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ACTUALIZACIONES

PATOLOGIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Dres. Bibiana Dello Russo, Jaime Candia Tapia

INTRODUCCION
Las patologías del desarrollo de la cadera son
condiciones que causan desarrollo anormal de la articulación coxo -femoral durante la infancia y que se
presentan clínicamente como un gran espectro de
anormalidades que van desde inestabilidad articular
hasta la luxación completa articular.
En la práctica pediátrica, son de consulta frecuente por lo que el examen fisico ortopédico en neonatos
e infantes debe ser muy minucioso en el área.
En raras ocasiones ocurren luxaciones tardías en
niños cuyas radiografías durante sus primeros meses
de vida eran normales por lo tanto se prefiere utilizar
el término desarrollo de la displasia de la cadera a
etiquetar a esta patología como luxación congénita
de cadera, nombre que se aplica a caderas luxadas
irreductibles (frecuentemente luxaciones teratológicas
que presentan pacientes con síndromes genéticos o
enfermedades neuromusculares como: mielomeningocele, Sindrome de Larsen o Artrogrifosis) cuyos tratamientos difieren de los estándares de tratamientos
seguidos para pacientes sin patologías asociadas1.
Etiología
La etiologia es multifactorial interactuando factores genéticos predisponentes con factores adquiridos.
Esta demostrado que cuando en los antecedentes familiares hay historia previa de displasia el niño tendrá
mayor posibilidad de desarrollarla y si es mujer la posibilidad se acrecienta en 4 veces.
Entre los factores adquiridos el tradicionalmente
conocido es la posición fetal durante el embarazo.
El 16% de los pacientes que presentan displasia del
desarrollo presentaron posición intraútero de nalgas
Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

y se asocia con piernas en extensión este riesgo se
incrementa.
La presencia de otra deformidades ortopédicas o
luxaciones articulares como tortícolis, luxación de rodilla, metatarso aducto debe hacer sospechar la patología ya que con frecuencia coexisten.
Desarrollo normal de la cadera
En el embrión, el acetábulo y la cabeza femoral
se desarrollan a partir de células del mesénquima. A
las 11 semanas, la articulación está completamente
formada y es después de este período cuando puede
producirse una alteración en su desarrollo. Al nacimiento, la cabeza femoral está asentada en el acetábulo y sostenida fuertemente por la cápsula. En una
cadera displásica, la cápsula pierde tensión y el acetábulo no contiene a la cabeza femoral; ésta se luxa a
posterior y proximal o se desarrolla en esta dirección.
Dependiendo del grado de laxitud y deformación acetabular, se encuentran además las luxaciones teratológicas, que en general son altas, irreductibles y se
presentan como patología intrauterina.
Como consecuencia de factores mecánicos y fisiológicos que interactúan antes, durante y enseguida después del parto, la cabeza femoral abandona la
cavidad articular. Si se reduce inmediatamente, esto
es en las primeras semanas de vida, la inmovilización
parcial permite restablecer la congruencia articular y
cápsulo-ligamentaria, progresando a una cadera estable.
De lo contrario, con el transcurso del tiempo
(más de seis meses aproximadamente), las estructuras óseas y periarticulares sufren modificaciones
progresivas(elongación capsular, contractura de los
músculos aductores, psoasilíacos, isquiosurales, interposiciones de partes blandas) que dificultan la reducción, debiéndose apelar en algunos casos a mé-

Patología del desarrollo de lacadera 153

van haciendo prácticamente irreversible la enfermedad. las modificaciones a nivel acetabular (displasia cotiloidea). Examen fisico. Una vez que aparecen los núcleos secundarios de osificacion y la articulación de la cadera va adquiriendo su conformación definitiva el tratamiento que se puede implementar es de siempre de reconstrucción quirúrgica2. (Se deberá correlacionar con lo que se describe como complicaciones del Arnés de Pavlick que se mencionan más abajo)4. Diagnóstico por imágenes La ecografía es el método diagnóstico de elección en niños hasta los 4 meses (antes de la osificación de la cabeza femoral). La misma nos muestra la posición de la cabeza con respecto al acetábulo y la estabilidad o laxitud articular.org. Cuando los niños empiezan a caminar se hace evidente la marcha con miembro aparentemente acortado y signo de Trendelemburg positivo (marcha con disbalance por insuficiencia glútea) en caderas con luxación unilateral o con lordosis aumentada en niños que presentan luxaciones bilaterales. exageración de la anteversión. en la región del trocanter mayor) no determinan normalidad definitiva de la cadera cuando son negativos. con políticas socialistas. que raramente devuelven a los mismos la conformación normal de la articulación.http://www. sumado a las ya existentes alteraciones de las partes blandas. Esta práctica no ha sido adoptada en los Estados Unidos argumentándose para su negativa la posibilidad de sobre-tratamiento de las caderas inestables que se estabilizan con el crecimiento3. Las imágenes estáticas informan del desarrollo del acetábulo6. Tanto la maniobra de Barlow en la izquierda (Figura 1) (aducción suave de la cadera y pulsión pos- terior tomando los muslos del paciente y tratando suavemente de empujar a posterior) como la de Ortolani (abducción suave de la cadera en flexión con pulsión del trocánter mayor hacia anterior tomando los muslos de la misma manera.medicinainfantil. que se observa en la Figura 1.ar todos quirúrgicos y de inmovilización más seguros y prolongados. semilogia de la articulación Es importante realizar las maniobras un ambiente calmo. DIAGNOSTICO Pesquisa ecográfica neonatal Con frecuencia se discute el valor del seguimiento ecográfico para todos los neonatos. En nuestro país no se realiza ecografía en forma obligatoria en los recién nacidos. sobre todo en pacientes con caderas luxadas en posición fija en los que estas maniobras son difíciles de realizar y aparentan ser estables5. en los que las cirugías de reducción de la cadera ha bajado notablemente. a la derecha. Ventajas de su uso     .requiriéndose como ya se mencionó de métodos quirúrgicos para corregir los defectos osteo-articulares. conducta que se implementa de rutina en países europeos. aplanamiento de la cabeza femoral. A medida que transcurre el tiempo. Debido a esto el examen físico adquiere gran importancia en la detección de inestabilidades y luxaciones.

(hasta la aparición de los núcleos de osificación).  '     *       + */        blaciones de riesgo. 154 Medicina Infantil Vol. XX N° 2 Junio 2013 Figura 2: Signo de Galeazzi: la limitación de la abducción y la asimetría de pliegues se presenta en las luxaciones de niños mayores en los casos de unilateralidad (acortamiento aparente del lado de la luxación con caderas y rodillas flexas). lo que determina sobre tratamientos. no en la población general debido a falsos positivos. Desventajas  #    0     diente del operador. .                 a 5 meses. (Derecha) Signo de Ortolani: Con la maniobra descripta la cadera luxada vuelve a su lugar.  !     " #! $&#rulas).           cartílago. Figura 1: (Izqierda) Signo de Barlow: Con la maniobra descripta la cadera sale del acetábulo y se luxa.

(Figura 7). Figura 3: Exámen físico y el correspondiente hallazgo ecográfico7. Recordar: entonces como se realiza el seguimiento:  HI JK    M   ?    . se verifica con ecografia y examen físico. (Figuras 5 y 6)8.org.http://www. la displasia acetabular residual se debe corregir cambiando el tipo de férula por una que coloca al paciente en abducción más confortable y que se utiliza desde los 6 meses hasta los 3 años. la relación de la misma con el acetábulo y el grado de desarrollo acetabular. En caderas inestables se coloca además del arnés almohada de gomaespuma para lograr mayor abducción. Obtenida la reducción. (Figura 4). Figura 4: Líneas utilizadas para valorar el índice acetabular. 2) Reducir la luxación. Las radiografías se utilizan en niños mayores y detectan el desarrollo o déficit de osificación de la cabeza.  ?   0  * miento. 78    4) Evitar la necrosis avascular de la epífisis proximal del fémur. que evalúa la estabilidad de la cadera en el arnés. Cuando el paciente ingresa a tratamiento entre los 9 /  <      = #  ! $   muestra la figura controlando la reducción con ecografías seriadas hasta lograr estabilizar la cadera en forma permanente.medicinainfantil. Tratamiento8 Los pilares para un adecuado tratamiento son: 1) Un diagnóstico temprano. El abordaje terapéutico depende de la edad del paciente. (Figura 3).ar    + *    0  muy entrenado y de un registro estricto.

     7 semanas y luego mensual. Comprobar reducción con Rx. Cuando se estabiliza la cadera continúa con arnés permanente por 6 semanas más.  I JK   ?   JK   <    N   displasia acetabular: está indicada la férula de Q  ! #     HI  K M & 0ción según rango de seguridad por 2 . tomografía lineal y/o tomografía axial computada.4 meses. Patología del desarrollo de lacadera 155 . El retiro es gradual.

Estas son:  XK M     K M   !. Figura 5: Arnés de Pavlick: forma de colocación.ar Figura 6: Almohada de gomaespuma utilizada en displasias leves o como adyuvante al arnés de Pavlick.http://www. Figura 7: Férula de Windell utilizada para niños mayores de 8 meses con caderas reducidas y displasia residual.medicinainfantil.org. Complicaciones del tratamiento con Arnés de Pavlik9 Cuando el arnés de Pavlick está mal colocado. con demasiada flexión de ambas rodillas o con gran apertura (abducción) de las piernas puede causar graves complicaciones.

   K M  *  !.

  K 0+      <0K M     X .

hasta en los casos de luxaciones teratológicas realizar osteotomías de la pelvis. XX N° 2 Junio 2013 . fémur o ambas combinadas. El siguiente es el algoritmo de tratamiento que se utiliza en el Servicio de Ortopedia y traumatología del Hospital Garrahan. 156 Medicina Infantil Vol. la reducción siempre es quirúrgica con diversas opciones que van desde la reducción de la cadera con una simple corrección de la capsula articular y liberación de los músculos. que por estar contraídos no permiten la reducción.   '   0 M "  YZ8 Si el paciente se presenta sin tratamiento previo desde los 18 meses en adelante.

3(2): 173-83. que son evitables en manos expertas de especialistas. 8  *                prolongación de la estadía hospitalaria. American Academy of Pediatrics. Subcommittee in Development Dysplasia of the hip. se dan algunas pautas: 1.1998. Osteocondritis: los primeros días si hay llanto por dolor. 6. Recolocar nuevamente el arnés o pasar al tratamiento quirúrgico si no se logra la adecuada reducción9. Cuando el mismo es colocado a gran tensión se puede necrosar la epífisis femoral (necrosis avascular) o dañarla (osteocondritis) dejando a la cadera con secuelas graves. Castelein. 3. Wientroub. 6) Convertir a la articulación de la cadera tratada en una articulación estable en el tiempo. Paresia crural: discontinuar arnés hasta resolución.ar 2. Arnés de Pavlik.http://www.org. 8.R: Results of Pavlik Harness Treatment in children with dislocated hip between the age of six and … {   ]    !   _  & H 7 "Y8/ 437-442. Roncoroni J Groiso J.V. Committee on Quality Improvement. Pollet. F: Current conceps Review:Ultrasonography in „   „   ]‰]<€=/H{HH€ ‡ J   Š $ ƒ& X  Jƒ „         hip: prevalence base on ultrasound diagnosis. 3. 26: 635-639. Ortopedia Traumatología Infantil H/7{Y 9.1983. Luxación anterior (rara).S. REFERENCIAS H Q$ ]?         0         joints:a quantitative study with significance to congenital hip disease. Polanuer P.Congreso de Soc Arg.infants and older children Acta orthopaedica Scandinava. 69: 653-662. Persistencia de la inestabilidad. Pruijs. El algoritmo utilizado por el Servicio de Ortopedia se basa en un balance diseñado para evitar daño permanente en la articulación de la cadera y maximizando las posibilidades de conseguir una adecuada reducción y cobertura concéntrica articular. Para prevenir complicaciones.  X  Q  !   _   `     9 X   { Raven. Clinical Practi~  /     HHY" H8/€9{Y    ~&‚$ƒ    „   … ! $ ‚  †<   ]!_H‡H‡H€ Y ƒˆ ƒ†        and policy in neonates.R. 78  *+      miento al niño y su família. Journal of Pediatric Orthopedics. retirar el arnés y aumentar el uso en forma progresiva.H. Grill. Evaluación bajo anestesia Resalto algodonoso (o fracaso del Arnés) Resalto franco Artrografía Con interposición Reducción vía interna Cadera irreductible luego de tenotomía de adductores o psoas Reducción vía interior +capsulotomía Sin interposición Reducción cerrada + tenotomía adductores Complicaciones La incorrecta colocación del arnés de Pavlick puede generar complicación. Pediatric Radiology 1996. Conclusiones finales Los puntos a destacar en el tratamento de la displasia del desarrollo de la cadera incluyen: 1) Diagnóstico temprano. 2) Efectiva y cuidadosa reducción para prevenir la necrosis avascular de la cabeza femoral. 5) Corregir la displasia acetabular antes de que el niño entre en la adultez. Patología del desarrollo de lacadera 157 . Sakkers.medicinainfantil.