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ANEXO IV

SOLICITUD GENERAL DE A

1. DATOS DE VENTANILLA
SUBCOMPONENTE

INSTANCIA EJECUTORA

EDO

DDR

VERACRUZ

12

I.a DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA FSICA O MORAL)

Fsica

Grupo (COUSSA, P
desarrollo de capacida

Moral

*Nombre(s) Razn social persona moral:

*Nombre(s) persona fsica o representante legal (en su caso):


(o representante del grupo en su caso).

URBANO

*Primer apellido:

AVILA

*Segundo Apellido:

MEJIA

*CURP:

1H

*RFC:

Telfono (lada):

Fax:

7898950677

Tipo de Identificacin (credencial IFE o pasaporte vigente):


1

Nmero de identificacin:

I.b DOMICILIO DEL SOLICITANTE

*Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( x ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hac
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevar ( ) Calle ( x ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino (
AV. ADOLFO LOEZ MATEOS S/N COL CENTRO
*Nombre de vialidad:
*Nmero exterior 1:
*Referencia 1 (entre vialidades):

Nmero exterior 2:
AV. PRINCIPAL

Referencia 2 (vialidad posterior):

S/N

*Localidad:

CHICONTEPEC

S/N

S/N

*Municipio:

CHICONTEPEC

*Otro:

CONOCIDO SN
Nmero de UPP o RNP:

*Campos obligatorios.
2. DATOS DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:

ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA

DOMICILIO DEL PROYECTO:

CHICONTEPEC

PROYECTO NUEVO

PROYECTO DE AMPLIACIN

2.a EMPLEOS A GENERAR


No. De empleos indirectos

Mujer

No. De empleos directos

Mujer

CATEGORAS

MUJER

JVENES

INDGENAS

ADULTOS MAYORES

DISCAPACITADOS

ADULTOS

2.b COMPONENTE A SOLICITAR


TITULAR DE LA :

SEDARPA VERACRUZ

PRESENTE:
Los que suscribimos, representantes de

ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCIC

que el Gobierno Federal, otorga a travs del "Componente Manejo Postproduccin", para lo cual proporcionamos nuestros dat
manifestando que son verdicos, comprometindome a cumplir con los criterios y requisitos de elegibilidad establecidos.

No. Total de Socios


1

*No. Socios

*No. Socios

morales

fsicos

3. PROGRAMAS Y COMPONENTES DE APOYO SOLICITADOS:

INVERSIN TOTAL

(1)PROGRAMAS(COMPONENTES)

GANADERIA

SOLICITANTE

400,000.00

2
3
4
DESCRIBIR EN QUE CONCEPTOS SE USARN LOS APOYOS:

FYP = 4200 KG/CM2, 450 KGS ALAMBRN DE 1/4" DE DIMETRO, 488,5 M2 MALLA ELECTROSOLDADA 66-1010 (1.02 K

PREFABRICADO 12 X 12 -4 TRAMO DE 6.00 ML, 25 TON CEMENTO GRIS NORMAL DE 50 KGS, 40 M3 ARENA, 45 M3 GR

120 PZAS CANAL MONTEN DE 3" DE 6,0 ML, 46 PZAS LAMINA ZINTRO-ALUM R-101 CAL. 26 DE 1 MTS DE ANCHO x 6,0
260 PZAS TUBO DE 1 1/2'' DE DIAM. CED. 30 DE 6,0 ML, 1500 PZAS BLOCK 12X20X40 CMS PESADO.
3.a APOYO SOLICITADO

Concepto de apoyo

ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA

Crdito o alguna otra fuente de


financiamiento

Apoyo solicitado
Pesos ($)

200,000.00

50

Pesos ($)

3.b PROGRAMA
Programa: Nombre:
1
GANADERIA
2
3
4
5
Especifique:
Anote el nmero:
3.c ESTABLECIMIENTO DE CUENTA A TRAVS DE LA SAGARPA/ASERCA (PARA BANCARIZACIN)

ESTA SECCIN SE LLENAR CUANDO EXISTAN CONTRATOS Y/O CONVENIOS VIGENTES ESTABLECIDOS CON LAS INSTITUCIONE
EN CASO DE UTILIZAR ESTA SECCIN, DEBE ENTREGRASE EL FORMATO EN EL CADER ACOMPAADO DE UNA COPIA DE UN COM
(DE LOS LTIMOS 3 MESES), RECIBO TELEFONICO, RECIBO DEL PREDIAL, RECIBO DE LA LUZ, ASI COMO COPIA DE IDENTIFICAC
(CREDENCIAL DEL IFE O PASAPORTE VIGENTE).
(1) NOMBRE DEL BANCO DONDE SE ESTABLECER LA CUENTA: BANCO AZTECA
(2) DOMICILIO PROPIO _____ DUEO CON HIPOTECA _____ FAMILIARES ______ RENTA ____

*Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacie
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino (
*Nombre de vialidad:
*Nmero exterior 1:
Nmero exterior 2:

*Tipo de asentamiento humano: Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacie
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino (
*Nombre de vialidad:
*Nmero exterior 1:
Nmero exterior 2:
*Referencia 1 (entre vialidades):
Referencia 2 (vialidad posterior):

*Localidad:

*Municipio:

EL BANCO NO REVELAR, RENTAR O VENDER SUS DATOS PERSONALES A TERCEROS; NICAMENTE LOS UTILIZAR PARA ME
Y ENVIAR LA INFORMACIN DE ACUERDO A SUS INTERESES.
EL BANCO SE RESERVA EL DERECHO DE ACTUALIZAR INFORMACION EN SUS REGISTROS Y BASES DE DATOS.
DECLARO AL BANCO LA VERACIDAD DE LOS DATOS QUE HE PROPORCIONADO
TIPO DE TRMITE

DATOS DEL BANCO QUE VALIDA LA CUEN

NO SE APLICA

NO SE APLICA

4. RELACIN DE DOCUMENTOS ENTREGADOS


TODOS LOS SOLICITANTES
CURP (3) X

Comprobante de domicilio

Identificacin oficial X

Programa de trabajo proyecto (2)

Currculum P.S.P.

Documentos de propiedad X
Permisos (cuando aplquen)

5. PERMISOS (DESCRIBIR)

2 COTIZACIONES

NOMBRE DEL PSP 4/ :


*CORREO ELECTRNICO:
APOYOS SOLICITADOS EN AOS ANTERIORES POR EL GRUPO U ORGANIZACIN
AO
PAAP 09/10
PROMAF

AO

DECLARACIONES
5.a Declaro bajo protesta de decir verdad:
1. Que no realizo actividades productivas ni comerciales ilcitas
2. Que no hemos recibido apoyos para la adquisicin de activos en los conceptos que solicitamos, en los ltimos dos aos.
X Que estoy al corriente en mis obligaciones fiscales
X

Que estoy exento de obligaciones fiscales.

5.b
Declaro
bajo protesta
decir verdad
realizode
actividades
productivas
y/o comerciales
5.c Con
fundamento
en elde
artculo
35 de laque
Leyno
Federal
Procedimiento
Administrativo
acepto lailcitas.
recepcin de notificaciones
(www.sagarpa.gob.mx) y/o de la pgina electrnica de la Instancia Ejecutora. Conforme a lo establecido en el artculo 2 fracci
Rural, Pesca y Alimentacin, manifiesto bajo protesta de decir verdad que no he recibido apoyos o subsidios que impliquen du
5.c Con fundamento en el artculo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo acepto la recepcin de notificaciones
(www.sagarpa.gob.mx)
y/o de Tcnico
la pgina; electrnica
la Instancia
Ejecutora.
Conforme
a lo establecido
en el artculo
5.d Sr. Presidente del Comit
Me permitodesolicitar
a usted
los apoyos
de los programas
y componentes
que 2sefracci
indic
Rural,
Pesca
y
Alimentacin,
manifiesto
bajo
protesta
de
decir
verdad
que
no
he
recibido
apoyos
o
subsidios
que
impliquen
du
datos son verdicos y me comprometo a cumplir con los ordenamientos establecidos en las Reglas de Operacin y lineamiento

5.e Manifiesto que los datos proporcionados son verdicos y me comprometo a cumplir con los ordenamientos establecidos en
lineamientos correspondientes para el cual solicito apoyo, as como de toda la legislacin aplicable. Por otra parte, expreso mi
para realizar las inversiones y/o Trabajos que me correspondan, para ejecutar las acciones del proyecto aludido.

5.f Los datos personales recabados sern protegidos e incorporados y tratados en el sistema de datos personales base
Reglamento Interior de la SAGARPA y de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamen
programas de apoyos.
Eximo a la SAGARPA y a ASERCA de toda responsabilidad derivada del depsito del importe del apoyo que se me otorgue, e
proporcionando son totalmente correctos y vigentes, lo cual manifiesto bajo protesta de decir la verdad, en cuanto ASERCA
reclamacin del depsito, para comprobar que el pago no se ha efectuado, me comprometo a proporcionar los estados de
sabedor de que ASERCA se reserva el derecho de emitir el apoyo mediante otra forma de pago, cuando as lo determine a
efectuados por error en mi cuenta, as como los que no me correspondan o los que excedan al apoyo al que tengo derecho y s
6. OBSERVACIONES:

6.a

CADER

DDR

DELEGACIN

FIRMA

NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

6.b

FIRCO

FR

FIRMA

NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL FUNCIONARIO RECEPTOR

6.c

Atentamente

Nombre y firma o Huella Digital

6.d

URBANO AVILA MEJIA


NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRA

ANEXO IV

SOLICITUD GENERAL DE APOYO

MUNICIPIO

CADER

VENTANILLA

DIA

MES

CHICONTEPEC

AO

CONSECUTIVO

2013
*No. de Folio.

Grupo (COUSSA, PESA,


desarrollo de capacidades)

PRODEZA y
*Fecha de Nacimiento

74

1 1 2
MM DD

AA

URBANO

*Nacionalidad
V

*Homoclave
D
7

MEXICANO

*Estado Civil (clave)

Correo electrnico:
IFE
6

ho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) norma INEGI

da ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) norma INEGI


EOS S/N COL CENTRO
Nmero interior:

S/N

*Cdigo Postal:

Referencia 3 (Descripcin de ubicacin):


CHICONTEPEC

*Estado:

92709

SOBRE LA CALLE AQUILES SERDAN Y 5 DE MAYO

VERACRUZ

VE PORCICOLA

CONTINUACIN

PROYECTO DE AMPLIACIN

Hombre
Hombre

HOMBRE

TOTAL

, solicitamos participar de los apoyos y beneficios

CIMIENTO DE NAVE PORCICOLA

proporcionamos nuestros datos y documentos requeridos,

egibilidad establecidos.

*No. Socios

fsicos

*No. Socios fsicos

*No. Socios fsicos Hombres

Mujeres

ESTRUCTURA FINANCIERA
SOLICITANTE

CRDITOS

OTROS APOYOS

200,000.00

GOBIERNO
200,000.00

600 KGS VARILLA CORRUGADA ACERO DE REFUERZO NM. 3, ( 3/8")

ROSOLDADA 66-1010 (1.02 KG/M2), 99,93 KGS ALAMBRE RECOCIDO, 150 ML ARMEX

GS, 40 M3 ARENA, 45 M3 GRAVA DE 3/4" (19 MM), 85 PZAS CANAL MONTEN DE 2"X4" DE 6,0 ML,

6 DE 1 MTS DE ANCHO x 6,0MTS DE LARGO. 85 PZAS TUBO DE 2'' DE DIAM. CED. 30 DE 6,0 ML,

rdito o alguna otra fuente de


Aportacin del solicitante
financiamiento
%

Monto total de la
inversin (incluyendo
monto solicitado)

Pesos ($)

Pesos ($)

200,000.00

50

400,000.00

50

No. Beneficiarios
Mujer

Hombre
1

CIDOS CON LAS INSTITUCIONES BANCARIAS.


ADO DE UNA COPIA DE UN COMPROBANTE DE DOMICILIO
COMO COPIA DE IDENTIFICACION OFICIAL CON FOTOGRAFA

o ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) Norma INEGI

da ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) Norma INEGI


Nmero interior:

*Cdigo Postal:

o ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) Norma INEGI

da ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) Norma INEGI


Nmero interior:
Referencia 3 (Descripcin de ubicacin):

*Cdigo Postal:

*Estado:

MENTE LOS UTILIZAR PARA MEJORAR EL NIVEL DEL SERVICIO

S DE DATOS.

L BANCO QUE VALIDA LA CUENTA

CA

DOCUMENTOS PARA ORGANIZACIONES

DOCUMENTOS PARA GRUPOS

Base de integrantes (2)

Base de datos de integrantes (3)

Identificacin of. de Autoridades

Acta Asamblea Autoridades

Cdula fiscal (RFC)

Identificacin Autoridades

Acta Constitutiva actualizada


Poder Notarial del Representante

TEL.

AO
SOPORTE
(AT O CAPAC)

s, en los ltimos dos aos.

OTRO

AO
COUSSA

PROVAR

a recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pgina electrnica de la Secretara
blecido en el artculo 2 fraccin III de las Reglas de Operacin de la Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo
o subsidios que impliquen duplicidad para el mismo concepto de este programa.
a recepcin de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a travs de la pgina electrnica de la Secretara
blecido
en el artculo
de las
Reglas
de Operacin
de la Secretara
de Agricultura,
Ganadera,
Desarrollo
as
y componentes
que 2sefraccin
indican,IIIpara
lo cual
proporciono
la informacin
y documentos
requeridos.
Manifiesto
que los
o
subsidios
que
impliquen
duplicidad
para
el
mismo
concepto
de
este
programa.
as de Operacin y lineamientos correspondientes, as como de toda la legislacin aplicable.

rdenamientos establecidos en las Reglas de Operacin y


ble. Por otra parte, expreso mi total y cabal compromiso,
proyecto aludido.

a de datos personales base de datos de beneficiarios de programas de apoyos con fundamento en el Art. 43 del
rmacin Pblica Gubernamental, y cuya finalidad es proporcionar informacin sobre los beneficiarios de los diversos

l apoyo que se me otorgue, en la cuenta bancaria que se precisa con antelacin, toda vez que los datos que de ella he
verdad, en cuanto ASERCA efecte los depsitos del importe que me corresponda, me doy por pagado, en caso de
proporcionar los estados de cuenta emitidos por el banco, que la SAGARPA requiera; con este documento me hago
go, cuando as lo determine autorizo al banco para que retire los depsitos derivados de los programas de SAGARPA
poyo al que tengo derecho y sean reintegrados a la cuenta bancaria del programa correspondiente.

INSTANCIA EJECUTORA

CONZA

OTRO

MUNICIPIO
NOMBRE

CHICONTEPEC
URBANO

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO (AAMMDD)
CURP
RFC
HOMOCLAVE
NUMERO DE CREDENCIAL IFE
NOMBRE DE VIALIDAD
NUMERO EXTERIOR 1
NUMERO EXTERIOR 2
NUMERO INTERIOR
CODIGO POSTAL
REFERENCIA 1 (ENTRE VIALIDADES)
REFERENCIA 2(VIALIDAD POSTERIOR)
REFERENCIA 3(DESCRIPCION DE UBICACIN)
LOCALIDAD
ESTADO
NUMERO DE UPP
NOMBRE DEL PROYECTO
DOMICILIO DEL PROYECTO
NUMERO DE EMPLEOS DIRECTOS
CATEGORIAS
JOVENES
INDIGENAS
ADULTOS MAYORES
DISCAPACITADOS
ADULTOS MAYORES
NOMBRE COMPLETO
HAS TEMPORAL
TOTAL HAS

AVILA
MEJIA
1
A
A
D

9
I
I

7
M
M

4
U
U

7
5
1
8
6
AV. ADOLFO LOEZ MATEOS S/N COL CENTRO
S/N
S/N
S/N
92709
AV. PRINCIPAL
S/N
SOBRE LA CALLE AQUILES SERDAN Y 5 DE MAYO
CHICONTEPEC
VERACRUZ
3
0
0
ESTABLECIMIENTO DE NAVE PORCICOLA
CHICONTEPEC
1
MUJER
HOMBRE
TOTAL
1

URBANO AVILA MEJIA


9.79
9.79

1
7
7

1
4
4

2
1
1

1
1
1

2
2

1H
1