causas: prdidas intestinales (sx malabsortivos, diarrea aguda y crnica), redistribucin (pancreatitis aguda, politransfusiones),
prdidas renales (tiazidas y ASA, hiperaldosteronismo primario).
CC: <1.5astenia, hiperexcitabilidad muscular (fasciculaciones, mioclonas, tetania), arritmias ventriculares).
Tx: asintomticoscloruro o lactato de mg 500 mg/da, sintomticossulfato de mg (25-100 mg/kg; 2.5-10 mg/kg de mg elemental) IV para 4
horas, despus 12-24 mg/kg IV continua por varias horas.
HiperMg. Causas: iatrognica por administracin excesiva de mg (anticidos o nutricin parenteral) en px con insuficiencia renal.
CC: trastornos neuromusculares, prdida de reflejos osteotendinosos, depresin neurolgica y anomalas del ritmo cardiaco.
Tx: 10 mg/kg de calcio elemental (1 ml/kg de gluconato clcico al 10%) en infusin IV.
DESEQUILIBRIO CIDO-BASE
Desregulacin de la concentracin de hidrogeniones en lquidos corporales. Ph sanguneo: 7.35-7.45.
DX CLNICO: crticamente enfermo, signos vitales anormales, alteracin del estado de alerta, vmito, diarrea, cambios en flujo urinario,
inespecficos.
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
Anorexia
Confusin
Apata
Vrtigo
Fatiga
Coma
Vmito
Mareo
Deshidratacin
Convulsiones
Bulimia
Ansiedad
Confusin
Alteraciones del ritmo cardiaco
Confusin
Euforia
Letargia
Hipotensin arterial
Arritmias cardiacas
Alucinaciones
Estupor
Cefalea
Hiperreflexia
Alteraciones de la conciencia
Coma
Clonus
Mioclonus
Taquicardia
Convulsiones
Asterixis
Hipotensin arterial sistmica
Hiporreflexia
Taquicardia
Taquipnea
Arritmias

Disnea
Fatiga de msculos respiratorios
Respiracin de Kussmaul

Dolor precordial

DX: gasometras (en acidosis adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos).

Anion gap o brecha aninica: (Na+K)-(Cl+HCO3)Corregido: BA observada + 2.5 (albmina normal g/dl)-(albmina observada g/dl). En choque
medir marcadores de perfusin como lactato sanguneo o dficit de base aunque no haya hipotensin. ECK.
TX METABLICA: HCO3 en acidosis metablica con BA normal, durante el tx de hiperK, intoxicaciones por tricclicos, metanol o etilenglico,
salicilatos, nios y adolescentes con DM y ph <6.9 con contractilidad miocrdica disminuida y vasodilatacin perifrica., paro cardiaco que no
responde o prolongado, hiperMg, calcioantagonistas. HCO3 administrar por va venosa central o diluirlo cona gua destilada.
*Dosis de acuerdo al dficit de basedficit de HCO3=exceso de base (mEq/L) x 0.3 x peso (Kg).
En alcalosis metablica se tx la enfermedad de base.
TX ACID OSIS RESPIRATORIA: asegurar permeabilidad de la va area y oxigenacin adecuada, hipercapnia con una tx ventilatoria
individualizada. Ventilacin mecnica cuando tiene riesgo o hay inestabilidad cardiorrespiratoria, deterioro de SNC, alteracin de la mecnica
ventilatoria. Ventilacin con presin positiva en acidosis repsiratoria aguda y crnica es ms conservador. *Estrategia de proteccin pulmonar.
ALCALOSIS RESPIRATORIA: causa desencadenante.

CHOQUE CARDIOGNICO
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo

Fisiopatologa

Estado de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. Disminucin Del GC e hipoperfusin tisular en presencia de un
volumen intravascular adecuado.
Ha disminuido la incidencia, mortalidad elevada del 50-80% pero ha ido disminuyendo gracias al tx oportuno. SX causa de
muerte ms frecuente en hospitlizados con IAM.
Edad, diabetes, infarto anterior, enfermedad vascular perifrica y EVC.
Primera causa el IAM extenso; infartos pequeos en extensin con disfuncin VI previa, insuficiencia mitral aguda, ruptura
del septum, infartos ventriculares derechos extensos, miocarditis, cardiomiopata terminal, contusin miocrdica, shock
sptico, valvulopatas y disfuncin miocrdica despus de un bypass cardiopulmonar.
Se inicia por isquemia o IAM mayormente anterior, transmural y extenso (35-40% de compromiso de la masa miocrdica).
Esta necrosis disminuye el volumen del latido y el GC, la perfusin miocrdica se altera por la hipotensin y taquicardia, lo
que aumenta la isquemia. Aumento de la presin diastlica ventricular por la falla de bomba. La disminucin del GC
compromete la perfusin acidosis lctica, que afecta tambin funcin sistlica.
Se altera la funcin miocrdica y aumenta FC, contractilidad, retencin hdrica para aumentar la precarga, efectos simpticos
lo que empeora y lleva a edema pulmonar e hipoxemia. La vasoconstriccin eleva la poscarga y aumenta demanda de O2.
La restauracin rpida de reperfusin mejora la isquemia y es crucial.
-Aturdimiento miocrdico: masa miocrdica viable pero no funcional por la isquemia. Mejora con inotrpicos.
-Miocardio hipbernante: disfuncin miocrdica en reposo por disminucin del flujo coronario. Mecanismo compensatorio que
reduce funcin contrctil del miocardio hipoperfundido minimizando el potencial de isquemia o necrosis. Mejora con la
revascularizacin

Cuadro clnico

Diagnstico

Tratamiento

Oliguria, alteraciones del sensorio y frialdad de las extremidades.

Clasificacin de Killip:
I.
Sin signos de falla cardiaca
II.
Presencia de galope o estertores bibasales
III.
Edema pulmonar
IV.
Shock cardiognico
Clasificacin de Forrester y Swan:
I.
Presin en cua y GC normal
II.
Presin en cua elevado y GC normal
III.
Presin en cua normal y GC disminuido
IV.
Presin en cua elevada y GC disminuido
Sntomas: dolor miocrdico, disnea, astenia, malestar general.
Signos: palidez, piel fra, diaforesis, cianosis, ingurgitacin (IAM derecho), vasoconstriccin con pobre llenado capilar, presin
sistlica <90, pulsos perifricos disminuidos, taquicardia y galope, soplo pansistlico en ruptura del msculo papilar o septum
interventricular, polipnea, estertores (no IAM derecho), signos de taponamiento y disociacin electromecpica en ruptura de
pared libre del VI.
Criterios hemodinmicos:
1. Hipotensin (s <90 mmHg por 30 minutos)
2. Disminucin del ndice cardiaco (<2,2 L/min/m2) con presin en cua elevada >18 mmHg)
Se dx cuando hay disfuncin miocrdica y excluido o corregido la hipovolemia, hipoxia y acidosis.
-EKG: IAM, 20% de los IAM derechos tienen un bloqueo AV completo.
-RX: hipertensin venocapilar, cardiomegalia en patologa previa.
-GASOMETRA: hipoxemia segn gravedad, normo, hipo o hipercapnia segn compromiso pulmonar, acidosis metablica.
-cido lctico elevado, >4 mmol es mal px.
-ECG: detecta infarto ventricular, ruptura papilar, del septum o pared libre del VI.
-Presin venosa central
-CK-tota, CK-MB, Na, K, Mg, pruebas de coagulacin, glicemia y creatinina srica.
Generales: O2 con mscara con FIO2 de 50% o segn gases, catter central en antebrazo tipo drum, sonda vesical,
monitorizacin (TA, FC, ritmo, oximetra, PVC y diuresis).
Especficas:
o Dopamina: 5-10 mcg/kg/min efecto inotrpico, como vasoconstrictor 10-20. Frascos 200 mgr.
o Dobutamina: 5-7,5 mcg/kg/min, agonista B1, inotrpico, GC, volumen latido, trabajo ventricular, disminuye el fin de
distole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni hipotensin, vasodilatador pulmonar). >7,5 mcg efecto
vasodilatador por ser B2 agonista, disminuye presin arterial sistmica. Frasco 250 mgr.
o Baln de contrapulsacin artica: mejora flujo miocrdico diastlico, disminuye poscarga, presin final diastlica
VI y en cua.
o Intubacin orotraqueal: tambin ventilacin mecnico.
o Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz): para parmetros hemodinmicos, evolucin y pronstico, facilita
administracin de frmacos.
o Reperfusin miocrdica aguda: en <24 horas colocando un baln de contrapulsacin artica. De acuerdo a la

angiografa se decide en angioplastia primaria, tromblisis y angioplastia primaria, revascularizacin miocrdica

urgente,t x farmacolgico. En ausencia de hemodinamia se realiza tromblisis perifrica.
CX de urgencia: en angioplastia primaria fallida o shock asociado a ruptura papilar, septum o pared libre.

CHOQUE HIPOVOLMICO
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico

Diagnstico

Tratamiento

Sndrome de etiologa multifactorial que tienen en comn la reduccin del volumen sanguneo. Ocasionada por inadecuada
perfusin aguda sistmica por desequilibrio entre demanda y oferta de O2 por aporte inadecuado o mala utilizacin celular
que lleva hipoxia celular y disfuncin de rganos vitales.
Prdida de sangre es la principal causa y a eso se le llama shock hemorrgico, causa ms frecuente del shock de
politraumatizados. Forma ms grave es hemorragia masiva superior al 40% de los valores sanguneos por lesin vascular o
vsceras macizas intraabdominales.
La lesin primaria es una prdida de volumen eficaz circulantedisminucin del retorno venosodisminucin del VM
cardiaco, descenso de la TA, vasoconstriccin perifrica y sistmicahipoxia tisularinsuficiencia circulatoria perifrica
agudadisminucin del retorno venosoDisminucin del volumen sanguneo.
Sed, decaimiento, mareos o sensacin de fatiga, dolor en sitio de lesin.
Hipotensin arterial es el signo principal (sistlica <90 o <+30 previas en hipertensin), diaforesis, piel fra, palidez,
sangramiento externo visible, Taquicardia, pulso radial dbil y filiforme (ausencia de pulsos perifricos indica mayor gravedad
y bradicardia posibilidad de paro cardiaco), polipnea superifical, oligurio u oligoanuria (signos tempranos), reaccin
peritoneal, cianosis distal, llenado capilar pobre, vasoconstriccin perifrica, zonas de trauma, heridas o fracturas, confusin
mental.
Clasificacin (en ambas heridas por armas de fuego, arma blanca y accidentes):
-Por hemorragias:
Internas: traumticas, roturas vasculares o viscerales, complicaciones de embarazo (Ectpico), alteraciones de la
coagulacin.
Externas: pulmonares, GI (lceras, vrices), traumatolgicas, renal (infecciones, tumores).
-Por deplecin de fluidos:
Internas: pancreatitis, oclusin intestinal, ascitis, edemas generalizados por quemaduras
Vmitos, diarreas, cutneas por quemaduras, poliurias (diurticos, diabetes).
Presin venosa central, presin capilar pulmonar y GC disminuidas y resistencias sistmicas altas.
Hb y hematocrito normal y despus disminuyendo, glucemia, creatinina, grupo y factor rh, RX, USG abdominal, ionograma,
gasometra, alcalosis respiratoria con hiperventilacin compensatoria y despus acidosis metablica con hiperventilacin no
compensatoria hasta acidosis mixta con hipercapnia e hipoxemia; laparoscopia y paratomoa si USG no es concluyente.
Corregir hipovolemia, mejorar el GC y mejorar oxigenacin tisular.
Medidas generales: reposo horizontal o Trendelemburg de 10, va area permeable, oxigenacin (monitorizar,
oxigenoterpaia a 3-5 L/min por mscara con reservorio o catter nasal si disminuye la saturacin), monitorizar signos vitales,
estado neurolgico y diuresis), inspeccin de piel y bsqueda de heridas externasfractura: inmovilizar y contener el
sangrado; acceso IV (de acuerdo la magnitud del cuadro realizar abordaje venoso profundo), sondaje vesical y medir
diuresis, sonda de Levine, medir PVC (normal 8-12 cmH20), antipirticos (deshidrataciones hipertnicas).

Medidas especficas:
-Si no mejora con oxigenacin se intuba para ventilacin mecnica, Glasgow <8, signos de insufuciencia respiratoria aguda
(PaO2 <60, PaO2/FiO2 <200 o retencin de PCO2) o signos de fatiga muscular.
-Correccin de alteraciones cido-base: ph<7.2 usar HCO2: 0.3 meq/kg/EB, pasar la mitad y repetir gasometra para
administrar el resto.
-Uso de pantaln antishock en fracturas pelvianas inestables en las que se puede estabilizar y cohibir la heorragia peritoneal.
-Reposicin de volemia: I y II soluciones cristaloides isotnicas 3:1 en nios 20 ml/kg/unra hora y adulto 1500 ml/una hora,
repetir. En clases II y IV soluciones cristaloides e iniciar transfusin.
*No usar soluciones hipotnicas, inicio con SSI, cristaloides (SSF y ringer lactato), en politraumatizados con TCE usar SS al
7,5% en bolo de 4-6 mL/kg en 15-30 minutos.
*Valorar transfundir cuando la Hb est <10 g/L (o Hto <30)no repone el volumen pero s mejora el transporte de O2.
* Por cada 4 unidades de sangre administrar 1 unidad de plasma fresco.
*Administrar 1 gr de Ca por cada 5 unidades de sangre.
*En sangrado por coagulopata, transfundir plasma fresco congelado 10-15 mLxkg.
CHOQUE SPTICO
Definicin

Infeccin: proceso con presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro inflamatorio.

Bacteriemia: infeccin con hemocultivos positivos
SIRS (Sx de respuesta inflamatoria sistmica): 2 o + criterios: FC >90, T >38 o <36, leucos >12 mil o <4 mil o
normales con >10% de formas inmaduras, FR >20, Pco2 <32. No es necesaria la infeccin para desarrollar SIRS
(pancreatitis).
Sepsis: infeccin clnica y microbiolgica con 1 o + criterios:
-Variables generales: alteracin del estado mental, edema o balance hdrico positivo (>20 ml/kg en 24 horas),
hiperglucemia (>120).
-Variables infalamtorias: leucos >12 o <4, leucos normales con >10% de formas inmaduras, PCR >2 veces el valor
normal, procaclcitonina >2 veces el valor normal.
-Otros: saturacin venosa mixta SVO2 >70% (depende de CO, Hb y SO2) e ndice cardiaco >3,5 l/min.
Sepsis severa: disfuncin de rganos, hipotensin o hiperfusin:
-Variables de disfuncin de rganos: hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300), oliguria (Diuresis <0.5 ml/kg/h por 2 horas),
creatinina >2 mg/dl, INR >1,5/TTPA>60 seg, trombocitopenia >100 mil, hiperbilirrubinemia >2 mg/dl.
-Variables de perfusin tisular: hiperlactacidemia (>2 mmol/l APACHE-II)ms de 24 puntos en las ltimas 24 horas.
-Variables hemodinmicas: hipotensin arterial Tas <90/TAm >70/cada de Tas >40.
Shock sptico: hipotensin debida a la sepsis que persiste tras administrar lquidos con alteraciones de la perfusin
(acidosis metablica o hiperlacticidemia) o disfuncin de rganos. Se produce cuando el agente infeccioso, sus
toxinas o mediadores de la infalamcin producen una descompensacin cardiovascular caracterizada por un shock
distributivo con hipotensin, disminucin de resistencias y GC elevado con alteracin metablica y muerte celular en
distintos rganos que lleva a la muerte o sx de disfuncin multiorgnico.

Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico

Tratamiento

La mortalidad aumenta a medida que avanzan los grados de severidad: SIRS 7%, sepsis 15%, sepsis severa 20%, shock
sptico 46%. Pronstico depende de microorganismos agresivos (S. aureus, P. aeruginosa o Acinetobacter baumanii y
puntuacin de la escala de APACHE-II.
Edad avanzada, inmunosupresin, procedimientos invasivos y aumento e resistencia a antibiticos.
InfeccinsepsisSIRSSepsis severashock sptico.
Temperatura elevada o disminuida, taquipnea, taquicardia, rash cutneo generalizado, debilidad, hipotensin, estado mental
alterado (confusin, agitacin, estupor, coma).
PCR y procalcitonina. PCR es un reactante de fase aguda que se altera en otros procesos adems de los infecciosos. La
procalcitonina no aumenta en infecciones localizadas o en generalizadas que no sean bacterianas, respuesta inmediata y
vida media de 24 horassirve para diferenciar de distress respiratorio o shock de aquellos de origen sptico. PCR de 25
ng/ml y PCT de 1 ng/ml.
-Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia (mayor gravedad).
-Bioqumica: aumento de urea y creatinina, patrn de colestasis y trastornos electrolticos, elevacin de lactato.
-Gasometra: alcalosis metablica y despus acidosis metablica con aumento de lactato; si hay distress respiratorio hipoxia.
-Coagulacin: trombopenia y despus CID.
-Hemocultivos y urocultivos, cultivo de secreciones sospechosas: mnimo 2 cultivos de sangre.
-Puncin lumbar: en sospecha de infeccin en SNC (ancianos, demencia o sx febril sin claro foco de origen).
-RX de trax, abdomen y senos paranasales.
-USG o TAC abdominal: abscesos intraabdominales.
-ECG: endocarditis
Tratamiento sintomtico, en hipoperfusin o acidosis lctica con expansores de volumen y vasopresores:
*Fluidoterapia: cristaloides (SSF, suelo salino hipertnico o ringer lactato), coloides (albmina, hidroxietil-almidn, dextranos o
gelatina) y sangre (Hb <7 mg/dl y mantener entre 7-9) y plaquetas (<5 mil para mantener entre 5 mil y 20 mil y si hay riesgo
de sangrado hasta >50 mil en procedimientos invasivos. PVC entre 8 y 12 y superiores si el px tiene ventilacin mecnica
o PEEP.
*Vasopresores: para una TAM >70 como NA (vasoconstriccin sin aumentar el GC ni consumo de O2, vasoconstriccin en la
arteriola eferente glomerular y aumenta la filtracin y mejora diuresis) junto con dopamina a travs de un catter central son
los iniciales de eleccin. Considerar dobutamina en px con GC bajo (acta en receptores B2 y causa hipotensin por lo que
se usa con NA, mejora el flujo esplcnico). Vasopresina est indicada nicamente en shock sptico refractario a expansores
de volumen o aminas vasoactivas en dosis de 0,01-0,04 U/min porque en dosis elevadas produce isquemia coronaria y
esplcnica.
Objetivos: TAM >70-80, GC <3,5-6 l/min/m2 o SVO2 >65-70%, flujo urinario >0,5-0,7 ml/kg/hr, disminuir lactato, mejorar
perfusin cutnea, estabilizar conciencia.
Tratamiento fisiopatolgico:
-Inflamacin: corticoides a dosis de estrs o insuficiencia suprarrenal en px con prueba de estimulacin de ACTH negativa
(adminisitrar 250 ug de ACTH determinando el cortisol antes y a los 30 y 60 minutos, respuesta <10 ug/dl es dx de respuesta
suprarrenal insuficiente o insuficiencia suprarrenal relativa) y sepsis grave o shock sptico refractarios al tx.
Hidrocortisona 200-300 mg/24 horas hasta 3 mg/6 horas de dexametasona en lo que se obtiene los resultados del test de

ACTH; si no es posible el test, administrar la dosis de hidrocortisona. En ausencia de inestabilidad hemodinmica no

administrar esteroides en procesos spticos.
-Coagulacin: protena C humana recominante activada inhibe factores VIIIa y Va, inactiva supresores de la fibrinlisis PAI-1
y TAFI y disminuye citocinas proinflamatorias de los monocitos. Indicada en riesgo de muerte: APACHE-II >25, shock sptico,
sx de distress respiratorio del adulto inducido por sepsis o disfuncin aguda de 2 o ms rganos.
-Glucemia: insulina disminuye 50% de mortalidad, mantener entre 80-100.
Tratamiento etiolgico: dentro de la primera hora del dx de sepsis severa despus de los cultivos, reconsiderar el antibitico
a las 48-72 horas para prevenir resistencias y reducir toxicidad y costo.

En hipotensin o lactato >4 mmol/l: mnimo de 20 ml/kg de cristaloides (500-1000 cc en 20 minutos) o dosis equivalente de
coloides, vasopresores. Objetivos TAM >65-70, PVC >8 o 8-12 si tiene ventilacin mecnica o hiperpresin abdominal, SVO2
>70%, mediante transfusin si el Hto <30% o dobutamina si el Hto >30%. Si no responde pensar en disfuncin miocrdica,
insuficiencia suprarrenal, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco. El catter venoso central es para medir la presin
venosa central y la SVO2.
CHOQUE NEUROGNICO
Definicin

Epidemiologa
Factores de riesgo

Sndrome de etiologa multifactorial desencadenado por una inadecuada perfusin sistmica aguda y caracterizado por un
desequilibrio entre oferta y demanda de O2, por aporte inadecuado o mala utilizacin celular. Se desencadenan mecanismos
fisiopatolgicos compensadores/Descompensadores que desencadenan muerte celular, disfuncin de rganos y sistemas y
fracaso multiorgnico.
Es una prdida del control simptico en los vasos de resistencia con una dilatacin masiva de arteriolas y vnulas causado
por anestesia general o espina, lesin medular, dolor o ansiedad.
Dilatacin perifrica de los vasos sanguneos con sus subsecuentes complicaciones.

Fisiopatologa

Cuadro clnico

Fase de shock compensado: mecanismos para preservar funciones del corazn y SNC a expensas de una
vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea esplcnica). Se intenta mantener GC aumentando
FC y contractilidad. Entrada desde el lquido intersticial al intravascular por el cierre arteriolar capilar.
Fase de shock descompensado: los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados, disminuye el flujo a
rganos vitales.
Fase de shock irreversible: si no se corrige desarrollando fallo multisistmico y muerte.
No existen signos o sntomas especficos de shock, por ejemplo la hipotensin no se asocia a shock pero el shock siempre
se asocia a hipotensin.

Diagnstico

Tratamiento

SCA

Fase de shock compensado: desaparicin progresiva de las venas del dorso de manos y pies, frialdad, palidez
cutnea, sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria. PA dentro de lo normal, pronstico bueno si se acta a
tiempo.
Fase de shock descompensado: hipotensin, deterioro neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis
disminuida, acidosis metablica progresiva, arritmias y alteraciones isqumicas en el EKG.
-Hipotensin arterial: PAM <60 o presin sistlica <90 o descenso >40, mejor PAM.
-Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria.
-Signos de mala perfusin tisular: frialdad, livideces cutneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metablica.
BH, EGP, gaso, hemo y urocultivo, TAC, gammagrafa pulmonar. Ya una vez con un dx de presuncin se realiza una
monitorizacin hemodinmica y metablica (EKG, TA por catter arterial por ser ms fiable-PAM es la misma que todo el
rbol arterial, PVC en VCS para valoracin del estado de volemia, diuresis, pulsioximetra, niveles de lactato relacionado con
mortalidad).
*ABC
Administracin de O2 mediante mascarilla-bolsa,reservorio, IET en caso de insuficiencia respiratoria severa (PaO2 <60 c/s
hipercapnia, taquipnea grave con aumento de trabajo respiratorio y Glasgow <8).
Para una rpida reposicin de volemia con angiocatteres de grueso calibre (14 o 16 G) en vena perifrica; si se administran
vasoconstrictores es mediante una va central.
Los cristaloides difunden rpidamente al espacio extravascular, por lo que se requieren grandes volmenes. Los coloides se
expanden con menor aporte, natural albmina, sintticas como Dextranos (capacidad antignica pudiendo provocar
reacciones anafilcticas severas), gelatinas (por la hidrlisis de colgeno bovino con expansin del volumen del 80-100% de
la cantidad infundida), almidones (derivados sintticos de la amilopectina, buenos expansores 150% del volumen infundido).
a) Adrenalina: es dosis dependiente, <0,02 mcg/kg/min tienen efecto beta (vasodilatacin sistmica y aumenta FC y Gc
con poco efecto sobre la TA) y superiores tienen efecto alfa con vasoconstriccin importante.
b) Na: efecto beta1 a dosis bajas y dosis alta efecto alfa1 con vasoconstriccin y elevacin de PA.
c) Dopamina: precursor de NA, <4 mcg/kg/min acta en receptores dopaminrgicos favoreciendo la perfusin renal,
esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4-10 es beta y >10 alfa produciendo vasoconstriccin y aumento de TA.
d) Dobutamina: acta sobre beta1 y beta 2 y aumenta contractilidad miocrdica, eleva GC y efectyo b2 disminuye las
resistencias vasculares, odifica PA.

ANAFILAXIA Y CHOQUE ANAFILCTICO

Definicin
Epidemiologa

Factores de riesgo
Fisiopatologa

Cuadro clnico

Reaccin de hipersensibilidad inmediata por IgE-sx clnico; liberacin de mediadores preformados de mastocitos y basfilos.
*Reacciones anafilactoides: misma clnica, no mediado por IgE.
3.2-7.6 casos/100 mil/ao. 30-50% secundaria a la ingestin de alimentos. Por ejercicio despus de ingerir alimentos (apio,
camarones, manzanas, nueces, uvas, huevos, naranjas, col, pollo, mariscos y trigo;2-4 horas despus, mujeres >30).
Causas: alimentos (cacahuates, nueces, mariscos, leche, huevo, semillas y kiwi), medicamentos (cipro, citarabina, ranitidina,
IBP, sanguneos, gammaglobulina IV, quimioterapia, miorelajantes, anestsicos), picaduras, inmunoterapia subcutnea,
idioptica.
Alergia alimentaria, reacciones previas a ese alimento.
Anafilaxia mortal: asma, errores al sealar los alimentos responsables. Prevencin cuando se admin. Adrenalina inmediata.
Coombs y Gell 4 reacciones:
1. Inmediata : IgE
2. Citotxica: IgM e IgGreacciones transfusionales
3. Complejos inmunitariosinmunocomplejos de gammaglobulina IM o IV
4. Retardada: LnT
Liberacin de mediadores bioqumicos y sustancias quimiotcticas durante la degranulacin de basfilos y mastocitos.
Mediadores producen histamina, triptasa, heparina, quimasa y citocinas, derivados de lpidos (prostaglandinas, leucotrienos y
FAP). La reaccin ocurre despus de la reexposicin al antgeno, los ab se unen al receptor de IgE en los
mastocitos/basfilos y el alrgeno se une produciendo degranulacin y sntesis de mediadores.
*Histamina: mediador primario, receptores H1 (prurito, rinorrea, taquicardia y broncoespasmo), H1 Y H2 (cefalea, rubor e
hipotensin). Relacionado con los sntomas cardiopulmonares.
-H1: hace que endotelio convierta L-arginina en ON, en anafilaxia produce broncoespasmo y vasoconstriccin coronaria,
dilatacin que disminuye retorno venoso.
-PGD2: del c. Araquidnico que produce broncoespasmo y dilatacin vascular.
-LTC4LTD4 y LTD3: hipotensin, broncoespasmo y moco, PMN y eosinfilos. LTB4 en fase tarda o prolongadas.
-Va de coagulacin: disminuye FV, FVIII y fibringeno. Disminuye ciningeno de alto PMcalicrena-C1 y complejos
inhibidores del FXIIa-C1bradicinina y FXIIplasminacomplemento (degradacin del cogulo).
-Triptasa: en grnulos de mastocitos humanos, correlacionado con clnica, no elevadas por alimentos (aqu monocitos,
macrfagos y basfilos). En muerte sbita del lactante.
A) Anfilctico (IgE): alimentos, medicamentos, venenos, ltex, vacunas, hormonas, protenas animales y vegetales,
colorantes, enzimas, polisacridos, ejercicio.
B) Anafilactoide (no IgE): contraste, IECA (dilisis con cuprofano o membranas de polimetilmetacrilato), gas de xido de
etileno (dilisis), protamina.
C) Degranulacin no especfica de mastocitos/basfilos: opioides, relajantes musculares, idiotica, ejercicio, fro/calor.
D) Agregados inmunitarios: Ig IV, dextran, antihaptoglobina en haptoglobinemia (asiticos).
E) Citotxicos: reacciones transfusionales a elementos celulares.
F) Psicognico: falsa, anafilaxia idioptica indiferenciada.
Mayora en primera hora, ms tiempo menos grave. 1/3 de nios graves con reacciones bifsicas. Broncoespasmo resistente
a B-agonistas con hipoxia grave. Eritema difusivo, urticaria, prurito, angioedema, broncoespasmo, edema larngeo,

hiperperistalsismo, hipotensin y arritmias cardiacas, TGI, cefalea, prdida de alerta.

*LEVE: eritema generalizado, urticaria
*MODERADO: disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmito, diaforesis, opresin torcica o farngea.
*GRAVE: cianosis SO2<92%, confusin, colapso circulatorio, datos de bajo gasto.

Diagnstico

Tratamiento

-Oral: prurito, edema, sabor metlico.

-Cutneo: prurito, urticaria, rubor, angioedema, exantema morbiliforme, piloereccin.
-GI: nusea, clico, vmito, diarrea.
-Cardiovasculares: hipotensin (extravasacin de lquido), vasodilatacin, choque distributivo e hipovolmico (volumen
disminuye 35% en primeros 10 minutos). Disminuye GC por pobre retorno venoso e isquemia miocrdica; hipoxia.
Catecolaminas por tx o endgeno con EA miocrdicos. Sncope, dolor torcico, arritmias.
-Otros: prurito ocular, eritema conjuntival, lumbalgia, contracciones uterinas. Muerte por insuficiencia cardiaca y colapso
respiratorio.
Anafilaxia idioptica por dx de exclusin. Angioedema hereditario (dif. Sin ronchas), feocromocitoma, sx carcinoide y
mastocitosis producen sntomas similares.
6 o + episodios/ao: anafilaxia idioptica frecuente; <6 infrecuente.
LABORATORIO: elevacin de histamina (5-10 min-30-60 min), triptasa srica (pico 60-90 min hasta 5 hrs)triptasa alfa (se
libera consecutivamente) y beta (en la degranulacin).
Reconocimiento temprano del cuadro y adrenalina subcutnea. Para evitar reacciones bifsicas vigilar 8-24 horas.
Anafilaxia idioptica frecuente: 40-60 mg de prednisona y antihistamnico.
1. Reanimacin inicial: ABC
2. Epinefrina: acuosa 1mg/ml, 0.2-0.5 ml (0.01 mg/kg en nios, mx 0.3 mg), IM c/5 min (rpida absorcin y
restablecimiento de concentraciones plasmticas).
3. Volumen IV
4. En hipotensin: epinefrina IV (infusin), atropina bolo IV (bradicardia), vasoconstrictor bolo IV (metaraminol,
metoxamina, vasopresina), monitorizacin invasiva, glucagn IV, milrinona, amrinona o baln de contrapulsacin
artica).
Complementario:
1. Metilprednisolona (broncoespasmo, inflamacin): 125 mv IV/6 hrs, nios 1-2 mg/kg/da.
2. Difenhidramina (urticaria): 1-2 mg/kg nios o 25-50 mg/IV.
3. Salbutamol: 0.5 ml en solucin 5% con 2.5 ml de SSI nebulizada o 2 inhalaciones (dosis media) c/15 min, 3 dosis.
4. Ranitidina: 50 mg, 1mg/kg/dosis en 10-15 min.
5. Lquidos IV: 1L SSI c/20-30 min o 20 ml/kg/dosis nios.
6. Epinefrina en infusin: 1:10mil a 1 ug/min-10 ug/min.
*B-bloqueadores producen bradicardia paradjica, hipotensin y broncoespasmo graves, inefectividad de epinefrina
isoproterenol 80 veces la dosis para revertirlo.

CETOACIDOSIS
Definicin
Epidemiologa

2-14/100 mil y 2-9% en diabticos. 20% no conocidos diabticos y 15% por recurrencias. 40-50 aos, mujeres jvenes,

Factores de riesgo

Fisiopatologa

mortalidad 5%. Pronstico determinado por coma e hipotensin.

Infeccin (20-40%) urinaria y respiratoria; IAM, EVC, alcohol y drogas estimulantes, b-adrenrgicos, glucocorticoides,
diurticos, risperidona, inhibidores de la proteasa y pentamidina, pancreatitis, Cushing, acromegalia, hipertiroidismo y
feocromocitoma, errores en el tx.
Situaciones de estrs en DM1 y niveles elevados de hormonas contrarreguladoras. Dficit de insulina es la causa primaria,
pptido C o ambos. Gravedad menor en dficit de contrarreguladoras y en ausencia de dficit insulnico la elevacin de
contrarreguladoras no provocan CAD.
Deficiencia relativa de insulina an con niveles normales en DM2. Dficit y resistencia por hormonas contrarreguladoras
(glucagn, catecolaminas, cortisol, GH). Alteraciones hormonales por gluconeognesis heptica (precursores lactato,
piruvato, glicerol y alanina, a partir del piruvato y oxalacetato) y renal con resistencia perifricahiperglucemia y cambios
osmorales extracelulares. En hgado glucagon y catecolaminas inhiben fructosa 26difosfato con inhibicin de gluclisis.
Gluconeognesis y glucogenlisis en hgado y msculo. Glucagon y adrenalina inhiben a la glucogenosintasa y activan la
glucogenofosforilasa induciendo glucogenlisis e inhibiendo la glucogenosntesis.
-Deficiencia de insulinaaumento de liplisisaumento de cetognesiscetoacidosis.

Cuadro clnico

Diagnstico

Tratamiento

Cetognesis: en el adipocito la hormona sensible a lipasa libera cidos grasos libres estimulada por contrarreguladoras e
inhibida por insulinareacciones de oxidacin-decarboxilacin en acetoacetato-acetona (reducido) y 3bhidroxibutirato
(mayor). Esto aumenta liberacin de insulina pancretica que suprime cetognesis pero en estos casos es incapaz y activa la
cetognesis. Cetlisis en msculo esqueltico en mitocondrias que utilizan cuerpos cetnicos como fuente de energa, en
SNC por falta de glucosa. Acetoacetato y b-hidroxibutirato contribuyen a la acidosis, acetona en respiracin porque no se
disocia, no empeora la acidosis. Acidosis con efecto inotrpico negativo, vasodilatacin perifrica, salida de K intracelular,
depresin del SNC y resistencia a la insulina.
Menos de 24 horas. PPPP, vmitos en pozos de caf, dolor abdominal (CAD), rigidez nucal, deshidratacin, debilidad,
obnibulacin y coma (ms en EHH). Fiebre por la infeccin o hipotrmicos por la vasodilatacin perifrica (peor px).
Piel seca, Kussmaul (CAD), taquicardia, hipotensin, alteracin del estado mental (correlacionado con la osmolaridad srica
que con el grado de acidosis), shock.
*Deshidratacin: piel seca (5%), presin del pulso con el ortostatismo (15-20%), hipotensin en decbito (grave, >20% o
sepsis subyacente).
Acidosis por cuantificacin de B-hidroxibutirato. Tiras de nitroprusiato slo identifican acetoacetato y acetona. Monitorizar
HCO3 srico y anin gap, normalizacin desaparicin de cetoacidosis; cetonemia y cetonuria persisten ms de 36 horas por
la lenta eliminacin de acetona. Leucocitosis en relacin a la concentracin de cetonas; Na alto en deshidratacin con
hipertrigliceridemia; K altos por la acidosis, bajo con monitorizacin cardiaca (arritmias); >5,5, fracaso renal u oliguria reponer
K al inicio pues ser necesario K intracelular para la resolucin de acidosis. Osmolaridad <320 investigar otras causas.
Amilasa y lipasa srica en pancreatitis en CAD o por su produccin en partida.
-Hemograma, bioqumica, gasometra, cetonas, coagulacin, cultivos por la infeccin, ECG y RX.
DX DIF: cetosis de ayuno y alcohlica (glucemia no mayor de 250, HCO3 <18), acidosis metablica con anin gap elevado
(Acidosis ltica, salicilato, metformina, metanol, etilenglico (oxalato clcico y cristales dehipurato en orina), paraldehdo
(Aliento) y fallo renal crnico (Acidosis hiperclormica), embarazo.
Alteraciones hdricas y electrolticas con SSF, agua y K, hiperglucemia con insulina y acidosis con insulina y HCO3.

SSF: 3-6 L
Insulina IV mida media de 4-5 minutos, IM o subcutnea 2 o 4 horas respectivamente. IV es un efecto constante sin picos y
menos complicaciones como hipoglucemia, hipoK, Mg, F, hiperlactacidemia y desiquilibrio osmtico. Indicacin relativa K
<3.3. Se inicia con bolo de 0.1-0.15 UI/kg (5-10 en adultos) con infusin continua a 0-1 UI/kg/hr (5-7 UI/hr adultos)-disminuye
glucemia entre 50-75 mg/dl/h suficiente para inhibir liplisis, cetognesis y glucogenognesis heptica.
*Glucemia menor de 250 en CAD y EHH <300; bajar infusin a 0.05-0.1 (3-6 UI/h) hasta tolerancia de va oral y ah empieza
insulinoterapia subcutnea con IV hasta 1 o 2 horas despus. En casos moderados se puede iniciar con subcutnea o IM
(CAD dosis de 0.4-0.6 IV y el resto subcutnea o IM; despus 0.1).
Resolucin de CAD: glucemia <200, HCO3 <18 y ph >7.3. Despus subcutnea 5 UI por cada 50 mg/dl que sobrepase >150
o 20 mg/dl >300 de glucemia. Si tolera VO insulina de accin larga y rpida con IV las primeras 2 horas. DM2 antidiabticos
orales.
K: normal o aumentado por su salida extracelular; prevencin 20-30 mEq (2/3 KCl + 1/3 KPO4 o todo KCl) /L de suero-<5.5.
>infundir sueron sin K. <3.3 esperar el tx con insulina hasta >3.5, administrando 40 mEq/L. Aadir K al suero hipotnico para
volverlo isotnico y prevenir convertirlo en hipertnico.
HCO3: no si ph >7, administrar ph<6.9 cuando no hay clnica de acidemia (100 mmol de HCO3 sdico a 400 ml e infundir
200 ml/h). Ph 6.9 y 7, diluir 50 mmol en 200 ml de agua y pasarla a 200 ml/h- gasometra a los 30 minutos y repetir dosis si
ph <7. EA: Hiperproduccin de cetonas, eleva Pco2, alcalosis metablica.
FOSFATO: liberacin intracelular y aumenta eliminacin urinaria, con insulina va a hacia intracelular (hipoF)depresin
miocrdica, debilidad muscular respiratoria, rabdomilisis, depresin SNC, convulsiones, coma, fallo renal agudo y hemlisis,
hipocalcemia con su administracin; slo en <1 mg/dl y Ca srico normal, disfuncin cardiaca, anemia hemoltica o depresin
respiratoria 20-40 mEq/l de fosfato potsico junto con CIK, VO tan pronto sea posibleCAD. Deplecin en CAD y EHH.
Complicaciones: hipoglucmia e hipoK por la insulina y HCO3; hiperglucemia por interrupcin del tx de insulina IV antes de
pasar a subcutnea. Hipercloremia y acidosis hiperclormica secundario a la reposicin de volumen y alteracin electroltica,
asintomticas (excepto en fallo renal agudo u oliganuria) y autolimitadas. Hipocalcemia por tx con fosfato.
Edema pulmonar o Sx de distrs respiratorio en CAD y EHH, ancianos por exceso de fluidos o disfuncin VD-prevencin con
balance hdrico y monitorizacin.
Edema cerebral infrecuente, 1% nios CAD, prevencin con la fluidoterapia y adicin de dextrosa ala alcanzar 250 de
glucemia; tx hiperosmoral, alta mortalidad con letargia (70%) y 7-14% se recupera sin secuelas.
Trombosis venosa y embolismo pulmonar, raras, ancianos y obesos, profilaxis antitrombtica.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa

Incidencia mayor que cetoacidosis, mayor edad, mortalidad 15%. Pronstico determinado por coma e hipotensin.
Aumento de hormonas contrarreguladores.
Tanto en CAD como en EHH provoca diuresis osmtica con orina hipoosmolar con deshidratacin; glucosuria con aumento

de FG con hipovolemia con prdidas de 5 a 12 litros (400-700 mmol Na y 300-1000 mmol K).
No hay cetognesis por una disminuida pero suficiente utilizacin perifrica de glucosa (por el pptido C residual) para
prevenir la liplisis.
Cuadro clnico
Diagnstico

Tratamiento

-Deficiencia de insulinahiperglucemiadiuresis osmticahiperosmolaridad-EEH.

Das o semanas

SSF: 8-10 L por la diuresis osmtica. Si est chocado o respuesta inadecuada coloides, infusin rpida en shock2-4 L en
la primera hora hasta 1 l/h (15-20 ml/kg) sin compromiso vital. Electrolitos elevados con SS hiposdico (0.45%) de 4-14
ml/kg/h. Corregir en 24 horas y osmolaridad a una velocidad de 3 mOsm/kg/h. Una vez glucemia <250 se dar S. glucosalino
hiposdico (5% dextrosa, 0.3% NaCl), mantener glucemias 120-180.
Nios 10-20 ml/kg en la primera hora sin exceder 50 en las primeras 4 horas, corregir en 48 horas. K <5.5 de inmediato en
suero hiposdico y si no est oligoanrico.

HIPOGLUCEMIA
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico

Concentracin de glucosa en sangre venosa <60 o capilar <50. Puede haber deterioro neurolgico con sufras superiores o
cifras inferiores durante el sueo.
Complicacin frecuente asociada al tx de DM (ms con insulina, larga evolucin de DM o neuropata autnoma).
Exceso de insulina, hipoglucemiantes orales, disminucin del consumo o absorcin de alimentos, ejercicio intenso o
prolongado, alcohol.
-Leve: mecanismos adrenrgicos (ansiedad, inquietud, taquicardia, palpitaciones, temblores) o colinrgicos (sudacin,
hambre, motilidad intestinal), en SNC (menor concentracin, mareo, hambre, visin borrosa) pero sin cese de actividades
normales.

-Moderada: deterioro de fx motora, confusin, conducta inadecuada pero con alerta suficiente para un autotx.
-Grave: coma, crisis convulsivas o deterioro neurolgico donde no es capaz de auto tx.
En la madrugada puede sufrir pesadillas, inquietud, diaforesis nocturna y cefalea matinal.
Complicaciones: sx de hiperglucemia posthipoglucemia (Efecto Somogy) por respuesta contrainsular a la hipoglucemia;
accidentes cardiovasculares agudos (angina, IAM) o EVC, hemorragias retinianas con retinopata previa, encefalopata
hipoglucmica o dao en corteza por episodios repetidos graves.
Diagnstico
Tratamiento

10 gr de CHO

PATOLOGA QX DE CABEZA Y CUELLO

Lmite superior es el borde inferior del maxilar inferior hacia la protuberancia occipital externa. Lmite inferior desde la horquilla esternal hasta la
apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical. Columna cervical por detrs y hueso hioides por delante. Incluye conductos faringoesofgico y
laringotraqueal, g. tiroides, paratiroides, partidas, sublinguales y submaxilares, paquete vasculonervioso del cuello (cartida, yugular, n.
neumogstrico y tejido linfoganglionar). Msculos superficiales (cutneo del cuello o platisma, esternocleidomastoideo).
En la regin hioidea en msculos suprahioideos (digstrico, estilohioideo, milohioideo y genihioideo) e infrahioideos (Esternocleidohioideo,
omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo).
CX GLNDULAS SALIVALES
1. Partida: glndula salivar pal en celda parotdea por debajo y delante de las orejas. Par VII atraviesa el parnquima glandular dividiendo en
lbulo superficial y profundo, su conducto excretor es el de Stenon a nivel del 2 molar superior. Entre los 2 lbulos y ms profundo que el
par VII est la vena yugular externa y cartida externa (dividindose en temporal superficial y maxilar interna).
2. Submaxilar: par en la celda submaxilar por debajo del borde inferior del maxilar inferior sobre el milohioideo, su conducto excretor es el de
Wharton que desemboca en el piso de la boca a los lados del frenillo de la lengua. Se relaciona con el nervio de Jaff o rama submaxilar
del par VII y con la arteria facial.
3. Sublingual: par, en el piso de la boca por delante de la lengua en el surco gingivo-lingual anterior.
*Patologa
Ms frecuente son los tumores y litiasis. Tumores benignos 80% en partida, 5% en submaxilar y 20% sublingual y salivales menorestumor
mixto benigno o adenoma pleomorfo y cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de Whartin. Tumores malignos: carcinoma mucoepidermoide,
carcinoma adenoqustico o cilindroma, tumor mixto maligno y carcinoma acinar. Tx qx reseccin glandular y estudio histopatolgico.
Litiasis por desequilibrio en la densidad de la saliva con consecuente obstruccin e inflamacin glandular; es ms comn en g. submaxilar por su
secrecin y anatoma. Tx extirpacin glandular o plstica ductal con extraccin litisica obstructiva a travs del conducto excretor y preservacin
glandular.
*DX: sialografa (rx de glndulas salivalespermeabilidad), se canula con aguja de punta roma o catter fino inyectando 1-3 ml de contraste, se
proyectan RX del lado opuesto, es bilateral con intervalo de 3 das. USG para saber si es slida o qustica en tumores, ubicacin, existencia de
litiasis. Rx oclusal para litiasis del conducto de Wharton; TAC para extensin y resecabilidad en tumores malignos; PAAF para dx citolgico.
*TX QX: parotidectoma superficial extirpa lbulo superficial respetando el nervio facialTumores benignos en el lbulo superficial.
Parotidectoma total es completa preservando el par VII, en tumores benignos profundos o tumores malignos; en malignos extirpar un ganglio
cervical homolateral y su estudio patolgico por congelacin porque si hay compromiso tumoral se hace vaciamiento ganglionar homolateral.

-Tcnica: se confecciona turbante con compresa de tela no estril con descubrimiento de la oreja correspondiente a la glndula a operar, se ajusta
con tela adhesiva para aislar el campo del cabello y fijar el tubo ET.
1.- Anestesia general
2.- Posicin decbito dorsal con cabeza lateralizada hacia el lado contrario a operar, antes de antisepsia se coloca garbanzo en odo para
protegerlo de sangre y lquido antisptico.
3.- Antisepsia y colocacin de campos: campo de Gillies por si hay vaciamiento cervical.
4.- Abordaje, incisiones Y o S itlica, secciona piel y tejido subcutneo hasta la glndula que se expone por separadores de Senn o puntos de
nailon mono 3-0 con ajuga reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm que fijar los colgajos al campo. Hemostasia con electrocauterior y pinzas
DeBakey o Adson.
5.- Localizacin del nervio facial: por delante del conducto auditivo se ubica el tronco del nervio facial, se diseca por pinza Halsted delicada curva.
6.- Divulsin glandular: diseccin de cara anterior del facial y cada rama seleccionando la glndula con tijera Metzenbaum delicada, previo
electrocauterio. Se liga el conducto de Stenon con lino 40 o 70, vasos con lino 70 o 100, clips de titaneo o electrocauterizar.
7.- Extirpacin: resecando el lbulo superficial con estudio patolgico, maligno extirpar lbulo profundo con un ganglio cervcal; en metstasis
ganglionar se hace vaciamiento del cuello homolateral.
8.- Cierre: irrigar con SSF (jeringa 20 ml) y se asegura la hemostasia. Drenaje de PVC (tipo K-30) que se exterioriza por contraabertura y fija a la
piel con punto de nailon mono 3-0. Se aproxima al tejido subcutneo con sutura sinttica absorbible multi 3-0 con aguja redonda circulo de 25
mm y piel con puntos intradrmicos de nailon mono o absorbible multi 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo de 19 mm.
9.- Neuroestimulador para localizar ramas del facial, si est comprometido en el proceso se reseca con posterior neurorrafia microqx.
Submaxilectoma cuando es asiento de tumores o afecciones que trastornan su fx.
4.- Abordaje: incisin de 3-4 cm, recta o ligeramente curva a 2 traveses de dedo por debajo del maxilar inferior y paralela a este. Se secciona piel,
subcutne y fibras del m. cutneo del cuello; se expone zona con separadores de Senn o Farabeuf y electrocauterio.
5.- Localizacin glandular: se liga yugular externa con lino 40 o 70 y se corta; se incide aponeurosis cervical superficial y se expone la glndula.
6.- Divulsin glandular: diseccin glandular ligando vena y arteria facial y el conducto de Wharton con lino 40 o 70 y se los secciona. Se libera la
glndula respetando el nervio de Jaff.
7.- Extirpacin: se reseca glndula a patologa, maligno extirpar ganglio, invadido vaciamiento homolateral.
Plastas ductales en litiasis obstructiva ductal que extrae litos por el conducto excretor mediante una va de abordaje intraoral. Se marsupializa el
rificio ductal con sinttica absorbible multi 4-0 o 5-0 y aguja redonda circulo de 15 mm para aumentar dimetro. La glndula se preserva siempre.
CX TRQUEA
Trquea continua la laringe por debajo del cartlago cricoides; constituida por anillos cartilaginosos, porcin cervical y una torcica que se bifurca
en 2 ramas (bronquios), delante del esfago desde la 6 vrtebra cervical hasta la 4 o 5 dorsal, en la mitad inferior del cuello en lnea media en
mediastino medio o visceral, se lateraliza a la derecha por el cayado que se apoya en su cara izquierda.
Traqueostoma es un abocamiento al exterior para el libre paso del aire; se clasifica en lateral (temporaria) o terminal (Definitiva). En insuficiencia
respiratoria aguda o crnica con afeccin a los centros respiratorios, msculos respiratorios, obstrucciones de la va area superior, traumas,
tumores de laringe, prevencin de complicaciones de qx oncolgica mayor de cabeza y cuello, enfermedades SNC, coma, facilitar asistencia
respiratoria mecnica o aspiracin de secreciones postqx, paliativa en tumores irresecables de la va area.
Cnulas compuestas por una externa (con manguito inflable), una interna y un mandril, 2 tipos (metlica o de Krishaber y plstica-ms utilizable).
-Tcnica
1.- Anestesia general o local infiltrativa con lidocana al 1%.
2.- Posicin: decbito dorsal con cuello en hiperextensin.
3.- Antisepsia y colocacin de campos: sistemticas.

4.- Abordaje: incisin pequea horizontal o vertical por encima de la horquilla esternal, se secciona piel, subcutneo y aponeurosis entre m.
paratraqueales.
5.- Localizacin: se reclina itsmo de tiroides hacia arriba o abajo, se divide con pinzas Halsted y se sutura con sinttico absorbible multi 3-0 o lino
40.
6.- Traqueotoma: expuesta la cara anterior traqueal se inciden los primeros anillos traqueales en forma vertical o de ventana.
7.- Fijacin de la trquea y colocacin de cnula: se fijan los bordes traqueales a la piel con puntos separados absorbible multo o nailon mono 3-0;
se introduce cnula externa con mandril y despus se reemplaza por cnula interna, aspiran secreciones endotraqueales. La cnula externa se fija
al cuello con cinta hilera y si es plstica se verifica integridad del manguito inflable inyectando 10 ml de aire con una jeringa seca.
CX TIROIDES
Impar, media, simtrica, infrahioidea en la parte anterior del cuello por delante y a los lados de la trquea (2 y 3er anillo traqueal) y del esfago, al
que est unido por el ligamento Gruber. Tiene dos lbulos laterales y un itsmo central y en el 80% hay una prolongacin ascendente llamado lbulo
piramidal o pirmide de Lalouette por una persistencia del extremo inferior del conducto tirogloso. Tiene secrecin interna o endocrina (para
metabolismo de temperatura, crecimiento, desarrollo sexual, mental). Su irrigacin es por arterias tiroideas superiores ramas de la cartida externa
y tiroideas inferiores ramas de la subclavia; las venas se dividen en superiores, medias e inferiores desembocando en la yugular interna. Las
arterias y venas forma el pedculo superior (arteria tiroidea superior, sus ramas y ramas venosas satlites llegando por polos superiores a la
tiroides) y el pedculo inferior (arteria tiroidea inferior y venas tiroideas inferiores llegando por los polos inferiores). En el tercio medio de la cara
lateral de lbulo tiroideo, la a. tiroidea inferior es cruzada por el n. larngeo inferior o recurrente que nace del neumogstrico en el vrtice torcico;
el izquierdo enlaza con el cayado y el derecho con la subclavia, de afuera hacia adentro y de abajo a arriba, a los lados traqueales hasta penetrar
la laringe por el borde inferior del m. cricotiroideo. El n. larngeo superior (origen cervical) se divide en superior o interna en el hioides e inferior o
externa en relacin con la a. tiroidea superior. Los ganglios drenan a los g. yugulares y de aha los recurrenciales, pretraqueales y mediastnicos
superiores.
*Patologa
Procesos tumorales como ndulos nicos o mltiples, benignos (adenomas foliculares) o malignos (papilares-60 o 70%, foliculares-15 o 20%,
indiferenciados y medulares-10 o 15%).
Hipertiroidismo que aumenta la secrecin de hormonas tiroideas con trastornos en SNC, metabolismo, cardio, gastro y reproductivaGraves,
bocio difuso hipertiroideo, bocio multinodular hipertiroideo o enfermedad de Plummer y adenoma txico.
Enfermedades inflamatorias como tiroiditis crnica de Hashimoto, tiroiditis subaguda de De Quervain, tiroiditis de Riedel y tiroiditis aguda supurada.
Tx para aliviar los sntomas compresivos, deformacin cervical y excluir carcinoma.
Bocioqx: tiroidectoma total.
Hipertiroidismoantitiroideos, tiroidectoma subtotal bilateral o lobectoma (en ndulo hiperfuncionante).
Hipotiroidismohormonas tiroideas.
Tumores benignostiroidectoma de la porcin glandular con el ndulo.
Tumores malignostiroidectoma total y eventual vaciamiento glandular.
-Tiroides lingual: ubicacin ectpica de tejido tiroideo en la base de la lengua, crecimiento progresivo con disfagia, disfona y asiento tumoral.
-Bocio: aumento del tamao de la glndula, problemas estticos o sntomas de compresin.
-Bocio endotorcico, cervicotorcico o sumergido: bocio detrs de la horquilla esternal hacia el mediastino llegnaod a cayado entre el tronco
braquiceflico y cartida izquierda; se extirpa por una cervicotoma o esternotoma (sierra elctrica o esterntomo de Finochietto, cera para
hemostasia sea, separador torcico y alambre para sntesis esternal).
-Hipertiroidismo: incremento secrecin tiroidea. Hipotiroidismo: disminucin, consecuencia de tiroidectma.
-Exoftalmia u oftalmopata tiroidea: protusin del globo ocular por acumulo de mucopolisacridos en el espacio retrorbitario, en Graves que puede
provocar lceras de crnea con ceguera secundaria en casos graves.

*DX: centellograma (inyeccin IV yodo 131 y al ser captado confirma presencia de ndulos calientes y son benignos en su mayora; menor
captacin fros y son malignos). Dosaje de hormonas tiroideas en sangre, PAAF (anlisis citolgico), USG (ndulos y sus dimensiones, slidos o
qusticos), TAC.
*TX QX
1. Tiroidectoma total: ablacin completa glandular, para carcinoma tiroideo y patologas benignas que afectan la totalidad de la glndula.
2. Parcial: exresis de una porcin (lobectoma, itsmectoma, tiroidectoma subtotal bilateral que conserva dos pequeas porciones a cada lado de
la trquea que corresponden a los polos inferiores).
Lobectoma
1.- Anestesia general
2.- Posicin en decbito dorsal de Fowler con brazos a los lados, rollo de tela debajo de los hombros para que la hiperextensin del cuello facilite.
3.- Antisepsia y colocacin de campos con yodopovidona solucin (Cuello, hombros y parte superior torcica), los campos se fijan con nailon mono
3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
4.- Abordaje: trazado con lino 40, incisin transversal curvilnea anterior y media del cuello a nivel de 2 y 3er anillo traqueal entre ambos
esternocleidomastoideos.
5.- Preparacin de colgajos: incide subcutneo y msculo cutneo. Se toma el borde superior con 3 pinzas Allis y se labra el colgajo hasta el
cartlago tiroides con tijera Metzembaum o electrocauterior; se repite la maniobra en el borde inferior y se libera el colgajo hasta la fosa
supraesternal para favorecer la exposicin del campo. Ligadura de yugulares anteriores con lino 70.
6.- Incisin del plano fascio-muscular una vez retiradas las Allis se colocan separadores Farabeuf y se secciona la lnea blanca cervical o rafe
medio en sentido longitudinal con electrocauterior dejando parcialmente expuesta la glndula. Se asla el lbulo de los m. pretiroideos a travs del
plano de clivaje, con tijera Metzenbaum, hemostasia con electrocauterio y pinzas DeBakey o Adson sin dientes.
7.- Ligadura del pedculo superior: se toma glndula con pinza Bacock y tras ver la rama inferior del n. larngeo superior para evitar lesionarlo, se
identifica y liga el pedculo superior con doble ligadura de lino 40.
8.- Individualizacin del n. recurrente y paratiroides: se luxa el lbulo hacia la lnea media y se ligan vasos medios con lino 70 o clips no. 100 o 200;
respetar las paratioides con su pedculo vascular por medio de diseccin roma delicadasi se extirpan accidentalmente se pueden reimplantar en
el mismo acto qx, se coloca en un recipiente con SSF. Meidante divulsin y retraccin de estructuras fibrosas paratraqueales con pinza Halsted
delicada, se identifica el n. recurrente que se debe preservar, se diseca hasta su ingreso en la laringe por debajo del cricotiroideo.
9.- Ligadura del pedculo inferior con lino 40 o 70.
10.- Divulsin glandular: una vez divididos los pedculos se diseca el lbulo de la trquea con tijera Metzenbaum o electrocauterio.
11.- Extirpacin: se coloca una pinza Halsted en la unin del lbulo con el itsmo, se secciona el parnquima glandular con bistur y en el borde
remanente una sutura hemosttica continua con sinttico absorbible multi 3-0 con aguja redonda crculo de 25 mmestudio patolgico, maligno
con tiroidectoma total y extraccin del ganglio yugular, y si est comprometido vaciamiento.
12.- Cierre: lavado de la herida con SSF y jeringa Boneau o de 20 ml, hemostasia, drenaje de PVC, se afronta rafe medio y subcutneo con
sinttica absorbible multi 3-0 y piel con puntos intradrmicos de polipropileno o absorbible multifilamento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de
crculo de 19 mm.
Istmectoma con ndulo itsmico y el resto sana, una vez el abordaje se despega el itsmo de la trquea divulsionando el tejido con pinza Halsted;
los vasos se ligan con lino 70 y se seccionan. Se coloca Halsted en la unin de cada lbulo con el itsmo y se incide el parnquima glandular con
bistur; en cada borde glandular remanente se sutura continuo hemosttico con sinttico absorbible multi 3-0. Pieza qx a patologa.
Complicaciones postiroidectoma
Hematoma sofocante posoperatorio: hemostasia defectuosa, disnea relacionada con el volumen sanguneo, por detrs de los m.
infrahioideos ocasiona compresin venosa y edema larngeo, intervencin de urgencia, evacuar el hematoma y ligar vasos con drenaje.

Lesin de n. larngeos superior (infrecuente con imposibilidad de emitir sonidos agudos, fonastenia), e inferior o recurrente (disfona, voz
bitonal y descontrol de agudos que se compensan despus de 6 meses). Si es bilateral, adems de los trastornos de fonacin puede haber
insuficiencia respiratoria aguda con traqueostoma de urgencia.
Hipoparatiroidismo: por isquemia glandular por lesin de su pedculo o extirpacin inadvertida con hipocalcemia, parestesia peribucal o
calambres en dedos que disminuyen con tx y dieta hiperclcica y fosfrica. La gravedad se relaciona con las paratiroides resecadas con
tetania grave.
Crisis hipertiroidea: infrecuente en px que no fueron bien tx con antitioideos antes de la qx. Tx mdico.

CX DE GLNDULAS PARATIROIDES
Pequeas glndulas marrn amarillento, 4 por detrs de los polos superiores e inferiores de la tiroides. Puede haber paratiroides aberrantes dentro
de la tiroides, detrs del esfago o mediastino. Irrigadas por la tiroidea inferior y en menor medida, ramas de la tiroidea superior. Intervienen en
met. Del calcio fsforo por parthormona que reabsorbe el calcio del hueso e incrementa filtrado renal de fsforo, aumenta absorcin de calcio a
nivel intestinal.
*Patologa
Hiperparatiroidismo con aumento de la hormona paratioidea, puede ser primaria o secundaria, por adenoma (85%), hiperplasia (14%) o carcinoma
(1%). Tx: cervicotoma exploradora y paratiroidectoma. El adema es la causa ms frecuente de hiper primario con aumento de una sola glndula
por un tumor, tx qx con extirpacin, confirmacin del resto de las glndulas y normalidad anatomopatolgica. Hiperplasia es comn en todas las
glndulas y se da en hiper secundario, tx con remocin de 3 glndulas y exresis parcial de la restante. CC: fracturas patolgicas por disminucin
de calcio seo, pancreatitis por aumento de calcio sanguneo que estimula secrecin pancretica, litiasis renal recidivamente por calciuria,
disminucin del tono muscular y calcificacin de los rganos.
Hipoparatiroidismo como consecuencia de una qx por hiperparatidoidismo o tiroidectoma con extirpacin accidental. Puede ser transitorio hasta
que haya hiperplasia compensatoria o permanente. CC: hiperexcitabilidad muscular y facial, tetania, hormigueo. Tx mdico con dieta rica en calcio
y pobre en fsforo.
TX QX: mismo que tiroidectoma.
Se localiza y aisla la paratiroides, se libera el lbulo tiroideo con una pinza Babcock y se individualiza la glndula patolgica. En un adenoma
aumenta su tamao, se liga su pedculo con lino 70 o 100 o clips metlicos, y una vez extirpada se biopsia. Se hace biopsia incisional de otra
paratiroides para descartar hiperplasia. Se procede a lavar, hemostasia y cierre tegumentario con drenaje de PVC. Para favorecer la localizacin
se hace qx radioguiada mediante inyeccin de sustancia radiactiva (Sulfuro coloidal de tecnecio) captada por la paratiroides y despus medir
radiactividad en tejidos cervicales con cmara gamma manual (Neoprobe) con una consola (registra) y un sensor para inlcusin del campo qx.
CX DEL QUISTE TIROGLOSO
El conducto tirogloso permite la migracin embrionaria de la tiroides desde la base de la lengua hasta la regin pretraqueal. Normalmente se debe
obliterar y cuando no puede hace un quiste coloide gelatinosoquiste tirogloso; afeccin congnita por la presencia del conducto tirogloso luego
de la migracin tiroidea, puede fistulizar en el agujero ciego en la V linguar y formar una fstula tiroglosa. El quiste se ubica en cualquier sitio del
conducto desde la base lingual hasta la regin pretraqueal, en ntima relacin con el hueso hioides.
TX QX: extirpacin del quiste y la eventual fstula con la porcin central del hueso hioides para evitar recidivas.
1.- Anestesia general
2.- Posicin decbito dorsal en posicin de Fowler, brazos a los lados y cuello en hiperextensin.
3.- Antisepsia y colocacin de campos.
4.- Abordaje con cervicotoma transversal a nivel del quiste, se diseca con electrocauterio y tijera Metzenbaum.
5.- Extirpacin liberando el quiste, se reseca el hueso hioides que est adherida con l con una cizalla delicada o tijera fuerte se extirpan ambas
estructuras en bloque. Si hay fstula se diseca y reseca junto con el quiste con previa ligadura proximal al aire de lino 70 o punto de transfixin de

sinttico absorbible multi 3-0 con aguja redonda circulo 25 mm. Si la fstula llega al agujero ciego se desciende la base de la lengua ejerciendo
presin con el dedo en la V lingual a travs de la boca.
6.- Cierre despus de irrigar y hemostasia, se suturan planos con drenaje PVC.
CX DE FSTULAS Y QUISTES BRANQUIALES
El feto tiene arcos y bolsas branquiales cervicales y despus del nacimiento se obliteran. Los vestigios o falta de obliteracin dan lugar a quistes
branquiales con fstula o sin ella. El quiste branquial es un tumor cervical variable en el borde anterior del esternocleidomastoideo. Tx remocin del
quiste y posible fstula.
TUMORES MALIGNOS
La reseccin oncolgica consiste en la extirpacin del tumor y tejidos adyacentes con margen de seguridad de tejido sano y vaciamiento
ganglionar en bloque. Son ms frecuentes en hombres y se asocian a factores de irritacin local; en cavidad oral (40%), laringe (25%), orofaringe e
hipofaringe (15%), glndulas salivales (7%) y otros (13%). Antes de todo biopsia con pinza sacabocados a travs de fibrolaringoscopia o PAAF. Si
la lesin es grande, fija o ulcerada se hace biopsia incisional o puncin con aguja gruesa Tru-Cut. Tx qx es la teraputica ms efectiva. Se
necesitan varias muestras para anlisis intraoperatorio por cortes por congelacin. La radioterapia es efectiva en tumores iniciales y la
quimioterapia en lesiones avanzadas para disminuir el tumor previa a la qx y tx paliativo.
Asepsia oncolgica son normas tctico-tcnicas que adopa el equipo qx para evitar contaminacin y diseminacin neoplsica. Contaminacin es la
implantacin de clulas neoplsicas en tejido sano transportadas por instrumentos con ntimo contacto con el tumor. Diseminacin es la
vehiculizacin de clulas tumorales por va sangunea por compresin o manipulacin. Las principales normas de asepsia son aislamiento del
tumor y tiempos oncolgicamente sucios. Prevencin de contaminacin se debe descartar el instrumental que haya estado en contacto con la
masa tumoral; prevencind e diseminacin evitando la manipulacin innecesaria y maniobras qx adecuadas como ligadura de pedculos
vasculares.
Vaciamiento cervical: a veces se requiere reseccin amplia de lesin primaria y extirpacin de g. linfticos cervicales en el mismo acto qx. El
vaciamiento puede ser unilateral o bilateral. Se deben extraer todas las estructuras linfoganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la
clavcula por debajo y desde la lnea media del cuello por delante hasta el borte anterior del trapecio por detrs. La pieza qx est compuesta por
ganglios linfticos cervicales, g. submaxilar, tercio inferior de la partida y m. omohioideo, adems del esternocleidomastoideo, yugular interna,
vientre posterior del digstrico y estilohioideo. Los grupos ganglionares son I (submentoniano), II (yugular superior), III (yugular medio), IV (yugular
inferior), V (del tringulo posterior). El vaciamiento puede ser:
-Radical: tumores ms agresivos con exresis del esternocleidomastoideo, yugular interna y nervio espinal (grupos del I al V).
-Radical modificado: menos agresivos, se respeta el esternocleidomastoideo, yugular interna y nervio espinal (grupos del I al V).
-Supraomohioideo: grupos del I al III.
-Yugular lateral: grupos del II al IV.
-Anteriolateral: grupos del I al IV.
-Posterolateral: grupos del II al V.
TX QX: 1.- Anestesia general
2.- Posicin en decbito dorsal en posicin de Fowler e hiperextensin cervical.
3.- Antisepsia ms all de los lmites de vaciamiento y campos como Gillies confeccionado con 2 sbanas.
4.- Abordaje: en los unilaterales se usan cervicotomas a travs de 2 incisiones transversales paralelas, una por debajo del maxilar inferior y otra
por encima de la clavcula. Los bilaterales se hace una incisin curva extendida desde una apfisis mastoidea hasta la otra pasando por el hueco
supraesternal.

5.- Preparacin de colgajos una vez incidida la piel y subcutneo disecndolos y traccionndolos con pinzas Backhaus.
6.- Extirpacin ganglionar resecando en bloque la cadena ganglionar y se ligan los vasos con lino 70 o clips metlicos. Se libera la pieza qx con
bistur siguiendo la vaina de la cartida y respetando el n. hipogloso para no producir parlisis irreversible de la lengua. Si es vaciamiento radical,
en la clavcula se secciona la parte distal del msculo esternocleidomastoideo con electrocauterio, se liga la yugular interna con lino 20 o seda
gruesa y se refuerza la ligadura con un punto por transfixin de poliester o polipropileno 3-0 o 4-0 con aguja redonda crculo de 25 mm. Se
repite a nivel proximal. Se vaca la celda submaxilar y se preservan los nervios de Jaff y lingual. Se manda a patologa.
7.- Cierre, se irriga, hemostasia, drenaje con hemosuctor, se sutura subcutneo y piel.
Tumores de labio
Son ms frecuentes los laterales y 1/3 medio del labio inferior. Ante una lesin ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 das se hace biopsia y
reseccin. Un tumor de 1/3 de labio se hace una reseccin en cua con cierre simple, anestesia con lidocana al 1% con epinefrina se extirpa con
margen de tejido sano con bistur, hemostasia y se suturan los bordes de la herida con sinttico absorbible multi 3-0 o 4-0 con aguja redonda de
crculo de 25 mm. Tumores de 2/3 se hace reseccin en cua ms amplia y la reconstruccin del labio con colgajos de la vecindad con tcnica de
Abbe-Estlander. Los tumores de todo el labio se realizar qx de Burow, reconstruyendo el labio con colgajos deslizados de la vecindad. Si hay
ganglios vaciamiento cervical.
Tumores de cavidad oral
LENGUA
Son ms frecuentes que del labio, alteran deglucin y fonacin, asociado a tabaco, alcohol, traumatismos por dientes, comidas calientes, fras o
picantes, sfilis, cirrosis heptica. En la parte anterior o mvil ocasiona poca alteracin deglutiva, menos agresivos y ms fciles de tx, producen
dolor o hemorragias. Se diseminan a g. submentonianos y submaxilares. Tx puede ser reseccin en cua. Hemiglosectoma, glosectoma total con
vaciamiento cervical o sin l.
PISO DE LA BOCA
Desde los alvolos dentales por delante hasta la insercin de la lengua por detrs, espacio estrecho de las lesiones que se prolongan con rapidez
hacia alvolos y lengua. Tx con reseccin con margen de seguridad con exresis del segmento de maxilar prximo al tumor y vaciamiento cervical
homolateral, reconstruccin por colgajos pediculados o libres. Tumores <2 cm sin adenopatas y poco infiltrantes se recomienda extirpacin local
endooral. Con compromiso seo reducir la masa tumoral por radioterapia y el vaciamiento cervical segn el compromiso.
MEJILLA (MUCOSA YUGAL)
Tumores pequeos y poco infiltrantes se tratan con reseccin endooral y cierre simple o eventual injerto para favorecer su cierre. Lesiones
mayores que involucran todo el espesor de la mejilla se requiere reconstruccin de colgajos pediculados o libres, vaciamiento.
PALADAR
Suelen ser lesiones ulceradas de bordes netos, en el duro se realiza reseccin amplia tumoral (sea y mucosa del seno maxilar), en blando se
hace reseccin con radioterapia coadyuvante; vaciamiento.
ENCA
Se fijan rpidamente al hueso, reseccin de lesin con reborde alveolar y vaciamiento. En el maxilar inferior es necesario el alambrado seo.
MAXILAR INFERIOR (AMELOBLASTOMA)
Resecciones mandibulares y algunas veces, reemplazo seo con costilla, cresta iliaca, peron o prtesis metlica. La reseccin marginal extirpa el
margen superior de la mandbula. La reseccin segmentaria remueve por completo un segmento mandibular con reemplazo seo.
OROFARNGE
Reseccin amplia con extirpacin de la faringe y reconstruccin de la va digestiva con un colgajo pediculado o libre de yeyuno; en laringectoma
se realizar una traqueostoma terminal definitiva.

*Operacin comando: ablacin de tumores malignos de cabeza y cuello con extirpacin del maxilar inferior o sin l y vaciamiento gnalgionar en
bloque; algunos con reconstruccin.
1.- Anestesia general va oro, nasotraqueal o traqueostoma previa. Fijar a la piel con punto de seda, nailon o lino 40 con aguja triangular.
Proteccin ocular para prevenir abrasin corneal, lubricar ojos con pomada oftlmica y estarn cerrados con punto de polipropileno 5-0 o 6-0 con
aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm aplicado en el borde de prpados o con gasa y tela adhesiva hipoalrgica.
2.- Antisepsia posterior del cuello y colocacin de campos de Gilliesdejando al descubierto reas para extraer injertos o colgajos para la
reconstruccin. Mnimo 6 sbanas, fijacin de campos con pinzas, puntos y solucin adhesiva.
3.- Vas de abordaje: transmandibular (conservadora con osteotoma y posterior osteosntesis mandibular o con reseccin mandibular y
reconstruccin con placa ms colgajo), transbucal (simple), transbucal y submandibular combinada o pull-through.
4.- Reconstrucciones: injertos, colgajos pediculados y colgajos libres.
5.- Injerto: homoinjertos (del mismo px), heteroinjertos (de otro px), puede ser piel (por dermatomo-navaja de Finochietto y dermatomo de Padget
elctrico) o hueso. El implante se realiza suturando el injerto a la zona receptora con nailon mono 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de
crculo de 20 y 16 mm respectivamente.
6.- Colgajo pediculado, ligado a su lugar de origen por medio de su pedculo. Puede ser dermograso, miocutneo, con hueso o sin l. Ej: pectoral,
dorsal ancho y trapecio. Tallar el colgajo en la zona dadora y fijar el espesor con sinttico absorbible multi 3-0 con aguja redonda 1/ circulo de 25
mm y tunelizarlo hasta la zona receptora donde se sutura.
7.- Colgajo libre: implante desprendido totalmente de su lugar de origen; su colgajo se anastomosa en la regin receptora (yeyuno para faringe).
Las complicaciones son necrosis total o parcial, trombosis arterial o venosa del pedculo derivada de la necrosis del colgajo, infeccin y
hemorragia. 3 pasos: reseccin tumoral, marcarcin tallado y extirpacin del colgajo libre de la zona dadora y anastomosis e implante en la zona
receptora. Minimizar la isquemia del colgajo. EJ: radial, escapular, con yeyuno, inguinal con cresta iliaca, de dorsal ancho, de recto anterior del
abdomen, de peron.
8.- Colgajo radial, libre de antebrazo o colgajo chino: isla de piel y subcutneo con porcin del hueso radial; su pedculo est formado por la a.
radial, v. superficial (vena ceflica), rama cutnea del nervio radial. Con pedculo constante, hasta 13 cm de hueso vascularizado, textora y color
similar a la piel, cubre defectos extensos (30-180 cm2). Desventajas: fractura de radio, obtencin de colgajo piloso que carece de msculo y
complejo hemodinmico venoso).
a) Simple: no tiene hueso. nico, geminado (superficies cutneas y mucosas), en tndem (cutneas y mucosas alejadas, islas unidas por su
pedculo vascular).
b) Compuesto: 13 cm de hueso radial.
9.- Colgajo libre subescapular: su pedculo constituido por rama cutnea de la arteria subescapular y vena satlite, con piel y subcutneo y porcin
de hueso escapular. Ventajas: dermograsa (ideal para relleno de zonas deprimidas), bajas secuelas, buen pedculo, hueso vascularizado del borde
externo de la escpula. Desventajas: en obesos espesor excesivo, >10 cm dificulta cierre primario de la zona dadora, pedculo no ms de 6 cm y
no lleva inervacin.
10.- Colgajo libre con yeyuno: reemplazar la faringe; en forma tubular, abierto (parche) o parcialmente abierto). Anastomosis con sinttico
absorbible multi 3-0 con aguja redonda crculo de 25 mm.
EPOC
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa

Presencia de obstruccin crnica, progresiva e irreversible del flujo areo por una reaccin inflamatoria secundaria al
tabaco, tambin implicadas otras sustancias nocivas inhaladas.
Cigarro, dficit homocigoto de alfa 1 antitripsina en enfisema panacinar (1% de las causas).

Cuadro clnico

Diagnstico

Tratamiento

Tos y expectoracin matutinas con disnea progresiva. Infecciones respiratorias recurrentes en invierno. La disnea aparece en
estapas ms avanzadas sin relacin con el grado de obstruccin.
-Bronquitis crnica: tos y expectoracin por ms de 3 meses al ao durante 2 aos consecutivos.
Grados de dinea segn la British Medical Research Council:
1. Grado 0: no disnea salvo con ejercicio intenso.
2. Grado 1: disnea al andar deprisa o subir cuestas.
3. Grado 2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas con la misma edad por disnea o tener que descansar.
4. Grado 3: tener que parar a descansar al andar 100 m o a los pocos minutos de andar.
5. Grado 4: la disnea impide salir de casa o con actividades como vestirse/desvestirse.
Historia previa de tabaquismo, persistencia y progresin de la sintomatologa.
Espirometra: FEV1/FVC </=0.7 confirma la limitacin al flujo. Para el grado de obstruccin utilizamos FEV1, patolgico
<80%.

Confirmar ausencia de reversibilidad al flujo areo. Prueba broncodilatadora es positiva si FEV1 >15% que indica
hiperrreactividad bronquial.
EF: Hbito, musculatura respiratoria, nutiricin, disnea, cianosis, roncus, sibilancias, silencio, espiracin alargada, signos de
insuficiencia cardiaca. Saturaciones de 02 >95% indican PaO2 >80%; si la saturacin es <92% se indica gasometra.
Saturaciones de 90 corresponder a PaO2 de 60 y saturaciones de 88% PaO2 de 55 mmHg.
RX: en enfisema avanado se ve aplanamiento de diafragmas, aumento del spacio retroesternal y retrocardiaco, aumento del
espacio intercostal, corazn estrecho y pequeo en gosta.
DX DIF: asma, bronquitis crnica simple, bronquiectasias, TBC, neumoconiosis, neoplasia pulmonar, insuficiencia cardiaca
izquierda, enfermedades intersticiales, anomalas de la caja torcica, SAOS, fibrosis qustica.
En EPOC estable:
1. Medidas generales: abandono de tabaco, vacuna antigripal anual.
2. Farmacolgico: leve con FEV1 >60% abandono de tabaco, agonista B2 ademanda, anticolinrgico inhalado o B2 de

larga duracin. Moderado con FEV1>40% teofilina, glucocorticoides inhalados. Grave FEV1 <40% oxigenoterapia y
qx.
Agudizado (aumento de disnea, tos, expectoracin purulenta)
-Causa infecciosa bacteriana (65%) por H. influenza, S. pneumoniae, M. catarrahalis; vrica (35%) VRS, influenza A2 y B y
adeno y rinovirus.
1 sntoma o ms y fiebre antibioticoterapia y 2 sntomas sin fiebre se da tx no antibitico ambulatorio y si persiste ms de 72
hrs antibiticos.
Sin criterios de ingreso: ipratropio hasta 0.12 mg cada 4-6 horas, o salbutamol 0.4-0,6 mg o terbutalina 0.5-1 mg cada 4-6
horas, antibioticoterapia, corticoides orales/inhalados/iv si hay broncoespasmo, reevaluacin a las 48-72 horas.
Con criterios de ingreso: dosis elevadas de broncodilatador nebulizada (ipratropio 0.5-1 mg cada 4-6 horas y B2 de corta
duracin 2.5-10 mg), antibioticopterapia y metilprednisolona IV 0.4-0,6 mg/kg cada 6 horas por 3-4 das, despus descender.
-Causa no infecciosa: hiperreactividad bronquial, polucin, tabaco, abandono de tx, insuficiencia cardiaca, TEP, neumotrax,
sedantes.
TX de insuficiencia respiratoria aguda en EPOC
Es parcial si PaO2 es <60 mmHg, si se asocia a hipercapnia PaCO2 >45 mmHg es global. Se requiere oxigenoterapia (gafas
nasales o mascarilla Venturi-mejor en EPOC con flujos con FIO2 24-28% y gafas entre 2-4 lpm) para aumentar FIO2 y
conseguir PaO2 >60 o saturacin de >90%, siempre que no sea el ph <7.35considerar BiPAP (ventilacin mecnica no
invasiva).
ANTIBIOTICOTERAPIA
1. Leve o <65 aos, <4 reagudizaciones/ao (H.influenzae, S. pneumoniae, M. catharralis): amoxi, cefuroxima, levo,
moxifloxacino telitromicina, azitromicina, claritromicina oral.
2. Moderado sin riesgo de Pseudomona con <4 reagudizaciones o leve >65 aos con >4 reagudizaciones +
Pseudomona o E. Coli: levo, moxi, amoxi, cefas de 3.
3. Grave con riesgo de Pseudomona, desnutricin >4 reg/ao, tt esteroides: cipro, levo, cefepime, imipenem o
aminoglucsido.
ASMA
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico

Inflamacin crnica de las vas areas mediante determinadas clulas y mediadores. Se asocia a la presencia de
hiperrespuesta bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos nocturna. Obstruccin del
flujo areo reversible.
Infecciones respiratorias (virus, micoplasma), neumonas, exposicin a neumoalergenos, AAS o AINES, neumotrax o
neumomediastino, polucin ambiental.
Se produce espasmo e inflamacin de la va area, produce un aumento de la resistencia al flujo areo, hiperinsuflacin
pulmonar y alteracin en la ventilacin/perfusin.
En clas crisis asmticas hay un aumento progresivo de TODS asociada a disminucin del FEV1 o PEF. La clnica precede a
la disminucin del FEV1 y el PEF es el mejor indicador del grado de obstruccin.
1. Confirmar la exacerbacin asmtica

2. Establecer la gravedad de la crisis (disminucin de conciencia, obnubilacin, coma, bradicardia, disritmia cardiaca,
hipotensin, cianosis o trax siliente)
3. Identificar a los px con asma de riesgo vital (Aquella crisis de asma aguda y grave que causa la muerte o una
hipercapnia >50 mmHg y/o acidosis con ph <7.3)px con antecedentes, uso crnico de esteroides sistmicos, no tx
con esteroides inhalados, con abuso de B2 rpida, enfermedad psiquitrica, incumplimiento tx.
4. Evaluacin clnica, medicin de PEF (obstruccin) y pulsioximetra basal.
Grados de obstruccin segn la PEF:
Leve: >70% del valor terico o >300 L/min
Moderada: 50-70% del valor terico o 150-300 L/min
Grave: 30-50% del valor terico o <150 L/min
Muy grave: <30% del valor terico
*Gasometra si saturacin <92% o PEF <50%, sin mejora con tx o clnica de gravedad, evaluar PaCO2 y Ph.
*RX en sospecha de neumona o atelectasia, sin mejora con tx, descartar entidades de difcil dx (neumotrax)
*EKG en px mayores o con cardiopata asociada.
*Hemograma y bioqumica en los que precisen hospitalizacin
Tratamiento

DX DIF: insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC reagudizada, TEP, obstruccin laringotraqueobronquial.

Control de la enfermedad que se obtiene cuando hay: ausencia o mnimos sntomas crnicos, no hay limitacin de la
actividad habitual, ausencia o mnimas exacerbaciones, sin necesidad de visitas a urgencias, fx pulmonar normal o casi
normal, ausencia o mnimo uso de medicacin de rescate y ausencia o mnimos EA por frmacos.
Objetivos: corregir hipoxemia, aliviar la obstruccin, disminuir inflamacin y prevenir recadas.
1. Oxigenoterapia: para hipocapnia y alcalosis en la hipoxemia hasta llegar a un FiO2 de 40-60% y saturacin >92%.
Puede humedificarse el O2 para evitar la broncoconstriccin de la deshidratacin de la va area.
2. BETA2: tx de eleccin, inhaladasalbutamol 2.5-5 mg nebulizados y terbutalina 10 mg nebulizados, 3 dosis
consecutivas cada 30 minutos; casos graves continua nebulizacin a ritmo de 10 mg/h. Administrados con inhalado
presurizado permiten una broncodilatacin ms rpida, profunda en menos tiempo y menos EA.
3. Anticolinrgicos: la asociacin con ipratropio mejora el efecto broncodilatador, dosis 0.5 mg nebulizado.
4. Epinefrina: SC o IM
5. Teofilina: cuando no hay respuesta al tx se asocia a aminofilina (5 mg/kg/durante 20 min), EA graves cardiacos.
6. Corticoides: se prefiere oral o IV frente a la inhalada. Dosis de 100-200 mg de hidrocortisona o 40-60 mg de
metilprednisolona. Administracin temprana reduce mortalidad, recadas. Los inhalados se pueden reanudar pero
nunca suspender los sistmicos.
7. Sulfato de magnesio: en falta de respuesta en crisis graves. IV de 1.2-2 g durante 20 minutoscalcioantagonistas.
8. Heliox (80 helio/20 O2) disminuye resistencia area transformando el flujo turbulento en laminar y reduce as el
trabajo respiratorio. En obstrucciones severas.
9. Antileucotrienos, montelukast.
10. Ventilacin no invasiva con presin positiva ms en EPOC que para crisis asmticas. Puede mejorar disnea, reducir

PaCO2 y mejorar fx.

Tx del factor desencadenante de la crisis.
Tx al alta: beta 2 inhalados de accin prolongada, beta 2 rpidos a demanda, esteroides inhalados a dosis altas y esteroides
orales (40 mg/da de prednisona o equivalente)

NEUMONA
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico

Diagnstico

Tratamiento

Proceso infeccioso que afecta al parnquima pulmonar. Si se presenta en los primeros 10 das tras el alta se considera
nosocomial. Una forma especial es la neumona por broncoaspiracin.
Infeccin que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital. 10% de los ingresados requieren
atencin en UCI.
Para patgenos no habituales la senilidad, comorbilidad, falta de respuesta a tx emprico tras 48-72 hrs, signos rx
(cavitacin, derrame pleural), sospecha de aspiracin (fetidez evidente en el esputo y cavitacin), presentacin inicial muy
grave (L. pneumophila y enterobacterias).
Ocasionada por S. Pneumoniae, mycoplasma, coxiella burnetti, virus, clamydia pneumoniae y psittacci. Legionella, H.
influenzae, enterobacterias, flora saprofita bucal, moraxella catarrhalis, S. aureus, m. tuberculosis.
1. Sndrome tpico (neumona bacteriana clsica o pigena (neumococo): cuadro agudo de corta duracin menor de una
semana, fiebre >38C, tos con expectoracin purulenta, dolor torcico pleurtico, disnea. EF: matidez, aumento de
vibraciones, crepitantes con soplo tubrico. A veces tras 24-48 horas puede aparecer herpes labial (ms en la
neumona neumoccica). Derrame pleural de pequeo volumen.
2. Sndrome atpico: comienzo progresivo (subagudo), predominio de los sntomas generales sobre los respiratorios,
fiebre menos elevada, sin escalofros, tos intensa y molesta pero no productiva y dolor torcico inespecfico. Clnica
poco expresiva en comparacin con RX.
3. Sndrome mixto: fase inicial atpico y fase avanzada superponible a la bacteriana (por Legionella y neumonas por
aspiracin de secrecins orofarngeas).
1. Tpico: Clnica compatible, RX condensacin, aumento de la densidad de bordes mal definidos que pueden afectar
ms de un segmento pulmonar y broncograma o alveolograma areo.
2. Atpico: RX patrn intersticial difuso y mal definido de predominio hiliar y basal, vidrio deslutrado; fases avanzadas
consolidacin del espacio areo y derrame menos frecuente. Por mycoplasma, chlamydia psittacci, chlamydia
pneumoniae, coxiella burnetti y virus respiratorios.
*RX: PA y lateral izquierda, cuando hay derrame proyeccin decbito lateral del lado afecto.
*Hemograma: leucocitosis con desviacin a la izquierda, a veces leucopenia con anemia y trombocitosis.
*Coagulacin: alterados en pacientes spticos.
*Bioqumica: hiponatremia, falla renal secundaria a la deshidratacin.
*Gasometra
*EKG
Tx antibitico emprico:
a) Macrlidos: eritromicina 1 gr/6hr/VO-IV, claritromicina 500mg/12h/VO-IV, azitromicina/24hr en rgimen ambulatorio

por 5 das.
b) Por aspiracin: clindamicina 600 mg/6hr/IV/4das despus 300 mg/6h/VO por 4-6 semanas o amox 2g/200mg/8hr/IV/4
das despus 500mg/125mg/8hr/VO/4-6semanas.
c) En alergia a b-Lactmicos usar quinolonas.
*Valorar 48-72 horas del inicio. No respuesta por resistencia antibitica, etiologa no habitual, infecciones
extrapulmonares, tb, oportunistas.
SIRA
Definicin

Epidemiologa
Factores de riesgo

Fisiopatologa

La mortalidad depende de las fallas orgnicas asociadas, puede ser la manifestacin pulmonar de un proceso sistmico.
Aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, dao alveolar difuso y edema proteinceo pulmonar.
-Lesin aguda pulmonar: hipoxemia con PaO2 y FIO2 <300
-SIRA: hipoxemia severa, PaO2/FIO2 <200
75 por cada 100 mil segn NIH, mortalidad del 40-60%
Trauma, trastornos hemodinmicos (choque, PIC elevada), sepsis (neumonas-indirecta por el proceso infeccioso e
inflamatorio local e indirecta por la sepsis; mictica en px con cocidioidomicosis, histoplasmosis y tb, blastomicosis,
pneumocystis), aspiracin de lquidos, sobredosificacin (herona, metadona, propoxifeno, barbitricos, colchicina, AAS,
etclorvinol), toxinas inhaladas (O2, qumicos), hematolgicos (CID, transfusin masiva, derivacin postcardiopulmonar),
metablicos (pancreatitis, uremia, paraquat), carcinomatosis linfangtica, eclampsia, postcardioversin, neumonitis por
radiacin.
*Septicemia 40% de mortalidad.
Producido por sepsis o endotoxinas (LPS) que estimulan el complemento y agregacin de PMN con macrfagos y
mediadores inflamatorios (TNF, NAP, PAF). PMN tiene lisozimas, elastasas, hidrolasas, colagenasas que destruyen el
tejido conectivo, radicales O2, tromboxanos, leucotrienos que intervienen en la inflamacin y actividad vascular
sangunea con lesin pulmonar; cogulos. Por los macrfagos TGFA y B, ICAM-1, factor 2 de crecimiento de
fibroblastos y IGF-1migracin y proliferacin celular y colgena (tambin encontramos este factor en px con fibrosis
pulmonar idioptica o neumoconiosis). Hay inhibidores fibrinolticos (PAI-1 unido a la urocinasa) liberado por
plaquetas y el epitelio alveolar protena de fase aguda.
*Angiostatina derivado del plasmingeno inhibe a las clulas endoteliales pero no a los fibroblastos o epiteliales, generado
por elastasa o metaloproteinasa de PMN.
*Disminuye Urocinasa por lo que disminuye el catabolismo del exudado fibrinoso, tambin en alveolitis activa asociada a
fibrosis pulmonar idioptica y sarcoidosisdepsito de fibrina y fibronectina.
*Activacin del sistema renina angiotensina causando vasoconstriccin pulmonar con edema.
*Inhibicin de la ECA que se expresa en macrfagos activados y linfocitos con incremento del intercambio de O2. ECA
participa en la degradacin de la bradicininaalteraciones en NO y prostaglandinas. Su gen en cromosoma 17q23 y
asociacin en el alelo D y el desarrollo de sarcoidosis, asma y beriliosis, adems de SIRA.
*Metaloproteinasas de la subfamilia de gelatinasas 9 tienen una actividad antifribroproliferativa previniendo fibrosis por
degradacin de componentes de la matriz extracelular sintetizados por los fibroblastos. En la fibrosis desequilibrio en los
inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP-1) y MMP-9.
Dao alveolar difuso con 3 fases secuenciales y se pueden superponer:
1. Fase exudativa: 4-7 da el parnquima es rojo oscuro por exudados hemorrgicos, colapsado y duro, conductos

alveolares dilatados con fibrina y eritrocitos y alvolos adyacentes colapsados, congestionados y llenos de exudado
fibrosoatelectasia. Congestin capilar pulmonar y edema intersticial por incremento de la permeabilidad endotelial
capilar. Dao endotelial y epitelial respiratorio. PMN alveolar e intersticial. Membranas hialinas despus de la lesin
pulmonar y se extienden a lo largo de la superficie alveolar (lo ms caracterstico de esta fase) compuestas por fibrina
y protenas sricas que se fugaron por el dao endotelial (tambin Ig, fibringeno, fibronectina, complemento).
Necrosis de neumocitos I de la membrana basal, tipo II son ms resistentes.
2. Fase proliferativa: 1-3 semanas, parnquima resbaladizo y plido con formacin de tejido conectivo; hiperplasia de
neumocitos II con atipia celular, ms apoprotena surfactante. Metaplasia escamosa de bronquiolos y alvolos,
proliferacin de fibroblastos y miofibroblastos (responsables de fibrosis) que migran de la membrana basal hacia la
luz alveolar y convierten el exudado en colgeno. Fibrosis intralumonarl o alrededor del conducto alveolar (anillo
fibrtico). Conducto repleto de PMN y eritrocitos que se pueden malinterpretar como microabscesos o
malformaciones vasculares. Neumocitos proliferan y se incorporan el exudado alveolar al intersticio. Da 35 imposible
distinguir entre fibrosis intraluminal e intersticial.
3. Fase fibrtica: En la 3-4 semana el pulmn est remodelado por colgena y clulas densas. Pleura visceral
engrosada y parnquima con fibrosis y zonas con cicatrices plidas e irregulares con microquistes areos >1mm.
Tabiques alveolares engrosados y bronquios perifricos dilatados. Imagen en panal (igual que en fibrosis pulmonar)
pero con espacios areos ms pequeos. Colgena aumentada en px con ms de 14 das y est en relacin con la
fibrosis. La fibrosis temprana puede ser reversible pero con fx pulmonar anormal.

Cuadro clnico

Diagnstico

Complicaciones:
-Hipertensin pulmonar: en relacin con el dao alveolar por vasoconstriccin, edema y trombosis de plaquetas y
fibrina (ms en fase exudativa y representan la CID).
-Infarto pulmonar con imagen rx de un tringulo en el vrtice hacia el hilio o con patrn multifocal o en banda; el
parnquima perifrico es susceptible a la necrosis isqumica, infecciones y barotrauma por la poca
circulacincavitacin, neumotrax y fstula broncopulmonar colateral. Obstruccin venosa y linftica que aumenta la
presin pulmonar por hiperplasia de la ntima y depsito de fibrina y tejido conectivo, edema intersticial. Despus hay
engrosamiento de la media y este fenmeno es directamente proporcional a la duracin del SIRA con falla cardiaca
derecha.
Primeras 12-24 hrs leve con infiltrados rx por neumona o aspiracin gstrica. El primer sntoma es la taquipnea asociada con
hipoxemia refractaria. Despus 1-5 das hay estertores e infiltrados alveolares con broncograma. TC con consolidacin
pulmonar y distribucin irregular. Taquipnea, disnea, cianosis (diferente a falla cardiaca congestiva por presin pulmonar
menor 15 y en SIRA aumentado). Entre 3-7 das, la consolidacin es mayor y hay imagen en vidrio despulido hasta edema
de pulmn y pulmn fibroso (disminuye su distensibilidad). Pueden desarrollar neumotrax, neumomediastino, enfisema
subcutneo por el barotrauma.
Disnea, hipoxemia progresiva, infiltrados bilaterales en RX, disiminucin de distensibilidad pulmonar con falla respiratoria
secundaria a traumatismo, choque, pancreatitis e infeccin viral, toxicidad del O2 y a la ventilacin.
Criterios diagnsticos:
a) PaO2/FIO2=200 mmHg
b) Infiltrados alveolares bilaterales en placa AP-4 a 24 horas.
c) Presin arterial pulmonar 18 mmHg o no evidencia clnica de HT auricular izquierda.
De 1-5 das imagen de vidrio despulido y broncogramas areosigual en falla cardiaca congestiva.

En TC consolidacin pulmonar pudiendo haber barotrauma, empiema o abscesos.

Inicialmente alcalosis respiratoria e variable hipoxemia resistente a la administracin de O2.
En el lavado alveolar 80% de PMN.

Tratamiento

DX DIF: falla cardiaca congestiva (presin capilar pulmonar normal <15, en cua en el edema pulmonar cardiognico >2025), bronquitis obliterante, neumonas, edema pulmonar neurognico.
Ventilacin mecnica con volmenes tradicionales (vigilar phSe tolera 7.1-7.2 con aumento de PCO2 para prevenir la
sobredistensin alveolar) a 6 mL/kg con presin positiva al final de la espiracin (PEEP) por 24-72 horas pues permite una
mejor V/Q y mejora la distensibilidad pulmonar (de 8-25 cmH20). EA PEEP: sobredistensin, aumento de presin
intratorcica.
PaO2, distensibilidad pulmonar y exposicin al oxgeno) y manejo farmacolgico para mejorar el pronstico. Nutricin enteral
para reducir riesgo de sepsis por catter. Saturacin >88%, aceptable 85% cuando el DO2 est entre 300-400 mL/min. O2
>0.6. Puede administrarse ON a dosis bajas (50 ppm) pues disminuye shunts y presin arterial pulmonar (aunque no a
niveles normales), con lo que aumenta la oxigenacin por una redistribucin del flujo sanguneo hacia regiones ventiladas
pulmonares; reduce FiO2 lo que reduce toxicidad por el O2. *Rin, segundo rgano que falla con ms frecuencia.

CIRUGA MNIMA INVASIVA

Las tcnicas comenzaron en 1945 por Polokoff con pequeas limas para pulir pequeas exostosis, esto fue impulsado posteriormente por Probber
y S. Weinstock. Pequeas cicatrices apenas perceptibles y un trauma tisular mnimo con una menor inflamacin posoperatoria y pronta
recuperacin.
CIRUGA ONCOLGICA
Papiro de Smith (1600 a, C.) que hace referencia al tx qx de algunos tumores y el concepto de conducta expectante. Tumores en localizaciones de
fcil acceso eran resecados y los intraperitoneales eran considerados irresecables.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDO SUBCUTNEO
1. lceras por presin: presin >60 mmHg >1 hora con cambios histolgicos. Postradas en cama con 100-150 mmHg. En ancianos,
enfermedades incapacitantes, UCI/UTI. GRADO I (eritematoso), GRADO II (escoriativa), GRADO III ( ), GRADO IV (necrtica).
2. Celulitis: por streptococo A y s. aureus, en piel y tejido subcutneo. Con edema, eritema e hipersensibilidad.
3. Foliculitis: por gram + stafilococos. Formadores de abscesos y senos cutneos (ntrax) en zonas de humedad.
4. Erisipela: por estreptococo pyogenes. Ataca dermis, estado general, fiebre y linfadenopatas.
5. Actinomicosis: actinomices israelii, en inmunosuprimidos.
6. Fascitis: por gram +/-, anaerobios, formadores de gas. Provocan choque sptico. Tx: qx y antibiticos.
7. VPH: producen hiperqueratosis, acantosis (capa espinosa), tipos 5, 8 y 10 (asociado a ca. Clulas escamosas). *Tumor de Buschkelowenstein.
8. Quiste epidermoide: tipo ms frecuente de quistes cutneos, cuero cabelludo y olor caracterstico, asintomticos. Forman absceso.
9. Lipoma: es benigno, formado de tejido adiposo, asintomtico y tx qx.
10. Hemangioma: neoplasia vascular benigna, congnitos y el 90% involucionan en la infancia.
11. Tumores vasculares: manchas de vino oporto, malformaciones arteriovenosas y tumores glmicos (cartida).

12. Tumores malignos: como factores de riesgo encontramos la exposicin solar, alquitrn (tabaco), arsnico, radioterapia y vph. El carcinoma
basocelular es el tipo ms frecuente de cncer de piel, son lesiones color crema y bordes aperlados, pigmentado, de crecimiento lento
(morfeaforme, infiltraivo y basoescamoso), tu tx qx tiene un margen de 2.4 mm. El carcinoma de clulas escamosas est formado por
queratinocitos, produce metstasis de >1 cm hacia los ganglios linfticos, su tx qx tiene un margen de 1 cm o con radioterapia con 5 FU. El
melanoma est formado por melanocitos y son de 4 tipos: superficial diseminante (70%), nodular (15%), lentigo malingo (13%) y acral
(2%)ndice de breslox y escala de Clark; mejor pronstico en cabeza, cuello y tronco, riesgo de ulceracin y las mujeres tienen
>sobrevida; lentigo maligno mejor px, acral peor px.

ABDOMEN AGUDO
Cavidad peritoneal
Abdomen superior: diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
Abdomen inferior: intestino delgado y colon sigmoides.
Cavidad plvica: recto, vejiga, vasos iliacos, genitales internos (femenino).
Cavidad retroperitoneal: aorta abdominal, vena cava, pncreas, riones, urteres y mayor parte del duodeno.

Dolor visceral: producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En
procesos severos hay hiperestesia, heralgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntariairritacin peritoneal.
Dolor somtico: es ms agudo y localizado, se origina en el peritoneo parietal , raz del mesenterio y diafragma.

Definicin: todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, qe cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere un rpido dx y tx.
GRUPO A (requieren qx inmediata)
Apendicitis aguda complicada (Absceso o
perforacin)

Grupo B (no requieren qx)

EAP no complicada

Grupo C (simulan abdomen agudo)

IAM

Obstruccin intestinal con estrangulacin

Perforacin de vscera hueca: lcera pptica
perforada, perforacin diverticular, perforacin
de leon terminal, perforacin de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno
Colescititis aguda complicada (piocolecisto,
enfisematosa en el diabtico)
Aneurisma disecante de aorta abdominal
Trombosis mesentrica
Quiste de ovario torcido o embarazo ectpico
roto
Torsin testicular

Hepatitis aguda, absceso heptico

Gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin
alimentaria

Pericarditis aguda
Congestin pasiva del hgado

IVU

Neumona

EPI aguda, dolor por ovulacin o dolor

intermenstrual
Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
Hemorragia intramural del intestino grueso
secundaria a anticoagulantes
Casusas poco frecuentes: fiebre mediterrnea,
epilepsia abdominal, porifria, saturnismo,
vasculitis.

Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia suprarrenal aguda
Anemia de cleulas faciformes
Prpura de Henoch-Schnlein

Pancreatitis aguda grave (necrticohemorrgica)

La mortalidad de los padecimientos digestivos es por sepsis de origen peritoneal por cuadros abdominales con perforacin de vscera hueva,
retraso en el tx y tx oportuno.
Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, vsceras huecas intestinales, vsceras slidas, mesenterio u rganos plvicos.
Pueden deberse a inflamacin, obstruccin o distensin aguda y trastornos vasculares de tipo isqumico.
Cuadrante superior
derecho
Colecistitis aguda
lcera duodenal perforada

Central (periumbilical)

Hepatomegalia congestiva
aguda
Neumona con reaccin
pleural

Cuadrante superior
izquierdo
Rotura de bazo
lcera gstrica o yeyunal
perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma
artico
Colon perforado (tumor,
cuerpo extrao)
Neumona con reaccin
pleural

Pielonefritis aguda

Pielonefritis aguda

Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso heptico

IAM

Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda

Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica

Cuadrante inferior
derecho
Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso
tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido

Cuadrante inferior
izquierdo
Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda,
absceso tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido

Hernia inguinal estrangulada

Adenitis mesentrica

Aneurisma artico en
diseccin o rotura

Hernia inguinal
estrangulada

Diverticulitis (intestino
delgado o colon)
Uremia

Diverticulitis de Meckel

Hernia inguinal
estrangulada
Colon descendente
perforado (tumor,
cuerpo extrao)
Iletis regional

Obstruccin intestinal
Apendicitis

Diverticulitis cecal

Absceso del psoas

Clculo ureteral

Se solicita BH, Qs, Es, EGO, GnRh, RX, TAC, ECO. La puncin abdominal y lavado peritoneal con inyeccin de 1 L de SS permite dx la presencia
de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a prdidas (abdomen distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor)
Suprimir factor primario con qx indicada
Colocal sonda nasogstrica que funcione con efectividad
Asistencia respiratoria, cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria.
Cateterismo vesical
Apoyo nutricional en procesos con falta de ingesta oral prolongada. Sepsis peritoneal cursa con hipercatabolismo que desarrolla una
desnutricin severa en un periodo corto
7. Uso racional de antibiticos de acuerdo a la etiologa y cultivos
8. Colocar drenajes de abscesos intraabdominales y de fstulas
*No todas las causas de abdomen agudo requieren intervencin qx
*El tx qx es necesario aunque no se conozca el dx en mala situacin clnica
DERRAME PLEURAL
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa

Acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural, resultado de un desequilibrio entre la formacin de lquido pleural y su
reabsorcin. Secundario a enfermedades pleurales o pulmonares o extrapulmonares (Cardiacas, hepticas, renales,
pancreticas), sistmicas (LES, AR) y neoplasias.
La pleura parietal (clulas mesoteliales y tejido conectivo) invagina en el hilio pulmonar para formar la pleura visceral (Tejido
conectivo que contribuye al retroceso elstico y limitar el volumen pulmonar de insuflacin). El lquido seroso es secretado
por las clulas mesoteliales con una produccin diaria de 0,1 a 0,2 mL/kg, permanecen <15 mL en el espacio pleural. La
contribucin de la pleura visceral a la formacin de lquido es mnima. El drenaje o reabsorcin es por estomas en la pleura
parietal comunicados por lagunas linfticas que drenan a los ganglios linfticos torcicos.
Ley de Starling: transporte de lquidos y protenas a partir de capilares ocurren balanceadamente, manteniendo un volumen y
concentracin constantes.
Presin hidrosttica pleural parietal es de 30 cm/H2O que con la sumada a la presin negativa intrapleural de 5 cm da un
efecto neto de 35 cm de agua. La presin coloidosmtica del plasma es de 34 cm, menos la coloidosmtica pleural es de 8
cm y nos da un efecto neto de 26 cm de agua. 35-26=9 cm de agua de presin de filtracin. La presin para absorber el
lquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento de lquido es de 5-10 litros/da.
6 mecanismos para un derrame pleural:
1. Incremento de la presin hidrosttica capilar (ICC)
2. Disminucin en la presin onctica capilar (hipoalbuminemia severa)
3. Aumento en la permeabilidad capilar (procesos inflamatorios o neoplsicos)
4. Disminucin del drenaje linftico (obstruccin por tumor, fibrosis, radiacin)
5. Disminucin de la presin del espacio pleural (atelectasia, colapso)
6. Paso de lquido peritoneal a travs de linfticos diafragmticos o defectos anatmicos de diafragma.

Transudados: filtrados del plasma donde aumenta la presin hidrosttica, disminuye la onctica y hay alteracin de la
permeabildiad capilarICC, sx nefrtico, cirrosis, sobrecarga de lquidos.
Exudado: rico en protenas secundario a inflamacin pleural con alteracin en la permeabilidad capilarinfecciones,
enfermedad maligna, colagenopatas, obstrucciones del drenaje linftico. Causa ms frecuente es el derrame
paraneumnico.

Criterios de Light:
1. Relacin de protenas pleural/srica >0,5
2. Relacin LDH pleural/srica >0,6
3. LDH pleural >2/3 lmite superior de LDH normal en suero

Cuadro clnico

Diagnstico

Tratamiento

*Para exudado: glucosa pleural <60 (empiema, neoplasia, TB, LES) con ph <7,3se asocia a ruptura esofgica, menor
supervivencia en patologa maligna y menor respuesta a la pleurodesis qumica. Leucocitos >10 mil y >50 mil en empiema.
Linfocitosis sugiere tb, enfermedad maligna, sarcoidosis y colagenosis. PMN en neumona, embolia y pancreatitis.
TGC >110 mg/dl en quilotrax. Adenosina desaminasa (ADA) >45tb,
Material purulento o cultivo positivoempiema
Citologa positivaDeterminar malignidad.
Eritrocitos >100 milcncer, TEP o trauma. Amilasa elevada en pancreatitis o perforacin esofgica.
Sntomas propios de la enfermedad subyacente, disnea (Sntoma ms relacionado con el derrame) se requieren en grandes
volmenes en sanos pero en enfermos con pequeos volmenes. Dolor pleurtico por la inflamacin de la pleura parietal.
Taquipnea, respiracin superficial y signos patognomnicos de derrame: disminucin de la expansin torcica, frmito vocal,
matidez percutoria, disminucin del murmullo vesicular e hipoventilacin.
RX PA y lateralBorramiento ngulo costofrnico opaco homognea, cncava hacia arriba y con una cantidad de lquido de
250 ml. Cuando es mayor hay opacidad homognea, sin broncograma y con borde de concavidad superior en la parte
inferior del trax. En derrame subpulmonar da una elevacin del hemidiafragma del mismo lado, desplazamiento lateral de la
cpula diafragmtica y aumento de la distancia entre el diafragma y burbuja gstrica (>2cm); niveles hidroareos significa la
presencia simultnea de aire en la cavidad pleural.
Franja >1 cm en la RX lateral se decide la toracocentesis. En decbito lateral para determinar tabicamiento porque el
derrame no cambia con la posicin del px.
USG: tabiques, caractersticas de lquido, marcar sitio de puncin.
TAC: infiltrados, ndulos, masas o atelectasias.
El lugar ms adecuado para toracentesis es la espalda por debajo del ngulo inferior escapular (7 espacio intercostal)
o Trasudados: toracocentesis es indicada cuando es sintomatolgica con disnea severa secundaria a derrame masivo
(nunca drenar ms de 1.200 mL) en un solo procedimiento por riesgo de edema pulmonar de reexpansin o
hipotensin. Manejo de patologa de base.
o Exudados: para el empiema antibiticos, drenaje y obliteracin del espacio pleural (expansin pulmonar), en TB
tetraconjugados. Actinomicosis y nocardiosis con antibiticos especficos prolongados con drenaje con tubo de trax.
Aspergilosis pulmonar se hace reseccin de la pleura comprometida y anfotericina B. Viral se resuelve, reumatoidea
con AINES y corticoides orales, pleuresa lpica mejor con corticoides. Por embolia pulmonar, aunque sea
hemorrgico, no contraindica la anticoagulacin.

Los derrames pleurales malignos son exudados sanginolentos de predominio linfoctico, glucosa <60 y antgeno
carcinoembrionario >5 ng/ml. Se hace citologa, biopsia percutnea con aguja y biopsia pleural guiada por toracoscopia. El tx
es paliativo y se basa en pleurodesis. Sin pleurodesis posterior al drenaje tx se hace una rpida acumulacin en el mismo
sitio.
Agentes utilizados en la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomicina) y citostticos (cisplatino); tambin
existe pleurodesis mecnica (abrasin directa)el ms utilizado es el taclo 5-10 gr. La pleurodesis se realiza por insuflacin
(toracoscopia, toracotoma) o por instilacin de 5 g de talco disueltos en 100 ml de SS por tubo de toracostoma.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico

Oclusin total o parcial de la circulacin pulmonar por un cogulo proveniente de la circulacin venosa sistmica (cavidades
cardiacas derechas). Se excluyen los embolismos areos, tumorales, de lquido amnitico, sptico.
1-1,8 por cada 1000 habitantes
Antecedentes, trauma, neoplasia, inmovilismo, anticonceptivos orales, obesidad, falla cardiaca, hipercoagulabilidad, enf.
Autoinmunes, edad avanzada, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, ICC, insuficiencia renal crnica y malignidad. La
mitad de los px con trombosis venosa profunda desarrolla TEP proveniente de miembros inferiores en el 82% de los casos.
Gran mayora son asintomticos. Disnea con o sin ansiedad, dolor pleurtico, hemoptisis, colapso hemodinmico y muerte
sbita. Ms frecuentes: disnea sbita, dolor torcico y sncope.
Presencia de dolor y tensin en la pantorilla (signo de Homan positivo) y edema del muslo y pantorilla se obliga a descartar
TVP mediante flebografa de contraste (mtodo invasivo con irradiacin con riesgo de complicaciones por inyeccin del
contraste) o venografa y las no invasivas como pletismografa de impedancia, USG modo B, doppler color y gammagrafa.
o
o

o
o
o
o

Pletismografa de impedancia: para TVP proximal pero no til en pantorrilla. Seriada de 10-14 das, porttil, fcil
capacitacin, barata. Falsos positivos por aumento de presin intraabdominal, de PVC, disminucin de flujo arterial en
miembros inferiores y obstruccin no trombtica del flujo venoso.
USG modo B: para TVP proximal, si se agrega doppler color til en trombos no oclusivos en pantorrilla y obesos.
Distingue TVP aguda o crnica segn la ecogenicidad del trombo, luz, compresibilidad y venas colaterales. Tambin
detecta quistes de Baker, hematomas IM profundos y superficiales, adenopatas, aneurimas femorales, tromboflebitis
y abscesos. Disminuye la sensibilidad en venas plvias y debajo de la pantorrilla. Se puede hacer USG entre el 5-7
da si la gamagrafa de ventilacin/perfusin no es dx y el usg inicial negativo.
Venografa de contraste: estndar de oro para TVP, se aplica muy raramente por el xito de exmenes no invasivos.
Tambin en extremidades superiores. CI: falla renal con creatinina >2 mg/dl.
ECG: taquicardia sinusal, cambios de cor pulmonale agudo con S1 y Q3, bloqueo derecho, onda P pulmonar y
desviacin a la derecha.
Gasometra: hipoxemia con hipocapnia, diferencia entre alvolo-arterial de O2 >20 mmHgnormal en jvenes o sin
antecedentes cardipulmonares previos.
RX: atelectasias, derrame, infiltrados pulmonares, elevacin de hemidiafragmas. Clsicos pero infrecuentes: infarto
pulmonar, joroba de Hampton, derrame pleura unilateral o bilateral con el llamado corazn sumergido o zonas

o
o
o
o

Tratamiento

localizadas con disminucin de la vascularizacin (signo de Westermark). Puede ser normal.

ECG: puede compartir con cor pulmonale agudo con disfuncin VD, hipertensin pulmonar, cogulos en cavidades
derechas y trombos en arterias pulmonares proximales. En la transesofgica se visualizan trombos grandes en las
arterias pulmonares.
Gammagrafa V/Q: defectos
Angiotac: con contraste con poca visualizacin de mbolos en reas perifricas de los lbulos inferiores y superiores,
mejor en trombos de arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias pero no en las subsegmentarias. En
pacientes inestables es mejor que gammagrafa y adems puede dx otras patologas.
Arteriografa o angiografa pulmonar: de eleccin en sospecha de TEP con compromiso hemodinmico o ECG y
gammagrafa no dx, USG negativo y mala reserva cardiopulmonar. Innecesario si la gammagrafa es normal. Puede
presentarse necesidad de reanimacin o intubacin, falla renal con dilisis y hematomas que requieren transfusinSlo en px inestables en quieres el riego de anticoagulacin o tx tromboltico es algo y un dx equivocado puede ser
fatal.

DX DIF: neumona, bronquitis, asma, EPOC exacerbada, IAM, edema pulmonar, diseccin artica, cncer pulmonar,
ansiedad, neumotrax, costocondritis e hipertensin pulmonar.
Anticoagulacin con riesgo de sangrado bajo. En px estables no debe iniciarse anticoagulacin, excepto para prevenir el TEP
recurrente. Heparinas de bajo peso molecular en px con TVP y embolia pulmonar, va subcutnea cada 12 horas,
concomitante con warfarina sdica VO para tx de largo plazo. Heparina de bajo peso: enoxaparina, nadroparina tinzaparina.
A nivel hospitalario la heparina no fraccionada IV en infusin continua (1.200-1.300 U/hr) precedida de una carga de 5 mil
unidades IV para mantener el TPP activado de 1,5-2,5; monitorear riesgo de trombocitopenia.
Al da 1 y 3 del tx se inicia warfarina sdica VO, con el fin de suspender heparina IV y dar de alta cuando el INR se eleve.
Embarazadas heparina subcutnea durante el resto de embarazo por el efecto teratognico de la warfarina que cruza la
barrera placentaria. Heparinas de bajo peso es una alternativa a la heparina no fraccionada.
*Warfarina en dosis necesarias para mantener INR entre 2 y 3, siendo ms eficaz el tx por 3-6 meses.
*Tx tromboltico: estreptoquinasa, urokinasa, rtPA tanto para TVP como para TEP, en px jvenes sin qx reciente con
trombosis venosa masiva y compromiso circulatorio del miembro afectado (flegmasa), para disminuir las embolias y sx
postflebtico. Tambin px con embolia pulmonar severamente comprometido e hipotensin.
*Filtros (Sombrillas) en las venas cavas, puede ser manejo inicial en politraumatismo severo donde existe riesgo de sangrado
y tromboembolismo, tambin heparinas de bajo peso molecular.

CRISIS HIPERTENSIVA
Definicin

Epidemiologa

Hipertensin: sistlica >140 y diastlica >90 en ms de 2 ocasiones o conocido con hipertensin sistmica.
Crisis hipertensiva: >179 sistlica y >109 diastlica.
Emergencia hipertensiva: dao agudo a rgano blanco. Reducir TA inmediatamente pero no a niveles normales.
Urgencia hipertensiva: ausencia de dao a rgano blanco. Reducir TA dentro de las 24-48 horas.
Hipertensin maligna: elevacin de TA con encefalopata o nefropata agudaahora se conoce como emergencia hipertensiva.
Mortalidad de emergencia hipertensiva sin tratar 79% con supervivencia de 10.5 meses. 7% de HTA desecadena una crisis
hipertensiva. 1% de los adultos. 27% de prevalencia en UCI. La mayora de los que presentan emergencia hipertensiva tienen dx

Factores de
riesgo
Fisiopatologa

de HTA y tx antihipertensivo pero con control inadecuado.

Muchas emergencias son tratadas de forma inadecuada con mltiples secuelas.
Hombres, sin apego al tx, mujer, obesidad, enfermedad coronaria, drogas. Gen del ECA involucrado con el desarrollo de
emergencia hipertesniva.
Aumento de las resistencias vasculares sistmicas relacionada con vasoconstrictores humorales que genera estrs mecanico y
lesin endotelial aumentando la permeabilidad, activacin de la cascada de coagulacin y plaquetaria y depsito de
fibrinanecrosis fibrinoide y lesin endotelialisquemia con mediadores vasoactivos creando un crculo vicioso.
*Sistema renina angioensina activado para una vasoconstriccin y produccin de citocinas proinflamatorias, aumento de
actividad NADPH oxidasa y radicales libres.
*Disminucin de volumen por natriuresis por presin que aumenta vasoconstrictores renales.
Todo esto lleva a un dao rgano blanco.
Se puede presentar microangiopata trombtica con anormalidades microvasculares resultando en falla renal o cerebral. La
microangiopata es por disfuncin endotelial, activacin plaquetaria e generacin de trombina. Aumento de factor de von
Willebrand, F1R2 (protrombina fragmento 1R2), plasmina-antiplasmina con disminucin de ADATS13 en px con crisis
hipertensiva y retinopata. Disfuncin endotelial puede persistir durante aos.

Cuadro clnico

Riesgo de enfermedad cardiovascular, ocular, cerebrovascular y renal, elevaciones agudas de la presin arterial que terminan
con dao orgnico agudo.
Desarrollo de disfuncin endotelial que persiste aos despus de la emergencia hipertensiva.
Puede desencadenar un ataque cardiaco, falla renal o choque.
Va dirigido en las emergencias hipertensivas al dao afectado.
Taquipnea, dolor torcico, cefalea, alteracin mental dficit focal neurolgico. Hemolisis microangiotica relacionado con
insuficiencia renal reversible.
Dao a rgano blanco generalmente >130 (excepto nios y embarazadas)no debe ser importante. Px con dx anterior de HTA
>200 sistlica y 150 diastlica pueden ser tolerados y no dx como una encefalopata hipertensiva; en nios y embarazadas
puede ser con >100 de diastlica.

Diagnstico

-Encefalopata hipertensiva: cefalea, visin borrosa, alteracin de la conciencia.

-Dao neuronal focal: signos lateralizados, menos comn en encefalopata hipertensiva y ms en EVC. Si hay mucha cefalea
sospechar en hemorragia suaracnoidea.
Historia clnica, historia hipertensival, control previo, uso de drogas (Anfetaminas, cocana, fenciclidina).
EF: confirmar PA en los 2 brazos.
Fondo de ojo para la encefalopata hipertensivarelacionado con disfuncin microvascular y por lo tanto, dao renal.
Identificar angina o IAM (disnea, tos, fatiga).
Diseccin artica con dolor torcico.
*Electrolitos, creatinina y urea srica, LDH, EGO (proteinuria o hematuria microscpica), ECG, RX, TAC,

Tratamiento

-Hemlisis microangioptica: plaquetas de <150, LDH>220 o presencia de esquitocitos.

-Diseccin artica: consciente, dolor torcico severo, pulsos desiguales, ensanchamiento mediastinalTAC o RM, ECG
transesofgica (hasta el control de la PA).
-EAP ECG para distinguir entre disfuncin diastlica, sistlica o regurgitacin mitral.
-Obesos, ancianos o diabticos tienen una fraccin de eyeccin normal, la falla cardiaca es por la disfuncin diastlica
aisladael tx difiere con px con disfuncin sistlica y con regurgitacin mitral.
-A veces una urgencia hipertensiva representa una sospecha aguda de hipertensin crnica.
>160-110 no tienen evidencia de dao a rgano blanco y la mayora se trata de urgencia hipertensiva.
-Urgencia hipertensiva: disminuir en 24-48 horas.
Rpida reduccin de PA est asociada a una mayor morbilidad con una desviacin a la derecha en la curva del flujo con una
hipoperfusin causando isquemia e infarto.
La autoregulacin est alterada en emergencia hipertensiva donde una rpida reduccin de PA puede propagar la lesin al
rgano blanco y una hipoperfusin por lo que se dar infusin continua de corta accin con monitorizacin de TA continua. CI va
sublingual e IM. *Prevenir una cada rpida de PAdiastlica disminucin de 15-20% de 110 mmHg en 30-60 minutos, en
diseccin artica en 5-10 minutos.

Para iniciar el tx IV es necesario saber el estado volmico del paciente por el riesgo de hipovolemia por la natriuresis por presin
restitucin del volumen intravascular con SS IV para restaurar la perfusin orgnico y prevenir la cada de PA una vez iniciado
el tx. Diurticos y nitroglicerina IV slo en px con edema pulmonar o SCA.
Rpido descenso de PA es por nitroprusiato, hidralacina, nitroglicerina y nicardipino, clevidipina, esmolol o labetalolnifedipina
sublingual o hidralacina IV causa hipotensin con infarto multiorgnicono en emergencias hipertensivas.

ESTADO EPILPTICO
Definicin

Epidemiologa
Factores de riesgo

Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico

Crisis convulsiva: resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada por inestabilidad de la membrana
neuronal por hiperexcitacin o prdida de los mecanismos de inhibicin. Puede ser resultado de una condicin mdica
subyacente o una manifestacin de lesin aguda o crnica en el SNC.
Estado convulsivo: convulsiones continuas o intermitentes que duran 30 minutros o ms y no recupera la conciencia. Algunos
dicen 5 minutos pues ah se superan los mecanismos neuronales endgenos para evitar la convulsin. Cuando excede 30
minutos hay lesin cerebral irreversible.
28% de los epilpticos acuden a urgencias por crisis convulsivas. Puede ser la primera manifestacin de un trastorno
epilptico crnico.
Causa ms frecuente la suspensin del tx antiepiltico en px con epilepsia reconocida. La crisis puede ser la primera
naifestacin de una epilepsia idioptica o ser la manifestacin de mltiples condiciones cerebrales o sistmicas, agudas o
crnicas:
-Agudos: EVC, TCE, infeccin SNC, toxicidad por drogas, sepsis, lesin hipxica, encefalopatas metablicas, desequilibrio
electroltico, hipoglucemia.
-Crnicos: tumor en SNC, alcoholismo, suspensin del tx.
Clnico, reconocer si es el primer episodio o es un px epilptico reconocido, antecedentes de DM, falla heptica o renal, TCE

Tratamiento

o abuso de sustancias txicas. Buscar signos neurolgicos focales y estigmas de trauma o enfermedades sitmicas.
*Hemogra,a electrolitos, calcemia, gasometra, pruebas de fx heptica y renal, niveles de anticonvulsivantes y tamizaje
toxicolgico. Puncin lumbar en sospecha de infeccin SNC. TAC en crisis de aparicin tarda o de origen focal para
identificar lesin estructural, tumor cerebral o trastorno vascular (hemorragia e infartos), despus RM. EEG se hace
posteriormente para el dx diferencial (pseudocrisis o estado de mal epilptico no convulsivo)
Objetivos: terminacin de convulsiones, prevencin de recurrencia una vez controlado el episodio, manejo de causas
precipitantes y manejo de complicaciones.
ABC
Medidas especficas: tiamina 100 mg IV + infusin de 50 gr de glucosa: 125 ml de DAD10% si se desconoce la causa.
Anticonvulsivantes de primera lnea (benzodiacepinas y fenitona).
1. BDZ: potentes depresores repiratorioslorazepam dosis inicial de 0-1 mg(kg e infusin de 2 mg/min o clonazepam
dosis inicial de 0,01-0,09 mg/kg/IV; 1-4 mg (max 10 mg) infusin de 1 mg/2 min. Diazepam 0,1 mg/kg/IV y midazolam
0,1-0,3 mg/kg/IV.
2. Fenitona 15-20 mg/kg IV bolo a una infusin no mayor de 50 mg/min, vigilar ECG por riesgo de arritmias.
Si las convulsiones ceden se inicial VO utilizando las dosis altas para lograr niveles teraputicos en corto tiempo. Si
continan las convulsiones:
1. Segunda dosis de fenitona 5-10 mg/kg IV
2. Valproato a dosis de carva IV de 15-45 mg, dosis inicialmente bajas y dosis adicionales segn la necesidad.
3. Fenobarbital 20 mg/kg IV (amp 200 mg: 7 amp diluidas para 20-30 min). Se puede repetir a los 5 min despus a dosis
de 10 mg/kg/IV.
Si continua es un estado convulsivo refractario:
1. Midazolam 0,3 mg/kg bolo IV lento. Continuar 0,75 mcg/kg/min.
2. Propofol: 1.2 mg/kg/IV . Continuar 2-10 mg/kg/hora.
3. Tiopental: bolo inicial IV de 5 mg/kg. Bolos de 1-2 mg/kg hasta que ceda convulsin. Continuar infusin de 5
mg/kg/hora.
Complicaciones del estado convulsivo: broncoaspiracin, edema pulmonar neurognico, hipertermia, insuficiencia renal por
rabdomiolisis (se previene al forzar diuresis y alcalinizar la orina), hipotensin, depresin respiratoria y sedacin por el tx.
Lorazepam prehospitalario, diazepam gel intrarrectal.
TC severo (cerrado o penetrante) si hay prdida del conocimiento con amnesia <12 horas, hematoma intracraneal, fractura
de crneo deprimida o contusin cerebral evidenciada. Las convulsiones tempranas post TCE <7 das y >7 das tardas. Para
prevenir antes del da 7 se usa tx profilctico de fenitona a dosis de carga de 20 mg/kg IV tan pronto despus del TCE y
dosis diarias de 5 mg/kg hasta el 7 da, VO o IV.

EVC
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo

Es el desarrollo rpido de signos clnicos focales, con disturbios en la funcin cerebral, que persisten 24 horas o ms que
llevan a la muerte sin una causa otra aparente de origen vascular. Tercera causa de muerte y primera de invalidez.
-Isqumico 80%: criptognico 40%, aterosesclertico 15-40%, cardioembolico 15-30%, lacunar 15-3%.
-Hemorragia primaria 20-30%: intracraneal ms frecuente que subaracnoidea.
Edad, masculino, historia previa, HTA, cardiopata, DM, hipercolesterolemia, sedentarismo, tabaquismo, alcohol, estenosis

Fisiopatologa

carotdea asintomtica, historia de ataques isqumicos. Insualmente la migraa, concepcin orla, drogas, policitemia,
anticoagulante lpico, anticuerpos cardiolipina.
Regulacin metablica del flujo cerebral: concentraciones de dixido de carbono, hidrogeniones, o2.
Metabolismo de la glucosa: gliclisis, ciclo del cido tricarboxlico, fosforilacin oxidativa.
Los nervios vasomotores reducen el incremento pasivo del flujo sanguneo y protege la barrera hematoenceflica.
Hay alteracin en la homeostasis del calcio, acidosis y produccin de radicales libres. Estos tres niveles energticos para
mantener la estructura celular, mantener las condiciones para los gradientes de concentracin inica y la energa necesaria
para realizar la funcin.
Flujo cerebral entre 50-40: inhibicin de sntesis proteca, entre 40-30 acidosis lctica, 30-20 deplecin de ATP y de 201-0
despolarizacin anxica. <20 hay dao celular estructural y <50 dao celular funcional.

Cuadro clnico
Diagnstico

Autorregulacin: migenos, neurgenos, metablicos. Ventana de citoproteccin: 8-12 horas y ventana teraputica a las 3
horas con restitucin del flujo y/o inhibicin de los mediadores de dao celular Oclusivos: trombtico, oclusin de pequeo vaso, emblico
Hemorrgicos: intraparenquimatosa, subaracnoidea
TA, papiledema, retinopata, cuello, corazn, pulmn. Estado mental, pares craneales, examen neurolgico.
Sx de arteria cerebral anterior: poco frecuente, corteza cerebral parasagital (motora y sensitiva), paresia en pierna,
alteraciones miccionales, prdida de control de esfnteres.
Sx de arteria cerebral media: frecuencia alta, hemisferio cerebral, estructuras corticales y profundas, con una divisin
superior e inferior de la ACM.
*Superior: hemiparesia contralateral con trastorno hemisensitivo contralateral (Caro, mano y brazo), afasia de broca.
*Inferior: hemianopsia homnima contralateral, agrafia, esteroagnosia contralateral, anosognosia, afasia de Wernicke.
*Bifurcacin o trifurcacin de ACM: hemiparesia contralateral, trastorno sensitivo hemicorporal (Cara y brazo), hemianopsia
homnima, afasia global.
*Tronco de ACM: oclusin proximal a ramas lenticuloestriadas (fibras motoras de la cpsula interna) con hemipleja
contralateral y prdida de sensacin en cara, mano, brazo y pierna.
Infarto lacular: arterias penetrantes, nucleos profundos del cerebro (putamen, tlamo, caudado(, puente, cpsula
interna, sustancia blanca cerebral profunda y cerebelo.
*Hemiparesia motora pura, apopleja sensitiva pura, hemiparesia atxica y sx disartria-manotorpe.
Sx de Cartida interna: 1/5 de frecuencia, se afectan las arterias cerebrales anterior y media + oftlmica. Ceguera
monocular transitoria, infarto maligno, sx de enclaustramiento, cuadripleja y movimientos oculares.
Sx de ACP: corteza cerebral occipital, lbulos temporales mediales, tlamo, mesencfalo (porcin anterior).
Hemianopsia homnima, parlisis de la mirada vertical, parlisis del III, oftalmopleja internuclear, desviacin oblicua
vertical de ojos, afasia nmica, agnosia visual, ceguera cortical.
Sx de arteria basilar: incompatible con la vida, disfuncin del tallo cerebral, sx de robo de la arteria subclavia, parlisis
uni o bilateral VI nervio, nistagmo vertical, miosis, hemipleja o cuadripleja, coma, sx de enclaustramiento.
Sx de arteria circunferencial larga: tallo cerebral dorsolateral, ncleos de nervios V, VII y VIII, pednculos cerebelosos.
Sx arteria cerebelosa posteroinferior PICA: sx de Wallenberg, ataxia cerebelosa ipsilateral, sx de horner, trastorno

sensitivo facial, dolor, nistagmo, vrtigo, nusea , vmito, disfagia, disartria e hipo.
Arteria cerebelosa anteriorinferior AICA: parte caudal del puente lateral, debilidad facial ipsilateral, parlisis de la
mirada, sordera y tinnitus.
Sx arteria cerebelosa superior: SUCA: nistagmo optocintico, desviacin oblicua de ojos, alteraciones contralaterales
del tacto, vibracin, posicin, dolor y temperatura.
Sx de la arteria paramediana profunda larga: tallo cerebral medial, pednculo cerebral, vas sensitivas, ncleo rojo,
formacin reticular y ncleos de 3, 4 6 y 12. Hemiparesia contralateral, temblor o ataxia contralateral, cuadriparesia,
coma.
Infarto basal de tallo cerebral: afecta ramas vertebrobasilares basales cortas y tallo cerebral ventral. Con hemiparesia
contralateral y parlisis ipsilateral de 3, 6 y 7.
Arritmias frecuentes en isquemia de hemisferio derecho por alteracin en sistemas simptico y parasimptico, con FA.
Hipertensin por estrs, retencin urinaria, dolor, preexistencia, hipoxia, aumento de PIC.

Tratamiento

Indicaciones de tomografa: encefalopata hipertensiva, diseccin artica, IRA, edema pulmonar, SICA, hipertensin.
Medicamentos: labetalol, nitroprusiato, IECAS, nicardipino. Hiperglucemia ensombrece al pronstico, <300 mg/dl, insulina IV.
Fibrinolsis IV con rTPA, anticoagulantes, antiplaquetarios.
Complicaciones: hemorragia intracerebral, dosis de 0.9 mg/kg (90mg max) en las primeras 3 horas. Los anticoagulantes
tienen un riesgo mayor de sangrado y su administracin temprana no disminuye la recurrencia ni evita mayor deterioro
neurolgico.
Antiplaquetarios tienen un riesgo de complicaciones menor en comparacin con anticoagulantes o fibrinolticos.

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA POR NEOPLASIA Y TCE

Es la elevacin mantenida por al menos 10 minutos >20 mmHg. Es la elevacin sostenida de la PIC arriba de sus valores normales 0-15 mmHg,
secundaria a la prdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido.
Leve: 20-30
Moderada: 30-40
Severo: >40 mmHg
1. Fisiologa: tanto el flujo arterial y el sistema venoso de drenaje del LCR ejercen sobre la duramadre los elementos intracraneales. Existe un
sistema hidrosttico cerrado con una presin positiva supraatmosfrica. En nios normal 5-15 y adultos 10-15 mmHg (200 mmH20).
Circulacinplexos coroideos en los ventrculosagujero de Monrotercer ventrculoagujero de Silviocuarto ventrculo-agujero central
de Magendie y laterales de Lusckacisterna magnaespacio subaracnoideocerebrosenos venosos cerebrales duralessistema venoso.
La teora de Monro Kellie habla del estado de compensacin y amortiguacin entre el contenido intracraneal (cerebro 1100 ml o 1200 gr,
polgono de Willis 150 ml) y las oscilaciones fisiolgicas ejercida por la presin intracraneal.
*Mecanismo de amortiguacin-compensacin: tensin elstica de la pared arterialsalida de LCR hacia los senos venosossistema venoso
cerebralvasoconstriccin arterialdisminuye volumen intravascular y regula volumen total intracraneal.

2. Fisiopatologa: dao cerebralelevacin crtica de la presin intracranealafeccin del flujo sanguneo cerebraldisminucin de la presi
de perfusin cerebral (hipoxia)colapso del lecho venosocolapso de arterias cerebrales.
Presin de perfusin cerebral = PAM PIC normal 50-60 mmHg. PAM normal de 70-110.
El flujo sanguneo cerebral representa el 4-5% del peso corporal total, el 15% del GC, el consumo del 15-20% del o2 total, una velocidad
aproximada de 5 molO2/100 gr de tejido cerebral por minuto. Flujo sanguneo de 55 ml/100 gr de cerebro/min.
Consumo de glucosa cerebral: 10 mg/100 gr. 85% se convierte en CO2 (va del ATP) y el 15% en cido lctico (gluclisis anaerobia). La
hipoxia celular grave aumenta el cido lctico y aumenta la osmolaridad intracelularEdema cerebral y un circulo vicioso por aumento de
PIC.
3. Etapas: modificacin del volumen intracranealligera elevacin de PIC (resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral, hay
bradicardia e hipertensin arterial)incremento importante de PIC con hipoxia severa e isquemia cerebral.
4. Causas en parnquima: contusin TCE, hemorragia, isquemia, neoplasias, encefalitis, cerebritis, meningitis, hiponatremia, postradiacin,
absceso.
5. Causas venosas: trombosis, sx VCS, compresin yugular PEEP alta6. Causas arteriales: aneurisma, envenenamiento por CO, convulsin, hipercapnia, hipertensin, anestsico, hipoxia.
7. Causas por LCR: hidrocefalia, pseudotumor, quiste aracnoideo, neoplasias, mal funcin DVP. Otras: cuerpos extraos, craneosinostosis,
tumores seos, pneumoencfalo.
PATOLOGA QX DE MAMA
PATOLOGA QX DE ESFAGO Y DIAFRAGMA
PATOLOGA QX DE ESTMAGO Y DUODENO
PATOLOGA QX DE INTESTINO DELGADO
PATOLOGA QX DE COLON
ENFERMEDADES ANORRECTALES
PATOLOGA QX DE APNDICE
PATOLOGA QX DE HGADO
PATOLOGA QX DE VESCULA Y VA BILIAR

PATOLOGA QX DE PNCREAS
PATOLOGA QX DE BAZO
HERNAS DE LA PARED ABODMINAL
PATOLOGA QX VASCULAR PERIFRICA
TRASPLANTE
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
PANCREATITIS
SX DIARREICO
COMA HEPTICO
SX DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ARRITMIAS LETALES
EDEMA AGUDO PULMONAR CARDIOGNICO
SNDROME DE EDEMA AGUDO PULMONAR NO CARDIOGNICO
ABORDAJE EN ESTADO DE COMA
SX URMICO
INFECCIN URINARIA
DOLOR ARTICULAR AGUDO
AR
ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA
ATAQUE AGUDO DE GOTA
ACTIVIDAD LPICA

HIPOTERMIA Y GOLPE DE CALOR

SX DE SUPRESIN ETLICA
SX TOXICOLGICOS (COLINRGICO, ACETOCOLINRGICO, SEROTONINRGICO, HIPNTICO-SEDANTE, ADRENRGICO)
Definicin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento