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Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing fue descrita por un neurocirujano (Harvey Cushing)
porque encontraba tumores en la pituitaria que generaba que mucha gente
aumentara de peso.
El síndrome de Cushing son todos los síntomas que conocemos de este
síndrome secundario al aumento de la concentración de corticoides en
general.
Entonces cuando hablamos de síndrome de Cushing, hablamos de los
síntomas que aparecen cuando el cortisol se eleva en sangre.
SÍNTOMAS:









Obesidad
Debilidad muscular
Estrías rojo vinosas
Modificación distribución grasa corporal
Fragilidad capilar
Hirsutismo
Hipertensión arterial
Intolerancia a la glucosa o Diabetes
Trastornos menstruales
Síntomas psiquiátricos (cambios de personalidad)

Los síntomas más frecuentes son los menos específicos por ejemplo:

Obesidad central (son gorditos pero con miembros delgados)
Estrías rojo vinosas: en este caso a diferencia del embarazo la piel es
más suave, más delicada, el colágeno se rompe con facilidad y las
estrías se rompen con facilidad.
 Si es chica:
o Acné
o Hirsutismo: crecen vellos donde no deben crecer.
o Menstruaciones alteradas
 Debilidad muscular: porque los corticoides actúan como proteolíticos
y generan aminoácidos para el proceso de gluconeogénesis, entonces
como hay menos musculo hay debilidad.
 Hematomas espontáneos
 Osteoporosis: en personas jóvenes.
Los síntomas menos frecuentes son:

Cara de luna llena
Giba dorsal

Si vemos un paciente con cara de luna llena, giba dorsal; puede ser un
Cushing pero de repente no lo es. Entonces los signos típicos son los menos
frecuentes. En el Cushing típicamente la piel es más delgada no como la del
hipertiroideo que es una piel fina y caliente.

Es el Cushing endógeno más frecuente y a su vez el Cushing ACTH dependiente tiene dos tipos:  ACTH Hipofisaria (Enfermedad de Cushing): El origen de la ACTH es la Hipofisis a partir de un corticotropinoma (tumor pituitario productor de ACTH) Entonces cuando hablemos de enfermedad de Cushing. paraneoplásico (tumor pulmonar. 2. b) Independiente de ACTH: . Cushing endógeno tiene dos tipos: a) Dependiente de ACTH: Entonces en la evaluación del Sd. Entonces cualquier tumor puede producir ACTH. es un creciemineto entonces de la corteza suprarrenal a ambos lados con mayor producción de cortisol en respuesta a la mayor cantidad de ACTH. neumología y todo aquel servicio que utiliza corticoides.  ACTH o CRH ectópica. habrá crecimiento suprarrenal bilateral porque el cortisol solo se activa en la corteza suprarrenal. A veces hay ciertos tipos de cáncer que pueden producir via un Sd. dosar ACTH y si la ACTH sale alta o normal para un nivel alto de cortisol estamos ante un Cushing ACTH dependiente. Cushing exógeno: Que tienen como principal origen los servicios de reumatología. Suprarrenal normal le aumentamos el estímulo. de Cushing ya debemos estar pensando en dosar el cortisol. de Cushing espontaneo donde nada tiene que ver la utilización de medicamentos. donde el paciente empieza a presentar los síntomas que ya mencionamos de manera espontánea. Cushing endógeno: Es el que más importancia tiene además es menos frecuente que el Cushing exógeno. el Cushing exógeno además no requiere ningún tipo de evaluación y es el más frecuente y el que menos importancia tiene. Este tipo de Cushing a veces es inevitable (por ejemplo un paciente con asma tiene que seguir tomando corticoides a pesar de tener Cushing.TIPOS DE SINDROME CUSHING Existen dos tipos de Cushing: 1. La enfermedad de Cushing es el Cushing endógeno mas frecuente. intestinal. pacientes con pénfigo de igual manera). hepático) una sustancia parecida a ACTH o la misma ACTH. ¿Cómo están las glándulas suprarrenales en el Cushing dependiente de ACTH? Si a una gland. en este caso hablamos de un Cushing dependiente de ACTH ectópico. los servicios de reumatología y dermatología son las principales fuentes de Cushing exógeno. Es un Sd. este es un tumor pituitario que produce ACTH. A su vez el Sd.

es importante localizar el tumor? No es importante sino mandatorio. como estará su ACTH? Estará bajo. la ACTH esta baja. Causas:  Adenoma suprarrenal.Es un paciente con Cushing donde la ACTH esta baja (indetectable).  Cáncer suprarrenal  Hiperplasia 2. para ello: 1. este tipo de Cushing solo tiene un origen: es suprarrenal. Cushing dependiente Normal o alto ACTH ACTH Cushing ACTH independiente Indetectable o muy bajo En un paciente que recibe corticoides. entonces hablamos de un Cushing Adrenal que produce CORTISOL mas no produce ACTH. basta que el tumor mida 2 mm para que produzca síntomas. CUSHING ACTH DEPENDIENTE: Es el más complejo. la diferencia se hace mediante ACTH Dependiente la clínica. CUSHING ACTH INDEPENDIENTE: Entonces el Cushing ACTH independiente es de diagnóstico sencillo porque al dosar ACTH. el perfil hormonal del Cushing exógeno es exactamente el mismo al perfil hormonal del Cushing adrenal. si es un Cushing adrenal hay un tumor o puede ser cáncer o si es un Cushing ectópico también hay tumor y de igual manera si es una enfermedad de Cushing también hay tumor. Entonces es importante saber ante qué tipo de Cushing endógeno estoy. es obligatorio porque no puedo tratar el Cushing si no localizo el tumor porque hay que sacarlo. por feedback ACTH cae y hablamos de Cushing endógeno independiente de ACTH. El primer paso será diferenciar el Cushing ACTH dependiente del Cushing ACTH independiente. ¿Si tenemos en cuenta que la cirugía es la terapia definitiva. Entonces estos son los tipos de Cushing pero el problema radica en el Cushing endógeno porque casi en todo hay tumor. Enfermedad de Cushing 68 % ACTH ectópico 12 % CRH ectópico <1 % ACTH Independiente Adenoma adrenal 10 % Carcinoma adrenal 8% Hiperplasia macronodular adrenal 1% Hiperplasia micronodular adrenal <1 % 1. generalmente es una enfermedad de Cushing y generalmente son tumores pequeños. Hay también Cushing ectópico que ya no es tan frecuente y puede ser por ACTH . esta diferenciación se hace dosando ACTH.

entonces un primer paso que debemos dar es confirmar que ese paciente que parece tener Sd. de estos puede ser enfermedad de cushing (68%) o un cushing ACTH ectópico (12%). la presencia de estos datos tiene mucho valor diagnóstico. de Cushing. debemos llegar a este punto para que el cirujano tenga la ubicación exacta para operar. El Cushing cuyas células nacieron a nivel hipofisario tendrán feedback negativo a diferencia del Cushing cuyas células productoras de ACTH que tienen origen en tejidos ectópicos.ectópica o por CRH ectópica. Entonces la causa más frecuente de Sd. cuando aumenta la producción de cortisol se bloquea la producción de ACTH (feedback negativo que es la capacidad que tienen las células que en este caso producen ACTH para que detectando cortisol alto bloquean su producción). además en estos pacientes vimos que la piel es débil. además estas células (de origen ectópico) son autónomas lo que significa que han perdido la capacidad de feedback negativo. pero es más frecuente que sea por ACTH ectópica. por lo tanto como no tienen la capacidad de feedback . Habíamos dicho que en un Sd. de Cushing es Sd. ¿Quién es el principal inhibidor de la síntesis de ACTH? El cortisol elevado es el principal inhibidor de ACTH. Hay algunos datos que en la clínica que nos orientan ante qué tipo de Cushing podemos estar. de Cushing en toda persona obesa con diabetes. En cualquiera de los casos de Cushing ACTH dependiente la fuente de cortisol es hiperplasia suprarrenal bilateral en respuesta a ACTH. HTA. Segundo paso: si el Cushing es ACTH dependiente o no. de Cushing podemos encontrar las estrías rojo vinosas. delgada y si uno las aprieta un poco aparecen las estrías. Por ejemplo en un Cushing ectópico (células que producen ACTH en un tejido extrahipofisario) que es diferente al tumor que se origina en los corticotropos hipofisarios esto se refiere a que cuando un tumor tiene una producción hormonal ectópica casi siempre es un tumor autónomo al 100 %. de Cushing es el Cushing ACTH dependiente. Tercer paso: ubicar la localización. las estrías aparecen por extravasación de la sangre hacia la piel por ruptura del colágeno cutáneo. Entonces en un paciente con Cushing endógeno ACTH dependiente no siempre vamos a decir que es enfermedad de Cushing porque hay un 25% de posibilidades de que no sea un tumor pituitario. en donde algunas estrías se vuelven pálidas y otras no cuando son deprimidas con los dedos. DIAGNOSTICO: Debemos de pensar o sospechar de Sd. En cambio en el cushing ACTH independiente hay un problema de suprarrenal y vamos a encontrar un tumor en la mayoría de casos o de repente un cáncer adrenal en otra mayoría de casos y las hiperplasias suprarrenales macro o micronodulares ya no son tan frecuentes.

25cm. calvicie (en las mujeres es difusa) que son más severos. cdo aumentan los andrógenos hacen feed back negativo con FSH y LH. en un varón se ve: disminución del tamaño testicular. y esteroides sexuales. lo que produce pérdida de masa muscular y el paciente experimenta debilidad muscular Hiperpigmentación: los pacientes son hiperpigmentados por la gran cantidad de ACTH Cuando el Cushing es adrenal: La corteza adrenal te produce cortisol. y si encima tiene signos de Cushing: Cáncer adrenal. mucho más intensos (el Cushing ectópico es más intenso) y como signos de esa intensidad podemos encontrar los siguientes: Alcalosis hipopotasémica: efecto mineralocorticoide severo Miopatía proximal: por la severidad de la proteólisis que se usa para la hiperglicemia. pero están un poco más pequeño). clitoromegalia (normalmente no sobrepasa los labios mayores. Descarte de síndrome de Cushing (sospechosos de síndrome de Cushing)  Obesidad central más: – Plétora facial – Grasa supraclavicular o dorsal – Equimosis – Estrías violáceas – Miopatía cervical – Dermatomicosis – Crecimiento de vello (lanugo) – Retardo del crecimiento (niños)  Sindrome Metabólico – Diabetes Mellitus – HTA – Dislipidemia – SOP  Hipogonadismo Hipogonadotrópico – Oligomenorrea. por lo tanto bajan de tamaño (deberían tener 20. en un varón solo la reducción testicular puede indicar cáncer adrenal. Cortisoluria de 24 horas: dosando 17 OH esteroides en orina . eso pasa en las recién nacidas cuando la mama uso mucha progesterona. se ve como un pequeño pene).tienden a producir síndromes de hiperfunción mucho más severos. vellos en el pecho). principalmente andrógenos. amenorrea o infertilidad – Disminución de la líbido o impotencia  Osteoporosis (mayores de 65 años)  Incidentalomas adrenales Examen para saber si es Cushing o no: 1. cuando no hay mucho andrógeno por cáncer suprarrenal es la mujer q presenta signos de virilización (diferente de la androgenisacion. acné) como hirsutismo (pelo en la cara. donde hay oligomenorrea.

porque estos 2 se parecen bastante. DX: Enf de Cushing (1er ERROR) Se llama al neurocirujano para q extraiga la hipófisis (2do ERROR) Pasan a cirugía y sigue el Cushing ¿Q paso? Q garantiza q el tumor q estamos viendo es un corticotropinoma o es un incidentaloma. entonces se cree q ese es el responsable. y… ¿no será q el tumor pituitario es muy pequeño? El tumor puede ser de 1mm. entonces se cree q es un Cushing ectópico. eso es lo normal (cuando va pasando el día va cayendo). se le pide resonancia y no hay tumor. hay q hacer los estudios. van a respetar su ritmo circadiano. 2.6. por q solo se altera cuando el Cushing es severa. desventajas: Es muy costosa. Si sospechas q tu paciente tiene Cushing. hay la posibilidad q el tumor q vemos en la resonancia no sea la causa. entonces la resonancia no ayuda mucho. . no informa nada sobre el feed back. de Cushing.3: no es Cushing. requiere dosar en orina. dosale cortisol. Cortisol menor de 5mcg/día. En el ritmo circadiano: a las 4 am está cayendo el cortisol y ACTH. Hay ciertos tipos de Cushing que tendrán un poco más de cortisol en saliva o en sangre. dejas la muestra 11 de la noche se dosa y esta por debajo de 4. debe ser Cushing. porque hasta en un 25% de la población en general puede tener un incidentaloma (tumor q no produce nada). cuando? en la noche (cortisol en saliva). entonces otra forma de evaluar es viendo el ritmo circadiano. Test de nugent (dosis bajas de dexametazona). necesita tiempo. ¿Cómo se hace el Dx de tipo de Cushing? Dosando ACTH ¿Cuál es la localización? Es difícil. prueba dinámica de supresión porque se hace feed back negativo. lo que no se ve en la resonancia. si esta entre los 2 repetir la prueba si esta vez te sale por encima de 4. las células hipofisarias son normales). cara de luna llena. muy leves e igual tienen su ciclo circadiano. va llegando la mañana y aumenta. Vino paciente con signos de Sx de Cushing. 3.    Se pide resonancia: Se ve tumor. la prueba es mucho más fácil. si hay cortisol alto es sd. con facie pletórica.3. si está por encima de 8. según la lámina hay muchos síndromes de Cushing: leves. hay Cushing. giba. Cortisol en saliva (vs cortisol plasmático nocturno) entre las 23h y 24h >8. por lo tanto cortisol debe caer.6 nmol/l: es síndrome de Cushing. indica que no es Cushing (significa que el feed back es muy sensible. para dosar cortisol en saliva existen protocolos. Cushing más tumor puede ser incidentaloma. entonces se cree q es enfermedad de Cushing. le dosas ACTH (lo normal es de 10 – 40) sale alta (1300). ACTH cuando sabes q va a bajar. poco probable. y empiezan a buscar la causa y se va perdiendo el tiempo. Puede pasar lo contrario: paciente gordo. Se le da 1mg de dexametazona 11pm y a la mañana siguiente se debe medir cortisol 8am.Normal 90 a 100 mcg/día.

en pacientes con tumor ectópico de repente no responde al feed back) si le doy CRH en la enfermedad de Cushing el cortisol se dispara. podemos tener un paciente con enfermedad de Cushing. en enfermedad de Cushing puede caer también. 2° Otra forma es con la intensidad. entonces debe ser enfermedad de Cushing. pero no sirve mucho porque no siempre se da este resultado. el q responde más es el paciente con enfermedad de Cushing. 4° test de CRH. 3° test de liddle. entonces una TAC puede diferenciar Cushing ACTH independiente: la hiperplasia es unilateral de Cushing ACTH dependiente: la hiperplasia es bilateral. ya que la resonancia no ayuda: 1° ritmo circadiano: no funciona. hay algunos casos de enfermedad de Cushing q pueden ser muy intensos.La tomografía me sirve para encontrar el Cushing adrenal. si no cae se le hace el test de liddle fuerte con 2mg de dexametazona VO 4 veces al día. 5° se puede combinar las pruebas El dx es difícil. . Si usara prednisona gran parte del cortisol que voy a dosar es la prednisona que se ha puesto (la prednisona con el cortisol tiene reacción cruzada cuando se dosa. si no debe ser Cushing ectópico. en un paciente normal el cortisol cae. con dexametasona no hay la reacción cruzada. sin embargo esa regla no siempre es así. no se sabe si es la prednisona o el cortisol lo q se esta dosando). ni betametasona. ni prednisolona. Se usa dexametasona y no prednisona. si baja un poco de noche. pero no es tan cierto. en Cushing ectópico casi no varía. se le da al paciente 0. (el tumor pituitario puede responder al feed back negativo o positivo. y puede haber Cushing ectópicos que pueden ser no tan intensos. Entonces se han creado fórmulas para saber si el Cushing es ectópico o enfermedad de Cushing. hay una superposición). en enfermada de Cushing cae más y en Cushing ectópico no cae (porque no responde al feed back). basado en este principio se ha evaluado cortisol en sangre. pero la mayoría de los Cushing ectópicos son severos (No es absoluto. si es con tumor ectópico en la noche se dispara por su cuenta. pero no es absoluto. si es tumor pituitario en la noche baja un poco. y cuando sospecho q es ectópico podemos buscar en pulmones.25 mg c/6h por 48h de dexametasona. si nos ayuda.