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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Fecha de ingreso: 3/06/93

Fecha de examen: 3/06/93

INFORMANTE: Luz Pereda, 28 aos. Nieta de la paciente. Digna de crdito. G.


Superior
FILIACIN: Mario Quispe Huamn, 65 aos, gnero femenino, mestiza, viuda,
nacida en Huamachuco el 2/08/1928, domiciliada en calle 31 de enero 500,
Florencia de Mora.
MOTIVO DE CONSULTA: prdida de conciencia y dficit motor izquierdo.
TIEMPO DE ENFERMEDAD
T.E: 30 minutos

F.I: Brusco

C: Progresivo

Paciente con diagnostico de HTA desde hace 3 aos con tratamiento irregular
con nifedipino (Adalart), no refiere dosis.
30 minutos antes de su ingreso familiares refieren que mientras la paciente se
encontraba cambindose de ropa para salir, presenta cefalea pulstil (no
refiere mas caractersticas) acompaada de parestesias en cara y
extremidades, cuya localizacin exacta no precisa, disartria y asimetra facial
de la comisura labial al lado derecho y oclusin palpebral derecha.
15 minutos antes de su ingreso, en farmacia le administran Tiamina disulfuro
(neurobion) 25000, 1 ampolla; betametasona 4mg, 1 ampolla y en ese
momento ya no puede mantener la bipedestacin por prdida de motilidad del
hemicuerpo izquierdo, se coge la cabeza con la mano derecha y es conducida
inmediatamente al servicio de emergencia de HBT, durante el recorrido pierde
la conciencia.
FUNCIONES BIOLOGICAS
ORINA: sin variacin.
DEPOSICIONES: no refiere.
SUEO: disminuido por preocupaciones desde hace 6 dias.
SED Y APETITO: normal.
PESO: no refiere prdidas.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Nefrectoma hace 20 aos, lado derecho.


TBC pulmonar hace 15 aos. No refiere tratamiento.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hijos y nietos referidos como sanos.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
T axilar: 36, 5 C

P.A: 220/160 mmHg

Pulso radial: 72 x. F.R: 21 X.

EXAMEN GENERAL
APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE
Paciente senil, pcnico, con tubo de mayo, va permeable en brazo derecho. En
MEG, REN, sin signos de deshidratacin, con respiracin profunda y
estertorosa. En coma moderado. Con sonda Foley. Con mioclonias en
extremidades inferiores.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulso radial: 72 x, P.A: 220/160 mmHg. Pulso radial rtmico, regular, de poca
amplitud, simtrico y sincrnico. Pared arterial de consistencia de traque de
pollo. R1 Y R2 cardiacos de moderada intensidad a una frecuencia de 72 x,
rtmicos y regulares.
EXAMEN NEUROLOGICO

ESTADO DE CONCIENCIA: Coma moderado.


FACIES: asimtrica con comisura labial desviada hacia el lado derecho y
borramiento del surco nasogeniano izquierdo.
ACTITUD: decbito dorsal obligado.

EXAMEN DE FUNCION MOTORA


Movimientos activos
Funcin motora: rigidez de descebracin ante estmulo nociceptivos. Mov.
Residuales. Se observa ligero movimiento de defensa en miembro derecho, al
estimulo nociceptivo. Se observan mioclonias en ambas extremidades
inferiores.
Movimientos pasivos

Tono muscular: hipotona a predominio de extremidad superior e inferior


izquierdo. Sus miembros caen pesadamente, a predominio de hemicuerpo
izquierdo.
Movimientos reflejos
Superficiales: abolidos.
Profundos y osteotendinosos: disminuidos en miembros superiores predominio
izquierdo, abolidos en miembros inferiores.
Patolgicos: babinsky bilateral espontneo. Hoffman a predominio de lado
izquierdo.
EXAMEN DE LA FUNCIN SENSITIVA
Al estimulo doloroso esboza movimientos residuales.

TROFISMO: Conservado.
SIGNOS MENINGEOS: No presenta
ESFINTERES: no relajacin de esfnter anal, con uso de sonda Foley.

PARES CRANEALES

I y II: no evaluados.
II, IV y VI: mirada fija, no movimientos oculares, anisocoria (pupila
derecha 5mm e izquierda 3mm) hipotona palpebral, reflejo fotomotor
bilateral abolido, reflejo cilioespinal ausente, reflejo de ojos de mueca
ausente.
V: reflejo corneal ausente.
VII: Borramiento surco nasogeniano izquierdo y desviacin de comisura
labial izquierda.
VIII: reflejo cocleo palpebral ausente.
IX, X, XI: no evaluados por condicin del paciente.

Al estimulo de Pierre Marrie no se observa respuesta.


FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
No evaluados por el compromiso de conciencia.

BASE DE DATOS.
1.
2.
3.
4.
5.

Paciente mujer de 65 aos.


Nefrectoma hace 20 aos, lado derecho.
TBC pulmonar hace 15 aos, no refiere tto.
HTA hace 3 aos con tto irregular.
T.E: 30 min F.I: Brusco
Curso: progresivo

6. 30 min antes de ingreso presenta cefalea pulstil (no refiere dems


caractersticas) acompaada de parestesias en cara y extremidades,
cuya localizacin exacta no precisa, disartria y asimetra facial de la
comisura labial derecha al lado derecho y oclusin palpebral derecha.
7. 15 min antes de ingreso administran Tiamina disulfuro ( neurobion)
25000, 1 ampolla, betametasona 4mg, 1 ampolla y luego tiene
hemipleja de hemicuerpo izquierdo, es conducido al HBT, durante el
recorrido pierde la conciencia.
8. P.A: 220/160 mmHg
Pulso radial: 72 x F.R: 21 X
9. APRECIACION GENERAL: respiracin profunda y estertorosa. Coma
moderado con mioclonias en extremidades inferiores.
10.SISTEMA CARDIVASCULAR: pared arterial de consistencia de trquea de
pollo.
11.EXAMEN NEUROLGICO: coma moderado, asimetra con comisura labial
desviada hacia el lado derecho y borramiento del surco nasogeniano
izquierdo.
12.Examen de la funcin motora: rigidez de descebracin. Se observa
movimientos de defensa en miembro derecho. Tono muscular: hipotona
a predominio de extremidad superior e inferior izquierdo, reflejos
osteotendinosos disminuidos en miembros superiores a predominio
izquierdo, abolidos en miembros inferiores. Reflejos patolgicos:
babinsky bilateral y Hoffman a predominio izquierdo.
13.Pares craneales: II, IV Y VI: mirada fija, no movimientos oculares,
anisocoria (pupila derecha 5mm e izquierda de 3mm) hipotona
palpebral, reflejo fotomotor bilateral abolido, reflejo cilioespinal ausente,
reflejo de ojos de mueca ausente. V: reflejo corneal ausente. VII:
borramiento surco nasogeniano izquierdo y desviacin de comisura labial
izquierda. VII: reflejo cocleo palpebral ausente.
14.Al estimulo de Pierre Marrie no se observa respuesta.

DIAGNSTICO DE SNDROME
Sndrome de conciencia: disfuncin dienceflica
Sndrome motor: hemipleja izquierda con frmula refleja piramidal
Sndrome convulsivo focal de hemicara izquierda.
SNDROME EXTRANEUROLGICOS
Sndrome de hipertensin arterial.
HIPTESIS DIAGNSTICA

DIAGNSTICA TOPOGRFICO: hemorragia a nivel de los ganglios basales


(putamen y tlamo).

DIAGNSTICO POSITIVO: hemorragia intraparenquimal con compromiso


de conciencia.
DIAGNSTICO ETIOLGICO: dao a nivel de los vasos perforantes
(tlamo- perforantes).