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Displasia del Desarrollo de la

Cadera
1) CADERA:
Articulacin clave de la extremidad inferior, funge estabilidad y flexibilidad.
Anatmicamente, la articulacin de la cadera es una ENARTROSIS entre la cabeza del
fmur y el acetbulo.
*Crecimiento y desarrollo:
-Desarrollo de la cadera: 7ma semana de gestacin,
cuando aparece repliegue en el mesnquima del primordio
del miembro.
-stas clulas precartilaginosas se diferencian para
dar lugar a una cabeza del fmur un acetbulo
cartilaginosos completamente formados en la undcima
semana de gestacin.
-Al nacimiento: Acetbulo neonatal compuesto
completamente de cartlago con fino reborde de
fibrocartlago (Labrum).
- El cartlago hialino del acetbulo rico en clulas se
contina con el cartlago trirradiado que divide e interconecta
los 3 componentes seos de la pelvis (ILION, ISQUIN y
PUBIS).
-La forma cncava de la articulacin de la cadera queda condicionada por la
presencia de una cabeza femoral esfrica.
-Factores que determinan la profundidad del acetbulo: Crecimiento intersticial en
el interior del cartlago acetabular, crecimiento aposicional bajo el pericondrio y de
huesos adyacentes (ilion, isquion, pubis).
-NEONATO: Todo el fmur proximal es una estructura cartilaginosa con la
forma de la cabeza fermoal y ambos trocnteres.
-3 reas principales de crecimiento: Fisis/ Cartlago de crecimiento del
trocnter mayor/Istmo del cuello femoral.
-4to. Y 7mo mes de vida aparece el ncleo de osificacin del fmur
proximal (en el centro de la cabeza femoral. Este ncleo de osificacin sigue
creciendo, junto con su primordio cartilaginoso, hasta la vida adulta, momento en el
que slo queda una fina capa de cartlago.
-Durante el periodo de crecimiento el grosor del cartlago que rodea al ncleo seo
se reduce gradualmente, al igual que el grosor del cartlago acetabular.
-El crecimiento del fmur proximal se ve influido por las fuerzas musculares, las
fuerzas transarticulares producidas por la carga, el trofismo de la articulacin, la
vascularizacin y el tono muscular.
*Vascularizacin:
La vascularizacin de la cabeza del fmur el compleja y presenta un patrn
cambiante conforme crece el fmur proximal. ste recibe su aporte arterial de los
vasos intraseos (fundamentalmente de la arteria circunfleja femoral medial) y
extra seos. Los vasos retinaculares (extraseos) se disponen de la superficie del

cuello femoral pero son


intracapsulares debido a que entran
por la periferia de la epfisis. Esto
hace que la vascularizacin se
vulnerable al dao por una artritis
sptica, traumatismos, trombosis y
otras vasculopatas. La interrupcin
de esta tenue vascularizacin puede
dar lugar a necrosis avascular de la
cabeza femoral y a una deformidad
permanente de la cadera. (1)

DISPLASIA DEL DESARROLLO


DE CADERA

1) Introduccin:
El trmino Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC) hace referencia a un
espectro de patologas de la articulacin de la cadera inmadura. El trmino
original para esta patologa, luxacin congnita de cadera, ha sido sustituido por la
denominacin actual que refleja de una forma ms precisa la variabilidad de la
presentacin clnica del trastorno y abarca desde las displasias leves hasta
las luxaciones manifiestas. (1)
El trmino de luxacin congnita de cadera fue sustituido por displasia en
el desarrollo de la cadera (DDC), a causa del comportamiento dinmico de la
enfermedad y las estructuras anatmicas involucradas. Se considera que la
definicin del trmino es controversial. La displasia congnita de la cadera es una
enfermedad cuya bsqueda es imprescindible durante el cuidado del RN y en el control
del nio sano ya que puede conllevar a enfermedad articular degenerativa prematura,
alteraciones en la marcha y persistencia del dolor. La identificacin temprana de la
DDC puede evitar desde subluxacin hasta luxacin de la cadera. Desafortunadamente
cuando el diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad se establecen despus de
los 6 meses de edad, las secuelas, en la mayora son irreversibles. El tratamiento
consiste en frulas de abduccin o en caso de falla el tratamiento es quirrgico. (3)

2) Definicin:
La DDC, denominada tambin, displasia
de la cadera o algunos todava luxacin
congnita de cadera, es una alteracin en
el desarrollo y relacin anatmica de
los componentes de la articulacin
coxo-femoral que comprende el hueso
iliaco, fmur, cpsula articular,
ligamentos y msculo.
DDC puede ser secundaria a causas
intrnsecas y/o extrnsecas que condicionan
anormalidad de la cabeza femoral y el
acetbulo.
DDC es un proceso dinmico muchas veces se resuelve espontneamente y
general la cadera se estabiliza hasta los 2 meses de vida. El desarrollo de la

cadera finaliza en la semana 12 de gestacin. Es una patologa que ocurre en cualquier


momento desde la concepcin hasta la maduracin esqueltica. (2)

3) Clasificacin:
-Displasia acetabular: Hace referencia a las alteraciones morfolgicas y del
desarrollo del acetbulo.
-Subluxacin de cadera: Contacto parcial entre la cabeza del fmur y el
acetbulo.
-Luxacin: Ausencia de contacto entre las superficies articulares de la cadera. (1)
La DDC se clasifica en 2 grandes grupos:
*Tpica:
-Aparece en individuos normales o sin enfermedad/sndrome definido.(1)
-Es ms frecuente, aparece y se desarrolla en el periodo perinatal, hay pocos
cambios adaptativos, siendo las manifestaciones clnicas al nacimiento sutiles y los
estudios radiogrficos frecuentemente son normales. Se divide as:
Cadera luxada: En sta, la cabeza del fmur se encuentra completamente
desplazada del acetbulo.
Cadera luxable: La cabeza se encuentra en el acetbulo pero puede ser
desplazada completamente con una maniobra, para despus volver a reducirse. Es la
ms frecuente.
Cadera subluxable: La cabeza femoral se encuentra dentro del acetbulo pero se
puede provocar su desplazamiento sin sacarlo de esta cavidad completamente.
*Teratolgica:
-Tiene causa identificable y aparece antes del nacimiento. (1)
-sta tiene su origen en una etapa temprana del desarrollo; los signos clnicos y
radiolgicos al nacer, son la manifestacin de los cambios adaptativos de la pelvis y
cabeza del fmur, se encuentra en 2% de los casos y se asocia a enfermedades como
artrogriposis mltiple congnita y mielodisplasia. (5)

4) Etiologa:
-La causa exacta sigue siendo desconocida (50%), la ruta final del desarrollo de
DDC es un aumento de la laxitud de la cpsula articular, que no consigue
mantener una articulacin femoroacetabular estable, este aumento
probablemente es el resultado de una combinacin de factores hormonales, mecnicos
y genticos. (1)
*La DDC suele desarrollarse despus del parto (postnatal) y no congnita. Al
contrario de la luxacin teratolgica de la cadera (ocurre durante la vida intrauterina),
de origen congnito.
La DDC est determinada por mltiples factores que actan sobre la cadera o su
aparato de sostn, el cual puede ser normal o presentar laxitud aumentada y
ocasionar un desarrollo y relacin anatmica anatmica. La DDC puede ser nica o
bilateral. (2)
-12-33% de los pacientes existen antecedentes familiares.(1)
*Aunque los factores genticos y hormonales juegan un papel importante en la
etiologa, actualmente se considera como causa primaria la Restriccin
intrauterina de los movimientos fetales al final de la gestacin. (2)
-DDC es + frecuente en mujeres (80%), se cree que es debido a la
susceptibilidad de stas a las hormonas femeninas de la madre [Relaxina ->
que aumenta la laxitud ligamentosa]

-Cualquier proceso que se asocie a un menos espacio intrauterino y a una


menor libertad de movimientos del feto, se puede asociar a DDC.
[Oligohidramnios, elevado peso al nacer, primiparidad] (1)
-Suele afectar a la cadera izquierda; en la posicin fetal ms comn, ste es el
lado que queda en aduccin forzada contra el sacro de la madre. (1)
*DDC izquierda es + frecuente debido a que la > de los fetos al final de la gestacin
se sitan en posicin occipitoanterior izquierda y colocan la cadera izquierda contra la
columna vertebral de la madre generando una presin adicional sobre la misma e
incremente la susceptibilidad a luxarse. Tiene mayor incidencia en neonatos nacidos
en presentacin e nalgas o de operacin x cesrea. (2)
-Entre 30-50% de estos nios hay el antecedente de presentacin podlica a lo
que cabe agregar que el miembro ms afectado es el izquierdo (60%): probablemente
porque el feto tiende a colocarse con el muslo izquierdo en aduccin apoyado en el
sacro materno; en 40% el miembro afectado es el derecho o es bilateral. (5)
-En este pas no existe informacin acerca de la incidencia y los factores de riesgo
que inciden causalmente en la displasia de la cadera, slo se ha informado en un
estudio prospectivo a lo largo de ocho meses de la frecuencia de displasia en
neonatos; este estudio report una frecuencia del 20% con predominio del sexo
femenino (67.7%), con el antecedente de presentacin plvica en 15.2% y
oligohidramnios en 11.6%; siendo la cadera izquierda la ms afectada (44.4%). (5)

5) Factores de riesgo:
1.- Precipitantes:

2.-Predisponentes

(4)

6) Epidemiologa:
-La frecuencia de caderas luxadas o luxables es pequea, siendo de 1/1000 RN
vivos.
-Existen diferencias geogrficas y raciales en la incidencia:
*Suecia: 1.7/ 1000 nios
*Antigua Yugoslavia: 75/1000
*Manitoba, Canad: 188.5/1000
*China y Africa: cerca del 0%
*RN blancos: 1% [displasia] y de 0.1% [luxacin] (1).
-Estas diferencias se pueden deber a factores ambientales como el manejo de los
RN, ms que a predisposicin gentica.
-En culturas africanas y asiticas se acostumbra llevar a los nios
cargados sobre el cuerpo con un chal, de forma que las caderas quedan en
flexin y abduccin, y con libertad de movimientos, lo que mantiene las caderas
en posicin de mxima estabilidad y que mas favorece el modelaje dinmico del
acetbulo en desarrollo por parte de la cabeza femoral cartilaginosa.
-Nios de tribus nativas de Norteamrica y de culturas de Europa del este,
con incidencia relativamente alta de DDC, han sido envueltos con ropajes
estrechos que mantiene sus caderas en extensin, esta posicin aumenta la
tensin del a unidad miotendinosa del psoas y puede favorecer el
desplazamiento y la eventual luxacin de la cadera en direccin superolateral.
(1)
-Su frecuencia es mayor en el sexo femenino y es ms frecuente en la cadera
izquierda (2).

7) Anatoma Patolgica:
-En DDC se pueden desarrollar diversos cambios anatmicos secundarios que
pueden impedir la reduccin, se pueden:
*Hipertrofiar el tejido graso del fondo del acetbulo (pulvinar), ligamento redondo,
lo que bloquea la reduccin de la cabeza femoral.
-El ligamento acetabular transverso tambin suele estar hipertrofiado, lo que
estrecha de forma efectiva la apertura del acetbulo.
-El acortamiento del tendn del iliopsoas hace que est tenso frente a la cadera,
creando una deformidad en la capsula articular en reloj de arena, lo que limita el
acceso al acetbulo.

-Con el tiempo la cabeza femoral luxada hace presin sobre el reborde acetabular y
el labrum, produciendo que este se pliegue hacia adentro y se haga mas grueso.
-La forma de una cabeza femoral y un acetbulo normales depende de la reduccin
concntrica entre los dos. Cuando mas tiempo permanece luxada la cadera, mas
probable es que el acetbulo se desarrolle de forma anormal. Sin una cabeza femoral
que proporcione un patrn, el acetbulo se har menos profundo, con un techo
acetabular oblicuo y un engrosamiento de la pared medial. (1)

8) Manifestaciones clnicas:
-Al nacimiento no existe signo-sintomatologa caracterstica y ocasionalmente
pueden observarse una extrema flaccidez o rigidez de las extremidades, de
manera que un examen clnico inicial puede conducir a errores; por lo tanto, como la
DDC no siempre se detecta en el periodo neonatal, los nios menores de un ao
deben ser examinados en forma sistemtica en cada consulta peditrica para
detectar esta patologa.
Tardamente o cuando el nio ya camina, ayudan a sospechar la enfermedad:
*Asimetra de pliegues cutneos o inguino-crurales, extremidades con
longitud desigual, marcha de pato, cojera, caminar de puntillas y una
lordosis lumbar acentuada. (2)
EN NEONATOS:
-DDC en neonatos es ASINTOMTICA y debe detectarse mediante maniobras
especficas.
-EF: Debe realizarse en entorno confortable y templado con el nio desnudo en
decbito supino, sobre una mesa de exploracin plana.
*Maniobra de BARLOW: Explora la inestabilidad potencial de una cadera no
luxada. El examinador ADUCE la cadera flexionada y empuja suavemente el
muslo hacia atrs con intencin de luxar la cabeza femoral. Cuando la maniobra
es POSITIVA se puede SENTIR como la CADERA SE DESLIZA FUERA DEL
ACETBULO. Conforme el examinador relaja la presin, se puede notar cmo la

cabeza se reduce de nuevo dentro del acetbulo.


*Maniobra de ORTOLANI: Opuesta a la de Barlow, el examinador trata de
reducir la cadera luxada. El examinador agarra el muslo del nio entre el
pulgar y el ndice, y con el 4 y 5 dedo, levanta el trocnter mayor mientras
ABDUCE simultneamente la cadera. Cuando la maniobra es POSITIVA la
CABEZA FEMORAL SE REDUCIR EN EL ACETBULO CON UN SUAVE CLACK
QUE ES PALPABLE PERO HABITUALMENTE NO AUDIBLE. Debe ser una maniobra
suave, no forzada.

*El CLIC DE CADERA: Es el sonido agudo ( o sensacin) que se percibe en los


ltimos grados de abduccin durante la exploracin de la DDC con las
maniobras de Barlow y Ortolani. Clsicamente el clic de cadera se diferencia del
clank que se percibe cuando la articulacin de la cadera entra y sale de su sitio. Los
clics de cadera estn causados por el ligamento redondo o en ocasiones, por la
fascia lata o el tendn del psoas y no son indicativos de alteracin grave. (1)
EN LACTANTES:
-Nio de 2-3 meses de vida, las partes blandas comienzan a tensarse y
maniobras de Ortolani y Barlow ya no son fiables.
-En este grupo de edad, el explorador debe BUSCAR OTROS HALLAZGOS
FSICOS especficos, incluyendo:
*LIMITACIN DE LA ABDUCCIN DE LA CADERA, ACORTAMIENTO APARENTE
DEL MUSCULO, LOCALIZACIN MS PROXIMAL DEL TROCNTER MAYOR,
ASIMETRA DE LOS PLIEGUES GLTEOS O EL MUSLO Y UN PISTONEO DE LA
CADERA.
-El signo + representativo de luxacin: LIMITACIN DE LA ABDUCCIN.
*Signos de GALEAZZI (Acortamiento del muslo): Se aprecia mejor colocando
ambas caderas a 90 de flexin y comparando la altura de las rodillas en
busca de asimetras. Puede aparecer asimetra de pligues glteos y muslos en

10% de lactantes normales, su aparicin se asocia a DDC.


*Maniobra de KLISIC: Examinador colocan el 3 dedo en el trocnter mayor y el
ndice de la misma mano sobre la espina ilaca anterosuperior. En una cadera
normal, una lnea imaginaria trazada entre ambos dedos apunta al ombligo. En las

caderas luxadas el trocnter est elevado y la lnea apunta a medio camino entre el
ombligo y el pubis. (1)

EN NIOS QUE CAMINAN:


-Motivo de consulta: Familia ha observado la cojera del nio, una marcha de nade
o una dismetra o Hiperlordosis que aparece secundariamente a la alteracin en la
biomecnica de la cadera.
-Lado afectado: Es + corto que la extremidad normal y el nio camina sobre la
punta del pie en el lado afecto.
-Signo de Trendelenburg: Positivo en en lado afectado y suele observarse una
marcha en Trendelemburg.
-Se observa tambin: Limitacin de la ABDUCCIN de lado afectado y las
rodillas estn a diferente nivel cuando se flexionan (signo de Galeazzi). (1)

9) Estudios Diagnsticos:
1.- ECOGRAFA:
-Proporciona las relaciones estticas del fmur con el acetbulo,
informacin dinmica sobre estabilidad de la articulacin de la cadera.
-Es superior a Rx simples para evaluacin de estructuras cartilaginosas.
-Mtodo diagnstico de eleccin para DDC antes de que aparezca el
ncleo de osificacin de la cabeza femoral (4-6 meses).
-Durante periodo neonatal precoz (0-4 semanas) se prefiere la exploracin fsica a
la ecografa, ya que en este grupo de edad existe alta incidencia de falsos positivos x
ecografa.
-Se puede realizar para monitorizar el desarrollo acetabular (en lactantes con arns
de Pavlik)
-Minimiza el numero de radiografa realizadas y permite deteccin precoz.
*Tcnica de Graf: Se coloca transductor sobre el trocnter mayor, lo que
permite visualizar el ilion, el acetbulo seo, labrum y epfisis.
-El ngulo formado por la lnea del ilion y un lnea tangencial al techo seo
del acetbulo se denomina ngulo alfa y representa la profundidad del acetbulo.
Se consideran normal: Valores superiores a 60 e inferiores a 60 implican
displasia acetabular.
-ngulo Beta est formado por una lnea tangencial al labrum y la lnea
del ilion, representa el techo cartilaginoso del acetbulo.
ngulo Beta normal es inferior a 55, a medida que la cabeza femoral se
subluxa, aumenta este angulo.

-Se debe evaluar la posicin del centro de la cabeza comparada con la lnea vertical
del ilion. Si la lnea del ilion cae lateralmente al centro de la cabeza, se considera
epfisis reducida. Si la lnea cae al medial al centro de la cabeza, la epfisis no est
cubierta y esta subluxada o luxada. (1)

-Se puede utilizar la clasificacin de Graf, que apoyada en la morfologa sonogrfica


del acetbulo seo y de la cabeza femoral, determina la
normalidad o anormalidad de la cadera. (2)

2.- RADIOGRAFA SIMPLE


-Se recomienda realizar una vez que la fisis prximal del fmur se calcifica,
habitualmente en torno a los 4-6 meses de edad, en este grupo la rx simple ha
demostrado efectividad y es menos dependiente de explorador.
-La Rx AnteroPosterior de pelvis se puede interpretar mediante las diversas
lneas clsicas descritas:
*LINEA DE HILGENREINER: Lnea HORIZONTAL trazada por la parte superior
del cartlago trirradiado (rea clara en el fondo del acetbulo).
*LINEA DE PERKINS: Linea VERTICAL a travez del borde lateral del acetbulo
osificado, es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner.
-El ncleo de osificacin de la cabeza femoral debe estar situado en el cuadrante
inferomedial de la interseccin de stas 2 lneas.
*LINEA DE SHENTON: Lnea CURVA que discurre desde la parte medial del
cuello femoral hasta el borde inferior de la rama del pubis. En un nio con caderas
normales, esta lnea es curva continua, en nios con subluxacin o luxacin de la
cadera esta lnea esta formada por 2 arcos separadas y por tanto se dice que est
rota.
*INDICE ACETABULAR: ngulo formado por la lnea de Hilgenreiner y una
trazada desde el fondo del acetbulo hasta el margen lateral osificado del
techo del acetbulo. ngulo que mide el desarrollo del techo seo del acetbulo.
-RN mide: hasta 40
-4 meses, nios sanos: < 30

*ANGULO CENTRO-BORDE: medida til de la posicin de la cadera.


Formado por la unin de la lnea de Perkins y otra lnea que conecta con el
margen lateral del acetbulo con el centro de la cabeza femoral.
-nios de 6 a 13 aos: normal angulo > 19
-nios de 14 aos o +: normal > 25 (1)

-Se aconseja realizar AP de pelvis con miembros inferiores en posicin neutral


alrededor del 3 mes de vida. En una radiografa
de caderas se trazan 2 lineas de referencia:
1.- Hilgenreiner (Horizontal): Une 2 puntos
marcados por el cartlago triradiado
2.- Perkins (Vertical): Se traza en forma
perpendicular por el borde externo del acetbulo.
-Los parmetros radiolgicos de > frecuencia
son: (2)

Se puede valorar la TRADA DE PUTTI: (2)

10) Tratamiento:
-Objetivosdel tratamiento: Mantener la reduccin concntrica de la cabeza en el
interior del acetbulo para proporcionar las condiciones optimas para le desarrollo
normal tanto de la cabeza femoral como del acetbulo.
-Cuando ms tardo sea el DX de DDC + difcil resulta conseguir estos objetivos,
menor es el potencial de remodelacin del acetbulo y del fmur proximal y +
complejos son los tratamientos.
*RECIEN NACIDOS Y LACTANTES MENORES DE 6 MESES:
-RN con caderas positivas a maniobra de Barlow (Reducidas pero luxables)
o de Ortolani (luxadas pero reducibles) deben tratarse con ARNS DE
PAVLIK tan pronto como se realice Dx.
-Una proporcin importante de stas caderas se normalizarn en 3-4 semanas;
antes de tomar la decisin sobre el tx se debe explorar a RN una semana despus.
Paales triples y los de abduccin no tienen ningn papel en el Tx, son
inefectivos y dan a la familia falsa sensacin de seguridad.
-DISPLASIA, SUBLUXACIN O LUXACIN ACETABULAR SE PUEDEN TRATAR
CON ARNS DE PAVLIK, el cual sigue siendo el mtodo + efectivo (x encima
de la Frula de Von Rosen, Frula de Frejka). Si este se mantiene
ininterrumpidamente durante 6 semanas, se resuelven un 95% de la
inestabilidad de cadera. Despus de los 6 meses de edad, los fracasos en el
tratamiento con arns de Pavlik son > 50%, debido a las dificultades para
contener a un nio cada vez + activo y que empieza a gatear.
-Son necesarios multiples ajustes y exploraciones para asegurar el uso y encaje
eficaz.

-Correas anteriores: Deben ajustarse para que mantengan la cadera en


flexin (100), evitar flexin excesiva por riesgo de parlisis de nervio
femoral.
-Correas posteriores: Diseadas para favorecer la abduccin.
-Si en exploraciones y ecografas de seguimiento no se observa una reduccin
concntrica de cadera tras 3-4 semanas de Tx con este arns, se debe abandonar. Su
uso continuado + all de este periodo en una cadera con luxacin persistente puede
producir ENFERMEDAD DEL ARNS DE PAVLIK o desgaste de la cara
posterior del acetbulo, que ocasiona reduccin menos estable. (1)

*NIOS DE 6 MESES A 2 AOS:


-Objetivos cuando Dx es tardo: Obtener y mantener la reduccin de la cadera sin
daar la cabeza femoral.
-Reduccin cerrada se realiza en quirfano bajo anestesia general.

-Se moviliza la cadera para valorar el arco de movilidad en


el que permanece reducida. Este arco se compra con el mayor
arco de movilidad para detectar la ZONA SEGURA.
-La artrografa realizada en el momento de la reduccin es
til para valorar la profundidad y la estabilidad de la reduccin,
la cual se mantiene con un yeso bien moldeado en
posicin humana con las caderas en moderada flexin y
abduccin.
-Despus del procedimiento se puede emplear la TC de
corte nico o RM para confirmar reduccin.
-12 semanas despus de la reduccin cerrada se retira el
yeso, aqu se utiliza un ortesis de abduccin para favorecer el
remodelamiento adicional del acetbulo.
-La incapacidad para obtener una cadera mediante
reduccin cerrada indica la necesidad de reduccin
abierta.
-En pacientes <2 aos es raro un procedimiento secundario
sobre el fmur o el acetbulo.
-El desarrollo del acetbulo despus de la reduccin cerrada o abierta es excelente
y dura hasta 4-8 aos despus de la intervencin.
*NIOS MAYORES DE 2 AOS:
-Nios 2-6 aos con luxacin de cadera suele ser necesaria la reduccin abierta.
-En este grupo de edad se suele realizar una osteotoma femoral de acortamiento
para disminuir la presin sobre el fmur proximal y reducir al mnimo el riesgo de
osteonecrosis.
-Desarrollo del acetbulo est marcadamente reducido, se realiza osteotoma
plvica junto reduccin abierta.
-Se inmovilizan a los pacientes con yeso durante 6-12 semanas PO. (1)

11) Complicaciones:
-Complicacin + grave: Necrosis avascular de epfisis femoral.
-Cadera es + vulnerable a esta complicacin antes de 4-6 meses de edad, cuando
se desarrolla el ncleo de osificacin. (1)
Referencias:
1. Nelson. Tratado de Pediatra. 19 edicin, captulo 670.1, pg: 2433, PDF
4193
2. Displasia del desarrollo de la cadera. Eduardo Mazzi Gonzlez de Prada. Rev
Soc Bol Ped 2011; 50 (1): 57 - 6
3. Gua de diagnstico y tratamiento oportuno de la Displasia del Desarrollo de
la Cadera, S-091-08, actualizacin 2013.
4. Factores predisponentes para la presecia de displasia del desarrollo de la
cadera. Carlos A Vidal Ruz. Rev Mex Ortop Ped 2013; 15(1); 6-8
5. Delgadillo AJM y cols. Desarrollo displsico de cadera, Rev Mex Pediatr 2006;
73(1); 26-32
6. Video Maniobra Ortolani: https://www.youtube.com/watch?v=Nuxk5BSUj08
7. Video Maniobra Barlow: https://www.youtube.com/watch?v=lqtLIhNnJUw
8. Video Resumen-mnemotecnia https://www.youtube.com/watch?
v=imhI6PLtGLc