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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

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Registros
Carta Inicio Obra
Declaracin Preocupacional
Historia Ocupacional
Charla de Induccin Hombre Nuevo
Charla de Induccion Lnea de Mando
Test de Evaluacin Charla de Induccin
Acta de Constitucin Comit Paritario
Check List Baos y Duchas
Check List Comedores y Vestidores
Check List Oficinas
Declaracin de Residuos en Obra
Catastro Mensual de Residuos en Obra
Check List de Iluminacin
Check List Tableros Elctricos
Registro Control de Ingreso
Check List de Vehculos
Check List Bodega de Combustibles
Check List Bodega de Gases
Check List Bodega de Sustancias Peligrosas
Check List Control de Ruido
Check List Dispensador de Agua Potable
Check List Equipos Mayores
Check List Movimiento de Tierra
Check List de Sealetica
Anlisis de Riesgos del Trabajo
Check List Arns de Seguridad
Tarjeta de Control de Bodega de EPP
Inspeccin de EPP
Check List Reconocimiento y Motivacin
Contacto Personal
Check List Excavaciones
Check List Estacin de Emergencia
Check List Codigo de Colores
Check List Herramientas Manuales
Check List Herramientas Elctricas
Check List Orden y Aseo
Check List Sierra Circular
Esmeril Angular
Check List Cilindro de Gases Comprimidos
Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento
Check List Sustancias Peligrosas
Check List Manejo Manual de Materiales
Check List Manejo de Moldajes
Check List Enfierradura
Check List Hormigonado
Check List Trabajos en Caliente
Formulario de Permiso Trabajo en Caliente
Check List Escalas
Check List Andamios
Tarjetas de Andamio
Check List Trabajos en Altura
Check List Pantallas de Proteccin
Check List Cadenas
Check List Eslingas
Check List Estrobos
Check List Compresor
Permiso de Bloqueo
Tarjeta de Bloqueo
Check List Montaje de Estructura
Check List Soldadura y Oxicorte
Permiso de Ingreso Espacios Confinados
Registro Charla Diaria
Registro Charla Diaria
Registro de Capacitacin

Codigo
AH-SSMA-E-001-R-001
AH-SSMA-E-002-R-002
AH-SSMA-E-002-R-003
AH-SSMA-E-003-R-004
AH-SSMA-E-003-R-005
AH-SSMA-E-003-R-006
AH-SSMA-E-004-R-007
AH-SSMA-E-005-R-008
AH-SSMA-E-005-R-009
AH-SSMA-E-005-R-010
AH-SSMA-E-007-R-011
AH-SSMA-E-007-R-012
AH-SSMA-E-008-R-013
AH-SSMA-E-009-R-014
AH-SSMA-E-010-R-015
AH-SSMA-E-011-R-016
AH-SSMA-E-013-R-017
AH-SSMA-E-014-R-018
AH-SSMA-E-015-R-019
AH-SSMA-E-017-R-023
AH-SSMA-E-018-R-024
AH-SSMA-E-020-R-026
AH-SSMA-E-021-R-027
AH-SSMA-E-022-R-028
AH-SSMA-E-023-R-029
AH-SSMA-E-024-R-030
AH-SSMA-E-024-R-031
AH-SSMA-E-024-R-032
AH-SSMA-E-025-R-033
AH-SSMA-E-025-R-034
AH-SSMA-E-026-R-035
AH-SSMA-E-027-R-036
AH-SSMA-E-028-R-037
AH-SSMA-E-029-R-038
AH-SSMA-E-030-R-039
AH-SSMA-E-031-R-040
AH-SSMA-E-032-R-041
AH-SSMA-E-033-R-042
AH-SSMA-E-034-R-043
AH-SSMA-E-035-R-044
AH-SSMA-E-035-R-045
AH-SSMA-E-036-R-046
AH-SSMA-E-037-R-047
AH-SSMA-E-038-R-048
AH-SSMA-E-039-R-049
AH-SSMA-E-040-R-050
AH-SSMA-E-040-R-051
AH-SSMA-E-041-R-052
AH-SSMA-E-042-R-053
AH-SSMA-E-042-R-054
AH-SSMA-E-043-R-055
AH-SSMA-E-043-R-056
AH-SSMA-E-044-R-057
AH-SSMA-E-044-R-058
AH-SSMA-E-044-R-059
AH-SSMA-E-045-R-060
AH-SSMA-E-046-R-061
AH-SSMA-E-046-R-062
AH-SSMA-E-048-R-063
AH-SSMA-E-050-R-066
AH-SSMA-E-051-R-067
AH-CAP-R-010
AH-CAP-R-010
AH-CAP-R-009

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO


AMBIENTE
INICIO DE OBRA

AH-SSMA-E-001-R-001
ESTANDAR INICIO DE OBRA
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

Fecha:
Seor:
IST

De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero aproximado
de . trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr Por
consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:

1. Asesora en Prevencin de Riesgos


2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de
Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.

Esperando una buena acogida de su parte,


Les saluda Atte.

Administrador de Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-001-R-001
ESTANDAR INICIO DE OBRA

DECLARACION PREOCUPACIONAL

PROYECTO
FECHA
NOMBRE
CDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIN
TELFONO FIJO O CELULAR
PROFESIN U OFICIO
CARGO
GRUPO SANGUNEO

REV: 0

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES


SI
NO

PREGUNTAS

RESPUESTAS

HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?


HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MDICO

3.-

PESO

PRESIN ARTERIAL

ESTATURA

PULSO

HBITOS
SI

FECHA: 26/10/2010

NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL


INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN GEOATACAMA?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado

V B Jefe de SSO y MA Obra

FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE
HISTORIA OCUPACIONAL
Fechas
Desde
Hasta

Empresa

Ocupacin

Rut del Trabajador

Exposicin a

Nombre

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

AH-SSMA-E-002-R-002

ESTANDAR PROCUPACIONA
REV: 0

Observaciones

Firma

Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra

AH-SSMA-E-002-R-002
ESTANDAR PROCUPACIONAL
FECHA: 26/10/2010

Observaciones

Firma

Jefe SSO y MA Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD


OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40)
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA

AH-SSMA-E-003-R-004
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE
NUEVO
REV: 0
FECHA: 26/10/2010

DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER


A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744
2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesiona
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns d
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, e
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA

NOMBRE
CARGO

INSTRUCTOR DE TERRENO

FIRMA

FIRMA DEL TRABAJADOR

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA

AH-SSMA-E-003-R-005

ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NU


REVISION : 0

DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER


A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
1.- Descripcin de A&H, Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de SSO y MA; Estrategia A&H en el SG SSO y MA
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de A&H con el SG SSO y MA
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos.
13.- Filosofa Cero Accidente.
14.- Introduccin a las Sistemas de SSO y MA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacin
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Crticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.20.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)

INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE

NOMBRE
CARGO
FIRMA

FIRMA DEL PARTICIPANTE

AH-SSMA-E-003-R-005
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
FECHA: 26/10/2010

an las labores
hacer de esto

ental, Programa Personalizado

guridad y SO, Identificacin


o; Riesgo, ART).

etos Supreos, Reglamentos)

FIRMA DEL PARTICIPANTE

AH-SSMA-E-003-R-006
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NUEVO
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN REV: 0
FECHA: 26/10/2010
Proyecto
Nombre Trabajador

Fecha
Firma

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:


a)
b)
c)
d)

1. DISPOSICIONES LEGALES
Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.

a)
b)
c)
d)

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.

a)
b)
c)
d)

4. RIESGO ELECTRICO.
El agua es un medio aislante de la electricidad.
Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

a)
b)
c)
d)

a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)

5. MANEJO DE MATERIALES
El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

7. EXCAVACIONES.
No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a)
Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b)
Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c)
Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d)
Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a)
El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b)
La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c)
No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d)
El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a)
La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
b)
Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c)
Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas,
d)
Los
derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ratas).
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL
0
a)
b)
c)
d)

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD,


SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE DEL COMIT
ACTA DE CONSTITUCION
PARITARIO

AH-SSMA-E-004-R-007
ESTANDAR COMIT PARITARIO
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT


PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 20_, siendo las ______ horas, se procede a
constituir la mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los
trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________,
como secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 20_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la
Empresa se dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit
Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 20_ a la eleccin de los
trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 20_, el Presidente que suscribe procede a
cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 20_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante
la presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA
1a
2a
3a
4a
5a
6a

NOMBRE Y APELLIDOS

N DE VOTOS

De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros
del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Suplentes

Miembros Titulares
1

2
3

2
3

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:


Nombres y Apellidos

N de Votos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:

N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:

N de votos contabilizados en urnas:

N de votos vlidos:

N de votos nulos:

N de votos en blanco:

Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o


agencia:

N de votantes:

N de votantes ausentes:

4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que
el proceso se efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto
Supremo N 30 de 1988.
Seor:
Rut:
Cargo:

Firma

Seor:
Rut:
Cargo:

Firma

Seor:
Rut:
Cargo:

Firma

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-005-R-008
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0

FECHA: 26-10-2010

REA

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

NAL Y MEDIO AMBIENTE

ES

AH-SSMA-E-005-R-009
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

REA
FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST OFICINAS

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?

Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-005-R-010
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB


DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
N CORRELATIVO
OBRA:

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:


DESTINATARIO:
CLASIFICACIN

CONTENEDOR

NOMBRE DEL RESIDUO


RD

RO

RP

N de Contenedores

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)


OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:

FECHA:

TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:

PATENTE:

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:

FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD:

RESIDUOS DOMICILIARIOS

RO:

RESIDUOS ORGNICOS

RP:

RESIDUOS PELIGROSOS

M:

METALES

E:

ESCOMBROS

AH-SSMA-E-007-R-011

D OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DUOS EN OBRA

ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS


REV:0

FECHA:26/10/2010

DATOS DEL DESTINATARIO

CONTENEDOR
Capacidad del
Contenedor

CANTIDAD
DESPACHA
DA

UNIDAD

NOMBRE DEL DESTINATARIO:

CANTIDAD RECIBIDA

DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES

FECHA:

PATENTE:

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN


(EXCEPTO DISCREPANCIAS)

FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO


AMBIENTE
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:

CONTRATO:

FECHA:
N

NOMBRE DEL RESIDUO

CLASIFICACIN
RD

RO

RP

CANTIDAD MENSUAL
GENERADA

TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros
PREPARADO POR:
NOMBRE Y FIRMA

REVISADO Y APROBADO POR:


NOMBRE Y FIRMA

IONAL Y MEDIO

AH-SSMA-E-007-R-012
ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS

BRA

REV: 0

FECHA: 26/10/2010

:
CANTIDAD MENSUAL
GENERADA

UNIDAD (Kg)

s; M: Mtalicos; E: Escombros
FECHA:

DISPOSICIN FINAL U
OTRO USO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE


CHECK LIST ILUMINACION
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

AH-SSMA-E-008-R-013

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ACION

ESTANDAR DE ILUMINACION
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA
NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-009-R-014
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICUL

FECHA

NOMBRE

RUT

PATENTE
VEHICULO

AH-SSMA-E-010-R-015

DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS

ESO DE PERSONAS Y VEHICULOS

EMPRESA

REV: 0

DESTINO

HORA
INGRESO

HORA
SALIDA

FECHA: 27/10/2010

OBSERVACION

AH-SSMA-E-011-R-016

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST VEHICULOS

ESTANDAR VEHICULOS
REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA: 27/10/2010

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

REVIS
NOMBRE
CARGO

Fecha

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES

VIA MONTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA:

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles alma

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA
FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO

AH-SSMA-E-014-R-018
ESTANDAR BODEGA DE GASES
Rev 0

Fecha: 26/10/2010

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de ga
comprimidos almacenados?
Otros:

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

AH-SSMA-E-015-R-019
EST. BODEGA SUST. PELIGROSAS
Rev. 0

OBRA O CONTRATO

Fecha: 26/10/2010

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligro
almacenadas?
Otros:

SI

NO

N.A

OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE


CHECK LIST CONTROL DE RUIDO

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

AH-SSMA-E-017-R-023

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DE RUIDO

ESTANDAR CONTROL DE RUIDO


REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA
FIRMA
NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD


OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

OBRA:
UBICACIN:

AH-SSMA-E-018-R-024
ESTANDAR AGUA POTABLE
REV: 0

FECHA: 26/10/2010

SECTOR:
CUMPLE
SI NO N.A.

ACTIVIDAD
1.0

CODIGO DE FALLAS

1.1

Letrero con leyenda Agua Potable

1.2

Llave exterior para evitar contaminacin

1.3

Vasos desechables para un solo uso

1.4

Basurero para botar vasos usados

1.5

Mantencin diaria de dispensadores

1.6

Ubicacin adecuada del dispensador

1.7

Persona responsable del dispensador

1.8

Plano de ubicacin y distribucin

1.9

Otros

OBSERVACIONES

RESPONSABLE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR:

APROBADO POR:

NOMBRE:

NOMBRE:

CARGO:

CARGO:

FECHA:

FECHA:

AH-SSMA-E-018-R-024

STANDAR AGUA POTABLE


FECHA: 26/10/2010

FECHA

POR:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST EQUIPOS MAYORES

SGSSO-00
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA: 30/01/2012

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE


CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

AH-SSMA-E-021-R-027

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

O DE TIERRA

ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA


REV: 0

FECHA: 26/10/2010

REA

FIRMA
NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

peracin de esta?

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST SEALETICA

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AH-SSMA-E-022-R-028

NAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR SEALETICA
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
N.A

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

ETAPAS DEL TRABAJO

RIESGOS POTENCIALES

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto


de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
dentro
de estos
La calidad
del estndares.
ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y

* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer
referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).
PREPARADO P

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Todos
participantes

Firma:

Firma:

Firma:

PREPARADO P

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Todos
participantes

Firma:

Firma:

Firma:

PREPARADO P

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Todos
participantes

Firma:

Firma:

Firma:

los

los

los

* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD

AH-SSMA-E-024-R-030
ESTANDAR ARNES DE SEGURIDAD
REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA: 03/09/2011

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
Las fibras del tejido oELEMENTOS
correa estnA INSPECCIONAR
exentas de roturas, grietas o desgaste
excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGUR


NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
N DE ROL

PRIMERA ENTREGA
DESCRIPCIN DEL ARTICULO

ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CUERO CORTOS
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD

FECHA

FIRMA

PRIMERA DEVOLUCIN
FECHA

FIRMA

SEGUNDA ENTREGA
FECHA

MC-SSMA-E-024-R-031

D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR EPP

ODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD

REV: 0

FECHA: 30/12/2006

CARGO
SUPERVISOR

FECHA

SEGUNDA ENTREGA
FIRMA

V B EXPERTO EN PREVENCIN
FIRMA
FECHA

SEGUNDA DEVOLUCIN
FECHA

FIRMA

TERCERA ENTREGA
FECHA

FIRMA

FIRMA

TERCERA DEVOLUCIN

FECHA

FIRMA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
TRABAJADOR CONTROLADO
NOMBRES

REALIZADO POR:
CARGO:

FECHA: 19/10/2011

ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CASCO

CARGO
USA

ESTADO DE ELEMENTO :

ESTANDAR EPP
REV: 01

B: BUENO

ESTADO

ZAPATOS
USA

ESTADO

R: REGULAR

REVISADO POR:
CARGO:

GUANTES
USA

LENTES

ESTADO

USA

ESTADO

PROT. AUDIT.
USA

ESTADO

ARNES SEGURIDAD
USA

ESTADO

S: SI

M: MAL ESTADO

OBSERVACIONES:

COLAS SEGURIDAD
USA

ESTADO

N: NO

FIRMA

FECHA:

FIRMA

FECHA:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiaci
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AH-SSMA-E-025-R-033

NAL Y MEDIO AMBIENTE

ACIN

ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
N.A

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

AH-SSMA-E-025-R-034
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
REV: 0
CONTACTO PERSONAL

PROYECTO
REALIZADO POR
AREA
LUGAR

:
:
:
:

CARGO
FECHA
FIRMA

:
:
:

IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR


NOMBRE
CARGO
ESPECIALIDAD

:
:

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA

FECHA

CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo

AH-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
FECHA: 27/10/2010

L TRABAJADOR

FECHA

as, permite indicarle directamente a un

AH-SSMA-E-026-R-035

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST EXCAVACIONES

ESTANDAR EXCAVACIONES
REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA: 07/09/2011

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una


distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe
estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA

AH-SSMA-E-027-R-036
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA: 27/10/2010

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST CODIGO DE COLOR

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?
Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revi
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del
cdigo de colores?

Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AH-SSMA-E-028-R-037

AL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR CODIGO DE COLOR


REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA

N.A

FECHA

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

AH-SSMA-E-029-R-038

SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES


REV: 01

FECHA: 06/10/2011

CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES


OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN

REA

INSPECCIONADA POR

FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los mangos de martillo y combos se encuentran firmes?
Los mangos presentan trizaduras o estn astillados?
Las cabezas de martillos y combos estn saltadas o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes presentan mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes en el filo de la parte cortante esta mellada?
Los alicates tiene en buenas condiciones sus gomas aislantes?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las paletas de destornilladores estn libres melladuras o torceduras?
Los mangos de destornilladores estn en condiciones operativas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?

SI

NO

N/A

FECHA
Responsable ejecucin

N/A: No Aplicable
Otro:
Otro:
Otros:
OBSERVACIONES:

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FIRMA

FECHA

Fecha

AH-SSMA-E-030-R-039

SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS


REV: 01

FECHA: 06/10/2011

CHECK LIST HERRAMIENTAS Y EXTENSIONES ELECTRICAS


OBRA O CONTRATO:

REA

INSPECCIONADA POR

FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El enchufe de las herramienta es del tipo industrializado?
El enchufe se encuentra en buenas condiciones de uso?
El interruptor es el original o el adecuado para la herramienta?
El interruptor de la herramienta se encuentran en buenas condiciones?
Los cables de las herramientas se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las extensiones son las adecuadas a las herramientas (seccin de cable 1,5 mnimo)?
Las extensiones tienes en buenas condiciones sus enchufes (macho y hembra)?
Los enchufes de las extensiones son del tipo industrial (macho y hembra)?
Las extensiones se encuentran en condiciones de uso (sin cortes o uniones)?
Las extensiones poseen cable de tierra proteccin?
La carcasa de la herramienta se encuentra en buenas condiciones?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
Las protecciones de las herramientas se encuentran en buenas condiciones?

SI

NO

FECHA

N/A

Responsable ejecucin

Otro:
Otro:
Otro:
N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

REVIS
NOMBRE
CARGO

Fecha

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

AH-SSMA-E-031-R-040

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST ORDEN Y ASEO

ESTANDAR ORDEN Y ASEO


REV.0

OBRA O CONTRATO

FECHA:

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Plataforma?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
Existe derrame de alguna sustancia?
Iluminacion es adecuada?
los enchufes e interruptores son los adecuados y estan en perfecto estado?
Existen restos de comidas en el lugar de trabajo?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST MANEJO DE CORTADORA CIRCULAR DE BANCO

OBRA O CONTRATO

AH-SSMA-E-032-R-041
ESTANDAR CORTADORA CIRCULAR
REV. 0

FECHA: 27/10/2010

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El disco est operativo?
El disco se encuentra en buen estado?
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

AH-SSMA-E-033-R-042

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST ESMERIL ANGULAR

REV. 0

OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
ajustado y en buenas condiciones?
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales
sobre el disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes
producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Los flanges son adecuados?
Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete
protector del disco?
El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras
laterales?
El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?
El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u
otros
queesmeril
impidan
la sujecin
firme
y manipulacin
segura personal?
del equipo?
Elelementos
operador del
utiliza
todos sus
elementos
de proteccin
(Protector facial,
anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos
de seguridad)
Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?
Otros:

ESTANDAR ESMERIL ANGULAR

SI

NO

REA
N.A

FECHA: 27/10/2010

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

AH-SSMA-E-034-R-043

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST MANEJO DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS

OBRA O CONTRATO

ESTANDAR CILINDROS DE GASES


COMPRIMIDOS
REV. 0

FECHA: 2771072010

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignici
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED


AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR
DE ALMACENAMIENTO
FECHA :
N

OBRA :
NOMBRE SUSTANCIA

FICHA SEGURIDAD
CODIGO

UBICACIN CENTRO DE
ALMACENAMIENTO

D OCUPACIONAL Y MEDIO

MBUSTIBLES EN CENTROS
O

STOCK

AH-SSMA-E-035-R-044
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
REVISIN: 0
FECHA: 27/10/2010

USO EN PROYECTO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE


CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes
de ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

AH-SSMA-E-035-R-045

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PELIGROSAS

ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS


REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y meno
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

NAL Y MEDIO AMBIENTE

IALES

AH-SSMA-E-036-R-046
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
REV: 0

FECHA: 27/10/20107

REA

FIRMA
N.A

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje
cuando se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AH-SSMA-E-037-R-047

NAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES

AJES

REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE


CHECK LIST ENFIERRADURA

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

AH-SSMA-E-038-R-048

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

RADURA

ESTANDAR ENFIERRADURA
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE


CHECK LIST HORMIGONADO

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

AH-SSMA-E-039-R-049

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ONADO

ESTANDAR HORMIGONADO
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE


REV: 01

IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo.


1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.

FECHA: 11/10/2012

FECHA DE EMISION
DA
MES
AO
2011

NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN


ESPECIALIDADES

SOLDADURA AL
ARCO

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE

SOLDADURA
OXIACETILENICA

SOLDADURA
OXIGAS

HORA DE EMISION
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

OXICORTE

HORA DE VENCIMIENTO

SI

Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete)
Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal)
Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles)
Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo)
Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros?
Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni daada su aislacin)
Los elementos de proteccin personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyeccin de particulas)
Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras?
La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura?
APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO

AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS

NOMBRE

NOMBRE

RUT

RUT

FIRMA

FIRMA
RESPONSABLE DE TERRENO

NOMBRE

FIRMA

NO

N/A

RUT

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST ESCALAS

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mxi
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Seespaciamiento
mantienen peldaos
buen estado
y libres de sustancias
El
de los en
peldaos
es el adecuado?
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de
25 cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de
barnz transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de
acero o aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AH-SSMA-E-041-R-052

AL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR ESCALAS
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

AH-SSMA-E-042-R-053

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST ANDAMIOS

ESTANDAR ANDAMIOS
FECHA: 01/09/2011

REV: 0

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR

FECHA

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Fecha

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Fecha

Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales?
Cuenta con seal etica de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado)
circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FYF

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL


Y MEDIO AMBIENTE
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS

AH-SSMA-E-042-R-054
ESTANDAR ANDAMIOS
REV: 0

FECHA: 07/09/2011

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS


ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta


SIN AUTORIZACIN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.


Faltando a los Procedimientos.
Exponindose a una sancin grave.

NOMBRE:

ESPECIALIDAD:

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE
FECHA

VB

OBSERVACIN

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

"UN ANDAMIO INSEGURO"


Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.


Faltando a los Procedimientos.

AH-SSMA-E-043-R-055

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA

REV: 0

OBRA O CONTRATO

FECHA: 07/09/2011

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?

SI

NO

FECHA

N.A Responsable ejecucin

Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en
caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables
de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

H-SSMA-E-043-R-055

DAR TRABAJOS EN ALTURA


FECHA: 07/09/2011

Fecha

APLICABLE

FECHA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN

OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?

Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-043-R-056
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN
REV: 0

FECHA: 07/09/2011

REA

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar
imperfecciones, antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales
agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los
eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en o
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-044-R-057
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA
N.A

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA O CONTRATO

AH-SSMA-E-044-R-058
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

REV.0

9/7/2011

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES


OBRA O CONTRATO

AH-SSMA-E-044-R-059
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
REV. 0

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?

SI

NO

FECHA

N.A

OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA: 27/10/2010

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST COMPRESOR
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

NO

AH-SSMA-E-045-R-060

NAL Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

FIRMA
N.A

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE BLOQUEO
FECHA BLOQUEO

HORA INICIO

HORA TRMINO

AH-SSMA-E-046-R-061
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV:0

FECHA: 27/10/2010

EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE

LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N

NOMBRE COMPLETO

N DE TARJETA O CANDADO

FIRMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.


TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA SOLICITANTE

FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA JEFE SSO Y MA

AH-SSMA-E-046-R-061
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 27/10/2010

A A BLOQUEAR

FIRMA

EFE SSO Y MA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD


OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA BLOQUEO

AH-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV: 0

FECHA: 07/09/2011

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO


AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA

fecha: ______ / ________ / ___


Asignado a:

Contratista:

Especialidad

Nombre de la Empresa Contrat

Lugar de Trabajo:

Supervisor de Area:

Operador:

Rigger:
Nombre del Operador

Nombre del Rigger

Descripcin del trabajo y carga a levantar:

El Peso es:

Conocido

Estimado:
Toneladas mtricas o kilogramos

Toneladas mtricas o k

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.

Descripcin de la GRUA a usar:


Marca:

Modelo:

Capacidad:
Toneladas mtricas

Condiciones en que se va a usar la GRUA:


Largo de Pluma:
Angulo de pluma:
Metros o pies

Altura de Levante:

Radio Mximo:
Grados

Angulo de Giro:
Metros o pies

Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.

Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo:

Largo:
Nylon - cadena - cable

Capacidad:
Metros o pies

Tipo de estrobado:
Observaciones:

CONDICIONES DEL SITIO


A.-

Condiciones del suelo


Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro

B.-

Es el suelo adecuado para soporte?

C.-

Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?

D.-

Iza equipos sobre planta en operacin?

E.-

Servicios bajo tierra


Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas

F.-

El radio de giro de la gra est despejado?

G.-

Son las condiciones ambientales aceptables?


Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema

SI

NO

H.-

El trabajo fue comunicado a otros en el rea?

FIRMAS

Operador:
Rigger:
Supervisor:

Nombre:
Nombre:
Nombre:

Firma:
Firma:
Firma:

EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada

(mtrica) =

1000 Kilgramos

2205 Libras

1 - Tonelada

(larga) =

1016 Kilgramos

2240 Libras

1 - Tonelada

(corta) =

907 Kilgramos

2205 Kilgramos

1 - Kilgramo
1 - Metro

1,09 yardas

3,28 pies

39,37 pulgadas

2000 Libras
1 - libra = 453,59 gramos

AH-SSMA-E-048-R-063

AL Y MEDIO

ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

_____ / ________ / ______ /

Nombre de la Empresa Contratista

Nombre del Rigger

Toneladas mtricas o kilogramos

de proceder con el izado.


preparar un lugar nivelado.
do para apoyos.

Capacidad:
Nominal

Radio Mximo:
Metros o pies

o y ngulo de la pluma, radio y


a bruta.

Capacidad:
Toneladas mtricas

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO


AMBIENTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
OBRA O CONTRATO

AH-SSMA-E-050-R-066
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
REV. 0

FECHA: 07/09/2011

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con
abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

AH-SSMA-E-051-R-067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA

HORA INICIO

HORA TRMINO

EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE

LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA


N

EQUIPO

OBSERVACION

BUENO (B) /
MALO (M)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE

FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA JEFE SSO y MA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

MC-SSMA-E-51-RESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS


REV: 0

FECHA: 30/12/2006

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO
N

NOMBRE COMPLETO

RUT

FIRMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD


OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DIARIA
N

NOMBRE TRABAJADOR

RUT

CODIGO: AH-CAP-R-010
REVISIN
FECHA

ESPECIALIDAD

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.-

PARTICIPANTES

RELATOR

GERENCIA

NOMBRE

SUPERVISION

EMPRESA

ADMINISTRACION

CARGO

TRABAJADORES

FIRMA

:0

: 26/OCTUBRE/2010

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD


OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DIARIA
REA DE TRABAJO

FECHA

HORA
RIESGOS

: AH-CAP-R-010

REVISIN : 0
FECHA

SUPERVISOR / CAPATAZ

TRABAJO

CDIGO

: 26/OCTUBRE/2010

MEDIDA DE CONTROL

OBSERVACIONES:

PERMISOS

EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS


S

NO

RECINTOS CERRADOS

CONTRA CADAS

ENTRADA A REAS EN PROCESO

RESPIRADORES

LLAMA ABIERTA

QUMICOS

BLOQUEO DE SEGURIDAD

ODOS

ESPACIOS CONFINADOS

OTROS

NO

NO

OTROS
SI EL
TRABAJO ESLOS
DE RIESGOS
ALTO RIESGO,
SE COMUNIC
ALMANIPULACIN
DEPARTAMENTO
DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MA
SE
CONSIDERAN
DERIVADOS
DEL USO,
Y ALMACENAMIENTO
DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU US
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


REGISTRO DE CAPACITACIN

CDIGO : AH-CAP-R-009
REVISIN: 0
FECHA

OBRA O CONTRATO

: 26/OCTUBRE/2010
TIPO DE CHARLA

REA DE TRABAJO

CAPACITACIN INTERNA

LUGAR DE REUNIN

CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL

TEMAS TRATADOS

REINSTRUCCIN

TEMAS GENERALES

REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL

ANLISIS DE RIESGOS

MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA

ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL A&H
PERSONAL SUBCONTRATO

NOMBRE TRABAJADOR

RUT

ESPECIALIDAD

FIRMA

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-

PARTICIPANTES

RELATOR

GERENCIA

NOMBRE

SUPERVISIN

EMPRESA

ADMINISTRACIN

CARGO

TRABAJADORES

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A


CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?

POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?

SI

NO

PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

AH-SSMA-E-056-R-068

CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CON GRUA

ESTANDAR USO DE CANASTILLO


REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

N.A

OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SI

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

RADIACION UV

AH-SSMA-E-058-R-069
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA
NO

N.A

Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO

OBSERVACIONES

MEDIDAS PARA SU LEVANTAMIENTO

RESPONSABLES

COMENTARIOS:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

RADIACION UV

AH-SSMA-E-058-R-069
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
REV: 0

FECHA: 27/10/2010

REA

ONES

EVANTAMIENTO

BLES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

FyF-SGS-SO-MA
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
REV: 04

FECHA: 23/10/2011

1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.

FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.

DA

MES

AO
2011

3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.


4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
Torretas

AREA DE TRABAJO

Yesero

ESPECIALIDAD

Cielo

Losas
Carpintera
Electricidad

Vigas

Pilares

Andamios

Escala

Enfierrador

Jornales

Estructuras

Albailera

Pinturas

Clima

Incendio

Tabiquera

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE

HORA DE EMISION
08:00 AM
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

HORA DE VENCIMIENTO

SI

El rea de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales?
Fueron identificados los peligros presentes en la planificacin del trabajo?
Tienen tarjeta verde los andamios?
Estn chequeados los arns de seguridad?
Estn con doble cola los arns de seguridad?
SOLICITANTE

AUTOZACION
JEFE DE OBRA

RESPONSABLE DEL TRABAJO

Nombre

Nombre

Rut

Rut

Firma

Firma

AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE


PREVENCION DE RIESGOS
SI

Nombre

SI
NO

18:00 PM

Obseravaciones.

FIRMA

Observaciones

NO

Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el presente permiso.

NO

De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO


AMBIENTE
PERMISO TRABAJO EXCAVACIONES

1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.


2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.

ESTANDAR EXCAVACIONES
REV:02
DIA

FECHA: 20/10/2011
MES

AO

Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.

NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN


PARA QUE ES LA
EXCAVACION?

PROFUNDIDAD APROXIMADA DE
LA EXCAVACION

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO


Se protegen las excavaciones ?
Se sealizan las excavaciones?
Se realiza las excavaciones en forma de talud?
Se acopia el material a 0,8 metros como minimo del borde de la excavacin?
Circulan todos lo equipos motorizados a una distancia de 1,5 veces la profundidad
de la excavacion?
Existen escalas de ingreso a la excavacion?
Las escalas sobrepasan 1 metro sobre la cota 0?
Estan en buenas condiciones las escalas de ingreso a la excavacin?
Existen escalas en caso de evacuacin a no mas de 15 metros entre ellas?
Se instalan rodapies para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin?
Se instalan entibaciones en zanjas con una profundidad superior a 1,2 metros?
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE

HORA DE INICIO:

SI

NO

N/A

HORA DE VENCIMIENTO:

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
PERSONAL INVOLUCRADO
N

NOMBRE COMPLETO

RUT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

TODO EL PERSONAL QUE EST INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO


DATOS DEL RESPONSABLE

FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA PREVENCION DE RIESGOS

Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de
prevencin dispuestas en el presente permiso.

SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y


MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA

ESTANDAR MAQUINARIA
REV:02
FECHA: / /2013

1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.

DA

MES

2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.

AO

2013

2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
5. El operador deber mostrar los documentos del vehculo o su licencia de conducir si as es requerido.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
MAQUINA
INVOLUCRADA

CAMION GRA

GRA HORQUILLA

GRA PLUMA

CAMION GRA ARTICULADO

CAMION TOLVA

CAMION TRASPORTE

BOMBA ESTACIONARIA

BOMBA TELESCOPICA

RETROEXCAVADORA

EXCAVADORA

MINI CARGADOR

OTRO

RUT:

TIPO LICENCIA:

MARCA:

REVISION TECNICA:

DATOS DE OPERADOR:
PLACA PATENTE:

EMPRESA:

VENCIMIENTO PERMISO DE CIRCULACION:

VENCIMIENTO LICENCIA DE CONDUCIR:

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE

HORA DE INICIO:

HORA DE VENCIMIENTO:

PERSONAL INVOLUCRADO

NOMBRE COMPLETO

RUT

FIRMA

TODO EL PERSONAL QUE EST INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO


DATOS DEL RESPONSABLE

FIRMA RESPONSABLE

FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA PREVENCION DE RIESGOS

Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena.
El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO


AMBIENTE
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA

REV: 02

OBRA O CONTRATO:
INSPECCIONADO POR:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El tablero posee un automatico general?
El tablero poseen su unterruptor diferencial?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los diferenciales y automaticos estan bien afianzados al tablero?
Los tableros poseen barras de alimentadores, tierra y neutro?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
Los enchufes de los tableros son del tipo industrializado?
Los enchufes se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los conductores de alimentacion son de seccion igual o superior a 2,5 mm2?
Las conexiones del tablero se encuentran en buenas condiciones?
Los tableros estan cerrados con candado?
Se advierte mediante seal etica de peligro electrico en los tableros?
Se ha realizado mantencin preventiva a los tableros?
La alimentacin de los tableros es aerea?

ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS


FECHA: 17/10/2011

REA
FIRMA
SI

NO

FECHA
N/A

Responsable ejecucin

Otros:
Otros:
Otros:
Otros:

N/A: No aplicable

OBSERVACIONES:

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

Fecha

CARGO

CARGO

FIRMA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL


Y MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO CONMPACTADORES DE TERRENO

1. Lea con detenimiento este documento antes de llenarlo.


2. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.
3. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
3.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
4. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
5. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.

ESTANDAR MAQUINARIA
REV:02
FECHA: / /2013
DA
MES
AO

2013

NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN


EQUIPO
INVOLUCRADO

RODILLO
COMPACTADOR

PLACA
COMPACTADORA

OTRO

DATOS DE OPERADOR 1:

RUT:

FIRMA

DATOS DE OPERADOR 2:

RUT:

FIRMA

EMPRESA QUE REALIZA LAS TAREAS:

MARCA DEL EQUIPO:

VIBROPIZN

TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIN

DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE
HORA DE INICIO:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO

HORA DE VENCIMIENTO:
SI

NO

Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite)
Las partes mviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores)
Tiene los elementos de proteccin personal adecuados? (proteccin auditiva, bototos, gafas)

Ha recibido la instruccin necesaria para operar el equipo?


DATOS DE SOLICITANTE
Nombre
Rut

JEFE TERRENO

PREVENCIONISTA

N/A

Firma

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FO


PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada.


2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABC
AREA DE TRABAJO
Torretas
Losas
Vigas
Yesero
Carpintera
Enfierrador
ESPECIALIDAD
Cielo
Electricidad
Pinturas
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE

08:00 AM
HORA DE EMISION
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
El rea de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales?
Fueron identificados los peligros presentes en la planificacin del trabajo?
Tienen tarjeta verde los andamios?
Estn chequeados los arns de seguridad?
Estn con doble cola los arns de seguridad?
SOLICITANTE
SI
Obseravaciones.
AUTOZACION
JEFE DE OBRA NO
RESPONSABLE DEL TRABAJO
Nombre
Nombre
Rut
Rut
Firma
Firma
AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE
PREVENCION DE RIESGOS

Nombre

AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE


PREVENCION DE RIESGOS

Observaciones

SI
NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el pre
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalment

PACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FORMULARIO


JO EN ALTURA

ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA


REV: 04
FECHA: / /2013
FECHA DE EMISION

DA

MES

AO
2013

comercial El Bosque, Local ABCDIN


Pilares
Jornales
Clima

Andamios
Estructuras
Incendio

HORA DE VENCIMIENTO

RABAJO

Escala
Albailera
Tabiquera

18:00 PM

SI

Obseravaciones.

FIRMA

NO

de prevencion dispuestas en el presente permiso.


D del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.