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Guillermo Couto
Beatriz Martiarena
Javier Mouly
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NDICE

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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INDICE
Captulo 1: Cmo exprimir el hemograma?.
Conferencista: Guillermo Couto.

Resumen
Introduccin
Caso 1
Funcionamiento de los analizadores de sangre
Tipos de anemias
Caso 2
Como hacer un buen frotis sanguneo
El microscopio

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Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Frases finales

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Captulo 2: Por qu recurren las infecciones


urinarias? Conferencista: Beatriz Martiarena.

Resumen
Introduccin
Infecciones urinarias recurrentes
Clasificacin de las infecciones
Antibiograma
Reinfecciones
Errores del laboratorio
Resistencia
Caso 1

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Caso 2

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Captulo 3: Preguntas y respuestas agrupadas

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de los captulos anteriores.

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Captulo 4: Manejo comparativo del shock.


Conferencista: Javier Mouly

Resumen
Introduccin
Shock hipovolemico
Shock sptico
Shock cardiognico
Terapia comparada de los tres tipos de shock
Perlitas del shock

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Palabras finales

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Captulo 5: Fiebre de origen desconocido.


Conferencista: Guillermo Couto.

Resumen
Introduccin
Etiologas posibles
Causas infecciosas
Micosis sistmicas
Causas inmunomediadas
Tumores
Terapia
Caso Baci
Caso tatoo

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Conclusiones

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Captulo 6: Qu hay de nuevo en enfermedades por


vectores? Conferencista: Guillermo Couto.

Resumen
Introduccin
Los vectores
Los agentes
Presentacin clnica
Caso del refugio
Gammapatia monoclonal
PCR
Caso 2
Estudios diagnsticos

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Ehrlichiosis
Anaplamosis
Palabras finales.

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Captulo 7: Mesa redonda del libro digital de medicina

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interna.

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QU ES UN VETE-BOOK
O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrnico veterinario, tambin
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versin electrnica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnologa permite al lector disponer de una
verdadera librera mvil y una gran variedad de ttulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Porttil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,

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dispositivo mvil o en tu computadora personal.


2. Rpido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin
esperas.
3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.
4. Econmico: no hay gastos de entrega o embalaje.

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5. Ecolgico: no se necesita papel para escribir un veteBook.


6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pi de la
pgina y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dnde
quieras.
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PREFACIO

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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Medicina Interna para todos.

Guillermo Couto, Javier Mouly, Beatriz Martiarena, Mara Jos del Sole, Laura Denzoin
y Fernando Fogel.

Ao nuevo, vida nueva. El fin de ao nos recibe con un nuevo


libro digital gratuito, uno de Medicina Interna y nada menos
que con Guillermo Couto como participante.
Alegra de saber que miles de colegas de Amrica Latina poAlgunos derechos reservados

drn disfrutar gratuitamente de los contenidos subsiguientes:


cmo exprimir el hemograma, cmo manejar las infecciones
urinarias resistentes, los distintos tipos de shock, la fiebre
de origen desconocido y las enfermedades transmitidas por
vectores. Adems de las preguntas&respuestas que hicieron

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los asistentes y de la mesa redonda final con los tres disertantes. Un verdadero placer.
Alegra como la que demuestran en la fotografa los disertantes junto a los organizadores del Congreso Internacional de
Medicina Interna; todos colegas que se brindan orgullosos
por los dems para hacer una mejor veterinaria, aquella que
pueda ser compartida y celebrada.
Alegra por el ao que comenzar en pocos das, un 2015
lleno de esperanza, sorpresas y de muchos ms vetebooks.

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Felicidades.

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PROLOGO

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Nos toca ser parte de una etapa de la historia de la humanidad en la que el conocimiento se duplica a una velocidad
nunca antes pensada. Hay mucha informacin y est accesible a todos y en todo momento. A pesar de esta realidad,
nada reemplaza al maestro. Necesitamos que quienes han
adquirido experiencia y conocimiento nos ayuden a simplificar y dar significado a tanta informacin. La enseanza
de las habilidades mdicas va mucho ms all que la mera
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incorporacin de conocimientos, incluye la capacidad de


recolectar informacin, interpretarla e incursionar en el razonamiento diagnstico y aqu el instructor o maestro se
vuelve irreemplazable. Abocados desde hace aos a la docencia universitaria, visualizamos la necesidad de realizar

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un congreso donde disertantes de excelencia en el campo


de la medicina interna compartieran herramientas prcticas
que ayuden a nuestros colegas a mejorar la calidad de la
atencin mdica de sus pacientes.
El pasado 18 de septiembre de este ao, en la ciudad de
Tandil y en el marco de la sala de conferencias del Centro
Cultural Universitario de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, se inaugur la primera edicin del Congreso Internacional de Medicina interna
de Animales de Compaa: CIMAC. La inauguracin fue un
momento emotivo donde nuestro sueo de docentes se volvi realidad: nos reencontramos con colegas amigos, con
ex alumnos ahora colegas, se reencontraron compaeros

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que haca mucho tiempo no estaban en contacto. Esto era


lo que anhelbamos: clima de compaerismo y amistad
para aprender de los maestros de la profesin. Esta primera edicin de CIMAC cont con la participacin de casi
400 inscriptos a las conferencias plenarias y cupo de ins-

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cripcin completo para los Talleres Prcticos de Oncologa,


Nefrourologa y Emergentologa. Las conferencias y los
talleres fueron dictados por el Dr Guillermo Couto, la Dra
Beatriz Martiarena y el Dr Javier Moully. La calidad de las
disertaciones podr ahora estar al alcance de todos ustedes a travs de este vetebook.
Adems de las conferencias plenarias, se presentaron trabajos cientficos en forma de poster y varios de ellos fueron
presentados de forma oral en la sala de conferencias, de esta
manera los veterinarios que trabajan generando conocimientos pudieron difundir y acercar sus resultados a los veterinarios que trabajan en clnica. Los trabajos presentados estn
disponibles en las memorias del congreso, a las que se pue-

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de acceder por la web http://congresocimac.wix.com/cimac


En el marco del congreso se llev a cabo una importante exposicin comercial, que cont con la participacin de
prestigiosas empresas que desarrollan su actividad en el

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campo de los animales de compaa, quienes a travs de


sus stands comerciales tuvieron un contacto permanente
con los asistentes. A todas, les agradecemos la confianza puesta en nuestro proyecto. Aqu queremos hacer una
mencin especial de agradecimiento al Sr Jorge Marcos,
Director de Vitalcan, empresa que fue nuestro Sponsor
Principal. Jorge entendi desde el primer momento nuestra visin y sumo todo su apoyo para ayudar a concretarla.
Compartiendo nuestro punto de vista, concret la invitacin
a gran parte de los asistentes al congreso, tanto de Argentina como de otros pases sudamericanos, entendiendo la
importancia de apostar a la formacin profesional.

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La segunda edicin de CIMAC ser en 2016. Durante 2015,


estn proyectados encuentros focalizados en la formacin
y actualizacin profesional siempre con la misma propuesta de calidad y con una orientacin dirigida a la adquisicin
de herramientas de importancia en la prctica de la clnica

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de animales de compaa. Esperamos poder reencontramos nuevamente para seguir formndonos y llevar nuestra
profesin a estndares cada vez ms elevados.
Dr Fernando Fgel
Dra Maria Jos Del Sole

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Dra Laura Denzoin Vulcano

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CAPITULO I

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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Resmen
Guillermo Couto estudi y se recibi en la Universidad Nacional de Buenos Aires. No obstante, hace aos que desarrolla
su prctica profesional en Los Estados Unidos de Amrica,
convirtindose sin ningn lugar a dudas en uno de los colegas ms reconocidos a nivel mundial.
En esta ocasin, vetebooks se enorgullece de presentarles
su ponencia sobre uno de los estudios diagnsticos ms importante a la hora de atender un animal: el hemograma. En
esta exposicin, denominada como exprimir el hemograma, Couto nos ofrece todos sus conocimientos en cuanto
a la forma de leer dicho estudio, los tipos de anemias y una

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gran cantidad de casos con los que debi tratar.

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Cmo exprimir el hemograma?

Conferencista: Dr. Guillermo Couto, diplomado ACVIM.


Email: guillermo@vetoclock.com

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INTRODUCCIN
Cuando comenc mi carrera la mayora de los hematlogos no eran clnicos. Los que hacan los frotis y estudios de
sangre eran profesionales de laboratorio y estaban lejos de
la clnica. Por este motivo me met en este tema, explic
Guillermo Couto.

Conferencia a sala llena en el auditorio universitario de la Universidad Nacional del


Centro de la Provincia de Buenos Aires, en Tandil.

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Pero, cmo leo un hemograma? Esa sera la pregunta.


Hoy estamos haciendo medicina orientada en el problema,
es decir, nos ocupamos de
lo que le preocupa al dueo, de la molestia central del ani-

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mal. All son muy importantes la anamnesis, la exploracin


clnica, la analtica y las imgenes.
Luego, lo importante es unir los puntos como en un juego

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de nios, dijo Couto.

Slo hay que unir los puntos que fuimos obteniendo de las preguntas y los resultados
de los estudios.

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Qu podemos leer en un hemograma?


Valores numricos,
Nubes,
Clulas (frotis y nubes) y
Ausencia de cambios anticipados.
En general la estrategia para leer el hemograma es la siguiente: si los valores son altos me preocupo, si estn ms
altos me preocupo an ms. Si estn bajos me preocupo y si
estn an ms bajos me preocupo adicionalmente, as es
cmo pensamos, no?
Por supuesto, si estn los valores del hemograma normales,
no nos hacemos problema. Pero vern que no debe ser as,

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que muchas patologas cursan con hemogramas normales.


Cuntos veterinarios observan el frotis?,
pregunt Couto.
Slo el 1%.

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Hay un gen de repulsin al microscopio, el gen RM, que


tenemos los veterinarios. Hay un campo magntico que nos
aleja del microscopio y, por eso, nos perdemos mucha
informacin del paciente, afirm el especialista en medicina interna.
No nos ensean a prestar atencin. En los pequeos cam-

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bios estn las claves del caso.

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CASO 1

Present un animal Jack Russel de 4 aos, macho castrado


con status epilptico y una hipoglucemia de hace 6 horas.
Los electrolitos son normales y est con una infusin de propofol. Los resultados del hemograma son los siguientes:
Hematocrito 45%
Leucocitos 7.800
Neutrfilos 2.600
Linfocitos 4.800
Eosinfilos 400

Ser la insulina? Le dimos glucosa por va endovenosa y


no mejor. El hematocrito era normal, los glbulos blancos

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tambin con lo neutrfilos un poco bajos.


Ahora bien, un perro con convulsiones, Qu tipo de
leucograma debera tener?

Debera ser un leucograma de stress pero este perro tiene lo


contrario: sera un leucograma de stress al revs.

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El leucograma sugiere hipoadrenocorticismo (Enfermedad de


Addison, es decir, no tiene cortisol y por eso no puede producir un leucograma de stress.
Lo ms comn hubiera sido pensar en un insulino o un hematoma, las causas frecuentes de convulsiones pero este
caso era diferente.
Le hicimos una estimulacin con ACTH y los resultados fueron
muy bajos, de niveles de 0,1 microgramos de cortisol por decilitro. No se movi ni un dcimo el nivel de corticoides con la
estimulacin.

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El cortisol exgeno mejor notablemente al paciente y el


diagnstico final fue enfermedad de Addison.
Como conclusin del caso: debemos conocer los valores esperados del hemograma para la patologa en cuestin.

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No decir, estn altos, bajos o normales sino saber qu debemos esperar si es tal o cual diagnstico diferencial.
Si el laboratorio dice una cosa y el paciente

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otra, el paciente tiene razn!

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LOS EQUIPOS

Luego del caso del Jack Russel con hipoadrenocorticismo nos


present un repaso del funcionamiento de los analizadores de
sangre, desde la dcada del 80 al presente. Antes de los aos
ochenta los estudios hematimtricos eran manuales. En los
aos 80 aparecen los mtodos para realizar el buffy coat cuantitativo y en los 90, los equipos de impedancia. En 2003 sali
al mercado el LaserCyte y en 2010, el ProCyte DX. La citometra
de flujo permite contabilizar las clulas por medio de algoritmos

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que relacionan distintos parmetros y seales elctricas.

Los analizadores sanguneos para las clnicas: de lo manual a lo automatizado en 35


aos.

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Hemos evolucionado muchsimo con estos equipos que


cada da son ms complejos y accesibles, dijo Guillermo
Couto.
Yo observo el hemograma en este orden.
Primero los glbulos rojos, los glbulos
blancos y las plaquetas. Luego integro los tres
y finalmente escucho lo que me dice el perro.
En general ignoro los porcentajes. No se est un 15% embarazada, o se est o no est. Hay o no linfocitosis, afirm

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Couto.

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Anlisis de los valores. Simple y hasta podemos ver si estn altos, normales o bajos
en una simple planilla que genera el equipo.

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Cmo analizamos las curvas que nos devuelven los equipos?

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La nube de glbulos rojos.

La nube de glbulos blancos.

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En general hay dos ejes, uno nos dice el tamao de las clulas y la otra, la fluorescena. Segn las clulas tengan ncleo
o ARN se ubicarn en las nubes del grfico. Cada punto es
una clula.
Si tenemos la nube del grfico desplazada hacia la parte
inferior ser una anemia macroctica. Y cuanto ms jvenes
son los reticulocitos se correr hacia la derecha, ejemplific
Guillermo. En resumen, la mquina clasifica a las clulas segn las coordenadas en que se ubiquen. Si se ubican en tal
zona son macrfagos y en la otra, sern linfocitos. Cualquier
cambio en las dimensiones de las clulas normales alterar
la forma de la nube, haciendo fcil la determinacin de las

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patologas.

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ANEMIAS

REGENERATIVA SEMI REGENERATIVA REGENERATIVA


Macroctica

Microctica

Normoctica

Hipocrmica

Hipocrmica

Normocrmica

Hemlisis

Reticulocitosis

Enfermedad renal
crnica

Hemorragia

Muchas plaquetas

Mdula sea

Ferropnica

Endcrina

Si hay una diapositiva que me gustara que recuerden es la


que estn viendo, la que clasifica las anemias en regenerativas, no regenerativas y semi-regenerativas, dijo Couto.

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Las semi-regenerativas son las que habitualmente no se tienen en cuenta y son muy importantes.
Veamos cada tipo de anemia en particular.

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ANEMIA REGENERATIVA

Histricamente se deca que las anemias regenerativas son


macrocticas e hipocrmicas. Pero en la actualidad no todas las anemias regenerativas son macrocticas e hipocrmicas. Son las que acontecen en hemorragias o hemlisis.
El perro les est diciendo: DOCTOR estoy
sangrando o tengo hemlisis. No hay ninguna
otra causa en el planeta tierra que de anemia
regenerativa que no sean esas dos, explic
Guillermo.

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Y con el frotis podremos observar fcilmente las regenerativas.

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ANEMIA NO REGENERATIVA.

El frotis no te ayudar de mucho. En este caso, a diferencia de las anemias regenerativas, el frotis es aburrido. Son
normocticas y normocrmicas. Se dan en las enfermedades crnicas donde disminuyen los niveles de hierro en
sangre (inflamacin o infecciones). Si tenemos un proceso
inflamatorio habr secuestro de hierro en la mdula sea.
Dentro de las enfermedades crnicas deberemos pensar en
la enfermedad renal crnica (antes llamada insuficiencia
renal crnica).

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Si se descarta la enfermedad renal pensaremos


en la mdula sea.

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ANEMIA SEMI REGENERATIVA

Son extremadamente frecuentes en los animales jvenes y


en los que tienen tumores del tracto gastrointestinal.
De estos ltimos, veremos tumores ubicados en el yeyuno
de difcil diagnstico porque no llegaremos con el endoscopio por delante (boca) ni por detrs. El yeyuno es una ubicacin frecuente de los tumores gastrointestinales, agreg el
onclogo.
La anemia microctica e hipocrmica con reticulocitosis y
abundantes paquetas.
Es ferropnica.

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Son adultos con anemia, prdida de peso, con


glbulos rojos pequeos y algunos reticulocitos,
que suben y bajan.
EL 80% DE LOS PERROS CON CANCER O INFLAMACIN TENDRAN ANEMIA.

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La mayora de los pacientes oncolgicos sern anmicos


pero, segn Couto, no les molestar a los pacientes. Los perros y gatos no sern sintomticos a la anemia porque tuvieron tiempo para compensar la baja de la hemoglobina.
Y un problema que esconde habitualmente la
anemia: la deshidratacin.
Al llegar a la clnica, el paciente est un poco deshidratado
y el hemograma ser normal. Luego de la fluidoterapia y con
unas horas, podremos conocer el nivel de la anemia de ese
paciente. Al principio nos engaa pero con los das todo vuel-

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ve a la normalidad.

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AYUDAS MODERNAS PARA DETERMINAR EL TIPO


DE ANEMIA.

El analizador nos puede dar una mano para saber qu


tipo de anemia tenemos en nuestro paciente. Slo con ver

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la forma de la nube.

La estela de color violeta que vemos en la figura de la izquierda (anemia regenerativa) son los reticulocitos. A medida que estos desaparecen de nuestra
vista la capacidad de regeneracin de la mdula se deteriora. Los dot plots son
geniales, dijo Couto.

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EL HIERRO

Recuerden que existe una relacin inversa entre el hierro y las plaquetas. A mayores niveles de Fe+, menores
recuentos de plaquetas, dijo Couto.
Existe una relacin inversa entre el hierro y las
plaquetas.
Si tienen ferropenia vern una cantidad exagerada de plaquetas, 750.000 hasta 1.200.000 plaquetas.
Si tienen muy altas las plaquetas piensen en un tumor del
aparato digestivo.

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Si tienen una trombocitosis marcada busquen un tumor en


el aparato digestivo. Es un diagnstico frecuente en todo el
mundo y no vern signos digestivos en estos animales.

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Cmo saber que la anemia es regenerativa?


En general tendremos policromasia. Deberemos observar los
ndices eritroctcos como el VCM, CHCM, y en especial, el RDW

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que nos dice el ancho de distribucin de los eritrocitos.

Con relacin a los reticulocitos, son importantes el nmero,

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el porcentaje, el ndice reticulocitario, el ndice reticulocitario


corregido y el ndice de produccin reticulocitario. El ndice reticulocitario corregido nos permite hallar fcilmente las
anemias ferropnicas y el ndice de produccin reticulocitario las anemias regenerativas.
Lo ms simple es tenerlo en un grfico obtenido de la m-

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quina, dijo Couto.

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CASO 2

Era un felino de 7 aos de edad con las mucosas plidas, de


color marrn, taquipnea y disnea.

Frotis del paciente.

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Al preguntarle a la duea acerca de la vida del gato y su interaccin con el propietario, nos dijo: le di de acetaminofeno. En Estados Unidos si una persona toma un comprimido
de algo, piensan que para el gato es 1/4. No sabemos como
llegan a esa deduccin pero es as, dijo Couto generando

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risa entre los presentes.


El hematocrito del pobre animal era de 10%, con anisocitosis.
En el gato adulto rara vez veremos una anemia ferropenica
as que seguramente era una anemia regenerativa, dijo el
especialista que reside en Ohio.
Los glbulos rojos eran ms azulados, eso es por la policromasia. Vimos cuerpos de Heinz por la hemoglobina oxidada y de Howell- Jolly, que son producto de los fragmentos
residuales al pasaje de los eritrocitos por el sistema retculoendotelial hiperactivo. Todas son seales de una anemia

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hemoltica por oxidacin.


Un trabajo reciente demostr que slo el
11,8% de las anemias regenerativas tienen
macrocitosis e hipocromasia.

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El trabajo presentado por Couto.

Sorpresa, el 88% de las anemias tienen un hemograma normal. Eso si que es una novedad. Un trabajo reciente demostr que slo el 11,8% de las anemias regenerativas tienen
macrocitosis e hipocromasia. El total de las muestras fue

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de 4.387 perros y 1.426 tuvo anemia regenerativa (32,5%).

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Por eso debemos mirar el frotis detenidamente. Podremos ver


esferocitos, cuerpos de Heinz, cambios txicos o clulas leucmicas. Ninguna mquina lo har por nosotros, explic Guillermo.
Por qu debemos mirar el frotis?
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1. Es nuestro control de calidad.


2. Morfologa de los glbulos rojos.
3. Desviacin a la izquierda.
4. Cambios txicos y
5. Clulas neoplsicas.

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COMO HACER UN BUEN FROTIS SANGUNEO.

El frotis es muy fcil de hacer, lleva menos de 3 minutos


realizarlo y nos dar mucha informacin, dijo Guillermo.
Adems debemos saber que el frotis tiene tres partes y slo
la cola es la que sirve para ser observada, dijo Couto.

Slo la cola del frotis es til, y la podemos ver a la izquierda de su pantalla. La cabeza
est a la derecha, el cuerpo en el medio y la cola del frotis a la izquierda.

Mostr un video de una de sus tcnicas realizando el frotis


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de sangre: un portaobjetos sobre el otro y un deslizamiento


delicado para separarlos. No lo hace con el tpico ngulo de
45 que nos ensearon en la Facultad de Veterinaria.

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El cuerpo del frotis es desperdicio y slo la cola o la estela


del frotis es la zona de recuento. El 50% de las clulas no
debe tocarse entre s. Y sino podemos ver la palidez central
del glbulo rojo deberemos buscar en otra parte del frotis
para tener buena informacin.
ANCDOTA:
LO IMPORTANTE ES PRACTICAR.
Cuando ingresan por primera vez los estudiantes a la materia, el Dr. Guillermo Couto les da una caja de 50 portaobjetos
y un tubo de 5 cc de sangre entera.
Les dice: Hagan los frotis con todos los vidrios.
De los primeros 50 frotis no sirve ninguno. Luego viene una
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segunda caja de 50 y tampoco sirven hasta la tercera caja en


dnde ya aprendieron a realizar un frotis correctamente.
Solo hay que practicar, dijo Couto y abri la puerta para
que ingresen a la pgina www.idexxlearningcenter.com para
ver videos de cmo realizar un buen frotis.

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Hay que buscar bien en este sitio porque est diseado por
gente de marketing y no por clnicos. Tengan paciencia pero
hallarn buena informacin.
FROTIS 100X
Recuerden que el frotis a un objetivo de 100 (x100) nos permite observar la calidad de las clulas, las plaquetas, reacciones de autoaglutinacin (Rouleaux), la zona de conteo y
estimar la cantidad de glbulos blancos.
FROTIS 1000X
Con alto aumento podremos estimar la cantidad de plaquetas.
Lo normal son 8 a 12 plaquetas por campo. A cada plaqueta
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por campo la multiplicaremos por 15.000 a 20.000 para tener


el recuento de plaquetas por microlitro, dijo Couto. A este aumento podremos observar la morfologa de las clulas.

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EL MICROSCOPIO

Yo uso el MOTIC, dijo Couto. Slo el objetivo de inmersin


cuesta unos 6.000 dlares estadounidenses.

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El microscopio que usa Guillermo Couto.

Recuerden el gen GAM de los veterinarios, el gen de aversin al microscopio, fue otra de las frases risueas del especialista.
Cuntos utilizan el condensador del microscopio?, pregunt.

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Pocos levantaron la mano.


El condesaqu?

Utilicen el condensador.

Miren- dijo Couto- el condensador es muy bueno para evitar


la refraccin y deben usarlo para ver muestras de citologa
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y hematologa.
Para ver preparados de citologa y hematologa
el condensador y el diafragma del microscopio
debern estar abiertos.

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Para ver preparados de citologa y hematologa el condensador y el diafragma del microscopio debern estar abiertos,
lo contrario acontece para ver parsitos, para hacer un coproparasitolgico, por ejemplo.
DATO

Hay un dispositivo que se anexa al IPhone, el www.arcturuslabs.com.


Por USD50 pueden adaptar la cmara y enviarle las imge-

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nes de los preparados por email.

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PSEUDOTROMBOCITOPENIA.

Es muy frecuente cuando extraen sangre de los gatos de


venas perifricas, dijo Couto. El 80% de los casos se debe
a eso y por eso, recomendamos las extracciones de la vena
yugular.
Rara vez extraigo sangre de las venas
perifricas.
Rara vez extraigo sangre de las venas perifricas. Primero
porque soy onclogo y quiero preservar las mismas para la
infusin de drogas oncolgicas. Segundo por la pseudotrom-

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bocitopenia que les he mencionado anteriormente, explic.

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CASO 3

El siguiente caso fue el de LADY. Una hembra Cocker Spaniel castrada de 6 aos con depresin, palidez e ictericia. El
bazo estaba aumentado de tamao (esplenomegalia).

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El frotis de LADY.

Tena trombocitopenia y anisocitosis. El hematocrito era de 7%.

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Pregntense: cmo tiene el bazo?, dijo


Couto.
No puede haber una hemorragia con
esplenomegalia. Entonces debe ser por
ictericia.
El Dr. Couto dio un dato muy prctico en pacientes con anemia y trombocitopenia. Debemos palpar el bazo ya que si hay
una hemorragia este rgano debe contraerse. Si esta agrandado es por ruptura de eritrocitos y posterior anemia.
En el caso de LADY, como dijo Couto, si la perra ley los
libros (sic), debera tener una anemia hemoltica autoinmune, una causa tpica de hemlisis, trombocitopenia y
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anemia.

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CASO 4

El caso de RUSTY me gusta mucho, afirm Guillermo.


Es un perro Golden, macho, castrado de 8 aos de edad. Con
depresin, dos episodios de debilidad y colapso. En ese momento no se levantaba y tena taquicardia. Sospechbamos
de lquido en el abdomen.
Si lo miramos a los ojos nos est diciendo: creo que tengo

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un hemangiosarcoma y mi bazo estall, coment Couto.

El frotis sanguneo.

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Couto seal con el puntero el esquistocito.

El hemograma es de gran utilidad en los


pacientes con hemangiosarcoma.
Por qu un hemograma nos ayudar en un paciente con
hemangiosarcoma?

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En los pacientes con hemangiosarcoma veremos esquistocitos y acantocitos. Este tipo de clulas se encuentra en el
90% de los casos con HSA.
Pero, Por qu aparecen los esquistocitos y acantocitos?
En los casos de coagulacin intravascular diseminada (CID)
se forman tramas de fibrina dentro de los vasos sanguneos.
Estas verdaderas navajas cortan a los eritrocitos y sus fragmentos continan en circulacin. Y es lo que vemos, partes

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de un glbulo rojo que fue cortado por una tira de fibrina.

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CASO 5

El siguiente caso fue el FLUFFY, una gata domstica de


pelo corto, castrada de 4 aos de edad con depresin y anorexia. Estaba plida y con esplenomegalia.

La mayora de los indicadores de eritrocitos estaban muy disminudos.

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Ya deberan pensar en una hemlisis, explic Couto.


Alguien vio una masa en el bazo de un gato?
Segn Couto, es muy difcil ver un tumor grande y nico en
el bazo del gato como lo observamos en los perros. En los
gatos veremos esplenomegalia difusa y no una masa.

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Quin dice de pedir un estudio de PCR para Haemobartonella felis?


Nadie, porque la PCR no sirve para diagnosticar Micoplasma
felis, el nuevo nombre de la Haemobartonella felis.

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La PCR no sirve para diagnosticar Micoplasma felis

Los micoplasmas estn en la superficie del glbulo rojo. Se ven como un puntito
sobre la superficie celular.

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Los micoplasmas viven sobre la membrana del glbulo rojo


y no les gusta el EDTA. Los parsitos quedan en el fondo
del tubo de la muestra con EDTA. Este problema y el de la
aglutinacin plaquetaria hacen que el frotis sea la tcnica de
eleccin para ver los hemoparsitos.
Hagan un frotis de sangre tomada de la vena marginal de la
oreja, dijo Guillermo.
DATO VALIOSO

No enven una muestra de sangre con EDTA si quieren diag-

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nosticar Micoplasma felis

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CASO 6

El paciente HARLEY tena un hematocrito de 16,4%, un


VCM de 82 y 100.000 reticulocitos.
Era una anemia regenerativa con esferocitosis y trombocitopenia. Los glbulos blancos estaban en 29.000 con
9.700 linfocitos.
Fue tratado con prednisolona y azatioprina.
Un animal tratado con 40 miligramos de prednisolona,
tendr sus linfocitos altos o bajos?
Se supone que los linfocitos deberan estar bajos.

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Y entonces por qu 9.700?


Eran eritrocitos nucleados que la mquina los consider linfocitos. Por eso deberemos hacer el frotis, repiti Couto.

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LOS PIT BULLS TIENEN BABESIA.


Si tienen un Pitbull piensen en babesiosis, dijo Guillermo.

El tipo de Babesia es la Gibsoni. Este hemoparsito se transmite entre los pitbulls por mordeduras. Siempre debemos to-

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mar una muestra de sangre capilar.

Antes decamos que todos los perros con anemia hemoltica


se moran. O que los pacientes, luego de una esplenectoma,

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desmejoraban. Todos eran casos de reactivacin de la infeccin con Babesia, explic el colega.
Si analizamos la muestra en una mquina veremos la tpica
nube de una anemia regenerativa que es muy fcil de diagnosticar en los equipos modernos.
La terapia de estos pittbulls es con azitromicina 10 mg/kg
por va oral cada 12 horas o con atovacuona 13,3 mg/kg
cada 8 horas. Pueden usar la artemisinina 4 mg/kg por

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va oral cada 24 horas.

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CASO 7

Es el de NADIA. Un macho castrado de 7 aos de edad que


no se siente bien, no come bien y el da anterior lo notaron
cansado. A la revisacin clnica general se vea un poco
deprimido y con esplenomegalia.
An no sabemos porque le pusieron el nombre NADIA a un
perro macho, dijo Couto y provoc las risas de los colegas
presentes.
NADIA tena un hematocrito de 50% pero con el doble de

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reticulocitos.

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Como se observa en los recuentos numricos estaban dentro de la media. Ver cmo
las marcas negras estn en la columna del medio.

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Por qu?

En el frotis vieron un desvo a la izquierda.

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Detalle de la fotografa anterior.

Eso es bueno o malo?, pregunt Couto.


Malo, respondieron todos.
Pueden tener un proceso hemoltico con un valor de hemaAlgunos derechos reservados

tocrito normal ya que el animal pudo tener tiempo para compensar. En los ltimos das del proceso es dnde el nmero
de glbulos rojos comienza a descender.

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En el caso de NADIA, los dueos no comenzaron el tratamiento porque lo iban a discutir en casa para volver con una
respuesta al da siguiente.
A la noche tuvo una crisis hemoltica con un hematocrito
de 28%.
Respondi bien a la terapia con prednisolona y azatioprina.

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Si ven reticulocitosis en un animal con


hematocrito normal y buen carcter, puede
ser un proceso hemoltico.

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LOS CAMBIOS TXICOS SON DE MAL PRONSTICO

Una seccin destacada de la parte final de su disertacin fue


la concerniente a la morfologa de los glbulos blancos, en
particular, a los cambios txicos de los mismos.
Hay un trabajo que relaciona los cambios txicos con
la mortalidad y esto lo podemos observar slo con un
frotis, dijo Couto.
La mortalidad aumenta del 11,7 al 24% si tenemos cambios
txicos. Casi se duplica, dijo el onclogo.
El desvi a la izquierda tambin es un indicador de mal pro-

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nstico en el gato.
La mortalidad se eleva del 33 al 56% si la
sangre felina tiene desvo a la izquierda.

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FRASES FINALES
En un leucograma de stress bajan los linfocitos. Si ven un
perro enfermo con cambios txicos de sus glbulos, la tasa
de mortalidad se duplica.
Por favor, miren los frotis. No hay ninguna maquina que detecte el Tringulo de Bermudas que se forma cuando la figura del grfico de nube se divide en el sector azul: esos son

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los cambios txicos que mencionamos en el punto anterior.

As se observa la nube (dot plots) cuando hay cambios txicos de los glbulos
blancos.

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A los metamielocitos se los confunden con los monocitos.


En Holanda no miran los frotis. Hay casos en dnde la mquina analizadora dice que todo est correcto. Pero al ver el
frotis, el 80% de las clulas eran inmaduras; era un proceso
sptico agudo, como podemos aprender con GUANTES, un
gatito de 5 meses de edad, macho de pelo corto. Muy mal
con fiebre y depresin.
El anlisis detallado de sus glbulos blancos fue nada grave
si vemos el cuadro clnico del animal:
Neutrfilos 7.100/ul
Linfocitos 10.8%
Monocitos 2.7%

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Granulocitos 86,5%
Leucocitos totales 8.200 /ul.
El frotis de GUANTES fue el siguiente:

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El 80% de las clulas eran inmaduras; era un proceso sptico agudo.

Coment el caso de MONTANA, un Shit Tzu macho castrado


de 8 aos con linfoadenopata generalizada y un diagnstico
por puncin con aguja fina (PAF) de linfoma cuyo fenotipo era

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T. Su dueo era chileno y muy amigable.

El hemograma de MONTANA, si lo analizamos slo por el nmero de clulas, estaba


dentro de los parmetros normales.

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Pero al colocar su sangre en el analizador automtico vimos


la siguiente figura:

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La nube de MONTANA no es la normal.

En el frotis de MONTANA vieron clulas blsticas pero no es tan sencillo como la


deteccin de las mismas por el analizador automtico.

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En esos casos la mquina detecta mejor que nosotros las clulas blsticas en circulacin.

Finalmente, el ejemplo de MONSTER, un Husky mestizo, macho, castrado, de 3 aos. El animal era de una alumna de la
facultad y amiga de su hija. Con sialorrea y jadeo durante
toda la noche. En la examinacin palpamos organomegalia.
Para variar, esos son los casos que siempre dan errado:
lo de algn conocido o un mdico, dijo Couto. Esa chica
no tena dinero luego de pagar USD30.000 de matrcula anual

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para estudiar y, por eso, lo ingresamos gratis al Hospital.

El hemograma de MONSTER tena anemia.

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Cules seran los diagnsticos diferenciales en base al hemograma? Ehrlichia, anaplasma, Leishmania, sepsis, etc.
Tena anemia, neutropenia y trombocitopenia. Esto se de-

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nomina pancitopenia.

En esos casos no perdamos ms tiempo ni dinero, pensemos


directamente en un problema en la mdula sea del animal.

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Al analizar la nube del aparato vemos una imagen tpica


de tornado y el diagnstico fue leucemia.
No les hace falta un sper microscopio, dijo Couto en el

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eplogo de su pltica de dos horas.

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CONCLUSIONES
No miren slo los nmeros.
Los dot plots (nubes de puntos) son geniales.

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Y, no se olviden del frotis.

GRACIAS!
guillermo@vetoclock.com

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APNDICE

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LEUCOGRAMAS: PATRONES FRECUENTES

Tipo de
leucocito

Moderada
inflamacin

Glucocorticoides Epinefrina
(patrn de
(patrn de
excitacin)
stress)

Neutrfilo
maduro

No

Neutrfilo
en banda

Linfocito

Disminuidos
o muy
disminuidos

Muy
disminuidos

No

Monocito

N o

No

disminuidos

Eosinfilo disminuidos
Basfilo

No

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CAPITULO II

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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Resmen
Las infecciones urinarias, constituyen una patologa cotidiana en nuestros consultorios. Esto no se debe solo a la gran
cantidad de casos que afectan a nuestros pacientes, sino
tambin a la dificultad que encontramos a la hora de darle
un tratamiento final a cada uno de estos por el gran ndice de
reinfeccin que esta enfermedad tiene.
En este captulo, la colega Beatriz Martiarena nos ofrece las
claves a la hora de tratar una infeccin urinaria, como clasificarlas y los mejores estudios diagnsticos con los cuales podemos contar. Por la experiencia de esta colega en la
Universidad Nacional de Buenos Aires, su opinin reviste de
gran valor para todos aquellos que deseen actualizar sus co-

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nocimientos en dicha patologa.

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POR QU RECURREN LAS


INFECCIONES URINARIAS?

Conferencista: Dra. Beatriz Martiarena.

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La primera diapositiva que present la Dra. Martiarena.

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Al final de este captulo sabremos:


Que el diagnstico certero de las infecciones urinarias es
por cultivo de orina.
Que debemos clasificar las infecciones urinarias.
Que estudiar al enemigo es la clave (las bacterias).
Que conocer los factores problemticos nos evitar reinfecciones.
Que manejar correctamente al propietario y al paciente
nos alivia el trabajo.
Que los antibiticos genricos no son lo mismo.
Que LEER atenta y razonablemente las pruebas de
sensibilidad antibitica (PSA o antibiograma) evita

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que nos convirtamos en buscadores de S.


Que indicar el tiempo de tratamiento es obligatorio.
Que los controles deben ser datados.

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INTRODUCCIN
Todo lo que expondr en esta presentacin tiene su origen
en la clnica diaria. Decir que a Ustedes nunca les pas no es
la opcin, dijo Beatriz Martiarena.
Hay una cepa mutante y otra infectante. Las dos estn agazapadas a la espera de la infeccin. A su vez transmiten su
resistencia en futuras generaciones de bacterias.
Tendremos un agresor que es el microorganismo infectante
y un agredido, nuestro paciente. En las infecciones urinarias
se libra una verdadera batalla. Del lado del paciente sus
defensas no se modificaron con el tiempo y por eso, debere-

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mos ver del lado del agresor: quien es, cmo vive y cmo
combatirlo. Tienen una artillera para resistir a los antimicrobianos que est en constante modificacin, dijo Martiarena. Y agreg:

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La clave es entender que hay cuatro lados y


deben ser tenidos en cuenta para solucionar
la infeccin: el veterinario, el bacterilogo, el
paciente y el propietario.

Da a da las bacterias aprenden como resistir a los tratamientos antibiticos, dijo Beatriz. Hay una multiplicacin
natural de la flora bacteriana residente y 1 de cada 1.000.000
de bacterias muta. Tienen alteraciones genticas espontneas o naturales y se denominan cepas mutantes naturales.
Estas son controladas por la propia flora normal o por las
defensas del organismo. Si les damos antibiticos como las
quinolonas o los Beta lactmicos se producen cepas mutantes naturales seleccionadas y resistentes. Es as como se
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forman las infecciones urinarias resistentes.

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EL DATO
La raza Schnauzer miniatura est genticamente predispuesta a la infecciones urinarias
y son mayores en las hembras que en machos.
Pueden ser diagnosticados con litiasis vesical
pero el origen primario fue infeccioso y la E.Coli
la bacteria ms frecuente.
Veamos un ejemplo con una cepa de E.Coli:

En una infeccin urinaria tendremos las cepas mutantes,


las naturales/ adquiridas y la ingresada. La E.Coli sera la
infectante. Cultivamos la orina y vemos que tiene esta lAlgunos derechos reservados

tima, por lo que damos un antibitico sensible como una


quinolona o un beta lactmico. All es dnde se selecciona dentro de la cepa mutante aquella que es resistente a
los antimicrobianos. Habrn distintas CEPAS (E.Coli)

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de la misma ESPECIE (E.Coli) y tambin otras diferentes


ESPECIES bacterianas como el Proteus mirabilis.
Al ser distintas no hay reinfecciones. Si persisten an con
antibioticoterapia es cuando veremos las cepas resistentes

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en su verdadero estado.

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INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

Si mejora nuestro paciente pero dentro de los primeros 30


das vuelve la infeccin es una recada, qued un foco infeccioso latente.
Pueden ser del mismo microorganismo o de distintos microorganismos.
En el caso de ser por distintos es una REINFECCION.
Por ejemplo,

1.-Staphilococcus sp.
2.-Escherichia coli sp.
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3.-Proteus mirabilis sp.


Si es la misma bacteria puede ser por PERSISTENCIA O
RECAIDA (si aparece antes de los 30 das del inicio de
la terapia). Se diferencia una persistencia de una recada

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por el cultivo post tratamiento: si es negativo es recada y si


es positivo el cultivo dar el mismo microorganismo. Se ha
reinfectado.
Por ejemplo,

1.- Proteus mirabilis sp.


2.- Proteus mirabilis sp.
3.- Proteus mirabilis sp.
LA FRASE
Sin cultivo de orina es imposible hacer la
clasificacin del tipo de infeccin urinaria.

Por qu se reinfectan?
Hay varios factores como el veterinario, el laboratorio, el paAlgunos derechos reservados

ciente y el propietario.
De nuestro lado, como colegas, hay veces que no buscamos
la reinfeccin, que pueden darse en animales con factores
predisponentes o genticos.

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Hacemos la pregunta de cmo orina nuestra paciente?


Eso nos permite descartar una uropata obstructiva. Tampoco
descarten la orina residual.
Cuntos episodios tuvo en el ao?
Para finalizar la introduccin a su pltica la Dra. Martiarena
recomend las ecografas pre y post miccin. As podremos observar si la vejiga se vaca totalmente y detectar si
existe un reservorio de orina. Podremos medir el volumen
residual y saber el grado de alteracin.

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IMPORTANTE
No deben colocar una sonda a menos que sea
estrictamente necesario.

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INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

Hay problemas originados en los animales, en los propietarios y en los colegas.


Los propietarios:
La falta de recursos que se asocia con la
interrupcin precoz de los tratamientos, la
dosificacin subptima y el uso de genricos
(baja potencia a la formulacin original).
Inhabilidad para suministrar la dosis, la
frecuencia o el tiempo prescripto.
Los propietarios a menudo alteran la posologa de las
drogas para que les duren ms tiempo. Un antibitico que
deben dar cada 8 horas lo suministran cada 12 para que

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rinda ms, dijo Beatriz y gener las risas cmplices de los


colegas que reconocen dicho procedimiento de sus propios
clientes.

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En general los errores de los veterinarios estn relacionados


con los estudios solicitados y la toma de muestra. O hacemos malos tratamientos o interpretamos los resultados
de forma incorrecta. El error del laboratorio sera un mal
informe.
Deberemos pedir una anlisis de orina completo. Los laboratorios de anlisis clnicos deberan hacerlos completos pero
les recomiendo pedirlo en la propia receta. Hacer enftico el
pedido de, por ejemplo el recuento de unidades formadoras
de colonias por mililitro (UFC/ml). Pnganlo en la orden, por

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favor, explic la especialista.

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Cmo solicitar un estudio de orina al laboratorio?


Como se tom la muestra, si es por puncin, chorro medio o sondaje.
Medicaciones.
Pedir el anlisis de orina.
Unidades formadoras de colonias por mililitro
(UFC/ml).
Aislamiento y
Antibiograma.
El veterinario deber interpretar correctamente el cultivo de
orina, realizar el tratamiento y evitar la iatrogenia, dijo la

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nefrourloga.

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CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES URINARIAS.

En los prrafos anteriores se dijo que sin cultivo no podremos


clasificar las infecciones urinarias y que la clasificacin es
vital para el manejo de estas patologas.
Para clasificar las infecciones urinarias podremos utilizar la
regla de 5 y de 9 puntos, dijo Martiarena.
Cules son los 5 puntos?
1. Localizacin,
2. Curso,
3. Signos,
4. Factores problemticos,
5. Primer episodio o recurrente.

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Debemos saber si la localizacin es baja, alta o est ubicada en la prstata. Si es aguda o crnica y si por sus signos clnicos es sintomtica o asintomtica. El punto 4 de
factores problemticos se estudia por medio de los anlisis
de sangre y la ecografa como primer lnea de pruebas.

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Y los 9 puntos? A los anteriores se le agregan


1. bacteria,
2. paciente,
3. propietario y
4. datos de anamnesis.
En el caso del tipo de bacterias puede ser una infeccin simple (un microorganismo) o mixta (con ms de un microorganismo). Al paciente hay que evaluarlo segn la raza, edad y
sexo, ya que los machos tienen problemas prostticos. Los
datos de la anamnesis incluyen los antibiticos previos, registros de la miccin, etc. Y el exmen fsico como en todas

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las patologas mdicas.


Las infecciones pueden ser ambulatorias, es decir, estuvo en
su casa y visit por una sola vez la veterinaria o pueden ser
nosocomiales cuando se dieron en la estada hospitalaria.
En estos casos, los das con la sonda urinaria colocada son
crticos para determinar el riesgo de una infeccin.

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Deben preguntar el sexo del animal porque son habituales


las infecciones urinarias en los machos por un acantonamiento bacteriano en la prstata, dijo Beatriz.
En la resea deberemos saber si recibi antibiticos en los
ltimos tres meses. Preguntar por qu va fueron administrados y si fueron indicados por alguna otra infeccin concurrente, por ejemplo, por pioderma superficial.

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DATO
Hay que poner la duracin del tratamiento
antibitico en la receta.

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Hay que poner la duracin del tratamiento antibitico en la


receta ya que, en muchos casos, el dueo del animal suele
terminarlo antes de tiempo.
Cunto duran los tratamientos con antibiticos?
No hay una recomendacin precisa. Los damos por ms
tiempo si es una infeccin crnica, alta o de prstata y/o
complicada.
Si damos antibioticos por ms de 14 das hay
mayor riesgo de nuevas colonizaciones.
Tambin anotar los controles mdicos, los cultivos prximos

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y tener todo registrado.

En general damos un antibitico por 7 a 10 das en


una infeccin urinaria simple, dijo Beatriz.

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El tiempo de tratamiento para una infeccin urinaria simple es de 7 a 10 das y se extiende cuando son infecciones
crnicas o en abscesos prostticos, segn Martiarena, son

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bastante frecuentes.

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ABSCESOS PROSTATICOS
Son muy frecuentes y en el 90% de los casos son ocasionados por bacterias Gram negativas.

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Drenaje prottico guiado por ecografa.

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Hay que drenar los abscesos pudiendo realizar un lavaje con solucin fisiolgica de cloruro de sodio con o sin
amikacina/ gentamicina. Podemos agregar un antibitico
por va oral, por ejemplo, una tetraciclina.
Las recomendaciones para el manejo de un
absceso de prstata son las siguientes:
Ciruga,
Puncin ecoguiada con lavado y drenaje,
Antibitico local con amikacina, gentamicina
o tetraciclina.
Antibitico oral: trimetropim sulfametoxazol,
fluoroquinolonas (no la norfloxacina), doxicilina y para los Gram positivos la clindamicina/ eritromicina.
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Controles en 7 a 15 das.

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ANTIBIOGRAMA

Lo primero que debemos decir es que el antibiograma no es


mgico, dijo Beatriz Martiarena.
Que sea S, es decir, sensible no significa que se vaya a
curar. La I significa interrogante, y la R (resistente) comunica que la respuesta clnica es improbable. Todos los R
deben ser informados.

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El antibiograma o prueba de sensibilidad a los


antibiticos nos informa acerca de:
La alta probabilidad de xito en pacientes
normoinmunes y con infecciones de baja
morbilidad,
El antibitico S debe alcanzar concentraciones
suficientes en el foco de infeccin.

En la orina, la concentracin de los antibiticos es superior a


la sangunea. Es cuatro veces mayor, dijo la nefrourloga.
Nos debemos apoyar con las curvas de la CM (concentracin inhibitoria) para calcular el intervalo de dosis, para saber

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si debemos acortarlo a 8 horas, por ejemplo. La accin del


antibitico sobre las bacterias depende de su farmacodinamia. Hay que saber si es dependiente del tiempo o de la
concentracin. Si la concentracin inhibitoria mnima del
microorganismo es baja se va a curar pero si es mayor puede
haber resistencia, dijo Beatriz.

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MEDIDA TERAPEUTICA SIMPLE: CONSUMIR AGUA.

Un dato simple y fcil de aplicar es la recomendacin de


aumentar el consumo de agua en los pacientes con infecciones urinarias. Es una medida teraputica muy til.

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REINFECCIONES

Por definicin es una reinfeccin cuando tenemos ms de


tres infecciones por ao.
Son pacientes que superaron una pero recurrieron y, a veces,
con un microorganismo distinto a las primeras infecciones.
Cmo sera el rbol (algortmo)de decisin desde que llega
el caso hasta que le indicamos la terapia?
1. Debemos saber si es una bacteria diferente a infeccin
primaria.
2. Buscar y corregir los factores predisponentes a la infeccin urinaria.
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3. Tratamiento preventivo sino pudimos resolver el punto


anterior. Podemos ofrecer una sola dosis nocturna (perro)
por 6 meses o ms. Tambin podemos dar el antibitico 3 veces a la semana. Qu antibiticos? Ampicilina,
Amoxicilina, Cefalexina, Trimetopim sulfa, Nitrofuran-

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tona, cido pipemdico y Enrofloxacina?. A esta


ltima droga la dej con signos de interrogacin por la
controversia de utilizar una quinolona como prevencin.
Por qu no usamos el cido pipednico?, pregunt Martiarena.
El cido pipednico fue el origen de las quinolonas. Es muy
barato y debe ser por eso que no lo recomiendan. Es una
lstima que no lo utilicemos ni lo comentemos, dijo Beatriz.
Hay que darlo de noche para que se concentre en la orina
adecuadamente.
Tambin podemos utilizar la nitrofurantona. En pediatra la
indican tres veces a la semana, los lunes, mircoles y sba-

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dos en vez de darla todos los das.


Prefiero no usar las quinolonas.

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Si algn antibitico se utiliza para infecciones urinarias son


las quinolonas. Pero Martiarena sorprendi cuando dijo:
Prefiero no usar las quinolonas. No quiero
que tengamos resistencia a la ltima opcin en
caso de resistencia.
Si debo indicarlas, lo hago a la menor dosis
posible.
ERRORES DEL LABORATORIO

El cultivo de orina debe tener:


Anlisis de orina,
Tincin de GRAM,
Aislamiento,
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Unidades formadoras de colonias (UFC/ ml).


El aislamiento nos permite identificar el antibitico segn la
especie aislada. Las unidades formadoras de colonias dependern de la toma de muestra, dividindose en infectante, sospechosa o contaminante.

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Les recomiendo pedir que en el laboratorio les hagan una


tincin simple de Gram para saber rpidamente si estamos
en presencia de bacterias Gram positivas, Gram negativas
o anaerobias. As podremos dar un antibitico adecuado sin
tener los resultados del cultivo y del antibiograma, dijo la
colega.
Saben que no hay un solo tipo de E.Coli?, afirm Martiarena.
Hay muchas cepas de E.Coli aunque ni en los seres humanos
se tipifican. As que no se preocupen por esto. Pero s hganlo para los Staphilococos. Debemos saber el tipo de stafilo
presente ya que el perro slo tiene Staphilococo intermedius o pseudointermedius. Si les aparece un informe con

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S.aureus es porque ha sido mal aislado.

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RESISTENCIA

Podemos identificar la resistencia por sus rasgos genotpicos o fenotpicos. La sensibilidad a las fluoroquinolonas debera ser evaluada frente al cido naldxico.

DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
DE CEPAS RESISTENTES.

A nivel fenotpico se las denomina BLEE, Beta lactamasas de

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espectro extendido.
Son resistentes a:
Penicilinas,
Cefalosporinas de tercera generacin,
Cefotaxima,

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Ceftazidima y
Ceftriazona.
Con frecuencia resistentes a otros antibiticos como aminoglucsidos y quinolonas.
Son sensibles a los carbapenemes como imipenem o el
meropenem. Pero algunas bacterias tienen enzimas carbapenemasas y por ello, el ltimo recurso son nitrofurantona
y fosfomicina.
Cuando yo me recib no existan las quinolonas. Al principio
comenzamos a utilizarlas a una dosis que ustedes se reiran
por lo bajas, unos 5 miligramos por kilo de peso. Hoy la dosis
es de 10 miligramos por kilo y cada 12 horas. Yo creo que
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es demasiado y prefiero darlas cada 24 horas, coment la


docente del hospital escuela de la Facultad de Ciencias Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires.
Como ltimo recurso esta la fosfomicina. Recuerden que
las bacterias se protegen bajo el biofilm que producen so-

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bre la mucosa vesical. Por eso no se curan y las cistitis

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recurren.

Cara interna de la vejiga. Se forman biopelculas que impiden el acceso de los antibiticos.

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Estas infecciones persistentes no son eliminadas an siendo


sensibles in vitro a diferentes antibiticos. Subsisten en el
foco infeccioso como bacterias durmientes. Forman microcolonias adherentes al epitelio que se internalizan y persisten el estmulo inmunolgico dando inflamacin crnica. No
pueden ser alcanzados por los antibiticos ya que forman biopelculas.
Mostr el caso de un San Bernardo, macho con infeccin
urinaria baja, persistente y crnica. La bacteria identificada fue Klebsiella Pneumoniae y el ltimo tratamiento fue

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con amikacina.

Los biofilms son un mecanismo de resistencia bacteriana muy grave.

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CASO 1
Canino, mestizo, macho de 6 aos con hematuria.

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Tena vejiga neurognica por replecin constante.

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Muestras de orina

La orina tena un olor amoniacal. El pH era de 8- 9 muy


alcalino con sedimento inflamatorio. El cultivo dio negativo.

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Puede ser? Pregunt Beatriz Martiarena.


Qu pasa si el cultivo nos dio negativo pero el paciente
tienen signos clnicos de infeccin urinaria?
Cambien el antibitico, explic Beatriz Martiarena.

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Fue un microorganismo ureasa positivo. Era un Corynebacterium Urealyticum que in vitro era sensible a eritromicina y clindamicina pero no lo era in vivo. Fue slo sensible
a vancomicina y teicoplanina.
La vancomicina debe darse slo por va endovenosa. La teicoplanina es menos nefrotxica que la vancomicina y se puede
dar por va subcutnea, intramuscular o endovenosa. Debe
instaurarse una terapia de fludos con cloruro de sodio.
Es til para tratar GRAM positivos como Corynebacterium Urealyticum (7 a 12 das), cocos gram positivos meticilino resistentes y enterococos resistentes.
Exhibi otro caso de un gato con sepsis por Corynebacte-

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rium Urealyticum debido a una uretrostoma pre pbica.

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Tena la membrana vesical calcificada (tejido necrtico). Hubo

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que realizar una cistotoma para desprender las membranas.

Ecografa de la vejiga.

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CASO 2
Infeccin urinaria crnica por uretrostoma perineal por castracin.
Secrecin mucopurulenta con hiperqueratosis e hiperpigmentacin de la piel.
Se cultiva la orina con Pseudomona aeruginosa como resultado y sensible a meropenem y imipenem.
Lo primero que debemos hacer es buscar informacin sobre la bacteria, dijo Martiarena.

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La Pseudomona aeruginosa es levemente uresica, secreta


mltiples exotoxinas y endotoxinas. Da multirresistencia. Genera olor amoniacal y pH alcalino.
Fue medicado con vancomicina y al tercer da estaba mucho
mejor.

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DATO
El imipenem debe darse por va endovenosa
durante 2 semanas. Puede dar neurotoxicidad.
El meropenem puede darse por va subcutnea
y a la misma dosis que la EV. Es menos
neurotxico. Ambos no llegan a la prstata.

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CURIOSIDAD FINAL:
LOS CELULARES
Los telfonos mviles son vectores de las infecciones.
Uno tiene los celulares en el consultorio, se contaminan y
luego contagian patgenos. Es fcil observar cmo los llevamos a la boca, la cara y ni hablar con los nios. Tengan
cuidado y recuerden que la higiene es la base de la proteccin contra los microorganismos. El repetir que el lavado de

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manos es muy importante nunca est de ms.

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III. PREGUNTAS & RESPUESTAS


Se reunieron las preguntas de toda la maana para
que sean respondidas por los doctores Guillermo
Couto y Beatriz Martiarena,

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al mismo tiempo.

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1.- Adems del hemangiosarcoma, EN QU OTROS


CASOS VEREMOS ACANTOCITOS?

Guillermo Couto: En Estados Unidos no vemos muchos perros con acantocitos. Los podrn detectar en linfomas, en
los pacientes con metstasis y en los enfermos terminales
hepticos. Estos datos son de un trabajo de 400 animales
analizados. Otros casos que pueden ver acantocitos son los
animales picados por vboras venenosas que en Ohio no

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vemos.

Couto con un colega (Juan David Prez) por los pasillos.

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2.- SE PUEDEN VER LAS BABESIAS GIBSONI EN


SANGRE PERISFERICA? CAL ES EL TRATAMIENTO?

GC: Casi nunca veremos la Babesia Gibsoni en sangre perifrica. Estos patgenos quedan en los capilares sanguneos.
Otro punto es que son mejor teidos por el Diff Quick que con
Giemsa. Para tratar los pacientes con babesiosis podemos
utilizar azitromicina. El imizol no es muy efectivo en nuestra experiencia. Si no consiguen estas drogas pueden utilizar
cualquier droga que sirva para la malaria. Seguramente
en cada pas podrn hallar alguna de estas opciones.
3.- UTILIZA EL LAVAJE VESICAL EN LAS INFECCIONES URINARIAS RESISTENTES?

Beatriz Martiarena: NO. Soy partidaria de no poner una sonda


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vesical en estos pacientes. El problema es que las bacterias estn dentro de la mucosa vesical, escondidas. Por ms que ustedes laven la superficie quedarn en las profundidades de las
criptas que se forman, a nivel microscpico, en la mucosa y en la
submucosa. El lavaje aumenta la infeccin y agrava el cuadro.

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GC: En los pacientes nosocomiales tenemos infecciones urinarias y hacemos lavajes con tris EDTA que mandamos a
preparar. Es muy econmico (USD 10) y funciona, en especial
para Klebsielas o E.Coli que son eliminadas por completo.
La propia Beatriz le pregunt a Couto cuanto tiempo deja la
sonda. Unos 30 minutos, respondi Guillermo. Lo realizan
2 veces a la semana por 2 semanas y luego una vez a la
semana por 4 semanas. Couto dijo que en su experiencia
funciona muy bien.
La nitrofurantona provoca necrosis heptica
hiperaguda, dijo Couto.
4.- TIENEN DISBACTERIOSIS INTESTINAL POR LOS

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TRATAMIENTOS PROLONGADOS POR ANTIBIOTICOS?

BM: En pacientes con clculos renales, en especial de fosfato amnico de magnesio, les damos amoxicilina clavulnico o quinolonas por meses y no hemos tenido problemas de
disbacteriosis intestinal. En humanos se pueden diagnosticar
diarrea o micosis vaginal. Recuerdo que tuvimos un caso que

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fue tratado con 30 mg kilo por da con amoxi- clavulnico y no


tuvimos problemas. Si piensan en reponer la flora con lactobacilus no sabemos si es til y si esto funciona realmente.
GC: En perros con tratamiento con doxorrubicina y otras drogas, como el protocolo VAC, les damos trimetropin- sulfa por
3 a 4 meses. En los que tuvieron endocarditis bacterianas les
damos antibiticos por 6 meses y tampoco tuvimos casos
de disbacteriosis. Alguien pregunt por la nitrofurantona:
nosotros la utilizamos muy poco por la necrosis heptica hiperaguda que provoca. Vimos algunos casos con elevacin

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de la enzima ALT > 8.000 (y eso no es muy bueno).

Martiarena, Fogel y Mouly.

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5.-TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS ARREGENERTIVAS Y REGENERATIVAS. RELACION ENTRE EL HEMOGRAMA Y LAS DROGAS ONCOLOGICAS.

GC: Bueno, necesitar unas dos horas para contestar esta


pregunta (risas).
En general las anemias no regenerativas son de origen medular, leucemias pero el tipo ms frecuente son las aplasias
eritroideas puras. Veremos un hematocrito de 8 a 12%,
protenas totales normales, VCM normal y elevacin de las
plaquetas. Las tratamos con glucocorticoides y azatioprina.
Ahora viene la parte de los efectos de la quimioterapia sobre
el hemograma. La mayora de las drogas oncolgicas oca-

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siona neutropenia a los 7 a 10 das de su administracin.


Si le damos a un perro ciclofosfamida a dosis de 300 mg/m2
PO todo junto en vez de dividirlo en 4 das tendremos recuentos de neutrfilos entre 0 a 500 a la semana. Son ms
agudos los descensos en Collies, cockers y Westies. No se
preocupen si el nmero de neutrfilos es mayor de 500.

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Si hacemos caso a lo que dicen los libros sobre el tema,


trataramos 1 caso por semana con quimioterapia y son
100. La informacin que pueden leer excluye 99 pacientes
que nosotros igual tratamos con algunas precauciones,
como puede ser, la cobertura antibitica, dijo Couto.
Si usan Vincristina a una dosis de 0,75 mg/m2
endovenosa tendrn neutropenia a los 7 das y
eso es matemtico.
Un amigo me dijo que los gatos necesitan 3 neutrfilos para
vivir: uno que vaya a la derecha, otro a la izquierda y otro para
arriba, ejemplific Couto y gener risas en los presentes.

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Me preguntaron por los efectos de la Vincristina. Les digo


que la dosis es de 0,5 a 0,8 mg/m2. Si utilizan la Vincristina
a la dosis menor de 0,5 mg/m2 y no es un cocker, ni se
preocupen por los cambios en el hemograma. Si usan una
dosis de 0,75 mg/m2 endovenosa (siempre EV), tendrn
neutropenia a los 7 das y eso es matemtico.

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La neutropenia por las drogas oncolgicas dura 24 a 36 horas. Si tienen neutropenia le dan trimetropin- sulfa y a los 2

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das vuelven a dar el protocolo, lo reinician.

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CAPITULO IV

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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Resmen
El shock se puede definir simplemente como la falta de
aporte de oxgeno a las clulas, lo que impide desarrollar sus
funciones vitales. De esta forma Javier Mouly daba inicio y
presentaba su exposicin denominada: Manejo comparativo
del shock.
La presentacin tuvo como objetivo clasificar y desarrollar
los tres tipos de shocks: hipovolmico, sptico y cardiognico. Adems el colega brind una serie de consejos de gran
utilidad a la hora de enfrentar una situacin crtica de este

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tipo.

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Manejo comparativo del shock (hipovolmico, sptico y cardiognico).


Qu hacer?

Intrprete: Javier Mouly


Clnica Veterinaria del Sol Cuidados Crticos.

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javiermouly@hotmail.com

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INTRODUCCIN
Agradezco a la organizacin por haberme puesto despus
del almuerzo, en el horario de la siesta. Espero que no se
duerman, dijo Javier para romper el hielo.
Esta presentacin tiene por objeto ser una gua teraputica porque es un tema muy amplio. Slo dar algunos tips o
consejos sobre qu hacer con los distintos tipos de shocks, a
saber: el hipovolmico, el sptico y el cardiognico.

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La definicin de shock sirve para los tres tipos.


El shock se puede definir simplemente como la
falta de aporte de oxgeno a las clulas, lo que
impide desarrollar sus funciones vitales.
El shock tiene tres fases y no es lo mismo tratarlo en la fase
1 que en la fase 3, resalt Mouly.

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SHOCK HIPOVOLEMICO

Segn Wiggers, el shock hipovolmico es un sndrome que


se produce como consecuencia de la depresin de muchas
funciones pero en el que la reduccin del volumen circulante
efectivo es de importancia bsica, y en el cual el dao de la
circulacin progresa constantemente hasta que se transforma en un estado irreversible de fallo circulatorio.
La etiologa del shock hipovolmico es variada. Pueden acontecer hemorragias por heridas, gastroenteritis, vmitos

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profusos, golpes de calor, poliuria o por quemaduras.

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La cintica de la terapia del shock hipovolmico es:

1. Prdida de volumen,
2. Reposicin,
3. xito teraputico.
Si tratamos a tiempo un shock hipovolmico el resultado
ser positivo. Recuerden que los signos clnicos del shock
varan por especie y el gato pasa muy rpidamente de la
fase 1 a la 3 sin darnos cuenta. En el perro el bazo libera
componentes y le permite compensar el cuadro agudo. Esto
no sucede en el gato, ya que el bazo no trabaja tan bien, y
empeora con rapidez. La compensacin que sucede en el
perro nos confunde, porque vemos a un animal con buenos
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parmetros pero no porque est realmente bien. Tnganlo


presente, dijo Javier Mouly.

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Hay diferencias por especies en el shock: el


gato no compensa y pasa de fases con rapidez.
A su vez, es el fro el que puede ocasionar un
shock mientras que en el perro es el calor.
Por estos mecanismos de compensacin ocultos, Mouly recomend que todos los pacientes con shock hipovolmico
queden monitoreados por 24 horas, como mnimo.
Cul es el shock ms difcil de manejar?
El golpe de calor, claramente. Hay una deshidratacin hiperosmolar de >310 mOsmoles por litro. El sistema nervioso
central se contrae y tendremos sangrado de los vasos sanguneo del cerebro. Eso aumenta el ndice de mortalidad. En

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el gato el shock lo genera el fro y en el perro, el calor.


Es la medicin del lactato algo que importe?, se pregunt Mouly.

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Es importante el lactato?

La verdad es que el lactato es polmico. Podemos hablar 10


horas pero lo concreto es que la produccin de lactato es
ubicua, se genera en distintos lugares como los tumores, el
aumento del ejercicio, etc.
Les mostrar un caso de un gato, que ingres con 10,9 de
lactato siendo los valores normales menores a 2,5 milios-

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moles/litro. A los 45 minutos disminuy a 4,7 mosm/l.


Cmo interpretar ese descenso?
El lactato tiene que ver con el metabolismo muscular. Si le
preguntan al dueo del gato que hizo el animal luego del

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accidente, le respondern que el pobrecito corri y mucho.


Al intentar escapar de la situacin se liberaron cantidades
industriales de lactato a la circulacin y por eso, el nivel elevado del inicio.
Si queremos saber el valor ms cercano a la realidad del paciente, deberemos obtener la muestra de sangre de una vena
central y nunca de una perifrica. Esa es la aproximacin
ms realista de los niveles de lactato.

SHOCK SPTICO

El shock sptico es la sepsis asociada a hipotensin arterial


persistente, pese a una adecuada reposicin de volumen.

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Est acompaada de signos de hipoperfusin tisular.


La sepsis es un proceso dinmico por el
cual las definiciones slo expresan diferentes
estados de una misma entidad, en el cual las
alteraciones del metabolismo intermedio son
la base fundamental de su gnesis, dijo Javier
Mouly.

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Por ms que le demos volumen tendremos hipotensin refractaria, agreg.


En los gatos son raros los casos de shock sptico.
En qu situaciones podremos tener un shock sptico?
Pimetra,
Enteritis parvoviral,
Heridas por mordeduras infectadas,
Sndrome de Dilatacin- Torsin- Vlvulo Gstrico
(DTVG),
Manejo inapropiado de medicamentos y
Mal manejo del shock hipovolmico.

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La cintica de la terapia del shock sptico difiere del hipovolmico. El problema de volumen es variable as como su
reposicin. Hay que agregar apoyo vasomotor y remover el
foco sptico. As tendremos el xito teraputico.

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En los pacientes caninos con shock spticos necesitaremos


siempre del apoyo vasomotor. El no utilizarlo es mala praxis.
El shock hipovolmico es ms predecible mientras que el
shock sptico es muy complicado por su dinmica particular, dijo el emergentlogo.
LA FRASE
Un paciente con enteritis parvoviral es un
paciente sptico.
En nuestras clnicas podemos ver pacientes con diarreas
hemorrgicas y nunca pensamos que pueden ser casos de
sepsis.

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Si ustedes tienen sepsis y el mdico les pregunta si quieren salir del hospital y volver a casa, qu responden? Nadie
quiere volver sin haber resuelto la sepsis, no?

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Por qu no hacemos lo mismo con nuestros pacientes?


Un perro con enteritis parvoviral es un paciente sptico. Una
herida infectada tambin puede serlo sino la tratamos con
antibitico dentro de las 2 a 4 primeras horas del accidente. Y
no slo con un antibitico si no con varios medicamentos.
La boca es ms contaminante que la cola
Los procesos spticos pueden iniciarse con heridas de mordeduras y recuerden que la carga y la diversidad de bacterias de la boca del perro o del gato son muy altas. La boca es
ms contaminante que la cola.
Recuerden que existen relaciones entre la sepsis, el shock
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sptico y la falla orgnica mltiple (FOM).

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SHOCK CARDIOGNICO.

Se define como la incapacidad de la bomba impulsora


para mantener un adecuado aporte de oxgeno a los tejidos y

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satisfacer sus demandas metablicas.

La cintica de la terapia del shock cardiognico es la siguiente:


1. En general con hipervolemia por fallo de bomba,
2. Correccin de la hipervolemia y del fallo de bomba,
3. xito teraputico.

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Qu patologas pueden dar un shock cardiognico?


La cardiomiopata dilatada (CMD),
La cardiomiopata hipertrfica (CMH),
Efusiones pericrdicas,
Arritmias severas y
Shock sptico.

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Los tres tipos de shock, como hemos visto, se relacionan.

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TERAPIA COMPARADA DE LOS TRES TIPOS DE


SHOCK

Compararemos las relaciones y las discrepancias entre los


diferentes tipos de shock.
FLUIDOS.

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El espacio intersticial es como un banco, te da pero despus te quita, afirm Mouly.


Si damos cristaloides y no conocemos el tiempo que permanece el fludo en cada compartimiento, tendremos fallas en
el manejo del shock hipovolmico.

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Es importante que el paciente con shock hipovolmico sea


monitoreado para que no pase a ser un paciente con shock
sptico por traslocacin bacteriana de origen intestinal. La
hipoperfusin de los rganos genera dicho problema y debemos tenerlo presente.
FALLA ORGNICA MULTIPLE (FOM)

La definicin de falla orgnica mltiple es cuando 2 rganos dejan de funcionar en 24 horas.


SHOCK CARDIOGNICO

Tenemos una dificultad: es muy difcil medir el volumen /


minuto y por eso, no es fcil diagnosticar este tipo de shock.
En general son perros cardipatas dilatados, es decir, con
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cardiomiopata dilatada, explic Mouly.


Este tipo de shock es hipervolmico porque retienen lquidos en el organismo.

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Concepto
Los tres tipos de shock, el hipovolmico, el sptico y el cardiognico, se interrelacionan; no son
compartimientos aislados.
LABORATORIO EN TIEMPO REAL Y TERAPIA

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MODERNA DEL SHOCK.

Una vez que uno se acostumbra a trabajar mejor es muy difcil volver para atrs, dijo Mouly al mostrar el equipamiento
que le permite realizar estudios de sangre y bioqumica en
tiempo real.

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Eso nos permite tratar al paciente adecuadamente ya que


reponemos lo que ha perdido. Y para saber que perdi
debemos tener toda la informacin.

Deberemos monitorear los parmetros para saber si estamos corrigindolos con la


reposicin de fludos. Se toman muestras en diferentes etapas del tratamiento.

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Hoy estamos con la reposicin de lquidos a bajo volumen.


Se utilizan soluciones de cloruro de sodio al 7,5% y coloides.
Los coloides son controversiales y en humanos estn siendo
retirados porque inducen falla renal aguda.
Usamos 1 a 2 ml/kg, tanto de cloruro de sodio al 7,5%
como de coloides. Elevan rpidamente la presin y luego

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continuamos con 20 ml/kilo de cristaloides. Este protocolo lo utilizamos para los pacientes con dilatacin- torsin-
vlvulo gstrico (DTVG) que necesitan ajustar su hemodinamia en pocos minutos.
Primero ClNa 7,5% y coloides. Luego se
mantienen con cristaloides.
La resucitacin de alto volumen se est dejando de lado,

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dijo Mouly.

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PERLITAS DEL SHOCK

OXGENO: Utilizamos oxgeno en los tres tipos de shock


y por definicin debemos agregar oxgeno a todos los
pacientes.
CORTICOIDES. Es un tema muy controvertido. Uso corticoides

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en el shock hipovolmico dentro de la hora del accidente.

Dnde ms utilizamos los corticoides es en el sptico.

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Luego no tiene sentido utilizar corticoides. En el shock cardiognico no sirven y en el sptico Utilizaran corticoides
en un paciente sptico? Esto es nuevo, hay un cambio ya
que los corticoides a bajas dosis resultaron ser tiles en
estos pacientes.
Utilizaran
sptico?

corticoides

en

un

paciente

Se observ que los spticos tenan insuficiencia adrenal


relativa y que dosis fisiolgicas de hidrocortisona permiten que se expresen los receptores adrenrgicos. No utilicen dosis veterinarias de corticoides. Es discutible pero si
tienen un paciente refractario an con apoyo vasomotor

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pueden administrar hidrocortisona 2 a 3 mg/ kilo, una o dos


veces al da. Por la tarde en el caso de los gatos. Sobre todo
vemos insuficiencia adrenal relativa en animales con enteritis parvoviral y en especial, en los Rottweilers que tienen
altos niveles sanguneos de IL6 y TNF. Por eso hay tanta mortalidad en los Rottweiler con parvo.

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ANTIBITICOS: En los pacientes con shock cardiognico deben agregar antibiticos slo si los punzan. En los spticos ni
pensarlo y lo ideal es realizar un hemocultivo para un uso
racional de los antibiticos. Utilizar en el shock hipovolmico si tienen heridas o en los pacientes con un trauma por
cadas en donde se ve afectada la circulacin esplnica y el
riesgo de traslocacin bacteriana es elevado.
APOYO VASOMOTOR: No en pacientes con shock hipovolmico. Slo en pacientes con sepsis o shock cardiognico. En
el shock sptico se utilizan la dopamina, la dobutamida y la
noradrenalina (ver cuadro aparte). En el shock cardiognico
utilizamos la dobutamida por 24 a 48 horas. Hay algunos que
hablan de un efecto residual de la dobutamida y el beneficio

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puede durar una semana con uno o dos das de terapia. La


vasopresina se utiliz con fines experimentales. Se observ
que los pacientes humanos que vieron el tnel antes de
morir liberaban vasopresina. Por eso se supone que servira
para estos pacientes, dijo Javier Mouly.

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LA DOPAMINA DE INICIO
En los pacientes con shock sptico damos
dopamina al inicio del tratamiento. En perros
con enteritis parvoviral y shock sptico damos
dopamina a dosis de 5 microgramos por kilo
de peso por minuto. Recuerden que el intestino
tiene un mecanismo de escape a dosis alta
de dopamina, es decir, que a altas dosis hay
vasoconstriccin a nivel intestinal. Queremos
el efecto vasodilatador por lo que las dosis
deben ser bajas, no a 10 microgramos por kilo
de peso por minuto sino a 5. Si no funciona con
la dopamina agregamos la dobuta (como dijo
Mouly), la dobutamida a 5 microgramos por kilo
de peso por minuto. Tambin podemos mezclar
las dos y agregar cortisona. La noradrenalina
es muy cara y por eso no la utilizamos en la
prctica de todos los das.
Si todo esto no funciona, viene la intubacin
y el bolseo, dijo Javier. Lo intubamos y a la
bolsa negra, lamentablemente.

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El uso de las drogas vasomotoras

Son cuatro: dopamina, noradrenalina, vasopresina y


dobutamina.

Si tenemos que graficar en qu shock debemos usar ms


estas drogas, el shock sptico es el que gana, luego el

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cardiognico y por ltimo, el hipovolmico.

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NUTRICIN: Estamos trabajando con alimentacin parenteral parcial, sobre todo en perros con enteritis parvoviral. Los lpidos son muy tiles. Tambin con micronutricin con glutamina, que es el combustible del enterocito

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y arginina, un promotor del xido ntrico.

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PALABRAS FINALES
Para m, el shock de manejo ms complicado
es el sptico, dijo Javier Mouly.

Javier Mouly conversando con Guillermo Couto duran-

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te la entrevista que le realiz El Cronista Veterinario.

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CAPITULO V

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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Resmen
Guillermo Couto, visit la Provincia de Buenos Aires, ms especficamente la Cuidad de Tandil este ao 2014 que ya transita
sus ltimos das. All, rodeado de las sierras que caracterizan
aquella bella cuidad, inund de conocimiento a todos los que
tuvieron la oportunidad de escucharlo.
Gracias a esta herramienta digital, hoy les ofrecemos a todos
los lectores cada una de las charlas que el famoso colega nos
brind. En esta ocasin todo lo respectivo a la Fiebre de origen desconocido, definida como fiebre de ms de 39C que
persiste ms de un da y no desaparece con ampicilina.
En el siguiente captulo encontrarn las posibles causas que
podran originar esta patologa, su etiologa y una posible tera-

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pia que pueda acabar con esta problemtica incierta.

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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.

Conferencista: Guillermo Couto

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Email: guillermo@vetoclock.com

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INTRODUCCIN

La Bartonella es el bicho del nuevo milenio.


Por qu elegir a la fiebre de origen desconocido como tema
para un ebook de medicina interna?, se pregunt Guillermo
Couto.
La verdad, porque es muy frecuente y lamentablemente no
buscadamos las causas como debiramos, se respondi.

DEFINICIONES segn Couto.


Cul es la definicin de fiebre de origen desconocido en

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seres humanos?, pregunt el profesor Guillermo Couto.


Fiebre de ms de 38,5C que se repite, persiste ms
de tres semanas, y no se diagnostica despus de una
semana en el hospital.

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Y la definicin en perros y gatos?


Fiebre de ms de 39C que persiste ms de un da y no
desaparece con ampicilina.
(Nota del cronista: esta ltima definicin caus risas en los
ms de trescientos veterinarios que estaban en el auditorio.)

Agreg: Hay libros de textos escritos por clnicos y otros que


cortaron y pegaron de otros libros. Ellos les darn una larga
lista de etiologas que concurren con fiebre y una de esas es
el cncer. Pero vemos ms de 100 pacientes oncolgicos por
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semana y slo 3 perros tienen fiebre asociada al tumor. Ustedes podran ver una caso cada 10 aos con tumor y fiebre
asociada.

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La medicina basada en la evidencia es practicar la medicina


con sustento en estudios clnicos bien diseados. Lamentablemente en veterinaria no hay ningn estudio bien diseado para linfoma, que es el tumor ms frecuente y
vemos 3 casos nuevos por semana. Tenemos estudios en
pocos casos pero es mejor que nada, es lo que hay.
ETIOLOGIAS POSIBLES DE LA FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO (F.O.D)

Las causas de fiebre de origen desconocido, en perros y gatos, pueden ser:


Infecciosas,
Neoplsicas,
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Inmunomediadas,
Miscelneas y
No diagnosticadas.

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En un estudio diseado por Battersby y colaboradores del


ao 2006 encontraron que el 35% de los casos con fiebre
eran problemas inmunomediados, 28% infecciosos y 9%
cncer. El 25% de los casos no tuvo diagnstico.
Causas de FOD segn Battersby y col. ( 2006).
Infecciosas: 28%
Neoplsicas: 9%
Inmunomediadas: 38%
No diagnosticadas: 25%.

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Creer o reventar pero uno de cada cuatro


pacientes febriles no tuvo un diagnstico.
Otro estudio del 2012, realizado por Chervier y colaboradores, demostr que el 48% de los pacientes febriles era por
enfermedades inmunomediadas, 6% por cncer y el 28%
de los casos no tuvo diagnstico.

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Causas de FOD segn Chervier y col. ( 2012).


Infecciosas: 18%
Neoplsicas: 6%
Inmunomediadas: 48%

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No diagnosticadas: 28%.

Las causas ms frecuentes de fiebre de origen desconocido en perros y gatos. A la


izquierda el trabajo de Battersby de 2006. A la derecha, el de Chervier de 2012.

Luego el doctor Guillermo Couto compar ambos grficos


para demostrar que los autores destacaron la importancia de
las causas inmunomediadas, con 38 al 48% de los casos

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diagnosticados de fiebre de origen desconocido. Luego


hubo divergencia entre los trabajos. En segundo lugar estuvieron las causas infecciosas para Batterby y las desconocidas para el otro investigador. Por ltimo viene el cncer como
causante de la FOD (6 y 9% para los dos autores).
Podemos decir que las enfermedades inmunomediadas
son la causa ms frecuente de fiebre en los perros. Dentro de la categora de las enfermedades inmunomediadas,
Couto destac a las inflamatorias no infecciosas como
causa de fiebre de origen indeterminado.

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La causa ms frecuente de fiebre en los perros


son las enfermedades inmunomediadas.

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CAUSAS INFECCIOSAS

Muchachos y muchachas, la lista es larga. No se asusten, aclar Guillermo al mostrar la diapositiva con todos los agentes infecciosos que pueden causas fiebre de origen desconocido.
A saber:
Ehrlichiosis,
Bartonelosis,
Leishmaniasis,
Micosis sistmicas,
Endocarditis valvular.
La siguiente diapositiva continuaba con otras enfermedades

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infecciosas:
Anaplasmosis,
Brucelosis,
Discoespondilitis,
Pielonefritis/ prostatitis y las infecciones urinarias bajas
que no generan fiebre.

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El primer agente que desarroll el especialista fue la bartonelosis.


EL BICHO DEL NUEVO MILENIO

La Bartonella es el bicho del nuevo milenio.


Ficha tcnica de la Bartonella
Ixodes?
Bartonella henselae, B. vinsoni, B.quintana, B.
rochalimae, etc, etc.
Cualquier itis piogranulomatosa.
Azitromicina.

Esa fue la expresin de Guillermo Couto acerca de un pat-

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geno emergente que conoce muy bien ya que su propio perro


la tuvo. Me hice experto en Bartonella ya que mi perro se
enferm y tuve que actualizarme en dicha noxa, dijo Couto.
BARTONELLA
momento.

HENSELAI,

la

estrella

del

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167

Hay distintos tipos de Bartonella. La B. vinsoni y la quintana


generan cualquier cantidad de problemas. Tambin est la B.
rochalimae, etc, etc.
Si les preguntan que tipo de signos clnicos puede dar la
bartonelosis digan cualquiera que termine en itis y si la
lesin es piogranulomatosa, ms an, dijo Couto.
Si tienen una inflamacin piogranulomatosa en un perro
piensen en bartonellosis y usen 10 mg/ kilo de azitromicina cada 24 horas durante 3 semanas. Vern que a la
segunda dosis desaparecern las lesiones. El tratamiento no
debe suspenderse porque sino a los cinco das regresan las

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lesiones, dijo Guillermo.


Para la bartonellosis usen 10 mg/ kilo de azitromicina cada 24 horas durante 3 semanas.

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Antes utilizbamos la doxicilina pero hoy la reemplazamos


por la azitromicina.
El 40 a 60% de los casos de endocarditis
bacteriana en Estados Unidos es por
bartonellosis.
Ven anaplasmas aqu?, pregunt el especialista.
En algunos pases son x4 o x7 ms frecuentes que la
Ehrlichia.
MICOSIS SISTMICAS

Cuntos de Ustedes han ledo el captulo de micosis sistmicas de los libros de medicina interna veterinaria?, pregun-

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t Couto a los colegas presentes.


Para que!, si no existen en mi pas, es la respuesta habitual. Lamentablemente las micosis sistmicas viven en
mi barrio, en el estado de Ohio y para m es un desafo

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diagnstico, en especial, cuando cursan con endocarditis


valvular, dijo el onclogo.
INMUNOMEDIADAS

Las enfermedades inmunomediadas que pueden ocasionar


fiebre son pocas, a saber, poliartritis y el lupus eritematoso. La poliartritis puede ser erosiva (artritis reumatoidea)
o no erosiva.
Para saber si es una verdadera enfermedad autoinmune deben reconocer tres rganos afectados al mismo tiempo. Por
ejemplo, la mdula sea (rojos y plaquetas), articulaciones y
mucosas y piel.
Otro punto dentro de las posibles enfermedades inmunomeAlgunos derechos reservados

diadas fue la carencia de vitamina P. Es as como Couto


denomina a la prednisolona, la vitamina P, y con humor,
destac a aquellos animales que son tratados sintomticamente con el glucocorticoide y si tienen una inmunomediada, mejorarn.

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TUMORES

Tipos de tumores relacionados con fiebre de origen


desconocido:
Leucemias,
Linfomas,
Histiocitosis,
Mieloma mltiple y
otros tumores (necrosis).
En humanos se describe una tpica transpiracin fra en los
pacientes con enfermedad de Hodkin.
En los perros con cncer, la fiebre puede darse slo en las
leucemias agudas con mas de 500.000 linfoblastos circulanAlgunos derechos reservados

tes. Ellos liberan interleuquinas al sistema que desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica, dijo Couto.

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ENFOQUE DIAGNSTICO.

La anamnesis y la exploracin clnica son el primer paso.


Luego pueden solicitar (Couto los denomina estudios de
FASE 1):
1. Hemograma y bioqumica,
2. Urianlisis,
3. Puncin aguja fina (PAF) para citologa y
4. Cultivos (controversial).
Los estudios de FASE 2 son:
Imgenes como las radiografas o ecografas,
Ecocardiogramas,

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Hemocultivos seriados,
Serologa, anticuerpos anti nucleares (AAN),
Electroforetograma,
Citologa (artrocentesis, etc).

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172

Y los adicionales a los estudios de FASE 2 son:


Biopsias (cualquier lesin, rin, etc.),
Mdula sea (citologa),
Anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) y
Laparotoma exploratoria.
Ausculten muy bien a sus pacientes. Vayan a un cuarto silencioso para poder or mejor, recomend el colega. Siempre repiti la importancia de la anamnesis y la exploracin en todas las fases.

Para tomar una muestra para hemocultivo deben extraer 10

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ml de sangre por hora para un perro de ms de 20 kilos de


peso. A veces es ms fcil tomar la muestra directamente de
la mdula sea. Con esto hacemos el estudio de anticuerpos
antinucleares, expres el responsable del sitio de telemedicina www.vetoclock.com.

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Si tienen un perro febril con articulaciones


normales y sin claudicacin siempre puncen la
articulacin.
Puncen siempre. Recuerdo que cuando trabajaba hace 30
aos en la Universidad de Buenos Aires las jeringas se reutilizaban y nos decan que las punciones deberan hacerse slo
en el quirfano. Todo cambi, por suerte, para mejor, asegur Guillermo Couto.
Qu pasa si inmunosuprimimos un paciente con endocarditis bacteriana?
Es algo bueno porque ser fcil llegar al diagnstico
por necropsia. Ni lo intenten, no inmunosupriman si sos-

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pechan de endocarditis.

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TERAPIA en pocas palabras.


Para Guillermo Couto esta es la Fase 3 del procedimiento
general: el enfoque teraputico.
Qu hacer?
Para resumir, en estos casos pueden dar antibiticos especficos, antiinflamatorios no esteroides (AINES) y recurrir a la

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inmunosupresin del paciente.

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CASO de BACI

BACI era una Gran Danesa Arlequina de 2 aos, intacta, que


el 26 de enero de 2009 claudic de la pata trasera izquierda de forma aguda. Tena fiebre (40C), decaimiento y
anorexia de dos das. Tambin problemas de piel.
En el exmen fsico encontramos:
40C,
40 respiraciones por minuto,
150 latidos por minuto,
46 kilos de peso,
Linfoadenopata generalizada leve ( linfondulos de 2
centmetros de dimetro),

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Eritema interdigital y
Nada ms...

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La lista de problemas de BACI fue:


1. claudicacin,
2. Linfoadenopata,
3. fiebre y
4. dermatitis.
Es necesario alguna evaluacin adicional?, pregunt
Couto.

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Pruebas de laboratorioel hemograma de BACI.


PP

8,7

Leucocitos

13.900

Hematocrito

40%

Neutrfilos

9.700

Hemoglobina

13,6

Linfocitos

1.300

VCM

68

Monocitos

2.100

CHCM

34,5

Eosinfilos

800

RDW

14,5

Plaquetas

195.000

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La bioqumica de BACI
Urea

14

ALT

31

Creatinina

0,8

AST

24

Fsforo

Fosfatasa Alcalina

91

Calcio

9,6

Colesterol

147

Sodio

148

Bilirrubina

0,06

Potasio

3,8

Protenas totales

8,1

Cloro

113

Albmina

2,7

Bicarbonato

23

Globulinas

5,4

En los estudios de sangre encontrarn monocitosis y auAlgunos derechos reservados

mento de las protenas totales, dijo Couto.


Es debido a la inflamacin y siempre debemos prestar mucha
atencin a la albmina. Esta disminuye con la inflamacin.

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Cmo evaluamos la hiperproteinemia?


Con electroforesis. En BACI era policlonal, respondi el
especialista en Medicina Interna.
Si hicimos una corrida electrofortica y la expansin es policlonal, podemos quedarnos tranquilos que no es un tumor
ya que en su mayora son expansiones monoclonales (linfoma), agreg Couto.
RECORDAR QUE
Un perro con protenas totales NORMALES
puede tener hiperglobulinemia con hipoal-

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buminemia.

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Veamos el anlisis de orina.


Densidad urinaria 1.044,
pH 8,0.
Protenas +++
Sedimento inactivo.
BACI estaba perdiendo gran cantidad protenas por la orina.
Cmo evaluar esta prdida? El mejor mtodo es el UPC, el
coeficiente entre la creatinina y las protenas de la orina.
Una unidad de UPC son 20 mg/kilo de peso de
protenas en la orina.
Son baldes de bifes de chorizo que se estn perdiendo por
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los riones, explic Guillermo.


Veamos el UPC de BACI:
Protenas 2,4 g/dL.
Creatinina 146 mg/dL.

UPC 16,3 (Normal < 0,5)

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Un aumento del UPG, es un problema tubular o glomerular? Pregunt Couto a la audiencia.


Glomerular. Ustedes recordarn que el glomrulo es el colador de los fideos y por ah se pierden las protenas, grafic el maestro.

EN RESUMEN, tenemos un caso con:


Monocitosis,
Hipoalbuminemia,
Hiperglobulinemia (policlonal),
Proteinuria severa.

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Volvemos para atrs y nos preguntamos si nos ayud el


hemograma.
Nos ayud en algo? (Recordando lo aprendido en el primer captulo del vetebook).

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Si, descartamos leucemias y casi desestimamos ehrlichia y


anaplasmosis.
Cules seran los diagnsticos diferenciales del caso
BACI?, pregunt Couto.
Bartonelosis, inmunomediadas, endocarditis?, linfoma?
Es un problema infeccioso o autoinmune?
Deberemos conocer la incidencia de enfermedades infecciosas de nuestras localidades. En Ohio no vemos Borrelia pero
en Pensilvania, dnde voy a ver casos una vez al mes, si

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tienen borreliosis.
Hagan un SNAP 4DX, recomend. Cuesta entre u$s 7- 8.

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El SNAP 4DX les permite descartar:


Dirofilaria inmitis,
Borrelia burgdorferi,
Ehrlichia canis y

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Anaplasma phagocytophylum.

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TEMA EXTRA: LA LINFOADENOPATIA DE BACI.

Anatoma de un linfondulo normal.

Siempre, palpen y puncen los linfondulos.


En general sern linfondulos reactivos en los perros
con Ehrlichia o Anaplasma. Tienen linfocitos heterogneos

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y muchas clulas plasmticas.


Si palpan ganglios aumentados, lo que debemos pensar es:
1. son reactivos (hiperplasia linforeticular),
2. es una linfadenitis y
3. es una neoplasia.

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Entonces punzamos el linfondulo de BACI.

Puncin con aguja fina del linfondulo del Gran Dans.

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EVALUACIONES ADICIONALES

Pueden hacer pruebas serolgicas, en especial para Histoplasmosis o Blastomicosis si viven en Ohio. Son micosis sistmicas
muy ubicuas en mi vecindario, dijo Couto. Tambin pueden pedir para Bartonella y AAN, anticuerpos anti nucleares.

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Las radiografas sern tiles slo si los sntomas lo indican,


por ejemplo, en una renguera puntual.
Al da siguiente, BACI vino con
uvetis anterior fulminante,
efusin articular en tarso y patela.

Qu hicimos con BACI?


Un fondo de ojo, la artrocentesis, una biopsia del ganglio y

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de la piel afectada, dijo Couto.

Citologa del lquido articular (Cortesa de Maxey Wellman, OSU).

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Qu ven en el neutrfilo de la izquierda?, pregunt Guillermo.

Foto cortesa de Rick Allegan, UF.

El diagnstico en este caso fue de artritis supurativa no spti-

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ca. En el 90% de los casos son de origen inmunomediado.

El diagnstico presuntivo
eritematoso sistmico (LES).

fue

de

lupus

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Los tratamos con azatioprina 50 mg/m2 va oral cada 24


horas por 7 das y luego cada 48 horas. Y con prednisona
2 mg/kg va oral cada 24 horas.
Y que pas despus?
BACI mejor a las 24 horas del inicio del tratamiento. Sigui
bien clnicamente pero se volvi hipertensa
Por qu la hipertensin?
Por la patologa renal asociada, respondi el onclogo. Este
paciente recibi Enalapril por la hipertensin ocasionada por

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la glomerulonefritis.

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Las 5 (cinco) drogas con las que Couto medic a BACI


fueron:
1. Prednisona,
2. Azatioprina,
3. Enalapril,
4. Amlodipina y
5. Famotidina.

Pero, dijo Couto, no todos los casos son tan fciles


Veamos el caso de TATOO.

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Tatoo era un Greyhound de carrera, macho de 2 aos de


edad.
Tena fiebre de origen desconocido de 4 meses
de evolucin, dijo Couto.

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Como repetir las pruebas de laboratorio les costaba a los propietarios unos USD10.000 estaban dispuestos a eutanasiarlo.
Hicimos una reevaluacin del caso, con todos los parmetros evaluados yse comieron los soplos (sic). Muchas
pruebas y poco exmen fsico, agreg Couto.
Ausculten muy bien a sus pacientes. Vayan a un cuarto silencioso para poder or mejor, recomend nuevamente el
colega.

Tatoo tena un soplo basilar izquierdo, un apical izquier-

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do y un apical derecho, exclam Guillermo.

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QUE ESTETOSCOPIO RECOMIENDA COUTO?

Cuntos auscultan con el estetoscopio de doble campana?


La campana pequea es muy til para los sonidos cardacos de baja frecuencia como el soplo artico. Lo mismo
para los galopes del gato. Si pueden comprar un estetoscopio peditrico es lo mejor, porque tienen ambas campanas y son pequeas para localizar adecuadamente las
vlvulas.
Sospechamos de Bartonella. Hicimos hemocultivos seriados

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y de los ganglios. Nos dieron negativos.


Lo tratamos con enrofloxacina y amoxicilina
con cido clavulnico.
Mejor claramente y a las 3 semanas haba engordado 4
kilos, afirm contento.

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191

CONCLUSIONES

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Dibujo exhibido por Couto en las conclusiones. Que no sea tirar una moneda.

BACI tuvo una fiebre de origen desconocido


(FOD) pero que termin siendo inmunomedida.
La FOD de TATOO fue infecciosa. Debemos
seguir siempre un enfoque organizado y no
depender de la suerte. Cada caso de pacientes
con fiebre de origen desconocido no debe ser
como tirar una moneda al aire y ver de qu lado
cae; tengamos un mtodo, concluy Guillermo
Couto.

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PALABRAS FINALES
Revisen, revisen y revisen a sus pacientes.
Para qu nos pagan honorarios los propietarios?

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Para que revisemos sus animales.

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CAPITULO VI

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SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA

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Resumen
Finalmente, Couto cerr sus ponencias indagando en un
tema que puede despertar gran inters: Lo nuevo en cuanto
a enfermedades transmitidas por vectores.
En el siguiente captulo no solo encontrarn los vectores ms
comunes, sino tambin la especifidad de cada prueba diagnstica y un posible tratamiento a cada agente. Por ltimo,
el colega vuelve a presentar casos que le hayan trado alguna complicacin en cuanto al tratamiento/diagnstico, para
ayudarnos as a comprender las claves en el manejo de estas

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patologas.

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QU HAY DE NUEVO EN
ENFERMEDADES POR VECTORES?

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Conferencista: Dr. Guillermo Couto

No traten ttulos sino pacientes

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INTRODUCCCIN
Su disertacin comenz con la presente introduccin para
continuar con la lista de los vectores, los agentes etiolgicos,
las presentaciones, diagnstico, tratamiento y algunos casos
como ejemplos.
Me voy a centrar en las enfermedades transmitidas por vectores ms comunes, en su diseminacin, el efecto warming
(calentamiento global), los nuevos organismos y la utililidad
o no de la PCR y las pruebas genticas, dijo Couto.
En Inglaterra les siguen enseando a los alumnos de las es-

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cuelas de veterinaria que no hay enfermedades transmitidas


por garrapatas en las islas, dijo Guillermo Couto al inicio de
su pltica sobre lo que hay de nuevo en enfermedades por
vectores.
Y aunque Ustedes no lo crean hay histoplasmosis en
Finlandia.

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A nivel diagnstico y como anticipo del desarrollo de su charla, recomend no utilizar la PCR para diagnosticar estas en-

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fermedades porque dan muchos falsos positivos.

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LOS VECTORES

Ripicephalus sanguineus.
Ixodes spp.
Dermacentor spp.
Amblyomma spp.

La garrapata puede portar infecciones combinadas, de varios agentes infecciosos.

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Cont una ancdota de su raza favorita, los Greyhounds:


En los aos 80 y 90 los criadores y dueos de Greyhounds
se dieron cuenta de que la importancia que tienen las enfermedades transmitidas por las garrapatas y fue pnico gene-

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ralizado. Aunque estuvieron aos negando esa posibilidad,


luego se dieron cuenta de su diagnstico, terapia y profilaxis.
Y como todo, en 2014 sigue siendo igual para los dueos de
Greyhounds: todo lo que le acontece a un ejemplar de dicha raza es por garrapatas aunque hoy la incidencia es muy

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baja, coment el especialista.

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200

LOS AGENTES

Tenemos dos: Ehrlichia nolaconozcai (no la conozco) y


la Bartonella quienesellai (quien es ella), dijo con humor

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Guillermo.

Las verdaderas Ehrlichias son:


Canis,
Chaffeensis y
Ewingii.

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201

Por ms que me gusten los microscopios y que me paso la


vida utilizndolos nunca vi una mrula de Ehrlichia como
esta, es una foto de un colega, dijo Couto.
Los anaplasmas son Anaplasma platys y Anaplasma pha-

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gocytophilum.
Mencion los otros bichos, un listado con ocho patgenos,
a saber:
Borrelia burgdorferi,
Rickettsia spp,
Babesia canis,

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202

Babesia Gibsoni,
Babesia microti,
Bartonella henselae,
Bartonella vinsonii y
Bartonella quintana.
Y no se olviden de:
Ehrlichia nolaconozcai,
Bartonella quienesellai y
Los nuevos bichos an sin nombre.
En 2016 presentaremos un nuevo trabajo sobre los nuevos
vectores a nivel mundial. Habr sorpresas por eso, estamos
pensando nuevos nombre para los patgenos emergentes.
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Parece un chiste pero es serio, de verdad, dijo Guillermo


Couto.

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Cuadro de vectores y agentes

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Agente
B. Burgdorferi
E.Canis
E.Chaffeensis
E.swingii
A.phagocytophilum
A. platys
R. Rickettsi
B.canis
B.gibsoni
H.canis
H.americanum

Ixodes
X

Amblyoma

Riphicephalus

Dermacentor

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X

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204

PRESENTACION CLINICA.

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La presentacin tpica de estas enfermedades


es un animal decado, con prdida de peso,
petequias y anemia. No tan frecuentes son la
fiebre, poliartralgia, problemas neurolgicos y
otros signos, dijo Couto.

Presentacin atpica con fiebre, poliartritis y trombocitopenia.


Anaplasmosis? Ehrlichia ewingii?

Denle importancia a los signos atpicos de estas enfermedades. Cualquier inflamacin piogranulomatosa, con trom-

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205

bocitopenia, o con cualquier itis. No olviden la Bartonella,


dijo el veterinario recibido en la Universidad de Buenos Aires

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y que reside hace ms de 30 aos en los Estados Unidos.

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206

CASO DEL REFUGIO.

En la exploracin fsica el animal estaba:

Plido,

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Adeno-esplenomegalia,

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207

Petequias y equimosis,
Poliartritis,
Uvetis,
Signos neurolgicos y

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Cualquier otra cosa.

Caso del refugio espaol.

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PALPEN LOS LINFONODULOS Y HAGAN TACTO RECTAL.


Palpan siempre los ganglios de sus pacientes?, interrog Couto a los presentes.

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Hay colegas de pases que por formacin, ni locos palpan


ganglios o realizan un tacto rectal.
Hay dos causas para no hacer un tacto
rectal: que el animal no tenga ano o que el
veterinario no tenga dedos.
Siempre hagan un tacto: es rpido, fcil y no necesitan de
otra herramienta que no sea un dedo y un guante.

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Fondo de ojo.

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GAMMAPATIA MONOCLONAL

Corrida electrofortica con el aumento de las gammaglobulinas.

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La gammapata monoclonal es tpica de los pacientes con


Ehrlichia y Leishmania. Tienen monocitosis, dijo Guillermo
Couto.

Citologa del caso: muchas clulas plasmticas. Se parece a un mieloma.

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Si realizamos una puncin con aguja fina (PAF) de los ganglios


encontraremos abundantes clulas plasmticas. De hecho,
no podremos diferenciar por citologa un perro con mieloma
de otro que tenga Ehrlichia, son casi preparados idnticos,
dijo el director del sitio de telemedicina www.vetoclock.com.

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Para diferenciar entre mieloma o Ehrlichia deberemos hacer


las pruebas para ehrlichiosis o saber que es un animales jven
(es muy raro el mieloma en animales de corta edad). Segn

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Guillermo, la serologa para Ehrlichia es sper fiable.


BANCO DE SANGRE
En la Universidad de Ohio hay un banco de
sangre con 220 donantes. Son propietarios
que fuimos alistando y que sus perros donan
sangre unas veces al ao. A cambio tienen el
alimento y las pruebas sanguneas completas.
Estn muy felices de ayudar y de paso,
sus animales estn muy bien estudiados.
Recolectamos 1.800 unidades de sangre por
ao y por supuesto, estn testeados contra las
enfermedades transmitidas por garrapatas. El
costo de cada test es de USD 200 (doscientos
dlares estadounidenses).

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ATENCION CON LA PCR.

En la Universidad de la Florida realizaron un trabajo con 27


Greyhounds. Compararon muestras por serologa y PCR. Adivinen en cuntos casos hubo concordancia?
En ninguno.
En la Universidad del Estado de Michigan, de 9 perros estudiados con PCR, 7 (siete) fueron positivos. Eran muy positivos, recontra positivos, afirm Couto.
Repitieron luego la prueba y de los 7 positivos a la PCR, ahora 3 eran negativos. Volvieron a realizar el test y slo uno
fue positivo. Para peor, lo fue para Bartonella henselai que

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no es patgena en perros.
Se dieron cuenta que la prueba de PCR da
muchos falsos positivos?, exclam Couto.
En un laboratorio tuvieron un 1% de casos positivos y en
otro, un 52%.

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Hacer pruebas de PCR slo sirven para el


negocio de la doxiciclina, porque vendern
muchos comprimidos por la cantidad de
animales que diagnosticarn positivos. Pero
son falsos positivos.
Retomando el ejemplo...
Si tienen una serologa positiva no significa
que el perro est enfermo.
Ahora bien, queda claro que los estudios serolgicos dan
mejores resultados.
Pero, Est enfermo el animal que tenga serologa positiva?

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No, si lo ven sano, no lo mediquen, dijo Couto.


Con la Ehrlichiosis es tpico que suban los ttulos a travs del
tiempo.
Tienen un caso de Ehrlichia con un ttulo de 1/2516. Lo tratan
con doxicilina y mejora clnicamente. Al ao repiten el ttulo y

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da 1/ 5.200; mucho ms elevado. Los ttulos siguen subiendo


a pesar que el animal se encuentra bien, explic Couto.
No traten los ttulos sino los pacientes.
Es un dilema teraputico: o tratamos al perro o a los anticuerpos (ejemplo, ttulo, SNAP, etc).
Es vlido decir que el ttulo es alto cuando sea mayor de 160
(>160).

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Los ttulos que consideramos elevados son los mayores de 160.


El test 4DX Plus, es un SNAP diseado a la
medida de Couto. Incorporaron un agente
que no estaba porque la incidencia del mismo
aument con el tiempo. Aqu mostramos
el trabajo publicado dnde determinan la
incidencia de cada tipo de Ehrlichia.

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Trabajo exhibido por Couto sobre la seroprevalencia de las tres Ehrlichias en los perros de Norteamrica.

La Ehrlichia canis es la de menor prevalencia?, pregunt.

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Miren la E. ewingii da un 5,2% de positivos y nadie le da


importancia, dijo Couto.
Fue un xito aunque el pobre haya tenido ectoparsitos, anaplasma y leishmaniasis.

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OTRO CASO DEL REFUGIO

Antes del tratamiento.

Las conclusiones de la analtica sangunea de este animal


eran las siguientes:
Anemia,
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Trombocitopenia,
Neutropenia y
Linfocitosis (linfocitos de grnulos grandes, LGG).

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Adivinen: Cunto vive un neutrfilo? 6 horas,


6 das o 6 semanas?
Un neutrfilo tiene una vida media de 6
horas, slo vive 6 horas. Si el animal tiene una
enfermedad severa, los neutrfilos pueden vivir
minutos. Salen toxinas a la circulacin y si el
cuadro es agudo, como en una anaplasmosis,
podremos tener neutropenia y linfocitosis
(linfocitos granulares grandes).
En un cuadro agudo tendremos neutropenia y
linfocitosis.
Adems...
Hiperproteinemia,
Hipoalbuminemia,
Hiperglobulinemia y
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Posible azotemia pre- renal.


Qu estudios pedir para llegar al diagnstico microbiolgico?
Podemos pedir una serologa para determinar anticuerpos,

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o deteccin del organismo por tres mtodos: microscopa,


cultivo o PCR, dijo Couto.
El anaplasma tiene un periodo de incubacin de 2 a 9 das.
Por eso las pruebas diagnsticas darn negativas en los
primeros das de la infeccin.
Las pruebas diagnsticas darn negativas en los
primeros das de la infeccin con anaplasma.
Los pacientes con anaplasmosis tardan dos o tres semanas en

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hacer aglutinacin en las pruebas diagnsticas corrientes.


Serologa
7 a 21 das para desarrollar un titulo.
Indica exposicin, no enfermedad activa.
Duran una enormidad.
IF, ELISA, o SNAP.

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Los SNAPs son de tres tipos:


El SNAP 3DX
El SNAP 4DX.
El (nuevo) SNAP 4DX Plus.

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Despus de la terapia con doxiciclina.

Como regla podremos decir que la anaplasmosis


es una enfermedad aguda que aparece en
primavera y verano; mientras que la Ehrlichia
es crnica y cursa con un pancitopenia.

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EHRLICHIOSIS

La Ehrlichiosis es un bicho nacional, segn Couto y con


relacin a los Estados Unidos de Amrica.
Es una patologa muy frecuente, fcil de diagnstico, fcil de
tratar pero
A veces el cuadro se nos complica con:
decaimiento,
fiebre,
prdida de peso,
hemorragias.

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Tambin con adenopatias, esplenomegalia,


infiltrados pulmonaresen efecto, puede
parecer cualquier cuadro clnico.
No duden en tratar a los perros con Ehrlichia media nte el
uso de doxiciclina. Es sin ningn lugar a duda, la terapia de
eleccin, explic Guillermo.

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TRATAMIENTO DE LA EHRLICHIOSIS
segn Couto.
Doxiciclina 10 mg/kilo PO, cada 24 horas por 3
a 6 semanas
o
Imizol 5 a 7 mg/kilo, IM; repetir a las 2 semanas.
Hay que dividir la dosis para que no la vomiten.
Otra opcin es el Imizol cuya droga es el imidocarb.
Recuerden que duele mucho su aplicacin y que tendrn
vmitos y diarreas a los 20 minutos de su administracin,

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dijo el especialista en medicina interna de perros y gatos.


Con el imidocarb se ahogan los braquiceflicos. Tengan
mucho cuidado.
El espectro del Imizol permite tratar a los pacientes con
Babesia.

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El monitoreo de los signos clnicos y el


hemograma es de vital importancia.
En el monitoreo, olvdense de la serologa, dijo Couto.
No hay que darle importancia a la serologa durante el segui-

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miento del paciente con Ehrlichiosis.

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ANAPLAMOSIS

El Dr. Couto exhibi una diapositiva de una foto tomada en


Espaa en 2007.

En esa poca, no haba anaplasmosis para los colegas esAlgunos derechos reservados

paoles, dijo Couto.


Uno dice:
A m qu me importa el anaplasma!;
Es un bicho extranjero!
No tenemos idea de la prevalencia en nuestros
lugares de trabajo!

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Cmo se presentan los casos de anaplasmosis?


Los casos son asintomticos o pueden aparecer con:
trombocitopenia,
poliartritis o
cualquier otra cosa.
LA FRASE de Couto.
El perro con anaplasmosis es un perro con
Ehrlichia pero con ttulo negativo.
Al igual que en la ehrlichiosis, la doxiciclina es la droga de
eleccin para el tratamiento de la anaplasmosis.

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TRATAMIENTO DE LA ANAPLASMOSIS
segn Couto.
Doxiciclina 10 mg/kilo PO, cada 24 horas por 3
o 4 semanas
Monitoreo de signos clnicos y hemograma. Es
muy difcil de eliminar.

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A la vitamina P (prednisona) se le agrega la vitamina D


(doxiciclina) y la vitamina A (azitromicina), dijo Couto.
LAS VITAMINAS DE COUTO

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VITAMINA P (PREDNISONA)
VITAMINA D (DOXICICLINA)
VITAMINA A (AZITROMICINA)

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PALABRAS FINALES
Este es el refugio dnde paso mis vacaciones en Espaa.
Es en Medina del Campo a 34 kilmetros de Valladolid. All

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comenc en 2001.

Hace poco tiempo le ofrec a la gente de IDEXX hacer un estudio de prevalencia de agentes transmitidos por vectores en el
refugio. Aceptaron y nos instalaron los equipos y los reactivos.

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Vinieron residentes de Ohio para ayudarme (una fue la Dra.


Pilar Sans) y pudimos sangrar 170 perros en 3 das. Fue un

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gran trabajo, explic Couto.

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Utilizamos el SNAP 4DX

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Ovejas pastando.

No se si saben que el reservorio del anaplasma son las


ovejas. Por esa zona est lleno de rumiantes pequeos y encontramos un 20% de anaplasmosis en el refugio y slo

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5% de Ehrlichia.
En el refugio espaol tuvimos un 20% de positivos a Anaplasma.

Dnde hay ovejas hay anaplasmas.

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El equipo que trabaja en el refugio de Espaa.

Al venir de Buenos Aires a Tandil, lugar dnde estamos reunidos, pas por campos con ovejas pastando. As que Ustedes deben tener seguramente anaplasmosis. Slo habr

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que buscarla, concluy Guillermo Couto.

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CONCLUSIONES

Son tan altas las posibilidades de que aumenten las enfermedades transmitidas por vectores que en el futuro los SNAP
tendrn el tamao de una pizza, veremos un SNAP test de

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500 reacciones, dijo Couto y caus risas en los colegas.

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LAS 10 PREGUNTAS DE LA MESA


REDONDA
LIBRO DIGITAL VETEBOOKS.COM
DE MEDICINA INTERNA

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Participantes: Guillermo Couto, Javier Mouly y Beatriz Martiarena.

Bueno, esperamos sus preguntas. Si quieren


pueden escribirlas en un papel y hacer un
avioncito, que nosotros estaremos en el frente
para recibirlos, dijo Couto para romper el hielo.

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1.- OPININ ACERCA DEL USO DE VANCOMICINA.

Beatriz Martiarena

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Se ensayan protocolos con vancomicina


cuando no queda otra alternativa. Es eso o
la eutanasia. El Corinebacterium slo muere
con vancomicina. No deberan utilizar muchos
antibiticos porque generan resistencia. El uso
racional de los mismos es clave. Como ejemplo
del mal uso, les digo que el 80% de las cistitis
son idiopticas y la mayora de los colegas
indican quinolonas en el gato sondeado... por
qu?

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2.-ARANDANOS. UTILIDAD Y POSOLOGA.

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Beatriz Martiarena

Utilizo arndanos en pacientes con infecciones


asintomticas. En esos casos tienen un
urianlisis con sedimento inflamatorio. Pueden
utilizar arndanos en pacientes aosos o
que vacan correctamente la vejiga. Tambin
pueden utilizar frmulas homeopticas.
No hay una dosis standard para los arndanos.
Prefiero un medicamento comercial que
se denomina IXU 400 (arndanos). Doy
comprimido cada 12 horas para perros
medianos y 1 cada 12 horas si es grande.
Siempre de noche. No es un producto barato.
Muy importante: escriban que son arndanos
porque hay un producto llamado IBU 400 que
es Ibuprofeno y pueden matar al animal si
compran la droga equivocada. Tuve una gata con

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tratamiento con dicha droga que anduvo muy


bien sin antibiticos y con slo comprimido
por da. Recuerden que no todos los productos
que contengan arndanos son tiles porque
slo sirven los frutos que son cosechados
y madurados en el mismo momento de la
recoleccin. Dar jugos o jaleas de arndanos
no sabemos si es til, es algo emprico.

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3.- TACROLIMUS EN ENFERMEDADES


INMUNOMEDIADAS.

Guillermo Couto.

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Quieren la respuesta en espaol o en ingls.


En espaol es NO y en ingls es NOU. A m me
sirve la azatioprina, es muy buena.

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4.-DIAGNSTICO DE HIPERCALCEMIA EN PERROS


CON MIELOMA Y EHRLICHIA.

Guillermo Couto.

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Nunca vi un perro con Ehrlichia e hipercalcemia.

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5.- PREVALENCIA DEL HEPATOZOON EN ESTADOS


UNIDOS. TRATAMIENTO Y POSIBILIDAD DE QUE LA
LEISHMANIA SEA UNA ZOONOSIS.

Guillermo Couto.

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Nada del Hepatozoon en USA. En Espaa se


ven casos. El flebtomo de la Leishmania debe
volar 30 a 35 kilmetros para volver a comer.
Por eso es muy rara la transmisin del perro a
mismo dueo. Pero si es verdad que el perro es
el reservorio del patgeno.

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6.-SOLUCIONES PARENTERALES PARA CADA TIPO


DE SHOCK.

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Javier Mouly.

La dextrosa no la utilizamos. No hay una receta


para cada tipo de shock. Slo reponemos lo
que necesita el animal, lo que le falta. Si tiene
bajas las protenas damos coloides, si las tiene
elevadas, cristaloides. Utilizamos la reposicin
para elevar o disminuir el volumen. En s, no
existe una receta. Lo que est de moda es no
utilizar grandes volmenes de cloruro de sodio
porque causan problemas renales. Cambiar la
solucin de cloruro de sodio por Ringer lactato
y no dar grandes cantidades de cloruros.

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7.- LOS PERROS DEL REFUGIO DE ESPAA PUEDEN


VIAJAR A ESTADOS UNIDOS.

Guillermo Couto.

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Para exportar un perro de Espaa a Estados


Unidos debe tener un pasaporte de viaje.
Debe ser libre de Ehrlichia, Leishmania y estar
vacunado. Si el animal es positivo a Leishmania
tendremos problemas legales pero nada que
no se pueda solucionar. Hemos llevado muchos
perros positivos a EE.UU., incluso los mos han
sido transportados.

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8.- EDAD DE LA PRIMER INFECCIN URINARIA EN


LOS SCHNAUZERS.

Beatriz Martiarena

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El momento del primer episodio es muy


importante. En general son edades medias.
Vienen con clculos que son disueltos con
tratamiento mdico. No han tenido ningn signo
previo y deberemos hacer un cultivo primario.
Con respecto a la pregunta del Hepatozoon
canis es muy prevalente en el Hospital Escuela
de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la
Universidad de Buenos Aires.

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Guillermo Couto

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Podemos ver clculos en Schnauzer de


menos de 6 meses de edad por shunts porto
sistmicos. Son pacientes con signos urinarios
bajos y a la radiografa son radiolcidos por lo
que no se ven. Slo los podremos diagnosticar
con una ecografa.

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Beatriz Martiarena

Yo hago los dos, rayos X y ecografas. Ambas


tcnicas para no tener problemas.

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Con relacin al tema que disert Guillermo,


yo tuve un Caniche Toy con fiebre de origen
desconocido que mejor con la aplicacin de
glucocorticoides. Lo sigo por la proteinuria
ya que viene a consulta para que le realice
una tira de urianlisis y la prueba de Heller. Si
tienen fiebre pero comen, yo no los medico. Los
Shar peis tienen una fiebre familiar de origen
inmunolgico.

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Guillermo Couto

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Uno de cuatro perros no encontrarn nada.


Slo la fiebre. No me dejara llevar por el
apetito para medicarlos y no coincido con el
tratamiento emprico con corticoides porque si
est infectado con Bartonella, se muere.

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9.- LOS MONOCITOS PLEOMORFICOS PODRIAN INDICAR HEMOPARASITOS.

Guillermo Couto

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Les mostr el caso de NADIA con gran cantidad


de monocitos. Los monocitos estaban enojados
por la liberacin de interleuquinas. Siempre
deben obtenerlos de sangre capilar para una
correcta observacin.

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10.- TERAPIA EMPIRICA PARA LAS ENFERMEDADES


TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS.

Guillermo Couto

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Si sospecho de una noxa transmitida por


garrapatas uso doxiciclina. Ahora en Estados
Unidos es muy difcil conseguir la doxiciclina y
la reemplazo por minociclina. La administro por
una o dos semanas y si mejora el animal, asumo
que era eso, alguna de las enfermedades que
son sensibles a Doxi-minociclina.

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