You are on page 1of 44

ATI

SUPORT DE CURS

ANESTEZIA GENERALA (NARCOZA) :


Definitie : Metoda prin care se suprima temporar perceperea senzatiei dureroase sau transmiterea
excitatiei dureroase, prin intermediul anumitor substante ce actioneaza la nivelul celulelor
nervoase din SNC.
Se caracterizeaza prin: suprimarea constientei, a senzatiilor dureroase si a reflexelor cu
pastrarea functiilor vitale (circulatia si respiratia)
Cuprinde 4 etape :
1. Hipnoza (pierderea constientei)
2. Analgezia (disparitia senzatiei (disparitia senzatiei dureroase)
3. Relaxarea musculara(pierderea tonusului muscular)
4. Actiunea antisoc. :
Indicatiile metodei : Interventii chirurgicale pe cap, gat, torace, abdomen, membre.
Materialele folosite : Droguri care se administreaza pe cale respiratorie (inhalatorie) si sangvina
(intravenoasa).
ANESTEZIA PRIN INHALATIE
Foloseste lichide volatile (Fluothan, Eter) si gaze (Protoxid de azot). :
Anestezia generala cuprinde 4 faze:
Faza I ( analgezie) dureaza de la inceputul anesteziei pana la pierderea constientei, fiind
caracterizata prin:: puls accelerat, TA ridicata, respiratie neregulata, pupile cu diametrul normal.
Faza II ( excitatie ) dureaza de la pierderea constientei la instalarea respiratiei regulate, fiind
caracterizata prin pupile midriatice, tahicardie; bolnavul nu trebuie supus nici unui stimul,
excitatiile nociceptive ducand la stop cardiac.
Pot apare: spasm bronsic, glotic, aspiratie bronsica, FiVentriculara.
Faza III ( anestezia chirurgicala ) dureaza de la aparitia respiratiei regulate la incetarea
respiratiei spontane prin paralizia centrului respirator. Are mai multe grade de profunzime
caracterizate prin pupile miotice, globi oculari ficsi, reflex cornean disparut.
Faza IV ( toxica de paralizie respiratorie) este atinsa doar accidental, fiind caracterizata prin:
relaxare completa a intregii musculaturi netede si striate
- insuficienta circulatorie
- insuficienta respiratorie
-stop cardiac.
APARATE SI TEHNICI
Circuit respirator deschis
Circuit respirator semideschis
Circuit respirator semiinchis
Circuit respirator inchis
ANESTEZIA IN CIRCUIT RESPIRATOR DESCHIS
Definitie Totalitatea gazelor inspirate de bolnav din aparat (narcotic si oxigen) este expirata in
atmosfera inconjuratoare.
1

Cel mai simplu tip de aparat este masca Schiemmelbusch alcatuita dintr-un cadru carui nasul si
gura sunt acoperite de comprese peste care se toarna substanta anestezica (eter).

ANESTEZIA
CIRCUIT RESPIRATOR SEMIDESCHIS
Definitie Bolnavul inspira un amestec artificial de substanta anestezica si oxigen , iar expirul se
face in mediul extern.
ANESTEZIA IN CIRCUITPSEMIINCHIS
O parte din gazele expirate sunt captate depurate de CO2 intr-un rezervor continand calciu
sodat si calciu sodat si apoi reinspirate de bolnav impreuna cu o cantitate de gaze proaspete.
Anestezia in circuit respirator inchis
Intreaga cantitate de gaze expirate este captata intr-un recipient dupa o prealabila absorbtie a
CO2 si apoi reinspirata de bolnav.
Anestezia generala cu intubatie oro-traheala
sonda de intubatie oro-traheala tip Murphy
care mentine caile aeriene superioare deschise.
AVANTAJE:
1 Mentine larg deschise caile aeriene superioare, impiedicand epiglota si baza limbii sa astupe
orificiul laringian;
2 Impiedica inundatia traheo-bronsica prin varsaturi
3 Permite controlul permanent al respiratiei;
hPAbsorbtia secretiilor bronsice;
5 Interventii chirurgicale prelungite
6 Folosirea in deplina siguranta de medicamente curarizante.
DEZAVANTAJE: relativ minore leziuni de corzi vocale, edem glotic, infectii nosocomiale.
APARATURA
Laringoscopul
Canula endotraheala tip Murphy, sonde tip Carlens
Aspirator de secretii bronsice
Departator autostatic pentru gura
Aparatul de anestezie contine :
Piesa centrala cu tubulatura,
Circuit respirator,
Masa de comanda,
Sistem mecanic de asigurare a respiratiei
TEHNICA METODEI
mPremedicatia-eseara se administreaza fenobarbital, diazepam, iar dimineata mialgin si atropina.
Inductia anestezica se realizeaza cu Penthotal (tiobarbituric) si substanta curarizanta.
Curarele substante miorelaxante care blocheaza transmiterea impulsului nervos catre muschii
scheletici la nivelul placii neuromusculare. Sunt: naturale (d-tubocurarina) si sintetice, care se
impart in:
-pahicurare (asemanatoare celor naturale, blocand actiunea depolarizanta a
acetilcolinei),
--- leptoc (cu actiune asemanatoare acetlcolinei),

CLASIFICARE CURARE
Relaxante depolarizante:Succinilcolina leptocurara cu efect scurt (4-6min.)
Relaxante competitive: Pancuronium (Povulon), Flaxedil, actioneaza prin mecanism competitiv
pentru acetilcolina la nivelul placii neuromotorii.
! Nicio curara nu va fi injectata daca nu exista posibilitatea unei respiratii asistate. Antidotul este
Prostigmina (Miostin).
PARAMETRII ANESTEZIEI
Faciesul este initial usor cianotic
Pupila tot timpul miotica. Daca se dilata lent, bolnavul este pe cale de trezire. Daca se dilata
brusc, bolnavul varsa sau intra in sincopa.
Reflexul palpebral(inchiderea fantei palpebrale la atingerea pleoapei) dispare cand se obtine
narcoza chirurgicala.
Reflexul cornean(contractia pleapelor la atingerea corneei).
Pulsul
6. Tensiunea arteriala
7. Saturatia in oxigen.
INCIDENTE SI ACCIDENTE
1. Oprirea respiratiei prin supradozare
2. Tusea prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei traheale.
3. Varsaturile prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei gastrice.
4. Sughitul
5. Convulsia
6. Astuparea traheei cu secretii
7. Oprirea cordului.
Tratament prin:
respiratie controlata,
oxigenare
masaj cardiac
ANESTEZIA PE CALE INTRAVENOASA
Se foloseste in interventii de scurta durata
Avantaje: inductie usoara, absenta stadiului de excitatie, trezire rapida, absenta iritatiei mucoasei
gastrice si bronsice.
Reguli : 11Doza optima pentru fiecare substantaoptima pentru fiecare substanta
2. Injectare lenta si strict intravenoasa
2. Injectare lenta si strict intravenoasa
3. Apneea opreste administrarea drogului.
Complicatii : : necroza la injectarea perivenoasa,
necroza la
laringospasm,
stop cardiac prin supradozare.
Medicamente: Medicamente:
1. Barbiturice - cu actiune scurta (Tiopental)
12. Nebarbiturice (Sterolice) Ketamina
3

23. Analgetice centrale intravenoase (Mialgin, Fentanil).


3. Analgetice centrale intravenoase (Mialgin,

ANESTEZIA DE CONDUCERE - ANESTEZIA SPINALA SUBARAHNOIDALA


(RAHIANESTEZIA) IN DOZA UNICA
Definitie Este anestezia de conducere obtinuta prin introducerea anestezicului local in
spatiulsubarahnoidian. Ea continua si astazi la noi in tara sa fie tehnica cu larga utilizare in
practica chirurgicala. Anestezia subarahnoidiana intercepteaza caile centripete si centrifuge la
nivelul maduvei osoase.
Indicatiile rahianesteziei
1.Indicatii diagnostice:pentru a putea face deosebire dintre durerea de tip periferic si cea de tip
central,pentru diagnosticul unor boli neurologice.
2. Indicatii terapeutice:anestezie in ocluzii arteriale prin spasm sau tromboze,
-dureri
puternice
rezistente
la
analgeticele
majore,
-in anurii produse de mecanisme imune,
-la
bolnavi
cu
scleroemfizem
-interventiile chirurgicale in etajului abdominal,

pulmonar

si

bolnavii

astmatici,

-insuficienta cardiaca congestiva.


Contraindicatiile rahianesteziei- in discrazii sanguine, hemoragii masive, hipotensiune
arteriala,starile preterminale,- alterarea morfologiei sangelui,in unele boli neurologice
(poliomielite,
boli
degenerative
ale
sistemului
nervoS),
- afectiuni abdominale care cresc presiunea intraabdominala (ocluzie intestinala, sarcina,
obezitate,etc.),artrite si spondilite, bolnavul anxios - refuzul bolnavului de a primii o anestezie de
conducere.
Efectele Rahianestezia se foloseste cu un anestezic local introdus in L.C.R. aceasta provoaca:
1. simpatectomie preganglionara reversibila. Paralizia unei fibre simpatice preganglionare
provoaca un raspuns simpatic difuz, nesegmentar si se extinde in raport cu nivelul punctiei
spinale.
2. paralizie senzoriala dupa ce s-a produs simpatectomia sunt paralizate fibrele sensibilitatii
dureroase. Ordinea de disparitie a sensibilitatii este:a. sensibilitatea dureroasa,b. sensibilitatea
terminca (pentru frig, caldurA),c. sensibilitatea tactila,d. sensibilitatea pentru presiune.
Ordinea de revenire este inversa.
Modificari produse de rahianestezie pe aparate
Aparatul cardio-vascular vasodilatatie arteriolara.
Modificari asupra SNC scade fluxul cerebral.
Modificari asupra aparatului respirator:capacitatea inspiratorie scade cu 20%,volumul expirator
de rezerva scade cu 40-50%.Modificari ale tubului digestive creste peristaltica
4

intestinala,sfincterele se relaxeaza,cand se practica tractiune pe viscere in timpul actului


chirurgical se produce greata, varsaturi, bradicardie hipotensiune

Modificari metabolice:rahianestezia are efect hipometabiloziant, cu scaderea necesarului e


Mooxigen
al
organismului.
Modificari ale aparatului renal:intervin numai cand tensiunea arteriala scade sub 70mmHg.
Anestezicul
local
este
eliminat
prin
urina.
Premedicatia
si
pregatirea
preoperatorie:
pregatire
psihologica,gimnastica
respiratorie,consimtamantul bolnavului,explicarea tipului de anestezie, oprirea consumului de
alimente solide, permitandu-i alimente lichide, iar cu 6 ore preoperator se opreste orice fel de
ingestie alimentara,
golirea
tubului
digestiv
si
a
vezicii
urinare
preoperator,
- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100 mg per os plus prometozina 50 mg per oS),
- sedativul se va repeta dimineata, iar daca bolnavul este labil psihic se poate recurge si la un
analgetic
major
tip
petidina
50-100
mg
i.m.,
- administrarea de atropina pentru combaterea bradicardiei si a varsaturilor,
- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.
Anestezice folosite:- xilina 4-5% 2 ml,,xilina 1% pentru anestezia locala,
procaina
8-10%,
tetracaina
1%
+
glucoza
10%
=
solutie
0,5%
- glucoza 7,5-10% sau dextran 70 (pentru prepararea solutiei hiperbarE),
apa
distilata

pentru
prepararea
solutiei
hipobare,
adrenalina
1:200000.
Pentru a prelungi actiunea substantelor anestezice si pentru a preintampina socul anafilactic in
caz ca nu s-a facut testarea anestezicului local se foloseste epinefrina (adrenalinA) solutie
1:200000.
Pentru anestezia locala a tegumentului si a tesutului adipos se foloseste xilina solutie 1% in doza
de 2-5 ml.
Masurile
de
asepsie
si
antisepsie
vor
fi
respectate
strict:
- spalarea mainilor intocmai ca si chirurgul,- imbracarea de halat steril
- masca, manusi sterile, in caz ca exista talc pe manusi acesta se va indeparta cu alcool in caz
contrar exista riscul meningitei septice.
Tehnica rahianesteziei
Se pozitioneaza bolnavul. Exista doua pozitii: sezanda si in decubil lateral. Pozitia sezanda se
foloseste cand bolnavul este cooperant. Aceasta pozitie evidentiaza mai bine spatiile
5

interspinoase. Bolnavul sezand pe marginea mesei propteste piciorul pe un scaunel sau atarnate
liber, cu capul flectat in piept si cu bratele incrucisate in fata si coloana vertebrala cifotica
Din momentul cand bolnavul s-a urcat pe masa este insotit si sprijinit de asistentul medical
pentru a nu cadea de pe masa. Daca bolnavul da semne de ameteala va fi culcat imediat in pozitie
dorsala. Aceasta pozitie este indicata la obezi, gravide, fracturi intratrohanteriene. Pozitia de
decubit lateral drept sau stang consta in flectarea puternica a genunchilor pe abdomen si capul
flectat pe piept, asistentul il sustine de ceafa si spatiile poplitee. Bratul dedesubt face un unghi
drept cu corpul iar cel de deasupra sta intins pe piept. Pozitia de decubit ventral este foarte rar
folosita. Pentru aceasta pozitie masa de operatii trebuie fixata in asa fel incat picioarele si capul
bolnavului sa atarne.
Urmeaza reperarea spatiului unde dorim sa facem punctia sau unde este necesara pentru a
satisface cerintele impuse de operatie:
-controlarea tensiuni arteriale,
-montarea unei flexule si adaptarea la o perfuzie cu solutie cristaloida (de obicei ser fiziologiC),
- pregatirea unei perne pentru asezarea capului.
Punctia spinala
- se controleaza sterilitatea trusei de rahianestezie (bandeleta cu data),
- medicul anestezist dupa ce s-a spalat pe maini imbraca manusi sterile si halat si masca,
efectueaza
asepsia
pielii
cu
alcool
si
betadina,
- efectueaza anestezia intradermica folosind 0,3 0,5 cm xilina 1% in ligamentul interspinos,
- se introduce acul trocar de punctie (19 22 G) perpendicular pe tegumente fiind bine tinut de
medic intre medius si index iar policele sa fie sprijinit pe capul mandrenului.
Anestezia subarahnoidiana continua
Se obtine prin injectarea continua sau intermitenta pe cateter a substantei anestezice
locale in spatiul subarahnoidian. Se preteaza la anestezia de mai lunga durata, necesitand
reinjectare
de
substanta.
Are aceeasi indicatii ca si cea cu injectare unica. Este folosita in prezent mai putin, dat
fiind faptul ca exista substante anestezice locale cu durata mai mare de actiune si
majoritatea interventiilor chirurgicale din acest etaj se incadreaza in timpul efectului
substantei anestezice. Depinde de interventia chirurgicala dar si de chirurgul care
efectueaza interventia chirurgicala.

Substante anestezice utilizate tetracaina in doza de 40 mg (4 ml din sol. tetracaina 1 diluata in 6


ml sol. glucoza 10% hiperbarA), novocaina (ProcainA) doza de 300 mg diluata in 10 ml apa
distilata (hiporbarA).
Tehnica
Pozitia bolnavului la fel ca si la rahianestezia simpla: decubit lateral si pozitia sezanda.
Pregatirea preoperatorie si preanestezie la fel ca si la rahianesetzia simpla, la fel si dezinfectia
locala, pregatirea medicului care efectueaza punctia, anestezia locala.
Deosebiri:acul Tuohy de 18 G,

Tehnica de anestezie locoregionala constand in injectarea unei solutii de anestezic in


spatiul peridural (intre vertebre si duramater, invelisul meningean cel mai exterior).
Ea poate fi realizata in regiunea cervicala, dorsala, lombara sau sacrala.
Indicatii - In regiunea lombara, peridurala este indicata in cursul operatiilor ginecologice,
ale cailor urinare sau ale membrelor inferioare, mai rar ale cailor digestive
(apendicectomia, de exemplu). Ea este utilizata, de asemenea, la pacientii debilitati, pentru
a diminua durerile postoperatorii in urmatoarele doua zile dupa operatie si, in cursul
nasterilor, pentru atenuarea durerilor unei nasteri pe cai naturale sau pentru a realiza o
cezariana. Peridurala cervicala sau dorsala permite practicarea operatiilor de tiroida, ale
organelor otorinolaringologice, ale arterelor carotide si ale sanului.
Contraindicatii - Contraindicatiile absolute sunt tulburarile de coagulare si luarea de
medicamente anticoagulante, hipovolemia (diminuarea volumului sangvin) si hemoragia.
Contraindicatiile relative sunt febra si orice stare infectioasa in momentul anesteziei,
malformatiile
coloanei
vertebrale,
precum
si
unele
boli
cardiace.
Tehnica - Produsul injectat impregneaza radacinile nervoase si anesteziaza nervii care
conduc senzatia dureroasa. Numarul nervilor blocati depinde de cantitatea de lichid
injectat. O peridurala este convenabila pentru operatii cu durata maxima de 2-3 ore; dupa
acest rastimp, pacientului ii vine greu sa suporte imobilizarea si reclama un sedativ. In
schimb, atunci cand dozele sunt mai mici (nastere pe cai naturale sau analgezie
postoperatorie), peridurala poate dura mai multe ore, chiar una sau doua zile.
Desfasurare - Pozitia pacientului este aleasa in functie de starea sa si de obiceiurile
anestezistului: pentru a primi injectia, pacientul poate sa se afle fie in pozitie sezand, fie
lungit pe o parte, cu gambele aduse la barbie. La femeile in curs de a naste, peridurala se
aplica in momentul in care dilatatia colului uterin a ajuns intre 3 si 5 centimetri. Este
necesara o dezinfectie riguroasa a locului pe care va fi punctul de injectare, urmata de o
anestezie locala care sa permita insensibilizarea pielii. lnjectia este realizata dupa
amplasarea unei perfuzii intravenoase si sub controlul tensiunii arteriale si ritmului
cardiac.

Efecte secundare - O peridurala poate declansa o scadere a tensiunii arteriale si/sau


frisoane in timpul interventiei, precum si o retentie tranzitorie a urinei dupa interventie,
ceea ce necesita adesea o sondare vezicala. Durerile de cap, rare, se trateaza cu analgezice
si odihna. Un hematom peridural, eveniment exceptional daca contraindicatiile sunt
respectate, poate antrena o paralizie a membrelor inferioare si necesita un tratament
chirurgical
de
urgenta.
Sinonime: peridurala, anestezie epidurala.

Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav incontient.


Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav contient.
Clasificarea anesteziei:
- anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor
nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);
- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a
corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde
urmatoarele tipuri particulare:
- bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului
ce inerveaza regiunea interesata:
- bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),
- bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),
- bloc al nervului sciatic,
- bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral),
- bloc al nervilor intercostali,
- bloc spinal (rahianestezie),
- bloc epidural (peridural, extratecal);
- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa
administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil
de sange i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;
- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana),
intravenoasa.
Anestezia generala cuprinde:
- pierdere a contientei,
- narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund,
- relaxare musculara, suprimare a reflexelor.
8

Premedicatia cuprinde:
- sedare medicamentoasa (in preziua i noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante,
neuroleptice;
- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anestezie):
morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).
I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA
Principalele anestezice locale:
a) esteri:
- procaina (novocaina),
- tetracaina,
- clorprocaina;
b) amide:
- prilocaina,
- lidocaina (xilina, xilocaina),
- mepivacaina (carbocaina),
- bupivacaina (marcaina),
- etidocaina,
- ropivacaina.
Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:
- indicatie corecta a tehnicii anestezice (fiecarei interventii chirurgicale i se potrivete o anumita
anestezie),
- nedepaire a dozelor recomandate,
- folosirea celei mai slabe concentratii i a celui mai mic volum de anestezic,
- aspiratie obligatorie inainte de injectare,
- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,
- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,
- respectare a baremurilor de dotare materiala i medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor
adverse,
- asigurare a personalului competent,
- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.
Reactii sistemice posibile:

- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;
- cardiovasculare: initial hipertensiune i tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave
(bupivacaina), stop cardiac;
- respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator;
- alergice trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5
- 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu,
aminofilina.
Avantajele anesteziei locoregionale:
- anestezie tintita;
- pastrare a contientei;
- perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postoperatorii;
- perioada scurta de recuperare postoperatorie;
- risc de tromboembolism scazut;
- pret de cost scazut (permite chirurgia de o zi).
Dezavantejele anesteziei locoregionale:
- limitare in timp a efectului anestezic;
- preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic;
- lipsa relaxarii musculare;
- risc de supradozaj;
- insuficienta analgezie (uneori), etc..
II. ANESTEZIA SPINALA
Clasificare:
- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);
- anestezie peridurala.
Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local
introdus in spatiul subarahnoidian.
Indicatii:
a) chirurgicale:
- interventii pe abdomenul superior (rar) T5-T6;
- interventii pe abdomenul inferior T8-T9;
- interventii pe mebrele inferioare T12;
- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1;
b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);
c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):
- durere generata de spasm i ocluzie vasculara;
- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.

10

Contraindicatii (relative):
- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);
- discrazii sangvine;
- artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;
boli
neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita,
etc.), etc..
Pozitia

bolnavului:

pozitie
ezanda,
la
marginea
mesei
operatorii, cu
capul flectat
pe torace, umerii cazuti spre inainte;
- decubit lateral, cu flectare a genunchilor
pe abdomen i a capului pe torace
(pozitie comoda a pacientului, cu o perna
sub cap).
Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier corespunde spatiului intervertebral L3L4).

Etape

parcurse

in

efectuarea rahianesteziei:
- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea
indicatiei sau contraindicatiei);
- premedicatie;
- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);
- aezare in pozitie corecta a pacientului;
- aseptizare locala;
- punctia durala;
- injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec);
11

- culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la


aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea
ridicarii picioarelor; se instruiete bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a
cefaleei postrahianestezie);
- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie),
sedare (2,5-5 mg diazepam);
- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).
Tehnica propriu-zisa strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat,
ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.

Aspecte important de cunoscut:


- cu indexul miinii
repereaza spatiul
dorit
pentru
- se punctioneaza cu
pentru a evita
lumenului acului
tisulare;
- directia acului: cu
cranial

stangi,
se
intervertebral
punctionare
ac cu mandrin,
incarcarea
cu
fragmente

(paralel
apofizelor

orientarea
spinale);

cu

varful uor spre

12

- acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este


orientat i impins cu degetele mainii drepte;
- distanta dintre tegument i dura mater este in general de 4-5 cm;
- dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are
duritatea cea mai mare;
- strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o
impresie caracteristica (foaie de pergament intepata);
- inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere
lancinanta in membrul inferior de partea intepata;
- extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR semneaza reuita tehnicii.
Alternativa (in caz de imposibilitate de depaire a spatiului interspinos pe cale mediana)
punctie subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul subarahnoidian printr-o gaura
de conjugare; singura rezistenta intalnita este ligamentul galben.
Incidente i accidente:
a) cu rasunet cardio-respirator:
- bloc spinal total in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie;
- hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);
- stop respirator;
- insuficienta cardiaca acuta;
b) cu rasunet digestiv:
- greata i voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) oxigenoterapie,
droperidol (2,5-5 mg i.v.);
- sughit;
c) cu rasunet renal:
- oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);
- retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al
sfincterului vezical) poate necesita sondare vezicala;
d) cu rasunet asupra sistemului nervos:
- cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subtiri (G 22), hidratare adecvata,
administrare simptomatica de codeina (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg);
- durere la locul punctiei;
- meningism sau meningita;
- parestezii, paralizii;
- sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala,
abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice,
leziuni directe medulare.

13

Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic
local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei
presiuni negative la acest nivel.
Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus
cu 2 segmente.

ANESTEZIA PERIDURALA
Definitie este anestezia care se obtine prin injectarea sustantei anestezice in spatial peridural si
nu in canalul rahidian..In acest spatiu se afla nervii rahidieni anestezicul trece prin nervi si
Premedicatia
si
pregatirea
preoperatorie:
pregatire
psihologica,gimnastica
respiratorie,consimtamantul bolnavului,explicarea tipului de anestezie, oprirea consumului de
alimente solide, permitandu-i alimente lichide, iar cu 6 ore preoperator se opreste orice fel de
ingestie
alimentara,
golirea
tubului
digestiv
si
a
vezicii
urinare
preoperator,
- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100mg per os plus prometozina 50 mg per oS),
- sedativul se va repeta dimineata, iar daca bolnavul este labil psihic se poate recurge si la un
analgetic
major
tip
petidina
50-100
mg
i.m.,
- administrarea de atropina pentru combaterea bradicardiei si a varsaturilor,
- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.Pozitia bolnavului este sezinda
sau decubit lateral.
Anestezice folosite: novocaina, xilina.
Indicatii: afectiuni grave cardiace, respiratorii si renale.
ANESTEZIA LOCALA
Definitie este metoda prin care anestezicul se introduce numai in regiunea unde se face
operatia.Este foarte bine tolerate si prezinta riscul anestezic cel mai mic.
Metode se realizeaza prin badijonare, instilatii, racire si infiltratie
.Anestezia prin badijonare se foloseste pentru anestezierea mucoaselor si este cel mai frecvent
utilizata in ORL, oftalmologie. Se utilizeaza novocaina in concentratie de 5-10%.
14

Anestezia prin instilatii se face cu ajutorul unui pulverizator care imprastie pe mucoase
substanata anestezianta, tot novocaina.
Anestezia prin racire foarte superficiala, se utilizeaza rar.Se realizeaza prin proiectarea unui jet
de kelen pe zona de operat.
Anestezia prin infiltratie este metoda cea mai folosita dintre anesteziile locale.Se foloseste
Novocaina in concentratie 0,5-1 g%.Nu se indica depasirea dozei de 2-3 g/adult
Reactii adverse tahipnee superficiala care pot duce la stop respirator, scaderea tensiunii arteriale,
agitatie, somnolenta, convulsii, chiar soc anafilactic. Tratamentul de urgenta se face prin
administrarea de oxigen, tonicardiace, Diazepan, solutii de perfuzie, eventual respiratie asistata,
masaj cardiac, antihistaminice.
PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU OPERATIE
1. PREGATIREA PSHIHOLOGICA
Bolnavii care necesita interventii chirurgicale sunt cuprinsi de teama in masura mai mare sau
mai mica. Ei sunt luati din mediul familial si pot lasa acasa probleme de solututionat: copii
mici, invalizi, probleme diverse materiale.Primirea bolnavilor pe sectie trebuie sa fie calda,
atenta, bolnavul trebuie incredintat ca se face totul pentru ca sa se intoarca cit mai curind in
familie si apoi la serviciu, risipindu-se sau estompind starea de anxietate la internare.
Asistentul are rolul de a-l face sa se familiarizeze cu sectia, cu bolnavii din salon, cu
personalul. Se va prezenta bolnavului si ii va vorbi si de restul echipei. Se va interesa despre
numele bolnavului, virsta, ocupatie, daca are copii sau persoane invalide si cine se va ocupa
de ei in lipsa pacientului.Se indica patul pe care trebuie sa il ocupe pacientul , patul va fi cu
asternuturi curate, ii va arata noptiera unde va depozita lucrurile personale.Va verifica
functionarea lampei de la capul patului, cum sa foloseasca soneria. Deci ii va oferi securitatea
necesara.
Se va avea in vedere ca bolnavul nou internat sa fie amplasat in saloane cu convalescenti care
nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, fara tratamente in timpul noptii.Se va
uramarii amplasarea pacientului intr-un salon cu personae cu varste apropiate,nezgomotosi,
neiritabili, fara supuratii. Frecvent sunt in spitale Sloane mari cu 6-12 paturi si aceste conditii
sunt greu de indeplinit. Prezenta asistentului medical in salon trebuie sa fie frecventa.
Camera bolnavului trebuie bine aerisita, temperature mediului ambient trebuie sa fie de 2022 C.Este important sa se creeze un climat de ordine si liniste. Se indica locul unde este
situate grupul sanitar, se verifica daca bolnavul are perie, pasta de dinti, sapun etc. In caz
contrar se indica achizitionarea acestor obiecte.
La indicatia medicului, asistentul medical recolteaza probe pentru examenele de laborator,
il insoteste pe pacient la serviciul de Radiologie,EKG, se administreaza medicatia indicate.

15

Daca bolnavii sunt adusi de urgenta, asistentul medical trebuie sa adopte o atitudine prompta
si de calitate. Se va discuta cu bolnavul foarte incurajator atat la internare cat si in zilele
urmatoare mai ales in cea premergatoare operatiei. Nu va da detalii legata de interventia
chirurgicala decat daca are indicatie speciala de la medic. Echipa operatorie va conlucra
pentru ca interventia sa se desfasoare in conditii bune.Medicul trebuie sa ii explice modul in
care se va face anestezia si apoi faptul ca se va trezi in sectia de terapie intensive sau in pat
operat cu stare generala buna. Informarea bolnavului legat de desfasurarea evenimentelor are
o mare importanta in indepartarea senzatiei de teama, de necunoscut, precum si a altor factori
de stres care pot indeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute.

2 PREGATIREA FIZICA
Preanestezia, pozitia adecvata
Asistentul medical recolteaza toate probele de laborator indicate de medic si se va ingriji sa I
se faca toate investigatiile preoperatorii, urmand ca medical sa analizeze starea fizica a
pacientului.Intru-cat preoperator si in timpul interventiei chirurgicale organismul uman este
supus la modificari importante este necesar executarea catorva examinari medicale
obligatorii:
radiografia pulmonara se face pentru depistarea unei boli pulmonare necunoscute si
netratate, precum si aspectul global al cordului si aortei-se va recomanda gimnastica
respiratorie cu respiratii profunde pentru pacientii cu rigditatea cutiei toracice, emfizem
pulmonar
-electrocardiograma ,TA, pulsul; nu se intervine decat daca indicii de functionare a inimii
permit interventia.
-analiza urinii
-examene de singe pentru hemograma, hematocrit, hemoglobina,timp de singerare ,timp de
coagulare, uree, creatinina,, glicemie.In caz de tulburari de coagulare se administreaza
vitamina C ,K, in caz de tendinta de coagulare se administreaza heparina.In caz de anemie se
recomanda transfuzii de singe.In caz de diabet nu se opereaza bolnavul decat in situatii de
urgenta sub control de glicemie si sub tratament complex .In caz de tulburari renale si
hepatice se face interventia dupa corectarea problemelor ivite sau cel putin ameliorarea lor.
-Se determina Rh si grupa sanguina, greutatea bolnavilor, data ultimei menstruatii pentru ca
nu se recomanda interventie in timpul menarhei sau a sarcinii.

16

-Se verifica tratamentele urmate de bolnavi mai ales tranchilizante sedative, hipotensoare,
tonicardiace, insulina etc.
In preziua operatiei se alimenteaza normal, cina va fi usoara..Se invita pacientul sa-si faca
dus. Se semnaleaza prezenta unei infectii cutanate, plagi in scopul dezinfectiei
preoperatorii.Daca interventia se face in apropirea unor zone cu mult par pielea va fi rasa pe
o suprafata de cel putin 10-15 cm.
In ziua interventiei se face clisma, mai ales daca este vorba de o operatie pe tractul digestiv.
In caz de stenoza pilorica se goleste stomacul cu o sonda Fuascher.Bolnavele care vor suferi
interventii in sfera genitala li se vor face spalaturi vaginale si se va lasa o mesa sterila.La
bolnavii in virsta si cu varice mari ale membrelor inferioare se recomanda bandaje elastice pe
gamba si treimea inferioara a coapsei pentru prevenirea socului intra sau post operator si a
stazei venoase care ar putea duce la tromboze. Femeile isi vor stringe parul, nu se recomanda
bijuterii in jurul gatului.sau la miini..Inainte de a intra in sala vor fi invitati sa urineze.
-Cu 30 min inainte de a fi introdus in sala bolnavului I se va administra o fiola de Mialgin si
o fiola de Atropina.
-Pozitia bolnavului va fi in functie de tipul de anestezie recomandat, fie decubit dorsal, fie
initial decubit lateral si apoi decubit dorsal.
SEMNE CLINICE
Preoperator este posibil ca pacientul sa prezinte o serie de semen clinice:
-dispneea are caracter subiectiv si este perceputa ca o sete de aer sau o respiratie dificila.
Apneea apare in situatii cind circulatia aerului e ingreunata de prezenta de lichid in arborele
bronsic, ex. la bolnavii care au aspirat apa in inec, crize de edem pulmonar acut sau traheobronsite acute.
-determinarea pulsului poate releva absenta pulsului prin obliterarea progresiva a ramurilor
arteriale ex. in coarctatia de aorta, traumatisme de aorta cu hematom masiv pulsatil.Pulsul
poate fi bradicardic in cazul unor tulburari de ritm ,dar si tahicardic ex. in febra, fibrilatie
atriala, extrasistole atriale.Daca pulsul depaseste 120 batai/min este greu de perceput ca in
fibrilatie atriala, fluterul atrial, fibrilatia ventriculara etc. In ambele cazuri starea generala a
organismului este modificata si trebuie luate masuri de urgenta.
-determinarea TA poate evidentiata o crestere a TA ca in HTA, starea initiala a socului sau o
scadere a TA ca in hemoragii ,boli febrile, socul decompensat etc
-modificari ale volumului urinar apar intr-o serie de afectiuni.Oligo-anuria este prezenta in
insuficienta renala acuta, in boli febrile cu deshidratare, in hemoragii..

17

-starea de constienta a bolnavului se investigheaza prin punerea de intrebari bolnavului .Ne


dam seama daca este orientat temporo-spatial, daca a suferit o comotie cerebrala si si-a
pierdut constienta, daca este amnezic, daca sufera un grad de coma (superficiala, profunda)
Se face radiografie craniana, RMN, clinic se depisteaza focare de fractura craniana,
mobilitatea, sensibilitatea , reflexele ,troficitatea, starea de echilibru.
-se examineaza starea tegumentelor si mucoaselor, daca pacientul a suferit arsuri se urmaresc
localizarea lor, profunzimea, intinderea acestora. Daca arsura a depasit 30 % din suprafata
corpului este risc vital, iar daca a depasit 50% bolnavul decedeaza. Depinde si de
profunzimea arsurilor si localizarea acestora.

.
DEZECHILIBRE HIDRO-ELECTROLITICE SI ACIDO-BAZICE
Bolnavul anesteziat poate suferi o serie de incidente si accidentecare sunt favorizate de
existenta unor cardiopatii sau a altor factori cum ar fi dezechilibre hidro-electrolitice, acidobazice, oncotice, anemie etc. care necesita masuri adecvate de prevenire si terapie.
1 Crizele de hipertensiune pot apare pe fondul unei HTA necontrolate suficient sau pot apare
datorita aplicarii neadecvate de tehnici anestezice: analgezie insuficienta, hipoventilatie, hipoxie,
hipercapnee.
2. Hipotensiunea apare ca o consecinta a depresiei miocardice indusa de anestezic sau de alte
medicamente. Apare sub forma de colaps sau de reactie hipodinamica prin hipovolemie cind apar
pierderi de singe sau lichide. Starile grave de colaps sau soc hemoragic cauzate de hemoragii,
deshidratare, plasmoragie produc caderi tensionale extreme Clinic scade TA, pulsul devine
filiform., starea de constienta se pastreaza, bolnavul este palid, cianotic, tegumentele sunt
acoperite cu sudori reci.Necesita tratament de urgenta cu administrarea de transfuzii, se reface
patul circulant cu perfuzii, pulsul si TA revin la normal.
Hipotensiunea apare si in unele anestezii regionale subarhanoidiene sau peridurale. Necesita
refacerea volumului circulant si sau administrarea de medicamente presoare(adrenalina, HCH)
Se poare pune pacientul in pozitie Trendelenburg si TA creste sau anti Trendelenburg si TA
scade.

18

Embolia gazoasa poate sa apara ca un accident de perfuzie sau prin aspiratie de aer din vene
deschise in regiunea cavei superioare.
3 Sistemul nervos este afectat direct de tulburarile respiratorii si hemodinamice Hipoxia cu
perfuzie este mai bine suportata decit asfixia fara perfuzie cerebrala decesul apare in 3-5 min
4. Functia renala sufera in cazul tulburarilor hemodinamice care pot avea repercursiuni grave cu
aparitia insuficientei renale acute.. Este importanta urmarirea diurezei , dar si a altor parametric
renali: creatinina, capacitatea de concentrare si dilutie a rinichiului( densitatea urinii, valoarea
electrolitilor in singe si urina).
5. Aparatul digestiv si ficatul sunt afectate de tulburarile de distributie a fluxului sanguin ce apar
in anestezie.Fenomenele clinice devin evidente postoperator cind apare intirzierea reluarii
tranzitului intestinal, in mentinerea aspiratiei gastrice si dificultatile de vindecare ale suturilor.
6. Hipertermia apare in 2 circumstante:
- acumularea de caldura in mediul supraincalzit
-hipertermia maligna care se instaleaza rapid fiind insotita de hipotonie musculara Apare datorita
administrarii unor anestezice ca halotan, eter, sucinil-colina sau chiar a unor anestezice de
conducere.Tratamentul este unul de urgenta cu procaine 1% asociata cu vasodilatatoare,
cardiotonica, diuretice, ventilatie artificiala, oxigenoterapie si racier active.
7. Hipotermia apare in conditiile unui mediu ambiant cu temperature scazuta. Necesita
reincalzire activa.
8 Accidente de decubit se produc mai ales la nervii care pot fi comprimati sau impinsi prin
pozitii incorecte a membrelor sau a celor scapulare. Leziunile de la nivelul plexului brachial
seunt cele mai frecventesi soldeaza cu pareze sau zone cu parestezii. Dupa interventii prelungite
pot apare leziuni de decubit pe zonele cutanate comprimate. 9. Leziuni ale globilor oculari apar
usacarea conjunctivelor si a corneei si infectarea acestor tesuturi. Inchiderea si acoperirea ochilor
, utilizarea de lubrefianti speciali sau instilatii cu ser fiziologic pot preveni aceste leziuni..
9 Explozii si incendii au fost evenimente temute pe vremea utilizarii anestezicelor explozibile.,
in present inlocuite de anestezice noi, cu calitati farmacodinamice superioare. Totusi intilnim in
sectii pacienti care au fost supusi accidental unor explozii si incendii si care se prezinta cu arsuri
variate ca intindere si profunzime.Tulburarile hidroelectrolitice reprezinta unul din mecanismele
socului postcombustional. Se produc trulburari in circulatia de intoarcere la nivelul capilarelor
care au ca effect hipovolemia, hemoconcentratia si aparitia edemului sistemic caracteristic.Se
acumuleaza cantitai mari de toxine si apoi daca nu se intervine pierderea hidroelectrolitica ce
apare la nivelul circulatiei, afecteaza si lichidul interstitial sic el intracellular.Se administreaza
precoce cantitati mari de ser fiziologicSe constata aparitia un ei acidoze celulare cu hiponatremie
si hiperpotasemie Se recolteaza obligatoriu ionograma pentru a vedea gradul de deshidratare
celulara si nivelul de acidoza.Se urmareste diureza, ionograma, densitatea si urea urinara pentru
ca arsii vor face insuficienta renala cu oligurie-anurie (30-50 ml in combustii, 100 ml in arsuri
electrice).. Se combate prin administrare de lichide, singe.
10 . Dezechilibre acido-bazice intilnim in comele diabetice
Coma diabetica hiperosmolara
Coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea respiratiei si
circulatiei.Clinic este echivalentul starii de cetoacidoza decompensate. In present apare in 2-3%
din cazuri , dar are o gravitate deosebita.Coma se instaleaza lent in 1-3 zile. Avertismentul este
dat de aparitia si instalarea anorexiei la un diabetic cere este deobicei polifag. Respirtia devine
dispneica rara si profunda (de tip Kussmaul) cu miros de acetone sau de mere putrede.Se mai
adauga cefalee, ameteli, colici ,somnolenta.Bolnavul prezinta hipotermie, hipotensiune,
19

tahicardie datorita colapsului hipovolemic. Are tegumentele uscate si reci Cind coma este
instalata, ceeace impresioneaza este lipsa de constienta a bolnavului.Neurologic se diminueaza
sau dispar refelexele osteotendinoase si cutanate, apare midriaza.
Examenele de laborator arata glicemia peste la 2-4 g ,rezerva alcalina scade sub 25 volume
CO2% (acidoza), pH sanguine sub 7,30apare hemoconcentratie prin deshidratare (L= 15-30000),
glicozurie mare, corpi cetonici prezenti in urina..
Diagnosticul este usor de pus daca bolnavul este cunoscut diabetic, coma survenind in urma
unei infectii, traumatism sau supradozaj medicamentos..In caz de diabet necunoscut trebuie
diferentiat de alte come: coma hemoragica, coma hepatica, coma uremica, coma alcoolica
Evolutia este in functie de precocitatea tratamentului.Datorita deshidratarii masive pot apare
tromboze arteriale sau venoase, soc hipovolemic,insuficienta renala acuta.heomoragie cerebrala,
edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%
Coma hipoglicemica
Apare des atit la copil cit si la virstnic si reprezinta cause importante de invaliditate si deces
Survine cind scade glicemia sub 0,5 g) si pot fi determinate de urmatoarele cause:
-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii
-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta hipofizara sau
suprarenala, , insuficienta hepatica grava, insulinom
-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a insulinei,
nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.
Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina la
aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor
osteotendinoase si cutanate,midriaza.Trebuie diferentiata de tetanus, epilepsie.
Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml)
de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul .Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata
starea de constienta.Potr apare complicatii si sechele variate de tip dementa, hemiplegie,
epilepsiedefinitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica. Evolutia este grava la
batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vascualre cerebrale tranzitorii sau
permanente cu deficit motor pe o suprafata mare. Bolnavii care se trateaza cu insulina si o
administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.
Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate bilete din care sa
rezulte ca face tratament cu hipoglicemiante
Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi vatmani, soferi pe autobuze,
troleibuze, mechanic de locomotive, impegati de miswcare, muncitori la inaltime. Deasemenea
unele sportuei ca inotul, alpinismul, motociclismul se interzic
Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Apare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%
Clinic evolueaza in 2 faze:
-faza premonitorie se instaleaza lent, in de zile sau saptamini si bolnavul prezinta o
hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament
Uneori se instaleaza brusc , cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un infarct
miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate
de infectii pulmonare acute sau de gangrene diabetice predominant infectioase, unde pe linga
simptomatologia generate de infec tie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.

20

-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii


epileptiforme. .Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonic in urina
si osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).
Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se
administreaza solutii alkaline
Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la debut.

ATI
STOPUL CARDIAC, TULBURARILE DE RITM SI DE CONDUCERE
Stopul cardiac
Definitie
Este oprirea rapida a inimii si se numeste si stop cardiocirculator.Are ca efect moartea subita
daca nu se intervine rapid.
Etiologie
Exista o serie de mecanisme care duc la stop cardiocirculator:
-fibrilatie ventriculara
-tahicardie ventriculara cu contractii ineficinete
-ruptura inimii
Etiologia acestor mecanisme este datorata cel mai frecvent cardiopatiei ischemice dureroase sau
nesdureroase, mai rar unor intoxicatii cu droguri diverse ca Chinidina, digitala, dupa manevre de
anestezie, manevre terapeutice sau exploratorii toracice, socul, insuficinta cardiaca grava etc.
Alte mecanisme se datoreaza rupturii unui anevrism, hemoragie cerebrala etc.
Simptomatologie
Apare oprirea brusca a inimii, pierderea cunostintei, incetarea respitatiei, dilatarea
pupilelor( midriaza fixa). In primele 4-5 minute de la debut se instaleaza moartea clinica , cind
suferinta cerebrala este reversibila prin manevre de reanimare rapida. Dupa aceasta perioada
apare moartea biologica , datorita leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
21

Diagnostic
Se bazeaza pierderea cunostintei, absenta pulsului la arterele carotida si femurala ,oprirea
miscarilor respiratorii,,semnul oglinzii, si midriaza fixa. Diagnosticul de certitudine se
precizeaza prin EKG.
Tratament
Este o urgenta medico-chirurgicala si trebuie instituit in primele 3-4 minute.
Prima masura este masajul cardiac extern, bolnavul este asezat in decubit dorsal pe un plan dur
plat, cu capul in extensie pentru a asigura libertatea cailor respiratorii.La inceput se aplica 2-3
lovituri cu pumnul , daca nu se obtine nici un rezultat se incepe masajul inimi aplicind
transversal podul palmei uneia din miini pe treimea inferioara a sternului, iar cealalte palma se
suprapine pe prima pentru a intari presiunea.Reanimatorul se aseaza de preferinta in dreapta
bolnavului si deprima ritmic, vertical toracele, cu cele 2 miini cu o frecventa de 70-80
/min..Capatul degetelor nu se sprijina pe coaste pentru ca exista riscul unor fracturi
Concomitent se face respiratie artificiala ,, gura la gura( ,, gura- masca gura) sau gura la nas
sau prin mijloace manuale. Se va realize o respiratie la 5 compresiuni pe stern.Maxilarul inferior
al bolnavului va fi propulsat anterior. Este recomandat ca reanimarea sa se faca de 2 persoane.Se
inceteaza resuscitarea daca inima nu si-a reluat activitatea dupa 5-20min sau cind sunt semen
sigure de moarte.
Alte masuri: v entilatie asistata, oxigenoterapie, in mediul spitalicesc, defibrilare electrica si
administrare de Adrenalina, Procainamida, Xilina, Propranolol in caz de fibrilatie ventriculara.
In oprirea inimii se recomanda i.v. sau intracardiac Adrenalina sau Noradrenalina 2-4mg, Isuprel
0,2 mg In caz de tahicardie paroxistica ventriculara cu moarte subita se recomanda socuri
electrice sau injectarea intracardiaca de Procainamida, Xilina, Propranolol. Cind nu se cunoaste
mecanismul se administreaza Isuprel -1 fiola sau in lipsa Cofeina 0,2 g.
Tulburarile de ritm si de conducere
Notiuni de fiziologie
Ritmul cardiac se afla sub influenta a doua sisteme: unul extracardiac (sistemul simpatic si
parasimpatic) si altul cardiac tesutul specific. In mod normal impulsul sinusal care activeaza
atriile si ventriculele ia nastere in nodulul sinusal a lui Keith si Flack. Acesta asigura un ritm
de 60-80 batai/min. prin emiterea de stimului de inalta frecventa.Nodulul atrio-ventricular
produce ritmul numit nodal, iar fascicolul His ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu
origune extrasinusala se numesc ritmuri ectopice.
Clasificare
A Tulburari in formarea stimulilor sunt tahicardiile si bradicardiile sinusale si ritmurile
ectopice sau extrasistolele , tahicardiile paroxistice, fluter, fibrilatie atriala.
b. Tulburari in conducerea stimulilor se numesc blocuri. Diagnosticul tulburarilor de ritm se
pune clinic, dar mai ales prin EKG.
1. Aritmiile sinusale.
22

Tahicardia sinusala este o tulburare de ritm in care frecventa cardiaca este intre100-160
batai/min., cu fresventa regulate si persistenta. Apare la efort, emotii, in timpul digestiei,
dupa administrarea unor medicamente de genul Atropina, Nitroglicerina sau dupa exces de
excitante de tipul tutun, cafea, alcool.Se intilneste in mod obisnuit in boli feb rile,
hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii, hemoragii, stari de colaps..In general este bine
tolerate, dar unii bolnavi se pling de palpitatii sau de o jena precordiala.Tratamentul de baza
este causal si se administreaza sedative usoare si hipotensoare de tipul Hiposerpil sau
Propranolol.
Bradicardia sinusala se caracterizeaza printr-un ritm cardiac regulat, cu o frecventa cardiaca
intre 40-60 batai/min.Este fiziologica la virstnici, la atleti bine antrenati, in somn sau in
cursul sarcinii. Pot aparea si in stari patologice; hipertensiune intracraniana,icter, febra
tifoida, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicatii cu plumb sau digitala. Poate fi
provocata de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. Lipsesc manifestarile
subiective, rar apar ameteli, lipotimii, foarte rar sincope.
2. Aritmii ectopice(extrasinusale)
Extrasistolele sunt contractii premature, anticipate care perturba succesiunea regulate a
batailor cardiace. Dupa locul de aparitie a stimulului se deosebesc extrasistole ventriculare
(cele mai frecvente) si supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai
frecvente tulburari de ritm si pot aparea si la indivizii sanatosidupa emotii, efort, tulburari
digestive sau dupa abuz de cafea, tutun. Intoxicatia digitala se insoteste adeseori de
extrasistole. Pot apare extrasistole si in cardiopatia ischemica in cardita reumatismala, in
stenoza mitrala. Prognosticul este mai sever cind apar dupa efort, la bolnavii coronarieni
trecuti de 40 de anisi in infarctul miocardic cind apar in salve numeroase la bolnavii cu
stenoza mitrala (anunta instalarea fibrilatiei sau flutterului).Deobicei nu sunt resimtite de
bolnav sau acesta acuza palpitatii, ameteli, intepaturi, senzatia de oprire a inimii, urmata de o
lovitura puternica in piept.La palaprea pulsului la artera radiala se constata o pulsatie de
amplitudine mica, urmata de o pauza mai lunga decit cea obisnuita numita pauza
compensatory, fie lipsa pulsului radiala cind extrasistola este foarte precoce.La auscultatia
inimii , extrasistola se traduce prin 2 zgomote prematurepe fondul regulat al batailor
cardiace, fie printr-unul singur ( cind este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate,
sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: cicluri normale alternind cu extrasistole
(bigeminsm) sau un ciclu normal alternind cu 2 extrasistole (trigeminism) .Tratamentul
consta in suprimarea excitantilor (alcool, cafea, tutun) sedarea bolnavului(rudotel, Xanax). O
atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (EV), din cauza riscului de
trecere in tahicardie sau fibrilatie ventriculara( infarct miocardic, intoxicatie digitalica,
insuficienta cardiaca). Riscul creste in cazul EV care depasesc 5/min, polifocale sau in salve.
Acestea se trateaza cu Xilina i.v. 50-200mg/zi, Procainamida i.v. 500-1000 mg sau oral 250
mg de 4-6 ori/24 ore, eventual Propranolol 20-80mg/24 ore care este contraindicat in
bronhospsm, si hipotensiune: Chinidina sulfurica 0,3 g de 3-4 ori/zi. In EV din cadrul
intoxicatiei cu digitala se sisteaza administrarea de digitalasi a diureticelor si se
administreaza fenitoina 100 mgde 4 ori / zi, xilina i.v., procainamida, propranol sau chinidina
in aceleasi doze.

23

Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace cu inceput si sfirsit


brisk. Ritmul cardiac este rapid de 150-220 batai/min si regulat.Dupa locul de formare a
stimulilor ectopici se deosebeste tahicardia paroxistica ventriculara si supraventriculara
(atriala sau nodala) . Diferentierea se face cu ajutorul EKC.
Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma cea mai frecventa si poate apare si in
conditii de cord normal(emotii, oboseala, tulburari digestive, abuz de cafea, tutun( dar si in
cardiopatii ischemice, cardita reumatismala, stenoza mitrala, tireotoxicoza
.Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizii normali. Deobicei este vorba de boli
miocardice grave infarct miocardic, HTA, severa, cardiopatie ischemica grava, intoxicatie
digitalica.Simptomele sunt commune boala debuteaza brusc ,frecvent fara o cauza evidenta,
uneori dupa eforturi sau emotii.Dureaza citeva minute, ore sau zile.La inceputul accesului
bolnavul simtepalpitatii violente, greturi sau varsaturi. Pot aparea ameteli, lipotimii, dureri cu
character anginos sau chiar colaps.Cind criza dureaza mult se instaleaza insuficineta
cardiaca. Dispare tot brusc, la sfirsitul crizei existind frecvent poliurie.
Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (TPA) se incepe cu sedative (Fenobarbital fiole
i.m. de 2 ori/zi Hidroxizin 1-2 fiole sau Diazepam) si manevre de stimulare vagala
( compresiunea sau masajul sinusului carotidian cu policele de o singura parte, alternative,
dar niciodata simultan timp de 10-20 sec, cu repetarea, compresiunea globilor oculari,
manevra Valsava-expirare fortata cu glota inchisa sau manevra Muller-inghitirea unui aliment
solid, provocarea de varsaturiprin excitarea peretelui posterior la faringelui cu o lingurita ).In
caz de insucces ,rareori, se administreaza digitalice injectabile cu repetarea compresiunii
vagale.
ATI
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Definitie este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale
(excretorie, metabolice, umorale), exprimata clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu
evolutie spre coma uremica.
Etiopatogenie
1. cauze prerenale: stari de soc, insuficienta cardiaca acuta, mari deshidratari, supradozaje
medicamentoase, exemplu medicamente vasopresoare.
2. cauze renale: necroze tubulare acute, accidente hemolitice, intoxicatii acute cu tetraclorura de
carbon, cu pesticide, parahtion, sulfamide, fenilbutazona, salicilati, antibiotice, glomerulonefrite
sau pielonefrite acute
3 cauze postrenale: litiaza biliara, tumori de prostate, tumori stenozante
Tabloul clinic evolueaza in mai multe etape:
1 Faza initiala, de agresiune, dureaza 1-6 zile si se caracterizeaza prin aparitia de tulburari
digestive (varsaturi, diaree) oligoanurie care apare dupa 24-48 ore, colaps vascular In intoxicatii
apar dureri violente epigastrice si abdominale, in celelalte afectiuni predomina simptomele

24

afectiunii cauzale. Urinile sunt bogate in hematii, leucocite, celule epiteliale si proteine, iar ureea
sanguina depaseste 1 .
2 Faza de oligo-anurie dureaza deobicei 8-10 zile.Clinic se caracterizeaza prin scaderea secretiei
urinare sub 200 ml/24 ore .Rinichii sunt mari, durerosi la palpare, cu eliminare scazuta de uree.
Boala evolueaza deobicei afebril, aparitia febrei ridicind problema aparitiei unei infectii.Astenia
si anorexia sunt constante. Uneori persista greturile, varsaturile,constipatia sau diareea.
Respiratia este de tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes, bolnavul prezinta somnolenta, crize
convulsive, manifestari hemoragice (ginigivoragii, hemoragii digestive).
Examenele de laborator evidentiaza acidoza, cresterea produsilor de putrefactie intestinala
(indol, scatol, fenol), hiperpotasemie, hipocalcemie, hiperglicemie, hiperazotemie (uree 4-12 g
)
3. Faza de reluare a diurezei sau faza critica apare in a 2 a saptamina de la debutul bolii, este
insotita de poliurie si evolueaza fie spre vindecare, fie spre deces.
In caz de vindecare, ameliorarea clinica este spectaculoasa, alteori persista tulburarile
mentionate. Urinile sunt tulburi cu densitatea 1010, iar cind functia renala revine, densitatea
creste si urinile revin la normal. Ureea sanguina continua sa creasca initial, desi starea clinica se
amelioreaza, apoi scade la valori normale.
4. Faza de convalescenta este lunga, in formele grave ajungind la 3-6 luni.Persista pierderea in
greutatea, astenia, anemia si poliuria.
Pronosticul
Depinde de durata insuficientei renale.Daca functia renala se restabileste dupa a 5-6 zi, bolnavul
se vindeca.Daca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburarile biologice prezentate.
Tratamentul
Este un tratament etiologic, care se adreseaza cauzei: socul hipovolemic, hemoragiile,
deshidratarile, inlaturarea agentilor toxici.
In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim glucidico-lipidic sarac in
proteine si care sa asigure 2000 cal/zi, hiposodat si cu continut redus de potasiu.
-Acidoza se combate cu sol de Bicarbonat de sodium 14g (200-300ml), iar hiperpotasemia
50-100ml de calciu gluconic, bicarbonat de sodiu 2-3%10-15ml, glucoza hipertonica cu insulina.
-Pentru combaterea catabolismului proteic se administreaza anabolizante de tipul Testosteron,
Mandiol ..
-Anuria se combate cu perfuzii cu Manitol 25 mg/zi, Furosemid 2 g/zi la interval de 3 ore, pentru
fortarea diurezei
-In caz de suprainfectii bacteriene, fungice etc. se recomanda antibiotice dupa antibiograma,
preferindu-se pe cele cu toxicitate renala redusa. Se mai administreaza singe proaspat, izogrup,
.izoRh, se combat varsaturile (Metoclopramid i.v.), sedative.
-.In formele severe se recomanda hemodializa repetate in functie de valorile creatininei (12-15
mg %) 2-3 sedinte/saptamina. Se contraindica in caz de leziuni severe ale altor organe sau de
ordin psihologic. Pot apare o serie de complicatii ; hepatita acuta virala, pericardita, persistenta
polinevritei renale, leziuni osoase,calcificari metastatice.Supravietuirea peste 4 ani este de peste
85%.
-transplantul renal este o solutie eficienta, in cazul gasirii de donatori compatibili, dar necesita
administrarea pe parcursul intregii vieti de imunosupresoare pentru a evita respingerea
transplantului.Aceste tratamente administrate timp indelungat duc la aparitia de infectii
oportuniste, boala Cushing, necroza capului femural etc.

25

COMELE
Definitie Coma semifica pierderea cunostintei, a motilitatii si sensibilitatii, cu pastrarea
respiratiei si circulatiei.
Clasificare
Dupa profunzime comele se deosebesc:
1 coma profunda , in care bolnavul nu reactioneaza la nici un stimul, iar reflexele osteotendinoase ,cornean si de deglutitie sunt absente.
2 coma medie este o forma mai usoara, bolnavul raspunde la excitanti mai puternic, prezinta
uneori delir si stare de agitatie
3 Obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a starii de constienta, bolnavul este
dezorientat si somnolent ,executa vag unele ordine si raspunde la intrebari cu dificultate.
4 Coma depasita este starea in care bolnavul este protezat cardio-respirator, cu mentinerea
functiilor vitale, dar cu moarte cerebrala.
Diagnosticul pozitiv
Bolnavul in stare de coma profunda este imobil, inconstient, cu musculature relaxata.Nu
raspunde la intrebari, la excitanti ,reflexele sunt abolie. Bolnavul respira, pulsul este present, iar
functiile secretorii sunt pastrate.
Diagnosticul etiologic are o importanta deosebita pentru ca in functie de el se stabileste
tratamentul.Se cunosc mai multe forme de come:
I COME NEUROLOGICE
A Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala.Hemoragia cerebrala
se caracterizeaza prin debut brusc, coma profunda, HTA, hipertermie, respiratie superficiala, iar
lichidul cefalo-rahidian este hemoragic.
Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare la virstnici si este precedat de o serie de
prodroame, lichidul cefalo-rahidian este nemodificat.
Embolia are un debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala,
infarct miocardic.
B come cu sindrom meningean apar intr-o hemoragie meningeana cu lichid cefalorahidian
hemoragic, fie la un bolnav cu meningita acuta.
C Comele prin hipertensiune intracraniana se intilnesc in tumori sau abcese intracerebrale si in
encefalita hipertensiva, coma cu crize convulsive si HTA.
D Coma postepileptica se carcterizeaza prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii,
convulsii tonico-clonice.
E Coma prin traumatism cranian se caracterizeaza prin hemoragie sau pierderea lichidului
cefalorahidian prin nas sau ureche.Trebuie precizat daca coma s-a datorat traumatismului sau
daca coma a determinat caderea bolnavului si traumatismul.
II COMELE INFECTIOASE
Orice boala infectioasa poate ajunge la coma, dar azi ,datorita antibioticelor, aceasta situatie este
mai rara.Coma este precedata de starea infectioasa de tip septicemia, pneumonie etc.
III COMELE METABOLICE
A Coma uremica apare in cursul nefropatiilor acute sau cornice si se caracterizeaza prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palidegalbui, respiratie Cheyne-Stokes, cresterea
ureei si creatininei in singe, anemie, albuminurie.
B Coma hepatica apare in cursul unei ciroze sau in cursul evolutiei unei hepatite virale acute B,C
D, este precedata de o hemoragie sau de o punctie ascitica.Se insoteste de icter,ascita,respiratie
fetida, uneori manifestari hemoragice.
26

C Coma diabetica hiperosmolara


Clinic este echivalentul starii de cetoacidoza decompensate. In present apare in 2-3% din cazuri
dar are o gravitate deosebita.Coma se instaleaza lent in 1-3 zile. Avertismentul este dat de
aparitia si instalarea anorexiei la un diabetic cere este deobicei polifag. Respiratia devine
dispneica rara si profunda (de tip Kussmaul) cu miros de acetona sau de mere putrede.Se mai
adauga cefalee, ameteli, colici, somnolenta.Bolnavul prezinta hipotermie, hipotensiune,
tahicardie datorita colapsului hipovolemic. Are tegumentele uscate si reci Cind coma este
instalata, ceeace impresioneaza este lipsa de constienta a bolnavului. Neurologic se diminueaza
sau dispar refelexele osteotendinoase si cutanate, apare midriaza.
Examenele de laborator arata glicemia peste la 2-4 g ,rezerva alcalina scade sub 25 volume
CO2% (acidoza), pH sanguine sub 7,30apare hemoconcentratie prin deshidratare (L= 15-30000),
glicozurie mare, corpi cetonici prezenti in urina..
Diagnosticul este usor de pus daca bolnavul este cunoscut diabetic, coma survenind in urma
unei infectii, traumatism sau supradozaj medicamentos..In caz de diabet necunoscut trebuie
diferentiat de alte come: coma hemoragica, coma hepatica, coma uremica, coma alcoolica
Evolutia este in functie de precocitatea tratamentului.Datorita deshidratarii masive pot apare
tromboze arteriale sau venoase, soc hipovolemic, insuficienta renala acuta,.hemoragie cerebrala,
edem cerebral.Prognosticul comei este sever si duce la deces in 20-60%.
D Coma hipoglicemica
Apare des atit la copil cit si la virstnic si reprezinta cauze importante de invaliditate si deces
Survine cind scade glicemia sub 0,5 g) si pot fi determinate de urmatoarele cause:
-hipoglicemii functionale: aport brusc de glucide care nu se asmilieaza si sunt tranzitorii
-hipoglicemii pe neminacate dimineata si pot avea semificatie grava-insufienta hipofizara sau
suprarenala, , insuficienta hepatica grava, insulinom
-hipoglicemii terapeutice sunt cele mai frecvente si apar prin dozarea defectuoasa a insulinei,
nerespectarea de catre bolnav a regimului alimentar, tratament cu insulina neadaptat bolnavului.
Coma evolueaza in mai multe etape de la stare de apatie, obnubilare, somnolenta, pina la
aparitia de mioclonii ale fetei si extremitatilor si in final hipotonie, abolirea reflexelor
osteotendinoase si cutanate,midriaza.Trebuie diferentiata de tetanos, epilepsie.
Tratamentul este o urgenta medicala si se trateaza precoce cu doze suficiente (50-200-300ml)
de glucoza 33%, la locul unde s-a pus diagnosticul .Bolnavul nu se paraseste pina nu-si recapata
starea de constienta.Potr apare complicatii si sechele variate de tip dementa, hemiplegie,
epilepsiedefinitiva sau chiar encefalopatie posthipoglicemianta cronica. Evolutia este grava la
batrini deoarece hipoglicemia declanseaza accidente vascualre cerebrale tranzitorii sau
permanente cu deficit motor pe o suprafata mare. Bolnavii care se trateaza cu insulina si o
administreaza singuri, gresesc adesea doza administrata sau ritmicitatea administrarii de insulina.
Trebuie sa aiba in dotare bucati de zahar si alaturi de cartea de identitate bilete din care sa
rezulte ca face tratament cu hipoglicemiante
Se interzic unele meserii pentru persoanele diabetice cum ar fi vatmani, soferi pe autobuze,
troleibuze, mechanic de locomotive, impegati de miswcare, muncitori la inaltime. Deasemenea
unele sportuei ca inotul, alpinismul, motociclismul se interzic
E Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Apare mai frecvent la batrini in proportie de 4-17%
Clinic evolueaza in 2 faze:
-faza premonitorie se instaleaza lent, in de zile sau saptamini si bolnavul prezinta o
hiperglicemie severa, cefalee, inapetenta, scadere ponderala, usoare tulburari de comportament
27

Uneori se instaleaza brusc , cind este generata de un accident vascular cerebral sau de un infarct
miocardic si evolueaza cu deprimarea severa a constientei.In alte cazuri coma este determinate
de infectii pulmonare acute sau de gangrene diabetice predominant infectioase, unde pe linga
simptomatologia generate de infec tie este prezenta si o stare marcata de deshidratare.
-faza de coma vigila, cu tulburari neurologice cu mioclonii, tremuraturi, convulsii
epileptiforme. .Examenele de laborator arata hiperglicemie, glicozurie fara corpi cetonic in urina
si osmolaritate mare, peste 3 40 mOsm/l (N= 3 10mOsm/l).
Tratamentul este identic ca in coma diabetica hiperosmolara cu cetoacidoza, dar nu se
administreaza solutii alkaline
Prognosticul este rezervat majoritatea bolnavilor decedeaza in primele 48 ore de la debut.
IV COMELE TOXICE
A Coma alcoolica bolnavul prezinta facis vultuos, hTA si hipotermie, halena cu miros de alcool,
alcolemie crescuta.
B Coma barbiturica se datoreaza ingestiei de barbiturice in scop de suicid.Este o coma
profunda,calma, cu hTA, hipotermie, reflexele osteotendinoase sunt abolite, barbituricele sunt
prezente in lichidul de spalatura gastrica, dar si in singe.
c Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculara
accentuate, facies palid si reflexele osteotendinoase sunt abolite.
d Coma atropinica se insoteste cu midriaza, uscaciunea buzelor, tahicardie si hTA.
E Coma oxicarbonoasa se insoteste de convulsii, facisul este rozat , hTA si hipertermie.
Tratamentul este etiologic si general. Se urmaresc in permanenta puls, temperature, tensiune,
volumul urinar,respiratie. Trebuie sa se previna obstructia cailor respiratorii prin secretii si
varsaturi.
In caz de hipotermie se vor pune sticle cu apa calda, care trebuie supravegheate pentru a nu
produce arsuri.
-trebuie acordata o importanta deosebita igienei bucale, curatirea cavitatii bucale de mucozitati
cu ajutorul unui tampon imbibat cu apa alcalina sau prin aspiratie prin sonda, bronhoaspiratie,
intubatie, traheotomie,
- Se interzice administrarea pe cale orala de lichide sau alimente din cauza tulburarilor de
deglutitiesi poate apare pneumonia de aspiratie.Bolnavii comatosi vor fi hidratati pe cale
parenterala prin perfuzii intravenoase Aportul caloric se poate asigura si prin sonda gastrica, dar
exista riscul de varsaturi..
-se va administra oxigen, hemostatice pentru prevenirea singerarilor, antibiotice pentru infectii,
se trateaza insuficienta respiratorie acuta
.-. De asemenea se va schimba la 30 de minute pozita bolnavului (decubit lateral, decubit
ventral) pentru prevenirea escarelor.Se va face masaj al punctelor de presiune.
-Se va combate constipatia, dar si retentia de urina
-se fac spalaturi gastrice in caz de intoxicatii recente.

28

ATI
INTOXICATII
Cuprind o patologie vasta care se manifesta in functie de agentul etiologic.
Intoxicatia cu acetone
Sinonime: dimetilcetona, propanona
Simptomatologie: intoxicatia apare prin inhalare.
Forma usoara: bolnavul prezinta lacrimare, stranut, tuse, ameteli, cefalee, somnolenta, anorexie,
greturi, varsaturi.Scoaterea din mediul toxic este suficient pentru disparitia simptomelor.
Forma grava: intoxicatul prezinta sete, ameteli, greturi, varsaturi, salivatie, cefalee, tahicardie,
tendinta la colaps, coma. Pot apare contractii ale musculaturii fetei,extremitatilor,sau convulsii,
mioza, respiratie Kussmaul. Mirosul de acetona fara glicozurie, doar o usoara hiperglicemie
constituie un semn important.
Intoxicatia prin ingerare: apar rapid varsaturile, diareea sangvinolenta,hiperglicemia moderata,
in cazuri grave acidoza., care pun problema unui diagnostic diferential cu coma diabetica (care
are insa glicozurie).
Tratament: nu exista antidot specific.
-se face spalatura gastrica, se administreaza un purgative salin cind spalatura nu este posibila.
-se provoaca varsaturi prin administrarea de 2-3 lingurite de sare la un pahar de apa calduta, care
se ingera.
-se combat convulsiile cu Fenobarbital sau Clordelazin
-se combate colapsul si se face reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica
-se administreaza oxiigen si se face respiratie artificiala la nevoie.
Intoxicatia cu acid acetic
Sinonime acid acetic glaciala, esenta de otet
Simptomatologie
Se produc arsuri locale, care se acopera cu membrane albe, ulceratii, varsaturi, hematemeza,
melena, uneori perforatii gastrice.Poate aparea edemul pulmonar acut.Afectarea rinichiului duce
la oligo-anurie. La doze mari de toxic apare hemoliza cu hemoglobinurie, icter hemolitic.
Tratament; antidotul specific este magnesia usta (oxidul de magneziu).
-se administreaza hidroxid de aluminiu (Alucol) care are o puternica actiune de fixare a acizilor
-se administreza cantitati mari de apa de robinet pentru cresterea dilutiei.Daca bolnavul varsa se
repeta administrarea de apa.
-se da bolnavului sa ingere lapte sau oua battue in cantitati mari
-tegumentele se spala cu apa de robinet si apoi cu ser fiziologic
-in caz de leziuni oculare se spala cu apa in cantitati marisacul conjunctivala, se instileaza citeva
picaturi de Atropina1% pina apare midriaza si se indruma spre oftalmolog
-se combate durerea prin administrare de Morfina sau Mialgin
-se recomanda antispastice( No-spa, Piafen, Scobutil)
29

-se evita bicarbonatul de sodium care prin formarea de acid carbonic poate da distensie si
perforarea gastrica
-se evita spalatura gastrica, din cauza riscului perforarii esofagului ca si al hemoragiilor digestive
-alimentatia orala se va face dupa vindecarea leziunilor farigo-esofagiene.Se va face progresiv,
incepind cu alimentele lichide, semilichide, pastoase dupa citeva saptamini devenind normala.
Intoxicatia cu acid cianhidric, cianuri
Simptomatologie
Forma supraacuta (fulgeratoare) moartea se produce in citeva minute, fara posibilitatea de a
intervene medical.
Forma acuta se instaleaza cu senzatia de constrictie toracica, laringo-spasm,anxietate, cefalee
puternica,vertij, greturi, varsaturi, respiratie superficiala, convulsii, trismus, opistotonus, colaps
cardio-vascular ireversibil, midriza, bradicardie
-forma subacuta : respiratie superficiala, urmata de pause lungi, vertij, cefalee, anxietate,
convulsii.
Daca bolnavul supravietuieste ramine cu sechele neurologice datorata anoxiei cerebrale.Oboseala
fizica si intelectuala persista citeva luni de la vindecare.
Diagnosticul pozitiv trebuie pus de urgenta pe baza conditiilor etiologice, brutalitatea si
rapiditatea aparitiei simptomelor mai ales respiratorii si convulsiile, mirosul de migdale amare
din halena si varsaturi, coloratia raz a tegumentelor, cu toata respiratia dispneica.
Tratament
-antidotul este nitritul de amil inhalat(1 fiola la 5 minute)
-nitritul de sodium se administreaza 10 ml sol 3%, in ritm de 3-5 ml/min
-tiosulfatul de sodium 25% intravenos in ritm de 3-5 ml/min
-keloyanor este un antidote foarte bun, se administreaza 2 fiole a 20 ml, urmate de glucoza
hipertona.Eficienta antidotului se constata prin normalizarea valorilor TA.
-spalatura gastrica ,daca este posibil cu solutie de permanganate de potasiu 1/5000 sau apa
oxigenata 3%.
Intoxicatia cu acid clorhidric
Simptomatologie
Apar leziuni ale mucoasei oculare si nazale, arsuri ale tractului digestive, dureri la deglutitie,
dureri retrosternale, laringospasm, hematemeza, scaune sangvinolente ,uneori perforatie gastrica,
colaps, soc .
Complicatii
Apar cicatrici stenozante, care dau un prognostic rezervat.
Tratament ca la intoxicatia cu acid acetic
Intoxicatia cu acid saliclic sau acid acetilsalicilic(aspirina)
Simptomatologie
Apar transpiratii profuze, febra, varsaturi persistente, diaree, polpnee, tulburari auditive,
neliniste, uneori convulsii, tahicardie, tendinta la colaps.Pot aparea hemoragii prin
hipoprotrombinemie si trombocitemie. Se semnaleaza alcaloza metabolica urmata de acidoza
metabolica cu glicemie crescuta ( pericol de confuzie cu coma diabetica).
Tratament: nu exista antidote specific
-spalatura gastrica cu carbine activat, lapte, apa
-purgativ salin (25 g sulfat de sodium) sau 30 ml de ulei de ricin
-corectarea tulburarilor hidro-electrolitice

30

-oprirea convulsiilor prin administrarea de barbiturice in doze mici ( pentru a nu deprima SN


deja deprimat)
Intoxicatia cu alcaloizi, atropine
Alcaloizii sunt substante extrase din plante cu actiune bazica de tipul matragunei, maselaritei,
laurul. .Principalii alcaloizi sunt atropine, hiosciamina, scopolamine.
Simptomatologie
Intoxicatia cu atropine: uscaciunea gurii, raguseala, midriaza, ameteli, tahicardie, mers ebrios,
piele usacta, roseate scarlatiniforma, varsaturi, retentie de urina. Se instaleaza delir beladonic, cu
logoree, tipete, risete, cefalee, halucinatii vizuale,in general placute, erotice, ataxie, convulsii,
febra.Apoi apare somnolenta, stupoare, coma profunda cu bradipnee.
Intoxicatia cu hiosciamina;delir furios, halucinatii inspaimintatoare, miscari coreiforme,
tahicardie moderata, uscaciunea gurii care poate fi inlocuita cu sialoree.
Intoxicatia cu scopolamine: are efect narcotic , bolnavul prezinta oboseala, somnolenta, pierderea
constientei, insuficienta respiratory, edem pulmonar acut.
Tratament: nu exista antidote specific
-se administreaza vomitive 3 lingurite de sare la un pahar de apa calda, Apomorfina 10 mg s.c.,
purgative saline
-se combate hiperpirexia prin impachetari umede reci
-se face hidratare orala
-se combat convulsiile prin anestezic cu eter
-in caz de retentie acuta de urina se face sondaj vezical
Intoxicatie cu alcool etilic
Simptomatologie
In perioada de excitatie intoxicatul este logoreic, incearca sa dovedeasca agilitate, provoaca
scandaluri,acte violente, furturi. Perioada de incordonare: vorbirea e incoerenta, ideatia este
saraca, este dezorientat, confuz.Mesrsul este nesigur,sensibilitatea diminuata, unii au diplopie,
somnolenta. Coma alcoolica se caracterizeaza prin abolirea reflexelor osteotendinoase, pupilele
dilatate, pierderi involuntare de urina si fecale.Faciesul este hiperemic, halena alcoolica,
respiratia superficiala stertoroasa cu tendinta la colaps.
Tratament: nu exista antidot specific
-vitamina B6 i.v. 500 mg, ajuta la metabolizarea alcoolului
-se administreaza stimulente ale centrului respirator de tip Karion i.v. 0,25 mg
-perfuzii cu glucoza 20%
-Diureza osmotica in comele grave
se sustin functia respiratorie, circulatorie si nu se administreaza deprimante ale SN.
Intoxicatie cu alcool metilic
Simptomatologie
Se caracterizeaza prin simptome grave, adesea mortale cu sau fara fenomene oculare
.Fenomenele apar dupa1-36 de ore cu stare ebrioasa, alterarea starii generale, ameteli, stare de
slabiciune,cefalee, puternica, somnolenta, varsaturi, diaree,dureri abdominale, facies cyanotic,
transpiratii profunde, tahicardie, dispnee, hTA.Intoxicatul acuza senzatia de constricie toracica,
apoi apre coma cu hipotermie si uneori edem pulmonar acut.Apar tulburari de vedere cu
,,vederea in ceata si posibile alterari de percewptie a culorii, insotite de fenomene
nervoase.Coma este agitate cu crize de contracture tetaniforme sau si convulsii.Se instaleaza
progresiv acidoza, care trebuie efficient corectata.Bolnavul trebuie supravegheat minim 5 zile.

31

Tratament: antidotul este alcoolul etilic, care blocheaza metabolismul alcoolului metilic si
favorizeaza eliminarea acestuia din organism.Se administreaza alcoolul etilic 50% din 4 in 4 ore,
cite 0,5ml/kgcorp.
Se face spalatura gastrica cu carbune activat in solutie de bicarbonate de sodiu 5%
-se provoaca varsaturi
-se corecteaza acidoza si se hidrateaza bolnavul cu 4 l /24 ore
-se administreaza Mialgin 50-1000 mg s.c. sau i.m. in caz de colici abdominale puternice
-se administreaza oxigen
-se aplica pansament ocluziv pe globii oculari
-se evita alcalinizarea cu lactat de sodium si sulfat de magneziu pentru combaterea edemului
cerebral
Intoxicatia cu aminofenazona, fenilbutazona
Simptomatologie
Intoxicatia cu piramidon
Simptomatologia seamana cu crizele de epilepsie insotite de insuficienta circulatorie acuta.
Intoxicatia cu fenilbutazona : greturi, varsaturi, ,epigastralgii, ulcere gastro-duodenale,
hemoragii, perforatii gastro-duodenale, ameteli, euforie,obnubilare, halucinatii, edeme, HTA,
tulburari de ritm cardiac.
Tratament: nu exista antidot specific
Se face spalatura gastrica, provocare de varsaturi, purgative salin
-suprimarea convulsiilor prin barbiturice
-tratament simptomatic
Intoxicatia cu amoniac
Simptomatologie
Concentratii mari pot declansa edem pulmonar acut, edem glotic, laringospasm, ulceratii oculare,
lacrimare, tuse iritativa. Ulterior pot apare complicatii bronho-pulmonare Ingestia duce la un
tablou clinic asemanator cu intoxicatia cu soda caustica
Tratamentul: atidotul este acid acetic 5% sau acizii organici din sucurile de fructe care dau saruri
netoxice
-se scoate victima din mediu toxic
-se administreaza oxigen pe sonda, eventual barbotat prin acid acetic 5%
- la nevoie traheostomie, respiratie artificiala
-se trateaza edemul pulmonar acut
-antibioterapie de protectie
Intoxicatia cu arsen
Simptomatologie
A Forma supraacuta sindrom holeriform cu varsaturi dureroase, diaree profunda sangvinolenta,
oligurie, colaps.
B Forma acuta: varsaturi cu miros de usturoi, dureri abdominale, diaree,facis cenusiu, stare
generala alterata, lipotimii, hTA ,Frecventa apare rash scarlatiniform si febra.Dupa 2-3 zile apare
sindromul de hepato-nefrita toxicacu oligurie, albuminurie,hepato-megalie moderata, icter,
obnubilare.
C Forma subacuta: varsaturi, diaree, lipotimii care se aseamnan cu o toxiinfectie alimentara Se
instaleaza sindromul hepato-renal.Pot apare eruptii eritematoase, polinevrite, care pot evolua
spre paraplegie.

32

D Forma atenuata in anumite circumstante etiologice, gustul de usturoi, tulburari digestive,


sindrom hepato-renalmoderat.
Tratament
Antidotul este dimercapto-propanol (BAL)care impreuna cu arsenal formeaza compusi netoxici
-spalatura gastrica cu apa, urmata de un pahar de lapte sau solutie de thiosulfanat de sodium
-provocare de varsaturi, purgative salin
-se administreaza Mialgin in caz de colici abdominale puternice
- se corecteaza tulburarilor hidro-electrolitice
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta
Intoxicatia cu barbiturice
Barbituricele cuprind un grup omogen de subsatnte care au ca structura chimica
malonilureea.Dupa modul de actiune se grupeaza in barbiturice cu actiune lenta (6-9ore): cu
actiune medie(3-6ore) : cu actiune scurta (pina la 3 ore) si cu actiune foarte scurta (anestezicele).
Barbituricele cu actiune lenta provoaca come prelungite, urmate de complicatii respiratorii si
infectioase.Barbituricele cu actiune scurta provoaca come putin prelungite, dar cu deprimare
profunda a functiilor vegetative( hTA, hipoventilatie, hipotermie).
Simptomatologie
Coma este manifestarea clinica principala a intoxicatiei acute cu barbiturice, perioada
precomatoasa variind in functie de cantitatea si tipul barbituricului ingerat.Comele evolueaza in
4 stadii
Stadiul I de coma superficiala. Intoxicatul este in somn profound, raspunde la stimuli verbali
foarte puternici
Stadiul II intoxicatul raspunde numai la anumiti stimuli nocioceptivi (ciupituri, intepaturi) ,
reflexele osteo-tendinoase dispar.
Stadiul III-intoxicatul raspunde necordonat la stimuli nocioceptivi este echilibrat respirator si
circulator.
Stadiul IV-coma profunda, flasca cu areflexie totala, cu tulburari sfincteriene, midriaza, pielea
este umeda si rece.Se prabuseste circulatia, apar tulburari respiratorii.Moartea survine prin
tulburari respiratorii sau infectioase.
Tratament: nu exista antidot specific
-Se face spalatura gastrica, provocare de varsaturi, purgative salin
-se fac perfuzii alkaline cu bicarbonate de sodiu, lactate de sodiu, THAM, care favorizeaza
eliminarea urinara a barbituricelorAcela s scop il are administrarea de perfuzii cu glucoza si
Manitol.
-hemodializa
-asigurarea functiei respiratorii prin asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare cu
aspiratie, intubatie orofaringiana sau orotraheala sau traheostomie. Se administreaza oxigen
umidificat 4-6 l/min,eventual respiratie asistatat.Se aseaza bolnavul in pozitie Trendelenburg
pentru drenajul cailor respiratorii
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta, prin perfuzii asociate cu amine presoare
-se administreaza antibiotice pentru combaterea infectiilor pulmonare
-la nevoie se trateaza edemul pulmonar acut
Intoxicatia cu digitala si derivatii acesteia
Simptomatologie: varsaturi, diaree, dureri abdominale, obnubilare, somnolenta, anxietate,
cefalee,mialgii difuze, astenie musculara, hipoacuzie, vedere colorata in verde sau galben,
frecvent oligurie, bradicardie, bigeminism,extrasistole, colaps.
33

Tratament: nu exista antidot specific


-Se face spalatura gastrica, provocare de varsaturi, purgativ salin
-se administreaza clorura de potasiu peros sau i.v. pina la corectarea hipopotasemiei si a
tulburarilor EKG
-daca functia renala este pastrata se administreaza 2-3 l lichide/zi
- se corecteaza tulburarilor hidro-electrolitice provocate de varsaturi
-se administreaza sedative, antiemetice.
Intoxicatia cu hidrati alcalini( soda caustica)
Simptomatologie: bolnavul prezinta arsuri grave bucale, faringiene, esofagiene,gastrice.Durerea
este violenta insotita de salivatie abundenta, dureroasa, care dureaza pina la 2 saptamini.Apar
varsaturi la inceput sangvinolente, apoi mucoase si seroase.Disfagia este foarte puternica si
dureaza pina la 2 luni.Scaunele diareice sangvinolente sunt prezente impreuna cu colicile
abdominale, la fel si subfebrilitatile. In cazurile grave apare coma si decesul.In primele 3
saptamini apar hemoragii digestive sau si perforatii in abdomen sau mediastinAlte complicatii:
edem laringian, cu afectarea laringelui, edem pulmonar acut, asfixie si moarte.Tardiv poate apare
afectare renala cu insuficienta renala acuta : oligo-anurie, albuminurie si stenoze esofagiene.
Tratamentul: atidotul este acid acetic 5% sau acizii organici din sucurile de fructe care dau saruri
netoxice
-se administreaza apa de la robinet ,lapte in cantitati mari (2l pentru 30 g substanta)
-spalarea tegumentelor si mucoaselor abundant cu apa de la robinet, apoi cu ser fiziologic
-se administreaza Mialgin sau morfina pentru colicile abdominale puternice
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta
-se administreaza antibiotice pentru combaterea infectiilor pulmonare
- se trateaza edemul pulmonar acut
-hemodializa
-combaterea stricturilor esofagiene se face prin corticoterapie
-se administreaza vitamina A pentru epitelizare, antispastice
-se fac perfuzii pentru asigurarea aportului hidric si caloric
Intoxicatia cu morfina, opiacee
Simptomatologie
-Perioada euforica : intoxicatul prezinta buna dispozitie si senzatia de caldura.
-Perioada de excitatie urmeaza excitatia psihomotorie, varsaturi, tuse, roseata fetei, prurit mai
ales al nasului, bradicardie, hipotermie moderata
-Perioada de depresiune : oboseala, somnolentainconstienta, areflexie, pupile miotice
punctiforme, spasme sfincteriene cu retentie acuta de fecale si urina
-Perioada finala: cianoza, respiratie periodica, paralizie respiratorie, moartea .Pot apare
complicatii : edem pulmonar acut, pneumonia de aspiratie .Intoxicatia morfinica cu coma este
sugerata de pupilele punctiforme si deprimarea respiratiei.Ameliorarea starii intoxicatului incepe
cu o criza sudorala poliurica si daca se poate mentine in viata peste 12 ore prognosticul se
amelioreaza.
Tratament: antidotul este Nalorfina care se administreaza lent i.v. o fiola de 5mg la fiecare 10-20
min. daca se normalizeaza respiratia si se obtin reactii la stimuli durerosi (pina la 40 mg). Se
poate repetat injectarea la 1-2 ore.
-Se face spalatura gastrica cu permanganate de potasiu sau tincture de iod, provocare de
varsaturi, purgativ salin
-garotarea membrelor daca intoxicatul a fost injectat ,aplicarea de punga de gheata
34

-se trateaza insuficienta circulatorie acuta


-se fac perfuzii cu glucoza pentru asigurarea aportului hidric si caloric
-se trateaza insuficienta respiratorie acuta
-se asigura evacuarea intestinului prin clisma si a vezicii urinare prin cateterism vezical
-se administreaza antibiotice de protectie in come prelungite
Intoxicatia cu ciuperci
Simptomatologie
A Sindroame date de ciuperci cu toxicitate intirziata
Sindromul faloidian ( holeriform tardiv)este dat de Amanita phaloides (cea mai toxica). A.
printaniera si A.virosa.Semnele toxice apar dupa 10-20 ore, brusc cu stare generala
alterata,ameteli, transpiratii abundente, colici abdominale, varsaturi, diaree incoercibila, uneori
fetida ,sangvinolenta. Se prodsuce o deshidratare cu tegumente uscate, sete intense,salivatie
redusa, colaps.Bolnavul prezinta tulburari nervoase, hepato-renale, crampe musculare.
Examenele de laborator indica: hipocloremie, hemoconcentratie, azotemie renala, hipoglicemie,
acidoza.
b Sindroame date de ciuperci cu toxicitate precoce
Sindromul entolomian ( holeriform precoce)este generat de un toxic produs din Entolome livide,
care apare in cele mai multe intoxicatii cu ciuperci.Incubatia este de 2-6 ore si debutul este cu
sindrom de gastroenterita acuta, deshidratare, tendinta la colaps. Fta de sindromul anterior
lipsesc crampele musculare, iar atingerea hepato-renala este discreta.
Sindromul muscarinian, este dat de muscarina din ciupercile Inocybes si Clitocybes.Incubatia
este scurta de 1-3 ore, cu debut brusc a unui sindrom de gastroenterita acuta, dar mai putin intens
fata de cele anterioare.Hipersudoratia este foarte mare cu sialoree si deshidratare rapida.Bolnavul
prezinta bradicardie si mioza.
Sindromul panterinian (atropinic) este produs in ciupercile Amanita muscaria si A. paterina
Incubatia este scurta de 1-3 ore, cu debut brusc a unui sindrom de gastrointestinal, delir cu aspect
ebrios si euphoric, agitatie psiho-motorie,tahicardie, confuzie. Se opresc secretile, gura este
uscata, midriaza, dispare acomodarea la lumina.
Sindromul helvelian ( hemolitic) apare dupa ingestia de Gyromitra aesculenta.Dupa 4-8 ore apar
fenomene de gastroenterita si dupa 24 ore un sindrom hemolytic.Dupa 48 ore apare icterul mixt
atit prin hemoliza cit si prin citotoxicitate hepatica.Prognosticul este rezervat.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca ,, boletul-satanului, Psaliote, lactarii.Dupa 15 ore apare un sindrom de gastroenterita.Sindromul poate apare si dupa consumul de ciuperci
comestibile, daca nu au fost proaspete.
Sindromul halucinator este dat de ciuperci Agarics atropiniens sau Psyllocybes.Acest sindrom
dureaza doar citeva ore.Se manifesta prin halucinatii elementare cu viziuni de puncte
stralucitoare si colorate sau linii miscatoare.
Tratament: antidotul este atropine 1-2 mg la 30-50 minute i.m. pina la disparitia fenomenelor
colinergice
- provocare de varsaturi, purgativ salin
-se administreaza antispastice,Mialgin pentru colicile abdominale puternice
-se fac perfuzii cu glucoza pentru asigurarea aportului hidric si caloric, protectia celulei hepatice
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta
-hemodializa la nevoie
-combaterea agitatiei, convulsiilor cu sedative
-in caz de sindrom atropinic nu se administreaza Atropina .
35

Intepaturi de albina, viespi, bondari


Simtomatologie
Apare eritem si edem local, rash, febra, mialgii dispnee, cianoza, cefalee,stare de agitatie,crize
convulsivante, coma. Intepaturile endo-bucale producm oarte prin edem glotic.Intepaturile endovenoase pot induce colaps si edem cerebral.Socul anafilactic apare in functie de sensibilitatea
individului.
Tratament
-indepartarea acului insectei
-gheata la locul intepaturii pentru micsorarea rezorbtiei toxicului
-se trateaza insuficienta circulatorie acuta cu Noratrial, hemiscuccinat de hidrocortizon i.v.,
calciu
-in caz de edem glotic se face intubatie traheala sau traheostomie
- se trateaza la nevoie edemul pulmonar acut
Muscaturi de serpi
In zona noastra vipera
Simptomatologie
Muscatura este dureroasa, la 15 minute apare local un edem dur, dureros cu doua intepaturi
simetrice.Dupa 6 ore edemul se extinde la tot membrul, apar placi cianotice.Dupa 12 ore apar
pete livide,flicte, escare, limfangita, dupa alte 2 zile leziunile regreseaza ,dar se pot suprainfecta.
Semne generale: anxietate, dureri toracice si musculare, varsaturi, diaree.Dupa 2 zile, in lipsa
tratamentului apar hemoragii mucoase, purpura, anemie, necroza renala cu anurie, colaps, coma,
stop respirator. La adultul sanatos prognosticul este favorabil.
Tratament
-eliminarea veninului prin excizia celor 2 intepaturi si sugerea zonei incizate daca salvatorul nu
are leziuni ale mucoasei buale sin u absoarbe veninul.
-aplicarea garoului este inutile si periculoasa
-se administreaza ser antiveninos
-se trateaza simptomatic eventualele complicatii ( insuficienta circulatorie acuta, insuficienta
renala acuta).

36

ATI
ARSURI
Definitie: este un accident care se datoreste actiunii exercitate asupra corpului de catre agentii
traumatici specifici.
Clasificare in functie de agentul traumatic
1 Arsuri produse prin caldura
2 Arsuri produse prin substante chimice
3 Arsuri produse prin electricitate
4 Arsuri produse prin radiatii X si atomice
Arsuri produse prin caldura
Sursele de caldura care provoaca arsuri sunt;
A Iradierea solara pot avea urmari importante locale si generale. In cazul expunerii bruste la
lumina solara nu se mai produce melanogeneaza cu hiperpegmentare si apar lezari ale straturilor
profunde ale pielii
B Lichidele fierbinti ca si corpurile solide care devin sub actiunea caldurii in stare lichida, care
sunt si aderente si astefel actioneaza prelungit
C Flacara produsa de benzina, neofalina, gaz metan produc arsuri casnice sau industriale.Pot
apare accidente si in sala de operatie prin folosirea unor gaze de tipul eter, kelen sau termocauter.
D Gazele si vaporii supraincalziti produc arsuri grave ale mucoasei respiratorii prin explozia
cazanelor, a unor autoclave neintretinute sau rau manevrate.
Clasificare in functie de intindere si profunzime
1 Arsura de gradul I sau superficiala este produsa de razele solare si da nastere la eritemul
solar.Pielea este rosie, uneori apare edem, usturimi si prurit. Poate fi provocata si de apa fiarta,
flacara, corpuri incalzite, agenti electrici ori chimici care acioneaza pentru un timp scurt.Dupa
acest tip de arsura pielea se descuameaza si revine la normal.
2 Arsura de gradul II este frecvent intilnita.Este o arsura in care se distrug straturile epidermice
partial, dar membrana bazala ramine integra.Clinic apar flictene, care au aspect de pungi cu
perete transparent. Acestea se pot infecta, dar corect tratate se vindeca fara cicatrici.Flictena este
insotita de durere care poate duce la soc daca arsura intereseaza o suprafata mai mare.

37

3 Arsura de gradul III intereseaza tot epidermal si o parte din derm Sunt lezate vasele sanguine,
glandele si foliculii pilosi.In functie de numarul vaselor sanguine lezate flictenele au continut
serosanguinolent sau intens sanguinolent.Daca in arsura de gradul II este sansa de vindecare fara
cicatrici, in arsura de gradul III vindecarea se insoteste de cicatrici vicioase, iar daca suprafata
arsa este mare, prognosticul vital este rezevat chiar letal.
4 Arsura de gradul IV intereseaza tot epidermul si dermul. Arsurile afecteaza muschii si oasele
Leziunile apar actiunii de lunga durata sau extreme de puternica a agentului cauzal si poate fi
flacara, smoala, minereu topit, radiatie atomica,substante chimice sau curent electric.Tesuturile
sunt necrozate si dau nastere la escare, care se suprainfecteaza.Caracteristic pentru acest tip de
leziune este faptul ca regiunea arsa este insensibila, pentru ca terminatiile nervoase au fost
distruse Aceste leziuni sunt mai putin provocatoare de soc, deoarece plasmoragia nu se produce,
dermul fiind carbonizat. Vindecarea in arsura de gradul IV se face cu cicatrici vicioase cu
invaliditati grave.
In afara de profunzimea arsurii ne intereseaza suprafata arsa, ccare ne arata in primul rind
gravitatea arsurii Exista tabele care arata calculul suprafetei arse, procentual fata de suprafata
totala a corpuluiSchema lui Walace ia referinta numarul 9 ca procent.Astfel fiecare membru
toracic reprezinta 9%.Fiecare membru pelvin reprezinta 18%, fata anterioara si cea posterioara
cite 18% .Suprafata arsa trebuie calculate cit mai prcis, deoarece orice arsura care depaseste
10% din suprafata corpului poate induce soc.Arsurile care depasesc 30% din suprafata corpului
pun mari probleme de reanimare si tratament, iar arsurile care ating 60-70% din suprafata
corpului sunt incompatibile cu viata chiar daca sunt arsuri numai de gradul II In arsurile care
depasesc 80 % din suprafata corpului decesul apare in primele ore.
Evolutie
Se face prin urmatoarele modalitati: soc, infectie si invaliditati.
Socul se datoreaza durerilor puternice si plasmoragiei foarte mari, cind arsura este intinsa. Socul
psihic se adauga datorita situatiei aprute, prin explozie care este un element traumatic in
plus.Socul prin arsura este un soc traumatic classic.
Examenele paraclinice
Apare hemoconcentratia, cu atit mai mare cu cit flictenele sunt mai intinse. Nr. de hematii
depaseste 6000000/ mc, iar leucocitele 10000-12000/mc.Hemoconcentratia din primele zile este
inlocuita de anemie accentuate cu.nr. de hematii 1,5-2000000/ mc. Anemia este proportional cu
profunzimea leziunilor (gr. II si III) fiind mai aceentuata cind bolnavul prezinta hemoragii
digestive (hematemeze si melene). Hematocritul este crescut initial si apoi scade din aceleasi
motive.
Ureea creste la 0,6 g si glicemia creste moderat.Sunt scazute clorurile si proteinele plasmatice
datorita plasmoragiei.Bolnavii prezinta un grad variabil de acidoza.Urinile sunt concentrate,
oligurice si prezinta albuminurie, glicozurie, hematurie.
Complicatii
Cele mai frecvente sunt infectia, nefrita acuta, embolia pulmonara, hemoragia digestive si
escarele.Bolnavul netratat, chiar cu arsuri mai mici de 20- 30% poate fi pierdut prin aparitia
infectiilor Acestea distrug insulele epiteliale cu posibiliatti regenerative. Nefrita acuta, embolia
pulmonara, hemoragia digestive cu hematemeza sau melena se datoresc leziunilor profunde la
nivelul rinichilor, plaminilor, stomacului, intestinelor. Prognosticul este rezervat mai ales la arsii
cu peste 25- 30% din suprafat corpului.
Arsurile la copii sunt foarte grave si se manifesta violent prin stare de soc .Batrinii prin
constantele biologice defectuoase si a reactivitatii lor deficitare au o evolutie mai grea.
38

Evolutia arsurilor depinde si de regiunea afectata.Arsurile din regiunea perineala se trateaza


mai usor. Arsurile din regiunea spatelui oblige bolnavul sa stea numai pe fata ventrala,
ingreunind respiratia si deci oxigenarea singelui . Se trateaza mai greu arsurile din regiunea
gitului care pot interesa si traheea.Arsurile nasului si a orbitei precum si cele din fata anterointerna a gambei pot lasa oasele descoperite si se pot necroza..
Tratamentul
Este o urgenta medico-chirurgicala. O arsura putin intinsa si numai pina la gradul II se poate
rezolva si in ambulatoriu.Se practica excizia flictenelor cu evacuarea lichidului, acoperite de
pansament uscat steril..Arsurile intinse necesita internarea cel putin intr-o sectie de terapie
intensive sau speciala de arsi..La locul accidentului si in primele zile se face tratamentul socului
si se evita infectarea plagii produse prin arsura.
In stadiul urmator, primele 3 saptamini, se lupta contra infectiei, starilor de toxemie grava, contra
anemiei.Se combat hemoragiile, durerea si starea de depresie.
Stadiul urmator se considera dupa 21 de zile, cind se incepe acoperirea arsurilor prin grefe.Nu se
pot pune grefe pe plgi infectate, care singereaza.Bolnavii in acesata etapa pot intra in soc cronic
si sunt epuizati fizic si psihic. Dupa un tratament corect, dupa o luna, suprafetele cu leziuni de
gradele I si II sunt vindecate, iar cele de gradul IV grefate sau gata de grefa.
Primul ajutor la locul accidentului consta in acoperirea cu o patura, plapuma, haina groasa a
bolnavului cuprins de flacara.In lipsa se va rostogoli bolnavul in zapada, nisip, paminat
(modaliate periculoasa pentru riscul de infectii cu bacilli tetanici. Cind arsura se produce prin
electricitate,smoala, minereu supraincalzit, primul ajutor consta in indepartarea bolnavului de la
locul accidentului.Se linisteteste bolnavul si se calmeaza durerea cu un Mialgin sau Fortral.Se
transporta de urgenta la spital si nu se dezbraca decit daca hainele se pot da jos cu usurinta. In
caz contrar se acopera cu un cearceaf curat si cu o patura.Se instaleaza o perfuzie cu ser
fiziologic.
Tratamentul in spital
-se sedeaza bolnavul
-se administreaza un vaccin antitetanic, eventual si ser antitetanic
-se recoloteaza probe biologice de singe si urina se dezbraca complet, se spala si se duce
pacientul in sala de operatii aseptice.Bolnavului i se face anstezie generala, pentru ca orice
suferinta este generatoare de soc Se instaleaza un cateter venos si se continua reanimarea
lichidiana cu glucoaza, ser fiziologic, se combate socul , se instaleaza sonda vezicala.
Tratamentul local
Se spala tegumentele cu apa calda si sapun.Se indeparteaza chirurgical flictenele si tesuturile
arse.Toate aceste plagi se considera a fi arse. Se bagijoneaza aceste tesuturi cu solitii pe baza de
iod.Se aplica pansamente sterile mari , uscate si apoi se fixeaza cu fesi. Se recomanda ca fata si
regiunea perineala sa n se bandajeze. In unitatile de arsi bolnavii sunt pusi in camere sterile , in
care se poate asigura si temperature constanat a acesteia. Pentru bolnavii arsi pe o singura parte a
corpului in aceste cazuri se poate face ,,tratamente deschise ,bolnavul in loc sa fie pansat este
onvelit in cearceafuri mari sterile so culcat in pat.
In cazul bolnavilor cu leziuni profunde ,de gradul IV si circulare pe member, git si trunchi, se
practica incizii de decompresiune, care traverseaza regiunea de escara profunda de la un capat la
altul, depasind-o pina in tesut sanatos in profunzime.Altfel exista pericolul de ischemie periferica
la member si de dispnee la git si torace.

39

La bolnavii cu leziuni profunde de gradul III si IV ale capului fetei si gitului anterior, aparute
dupa explozii in spatii inchise sau arsuri prin flacara si la care exista arsuri ale cailor respiratorii,
trebuie practicata de urgenta traheostomia, care permite supravietuirea bolnavului.
Tratamentul general se urmareste suprimarea in permanenta a durerii si sedarea bolnavului cu
Mialgin ,Fortral, Dilauden ,Romergan etc Se.reface masa sanguine datorate plasmoragiei se face
cu solutii macromoleculare (Dextran, Polivinilpirolidon),solutii de aminoacizi, plasma, singe,
chiar daca in faza initiala blnavul prezinta poliglobulie datorita hemoconcentratiei .Bolnavii arsi
sunt mari anemici deoarece se distruge un numar mare de hematii.Cantitatea de lichide se
calculeaza in functie de suprafata si greutatea corpului , 1 ml solutie pentru fiecare procent de
suprafata arsa.In functie de evolutia clinica si examenele de laborator aceste cantitati variaza.Se
face oxigenoterapie ,anticoagulante(Heparina), vitaminoterapie, tonicardiace,Bolnavul ars
suprafete mari nu are voie sa mince sau sa bea nimic.La reluarea ingestiei se permit lichide ca
sucurile de fructe si treptat si cantitatea de lichide administrate pareneteral scadePansamentele
ulterioare vor fi zilnice, vindecarea apare dupa 14-20 de zile.Schimbarea pansamentelor se face
sub protectie de opiacee sau sub anestezie generala.Din ziua 14-16 bolnavul este corect pregatit
pentru grefa recoltata cu electrodermul din zonele sanatoase.Cea mai corecta reanimare este
acoperirea la timp a plagii combustionate
ATI
DEGERATURI
Definitie: sunt leziuni datorate frigului, care apar aproape intotdeauna la extermitati unde
circulatia arteriala terminala este deficitara.
Etiologie: alaturi de frig se incrimineaza umiditatea si starea de oboseala fizica si
psihica.Imbracamintea si incaltamintea uda si strimta , favorizeaza pierderea de caldura si
permite patrunderea frigului.Importanta este temperatura care nu trebuie sa fie prea scazuta:-3 -6
si durata expunerii.
Aspecte clinice
Degeraturile se prezinta sub trei firme:
Gradul I zonele degerate sunt palide, apoi devin eritematoase si edematoase, insotite de un prurit
foarte separator.Sensibilitatea tactila este diminuata sau chiar complet abolita.Bolnavul acuza
dureri in zona in care a aparut degeratura.Dupa vindecare ramine o receptivitate mai mare la frig
si degeratura se poate repeta chiar la temperaturi nu prea scazute.Exista tendinta de aparitie a
ulceratiilor.
Gradul al doilea se caracterizeaza prin flictene asemanatoare cu cele din arsuri.Ele apar la 2-3
zile de la expunerea la frig, datorita alterarii straturilor profunde, iar refacerea se face cu
dificultate.
Gradul al treilea: este un stadiu de mare gravitate.Apar gangrene ischemice, care impun
amputatia si care se pot infecta. Este dificil de stabilit initial intinderea gangrenei.Bolnavul
prezinta si semne generale: somnolenta ,astenie fizica si psihica, TA este scazuta, pulsul este
initial este rapid ,apoi devine bradicardic.Bolnavul poate intra in stare de soc
Complicatii : arterita obliteranta care poate duce la amputarea degetelor de la picioare, chiar daca
au fost degeraturi de gradul I
Tratament
40

1 Tratamentul profilactic consta in utilizarea de imbracaminte si incaltaminte adecvata, uscata si


limitarea expunerii la frig..Turistii la munte trebuie sa fie echipati corespunzator,pregatiti pentru
orice vreme.Hrana celor care lucreaza in conditii de frig exagerat trebuie sa fie bogata in
vitamine, glucide si grasimi.
2 Tratamentul curativ consta in introducerea pacientului intr-un adapost cu temperatura care
creste gradat.Se recomanda frictionarea a extremitatilor inghetate cu apa rece la +3 +6 sau
zapada si apoi cu apa din ce in ce mai incalzita.
Se administreaza vasodilatatoare.Se recomanda infiltratii lombare cu Novocaina 1% 100 ml, dar
si intravenos 20 ml sau intraarterial in arterele interesate.
-se administreaza ser antigangrenos, in caz de degeraturi de gradul III si in celalalt brat vaccin
antitetanic 0,5ml eventual cu ser antitetanic
-tratamentul local consta in pansamente sterile in caz de degeraturi de gradul II si III In caz de
degeraturi de gradul I este suficienta ungerea cu un unguent gras.
-in caz de gangrene se pune problema amputarii, dupa delimitarea zonei de gangrene. Se
recomanda ser antigangrenos si antibiotice.

ATI
SOCUL
Definitie este un proces complex ce apare datorita unor stimuli din mediul intern sau extern cu
alterarea functiilor vitale .
Etiologie
Este determinat de cause variate care se numesc ,,factori de stress, care rup echilibrul intre
procesele de excitatie si cele de inhibitie ale centrilor nervosi.In functie de cauza se cunosc mai
multe tipuri de soc: soc traumatic, soc operator, soc obstetrical, soc hemoragic, soc
posttransfuzional, soc electric, soc anafilactic, soc de garou.
.Simptomatologie
Se manifesta atit cu semne cardio-vasculare ca in colaps, dar si tulburari metabolice.Apare dupa
un interval liber dupa ce s-a produs agresiunea si se dezvolta in 3 stadii
-stadiul I soc compensat
-stadiul II soc decompensat
-stadiul III soc ameliorat
Clinic in faza socului compensat bolnavul prezinta agitatie, activitate psihica exacerata,
hiperreflectivitate. tahicardie, paloare, respiratie normala sau tahipnee. Se produce o
vasoconstrictie periferica puternica, prin secretie de adrenalina si poate apare si
hiperglicemie..TA este normala sau usor crescuta. Revenirea de la starea de soc decompensat la
soc compensat se face numai printr-o interventie medicala prompta si intensa, altfel pacientul
moare In starea de soc compensate pacientul are sanse de vindecare.
In faza socului decompensat pacientul devine inert, uneori agitat,nepasator, somnolent, raspunde
numai la excitantii puternici prezinta hTA, tahicardie, respiratie superficiala,midriaza, limba este
uscata, bolnavul prezinta oligo-anurieextremitatile sunt reci cianotice.Daca nu se intervine
exterem de energic dupa acest stadiu urmeaza moartea.
41

Stadiul de soc ameliorat sau redresat, vindecat se caracterizeaza prin ameliorarea semnelor
clinice TA se ridica pulsul se normalizeaza, respiratiile diminua ca numar, se reia diureza, Starea
generala devine bune, pacientul este constient
Tratamentul este etiologic si simptomatic.
SOCUL OPERATOR
Definitie: este un soc traumatic la care se asociaza o componenta agravanta socul hemoragic.La
aparitia socului operator intervin 3 factori: anestezia, interventia chirurgicala si starea de sanatate
a pacientului.
I Anestezia intervine prin drogurile administrate, prin greseli de tehnica, fie prin reactrivitatea
organismului bolnavului la aceste droguri.
In socul postanestezic intervin 3 factori:
1 factorul anoxic determinat de oxigenare insuficienta a bolnavului in timpul narcozei, de
anestezic care poate duce la deprimarea profunda a centrului respirator
2 factorul hipercapnic se refera la retentia in organism a unei cantitati prea mare de CO2.
3 factorul circulator la care intervin agentii anestezici, drogurile administrate, rahianestezia,
respiratia prin presiune pozitiva cu marirea exagerata a presiunii intratoracice.
II Componenta chirurgicala
1 Factorul traumatic : tractiunea viscerelor, manevrele brutale si de lunga durata, strivirea
tesuturilor pot determina soc.
2 Factorul volemic se refera la reducerea masei sanguine care este un factor important in soc.
3 Factorul postural se refera la pozitia bolnavului care in decubit lateral, ventral sau pozitia
Trendelenburg are respiratia ingreunata.De asemenea la schimbarea posturii pot apare tulburari
circulatorii grave.
4 Factori chirurgicali specifici. Extirparea sau manipularea anumitor organe, sectionarea unor
nervi determina impulsuri nocioceptive declansatoare de soc.
III Componenta individuala
Bolnavii reactioneaza diferit la acelasi stress operator.
A Traumatizatii daca la socul traumatic compensat se supraadauga socul operator poate trece in
soc decompensat.
B Urgentele abdominale cum ar fi peritonitele, ocluziile intestinale, hemoragiile interne sunt
insotite de o stare de soc compensat. Socul operator poate duce bolnavii in soc decompensat.
C Bolnavii in soc cronic, bolnavi cu suferinte infectioase cronice, boli consumptive, cancerosi,
digestivi, subalimentati, batrini, alcoolici, sunt mai susceptibili la decompensare decit ceilalti
bolnavi
D Bolnavii cu alterari cardio-vasculare si cu dezechilibre hormonale,mai ales in boala Addison,
bolnavi tratati cu cortizon sau ACTH preoperator un timp variabil pot face soc operator
grav.Bolnavii vagotonici, cu hipotensiune ortostatica, labili circulator pot face soc operator.
Simptomatologia socului operator
-scade TA, trebuie redresata prin intensificarea ritmului de perfuzie. Poate sa semnaleze o
sincopa cardiaca, o tromboza coronariana sau cerebrala sau o embolie gazoasa. Poate fi
consecinta unui soc transfuzional prin incompatibilitate de grup sanguin sau sindrom de
fibrinoliza.
-pulsul este accelerat si slab ca amplitudine, apar transpiratii reci
-venele sunt colabate
42

Evolutie
1 Starea bolnavului operat se agraveaza, bolnavul nu se trezeste din narcoza. sau se trezeste si
apoi recade in inconstienta.TA scade sub 60 mm Hg cea sistolica, iar cea diastolica nu se
percepe, la fel si pulsul devine imperceptibil. Moartea apare rapid, cel mult in 6-7 ore.
Chiar daca pacientul a prezentata in timpul operatiei semne de soc decompensat, apoi si-a
revenit, va trebui monitorizat atent postoperator, deoarece TA poate sa scada in contunare, pulsul
sa se altereze, bolnavul devine inconstient, cu spasme musculare, hipotermie, adinamie si
areactivitate. Moartea apare in 8-20 de ore de la operatie.Tratamentul sustinut al functiilor vitale
este obligatoriu.
2 Evolutia favorabila Semnele socului se remediaza, functiile biologice revin la normal.
Exista si soc operator cu interval liber.
Semnele de soc apar dupa un interval de citeva ore la un bolnav care n-a fost socat sau in
iminenta de soc.Ne gindim la o complicatie postoperatorie :
- hemoragie, ocluzie, peritonita, dezechilibre hidro-electrolitice prin varsaturi sau fistule. Acest
soc poate apare si prin dilatatia acuta de stomac sau de intestine.Varsaturile, meteorismul
accentuat, clapotajul gastric, bombarea regiunii afectate ne orienteaza spre diagnostic.
-Exista posibilitatea aparitiei socului de tip medical , declansat de o tromboza coronariana, o
insuficienta suprarenala, un sindrom Addison necunoscut.
- E posibil sa fie o tulburare circulatorie determinate de o asistolie. Tulburarile de ritm cardiac,
hepatomegalia, antecedentele cardiacene ajuta sa stabilim diagnosticul exact sis a evitam
administrarea masiva de lichide perfuzabile care sa accentueze si mai mult asistolia sis a
determine moartea pacientului.
Tratamentul socului operator
1 Tratamentul preventiv
-corectarea preoperatorie a factorilor ce pot genera socul:
-masa sanguina deficitara se restabileste calitativ si cantitativ, inclusiv deficientele de electroliti
si vitamine.
-se corecteaza tulburarile cardiace, hepatice, pancreatice, renale, suprarenale, respiratorii.Cu
exceptia hemoragiilor interne mari se prefera intirzierea opearatiei pentru a corecta aceste
deficiente.
Controlul factorilor care declanseaza soc:
A Eliminarea factorilor de soc:
-anestezistul are obligatia de a asigura premedicatia corecta, ventilarea operatorie suficienta,
asigurarea de cai respiratorii libere, reducerea la minim posibil a profunzimii anesteziei.
-chirurgul are obligatia de a face manevre operatorii cit mai putin traumatice, hemostaza
minutioasa, limitarea duratei interventiei la minimum, eviatarea unor accidente sau incidente
care sa declanseze socul.
B Desensibilizarea la factorii de soc; se refera la blocarea transmiterii stimulilor nocioceptivi
prin infiltrarea cu novocaina a nervilor din teritoriul in care se opereaza
C Compensarea factorilor de soc:
-compensarea pierderilor de singe prin transfuzii cu acces venos prin instalarea de cateter venos
la ritmul la cre este necesar
- compensarea dereglarilor vasomortorii prin administrarea de efedrina,neosinefina,
noradrenalina, hemisuccinat de hidrocortizon.
2 Tratamentul socului declarat se refera la intensificarea masurilor anterioare la care se adauga
urmatoarele:
43

-restabilirea si mentinerea masei sanguine prin perfuzii cu singe


-favorizarea irigarii centrilor encefalici cu asezarea pacientului in pozitie decliva si ridicarea
membrelor inferioare favorizind circulatia encefalica.
-utilizarea cu discernamint a vasoconstrictoarelor (efedrina,neosinefina, noradrenalina)
-infiltarea sinusului carotidean cu nbovocaina.
-mentinerea ventilatiei corecte si a unui aport normal de oxigen.

44