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Vitíligo

O que é?
O vitiligo é uma doença cutânea idiopática adquirida, não contageosa, que
provoca na epiderme manchas despigmentadas de diversos tamanhos e com
destruição focal ou difusa. Patologicamente, caracteriza-se pela redução no número
ou função dos melanócitos e pode ocorrer em qualquer segmento da pele. Os locais
mais comuns são o rosto, as mãos e os genitais. Quando afeta os olhos, em 10%
dos doentes provoca irite (inflamação da íris) e em 30% alterações da retina.
As manchas de vitiligo desenvolvem-se gradualmente ao longo da vida, com
maior incidência na meia idade. Os pelos localizados netas mancha tornam-se
brancos.
O local atingido fica bastante sensível ao sol, podendo ocorrer graves
queimaduras caso exposto ao sol sem protecção adequada, conferindo um risco
para o desenvolvimento de cancro da pele.
Este distúrbio pode aparecer em qualquer idade, sendo mais comum entre a
segunda e a quarta décadas de vida. Distribui-se igualmente entre pessoas de sexo
e raça diferentes.
Sem tratamento, na maioria dos casos, as lesões permanecem para sempre.
Com o tratamento adequado, a doença poderá ter uma melhor evolução através da
tentativa de uniformização da coloração da pele.

Qual a causa?
Esta doença é de causa desconhecida mas existe uma história familiar da
doença em 30% dos doentes e alguns fatores que podem acelerar o aparecimento
das manchas de vitiligo, como o stress físico e emocional.
Como explicado anteriormente, esta doença ocorre quando os melanócitos,
células formadoras de melanina, morrem ou deixam de produzir melanina –
pigmento que dá cor à pele, cabelo e olhos. Ainda não se sabe explicar porque é
que os melanócitos deixam de cumprir a sua função, mas acredita-se que seja uma
doença autoimune, ou seja, o sistema imunológico da pessoa ataca e destrói os
melanócitos.

Têm sido discutidas quatro hipóteses:
a) Hipótese imune: aberração da vigilância imune resulta em disfunção
ou destruição dos melanócitos.
b) Hipótese neural: um mediador neuroquímico destrói os melanócitos
ou inibe a produção de melanina.
c) Hipótese da autodestruição: um produto intermediário ou metabólico
da síntese da melanina causa destruição dos melanócitos.
d) Hipótese genética: os melanócitos têm uma anormalidade inerente que
impede seu crescimento e diferenciação em condições que sustentem
melanócitos normais.
Como nenhuma dessas teorias é inteiramente satisfatória isoladamente,
alguns têm sugerido uma hipótese de composição.

Pacientes com vitiligo ativo tem menor expressão de c-Kit e stem-cell-factor (SCF). a partir daí.Fatores ambientais: Estresse. axilas. três partes do corpo.  Focal  Caracterizado por manchas que aparecem em duas ou três partes do corpo. .Herança: Provável participação de vários genes. Este facto deve-se apenas a ser mais facilmente visível e desfigurante do ponto de vista estético nesta raça. só de um lado do corpo. Tipos de vitiligo O vitiligo pode ser dividido em dois grandes grupos e. como mãos. A partir daí não surgem novas manchas. . ou seja.Vários fatores têm sido associados à etiopatogenia da doença. Os principais são: . Pelo mesmo motivo. a exposição solar intensa e a exposição a alguns pesticidas atuem como fatores precipitantes da doença em indivíduos geneticamente predispostos. pés e pálpebras.  Mucosas  Caracterizado por aparecer somente em lábios e na região genital. Vitiligo generalizado . Vitíligo em pele negra Como referido anteriormente. O vitiligo localizado pode ser classificado como:  Segmentar  caracterizado por manchas do formato de faixas e unilaterais. dado que a maior exposição solar torna as manchas brancas mais visíveis. Este tipo de Vitíligo é o mais comum. que são receptores fundamentais no processo de diferenciação do melanócito e posterior melanização. No entanto. pelo menos. é comum dizer que a prevalência do Vitíligo é mais elevada na raça negra. o Vitíligo afeta as diferentes raças com a mesma frequência.Auto-imunidade: Devido à associação com tireoidites. com evolução rápida (cerca de semanas ou alguns poucos meses) seguida de estabilização. existe uma distribuição geográfica preferencial nos países de clima temperado. diabetes mellitus e alopecia areata. em sete tipos: Vitiligo localizado Uma ou mais manchas podem surgir em.

 Ausência do fenômeno de Koebner durante o mesmo período. . respectivamente. A luz de wood é uma ferramenta útil no diagnóstico desta doença nos indivíduos de raça branca.  Acrofacial  Caracteriza-se pelo surgimento de manchas apenas no rosto. A atividade é considerada estável quando:  Há ausência de área de despigmentação nova ou aumento das lesões atuais por período de dois anos.  Repigmentação espontânea ao redor ou nas lesões acrômicas. excepto nos bordos da lesão.Embora não seja comum. O vitíligo generalizado distingue-se em quatro tipos:  Vulgar  Caracterizado pelo surgimento de manchas simétricas em diversas áreas do corpo. o vitíligo localizado pode desenvolver-se para a forma generalizada. para detecção das áreas de vitiligo. pois as manchas de hipopigmentação têm geralmente uma localização e distribuição características. também. O vitiligo do couro cabeludo geralmente se apresenta como placa localizada de cabelos brancos ou grisalhos.  Universal  É muito raro e manifesta-se em mais de 70% do corpo. A biópsia cutânea revela ausência completa de melanócitos nas zonas afectadas. seguido pelas sobrancelhas e pêlos púbicos e axilares. Pode evoluir rápida ou lentamente e pode. Leucotriquia pode ser um marcador de mau prognóstico referentemente à pigmentação. Diagnóstico O diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico. nas mãos e nos pés.  Misto  Consiste numa junção dos tipos vulgar e segmentar. estabilizar depois de determinado tempo. É o mais comum. O envolvimento do couro cabeludo é o mais freqüente. mas pode ocorrer despigmentação total do couro cabeludo. . Intensidade da doença Cirurgia como opção de tratamento Só os pacientes com atividade estável de vitiligo podem ser candidatos a transplantes cirúrgicos.

que é previamente abrasada.Consentimento de que o procedimento é definitivo. Em alguns casos pode provocar cicatriz na área doadora. O procedimento raramente deixa cicatriz. O enxerto é obtido por punch (uma espécie de bisturi redondo). . Este procedimento pode causar uma pigmentação irregular e a aparência chamada de cobblestone (tipo paralelepípedo).Paciente sem resposta terapêutica ou impossibilidade de tratamento. em orifícios de mesmo tamanho ou um pouco menores do que a mancha.  Mini enxerto ou enxerto por punch Esse procedimento consiste na implantação de pequenos enxertos realizados nas manchas de vitiligo. A possibilidade de ocorrer cicatriz hipertrófica e com resultado cosmético indesejado na área doadora e na área receptora deve ser levada em consideração. Contudo. Não será mais possível repigmentar. Benefícios da despigmentação . Transplantes cirúrgicos realizados em pacientes com vitiligo:  Enxerto Esta opção pode ser usada para casos que tenham área afetada de 6 a 100 cm 2.Mais de 50% de superfície corporal acometida pelo vitiligo. Somente em casos criteriosamente selecionados a repigmentação deve ser considerada.  Enxerto epidérmico Esse método poderá ser feito por meio da indução da formação de bolha na área doadora ou pela retirada de uma lâmina de pele fina por shaving (corte superficial). como nos exemplos abaixo: . No caso da bolha. é bem mais demorado. nem sempre isto é possível. Teste de microenxerto positivo com halo de repigmentação ao redor de um a 2mm da área transplantada. esta será removida e o teto implantado na área a ser tratada. .  Despigmentação O objetivo principal do tratamento do vitiligo é a repigmentação. A indução da bolha pode ser dolorosa e só permite tratar áreas menores. porém.

O tratamento deve ser segmentado e não é aconselhável a aplicação do creme no corpo todo de uma vez. Procedimento A despigmentação acontece pelo uso de um medicamento: monobenzil-esterhidroquinona a 20% ou monobenzona. Estes doentes. usando o creme uma vez ao dia em uma pequena área. Assim. torna-se impossível diferenciar a pele normal da pele acometida pelo vitiligo. A despigmentação é lenta e progressiva. Uma vez testado. aplicado em forma de creme nas áreas de pele normal. devem ser preparados psicologicamente para eventuais situações discriminatórias. em que os doentes com Vitíligo são frequentemente marginalizados. O procedimento não afeta a cor do cabelo ou dos olhos. igualando-a à cor da área afetada pela doença. Primeiro o paciente deve se submeter a um teste de sensibilidade. a desinformação pode levar o paciente ao isolamento e ao stress. pode levar de um a dois anos para o completo clareamento. Associada ao preconceito. Tratamento .O vitiligo não causa nenhuma complicação. Esta doença é acompanhada de um forte trauma psicossocial. mas será definitiva. Em algumas populações existe um forte estigma social associado a esta doença. O que incomoda é o contraste entre a pele afetada pela doença e a pele normal. aplica-se o medicamento duas vezes ao dia nas áreas a serem despigmentadas. Estigmatização social e psicológica O aspecto mais preocupante do Vitíligo não é clínico. nomeadamente em África e na Índia. A despigmentação clareia completamente a pele normal.

que pode formar bolhas e até necrose da pele. com vida a média furocumarina. As principais contra-indicações para seu uso são: doenças hepáticas e renais.Metoxipsoralen) e exposição à radiação é denominado por terapia Puva. glaucoma e câncer de pele. As contraindicações absolutas referem-se ao vitiligo em progressão.  TERAPIA CIRÚRGICA: O enxerto pode ser uma alternativa. Trata-se de uma adaptação da técnica de tatuagem . Lesões na face foram as que melhor responderam a essa terapia. Os psoralenos são compostos formados pela fusão de componentes hidrocarbonetos metabolizados tricíclicos no fígado. assim como nas extremidades. Os melanócitos são capazes de se mover ao longo da epiderme e tornar-se morfológica e funcionalmente maduros. à tendência à cicatriz queloidiana e à tendência à hiperpigmentação ao mínimo trauma. As lesões de vitiligo na face de pacientes de pele escura respondem melhor do que naqueles de pele clara.  MICROPIGMENTAÇÃO: As técnicas de micropigmentação dérmicas permanentes com pigmento de ferro oxidado podem ser utilizadas para cobrir áreas de vitiligo.  PUVA: A fotoquimioterapia com componentes psoralenicos (por exemplo. tornam-se ativos quando estimulados pela luz ultravioleta ou pela dermoabrasão. Outros efeitos colaterais incluem prurido. náuseas e vômito. com benzopireno. Opta-se por corticóides potentes e em geral observase melhor resposta em pacientes com a forma vulgar da doença. As principais formas de tratamento descritas são:  ESTERÓIDES: O corticosteróide tópico é a primeira escolha para aqueles com a forma localizada da doença e/ou aqueles que têm um componente inflamatório mesmo que subclínico. Apesar de os melanócitos não sintetizarem melanina em condições normais. na São circulação de aproximadamente 1 hora. doenças fotossensíveis. Lesões mais recentes em geral também respondem melhor. catarata.A principal linha de tratamento no Vitíligo consiste em estimular a produção de pigmento nas áreas de pele lesadas. O principal efeito colateral dos psoralenos é o eritema produzido pela UVA. Há uma reserva de melanócitos nos folículos pilosos.

radioterapia ou exposição ao arsênio. calcanhares e lábios. e as áreas de pele sã. As principais contraindicações incluem fenilcetonúria. em geral com poucas complicações. normalmente de .definitiva dos olhos. com UVB ou com 8-MOP. Vários estudos têm mostrado dano oxidativo precoce tanto de melanócitos quanto de queratinócitos da caracterizado por degeneração vacuolar e depósito granular tanto da pele normal quanto da lesada.  OUTRAS TERAPIAS: Pseudocatalase: Há uma tendência ao acúmulo de substâncias oxidativas na epiderme de pacientes com vitiligo. vitamina B12 e ácido ascórbico. As áreas lesadas devem ser expostas ao sol até que se atinja um eritema assintomático. Imunomoduladores: Uma das teorias que buscam explicar a causa do vitiligo é a de que ele ocorre por uma agressão auto-imune contra os melanócitos. UVB: Estimula a síntese de melanina na pele e aumenta atividade da tirosinase e do estímulo na proliferação de melanócitos. A descoberta do baixo nível de catalase na epiderme sã e lesada de pacientes com vitiligo sugeriu maior “stress” originado a partir do acúmulo de H2O2 epidérmico. Helioterapia: A luz estimula a proliferação de melanócitos na pele normal e assim provavelmente o faz na pele lesada. Foi proposto para fotoquimioterapia. havendo densa repigmentação folicula e repigmentação esparsa com a fenilalanina tópica. câncer de pele. gravidez. lactação. A “ciclofosfamida” pode repigmentar até áreas como dorso dos pés. Antioxidantes: Pacientes com vitiligo podem apresentar redução dos níveis de ácido fólico. o uso de drogas imunomoduladoras e imunossupressoras parece bastante promissor dentro do arsenal de terapias anteriormente discutidas. Assim. disfunção hepática ou renal. entre elas a infecção pelo vírus do herpes simples nos indivíduos predispostos. Tratamento com esses antioxidantes por via intramuscular pode mostrar repigmentação. protegidas com um filtro solar de amplo espectro. Fenilalanina tópica e sistêmica: A fenilalanina é um aminoácido essencial natural e precurssor da tirosina que participa da síntese de melanina.

1) Restaurar os melanócitos “perdidos” com técnicas que estimulem os melanócitos locais e vizinhos. Os locais que apresentam mais dificuldade para o tratamento são as mucosas labial e genital. Usada topicamente no tratamento de lesões hiperpigmentadas. droga anti-helmíntica. Além das novas opções. Infelizmente não há como ter uma noção precisa de como cada paciente vai reagir a cada um dos vários tratamentos disponíveis. o tacrolimus e o pimecrolimus também se mostraram eficazes. isso nem sempre é possível. como o imiquimod. DESPIGMENTAÇÃO: Há duas formas de a realizar. 2) Destruir os melanócitos sadios com a aplicação de um produto químico. sobretudo. mostrando-se tóxica para aqueles indivíduos geneticamente susceptíveis).difícil pigmentação. . também mostrou bons resultados. omonobenzil éter de hidroquinona (É seletivamente tóxica aos melanócitos. A nova geração de drogas imunomoduladoras. pois existem regiões em que não há reserva dessas células. possui atividade imunomoduladora. a busca por medicamentos mais eficazes tem mobilizado a produção científica e há centenas de estudos em curso em todo o mundo. entretanto. A principal indicação é para adultos com mais de 50% de superfície corporal acometida e. capazes de reconhecer que esse processo irá alterar bastante sua fisionomia e exigirá cuidados especiais com o sol por toda a vida. Devem ser individualizados e os pacientes devem estar cientes dos seus riscos. A “levamisole”. como as áreas de pele glabra. A resposta aos tratamentos é variável.