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Facultad de Medicina Humana

Obstetricia

HISTORIA CLINICA
I.

ECTOSCOPA

Estado

de

Gravedad

Estado de no gravedad

:
:

30 aos
Palidez y equipo de venoclisis en mano derecha.

Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Raza
Idioma
Religin
Estado Civil
Tiempo de convivencia
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Procedencia
Direccin
Hospital de referencia
DNI

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Daniela Morales Samam


29 aos
Femenino
Mestiza
Castellano
Evanglica
Conviviente
14 aos
Primaria Completa
Ama de casa
Jayanca
Jayanca
San Carranco (campia)
Heysen Inchustegui
41721288

Grupo y Factor Rh
Fecha de ingreso
Fecha de confeccin de

:
:
:

O (+)
Sbado 23 de Junio del 2012
Martes 26 de Junio del 2012

HC
Persona responsable
Anamnesis
Informacin

:
:
:

Madre: Rosalinda Samam


Directa
Confiable

Aparente
Edad Aparente
Signos destacados
II.

ANAMNESIS

6 de julio de 2012

1. FILIACIN:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

FUR
FPP
Edad gestacional
Frmula obsttrica
Motivo de Consulta
Tiempo de Enfermedad
Forma de inicio
Curso
Sntomas
y
signos
principales

Historia Clnica HNAAA

:
:
:
:
:
:
:
:
:

No Recuerda
17 de Setiembre del 2012
28 semanas con 3 das
G2 P1001
Sensacin Febril
12 horas
Brusco
Progresivo
1. Fiebre
2. Escalofros

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Obstetricia

3. Nuseas y vmitos
Descripcin Cronolgica

y Evolucin
Paciente refiere que 12 horas antes del ingreso presenta sensacin de alza
trmica asociada a escalofros y sensacin nauseosa, vomitando en una
oportunidad, contenido lquido, sin restos alimentarios, color verde claro
acompaado de dolor abdominal tolerable de baja intensidad con Eva 3/10. Se
automedica con una tableta de paracetamol en una sola oportunidad refiriendo
que sntomas ceden y pasa la noche sin molestias.
sntomas, en esta oportunidad ya no toma ninguna medicacin y acude a su
consulta con el odontlogo citada en este nosocomio, al persistir los sntomas
decide acudir a emergencia siendo ingresada el da sbado 23 de junio del
presente ao a las 12:00 horas.
Funciones Biolgicas
:
Apetito
: Disminuido
Deposiciones
: Actualmente constipada 3 das
Sed
: Normal
Diuresis
: Normal, 5-6 v/das coloracin mbar, volumen

Sueo
Variacin Ponderal

:
:

normal.
Sin alteraciones
Peso al ingreso: 54 Kg
Peso del da:59 Kg
P = +5Kg

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES
GENERALES

Residencias anteriores
Aspecto Socioeconmico
Grado
de

:
:
:

Ninguna

:
:

Ama de casa
Casa de su madre, de adobe, de un solo piso,

instruccin
Ocupacin actual
Vivienda

Primaria completa

cuenta

Vestimenta
Crianza

animales
Alimentacin
Hbitos Nocivos
Medicacin

Historia Clnica HNAAA

de

con

habitaciones,

no

cuenta

con

:
:

servicios bsicos.
Adecuada.
Crianza de ganado y aves domsticas, en corral

:
:
:

fuera de casa.
Variada.
Niega consumo de alcohol. Tabaco o drogas.
Insulina R: 14 -14 -12.

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6 de julio de 2012

5 horas antes del ingreso (7:00 am) refiere que aparecen nuevamente los

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habitual
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico
Prenatales
Natales
Lactancia

Obstetricia

:
:
: No refiere.
: No refiere
: No refiere.

alimentacin

psicomotor
GINECOLGICOS
Menarqua
FUR
Rgimen

Desarrollo fsico, social y psicolgico adecuado.

:
:
:

13 aos
No recuerda
7d/28d regular.

15 aos

6 de julio de 2012

complementaria
Desarrollo

catamenial
Inicio
de

Sexual:
Preferencias

Heterosexual.

sexuales
Frecuencia de RS
Numero de parejas

:
:

No refiere.
1

sexuales
Alteraciones
Mtodos AC

:
:

ninguna
Uso de ampollas trimensuales durante un ao

Conductas

de

despus de su primera gestacin.


Ninguna.

28 semanas con 3 das.


17 de setiembre del 2012

sobre

:
:
:
:
:
:

embarazos previos
Complicaciones

Detencin durante la fase activa del parto.

Obsttricas:
Frmula

G2

riesgo
OBSTETRICOS
EG
FPP
UP
GP
Ultimo CPN
Detalles

Vida

Junio en HNAAA
Parto a trmino, cesareada.

P1001

Obsttrica:

Fecha de

Gestacin

semana de

Sexo

Peso

Lugar

Observaci
ones

gestacin
G1

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masculino

4000g

Hospital

Cesrea por

UNPRG

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Obstetricia

Beln

detencin
de fase

activa.
-

PATOLGICOS
Inmunizaciones
Enfermedades Eruptivas
ETS
Alergia a medicamentos
Antecedentes de

:
:
:
:
:
:

Refiere todas sus vacunas


No refiere.
Niega.
Niega.
Diabetes Mellitus en el 2003, tratada desde el

enfermedades
Traumatismos
Intervenciones

:
:

2005 con insulina R: 14-14-12


Niega.
Cesrea (1) Hospital Beln de Lambayeque

Quirrgicas
Transfusiones
Hospitalizaciones

:
:

Niega
Varias, ltima en el mes de febrero por

anteriores
Papanicolaou
Contacto con Personas

:
:

convulsin por hipoglucemia.


Si, negativo
Niega.

Enfermas

3.2.

FAMILIARES

Padre
Madre
Hermanos
Esposo

:
:
:
:

54 aos, en aparente buen estado de salud.


50 aos en aparente buen estado de salud.
Todos aparentemente sanos.
Aparentemente sano.

Hijos

1, aparentemente sano.

III.

REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales
Cabeza
Ojos
Odos
Nariz
Boca
Faringe y Laringe
Cuello
Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular
Aparato Gastrointestinal
Aparato Genitourinario
Neuropsiquitrico
Aparato Locomotor

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

No cefalea ni otras alteraciones.


Refiere visin borrosa de lejos
No refiere problemas.
No refiere problemas.
Refiere que tiene dientes cariados.
No refiere problemas.
No refiere problemas.
No disnea ni tos.
No dolor precordial, ni palpitaciones
Refiere estreimiento desde hace 3 das.
Polaquiuria.
No refiere.
Refiere dolor en ambos tobillos al caminar largas

Piel y anexos

distancias.
Refiere cicatrices en piernas.

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6 de julio de 2012

G2

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Uas
Sistema Linftico
IV.

Obstetricia

:
:

No refiere problemas.
No refiere problemas.

:
:
:
:

36.3 C
120/70 mmHg
90 latidos x min.

EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES:

Temperatura
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
PAM

6 de julio de 2012

PAM = PD + PAS-PAD = 86.6


3
Pulso Radial
Frecuencia Respiratoria
Peso

:
:
:

85 pulsaciones x min.
20 respiraciones x min.
Antes del embarazo = 52 kg

Talla
IMC

:
:

Ultimo peso = 59 kg
1.47 m
Antes del embarazo = 24.07 kg/m2
Ultimo =27.31 kg/m2

APRECIACIN GENERAL

Estado General
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de Hidratacin
Estado de Conciencia
Grado de Colaboracin

:
:
:
:
:
:

Aparente regular estado general.


Mesomorfo.
Decbito dorsal activo indiferente.
Regular estado de nutricin.
Regular estado de hidratacin.
Despierta, orientada en tiempo,

persona.
Colaboradora.

Normotrmica, plida ++/+++; pezones y lnea

espacio

PIEL Y FANERAS

Piel

alba hiperpigmentada, cicatriz por incisin de


Pfannenstiel por cesrea anterior, cicatriz en
regin anterior de pierna izquierda y en rodilla
Sistema Piloso

derecha ambas por traumatismo leve.


Cabello negro, lacio, largo, de distribucin

Uas

ginecoide y de buena implantacin.


Plidas ++/+++, consistencia dura y buena
implantacin, llenado capilar <2seg.

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Obstetricia

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

De cantidad disminuida y distribucin normal; no presencia de edemas.

SISTEMA LINFATICO:

Ganglios no palpables, no adenopatas.

APARATO LOCOMOTOR

Columna vertebral

Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de


dolor a la palpacin. Sin limitacin a los

Extremidades

movimientos.
Deformacin premaleolar en regin externa de
tobillo derecho de antigedad no referida, no
signos de inflamacin. Movimientos pasivos y

Articulaciones

activos no limitados.
Aparente deformacin de articulacin tibio
peroneo-astragalina derecha de antigedad no
referida. Movimientos pasivos y activos no

Msculos y tendones

limitados.
Sin inflamaciones ni tumoraciones.

2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
:
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
:
Forma redonda, fascies indiferente, cloasma.
Ojos
:
No protrusin ocular, no estrabismo

Cejas: pobladas en toda su extensin.

Prpados: no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura completa de los


prpados.

Esclertica: Blancas, no ictricas.

Conjuntivas: plidas ++/+++.

Crnea y Cristalino: normal

Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin,

responden al reflejo directo y consensual.


Nariz
:
Tamao mediano, sin aleteo nasal, no plipos ni perforacin de tabique

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nasal.

Fosas

nasales:

Permeables,

sin

lesiones

ni

secreciones,

olfaccin

conservada

Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.

Agudeza auditiva conservada

Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpacin.


Boca y garganta
:
Mucosa y encas hmedas, sin ulceraciones.

Lengua: posicin central, mvil y hmeda.

Dientes: presencia de 13 caries, ausencia de 1 diente en hemiarcada


superior izquierda, y 03 dientes en hemiarcada inferior izquierda.

b. CUELLO:
Cuello

Redondo,

corto,

simtrico,

no

doloroso,

Cadenas Ganglionares
Tiroides
Trquea
Vasos

:
:
:
:

tumoraciones.
No palpacin de ganglios.
No aumentada de tamao, no ndulos.
No desviacin.
No ingurgitacin yugular.

no

c. MAMAS:
Simtricas, aumentadas de tamao. Hiperpigmentacin de piel de areola y pezn,
areola secundaria. Presencia de 02 ulceras de aproximadamente 0.5 cm en
la parte superior del pezn izquierdo, no dolorosas, ni presencia de
secrecin. A la palpacin no se detectan masas o ndulos.
d. TRAX Y PULMONES.
Inspeccin

Trax simtrico, respiracin torcica, rtmica de

Palpacin

amplitud conservada. FR = 20 x
VV conservadas en ambos

Percusin
Auscultacin

:
:

amplexacin conservada.
Sonoridad conservadas en ambos hemitrax
MV presente en ambos hemitrax. No ruidos

hemitrax

agregados.
e. CARDIOVASCULAR
Inspeccin

No

Palpacin

choque de punta.
No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos

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ingurgitacin

yugular.

No

se

evidencia

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Senos paranasales: Frontales digito-presin (-) Maxilares digito-presin (-)


Odos
:
Pabelln auricular de implantacin normal, simtrica, sin deformaciones.

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Auscultacin
Pulsos perifricos

Obstetricia

:
:

perifricos rtmicos y simtricos.


Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Perceptibles en arterias radial.

f. ABDOMEN
:

Abdomen globuloso por tero grvido. Presencia


de estras, hiperpigmentacin de lnea alba, no

Auscultacin

circulacin colateral.
Ruidos hidroareos presentes. Latidos cardiacos

Percusin
Palpacin

:
:

fetales 130 por minuto.


Sonoridad conservada.
Se palpan partes fetales.

No

se

palpan

visceromegalias.
Maniobras de Leopold:
1 maniobra: Situacin longitudinal.
2 maniobra: Posicin derecha.
3 maniobra: Presentacin ceflica.
4 maniobra: No encajado, polo ceflico pelotea.
g. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales

:
:

Negativo bilateral
Negativo bilateral

h. NEUROLGICO
LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de focalizacin, funcin
motora conservada en miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresin: conservado
c) Comprensin: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construccin: conservado

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Inspeccin

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Memoria:
a) Antergrada: conservado
b) Retrgrada: conservado
Clculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Funcin Motora
Movimientos activo: conservados
Examen de Sensibilidad
Sensibilidad superficial y profunda conservada
Reflejos:
ROT conservados.
Reflejos Patolgicos: No presenta.
i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

Genitales externos

Signo

de

Chadwik

+,

vello

pbico

de

distribucin ginecoide, presencia de secrecin

V.

Tacto vaginal
tero
Altura Uterina
Presentacin
Situacin
Posicin
LCF
Peso fetal
Movimientos fetales

:
:
:
:
:
:
:
:
:

blanquecina, no mal oliente.


Diferido.
Grvido, movimientos fetales presentes.
27 cm
Ceflica
Longitudinal
Derecha
130 x
952 g
Presentes diminuidos, DU (-)

RESUMEN

Paciente mujer de29 aos de edad, gestante de 28 semanas con diagnstico de


Diabetes Mellitus en tratamiento, con antecedentes obsttrico de anterior
gestacin cesareada por detencin de trabajo de parto en fase activa; refiere que
12 horas antes del ingreso presenta sensacin febril asociado con escalofros y

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Fuerza muscular, tono muscular y tropismo muscular conservados

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nuseas vomitando en una oportunidad, tomando una paracetamol y remitiendo


sntomas, pasando la noche tranquila, al amanecer los sntomas persisten motivo
por el cual ingresa por el servicio de emergencia permaneciendo hasta la fecha en
este nosocomio. Examen fsico: PA 120/70, pulso 90/min, FR 20/min, T 36.3.
Abdomen grvido, presencia de estras, hiperpigmentacin de la lnea alba, RH
(+), se palpan partes fetales. Maniobras de Leopold: situacin longitudinal,
posicin derecha, presentacin ceflica, no encajamiento. Examen obsttrico:
Signo de Chadwik (+), vello pbico de distribucin ginecide. AU: 27 cm,

HISTORIA DE EMERGENCIA
Febrero: convulsin por hipoglucemia: referida del Hospital Heysen.
G2P1001

FPP: 17/09/2012

PA: 100/70

FP: 108x

FR: 18x

T: 39.1 C
Conciencia: Si

Corazn: 108x Abdomen: blando depresible AU: 27cm

Reflejos: +++
Longitudinal

Pulmones: +

Situacin Fetal:

DU: -1/10

Edemas: No

Mamas: -

Posicin Fetal: -

Presentacin fetal: podlico


PPL: (+) Izquierda

FCF: 160x

Ecografa de Emergencia:
Feto podlico derecho
PBF: 8/8
DBP: 66 8 27.4

X: 26.3

CA: 215.5 - 26.0

PF: 952

LF: 49.4 26.5


Placenta Fndica
Diagnsticos:
I.- Ginecolgico: II.- Gestacin de 28 semanas normal bajo riesgo.
III.- Pronstico de parto
IV: Complicacin obsttrica y/o intercurrencias
Sd. Febril (etiologa por determinar)

CIE: 099.8

Diabetes Mellitus

CIE: 024.0

Feto Podlico

CIE: 032.1

Tratamiento:

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Movimientos fetales presentes disminuidos, DU (-).

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Cloruro de sodio 9/
1L 100 cc
Gravol
2 ampollas
Ceftriaxona
1g/12hs
Metamizol
1 ampolla
Ranitidina
1 ampolla
Solicita interconsulta a Medicina Interna

LISTA DE PROBLEMAS

ANAMNESIS:

Mujer,

EXAMEN FISICO:
Gestante

de

28

semanas 3 das.

Edad 29 aos.

Segundigesta.

Diabetes

Mellitus

insulinodependiente

en

tratamiento.

Cesrea

anterior

hace

11

aos.

PA: 120/70mmHg
PAM: 86.6 mmHg
FC: 90/min
FR: 20/min
T: 36.3 C
IMC: Antes del embarazo = 24.07

kg/m2
Ultimo =27.31 kg/m2
AU: 27 cm
DU: Negativa
FCF: 160 por minuto
Peso fetal: 952 g por ECO
Movimientos fetales disminuidos.

VII.

HIPOTESIS DIAGNSTICA

1.

Diabetes Mellitus Insulinodependiente.

2.

Sepsis

3.

Hipoglucemia sintomtica

4.

Gestacin de 28 semanas 3 das.

5.

Cesrea anterior 1 vez

6.

Anemia

VIII.

PLAN DIAGNSTICO

1. Hemograma completo.
2. Grupo sanguneo.
3. Glucosa, Creatinina srica, Urea srica.

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VI.

30 Gts/h

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Obstetricia

4. Perfil heptico: TGO, TGP, Bilirrubinas totales y fraccionadas. Tiempo de


coagulacin y tiempo de sangra.
5. Examen de orina completo.
6. Urocultivo con sensibilidad a antibiticos.
7. Ecografa obsttrica: valorar bienestar fetal.
IX.

RESULTADOS DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNSTICO


FECHA: 23/05/2012
Tiempo de coagulacin

6.20 min

Tiempo de sangra

2.00 min

6 de julio de 2012

TIEMPO DE COAGULACIN Y SANGRA

EXAMEN COMPLETO DE ORINA


Color

Amarillo

pH

cido

Aspecto

Ligeramente turbio

Densidad

1010

SEDIMENTO URINARIO
Leucocitos

8 10 XC

Hemates

Clulas epiteliales

6 8 XC

Bacterias

Cilindros

TIEMPO DE COAGULACIN Y SANGRA

Tiempo de coagulacin

6.20 min

Tiempo de sangra

2.00 min
BIOQUMICA BSICA

Glucosa

142 mg/dl

rea

47.5 mg/dl

Creatinina

0.87 mg/dl

OTROS EXMENES
HbA1c

0.51

HbA1c %

9.6%

(4.8 5.9%)

HIV - ELISA

0.314

(0.0 0.9)

GRUPO SANGUNEO Y FACTOR


Grupo sanguneo

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UNPRG

FECHA: 23/06/2012
Color
Factor Rh (D)
pH

Amarillo
Positivo
Neutro
HEMOGRAMA COMPLETO
Aspecto
Turbio
Glbulos rojos
3.30 mill/mm3
Densidad
1005
Hematocrito
28.2%
Protenas
Vestigios
Hemoglobina
9.5 mg/dl
SEDIMENTO URINARIO
Volumen Corpuscular medio
82.5 fL
Leucocitos
25 30 %
Hemoglobina Corpuscular
28.8 Pg
Hemates
3 5 XC
media
Clulas
epiteliales
Regular
cantidad
Concentracin
Hb Corpuscular
33.7 mg/dl
Bacterias
RSW SD

Abundantes
48.2

Cilindros
RSW CV

-15.5

Cristales
Recuento de plaquetas

-286 mil/mm3

Obstetricia

6 de julio de 2012

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

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OTROS BIOQUMICOS
10.5 fL

MPV

Glucosa
Recuento de leucocitos

44
9.8mg/dl
mil/mm3

Creatinina
Mielocitos %

1.26
0 % mg/dl

UreaMetamielocitos %

38
0 %mg/dl

DHLAbastonados %

185
0 % U/L

TGOSegmentados
- ASAT
%

12
U/L
68.7
%

BILIRRUBINAS
TOTA1.5
Y FRACCIONADA
Eosinfilos
%
%
Bilirrubina
total
Basfilos
%

0.4
0.1 mg/dl
%

Bilirrubina
directa
Linfocitos
%

0.1
25.4mg/dl
%
GOTA GRUESA
4.3 %

Monocitos %
Ta gota
gruesa
Abastonados

Negativo
0 mil/mm3

TIEMPO DE COAGULACIN
y SANGRA
Segmentados
6.7 mil/mm3
Tiempo
de coagulacin
Eosinfilos

7.00
min
0.1 mil/mm3

Tiempo
de sangra
Basfilos

1.00
min
2.5 mil/mm3

Linfocitos

HEMOGRAMA0.4
COMPLETO
mil/mm3

Glbulos
rojos
Monocitos
Hematocrito
Observaciones:
Hepatitis B antgeno Australiano
Hemoglobina
normal ( -0.9)
Volumen Corpuscular medio
X.
XI.
XII.
XIII.

Hemoglobina Corpuscular
media
Concentracin Hb Corpuscular

3.09
mill/mm3
0 mil/mm3
27 %
(HBsAG) 0.426
8.80 mg/dl
-

Recuento de plaquetas

364 mil/mm3

Recuento de leucocitos

15.500 mil/mm3

Mielocitos %

0%

Metamielocitos %

0%

Abastonados
Historia Clnica
HNAAA %

2%

Segmentados %

85 %

Eosinfilos %

1.5 %

UNPRG

Linfocitos %

4%

Monocitos %

9%

Abastonados

0 mil/mm3

Segmentados

6.7 mil/mm3

Eosinfilos

0.1 mil/mm3

Basfilos

2.5 mil/mm3

Linfocitos

0.4 mil/mm3

Monocitos

0 mil/mm3

Obstetricia

6 de julio de 2012

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X.- DIAGNSTICO
DIAGNSTICOS
Diabetes Mellitus
Gestacin de 28 semanas 3 das.

CIE 10
024.0

Cesrea anterior

O 34.2

4.

Sepsis Foco urinario

O23.0

5.

Anemia

O99.0

XI.- EVOLUCIN
Nota de Ingreso 23/06/2012
14:25
SO2: 100%
PA: 110/80
3:00 pm

Temperatura: 38,5 C (axilar)


Palidez: +

Paciente de 29 aos antecedente de DM insulinodependiente, usa

PA: 170/60
FC: 90 x
Leucoc: 15.500
Hb: 8 mg/dL
Pq: 364000

que

luego

de

insulina NPH 14-14-12, refiere


administracin

presenta

sudoracin,

somnolencia, convulsin por la hipoglucemia.


Acude hoy por fiebre, escalofros con HG+: 42 mg/gL.
Al examen: somnolencia, taquicardia, diafortica, va
perifrica.
Piel: sudorosa, caliente.
Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.
Aparato
Cardiovascular:
RCR,
no
soplos
Abdomen de Gestante
Neurolgico: somnolienta.

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Obstetricia

Plan:

Colocacin EV de 04 ampollas dextrosa 33%


Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20 + 02 ampollas
15 gotas
Control HG+ c/4hs
Continuar con tratamiento antibitico.
Manejo con insulina R escala mvil.
< 70 mg/dL: Dextrosa 33% + 04 ampollas
<150 mg/dL: 0
151-180 mg/dL: 2
180-210 mg/dL: 3
211-250 mg/dL: 4
>250 mg/dL: 5
Iniciar dieta va oral.
Se reevaluar

5:30pm

23/06/2012

Paciente mujer 29 aos ingresa por

emergencia con Dx:


Sepsis foco urinario: pielonefritis aguda
Ocupacin:
Hipoglucemia sintomtica.
Ama de casa
DM2
GI: Primaria
Segundigesta: 28 semanas
completa
Cicatriz inferior previa cesrea 1 vez.
Estado civil:
Feto en podlico.
conviviente
*Antecedente Gineco-obsttrico G2P1001.
Procedencia:
- G1 (2000) Parto por cesrea por detencin de trabajo de parto, fase
Jayanca
activa, varn.
Peso: 4000 gr. Hospital Beln, Lambayeque 2000 (1 papanilocao)
- G2 FUR: no recuerda.
FPP: 120/09/12
EG: 28 ss
CPN: Jayanca HNAAA (aproximadamente 04 controles)
*Ecografa 1 T: no se encuentra en HC
Complicaciones: 10ss > shock sptico foco urinario, convulsin tnicoclnica generalizada, hiperglucemia sintomtica (hospitalizada).
*Antec. Patolgico: DM2 (insulinodependiente desde los 20 aos); niega
HTA, Asma, TBC, Hepatitis.
Intervencin Quirrgica: Cesrea (2000); Transfusiones sanguneas:
niega; Alergias: niega
*Antec. Familiar: Niega antecedentes familiares de importancia.
*Enfermedad Actual: paciente refiere que inicia enfermedad

con

escalofros con sensacin febril aprox. 20 h antes del ingreso asociado a


dolor lumbar no previo, por lo cual acude a la emergencia hoy por la
maana.
A las 3:00pm disminucin de conciencia, diaforesis, frialdad cutnea. HG+
42 g/dL.
*Examen fsico: PA: 100/70 mmHg
FC: 98x
FR: 21x
Paciente al momento del examen: despierta, OTEP, aletargado
AREG, REH, REN, termodinmicamente estable, afebril, plida +/+++.

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Problemas: Puo percusin izquierda.


Hipoglucemia sintomtica.
Diabetes Mellitus 2
Segundigesta 28 semanas.

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Aparato Resp. : MV presente en ACP, No RALEs


Ap. CV: RCR, no taquicardias, no soplos
Abdomen: Grvido
AU: 28 cm
Podlico FCF: 160x
DU: espordico
MF: (+)
Al TV: crvix posterior
I: 20% cerrada
AP: Alta
GU: PPL: izquierda positivo.
Examen de Laboratorio: Hemograma: HB 8.8
Leuc: 15500
Ab: 2%
Pq: 364000
Ex. Orina: Leuc: 25 -30xC H: 3-5xC
Glucosa: 44 g/dL
Urea: 38

Creatinina: 1.26

LDH:

Plan:
1)
2)
3)
4)

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185
TGO: 12
Gota Gruesa: Negativo
Bilirrubinas: negativo
Impresin Diagnstica:
Gestante de 28 semanas
Sepsis foco urinario: pielonefritis
Hipoglucemia sintomtica
DM insulinodependiente: No contralada
Cicatriz uterina previa 1 vez
Feto en podlico
Dieta blanda hipoglcida: + LAV
CFV c/6H + Reposo Fsico
Insulina a escala mvil + hidratacin
Antibioticoterapia

24/06/12

FC: 91x
T: 37,2
PA: 90/60

7:20 am

Paciente mujer, 29 aos:

Gestante 28s.

DM no controlada

Sepsis: pielonefritis

Cicatriz uterina 1 vez.

Hipoglucemia.

Feto en podlico.

(S) Cefalea; persistente holocraneal.


(O) OTEP, AREG. Abdomen: grvido; LIF: 129-133x; DU (-); MF (+); GU: no
sangrado, no LA.
(A) Estable
(P) seguir Rp.
23:50 Hs. HG+ 208
Asintomtica
Plan: insulina NPH 3U/Kg/da
IC/ endocrinologa

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Obstetricia

Exmenes del Da
FECHA: 24/06/2012
UROCULTIVO
Clulas epiteliales

Escasas

Hemates

Leucocitos

20 - 25 XC

Grmenes

Abundantes

UROCULTIVO

Positivo

Sensible

Piperacilina/tazobactam

Numero de colonias

+ 100 000 UFC

Se asilo

E. coli

Resistente

SEDIMENTO
Sensible
Hemates

Ampicilina
Cefalotina
FECHA: 24/06/2012
Cefotaxine
Cefuroxine
UROCULTIVO
Nitrofurantoina
Ac. Nalidxico
Cefazolina
Furazolidona
Meropenem
-

Leucocitos

10 12 XC

Grmenes

Pus 1+

UROCULTIVO

Negativo

25/06/2012

FC: 89x
T: 37,2
PA: 90/60

7:15 am

Paciente mujer, 29 aos:

Gestante 28s.

DM no controlada

Sepsis: pielonefritis

Cicatriz uterina 1 vez.

Hipoglucemia.

Feto en podlico.

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SEDIMENTO

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Anemia
(S) Niega molestias
(O) OTEP, AREG. Abdomen: grvido; LIF: 152-160x; DU (-); MF (+); GU: no
sangrado, no LA.
(A) Estable
(P) Seguir Rp.

FECHA: 25/05/2012
Glucosa

229 mg/dl

HbA1c

0.5

HbA1c %

11.3 %

TSH

2.04 UI/ml

T4 libre

1.04 ng/dL

26/06/2012 7:05am

FC: 90x
T: 36,3
PA: 120/80

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GLUCOSA, TSH, T4

Paciente mujer, 29 aos:

Gestante 28s.

DM no controlada

Sepsis: pielonefritis

Cicatriz uterina 1 vez.

Hipoglucemia.

Feto en podlico.
Anemia

(S) Refiere pasar la noche tranquila, Niega molestias


(O) OTEP, AREG. Abdomen: grvido; LIF: 145x; DU (-); MF (+); GU: no sangrado,
no LA.
(A) Estable
(P) Seguir Rp.

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Obstetricia

Interconsulta a Endocrinologa
Sugerencia:
Reiniciar insulina
08 antes del desayuno
08 antes del almuerzo
06 a las 9:00 pm
Dieta para diabtico
Suspender escala mvil.
IC/ USNA: Sugerencia: Gulconor 3 tomas x 273 cc/ complementa con nutricin
artesanal.
XII.- TRATAMIENTO
DM:
HG+ c/4hs
Dieta: 400 cal. /Kg
Caminar (30min)
Insulinoterapia (8-8-6).
Antibioticoterapia: Ceftriaxona 1g cada 12 horas

XIII.- REVISIN
DIABETES MELLITUS TIPO I PREGASTACIONAL
Comentario:
En la diabetes pregestacional existen mayor riesgo de abortos, malformaciones
congnitas y restriccin del crecimiento intrauterino, aunque la paciente no haya
sido previamente diagnosticada (no siendo este el caso). En algunos casos, se
presenta progresin de complicaciones crnicas pre-existentes. Adems existe

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Reevaluar 24-48 horas.

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mayor riesgo de macrosoma y polihidramnios. Aumenta el riesgo de prematurez,


preeclampsia, trauma obsttrico, cesrea y mortalidad perinatal. Por lo que se
recomienda siempre a toda gestante una deteccin y diagnstico oportuno de
diabetes, adems de una vigilancia materno-fetal estrecha, control glucmico
riguroso para disminuir la morbilidad y mortalidad.
Segn las guas se recomienda la suspensin de hipoglucemiantes orales o la
insulina glargina, caso que no ocurre con nuestra paciente, adems de IECAs o
ARA2, pero como en este caso nuestra paciente mantiene niveles normales de
recomienda el uso de cido flico tres meses antes del embarazo cuando este es
planificado, en nuestro caso la paciente refiere no haber planificado su gestacin
por lo que esta medida no pudo llevarse a cabo.
Observamos que nuestra gestante a pesar de no llevar un control adecuado de su
Diabetes, no presenta complicaciones vasculares por lo que diramos que el
tratamiento a seguir buscando sobre todo los objetivos de lograr una gestacin
exitosa con un recin nacido sano y un embarazo sin complicaciones, ya que este
es multidisciplinario, podra ser el siguiente:
Mantener

NIVELES

PTIMOS

de

glicemia

pre-gestacional

embarazo: Durante el 3er Trimestre debemos mantener una glucemia


<100 mg/dL.
RGIMEN de CALORAS: 335-345 cals. Kg/dl ideal segn peso inicial.
DISTRIBUCIN CALRICA: 50% cals. como hidratos de carbono (ricos en
fibra soluble, sin sacarosa) fraccionado 4 comidas/ 2 colaciones; para evitar
cetosis ayuno, alimentos de bajo ndice glicmico. (Relacionado con
glicemias post prandiales mejores 20% cal. Como protenas (de alto valor
biolgico). 30% cal. grasas.
GANANCIA DE PESO: Normal 400g. semanales hasta el parto.
ACTIVIDAD FSICA: Moderada, aerbica, alternada con perodos dereposo
en decbito lateral izquierdo, varias veces al da, (post-comidas) a fin de
mejorar flujo placentario.
DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORALES: slo Metformina clasificada en la
categora B (no evidencia de riesgo de su uso en mujeres embarazadas). El
resto de hipoglicemiantes orales est clasificado en categora C; no tiene
datos suficientes para establecer su uso en diabetes y embarazo.
INSULINOTERAPIA: Durante el 3er trimestre del embarazo se pueden
producir hipoglicemias por disminucin de requerimientos de insulina; esto
obliga a la vigilancia estricta de la unidad feto-placentaria, por posible
sufrimiento fetal. Durante parto o cesrea, se requiere monitorizacin
estricta glicemia, ya que una vez sacada la placenta (fuente de principales

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presin arterial, solo mencionaremos este punto como indicacin general, se

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citoquinas y hormonas diabetognicas) la paciente baja bruscamente sus


requerimientos de insulina, y se mantiene as las primeras 24-48 horas
postparto, llegando a no requerir insulina, a pesar, de ser diabtica tipo 1,
de aqu en adelante reinicia sus requerimientos de insulina, llegando
probablemente a la dosis que usaba previo embarazo. Se usan mltiples
esquemas de insulina:
1) Accin intermedia Nocturna + ultra-rpida pre-comidas.
2) Accin intermedia AM y PM + ultra-rpidos pre-comidas.
3) Accin intermedia AM Nocturna (22-23 hrs.) ms

ultra-rpidos

precomidas
AUTOCONTROL GLICEMIA CAPILAR: individual segn cada paciente,
MNIMO 4 veces diarias. 6-8 o ms; con controles pre y post-prandiales, con
cada comida o colacin. Control mdico quincenal (si todo va bien) hasta los
30-32 semanas, en que debe ser, semanal; analizando en cada control
glicemias aisladas y promedios AYUNO post prandial 1-2 horas, periodos
inter alimentarios (2-3 AM); para asegurar el excelente control metablico,
evitando hipo o hiperglicemias.Paciente debe realizar cetonuria si la
glicemia es mayor o cercana a los 200 mg/dl.
Adems de esto se puede aadir controles de presin arterial, IC
oftalmologa para examen de fondo de ojo, IC/cardiologa para
evaluacin coronaria, IC/ nefrologa para evaluar funcin renal
adems de su control obsttrico: ecografas, evaluar crecimiento fetal,
bienestar fetal (perfil biofsico) as como determinar el momento y el tipo de
parto.

SEPSIS DE FOCO URINARIO EN EMBARAZO

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precomidas.
4) Accin intermedia AM, pre almuerzo, nocturna ms ultra-rpidos

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Comentario: Ahora tocando el tema de la Sepsis de foco urinario en nuestra


gestante debemos saber que el embarazo por s mismo no incrementa la
prevalencia de estas infecciones, pero s incrementa la incidencia de infecciones
sintomticas,

particularmente

de

la

pielonefritis

aguda.

La

incidencia

de

pielonefritis es ms alta al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre,


debido a los mayores cambios hormonales hacia el final de la gestacin, como es
el caso de nuestra paciente que se encuentra en la semana 28 de gestacin.
Teniendo la clnica de fiebre, nauseas y vmitos adems de la PPL izquierda
tratado podremos sugerir que estanos antes una Pielonefritis aguda, esta ocurre en
el 2% de todos los embarazos. Se presenta en estos pacientes sntomas de
compromiso sistmico como son la fiebre, nuseas, vmito y dolor en regin de
flancos o a nivel de fosa renal (85%). En menor frecuencia se presentan sntomas
urinarios bajos como disuria, frecuencia y urgencia urinaria (40% de las pacientes),
en nuestro paciente estos sntomas no se encuentras entre los hallazgos.
Segn estudios se ha reportado que entre un 10 a 15% de las mujeres que cursan
con cuadro clnico de pielonefritis presentan una bacteremia, siendo poco comn el
cuadro de shock sptico; sin embargo, entre un 2 a 8% de las mujeres pueden
desarrollar sndrome de dificultad respiratoria del adulto, como parte de un
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. En el momento actual, la
pielonefritis contina siendo una patologa asociada con el parto prematuro,
muerte fetal y discapacidad neurolgica en fetos productos de embarazos
complicados con pielonefritis, eh aqu la importancia de un adecuado tratamiento.
En cuanto a su tratamiento debemos tener en cuenta que primero debemos hacer
un urocultivo as como un antibiograma para un tratamiento antibitico adecuado,
pero segn estudios podemos mencionar a los siguientes frmacos como los ms
adecuados para el uso como tratamiento en esta patologa: En relacin con la
ampicilina, se estima que la concentracin srica es de aproximadamente el 50%
de la vista en una mujer no gestante. Este mismo problema lo plantean durante la
gestacin la penicilina, piperacilina, cefazolina e imipenem. En cuanto a la
ceftriaxona, en el tercer trimestre aparentemente es similar a la no gestante,
explicado esto en el hecho de que esta droga tiene eliminacin heptica y renal.
Con respecto a la gentamicina y tobramicina tienen una concentracin srica
disminuida en el embarazo, posiblemente por un aumento en el volumen de
distribucin. Una mujer en embarazo necesita dosis mayores de aminoglicsidos
para obtener niveles teraputicos sricos. El concepto de dar dosis a intervalos
extendidos de aminoglicsidos ha sido propuesto recientemente, pero esto no ha
sido estudiado en el embarazo. Esta terapia es efectiva en el post parto. Por el

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positiva y un antecedente de una Sepsis con un foco renal anterior, quiz no bien

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contrario el nico antibitico que puede usarse en dosis nica es la ceftriaxona

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debido a su comportamiento y su eliminacin renal y heptica.

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