You are on page 1of 25

Programa formativo

EPOC
Mdulo 6.
Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Coordinador

Rafael A. Castro Jimnez


Autores

Francisco Javier Fonseca del Pozo


Gabriel Jimnez Moral
Natalia M. Pascual Martnez

Consell Catal
de Formaci Continuada

Professions Sanitries

ndice

Programa formativo
EPOC
Mdulo 6.
Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Coordinador
Rafael A. Castro Jimnez
Mdico de Familia. Servicio Mdico.
CIMI Medina Azahara.
Fundacin Diagrama. Crdoba

Autores:
Francisco Javier Fonseca del Pozo
Mdico de Familia. DCCU Montoro (Crdoba)

Gabriel Jimnez Moral


Mdico de Familia. Emergencias 061. Crdoba

Natalia M. Pascual Martnez


Servicio de Neumologa
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

2016 Ferrer Internacional, S.A.


Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de
los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www.
edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Espaol de
Derechos Reprogrficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/
93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de
esta obra.

ndice

III

ndice

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Causas y comorbilidades de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Clnica y fenotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Concepto de agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Impacto de las exacerbaciones en la historia natural de la EPOC . . . . . 6
Prevencin de la agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Manejo de la agudizacin de EPOC en urgencias de atencin primaria . . 8
Diagnstico etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Criterios de gravedad de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento ambulatorio de la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Seguimiento de la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Programa formativo EPOC

Prlogo

a atencin a las urgencias en el centro


de salud requiere habitualmente un
alto nivel de competencia profesional
adems de una alta capacidad resolutiva,
para, con ello, poder solucionar patologas
urgentes que, a veces, sobrepasa la dotacin
de recursos que tenemos en nuestros centros
de salud.
El mdico de familia suele ser, en la mayora de las ocasiones, el primer dispositivo en
atender a un paciente (cabe destacar las mltiples situaciones de dicha atencin urgente:
centro de salud, domicilio o lugar donde se
encuentre el paciente afectado); representa
el principal hilo conductor, solucionando los
mltiples problemas al inicio de la atencin
urgente y coordinando la situacin hasta la
derivacin del paciente a los servicios de urgencia hospitalarios.

de salud y, por lo tanto, en las consultas a


servicios de urgencias, independiente del nivel asistencial, es la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), una de las enfermedades respiratorias crnicas ms frecuentes y ms grave, caracterizada por frecuentes
reagudizaciones.
Segn estudios recientes, la prevalencia en
Espaa es del 10,2% de la poblacin entre
los 40 y los 80 aos. Los pacientes con EPOC
a menudo presentan exacerbaciones graves
que requieren tratamiento y derivacin hospitalaria. Estas agudizaciones repercuten de
manera muy negativa en los pacientes y producen un deterioro clnico, de la calidad de
vida y, a largo plazo, de la funcin pulmonar,
adems del elevado coste sociosanitario
que comportan en caso de hospitalizacin.

Por ello, la formacin mdica continuada resulta un recurso imprescindible para actualizar los conocimientos cientficos y tcnicos
que permitan la calidad de la asistencia sanitaria a lo largo del ejercicio profesional del
mdico de familia.

Por ello, la adquisicin de conceptos y la utilizacin de tcnicas actualizadas en el manejo de la urgencia y emergencia del paciente con EPOC, es primordial para el correcto
control y la posible evolucin del paciente,
minimizando as los costes directos e indirectos.

Una de las patologas que demanda ms asistencia en la atencin continuada en el centro

Rafael A. Castro Jimnez

Programa formativo EPOC

Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crnicas ms frecuentes y, desde luego,
ms graves.
Se trata de un proceso caracterizado por la
existencia de una obstruccin crnica y poco
reversible al flujo areo asociado a un proceso inflamatorio con remodelado que afecta a
las vas respiratorias, parnquima y arterias
pulmonares.
La obstruccin al flujo areo se define por
una prueba espiromtrica, cuando el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en
el primer segundo/capacidad vital forzada)
posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por
debajo del lmite inferior de la normalidad en
sujetos mayores de 60 aos).
En 1997, el estudio IBERPOC determin una
prevalencia de EPOC del 9,1% (14,3% en varones y 3,9% en mujeres) [1]. Recientemente, el estudio EPI-SCAN ha determinado que
la prevalencia actual de la EPOC en Espaa,
segn criterios GOLD, es del 10,2% en la poblacin de 40 a 80 aos [2].
Uno de los campos que provoca mltiples estudios es el anlisis de las comorbilidades de
la EPOC. En este aspecto, se han realizado
dos trabajos en Espaa que estudian dichas

comorbilidades. Uno observ una prevalencia


mayor de la esperada de las siguientes enfermedades crnicas: insuficiencia cardiaca,
enfermedad heptica crnica, asma, arteriosclerosis, osteoporosis, cardiopata isqumica,
ansiedad/depresin, arritmias, obesidad y
cncer de pulmn [3]. En el otro, con pacientes hospitalizados por agudizacin de EPOC,
se emple el ndice de Charlson para cuantificar las comorbilidades y se constat que
dicho ndice fue un predictor independiente
de mortalidad, incluso tras ajustar por edad,
funcin pulmonar y estado funcional general
segn el ndice de Katz. Tambin se comprob una asociacin de la comorbilidad con la
necesidad de ingreso, la duracin de la estancia hospitalaria y los reingresos [4].

Causas y comorbilidades
de la EPOC
Entre los factores de riesgo para desarrollar
EPOC se incluyen los propios del husped y
otros relacionados con la exposicin al medio
ambiente.
La causa fundamental es la exposicin al
humo del tabaco, aunque solo una cuarta
parte de los fumadores desarrollar EPOC [5].
Entre el 75 y el 85% de los pacientes que se
diagnostican de EPOC son o han sido fumadores. Por otro lado, tambin parece relacionarse con la exposicin continuada a productos
de la combustin de biomasa en ambientes

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

cerrados [6] y en relacin con otros productos


inhalados (polvos o sustancias qumicas laborales, contaminacin ambiental, etc.).
El factor de riesgo gentico mejor constatado
es el dficit de alfa-1-antitripsina (1-2% de los
casos).
Las comorbilidades son muy frecuentes en
la EPOC y pueden comportar problemas en
el diagnstico y el tratamiento. Tambin es
posible que algunos tratamientos destinados
a las comorbilidades puedan tener un efecto
beneficioso sobre el curso de la EPOC. En las
ltimas fechas han seguido apareciendo estudios que hablan de la posible utilidad de las
estatinas o de los inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina (IECA) en la
EPOC, pero siguen siendo estudios observacionales retrospectivos que, aunque refuerzan la idea de su utilidad, no la confirman.
En un estudio llevado a cabo con una poblacin de casi 200.000 personas atendidas
por 129 mdicos de familia, se observ una
prevalencia de EPOC diagnosticada del 3,2%
entre la poblacin mayor de 40 aos, con un
90% de los pacientes con comorbilidades
asociadas a la EPOC y con una media de cuatro enfermedades crnicas por paciente [7].
En otro, con pacientes hospitalizados por
agudizacin de EPOC se emple el ndice de
Charlson para cuantificar las comorbilidades,
que se utiliza para cuantificar la relevancia
de las comorbilidades en los pacientes con
EPOC aunque este ndice no considera algunas enfermedades concomitantes frecuentes
en estos pacientes. Los autores emplearon
un cuestionario e hicieron algunas otras correcciones para superar este problema, pero
en otro estudio, emprendido por el grupo de
colaboracin BODE, se establece un nuevo
ndice, el ndice COTE [8,9]. Utilizando una
metodologa parecida a la empleada para

el clculo del ndice BODE, los autores establecieron el riesgo de fallecer o sobrevivir
en un determinado intervalo de tiempo. Las
patologas que puntan en dicho ndice, en
orden de relevancia sobre el empeoramiento
del pronstico, son las siguientes: determinados cnceres (pulmn, esfago, pncreas
o mama), ansiedad, cualquier otro cncer,
cirrosis heptica, fibrilacin o fluter auricular, diabetes mellitus con neuropata, fibrosis
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva,
lcera pptica y cardiopata isqumica.
En espera de mayor evidencia que permita
incorporar nuevos ndices de comorbilidad, la
evaluacin de la comorbilidad en la EPOC se
debe realizar de forma individualizada.

Clnica y fenotipos
La triada de sntomas de la EPOC consiste en
disnea, tos y expectoracin mucosa. Suelen
manifestarse a partir de la quinta dcada de
la vida, comenzando con tos crnica y expectoracin matutina en el 80% de los casos (habitualmente, el primer sntoma) acompaado de
disnea de esfuerzo, generalmente progresiva.
Tambin se caracteriza por presentar efectos
sistmicos, como aumento de los marcadores de inflamacin sistmica, prdida de peso
y miopata.
Tras la publicacin de GesEPOC, nuevos estudios aportan informacin relevante sobre la
importancia de la caracterizacin de la EPOC
en fenotipos clnicos, como se propone en la
gua. La identificacin de fenotipos clnicos
no solo puede ayudar a determinar un tratamiento diferenciado sino tambin a identificar
grupos de pacientes con diferente mortalidad
a medio y largo plazo [4]. Diversos estudios
recientes apoyan la identificacin de los 4
fenotipos propuestos en la gua GesEPOC: a)
fenotipo no agudizador; b) mixto EPOC-asma;

Programa formativo EPOC

c) agudizador con enfisema, y d) agudizador


con bronquitis crnica.
El fenotipo mixto se pone de manifiesto como
una realidad clnica en un estudio realizado
en atencin primaria, donde se analizaba la
dificultad para realizar el diagnstico diferencial entre EPOC y asma bronquial, y en el cual
un 11% de los pacientes no poda ser clasificado por sus mdicos por compartir caractersticas de ambas enfermedades.
Otro estudio que apoya la caracterizacin de
este fenotipo es el de Jamieson y cols. [11], que
identifica un grupo de pacientes con EPOC, al
que definen como fenotipo alrgico, que se caracteriza por tener una sensibilizacin a neumoalrgenos positiva y sntomas alrgicos de
la va respiratoria superior, y que demuestran
que son ms sintomticos y tienen un mayor
riesgo de presentar agudizaciones.
Esta es una realidad clnica tambin refrendada en el estudio EPI-SCAN, realizado en el
mbito poblacional y donde se encuentra que
un 17% de los sujetos se clasifica como fenotipo EPOC-asma, que se caracteriza por presentar ms disnea, sibilancias, peor calidad
de vida, menor actividad fsica y agudizaciones frecuentes.
La importancia de identificar el fenotipo bronquitis crnica radica en el hecho de que sabemos que la hipersecrecin bronquial en la
EPOC se asocia a una mayor inflamacin en
la va area y a un mayor riesgo de infeccin
respiratoria. As, estudios recientes demuestran que la presencia de microorganismos en
las vas respiratorias inferiores induce una
inflamacin de bajo grado que favorece el
presentar agudizaciones y un mayor deterioro
de la funcin pulmonar y, por tanto, deber
ser considerada como una infeccin crnica
y no como una mera colonizacin. Adems,
la presencia de carga bacteriana en las vas

areas en fase estable se asocia a una mayor


gravedad de la obstruccin y el aislamiento
de Pseudomonas aeruginosa en esputo, tras
una hospitalizacin por una agudizacin de
la EPOC, se asocia a una mayor mortalidad
a largo plazo, de forma independiente a la
gravedad de la EPOC y a la comorbilidad. En
pacientes con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas debe valorarse la presencia
de bronquiectasias, ya que su presencia tendr un impacto negativo en la supervivencia.
Algunos autores han sugerido la existencia
de un fenotipo clnico especfico EPOC-bronquiectasias, mientras que otros sugieren la
posibilidad de un fenotipo clnico infeccioso.
Posiblemente, ambas caractersticas de la
enfermedad se asocien; GesEPOC reconoce
la necesidad de identificar bronquiectasias e
infeccin bronquial crnica en pacientes agudizadores con bronquitis crnica [4].
Del anlisis de la cohorte del estudio COPDGene sabemos que el fenotipo enfisema se
asocia a una mayor mortalidad, si bien se caracterizar por una menor frecuencia de agudizaciones que el fenotipo bronquitis crnica
salvo en las formas ms graves. Por tanto,
esta forma clnica identificar pacientes con
un peor pronstico, una mayor mortalidad y
mayor descenso anual del FEV1.
La identificacin de los pacientes con fenotipo agudizador se basa en el historial previo
de agudizaciones referidas por el paciente e
identifica a pacientes con un peor pronstico,
tanto en trminos de mortalidad como por
un mayor descenso anual del FEV1, como se
pone de manifiesto en la cohorte del estudio
ECLIPSE.

Concepto de agudizacin
de la EPOC
En la actualidad, la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) define

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

la exacerbacin como el deterioro de la situacin basal del paciente que cursa con aumento de la expectoracin, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinacin
de estos sntomas.

espiratorio mximo (PEF) y los sntomas casi


diariamente [7]. El estudio afirm en sus resultados que la frecuencia de las exacerbaciones
contribuye a la disminucin a largo plazo en la
funcin pulmonar de los pacientes con EPOC
moderada a grave. Por otra parte, se puede
afirmar que las exacerbaciones frecuentes
deterioran significativamente la calidad relacionada con la salud de vida (CVRS) de los
pacientes con EPOC moderada [7]. Adems,
las hospitalizaciones por exacerbaciones de
la EPOC tienen un impacto independiente y
negativo en la evolucin de la CVRS, independientemente de la gravedad de la EPOC.

Sin embargo, la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS),
establecen la definicin de reagudizacin de
la EPOC como un episodio en el desarrollo
natural de la enfermedad caracterizado por
un cambio en la disnea, tos y/o expectoracin
basales del paciente ms all de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un
cambio del tratamiento habitual (figura 1).

Los pacientes con EPOC a menudo presentan


exacerbaciones graves que requieren tratamiento hospitalario. Estas agudizaciones repercuten de manera muy negativa en ellos,
y producen un deterioro clnico, de la calidad
de vida y de la funcin pulmonar a largo plazo adems del elevado coste sociosanitario
que conllevan en caso de hospitalizacin.
Se realiz un estudio para investigar si las

Impacto de las exacerbaciones


en la historia natural de la
EPOC
La EPOC se caracteriza por una disminucin
acelerada de la funcin pulmonar. Donaldson
y cols. realizaron un estudio, en el 2002, con
el objetivo de investigar durante 4 aos el flujo

Figura 1. Diagnstico de EPOC [4].


Diagnstico de agudizacin de la EPOC

EPOC

Sntomas respiratorios
(disnea, expectoracin, purulencia)

4 semanas desde finalizar el


tratamiento por ltima agudizacin

Sospecha clnica
Diagnstico diferencial
Agudizacin de EPOC
Neumona
Embolia pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Arritmia
Traumatismo torcico
Neumotrax
Derrame pleural

Programa formativo EPOC

Prevencin de la agudizacin
de la EPOC
Las agudizaciones son el principal motivo de
consulta al mdico de atencin primaria y a
los servicios de urgencias, as como el principal motivo de ingreso en los pacientes con
EPOC, provocando, por lo tanto, elevados costes sanitarios: la hospitalizacin representa
aproximadamente el 72% de los costes directos de la enfermedad.
En la evolucin de la EPOC, y ya en los estadios avanzados de la enfermedad, se suman
al nmero de agudizaciones otra serie de
complicaciones, como la insuficiencia respiratoria crnica o el cor pulmonale.
En los pacientes que presentan ms de tres
exacerbaciones anuales [7], la funcin pulmonar disminuye ms rpidamente; adems,
tambin constatan un mayor nmero de ingresos (figura 2).
Parte importante, por tanto, representarn
las medidas de prevencin de las reagudizaciones destinadas a reducir su frecuencia
[5], destacndose que (tabla 1): a) la vacunacin antigripal anual es muy importante en la
prevencin de las exacerbaciones infecciosas

Figura 2. Los enfermos que tienen


ms de tres exacerbaciones al ao
(punto azul) muestran un mayor
descenso de la funcin pulmonar que
los que presentan menor nmero de
exacerbaciones (punto gris).
0,95

0,90

FEV1

hospitalizaciones de la EPOC ejercen un efecto directo sobre la mortalidad, demostrando


que tienen un impacto negativo independiente sobre el pronstico del paciente. La mortalidad aumenta con la frecuencia de exacerbaciones graves, sobre todo si stas requieren
ingreso hospitalario [8]. Parece ser que las
agudizaciones graves se asocian a un pico
de mortalidad durante los 3 primeros meses
tras el episodio, reducindose el riesgo a partir de esa fecha. Por todo lo anterior, prevenir
las exacerbacionesde la EPOC se ha convertido en uno de los objetivos fundamentales en
estos pacientes [9].

0,85

0,80

0,75

Aos

Tomado de Donald GC. Eur Respir J. 2003;22:


931-6.

de la EPOC y, sobre todo, en disminuir su gravedad, y b) se recomienda cada 5-7 aos la


vacunacin antineumoccica.
Los factores desencadenantes implicados
en la agudizacin son variados, destacando
sobre ellos las infecciones respiratorias, bsicamente por bacterias y virus, adems de:
Factores ambientales: contaminacin y
cambio climtico.
Contusiones o fracturas costales.
Incumplimiento teraputico.
Disfuncin cardiaca.
Tromboembolismo pulmonar (sobre todo
en pacientes con cor pulmonale).
Enfermedades pulmonares: derrames
pleurales, neumona o neumotrax iatr-

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Tabla 1. Estrategias destinadas


a reducir la frecuencia de las
reagudizaciones de la EPOC
Medidas de eficacia demostrada
Abandono del hbito del tabaco
Optimizar el tratamiento del paciente en
fase estable
Si FEV1 < 50%: tratar con corticosteroides
inhalados
Administrar vacuna antigripal y antineumoccica
Utilizar tratamiento antibitico erradicador y
corticosteroideo oral en las agudizaciones
Rehabilitacin respiratoria
Plan de autocuidados de la enfermedad
Medidas de eficacia cuestionada
Inmunomoduladores

Manejo de la agudizacin
de EPOC en urgencias
de atencin primaria
Cuando un paciente diagnosticado de EPOC
sufre un empeoramiento de su estado general, cabe sospechar una agudizacin de su
EPOC (AEPOC). En este momento nos plantearemos si realmente se trata de una AEPOC,
adems de valorar la gravedad de la situacin clnica [8].
Para establecer la sospecha de AEPOC, hay
que tener en cuenta (figura 3) que: a) haya un
diagnstico previo de EPOC; b) exista un empeoramiento de los sntomas, y c) no haber recibido tratamiento previo por otra exacerbacin.

Se trata realmente de una AEPOC?

Antioxidantes
Mucolticos

Sospecharemos una AEPOC cuando un paciente diagnosticado de EPOC presenta:

geno: morfina, benzodiazepinas, betabloqueantes, hipnticos.


Anemia, alteraciones tiroideas, problemas
abdominales.

1. Disnea. Aumento de la existente previamente o aparicin de novo.


2. Expectoracin. Se produce un cambio en
la coloracin o cantidad de la expectoracin (criterios de Anthonisen).

Figura 3. Diagnstico de exacerbacin de EPOC.


Diagnstico de la exacerbacin de EPOC
Diagnstico de EPOC
Sospecha
de exacerbacin

No haber recibido
tratamiento previo
por otra exacerbacin
Diagnstico
diferencial
Agudizacin
de la EPOC

disnea

Empeoramiento sntomas
Criterios Anthonisen

Neumona, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, neumotrax,


insuficiencia cardiaca, arritmia, traumatismo torcico

Programa formativo EPOC

3. Tos. Incremento y/o cambios en el ritmo


habitual de la tos.

dicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) y flujo de O2 prescrito.

A estos pacientes con sospecha de AEPOC


les realizaremos una anamnesis detallada,
exploracin fsica detenida, evaluacin de la
saturacin arterial de oxgeno (SpO2), y de las
pruebas complementarias que podamos realizar en ese momento.

Con la anamnesis tambin podemos conocer


una serie de factores que nos ayudarn a conocer la evolucin de la AEPOC, incidiendo en:

La historia clnica deber contener la siguiente informacin:


Sintomatologa de la agudizacin: disnea,
expectoracin, tos y aparicin de otra sintomatologa respiratoria (tabla 2) [10-12].
Antecedentes personales: la presencia de
agudizaciones previas en el ltimo ao es
un factor de riesgo de fracaso teraputico,
comorbilidad, tratamientos que realiza, in-

Estado respiratorio basal.


Historia del tabaquismo.
Exacerbaciones previas e ingresos hospitalarios.
Volumen y coloracin del esputo.
Grado de disnea de reposo.
Pruebas funcionales respiratorias y estudios gasomtricos arteriales previos.
Duracin y progresin de los sntomas del
proceso actual.
Capacidad de ejercicio.
Tratamiento que realiza y grado de cumplimiento.

Tabla 2. Historia clnica para realizar AEPOC. Factores que indican mala evolucin
AEPOC.
Sintomatologa agudizacin

Historia clnica
Antecedentes personales

Disnea. Aumento de la basal, aparicin de novo


Expectoracin. Se har referencia al color del
esputo, al volumen del mismo y a la dificultad
para realizarla

Grado habitual de disnea medida por la escala


del Medical Research Council
Gravedad basal de la EPOC, ver informes (FEV1),
hbito del tabaco

Tos. Incremento y/o cambios en el ritmo habitual Tratamiento que realiza habitualmente, OCD
de la tos
Nmero agudizaciones/ao, de hospitalizaciones/ao, precis VM, recuerda antibiticos
Otros. Sibilantes o pitos audibles por el pacienempleados
te, dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoracin, desorientacin,
Comorbilidad: reacciones adversas a medicasomnolencia, trastornos de conducta e incluso
mentos, alergias, intervenciones quirrgicas,
convulsiones
tabaquismo, alcoholismo, enfermedades previas,
antecedentes profesionales
Factores que indican una mala evolucin de la AEPOC
Historia de ingresos previos por AEPOC
Estar diagnosticado de EPOC grave/muy grave
Dos o ms AEPOC en el ltimo ao.

Disnea de grado IV

Existencia de comorbilidad cardiovascular.

Edad > 70 aos.

Condiciones Sociofamiliares desfavorables.


Modificada de: SEMERGEN.doc EPOC alteraciones del aparato respiratorio [10].

10

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Condiciones sociales en las que vive.


Presencia de otras comorbilidades: diabetes mellitus, obesidad, depresin, etc.
Factores de riesgo de presentar reagudizaciones en el paciente EPOC moderado o
grave:
Edad > 70 aos.
Existencia de comorbilidad cardiovascular.
Disnea importante.
Ms de tres agudizaciones en el ltimo
ao.
Historia de fracasos teraputicos anteriores
Condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario.

presencia de edemas, aumento de dimetro


de una extremidad con respecto a la contralateral, etc.), realizaremos la auscultacin cardiorrespiratoria, estado neurolgico (somnolencia, obnubilacin, disminucin del nivel de
consciencia, etc.), para finalizar con la toma
de constantes, que se puede realizar tanto en
el domicilio del paciente, como en el centro
de salud.

Exploracin fsica (tabla 3)

Generalmente suele ser poco expresiva en la


enfermedad leve-moderada. Los signos habitualmente presentes en la EPOC grave suelen ser espiracin prolongada, insuflacin del
trax y, en la auscultacin respiratoria, podemos observar desde sibilancias a roncus en
la espiracin forzada, as como disminucin
del murmullo vesicular.

Debe ser lo ms completa posible. Valoraremos el estado de la piel y de las mucosas, el


sistema respiratorio y el circulatorio (no olvidar las extremidades inferiores, observando

Cuando un paciente se encuentra grave podemos hallar desde una prdida de peso y de
masa muscular [7] (ndice de masa corporal

Tabla 3. Exploracin fsica y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC


Exploracin fsica: deber ser lo ms completa posible
Piel y mucosas: cianosis. Piel fra y plida, o sudada y caliente, o muy caliente
Neurolgico: pueden indicar signos clnicos de insuficiencia respiratoria, como somnolencia,
disminucin del nivel de conciencia, obnubilacin, agitacin, asterixis (flapping)
Respiratorio: frecuencia respiratoria, calidad de la respiracin, uso de musculatura accesoria.
Respiracin lenta y profunda, o superficial y rpida. Cianosis, taquipnea, tiraje supraclavicular,
supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria
Circulatorio: edemas en miembros inferiores, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, palidez,
sudoracin, frialdad, hipotensin
Auscultacin cardiorrespiratoria: sibilantes, roncus, crepitantes, soplos y arritmias
Constantes
Escala de Glasgow
Saturacin
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Temperatura corporal
Presin arterial

Valores
14 puntos
SO2 < 90%
10 o 30 resp/min
40 o 125 lat/min
Temperatura corporal < 35,5 o > 40 C
Presin arterial sistlica (PAS) < 90 o 200 mmHg

De: SEMERGEN.doc EPOC alteraciones del aparato respiratorio [10].

Programa formativo EPOC

< 21 kg/m2, indica mal pronstico), a una cianosis central con edemas perifricos y signos
de sobrecarga ventricular derecha.
Por tanto, durante la exploracin fsica debemos de incidir en los signos y sntomas que
pueden desencadenar complicaciones en el
paciente EPOC exacerbado, como, por ejemplo, broncoespasmo, inestabilidad hemodinmica, obnubilacin o estado del nivel de
conciencia, respiracin paradjica, uso de
musculatura accesoria y descompensacin
de enfermedad asociada.
Complementando a la historia clnica y exploracin fsica, y dependiendo del lugar donde
se preste la atencin mdica de urgencias,
existirn una serie de tcnicas diagnsticas
que complementan la sospecha clnica:

Pulsioximetra
La pulsioximetra se utiliza para valorar la
saturacin arterial de oxgeno del paciente;
proporciona solamente una medida de la saturacin de oxgeno, no del contenido y, por
tanto, no da una indicacin de la oxigenacin
tisular real. Adems, no proporciona informacin sobre la adecuacin de la ventilacin (niveles de CO2).
Un paciente puede estar respirando mal y tener una concentracin alta de CO2 a pesar
de tener una saturacin de oxgeno normal.
La gasometra arterial es necesaria en los pacientes crticos para valorar la oxigenacin y
la ventilacin; por tanto, la pulsioximetra no
sustituye a la gasometra en la valoracin del
intercambio de gases.
La pulsioximetra [12] es un factor determinante en la monitorizacin no invasiva del
paciente crtico, y est considerada por el
mdico de urgencias como signo vital. La hipoxia aparece cuando la lectura del pulsioximetro es < 95%, aunque la saturacin basal

11

de oxgeno en los paciente con EPOC suele


ser baja. Por tanto, la saturacin O2 < 90%
indicar hipoxia grave en todos los pacientes
con EPOC.
En pacientes con OCD, cabe realizar la lectura de la pulsioximetra con el flujo de oxgeno
que tenga prescrito el paciente.

Exploraciones complementarias
Generalmente, no estn indicadas exploraciones complementarias en el ambulatorio
para confirmar el diagnstico.
Gasometra arterial [13]: indicada en los
pacientes con EPOC grave o muy grave
para valorar la presencia de insuficiencia
respiratoria. Debera realizarse en los pacientes con EPOC moderada que presentan saturacin de O2 < 95%.
Radiografa de trax: no se recomienda
de forma sistemtica, aunque puede ser
til en caso de mala evolucin clnica o
sospecha de complicaciones (neumona,
insuficiencia cardiaca, etc.). Los hallazgos
que se pueden encontrar varan de la normalidad hasta presentar signos sugestivos
de enfisema (hiperinsuflacin pulmonar,
atenuacin vascular y radiotransparencia),
bullas, signos de hipertensin pulmonar
precapilar o, como nico hallazgo, aumento de la trama broncovascular. Si aparecen sntomas nuevos cabe realizar una
radiografa de trax, debido a la elevada
incidencia de carcinoma pulmonar en los
pacientes con EPOC.
Electrocardiograma (ECG): puede ser de
utilidad para descartar presencia de hipertensin pulmonar y de comorbilidad
cardiaca (arritmias, cardiopata isqumica,
etc.).
Anlisis bacteriolgico del esputo: no recomendado de rutina en el nivel ambulatorio.
Slo se recomienda si el paciente ingresa
y presenta esputo purulento o fracaso del

12

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

tratamiento antibitico previo. Nos permitir caracterizar la flora bacteriana colonizadora.


Hemograma y bioqumica bsica de sangre: en el nivel hospitalario.

Diagnstico etiolgico
Se puede estimar que el 50-60% de las exacerbaciones se produce en el contexto de
una infeccin respiratoria, bsicamente por
bacterias y virus (especialmente rinovirus e
influenza) (tabla 4); cerca de un 10% se han
relacionado con la contaminacin ambiental
y el resto de los casos se consideran de etiologa desconocida.
En las agudizaciones no infecciosas la causa
suele estar mal definida, pero la exposicin a
contaminacin atmosfrica, polvo, vapores o
humos, o el abandono de la medicacin de
base de la EPOC, muy probablemente se relacionen con algunas de estas agudizaciones.

Tabla 4. Causas de agudizacin


de la EPOC
Virus

Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus

Organismos
atpicos
Polucin
ambiental

En pacientes con EPOC, muchas enfermedades pueden simular una exacerbacin e


incluso complicarla pero, por consenso, han
sido excluidas como causa de exacerbacin,
puesto que no afectan a la fisiopatologa de la
enfermedad. Las patologas con las que debe
realizarse el diagnstico diferencial vienen recogidas en la tabla 5.

Criterios de gravedad
de la agudizacin
Confirmada la AEPOC, es esencial establecer
la gravedad del proceso fundamentada la situacin basal de la enfermedad, la presencia
de comorbilidad significativa, el nmero de
exacerbaciones sufridas en el ltimo ao y
criterios clnicos para poder establecer el tratamiento adecuado y el nivel asistencial que
debe recibir. La GesEPOC propone una nueva
clasificacin, que ha sido consensuada por
un amplio grupo de expertos (tabla 6).
Por tanto, segn la gravedad de la exacerbacin (tabla 7), el tratamiento podr ser domiciliario u hospitalario.

Rinovirus
Influenza

Bacterias

Diagnstico diferencial

Virus respiratorio sincitial


Haemophilus influenzae

Tabla 5. Diagnstico diferencial


de la AEPOC
Causas
Neumona
respiratorias Neumotrax
Tromboembolismo pulmonar

Streptococcus pneumoniae

Derrame pleural

Moraxella catarrhalis

Carcinoma broncognico

Pseudomonas aeruginosa
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Ozono
Partculas > 10 m de dimetro
Dixido de sulfuro
Dixido de nitrgeno

Causas
cardiacas
Otras

Traumatismo costal
Insuficiencia cardiaca
Arritmias cardiacas
Obstruccin de la va area
superior
Uso de frmacos (sedantes,
narcticos, etc.)

Modificado de GesEPOC [4].

Programa formativo EPOC

Tabla 6. Criterios de gravedad en la


agudizacin de la EPOC [4]
Cianosis intensa
Obnubilacin u otros signos neurolgicos
Frecuencia respiratoria > 25 resp/min
Frecuencia cardiaca > 110 lat/min
Respiracin paradjica
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin
Fracaso muscular ventilatorio

Los criterios de exacerbacin grave o muy grave identifican riesgo de muerte, mientras que
los criterios que se utilizan para identificar la

13

agudizacin moderada estn relacionados


con el riesgo de fracaso teraputico.

Tratamiento ambulatorio
de la AEPOC
Como primera opcin, el paciente con AEPOC
leve o moderada ser tratado ambulatoriamente, pero no hemos de olvidar que cabe
realizar un seguimiento en las primeras 72
horas. El tratamiento incluye los broncodilatadores (BD) de accin corta (BDCD), uso adecuado y mantenimiento de broncodilatadores
de larga duracin (BDLD), corticoides tanto
sistmicos como inhalados, antibiticos, tratamiento optimizado de la comorbilidad, as
como el empleo adecuado de la oxigenoterapia [4] (tabla 8, figura 4).

Tabla 7. Criterios para establecer la gravedad de la AEPOC (GesEPOC [4])


Exacerbacin
muy grave
(amenaza
vital)

Exacerbacin
grave

Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios:


Parada respiratoria
Disminucin del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinmica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los criterios
de amenaza vital:
Disnea 3-4 de la escala mMRC
Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
SO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave

Exacerbacin
moderada

Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardaca, etc.)


Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anteriores:
FEV1 basal < 50%
Comorbilidad cardiaca no grave

Exacerbacin
leve

Historia de 2 o ms agudizaciones en el ltimo ao


No debe cumplirse ningn criterio previo

14

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Tabla 8. Tratamiento de la AEPOC [4]


Posicin

Sentado. No acostar
Objetivo: saturacin O2 > 90% o PaO2 60 mmHg
Si existen signos de retencin CO2: objetivo saturacin 88%

Oxigenoterapia

Se administra oxgeno con mascarilla Venturi (FiO2) entre 24 y 35%;


posteriormente se continuar con gafas nasales

Aerosolterapia

Agonistas beta-2
Anticolinrgicos
Corticoides inhalados
Corticoides sistmicos
Metilxantinas

Salbutamol, 2,5-10 mg. Se puede repetir la dosis en 30 min Podemos emplear


0,5-2 ml aadiendo de 2 a 4 ml de suero fisiolgico
Bromuro de ipratropio, 250 a 500 g
Budesonida, 2 mg cada 6 horas, durante 3 das, siempre que exista componente
inflamatorio y presente un pH normal
Metilprednisolona, 40 mg/da oral o i.v.
Teofilina: se considera frmaco de segunda lnea. Se administra si el paciente no
mejora con el tratamiento broncodilatador previo a una dosis de 5 mg/kg

Figura 4. Resumen del tratamiento ambulatorio. Tomado de ATINA-EPOC [16].


Tratamiento extrahospitalario de la AEPOC (leve-moderada)
+
Optimizar BD de accin corta

Valorar O2, si:


SpO2 < 92%

Tratamiento antibitico, si:

Esteroides sistmicos, si:

Cumple 3 sntomas cardinales*

HRB importante

Esputo purulento u otro sntoma


cardinal

Disnea imprtante que limite la activdad


Evolucin inicial no favorable

Evolucin
Mala evolucin

Derivacin
hospitalaria

* Los 3 sntomas cardinales son aumento de


disnea, del volumen y de la purulencia del esputo: BD: broncodilatadores. O2: oxigenoterapia.
SpO2: saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra. HRB: hiperreactiviad importante. BDLD:
broncodilatadores de larga evolucin. EI: esteroides inhalados. ATB: antibioterapia. BDCD: broncodilatadores de corta duracin

Buena evolucin

Continuar con su tratamiento habitual


Valorar BDLD -EI si no los tena
ATB y/o esteroides sistmicos si est indicado
BDCD a demanda
Reevaluacin en 48-72 h

Programa formativo EPOC

15

Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores (tabla 9)

La principal intervencin consiste en la optimizacin de la broncodilatacin, bien aumentando la dosis y/o bien la frecuencia de los
broncodilatadores.
BDCD. Son de eleccin para el tratamiento
de la agudizacin, por su menor tiempo en
el inicio de accin. Son los agonistas beta2 adrenrgicos (salbutamol y terbutalina),
aunque se pueden aadir al tratamiento,
si fuera necesario, otros BDCD, como los
anticolinrgicos de accin corta (ipratropio). Se recomienda la asociacin de ambos en casos de AEPOC moderada-grave,
o si hay respuesta incompleta inicial a un
BD solo, por la posibilidad de sus efectos
sinrgicos en cuanto a su accin broncodilatadora. En las AEPOC leves y moderadas,
se deben emplear cartuchos presurizados
con cmara espaciadora. En los pacientes
muy taquipneicos o incapaces de utilizar
correctamente el sistema presurizado, se
puede administrar terapia nebulizada para
garantizar un adecuado depsito del frmaco.

En caso de insuficiencia respiratoria hipercpnica se prefiere utilizar aire medicinal o


nebulizadores ultrasnicos en vez de oxgeno a alto flujo. En caso de no disponer
de estos nebulizadores, se puede utilizar
la nebulizacin con oxgeno a bajo flujo
(aproximadamente 6 l/m) y, en cuanto sea
posible, cambiar a cartucho presurizado
con cmara espaciadora.
BDLD. Constituyen el tratamiento de mantenimiento aunque su eficacia en la agudizacin no est suficientemente documentada. Sin embargo, es importante recordar
que si el paciente ya los utiliza para el control de su enfermedad de base, no debern suspenderse durante el tratamiento de
la agudizacin [4].
Corticoides

Sistmicos. Segn una revisin sistemtica Cochrane, los corticoides sistmicos,


concretamente la prednisona, han demostrado acelerar la recuperacin de los sntomas, mejorar la funcin pulmonar, disminuir los fracasos teraputicos, as como
reducir la estancia hospitalaria y la necesidad de buscar atencin mdica adicional.
En la AEPOC leve-moderada se recomien-

Tabla 9. Frmacos broncodilatadores (BD)


Grupo
Beta 2 de accin corta
Beta 2 de accin larga

Anticolinrgicos
Metilxantinas

Frmaco

Dosis media

Dosis mxima

Salbutamol
Terbutalina

100 g: 1-2/inh/4-6 h 1.600 g/da


500 g: 1 inh/4-6 h
6.000 g/da

Formoterol

9-12 g: 1 inh/12 h

Tiotropio

25 g: 2 inh/12 h
50 g: 1 inh/12 h
20 g: 2 inh/6 h
40 g: 1 inh/6 h
18 g: 1 inh/24 h

Teofilina

100-300 mg/12 h

Salmeterol
Ipatropio

Tomado de SEMERGEN.doc [10].

48 g/da
200 g/da
320 g/da
18 g/da
600-900 mg/da

Efectos secundarios
Taquicardias,
temblor,
hipokaliemias
Sequedad de boca,
alteracin prosttica,
glaucoma
Nuseas, vmitos,
arritmia, convulsin

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

16

dan si existen signos y/o sntomas de hiperreactividad bronquial, disnea importante


que interfiera con las actividades diarias o
cuando la evolucin inicial tras tratamiento broncodilatador no sea favorable.
Los emplearemos en las agudizaciones
moderadas y en las graves-muy graves deber emplearse una tanda corta de corticoides sistmicos durante 7-10 das [4].
Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/
da por va oral (mximo de 40 mg/da) de
prednisona o equivalentes hasta obtener
la mejora clnica, y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente,
antes de 7-10 das). En la mayora de los
estudios las tandas cortas de corticoides
sistmicos duran menos de 15 das y se
interrumpen de forma brusca, sin que se
produzcan efectos secundarios. La reduccin progresiva de la dosis de corticoides
no ha sido estudiada.
No se han demostrado diferencias entre
su administracin oral o parenteral, por lo
que se prefiere la va oral en el tratamiento
extrahospitalario de las AEPOC.
Corticoides inhalados (CI) (tabla 10). Se ha
evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada en dosis altas (2 mg, 4 veces al da)
frente a placebo en pacientes hospitalizados
por AEPOC moderada-grave no acidtica y

han demostrado mejora del FEV1 posbroncodilatacin y de la PaO2. En ambos casos se


ha demostrado que este tratamiento puede
ser una alternativa eficaz y segura a los corticoides orales [4].
Empleo combinado de broncodilatadores
y corticoides inhalados

No se demuestran diferencias significativas


entre BDCD + CI y BDCD + BDLD en cuanto
a la frecuencia de exacerbaciones anuales
cuando se administran a pacientes con EPOC
moderada, grave o muy grave.
Antibiticos

Se recomienda utilizar un antibitico durante


una AEPOC siempre que aparezca un cambio
en el color del esputo, como expresin indirecta de posible infeccin bacteriana [14].
En pacientes con EPOC moderada-grave [15],
el criterio clnico del esputo purulento debe
ser el que ms influya a la hora de prescribir tratamiento antibitico; tambin estar
indicado cuando, en ausencia de purulencia,
haya incremento de la disnea y del volumen
del esputo aunque en una reciente revisin
Cochrane, el beneficio de administrar antibiticos en pacientes AEPOC tratados ambulatoriamente no est del todo claro.

Tabla 10. Corticoides inhalados (CI).


Grupo
Corticoides
inhalados

Combinaciones

Frmaco
Fluticasina
Budesonida

Dosis media
500 g/12 h
400 g: 200 g/12 h

Dosis mxima

Beclometasona 250 g: 2 inh/12 h

1.000 g/da

Formeterol+
Budesonida
Salmeterol+
Fluticasona

36 g +1.280
g/24 h
200 g +
1.000 g/24 h

Tomado de SEMERGEN.doc [10].

4,5 g + 160 g: 2 inh/12 h


9 g + 320 g: 1 inh/12 h
25 g + 250 g: 2 inh/12 h
50 g + 500 g: 1 inh/12 h

Efectos secundarios

1.000 g/da
800 g/da
Afectacin de la
densidad sea,
micosis oral, afonas

Programa formativo EPOC

En la tabla 11 se indican cules son los principales antibiticos que se utilizarn durante
una AEPOC, as como dosis, duracin y vas
de administracin. Esta eleccin depender
del conocimiento de las especies bacterianas
involucradas, las resistencias antibiticas locales, la gravedad de la propia agudizacin
y el riesgo de infeccin por P. aeruginosa (se
sospecha cuando se emplean ms de 4 ciclos de tratamiento antibitico en el ltimo
ao, una funcin pulmonar con un FEV1 <
50% del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de
Pseudomonas en esputo en fase estable o en
una agudizacin previa).
No se recomienda la utilizacin profilctica
de antibiticos [14].
Metilxantinas

Las teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC.

17

Mucolticos

Las guas actuales no recomiendan la prescripcin de mucolticos durante las AEPOC,


aunque un ensayo controlado aleatorio ha
mostrado que la carbocistena a largo plazo,
comparado con placebo, reduce el nmero
de exacerbaciones y retrasa el empeoramiento de los sntomas.
Optimizacin del tratamiento de base

En los pacientes que han precisado esteroides sistmicos, con agudizaciones moderadas o frecuentes, se debe optimizar el tratamiento de base, valorando la necesidad de
empleo de BDLD y/o CI.
Optimizar el tratamiento de la comorbilidad

En la EPOC es frecuente la coexistencia de


distintas comorbilidades, como hipertensin
arterial, cardiopata isqumica, arritmias, insuficiencia cardiaca o diabetes. Por ello, ser
necesario optimizar el tratamiento de cada
una de ellas.

Tabla 11. Antibiticos recomendados en la AEPOC en funcin de los organismos


ms probables.
Grupo

II

Definicin
EPOC con
FEV1 > 50%
(leve o moderada)

EPOC con
FEV1 50%
(grave o muy
grave)

FR ms
probables

Microorganismos de eleccin
H. influenzae,
Sin
S. pneumoniae,
comorbilidad
M. catarrhalis
H. influenzae,
Con
S. pneumoniae,
comorbiidad
M. catarrhalis
Sin riesgo de H. influenzae,
infeccin por S. pneumoniae,
P. aeruginosa enterobacterias
Con riesgo de
Los anteriores +
infeccin por
P. aeruginosa
P. aeruginosa

Antibitico
Amoxicilinacido
clavulnico

Alternativas del
tratamiento
Cefditorn

Duracin
(das)
5-7

Moxifloxacino, Amoxicilina-cido
levofloxacino clavulnico

5-7

Moxifloxacino, Amoxicilina-cido
levofloxacino clavulnico

5-7

Betalactmico
Moxifloxacino,
activo frente a
ciprofloxacino
P. aeruginosa

10

FR: factor de riesgo. Extrado de: Tratamiento antimicrobiano de la agudizacin de la EPOC. Documento de
Consenso 2007 [14].

18

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Tratamiento no farmacolgico
de la agudizacin
Oxigenoterapia

La administracin de oxgeno suplementario


se considera una de las piezas clave del tratamiento de la AEPOC que cursa con insuficiencia respiratoria, siendo el objetivo garantizar
una adecuada oxigenacin a los tejidos, por
lo que se debe administrar en pacientes en
AEPOC con sospecha de insuficiencia respiratoria (SpO2 < 92%). La administracin de
oxgeno de forma incontrolada puede producir supresin del estmulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria.
Se recomienda su administracin mediante
mascarilla tipo Venturi, ya que proporciona
una fraccin inspiratoria de oxgeno estable
y conocida. En general, se consigue una adecuada oxigenacin con fracciones inspiradas
de oxgeno (FiO2) entre el 24 y 28% (incluso
hasta el 35%) o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/ min.
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteracin del nivel de
conciencia, disnea invalidante o acidosis
respiratoria, y a pesar de tratamiento mdico ptimo, debe considerarse el empleo de
soporte ventilatorio. La ventilacin mecnica puede ser aplicada de forma no invasiva
o invasiva. Este apartado no es objetivo de
esta publicacin, ya que se utilizar por los
equipos de emergencias y servicios de urgencias hospitalarios. S comentar que, aunque
la modalidad de presin positiva continua en
la va area (CPAP) se ha utilizado en AEPOC,
neumonas, etc., la nica situacin clnica en
la que la utilizacin de CPAP ha demostrado
aumentar la supervivencia y reducir las necesidades de intubacin es el edema agudo de
pulmn cardiognico [10].

La VMNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubacin orotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes (evidencia A) [17,18].
Est indicada en las AEPOC que cumplan al
menos dos de los siguientes criterios: a) disnea moderada o severa, con empleo de msculos accesorios y movimientos respiratorios
paradjicos toracoabdominales; b) acidosis
moderada o severa (pH 7,35), con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), y c) frecuencia respiratoria entre 25 y 35 resp/min.
La modalidad de VMNI ms usada es la ventilacin con presin positiva con doble nivel
de presin (BIPAP). Las presiones que han
demostrado ser la forma ms efectiva de
ventilacin son: presin de soporte (PS) entre
10 y 15 cmH2O y presin espiratoria positiva
(EPAP) entre 4 y 6 cmH2O [18] .
Las contraindicaciones absolutas y relativas
de la VMNI son:
Parada respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica, arritmias no
controladas o hipotensin que no cede a
cargas de volumen.
Coma (a excepcin del coma hipercpnico).
Falta de cooperacin del paciente.
Secreciones bronquiales espesas o abundantes, con tos ineficaz.
Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
Traumatismo craneofacial o quemaduras
faciales.

Seguimiento de la AEPOC
Para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo, con una visita a
las 48-72 horas, con la intencin de valorar

Programa formativo EPOC

19

Tabla 12. Indicaciones para derivar al paciente con AEPOC al hospital


Indicaciones para remitir al paciente
a valoracin hospitalaria

Fracaso teraputico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento)

Disnea 3-4 de la escala mMRC

Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y


agudizaciones frecuentes (2) en el ao previo

Inestabilidad hemodinmica
Alteracin del nivel de consciencia
Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
SpO2 < 90% o PaO2 > 60 mmHg

Descartar otros diagnstico (neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar,


etc.)
Apoyo domiciliario insuficiente
Deterioro del estado general.

Comorbilidad significativa grave*


Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia
cardiaca, etc.)
mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council. * Cardiopata isqumica reciente,
insuficiencia renal crnica, hepatopata moderada-grave, etc

la evolucin del proceso de agudizacin. Este


perodo es importante para poder identificar
la existencia de fracasos teraputicos tempranos. En el caso de que el paciente haya
precisado ingreso hospitalario, el control evolutivo deber realizarse dentro de las primeras 2 semanas tras el alta hospitalaria.

Cundo derivar al paciente


con AEPOC al hospital?
En la tabla 12, tomada de GesEPOC, se recogen los criterios que deben considerarse para
derivar al paciente al hospital en el transcurso de una agudizacin [4,9].

En la figura 5 se muestra el esquema teraputico que se recomienda en pacientes con


agudizaciones leves y moderadas. Los pacientes que cumplan criterios de agudizacin
grave o muy grave debern ser derivados al
hospital.
Aunque existen pautas teraputicas comunes, la intensidad del tratamiento administrado depender de la gravedad de la propia
agudizacin. La principal diferencia entre las
agudizaciones leves y moderadas la encontramos en la utilizacin de corticoides sistmicos, recomendados para las agudizaciones
moderadas [4,9].

Mdulo 6
Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

20

Figura 5. Esquema teraputico de AEPOC leves y moderadas [4].


Valorar gravedad y etiologa de la exacerbacin

Leve

Moderada

Grave/muy grave

BD de accin corta

BD de accin corta

Optimizar comorbilidad

Optimizar comorbilidad

Esputo purulento?

Corticoides

No

No antibitico

Antibitico

Esputo
purulento

2 criterios
Anthonisen

Antibitico

1 criterios
Anthonisen
No antibitico

Adecuar tratamiento de base

Adecuar tratamiento de base

Revisin en 72 h

Revisin en 72 h

Mejora

No mejora

Mejora

No mejora

Remitir
al hospital

Bibliografa

tiva crnica (EPOC). Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48 Supl 1:2-58.

1. Sobradillo Pea V, Miravitlles M, Gabriel Snchez R, Jimnez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical
variations in prevalence and under-diagnosis of COPD.
Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000;118;981-9.

5. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow


obstruction. BMJ. 1977;1(6077):1645-8.

2. Miratvilles M, Soriano JB, Garca Ro F, Muoz L, Duran


Taulera E, Snchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain:
impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily
life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

7. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha


JA. Relationship between exacerbation frequency and
lung function decline in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax. 2002;57:847-52.

3. Pleguezuelos E, Prez ME, Guirao L, Samitier B, Costea


M, Ortega P, et al. Effects of whole body vibration training
in severe COPD patients. Respirology. 2013;18;1028-34.

8. Cote CG, Dordelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacerbations on patient-centered outcomes. Chest. 2007;131:
696-704.

4. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-

9. Arnedillo Muoz E. Impacto de las agudizaciones e ingresos en la EPOC. Arch Broconeumol. 2010;46 Supl 8:8-14.

6. Gua prctica clnica de diagnstico y tratamiento de


la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. SEPARALAT, 2007.

Programa formativo EPOC

10. SEMERGEN. Documentos clnicos SEMERGEN.doc


EPOC alteraciones del aparato respiratorio. Madrid: Saned; 2014. p. 63-73.
11. Jamieson DB, Matsui EC, Belli A, McCormack MC,
Peng E, Pierre Louis S, et al. Effects of allergic phenotype
on respiratory symptoms and exacerbations in patients
with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2013;107:105360.
12. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A, Zalacan R, lvarez
Sala JL, Masa F, et al.; the IMPAC Study Group. Effect of
exacerbations on quality of life in patients with chronic
obstructive pulmonary disease: a 2 year follow up study.
Thorax. 2004;59:387-95.
13. Casanova Macario C, Garca-Talavera Martn I, De Torres Tajs JP. La disnea en la EPOC. Arch Bronconeumol.
2005;41 Supl 3:24-32.
14. Miravitlles M, Mons E, Mensa J, Aguarn Prez J,
Barbern J, Brcena Caamao M, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudizacin de EPOC. Documento de
Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.

21

15. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garca


Aymerich J, Puhan MA. Antibiticos para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas,
2012. Nmero 12. Art.
16. Documento de Consenso sobre Atencin Integral de
las Agudizaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (ATINA-EPOC). Rev Esp Patol Trax. 2012;1:256.
17. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory
failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2003;326:185-7.
18. Jurado Gmez B, Torres Murillo JM, Jimnez Murillo
L, Berlango Jimnez A, Degayn Rojo H, Muoz Cabrera
L. EPOC descompensada. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Gua
diagnstica y protocolos de actuacin. 4. ed. Barcelona:
Elsevier; 2010. p. 277-83.

Programa formativo
EPOC
Mdulo 6.
Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC

Coordinador

Rafael A. Castro Jimnez


Autores

Francisco Javier Fonseca del Pozo


Gabriel Jimnez Moral
Natalia M. Pascual Martnez

Consell Catal
de Formaci Continuada

Professions Sanitries