You are on page 1of 5

krankenkassennetz.

de GmbH Waisenhausring 6 D-06108 Halle (Saale)

Anschrift und Sitz


krankenkassennetz.de GmbH
Waisenhausring 6
D-06108 Halle (Saale)
Geschftsfhrer
Karsten Leidloff,
Jrgen Kunze

Antrag auf Mitgliedschaft

Kontaktdaten
Telefon : +49 (0)345 6826600
Telefax : +49 (0)345 6826629
E-mail : info@krankenkassennetz.de
Website : www.krankenkassennetz.de
Handelsregistereintrag
Amtsgericht Stendal, HRB 214944

Guten Tag,

Umsatzsteuer-ID
DE 235 828 638

vielen Dank fr Ihr entgegengebrachtes Vertrauen.


Um in die hkk zu wechseln gehen Sie wie folgt vor:
Checkliste zum Kassenwechsel
1. Kndigen Sie zunchst Ihre alte Krankenkasse (Musterkndigung in der Anlage).
Die Kndigungsfrist betrgt 2 Monate zum Monatsende.
2. Die alte Krankenkasse muss Ihnen binnen 14 Tagen eine Kndigungsbesttigung
zuschicken.
3. Sie senden den vollstndig ausgefllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag
zusammen mit der Kndigungsbesttigung im Freiumschlag zu uns. Alternativ
knnen Sie uns den Antrag auch zufaxen (0345/68266-29).
4. Die hkk sendet ihnen die Mitgliedsbescheinigung und die Chipkarte zu.
5. Sie legen die Mitgliedsbescheinigung der hkk bei Ihrem Arbeitgeber vor Ablauf der
Kndigungsfrist vor.
Wenn Sie vorher nicht selbst gesetzlich versichert waren brauchen Sie nicht zu kndigen
sondern knnen uns den Mitgliedsantrag direkt zuschicken. Bitte schreiben Sie dann genau
dazu, welcher Grund zum Wechsel in die hkk vorliegt.
Sollten Sie Familienmitglieder mitversichern fllen Sie bitte auch den
Familienversicherungsbogen aus.
Alle weiteren Formalitten rund um Ihre Mitgliedschaft erledigt die hkk fr Sie.
Mit freundlichen Gren

Jrgen Kunze
Geschftsfhrer

Persnliche Angaben
Frau

Herr

Ich mchte Mitglied bei der hkk werden ab

Herzlich willkommen bei der hkk!

Angaben fr die Versicherung bei der hkk

Ich bin

Name

Arbeitnehmer/in als

Vorname

Auszubildende/r

Geburtsdatum

Student/in

als

Staatsangehrigkeit

PLZ, Wohnort

Strae, Hausnr.

Telefon (tagsber)

PLZ, Wohnort

Mobil

Beschftigungsbeginn

E-Mail

Mein monatlicher Bruttoarbeitsverdienst betrgt


wchentliche Arbeitszeit

Name des Arbeitgebers

Strae, Hausnr.

EUR

Stunden

Rentenversicherungs-Nr.
Wenn Ihnen Ihre Rentenversicherungsnummer nicht vorliegt,
bentigen wir noch folgende Angaben:

Ich bin selbststndig ttig

Geburtsort

Ich habe mich von der Krankenversicherungs-/


Pflegeversicherungspflicht befreien lassen

Geburtsname
Ich habe mich von der Rentenversicherung befreien lassen
2

Angaben zum letzten Versicherungsverhltnis


Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt

Ich war unmittelbar vorher bei folgender Krankenkasse


Ich erhalte Versorgungsbezge (z. B. Betriebsrente, Pension)
Name
von

bis
Familienversicherung
Mitglied
Ich mchte meine Angehrigen (Ehegatte/Ehegattin, Kinder)
beitragsfrei mitversichern

familienversichert

Einer Abfrage der STIN ber die ZfA direkt beim Bundeszentralamt fr Steuern stimme ich zu.

Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten dauerhaft, auch ber eine Beendigung des Versicherungsvertrages oder eine erfolgte
Kndigung hinaus oder bis auf Widerruf zur schriftlichen und ggf. auch telefonischen Kontaktaufnahme durch die hkk gespeichert und genutzt
werden drfen, um mich ber Produkte und Leistungen der hkk zu informieren und zu beraten.

Ort, Datum

Unterschrift

4 0

Vertriebsschlssel (Interner Vermerk)

Hinweis: Die persnlichen Daten werden fr Zwecke der Kranken- und Pflegeversicherung
gem 284 SGB V gespeichert. Angaben zu Telefonnummer und E-Mail sind freiwillig.

www.krankenkasseninfo.de

krankenkassennetz.de GmbH

Steueridentifikationsnummer (STIN)

Ich bin mit der Datenbermittlung nach 10 Abs. 2 a EStG an die Finanzverwaltung einverstanden.

Persnliche Daten des Mitglieds und allgemeine Angaben


Versichertennummer

Vorname

Geburtsdatum

Telefonnummer 1)

Anlass fr die Anmeldung Ihrer Familienangehrigen

Familienstand

Ich war bisher

Name

Anmeldung von Familienangehrigen zum

ledig

Beginn meiner Mitgliedschaft

dauernd getrennt lebend

Geburt des Kindes

verheiratet /eingetragene Lebenspartnerschaft

Heirat

geschieden seit

Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehrigen

verwitwet

Sonstiges:

im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft versichert bei (Name der Krankenkasse):


im Rahmen einer Familienversicherung versichert bei (Name der Krankenkasse):
nicht gesetzlich krankenversichert

Mein Ehe-/Lebenspartner ist selbst versichert

nein

ja, bei (Name, Sitz der Krankenkasse):

Wichtig fr Sie: Nachfolgende Daten sind grundstzlich nur fr solche Angehrigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon
bentigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschlielich die Familienversicherung fr Ihre Kinder durchgefhrt
werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten/Lebenspartners und sofern der Ehegatte/Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschlge, die mit Rcksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einknften unbercksichtigt zu lassen.
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchfhrung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulssig ist. Stellen Sie deshalb
bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.

Persnliche Angaben der Familienangehrigen


Ehe-/eingetragene/r
Lebenspartner/in

Kind

Kind

Kind

Name (bei abweichenden Nachnamen


bitte eine Kopie der Heiratsurkunde bzw.
eines Abstammungsnachweises beifgen)
Vorname
Geschlecht

Verwandtschaftsverhltnis des Kindes


zum Mitglied (* die Bezeichnung leibliches Kind
ist auch bei Adoption zu verwenden)

leibliches Kind *
Stiefkind
Pflegekind
Enkelkind

leibliches Kind *
Stiefkind
Pflegekind
Enkelkind

leibliches Kind *
Stiefkind
Pflegekind
Enkelkind

Gemeinsames Kind der Ehepartner

Nein

Nein

Nein

Ja

Ja

Ja

Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehrigen
Die bisherige Versicherung endete am
Die bisherige Versicherung bestand bei
(Name der Krankenkasse)

Art der bisherigen Versicherung


Sofern zuletzt eine Familienversicherung
bestand, Name und Vorname der Person,
aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde
Die bisherige Versicherung besteht weiter bei
(Name der Krankenkasse/Krankenversicherung)
1)

Freiwillige Angabe

Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich

Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich

Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich

Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich

hkk_fami_012012_bestandskunden

ggf. abweichende Anschrift

krankenkassennetz.de GmbH

Geburtsdatum

Sonstige Angaben zu Familienangehrigen


Ehe-/eingetragene/r
Lebenspartner/in
Selbststndige Ttigkeit liegt vor

Nein

Monatlicher Gewinn aus selbststndiger


Ttigkeit (bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifgen)

Ja

Kind
Nein

EUR

Monatliches Bruttoarbeitsentgelt aus


geringfgiger Beschftigung
Wird Arbeitslosengeld II bezogen

Kind

Nein

Ja

EUR

EUR
Nein

Ja

Kind

EUR

EUR

Ja

Nein

Nein

EUR

EUR

Ja

Nein

Ja

EUR

Ja

Nein

Ja

Gesetzliche Rente, Versorgungsbezge,


Betriebsrente, auslndische Rente,
sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)

EUR

EUR

EUR

EUR

Sonstige regelmige monatliche Einknfte


im Sinne des Einkommensteuerrechts

EUR

EUR

EUR

EUR

Art der Einknfte


Hinweis: Regelmige Einknfte sind u. a. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfgiger Beschftigung, aus Kapitalvermgen sowie aus
Vermietung/ Verpachtung. Auch Sonderzahlungen (z. B. Urlaubs-/Weihnachtsgeld) mssen anteilig mit 1/12 bercksichtigt werden.

Schulbesuch / Studium
(bitte bei Kindern ab 23 Jahren eine aktuelle
Schul- oder Studienbescheinigung beifgen)

von

von

von

bis

bis

bis

Wehr- oder Zivildienst


(bitte Zeitraum angeben und eine
Dienstzeitbescheinigung beifgen)

von

von

von

bis

bis

bis

Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer fr familienversicherte Angehrige


Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.)
Die folgenden Angaben werden nur dann bentigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehrigkeit
Einwilligung und Datenschutz
Ich besttige die Richtigkeit meiner Angaben. ber nderungen werde ich Sie umgehend informieren: Das gilt insbesondere, wenn sich das
Einkommen meiner unter Punkt 2 angegebenen Familienangehrigen verndert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbststndiger
Ttigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Mit der Unterschrift erklre ich auch, die Zustimmung der Familienangehrigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben (bei getrennt lebenden Familienangehrigen reicht die Unterschrift des
Familienangehrigen aus).
Ich willige ein, dass die personenbezogenen Daten dauerhaft, auch ber eine Beendigung der Versicherung oder eine erfolgte Kndigung hinaus
oder bis auf Widerruf gegenber der hkk zur schriftlichen und ggf. auch telefonischen Kontaktaufnahme durch die hkk gespeichert und genutzt
werden drfen, um mich ber Produkte und Leistungen der hkk zu informieren und zu beraten.

Ort, Datum

Unterschrift des Mitglieds

Ort, Datum

ggf. Unterschrift der Familienangehrigen

Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen knnen, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind
fr die Feststellung des Versicherungsverhltnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschlielich
fr Rckfragen zu Ihrem Versicherungsverhltnis verwendet. Die Daten werden selbstverstndlich geschtzt.

krankenkassennetz.de GmbH

Porto
zahlt
Empfnger

krankenkassennetz.de GmbH
Antragsservice hkk
Waisenhausring 6
06108 Halle (Saale)

... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft


(1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden
(2) auf einen Briefumschlag kleben

Kndigungsbesttigung
Beitrittserklrung

(3) Beitrittserklrung und Kndigungsbesttigung in den


Umschlag legen
(4) und portofrei an die krankenkassennetz.de GmbH senden

Porto
zahlt
Empfnger

Antwort
krankenkassennetz.de GmbH

Alle weiteren Formalitten bernehmen wir fr Sie.

Waisenhausring 6
06108 Halle (Saale)