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Control de infecciones asociadas a la atencin en salud

Mdulo 2
Infecciones por sistema afectado

Objetivo

Conocer diferentes infecciones por sistema afectado y su forma de prevencin.

Contenidos
1. Infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios.
2. Infeccin de sitio quirrgico.
3. Infecciones asociadas a catteres vasculares.
4. Gua de prevencin de endometritis puerperal.
5. Prevencin de Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM).
6. Prevencin de neumona intrahospitalaria en paciente postrado o con
dismovilidad.
7. Infecciones respiratorias virales en pediatra.
8. Infecciones gastrointestinales en pacientes peditricos.
9. Infecciones gastrointestinales en pacientes adultos.
10. Prevencin de infecciones Asociadas a la Atencin en Neurociruga.
11. Peritonitis Asociada a Peritoneodilisis.
Bibliografa

1. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A CATTERES


URINARIOS.
Siglas
CUP: catter urinario permanente, que se mantiene por ms de 24 hrs.
ITU: Infeccin del Tracto urinario.

Introduccin
Las infecciones urinarias asociadas a catter urinario permanente (ITU/CUP), son
de las infecciones ms frecuentes en pacientes hospitalizados, el 80% de ellas se
asocia a uso de catter urinario. De los pacientes hospitalizados un 12-25%
(APIC, 2008) tienen un catter urinario y, en reportes extranjeros, entre un 25 a
50% tiene un uso inapropiado sin justificacin.
La morbilidad atribuible a un procedimiento nico de cateterizacin urinaria no es
muy elevada, sin embargo la alta frecuencia de uso de los CUP hace de ella un
problema relevante. Otras complicaciones asociadas al uso de CUP son: falsas
vas, absceso uretral, orquitis, epididimitis, prostatitis, pielonefritis y bacteremias
por bacilos Gram negativos. Esta ltima complicacin ocurre en un 0,5% - 4% de
los pacientes con ITU/CUP y se estima que la mortalidad asociada es de alrededor
de 10% (Centers for Disease Control and Prevention, 2009)
Se estima que el costo de las ITU/ CUP est dado principalmente en los das de
sobrestada, a nivel nacional se estima en 7 a 31 das en comparacin con
pacientes sin ITU/CUP (Ministerio de Salud de Chile, 2007). Los pacientes con
infeccin urinaria y los con bacteriuria asintomtica pueden ser reservorios de
agentes resistentes a los antimicrobianos.

Principales factores de riesgo (Ministerio de Salud de Chile, 2007)


Del paciente
Sexo femenino

Asociados a la atencin en salud


Uso de sistema de drenaje urinario abierto.

Diabetes Miellitus

Insercin del CUP por personal no


calificado.

Enfermedades crnicas debilitantes


Edad avanzada

Duracin del cateterismo urinario.


Contaminacin del catter durante la
insercin y mantencin por transgresin de
la tcnica asptica.
Colonizacin de la bolsa de drenaje.
Ausencia de vigilancia epidemiolgica de
ITU.

La duracin prolongada del catter urinario se identifica como uno de los factores
de riesgo estudiados con mejor evidencia cientfica (Centers for Disease Control
and Prevention, 2009)
Mecanismo de infeccin
La orina normalmente es estril y su flujo normal de salida contribuye a mantener
el aparato urinario libre de bacterias. La presencia de un CUP interfiere este
mecanismo natural de defensa, permitiendo el ingreso de microorganismos por
diferentes vas:

Directamente en el momento de la insercin pueden ingresar bacterias


hasta la vejiga que colonizan la zona periuretral arrastrados por el catter.

Va extraluminal: ascenso de bacterias entre la interfase mucosa uretral y


superficie externa del catter.

Va intraluminal: ascenso desde la bolsa recolectora hacia la vejiga en la


orina acumulada en el circuito. Las bacterias alcanzan el aparato urinario por

reflujo de orina contaminada por el lumen del catter, con frecuencia por elevacin
del sistema recolector sobre el nivel de la vejiga o por obstruccin del flujo urinario
por acodamiento o rebalse de la bolsa recolectora. El sistema se puede
contaminar al manipular lvula de vaciado o las distintas conexiones del circuito, o
al acceder la orina para tomar muestras. La pared del catter sirve de soporte
fsico para la proliferacin bacteriana que se organiza en capas de biofilm. Las
bacterias se mantienen adheridas en esta estructura que las protege del arrastre
de la orina y posiblemente de la accin antibitica.

Sistema de circuito cerrado y vas de ingreso de Microorganismos


(Ministerio de Salud de Chile, 2007)

Cuando existe un catter permanente, la presencia de bacterias en la orina


(bacteriuria) es difcil de evitar y aumenta 3% a 10% por da, estimndose el 100%
de bacteriuria al da 30 de CUP (Centers for Disease Control and Prevention,
2009)
Los agentes de etiolgicos de las infecciones urinarias en pacientes con CUP en
su mayora provienen del intestino del propio paciente (Ej: Escherichia coli,
Klebsiella, Enterococo) o de otros pacientes cuando se manipulan los circuitos con
las manos contaminadas y algunos pueden provenir tambin de fuentes externas
(Ej: Acinetobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus) distintas a la flora
intestinal.
Diagnstico de ITU/CUP.
El diagnstico de Infeccin urinaria se basa en criterios clnicos y microbiolgicos.
La definicin epidemiolgica ms utilizada es las del CDC de EUA y en el pas se
ha adaptado para propsitos de la vigilancia. Las definiciones epidemiolgicas
pueden variar respecto a los criterios clnicos que utilizan los mdicos para indicar
tratamiento, siendo los ms relevantes: fiebre sobre 38C, disuria, dolor supra
pbico, urgencia miccional.
Desde el punto de vista microbiolgico, el criterio ms utilizado es un urocultivo
con ms de 100 mil ufc por ml, aunque en pacientes con catter urinario pueden
diagnosticarse con un recuento bacteriano menor.
En nios menores de 1 ao puede haber hipotermia y se requiere de recuentos
menores de bacterias en el urocultivo.
La sola presencia de recuentos altos de bacterias en una muestra de orina en un
paciente con CUP no es indicativa de infeccin, este resultado puede reflejar la
colonizacin del catter urinario y con frecuencia para el diagnstico de ITU se
requiere utilizar adems la evaluacin clnica de signos y sntomas o los
resultados del examen microscpico con presencia de glbulos de pus.
Medidas de prevencin
Usar CUP en pacientes que realmente se beneficien y por el mnimo tiempo
necesario, revisando y evaluando peridicamente a fin de asegurar el
cumplimiento de las indicaciones. Las recomendaciones de expertos limitan
el uso de CUP a casos de retencin aguda de orina por obstruccin y

monitoreo de orina en pacientes crticos. El uso de catteres por tiempos


menores a 24 horas tambin debe evaluarse y en general se limita a
algunos procedimientos quirrgicos de larga duracin, ciruga urolgica y
ciertas cirugas ginecolgicas.
Instalar los catteres con tcnica asptica para evitar la contaminacin
durante la insercin, esto es: con profesionales capacitados, lavado de
manos, uso material estril, guantes y campo estril, lavado de zona
periuretral por arrastre con agua y jabn inmediatamente antes de la
insercin.
Mantener el sistema de drenaje urinario en circuito cerrado, con fijacin
efectiva que evite desplazamientos del catter.
Las muestras de orina para urocultivos deben ser tomados por puncin del
catter cercano a la unin del catter con el sistema de recoleccin de la
bolsa (figura 1) o dispositivo para este efecto (figura 2). La puncin se
realiza con tcnica asptica que considera: lavado de manos, aplicacin de
un desinfectante sobre la superficie del catter (alcohol 70%), material
estril (jeringa y frasco de cultivo).

Durante el vaciado del recolector de orina, existe el riesgo de contaminacin


del sistema, este procedimiento debe considerar: lavado de manos, uso de
guantes limpios (no requieren ser estriles), vaciado de la bolsa sin que la

espcula o vlvula tome contacto con el receptculo .El frasco o copela de


medicin debe ser individual o lavado entre pacientes. Los guantes deben
cambiarse entre pacientes.
Evaluar diariamente la necesidad de permanencia de CUP dado que la
duracin de cateterismo es el factor de riesgo ms importante de ITU.
Mantener un flujo de orina sin obstruccin. Para este objetivo el circuito
debe estar libre de acodaduras y la bolsa recolectora siempre bajo el nivel
de la vejiga. Una bolsa recolectora muy llena no permite un flujo eficiente de
la orina por gravedad, por lo que debe ser vaciada a intervalos regulares de
acuerdo al volumen.
Realizar higiene de manos para la manipulacin del CUP.
La vigilancia de las ITU asociadas a uso de CUP permite conocer el riesgo
existente y medir el impacto de las intervenciones.

Otras medidas propuestas para disminuir el riesgo de ITU/CUP


Entre las alternativas al uso del CUP para disminuir las ITU, se han propuesto
otras estrategias cuya evidencia es limitada y de aplicacin en algunos grupos de
pacientes, de ellas:
Uso de paales en pacientes con incontinencia urinaria.
Uso de estuche peneano (tipo condn): existe insuficiente informacin para
su recomendacin en cuanto al beneficio en la prevencin de ITU. Su uso
est limitado a hombres. Puede ser efectivo en pacientes en que se
requiere recolectar orina en ausencia de obstruccin o retencin de orina.
(The Infectious Diseases Society of America) No ha sido efectivo en
prevenir infecciones en pacientes postrados con agitacin psicomotora.
Cateterismos intermitentes versus uso de CUP: evidencia limitada
establece cierto beneficio de reduccin de ITU en casos de retencin aguda
de orina en pacientes post operados y en pacientes con vejiga neurognica
(Centers for Disease Control and Prevention, 2009)

2. INFECCIN DE SITIO QUIRRGICO

Definicin: se refiere a la multiplicacin en el tejido expuesto por la ciruga de


microorganismos que la mayora de las veces viven en la piel como comensales.
El diagnstico para la vigilancia epidemiolgica se basa en el dato de salida de
pus por herida quirrgica o presencia de pus en cavidades expuestas por la
ciruga. Otros componentes de la inflamacin, como dolor, edema o rubor de la
herida quirrgica no deben ser considerados para el diagnstico de vigilancia,
dado que, como pueden ser atribuibles a otras causas distintas de infeccin,
tienden a sobrestimar localmente las tasas de infeccin.
Las infecciones asociadas a la ciruga pueden ser:
Superficiales: cuando se localizan slo en piel y celular subcutneo.
Profundas: cuando se localizan en la pared afectando a msculos y fascia.
De cavidades relacionadas con la ciruga: cuando afectan o se localizan en
cavidades habitualmente estriles o no, o en rganos expuestos o
manipulados durante la ciruga.

La gravedad de la infeccin se relaciona a los efectos en sistemas de la respuesta


inflamatoria, a la prdida de prtesis o implantes, a aumento en la gravedad de la
enfermedad de base.
Los agentes etiolgicos pueden ser muy variados, siendo los ms frecuentes el
Staphylococcus aureus y Escherichia coli. Los patgenos involucrados en las
infecciones quirrgicas generalmente son los mismos que estn en el sitio
quirrgico y que el paciente porta en su piel, aparato respiratorio, cavidad
orofarngea e intestino. Durante el acto quirrgico estos agentes son capaces de
invadir y provocar la infeccin.
Son menos frecuentes como responsables de la infeccin de sitio quirrgico los
factores asociados a las condiciones del ambiente en el pabelln quirrgico,
aunque la presencia de polvo se ha involucrado en infecciones por Clostridium

perfringens, Stahylococcus aureus y en aumento general de la tasa de infecciones


por cualquier agente.
Factores de riesgo de Infeccin de Sitio Quirrgico
Tipo de FR

Relacionados
con el paciente

Importancia

Alta

Modificable

Poco o muy poco

Ejemplos

Edades extremas

Diabetes
compensada

Ciruga de vscera
hueca o que accede a
sitio contaminado

Infecciones cutneas

Infecciones distantes

no

Turbulencias de aire
en pabelln
Relacionados
con el Ambiente

Escasa

Mucho

Trnsito de muchas
personas
Polvo ambiental

Modificable, pero
Relacionados
requiere
de
Alta o muy
con la Atencin
involucrar a los
alta
clnica
equipos
quirrgicos

Preparacin de la piel

Antibioprofilaxis

Ciruga cuidadosa y
cuidando
integridad
tisular

Tiempo
hospitalizacin
preoperatorio

de

Prevencin
La prevencin consiste en una serie de medidas destinadas a asegurar la calidad
del proceso de atencin. Las medidas que han demostrado impacto en bajar tasa
de infeccin de sitio quirrgico son: mejorar las condiciones del paciente, tales
como controlar diabetes mellitus de base, de manera de operar normoglicmico,
controlar el tabaquismo (dejar de fumar en el mes previo a la ciruga) y tratar focos
infecciosos distantes al sitio quirrgico, principalmente en piel. No se ha
documentado que prcticas como bao previo del paciente con clorhexidina
impacten en reduccin de tasas de infeccin en todos los pacientes, aunque
puede tener impacto en escenarios y en pacientes especiales.
a. Lavado de la piel: la incisin quirrgica rompe esta barrera, generando
condiciones para el desarrollo de agentes microbianos. Para el momento de la
incisin, es necesario que la piel est limpia, sin grasa, lo que se obtiene con aseo
jabonoso minucioso en el momento previo a la incisin, para lo que pueden usarse
jabones con antispticos, clorhexidina o iodforo.
b. Remocin del vello: no es necesario remover el vello o cabello como medida
para prevenir infecciones, pero en caso de hacerlo, se deben usar dispositivos
como cortadoras elctricas, ya que el rasurado con dispositivos cortantes, como
son las hojas de afeitar, daa la piel y aumenta la colonizacin y las infecciones.
c. Antispticos en la piel: previo a la incisin se usan sustancias antispticas en
la piel que quedar expuesta para el campo quirrgico, ms frecuentemente
substancias con clorhexidina o iodforo, en medios acuoso o alcohlico. Las
soluciones alcohlicas tienen un efecto muy rpido sin efecto residual por lo que
son tiles para cirugas breves, mientras que las con iodforos y clorhexidina
demoran ms en iniciar su efecto pero tienen efecto residual, por lo que se
prefieren en cirugas ms prolongadas.
d. El lavado de las manos del equipo quirrgico: es una prctica tradicional
antes de proceder a colocarse la indumentaria estril. En general se limita a dos
minutos y se hace en los dos tercios distales de los antebrazos, con esponja y sin
usar escobilla, que daa la piel y aumenta la colonizacin. Se usan jabones con
iodforo o clorhexidina dependiendo de la sensibilidad de la piel del operador,
quien debe tener las uas cortas.

La antibioprofilaxis es una de las medidas ms eficientes y eficaces de


prevencin de infecciones de sitio quirrgico. Mantiene el sitio quirrgico con un
nivel bactericida de antimicrobianos mientras est expuesto durante la ciruga.
Debe ser administrada dentro de los 60 minutos previos a la incisin (el objetivo es
mantener la concentracin tisular efectiva de antimicrobiano durante el acto
quirrgico) y discontinuada cuando la ciruga ha terminado
Errores ms frecuentes de uso de antibioprofilaxis:
o Inicio en el momento incorrecto.
o Duracin prolongada.
o Seleccin del antimicrobiano incorrecto (por ejemplo: de agentes
bacteriostticos) e indicacin inadecuada.
Principios del uso adecuado de antibioprofilaxis:
o Usar un antimicrobiano que ha demostrado reducir las tasas de
infecciones quirrgicas en ensayos clnicos randomizados en todas
las operaciones.
o Usar un antimicrobiano que sea seguro, barato y bactericida con un
espectro in vitro.
o Iniciar la administracin del antimicrobiano a fin de alcanzar la
concentracin bactericida en el suero y tisular al momento de la
incisin de acuerdo a su farmacodinamia.
o Mantener los niveles efectivos en el suero y tejidos durante el acto
quirrgico y a lo ms unas horas despus que haya terminado.

La tcnica quirrgica aporta mucho en el riesgo de infeccin. Los cirujanos que


operan con mayor frecuencia, regularmente tienen mejores tasas que los que
operan con una menor. La incisin neta y con bistur mecnico deja el escenario
ptimo para la cicatrizacin posterior. El uso de electrocauterio en planos ms
profundos debe limitarse a lo mnimo suficiente para obtener una adecuada
hemostasis, la que es fundamental para no tener cavidades con sangre que

pueden generar un microambiente propicio para infecciones, de igual forma que la


diseccin cuidadosa sin daar planos quirrgicos.
Los textiles, suturas o mallas, si se contaminan inadvertidamente, constituyen
riesgo adicional. Tambin as, el tiempo operatorio constituye un factor de riesgo y
la rigurosidad de la tcnica asptica, tanto en el campo quirrgico como en la
mesa de arsenal, evitar que se contamine durante el traspaso de material e
instrumentos en forma cuidadosa.
Para el cierre quirrgico deber preferirse material reabsorbible sinttico en los
planos profundos y monofilamentos o suturas adhesivas en la piel. Si se ha de
suturar la piel es mejor usar tcnica intradrmica, y si no es posible, los puntos de
la piel se apretarn slo lo necesario para afrontar la piel. Si se requiere dejar
sistemas de drenaje, stos se sacarn por contrabertura y nunca por la herida
quirrgica, se mantendrn en circuito cerrado estril y retirarn lo antes posible,
apenas dejen de recoger secreciones. La herida quirrgica no requiere de
curaciones adicionales, por lo que no se debe descubrir con fines de revisarla
hasta el retiro de suturas, a menos que exista sospecha de infeccin.

El ambiente en pabelln.
El recinto quirrgico requiere estar limpio y sin particulado en suspensin en el
aire. El aseo debe ser previo a cada procedimiento, minucioso y sin levantar polvo.
El aire de los pabellones segn la regulacin sectorial es ultrafiltrado usando
inyeccin forzada a travs de filtros HEPA y alcanzando 25 recambios por hora de
todo el aire del recinto. Adems es necesario restringir la circulacin de personas y
un control estricto de actividades de alumnos y observadores.
El uso de sistemas de climatizacin debe incluir filtros de partculas si el
mecanismo produce movimientos de aire.

Infecciones asociadas a procedimientos en oftalmologa


Dr. Belisario Aguayo Martnez
En lo que se refiere a prevencin y control de infecciones es importante considerar
que debe existir lavado de manos antes de examen ocular, administracin de
medicamentos tpicos o realizacin de procedimientos.
Los colirios y ungentos oculares son medicamentos que tienen una composicin
qumica, osmolaridad y nivel de acidez adecuado para su uso en contacto con
crnea y conjuntiva; por lo que no deben usarse productos que no han sido
diseados para eso.
Los frascos y tubos tienen una probscide en forma de gotario que tienen que
estar sin contacto con las pestaas de los pacientes para que no se contamine
el contenido del frasco. Los colirios y ungentos oftlmicos son de uso en un
nico paciente.
Compartir estos productos condiciona el desarrollo de brotes de
conjuntivitis o queratitis infecciosas.
La ciruga oftlmica tiene los mismos requerimientos que cualquier otro tipo de
ciruga:
Campo estril, lavado de manos quirrgico antes de cada procedimiento,
instrumental estril para uso en un nico paciente, dispositivos de implante con
esterilizacin garantizada en el empaque de fbrica, etc.
En relacin a los costos de los insumos de la ciruga oftalmolgica, hay fuentes de
problemas. En la ciruga de cataratas existe la tendencia a conservar las lneas de
infusin de solucin BBS, no siendo posible asegurar que no hay contaminacin
de la lnea o de la solucin. Frente a esto cabe sealar que muchos de los brotes
de endoftalmitis asociados a la contaminacin de las soluciones.
El problema parece radicar en el alto costo del cartucho conectado a la bomba de
la mquina que hace que se conserve las lneas entre pacientes, adems, al
operar cada paciente con un cartucho nuevo; se limita el acceso a la ciruga por
los pacientes que se operan en sistemas paquetizados de atencin.

Las piezas de mano de los facoemulsificadores deben ser esterilizadas entre cada
uso, aunque no es posible certificar que con slo cambiar el tip de ciruga se
asegure el proceso.
La ciruga refractiva es un campo an no explorado por los equipos de control de
infecciones. La complejidad de un equipo automatizado con motores manejados
por computadora hace improbable que se asegure la esterilidad del dispositivo,
que siendo diseado para uso mltiple, tiende a ser usado en series de pacientes
que se operan consecutivamente.
El principal problema es el diseo de la vigilancia epidemiolgica de los pacientes
sometidos a ciruga ocular, que es ambulatoria. Hay que asegurar que adems de
las encuestas de seguimiento telefnico, haya control de prdida de seguimiento
de los pacientes que no son encontrados cuando se les llama; ya que es posible
que estos pacientes sean precisamente los que han tenido complicaciones de la
atencin.

Infecciones asociadas a uso de prtesis permanentes


Dr. Belisario Aguayo Martnez

El uso de prtesis para el reemplazo de componentes anatmicos ha significado


un gran salto en calidad de resultados quirrgicos. Pero desde el punto de vista de
control de infecciones, lo ms relevante es mantener el concepto de que la
instalacin del implante hipoteca su pronstico. Los implantes son avasculares y
no hay forma que se defiendan de la infeccin. La instalacin, por tanto debe
considerar el aseguramiento de la tcnica asptica y la condicin asptica del
dispositivo.
Cuando se produce la infeccin de un implante, ste debe ser retirado. No existe
tcnica segura de rescate de implantes cuando ya se han colonizado e infectado.
El tratamiento antibitico est dirigido al paciente y no al dispositivo. Aunque
consideremos tratada la infeccin, el dispositivo est ya colonizado y se infectar
consecutivamente hasta su retiro.

Lo que no puede faltar:

Esterilizacin con control biolgico de la carga en que se encuentra el


instrumental y el dispositivo a implantar (en el caso de que no est en su
empaque de fbrica con esterilizacin vigente).

Los dispositivos son de nico uso.

Supervisin profesional del proceso: enfermera capacitada en el pabelln y


regulacin local con normas guas y protocolos.

Operador experto: cirujano entrenado y con ejercicio frecuente de la


tcnica.

Pabelln quirrgico con aire ultrafiltrado y sin turbulencias, 25 recambios


por hora con inyeccin de aire con filtro HEPA. No puede haber equipos
acondicionadores de aire que generen flujo adicional al de inyeccin de
aire. Esto significa tambin restriccin de circulacin de personas y
observadores.

Vigilancia epidemiolgica de la ciruga hasta un ao antes de cerrar el caso.

3. INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES VASCULARES


Trminos usados:
CVC: catter venoso central.
MO: microorganismo.
PICC: catter central de insercin perifrica.
UCI: unidad de cuidado intensivo.
NP: nutricin parenteral

Las infecciones asociadas a catteres vasculares son una de las principales


causas de morbilidad y mortalidad en diferentes pases. En Estados Unidos se
colocan alrededor de 150 millones de catteres vasculares de los cuales
aproximadamente 250 a 500 mil presentan bacteremias primarias. En Chile segn
reporte del ao 2011 hubo en adultos 926 infecciones en 366.271 das de catter
venoso central (reporte de 44 hospitales) y en nios 298 en 97.826 das CVC
(reporte de 22 hospitales).
La tasa de mortalidad es alrededor del 10%.
El costo de estas infecciones en Estados Unidos se estima alrededor de 36 mil
dlares por episodio. En un estudio realizado por OPS en 10 hospitales de nueve
pases de Amrica Latina la prolongacin de hospitalizacin fue entre 8,8 y 56,5
das en adultos y entre 2,6 y 34,9 das en pacientes peditricos. Los pacientes
neonatolgicos tuvieron un exceso de hospitalizacin de alrededor de 15 das.
Los microorganismos generalmente aislados son Staphylococcus coagulasa
negativos, Staphylococcus aureus, Bacilos gram negativos aerobios y Cndida
albicans.

Las vas de colonizacin de los catteres son:


Extraluminal: los microorganismos migran desde la piel colonizada, sitio de
insercin hacia la cara externa de los catteres.
Intraluminal: los microorganismos migran por va intraluminal desde las
conexiones colonizadas o infusiones contaminadas.

Va hematgena: desde un foco infeccioso distante.

Mermel L. Ann Intern Med.2000; 132:391-42

Las infecciones asociadas a catteres vasculares pueden asociarse a cualquier


dispositivo que se instale en un acceso vascular, las ms frecuentes son las
asociadas a catteres venosos centrales.

Los dispositivos, segn el tiempo de duracin1, se clasifican en:

1. Transitorios o de corta duracin (menos de 4 semanas)


Catteres centrales.
Catteres perifricos centrales (PICC)
Arteria pulmonar.
Hemodilisis. (Se debe destacar que segn clasificacin es transitorio pero
en dilisis crnica se puede mantener por 3 meses).

2. Larga duracin ( meses- aos)


Tunelizado.
Con bolsillo.

Factores de riesgo
Paciente

Prcticas

Edad
extremas:
neonatos,
por Cateterismo.
inmadurez de su sistema inmunolgico
y ancianos por deterioro del mismo.
Enfermedad de base: los pacientes con
enfermedades
como
diabetes,
leucemias tienen mayor riesgo de
presentar infeccin asociada a este
dispositivo.

Cateterismo prolongado: Mayor nmero


de das de cateterizacin lleva aumentar
las manipulaciones del CVC por lo que
aumenta el riesgo de contaminacin o
colonizacin del catter.

. La clasificacin ms usada es la del Consenso Nacional sobre Infecciones asociadas a Catteres vasculares
del ao 2003 y se clasifican

Severidad de la enfermedad: a mayor


criticidad mayor riesgo. Se agrega
tambin pacientes sometidos a ciruga
mayor.

Sitio de insercin: la literatura es clara en


definir que los catteres de acceso
femoral tienen mayor riesgo que los de
acceso yugular y este mayor que los
acceso subclavio.

Hospitalizacin en UCI

Material del catter: El material de los


CVCs tambin influye en el grado de
colonizacin y adherencia de MO. Los
catteres de Poliuretano tienen menor
adherencia a MO que los de silicona y
PVC.

Prdida de
quemados.

integridad

de

la

piel: Inexperiencia del personal en instalacin


y manipulacin.

Bajo peso al nacer.

Quiebres en la tcnica asptica.

Inmunodeprimidos

Nutricin parenteral.

Desnutricin.

Manipulacin catteres.

Las infecciones relacionadas al catter


Se definen como las bacteremias primarias o fungemias que presenta un paciente
con un dispositivo vascular con uno ms hemocultivos perifricos positivos,
manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, escalofros y/o hipotensin) y sin otra
fuente aparente de infeccin del torrente sanguneo. Apoyan fuertemente el
diagnstico de infeccin relacionada al catter si se da alguna de las siguientes
condiciones:
a) Cultivo positivo del extremo del catter ( 15 ufc en su extremo distal por
el mtodo semicuantitativo o 100 ufc del cultivo cuantitativo) con
identificacin del mismo microorganismo que en la sangre (igual especie
y antibiograma).

b) Hemocultivos cuantitativos simultneos a travs del catter y por


venopuncin con una razn 4:1 (sangre por catter versus sangre
perifrica).
c) Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento bacteriano, de al menos
2 horas entre el hemocultivo obtenido por catter y el hemocultivo
perifrico, lapso medible slo en laboratorios que disponen de sistemas
automatizados de hemocultivos.
d) En algunas ocasiones los estudios microbiolgicos son negativos
(cultivo del extremo distal del dispositivo y hemocultivos), observndose
sin embargo, mejora del cuadro clnico una vez que el catter ha sido
retirado.

Infeccin del torrente sanguneo relacionada a la infusin:


Se define como crecimiento del mismo microorganismo desde la infusin y desde
hemocultivos perifricos, sin evidencia de otra fuente de infeccin.

Infeccin del sitio de insercin:


Eritema, induracin, mayor sensibilidad y/o exudado en un rea de 2 cms. en torno
al punto de exteriorizacin, con o sin aislamiento de un microorganismo. Puede
asociarse o no con otros sntomas y signos de infeccin tales como fiebre o pus en
el sitio de salida, con o sin infeccin del torrente sanguneo concomitante. En el
caso de catteres de hemodilisis algunos autores consideran entre stas a las
infecciones que comprometen el trayecto subcutneo del catter por fuera del cuff.

Infeccin del tnel:


Eritema, aumento de la sensibilidad y/o induracin a ms de 2 cms. del sitio de
salida, a lo largo del trayecto subcutneo (por dentro del cuff) de un catter
tunelizado (Hickman, Broviac o de hemodilisis), con o sin infeccin concomitante
del torrente sanguneo.

Infeccin del bolsillo:


Infeccin con salida de fluido en el bolsillo subcutneo de un catter totalmente
implantable. A veces asociado con aumento de la sensibilidad, eritema y/o
induracin sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontnea y drenaje o necrosis
de la piel que cubre el reservorio, con o sin infeccin del torrente sanguneo
concomitante.

Diagnstico de infeccin.
Las infecciones asociadas a estos dispositivos son difciles de diagnosticar,
principalmente por no existir un gold estndar.
El diagnstico microbiolgico se puede realizar por 2 mtodos:
1. Con Remocin del catter o mtodo no conservador: la principal
desventaja de estos mtodos es que requieren el retiro del catter. Se
estima que entre 75 y 85% de los catteres se retiran innecesariamente
durante la evaluacin de un cuadro febril, lo que representa un alto costo.
Las indicaciones de retiro del catter son:
a) Bacteriemia o sepsis persistente por ms de 48 a 72 horas.
b) Presencia de complicaciones locales evidentes, por ejemplo
secrecin purulenta en sitio de insercin.
c) Presencia de complicaciones como endocarditis infecciosa, embolia
pulmonar o perifrica.
d) Recurrencia de la infeccin despus de discontinuar el tratamiento
antimicrobiano.
e) De acuerdo al criterio del mdico clnico que enfrenta un paciente
con signos y sntomas de sepsis severa sin un foco evidente, en
presencia de un dispositivo vascular.
Cada vez que se tome la decisin de retirar un catter con la sospecha clnica
de que existe una infeccin sistmica asociada a este dispositivo, es
necesario obtener hemocultivos por venopuncin y enviar un segmento del
catter que incluya su ex- tremo distal a estudio microbiolgico.

2. Sin remocin del Catter o mtodo conservador: el objetivo de estos


mtodos es evitar el retiro innecesario de catteres. Por otro lado, los
catteres tunelizados (especialmente aquellos con bolsillo subcutneo)
requieren de procedimientos quirrgicos para su retiro, y muchos pacientes
inmuno- comprometidos no estn en condiciones de recibir otro dispositivo
en plazo breve, adems del costo que estos dispositivos y procedimientos
implican. Ante sospecha clnica, es necesario obtener 1 hemocultivo por
catter y 2 hemocultivos perifricos.

Medidas generales de Prevencin de infecciones asociadas a catteres


vasculares.
Existencia de polticas y procedimientos.
Mantener un sistema de vigilancia activo.
Educacin continua, entrenamiento y evaluacin del personal que instale,
manipule los dispositivos vasculares.
Higiene de manos para instalar y manipular catteres.
Tcnica asptica durante la instalacin y manejo de catteres vasculares.
Uso de mximas barreras (gorro, mascarilla, guantes estriles, delantal
estril y campos amplios) para instalacin de CVC, hemodilisis, lneas
arteriales, catter PICC.
No cambiar en forma rutinaria, en el caso de catter perifricos cambiar
entre 72 a 96 horas.
Sitio de insercin con apsito transparente o gasa.
Uso de antispticos para instalacin y curacin.
Cambio de apsito cada 7 das, en el caso de gasa no superar las 48hrs. en
pacientes de intensivo.
Cambio de conectores y lneas cada 96 horas.

3.1 Catteres venosos centrales


Los catteres intravasculares son imprescindibles en la prctica mdica actual. Se
utilizan para la administracin de soluciones hidratantes, hemoderivados,
medicaciones, nutricin y monitoreo hemodinmico en pacientes crticos. Sin
embargo los mismos se asocian a complicaciones: mecnicas (neumotrax,
hematoma) e infecciones.
Los factores que contribuyen a la contaminacin del catter venoso central son:
Uso prolongado.
Quiebres en la tcnica asptica en la instalacin y manipulacin del CVC.
Sitio de la insercin.
Material del catter: Segn el material del catter es la adherencia o
afinidad que tienen los MO a estos dispositivos, el de menor adherencia son
los catteres de poliuretano en comparacin con los de silicona y PVC.
El nmero de lmenes est relacionado principalmente con mayor
manipulacin y nmero de conexiones.
Caractersticas propias del paciente: las edades, recin nacidos con bajo
peso, desnutricin, patologas de base como diabetes, leucemias,
inmunosuprimidos, grandes quemados tienen mayor riesgo de infeccin.
La diseminacin hematgena en pacientes que tienen focos spticos.
El manejo inadecuado de las lneas y del sitio de insercin.
La contaminacin por vecindad.
La administracin de soluciones endovenosas contaminadas.
Falta de cumplimientos de Protocolos de instalacin y manipulacin de
catteres vasculares.

3.2 Nutricin parenteral


La nutricin parenteral (NP) consiste en la administracin de nutrientes por va
venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas
y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va
enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
La complejidad de la preparacin local de soluciones de NP, la adicin de las
diferentes sustancias y mltiples manipulaciones, aumenta el riesgo de
contaminacin. Por lo que es importante mantener un protocolo de preparacin,
manejo y administracin cuyas medidas de prevencin incluyen adems de las
mencionadas:
Preparacin de NP bajo campana de flujo laminar con tcnica asptica.
Almacenar la solucin de NP reconstituida en condiciones de temperatura
indicadas por el fabricante evitando romper la cadena de frio.
Evitar aadir otras sustancias a la bolsa una vez preparada.
En el caso de NP elaboradas de fbrica no aadir otros medicamentos
como vitaminas o electrolitos.
Evitar administrar la solucin si se observa alguna alteracin en la mezcla
que indique precipitacin.
Administrar por lumen exclusivo. En el caso de catteres de ms de un
lumen se debe dejar un lumen exclusivo para nutricin parenteral.
La NP y los circuitos se debe cambiar cada 24 horas.

3.3 Catteres para tratamiento antineoplsico.


Los catteres venosos de larga duracin de uso frecuente son:

Catter Tunelizado

Catter implantado

Es de silicona y se coloca a travs de la


piel en medio del pecho, se tuneliza a
travs del tejido subcutneo y se inserta
en la vena cava superior en el atrio
derecho del corazn.

Implantado en el tejido subcutneo por


medio de un bolsillo que impide su
desplazamiento y facilita la puncin con
una aguja especial a travs de la piel.

Se puede mantener por aos (hasta 5),


Tiene un manguito de dacrn a teniendo presente que se debe vigilar
aproximadamente dos pulgadas del como una prtesis.
punto de salida del catter en la piel en
el cual se forma un tejido cicatricial
alrededor del manguito para mantener
el catter en su lugar. Se puede
mantener por varios meses (3 a 6
meses)
Riesgo de infecciones: 2,77 x 1000 Riesgo de infecciones: 0,21 x 1000
das catter.
das catter.
Otras Complicaciones: obstruccin,
embolia, hematoma del tnel, infeccin
sitio de insercin, infeccin del tnel
subcutneo, infeccin del catter,
desplazamiento del catter, rotura,
rechazo del catter.

Otras Complicaciones: obstruccin,


infeccin del portal, infeccin del tnel
subcutneo, infeccin del catter,
desplazamiento,
extravasacin,
necrosis cutnea, desconexin, rotacin
del portal, embolismo areo.

Importante: en estos catteres en particular las medidas de prevencin incluyen


adems instalacin con tcnica asptica en pabelln quirrgico.

3.4 Catteres de hemodilisis


Distintos accesos vasculares se utilizan para los procedimientos de hemodilisis.
El principal factor de riesgo es el tipo de acceso vascular, siendo la incidencia de
bacteremia mayor en los catteres es no tunelizados (4 a 7 casos por 1000
catteres/da) que en los tunelizados (1 a 4,5 por 1000 catteres/da).
Acceso transitorio (agudo)

Acceso permanente (crnica)

Catteres tunelizados

Fstula arterio- venosa

Catteres no tunelizados

Fstula protsica.

Se han definido tres tipos de infecciones asociadas a catteres para hemodilisis:

La Infeccin del orificio de salida diagnosticada por presencia de exudado


purulento sin repercusin sistmica.

Infeccin del tnel: se define por la presencia de signos inflamatorio en el


trayecto del tnel subcutneo desde el cuff hacia el orificio de salida, donde
suele salir exudado purulento.

La Infeccin del Torrente Sanguneo asociado a catter o Bacteremia


relacionada a catter.

Las medidas de Prevencin son las ya descritas. Debe propenderse a la


instalacin de fstulas a la brevedad una vez que se ha establecido que la
hemodilisis ser un procedimiento crnico.

3.5. Flebitis
La terapia intravenosa en la actualidad es uno de los procedimientos ms
comunes en el medio hospitalario. Los problemas derivados de la insercin y
mantenimiento de un catter intravenoso son mltiples, siendo la flebitis aguda
una de las complicaciones ms frecuente de la terapia intravenosa.

La flebitis se define como induracin o eritema con aumento de la temperatura


local o dolor alrededor del sitio de insercin del catter. Puede ser por uso de un
catter venoso central o catter venoso perifrico.
Factores relacionados con el riesgo de flebitis:
Tiempo de uso sobre 72 horas.
Tipo de infusin.
Material y tamao del catter.
Tcnica asptica utilizada para la insercin.
Manejo del sitio de insercin propiamente tal (ste debe mantenerse
cubierto por material estril).

4. GUA DE PREVENCIN DE ENDOMETRITIS PUERPERAL


Definiciones claves
Endometrio: tejido que recubre la cavidad del tero.
Purpera: mujer que se encuentra en el perodo posterior al parto, durante el
que sus rganos y sistemas retornan al estado previo a la gestacin, tiene una
duracin de 40 das a seis semanas, posterior al parto.
Endometritis Puerperal: infeccin del endometrio asociada tanto al parto
vaginal como a la cesrea.
Encopresis fecal: trastorno cuya manifestacin principal es la persistente
eliminacin voluntaria e involuntaria de heces de consistencia normal, en
lugares no adecuados segn el ambiente sociocultural del individuo.
La Infeccin postparto del tero es la causa ms comn de la fiebre puerperal, se
designa endometritis, endomiometritis, o endoparametritis dependiendo de la
extensin de la infeccin en los tejidos del tero.

Las tasas de endometritis en Chile se presentan 1,27 veces ms frecuentemente


en partos vaginales que cesreas y la endometritis post cesrea, despus de un
trabajo de parto es 2,4 veces ms probable de producirse que las sin trabajo de
parto.
La patogenia de esta infeccin consiste en la inoculacin microorganismos
presentes en la vagina en el lquido amnitico despus de la ruptura de la
membrana o en el tejido endometrial durante el trabajo de parto.
En su etiologa infecciosa puede encontrarse un agente patgeno nico aunque,
en general, se trata de infecciones polimicrobianas. No hay costumbre de estudiar
su etiologa ya que la mayora de los agentes causantes de la endometritis son
sensibles a los antimicrobianos de uso comn y, adems, la dificultad de la toma
de muestras sin contaminarlas con la flora vaginal.
El agente etiolgico ms frecuentemente aislado en endometritis en partos por va
vaginal segn las estadsticas de Chile, corresponde a E. Coli 41,7%, seguidas de
E. faecalis y enterococcus spp con un 16,7% cada una, menos frecuente el Strep.
hemoltico grupo B y K. pneumoniae con un 8,3% cada una.
Factores de riesgo: se relacionan con la suceptibilidad del hospedero (los cuales
son poco modificables al momento del parto y deben ser controlados durante el
embarazo) y con la calidad de la atencin clnica brindada por el equipo de salud
en la atencin del parto.

Factores del husped:


o Bajo nivel socio econmico.
o Anemia severa.
o Rotura prolongada de las membranas antes del parto.
o Vaginosis bacteriana.
o Corioamnionitis.
o Menor edad materna.

Factores asociados a la atencin de salud:

o Trabajo de parto prolongado.


o Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto.
o Extraccin manual de la placenta.
o Cesrea con trabajo de parto.
o Cesrea.
o Monitoreo fetal interno.
o Instrumentacin uterina.
o Atencin de cesrea sin antimicrobianos.

Las definiciones para el diagnstico de endometritis puerperales, usadas en la


vigilancia epidemiolgica son las siguientes:
Criterio I

Criterio II

La paciente tiene un
cultivo positivo de fluidos
Sensibilidad uterina o o tejidos endometriales
subinvolucin uterina. obtenidos
intraoperatoriamente, por
Secrecin
uterina
puncin uterina o por
purulenta.
aspirado
uterino
con
tcnica asptica.
Fiebre >38C.

Criterio III
Existe
el
diagnstico
mdico de endometritis
puerperal registrado en la
historia clnica y no hay
evidencia que se trate de
infeccin adquirida en la
comunidad.

Desarrollo.
Todos los integrantes del equipo que participan en la atencin del parto deben
cumplir con las siguientes medidas, definidas por el Ministerio de Salud (MINSAL):
Uso de Tcnica Asptica que incluir:
a. Lavado de manos del operador y colaborador.

b. Uso de guantes estriles.


c. Uso de material estril.
d. Uso de campos estriles.
Los tactos vaginales que se realizan durante la atencin del trabajo de parto
deben ser realizados previo lavado de manos del operador y con uso de guantes
estriles.
El personal con lesiones en las manos no debe participar en la atencin del parto
incluida la realizacin de tactos vaginales, aunque se utilicen guantes de ltex.
Indicacin de tactos vaginales
El servicio de Obstetricia debe especificar quines son las personas
facultadas para realizar los tactos vaginales y cundo corresponde
realizarlos.
El nmero de tactos vaginales durante el trabajo de parto ser el mnimo
necesario.
Si se realiza ms de un tacto por examen, se debe consignar cada uno en
la historia clnica.

Antibioprofilaxis en cesreas
La profilaxis antimicrobiana se asocia con una reduccin del 50% de las
infecciones en todas las poblaciones estudiadas. Todas las pacientes sometidas a
cesrea, deben recibir profilaxis con antibiticos; consignndose en la historia
clnica de ella la causa que justifique su no uso.
Muchos estudios avalan el uso y la eleccin apropiada de los antibiticos, sin
embargo, no se ha llegado a un consenso acerca del momento ptimo de
administracin o las dosis.

Programas de Supervisin en:

Cumplimiento de la tcnica asptica en la atencin del parto.

Criterios de indicacin y normativa sobre personas facultadas para


realizar tactos vaginales en paciente con trabajo de parto.

Cumplimiento del uso de antibioprofilaxis en cesreas.

Higiene de manos entre pacientes.

Desinfeccin vaginal: en una revisin de Cochrane, se sugiere que el uso de la


desinfeccin vaginal, irrigacin con solucin de clorhexidina o agua estril,
presenta una reduccin en la incidencia de endometritis periparto. La preparacin
con una solucin de povidona yodada tambin demostr tener algn beneficio en
reducir el riesgo de endometritis en mujeres sometidas a cesreas con rotura de
membranas.
Enema Evacuante: las pruebas no apoyan el uso de enemas durante el trabajo
de parto, pudiendo provocar una encopresis fecal acuosa mientras ocurre el parto
que aumenta el riesgo de infeccin.
Rasurado o corte de vello perineal: tres ensayos controlados no mostraron
resultados beneficiosos significativos para el corte del vello en las mujeres en la
prevencin de infecciones.

5. PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA


(NAVM)
Mltiples medidas han sido estudiadas en los ltimos aos para la prevencin de
la NAVM, muchas de las cuales han demostrado ser efectivas y con evidencia
significativa.
EPIDEMIOLOGA
La NAVM es una complicacin frecuente en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos),
afecta aproximadamente al 5 - 20 % de los pacientes sometidos a ventilacin

mecnica por ms de 48 hrs. La incidencia por da es de un 3% para los primeros


5 das, luego entre el 5 y 10da de un 2% y sobre los 10 das se mantiene con un
1% por cada da agregado. La NAVM eleva los das de hospitalizacin en UCI
entre 4 a 13 das. Los pacientes con NAVM tienen dos veces ms probabilidades
de morir que sus pares sin NAVM, alcanzando una tasa de mortalidad cruda de 30
a 50%.
PATOGNESIS DE LA NAVM
La patognesis de la NAVM se puede explicar travs de la colonizacin del tracto
aereodigestivo de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica invasiva con
organismos patgenos y que llegan a la va area baja mediante la aspiracin de
secreciones contaminadas de alrededor del cuff del tubo endotraqueal (TET),
desde el orofarinx o por reflujo desde el estmago hacia el orofarinx. Otro
mecanismo es la inoculacin directa en el momento de la intubacin, por aire o
aerosoles mdicos contaminados, o a travs de la embolizacin de biofilm
contaminado del TET. Tambin podra generarse a travs de la extensin de una
infeccin contigua (espacio pleural) y por ltimo (menos frecuente) a travs de la
va hematgena desde un foco sptico a distancia.
DIAGNOSTICO DE NAVM
El diagnstico de NAVM sigue siendo una entidad compleja dado lo inespecfico
de los signos clnicos sugerentes de Neumona y porque muchas de las
complicaciones se presentan con signos clnicos semejantes a los de la NAVM,
por ejemplo: Sndrome de Distress Respiratorio del adulto (SDRA),
tromboembolismo pulmonar (TEP), fibrosis, hemorragia alveolar, etc.
Sin embargo, si a los signos clnicos se agregan criterios radiolgicos, se puede
mejorar la especificidad del diagnstico a un 90%, pero la sensibilidad que es de
un 69% sin criterio radiolgico no mejora.
Otra dificultad para hacer diagnstico de NAVM es diferenciarla de la
Traqueobronquitis, un estado en que pudiendo aislarse microrganismos de la va
area baja de un paciente sometido a ventilacin mecnica (en recuentos altos
similares a los de una NAVM), no se acompaa de toda la signologa clnica de
una neumona como tal.

Las diferencias de los mtodos microbiolgicos con respecto a los resultados


histolgicos tambin son un aporte a la complejidad del diagnstico.
Las tasas de NAVM podran variar de acuerdo a los criterios diagnsticos, por lo
que se normaron los criterios para diagnosticarla:
Criterios de diagnstico para pacientes en ventilacin mecnica (MINSAL)
El paciente tiene estudio radiogrfico que demuestra un infiltrado pulmonar
(nuevo o persistente), consolidacin, cavitacin o derrame pleural que no se
modifica con kinesiterapia respiratoria si sta se ha realizado. Y al menos uno de
los siguientes:
a) Aparicin de expectoracin purulenta
caractersticas de la expectoracin.

cambios

en

las

b) Coincide con hemocultivos positivos sin otros focos infecciosos


c) Identificacin de microrganismos* en muestra tomada por puncin
aspirativa transtraqueal, cepillado, lavado bronquioalveolar o
biopsia.
d) Cultivo positivo de muestra de derrame pleural si no se han
realizado procedimientos invasivos en cavidad pleural.
e) Evidencia histopatolgica de neumona.
3

*Con recuento > 10 UFC/ml en muestra por cepillo protegido.


4

Con recuento > 10 UFC/ml en muestra por lavado bronqueoalveolar.

Los estudios radiolgicos seriados aportan mejor informacin que estudios nicos
en algunos casos.

MEDIDAS DE PREVENCIN
Siendo la NAVM una entidad de alta mortalidad, y que afecta a las personas
sometidas al procedimiento de ventilacin mecnica, una de las cosas ms
importantes en la prevencin de NAVM es la realizacin conjunta y ordenada de
las mejores prcticas aplicadas con el fin de conseguir las menores tasas posibles.
A continuacin se describen diversas medidas.
Mantener al paciente en posicin semisentada para evitar que entren
secreciones del tracto digestivo a la va respiratoria.
Administrar la alimentacin enteral por va nasoyeyunal o naso gstrica.
Aseo de cavidad oral con clorhexidina, considerando que el desarrollo de
NAVM requiere la presencia de patgenos que accedan al tracto
respiratorio inferior. La concentracin recomendada por la efectividad y
pocas reacciones adversas significativas es al 2%.
La va de intubacin oro-traqueal debe preferirse a la naso-traqueal. La
bsqueda activa de sinusitis por tomografa axial computada debe
considerarse en los pacientes con intubacin naso- traqueal.
Uso de tubos oro- traqueales impregnados con plata se recomiendan slo si
su costo es razonable y posterior a la implementacin de otras medidas.
La aspiracin sub-gltica es una tcnica efectiva para disminuir NAVM.
Los sistemas de aspiracin cerrada no tienen impacto en la incidencia en la
tasa de NAVM.
La higiene de manos.
No se recomienda o rechaza el uso de filtros bacterianos.
No es recomendable realizar cambios de circuitos de ventilacin mecnica y
slo deben realizarse al detectar dao o contaminacin de los circuitos
El uso de probiticos puede ser considerado como una estrategia de
prevencin de NAVM.

La alimentacin enteral fraccionada conlleva un menor riesgo de NAVM. Lo


ms relevante es evitar la sobre distensin gstrica, para lograrlo es
importante la monitorizacin intermitente de los residuos gstricos.
La aplicacin de paquetes de medidas se describe en la literatura como
bundle o care bundle. Ms que una prctica de prevencin, el modelo
bundle consiste en centrar los esfuerzos de todos los integrantes del equipo
de salud en el cumplimiento de las mejores prcticas basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible y con umbral de tolerancia cero a su
incumplimiento. Cada prctica por si sola es respaldada por fuerte
evidencia a su favor. La evaluacin del cumplimiento de tres o cinco
medidas debe realizarse en rondas multidisciplinarias aplicando listas de
chequeo de cada una de las medidas elegidas a seguir.
En la prevencin de NAVM se debe tener presente:
o La va area inferior se considera estril por lo que todos los procedimientos
invasores deben realizarse con tcnica asptica.
o La mayora de las infecciones respiratorias bajas estn asociadas con
procedimientos de apoyo ventilatorio, por lo que se debe asegurar la
desinfeccin o esterilizacin de equipos como el laringoscopio, el
fibrobroncoscopio, amb, cuffometro, ventilometros, etc.
o La intubacin oro-traqueal y la ventilacin mecnica invasiva debe limitarse al
menor tiempo posible, por lo que la evaluacin diaria de la posibilidad de
extubacin debe ser considerada como una rutina, manteniendo los
protocolos de weanning que disminuyan tambin las reintubaciones.
o Evitar sobre sedacin (altera la motilidad intestinal y dificulta el weanning).
o Limitar la manipulacin de la va area y los circuitos, restringiendo la
aspiracin de secreciones a lo estrictamente necesario.
o En relacin a las medidas de prevencin de trombosis venosas parece
criterioso implementarlas, sin embargo no hay estudios que demuestren el
impacto en la reduccin de NAVM, aunque pueden jugar un rol importante en
la disminucin de das de ventilacin y como consecuencia indirecta menor
riesgo de NAVM

6. PREVENCIN DE NEUMONA INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTE


POSTRADO O CON DISMOVILIDAD
Las causas de la disminucin de la movilidad en un paciente pueden ser mltiples,
generalmente se asocia a ms de una causa, entre estas estn los cambios
fisiolgicos asociados al envejecimiento (respiratorios, cardiovasculares,
ostiomioarticulares, nerviosos, visuales, auditivos), patologas como osteoartrosis,
gota, osteoporosis, fracturas de cadera, Parkinson, demencia, neuropatas
perifricas, Insuficiencia cardiaca severa, EPOC, cataratas, glaucomas, retinopata
diabtica, vrtigo, diabetes mellitus, neoplasias en fase terminal, anemia,
malnutricin y tambin causas iatrognicas como frmacos hipnticos, sedantes,
neurolpticos y las hospitalizaciones.
PATOGENIA
Dentro de las complicaciones orgnicas que afectan directamente al sistema
respiratorio del paciente postrado estn:
Disminucin de la capacidad vital.
Aumento de la produccin de moco.
Disminucin de la movilidad ciliar y del reflejo tusgeno.
Atelectasias y, como resultado final, neumona por aspiracin.
Los microorganismos ingresan al sistema respiratorio por aspiracin desde la
orofaringe. La colonizacin de ella con microorganismos eventualmente
patgenos, ocurre rpidamente durante la hospitalizacin con agentes
microbianos provenientes de la flora intestinal del mismo paciente o flora
hospitalaria; transmitidas a travs de diferentes vas como por ejemplo las manos
del personal.

DIAGNSTICO
La definicin de una neumona Intrahospitalaria debe cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:

CRITERIO
I
Excepto
menores de 1 ao

pacientes CRITERIO II Para pacientes menores


de 1 ao

El paciente tiene crpitos a la


auscultacin o matidez a la
percusin pulmonar.

Tiene estudio radiogrfico que


demuestra un infiltrado pulmonar
nuevo o progresin de uno
existente, consolidacin, cavitacin
o derrame pleural.
Y al menos UNO de los siguientes:
a) Aparicin
de
expectoracin
purulenta o cambios en las
caractersticas
de
la
expectoracin.
b) Coincide
con
hemocultivos
positivos sin otros focos de
infeccin.
c) Identificacin
de
microorganismos en muestra
tomada por puncin aspirativa
transtraqueal, cepillado, lavado
bronquioalveolar o biopsia.
d) Identificacin de patgeno viral
en secreciones respiratorias
e) Diagnstico en una muestra de
ttulos de anticuerpos (IgM) para
un patgeno o aumento de
ttulos de IgG de cuatro veces en

El paciente tiene al menos dos de


los siguientes signos o sntomas:
apnea, taquipnea, bradicardia,
tos, roncus o sibilancias.
Tiene estudio radiogrfico que
demuestra un infiltrado pulmonar
(nuevo o progresin de uno
existente), consolidacin, cavitacin
o derrame pleural.

Y al menos UNO de los siguientes:


a) Aumento de
respiratorias.

las

secreciones

b) Aparicin
de
expectoracin
purulenta o cambios en las
caractersticas
de
la
expectoracin.
c) Coincide
con
positivos
sin
infecciosos.

hemocultivos
otros
focos

d) Identificacin
de
microorganismos en muestra
tomada por puncin aspirativa
transtraqueal, cepillado, lavado
bronquioalveolar o biopsia.
e) Identificacin de patgeno viral
en secreciones respiratorias.
f) Diagnstico en una muestra de

muestras pareadas
f) Evidencia histopatolgica
neumona.

de

ttulos de anticuerpos (IgM) para


un patgeno o aumento de IgG
de cuatro veces en muestras
pareadas.
g) Evidencia histopatolgica
neumona.

de

CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON LA VIGILANCIA DE NEUMONIA


EN PACIENTE POSTRADO
Para efectos de la vigilancia es fundamental establecer los criterios que definen
postracin, dado que se debe diferenciar entre la postracin permanente por ej.:
cuadraplejia post trauma medular y la postracin transitoria por ej.: coma
inducido.
Las causas que pueden originar postracin de un paciente pueden variar desde un
accidente vascular cerebral, hasta traumas, amputaciones o casos psiquitricos;
pudiendo coexistir varios factores simultneamente. Algunos factores que pueden
causar postracin pueden provocar adems alteraciones en la deglucin y/o en la
mecnica respiratoria de modo que deben considerarse estas variables y tener en
cuenta sus efectos en las tasas y su interpretacin.
Al establecer el denominador en la tasa de vigilancia de neumona en paciente
postrado, la seleccin debe incluir los das de postracin y no el nmero total de
pacientes postrados dado que algunos de ellos podran eventualmente salir de ese
estado ya sea en forma definitiva o transitoria. En ese caso es aconsejable
considerar como postracin los das sin levantarse de un paciente.
Las instituciones que realizan vigilancia y establecen claramente estos criterios
generan datos y tasas que pueden ser comparables.

Medidas especficas de prevencin de neumona en pacientes con


dismovilidad
Higiene de manos
Prevencin de aspiracin (paciente en posicin semisentada 30 - 40).
Alimentacin del paciente asistida, en posicin semisentada para evitar
bronco aspiracin (promover compaa de familiares).
Evitar sobre distensin gstrica con volmenes de alimentacin adecuados
con el propsito de evitar el reflujo y la broncoaspiracin.
Evitar uso sistemtico de Nutricin enteral.
Uso de material individual de terapia apoyo respiratorio (nebulizadores,
humidificadores, conexiones de O2)
Uso de tcnica asptica para los procedimientos en la va respiratoria
(aspiracin de secreciones, toma de muestras, fibrobroncoscopas, etc.)
Aseo bucal prolijo (utilizar enjuagues con clorhexidina al 2%).
Kinesiterapia respiratoria, estimulando la tos que favorezca la expectoracin
y la movilizacin de secreciones, y Drenaje postural.
Promocin de aumento de ingesta lquida para fluidificar las secreciones.
Medidas de prevencin de las trombosis venosas profundas y trombosis
pulmonares tales como movilizacin de extremidades y ejercicios
focalizados, uso de medias antiemblicas, medidas farmacolgicas como
aspirina y heparina de bajo peso molecular.

7. INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN PEDIATRA


Son varios los virus asociados a enfermedad respiratoria que reconocemos como
potenciales agentes de infecciones cruzadas. Entre otros, tenemos: virus
respiratorio sincicial (VRS), virus parainfluenza (VPI), virus influenza (FLU),
adenovirus (ADV), metapneumovirus humano (MVH), bocavirus, rhinovirus,
coronavirus, enterovirus y virus varicela.
La mayora tiene incidencia estacional. A nivel hospitalario el riesgo est
relacionado a la epidemia en comunidad y las fuentes en los centros de atencin
de salud pueden ser pacientes, visitas o el personal hospitalario.
Entre otros riesgos se conoce de mayor letalidad en grupos particulares como
portadores de cardiopatas congnitas, neonatos, inmunocomprometidos y
pacientes con dao pulmonar previo como portadores de displasia o fibrosis
qustica.
La inmunizacin activa contra influenza, contra varicela al personal susceptible, el
uso de antivirales, situacin aplicable a Flu y la aplicacin adecuada de
precauciones de aislamiento; son medidas generales de prevencin y control.
Elementos para la prevencin de infeccin respiratoria cruzada en pacientes
peditricos hospitalizados:

Separacin fsica de los pacientes: en habitacin individual o con un mismo


agente (manteniendo ms de un metro entre cama o cuna).

Lavado de manos.

Considerar uso de guantes, de mascarilla y protectores oculares en situaciones


que se prevean salpicaduras de riesgo.

Uso de delantal y pechera, en caso de sospecha salpicadura de riesgo.

Respecto de objetos inanimados: mantener insumos exclusivos para cada


paciente que incluyan por ejemplo el fonendoscopio, o en su defecto lavarlos
entre uso en distintos pacientes.

Tener claras polticas de manejo de superficies (desinfeccin, limpieza).

Sobre el personal de salud, definir el manejo del personal con enfermedades


infecto-contagiosas de foco respiratorio.

Ingresos y reingresos, considerar algoritmos de ingreso para ubicacin de


pacientes con separacin establecida desde la urgencia.

Promover jornadas de capacitacin peridica.

Definir polticas respecto de las visitas y acompaantes particularmente en


zonas de pacientes con mayor riesgo (UPC, Neonato, inmunodeprimidos),
idealmente siempre mayores de 15 aos y sin infeccin respiratoria aguda.

Supervisin sistemtica y programada (evaluacin permanente).

Considerar tpicos de estructura como el diseo de Unidades, evaluando el


espacio en mt3, la factibilidad de equipamiento y limpieza, la presencia
lavamanos o eventualmente el acceso a alcohol-gel, la presencia de
aislamientos, el personal (definicin de N profesionales y tcnicos por
pacientes).

Educar en higiene respiratoria.

8. INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES PEDITRICOS


Definiremos como caso de gastroenteritis, la presencia de un episodio agudo de
diarrea (deposiciones lquidas por ms de 12 horas.) con o sin fiebre o vmitos,
excluida una causa no infecciosa; o la presencia de sntomas digestivos ms la
identificacin de un patgeno viral, bacteriano o toxina en deposiciones.
Estas infecciones, son la segunda infeccin nosocomial en Servicios Peditricos,
aproximadamente en un 50 a 60% de los casos se llega a una etiologa conocida,
se acepta una incidencia en valor de 0,6 (<1) infeccin/100 egresos hospitalarios,
y como toda IAAS conlleva a aumento de costos con aumento estada hospitalaria:
7 a 20 das.
En Chile existe vigilancia obligatoria de diarrea en el lactante (menor de 2 meses),
con tasas que han descendido desde 1996 en que se encontraba una cifra

cercana a 20 casos por 100 egresos a cifras cercanas a 1 por 100 egresos, se
infiere que es resultado de la implementacin del lavado de manos.
Son factores de riesgo la edad y el uso de paales en el hospedero, la
hospitalizacin prolongada, la habitacin compartida con paciente con
gastroenteritis viral, el hacinamiento de pacientes, personal portador o infectado,
personal en ms o en menos, las visitas y fundamentalmente el quiebre en
prctica de lavado de manos.
Aunque pueden ser agentes etiolgicos distintos agentes virales, incluidos
enterovirus y el emergente norovirus, el ms importante sigue siendo rotavirus.

Rotavirus: principal causa de diarrea nosocomial en lactantes y preescolares,


presenta excrecin en deposiciones desde 48 horas antes de sntomas y el
paciente se mantiene con excrecin viral promedio por 4 das. Es frecuente la
infeccin asintomtica en adultos y neonatos, describindose brotes con tasa de
ataque 40-70%, sobrevive das en superficies y es viable en las manos por 4
horas. Produce sobreestada hospitalaria promedio de 4,9 das, un lactante en su
fase aguda, elimina 100 billones de partculas virales por 1 gr. de deposicin.

Medidas de Prevencin y Control:

Apoyo nivel Directivo administrativo relacionado a insumos para lavado de


manos con disponibilidad permanente.

Capacitacin (multiestamentos).

Supervisin continua, particularmente focalizada al lavado de manos en


pacientes con diarrea.

Vigilancia epidemiolgica y difusin de indicadores, expresados en eventos


diarreicos por 100 egresos o por 1000 da paciente.

Evidentemente no siendo una medida directa de prevencin, el contar con un


Laboratorio de apoyo ayuda al diagnstico etiolgico adecuado.

Implementar Precauciones de contacto (norovirus estndar) que incluyan


Lavado de manos (IA), Guantes de procedimiento (IB), Bata o pechera para
atender al paciente con diarrea (IB/IC).

Priorizar habitacin individual.

Implementar agrupacin en cohortes de pacientes con diarrea (IB).

Establecer y supervisar el manejo y limpieza de superficies ambientales.

Tener clara normativa respecto del proceso del manejo del paal.

Educar y supervisar visitas.

Poseer poltica conducta con el personal enfermo.

Evidentemente una prctica preventiva es la inmunizacin contra rotavirus,


vacuna disponible pero no incluida en el Programa Nacional.

9. INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES ADULTOS


Las infecciones gastrointestinales estn asociadas a morbi mortalidad en los
pacientes y a aumento de das cama lo que con lleva a un gasto aumentado de
recursos y el sufrimiento personal de los pacientes. En adultos, si bien su
incidencia es en general baja, alrededor de 0,18 por 1000 das de nutricin enteral.
Alrededor de un tercio de las diarreas nosocomiales en adultos son por
Clostridium difficile y con frecuencia se asocia a brotes epidmicos. En Chile 2011
(MINSAL) se notificaron 31 brotes epidmicos de infecciones adquiridas en el
hospital en adultos de los que 14 fueron infecciones gastrointestinales, 12 de ellos
por Clostridium difficile, con un promedio de 10 casos por brote. Siete de estos
brotes tuvieron ms de cinco casos, lo que demuestra que tienden a ser brotes de
mediana o gran magnitud. En dos brotes de infecciones gastrointestinales no se
identific el agente etiolgico. Las infecciones por Clostridium difficile fueron 63%
de todos los casos de infecciones asociados a epidemias hospitalarias en adultos
en ese ao. La letalidad de los brotes por C difficile fue de 14,7% destacando que
hubo fallecidos en slo dos de los brotes, la mayora en pacientes con severas
enfermedades concomitantes.

Criterios de Infeccin gastrointestinal


Las infecciones gastrointestinales intrahospitalarias (IGI) se definen para fines de
vigilancia epidemiolgica como:
Paciente hospitalizado que presenta deposiciones lquidas o disgregadas por ms
de 12 horas, con o sin vmitos, con o sin fiebre que no se asocia a otras causas
no infecciosas, como: exmenes diagnsticos, rgimen teraputico distinto a uso
de antimicrobianos, stress psicolgico ni se trata de la exacerbacin de un cuadro
intestinal previo.
Siempre se descartarn causas no infecciosas y la posibilidad que se trate de la
exacerbacin de un cuadro intestinal previo. Si se identifica un patgeno entrico y
no hay evidencia que se haya encontrado presente al ingreso en un paciente con
sntomas, ya sea porque el cuadro por el cual consulta no es digestivo y se
presenta en un perodo que est dentro del perodo de incubacin de dicho
agente.
Otro criterio segn el manual de sistema de vigilancia de las infecciones
intrahospitalarias 1998 Minsal, es en caso de brotes epidmicos en que se
considera caso si el paciente no tiene diarrea y tiene al menos 2 de los
siguientes signos y sntomas sin otra causa:
Nausea
Vmito
Dolor abdominal
Fiebre > de 38C o cefalea
Y al menos 1 de los siguientes:
Se ha cultivado un patgeno entrico en las deposiciones o por tcnica de
trula rectal.
Se ha identificado un patgeno entrico por microscopa

Se ha identificado un patgeno entrico por estudios inmunolgicos, estudio


de antgeno y anticuerpos de deposiciones o sangre.

Estudio por microscopia electrnica o estudio de toxinas.


Algunas causas no infecciosas de diarrea son las enfermedades inflamatorias del
intestino, uso de agentes laxantes, quimioterapia, uso de corticoides, uso de
nutricin enteral con frmulas hipertnicas o alta velocidad de administracin
(volumen por minuto de administracin), sndrome de mala absorcin y otras tales
como causas tumorales (mecnicas), endocrinas, drogas, antibiticos (ATB) y
estados emocionales.
Importante
Los mecanismos de transmisin de los agentes causales pueden ser: manos
contaminadas, alimentos contaminados, frmacos orales contaminados o por
cambios de la flora normal del intestino de estos pacientes causado por
agentes que alteren esta flora normal. El ingreso puede ser por boca o por
sonda nasogstrica o nasoyeyunal, o por el intestino (enemas, endoscopas).

Los factores de riesgo asociados a diarrea en adultos hospitalizados son:


Aclorhidria y disminucin de la acidez gstrica por condiciones propias o
patologa.
Uso de Anticidos.
Uso de Antibiticos
Inmunolgicos, por enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
Edades extremas.
Falta de higiene en la preparacin, mantencin y administracin de los
alimentos.
Alteracin de la flora intestinal.

Uso de paales en pacientes incontinentes por la falta de lavado de manos


del personal o mal manejo de los paales contaminados.
Nmero de pacientes por sala, razn de nmero de personal por paciente.
Falta de adherencia a las normas generales y especficas de prevencin de
infecciones gastrointestinales tales como de higiene de manos y
precauciones estndar.

Clostridium difficile
Se trata de una infeccin que ha adquirido importancia y visibilidad recientemente,
que se asocia al aumento de mortalidad en pacientes graves (aunque en general
no es muy elevado), generando adems aumento de la estada de alrededor de 5
das.
Son factores de riesgo de ingresar colonizado con este agente; haber tenido
diarrea previa, insuficiencia renal o haber tenido hospitalizacin reciente (Shim, J
1998). Son factores de riesgo de colonizarse con C. difficile en adultos el ingreso a
ciruga cardiovascular, trasplante heptico, ingreso a UCI, manipulacin
gastrointestinal (endoscopas u otras) y uso de ampicilina o cefalosporina.
(Syletir, 1996)
El principal factor de riesgo de evolucionar de colonizacin a infeccin, es la
adquisicin reciente del agente.
Por otra parte, la mayor asociacin de enfermar con Clostridium difficile est dada
por el uso de cualquier antimicrobiano, especialmente el uso de mltiples
antimicrobianos; el uso de algunos antimicrobianos especficos como clindamicina,
neomicina, cefalosporinas de 2 o 3 generacin, ciprofloxacino o metronidazol
(Thibault, 1991) compartir la sala o estar adyacente a un paciente con Clostridium
difficile (Zimmaro 1998)
En un estudio, las unidades de pacientes el 8% de los cultivos ambientales fue
positivo a Clostridium difficile y una proporcin de los pacientes podra adquirir el
agente del ambiente contaminado. Por este motivo, se debe realizar el aseo y
desinfeccin ambiental frecuente con detergentes y soluciones cloradas. (APIC,
2008).

Las medidas de prevencin de diarrea hospitalaria en adultos son:

Aplicar precauciones estndar en la atencin de todos los pacientes.

Higiene personal del paciente y equipo de salud.

Alimentacin preparada en buenas condiciones higinicas.

El personal que mude pacientes con paales deber hacerlo con guantes y
realizar higiene de manos inmediatamente despus.

Uso individual de termmetros rectales.

Realizar vigilancia epidemiolgica de cuadros diarreicos para detectar brotes


epidmicos precozmente e iniciar medidas de control.

Supervisar el cumplimiento de medidas de aislamiento.

En casos de pacientes con diarrea por Clostridium difficile realizar higiene de


manos con agua y jabn, las soluciones alcohlicas pueden ser inefectivas
para destruir las esporas.

Estudio para diagnstico de infeccin por Clostridium difficile de pacientes que


reingresan que tienen antecedente de infeccin por ese agente previamente y
de todos los reingresos que presentan diarrea. Puede ser recomendable que
estos pacientes sean hospitalizados en aislamiento hasta descartar el
diagnstico.

Revisar la indicacin de antibiticos especialmente de clindamicina, y


evaluacin de los casos en que se utilicen mltiples antibiticos
simultneamente.

Aseo ambiental de las salas donde se hayan hospitalizado pacientes con


diarrea por Clostridium difficile.

10. PREVENCIN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN


NEUROCIRUGA
SNC = Sistema nervioso Central
LCR = Lquido cefalorraqudeo
NNISS = National Nosocomial Infections Surveillance System, sistema de
vigilancia de las infecciones del CDC de Estados Unidos

Las infecciones asociadas a neurociruga y procedimientos invasivos sobre el


sistema nervioso central (meningitis, infecciones del shunt ventricular, ventriculitis,
infeccin de hematomas subdurales y abscesos intracraneales), son de baja
incidencia en general, aunque pueden afectar poblaciones muy especficas. Estas
infecciones estn asociadas frecuentemente a morbilidad que puede dejar
secuelas graves y permanentes adems de mortalidad y costo elevado.
La mortalidad por meningitis nosocomial es de 35% mientras que por meningitis
comunitaria es de 8% (Durand, Calderwood, & Weber, 1993) en los casos de
etiologa meningoccica y de 5% en las meningitis por H. influenzae. En pacientes
con infeccin en sistemas de derivacin del LCR (shunts) la mortalidad es 40%
mientras que si no hay infeccin es 17%. (Schoenbaum, Gardner, & Shillito, 1975)

Factores de riesgo
En algunas series publicadas, 43% de todas las meningitis nosocomiales son en
pacientes neuroquirrgicos y pacientes con dispositivos intracraneanos o para
drenar LCR.
De acuerdo al tipo de operacin, la tasa de infecciones en dispositivos de
derivacin es entre 3% y 13% (Centers for Disease Control and Prevention, 19922004); la ventriculostoma incluida la monitorizacin de presin intracraneana entre
0% y 11%; mientras que la anestesia raqudea/peridural es menor que 0,5%; la
puncin lumbar es menor que 2% y el uso de catter epidural es entre 0% y 4%.

En los dispositivos de derivacin ventrculo peritoneales pueden existir diferencias


en las tasas entre nios y adultos siendo mayor en los nios (Mayhall, 2004). En
general, los sistemas de derivacin externos tienen tasas significativamente
mayores que los dispositivos de derivacin ventrculo peritoneales. Tambin son
factores de riesgo las alteraciones de la piel en el sitio del shunt, el tiempo de uso,
la historia de infeccin previa asociada a shunt y la experiencia del cirujano que lo
instala (Renier, Lacombe, Pierre-Kahn, Hirsch, & Sainte-Rose, 1984).
Otra poblacin en riesgo de infeccin del SNC son los nios de muy bajo peso al
nacer especialmente menos de 2.000 g, frecuentemente secundaria a sepsis con
una tasa entre 1% y 2% y letalidad general entre 5% y 10%. En estos nios, la
instalacin de shunts tiene tasas de infeccin sobre 20% (Hervs, Alomar, Salv,
Reina, & Bened, 1993).
Se ha observado que otros factores de riesgo comunes en otros tipos de ciruga
no aparecen consistentemente en distintos estudios sobre infecciones del SNC,
tales como diabetes mellitus, duracin de la operacin y sexo masculino. El uso de
antibiticos profilcticos aparece como factor protector slo en algunas series.
Tampoco se ha observado que factores como la etiologa de la hidrocefalia, ni
filtracin de LCR sean factores de riesgo consistentemente en todas las series
estudiadas.

Mecanismo de infeccin
Las infecciones pueden afectar planos superficiales (piel) o ser tejidos profundos
(cerebro, meninges). El mecanismo de infeccin es similar al de todos los
procedimientos quirrgicos, por arrastre de microorganismos de la piel. En
ocasiones, durante la ciruga se expone el tejido del sistema nervioso central a
reas o cavidades no estriles tales como los senos paranasales, odo medio o
cavidades nasales por donde entran en contacto los tejidos con los
microorganismos. En las infecciones asociadas a instalacin de dispositivos
permanentes o transitorios en el SNC, la va hematgena no es muy frecuente y
en general la inoculacin de microorganismos ocurre durante la ciruga o durante
la instalacin o manipulacin del sistema de derivacin y drenaje del LCR. En
muchos de estos casos, la contaminacin es por va intraluminal del sistema de
derivacin. Sobre 70% de las infecciones del SNC se inician dentro de 60 das

desde la operacin, lo que sugiere que el agente etiolgico es introducido durante


el acto quirrgico.
Etiologa
La etiologa de las infecciones del SNC depende de muchos factores. En neonatos
sobre 60% son bacilos Gram negativos o Streptococcus grupo B; en pacientes de
neurociruga sobre 69% son bacilos Gram negativos (70% Klebsiella, E coli)
mientras que en los casos asociados a dispositivos de derivacin sobre 70% son
por coccemas Gram positivas como S epidermidis y S aureus. Se han notificado
epidemias y acmulos por una gran cantidad de variados agentes tales como
Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Proteus,
Enterobacter, Acinetobacter, Salmonella, Flavobacterium, S aureus, Streptococcus
grupos A y B, Listeria monocytogenes.

Criterio de infeccin asociada a la atencin en salud (IAAS)


El principal criterio de diagnstico es el cultivo positivo de tejido cerebral,
duramadre o LCR. En ausencia de estudio microbiolgico positivo, el diagnstico
es complejo y requiere mltiples elementos a saber:
Existencia de signos o sntomas sin otra explicacin, tales como fiebre
sobre 38 C, cefalea, rigidez del cuello, signos menngeos, signos de
nervios craneales +
Diagnstico clnico +
Alteraciones del LCR con protenas elevadas o glucosa disminuida, Gram
del LCR con bacterias visibles.
En nios pequeos puede observarse hipotermia menos de 37C, apnea y
bradicardia.

Prevencin

Mantener condiciones sanas de la piel en el sitio quirrgico y recorrido de los


sistemas de derivacin.

Mantener todas las medidas de prevencin de la infeccin de herida operatoria.

Evaluar el uso de antimicrobianos profilcticos en la instalacin de shunts,


aunque no se ha establecido como eficaz en todos los casos. En poblacin
peditrica hay un metaanlisis de 12 estudios, demostrando reduccin de 50%
de infecciones del SNC pero slo uno de los estudios tena significacin
estadstica. El principio de usar antibioprofilaxis (Langley, LeBlanc, Drake, &
Milner, 1993) en casos en que la infeccin puede tener resultados
catastrficos, debe ser considerado.

Asegurar la experiencia de los cirujanos, incluida la supervisin por cirujanos


con experiencia.

Aplicar tcnica asptica durante todo el proceso quirrgico.

Aplicar tcnica asptica consistente en higiene de manos, uso de guantes


estriles y barreras mximas para la manipulacin de los sistemas de
derivacin y toma de muestras de LCR.

Seleccionar el mejor mtodo de drenaje de LCR de acuerdo al riesgo y


evaluacin clnica.

Mantener vigilancia epidemiolgica activa para conocer factores de riesgo


locales y las tasas por cirujano, a fin de detectar precozmente brotes
epidmicos y diagnosticar necesidades de intervenciones especficas.

Si bien el manejo de infecciones no es parte de este curso, a fin de disminuir la


morbilidad y mortalidad se destaca que el tratamiento agresivo con
antimicrobianos, remocin del sistema de derivacin y drenaje externo se asocia
significativamente a mayor frecuencia de curacin y menor letalidad (Yogev,
1985). El conocimiento de la microbiologa local puede ser utilizado para definir el
tratamiento microbiolgico ms adecuado a los agentes etiolgicos frecuentes. Se
recomienda que los establecimientos en que se manejan este tipo de pacientes
cuenten con protocolos sobre el manejo de las infecciones y que se supervise en
cada una el manejo realizado.

11. PERITONITIS ASOCIADA A PERITONEODILISIS


La Peritoneodilisis (PD) es un proceso que permite depurar lquido y electrolitos,
y eliminar lquido en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal de
diferentes etiologas. Esto, a travs de un catter que se introduce en la cavidad
peritoneal y una solucin de dilisis que se mantiene por un tiempo determinado.
Mediante un mecanismo de transporte de difusin y osmosis, se produce un
intercambio de sustancias siguiendo el gradiente osmtico, la difusin y osmosis
de txicos y electrolitos de la sangre al lquido infundido y que, posteriormente,
sern eliminados al exterior por el catter.

Los riesgos de infeccin asociados


La infeccin del sitio de salida del catter, del tnel subcutneo de ste y la
Peritonitis, son las complicaciones de tipo infecciosas ms frecuente; siendo la
ltima la ms grave, asociada a mayor costo y a mortalidad.
La Peritonitis asociada a peritoneodilisis se define como la presencia de signos y
sntomas clnicos, recuento de clulas en el lquido peritoneal y cultivo de ste.
El lquido peritoneal con 2 horas. de permanencia en peritoneo para estudio
microbiolgico con recuento de ms de 100 glbulos blancos /mm3 (50% de PMN)
asociado a un cuadro de dolor abdominal, fiebre, nuseas, diarrea, y signos de
irritacin peritoneal; est asociado a 8 - 15.8 % de riesgo de mortalidad.
En general se indican Antibiticos (ATB) de amplio espectro y, si no hay respuesta
satisfactoria, se debe retirar el catter e intervenir al paciente debiendo recurrirse a
Hemodilisis (HD)
Las tasas asociadas a complicaciones infecciosas, han ido disminuyendo a
medida que se identifican factores de riesgo y se aplican las medidas
recomendadas para la prevencin de estos eventos adversos (EA) como realizar
Vigilancia Epidemiolgica, capacitar, cumplir con tcnica asptica, experiencia de
los involucrados en la instalacin y manejo del catter, entre otras.

El tipo y material de confeccin de los catteres tambin es importante, por


ejemplo, el catter Tenckoff es de poliuretano biocompatible y no permite tan
fcilmente la formacin de Slime; es durable y ha hecho disminuir las reacciones
adversas especialmente relacionadas a infecciones; al contar adems con cuff de
Dacrn. El adaptador de Titanio es durable y resistente a la corrosin. A todo esto,
se suma el nmero de manipulaciones, las normas como lavado de manos y
aplicacin de tcnica asptica.
Existen otros eventos adversos que son significativos y no relacionados a
infeccin como perforaciones intestinales, desplazamientos, retiros del catter etc.
Los microorganismos (MO) asociados a este tipo de infeccin son: Staphilococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobactreas, E coli, Klebsiellas Sp
Streptococcus sp, Hongos menos frecuentes, Anaerobios Clostridium sp y otros.
La PD se puede realizar en diferentes lugares y, de acuerdo a esto, hay tres tipos
de PD:
Ambulatoria Continua (en casa)
Cclica Continua.
Intermitente.
Respecto a este procedimiento, no hay Indicadores Nacionales relacionados a
eventos adversos infecciosos, pero si existen relacionadas a catteres de (HD);
siendo stos (ao 2007) de bacteriemias por catter 0.37% procedimientos y de
0.06% por fstula arterio venosa.
Adems es importante mencionar que la incidencia de infecciones ha ido
disminuyendo a medida que se han mejorado los recursos, capacitado al paciente
y a los familiares. Solo aumenta el riesgo en pacientes con enfermedades de
base, de hecho; ser insuficiente renal ya implica mayor riesgo.

La ventaja de la PD es que le permite al paciente ms libertad y hacer el balance


de fluidos es ms fcil que con la H D.

La patognesis de la infeccin es la entrada de los MO por va Intraluminal,


(lquido de infusin, manejo de conexiones), Periluminal (manejo del sitio de salida
del catter), Intramural o Transmural, (por injuria intestinal como perforacin al
momento de la instalacin y transmigracin de MO) y por va Hematgena (de
otros focos infecciosos del paciente).
Los MO tambin pueden penetrar por defectos de tubos o bolsas de fluidos. Las
soluciones contaminadas intrnsecamente son muy raras, mientras que la
extrnseca (por manipulacin sin tcnica asptica) es un riesgo y es mucho ms
frecuente.
Debe considerarse en el momento de los baos para calentar las infusiones de
dilisis de que stas no se contaminen y se recomienda tratar con Mupirocn a los
portadores nasales de Staphylococcus.
Las curaciones de los catteres deben realizarse con tcnica asptica. Se pueden
sellar con obturadores minichip, tapa estril protectora con espuma impregnada
con Povidona Yodada.

Criterios de evidencia de algunas recomendaciones.


Categora A

Erradicacin de Staphylococcus aureus en portadores


nasales.

Dosis de DP 1Kt/V urea de 1.7/semanal.

Indicacin del procedimiento por criterios cientficos y por


tipo de pacientes. La instalacin del catter por mdico
entrenado y con tcnica asptica quirrgica.

Capacitacin peridica del equipo de salud.

Tcnica asptica en los procedimientos que lo requieran.

Lavado de manos antes y despus de tomar contacto con


el paciente, su catter, o materiales.

Mantencin del catter limpio, seco y curacin sellada.

Categora B

Categora C

Considerar el retiro del catter frente a Peritonitis e


infeccin de la salida del catter excepto si es por
Staphylococcus epidermidis.

La PD mejora la sobrevida en relacin a la HD los 2-3


primeros aos.

Los Centros que realizan mayor nmero de PD tienen las


tasas de menor mortalidad asociada a la PD.

La disminucin de conexiones disminuye el riesgo de


Peritonitis por PD.

La antibioprofilaxis con Cefalosporina de 1 generacin


disminuye el riesgo de Peritonitis por PD.

Para realizar VE usar los criterios definidos.

Administrar tratamiento emprico de ATB de amplio


espectro para infeccin por sospecha de Cocceas Gram
positivas o Bacilos Gram negativos.

Es preferible el catter de 2 cuff versus el de 1 cuff y que


sea cuello de cisne.

Salida del catter 1.5-2 cm del cuff externo.

Frente a procedimientos invasivos digestivos y otros se


debe usar antibioprofilaxis.

Se debe usar Antifngicos (Fluconazol) post tratamiento


de ATB de amplio espectro.

Retirar el catter frente a Peritonitis relacionada con


infeccin de la salida del catter o tnel subcutneo
recurrente, refractario, fngica, fecalodea y tuberculosa.

Puntos importantes en la prevencin de infecciones asociadas a este


procedimiento:
Planta Fsica acorde a las actividades, el tipo y nmero de pacientes a
atender. Contar con sealtica y organizacin frente a accidentes
potenciales de evacuacin del centro. Separacin de reas limpias, sucias y
administrativas.
Higiene y desinfeccin de todas las reas.
Recursos Humanos especialistas, enfermeras capacitadas y Tcnicos
Paramdicos capacitados y entrenados.
Contar con Normas y Procedimientos, y capacitar a todo el equipo
especialmente en control de IAAS.
Supervisar e intervenir de acuerdo al anlisis de las pautas aplicadas.
Contar con consentimientos informados firmados por los pacientes.
Registros de calidad legibles y completos.
VE de EA asociados al procedimiento y a la atencin en general.
Contar con indicadores y que sus resultados sean difundidos a los
interesados en forma peridica.