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ANAFILAXIA

Sndrome clnico debido a una reaccin de hipersensibilidad grave, caracterizado por colapso cardiovascular y afeccin
respiratoria, o de dos aparatos o sistemas diferentes.
Causas: ms frecuentes destacan:
Frmacos: penicilinas y antibiticos relacionados (la ms frecuente), trimetoprima-sulfametoxazol, aspirina, otros
AINE, etc.
Otras: alimentos y aditivos, picaduras de himenpteros (abejas) y los medios de contraste radiolgico.
Clnica
Los sntomas pueden comenzar inmediatamente despus de la exposicin al alrgeno o una vez transcurridos 30-60
min, dependiendo de su va de penetracin (menos grave si se ingiere) y del grado de sensibilizacin. Sin embargo, la
respuesta caracterstica se inicia en los primeros minutos tras la exposicin e implica, en primer lugar, a los sistemas
respiratorio y cardiovascular y, posteriormente, a la piel y al tubo digestivo, pudiendo desarrollarse una afeccin
multisistmica.
Las manifestaciones clnicas incluyen:
Colapso cardiovascular. Una cefalea leve puede ser el sntoma inicial; posteriormente aparece taquicardia,
hipotensin arterial marcada y otros signos de shock, arritmias cardacas, isquemia y necrosis miocrdica.
Insuficiencia respiratoria producida por espasmo larngeo y bronquial, manifestado por ronquera, estridor y
respiracin sibilante, que puede evolucionar a un fracaso respiratorio grave.
Alteraciones cutneas: eritema generalizado, prurito, urticaria progresiva, angioedema, rubefaccin, escalofros o
sudoracin profusa. El prurito puede ser referido como difuso o localizado, en las palmas y plantas, el rea genital, la
cara interna de los muslos, las fosas nasales y la regin palatina. El angioedema afecta con mayor frecuencia a la
cabeza, el cuello, la cara y la va area superior.
Manifestaciones digestivas: nuseas, vmitos, diarrea y calambres abdominales.
Sntomas neurolgicos: crisis epilpticas tnico-clnicas generalizadas.
Los pacientes con antecedentes de alergia o en tratamiento con bloqueadores beta tienen un riesgo ms elevado de
reacciones anaflcticas graves.
Exploraciones complementarias urgentes
El diagnstico de anafilaxia es eminentemente clnico. Si bien es evidente, en las etapas iniciales la gravedad del
cuadro puede ser infravalorada.
Las exploraciones complementarias urgentes no aportan nada al diagnstico de anafilaxia, pero se solicitan para
valorar si hay complicaciones:
Hemograma con frmula y recuento leucocitarios.
Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.
ECG.
Gasometra arterial o venosa, si se detectan signos de insuficiencia respiratoria o se sospecha alteracin del
equilibrio acido bsico, respectivamente.
Triptasa, para valorar un posible diagnstico de mastocitosis.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se realiza, en funcin del cuadro sintomtico predominante, con los siguientes procesos:
Respiratorios: TEP, obstruccin de la va area, crisis de broncoespasmo, neumotrax a tensin.
Cardiovasculares: shock hipovolmico, arritmias cardacas, infarto agudo de miocardio.
Crisis convulsivas generalizadas.
Angioedema hereditario.
Reaccin o sncope vasovagal. Acontece en algunos individuos despus de recibir inyecciones intramusculares o
hipodrmicas, con la simple visin de una extraccin de sangre, despus de traumatismos o ciruga menor. Se produce
un descenso brusco e intenso de las resistencias vasculares perifricas manifestado por hipotensin, palidez cutnea,
sudoracin profusa y bradicardia; sin embargo, en el shock anafilctico existe taquicardia, rubefaccin, urticaria y
angioedema. La hipotensin de la reaccin vagal suele ceder con la colocacin del paciente en decbito supino con las
piernas elevadas.
Enfermedad del suero. Cursa con fiebre, adenopatas, exantema maculopapuloso, artralgias y artritis y, en
ocasiones, nefritis y neuritis. Se desarrolla 5-10 das despus de la exposicin antignica. No cursa con hipotensin
arterial ni taquicardia.
Crisis histrica. Predomina en mujeres. Son ms frecuentes las parestesias que el prurito; frecuentemente la
paciente refiere falta de aire, sin signos objetivos de afeccin respiratoria. Hay hiperventilacin y nerviosismo.
En la gasometra arterial puede aparecer alcalosis respiratoria, que mejora haciendo respirar a la paciente en una
bolsa de papel y tranquilizndola.
Criterios de ingreso
Todo paciente con una anafilaxia (afeccin larngea, crisis de broncoespasmo o shock) debe ingresar en el rea de
observacin del servicio de urgencias, aunque haya habido una reversin rpida de los sntomas con el tratamiento
inicial, ya que es posible la aparicin de reacciones bifsicas, que se producen en las 6-8 h siguientes.

Tratamiento
El tratamiento se basa en:
1. Apertura y mantenimiento de la permeabilidad de la va area. Puede requerirse intubacin endotraqueal de forma
inmediata. Si esta es dificultosa, por angioedema o laringoespasmo grave, se realiza cricotiroidotoma o puncin
cricotiroidea.
2. Administracin de oxgeno, mediante mascarilla con reservorio al 100%. Si no se dispone de ella, se aplica mediante
mascarilla tipo Venturi (Ventimask) al 50%.
3. Suspender el contacto con el agente que ha provocado la reaccin anafilctica (suspender la solucin intravenosa,
retirar el aguijn si se trata de la picadura de una abeja, etc.).
4. Canalizacin de una va venosa perifrica, preferiblemente con un catter central de insercin perifrica (catter
PICC), para la medicin de la presin venosa central (PVC).
5. Monitorizacin continua del ritmo y de la frecuencia cardacos, la frecuencia respiratoria, la presin arterial y la
saturacin arterial de oxgeno mediante pulsioximetra.
6. Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg.
7. Reposicin de volumen. Deben administrarse soluciones cristaloides, como Ringer lactato, o suero fisiolgico
mediante cargas de 300 ml en 20 min, y evaluar posteriormente el estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga
volumtrica (aparicin de ingurgitacin yugular durante la inspeccin, ritmo de galope o crepitantes basales durante la
auscultacin, o un aumento en la PVC > 5 cmH20) debe repetirse el aporte de volumen cuantas veces sea necesario,
procurando que la PVC no supere los 12 cmH20. Si las cargas de volumen no son suficientes, se administran frmacos
inotrpicos, como dopamina (ampollas con 200 mg) en dosis inicial de 5 mcg/kg/min por va intravenosa, para lo cual
se diluye 1 ampolla en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velocidad de 10 gotas/min (30 ml/h)
para un paciente con un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta conseguir una presin
arterial sistlica superior a 90 mmHg o una diuresis de ms de 35 ml/h, hasta un mximo de 20 mcg/kg/min, es decir,
40 gotas/min (120 ml/h).
8. La adrenalina (ampollas de 1 ml con 1 mg al 1/1.000) es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la
anafilaxia. La dosis y la va de administracin dependen de la gravedad de la reaccin; se utiliza la va intravenosa en
los pacientes con obstruccin de la va area por edema larngeo, broncoespasmo grave o signos de shock.
a. Va subcutnea o intramuscular. Se administran 0,3 mg (0,3 ml) al 1/1.000, y puede repetirse cada 20 min
hasta un mximo de tres dosis.
b. Va intravenosa. Se administran 0,3 mg al 1/10.000, para lo cual se diluye 1 ampolla de Adrenalina en 9 ml
de
suero fisiolgico, y se administran dosis de 3 ml (0,3 mg), que pueden repetirse cada 10 min hasta un mximo
de
tres dosis. Si no se aprecia respuesta positiva o si esta es solo transitoria, se administra adrenalina en
perfusin
intravenosa continua; para ello se diluyen 3 ampollas del frmaco en 250 ml de suero glucosado al 5%,
y se
perfunde a un ritmo de 1-10 mcg/min, es decir, a razn de 5-50 microgotas/min (5-50 ml/h). Se empieza por 1
mcg/min (5 ml/h) y se incrementa en 1 mcg/min cada 5 min hasta obtener la respuesta deseada. Si no es
posible disponer de una va venosa, la administracin de adrenalina puede realizarse en el plexo venoso de la base de
la
lengua o por va endotraqueal (doble dosis) si se ha realizado intubacin.
9. Antihistamnicos H1, como dexclorfeniramina (ampollas con 5 mg) en dosis de 5 mg (1 ampolla) por va intravenosa
o intramuscular cada 8 h, asociados a antihistamnicos H2, como ranitidina (ampollas con 50 mg), en dosis de 50 mg/8
h por va intravenosa.
10. Para el control del broncoespasmo se administra:
a. Betaadrenrgicos nebulizados, como salbutamol (solucin para respirador de 10 ml al 0,5%), en dosis de 5
mg
(1 ml) diluidos en 4 ml de suero fisiolgico y administrados por va inhalatoria, con un flujo de oxgeno de 6 - 8
l/min, dosis que puede repetirse cada 6 h. Se utiliza la mitad de estas dosis si el enfermo est diagnosticado de
cardiopata isqumica. Pueden administrarse asociados a anticolinrgicos nebulizados, como bromuro de
ipratropio (Atrovent monodosis, solucin inhalatoria de 2 ml con 250 y 500 microg) en dosis de 1 ml de la
solucin de 500 microg /6 h.
b. Si no hay mejora puede ser necesario administrar teofilina (ampollas con 200 mg) en dosis de ataque de 5
mg/kg de peso ideal. Para ello, se diluyen 1,5 ampollas del preparado comercial en 250 ml de suero glucosado
al
5% y se perfunden en 30 min. Esta dosis de ataque debe reducirse si el paciente ha ingerido teofilinas en las
24 h
anteriores.
De igual forma, en pacientes mayores de 60 aos o en los que se ha diagnosticado insuficiencia cardaca
congestiva, la dosis se reduce a 3 mg/kg de peso ideal, para lo cual se diluyen tres cuartas partes de ampolla
del
preparado comercial en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunden en 30 min.
c. La adrenalina racmica al 2,25%, puede ser til por va inhalatoria en pacientes con
deterioro de la
va area.
11. La administracin de corticoides, aunque su accin tarda en iniciarse de 4 a 6 h, puede ser eficaz para prevenir o
disminuir las reacciones tardas y para el manejo del broncoespasmo. Se utiliza metilprednisolona (viales con 40,125,
500 y 1.000 mg) en dosis inicial de 125 mg en bolo intravenoso, para continuar con 40 mg/6 h por va intravenosa,
segn la respuesta clnica.
12. El glucagn (viales con 1 mg) est indicado en los pacientes en tratamiento con frmacos bloqueadores beta o en
aquellos en los que la adrenalina est contraindicada. Se administra un bolo intravenoso inicial de 5-10 mg (5-10
viales) y, dado que su efecto dura 15-20 min, se prosigue con perfusin intravenosa continua en dosis de 4 mg/h, para
lo cual se diluyen 20 viales (20 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo inicial de 16
gotas/min (48 ml/h), disminuyendo la dosis progresivamente.
13. Correccin de la acidosis metablica con bicarbonato sdico 1 M cuando el pH sea inferior a 7,20.