Gua del NIH | 06 ABR 09

Hemorragia digestiva: Cundo y cmo

transfundir?
Revisin: transfusiones de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas.
Autor: Dres. Sarah Hearnshaw, Simon Travis, Mike Murphy Fuente: Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Best
Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 22, No. 2, pp. 355371, 2008

Desarrollo
Esta revisin est dirigida a hallar evidencia sobre las transfusiones de eritrocitos, plasma fresco
congelado y plaquetas en la hemorragia aguda y crnica de todo el tubo digestivo. Se actualizan las
indicaciones de la transfusin en la hemorragia gastrointestinal (GI), las consecuencias hematolgicas
de la prdida masiva de sangre y la transfusin masiva, la importancia del manejo de la coagulopata
en los pacientes con hemorragia. El conocimiento de la seguridad y el riesgo de las transfusiones de
sangre brinda a los mdicos la posibilidad de reducir las transfusiones innecesarias.
En la actualidad, en el Reino Unido se est promoviendo un uso ms apropiado de la sangre y las
transfusiones, habindose reducido el 16% de la demanda en los ltimos 5 aos (adems de que en
ese pas las transfusiones son auditadas) coincidiendo con un aumento de las transfusiones de
glbulos rojos, mas no as de las transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado.
Factores que influyen en el uso de glbulos rojos
Evidencia clnica
Se ha comprobado que el menor uso de sangre mejora o impide la peora de la evolucin de los
pacientes en ciertas situaciones. Este concepto influy mucho sobre las prcticas actuales en ciruga y
terapia intensiva. Se comprob que la transfusin restrictiva a partir de una hemoglobina (Hb) de 7
g/dL favorece ms la evolucin clnica que una transfusin liberal utilizando como valor los 10 g/dL.
Otro estudio demostr una asociacin entre la transfusin y la mayor mortalidad a los 30 das de los
pacientes con sndromes coronarios agudos y un hematocrito (Hto) superior a 25% (equivalente a una
Hb de 7,5 g/dL). Por lo tanto, los pacientes estables con isquemia coronaria pueden tolerar un Hto
inferior al 25%.
Riesgo de la transfusin sangunea
El esquema de hemovigilancia vigente en Reino Unido comprob que las causas ms frecuentes de
muerte relacionada con la transfusin entre 1996 y 2003 fueron la complicaciones no infecciosas. Las
complicaciones infecciosas (menos frecuentes) se deben principalmente a la contaminacin bacteriana
de los concentrados de plaquetas almacenadas. En la actualidad, en Reino Unido, la transmisin de
virus por va de la transfusin sangunea es muy baja.
Problemas con la variante de la enfermedad de CreutzfledJakob
Se han producido 4 casos de transmisin de la variante de la enfermedad de Creutzfled-Jakob por la
transfusin de sangre de donantes, 3 de los cuales desarrollaron los sntomas. Las medidas de
precaucin instituidas en Reino unido son:
El retiro y registro de cualquier componente de la sangre, derivados del plasma o tejidos obtenidos

de cualquier individuo que ms tarde desarrolle la variante de la enfermedad de Creutzfled-Jakob

Importar derivados del plasma de otros pases para el fraccionamiento y manufactura de sus
derivados
Importacin de plasma fresco congelado de pacientes nacidos despus de enero de 1996
Introduccin de una leucodeplecin universal de toda la sangre preparada para transfusin
Promocin del uso apropiado de sangre y medidas para evitar la transfusin
Para que la sangre sea segura se debe tener la certeza que est libre de virus, bacterias y variante del
virus de la enfermedad de Creutzfled-Jakob. La encuesta de Wallis mostr una reduccin del 24.6%
del uso de sangre en enfermos operados. En la actualidad, los pacientes quirrgicos reciben solo el
33% de todas las transfusiones de glbulos rojos. Sin embargo, el uso de sangre en la hemorragia GI
contina sin cambios. En estos casos, es muy importante considerar no solo los beneficios potenciales
de la transfusin sino tambin los riesgos y los costos.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA
La gua de la British Society of Gastroenterology (BSG) hace recomendaciones para el manejo y
reanimacin de la hemorragia GI superior no varicosa pero no sobre el uso de plasma fresco
congelado y plaquetas. En estos casos, es importante identificar la etiologa y el sitio del sangrado, la
disponibilidad de tratamientos homeostticos y la evaluacin del riesgo si la hemorragia contina o se
repite. Si el paciente ha tenido una hemorragia importante, est hemodinmicamente compensado y
contina sangrando, la finalidad ms importante de la reanimacin inicial es estabilizar al paciente
para el tratamiento definitivo. La transfusin de glbulo rojos raramente detendr la hemorragia, y en
estas circunstancias no ha quedado establecido en qu nivel debe estar la Hb segura para realizar
una endoscopia, radiografa o investigacin quirrgica.
Al comenzar la hemorragia, es posible que la Hb no refleje el volumen de sangre perdido o restaurado,
de modo que hay que tener cautela al interpretar los resultados. Es conveniente comunicarse
enseguida con los equipos de de transfusin, anestesia, endoscopia, ciruga y radiografa y recordar
que los pacientes con una hemorragia de escaso volumen o cuyo riesgo de volver a sangrar es bajo
no requieren transfusiones.
Reanimacin de un paciente en shock hemorrgico
Con la reposicin de lquidos se mantiene la perfusin tisular y evita el shock hemorrgico y sus
consecuencias. Sin embargo, dicen los autores, una revisin avala la hiptesis de que el
mantenimiento de la presin arterial en los pacientes con trauma hemorrgico podra ser peligroso
(Kwan y col.; Lancet, 2001).
Una revisin previa concluy que los coloides no aventajan a los cristaloides en la reanimacin de los
pacientes con trauma, quemaduras o cirugas, por lo que, por ser ms costosos que los cristaloides,
no se justifica su uso fuera de protocolos de estudio. Sin embargo, esa revisin no tuvo en cuenta a
los pacientes con hemorragia GI.
Utilizacin de sangre en la reanimacin de pacientes con hemorragia gastrointestinal
Hasta el momento no se han publicado revisiones sistemticas sobre este tema. En un estudio
controlado y aleatorizado de 50 pacientes hipotensos con hemorragia GI aguda grave, todos los
pacientes fueron transfundidos con 2 unidades de sangre (transfusin precoz) o 2 unidades solo

cuando la Hb alcanz los 8 g/dL (transfusin tarda). En el primer grupo, la mortalidad fue del 8% y en
el segundo, del 0%. Las mediciones utilizadas fueron la hipotensin y el tiempo de coagulacin. El
riesgo relativo de muerte con la transfusin precoz fue 5,4.
Otro estudio controlado y aleatorizado con cristaloides (en pacientes con 21% de Hto antes de la
transfusin) vs. sangre (Hto 28% antes de la transfusin) no hall diferencia en el tiempo de
internacin o la tasa de insuficiencia orgnica entre ambos grupos. Tambin concluy que an en los
pacientes de alto riesgo evaluados mediante el puntaje APACHE II, la restriccin de la transfusin no
es peligrosa.
La prdida masiva de sangre puede definirse como la prdida de un volumen de sangre en 24 horas,
la prdida del 50% del volumen sanguneo o una velocidad de prdida sangunea de 150ml por
minuto.
Las complicaciones principales de la hemorragia masiva son la insuficiencia para mantener una
perfusin tisular adecuada y la aparicin de coagulapata . Los cambios fisiolgicos que ocurren en
estos casos son proporcionales al volumen da sangre perdida. Se recomienda transfundir sangre
cuando la prdida alcanza el 30-40% del volumen, para mantener un Hto de 0,35 L/L. Solo sobre la
base de una opinin consensuada, las guas recomiendan transfundir plaquetas a los pacientes que
cursan una hemorragia, a partir de 75 109/L o menos.
Hemorragia masiva causante de coagulopata
La prdida de un volumen de sangre y su reemplazo con un concentrado de glbulos rojos
almacenados reduce los factores de coagulacin en aproximadamente 70%, pero generalmente se
asocia con ditesis hemorrgica. La coagulopata en la hemorragia masiva es proporcional al volumen
de la prdida y es multifactorial. Los factores que contribuyen son:
Activacin de las cascadas de la coagulacin y fibrinoltica
Hemodilucin
Hipotermia
Alteracin de la sntesis heptica de factores de la coagulacin
Liberacin hacia la circulacin de factores tisulares
Dao de las clulas endoteliales con activacin de la coagulacin intravascular y coagulacin
intravascular diseminada
Shock hemorrgico con acidosis, hipovolemia y transfusiones
Deterioro del clearance de los factores de la coagulacin activados en el contexto del shock
Complicaciones de la transfusin masiva
La transfusin masiva se define como el reemplazo de todo el volumen de sangre en un perodo de 24
horas o de 10 unidades de sangre durante pocas horas. Las complicaciones de este tipo de
transfusin son:
Coagulopata causada por la dilucin de los factores de la coagulacin y plaquetas del husped,
como as por la falta de plaquelas y factores de la coagulacin en los paquetes de eritrocitos

 Sobrecarga de volumen
Hipotermia
Hiperkalemia, causada por la lisis de los eritrocitos almacenados
Hipocalcemia por toxicidad del citrato; puede ocurrir en pacientes con insuficiencia heptica,
insuficiencia cardaca congestiva u otros estados con bajo gasto, aunque es una complicacin dada
vez ms rara con el uso de la terapia con componentes.
Manejo de la coagulopata en la hemorragia gastrointestinal
Cuando la hemorragia se acompaa de coagulopata o prdida de sangre, es equivalente al volumen
circulatorio total normal y la hemorragia contina, se requiere el uso de productos plasmticos, muy
importantes por su contenido en factores de la coagulacin. Sin embargo, su uso debe reservarse para
pacientes con hemorragia en curso y no para prevenir la hemorragia en pacientes estables.
Plasma fresco congelado (PFC)
El PFC, fuente de factores de la coagulacin, se indica cuando el tiempo de protrombina y el tiempo
parcial de tromboplastina activada superan 1,5 veces el control normal en pacientes con hemorragia.
El monitoreo de los resultados es complejo y no se establecido una frmula til para hacerlo.
Crioprecipitados
Es el producto plasmtico de eleccin ante la disminucin del fibringeno, para mantenerlo por encima
de 1 g/L. La dosis es 2 mL/kg de peso corporal. Una unidad aumenta el fibringeno 0,1 g/L.
Complejos de protrombina
Los concentrados de complejos de protrombina son productos con inactivacin viral que contienen
factores dependientes de la vitamina K, protrombina y los factores IX, X y VII. Estn indicados en
pacientes con hemorragia masiva y deficiencia comprobada de vitamina K o hipercoagulabilidad por
warfarina. No est indicado en pacientes con hepatopata o coagulacin intravascular diseminada
(CID) por el riesgo de desencadenar esta ltima o de tromboembolismo.
Factores VIIa activado recombinante
No est aprobado para ser usado en pacientes con trastornos adquridos de la hemostasia y se
requieren ms investigaciones para comprobar su utilidad.
Pacientes tratados con warfarina con hemorragia gastrointestinal aguda
El efecto anticoagulante de la warfarina se controla mediante la prolongacin del tiempo de
protrombina estandarizado y se contrarresta con la inyeccin de vitamina K (5-10 mg por va
intravenosa). Despus de la administracin de vitamina K el control de un nuevo estado de
anticoagulacin se hace difcil, por lo que es conveniente consultar con el hematlogo.
Coagulopata de la hepatopata crnica en la hemorragia gastrointestinal
El 30 a 50% de los pacientes con hipertensin portal presentan hemorragias varicosas, y cerca del
50% morir a raz de la primera hemorragia. La mortalidad est estrechamente relacionada con la
gravedad de la hepatopata, y la prolongacin del RIN es uno de los marcadores de disfuncin de la

sntesis heptica. La trombocitopenia refleja el hipoesplenismo y la CID asociados a la cirrosis, siendo

comn la coagulopata y la trombocitopenia importantes. No hay evidencia acerca de la correccin
profilctica de la plaquetopenia o del RIN elevado en la cirrosis como tampoco sobre el uso del PFC.
Se ha recomendado manejar la hemorragia varicosa mediante la normalizacin del tiempo de
protrombina y de las plaquetas, pero sin especificar un mtodo.
Las guas transfusionales recomiendan usar el PFC solo cuando existen deficiencias demostrables
multifactoriales asociadas con hemorragia grave, acompaadas o no por CID. Con respecto a la
transfusin de plaquetas en la hemorragia aguda, est indicada en pacientes con una plaquetopenia
de 50 109 en pacientes con hemorragia aguda, aunque la definicin de hemorragia aguda no
siempre es fcil, pero en el contexto de la hemorragia varicosa, se deben mantener las plaquetas por
encima de ese valor hasta que la hemorragia haya sido adecuadamente controlada, con comprobacin
endoscpica o radiogrfica.
Transfusin de eritrocitos para corregir la anemia luego de la hemorragia gastrointestinal
aguda
Los principales objetivos del tratamiento de la hemorragia GI aguda son la estabilidad hemodinmica y
la disminucin franca de la hipovolemia y la hipoperfusin. Una vez logrados, se debe identificar el
lugar del sangrado para hacer el tratamiento apropiado para detener la hemorragia. La correccin de
la anemia minimiza el riesgo de las intervenciones endoscpicas, quirrgicas y radiolgicas
necesarias. Una vez que la hemorragia ha sido controlada, el paso siguiente en cuanto a la transfusin
es si el paciente necesita tratamiento de la anemia aguda.
Evidencias en pacientes sin hemorragia gastrointestinal
Se han hecho trabajos extensos sobre el umbral de anemia que requiere transfusiones, pero ninguno
se ocup especialmente de la hemorragia GI. Publicaciones recientes sobre los efectos de la
transfusin en terapia intensiva han difundido la implementacin de la transfusin restringida. Un
estudio que compar las transfusiones restringidas y liberales de glbulos rojos demostr una
reduccin importante en el uso de sangre en los pacientes del primer grupo, sin diferencias
importantes en la evolucin clnica. No aument el nmero de eventos cardacos (infarto de miocardio,
paro cardaco, edema pulmonar, angina). El metaanlisis demostr una reduccin del 24% en eventos
cardiacos en el grupo con transfusin restrictiva, comparado con el grupo con transfusin liberal pero
la significacin estadstica fue escasa. La mortalidad fue 20% menor en el primer grupo, sin
significancia estadstica. Cuando no existe enfermedad cardaca o sangrado, los autores
recomendaron las transfusiones restrictivas a partir de los 7 g/dL de Hb.
En 2001, se realiz en Estados Unidos un estudio sobre la transfusin en infarto agudo de miocardio
que demostr una aumento importante de la mortalidad en pacientes con 33% de Hto en el momento
de su admisin. Cuando el grupo en estudio recibi transfusin, su mortalidad disminuy
significativamente. Esta poblacin no es la misma que la que presentaba hemorragia GI y
antecedentes de enfermedad cardaca isqumica, pero pone de relieve la necesidad de ser precavidos
con la restriccin de las transfusiones en pacientes con cardiopata severa.
Evidencia en pacientes con hemorragia gastrointestinal
En un estudio prospectivo de hemorragia aguda del tracto GI superior comprob la asociacin de
enfermedad cardiovascular con un riesgo aumentado de recidiva de la hemorragia y muerte. En otra
investigacin, la insuficiencia cardaca fue un factor de riesgo independiente en la hemorragia GI alta
que predijo la necesidad de intervencin clnica, incluyendo la transfusin. La mortalidad de pacientes
con hemorragia GI alta y enfermedades respiratorias o cardiovasculares fue mayor que en los
pacientes con hemorragia pero sin comorbilidades. En el Reino Unido se estn auditando las

hemorragias GI superiores y el uso de sangre para identificar si la transfusin afecta la evolucin de

los pacientes con comorbilidades importantes. No existen datos relacionados con la hemorragia
colorrectal aguda, aunque los principios para la transfusin de sangre y derivados son los mismos.
SANGRADO GASTROINTESTINAL CRNICO
Cuando la Hb disminuye rpidamente, se produce un aumento compensatorio del gasto cardaco. La
liberacin de oxgeno en los tejidos se mantiene travs de ste y otros mecanismos como la reduccin
de la viscosidad sangunea y la vasodilatacin perifrica. Estos mecanismos son muy efectivos. En la
anemia crnica, la disminucin de la Hb es mejor tolerada. El gasto cardaco en reposo no suele
aumentar hasta que la Hb cae por debajo de 7 g/dL. A diferencia de la hemorragia GI aguda, la anemia
crnica se debe ms a prdidas en el tracto GI inferior. Los determinantes clnicos para la transfusin
de productos de la sangre son la velocidad de la prdida de sangre y el nivel de Hb. Durante muchos
aos, una Hb inferior a 10 g/dL fue considerada un nivel apropiado para transfundir glbulos rojos.
En 1988, se concluy por consenso que el criterio para indicar la transfusin no es nico, y depende
de la presencia de comorbilidades importantes. Las guas se basan principalmente en series de
pacientes y datos de cohorte de grupos poblacionales donde las transfusiones son rechazadas (por
ej., testigos de Jehov), ms que en trabajos clnicos. La mayora de los estudios controlados y
aleatorizados sobre los diferentes umbrales para la indicacin de transfusiones se han publicado a
partir de estas guas. Sobre estos estudios se hizo una revisin y metaanlisis en 2000.
La gua de la British Society of Gastroenterology para el uso de transfusiones de glbulos rojos
destaca la importancia de identificar la causa de la anemia en pacientes con anemia crnica. En los
casos de ausencia de enfermedad cardaca o sangrado, la identificacin se hace a travs de pruebas
hematolgicas e investigaciones del tracto GI.
Anemia crnica por deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro solo puede ser excluida si la ferritina est por encima de 70 mg/L. La gua de
la BSG para el manejo de la anemia ferropnica indica el tratamiento para restaurar los niveles de Hb
y los ndices hemticos a lo normal, y para rellenar los depsitos de hierro. Esto no se logra sin haber
previamente evaluado la causa de la anemia. Esta gua, como la del British Committee for Standards
in Haematology recomiendan el uso de hierro enteral como tratamiento de primera lnea, adems de
eliminar la causa. Luego de haber corregido la ferropenia hasta rellenar nuevamente los depsitos, el
tratamiento con sulfato ferroso (200 mg o menos) se contina 3 meses. El hierro parenteral queda
reservado para los pacientes que no toleran o rechazan el hierro oral. Esto debe ser considerado
antes de transfundir a pacientes con deficiencia crnica de hierro debido a prdida digestiva. La
transfusin debe quedar reservada para los pacientes con riesgo de inestabilidad cardiovascular
debido a su anemia, aunque no hay base de trabajos clnicos al respecto.
INVESTIGACIONES Y PROPUESTAS NUEVAS
Sustitutos de los glbulos rojos
A pesar de haber disminuido las transfusiones, el inters pblico sigue enfocado en la seguridad de los
productos de la sangre y en el nmero reducido de donantes, lo que ha motivado el surgimiento de
alternativas. Para que un sustituto de la sangre sea beneficioso tiene que ser seguro pero tambin
cumplir con las funciones principales de la sangre transfundida, como la liberacin de oxgeno y la
expansin del volumen. Los dos tipos de sustitutos desarrollados son las Hb modificadas y los
compuestos perfluorinados.
Las Hb modificadas son lquidos basados en modificaciones qumicas de la Hb humana, animal o

recombinante. Pueden administrarse en grandes volmenes y han sido utilizadas en trabajos clnicos
para la hemodilucin normovolmica aguda durante el sangrado quirrgico.
Los compuestos fluorinados tienen menor capacidad para transportar oxgeno y deben administrase
en volmenes ms pequeos que la Hb modificada. Son baratos y fciles de elaborar, pero requieren
que los receptores inspiren oxgeno a una concentracin del 70-80%. Tienen efectos colaterales
importantes derivados de la activacin de la cascada del complemento y la consecuente liberacin de
citocinas (sndrome smil influenza). Son sintticos y tiles en personas que rechazan la transfusin
sangunea por razones religiosas o culturales.
Todava no ha quedado establecido cul es el impacto fisiolgicos de estos sustitutos ni la relacin
costo efectividad. Ambos tipos estn libres de antgenos y contaminantes virales y bacterianos. Sin
embargo, es difcil medir su beneficio clnico y establecer su uso apropiado, ya que su mecanismo de
accin es diferente del de la sangre, lo que significa que los trabajos clnicos sobre seguridad y
eficacia son improbables.
Todava falta un largo camino para la difusin de los sustitutos de los eritrocitos, dicen los autores, y es
improbable que reemplacen la necesidad de glbulos rojos, pero representan un papel importante en
las personas que rehsan los productos sanguneos o que no toleran las transfusiones de sangre.
Resumen
La evidencia sobre los efectos beneficiosos de los glbulos rojos y otros componentes de la sangre
en la hemorragia GI superior es limitada.
Hay evidencia importante de estudios realizados en terapia intensiva de que el umbral para una
transfusin segura en adultos con hemorragia aguda pero por otra lado sano puede ser 7 g/dL una
vez que la transfusin ha sido controlada.
Menos establecido est el nivel de indicacin seguro para pacientes con comorbilidades
cardiorrespiratorias importantes; considerar la transfusin hasta una concentracin de Hb superior a 7
g/dL.
Luego del tratamiento definitivo y de la detencin de la hemorragia, es raro que se requiera
transfusin para corregir la anemia, debiendo usarse el hierro como tratamiento de primera lnea.
En la hemorragia masiva se recomienda hacer una consulta inmediata con el hematlogo.
Para los pacientes con anemia por prdida sangunea GI crnica, se prefiere la administracin
enteral y parenteral de hierro a la transfusin de glbulos rojos.
Se requieren estudios aleatorizados y controlados para establecer los parmetros para la
indicacin, frecuencia y suspensin de las transfusiones.
Datos prcticos
1- Peligros de la transfusion
Muerte: 0,39/100.000
Morbilidad: 1/5.32 millones de las donaciones
Incompatibilidad ABO: 0,37/100.000
HIV 1/5.32 millones de donaciones
Virus de la hepatitis B 1/0.45 millones de donaciones

 Las complicaciones no infecciosas son las ms comunes

2- Coagulopatas en la hemorragia GI aguda
En la hemorragia GI las coagulopatas suelen ser multifactoriales
En la hemorragia masiva la coagulopata es proporcional a la prdida e sangre
La transfusin masiva aumenta el riesgo de coagulopata clnicamente significativa
3- Tratamiento de la coagulopata en la hemorragia GI aguda
Plasma fresco congelado
Contiene todos los factores de la coagulacin
Solo debe usarse cuando el tiempo de protrombina supera 1,5 veces el valor normal y el paciente
sufre hemorragia
Crioprecipitado
Debe usarse en la hemorragia masiva para mantener el fibringeno > 1g/L.
Concentrados complejos de protrombina
Se usan para revertir los efectos de la warfarina en el contexto de la hemorragia
Se usan deficiencias conocidas de vitamina K y hemorragia
Factor VIIa recombinante
No est aprobado para enfermedades de la hemostasia adquiridas
No existe evidencia de un efecto importante en la hemorragia GI con coagulopata
4- Datos prcticos para la transfusin segura en la hemorragia aguda
Avisar al banco de sangre la necesidad de sangre, cundo y cmo
Las muestras deben estar claramente etiquetadas y si el paciente no est identificado, colocar el
nmero de internacin de emergencia y el sexo. Utilizar la misma identificacin cada vez que se
requiere sangre, de manera que el banco sepa que se trata del mismo paciente
Asegurarse que el banco de sangre conozca la urgencia de la necesidad de sangre utilizando
palabras previamente concordadas para explicar la urgencia.
Asegurarse de que el banco de sangre est informado
Quin recolectar la sangre
Asegurar que la sangre llegue a cualquier lugar donde se halle el paciente
No esperar a la confirmacin del grupo sanguneo si el paciente se est desangrando

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