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Análisis de Políticas de Salud

Nuria Homedes

Esquema
Primer día
• Que es una política de salud
• Como se avanza en el cambio de políticas
• Modelos para avanzar en análisis de políticas
Segundo día
• Modelo racional de Bardach (incluyendo dos
trabajos en grupo y presentación de los grupos)
• Comentarios finales y presentación del ejemplo
sobre los cinturones de seguridad en EE UU

Que política de salud queréis
cambiar?

Cosas que a mi me interesan
• Falta de acceso a los servicios de salud para la
población no asegurada con problemas crónicos
• Los que no tienen acceso a servicios de salud
compran medicamentos sin saber como deben
utilizarlos
• Influencia de la industria en las practicas
prescriptivas de los médicos
• Que la gente sin seguro se vea obligada a
participar en ensayos clínicos para acceder al
tratamiento

Intereses de gente que trabaja
conmigo
• La falta de médicos de atención primaria
• La falta de supermercados que vendan verduras y
frutas frescas en las zonas mas pobres de la ciudad
• Los embarazos en adolescentes
• La prevención de accidentes
• La contribución que los grupos sociales pueden hacer a
la salud de la población
• La prevención y control de la tuberculosis
• Las disparidades en salud
• La promoción de la actividad física

Approach and rationale
A guide to thinking about the determinants of population health

Over the life span

Living and working conditions
may include:
• Psychosocial factors
• Employment status and
occupational factors
• Socioeconomic status (income,
education, occupation)
c
• The natural and built
environments
• Public health services
• Health care services

Que es una política de salud?
• Son decisiones que toma alguien con
autoridad para influir en las acciones,
comportamientos o decisiones que
puedan tomar otros
• Las políticas publicas de salud las emiten
los gobiernos locales, provinciales,
nacionales. Lo puede hacer la rama
ejecutiva, legislativa o judicial del gobierno

A quien le interesa hacer
análisis de políticas?
• El estudio de políticas de salud tiene como
objetivo maximizar el uso de la información
existente y hacer un análisis estructurado
para influir en el desarrollo de políticas
• Interesa a casi todos, porque es un eslabón
en al proceso de ciclo: detección de
necesidadesÆ desarrollo y análisis de
políticas Æ diseño e implementación de
programasÆ gestión de programas Æ
evaluación de impacto

Análisis de problemas/necesidades

Análisis y desarrollo de políticas

Diseño e implementación de programas

Gestión de programas

Evaluación de impacto

Como se puede lograr que
cambie una política
(organización, nivel local,
provincial o nacional)

1. Incluir el tema en la agenda
(Agenda setting)
En este proceso se incluyen todos los
pasos que hay que tomar para que un
problema/necesidad determinado se
identifique como algo que amerita atención
y merezca ser discutido por los que toman
decisiones

Elementos que tienen que estar
presentes
Problemas

Ventana

Posibles
Soluciones

de

Circunstancias
Políticas

Oportunidad

Es mas probable que un
problema entre en agenda si:
Se trata de un problema
• Importante
• Urgente
• Que es reconocido por la comunidad
• Que no genera controversia
• Para el que hay soluciones
Regla de oro: Si no esta estropeado no intente arreglarlo

Circunstancias Políticas
• Interés en discutir el problema e identificar
soluciones
• Actitud del publico, preocupaciones,
opiniones
• Preferencias y nivel de influencia de los
grupos de interés
• En el caso de políticas publicas:
percepciones de los políticos

Como influir en los cambios de
política
• Definiendo y documentando problemas
• Desarrollando y evaluando soluciones
• Moldeando las circunstancias políticas

En el mundo ideal, las políticas de salud se
formularían de forma racional, seguirían un
proceso lineal que empezaría con la
recopilación de información y su análisis y se
llegaría a establecer un consenso, … sin
embargo el proceso es mucho mas
rebuscado, lo complican las preferencias
sociales, los temas de distribución de
recursos, el coste-oportunidad, los
imperativos morales, los prejuicios, la cultura,
los intereses y la ambición (Sommer)

Esto hace que el proceso de agendar un
tema sea bastante caótico, pero a veces, la
investigación bien hecha y el análisis
riguroso puede clarificar las diferentes
opciones disponibles

Desarrollo de Políticas

Que política de salud queréis
cambiar?

Modelos para entender el proceso
de desarrollo de políticas
• Racional (entre ellos Bardach)
• Incremental (Es el mas fácil y rápido, son
ajustes pequeños, por ejemplo el
presupuesto – no sirve para innovar o
sacar políticas nuevas)
• Desorganizado (Pote de basura- trash
can)

Modelo desorganizado
(trash can)
• Las preferencias son problemáticas
– Razonamiento desorganizado - emocional
– Las ONGs y los políticos no tienen objetivos claros o
no los expresan claramente
• Los procesos no están claros
– Nadie controla el proceso del desarrollo de la política
– no conocen a los actores
– El impacto es impredecible
• La participación en el proceso es fluida
– Los tomadores de decisiones participan solo a ratos
– Los que tienen que organizar el proceso se frustran por la falta
de compromiso y de conocimiento de los tomadores de decisión

Modelo desorganizado
(trash can)
• Los problemas, las soluciones, los
participantes son fluidos… entran y salen
• Las oportunidades para influir en el
cambio aparecen en forma desprevenida
• El resultado depende de las prioridades
de los que están en la sala en un
momento determinado
En estas circunstancias las agendas son muy limitadas (pocos asuntos)
– incluir el tema es uno de los aspectos mas importantes – y el proceso
político (quien tiene el control) influye mucho en el resultado final.

solo

Modelo Racional (8 pasos)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Definir el problema
Recopilar información
Elaborar alternativas
Seleccionar los criterios de evaluación
Estimar el el impacto de las diferentes alternativas
Analizar las ventajas y desventajas de las diferentes
alternativas (matriz
7. Decidir
8. Diseminar su decisión (cabildeo, abogacía)
Hay quien añade otros pasos: implementación y evaluación
del programa Æ elaboración de nuevas políticas

1. Defina el problema
• Definir el problema es identificar una
oportunidad para mejorar
• Para definirlo, hay que saber como se ha
generado y cuales son las consecuencias
que puede tener
• La forma como se define el problema
determina las posibles soluciones que se
identificaran

Problema: embarazos en
adolescentes permanece elevado
• Las adolescentes no tienen acceso a
anticonceptivos
• Las adolescentes quieren ser madres
• Las adolescentes no se sienten
vulnerables y no toman precauciones
• Las adolescentes no reciben educación
sexual

Problema: aumento de la
resistencia a los antibióticos
• El consumo de antibióticos en agropecuaria esta
ocasionando que aumente la resistencia a ciertos
antibióticos en humanos
• Las resistencias se deben a la automedicación con
antibióticos
• Las farmacias dispensan antibióticos a quien no los
necesita
• La resistencia a los antibióticos se debe al uso
hospitalario de antibióticos de segunda y tercera
generación
• Los médicos de atención primaria prescriben mas
antibióticos de los necesarios

Para llegar a una buena
definición
• Sea lo mas concreto posible – en la medida
de lo posible cuantifique el problema
• Piense en las razones por las que usted cree
que ese problema debe solucionarse – pero
céntrese en el problema, no en sus
soluciones
• Es un proceso cíclico… a medida que va
recopilando información es posible que tenga
que redefinir el problema

Términos frecuentes en salud publica
para estimular cambios





Necesidad
Demanda
Utilización
Igualdad
Equidad
Disparidad
Estos términos tienen significados diferentes para
expertos en diferentes disciplinas. Hay que clarificar los
terminos para poder identificar bien el problema

Necesidad
• Que quieren decir cuando alguien dice
que se necesita algo?
• Como se puede medir la necesidad?
• Como se puede determinar si un grupo es
mas necesitado que otro?

En salud publica medimos
necesidad:
• Indicadores de salud (problemas de
medición)
• Auto-reporte (puede ser subjetivo)
• Resultados de pruebas diagnosticas (es
costoso)
• Variaciones geográficas o grupos sociales
Va a utilizar la palabra necesidad? Cual de estas
medidas le parece que podría ser mas útil? mas
convincente?

Demanda
Solicitud de servicios. Mide el esfuerzo que
el beneficiario esta dispuesto a hacer para
acceder el servicio, y depende de:
-

Costo
Creencias (cultura, eficacia del servicio)
Tipo y severidad del problema
Ingreso
Educación
Seguro
Regulaciones

Acceso
• Servicio que el sistema ofrece al individuo
• Como se mide – con frecuencia se utilizan factores
que pueden relacionarse con acceso
– Disponibilidad de servicios (tipo, distribución geográfica)
– Calidad (como se mide, percepción?, medidas clínicas? Que
niveles de calidad son aceptables? Las personas con igual
necesidad tienen acceso a la misma calidad de servicios?
– Costo (Total, para quien, gasto de bolsillo? Costo indirecto
[tiempo, transporte]?
– Información sobre la existencia del servicio y beneficios que
aporta – conoce sus derechos…
– Medidas observables (consultas por año, consultas cuando
enfermo, % inmunizados, etc)

Igualdad vs equidad
• Igualdad – lo mismo para todos?, tienen
todos las mismas necesidades?
• Equidad = ausencia de diferencias
remediables en algún aspecto de salud
entre grupos de población (estrato social,
ubicación geográfica, etnia, edad,
genero)Æ Como se establece quien debe
recibir mas?

2. Recopile información
• Obtenga datos: hechos, dimensiones del
problema
• Califique el problema: grupos que se ven
mas afectados
• Algo de información sobre posibles
soluciones Æ lo que otra gente ha descrito
y parece que ha funcionado, o si no ha
funcionado entender las razones por las
que esa solución no fue útil

Como se obtiene la información
Depende del problema:
• Revisión de la literatura
• Documentos oficiales
• Estudios específicos de bases de datos
existentes
• Recopilación de datos primarios

3. Elabore alternativas
• Piense en políticas que podrían solucionar
el problema: vaya concretando poco a
poco (es difícil evaluar mas de cuatro).
Puede empezar a consultar con grupos de
interés Æ crear consenso
• Por ejemplo si ha decidió que el problema
del embarazo en adolescentes se debe a
que: Las adolescentes no tienen acceso a
anticonceptivos, que posibles soluciones
hay?

Las adolescentes no tienen acceso a
anticonceptivos. Alternativas
• Permitir la venta de píldoras anticonceptivas sin
receta medica
• Instalar maquinas con preservativos en las
discotecas, cines, centros recreativos que
frecuentan los jóvenes
• Alargar la duración de las recetas de
anticonceptivos para reducir el numero de
consultas medicas
• Subsidiar el precio de los anticonceptivos para
los adolescentes

Falta de seguro medico
• En EE UU, 45 millones de personas sin
seguro
• Falta de seguro Æ mala salud Æ mayor
gasto y menos años de vida

Recabar información
• Piense en la información que necesita para
convencer a los diferentes grupos de interés
(aseguradoras, proveedores, tomadores de
decisión)





% de adultos sin ninguna consulta medica en el ultimo anho
Fuente usual de servicios de salud por tipo de aseguramiento
Uso de servicios de salud según aseguramiento
Uso de servicios preventivos según aseguramiento
Estadio de diagnostico de cáncer según aseguramiento
Esperanza de vida según tipo de seguro (riesgo de mortalidad)

Proponer alternativas
• Ampliar los programas pagados con
impuestos
• Obligar a los empresarios a comprar
seguro
• Obligar al individuo a comprar seguro y
ofrecer incentivos (rebajas de impuestos)
• Creación de un sistema único de salud

Trabajo en Grupos (90 minutos)
• Seleccionar un problema/oportunidad
sobre el que se quiera trabajar
• Decida que tipo de información deberá
tener para convencer a los diferentes
grupos de interés
• Presente 3-4 alternativas de solución
• Presentación de lo que han trabajado los
grupos (10 minutos por grupo)

4. Criterios de evaluación
Para seleccionar los criterios de evaluación:
- Cuales van a ser las consecuencias?
- Juicio de valor sobre las consecuencias

Criterios que se suelen utilizar
• Eficiencia – maximizar los beneficios (costos administrativos
bajos)
• Equidad – responder a las necesidades de la misma forma
para todos, justicia, justicia social
• Libertad individual (autonomía, privacidad) vs bien
comunidad (protección terceros)
• Costo (para quien? Como distribuir recursos- maximizar
beneficios)
• Impacto en el individuo o en la comunidad. Como se mide?
• Legalidad – esta permitido (leyes, regulaciones)
• Se puede implementar con éxito – Nivel de controversia

Criterios que se suelen utilizar
• Análisis de costos: costo-efectividad;
costo beneficio
– Costo-beneficio (todo cuantificado en
términos económicos)
– Costo-efectividad (costos en moneda,
beneficios en otras medidas – DALYs,
QALYs)

5. Proyectar el impacto
• Este paso es complicado, se suele basar
en experiencias previas (literatura,
expertos, comunidad)
• En algún caso modelos estadísticos…
• Pensar en efectos indeseables/
inesperados
Es difícil ser realista cuando se cree en la propuesta que se esta
proponiendo, es muy difícil tener seguridad en el impacto de las
medidas, vale la pena ser inclusivo en la toma de decisiones

Impacto
• Puede ser útil considerar escenarios
distintos
• Desarrollar una matriz que ayude en la
toma de decisiones
• Involucre a los expertos y grupos
interesados

Píldoras sin
receta

Maquinas
preservativos

Alargar
duración
receta

Subsidios
anticoncep.

Equidad

8

7

6

4

Costo

10

3

10

1

Efectos
adversos

2

10

6

10

Impacto en
embarazos
adolescentes

10

6

6

6

Nivel de
controversia

1

4

8

5

Dificultad de
implemennación

10

7

10

2

Total

41

37

46

28

6. Escoger entre las opciones
• Hay alguna alternativa que sea mejor que
las otras?
• Alguna que sea mejor en todos los
criterios

Píldoras sin
receta

Maquinas
preservativos

Alargar
duración
receta

Subsidios
anticoncep.

Equidad

8

7

6

4

Costo

10

3

10

1

Efectos
adversos

2

10

6

10

Impacto en
embarazos
adolescentes

10

6

6

6

Nivel de
controversia

1

4

8

5

Dificultad de
implemennación

10

7

10

2

Total

41

37

46

28

Escoger entre las opciones
• Hay algún criterio que sea mas importante
que los otros

Píldoras
sin receta

Maquinas
preservativos

Equidad (10%)

8 x1

7x1

6 x1

4x1

Costo (10%)

10 x1

3 x1

10 x1

1x1

Efectos
adversos (10%)

2 x1

10 x1

6 x1

10x1

Impacto en
embarazos
adolescentes
(30%)

10 x3

6 x3

6 x3

6x3

Nivel de
controversia
(40%)

1 x4

4 x4

8 x4

5 x4

Dificultad de
implemennación (10%)

10 x1

7 x1

10 x1

2 x1

64

61

82

55

Total

Alargar
duración
receta

Subsidios
anticoncep.

7. Decida que política quiere
implementar
• Sospesar las ventajas y desventajas de
las opciones
• Escoger la opción

Trabajo en Grupos (90 minutos)
• Elabore la matriz para que le ayude a decir
cual de las alternativas conviene utilizar
• En el proceso puede cambiarse la lista
original de alternativas que se había
propuesto
• Presentación del trabajo en grupos (10
minutos por grupo)

8. Difunda la información
• Comunicación es uno de los componentes
mas importantes
• No se puede pecar por exceso
• Hay que ser muy claro en toda la
información que se presente ya sea
verbalmente o por escrito
• Evitar que intervenga mucha gente y
ofrezcan diferentes versiones

Documentos de difusión
• Considerar quien es la audiencia
• Escoger medios de comunicación
• Preparar documentos
– Hojas resumen (Fact sheets)
– Resúmenes de las políticas
– Kits para hacer difusión por escrito (incluso
para la prensa)

De seguimiento y evalúe la
política
• Establezca un procedimiento para dar
seguimiento a la implementación de la política –
utilice diferentes estrategias de seguimiento y
evaluación (proceso e impacto, estudios
observacionales/ experimentales, validez
interna, se podrán generalizar resultados? )
• Escoja los elementos mas significativos y que
sean de interés para los diferentes grupos de
interés

Objetivos

Evidencia/desarrollo conocimiento

Salud de
población

SocioDeterminantes

Decisiones
Basadas
Evidencia
- Nivel salud
- Determinantes
- Intervenciones

Análisis tema
Salud

-mejorar
Salud
-Disminuir
inequidad

Estrategias
Varias
Aumento Participación Rendición
Inversión Comunidad Cuentas

Priorización
Problema

Colaboración
Intersectorial

Acción

Evaluación
resultados

Análisis de problemas/necesidades

Análisis y desarrollo de políticas

Diseño e implementación de programas

Gestión de programas

Evaluación de impacto

Disciplinas que pueden
participar
Politólogos
Estadísticos
Economistas
Abogados
Sociólogos
Demógrafos
Gestores
Profesionales de la salud

Estrategias de los académicos
para influir en políticas
• Publicaciones académicas (hay que
socializarlas)
• Hablando con tomadores de decisiones –
en EE UU hay foros abiertos donde la
ciudadanía presenta testimonio, cabildeo
• Contacto con los medios de comunicación

Política de Airbags en EE UU

El Problema
• Hay demasiadas muertes y lesiones por
accidente
• Hay tecnología disponible para proteger a
los ocupantes del coche

El problema
• Las accidentes de trafico son una de las causas
mas importantes de mortalidad por accidente
• Los accidentes de trafico son la primera causa
de mortalidad entre los de 4-33 años
• Mas del 90% de las muertes en transporte son
por accidente de trafico
• En el 2001, los accidentes de trafico
ocasionaron 40.000 muertes y 3 millones de
personas lesionadas
• Un tercio de los accidentes se produjeron entre
los de 15-24 años

Información existente
• Hay muchos factores que se vinculan con los
accidentes de trafico y la severidad de las
lesiones: condición de las carreteras, el
conductor, las características del vehículo
• La mayor parte de los accidentes que ocasionan
muertes son frontales o en las esquinas
anteriores del coche (solo el 5% de las muertes
son por colisiones traseras)
• Los costos de los accidentes de trafico se
estimaron en 1985 en 49.000 millones de
dólares

Alternativas



Airbags
Cinturones de seguridad
Educación del conductor
Fortalecer las regulaciones que prohíben
manejar bajo la influencia de alcohol

Criterios de evaluación






Reducir muertes
Reducir la severidad de las lesiones
Listo para implementar
Fácil de usar
De aplicación universal
Barata – que se pueda pagar
Fácil de mantener

Airbags
Reducir
muertes
Reducir
severidad
Fácil de usar
Listo para
implementar
Universal
Se puede
pagar
Fácil de
mantener

Cinturón
Seguridad

Educación
Conductor

Regulación
alcohol/

Airbags

Cinturón
Seguridad

Educación
Conductor

Regulación
alcohol/

Reducir
muertes

++

++

0

+

Reducir
severidad

++

++

0

+

+++

+

0

+

+

+

+

++

+++

++

+

+

Se puede
pagar

+

++

+

++

Fácil de
mantener

++

+

+

++

Fácil de usar
Listo para
implementar
Universal

Elementos a discutir
• Airbags vs Cinturón de seguridad
• Proyecciones del gobierno vs
proyecciones de la industria sobre la
efectividad de airbags
• Controversia entre los que favorecen la
regulación y la industria automotriz

Decision
• Se considero que los Airbags protegen
mejor la colisión que ocurre dentro de los
coches tras el choque Æ el uso de airbags
se convierte en obligatorio

Diseminación información
Elementos que se incluyen en la
diseminación de la política



Muertes que se hubieran evitado con airbag
Énfasis en magnitud del problema
Énfasis en que el problema es prevenible
Se requiere intervención gubernamental para
que se cumpla con estándares mínimos
• Sistema de protección pasivo
• Impacto universal

A pesar de eso: Litigacion
• Industria automotriz vs gobierno
• Compañías de seguros vs gobierno
• Individuos vs industria

Elementos legales
• Crear legislación para que el gobierno
tenga la autoridad para regular
• Mas estudios a la GAO
• Aprobar leyes especificando los
estándares

Sigue la discusión
• Impacto en los niños y personas de baja
estatura (se tienen que poder desactivar)
• Los airbags de las esquinas
• Îhay que tener paciencia, perseverancia,
flexibilidad, mantener la perspectiva