Prctica

Clnica en
Endodoncia
Philip Lumley
Nick Adams
PhillipTomson

Ripano
EDITORIAL MDICA

Anatoma del conducto

radicular y acceso

La anatoma del sistema del conducto radicular es ms

compleja que lo que se ha pensado y ensenado tradicionalmente. Desde 1920 se ha demostrado mediante
mltiples tcnicas como la aplicacin de vulcanita
dentro del conducto y ms recientemente la aplicacin
de tomografa computarizada que el sistema radicular
es complejo al salir de la cmara pulpar. Se han podido
apreciar conductos laterales, conductos accesorios,
deltas apicales y el conducto principal (Fig. 4.1 y 4.2).

CAMARA PULPAR
En general la anatoma de la corona es una proyeccin
de la cmara pulpar, con la ubicacin de los orificios
de los conductos debajo del vrtice o del cngulo en
dientes posteriores y anteriores. Si el diente tiene una
corona se debe tener en cuenta que la anatoma del
diente ha variado y se debe poner especial atencin en
la ubicacin de los orificios de los conductos. Frecuentemente la dentina del piso de la cmara pulpar
es de color azul/griscea y el tono de las paredes es de
otro color. Este conocimiento puede ser m u y til en la
ubicacin del acceso de los conductos. Es posible
delinear la ubicacin de los orificios utilizando las
ranuras que se ven en el piso de la cmara pulpar, a lo
largo de la ranura o en el punto de unin de ella.

anatmico. La constriccin apical del conducto radicular representa la parte mas estrecha y se encuentra u n
poco hacia coronal con respecto al foramen apical. La
forma de embudo del conducto va de la constriccin
apical hacia el foramen apical. La anatoma de la
regin apical se ha analizado en un numero de estudios y la constriccin apical se ha mostrado que esta a
0,5 M m del foramen apical. El dimetro y la configuracin (Fig. 4.4) del foramen apical puede variar dse
o,3mm en los incisivos inferiores hasta 0,6 m m en los
molares inferiores. Estos estudios tienen implicaciones
clnicas en el establecimiento de la longitud y ancho,
incluido el uso electrnico del localizador del pice y
ser discutido en captulos siguientes.

Clasificacin de la morfologa del conducto

radicular
Existen dos sistemas de clasificacin para estimar la
morfologa del conducto: La clasificacin de Weine y
Vertucci. La clasificacin de Whilst hace una descripcin mas detallada de la configuracin del conducto.

Conductos radiculares
En el conducto radicular principal es posible hacer una
instrumentacin mecnica, pero los conductos laterales, y conductos accesorios solo pueden ser limpiados mediante medios qumicos. En estos conductos
muchas veces es imposible tener acceso de forma
mecnica.

Anatoma apical
El conducto radicular termina en el foramen apical
(Fig. 4.3), en donde emerge a la superficie externa de
la raz hasta unos 3 m m de distancia del pice

Figura 4.1 Radiografa postoperatoria del primer molar inferior,

en el cual se ve una anatoma compleja en la raz mesial y
mltiples formenes apicales.

P R C T I C A CLNICA EN ENDODONCIA

Figura 4.2 (A-D) Radiografas preoperatorio, posterior a la obturacin, y a los 6 meses de haber finalizado el tratamiento de un canino
Inferior. En esta radiografa se pueden apreciar conductos laterales y el apical.
pice radicular
Foramen apical

Figura 4.3 Regin apical del conducto radicular.

Tabla 4.1 Clasificacin de Weine de la morfologa
de los conductos radiculares

Tipo 1 presenta un orificio para acceder al conducto

y un orificio o foramen en la regin apical (Fig. 4.5).
Tipo 2 presenta dos orificios para acceder al
conducto y un orificio o foramen en la regin apical.
Usualmente los dos conductos se fusionan en el tercio
apical, dejando un solo conducto en apical (Fig. 4.6).
Tipo 3 presenta dos orificios para acceder al
conducto y dos orificios o formenes en la regin
apical. Los dos conductos permanecen independientes a todo lo largo (Fig. 4.7).
Tipo 4 presenta un orificio para acceder al conducto
y se divide en dos orificios o foramen en la regin
apical (Fig. 4.8)

Figura 4.4 Variaciones de la constriccin apical. A) Constriccin

apical tradicional nica; B) constriccin apical en cono; C)
constriccin apical mltiple; D) constriccin apical paralela
(copiado con permiso de International Endodontic Journal)

ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

P R C T I C A C L N I C A EN ENDODONCIA

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A N A T O M A DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

A
Figura 4.10 Esquema del acceso de A) incisivo superior y B)
canino superior e inferior.

Figura 4.9 Anatoma de tipo 2 en un molar inferior en la raz

mesial. Los conductos vestibulares y linguales tienen una forma
de S y una curva nica respectivamente. Esto se puede
confirmar mediante la colocaron de dos limas pequeas tanto
independientemente como al mismo tiempo. Es aconsejable
hacer el tratamiento de una sola curva como si fuera el
conducto principal.

El sistema de Weine es una clasificacin ms sencilla

y simple de aplicar clnicamente. La clasificacin de
Weine se resume en la tabla 4.1. Es importante determinar la forma de la morfologa del conducto, en la
fase inicial del tratamiento con el fin de ser consistente
con los principios de la preparacin del conducto. Por
ejemplo si se sabe que la morfologa del conducto es
tipo 2 de Weine, no se utilizara el sistema rotatorio de
limas de nquel titanio a travs de un conducto en
forma de S y con ello se reducir el riesgo de romper
una lima dentro del conducto (Fig. 4.9).

ACCESOS ENDODONTICOS Y
ANATOMIA APLICADA
Dientes incisivos y caninos
La cavidad de acceso del incisivo central y lateral incisivo
superior son similares. En general la forma de acceso es

triangular (Fig. 4.10, A ) . Las cavidades de acceso para los

caninos superiores e inferiores son casi idnticas. Estas
cavidades de acceso son de forma ovoide (Fig. 4.10, B).

Incisivos inferiores
La raz de estos dientes es amplia en sentido vestbulolingual y estrecho en sentido mesial- distal. U n 50% de
estos dientes tiene dos orificios de acceso al sistema del
conducto radicular. La mayora de estos conductos se
fusionan hacia el tercio apical, formndose u n solo
conducto al llegar a apical y un solo foramen apical.
(Por Ej. Son u n tipo 2 de Weine). Solo 1,3% de estos
conductos permanecen separados al llegar al foramen
apical (Weine tipo 3). Los dos conductos se encuentran vestibularizados o lingualizado. Normalmente el
mas difcil de localizar es el lingual. En general la
cavidad de acceso se debe extender hacia incisal y
debajo del cngulo (Fig. 4.11).

Dientes premolares
Premolares superiores
Normalmente los primeros premolares tienen dos
races y los segundos premolares tienen una raz. La
cavidad de acceso se extiende hacia vestbulo lingual
en caso de dos races y en forma opuesta a los premolares de una raz (Fig. 4.12). En algunas ocasiones

23

P R C T I C A C L N I C A EN ENDODONCIA

Figura 4.11 A) esquema de acceso de un incisivo inferior,

mostrando la anatoma aplicada B).
(5%) los premolares superiores pueden tener tres conductos, dos vestibulares y u n palatino. La ubicacin de
los orificios de acceso de los conductos vestibulares
puede ser difcil, dado que en muchas ocasiones se
encuentra el orificio de entrada a nivel de la cresta
sea. Se debe tener mucho cuidado de no perforar el
piso de la pulpa (Fig. 4.13).

Premolares inferiores
Estos son los dientes ms comunes en los cuales se
puede ver la morfologa del tipo 4 de Weine. Es m u y
importante la radiografa inicial con el fin de hacer el
diagnostico. El conducto se vera m u y amplio en la
parte coronal y se va desapareciendo a medida que se
va haciendo apical. Usualmente a este nivel los conductos se dividen (Fig. 4.14).

Molares superiores
La cavidad de acceso de los molares superiores es de
forma triangular, con la base hacia vestibular y el vrtice
hacia palatino. Normalmente estos molares tienen tres
conductos, uno palatino, uno mesial y uno distal. Estos
dos ltimos conductos son los vestibulares. El primer
molar es normalmente ms grande que el segundo molar.

B
Figura 4.12 Esquema del acceso a: A) premolar superior y B)
premolar inferior.
Es mas probable que el segundo molar tenga las races
fusionadas que el primero. El conducto mesial tiende a
tener dos conductos, pero clnicamente son muy difciles
de localizar. El segundo conducto en esta raz se ubica en
el rea que se ve en la Fig. 4.15A, y requiere de una
ampliacin del acceso hacia el reborde marginal mesial.
Cuatro conductos se han localizado en 93% de los
primeros molares y en 60% de los segundos molares. La
morfologa de este sistema radicular es usualmente del
tipo 2 y 3 de Weine. En muy pocas ocasiones se ve el tipo
4 en estos molares. En muy pocas ocasiones se pueden ver
tres conductos en la raz mesial de los molares superiores
(Fig. 4.16).

ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

HHMHHHHHHHii

Figura 4.13 A) Imagen clnica e B) imagen radiogrfica de un premolar superior con tres conductos.

Figura 4.14 Premolar inferior con anatoma de Weine tipo 4.

Molares inferiores
El acceso de los molares inferiores es de forma trapezoidal, con su base hacia mesial y pice hacia distal.
Estos dientes tienen normalmente dos races una distal
y una mesial. Nuevamente el primer molar es ms
grande que el segundo molar y el ltimo tiende a tener
las races fusionadas. La raz mesial tiene dos conductos con una morfologa radicular de tipo 2 o 3 de
Weine. La raz distal tiene u n conducto en 75 % de los
casos y dos conductos en 25% de los casos. Una car-

acterstica importante en el diagnstico es la ubicacin

del orificio distal en relacin con el punto medio del
diente en el eje mesial distal (Fig. 4.17).
Si el orificio esta ubicado en esta lnea mesial distal,
entonces este molar tiene u n conducto distal. En el
caso en el cual esto no ocurra entonces el molar tendr
el orificio en el lado opuesto del diente. La morfologa
del conducto distal puede ser del tipo 2,3 y 4 de Weine.
En el ltimo caso es importante realizar una exploracin completa de la regin de los orificios con el fin
de eliminar la posibilidad de que la morfologa sea tipo
4 de Weine. De esta forma se confirmara la morfologa
del conducto como tipo de Weine. Se debe tener en
cuenta que con la iluminacin actual y la ampliacin
que se logra con el microscopio es m u y probable
lograr encontrar u n tercer conducto en la raz mesial
(Fig. 4.18).

Dique de caucho
El uso del dique de caucho es obligatorio en la
terapia endodntica. Es fundamental el uso de el con
elfinde poder hacer una practica asptica. Frecuentemente la utilizacin del dique de caucho se hace con
elfinde prevenir la inhalacin de lquidos o de tragarse los instrumentos. Con el nuevo advenimiento de

PRCTICA C L N I C A EN ENDODONCIA

Figura 4.15 A) Esquema del acceso y ubicacin del segundo conducto en la raz mesial en un molar superior. B) Imagen clnica de la
ubicacin del segundo conducto en la raz mesial de un molar superior.
Tabla 4.2 Algunas ventajas del aislamiento con
dique de caucho
Permite aplicar una tcnica asptica mediante el
aislamiento del diente de la saliva
Contiene agentes antimicrobianos
Mejora la visibilidad
Protege los tejidos blandos
Reduces los problemas medico legales

Figura 4.16 radiografa e imagen clnica de tres orificios en la

raz mesial de un molar superior.

instrumentos rotatorios, como el sistema de limas

soportados por la pieza de mano, se hace m u y til la
utilizacin de la tela de caucho con el fin de reforzar
los aspectos biolgicos.
El dique de caucho es una lmina de cacho que se
coloca alrededor del diente y acta como una barrera
de proteccin. Este dique de caucho se sostiene con
26

una grapa o en ocas ocasiones con seda dental o tiras

de caucho alrededor del diente. En este texto encontrara muchos ejemplos de aislamiento dental. N o r malmente todo lo que se necesita es una tcnica simple
para aislar el diente individual. Algunas veces se puede
usar la tcnica de ranura o ranuras en la cual se pude
aislar uno o ms dientes. En estaos casos es ms complejo el aislamiento. Es indispensable que se revise el
sellado luego de la colocacin del dique de goma. Si es
el caso que al revisar se ve que hay filtracin de saliva,
se podr utilizar u n anillo de cemento de Ca(OH)2 o
Oroseal con el fin de lograr el sellado completo.
Algunas ventajas del uso del dique de goma se
describen en la Tabla 4.2.

Acceso
Los principios de lograr el acceso a los conductos
radiculares se describe a continuacin:
Retirar todo el contenido de la cmara pulpar

ANATOMA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

Figura 4.17 anatoma de un conducto radicular distal en un molar inferior. A) La entrada inicial para el conducto distal se hace por la
fosa media mesial. B) y C) Muestra el esquema con las variables ms comunes de la anatoma radicular. D) Imagen clnica de un molar
inferior con dos conductos en la raz mesial.
Permitir la inspeccin del piso de la cmara pulpar
Permitir el acceso en forma recta al tercio apical
del conducto
La cavidad de acceso debe preparase con los siguientes objetivos en mente:
Remover todo el techo de la cmara pulpar
Permitir la visualizacin de todos los accesos de
los conductos
Debe ser dinmico por Ej. Se debe ampliar el

acceso si no permite una entrada recta de los

instrumentos a los conductos
Tener paredes convergentes hacia apical para
sostener el provisional ( y reducir el riesgo de
derrame de fluidos.
Las lupas de aumento (Fig.4.19) y el microscopio
(Fig. 4.20) permiten obtener excelente visibilidad.
Estos permiten detectar cualquier conducto adicional.
Se ha demostrado que la ampliacin que se logra con
estos medios permite incrementar la incidencia de
nuevos conductos. Sin embargo es importante tener
27

PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA

Figura 4.18 A) Imagen clnica del conducto mesial de un molar inferior con tres orificios. B) Radiografa posterior a la obturacin del
mismo conducto.

28

Figura 4.19 Lupas de aumento

Figura 4.20 Microscopio.

conocimiento de lo que se busca y en donde se busca.

Esto es especialmente cierto al hacer los procedimientos con microscopio. Para poder desarrollar las
capacidades tcnicas lo ms importante es usar el
medio en forma continua. La Fig. 4.21 muestra una
imagen que se obtiene con el uso del microscopio.
Mediante el uso del microscopio se corrige la posicin
del operador y con ello se disminuye o reduce el dolor
de la espalda (Fig. 4.22).

PROCEDIMIENTOS CLINICOS EN LA
PREPARACION DEL ACCESO
ENDODONTICO

radiografas en diferentes ngulos: uno paralelo y uno

distal para los molares y uno paralelo y otra por mesial
para premolares y dientes anteriores. Se deben ver la
posicin de las cspides, y cualquier tipo de restauracin que lleve. La palpacin de los tejidos blandos por
vestibular y palatino puede ayudar a determinar la posicin de las races. La preparacin de la cavidad de acceso
debe realizarse una vez se ha colocado el dique de
caucho. Existen algunas circunstancias en las cuales
(por Ej. angulacin dental dificultosa), se puede iniciar
el acceso a la cmara pulpar sin haber colocado el dique.
En estas circunstancias es importante prevenir el dao
al diente por tratar de encontrar la cmara pulpar y los
orificios de entrada del conducto radicular.

Es esencial tener una radiografa preoperatoria antes

de hacer el acceso de la cavidad. Se deben hacer dos

La entrada inicial se hace con una turbina a travs del

esmalte o del material restaurativo. Una vez se entre a

A N A T O M A DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

2'

PRCTICA C L N I C A EN ENDODONCIA

la cmara pulpar con una fresa, se deber cambiar la

fresa por una con terminacin segura. Por medio de
esta fresa se ganara el acceso a los orificios de entrada
de los conductos. Es muy importante que la fresa no
tenga corte en direccin apical, puesto que podra
resultar en una perforacin del piso de la cmara pulpar
o en otro lado. Una vez se ha preparado el acceso al
orifico del conducto, se busca el resto del conducto con
u n explorador de conductos DG16 (Fig. 4.23). Se ubican
las entradas de los conductos con el fin de facilitar la
preparacin y penetracin recta al tercio medio apical.
El acceso inicial debe irse modificando hasta lograr u n
acceso ptimo.
Cuando en la radiografa inicial se puede apreciar una
cavidad pulpar esclerosada entonces se debe tomar unas
precauciones adicionales:
Se debe colocar la fresa sobre la radiografa con el

fin de determinar la profundidad de la cmara

pulpar y de este modo evitar una perforacin.
Si hay u n rea de esclerosis parcial la cavidad de
acceso debe iniciarse lo ms alejada de esta rea, de
tal forma que la posibilidad de acceder a la cmara
pulpar puede incrementarse.
Si al hacer la preparacin inicial no es posible ubicar
el acceso de los conductos se tendr que seguir retirando la dentina de ese lugar.
Es recomendable continuar la preparacin con
turbina y fresas de cabezal largo, o con puntas de ultrasonido. Ambos instrumentos tienen la ventaja de permitir la visin directa de la punta del instrumento, ya
que tienen un cuello largo. En este caso la mano y la
pieza de mano no impiden la visibilidad de la punta del
instrumento.
En el caso de conductos esclerosados, se coloca una
lima de dimetro pequeo. Se toma una radiografa y
se verifica la alineacin del instrumento en relacin con
el conducto. Esta toma de radiografa se puede repetir
varias veces. Las radiografas del manejo, la ubicacin,
apertura y finalizacin del tratamiento de u n conducto
esclerosado se pude ver en la Fig. 4.24.
La reduccin de las cspides puede considerarse en
algunas ocasiones como un tratamiento auxiliar, puesto
que permite acceder a la cmara pulpar en forma ms
sencilla. El tratamiento debe hacerse pensando en la
colocacin posterior de la corona. Es necesario hacer u n
desgaste completo de dentina con el fin de facilitar el
acceso a los conductos. Algunos claves para la ubicacin
de los conductos se enumera en la tabla 4.3.

Figura 4.22 Postura adecuada para realizar el trabajo bajo el

microscopio.

Figura 4.23 Explorador endodontico DG16..

30

Tabla 4.3 Claves para la ubicacin de los conductos

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Conocer la anatoma dental; por Ej. Saber en donde buscar

Crear un acceso adecuado
Usar buena iluminacin
Usar ampliacin (Fig. 4.19 y 4.20)
Usar el "Mapa de la dentina" (Fig. 4.21)
Usar un explorador endodontico; por Ej. DG16 (Fig. 4.23)
Utilizar fresas de mango largo (Fig. 4.25)
Utilizar fresas con cuello largo (Fig. 4.26)
Usar ultrasonido (Fig. 4.27)
Usar microinstrumento de apertura (Fig. 4.28)
Transiluminacin (Fig. 4.29)
Utilizar medio de contraste (Fig. 4.30)
Utilizar burbujas de hipoclorito sdico (Fig. 4.31)

A N A T O M A DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

Figura 4.24 Tratamiento de un conducto esclerosado. A)

Radiografa inicial; B) Acceso inicial en el cual se ve dentina
terciaria, la cual tiene la apariencia de un hielo sucio; QAcceso
profundo con un orificio central, ntese el color blanco de la
dentina; D)Radiografa de conductometria; y E) Radiografa
postoperatoria..

31

 mm

P R C T I C A C L N I C A EN ENDODONCIA

A N A T O M A DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

CANAL

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Figura 4.30 Medio de contraste utilizado para ubicar el

conducto radicular.

Figura 4.31 Raz mesial de un molar inferior en el cual se ven

unas burbujas de hipoclorito sdico.

REFERENCIAS
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teeth of the permanent and deciduous dentitions. New York:
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33