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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

FILIACIN
APELLIDOS Y NOMBRES: Valencia Rondo; Isabela
MADRE: Rondo Reyna Giovanna
PADRE: Valencia Reyes Elvis
DIRECCIN: Manuel Arvalo Mz D lte 33

TF: 995289940

FECHA DE NACIMIENTO: 10/06/13

LUGAR: Trujillo

EDAD: 10 meses

ANAMNESIS
INFORMANTE: madre
ENFERMEDAD ACTUAL.

FECHA: 06/05/14

MP: Distensin abdominal


TE: 05 das

FI: insidioso C: progresivo

Informante refiere que 9 meses antes del ingreso ( cuando la paciente tena 4 das
de nacida) paciente presenta color amarillo en piel y mucosas, el cual llegaba
hasta los pies, adems su orina era de color amarillo intenso por lo que fue
conducida a HRDT donde le solicitaron anlisis como: Bilirrubinas, Hb, Rx, etc y le
diagnosticaron ictericia colestsica por lo que fue referida a Lima a Hospital del
nio, donde le realizaron exmenes y la operaron por Atresia de las vas biliares,
por lo que fue intervenida quirrgicamente el 04/09/13 presentando como
complicacin cirrosis heptica, recibi tratamiento con Mucovit, cido
urodesoxicolico, pasa sus controles cada 2 meses en Lima .
07 das antes del ingreso, madre refiere que nota distensin abdominal, niega
nuseas y vmitos.
03 das antes del ingreso, madre refiere aumento de distensin abdominal y
adems se agrega edema en ambos pies e ictericia generalizada aumenta.
01 da antes del ingreso, por persistencia de los sntomas, acude por emergencia
del HRDT, acude por emergencia del HRDT donde se le solicita una ecografa
renal y recibe tratamiento con furosemida y lactulosa.

Se decide hospitalizacin en el servicio de pediatra y se le solicita transfusin de


plaquetas.
FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: Normal SED: Normal

ORINA: color amarillo cargado, desde hace 3 meses

DEPOSICIONES: amarillentas SUEO: Normal PESO: Aumento 5 000 kg a 5 700 kg

ANTECEDENTES PERSONALES:
A. PRENATALES :
GESTACIN N: 4

DURACIN: 9 meses

CPN: NO ( ) SI (x) LUGAR: HRDT


COMPLICACIONES: NO (X) SI ( )
USO DE FRMACOS: NO (X) SI ( ).
EXPOSICIN A AGENTES AMBIENTALES TXICOS: NO (X ) SI ( )
B. NATALES :
PARTO EUTCICO ( X ) LUGAR : HRDT
PARTO DISTCICO ( ) MOTIVO: .
LUGAR:
APGAR: 1 MIN. ( 9 )
PESO: 3240 g

5 MIN. (

9 ) RESUSCITACIN : NO

TALLA: 49 cm P. CEF. : 34.5 cm

COMPLICACIONES: Ninguna
C. POSTNATALES :
ICTERICIA (x )

CONVULSIONES ( )

HIPOGLICEMIA ( )

DIF. RESP. ( )

CIANOSIS

FIEBRE

( )

OTROS: pos operada de atresia en las vas biliares


D. INMUNIZACIONES :
1. DEL NACIMIENTO :

( )

1.1.
1.2.

BCG (X )
FECHA : 10/06/13
HEPATITIS B ( ) FECHA : NO

2. DE LOS 2 MESES :
2.1.
2.2.
2.3.

HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO
NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO
ROTAVIRUS
( ) FECHA : NO

3. DE LOS 4 MESES :
3.1.
3.2.
3.3.

HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO
NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO
ROTAVIRUS
( ) FECHA : NO

4. DE LOS 6 MESES :
4.1.
4.2.
4.3.

HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO
NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO
ROTAVIRUS
( ) FECHA : NO

5. DEL AO :
5.1.

TRIPLE VIRAL ( ) FECHA:

6.- OTRAS:
6.1. VARICELA ( )
FECHA: NO
6.2. HEPATITIS A ( )
FECHA: NO
6.3. INFLUENZA ( )
FECHA: NO
6.4. REFUERZOS ( )
FECHA: NO
6.5. VPH ( )
FECHA: NO
6.6.FIEBRE AMARILLA ( ) FECHA: NO
6.7. MENINGOCOCO ( ) FECHA: NO

E. ALIMENTACIN:
LM EXCLUSIVA (

MIXTA ( X )

FRMULA: ..

ABLACTANCIA INICIO: 6 meses SUPL. HIERRO: hasta hace 1 mes


DIETA HABITUAL:

Protenas: carnes, menestras y cereales en pures


Carbohidratos: papa arroz en pures
Grasas: sopas
Vitaminas y minerales: desde hace 9 meses Recibe Ac flico, calcio

F.

DESARROLLO :
MOTOR: se sienta con ayuda, coge objetos
LENGUAJE: emite sonidos y gestos
ADAPTATIVO: comunica con sus familiares
PERSONAL SOCIAL:

G. ANTECEDENTES PATOLGICOS :
DIAGNSTICO: Ictericia Colestsica EDAD: 4 das de nacimiento
TRATAMIENTO: derivacin quirrgica hepatoportoenterostoma
DIAGNSTICO: . EDAD:
TRATAMIENTO: .
DIAGNSTICO: . EDAD:
TRATAMIENTO: .

ANTECEDENTES FAMILIARES :
MADRE:

EDAD: 40 aos G. INST. : 4to secundaria


OCUPACIN: ama de casa
ENFERMEDADES: niega

PADRE:

EDAD: 30 G. INST. : Secundaria completa


OCUPACIN: albail
ENFERMEDADES: niega

HERMANOS:

EDADES: 23, 15,8

ENFERMEDADES: el hermano de 8 aos padece Sd de Down


OTROS:

..

SITUACIN SOCIOECONMICA:
Dependen econmicamente de los ingresos del padre, el cual labora espordicamente
como albail, no tiene trabajo permanente y su ingreso mensual es de alrededor de 500
soles, los cuales no alcanzan para satisfacer sus necesidades bsicas

VIVIENDA:
PROPIA (

ALQUILADA (x )

AGUA POTABLE: SI (x )
DESAGE:

SI ( x )

NUCLEAR ( ) MULTIFAMILIAR (

NO ( )

NO ( )

LUZ ELCTRICA: SI ( x ) NO ( ) ..
HABITACIONES/ COCINA / MASCOTAS:
Vivienda de abobe, cuenta con 3 habitaciones, una de las cuales la usan como
sala y cocina, la otra es para los padres y en la otra viven los hijos. No tienen
mascotas

EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:
T:36.9 c

FC: 138 x

FECHA: 06/05/14
FR: 62 x

P.A.: 80/50 mmHg

2.- SOMATOMETRA:
PESO: 5750 g TALLA: 67 cm P.CEF. : 38 cm

P/E:

-3 DE T/E: -3 DE

ULTIMO CRED: 01/04/14


3.- APRECIACIN GENERAL:
AMEG, AMEN, AMEH, paciente en decbito dorsal, ventila espontneamente, con
va EV permeable, despierta y activa
4.- PIEL Y ANEXOS:
Ictericia ++/+++, turgencia conservada, llenado capilar menor a 2 segundos
5.- TCSC:
Panculo adiposo escaso, edema ++/+++ en ambos MI
6.- LINFTICOS:
No linfadenomegalias
7.- CABEZA:
7.1. CRNEO: normocfalo
7.2. CUERO CABELLUDO: regular cantidad, buena implantacin
7.3. OJOS: escleras ictricas +/+++ conjuntivas ligeramente plidas
7.4. NARIZ: tabique nasal central
7.5. ODOS: CAE permeable
7.6. BOCA Y FARINGE: Mucosa oral hidratada, faringe no congestiva ni
eritematosa
8.- CUELLO: simtrico, no doloroso a la palpacin, no adenopatas
9.- TRAX: simtrico, expansin torcica conservada, no se observa tiraje
9.1. PULMONES: BPMV en ACP, no rales
9.2. CORAZN: RCRR en 04 focos auscultatorios, no soplos
Pulsos Perifricos: radial sincrnico a latido cardiaco, rtmico
10.- ABDOMEN: globuloso, RHA (+), no doloroso a la palpacin, se palpa hgado
a 3 cm debajo de reborde costal derecho, se palpa bazo a 2 cm debajo de reborde
costal izquierdo, signo de la ola (+) y con circulacin colateral
11.- GENITALES EXTERNOS: diferido

12.- OSTEOMUSCULAR: no deformidades ni signos de inflamacin


13.- NEUROLGICO:
13.1. CONCIENCIA: despierta
13.2. MOTILIDAD: Activa y pasiva conservadas
13.3. TONO Y TROFISMO: conservados
13.4. REFLEJOS: rotuliano (+)
13.5. COORDINACIN: Conservada
13.6. SENSIBILIDAD: conservada
13.7. PARES CRANEALES: ..
13.8. FUNC. NERV. SUPERIORES: .
13.9. SIGNOS MENNGEOS: No rigidez de nuca, kerning ni bruszinsky
DATOS RELEVANTES:
1. Sexo: femenino
2. Edad: 10 meses
3. MP: distensin abdominal
4. TE: 10 das
5. I: insidioso
6. C: progresivo
7. Dx: Cirrosis heptica
8. PO Atresia vas biliares
9. Edema MI
10. Ictericia
11. Hepatoesplenomegalia
12. Signo de la ola positivo
13. Circulacin colateral
PROBLEMAS DE SALUD:
1. Cirrosis heptica
2. Ascitis
3. Hipertensin portal

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

1. Cirrosis heptica descompensada


2. Ascitis
3. Hipertensin portal

INDICACIONES:
1.
2.
3.
4.

Reposo relativo
Dieta blanda
CFV c/6 horas, BHE mas peso diario.
Hidratacin:
Dextrosa 1 %
1L
Hipersodio 20%
15cc
8 gotas por minuto
kCl 14.9 %
10 cc

ICTERICIA (jaundice). Coloracin amarilla de la piel, mucosas, rganos internos y


esclertica ocular producida por el exceso de bilirrubina en la sangre. Su aparicin
es siempre secundaria a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina y se
detecta cuando la bilirrubina plasmtica es superior a 2 mg/100 ml. Segn el
mecanismo patognico se diferencia en: 1. Ictericia preheptica, producida por
aumento del aporte de bilirrubina como en la ictericia hemoltica debida a la
destruccin excesiva de glbulos rojos; tanto la orina como las heces mantienen
su color normal; 2. Ictericia heptica, debida al mal funcionamiento de las clulas
hepticas por causas congnitas o adquiridas, como en la hepatitis vrica, en la
que el hgado es incapaz de emplear la bilirrubina que se acumula en la sangre; la
orina es oscura, pero las heces mantienen su color, y 3. Ictericia post-heptica,
secundaria al trastorno del flujo biliar por obstruccin de los conductos biliares o
por colestasis; la orina se hace oscura, las heces plidas, y el paciente presenta
prurito.
EDEMA (edema). Acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso no coagulado
que escapa del sistema vascular y se sita en el tejido subcutneo o submucoso,
as como en el tejido nervioso, rganos parenquimatosos, rganos huecos y tejido
conjuntivo intersticial o interfibrilar. Generalmente es pobre en protenas, aunque
puede aumentar su contenido. El edema puede ser local, como el observado en el
traumatismo o en una inflamacin, o ms generalizado, como ocurre en la
insuficiencia cardiaca o renal.
HEPATOMEGALIA (hepatomegaly). Aumento del tamao del hgado, detectable
por palpacin, percusin y por tcnicas exploratorias radiolgicas. Las causas ms

frecuentes son la congestin vascular del hgado, procesos infiltrativos (leucemia,


linfoma, hgado graso, amiloidosis, etc.), neoplsicos y quistes
ESPLENOMEGALIA (splenomegaly). Aumento agudo o crnico del tamao del
bazo, debido a una neoplasia primaria o secundaria, trastorno circulatorio,
afeccin hematolgica, enfermedad infecciosa, esplenitis o hipertensin portal.

CIRROSIS (cirrhosis) Enfermedad crnica y difusa del hgado, de pronstico


grave. Se caracteriza por una proliferacin de tejido conjuntiva intersticial, que
conduce a la formacin de bandas de fibrosis y lesiones de tipo regenerativo que
supone un cambio de estructuracin, evidenciada por la formacin de ndulos
seudolobulillares. El hgado se atrofia y adquiere un aspecto granulado amarillento
debido a la coloracin de los acinos por los pigmentos biliares. La cirrosis, desde
el punto de vista anatomopatolgico, puede ser de dos tipos: macronodular y
micronodular. Entre las causas que provocan cirrosis tenemos el alcoholismo
(cirrosis alcohlica), la hepatitis -principalmente la tipo B (cirrosis postnecrtica)- la
obstruccin crnica del coldoco (cirrosis biliar secundaria) y la insuficiencia
cardiaca crnica (cirrosis cardiaca). En la mitad de los casos no se descubre la
causa (cirrosis criptognica. Los signos y sntomas ms importantes de esta
afeccin son: los signos cutneos, el ms caracterstico es la araa vascular
distribuida en el territorio de la vena cava superior, tambin se presentan
telangiectasias, eritema palmar, fragilidad ungueal, piel seca. Desde el punto de
vista endocrino se puede presentar atrofia testicular y ginecomastia en los
varones; en las mujeres se desarrollan anomalas del ciclo menstrual y esterilidad.
Los trastornos en la distribucin del vello y la prdida del mismo en las axilas y
pubis suelen ser la norma. La hemorragia digestiva puede aparecer en cualquier
momento de la evolucin de la enfermedad y se debe a la rotura de las varices
esofgicas y gstricas por la hipertensin portal. Hay esplenomegalia y circulacin
colateral en la zona periumbilical, que se extiende por el hemiabdomen superior. A
medida que la enfermedad progresa se presenta la ascitis. La ictericia suele
observarse en los cirrticos hepticos descompensados. Cuando la enfermedad
avanza, se produce una prdida progresiva de peso con fusin de las grandes
masas musculares y profundo adelgazamiento de las cuatro extremidades; esto se
acompaa de anorexia, decaimiento, fatiga. Cuando la cirrosis heptica se
descompensa y hay una acentuada insuficiencia hepatocelular, puede aparecer
encefalopata heptica, manifestada por cambios del carcter y de la conducta,
somnolencia, desorientacin en tiempo y espacio con desconexin del medio e
inversin del ritmo del sueo. El signo neurolgico ms caracterstico es el temblor
aleteante. En algunas formas crnicas progresivas se observan verdaderas
psicosis o trastornos neurolgicos irreversibles de carcter piramidal y

extrapiramidal. Las pruebas de laboratorio llamadas hepticas estn alternadas: la


bilirrubinemia, tanto conjugada como libre, se encuentra elevada, las
transaminasas y las fosfatasas alcalinas tambin se elevan. La albmina se
encuentra disminuida. Los trastornos de la coagulacin suelen ser muy aparentes.
La cirrosis no puede resolverse, pero puede detenerse su progresin si se elimina
la causa que la provoca.