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Desprendimiento Prematuro de Placenta.

hemorragias en el 2do trimestre.

(Solucin de continuidad). 2da causa de

Es la separacin, parcial o completa de la placenta normalmente inserta, antes del tercer perodo
del parto o del nacimiento del feto. La nomenclatura puede ser variada: desprendimiento precoz
de la placenta, abruptio placentae, hematoma retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia
accidental, etc. Es una EMERGENCIA OBSTETRICA.
La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluida cualquier separacin de la
placenta previa al parto, es aproximadamente de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que
produce la muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 830 embarazos,
(0,12 %).
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Entre los factores de riesgo, se pueden mencionar:


Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Despus de un episodio
previo la recurrencia es de 10 % a 17 %; despus de dos episodios previos, la probabilidad de
recurrencia excede el 20 %.
Hipertensin arterial durante el embarazo: Los DPPNI por HTA son abruptos, se producen
porque hay un aumento de presin y sale sangra hacia el espacio intervelloso y esa presin
hace que se separe la decidua.
Edad avanzada de la madre. (mayor de 35 aos)
Multiparidad: endometrio ms degenerado.
Embarazos mltiples, polihidramnios (por sobredistensin uterina).
Diabetes.
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o cocana (vasoconstriccin e hipertensin).
Mioma: Adherencia muy delgada en estas zonas.

Clasificacin de la enfermedad
GRADO 0: clnicamente no existen sntomas y el diagnstico no se establece al examinar la
placenta.
GRADO 1: hay sangrado genital leve con o sin leve hipertona. No hay sufrimiento fetal, no hay
taquicardia ni signos de coagulopata. Hay menos del 30 % de desprendimiento placentario.
Representa el 48 % de todos los casos.
GRADO 2: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado moderado. Dolor e
hipertona uterina. Taquicardia con cambios ortostticos de la frecuencia cardiaca materna. Hay
compromiso fetal importante con sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Puede haber coagulopata
compensada (hipofibrinogenemia entre 50 y 250 mg/dL). A la inspeccin de la placenta hay entre
el 30 % y 50 % de desprendimiento. Representa el 27 % de todos los casos.
GRADO 3: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado abundante,
desprendimiento grave, hemorragia interna o externa, con shock materno, ttanos uterino,
muerte fetal y con frecuencia coagulacin intravascular diseminada (CID) existiendo entre 50 %
y 100 % de desprendimiento placentario. Representa el 24 % de todos los casos.
Criterios de diagnstico.
La sintomatologa del desprendimiento prematuro de la placenta puede variar muy
ampliamente desde la forma totalmente asintomtica cuyo diagnstico se hace al momento del
alumbramiento hasta las manifestaciones ms clsicas de dolor, sangrado genital, hipertona
uterina y compromiso fetal.
Antecedentes maternos (factores de riesgo): trastornos hipertensivos del embarazo (44 % de
todos los casos de DPP se asocian a hipertensin materna), traumatismos abdominales,

antecedentes de DPP, patologa mdica del embarazo como hidramnios, embarazos gemelares,
tabaquismo, consumo de alcohol o drogas, cordn umbilical corto, descompresin brusca del
tero, leiomioma retroplacentario, postamniocentesis, corioamnionitis, RPM prolongada (ms de
24 horas), gestantes menores de 20 y mayores de 35 aos, sexo fetal masculino, bajo nivel
socioeconmico, alfafetoproteina srica elevada en el segundo trimestre (incremento de 10
veces).

Sntomas y signos:
-Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. ste puede ser referido a la regin lumbosacra
cuando la insercin placentaria es fndica o en la cara posterior del tero.
-Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma oculta (hematoma
retroplacentario) o abundante y oscuro (desprendimientos del borde placentario).
-Hipertona uterina, exploracin uterina dolorosa.
-Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado externo: hipotensin,
taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria, prdida de conciencia, etc.
-Sangrado oculto por extravasacin.
En casos moderados a severos el dolor uterino asociado a sangrado vaginal y la actividad uterina
con hipersensibilidad, son las caractersticas cardinales. Es importante tener en cuenta que la
cantidad de sangrado vaginal no refleja la hemorragia real, pues si el hematoma no alcanza el
margen de la placenta y del crvix el sangrado permanece oculto en forma parcial o total y no es
visto por va vaginal (20 a 30% de las pacientes); si diseca en direccin a la vagina se manifiesta
con hemorragia externa importante; si diseca la decidua y las membranas fetales hacia el saco
amnitico, produce una coloracin caracterstica en vino Oporto, en el lquido amnitico.
Finalmente, si infiltra el miometrio y la serosa, en casos de sangrados mayores de 500 cm3 lleva
a la formacin del tero de Couvelaire, caracterizado por inercia uterina y apoplejia teroplacentaria. Segn el grado de desprendimiento placentario, se evidenciaran signos de
hipovolemia tales como: taquicardia, palidez mucocutanea, hipotensin. En casos de separacin
placentaria severa el tero est duro, doloroso a la palpacin, es difcil de palpar las partes
fetales, y puede asociarse a CID.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Elaboracin de una buena historia clnica, en la medida en que el compromiso de la paciente
lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluacin del grado de compromiso hemodinmico
materno y fetal.
2. Evaluacin clnica.
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina, auscultacin de foco fetal, palpacin de partes
fetales, colocacin de espculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuanta del sangrado y
estado de la paciente, para evaluar caractersticas del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar
tacto vaginal si se descarta placenta previa y/o la clnica es sugerente de DPP para evaluar grado
de dilatacin del cuello uterino.
3. Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo, qumica
sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D,
solicitar a banco de sangre, tipiaje y fijar productos sanguneos como sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibringeno, y transfundir en caso de ser necesarios.
4. Dentro de los mtodos auxiliares para el diagnstico tenemos el ultrasonido, que es til para
hacer diagnstico diferencial con otras patologas obsttricas que pueden ser causa de sangrado
genital como placenta previa, aunque el valor de este es limitado a los casos que cursan con

poca sintomatologa, grado 0 o 1, porque por lo general la forma ms frecuente de presentacin


es la forma grave que amerita resolucin inmediata. Hematoma: hipericoico (blanco),
hemorragia: anecioica o hipoicoica entre la placenta y la pared uterina (negro).
Diagnstico diferencial
Placenta previa, implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro clnico
se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que puede ser leve, moderado o severo, el tono
uterino es normal.
Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, aumento de la
sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fetal agudo con una alta mortalidad
fetal.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales
1. Garantizar dos vas venosas perifricas permeables de buen calibre con un catter N 16 o 18.
Mantener la reposicin de lquidos con soluciones cristaloides y/o hemoderivados, segn sea el
caso. Corregir la coagulopata, si est presente.
2. Control estricto de signos vitales bien sea horario o menos, de acuerdo a la gravedad del
cuadro.
3. Vigilar signos de alarma.
4. Valorar el bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal, segn la condicin
clnica de la paciente.
Plan teraputico
Depender del compromiso materno y la viabilidad fetal:
1. Si se trata de embarazos a trmino o con cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de ir
encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anmico y evacuar el
tero. Se recomienda resolucin del caso por va baja si hay trabajo de parto avanzado con
feto muerto o vivo, estabilidad materna y no exista contraindicacin obsttrica al parto.
2. Cesrea: cuando la paciente est lejos del trmino, o no ha iniciado trabajo de parto, o cuando
hay compromiso materno o fetal. Si la hemorragia no puede ser corregida despus del parto o
cesrea, puede ser necesaria la realizacin de una histerectoma, previa a la implementacin de
otras medidas como ligadura de las uterinas o de las hipogstricas, y otras para control de la
atona-hipotona, si esta se presenta. Unico modo de parto vaginal es que venga en expulsivo.
3. Uso de hemoderivados: una prdida sangunea de aproximadamente 2 litros o la inestabilidad
hemodinmica, requiere la utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de concentrado globular (CG)
independientemente delos valores de hemoglobina y hematocrito. Se sugiere una unidad de
plasma fresco congelado (PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar hasta 10 unidades de
plaquetas (recuento menor de 50 000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades de
crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a ciruga. Ante una prdida sangunea de ms de
2 litros, considerar la posibilidad de CID.
4. La coagulopata, si est presente, debe ser corregida.
5. Si el cuadro clnico es leve y el embarazo es pretrmino, se puede tener una conducta
expectante y realizar evaluacin con ultrasonido, con vigilancia estricta de signos de deterioro
materno o fetal. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de 34 semanas,
cuando se trate de DPP leve y conducta expectante.
6. Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Complicaciones:

a.- Shock.
b.- tero de Couvelaire: Utero leoso, duro, atnico (las fibras musculares no se contraen por la
cantidad de sangre) y se visualiza morado. Termina en histerectoma.
Mecanismo de CID: El mecanismo de coagulacin activado desencadena la formacin de
fibrina, con oclusin trombtica de vasos de mediano y pequeo calibre, comprometiendo un
adecuado aporte de sangre a los diferentes rganos vitales, que unido a alteraciones
metablicas y hemodinmicas contribuye a la falla multiorgnica. Se acompaa tambin de
deplecin plaquetaria y de factores de coagulacin los cuales sumados a una alteracin de la
fibrinlisis inducen un sangrado severo (agotamiento de los factores de coagulacion),
complicando an ms el manejo del paciente.
c.- Muerte.