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ABCDDV/1040

Artigo de Reviso

ABCD Arq Bras Cir Dig


2014;27(3):210-215

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA DO REFLUXO


GASTROESOFGICO
Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease
Maria Aparecida Coelho de Arruda HENRY
Departamento de Cirurgia e Ortopedia,
Faculdade de Medicina, Universidade
Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP,
Brasil

DESCRITORES - Refluxo Gastroesofgico.


Diagnstico. Teraputica. Fundoplicatura.
Cirurgia.
Correspondncia:
Maria Aparecida Coelho de Arruda Henry
e-mail: rhenry@ibb.unesp.br
Fonte de financiamento: no h
Conflito de interesses: no h
Recebido para publicao: 06/12/2013
Aceito para publicao: 08/05/2014

HEADINGS - Gastroesophageal reflux.


Diagnosis. Therapeutics. Fundoplication.
Surgery.

RESUMO - Introduo: A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) , provavelmente, uma das


doenas mais prevalentes no mundo que compromete significativamente a qualidade de vida.
Sua incidncia no Brasil de 12%, o que corresponde a 20 milhes de indivduos. Objetivo:
Atualizar o manuseio da DRGE e as novas tendncias no diagnstico e tratamento, revendo as
experincias internacional e brasileira sobre o tema. Mtodo: Foi realizada reviso da literatura
baseada em artigos publicados no Medline/Pubmed, SciELO, Lilacs, Embase e Cochrane
cruzando os seguintes descritores: doena do refluxo gastroesofgico, diagnstico, tratamento
clnico, cirurgia, fundoplicatura. Resultados: Vrios fatores esto envolvidos na fisiopatologia
da DRGE, sendo o mais importante o relaxamento transitrio do esfncter inferior do esfago.
As manifestaes clnicas so azia, regurgitao (sintomas tpicos), tosse, dor torcica, asma,
rouquido e pigarro (sintomas atpicos), que podem ser seguidos ou no de sintomas tpicos.
Pacientes com DRGE podem apresentar complicaes como estenose pptica, hemorragia
e esfago de Barrett, que o fator predisponente mais importante para adenocarcinoma. O
diagnstico deve ser baseado na anamnese e os sintomas devem ser avaliados em termos de
durao, intensidade, frequncia, fatores precipitantes e relevncia, padro de evoluo e impacto
na qualidade de vida do paciente. O diagnstico exige confirmao com exames diferentes. O
objetivo do tratamento clnico aliviar os sintomas e o tratamento cirrgico indicado para os
que necessitam de uso contnuo de drogas, com intolerncia ao tratamento clnico prolongado
e com complicaes. Concluso: A anamnese fundamental para o diagnstico de DRGE, com
anlise especial dos sintomas tpicos e atpicos. Endoscopia digestiva alta e pHmetria esofgica
so os mtodos diagnsticos mais sensveis. O tratamento clnico til no controle dos sintomas;
no entanto, o grande problema manter os pacientes assintomticos ao longo do tempo. O
tratamento cirrgico indicado para pacientes que necessitaram o uso contnuo de drogas,
intolerantes s drogas e com formas complicadas da DRGE.
ABSTRACT - Introduction: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is probably one of the
most prevalent diseases in the world that also compromises the quality of life of the affected
significantly. Its incidence in Brazil is 12%, corresponding to 20 million individuals. Objective: To
update the GERD management and the new trends on diagnosis and treatment, reviewing the
international and Brazilian experience on it. Method: The literature review was based on papers
published on Medline/Pubmed, SciELO, Lilacs, Embase and Cochrane crossing the following
headings: gastroesophageal reflux disease, diagnosis, clinical treatment, surgery, fundoplication.
Results: Various factors are involved on GERD physiopathology, the most important being
the transient lower esophageal sphincter relaxation. Clinical manifestations are heartburn,
regurgitation (typical symptoms), cough, chest pain, asthma, hoarseness and throat clearing
(atypical symptoms), which may be followed or not by typical symptoms. GERD patients may
present complications such as peptic stenosis, hemorrhage, and Barretts esophagus, which is the
most important predisposing factor to adenocarcinoma. The GERD diagnosis must be based on
the anamnesis and the symptoms must be evaluated in terms of duration, intensity, frequency,
triggering and relief factors, pattern of evolution and impact on the patients quality of life. The
diagnosis requires confirmation with different exams. The goal of the clinical treatment is to
relieve the symptoms and surgical treatment is indicated for patients who require continued drug
use, with intolerance to prolonged clinical treatment and with GERD complications. Conclusion:
GERD is a major digestive health problem and affect 12% of Brazilian people. The anamnesis is
fundamental for the diagnosis of GERD, with special analysis of the typical and atypical symptoms
(duration, intensity, frequency, triggering and relief factors, evolution and impact on the life
quality). High digestive endoscopy and esophageal pHmetry are the most sensitive diagnosctic
methods. The clinical treatment is useful in controlling the symptoms; however, the great problem
is keeping the patients asymptomatic over time. Surgical treatment is indicated for patients who
required continued drug use, intolerant to the drugs and with complicated forms of GERD.

INTRODUO

doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) uma das mais importantes


afeces digestivas, tendo em vista as elevadas e crescentes incidncias,
a intensidade dos sintomas e a gravidade das complicaes. definida
como sendo a condio que se desenvolve quando o refluxo do contedo gstrico
causa sintomas e ou complicaes33. uma das causas mais freqentes de consultas
gastroenterolgicas em pacientes ambulatoriais, comprometendo de forma significativa
a qualidade de vida dos seus portadores43.
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

O objetivo desta reviso foi atualizar os dados sobre o


tratamento da DRGE e verificar novas tendncias no diagnstico
e tratamento, revisando as experincias brasileira e internacional.

MTODO
Sintomas
Um estudo populacional foi efetuado em 22 cidades de
diferentes regies do Brasil, envolvendo 13959 adultos com
idade superior a 16 anos. Os participantes responderam a um
questionrio com respeito queixa de pirose e sua freqncia.
A prevalncia de pirose ocorrendo mais de uma vez por semana
foi observada em 11,9% dos participanteso que equivaleria a
20 milhes de brasileiros portadores da DRGE34.
Num estudo similar, Oliveira et al. (2005)40 examinaram
3934 indivduos residentes na cidade de Pelotas (Rio Grande
do Sul), com relao a sintomas de pirose e ou amargor na
boca. Os autores referem que 31,3% da populao investigada
apresentaram os sintomas, pelo menos semanalmente. A
associao com sexo feminino e aumento da idade e estresse
foi observada nos dois estudos populacionais6.
Valores semelhantes e por vezes at superiores
foram relatados em outros pases ocidentais. Os pases
do mundo oriental (ndia 7,5%; Malsia 3,0%; China
0,8%) apresentam taxas bem inferiores, sugerindo possvel
participao de fatores ambientais, alimentares e at mesmo
raciais na determinao da DRGE.
O mecanismo facilitador do refluxo gastroesofgico
mais relevante o relaxamento transitrio do esfncter inferior
do esfago (RTEIE). Ele pode durar de 5 a 35 s, no guarda
relao com a deglutio e ocorre quando h distenso do
fundo gstrico por alimento ou gs5,31.
Alm da RTEIE, outros fatores esto implicados na
fisiopatologia da DRGE, tais como hipotonia do esfncter
inferior do esfago (EIE), alterao na barreira anti-refluxo
gastroesofgico decorrente da hrnia hiatal por deslizamento,
peristaltismo esofagiano inadequado, leso da mucosa
esofagiana, obesidade, gravidez e uso de estrgenos5,17,24.
Os portadores da DRGE, mormente aqueles com
evoluo de longa data, podem apresentar complicaes, tais
como esfago de Barrett (BE), estenose pptica e hemorragia.
A mais importante delas o EB por sua predisposio em
progredir para adenocarcinoma. O EB acomete 10 a 15%
dos refluidores crnicos e consiste na subtituio do epitlio
escamoso esofgico, em geral de sua posio distal, por
epitlio colunar glandular contendo clulas calciformes21.
Outra complicao grave a estenose pptica, sendo mais
frequente naqueles com esofagite grave, cursando com
disfagia decorrente da obstruo esofgica. A hemorragia
a complicao menos frequente, sendo provocada pelas
lceras esofagianas.
Diagnstico
A principal ferramenta para o diagnstico da DRGE
a histria clnica. A anamnese deve identificar os sintomas
caractersticos, sua durao, intensidade, frequncia, fatores
desencadeantes e de alvio, padro de evoluo no decorrer do
tempo e impacto na qualidade de vida33. Os sintomas tpicos
relatados pela maioria dos pacientes so pirose e regurgitao
cida. A pirose definida como sensao de queimao
retroesternal que se irradia do manbrio esternal at a base
do pescoo. Ela ocorre em geral 30-60 min aps a ingesto
de alimentos, especialmente se a refeio for copiosa, ou rica
em gordura ou cido, podendo ser aliviada aps a ingesto de
anticido, ou mesmo gua32. A regurgitao cida o retorno
do contedo cido at a cavidade oral.
Se o paciente apresenta estes sintomas no mnimo duas
vezes por semana, em perodo de quatro a oito semanas ou
mais, o diagnstico da DRGE deve ser suspeitado. Deve ser

lembrado, entretanto, que pacientes com outras doenas


tais como lcera pptica, gastrite e cncer gstrico podem
tambm referir estes sintomas.
Alm dessas, outras manifestaes clnicas podem ser
decorrentes do refluxo gastroesofgico. So as manifestaes
atpicas, sendo as mais referidas a dor torcica no coronariana, as
respiratrias (tosse e asma brnquica), as otorrinolaringolgicas
(disfonia, pigarro e sensao de globo farngeo) e as orais
(eroso dental, aftas, halitose)1,14,15,22,37 (Tabela 1).
TABELA 1 - Manifestaes tpicas e atpicas da DRGE
Manifestaes
tpicas
Pirose
Regurgitao
cida

Manifestaes atpicas
OtorrinoOrais
laringolgicas
Tosse crnica
Asma
Rouquido
Eroso dentria
Pigarro
Otite
Halitose
Pneumonia
Sinusite
Afta
Bronquiectasia
Pulmonares

Pacientes com manifestaes atpicas podem no


apresentar sintomas tpicos da DRGE. Os critrios de seleo
para se investigar o refluxo gastroesofgico em pacientes
com tosse crnica incluem ausncia de tabagismo e de
irritantes ambientais, excluso de asma, secreo ps-nasal e
radiografias de trax e seios da face dentro da normalidade1.
Os pacientes com manifestaes otorrinolaringolgicas
procuram inicialmente especialista nesta rea, o qual realiza
laringoscopia podendo demonstrar presena de leses
-edema, eritema, ndulos em prega vocal e granulomas -, as
quais no so especficas da DRGE22.
Mtodos diagnsticos
Em pacientes com idade mdia de 54 anos, a presena
de pirose e regurgitao cida apresenta sensibilidade de 67%
e especificidade de 77% no diagnstico da DRGE33. Sendo
assim, a confirmao do diagnstico da DRGE necessita de
exames subsidirios descritos a seguir.
Endoscopia digestiva alta
o exame de escolha na avaliao de pacientes com
sintomas da DRGE, tendo indicao naqueles com sintomas
crnicos, com idade superior a 40 anos e com sintomas
de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda de peso,
hemorragia digestiva, nusea, vmitos e histria familiar de
cncer. A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar outras
afeces, tais como lcera pptica, monilase esfgica, cncer
do estmago e esofagite eosinoflica, que tambm apresentam
sintomas disppticos. Alm disso, este exame permite visualizar
eroses (solues de continuidade limitadas mucosa, com
pelo menos 3 mm de extenso, com depsito de fibrina e
permeao neutroflica do epitlio, caracterizando a esofagite),
lceras (solues de continuidade que atingem pelo menos a
camada muscular da mucosa), estenose pptica de esfago
de Barrett5. Outras leses podem tambm ser observadas
- edema, eritema e friabilidade -, as quais no permitem o
diagnstico da DRGE, tendo em vista a subjetividade.
Vrias classificaes foram propostas para caracterizar a
intensidade da esofagite de refluxo, sendo que a mais utilizada
em nosso pas a de Los Angeles (Tabela 2). Vale lembrar,
entretanto, que o diagnstico de esofagite observado
em apenas 40% dos pacientes com a DRGE e a gravidade
da esofagite no mostra correlao com a intensidade dos
sintomas20. Nasi et al. (2001)38 discordam desta afirmao
pois observaram pirose intensa em 37,5% dos pacientes com
esofagite erosiva e em 10,3% naqueles sem eroso (p<0,01).
A complementao do exame endoscpico com
bipsia no deve ser conduta de rotina, estando reservada
para situaes especiais, tais como estenose, lcera e esfago
de Barrett.

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TABELA 2 - Classificao endoscpica de Los Angeles


Grau Achado
A Uma ou mais eroses menores do que 5 mm
Uma ou mais eroses maiores do que 5 mm em sua maior
B
extenso, no contgua entre os pices de sua pregas esofgicas
Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo
C
menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do rgo
D Eroses ocupando pelo menos 75% da circunferncia do rgo

Exame radiolgico contraste do esfago


Este exame possui baixa sensibilidade e especificidade
para o diagnstico da DRGE, devendo ser solicitado quando
o paciente refere disfagia e ou odinofagia, pois ele avalia a
morfologia do esfago, demonstrando a presena de estenose
e condies que favorecem o refluxo gastroesofgico, tais
como hrnia hiatal por deslizamento e ngulo esfago
gstrico anormal37.
Manometria esofgica computadorizada
A manometria esofgica no utilizada para fins
diagnsticos; porm, ela fornece informaes muito teis
ao avaliar o tnus pressrico dos esfncteres esofagianos e a
atividade motora do corpo esofgico. Ela posui valor preditivo
na evoluo da doena. Assim o diagnstico de hipotonia
acentuada do EIE (menor que 10 mm Hg) sinaliza para o
tratamento clnico de manuteno ou mesmo indicao de
fundoplicatura. Andreollo et al. (2010)3 observaram hipotonia
do EIE em 29,5% de pacientes submetidos a fundoplicatura
laparoscpica.
Outras indicaes da manometria esofgica so:
a) localizao dos esfncteres esofagianos, informao
indispensvel para o correto posicionamento dos sensores de
pHmetria; b) diagnstico de distrbios motores especficos,
tais como acalsia, doenas do colgeno, aperistalse e
hipocontratilidade acentuada; c) anlise da atividade motora
no pr-operatrio de fundoplicatura, tendo como objetivo
assegurar-se das condies funcionais do esfago em se
adaptar vlvula anti-refluxo gastroesofgico19,37.
Cintilografia esofgica
Este exame demonstra o refluxo gastroesofgico aps
ingesto de contraste marcado com tcnesio99. tcnica no
invasiva que pode ser utilizada para o diagnstico da DRGE
em crianas. Entretanto, exame caro e pouco disponvel43.
pHmetria esofgica prolongada
Mtodo especfico e sensvel para o diagnstico de
refluxo gastroesofgico e sua correlao com sintomas (ndice
de sintomas). Alm de diagnosticar a presena e a intensidade
do refluxo gastroesofgico, este exame caracteriza o padro
do mesmo, ou seja, se ortosttico, supino ou bi posicional26.
O exame est indicado nas seguintes situaes: a)
diagnstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal;
b) caracterizao do padro do refluxo gastroesofgico; c)
participao do refluxo cido nas manifestae atpicas do
refluxo gastroesofgico. Nessa situao aconselhvel que o
exame seja realizado com cateter de no mnimo dois canais
de registro, ficando um posicionado no esfago distal e o
segundo no esfncter superior do esfago ou acima dele,
o que permite o diagnstico de refluxos gastroesofgico
e laringofarngeo respectivamente; d) estudo da recidiva
de sintomas no ps-operatrio; e) avaliao da eficcia do
tratamento clnico37.
Nos pacientes com pHmetria normal, porm com
resposta favorvel aos inibidores de bomba de prtons,
impe-se o diagnstico de doena do refluxo no erosiva.
Outra situao relativamente comum aquela na qual o
paciente apresenta pHmetria normal, ndice de sintomas
negativo e falta de resposta aos inibidores de bomba de
212

prtons, fatos que indicam o diagnstico de pirose funcional.


pHmetria esofgica prolongada sem fio (cpsula Bravo)
Este mtodo tem como vantagens oferecer mais
conforto para o paciente, registro do pH esofgico por tempo
mais prolongado (at 96 horas), alm de evitar o deslocamento
do cateter, que pode ocorrer na pHmetria convencional. A
cpsula fixada temporariamente por suco na mucosa do
esfago distal de onde transmite, via telemetria, sinais para o
receptor que preso ao cinto do paciente e analisados por
computador. A cpsula se desprende espontaneamente e
eliminada pelo tubo digestivo. A utilizao deste mtodo
muito restrita no Brasil, devido ao elevado custo da cpsula43.
Azzar et al. (2012)21, aps realizar estudo comparativo entre
os dois mtodos de pHmetria esofgica, convencional e sem
fio, concluram que os dois tm capacidade semelhante de
diagnosticar o refluxo gastroesofgico patolgico.
Teste de Bernstein
teste provocativo de perfuso da mucosa esofagiana
com soluo diluda de cido clordrico. O aparecimento de
sintomas durante a perfuso associado sensibilidade e
especificidade em torno de 80%. Seus resultados, entretanto,
so do tipo qualitativo somente, no sendo possvel a
quantificao do refluxo gastroesofgico. Seu uso no exerccio
clnico est praticamente abandonado com o advento da
pHmetria esofgica de 24 horas10.
Impedanciometria esofgica
Este mtodo novo que demonstra os movimentos
antergrados e retrgrados do refluxato. Quando associado
pHmetria (impedanciopHmetria esofgica) avalia tambm
a natureza fsica (lquido, gasosa ou mista) e qumica (cido,
no cido, levemente cido). Assim o exame fornece o
diagnstico do refluxo lquido, gasoso ou misto, se cido
ou no cido. Nos pacientes refratrios ao tratamento com
inibidores de bomba de prtons, o diagnstico de refluxo
no cido constitui indicao para o tratamento cirrgico,
pois a fundoplicatura elimina os dois tipos de refluxo37.
Teste teraputico
Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas
tpicas de DRGE e sem manifestaes de alarme pode ser
institudo o tratamento com inibidores de bomba de prtons
em dose plena por quatro semanas, associado s medidas
comportamentais (Tabela 3). O teste considerado positivo
quando os sintomas so abolidos, sugerindo fortemente o
diagnstico de DRGE5.
TABELA 3 - Medidas comportamentais sugeridas pelo III
Consenso Brasileiro da DRGE
1. Elevao de 15 cm da cabeceira da cama.
Moderar a ingesto dos seguintes alimentos na dependncia
2. da correlao com sintomas: ctricos, caf, bebidas alcolicas e
ou gasosas, menta, hortel, tomate, chocolate.
Cuidados especiais com medicamentos potencialmente de
3. risco: anticolinrgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de
clcio, alendronato.
4. Evitar deitar-se nas duas horas posteriores s refeies.
5. Evitar refeies copiosas.
6. Suspenso do fumo.
7. Reduo do peso corporal em obesos.

Tratamento
A abordagem teraputica da DRGE inclui duas modalidades,
o tratamento clnico e cirrgico, cuja escolha depende das
caractersticas do paciente (idade, aderncia ao tratamento,
preferncia pessoal, presena de comorbidades), alm de outros
fatores tais como, resposta ao tratamento, presena de eroses
na mucosa esofagiana, sintomas atpicos e complicaes10.

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

Tratamento clnico
O tratamento clnico tem por objetivos aliviar os
sintomas, cicatrizar as leses da mucosa esofagiana e
prevenir o desenvolvimento de complicaes. Ele se baseia
em medidas no farmacolgicas e farmacolgicas.
Tratamento no farmacolgico
O tratamento no farmacolgico diz respeito s
medidas comportamentais (Tabela 3). Nos ltimos anos, estas
recomendaes tm sido contestadas por alguns autores,
alegando que no existe respaldo cientfico para elas, alm do
que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes30. Castro
et al. (2000)12 referem que tais medidas no trazem quase
nenhum benefcio para a imensa maioria dos pacientes com a
DRGE. Entretanto, tais recomendaes so consideradas teis
e j so consagradas pelo tempo.
Alm das recomendaes, deve-se individualizar a
dieta dos pacientes, levando em considerao as queixas
particulares com relao a cada alimento. Tais medidas
melhoram a relao mdicopaciente e aumentam a adeso
ao tratamento20.
Tratamento farmacolgico
Vrios frmacos podem ser utilizados no tratamento
da DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha so os
inibidores de bomba de prtons (IBP), que inibem a produo
de cido pelas clulas parietais do estmago, reduzindo a
agresso do esfago representada pelo cido. O omeprazol
o IBP largamente empregado em nosso pas, sendo fornecido
gratuitamente pelo Ministrio da Sade para a populao
de baixa renda.
Os IBP em dose plena devem constituir
o tratamento de escolha inicial por perodo de quatro a
oito semanas. Se o paciente no apresentar abolio dos
sintomas, a dose deve ser dobrada, isto , antes do desjejum
e antes do jantar.
A DRGE erosiva responde de maneira satisfatria
ao tratamento clnico18,36. Entretanto, aps a retirada da
medicao, observa-se retorno dos sintomas. Isto acontece
pelo fato de se tratar de doena crnica, necessitando
portanto de administrao crnica do IBP. Este o chamado
tratamento de manuteno, no qual deve ser administrada
a mnima dose capaz de manter o paciente assintomtico.
A teraputica a longo prazo eficaz, no se observando a
ocorrncia de displasia ou neoplasia. Esta foi a concluso a que
chagaram Klinkenberg-Knoll et al. (2000)25, aps acompanhar
230 pacientes com a DRGE em uso da IBP, durante 11 anos.
Todavia deve ser enfatizado que este tipo de tratamento
exige elevada dose de disciplina, pois ele deve ser associado
s restries alimentares e de hbitos de vida. Observa-se na
prtica diria que os pacientes jovens no conseguem aderir.
Eles podem se beneficiar do tratamento sob demanda, ou
seja, uso irregular do medicamento conforme a necessidade.
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os
procinticos so considerados drogas de segunda linha. Eles
atuam bloqueando os receptores da histamina existentes
nas clulas parietais, reduzindo a secreo de cido. Os mais
utilizados so a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a
nizatidina20.
Os procinticos tm a propriedade de acelerar o
esvaziamento gstrico, porm no tm ao sobre os
relaxamentos transitrios do esfncter inferior do esfago. Os
mais empregados so a metoclopramida e a domperidona e
devem ser indicados quando o componente de gastroparesia
estiver presente.
Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos
receptores H2 da histamina, pode-se prescrever os anticidos,
alginatos e sucralfato, os quais promovem alvio sintomtico
passageiro.
Especial cuidado deve ser dispensado s grvidas,
considerando o eventual efeito teratognico das drogas. Deve

ser esclarecida a importncia das medidas comportamentais


e evitar o uso de medicamentos com absoro sistmica.
Recomenda-se o uso de anticidos. Caso ocorra manuteno
dos sintomas, pode-se recorrer prescrio dos antagonistas
dos receptores da histamina. Dos agentes sistmicos, apenas
os antagonistas dos receptores dos receptores da histamina
so seguros para utilizao durante a lactao, pois a maioria
das drogas excretada pelo leite5.
Em que pese a grande contribuio dos IBP no
tratamento da DRGE, 20 a 42% dos pacientes no respondem
de maneira satisfatria, a chamada DRGE refratria. Segundo
Moraes Filho (2012)34, as primeiras causas da DRGE refratria
so: pirose funcional, falta de aderncia ao tratamento, erro
de prescrio, diferenas genotpicas, refluxo gastroesofgico
no cido, doenas autoimunes, esofagite eusinoflica
e erro de diagnstico. O autor refere ainda que a DRGE
pode estar associada hipersensibilidade visceral, a qual
interfere no quadro clnico, aumentando a intensidade dos
sintomas. Esta situao pode melhorar com a administrao
de antidepressivos tricclicos (amitriptilina) e inibidores da
recaptao da serotonina (fluoxetina).
Pesquisas recentes tm mostrado que novas drogas
podem ser utilizadas nos pacientes com a DRGE e refratrios
ao tratamento com IBP. Tais drogas atuam sobre os
relaxamentos transitrios do EIE, inibindo-os. Uma das drogas
promissoras o cido gama aminobutrico tipo B (gaba B).
assim os pacientes com refluxo no cido ou fracamente
cido poderiam ser tratados com esta droga9.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico est indicado para os pacientes
que necessitam usar a medicao ininterruptamente, os
intolerantes ao tratamento clnico prolongado e nas formas
complicadas da doena. Herbella & Patti (2010)24 referem que
o tratamento cirrgico deve ser indicado tambm nas mulheres
menopausadas e com osteoporose, tendo em vista a possvel
interferncia dos IBP na absoro de clcio. A grande dificuldade
do tratamento clnico no consiste em controlar os sintomas,
mas em manter os pacientes assintomticos ao longo do tempo.
O tratamento cirrgico consiste na confeco de uma
vlvula anti-refluxo gastroesofgica realizada com o fundo
gstrico (fundoplicatura) e foi descrita por Nissen (1956)39.
Ela corrige o defeito anatmico, pois reduz a hrnia hiatal por
deslizamento, presente em 89% dos refluidores patolgicos31.
Alm disso, ela restaura a competncia do esfncter inferior
do esfago, fato demonstrado por pesquisas experimentais
e clnicas23,24,28,41.
Existem trs tipos principais de operao para o
tratamento da DRGE: a fundoplicatura total (Nissen), na qual
h envolvimento total do esfago (360o), a parcial (Toupet) e
a mista, introduzida em nosso pas por Brandalise & Aranha
(1996)8 (Figura 1).
No incio da dcada de 90, foi observado aumento
significativo das indicaes de cirurgia para o tratamento da
DRGE. Este fato incidiu com a descrio da fundoplicatura
videolaparoscpica por Dallemagne et al. (1991)36. Esta tcnica
permite acesso cavidade abdominal sem a necessidade de
grandes incises, permitindo a realizao da operao com
total reproduo do mtodo consagrado na via laparotmica,
constitui-se no grande avano da cirurgia, alcanando grande
sucesso28. As vantagens da fundoplicatura videolaparoscpica
so vrias, destacando-se a diminuio da dor no psoperatrio, rpida recuperao, alta hospitalar precoce,
reintegrao s atividades dirias e ao trabalho em curto
perodo de tempo, aspecto esttico favorvel, com mnima
mudana no estilo de vida28. Alm disso, o tamanho reduzido
das incises e a mnima dor ps-operatria permitem a
deambulao precoce dos pacientes e recuperao rpida
dos movimentos do diafragma, reduzindo o desenvolvimento
de complicaes respiratrias13.

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FIGURA 1 - Procedimento de fundoplicatura de Brandalise


& Aranha8
Resultados excelentes e bons tm sido observados
em 90 a 93% dos pacientes submetidos a este tipo de
tratamento11,13,19,24,28.
A perfurao do esfago ou estmago considerada
a complicao mais importante da fundoplicatura
videolaparoscpica, cuja evoluo fatal na maioria dos
casos. Esta complicao ocorre em nmero reduzido de
pacientes (0,5 a 2%) e diminui de maneira significativa com
a experincia do cirurgio. Dentre as complicaes tardias,
a disfagia cuja incidncia de 8%, ocorre em maior nmero
nos pacientes submetidos fundoplicatura total, cuja
evoluo benigna na maioria dos casos. A persistncia do
sintoma exige dilatao endoscpica ou at reoperao,
com remisso total. Andrade et al. (2012)2 analisaram
a qualidade de vida de 43 pacientes submetidos ao
tratamento cirrgico da DRGE e referem que 58,1% deles
estavam muito satisfeitos com o resultado da operao e
37,2% satisfeito.
A indicao absoluta do tratamento cirrgico na
DRGE diz respeito s complicaes da doena.
Vrios fatores devem ser analisadas antes de se propor
a operao para os portadores de esfago de Barrett,
sendo a idade, a extenso da leso, a presena e o grau
de displasia os mais importantes. Durante vrios anos,
postulou-se que a metaplasia intestinal no apresentava
regresso aps a instituio de tratamento clnico ou
cirrgico. Todavia, pesquisas recentes tm demonstrado
o contrrio, derrubando o mito. Gurski et al. (2003)21
avaliaram 91 pacientes com EB, os quais foram submetidos
ao tratamento clnico (14 pacientes) e cirrgico (n=77). Os
autores demonstraram regresso das leses em 36,4% dos
operados e em 7,1% daqueles submetidos a tratamento com
IBP. A regresso ocorreu mais nos pacientes com EB curto
(menos que 3 cm de extenso) do que no longo. Resultado
semelhante foi observado por Carvalho et al. (2011)11, que
tambm observaram regresso da leso (63,8%), porm
um evoluiu para adenocarcinoma. Szachnowicz et al.
(2012)44 referem que aps operar 221 pacientes com EB,
observam regresso da leso em 8,9% deles; entretanto,
trs mostraram progresso para adenocarcinoma.
214

A anlise das pesquisas permite concluir que o


tratamento cirrgico mais eficiente em regredir a
metaplasia, a qual ocorre mais naqueles com EB curto,
entretanto, no se pode afirmar que os pacientes operados
esto livres de desenvolver degenerao maligna, exigindo
seguimento endoscpico, principalmente quando a leso
longa (igual ou maior que 3 cm), pois neste grupo a
progresso para o cncer mais comum44.
Nos pacientes com EB curto e assintomtico,
principalmente os idosos, vlida a conduta conservadora,
na qual se administra o IBP em dose plena, duas vezes
ao dia, associado a seguimento endoscpico. Isto se a
leso no apresentar displasia, ou se a displasia for de
baixo grau. Naqueles com EB longo, mesmo assintomtico
aconselhvel a conduta cirrgica, realizando-se a
fundoplicatura total, principalmente nos jovens, pois o
risco de degenerao maligna maior.
A esofagectomia subtotal transhiatal est reservada
para os pacientes com EB associado displasia de alto
grau, precedida de IBP por trs meses, novas bipsias e
confirmao do diagnstico por dois patologistas.
A estenose pptica outra complicao da DRGE
com baixa incidncia, aps a introduo dos IBP. A
fundoplicatura precedida de dilatao endoscpica tem
mostrado resultados favorveis. Outra complicao
incomum a hemorragia, a qual requer tratamento clnico,
com dose dupla de IBP por perodo no inferior a oito
semanas.
O binmio DRGEobesidade ocorre com frequncia,
em decorrncia da epidemia mundial de obesidade7. Nesta
eventualidade, a fundoplicatura no deve ser realizada, pois
os ndices de recidiva no so desprezveis42. A conduta
mais adequada encaminhar os pacientes com ndice de
massa corporal maior que 35 kg/m2 para o especialista em
cirurgia baritrica, a qual tem mostrado bons resultados na
remisso dos sintomas da DRGE.
Em relao ao tratamento cirrgico dos pacientes
com manifestaes extra-esofagianas, maior nmero
de indicaes de fundoplicatura para os refluidores
crnicos com queixas respiratrias a norma. Lopes et
al. (2013)27 referem resultados satisfatrios aps realizar
fundoplicatura em pacientes com asma, com melhora
significativa da qualidade de vida. As manifestaes
otorrinolaringolgicas so relativamente frequentes,
sendo a rouquido a mais referida. Todavia os refluidores
com rouquido em geral so profissionais que utilizam a
voz, tais como os professores, religiosos e vendedores29.
O tratamento clnico com IBP em dose plena duas vezes
ao dia associado a sesses semanais de fonoterapia tem
mostrado bons resultados, sendo o procedimento cirrgico
conduta de exceo45.

CONCLUSES
A DRGE grande problema de sade pblica e afeta
12% da populao brasileira. O anamnese fundamental
para o diagnstico da DRGE, com ateno especial
aos sintomas tpicos e atpicos (durao, intensidade,
freqncia, fatores desencadeadores e relevantes,
evoluo e impacto na qualidade de vida). A endoscopia
digestiva alta e a pHmetria esofagiana so os mtodos
mais sensveis de diagnstico. O tratamento clnico a
norma no controle dos sintomas; entretanto, o grande
problema manter os pacientes assintomticos. O
tratamento cirrgico indicado para os pacientes que
requerem uso contnuo de frmacos, que so intolerantes
aos frmacos e que apresentam as formas complexas da
DRGE.

ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(3):210-215

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

REFERNCIAS
1. Abraho-Junior LJ, Lemme EMO. Manifestaes extra-esofgicas
da DRGE. J Bras Med. 2012; 100(5):17-21.
2. Andrade FJC, Almeida ER, Santos MTBR,Soares-Filho E, Lopes JB,
Silva RCV. Qualidade de vida do paciente submetido cirurgia
videolaparoscpica para tratamento para doena do refluxo
gastroesofgico. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2012; 25(3):154-160.
3. Andreollo NA, Lopes LR, Coelho-Neto JS. Doena do refluxo
gastroesofgico: qual a eficcia dos exames no diagnstico? Arq
Bras Cir Dig. 2010; 23(1):6-10.
4. Azzam RS, Sallum RAA, Brando JF, Navarro-Rodrigues T, Nasi
A. Comparative study of two modes of gastroesophageal relux
measuring: conventional esophageal monitoring and wireless pH
monitoring. Arq Gastroenterol. 2012; 49(2):107-112.
5. Barczinski T, Moraes-Filho JPP. Doena do refluxo gastroesofgico
na mulher. Rev Bras Med. 2006; 63(12):160-168.
6. Barros GSS. Doena do refluxo gastroesofgico prevalncia,
fatores de risco e desafios. Arq Gastroenterol. 2005; 42(2):71-72.
7. Biccas BN, Lemme EMO, Abraho Jr LJ, Aguero GC, Alavarez A,
Schechter RB. Maior prevalncia de obesidade na doena do
refluxo gastroesofgico erosiva. Arq Gastroenterol. 2009; 46:15-19.
8. Brandalise NA, Aranha NC. Doena do refluxo gastroesofgico:
tcnica operatria. In: Marchesini JB, Malafaia O. Doena do
refluxo gastroesofgico. So Paulo, Atheneu, 1996, p.171-190.
9. Calado AF, Fernandes e Silva C, Menezes AC, Araujo-Filho I,
Medeiros AC. Surgical treatment for gastroesophageal reflux
disease. J Surg Cl Res. 2013; 4(1):19-25.
10. Camacho-Lobato L. Doena do refluxo gastroesofgico. RBM Rev
Bras Med. 2001; 58(8):550-561.
11. Carvalho GL, Lira LHL, Chaves EFC, Silva JSN, Rocha RG, Brandt
CT. Laparoscopic anti-reflux surgery promotes regression or
disappearance of Barretts esophagus, but does not eliminate
the risk of esophageal adenocarcinoma. Bras J Video Sur. 2011;
4(1):15-20.
12. Castro LP, Brito EM, Coelho LGV. Doena do refluxo gastroesofgico.
Rev Bras Med. 2000; 57(11):1214-1232.
13. Coelho JCV, Wiederkehr JC, Campos ACL, Andrigueto PC, Pinho
RV, Bonin EA. Complicaes do tratamento laparoscpico da
doena do refluxo gastroesofgico. Experincia de 600 casos. Rev
Col Bras Cir. 2000: 26(4):237-242.
14. Correa MCCSF, Lerco MM, Cunha MLRS, Henry MACA. Salivary
parameters and teeth erosions in patients with gastroesophageal
reflux disease. Arq Gastroenterol. 2012; 49(3):214-218.
15. Correa MCCSF, Lerco MM, Henry MACA. Estudo das alteraes
na cavidade oral em pacientes com doena do refluxo
gastroesofgico. Arq Gastroenterol. 2008; 45(2):132-136.
16.
Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C. Laparoscopic Nissen
fundoplication: a preliminary report. Surg Lapar Endosc. 1991;
1:138-139.
17. El-Serag HB, Graham DY, Satia J, Rabenek L. Obesity is na
independent risk factor for GERD symptoms and erosive
esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005; 100:1243-1250.
18. Freitas JA, Lima LMP, Ranieri, JL,Olivieri JC, Fragoso HJ, Chinzon D.
Avaliao da eficcia segurana e tolerabilidade de rabeprazol
no tratamento de doenas cido-ppticas. Arq Gastroenterol.
2002; 39(1):60-65.
19.
Funes HLX, Anai GK, Santos MCL, Leite APM, Salvador FC.
Videolaparoscopia no tratamento da doena do refluxo
gastroesofgico. Rev Col Bras Cir. 2000; 27(5):312-315.
20. Galvo-Alves J. Doena do refluxo gastroesofgico. J Bras Med.
2012; 100(3):67-71.
21. Gurski RG, Peters JH, Hagen J, De Meester SR, Bremmer CG,
Chandrasoma PT, De Meester TR. Barretts esophagus can and
does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and
predictive features. J Am Coll Surg. 2003; 169(5):706-713.
22. Henry MACA, Martins RHG, Lerco MM, Carvalho LR, LamnicaGracia VC. Gastroesophageal reflux disease and vocal disturbances.
Arq Gastroenterol. 2011; 48(2):98-103.
23. Henry MACA, Motta DCP, Silva RA. Avaliao manomtrica do esfago
distal de coelhos submetidos a fundoplicatura total laparotmica e
laparoscpica. Arq Gastroenterol. 2002; 39(2):106-110.
24. Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From
pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010;
16(30):3745-3749.

25. Klinkenberg-Knol EC, Nelio F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard


P, Lloyd D, Havre N, Frame MH, Roman J, Walan A; Long-Term
Study Group. Long-term omeprazole treatment in resistant
gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on
gastric mucosa. Gastroenterology 2000: 118:1-9.
26. Lemme EMO, Almeida SM, Firman CG, Pantoja JP, Nascimento FAP.
pHmetria esofagiana prolongada avaliao de 170 exames. Arq
Gastroenterol. 1997; 34:71-77.
27. Lopes LR, Bertanha L, Silva PR, Vedan AB, Carvalheiro AP, CoelhoNeto JS, Tercioti Junior V, Andreollo NA. Avaliao cirrgica
laparoscpica anti-refluxo nos portadores de sintomas extra
esofgicos relacionados asma na DRGE. Arq Gastroenterol. 2013;
50 Suplemento. p.44.
28. Lopes LR, Brandalise NA, Andreollo NA, Leonardi LS. Tratamento
cirrgico videolaparascpica da doena do refluxo gastroesofgico:
tcnica de Nissen modificada resultados clnicos e funcionais.
Rev Ass Med Brasil. 2001; 47(2):141-148.
29. Martins RHG, Branco A, Tavares ELM, Iyomassa RM, Carvalho
LR, Henry MACA. Laryngeal and voice disorders in patients with
gastroesophageal symptoms. Correlation with pH monitoring.
Acta Cir Bras. 2012; 27(11):821-828.
30. Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures
in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux
disease. Amer J Gastroenterol. 2000; 95(10):2692-2697.
31.
Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, Blackshaw LA, Dent J.
Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenteroloy.
1995; 109(2):601-610.
32. Moraes-Filho JPP, Cecconello I, Gama-Rodrigues JG, Castro LP,
Henry MA, Meneghelli UG, Quigley E and the Brazilian Gerd
Consensus Group. Brazilian Consensus on gastroesophageal reflux
disease: proposals of assessment, classification and management.
Amer J Gastroeneterol. 2002; 97(2):241-248.
33. Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodrigues T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon
D, Bernardo W and the Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines
for the diagnosis and management of GERD : An evident-based
consensus. Arq Gastroenterol. 2010; 47:99-115.
34. Moraes-Filho JPP. Doena do refluxo gastroesofgico de difcil
tratamento. RBM Rev Bras Med. 2012; 69(12):41-46.
35. Moraes-Filho JPP. Doena do refluxo gastroesofgico. RBM Rev
Bras Med. 2007; 64(8):348-354.
36.
Moretzsohn LD, Brito EM, Reis MSF, Coelho GV, Castro LP.
Assessment of effectiveness of different dosage regimens of
pantoprazole in controlling symptoms and healing esophageal
lesions of patients with mild erosive esophagitis. Arq Gastroenterol.
2002; 39(2):123-125.
37. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo
gastroesofgico: reviso ampliada. Arq Gastroenterol. 2006;
43(4):334-340.
38.
Nasi A, Moraes-Filho JPP, Zilberstein B, Cecconelo I, GamaRodrigues J. Doena do refluxo gastroesofgico: comparao
entre as formas com e sem esofagite, em relao aos dados
demogrficos e s manifestaes sintomticas. Arq Gastroenterol.
2001; 38(2):109-115.
39. Nissen R. Gastropexy as the alone procedure in the surgical repair
of hiatus hrnia. Am J Surg. 1956; 92:389-392.
40. Oliveira SS, Santos IS, Silva JFP. Prevalncia e fatores associados
a doena do refluxo gastroesofgico. Arq Gastroenterol. 2005;
42(2):116-121.
41. Oliveira WK, Henry MACA, Lerco MM. Avaliao manomtrica
do esfncter inferior do esfago de coelhos submetidos a
fundoplicatura total e parcial. Acta Cir Bras. 2004; 19(5):555-564.
42. Perez AR, Moncure AC, Rattner DW. Obesity adversely affects the
outcome of antireflux operations. Surg Endosc. 2001; 15:986-989.
43. Sarvat MA, Domingues GRS. Repercusses larngeas do refluxo
gastroesofagofaringea. In: Caldas Neto S, Mello Jr JF, Martins
RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico
Facial. Gen Roca Grupo Editorial Nacional: 2011, p 401-411.
44. Szachnowicz S, Seguro F, Sallum RAA, Nasi A, Moura EHG, Rocha J,
Cecconello I. Late endoscopic surveillance in Barretts esophagus
submitted to fundoplication. Is it worthwhile? Diseases of
Esophagus. 2012; 25 Supplement. P.64A.
45. Vashani K, Murugesh M, Hattiangadi G, Gore G, Keer V, Ramesh VS,
Sandur V, Bhatia SJ. Effectiveness of voice therapy in reflux related
with voice disorders. Diseases of Esophagus. 2010; 23:27-32.

ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(3):210-215

215