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HISTORIA CLÍNICA

Desarrollo:
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y
explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro
de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares,
escolares, sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las
observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes
de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clínica
1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
Se redacta en forma de párrafo
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que
lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su
relación con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el
momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su
aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Historia o perfil social

.Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales Historia escolar Edad en la que inició en la escuela Adaptación Relación con los maestros y compañeros comportamiento 5. Examen mental Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas) Apariencia general y actitud Estado de conciencia Estado de ánimo Actividad motora Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje Contenido de ideas Sensorium Memoria Pensamiento Existen más aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post anterior sobre el examen mental. Historia familiar Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente) Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente) Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente Genograma Análisis de las pruebas aplicadas Antecedentes Aspectos médicos Psicológicos Obstétricos Traumáticos 7. entrevistas y observaciones realizadas 6. Personalidad básica Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la informaciòn obtenida en la Anamnesis.

Diagnóstico 12. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente Familiar Escolar Social 14. Conclusiones y recomendaciones . Impresión clínica Se formula luego del análisis de la información obtenida 9. Plan de orientación psicológica a) Objetivo del tratamiento: Qué se persigue alcanzar mediante la atención. Fundamentación de la orientación psicológica 15. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico 13. Técnicas a emplear Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica c. Jerarquización 11. Frecuencia y duración de las sesiones Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que durará el tratamiento b.8. sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir. Focalización 10.