You are on page 1of 13

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :


dr. Qonitatun Nahdliyyah
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
Topik :
Dengue Hemoragic Fever (DHF)
Tanggal (kasus) :
10 Maret 2015
Nama Pasien :
An. M.P.
No. RM :
862181
Tanggal Presentasi :
29 Maret 2015
Pendamping : dr. Andra
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RSUD Gunung Jati Kota Cirebon
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Anak perempuan, usia 8 tahun, mimisan 3 jam SMRS, demam 3 hari
Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data

Nama : An. M.P.


Pasien :
Nama Klinik : IGD RSUD Gunung Jati
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

No. Registrasi : 864555


Telp :

Terdaftar sejak : 10 Maret 2015

Diagnosis/Gambaran Klinis
Keluhan Utama : Mimisan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien anak perempuan usia 8 tahun (BB: 16 kg) datang dengan keluhan mimisan 3 jam sebelum
MRS. Mimisan 1 kali sebanyak sendok, darah berwarna merah cerah. Tiga hari SMRS OS
demam tinggi dan seluruh badan terasa pegal. Dua hari SMRS OS mengeluh mual, tetapi makan dan
minum masih mau. Satu hari SMRS demam sedikit turun, OS mengalami mimisan 1x dan gusi
berdarah, selain itu muntah 2 kali berisi makanan. OS jg mengeluh nyeri perut kanan atas. Makan
dan minum menjadi sulit. BAK & BAB DBN.
Riwayat Pengobatan :
Pasien di rumah hanya diberikan obat penurun panas namun. Panas hanya turun setelah diberi obat
penurun panas dan dibaw ke RS karena badan menggigil.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Keluhan demam serupa sebelumnya (-)

Riwayat Pekerjaan :
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Terdapat penyakit serupa di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS Non PBI.
Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien tidak ingat
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran

: Baik, GCS 456

Kesan Umum : Tampak lemah


Vital Sign

: T: 100/70 mmHg, N: 120x/mnt, kuat, regular, RR= 20x/mnt, t=36oC

Status gizi

: BB 20 kg, Kesan gizi cukup

Status General :
Kepala/Leher

: Refleks cahaya (+/+),isokor, AICD -/-/-/-

Thoraks

: Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)


Pulmo : fremitus sama, sonor, vesikuler (+/+),
Rhonki -/-, wheezing -/Cor : S1-2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) hipochondrial dextra, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat

Ekstremitas

: akral hangat, kering, merah, CRT<2 detik, edema (-/-), Rumple Leede test (+)

Pemeriksaan Penunjang
Rumple leed (+)
Hb : 13 g/Dl
AL : 3400 u/L
AT : 71000 u/L
PCV : 42 %
Daftar Pustaka :
2

Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam
Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8.

Dormowandowo, W., Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. 2006
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis DHF
2. Tata laksana pasien DHF dan mengatasi kegawatannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :

Mimisan 3 jam SMRS, 1 kali sebanyak kurang lebih 1 sendok

Demam 3 hari

Muntah 2 kali

BAK &BAK DBN

Pasien hanya meminum penurun panas.

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : terdapat tetangga yang menderita sakit seperti
3

ini.

2. Objektif :
Kesadaran

: Baik, GCS 456

Kesan Umum : Tampak lemah


Vital Sign

: T: 100/70 mmHg, N: 120x/mnt, kuat, regular, RR= 20x/mnt, t=36oC

Status gizi

: BB 20 kg, Kesan gizi cukup

Status General :
Kepala/Leher

: Refleks cahaya (+/+),isokor, AICD -/-/-/-

Thoraks

: Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)


Pulmo : fremitus sama, sonor, vesikuler (+/+),
Rhonki -/-, wheezing -/Cor : S1-2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) hipochondrial dextra, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat

Ekstremitas

: akral hangat, kering, merah, CRT<2 detik, edema (-/-), Rumple Leede (+)

Pemeriksaan Laboratorium
Rumple leed (+)
Hb : 13 g/Dl
AL : 3400 u/L
AT : 71000 u/L
PCV : 42 %

3. Assesment (penalaran klinis) :


DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk
genus Flavirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi
manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim
sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan
demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3
lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling
berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji
tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan

mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan


perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi
lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin
dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS.
Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :
1.
aktivasi sisten komplemen sehingga

dikeluarkan

zat

anafilaktik

yang

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma


darah ke extra vaskuler kekurangan volume plasma darah hipovolemia
2.
3.

bisa menjadi shock


Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia
keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena
kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system
pembekuan darah kelainan koagulasi

Manifestasi Klinis
Demam Dengue
Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang
bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang,
atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa
timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya
timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan
tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan
leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa
lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan
adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi,
perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (DD). yang disertai
dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada
penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD
dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi
dan asites.
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan
muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan
muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings
hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya

ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi
dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling
sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada
bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia
halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya
ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang
ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya
membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.
Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun
pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit
terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang
sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus
dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus
berat penderita dapat mengalami syok.
Laboratorium
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.
Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,
sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi
yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan
nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat
unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok
terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau
oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis
relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.
Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan
ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor
XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus
DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan
pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah
kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada
pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.
Sindrom Syok Dengue (SSD)
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit
ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang
6

ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <
20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati
stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi
dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat
menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat
saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya
terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul
ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu
makan.
Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu
banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti
ensefalopati dan gagal hati.
Diagnosis DHF (WHO 1997)
1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

uji tourniquet positif

petekia, ekimosis, atau purpura

Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/ml


4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan

Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht
normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

DSS
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut (WHO 1997)


1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif,
2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma
(peningkatan hematokrit)
7

3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien
mulai gelisah, terdapat tanda-tanda renjatan dini.
4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan
darah tidak terukur)
Tatalaksana
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan
untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi
substistusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam

pemberian terapi cairan,hal

terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemantauan baik secara klinis maupun secara
laboratoris.
Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang
cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.
Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DHF dewasa mengikuti
5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Lima kategori tersebut yaitu:
1. Penanganan tersangka DHF
2. Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat
3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa
5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

Penanganan tersangka DHF :

Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat:


8

Dengan volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : (Pan American Health
Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control. PAHO: Washington, DC, 1994: 67)

1500 + 20 x (BB dalam kg -20)

Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

Tatalaksana SSD pada dewasa

10

Pasien dapat dipulangkan apabila :


11

1. Keadaan umum /kesadaran dan hemodinamik baik, serta tidak demam


2. Pada umumnya Hb, Ht dan jumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24
jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai
normal (diatas 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan.
3. Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atau trombosit
belum dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalam waktu 1x24
jam atau bila kemudian keadaan umum kembali memburuk agar segera dibawa ke
UGD kembali.

4. Plan :
Diagnosis : Observasi febris hari ke II susp. DHF grade I
Pengobatan :

IVFD RL 7 cc/kgBB/jam

Paracetamol 3 x 10 mg/kgBB/x bila demam

Inj. Ondansentron 2x0,1 mg/kgBB

Banyak minum

Parameter yang harus dimonitor:

Kontrol Vital Sign tiap 2-4 jam, urin output tiap 8-12 jam : target 0,5
mL/kgBB/jam

Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada 6 jam berikutnya

Awasi tanda tanda perdarahan spontan

Pendidikan :
Kepada orangtua dijelaskan mengenai penyakit ini dan cara mencegahnya.
Apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala demam dengan adanya tanda
kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit. Pencegahan pada penyakit ini sangat
penting karena faktor resiko penyakit ini adalah faktor lingkungan dimana keluarga/
lingkungan harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak,
menutup tempat penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat
menjadi sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus.
Konsultasi :
12

Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis anak apabila terdapat tanda-tanda


kebocoran plasma dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.

13